Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Миграционная активность лейкоцитов на парциальные антигены стрептококка у больных рожей

На правах рукописи

ЮДИНА Юлия Владимировна

МИГРАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ НА ПАРЦИАЛЬНЫЕ АНТИГЕНЫ СТРЕПТОКОККА У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ

Специальность: 14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Белая Ольга Федоровна

Доктор медицинских наук, доцент Еровиченков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Доктор медицинских наук, профессор Беляева Наталья Михайловна

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «у 7 » 2005 г. в

часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, Б. Пироговская ул., д.2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49).

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Рожа, как один из вариантов клинического течения стрептококковой инфекции, является широко распространенным инфекционным заболеванием (15-22 случаев на 10 000 населения) (Черкасов В.Л., 1991; Еровиченков А.А., 2002), по частоте регистрации среди стрептококкозов занимает одно из ведущих мест (Брико Н.И., 2000). В последние годы отмечается подъем заболеваемости рожей в США и других странах (Davis L., 2001; Nochimson G., 2001).

Актуальность изучения патогенеза рожи, в том числе иммунного ответа организма, определяется склонностью заболевания к рецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годы геморрагических форм рожи, протекающих длительно и тяжело, с замедленной репарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями и глубокими нарушениями лимфообращения (Черкасов В.Л., 1977, Cunningham M.W., 2000, Еровиченков А.А., 2002), а также недостаточной изученностью некоторых сторон иммунопатогенеза рожи.

В возникновении рожи, формировании ее клинических форм, рецидивирующего течения, исходах и последствиях большую роль играет начальная фаза иммунного ответа, в которой особое значение придается взаимодействию Т-лимфоцитов и макрофагов (Суслов А.П. 1988).

Т-лимфоциты обладают мощным потенциалом контроля функций макрофагов, продуцируют разнообразные иммуномодуляторы (Кетлинский С.А., 1992). Лимфокины чрезвычайно активны: одна Т-клетка может мобилизовать защитные функции сотен и тысяч макрофагов (Суслов А.П, 1981).

Известно, что персистенция стрептококка ведет к развитию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. ГЗТ наблюдается уже при первичной роже, но наибольшая сенсибилизация к стрептококку отмечена при рецидивирующей роже (Черкасов В.Л, 1986).

ГЗТ играет существенную роль при многих инфекционных заболеваниях, являясь механизмом борьбы с инвазивными микроорганизмами, она способствует усилению функциональной активности эффекторных клеток, элиминации возбудителя и восстановлению гомеостаза (Авербах М.М., 1974; Суслов А.П., 1989). В то же время, ГЗТ, при ее гиперергическом проявлении, может явиться причиной осложнений и неблагоприятных исходов (Медуницын Н.В., 1983; Беклемишев Н.Д., 1986).

При контакте со специфическими антигенами сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют факторы, регулирующие миграцию макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов (макрофаг-ингибирующий фактор (МИФ), фактор активации макрофагов, фактор ингибирования миграции лейкоцитов (ЛИФ), хемотаксический фактор, фактор некроза опухолей (лимфотоксин) (Mosier D. Е., 1969; Bacher M., 1997; Quan N. И., 1999; Baugh J.A., Donnelly S.C., 2003).

Среди них МИФ играет центральную роль в регулировании врожденного и адаптивного иммунного ответа, в управлении выраженностью воспалительной реакции, способствует мобилизации всех клеток и гуморальных компонентов воспалительной реакции для ограничения и ликвидации возбудителя, а в качестве контррегулятора супрессорного действия глюкокортикоидов на иммунный ответ создает дополнительные возможности формирования адекватной иммунной реакции (Pitossi F., del Rey A., 1997; Froidevaux С, 2001; David J., 2001; Bacher M., 2002; Calandra Т., Roger Т., 2003).

Одним из методов выявления антигенобусловленной продукции МИФ является скрининговый тест клеточной миграции лейкоцитов (СТКМ) (Суслов А.П., 1989). Этот тест характеризует, с одной стороны, важнейшее звено Т-клеточного иммунитета - взаимодействие Т-, В-лимфоцитов и макрофагов, что особенно важно для диагностики и лечения внутриклеточных инфекций, с другой стороны, свидетельствует о балансе МИФ и активности гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы.

Изучение миграционной активности лейкоцитов (МАЛ) как показателя ГЗТ, являющейся составной частью клеточного иммунного ответа, важно для оценки факторов и механизмов сохранения гомеостаза организма в ответ на инфекционные агенты и другие стимулы (Черкасов В.Л., Белая О.Ф., 1996).

Активация Т-клеточного звена иммунитета отдельными (парциальными) антигенами стрептококка представляет значительный интерес для определения патогенетической и иммуномодулирующей роли данных факторов патогенности в течении и исходах рожи.

В последние годы широкое распространение в различных областях клинической медицины получила лазеротерапия (Буйлин В.А., 2000; Клебанов Г.И., 2001; Кару Т.Й., 2001; Еровиченков А.А., 2002). Изучение патогенетических механизмов, клинической эффективности инфракрасной лазеротерапии, возможность оценки эффективности проводимой лазеротерапии и уточнение ее показаний по динамике показателей МАЛ, представляет научный и практический интерес. Подобных исследований при роже ранее не проводилось.

Цель работы - изучение миграционной активности лейкоцитов на расширенный спектр парциальных антигенов стрептококка группы А у больных рожей в зависимости от особенностей клинического течения и исхода болезни, в том числе на фоне лазеротерапии.

Задачи исследования:

1. Изучение характера и выраженности миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в динамике заболевания при стимуляции in vitro поверхностными специфическим антигенам стрептококка группы А (полисахаридам, поверхностным белкам, соляно-кислым экстрактом и полным комплексом антигенов).

2. Изучение характера и интенсивности миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей in vitro к L- антигену стрептококка группы А.

3. Изучение характера и интенсивности миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей in vitro к гиалуронидазе и стрептолизину-О.

4. Оценка патогенетического и прогностического значения миграционной активности лейкоцитов при стимуляции in vitro специфическими антигенами стрептококка группы А у больных рожей различного клинического течения.

5. Исследование влияния низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на показатели миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в сравнении с традиционно проводимой физиотерапией (УФО и УВЧ).

Научная новизна: Впервые изучен характер и динамика миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в скрининговом тесте клеточной миграции при стимуляции широким спектром антигенов ГСА, в большом диапазоне концентраций при различном клиническом течении заболевания и проводимой терапии.

Впервые у больных рожей установлены волнообразный характер изменения показателей миграционной активности лейкоцитов в динамике заболевания в ответ на стимуляцию специфическими антигенами стрептококка гр. А и различная выраженность показателей МАЛ в зависимости от стимулирующей дозы антигена (дозовая зависимость МАЛ).

Особенности формирования иммунного ответа к антигенам стрептококка у отдельных больных выражались в различной динамике МАЛ на протяжении заболевания. При этом в разгар заболевания у 50% больных рожей отмечено ускорение МАЛ с последующим переходом в периоде ранней реконвалесценции в торможение у 30,6% и сохранением ускорения у 19,4% больных, а у другой половины обследованных больных - исходное торможение МАЛ с переходом в ускорение у 27,6% и сохранение торможения - у 22,4% больных.

Впервые показано прогностическое значение динамики МАЛ в возникновении рецидивов рожи. Выявлено, что быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения характеризует формирование полноценного иммунного ответа, соответствует благоприятному течению заболевания и обеспечивает низкую вероятность рецидивов. Возможность возникновения последующего рецидива (в течение, как минимум, 24 месяцев) значительно выше при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ (в фазе торможения или ускорения).

Установлена различная динамика показателей МАЛ в зависимости от характера местного процесса: при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи отмечена в целом активная динамика МАЛ от ускорения к торможению на поверхностные белки, L-антиген, гиалуронидазу и полный комплекс антигенов S. pyogenes; при буллезно-геморрагической форме первичной рожи отмечено угнетение МАЛ в разгар заболевания на полисахарид, поверхностные белки и гиалуронидазу, а при буллезно-геморрагической форме рецидивирующей рожи - гиперергические реакции ускорения МАЛ на те же антигены.

Впервые методом скринингового теста клеточной миграции получены данные, свидетельствующие о положительном иммуномодулирующем эффекте терапии низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) у больных с эритематозно-геморрагической формой рожи, преимущественно у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению, коррелирующий с положительным терапевтическим эффектом (меньшая длительность эритемы, отека, геморрагии, регионарного лимфаденита) и отсутствие его эффекта на миграционную активность лейкоцитов при буллезно-геморрагической форме заболевания.

Практическая значимость: В результате проведенного комплексного исследования, динамики миграционной активности лейкоцитов в сопоставлении с катамнестическими данными установлена возможность использования показателей МАЛ с целью прогноза течения заболевания и возникновения рецидивов.

Показана наибольшая эффективность низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на формирование иммунного ответа при эритематозно-геморрагических формах рожи, и отсутствие выраженного эффекта при буллезно-геморрагических формах, что следует учитывать при уточнении показаний для назначения лазеротерапии у больных рожей.

Полученные новые научные данные о характере и динамике миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей в зависимости от клинической формы заболевания, локализации очага, кратности течения и проводимой терапии, об особенностях формирования клеточного иммунитета к некоторым индивидуальным антигенам стрептококка используются при проведении обследования и лечения больных в специализированном отделении КИБ № 2, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миграционная активность лейкоцитов на антигены стрептококка у больных рожей характеризуется волнообразной сменой фаз ускорения и торможения и различается в зависимости от формы рожи, локализации очага, кратности течения и определяет прогноз заболевания (рецидивирование).

2. При благоприятном течении заболевания у больных рожей с отсутствием последующих рецидивов отмечается быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения, свидетельствующий о формировании полноценного иммунного ответа.

3. Вероятность последующего (в течение 24 месяцев) рецидива значительно возрастает при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ в фазе торможения или ускорения.

4. У больных первичной и рецидивирующей рожей при эритематозно-геморрагической форме отмечена идентичная динамика МАЛ на специфические антигены стрептококка. При буллезно-геморрагической форме наблюдались

значительные отличия: при первичной роже - угнетение МАЛ в разгар заболевания, при рецидивирующей роже - гиперергические реакции ускорения МАЛ.

5. Проводимая ИК лазеротерапия больным рожей оказывает нормализующее действие на показатели клеточного иммунитета, характеризующие формирование полноценного иммунного ответа и отличается наибольшим эффектом у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению. ИК лазеротерапия рожи характеризуется более высокой клинической эффективностью при эритематозно-геморрагических формах заболевания в сравнении с буллезно-геморрагическими формами рожи. Внедрение: Результаты настоящего исследования используются для дальнейшего совершенствования подходов к терапии и профилактике рецидивов рожи и применяются в практике работы лаборатории кафедры инфекционных болезней на базе Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии им. И М Сеченова.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на объединённых научно-практических конференциях Клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы и кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М Сеченова (2002-2004г.), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 710 окт. 2002 и 19-22 окт. 2004г.), VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням: «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 4-7 дек. 2002г.), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 29-31 окт. 2003г.), Научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею образования кафедры инфекционных болезней. «Инфекционные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии» (Москва, 2003г.), 6-м Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро - 2004» (13-16 сент. 2004г.).

Диссертация апробирована 4 ноября 2004 года на совместной конференции кафедры инфекционных болезней и лаборатории по изучению токсических и септических состояний отделения НИЦ при кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 218 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 114 отечественных и 151 зарубежных источников. Полученные данные иллюстрированы 11 таблицами, 43 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 114 больных рожей среднетяжелого течения, проходивших лечение в специализированном отделении Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы. В соответствии с принятой классификацией у 63

больных была диагностирована первичная рожа (эритематозно-геморрагическая форма - 33, буллезно-геморрагическая — 30). Рецидивирующая рожа конечностей диагностирована у 51 больного (эритематозно-геморрагическая форма - 30, буллезно-геморрагическая - 21). Группой контроля при выполнении лабораторных исследований были практически здоровые лица (доноры) - 25 человек.

Для выявления миграционной активности лейкоцитов был применен скрининговый тест клеточной миграции (СТКМ) в качестве интегрального метода, отражающего антиген-специфическую активацию Т-лимфоцитов. Постановка СТКМ осуществлялась с использованием системы «МигРоСкрин» (СП НИАРМЕДИК ПЛЮС) в соответствии с инструкцией к набору. Обследование больных проводилось в разгар заболевания (2-4 день болезни), в динамике заболевания (5-9 день) и в периоде ранней реконвалесценции (10-14 день болезни).

В СТКМ in vitro для стимуляции лейкоцитов периферической крови больных использовали специфические поверхностные антигены S. pyogenes: полисахарид гр. А, поверхностные белки, L-антиген, гиалуронидазу, стрептолизин-О, соляно-кислый экстракт, полный комплекс антигенов по Грассе, в концентрации от lxl0-4 до 1х10-16мг/мл.

Оценка МАЛ проводилась по изменению площади клеточных микрокультур после 24 инкубации. Увеличение площади миграции по сравнению с контролем свидетельствовало об ускорении миграции, уменьшение - о торможении. Отклонение более ±20% от контроля учитывалось как положительная реакция при достоверности 95%. Всего методом СТКМ исследовано 7564 клеточных микрокультур. Также проводились общеклинические анализы крови и мочи.

Низкоинтенсивная инфракрасная лазеротерапия проводилась в специализированном рожистом отделении КИБ №2 совместно с заведующей кабинетом лазерной терапии, к.м.н., доцентом кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова Г.И.Анохиной с применением аппарата "Узор". Лазеротерапия была проведена у 32 больных. Частота лазерного излучения, используемая при лечении больных, колебалась в пределах от 1,5-3 кГц (минимальная глубина воздействия лазерного излучения на ткани) до 80-150 гц (максимальная глубина воздействия). Суммарная доза низкоинтенсивного лазерного воздействия за сеанс терапии не превышала 1500 Дж/м2. Начиная со второй процедуры, проводили лазерное воздействие на проекцию крупных регионарных сосудов (сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий), регионарные лимфатические узлы. В качестве группы сравнения под нашим наблюдением были 65 больных с различными формами рожи, которым проводилась традиционная физиотерапия (УФО - на область очага, УВЧ - на область регионарных лимфатических узлов).

Статистическая обработка цифрового материала проведена общепринятыми методами вариационной статистики с использованием компьтерной программы Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, в том числе с расчетом критерия х2, критерия Стьюдента на ПЭВМ с использованием программ "Microsoft Word" и "Microsoft Excel" для графического изображения полученных результатов исследования.

Результаты исследований и обсуждение. Наиболее часто реакции ускорения МАЛ были отмечены на специфические поверхностные антигены (ПС и ПБ) — у 73,7% больных, реже - на СЛО (73,7%), ПКА (59,6%), гиалуронидазу (53,5%), СКЭ (50,9%), L-АГ (46,5%). Реакции на ПС и ПБ в большинстве случаев были содружественными, а реакции на другие антигены могли отличаться от них как высотой ответа, так и быть противоположно направленными по знаку, например, торможение вместо ускорения.

В контрольной группе (доноры) положительные реакции в СТКМ при стимуляции ПС (ускорение МАЛ) были отмечены в 9,5% случаев, на ПБ - не наблюдались, на гиалуронидазу -в 21,4%, на СКЭ - в 6,7%, на L-АГ - в 5,3% случаев, что было достоверно ниже, чем у больных рожей (р<0,05). Отмечено значительное количество положительных реакций на СЛО - 43,8% и ПКА - 35,3%, - без достоверной разницы с соответствующими показателями у больных рожей. В то же время, средние уровни МАЛ у доноров находились в пределах нормы и составляли при стимуляции ПС (-)21,5±3,69%, на ПБ (-)13,8±3,46%, на L-АГ (-)21,6±4,49%, на гиалуронидазу (-)3±7,44%, на СКЭ (-)12,9±6,0%, на ПКА (-) 12,7±3,96%, на СЛО (-)19,7±5,1%.

В результате проведенного изучения миграционной активности лейкоцитов периферической крови у больных рожей при стимуляции in vitro специфическими антигенами ГСА была выявлена волнообразность изменений показателей МАЛ в динамике заболевания, которая проявлялась при учете средних уровней МАЛ на отдельные антигены и при анализе числа реакций ускорения и торможения МАЛ по отдельным дням заболевания независимо от формы и локализации рожи. При этом выявлена отчетливая динамика МАЛ от ускорения к торможению или нормальным показателям (возможно, как промежуточного этапа к торможению) с точкой инверсии на 5 день от начала заболевания (Рисунок 1).

Следует отметить, что выявленная волнообразность изменения показателей МАЛ на антигены стрептококка у больных рожей в сроки после 5-го дня болезни имела значительные отличия от МАЛ на ЛПС шигелл и сальмонелл у больных острыми кишечными инфекциями (Жумабекова А.Б., 1994). В отличие от последних, при роже мы отметили «возврат» к реакциям ускорения МАЛ даже на поздних стадиях заболевания. Это, видимо, свидетельствует о неустойчивости формирующихся иммунных реакций на стрептококк.

При изучении МАЛ на спектр специфических антигенов стрептококка у больных рожей нами выявлены значительные различия в зависимости от характера местного процесса, локализации очага рожи, кратности течения и прогноза заболевания

Средние уровни миграционной активности лейкоцитов у больных рожей на полисахарид (ПС) и поверхностные белки (ПБ) в разгар заболевания при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи была сходными в 1-3 день от начала заболевания отмечалось четкое ускорение миграции на ПС и ПБ и затем достоверное снижение средних уровней миграционной активности до нормальных значений (Таблица 1, Рисунок 2)

При буллезно-геморрагической форме первичной рожи в ранние сроки наблюдалось угнетение миграции на ПС и ПБ, которое, как мы полагаем, связано с подавлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток на высоте интоксикационного синдрома в разгар заболевания

В целом, МАЛ на отдельные антигены стрептококка у больных буллезно-геморрагической формой первичной рожи резко отличалась от МАЛ при эритематозно-геморрагической форме первичной рожи и в ранние сроки заболевания на многие антигены находилась в противофазе к последней

Таблица 1. Показатели миграционной активности лейкоцитов при стимуляции

in vitro отдельными антигенами S. pyogenes у больных с различными

формами первичной и рецидивирующей рожи.

Первичная рожа Рецидивирующая рожа

Анти- Дни Эритематозно- Буллезно- Эритематозно- Буллезно-

гены болезни геморрагичес- геморрагичес- геморрагичес- геморрагичес-

кая форма кая форма кая форма кая форма

До 3 дня 48,67+20,76 -3,83+20,87 48,00+22,67 128,60+91,22

пс1 4-6дни -9,14+11,71 * 7,89+13,93 -1,31+16,94 -3,91+ 17,38

7-9 дни 22,71+20,87 11,90+ 17,79 4,00+17,57 6,20+32,85

10-14 дни 22,06+ 12,48 21,94+16,46 -15,07+ 12,44* 12,53+13,37 *

До 3 дня 45,94+22,07 -28,33+19,13 14,24+20,85 87,00+83,72

ПК 4-6 дни -6,71+20,21 -5,63+13,06 -23,92+21,10 -31,82+ 13,47

7-9 дни 4,93+ 17,59 -2,30+21,15 10,3 8+ 15,23 -24,20+25,16

10-14 дни -0,63+16,17 6,33+17,69 -15,71+14,69 5,33+15,18

L-АГ До 3 дня 14,67+ 17,93 -31,17+13,06 30,12+27,67 11,80+44,27

4-6 дни -15,21+11,32 -13,50+14,30 -37,31+10,45 * 11,91+16,35

7-9 дни -18,14+18,34 -13,50+13,36 -26,31+12,34 61,60+115,91

10-14 дни 1,13+11,86 -4,22+ 9,62 -21,21+14,20 -7,53+ 18,43

Гиалу- До 3 дня 36,61+21,04 -41,17+9,89# 40,00+37,37 76,20+64,19

рони- 4-6 дни -13,43+10,16 -2,63+ 9,98 -0,85+17,86 13,27+20,88

даза 7-9 дни 1,43+ 18,68 21,90+18,99 -22,69+13,30 4,00+40,75

10-14 дни 1 8,19+18,22 22,89+12,84 * -22,64+14,10 -10,93+12,36 •

СКЭ До 3 дня 26,50+16,35 -22,33+16,65 16,3 5+ 17,98 92,40+79,94

4-6 дни -11,86+ 7,81 8,63+ 9,50 -12,92+ 8,23 27,91+22,56

7-9 дни 14,71+22,61 12,10+13,95 -25,69+ 8,98 -3,40+27,08

10-14 дни 22,73+20,64 26,94+ 10,04 -17,93+ 10,61 -4,80+ 12,46 *

ПКА До 3 дня 6,29+ 16,00 0,00+ 8,5 -6,88+22,47 -15,33+33,99

4-6 дни 26,20+29,56 -29,63+15,24 21,3 8+11,61 -36,50+ 4,87 U

7-9 дни 24,00+32,79 -10,50+36,50 -29,71+ 10,66 -18,25+ 19,95

10-14 дни 9,33+26,67 -0,82+15,55 1,89+13,59 14,60+13,85

ело До 3 дня 33,25+14,15 27,50+47,50 1,50+31,55 60,00+21,3

4-6 дни -25,50+18,15 95,00+85,78 60,00+ 10,00 -21,67+22,36

7-9 дни 121,67+62,94 -18,50+26,50 -27,50+29,83 -15,67+36,86

10-14 дни 29,00+ 9,8 -16,43*15,65 -21,33+35,71 33,86+29,33

Примечание: достоверность различий в сравнении: * - с 1-3 днями болезни (р<0,05)

# - с тем же сроком при эритематозной форме (р<0,05).

При буллезно-геморрагической форме рецидивирующей рожи, в отличие от первичной рожи, наблюдались гиперергические реакции ускорения миграции на ПС и ПБ, отражающие, по-видимому, чрезмерную активацию иммунокомпетентных клеток в результате повторных предыдущих эпизодов рожи.

Средние уровни миграционной активности лейкоцитов у больных рожей при стимуляци гиалуронидазой при эритематозно-геморрагической форме имели такие же тенденции, как при стимуляции ПС и ПБ. При буллезно-геморрагической форме первичной рожи отмечено резкое

торможение миграции в ранние сроки заболевания, при рецидивирующей роже — гипер-ергические реакции ускорения МАЛ, как и при стимуляции ПС и ПБ (Таблица 1, Рисунок 3).

7-9 10-14 дни болезни

Первичная рожа □—□ Рецидивирующая рожа

Достоверность различий в сравнении: -ft с 1-3 днями болезни X с тем же сроком при эритематозно-геморрагической форме

Рисунок 3. Средние уровни МАЛ у больных рожей на гиалуронидазу и стрептолизин-О S. pyogenes.

При стимуляции стрептолизином-О отмечены резкие колебания средних уровней миграции с противоположно направленными пиками у больных первичной и рецидивирующей рожей в различные периоды обследования, в отличие от более умеренных реакций на другие антигены. Это могло быть обусловлено выраженными токсическими свойствами СЛО (Таблица 1, Рисунок 3).

Таким образом, показатели МАЛ при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи были идентичными. Значительные различия динамики средних уровней МАЛ были выявили при буллезно-геморрагических формах у заболевших рожей впервые и у больных с рецидивирующим течением рожи.

болезни

Первичная рожа □—□ Рецидивирующая |

Достоверность различий в сравнении: Ф с 1-3 днями болезни с тем же сроком при эритематозно-геморрагической форме

Рисунок 4. Средние уровни МАЛ у больных рожей на

L-антиген и полный комплекс антигенов S. pyogenes.

При стимуляции L-АГ при первичной роже средние уровни миграции находились, в основном, в пределах нормальных колебаний. У больных рецидивирующей рожей при эритематозно-геморрагической форме наблюдалась достоверная смена реакций ускорения на торможение, при буллезно-геморрагической - позднее появление реакций ускорения, только к 7-9 дню от начала заболевания (Таблица 1, Рисунок 4).

При стимуляции полным комплексом антигенов стрептококка динамика миграционной активности лейкоцитов при различных формах рожи значительно отличалась от таковой при стимуляции отдельными антигенами (Таблица 1, Рисунок 4). Причиной подобной динамики могло быть взаимное влияние антигенов различной химической структуры и функциональной активности входящих в состав этого препарата (наряду с выше изученными антигенами свое влияние могли оказывать пептидогликан, липотейхоевые кислоты и другие, в том числе, возможно, микроколичества эритрогенных токсинов А и С). Как известно, присутствие токсических компонентов, в том числе с суперантигенными свойствами, может значительно изменять течение иммунных реакций (Rosen H., 1997, Verba V., 2002; AloufJ.E., 2003).

При анализе характера МАЛ в зависимости от локализации местного очага у больных первичной рожей было отмечено более быстрое формирование иммунного ответа к

специфическим поверхностным антигенам стрептококка при роже лица, проявлявшееся быстрой сменой реакций ускорения на торможение, и, по-видимому, определяющее редкое рецидивирование рожи данной локализации (Черкасов В.Л., 1989) (Таблица 2). При роже конечностей наблюдалась задержка формирования иммунного ответа, что, по-видимому, может обусловливать рецидивирование заболевания. Достоверных различий в уровнях показателей МАЛ при первичной и рецидивирующей роже конечностей выявлено не было.

Таблица 2. Показатели миграционной активности лейкоцитов при стимуляции in vitro отдельными антигенами S. pyogenes у больных с различной локализацией местного очага при первичной и рецидивирующей роже.

Антигены Дни болезни Первичная рожа Рецидивирующая рожа

Лицо Конечности Конечности

ПС До3дня 38,70+28,10 33,47+21,98 62,95+30,83

4-6 дни 8,00+23,10 -2,96+ 9,94 -3,10+12,77 *

7-9 дни 25,00+25,07 6,50+16,62 2,76+ 15,89

10-14 дни 40,40+10,12 9,17+13,54 2,19+9,82

ПК До 3 дня 16,70+32,95 34,00+22,08 17,79+26,89

4-6 дни -29,25+ 9,36 -0,38+13,81 -24,19+14,41

7-9 дни -0,89+20,51 -4,79+16,86 -2,71+13,48

10-14 дни 8,40+20,04 0,83+14,89 -2,74+11,10

L-АГ До 3 дня -9,10+24,54 5,87+17,88 8,68+22,32

4-6 дни -17,63+12,61 -2,96+ 9,94 -18,38+10,19

7-9 дни 8,22+25,12 -29,07+ 11,17 -2,59+34,31

10-14 дни 6,20+14,44 -4,29+ 8,81 -11,70+12,34

Гиалу-рони-даза До3дня -0,10+26,89 23,53+22,88 1 6,53+21,14

4-6 дни -19,63+11,91 -4,58+ 8,35 -5,67+ 11,94

7-9 дни 11,44+24,07 2,50+16,17 -11,82+14,82

10-14 дни 54,00+26,82 # 6,33+ 9,57 -14,19+ 9,72

До 3 дня 21,10+29,34 10,13+12,40 23,89+24,49

4-6 дни 17,3 8+ 11,74 -4,08+ 7,45 -2,19+ 7,10

7-9 дни 36,78+29,50 -8,21+ 12,16 -18,24+ 10,25

10-14 дни 52,90+29,87 11,96+ 8,14 -9,26+ 8,68

ПКА До3дня -15,67+26,83 6,86+14,60 -24,78+ 16,65

4-6 дни -61,00+22,3 -10,91 + 16,96 2,08+ 11,27

7-9 дни 43,00+97,00 2,60+15,36 -31,10+ 8,49

10-14 дни 11,33+ 18,00 3,73+16,04 11,28+ 9,71

сло До3дня 46,00+19,4 28,40+19,11 13,20+27,10

4-6 дни 340,00+39,7 -8,86+ 18,77 11,00+23,67

7-9 дни 264,00+27,8 16,00+24,94 -22,43+21,31

10-14 дни - -6,14+16,11 17,30+26,40

Примечание: достоверность различий (р<0,05) в сравнении: * - с 1-3 днями болезни

# - с тем же сроком при роже конечностей.

Нами были выявлены различия МАЛ у больных рецидивирующей рожей в зависимости от срока возникновения данного рецидива. При обследовании больных в период раннего рецидива рожи мы практически не выявили реакций торможения миграции, свидетельствовавших о развитии иммунного ответа. При обследовании больных в период позднего рецидива отмечалась четкая тенденция к быстрому формированию реакций торможения на ПС и ПБ (уже к 4-6 дню от начала заболевания) и несколько позднее (на 7-9 день) на L-антиген и полный комплекс антигенов (Рисунок 5). Полученные данные согласуются с представлением о ранних рецидивах рожи как проявлениях хронического инфекционного процесса, сопровождающегося более выраженным местным и общим иммунодефицитным состоянием (Черкасов В.Л., 1989).

Рисунок 5. Средние уровни МАЛ у больных рецидивирующей рожей в зависимости от давности предыдущего эпизода рожи.

С целью изучения особенностей течения и прогноза заболевания в зависимости от динамики показателей МАЛ больные первичной и рецидивирующей рожей были разделены на 4 подгруппы:

- подгруппа больных с тенденцией МАЛ от ускорения в разгар заболевания к торможению в период ранней реконвалесценции («ускорение-торможение»);

- подгруппа больных с сохранением ускорения МАЛ весь период наблюдения вплоть до ранней реконвалесценции («ускорение-ускорение»);

- подгруппа больных с тенденцией МАЛ от торможения в разгар заболевания к ускорению в период ранней реконвалесценции («торможение-ускорение»);

- подгруппа больных с сохранением торможения МАЛ весь период наблюдения вплоть до ранней реконвалесценции («торможение - торможение»).

В этих четырех подгруппах больных были изучены особенности течения заболевания, частота выявленных осложнений рожи, частота сопутствующих заболеваний, возникновение рецидивов в катамнезе (Таблица 3). Анализ проводился отдельно у больных первичной и рецидивирующей рожей.

За период катамнестических наблюдений (24 месяца) у больных первичной рожей рецидив заболевания был отмечен в 14,5%, у больных рецидивирующей рожей — в 28,6% случаев (р<0,05).

Нами установлено, что динамика МАЛ от ускорения в разгар заболевания к торможению или к норме в период ранней реконвалесценции встречалась наиболее часто (при первичной роже - в 30,9% случаев, при рецидивирующей - в 30,2%), соответствовала минимальному количеству сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитным состоянием, (23,5% и 46,2%, соответственно) при отсутствии ранних рецидивов заболевания как при первичной, так и при рецидивирующей роже.

Подгруппа больных с сохранением ускорения МАЛ характеризовалась большим числом сопутствующих заболеваний (61,5% при первичной и 100% при рецидивирующей роже) и возникновением ранних рецидивов у 20% больных первичной и 25% - рецидивирующей рожей.

Из этого следует, что динамика МАЛ с сохранением ускорения в период ранней реконвалесценции первичной рожи свидетельствует о задержке формировании иммунитета, вероятно, вследствие чрезмерной стимуляции клеток, и является относительно неблагоприятной в связи с вероятностью возникновения рецидивов.

Тенденция МАЛ от торможения к ускорению была отмечена у 23,7% больных первичной рожей, сопровождалась значительным количеством сопутствующих заболеваний (92,3%), но отсутствием осложнений и рецидивов рожи в течение последующего наблюдения.

В связи с этим можно считать позднее появление ускорения МАЛ (в периоде ранней реконвалесценции) достаточно благоприятным показателем, предполагающим, что позднее все же будет сформирован полноценный иммунный ответ, однако, это требует подтверждения в последующих более длительных исследованиях.

В подгруппе больных рецидивирующей рожей с динамикой МАЛ от торможения к ускорению (32,6%) отмечено значительное количество сопутствующих заболеваний (у 71,4% больных) и наиболее высокий процент ранних рецидивов (42,8%).

Подгруппа больных, сохранивших торможение МАЛ в динамике заболевания, характеризовалась наиболее частым возникновением ранних рецидивов заболевания (в 45,5% случаев — при первичной роже и в 25% случаев - при рецидивирующей), значительным количеством сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитным состоянием (75% и 100%, соответственно).

Таблица 3 Частота возникновения рецидивов рожи в катамнезе 24 месяцев у больных с различными тенденциями МАЛ.

Тенденции МАЛ (группы больных) Характер течения рожи Число больных (%) Сопутств. заболевания (%) Рецидивы (%)

1. От ускорения к торможению Первичная 30,9 23,5 0

Рецидивир. 30,2 46,2 0

2. Сохранение Первичная 23,6 61,5 20

Рецидивир. 14,0 100 25

3. От торможения к ускорению Первичная 23,7 92,3 0

Рецидивир. 32,6 71,4 42,8

4. Сохранение торможения Первичная 21,8 75,0 45,5

Рецидивир. 23,2 100 25

Сравнение вышеуказанных тенденций у больных первичной и рецидивирующей рожей свидетельствует, что динамика МАЛ с отсутствием фазы ускорения вплоть до периода ранней реконвалесценции характеризует, по-видимому, угнетение реактивности иммунокомпетентных клеток на антигены стрептококка и является неблагоприятным признаком возникновения рецидивов.

Таким образом, на основании данных литературы (Белая О.Ф., 1994, Суслов А.П., 1988) и учитывая полученные результаты, мы полагаем, что ускорение МАЛ в разгар заболевания с переходом в фазу торможения в периоде ранней реконвалесценции является наиболее благоприятным иммунологическим показателем адекватной активности и взаимодействия иммунокомпетентных клеток, в первую очередь Т-лимфоцитов, и соответствует наименьшей вероятности возникновения ранних рецидивов как при первичной, так и при рецидивирующей роже. Эта тенденция МАЛ наблюдается, как правило, у больных с наименьшим числом сопутствующих заболеваний. Все другие тенденции МАЛ являются менее благоприятными в плане возникновения рецидивов.

Изучив динамику миграционной активности на отдельные антигены, мы выявили, что при стимуляции гиалуронидазой in vitro при тенденциях МАЛ «ускорение - торможение» и

«торможение-ускорение» достоверно чаще (р<0,01) формируется эритематозно-геморрагическая форма рожи (суммарно - в 70,8% случаев), что, вероятно, отражает формирование полноценного иммунного ответа к гиалуронидазе, препятствующего проявлению ее патогенных свойств, тогда как при других тенденциях МАЛ, говорящих о нарушении формирования иммунного ответа, наблюдаются преимущественно буллезно-геморрагические формы рожи (суммарно в 57,5% случаев), для которых характерна большая выраженность воспалительного процесса (отечность и дезинтеграция тканей).

В разгар заболевания у подавляющего большинства больных рожей наблюдался лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, ускорение СОЭ, многократное увеличение показателей ЛИИ. При этом у больных первичной рожей с сохранением торможения МАЛ отмечался самый высокий средний уровень ЛИИ (119,6%), сопровождавшийся нейтропенией (5,9% случаев), лимфопенией (88,9%) или лимфоцитозом (11%), монопенией (22%), а также наиболее высокой частотой ускорения СОЭ (77,8%). Выявленные изменения свидетельствуют о высокой интоксикации и связанным с ней угнетением клеточного иммунного ответа, обусловившим, вероятно, высокий процент рецидивов в катамнезе (45,5%) в этой группе больных. Нейтропения (в 12,5% случаев) и лимфоцитоз (в 12,5% случаев) были выявлены только у больных рецидивирующей рожей, сохранивших торможение МАЛ в период реконвалесценции, моноцитоз (в 14,3% случаев) - у больных с динамикой МАЛ от торможения к ускорению.

Выявленные нами изменения клеточного состава периферической крови у больных рожей соответствуют данным, представленным в литературе. Так, установленным фактом является снижение количества Т-лимфоцитов у больных рожей, более выраженное и стойкое снижение их уровня отмечено при рецидивирующей форме заболевания. Соотношение СЭ4/СЭ8 в остром периоде болезни при роже изменено в сторону преобладания CDg. Вторичная иммунологическая недостаточность по относительно гиперсупрессорному варианту при частых рецидивах болезни сохраняется и в межрецидивном периоде (Цой И.Г., 1985).

В соответствии с задачами нашего исследования у части обследованных нами больных в протокол терапии наряду с базовыми препаратами была включена терапия НИЛИ в инфракрасном диапазоне. У этих больных, в сравнении с группой больных, получавших традиционную физиотерапию, впервые изучено влияние лазерной терапии на показатели миграционной активности лейкоцитов в СТКМ при различном клиническом течении рожи.

Установлено, что лазеротерапия больных рожей оказывала заметный иммуномодулирующий эффект реакций клеток крови на ПС с достоверным снижением показателей миграции, свидетельствующим об ослаблении иммуносупрессии и формировании иммунного ответа (Рисунок 6).

В коррекции иммуносупрессии на специфические поверхностные белки лучший эффект лазеротерапии выявлен у больных первичной рожей (лица и конечностей) в сравнении с рецидивирующей рожей конечностей.

Показатели МАЛ на L-антиген при первичной и рецидивирующей роже конечностей при лазеротерапии и без нее были идентичными: отмечалось значительное снижение показателей МАЛ у всех больных.

При изучении динамики МАЛ на фоне лазеротерапии у отдельных больных в зависимости от исходных показателей МАЛ эффективное влияние лазера отмечено у больных с исходным ускорением МАЛ на ПС и ПБ, что выражалось в снижении показателей МАЛ у большего числа больных (88,9%) в сравнении с больными без лазеротерапии (38,1%).

При анализе динамики миграционной активности у больных первичной рожей отмечен положительный эффект лазеротерапии при эритематозно-геморрагической форме на ПС и ПБ и отсутствие эффекта при буллезно-геморрагической форме (Рисунок 7).

У больных рецидивирующей рожей на оба антигена отмечалась активная динамика миграционной активности в направлении формирования иммунных реакций на фоне лазеротерапии при эритематозно-геморрагической форме и отсутствие таковой при буллезно-геморрагической роже (Рисунок 8).

В группе больных с лазеротерапией наиболее быстрое купирование местных симптомов рожи было выявлено у больных эритематозно-геморрагической формой рожи с тенденцией миграции от ускорения к торможению (Таблица 4).

При буллезно-геморрагической форме рожи мы не выявили достоверных отличий в регрессии местных симптомов воспаления у больных с различными тенденциями миграции. При этом исчезновение этих симптомов в группе больных с тенденцией миграции от ускорения к торможению отставало от соответствующей группы больных эритематозно-геморрагической формой рожи.

Таблица 4 Длительность местных клинических симптомов при различных формах рожи на фоне лазеротерапии.

Длительность (дни, М+гл) Эритематозно-геморра-гическая форма (п=15) Буллезно- геморрагическая форма(п=17)

I Тенденщ II и МАЛ: Ш IV

Уск-торм другие # Уск-торм другие #

Эритема 5,4 ± 0,5 8,17 ±0,8* 8,37 ± 0,56* 8,2 ± 0,3

Отек 7,2 ± 0,5 10,0 ±0,05* 9,1 ±0,74* 11,8 ±0,5

Геморрагии 5,8 ± 0,37 8,14 ±0,1* 7,86 ± 0,79 9,2 ± 0,4

Буллы - - 7,25 ± 0,86 7,2±0,36

Регионарный лимфаденит 4,8 ± 0,37 6,1 ± 0,2* 6,25 ± 0,59 7,0 ± 0,29

* -достоверная разница (х2) с группой I (р<0,01).

# - тенденции МАЛ: от торможения к ускорению, сохранение

ускорения или торможения.

Объяснение выявленных различий может заключаться в результатах серии работ (Кару Т.Й., 2001-2003гг.), свидетельствующих, что величина конечного эффекта лазеротерапии зависит от изначального физиологического состояния клетки, определяемого редокс-потенциалом. При этом исходный баланс в сторону окисления является маркером активации и необходимым предшествующим условием ответа клеток на воздействие лазера. Выявленное

нами у больных ускорение миграции лейкоцитов в разгар заболевания свидетельствует об активации антигенреактивных Т-клеток и макрофагов, что и определяет положительный эффект лазеротерапии.

В целом, по данным миграционной активности лейкоцитов, лазеротерапия у большинства (88,9%) больных рожей оказывала заметный модулирующий эффект, выражавшийся в коррекции иммуносупрессии и ускорении перехода МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения, косвенно свидетельствующего о положительном влиянии лазеротерапии на формирование иммунного ответа к поверхностным антигенам S. pyogenes (ПС и ПБ).

Скрининговый тест клеточной миграции в качестве интегрального метода оценки кооперативного взаимодействия Т-клеток и макрофагов в ранней стадии развития иммунного ответа при использовании микродоз очищенных антигенов S. pyogenes позволяет адекватно оценивать состояние иммунореактивности и уже с первых дней заболевания (до 4-6 дней болезни) предположить возможность возникновения рецидива рожи.

Таким образом, в результате проведенных сравнительных исследований установлено прогностическое значение тенденций динамики МАЛ в возникновении последующего рецидива рожи. Вероятность раннего рецидива значительно возрастает при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ в фазе торможения или ускорения, обусловленных иммуносупрессивным состоянием, связанным, по-видимому, с наличием большого количества сопутствующих заболеваний.

Впервые установлено сходство МАЛ при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи и значительные отличия МАЛ при буллезно-геморрагической форме рожи: угнетение МАЛ при первичной и гиперергические реакции МАЛ при рецидивирующей роже.

В целом, полученные нами результаты в сопоставлении с данными литературы (Черкасов В.Л., 1986; Цой И.Г., Сулейменова З.И., 1985; Фролов В.М., Рычнев В.Е. 1986; Воробьев А.А., 2004) свидетельствуют о важной роли клеточного иммунитета (в частности, ГЗТ) в патогенезе рожи, ее течении и исходах.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые у больных рожей выявлена волнообразность изменения показателей миграционной активности лейкоцитов (МАЛ) в ответ на стимуляцию специфическими антигенами стрептококка гр. А в динамике заболевания, установлена дозовая зависимость и особенности миграционной активности лейкоцитов при различном клиническом течения заболевания.

2. У большинства обследованных больных рожей выявлены идентичные показатели МАЛ при стимуляции поверхностными специфическими антигенами стрептококка (полисахарид, поверхностные белки, Ь-антиген) и отличная от них динамика показателей МАЛ на компоненты стрептококка с ферментативной (гиалуронидаза) и токсической (стрептолизин-0) активностью.

3. Быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения (30,6% больных) характеризует формирование полноценного иммунного ответа, соответствует благоприятному течению заболевания и обеспечивает низкую вероятность рецидивов. Отсутствие перехода МАЛ в фазу торможения в периоде ранней реконвалесценции говорит о задержке формирования иммунного ответа к стрептококку. Вероятность последующего рецидива (в течение, как минимум, 24 месяцев) значительно выше при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ (в фазе торможения или ускорения).

4. Выявлены значительные различия МАЛ в зависимости от характера местного процесса: при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи отмечена в целом активная динамика МАЛ от ускорения к торможению на поверхностные белки, Ь-антиген, гиалуронидазу и полный комплекс антигенов; при буллезно-геморрагической форме первичной рожи отмечено угнетение МАЛ в разгар заболевания на полисахарид, поверхностные белки и гиалуронидазу, а при буллезно-геморрагической форме рецидивирующей рожи - гиперергические реакции ускорения МАЛ.

5. Отмечено нормализующее влияние НИЛИ на показатели МАЛ у больных рожей, способствующее формированию клеточного иммунного ответа. Лазеротерапия рожи в инфракрасном диапазоне характеризуется большей клинической эффективностью при эритематозно-геморрагических формах заболевания, преимущественно у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению.

Практические рекомендации

1. Определение миграционной активности лейкоцитов при стимуляции специфическими антигенами стрептококка группы А целесообразно использовать для оценки формирования Т-клеточных иммунных реакций у больных рожей в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции с целью оценки характера течения заболевания, эффективности лечения и прогноза возникновения последующих рецидивов рожи.

2. Скрининговый тест клеточной миграции in vitro со специфическими поверхностными антигенами стрептококка (ПС и ПБ) может быть рекомендован для оценки иммуномодулирующего эффекта низкоинтенсивной лазеротерапии у больных рожей и для уточнения показаний к проведению данного вида физиотерапии.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Белая О.Ф., Герасимова И.Е., Малов ВА., Фадеева ОА., Юдина Ю.В., Белая Ю.А., Евдокимов В.В. Оценка клеточного иммунитета в скрининговом тесте клеточной миграции //Клиническая лабораторная диагностика. -2001. -№ 9. -С.29.

2. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Салдугей СА., Белоусова Г.И., Дмитриева А.Ф., Горобченко А.Н. Т-клеточно зависимая миграционная активность лейкоцитов на парциальные антигены стрептококка у больных рожей //Клиническая лабораторная диагностика. -2002. -№10. -С.6.

3. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Карманов МИ., Горобченко А.Н., Белоусова Г.И., Салдугей С.А. Клеточный иммунный ответ при роже на парциальные антигены стрептококка //Тезисы докладов VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» - Санкт-Петербург, -2002. -С.95.

4. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Карманов М.И., Нечаева И.П., Шебалина О.Ю., Колаева Н.В. Иммунный ответ при роже по показателям миграционной активности лейкоцитов на парциальные антигены стрептококка гр. А //Тезисы докладов VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - Санкт-Петербург, -2003. -С.448.

5. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Карманов М.И., Паевская О.А., Горобченко А.Н., Салдугей С.А., Шабалина О.Ю., Садовская Г.В., Колаева Н.В. Особенности иммунного ответа на парциальные антигены стрептококка у больных с различной локализацией рожи //Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии», посвященной 80-летнему юбилею образования кафедры инфекционных болезней. -Москва, -2003. -С.185-186.

6. Горобченко А.Н., Малов А.В., Юдина Ю.В., Городнова Е.А., Салдугей С.А. Эндофтальмит у больного рожей, приведший к потере зрения //Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - Санкт-Петербург, -2003. -С.90-91.

7. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Еровиченков А.А., Набокова Н.Ю., Колаева Н.В. Особенности клеточного ответа у больных рожей к парциальным антигенам стрептококка гр. А //Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург-Гастро -2004». - Санкт-Петербург, -2004. -С.13.

8. Белая О.Ф., Юдина Ю.В., Еровиченков А.А., Анохина Г.И., Салдугей СА., Пак С.Г. Оценка иммуномодулирующей активности лазеротерапии при роже //Кремлевская медицина. -2004. -№2. -С.64-67.

9. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Анохина Г.И., Пак С.Г. Изменение показателей интегрального теста клеточной кооперации на фоне лазеротерапии у больных рожей //Клиническая лабораторная диагностика. -2004. - №9. -С.25.

10. Юдина Ю.В., Белая О.Ф., Еровиченков А.А., Набокова Н.Ю., Карманов М.И., Нечаева И.П. Особенности клеточного ответа у больных рожей к антигенам стрептококка //Российская научно-практическая конференция «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». Материалы конференции. Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2004 г. -С.290.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ГСА - гемолитический стрептококк группы А ИМмах - индекс миграции по максимальным значениям

ИМср - индекс миграции по средним значениям

L-АГ - антиген L-форм S. pyogenes

МАЛ - миграционная активность лейкоцитов

МИФ - макрофаг - ингибирующий фактор

МСФ - макрофаг - стимулирующий фактор

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПБ - поверхностные белки ГСА

ПКА - полный комплекс антигенов S. pyogenes по Грассе

ПС - полисахарид

СКЭ - соляно-кислый экстракт

СЛО - стрептолизин- О

СТКМ - скрининговый тест клеточной миграции (лейкоцитов)

Заказ № 128 Подписано в печать 09.02.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,16 ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72

www.cfr.ru

<*

í ' \

15 с ЕЗ 2С

о

Г<С4

Актуальность темы.

Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями, стрептококковая инфекция, обусловленная р-гемолитическим стрептококком группы А (ГСА), продолжает оставаться в числе наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира [13, 58, 86, 158, 161].

Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием (15-22 случаев на 10000 населения) и по частоте регистрации среди стрептококкозов занимает одно из ведущих мест [13, 86, 104, 108].

Актуальность изучения патогенеза рожи, в том числе иммунного ответа организма, определяется склонностью заболевания к рецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годы геморрагических форм рожи, протекающих длительно и тяжело, с замедленной репарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями и глубокими нарушениями лимфообращения [3, 35, 86, 106, 158, 164], а также недостаточной изученностью некоторых сторон иммунопатогенеза рожи.

В возникновении рожи, формировании ее клинических форм, рецидивирующего течения, исходах и последствиях большую роль играет начальная фаза иммунного ответа [59].

В начальной фазе иммунного ответа особое значение имеет взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов и специфическая сенсибилизация лейкоцитов, в известной мере определяющие полноценность функциональной активности клеток в дальнейшем течении заболевания и в периоде реконвалесценции [2, 7, 41, 51, 59, 72, 101, 102, 160].

Т-лимфоциты обладают мощным потенциалом контроля функций макрофагов, продуцируя разнообразные иммуномодуляторы (лимфокины) [47, 73, 96, 101, 133, 228]. Лимфокины чрезвычайно активны: одна Т-клетка может мобилизовать защитные функции сотен и тысяч макрофагов [47, 92, 95].

Макрофаги являются одними из основных вспомогательных клеток. Они необходимы для процессинга и распознавания антигенов, позитивного и негативного контроля активации лимфоидных клеток, запуска клеточного деления Т- и В-лимфоцитов [80]. Макрофаги, в том числе резидентные, вносят важный вклад на ранних этапах в контроль инфекции, вызванной S. pyogenes [6, 7, 28, 158, 176].

Известно, что персистенция стрептококка в результате сенсибилизации различных клеток организма ведет к развитию гиперчувствительности немедленного и замедленного типа (ГНТ и ГЗТ) [2, 7, 8, 10, 42, 64, 72, 75, 102]. ГЗТ наблюдается уже при первичной роже, но наибольшая сенсибилизация к стрептококку отмечена при рецидивирующей роже [108].

При рецидивирующей форме заболевания выявлен дисбаланс Т-хелперов/Т-супрессоров в сторону преобладания Т-супрессоров в остром периоде болезни на фоне стойкого снижения их уровня [59, 77, 91, 105]. Вторичная иммунологическая недостаточность по относительно гиперсупрессорному варианту сохраняется и в межрецидивном периоде [103, 104].

Изучение ГЗТ в качестве одной из важных областей клеточного иммунитета может способствовать решению важных вопросов патогенеза, диагностики и лечения бактериальных инфекций [2, 7, 72, 102].

ГЗТ играет существенную роль при инфекционных заболеваниях, являясь проявлением защитных функций организма, направленных на поддержание иммунологического гомеостаза, способствует элиминации возбудителя из организма вследствие усиления функциональной активности эффекторных клеток [7, 81, 92, 137, 160]. Оказывая существенный положительный эффект, ГЗТ в то же время, при ее геперергическом развитии, может явиться причиной осложнений и неблагоприятных исходов [2, 7, 72].

При инфекционном процессе при роже, отличающимся склонностью к хроническому течению в связи с повышенной устойчивостью стрептококка к действию комплемента, лизоцима и фагоцитов, макроорганизм вынужден переключать нагрузку на клеточное звено иммунитета по типу ГЗТ [2, 3, 28, 71].

Увеличение числа лимфоцитов (скопление клеток само по себе является фактором повреждения ткани [70]) и длительная их задержка в очаге воспаления сопровождаются избыточным выделением лимфокинов. В их числе - макрофаг-ингибирующий фактор (МИФ), который сначала способствует подвижности макрофагов, стимулируя их приток, а затем угнетает подвижность макрофагов, способствуя их накоплению и задержке в месте повреждения [41, 51, 71, 127, 143, 173].

Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что МИФ играет центральную роль в регулировании врожденного и адаптивного иммунного ответа, в управлении выраженностью воспалительной реакции. МИФ проявляет прямую провоспалительную активность, регулирует врожденные иммунные реакции к патогенным факторам микроорганизмов, давая сигнал макрофагам и другим защитным клеткам для быстрого иммунного ответа, и, главное, выступает как контррегулятор супрессорного действия глюкокортикоидов на иммунные реакции [121, 124, 173, 240].

Установлено, что клеточный иммунный ответ более, чем гуморальный угнетается при дистрессе [176, 252]. МИФ, с одной стороны, своей провоспалительной направленностью способствует мобилизации всех клеток и гуморальных компонентов воспалительной реакции для ограничения и ликвидации возбудителя, с другой, в качестве контррегулятора супрессорного действия глюкокортикоидов на иммунный ответ, - создает дополнительные возможности формирования адекватной иммунной реакции.

Реакции, с помощью которых определяется ГЗТ, привлекательны благодаря тому, что они позволяют характеризовать функции не отдельных клеточных линий в отрыве от других, а кооперацию различных клеток (Т-, В-, макрофагов/моноцитов/, наряду с гуморальными медиаторами и другими сывороточными регуляторами клеточных реакций [7,8,9,92].

Методами выявления антигенобусловленной продукции МИФ является реакция торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) [74] и новый, обладающий большими возможностями, метод - скрининговый тест клеточной миграции (СТКМ) лейкоцитов [9, 36, 93].

Этот тест характеризует, с одной стороны, важнейшее звено Т-клеточного иммунитета - взаимодействие Т-,В-лимфоцитов и макрофагов [9, 92, 93], что особенно важно при инвазивных инфекциях, с другой стороны, свидетельствует о балансе активности МИФ и гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы [127, 128, 131, 133, 143, 145, 150].

Изучение МАЛ как показателя ГЗТ, являющейся составной частью клеточного иммунного ответа, важно для оценки факторов и механизмов сохранения гомеостаза организма в ответ на инфекционные агенты и другие стимулы.

К настоящему времени лишь отдельные стороны патогенеза рожи описаны достаточно полно. Остаются недостаточно изученными иммунологические особенности развития рожи, в том числе - рецидивирующих форм, требует более детального изучения проблема регуляции и формирования клеточного иммунного ответа, в частности, ГЗТ.

Разработанный новый метод — СТКМ, ранее апробированный в основном при кишечных инфекциях и вакцинации [9], - практически не использовался при других инфекционных заболеваниях, поэтому его апробация у больных рожей различного клинического течения представляет большой научный и практический интерес.

Необходимость совершенствования методов лечения рожи обусловила попытки использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в красном диапазоне в комплексной терапии больных рожей [19, 37, 55, 111]. Следует отметить, что при инфекционных заболеваниях применение лазерной терапии носит ограниченный характер [34, 66].

Предположительная эффективность лазерной терапии при инфекционной патологии основывается на известных результатах воздействия НИЛИ [19, 37, 39, 40, 54, 65, 69, 98,118, 207, 214], среди которых, на наш взгляд, наиболее интересна коррекция местного иммунного статуса, восстановление функциональной и структурной полноценности иммунокомпетентных клеток.

Исследования клинической эффективности ИК лазеротерапии в сравнении с динамикой показателей ГЗТ при роже не проводились, между тем, эти исследования представляют интерес с научной и практической точки зрения.

Целыо данного исследования являлось изучение миграционной активности лейкоцитов на расширенный спектр парциальных антигенов стрептококка группы А у больных рожей в зависимости от особенностей клинического течения и исхода болезни, в том числе на фоне лазеротерапии.

Задачи исследования:

1.Изучение характера и выраженности миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в динамике заболевания при стимуляции in vitro поверхностными специфическими антигенами стрептококка группы А (полисахаридом, поверхностными белками, соляно-кислым экстрактом и полным комплексом антигенов).

2.Изучение характера и интенсивности миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей in vitro к L- антигену стрептококка группы А.

3.Изучение характера и интенсивности миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей in vitro к гиалуронидазе и стрептолизину-О.

4.0цепка патогенетического и прогностического значения миграционной активности лейкоцитов при стимуляции in vitro специфическими антигенами стрептококка группы А у больных рожей различного клинического течения.

5.Исследование влияния низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на показатели миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в сравнении с традиционно проводимой физиотерапией (УФО и УВЧ).

Научная новизна:

Впервые изучен характер и динамика миграционной активности лейкоцитов у больных рожей в скрининговом тесте клеточной миграции при стимуляции широким спектром антигенов ГСА, в большом диапазоне концентраций при различном клиническом течении заболевания и проводимой терапии.

Впервые у больных рожей установлены волнообразный характер изменения показателей миграционной активности лейкоцитов в динамике заболевания в ответ на стимуляцию специфическими антигенами стрептококка гр. А и различная выраженность показателей МАЛ в зависимости or стимулирующей дозы антигена (дозовая зависимость МАЛ).

Особенности формирования иммунного ответа к антигенам стрептококка у отдельных больных выражались в различной динамике МАЛ на протяжении заболевания. При этом в разгар заболевания у 50% больных рожей отмечено ускорение МАЛ с последующим пере-ходом в периоде ранней реконвалесценции в торможение у 30,6% и сохранением ускорения у 19,4% больных, а у другой половины обследованных больных - исходное торможение МАЛ с переходом в ускорение у 27,6% и сохранение торможения - у 22,4% больных.

Впервые показано прогностическое значение динамики МАЛ в возникновении рецидивов рожи. Выявлено, что быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения характеризует формирование полноценного иммунного ответа, соответствует благоприятному течению заболевания и обеспечивает низкую вероятность рецидивов. Возможность возникновения последующего рецидива (в течение, как минимум, 24 месяцев) значительно выше при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ (в фазе торможения или ускорения).

Установлена различная динамика показателей МАЛ в зависимости от характера местного процесса: при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи отмечена в целом активная динамика МАЛ от ускорения к торможению на поверхностные белки, L-аптиген, гиалуронидазу и полный комплекс антигенов S. pyogenes; при буллезно-геморрагической форме первичной рожи отмечено угнетение МАЛ в разгар заболевания на полисахарид, поверхностные белки и гиалуронидазу, а при буллезно-геморрагической форме рецидивирующей рожи -гиперергические реакции ускорения МАЛ на те же антигены.

Впервые методом скринингового теста клеточной миграции получены данные, свидетельствующие о положительном иммуномодулирующем эффекте терапии низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) у больных с эритематозно-геморрагической формой рожи, преимущественно у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению, коррелирующий с положительным терапевтическим эффектом (меньшая длительность эритемы, отека, геморрагий, регионарного лимфаденита) и отсутствие его эффекта на миграционную активность лейкоцитов при буллезно-геморрагической форме заболевания.

Практическая значимость:

В результате проведенного комплексного исследования динамики миграционной активности лейкоцитов в сопоставлении с катамнестическими данными установлена возможность использования показателей МАЛ с целью прогноза течения заболевания и возникновения рецидивов.

Показана наибольшая эффективность низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на формирование иммунного ответа при эритематозно-геморрагических формах рожи и отсутствие выраженного эффекта при буллезно-геморрагических формах, что следует учитывать при уточнении показаний для назначения лазеротерапии у больных рожей.

Полученные новые научные данные о характере и динамике миграционной активности лейкоцитов периферической крови больных рожей в зависимости от клинической формы заболевания, локализации очага, кратности течения и проводимой терапии, об особенностях формирования клеточного иммунитета к некоторым индивидуальным антигенам стрептококка используются при проведении обследования и лечения больных в специализированном отделении КИБ № 2, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней.

Тема диссертационной работы соответствует основным направлениям отраслевой научно-исследовательской программы «Разраборка и совершенствование технологии подготовки специалистов с высшим и фармацевтическим образованием» на 20012005гг. и является фрагментом плановой темы НИР кафедры инфекционных болезней

ММА им. И.М. Сеченова «Интоксикация при бактериальных н вирусных инфекциях: патогенез и механизмы адаптации», номер государственной регистрации: 01200110439.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миграционная активность лейкоцитов па антигены стрептококка у больных рожей характеризуется волнообразной сменой фаз ускорения и торможения и различается в зависимости от формы рожи, локализации очага, кратности течения и определяет прогноз заболевания (рецидивирование).

2. При благоприятном течении заболевания у больных рожей с отсутствием последующих рецидивов отмечается быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения, свидетельствующий о формировании полноценного иммунного ответа.

3. Вероятность последующего (в течение 24 месяцев) рецидива значительно возрастает при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ в фазе торможения или ускорения.

4. У больных первичной и рецидивирующей рожей при эритематозно-геморрагической форме отмечена идентичная динамика МАЛ на специфические антигены стрептококка. При буллезно-геморрагической форме наблюдались значительные отличия: при первичной роже - угнетение МАЛ в разгар заболевания, при рецидивирующей роже - гиперергические реакции ускорения МАЛ.

5. Проводимая ИК лазеротерапия больным рожей оказывает нормализующее действие па показатели клеточного иммунитета, характеризующие формирование полноценного иммунного ответа и отличается наибольшим эффектом у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению. ИК лазеротерапия рожи характеризуется более высокой клинической эффективностью при эригематозно-геморрагических формах заболевания в сравнении с буллезно-геморрагическими формами рожи.

Внедрение: Результаты настоящего исследования используются для дальнейшего совершенствования подходов к терапии и профилактике рецидивов рожи и применяются в практике работы лаборатории кафедры инфекционных болезней на базе Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на объединённых научно-практических конференциях Клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы и кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова (2002-2004г.), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 7-10 окт. 2002 и 19-22 окт. 2004г.), VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням: «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 4-7 дек. 2002г.), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 29-31 окт. 2003г.), Научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею образования кафедры инфекционных болезней: «Инфекционные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии» (Москва, 2003г.), 6-м Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро - 2004» (13-16 сент. 2004г.), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». (Санкт-Петербург, 1-2 дек. 2004г.).

Диссертация апробирована 4 ноября 2004 года на совместной конференции кафедры инфекционных болезней и лаборатории по изучению токсических и септических состояний отделения НИЦ на МПФ при кафедре инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 197 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 114 отечественных и 151 зарубежных источников. Полученные данные иллюстрированы 17 таблицами, 43 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые у больных рожей выявлена волнообразность изменения показателей миграционной активности лейкоцитов (МАЛ) в ответ на стимуляцию специфическими антигенами стрептококка групы А в динамике заболевания, установлена дозовая зависимость и особенности миграционной активности лейкоцитов при различном клиническом течения заболевания.

2. У большинства обследованных больных рожей выявлены идентичные показатели МАЛ при стимуляции поверхностными специфическими антигенами стрептококка (полисахарид, поверхностные белки, Ь-антиген) и отличная от них динамика показателей МАЛ на компоненты стрептококка с ферментативной (гиалуронидаза) и токсической (стрептолизин-О) активностью.

3. Быстрый переход МАЛ из фазы ускорения в фазу торможения (30,6% больных) характеризует формирование полноценного иммунного ответа, соответствует благоприятному течению заболевания и обеспечивает низкую вероятность рецидивов. Отсутствие перехода МАЛ в фазу торможения в периоде ранней реконвалесценции говорит о задержке формирования иммунного ответа к стрептококку. Вероятность последующего рецидива (в течение, как минимум, 24 месяцев) значительно выше при тенденции МАЛ от торможения к ускорению, а также при стагнации показателей МАЛ (в фазе торможения или ускорения).

4. Выявлены значительные различия МАЛ в зависимости от характера местного процесса: при эритематозно-геморрагической форме первичной и рецидивирующей рожи отмечена в целом активная динамика МАЛ от ускорения к торможению на поверхностные белки, Ь-антиген, гиалуронидазу и полный комплекс антигенов; при буллезно-геморрагической форме первичной рожи отмечено угнетение МАЛ в разгар заболевания на полисахарид, поверхностные белки и гиалуронидазу, а при буллезно-геморрагической форме рецидивирующей рожи - гиперергические реакции ускорения МАЛ.

5. Отмечено нормализующее влияние НИЛИ на показатели МАЛ у больных рожей, способствующее формированию клеточного иммунного ответа. Лазеротерапия рожи в инфракрасном диапазоне характеризуется большей клинической эффективностью при эритематозно-геморрагических формах заболевания, преимущественно у больных с тенденцией МАЛ от ускорения к торможению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение миграционной активности лейкоцитов при стимуляции специфическими антигенами стрептококка группы А целесообразно использовать для оценки формирования Т-клеточных иммунных реакций у больных рожей в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции с целью оценки характера течения заболевания, эффективности лечения и прогноза возникновения последующих рецидивов рожи.

2. Скрининговый тест клеточной миграции in vitro со специфическими поверхностными антигенами стрептококка (ПС и ПБ) может быть рекомендован для оценки иммуномодулирующего эффекта низкоинтенсивной лазеротерапии у больных рожей и для уточнения показаний к проведению данного вида физиотерапии.