Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Мигрень как фактор риска развития первичной открытоугольной глаукомы

004614673

На правах рукописи

НЕФЕДОВА Дарья Михайловна

МИГРЕНЬ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004614673

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Николаепко Вадим Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва.

Защита диссертации состоится «25» ноября 2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава".

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Дискаленко

доктор медицинских наук, профессор Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По современным отечественным и зарубежным данным глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты во всем мире (Волков В.В., 2001; Либман Е.С. и др., 2004, Hyman L. et al., 2001; Hennis A.J. et al., 2009). В настоящее время насчитывается более 50 миллионов больных глаукомой, причем около 7 миллионов из них являются слепыми на оба глаза (Quigley H.A., 2005). К 2020 году прогнозируется увеличение численности больных глаукомой до 79,6 миллионов человек (Quigley H.A., Broman А.Т., 2006).

Своевременное выявление и лечение глаукомы до сих пор остается актуальной проблемой. Согласно данным H.A. Quigley (1996), только около половины больных глаукомой знают о своем заболевании.

Многие годы велась дискуссия между сторонниками механической и сосудистой теорий развития глаукомы. И хотя повышение внутриглазного давления (ВГД) является основной причиной повреждения зрительного нерва, существование глаукомы с так называемым псевдонормальным давлением (ПНД) и группы больных с нестабильным течением (несмотря на стабилизацию ВГД) первичной открытоуголыюй глаукомы (ПОУГ) позволяет предположить, что в патогенез глаукомной нейрооптикопатии могут быть вовлечены и другие факторы, в первую очередь, сосудистые.

В настоящее время известно, что большую роль в возникновении и прогрессировании глаукомного процесса играют такие сосудистые нарушения, как артериальная гипертензия, артериальная гипотония, низкое перфузионное давление, сахарный диабет, атеросклероз и некоторые другие (Завгородняя Н.Г., 1999; Курышева Н.И., 2006; Нестеров А.П. и др., 2008; Flammer J., 1994; Hayreh S.S.,1994; Klein B.E. et al., 1994; Tieisch J.M. et al., 1995; Mermoud A., 1996; Quigley H.A., 2005).

Одним из заболеваний, которое можно отнести к факторам риска развития глаукомы по данным ряда зарубежных авторов, является мигрень. Под этим термином (франц. migrain, греч. hemikrania) принято понимать хроническое заболевание, проявляющееся периодическими приступами, как правило, односторонней, пульсирующей головной боли и сопровождающейся нередко тошнотой, рвотой, фоно- и фотофобией. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным - до 30% населения. Причем женщины примерно в 3 раза чаще подвержены этому заболеванию, чем мужчины (Lipton R.B., 1998; Bigal М.Е., 2004).

Патогенез мигрени является безусловно сложным и до конца не изученным. Считается, что при развитии мигренозного приступа происходит активация тригемино-васкулярной системы, выделение вазоактивных веществ в периваскулярных окончаниях тройничного нерва с последующим расширением сосудов, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием

нейрогенного асептического воспаления. В результате этих процессов развивается головная боль (Вейн A.M. и др., 1988; Амелин A.B. и др., 2001; Wolf H.G.,1963; Lance J.W. et al., 1967; Antony M. et al., 1969; Moskovitz M., 1989).

Впервые взаимосвязь мигрени и глаукомы была продемонстрирована в работе C.D. Phelps и J.J. Corbett в 1985 году. Позднее, в ряде зарубежных исследований были также получены данные, подтверждающие роль мигрени как фактора риска глаукомы, в первую очередь, глаукомы ПНД (Wang J.J. et al., 1997; Broadway D.C., Drance S.M., 1998; Cursiefen C. et al., 2000; Drance S.M., 2004; Logan J.F. et al., 2005).

Также было установлено, что у пациентов с мигренью значительно чаще отмечались признаки, характерные для первичной сосудистой дисрегуляции (ПСД) - еще одного фактора риска ПОУГ, а именно, холодные руки и/или ноги, низкое артериальное давление (АД), сниженное чувство жажды (Flammer J. et al., 2008).

В других исследованиях не выявлена взаимосвязь мигрени и глаукомы (Usui T. et al., 1991; Klein В.Е. et al., 1993; Harle D.E. et al., 2005). Следует отметить, что в отечественной литературе нами не обнаружено работ по данной проблеме.

Цель исследования. Определить значение мигрени как фактора риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ПОУГ у больных, страдающих мигренью.

2. Оценить характер регионарной гемодинамики глаза у пациентов, страдающих мигренью и при сочетании ее с ПОУГ.

3. Оценить характер системной гемодинамики у пациентов, страдающих мигренью и при сочетании ее с ПОУГ

4. Оценить уровень эндотелина-1 в плазме крови у пациентов с мигренью без ПОУГ и при ее наличии.

5. Определить наиболее диагностически значимые методы исследования для диагностики ПОУГ у больных с мигренью.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в отечественной практике, на основании результатов исследования обосновано представление о мигрени как о факторе риска ПОУГ. В ходе исследования проведена оценка местной и системной гемодинамики у больных мигренями, в том числе, в сочетании с ПОУГ, что может быть использовано в дальнейшем для выбора тактики лечения у данной категории пациентов. Определены наиболее значимые методы ранней диагностики глаукомы у таких больных.

Практическая значимость исследования. Предложены основные подходы в обследовании больных мигренями для раннего выявления глаукомы. Показано значение оценки местной и системной гемодинамики у больных мигренями в сочетании с глаукомой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Мигрень является фактором риска развития ПОУГ, в первую очередь, глаукомы ПНД.

2. Наличие симптомов ПСД у больных мигренью является фактором риска развития глаукомы.

3. По данным офтальмореографии и офтальмоплетизмографии ПОУГ у пациентов с мигренью развивается на фоне нарушения регионарной гемодинамики.

4. По данным суточного мониторирования артериального давления ПОУГ у пациентов с мигренью развивается на фоне нарушения системной гемодинамики.

5. Для пациентов с мигренью, страдающих ПОУГ (в том числе, глаукомой ПНД) не характерно повышения уровня эндотелина-1 в плазме крови.

6. Стандартная автоматизированная периметрия является более информативным методом оценки глаукомных изменений в полях зрения у больных мигренью, чем коротковолновая автоматизированная периметрия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на заседании Российского глаукомного общества (Москва, 2007);

- LXXI научно-практической конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2010» (Санкт-Петербург, 2010);

- на Всемирном Офтальмологическом Конгрессе (Берлин, 2010);

- на совместном заседании научной проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры глазных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010);

- на конгрессе Европейского Глаукомного Общества (Мадрид, 2010);

- на конгрессе Американской Академии Офтальмологии (Чикаго, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает 133 источника, в том числе 21 отечественных и 112 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Клинические исследования осуществлялись на базе кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. В ходе выполнения данной работы была проведена оценка мигрени как фактора риска развития ПОУГ.

Всего было обследовано 146 пациентов (292 глаза), Основная группа состояла из 98 человек в возрасте от 35 до 68 лет. Критерием включения в эту группу являлся установленный неврологами диагноз «мигрень».

После проведенного обследования пациенты, страдающие мигренью, в зависимости от выявленной у них глаукомы, была разделены на две группы: группа I - больные мигренью с глаукомой в возрасте от 35 до 68 лет (29 человек) и группа II - больные мигренью без глаукомы в возрасте от 35 до 67 лет (69 человек).

Группа III - это контрольная группа (группа сравнения), состоявшая из 48 человек в возрасте от 37 до 65 лет, у которых отсутствовали в анамнезе данные о мигрени и признаки ПСД. Так как в результате обследования этих пациентов, только у двоих была установлена глаукома, выделять их в отдельную группу не стали.

Методы исследования.

Помимо сбора анамнеза у всех пациентов с выяснением наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска развития глаукомы, у больных мигренью уточнялось давность головных болей, частота мигренозных приступов в месяц и наличие симптомов ПСД (а именно, холодные руки и/или ноги, низкое АД, сниженное чувство жажды).

Для количественной оценки степени тяжести мигрени применялся специальный опросник MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnare), включающий 5 вопросов о потере или снижении работоспособности в трех основных сферах жизни пациента за последние 3 месяца по количеству дней (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная, спортивная или общественная активность). В результате по сумме ответов согласно шкале MIDAS пациенты делились на 4 группы по степени тяжести, где I степень соответствует нетяжелому течению мигрени, без ограничения повседневной активности, а IV - тяжелой степени нарушения повседневной активности.

Для обследования применялись стандартные офтальмологические методы:

• авторефрактометрия (Canon, Япония),

• визометрия с наилучшей коррекцией (проектор знаков Reichert, США),

• статическая компьютерная периметрия на аппарате "Периком" («ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия),

• тонометрия (по Маклакову),

• биомикроскопия (щелевая лампа Reichert, США),

• офтальмоскопия с широким зрачком (электроофтальмоскоп Neitz Instruments Co., Япония),

• офтальмобиомикроскопия при помощи асферических линз 60 D («ОЛИС», Россия),

• гониоскопия с линзой Гольдмана («ОЛИС», Россия),

• электротонография (офтальмотонограф ОТГ-1, АО «ВНИИМП-ВИТА», Россия),

• ретинальная томография ДЗН (HRT III, Heidelberg Engineering, Германия)

Дополнительные методы исследования:

- стандартная автоматизированная периметрия (SAP) и коротковолновая автоматизированная периметрия (SWAP) на компьютерном периметре Octopus 101 (HAAG-STREIT AG, Швейцария)

- вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ) на компьютерном периметре "Периком" («ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия) по методике, предложенной Ю.С Астаховым и Н.Ю. Далем (2003).

- реоофтальмография (офтальмореограф «Мицар-Рео», ООО «Мицар», Россия)

- офтальмоплетизмография (офтальмоплетизмограф «ОП-А», «ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия)

- суточное мониторирование артериального давления (кардиомонитор для суточного мониторирования артериального давления «КАРДИОТЕХНИКА-04 АД-1 и АД-3, ЗАО «ИНКАРТ», Россия)

- определение уровня эпдотелина-1 в плазме венозной крови на полуавтоматическом анализаторе для иммуноферментного анализа "Biotec"ELX 808 (Германия) с использованием набора реактивов «ENDOTHELIN (1-21)" (BIOMEDICA, Австрия).

Методы статистической обработки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего (М) и ошибки среднего значения (т) для количественных признаков, а также таблицы частот для качественных признаков.

Для оценки межгрупповых различий значений количественных признаков был применен непараметрический критерий Манна-Уитни. Для проверки зависимости качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Оценка рисков основывалась на расчете отношения шансов (ОШ).

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (SPSS v 14.0).

Критический уровень статистической значимости нулевой гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты обследования больных мигренью с глаукомой (группа I).

В группу вошли 29 больных (58 глаз): 26 женщин и 3 мужчин в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст - 53,2 □ 1,93). .

При количественной оценке тяжести мигренозных приступов по шкале MIDAS у 17 человек (58,6%) определялась IV степень тяжести, у 9 (31%) - III степень, а у 3 (10,4%) пациентов - II степень тяжести головных болей.

Симптомы, характерные для ПСД, были выявлены у 27 человек, что составило 93,1 % от общего количества больных этой группы.

Из сопутствующих общих заболеваний преобладала патология сердечнососудистой системы (72,4%). Среди факторов риска развития глаукомы у 7 больных (24,1%) была отягощенная наследственность по этому заболеванию, у 3 (10,4%) - близорукость больше 4,0 Д. У одного человека (3,5%) присутствовали оба этих фактора.

Среди сопутствующих заболеваний глаз у пациентов этой группы кроме изменений сосудов сетчатки по гипертоническому типу (у 5 больных (17,2%) выявлена гипертоническая ангиопатия, а у 2 (6,9%) - гипертонический ангиосклероз), у одного пациента (3,5%) имелась монокулярная рефракционная амблиопия.

На основании проведенного обследования у 23 пациентов (44 глаза) (79,3%) была выявлена глаукома ПНД, у 5 пациентов (7 глаз) (17,2%) - ПОУГ и у одного человека (3,5%) смешанная глаукома на обоих глазах. Распространенность глаукомы по форме и по стадиям у пациентов с мигренями представлена в таблице 1.

Результаты обследования больных мигренью без глаукомы (группа II).

В группу вошли 69 больных (138 глаз): 62 женщины и 7 мужчин в возрасте от 35 до 67 лет (средний возраст - 49,86±1,05).

При количественной оценке тяжести мигренозных приступов по шкале MIDAS у 34 человек (49,3%) определялась IV степень, у 18 (26,1%) - III степень, у 9 (13%) пациентов - II степень, а у 8 лиц (11,6%) -1 степень тяжести головных болей.

Симптомы, характерные для ПСД были выявлены у 41 человек, что составило 59,4 % от общего количества больных этой группы.

Из общих сопутствующих заболеваний преобладала патология сердечнососудистой системы (57,97%).

Таблица 1

Распространенность глаукомы по форме и по стадиям у пациентов, _страдающих мигренью__

Диагноз Количество пациентов Количество глаз

начальная стадия глаукомы ПНД 15 28

развитая стадия глаукомы ПНД 8 14

далекозашедшая стадия глаукомы ПНД 2 2

начальная стадия ПОУГ глаукомы 1 1

развитая стадия ПОУГ 3 4

далекозашедшая стадия ПОУГ 2 2

начальная стадия смешанной глаукомы 1 1

развитая стадия смешанной глаукомы 1 1

Среди сопутствующих заболеваний глаз у пациентов этой группы кроме гипертонических изменений сосудов сетчатки (у 6 больных (8,7%) -гипертоническая ангиопатия, а у 3 (4,4%) - гипертонический ангиосклероз) у 2 больных (2,9%) была выявлена возрастная макулярная дегенерация (сухая форма). Зафиксировано также по одному случаю (1,5%) двухсторонних друз диска зрительного нерва (ДЗН), псевдозастойных ДЗН, частичной атрофии зрительного нерва сосудистого генеза.

У пациентов этой группы имелись следующие твердо установленные факторы риска развития глаукомы: у 13 больных (18,8%) - отягощенная наследственность по этому заболеванию, у 4 (5,8%) - близорукость больше 4,0 Д. У двух пациентов имелся сахарный диабет 2 типа (2,9%).

Результаты обследования больных, не страдающих мигренью (группа III).

В нее вошли 48 здоровых добровольцев (96 глаз), сотрудников СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: 43 женщины и 5 мужчин в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст - 51,25±1,07). Группа была сопоставима по полу и возрасту с группами I и II.

У 24 лиц (50%>) имелась сердечнососудистая патология. При оценке встречаемости установленных факторов риска развития ПОУГ в данной группе оказалось, что у 8 пациентов (16,7%) была отягощенная наследственность по этому заболеванию, а у 4 (8,3%) имелась близорукость больше 4,0 Д. Следует отметить, что еще 3 больных (6,3%) в прошлом перенесли рефракционные операции по поводу близорукости высокой степени. У одного пациента имелся сахарный диабет 2 типа (2%).

В результате обследования, у одного пациента на обоих глазах была выявлена развитая стадия ПОУГ. У этого больного не было отягощенной

наследственности по глаукоме. Из сопутствующих общих заболеваний имелась II стадия гипертонической болезни.

В одном случае был установлен диагноз глаукомы ПНД в начальной стадии на обоих глазах у пациентки с близорукостью выше 4,0 Д без сопутствующих общих заболеваний и отягощенной наследственности.

Таким образом, в данной группе глаукома был диагностирована только у 2 пациентов, что составило 4,2% от общего количества больных без мигрени.

Среди других заболеваний глаз в этой группе у 13 больных (27,1%) была выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, у 3 (6,3%) - гипертонический ангиосклероз сетчатки, и у 1 пациента (2,1%) - частичная атрофия зрительного нерва сосудистого генеза.

Данные офтальмореографии у больных мигренью.

В обеих группах значение коэффициента Янтча было ниже нормы. В группе I отмечалось более низкое значение офтальмореографичсского коэффициента и более выраженная межокулярная асимметрия этого параметра (таблица 2).

Таблица 2

Значение реографического коэффициента у больных мигренью, %о (п=192 глаза). М±ш (р< 0,05)

Группа I (п = 58 глаз) Группа II (п = 134 глаза) Критерий Манн-Уитни

правый глаз 1,19±0,09 1,53±0,05 0

левый глаз 1,12±0,08 1,43±0,06 0

асимметрия 0,39±0,07 0,23±0,03 0,04

Данные офтальплетизмографии.

В группе I отмечалось более выраженное снижение практически всех показателей объемного кровотока. При анализе полученных данных была выявлена статистически значимая взаимосвязь практически между всеми параметрами офтальмоплетизмографии (кроме значений пульса и минутного объема МОКа) и наличием диагноза «мигрень» и диагноза «глаукома».

и

Таблица 3

Результаты офтальмоплетизмографии у больных мигренью и здоровых _добровольцев (п = 90 глаз). М±т __

Название параметра глаз Группа I (п = 32 глаз) Группа II (п = 42 глаз) Группа III (n = 16 глаз) Критерий Манн-Уитни

Отношение времени анакроты ко времени катакроты правый 0,51±0,05 0,47±0,02 0,37±0,04 0,01

левый 0,47±0,03 0,48±0,03 0,36±0,04 0,06

Время анакроты (А), сек правый 0,32±0,02 0,31±0,01 0,27±0,01 0,01

левый 0,3±0,02 0,31±0,02 0,26±0,01 0,01

Время катакроты (К), :ек правый 0,64±0,05 0,68±0,02 0,75±0,04 0,07

левый 0,66±0,04 0,67±0,02 0,75±0,04 0,04

Пульс, уд/мин правый 63,81±3,6 61,58±1,76 59,49±2,002 0,51

левый 63,71±3,51 61,75±1,49 59,88±2,04 0,45

Амплитуда пульса збъема, мкл правый 0,62±0,05 0,75±0,06 0,81±0,04 0,03

левый 0,6±0,05 0,7±0,047 0,78±0,03 0,02

Пульсовой объем 'ПОКа), мкл правый 6,34±0,47 7,65±0,56 8,26±0,41 0,03

левый 6,17±0,53 7,16±0,48 7,95±0,34 0,02

Минутный объем 'МОКа), мкл правый 402,48±34,92 47837^42,01 496,44±36,97 0,12

левый 395,7±43,5 447,41±35,58 478,04±34,5 0,21

Пульсовой объем тереднего сегмента ТЮПС), мкл правый 0,36±0,04 0,44±0,03 0,48±0,02 0,04

левый 0,36±0,03 0,42±0,03 0,46±0,012 0,02

Пульсовой объем ;ПОКу), мкл правый 3,69±0,37 4,52±0,33 4,85±0,21 0,04

левый 3,64±0,34 4,34±0,28 4,74±0,13 0,02

Минутный объем МОКу), мкл/мин правый 228,77±17,67 278,13^21,16 288,6&tl436 0,05

левый 227,94±19,93 268,27±18,7 288,68tl0,85 0,05

'езультаты суточного мониторирования артериального давления у ольных мигренью.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) было ыполнено у 28 пациентов, страдающих мигренью. Из них у 12 лиц (42,9%) был становлен диагноз глаукомы: у 8 (66,7%) человек была выявлена глаукома 1НД, у 3 (25%) - ПОУГ и у 1 пациента (8,3%) - смешанная форма глаукомы. В аблице 4 представлены результаты этого исследования.

При сравнении средних значений параметров суточного мониторирования АД в группе I (12 человек) и группе II (16 человек) оказалось, что статистически значимым параметром, по которому отличаются эти группы пациентов является минимальное ночное диастолическое АД (р < 0,05).

Таблица 4

Результаты суточного мониторирования АД (мм рт.ст.) у больных мигренью (п=28). М±ш

Измеряемый параметр Группа I (п=12) Группа II ! Критерий (п=16) ¡Манн-Уитни

АД систолическое дневное минимальное 89,42±3,94 151,25±8,15 96,13±3,22 148,69±6,05 0,26

АД систолическое дневное максимальное 0,76

АД диастолическое дневное минимальное 55,75±2,36 58±2,52 0,49

АД диастолическое дневное максимальное 92,33±1,83 101,88±5,66 0,24

АД систолическое ночное минимальное АД систолическое ночное максимальное 81,083±3,07 114,083±4,97 89±3,59 127,93±4,54 52,8±2,02 0,11 0,09

АД диастолическое ночное минимальное 46±2,12 0,01

АД диастолическое ночное максимальное 71,91±3,19 78,93±2,61 0,12

В зависимости от типа суточных индексов больные были распределены на следующие группы:

• пациенты с недостаточным снижением уровня ночного диастолического АД (< 10%) - «nondipper»;

• пациенты с адекватным снижением уровня ночного диастолического АД (10-20%) - «dipper»;

• пациенты с избыточным снижением уровня ночного диастолического АД (> 20%) - «overdipper»

Были получены следующие результаты: у 10 пациентов (35,7%) -«overdipper», у 10 (35,7%) - «dipper» и только у одного пациента (3,6%) -«nondipper». У 7 пациентов (у 1 больного из группы I и 6 больных из группы II) полученные данные мониторирования не позволили провести анализ циркадианных ритмов. Распределение типов ритмов в зависимости от наличия глаукомы представлены в таблице 5. При оценке суточных индексов у больных группы I чаще всего отмечалось избыточное снижение уровня ночного диастолического АД (> 20%) - «overdipper».

Таблица 5

Частота встречаемости различных видов суточных индексов АД у больных _мигренью и глаукомой (п=21)_

Вид циркадианного ритма Группа I Группа II

overdipper 7 (33,3%) 3(14,3%)

dipper 4(19,1%) 6 (28,6%)

nondipper. - 1 (4,8%)

всего 11 (52,4%) 10 (47,6%)

Результаты определения уровня эндотелина-1 в плазме крови и анализ полученных данных.

Было обследовано 83 человека. Среди них пациентов из группы 1-21 человек (25,3%) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 55,67±2,15), из которых у 15 имелась глаукома ПНД, а у 6 - ПОУГ. Количество больных из группы II составило 39 человек (47%) в возрасте от 35 до 67 лет (49,97±1,49). Остальные 23 человека (27,7%) - пациенты из группы III в возрасте от 36 до 61 лет (49,96±1,62). Ни у одного из них глаукома не была выявлена. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Уровень эндотелина-1 в плазме крови (ммоль/мл), (п=83). М±ш

Группа I (п=21) Группа II (п=39) Группа III (п=23) Референтный интервал

уровень эндотелина 2,14±0,51 1,99±0,55 1,33±0,15 0-10

При оценке среднего значения уровня эндотелина-1 отмечалась тенденция к повышению этого параметра от группы III к группе I в пределах референтного интервала. В результате анализа полученных данных не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между уровнем эндотелина-1 и наличием мигрени (критерий Манн-Уитни составил 0,71, т.е., р>0,05). Такие же выводы были сделаны относительно взаимосвязи уровня эндотелина-1 и глаукомы (критерий Манн-Уитни составил 0,42, т.е., р>0,05). Только у двух пациентов был выявлен повышенный уровень эндотелина-1: у одного - из группы I, а другого - из группы II. У остальных 81 пациентов уровень эндотелина-1 укладывался в пределы нормальных значений.

Результаты стандартной и коротковолновой автоматизированной периметрии у больных мигренью.

Стандартная автоматизированная периметрия была проведена у 23 пациентов (46 глаз) из группы I и 35 пациентов (70 глаз) из группы И. Тестирование проводилось по программе G2 по динамической стратегии.

Таблица 7

Результаты стандартной автоматизированной периметрии у больных _мигренью (116 глаз). М±т__

Периметрический индекс глаз Группа I (п = 46 глаз) Группа 11 (п = 70) Критерий Манн-Уитни

Mean Defect, MD (дБ) правый 3,23±0,86 1,47±0,36 0,03

левый 2,87±0,75 1,09±0,24 0,04

Loss Variance, SLV (дБ) правый 3,11±0,39 1,93±0,099 0,01

левый 3,078±0,43 1,96±0,13 0

Corrected Loss Variance, CsLV (дБ) правый 2,45±0,41 1,33±0,11 0,04

левый 2,33±0,45 1,3±0,13 0,04

Short Term Fluctuation, SF (дБ) правый 2,63±0,2 1,94±0,1 0

левый 2,73±0,22 2,077±0,13 0,01

Reliability Factor, RF (%) правый 2,84±0,58 2,38±0,55 0,48

левый 2,56±0,75 1,56±0,43 0,51

Коротковолновая автоматизированная периметрия была проведена у 23 пациентов (46 глаз) из группы I и 45 пациентов (90 глаз) из группы И. Тестирование проводилось также по программе 02 по динамической стратегии. Значения периметрических индексов при коротковолновой автоматизированной периметрии отражены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты коротковолновой автоматизированной периметрии у больных

мигренью. (136 глаз). М±ш

периметрический индекс глаз Группа I (46 глаз) Группа II (90 глаз) Критерий Манн-Уитни

Mean Defect, MD (дБ) правый 4,28±0,79 2,18±0,45 0,02

левый 4,74±0,67 2,032±0,41 0

Loss Variance, SLV (дБ) правый 3,47±0,24 3,087±0,13 0,14

левый 3,64±0,29 2,92±0,09 0,03

Corrected Loss Variance, CsLV (дБ) правый 2,41±0,31 2,19±0,14 0,64

левый 2,72±0,31 2,074±0,11 0,15

Short Term Fluctuation, SF (дБ) правый 3,33±0,21 3,11±0,13 0,33

левый 3,35±0,17 3,05±0,16 0,08

Reliability Factor, RF (%) правый 5,52±1,19 3,21±0,52 0,11

левый 2,17±0,72 2,13±0,42 0,78

При оценке полученных данных стандартной автоматизированной периметрии по критерию Манн-Уитни была выявлена статистически значимая связь между значениями всех периметрических индексов кроме Ш7 и наличием диагноза «глаукома» (р<0,05). При аналогичном анализе результатов коротковолновой автоматизированной периметрии такая зависимость была отмечена только для индекса МБ (р<0,05).

Таким образом, среди пациентов страдающих мигренями, у 29,6% был поставлен диагноз "глаукома". При этом глаукома ПНД установлена у 23 пациентов (79,3%) (44 глаза), ПОУГ - у 5 пациентов (17,2%) и смешанная глаукома - у одного человека (3,5%). В группе сравнения (48 человек) в нашем исследовании глаукома выявлена только у 2 больных (4,2%): у одного больного на обоих глазах имелась развитая стадия ПОУГ, а у другого - начальная стадия глаукомы ПНД (также на обоих глазах).

При проведении статистического анализа взаимосвязи наличия мигрени и глаукомы с помощью р-значения точного критерия Фишера, являющегося аналогом Хи-квадрата, между этими признаками была выявлена статистически значимая связь (таблица 9).

Таблица 9

Оценка взаимосвязи признаков «мигрень» и «глаукома»_

Количество пациентов без глаукомы Количество пациентов с глаукомой

количество пациентов без мигрени 46 (31,5%) 2(1,4%)

количество пациентов с мигренью 69 (47,3%) 29 (19,8%)

Р-значение точного критерия Фишера равно 0,002 (р<0,05).

Исходя из полученных, данных мигрень можно расценивать как фактор риска развития глаукомы. На основании расчета отношения шансов (ОШ) риск заболеть глаукомой у больных мигренью почти в 10 раз выше: ОШ=9,7 (2,161,5).

Анализ влияния давности, частоты и степени тяжести мигренозных приступов на развитие глаукомы по критерию Манна-Уитни не выявил статистически значимой взаимосвязи.

Симптомы, характерные для синдрома ПСД были выявлены у 27 человек в группе I, что составило 93,1 % от общего количества больных этой группы. В группе II указанные выше симптомы были выявлены у 41 человек, что составило 59,4 % от общего количества больных этой группы. С помощью точного критерия Фишера была проанализирована взаимосвязь между наличием ПСД и развитием глаукомы. Оказалось, что между этими признаками

имеется также статистически значимая связь (таблица 10). При расчете ОШ риск заболеть глаукомой у больных с признаками ПСД почти в 9 раз выше: ОШ=9,2 (1,8-60,8).

Таблица 10

Оценка взаимосвязи признаков «ПСД» и «глаукома»_

Количество пациентов без признаков ПСД Количество пациентов с признаками ПСД

количество пациентов без глаукомы 28 (28,6%) 41 (41,8%)

количество пациентов с глаукомой 2 (2%) 27 (27,6%)

Р-значение точного критерия Фишера равно 0,005 (р<0,05).

Для определения возможного влияния других твердо установленных факторов риска развития глаукомы, у всех больных (146 человек), включенных в данную работу, была проанализирована частота их встречаемости. Оказалось, что они имелись только у 46 пациентов (таблица 11).

Таблица 11

Распределение факторов риска глаукомы у всех обследованных больных

(п=46)

Фактор риска глаукомы Количество больных

Наследственность по глаукоме 28 (60,9%)

Миопия больше 4,0 Д 14 (30,4%)

Сахарный диабет 3 (6,5%)

Сочетание миопии больше 4,0 Д и отягощенной наследственности 1 (2,2%)

ВСЕГО 46

При проведении статистического анализа возможного влияния этих факторов на развитие глаукомы с помощью точного критерия Фишера в данном исследовании не было получено значимой взаимосвязи (таблица 12).

Таблица 12

Оценка взаимосвязи признаков «факторы риска глаукомы» и «глаукома»

Количество пациентов без факторов риска глаукомы Количество пациентов с факторами риска глаукомы

Количество пациентов без глаукомы 81(55,5%) 34 (23,3%)

Количество пациентов с глаукомой 19(13%) 12 (8,2%)

Р-значение точного критерия Фишера равно 0,223 (р > 0,05).

Таким образом, на основании выше изложенных результатов, мигрень

можно расценивать как фактор риска глаукомы. Наличие ПСД также, по-

видимому, является фактором риска развития глаукомного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Больные мигренью, особенно в сочетании с симптомами ПСД, относятся к группе риска развития ПОУГ, в первую очередь, глаукомы ПНД.

2. У пациентов, страдающих мигренью, глаукома развивается на фоне снижения основных показателей регионарной гемодинамики глаза.

3. У больных глаукомой на фоне мигрени отмечается нарушение системной гемодинамики в виде снижения минимального ночного диастолического АД.

4. Уровень эндотелина-1 в плазме крови у всех обследованных больных находился в пределах нормальных значений.

5. Для выявления глаукомных дефектов в полях зрения у больных мигренью стандартная автоматизированная периметрия является более информативным методом по сравнению с коротковолновой автоматизированной периметрией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, страдающим мигренью (с 35 летнего возраста) рекомендуется регулярное наблюдение у офтальмолога для раннего выявления признаков глаукомы (возможно, один раз в год).

2. Для ранней диагностики глаукомы в связи с тем, что у больных мигренью чаще всего встречается глаукома ПНД, у таких пациентов целесообразно, в первую очередь, проводить оценку состояния ДЗН (в том числе, с помощью ретинальной томографии) и стандартную автоматизированную периметрию.

3. У больных мигренью для выявления глаукомных дефектов в полях зрения целесообразно проводить стандартную автоматизированную периметрию, тогда как коротковолновая автоматизированная периметрия для данной группы больных является менее информативным методом.

4. Больным, страдающим мигренью с установленным диагнозом глаукомы целесообразно перед назначением местной гипотензивной терапии проводить офтальмореографию, офтальмоплетизмографию и суточное мониторирование АД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы // Клинич. офтальмология. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 68-71.

2. Астахов Ю.С., Нефедова Д.М., Бируля И.В., Кадинская М.И. Исследование содержания эндотелина-1 у больных с мигренями //Офтальмологичесие ведомости. - 2010. - Т. 3, № 1.- С. 11-15.

3. Астахов Ю.С., Нефедова Д.М., Акопов E.JL, Гозиев С.Д. Значение мигрени как фактора риска развития первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмологичесие ведомости. - 2010. - Т. 3, № 2.- С. 1116.

4. Астахов Ю.С. Акопов E.JI., Нефедова Д.М. Мигрень как фактор риска первичной открытоугольной глаукомы // Материалы V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2007»: Сб. научн. ст./ Под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова.-М., 2007. - С. 25-29.

5. Астахов Ю.С., Акопов E.JI., Будник В.М., Нефедова Д.М., Потёмкин В.В. Офтальмоплетизмография // VII Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 25-33.

6. Астахов Ю.С., Нефедова Д.М., Бируля И.В., Кадинская М.И. Содержание эндотелина-1 у больных первичной открытоугольной глаукомой // Материалы VII Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009»: Сб. научн. ст./ Под ред. акад. РАМН А.П. Нестерова. - М., 2009. - С. 55-61.

7. Астахов Ю.С., Нефедова Д.М., Акопов Е.Л. Результаты стандартной и коротковолновой автоматизированной периметрии у больных мигренями в сочетании с глаукомой // IX Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр.- М., 2010.- С. 39-43.

8. Nefedova D., Astakhov Yu., Birulya I., Kadinskaya M. Serum endothelin-1 levels in patients with glaucoma//W.O. Congress: [Electronic resourse].-Berlin, 2010,-1 electron, opt. disk (CD-ROM).

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

ОШ - отношение шансов

ПНД - псевдонормальное давление

ПСД — первичная сосудистая дисрегуляция

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

Автор выражает благодарность профессору A.B. Амелину за помощь в формировании групп обследуемых пациентов, к.б.н. Е.В. Вербицкой и к.ф.-м.п. Беляковой JI.A. за помощь в статистической обработке экспериментальных данных, к.м.н. М.И. Кадинской и к.м.п. И.В. Бируля за помощь в проведении лабораторных исследований.

Отпечатано:

Типография «Студия Арбуз» 197101, Санкт-Петербург ул. Лахтинская, д.З т./ф. (812)232-33-44 info@arbuzz.ru www.arbuzz.ru

Формат: А5 (210x148). Объем: 20 стр., 1 пл.

Печать цифровая монохромная.

Тираж: 100 экз. Подписано в печать 20.10.2010 г.

Актуальность работы. Согласно современным отечественным и зарубежным данным глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты во всем мире (Волков В.В., 2001; Либман Е.С. и др., 2005; Quigley H.A., 2005). В настоящее время насчитывается более 50 миллионов больных глаукомой, причем около 7 миллионов из них являются слепыми на оба глаза (Quigley H.A., 2005). К 2020 году прогнозируется увеличение численности больных глаукомой до 79,6 миллионов человек (Quigley H.A., Broman А.Т., 2006).

Несмотря на то, что за последние десятилетия имеются большие достижения в изучении этого заболевания, в том числе, благодаря появляющимся с каждым годом новым методам диагностики, своевременное выявление и лечение глаукомы до сих пор остается актуальной проблемой. Согласно данным H.A. Quigley (1996), только около половины больных глаукомой знают о своем заболевании.

Многие годы велась дискуссия между сторонниками механической и сосудистой теорий развития глаукомы. И, хотя повышение внутриглазного давления (ВГД) является основной причиной повреждения зрительного нерва, существование глаукомы с так называемым "нормальным" или, лучше сказать, "псевдонормальным" давлением (ПНД) и группы больных с нестабильным течением (несмотря на нормализацию ВГД) первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), позволяет предположить, что в патогенез глаукомной нейрооптикопатии могут быть вовлечены и другие факторы, в первую очередь, сосудистые нарушения.

В настоящее время известно, что большую роль в возникновении и прогрессировании глаукомного процесса играют такие сосудистые факторы, как артериальная гипертензия, артериальная гипотония, низкое перфузионное давление, сахарный диабет, атеросклероз и некоторые другие (Нестеров А.П., 1995; Бунин А.Я. и др., 1995; Краснов М.М., 1998; Курышева Н.И., 2001; Егоров Е.А. и др., 2002; Hayreh S.S. et al., 1994; Klein B.E. et al., 1994; Tielsch J.M. et al., 1995a; Dielemans I. et al., 1995; Quigley H.A., 2005; Flammer J., Mozaffarieh M., 2007).

Одним из таких факторов по данным ряда зарубежных авторов является мигрень. Под термином "мигрень" (франц. migrain, греч. hemikrania) принято понимать хроническое заболевание, проявляющееся периодическими приступами, как правило, односторонней, пульсирующей головной боли и сопровождающееся нередко тошнотой, рвотой, фоно- и фотофобией. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным - до 30% населения. Причем женщины примерно в 3 раза чаще подвержены этому заболеванию, чем мужчины (Lipton R.B., 1998; Bigal М.Е., 2004). Около 68% пациентов, страдающих мигренями, находятся в возрасте от 25 до 54 лет, в 22% случаев — старше 55 лет и 10% составляют лица моложе 25 лет (Амелин A.B., 2005).

Патогенез мигрени является безусловно сложным и до сих пор до конца не изученным. Считается, что при развитии приступа мигрени происходит активация тригемино-васкулярной системы, выделение вазоактивных веществ в периваскулярных окончаниях тройничного нерва с последующим резким расширением сосудов, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием нейрогенного асептического воспаления. В результате этих процессов развивается головная боль (Вейн A.M. и др., 1995; Амелин A.B., 2005; Wolf H.G., 1963; Lance J.W. et al., 1967; Antony M. et al., 1969; MoskovitzM.A., 1984).

Впервые взаимосвязь мигрени и глаукомы была продемонстрирована в работе C.D. Phelps и J.J. Corbett в 1985 году. Позднее в ряде зарубежных исследований были также получены данные, подтверждающие роль мигрени как фактора риска глаукомы, в первую очередь, глаукомы ПНД (Wang J.J. et al.,

1997; Broadway D.C., Drance S.M., 1998; Cursiefen C. et al., 2000; Drance S.M., 2004; Logan J.F. et al., 2005).

Также было установлено, что у пациентов, страдающих мигренью, значительно чаще отмечались признаки, характерные для первичной сосудистой дисрегуляции (ПСД) - еще одного фактора риска ПОУГ (Flammer J. et al., 1999; Grieshaber M.C. et al., 2007).

В других исследованиях не выявлена взаимосвязь мигрени и глаукомы (Usui Т. et al., 1991; Klein В.Е. et al., 1993; Harle D.E., Evance B.J., 2005). Следует отметить, что в отечественной литературе нами не обнаружено работ по данной проблеме.

Цель исследования. Определить значение мигрени как фактора риска первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ПОУГ у больных, страдающих мигренью.

2. Оценить характер регионарной гемодинамики глаза у пациентов, страдающих мигренью и при сочетании ее с ПОУГ.

3. Оценить характер системной гемодинамики у пациентов, страдающих мигренью и при сочетании ее с ПОУГ.

4. Оценить уровень эндотелина-1 в плазме крови у пациентов с мигренью без ПОУГ и при ее наличии.

5. Определить наиболее диагностически значимые исследования для диагностики ПОУГ у больных с мигренью.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной офтальмологии на основании результатов исследования обосновано представление о мигрени как о факторе риска ПОУГ В ходе исследования проведена оценка местной и системной гемодинамики у больных мигренью, в том числе, в сочетании с

ПОУГ, что может быть использовано в дальнейшем для выбора тактики лечения у данной категории пациентов.

Определен уровень эндотелина-1 в плазме крови у больных мигренью, в том числе, с ПОУГ.

Определены наиболее значимые методы диагностики глаукомы у таких больных.

Практическая значимость работы. Предложены основные подходы в обследовании больных, страдающих мигренью для раннего выявления глаукомы. Показано значение оценки местной и системной гемодинамики у больных мигренью в сочетании с глаукомой.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту

1. Мигрень является фактором риска развития ПОУГ, в первую очередь, глаукомы ПНД.

2. Наличие симптомов ПСД у больных мигренью является фактором риска развития глаукомы.

3. По данным офтальмореографии и офтальмоплетизмографии ПОУГ у пациентов с мигренью развивается на фоне нарушения регионарной гемодинамики.

4. По данным суточного мониторирования артериального давления ПОУГ у пациентов с мигренью развивается на фоне нарушения системной гемодинамики.

5. Для пациентов с мигренью, имеющих ПОУГ (в том числе, глаукому ПНД), не характерно повышение уровня эндотелина-1 в плазме крови.

6. Стандартная автоматизированная периметрия является более информативным методом оценки глаукомных изменений в полях зрения у больных мигренью, чем коротковолновая автоматизированная периметрия.

Внедрение результатов работы в практику

Обследование на глаукому больных, страдающих мигренью, внедрено в работу клиники офтальмологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на заседании Российского глаукомного общества (Москва, 2007);

- на ЬХХ1 научно-практической конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2010" (Санкт-Петербург, 2010)

- на Всемирном Офтальмологическом Конгрессе (Берлин, 2010);

- на совместном заседании научной проблемной комиссии "Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия" и кафедры глазных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010);

- на конгрессе Европейского Глаукомного Общества (Мадрид, 2010);

- на конгрессе Американской Академии Офтальмологии (Чикаго, 2010).

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе, 3 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Больные мигренью, особенно в сочетании с симптомами ПСД, относятся к группе риска развития ПОУГ, в первую очередь, глаукомы ПНД.

2. У пациентов, страдающих мигренью, глаукома развивается на фоне снижения основных показателей регионарной гемодинамики глаза.

3. У больных глаукомой на фоне мигрени отмечается нарушение системной гемодинамики в виде снижения минимального ночного диастолического АД.

4. Определение уровня эндотелина-1 в плазме крови у всех обследованных больных находился в пределах нормальных значений.

5. Для выявления глаукомных дефектов в полях зрения у больных мигренью стандартная автоматизированная периметрия является более информативным методом по сравнению с коротковолновой автоматизированной периметрией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, страдающим мигренью (с 35-летнего возраста), рекомендуется регулярное наблюдение у офтальмолога для раннего выявления глаукомы (возможно, один раз в год).

2. Для ранней диагностики глаукомы в связи с тем, что у больных мигренью чаще всего встречается глаукома ПНД, у таких пациентов целесообразно, в первую очередь, проводить оценку состояния ДЗН (в том числе, с помощью ретинальной томографии) и стандартную автоматизированную периметрию.

3. У больных мигренью для выявления глаукомных дефектов в полях зрения целесообразно проводить стандартную автоматизированную периметрию, тогда как коротковолновая автоматизированная периметрия для данной группы больных является менее информативным методом.

4. Больным, страдающим мигренью, с установленным диагнозом глаукомы целесообразно перед назначением гипотензивной терапии проводить офтальмореографию и офтальмоплетизмографию, а также суточное мониторирование АД.