Совершенствование комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением

Ибрагимов, Руслан Кабирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ибрагимов, Руслан Кабирович Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением

На правах рукописи

ООЭ4Э1883

ИБРАГИМОВ РУСЛАН КАБИРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ

(14.01.17- хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 4 ФЕВ

Уфа-2010

003491883

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Анвар Гиниятович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галеев Махмут Ахметвалеевич

доктор медицинских наук, профессор Мехдиев Джамал Исаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится февраля -2010 г. часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.006.02) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан <<23>>010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкая распространенность рожистого воспаления и неуклонное нарастание числа рецидивов делают актуальным изучение данной патологии. В последнее время отмечается некоторый рост заболеваемости при одновременном снижении тяжести процесса и продолжительности госпитализации заболевших [Шулутко A.M. и соавт., 2005, Бубнова H.A. и соавт., 2005; Э. А. Гальперин, Р. Р. Рыскинд, 1985]. Среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожистым воспалением [Н. А. Яицкий, С. В. Васильев, 1998] Заболевание отличается рецидивирующим течением [С. А. Крюкова, JI. Н. Паничкина, 1985].

Патогенез и клиническое течение рожистого воспаления отличает выраженный инфекционно-токсический синдром и формирование местного воспалительного очага [К. В. Бунин, В. JI. Черкасов, 1990]. Считается, что заболевание вызывается преимущественно ^-гемолитическим стрептококком группы А с последующим развитием капиллярного лимфангоита кожи или слизистых [В. JI. Черкасов, 1986]. Непосредственный механизм развития связан с иммунопатологическими процессами. В основе развития последних лежит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [JI. С. Горина с соавт., 1983; А. А. Друганина, 1984].

В остром периоде рожистого воспаления отмечаются изменения системы гемостаза, проявляющиеся снижением числа тромбоцитов, укорочением времени свертываемости крови, увеличением уровня фибриногена в крови, снижением фибринолитической активности [В. X. Фазылов, Е. Е. Ефремова, 1993; Г. О. Накисбекова, Г. А. Якунин, В. Л. Черкасов, 1993; В. М. Цомая, 1999], что, в свою очередь, приводит к сосудистому микротромбообразованию [И. Н. Бокарев, В. М. Щепотин, 1989].

Существующие методы лечения рожистого воспаления направлены на устранение общих проявлений болезни, и лишь некоторые из них способны предупреждать ранние рецидивы заболевания [В. J1. Черкасов, К. Н. Самотолкин, 1983]. Использование сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков снизило высеваемость стрептококка, в связи с чем у больных рожистым воспалением стали значительно чаще высеваться антибиотико-резистентные штаммы стафилококков [Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, 2000].

Применение плазменных технологий в хирургии при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и остаточных костных полостей обеспечивает антимикробный и стерилизующий эффекты [В. С. Савельев, 1987; И. В. Ступин и др., 1987, 1996]. Положительное влияние плазменного потока обусловлено воздействием продуктов плазмогенерации на биологические ткани. Использование плазменного скальпеля при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени нейтрофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений [С. С. Нигматзянов, 2004]. Однако до сих пор' остаются открытыми вопросы о комплексном применении плазменных технологий при лечении больных рожистым воспалением, отсутствии пролонгированной эндолимфатической антибактериальной терапии и выборе наиболее эффективной тактики комплексного лечения больных с неосложненным течением заболевания, с высоким риском развития осложнений и с уже развившимися гнойно-некротическими осложнениями.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в совершенствовании методов ранней диагностики рожистого воспаления, лечения и возможности прогнозирования рецидивов заболевания. Исходя из актуальности проблемы рожистого воспаления, нам представляется перспективным изучение динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза, изучение патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей

систем организма, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных рожистым воспалением путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином, цефалоспоринами Ш-1У поколения и обрабатки плазменным потоком в расфокусированном режиме.

Задачи работы:

1. Изучить состояние иммунной и свертывающей систем крови и показателей эндотоксикоза у больных рожистым воспалением и выделить наиболее информативные параметры, влияющие на прогноз заболевания.

2. Оценить эффективность непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином под контролем коагуллограммы у больных рожистым воспалением.

3. Изучить влияние непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами Ш-1У поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме на иммунологическую картину у больных рожистым воспалением.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения предложенных способов лечения больных рожистым воспалением.

Научная новизна работы.

Разработан и внедрен способ пролонгированной антибактериальной терапии в комплексе 1% метиленового синего и цефалоспоринов Ш-1У поколения (патент РФ №2317085 от 20.02.2008г).

Разработан и внедрен способ пролонгированной антикоагулянтной терапии в комплексе 1% метиленового синего и гепарина (патент РФ №2308953 от27.10.2007г).

Разработан и внедрен способ лечения больных рожистым воспалением с использованием плазменного потока.

На основании сопоставительного анализа результатов лечения больных рожистым воспалением в группах сравнения подробно изучена динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза, Выявлены снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, изменение показателей свертывающей системы крови в виде достоверного увеличения фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и индексов эндогенной интоксикации.

Получены данные о патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей систем организма при рожистом воспалении, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.

Теоретическая и практическая ценность работы. Разработаны критерии ранней диагностики у больных рожистым воспалением.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования непрямой эндолимфатической терапии 1% -метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим с цефалоспоринами ПНУ поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме в комплексном лечении больных рожистым воспалением.

Практическому здравоохранению предложен комплекс высокоинформативных методов ранней диагностики и разработанный оптимизированный метод хирургического лечения больных рожистым воспалением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогноз развития гнойно-некротических осложнений у больных рожистым воспалением зависит от выраженности нарушений Т-клеточного звена иммунитета и свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляцйи и уровня эндогенной интоксикации.

2. Дифференцированный подход к выбору' метода лечения больных рожистым воспалением с учетом предикторов нарушения иммунной и свертывающей систем крови и эндотоксикоза повышает эффективность лечения и снижает частоту рецидивов заболевания.

алгоритм и методика лечения внедрены в работу хирургических отделений клиники БГМУ на базе ГКБ №6 (главный врач д.м.н. профессор Р.М Гарипов), хирургических отделений ГКБ №8 (главный врач Р. Ф. Магафуров) г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башгосмедуниверситета, 70-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006, 2007, 2008, 2009), конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике» (Уфа, 2006), заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008, 2009), XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК, получено 3 патента на изобретения в области лечения рожистого воспаления.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источника, из которых 97 отечественных и 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 219 пациентов в возрасте от 17 до 84 лет с различными формами рожистого воспаления без гнойно-некротических осложнений за период с 2005 по 2009 гг. Обследуемые были разделены на основную группу и группу сравнения. В основной группе было 64 (58,2%) женщины и 46 (41,8%) мужчины, в группе сравнения 67 (61,5%) женщин и 42 (38,5%) мужчины. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,6±13,64 года, группы сравнения 53,4±14,72 года, (р=0,94). Эритематозая форма рожистого воспаления была диагностирована у 77 (35,2%) больных, эритематозно-буллезная - 19 (8,7%), эритематозно-геморрагическая - 55 (25,1%), буллезно-геморрагическая - 68 (31%) пациентов. Дагноз был установлен на основании клинической картины заболевания. В настоящей работе использовалась принятая в России классификация клинических форм рожистого воспаления [Черкасов В. Л., 1986].

В основной группе впервые выявленное рожистое воспаление было у 83 (75,45%) пациентов, у 10 (9,09%) больных выявлено рецидивирующее и у 17 (15,45%) больных - повторное течение. В группе сравнения рецидивирующее течение рожистого воспаления выявлено у 10 (9,17%) больных, повторное течение рожистого воспаления отмечалось у 17 (15,59%) пациентов.

По степени тяжести больные были распределены следующим образом: в относительно-удовлетворительном состоянии госпитализировано 54 (24,7%) пациента, в состоянии средней тяжести - 70 (32%), в тяжелом состоянии - 95 (43,4%) больных.

Наряду с общеклиническими методами в работе приведены результаты исследования уровня эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс), микробиологические исследования, проведенные в бактериологической лаборатории ГКБ№8 согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.04.85г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Больным рожистым воспалением проводилось количественное определение микроорганизмов на 1 г ткани, полученной из раны, по числу колонийобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл исследуемого материала. Определение числа микроорганизмов на 1 мл определяли с учетом разведения и числа колоний. Определялась чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Для иммунофенотипирования были использованы моноклональные антитела (МКА) серий ICO (ВОНЦ РАМН) и LT (НИИ иммунологии МЗ РФ), моноклональные антитела LT3, ISO-90 (CD3), LT4,1СО-86 (CD4), LT8, ICO-31 (CD8), LNK, ICO-116 (CD 16), 3F3, ICO-153 (CD72). С помощью микроскопа-флюориметра ИЛ-6 (ЛОМО) выполнялся подсчет антигенпозитивных клеток.

Методика лечения основной группы больных рожистым воспалением осуществлялась следующим образом: после госпитализации пациентам проводилось внутримышечное введение 1 г цефтриаксона, разведенного в 3,5 мл 1% раствора лидокаина ] раз в сутки. Одновременно проводилась лимфотропная антибиотикотерапия. Ниже уровня пораженного участка однократно подкожно вводили 1% водный раствор метиленового синего в количестве 1,5 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления непрямым эндолимфатическим

методом вводили цефтриаксон 1 г, предварительно разведенный в 2 мл 1% раствора лидокаина. С лечебной и профилактической целью применяли до двух-трех сеансов непрямого эндолимфатического введения препарата с интервалом в 7 суток («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2317085 от 20.02.2008г.).

С целью создания пролонгированной антитромботической поверхности на лимфатических сосудах при рожистом воспалении использовался метод непрямого эндолимфатического введения гепарина и метиленового синего. Антикоагулянтные свойства гепарина пролонгировались путем иммобилизации его на внутреннем эндотелии лимфаткческого сосуда с помощью стерильного ^ 1% раствора метиленового синего. Метод состоит в следующем: после обработки кожи 70% этиловым спиртом на стороне рожистого воспаления ниже уровня поражения кожного покрова однократно подкожно вводили 1 % водный раствор метиленового синего в количестве 2 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления непрямым эндолимфатическим методом вводили 3 мл гепарина в концентрации 5000ед/мл. На курс лечения применялись' 1 - 3 сеанса эндолимфатического введения с интервалом в 7 дней («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2308953 от 27.10.2007г).

Во время перевязок 1 раз в сутки проводилось лечение больных с применением плазменного потока в расфокусированном физиотерапевтическом режиме на основе аргона СУПР-М и Факел-01 (сила тока З-режим-22 А, давление газа 0,35-0,43 кг/см2, расстояние от раны 15-20 см, под углом 30-45 градусов, время обработки по мере очищения раны убывает от 3 мин в первые трое суток до 30 с с 4-го дня). Обработка проводилась возвратно-поступательными движениями над областью рожистого воспаления с последующим наложением влажно-высыхающих повязок с водным раствором 0,02-0,05% хлоргексидина биглюконата на пораженную область. Проводилось активное лечение сопутствующих заболеваний у больных с сахарным

диабетом, трофическими нарушениями, отеками при хронической сердечной недостаточности.

Перед выпиской из стационара с целью профилактики случаев возникновения повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления дополнительно проводилась пролонгированная непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия.

Группа сравнения получала базисное лечение, включавшее стандартную антибактериальную терапию и коррекцию сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, трофические нарушения, отеки при хронической сердечной недостаточности.

Экспертный совет по -биомедицинской этике по клиническим дисциплинам Башкирского государственного медицинского университета установил: проведённое научное исследование по теме планируемой диссертации соответствует общепринятым нормам морали, требованиям соблюдения прав, интересов и личного достоинства лиц, принимавших участие в исследовании. Проводимые клинические и лабораторные исследования соответствуют теме диссертационной работы и не представляют риска для участников исследования.

Все полученные результаты заносились в электронную таблицу типа объект-признак и в дальнейшем подвергались математико-статистической обработке с применением современных пакетов прикладных программ [Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере -СПб.: Питер, 2001. - 603 е.; Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 е.].

Если характер исследуемых параметров допускал их усреднение, то для каждого из них производился расчет среднего арифметического значения (М) и меры случайного рассеивания данных - стандартного отклонения ±Sd (±<т).

Поскольку цель исследования предполагала проверку гипотез о влиянии на ход и результаты лечения целого комплекса контролируемых (управляемых

или хотя бы учитываемых) факторов, основным способом извлечения содержательной информации из «сырых данных» служил метод дисперсионного анализа в однофакторном (АЖ)УА) или многофакторном (МАМОУА) вариантах. Достоверность влияния определяется автоматически по значению критерия Фишера - Р. Кроме того, автоматически (в матричной форме) осуществляется расчет достоверности различий между всеми парами средних значений дисперсионного комплекса (критерий ). При простом сравнении какой-либо пары средних результатов использовались варианты критерия Стъюдента для зависимых или независимых выборок.

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенное лечение пациентов основной группы было эффективным во всех случаях. С целью анализа коагулопатий, возникающих при рожистом воспалении, были исследованы изменения данных коагулограммы на 1-е, 3-й сутки и при выписке пациентов из стационара. Полученные данные представлены в таблице 1.

У больных основной группы уже к третьим суткам уровень фибриногена был достоверно меньше и составил 5,5±1,2г/л против 8,8±0,8г/л группы сравнения (р<0.05), а также к третьим суткам в основной группе отмечалось уменьшение РФМК 4,5±0,7г/л против 7,0±0,8г/л группы сравнения (р<0.05). Представленные результаты свидетельствуют о более раннем купировании гиперкоагуляции у больных рожистым воспалением основной группы на фоне непрямой эндолимфатической терапии метиленового синего и гепарина.

Поскольку данные об изменениях ЛИИ в ходе лечения рассматривались сразу в обеих группах (основная 110 и сравнения 109 пациентов), то для обработки полученных данных нами также был применен метод двухфакторного дисперсионного анализа.

Оказалось, что в этом массиве данных, единственным существенно действующим (т)2=44%) и статистически значимым (Р=92;р<0.0001) является фактор, который мы условно назвали «фактором лечения».

Изменения в системе гемокоагуляции у больных рожистым воспалением (М±Бс1)

•Таблица 1

Группы Время взятия исследуемого материала Индекс АГГГО (норма 0,81,1) ПТИ (норма 75,0125,0%) Фибриноген (норма 1,8-3,8 г/л) РФМК Ах 10-2 (норма 0-35 г/л) Агрегация тромбоцитов с АДФ (норма 45-75%)

Основная При поступлении 1,0±0,22 108±2,6 8,2±1,2 7,2±1,1 78,7±2,3

На 3-й сутки 1,8±0,25 90,6±2,7* 5,5±1,2* 4,5±0,7* 69,8±4Д

При выписке 1,1±0,24 92,3±3,6* 4,2±0,8* 4,0±0,6* 71,2±3,2

Сравнения При поступлении 0,9±0,31 106,1±3,4 8,9±2,3 7,6±1,4 81,4±3,1

На 3-й сутки 0,8±0,4 112,4±4,2 8,8±0,8 7,0±0,8 72,4±3,7

При выписке 0,9±0,18 106,5±4,0 7,6±1,1 6,5±0,7 70,6±4,4

Примечание. Здесь и далее звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для р<0.05.

Фактически это последовательные изменения состояния организма пациента от момента госпитализации до выписки из стационара. Влияние фактора 1руппы (основной или сравнения) оказалось несущественным и незначимым (Г)2=03%; Б=1.4; р>0,23). Столь же малозначим и недостоверным оказалось своеобразие динамики ЛИИ в группах - сочетание первых двух факторов (1}2=1,5%; Р=3,0; р>0,05). Однако в отдельные сроки наблюдений межгрупповые различия все же имели место. У больных обеих групп при госпитализации средние значения ЛИИ практически совпадают (4,92±2,27 и 4,59±1,72 в основной и контрольной группах соответственно) и, естественно, значимо не различаются (р>0,48). В конце лечения, перед выпиской, средние значения ЛИИ в-обеих группах снижаются почти втрое (1,68±0,64 и 1,91 ±0,61 соответственно), причем некоторая межгрупповая разница также оказалась статистически незначимой (р>0,11). Различия групп по динамике изменений ЛИИ имеют место только на 5-й день лечения. В основной группе ЛИИ к этому сроку снижается быстрее: 2,54±0,87 против 3,29±1,24 в группе сравнения, причем это различие высоко достоверно (р<0,005).

Исследование методом двухфакторного дисперсионного анализа динамики субпопуляций лимфоцитов: общих Т-клеток (СБЗ+), хелперов/индукторов (С04+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (СБ8+), естественных киллеров (СО 16+) и абсолютного числа В-лимфоцитов (СВ72+) - показало, что наличие тенденции к более раннему восстановлению их содержания у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Динамику СБЗ+ практически полностью определял «фактор лечения»: влияние фактора группы (ту2) составило всего 6,5% (Р—12; р<0,001), зато влияние фактора времени достигло 69% (Р=127; р<0,0001). Сочетание этих факторов оказалось малозначимым г? - 1,6%, Р=3; р>0,05. Разница среднего содержания СОЗ+ для состояния до госпитализации и на пятые сутки незначима (р>0,3 и р>0,18 соответственно). Однако в период реконвалесценции в основной группе концентрация СБЗ+ достоверно (р<0,004) выше. То есть

динамика общих Т-клеток (СБЗ+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Несколько по-иному, но в принципе аналогично сложилась ситуация при анализе динамики С04+. В этом случае статистически достоверным оказалось влияния обоих факторов и их сочетаний, хотя подавляющее влияние оказывал все же «фактор лечения» (ч2=71.0%; Р=140; р<0.00001). Однако пусть и слабое, но значимое влияние оказывали также фактор группы и взаимное его действие с «фактором лечения» (г/2=4.0%; Р=17; р<0.0001 и ??2=4.0%; Р=7.4; р<0.02 соответственно). Это выразилось в том, что при госпитализации больные обеих групп имели практически одинаковые и значимо не различающиеся (р>0,68) средние значения С04+. Однако уже на пятый день лечения концентрация С04+ в основной группе оказалась достоверно (р<0.01) выше, чем в группе сравнения. А к концу лечения это различие еще более возросло и упрочилось (р<0.0001), то есть содержание хелперов/индукторов (С04+) в основной группе восстанавливалось раньше, чем в контрольной.

Для динамики СБ8+ также подавляющее влияние имел «фактор лечения»: влияние фактора группы составило 2% (Р=7,5, р<0,01), влияние «фактора лечения» 72% (Р=126, р<0,0001), а сочетание этих факторов - 2%, (Р=3,4, р<0,05). Как и в случае с С04+ различия средних для состояния при госпитализации и на пятые сутки оказались незначимыми (р>0,43 и р>0,18 соответственно). Но к моменту выписки больных содержание СБ8+ в основной группе оказалось значимо (р<0,005) больше, чем в контрольной. Проще говоря, содержание супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (СБ8+) в этой группе также восстанавливалось быстрее.

Примерно также развивалась ситуация с СБ 16+. Здесь, естественно, подавляющее влияние оказывал «фактор лечения» (7)2=74,0%; р=122; р<0,00001), а прочие влияния оказались малозначными (менее 2%). При этом до лечения средние значения СБ 16+ в обеих группах практически совпадают (р>0.28), однако на пятый день лечения они уже заметно разнятся (в основной

группе СО 16+ несколько выше), хотя и недостоверно, но при гораздо меньшем уровне значимости нулевой гипотезы (р>0,1). К концу же срока лечения содержание СЭ16+ в основной группе становится выше, чем в основной, уже почти на втором пороге надежности прогнозов (р<0,02). Иными словами, динамика субпопуляций «естественных киллеров» (СВ16+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

В завершение рассмотрим ситуацию с СБ72+. Хотя и в этом случае основную роль играл «фактор лечения» (?|2=60.0%; р=80; р<0.00001), заметно проявлял себя и фактор группы (1}2=7.6%; Р=21; р<0.00002). Как и для прочих субпопуляций лимфоцитов среднегрупповые значения С1572+ в основной группе до начала лечении значимо не различались от таковых в группе сравнения (р>0,18). Однако по ходу лечения эта разница становилась высоко достоверной (р<0,006), приближаясь в конце лечения к третьему порогу надежности прогнозов (р<0.004). Следовательно, и динамика абсолютного числа В-лимфоцитов (С072+) также имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов получавших стандартное лечение.

У больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением также была проведена оценка динамики состояния клеточного иммунитета (табл. 2).

Представленные результаты исследования субпопуляций лимфоцитов у больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением свидетельствуют о более выраженной тенденции к нормализации показателей в основной группе больных в сравнении с контрольной группой получавшей стандартное лечение.

Таблица 2

Динамика субпопуляций лимфоцитов у больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением

Субпопуляции лимфоцитов Значения на момент госпитализации, х109/л На 5-е сутки В период реконвалесценции

СОЗ+ (основная гр.) 0.56±0.07 0,85+0,08** 1,1+0,06***

СБЗ+ (гр. сравнения) 0.61+0.05 0,79±0,06 0,98±0,08

С04+ (обе группы) 0.45+0.08 0,63±0,08 0,71+0,04

СЭ8+(обе группы) - 0.17±0.05 0,31 ±0,07 0,39+0,06

СБ 16+ (основная гр.) 0.16+0.03 0,29±0,07 0,33+0,06*

СБ 16+ (гр. сравнения) 0.15+0.04 0,25+0,06 0,31+0,05

СБ72+ (основная гр.) 0.1+0.01* 0,13+0,04** 0,15+0,06**

СБ72+ (гр. сравнения) 0,09±0.02 0,15±0,05 0,13+0,04

Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для р<0.05, ** - для р<0.01, *** - для р<0.001. Основная группа - 15, группа сравнения - 15 пациентов.

Статистически недостоверными оказались различия между групповыми средними в одни и те же сроки наблюдения. В силу этого, динамика хелперов/индукторов С04+, супрессоров и цитотоксических лимфоцитов СБ8+ представлена без деления на основную группу и группу сравнения.

В обеих группах больных исследовалась динамика содержания иммуноглобулинов (табл. 3).

Таблица 3

Динамика иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных рожистым воспалением

Показатели Группы обследованных пациентов Концентрация иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у пациентов при госпитализации

1§-А, мг/мл Основная (п=45) 2.29 ±0.02***

Сравнения (п=44) 2.33 ±0.04

^-М, мг/мл Основная (п=45) 1.23 ± 0.04 #

Сравнения (п=44) 1.24 ±0.02

^-0, мг/мл Основная (п=45.) 20.36 ±0.40***

Сравнения (п=44) 21.42 ±0.34

ЦИК, усл. ед. Основная (п=45) 35.53 ± 8.42 #

Сравнения (п=44) 37.50 ±10.19

Примечание: Звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для р<0.05, ** - для р<0.01, *** - для р<0.001.

У больных рожистым воспалением при госпитализации выявлено увеличение концентрации иммуноглобулина - в выше нормальных величин, что является следствием проявления гуморальной защиты. В основной группе после проведенного лечения к 12 суткам отмечается заметное снижение концентрации иммуноглобулина - в, в группе сравнения его концентрация имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Иммуноглобулины А и М в обеих группах были в пределах нормы, однако в основной группе после проведенного лечения к 12-м суткам, отмечаются большие изменения. Циркулирующие иммунные комплексы в основной группе и группе сравнения были в пределах нормальных значений и после проведенного лечения к 12-м суткам имели незначительную тенденцию к снижению.

Отдаленные результаты лечения в течение 1 года были изучены у 87 (79,1%) больных основной группы и у 91 (83,5%) больного группы сравнения. У пациентов основной группы в течение года случаев развития повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления не выявлено. В группе

сравнения в трех случаях выявлено повторное течение рожистого воспаления эритематозно-буллезной формы, имеющее прежнюю локализацию на нижней конечности. В 9 (8,25%) случаях наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с эритематозной формой, из них в 6 случаях с прежней локализацией и в 3 случаях с локализацией на другой нижней конечности.

Таким образом, комплексное лечение пациентов основной группы позволило сократить период разгара заболевания с 5,67±0,7 суток до 4,76±0,75 сутки (р<0,000001), сократить среднюю продолжительность госпитального периода на 12,9% (с 16,08±4,28 до 14±4,46 койко-дня Р=1,1, р=0,04), снизить риск развития рецидивирующего и повторного течений рожистого заболевания в течение года.

ВЫВОДЫ

1. У больных рожистым воспалением в периоде разгара заболевания отмечается снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов, изменение свертывающей ситемы крови в сторону гиперкоагуляции, увеличение протромбинового индекса, фибриногена, растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК),

2. Непрямая эндолимфатическая терапия 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином улучшает показатели коагулограммы путем снижения к третьим суткам от начала лечения уровеня фибриногена и растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК).

3. На фоне непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме больных рожистым воспалением, отмечалось достоверно более раннее снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов.

4. Пролонгированная антибактериальная терапия с 1% метиленовым синим и цефалоспоринами Ш-1У поколения, непрямая эндолимфатическая терапия 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином в сочетании с плазменной обработкой пораженной поверхности снижают сроки лечения, риск развития гнойно-некротических осложнений и частоту повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При активном лечении больных рожистым воспалением с момента госпитализации целесообразно использовать непрямую эндолимфатическую терапию 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином и непрямую эндолимфатическую терапию 1% метиленовым синим и цефтриаконом и ежедневную обработку очага воспаления плазменным потоком в расфокусированном режиме.

2. Для профилактики и лечения лимфостаза в регионарной лимфатической системе больных рожистым воспалением рекомендуется способ непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего и гепарина.

3. С целью достижения местного антибактериального эффекта в пораженной области больных рожистым воспалением, рекомендуется способ непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего и цефалоспоринов III - IV поколения в сочетании с обработкой плазменным потоком в расфокусированном режиме.

4. С целью профилактики случаев повторного рецидивирующего течения рожистого воспаления дополнительно рекомендуется перед выпиской пациентов из стационара непрямое эндолимфатичёское введение 1% метиленового синего и цефтриакона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1. Хасанов, А.Г. Комбинированное лечение различных форм рожи с использованием плазменного скальпеля / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов// Перм.медицинский журнал.-2008.- № 1. - С. 40-44.

. 2. Аутодермальная пластика при лечении деструктивных форм рожистого воспаления / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов, И.Ф. Суфияров// Перм.медицинский журнал.-2008,- № 2. - С. 42-45.

3. Хасанов, А.Г. Особенности течения рожистого воспаления у больных г. на современном этапе / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов//

Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: сборник научных трудов, посвященный 70-летию кафедры инфекционных болезней. - Уфа, 2006. - С. 205-209.

4. Ибрагимов, Р. К. Актуальные вопросы рожистого воспаления в хирургии / Р. К. Ибрагимов, А.Г. Хасанов, Д.Г, Шайбаков// Научный прорыв -2006: сборник 5-й юбилейной Республиканской конференции ученых РБ, посвященной году благоустройства, дню республики. - Уфа, 2006. - С. 23-26

5. Нуртдинов, М. А. Хирургическое лечение осложненных форм рожистого воспаления при сахарном диабете /М.А. Нуртдинов, Р.К. Ибрагимов, Д.Г. Шайбаков, Р.Ф. Карамова // Современные аспекты хирургической эндокринологии - 2009: материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием 9-11 сентября 2009 г. Ижевск. 2009, - С. 280-283.

6. Хасанов, А.Г. Хирургическое лечение осложненных форм рожистого воспаления / А.Г. Хасанов, М.А. Нуртдинов, Р.К. Ибрагимов, Д.Г. Шайбаков, Р.Ф. Карамова II Башкирский медицинский вестник. - 2009. - № 6. - С. 94-96.

ИБРАГИМОВ РУСЛАН КАБИРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ

(14.01.17 - хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 19.01.2010 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 Vie- Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ № 09.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»

Оглавление диссертации Ибрагимов, Руслан Кабирович :: 2010 :: Уфа

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе рожистого воспаления.

1.2. Состояние иммунной системы у больных рожистым воспалением.

1.3. Особенности клинического течения рожистого воспаления на современном этапе.

1.4. Основные современные направления в комплексном хирургическом лечении больных рожистым воспалением.

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 .Методы определения степени тяжести больных рожистым воспалением

2.2.2. Бактериологические исследования.

2.2.3. Методы исследования иммунной системы.

2.2.4. Методика комбинированного лечения больных рожистым воспалением с применением непрямой эндолимфатической терапии и плазменного потока.

2.2.5. Методы математико-статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

3.1. Общая характеристика больных рожистым воспалением.

3.2. Особенности клинического течения рожистого воспаления.

3.3. Результаты микробиологических исследований больных рожистым воспалением.

3.4. Результаты исследования иммунной системы у больных рожистым воспалением.

3.5. Исследование гемореологических показателей у больных рожистым воспалением.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ибрагимов, Руслан Кабирович, автореферат

Актуальность исследования

Широкая распространенность рожистого воспаления и неуклонное нарастание числа рецидивов делают актуальным изучение данной патологии. В последнее время отмечается некоторый рост заболеваемости при одновременном снижении тяжести процесса и продолжительности госпитализации заболевших [A.M. Шулутко и соавт., 2005; Бубнова Н.А. и соавт., 2005; Э. А. Гальперин, Р. Р. Рыскинд, 1985]. Среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожистым воспалением [Н. А. Яицкий, С. В. Васильев, 1998] Заболевание отличается рецидивирующим течением [С. А. Крюкова, JI. Н. Паничкина, 1985].

Патогенез и клиническое течение рожистого воспаления отличают выраженный инфекционно-токсический синдром и формирование местного воспалительного очага [К. В. Бунин, В. JI. Черкасов, 1990]. Считается, что заболевание вызывается преимущественно р-гемолитическим стрептококком группы А с последующим развитием капиллярного лимфангоита кожи или слизистых [В. JI. Черкасов, 1986]. Непосредственный механизм развития связан с иммунопатологическими процессами. В основе развития последних лежит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Л. С. Горина с соавт., 1983; А. А. Друганина, 1984].

В остром периоде рожистого воспаления отмечаются изменения системы гемостаза, проявляющиеся снижением числа тромбоцитов, укорочением времени свертываемости крови, увеличением уровня фибриногена в крови, снижением фибринолитической активности [В. X. Фазылов, Е. Е. Ефремова, 1993; Г. О. Накисбекова, Г. А. Якунин, В. JI. Черкасов, 1993; В. М. Цомая, 1999], что, в свою очередь, приводит к сосудистому микротромбообразованию [И. Н. Бокарев, В. М. Щепотин, 1989].

Существующие методы лечения рожистого воспаления направлены на устранение общих проявлений болезни, и лишь некоторые из них способны предупреждать ранние рецидивы заболевания [В. JL Черкасов, К. Н. Самотолкин, 1983]. Использование сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков снизило высеваемость стрептококка, в связи с чем у больных рожистым воспалением стали значительно чаще высеваться антибиотико-резистентные штаммы стафилококков [Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, 2000].

Применение плазменных технологий в хирургии при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и остаточных костных полостей обеспечивает антимикробный и стерилизующий эффекты [В. С. Савельев, 1987; И. В. Ступин и др., 1987, 1996]. Положительное влияние плазменного потока обусловлено воздействием продуктов плазмогенерации на биологические ткани. Использование плазменного скальпеля при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени нейтрофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений [С. С. Нигматзянов, 2004]. Однако до сих пор остаются открытыми вопросы о комплексном применении плазменных технологий при лечении больных рожистым воспалением, отсутствии пролонгированной эндолимфатической антибактериальной терапии и выборе наиболее эффективной тактики комплексного лечения больных с неосложненным течением заболевания, с высоким риском развития осложнений и с уже развившимися гнойно-некротическими осложнениями.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных рожистым воспалением путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином, цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме. Задачи исследования:

2. Оценить эффективность непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином под контролем коагулограммы у больных рожистым воспалением.

3. Изучить влияние непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме на иммунологическую картину у больных рожистым воспалением.

Научная новизна работы

Разработан и внедрен способ пролонгированной антибактериальной терапии в комплексе 1% метиленового синего и цефалоспоринов III-IV поколения (патент РФ №2317085 от 20.02.2008г ).

Разработан и внедрен способ лечения больных рожистым воспалением с использованием плазменного потока.

На основании сопоставительного анализа результатов лечения больных рожистым воспалением в группах сравнения подробно изучена динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза. Выявлены снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, изменение показателей свертывающей системы крови в виде достоверного увеличения фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и индексов эндогенной интоксикации.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Разработаны критерии ранней диагностики у больных рожистым воспалением.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме в комплексном лечении больных рожистым воспалением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогноз развития гнойно-некротических осложнений у больных рожистым воспалением зависит от выраженности нарушений Тклеточного звена иммунитета и свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции и уровня эндогенной интоксикации.

2. Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных рожистым воспалением с учетом предикторов нарушения иммунной и свертывающей систем крови и эндотоксикоза повышает эффективность лечения и снижает частоту рецидивов заболевания.

3. Комплексное лечение больных рожистым воспалением путем комбинированного непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего с гепарином, 1% метиленового синего с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса, в основе которого лежит способность этих способов лечения купировать эндотоксикоз, оказывая пролонгированное регионарное антикоагулянтное и антибактериальное действия. Реализация результатов работы. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу хирургических отделений клиники БГМУ на базе ГКБ №6 (главный врач д.м.н. профессор Р.М Гарипов), хирургических отделений ГКБ №8 (главный врач Р. Ф. Магафуров) г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением"

ВЫВОДЫ

3. На фоне непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме больных рожистым воспалением отмечалось достоверно более раннее увеличение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов.

4. Пролонгированная антибактериальная терапия с 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения, непрямая эндолимфатическая терапия 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином в сочетании с плазменной обработкой пораженной поверхности снижают сроки лечения, риск развития гнойно-некротических осложнений и частоту повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. С целью профилактики случаев повторного рецидивирующего течения рожистого воспаления дополнительно рекомендуется перед выпиской пациентов из стационара непрямое эндолимфатическое введение 1% метиленового синего и цефтриакона.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ибрагимов, Руслан Кабирович

1. Абдулов, Р.Х. Применение электростатического насыщения антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 21 с.

2. Абдурашитова, Н.Ф. Влияние антибиотиков на систему генерации нейтрофилами крови активных форм кислорода / Н.Ф. Абдурашитова, Ю.А. Романова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2001. - № 12. - С. 641-643.

3. Абузярова, Е.Н. Комплексное лечение рожи с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. -23 с.

4. Алферина, Е.Н. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей эритематозной рожи и их коррекция: автореф. дис. . канд. мед. наук. Саранск, 2000.- 18 с.

5. Амбалов, Ю.М. Патогенетические и прогностические аспекты рожи: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1996.-47 с.

6. Амбалов, Ю.М. Патогенетические механизмы рожистого воспаления / ЮМ. Амбалов // Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей-инфекционистов. М., 1998.-С. 10.

7. Амбалов, ЮМ. Использование клинических, иммунопагогенегических, иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожи нижних конечностей / ЮМ. Амбалов, Л.Д. Левина, А.П. Коваленко // Врачеб. дело. -1992.-№9.-С. 60-65.

8. Амплеева, Н.П. Изменение иммунных реакций и возможности их коррекции при рожистом воспалении: дисканд. мед. наук. Саранск, 1997. - 197 с.

9. Ананьев, Е. JI. Эндолимфатическая терапия в лечении рожистого воспаления / Е. JI. Ананьев, Э.Н. Праздников, Г.Г. Самохин // Материалы научно-практической конференции к 85-летию центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко. М., 1999. - С. 85-86.

10. Ананьев, E.JI. Эндолимфатическое применение ингибиторов протеаз и антиоксидантов в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей: автореф. дисканд. мед. наук. М., 2001. - 22 с.

11. Анохина, Г.И. Клиническое значение определения дискретных антигенов стрептококка группы А и антител к ним у больных рожей / Г.И. Анохина, B.JI. Черкасов, А.Р. Шихман// Клин. лаб. диагностика. 1996. - № 4. - С. 97.

12. Антонов, К.А. Рожа: метод, пособие / К.А. Антонов, И.В. Малов, В.А. Борисов. -Иркутск, 2003. 29 с.

13. Априкян, B.C. Влияние различных доз антибиотиков на иммунный ответ / B.C. Априкян, А.А. Михайлова, Р.В. Петров // Иммунология. -1992. № 2. - С. 16-19.

14. Афонина, Г.Б. Изучение антиоксидантной устойчивости иммунокомпетентных клеток / Г.Б. Афонина, Е.В. Русин, Г.С. Брюзгина // Клин. лаб. диагностика. 1998. -№ 6. - С. 35-37.

15. Баснакьян, И.А. Оксидативный стресс у бактерий / И.А. Баснакьян // Вести. РАМН. 2002. - № 8. - С. 50-52.

16. Белецкая, JI.B. Экспериментальная стрептококковая инфекция / JI.B. Белецкая, П.А. Верболович, Т.Я. Полосухина. Алма-Ата: Наука, 1978. - 279 с.

17. Беляков, Н.А. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций / Н.А. Беляков, М.Я. Малахова // Эндогенные интоксикации: тез. междунар. симп. -СПб., 1994.-С. 60-62.

18. Биленко, М.В. Влияние нативных и окисленных ЛПНП на хемилюминесценцию нейтрофилов / М.В. Биленко, Г.И. Клебанов, Е.Н. Данина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1991. - № 11. - С. 115-116.

19. Бречка, В.Г. Оценка клинико-иммунологической эффективности энтеросорбции в комплексном лечении рожи: автореф. . дис. канд. мед. наук. -Курск, 2000. 19 с.

20. Брико, Н.И. Эпидемиология и профилактика стрептококковой (группа А) инфекции / Н.И. Брико, М.В. Журавлев, Н.А. Малышев. М., 2003. - 100 с.

21. Владимирова, JI.B. Нарушения в иммунной системе при эритематозно-геморрагической роже и их коррекция: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Саранск, 1999. 17 с.

22. Владимирова, JI.B. Нарушения в иммунной системе при эритематозно-геморрагической роже и их коррекция: дис. . канд. мед. наук. Саранск, 1999. - 150 с.

23. Воробьева, JI.H. Патогенез некротической формы рожи / JI.H. Воробьева // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: сб. науч. работ. Иркутск, 1999. - С. 382-385.

24. Выделение и идентификация стрептококков / Н.И. Брико, А.С. Ещина, JI.A.

25. Ряпис и др.. М., 2002. - 47с.

26. Габрилович, М.И. Определение концентрации молекул средней массы плазмы крови скрининговым методом: метод, указания. Нальчик, 1998. - 23 с.

27. Гаврилова, Г.А. Клиническое и патогенетическое значение L-форм (3-гемолитического стрептококка группы А у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 21 с.

28. Гаврилова, JI.A. Комплексная терапия рожи с применением иммунокорректоров: автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1990. - 16 с.

29. Гайдаш, И.С. Регуляторные субпопуляции лимфоцитов у больных рожей и их динамика при лечении Т-активином / И.С. Гайдаш // Иммунология. 1990. -№ 2. - С. 69-70.

30. Гальперин, Э.А. Рожа / Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд. М., 1966. - 263 с. 48

31. Герасимова, И.Г. Оптимизация метода определения концентрации циркулирующих иммунных комплексов различной величины / И.Г. Герасимова, Е.В. Зоркова // Клин, и лаб. диагностика. 2001. - № 7. - С.48-49.

32. Гилмуллина, Ф.С. Естественный ингибирующий фактор в патогенезе иммунных дисфункций при роже и их коррекция ксимедоном: автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 1997. - 22 с.

33. Горина, Л.Г. Дифференциация антигенов в составе циркулирующих иммунных комплексов / Л.Г. Горина, Ю.В. Вульфович // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1996. - № 1. - С. 58-61.

34. Гороховская, В.К. Клиническая оценка эффективности пирогеналотерапии различных форм рожи / В.К. Гороховская // Секция 4-7: сб. матер. Всерос. науч.-практ. конф. Сургут, 2000. - Ч. 2. С. 260-263.

35. Гришина, Т.И. Применение полиоксидония у больных с ревматоидным артритом / Т.И. Гришина, А.С. Иванова // Клинические аспекты применения иммуномодулятора полиоксидония: метод, пособие для врачей. М., 2002. - С. 13.

36. Денисова, О.В. Общая и эффективная концентрация альбумина как метод оценки эндогенной интоксикации / О.В. Денисова, И.А. Волкова // Клин, и лаб.диагностика. 1999. - № 9. - С. 18-19.

37. Диагностика, лечение и профилактика рожи в Москве: метод, рекомендации / под ред. А.А. Еровиченкова, В.А. Малова. М., 2000. - 20 с.

38. Егоров, В.Б. Клинико-иммунологические особенности рожи в г. Уфе / В.Б. Егоров // Здравоохр. Башкортостана. 1996. - № 6. - С. 39-43.

39. Елагина, JI.B. Диагностическое и прогностическое значение некоторых показателей гуморального механизма неспецифической защиты у больных лимфедемой, осложненной рожистым воспалением / JI.B. Елагина // Клинич. медицина. 1998 - Т. 76, № 1. - С. 25-27.

40. Еровиченков, А.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений гемостаза и их коррекция у больных геморрагической рожей: дис. . д-ра мед. наук. -М., 2003. -265 с.

41. Еровиченков, А.А. Особенности современной клиники, диагностики и лечения рожи / А.А. Еровиченков // Рос. мед. журнал. 2002. - № 6. - С. 40-43.

42. Еров иченков, А.А. Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики рожи / А.А. Еровиченков // Инфекционные болезни и антимикробные средства: матер, второй науч.-практ. конф. М., 2004. - С.54-56.

43. Жаров, М.А. Рожа: клинико-эпидемиологическая характеристика, совершенствование методов лечения и прогнозирования течения болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2007. 38 с.

44. Жаров, М.А. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных рожей / М.А. Жаров, М.И. Горницына // Современные наукоемкие технологии. 2006. - № 2. - С. 89-90.

45. Жидких, В. Н. Прогнозирование рецидивов и комплексная терапия больных рожей нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Луганск, 1991.-22 с.

46. Зинкевич, О.Д. Влияние ксимедона на состояние гуморального антибактериального иммунитета у больных ангиной / О.Д. Зинкевич, И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов // Казан, мед. журнал. 1998. - № 5. - С. 354-358.

47. Зубрицкий, В.К. Дифференциальная диагностика и лечение токсидермии и рожи / В.К. Зубрицкий // Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний: тез. докл. Минск, 1992. - С. 106-107.

48. Ильинский, Ю.А. Циркулирующие иммунные комплексы у больных рожей / Ю.А. Ильинский, А.А. Друганина, JI.B. Погорельская // Сов. медицина. 1986.- № 9. С. 20-23.

49. Иммунологические показатели у больных рожей пожилого и старческого возраста / Е.А.Столяров, А.С. Навасардян, Е.А. Батаков и др. // Самарский мед. журн. 2001. - № 2. - С. 24-25.

50. Карташев, В.В. Внутрикожные пробы со стрептококковым аллергеном и стафилококком при первичной и рецидивирующей роже / В.В. Карташев // Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии. Ростов-н/Д, 1976. - С. 30-31.

51. Ковальчук, J1.B. Апоптогенные механизмы возникновения имму но дефицитных состояний / JI.B. Ковальчук, А.И. Чередеев // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1999. - № 5. - С. 47-52.

52. Козлов, JI.B. Белки системы комплемента: активация и регуляция / JI.B. Козлов // Иммунология. 1997. - № 2. - С. 8-13.

53. Колаева, Н.В. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных геморрагической рожей / Н.В. Колаева, A.M. Полякова, А.А. Еровиченков // Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей-инфекционистов. М., 1998. -С. 149-150.

54. Королев, М.П. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи / М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, О.А. Толстов // Вестн. хирургии. 2000.- № 4. С. 64-69.

55. Косенков, А.Н. Патогенез и основные принципы консервативного и хирургического лечения рецидивирующей рожи / А.Н. Косенков // Хирургияим. Н.И. Пирогова. 2005. - № 7. - С.63-65.

56. Краснова, Е.И. К вопросу о гиперчувствительности замедленного типа при роже / Е.И. Краснова // Тезисы докладов съезда врачей-инфекционистов в г. Суздале: в 2 т. М., 1992. - Т. 2. - С. 272-274.

57. Краснова, Е.И. Патогенетические подходы к прогнозированию вариантов течения рожи и совершенствованию ее терапии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 1997. - 44 с.

58. Краснова, Е.И. Роль факторов агрессии и защиты стрептококка группы А в патогенезе рожи / Е.И. Краснова, Г.Ф. Белов // Журн. инфекцион. патологии. -1996.-Т. 3, № 1.-С. 6-9.

59. Крифукс, О.И. Особенности состояния гранулоцитов периферической крови при рожистом воспалении / О.И. Крифукс, И.Г. Цой, Г.Е. Сагимбаева // Журн. микробиологии. 1990. - № 6. - С. 67-71.

60. Крыжановский, Г.Н. Введение в общую патофизиологию. М.: Наука, 2000.-71 с.

61. Крюкова, С.А. Иммуностимуляторы в терапии рецидивирующих форм рожи / С.А. Крюкова, JI.H. Паничкина, Е.А. Голоденко. Донецк, 1989. - 5 с.-Деп. в Донецком гос. мед. ин-те 06.05.88.

62. Крюкова, С.А. Некоторые показатели неспецифической резистентности и аллергизации организма при различных клинических формах рожи: автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1982. - 24 с.

63. Крюкова, С.А. Прогностическое значение исследования некоторых показателей неспецифической резистентности и гуморального иммунитета у больных рожей / С.А. Крюкова, JI.H. Паничкина // Лаборатор. дело. 1985. - № 9. - С. 555-556.

64. Кудрина, Н.В. Система комплемента при бактериальных инфекциях / Н.В. Кудрина, Н.Н. Беседова, Л.М. Вавилова // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1997. - № 5. - С. 74-77.

65. Курманова, К.Б. Эффективность пефлоксацина при осложненном течении рецидивирующей рожи / К.Б. Курманова, З.И. Сулейманова, К. Сенсахит //

66. Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 12. - С. 25-28.

67. Лаврентьева, Н.Н. Состояние функции моноцитов и некоторые показатели клеточного иммунитета у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Челябинск, 1990. 24 с.

68. Латышева, Т.В. Применение полиоксидония у больных с обструктивными заболеваниями легких / Т.В. Латышева, Т.Х. Сетдикова // Клинические аспекты применения иммуномодулятора полиоксидония: метод, пособие для врачей. -М., 2002.-С. 13-14.

69. Левина, Л.Д. Роль калликреин-кининовой системы в патогенезе рожи / Л.Д. Левина, И.С. Айткулуев, Ю.М. Амбалов // Клин, медицина. 1996. - № 2. -С. 63.

70. Лещенко, И.Г. Гнойная хирургическая инфекция / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. Самара: Перспектива, 2003. - 326 с.

71. Липковская, И.В. Состояние антиоксидантной системы у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1988. - 21 с.

72. Лямперт, И.М. Вторичная иммунопатология у больных с острой стрептококковой инфекцией / И.М. Лямперт, А.Ф. Фролов, М.А. Бала // Терапевт, арх. 1991. - Т. 63, № Ю. - С. 38-41.

73. Маянский, А.Н. О патогенезе хронического воспаления / А.Н. Маянский // Терапевт, арх. 1992. - № 12. - С. 3-7.

74. Местное лечение рожистого воспаления нижних конечностей / К.В. Малых, Л.И. Кутявин, И.В. Титова, Т.С. Баранова // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: тез. докл. науч.- практ. конф. -Ижевск, 1995.-С. 114-116.

75. Навасардян, А.С. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе: автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2000. - 23 с.

76. Нагоев, Б.С. Значение определения средних молекул в плазме крови при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии / Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович // Клин, и лаб. диагностика. 2000. - № 1. - С. 9-11.

77. Оценка иммуномодулирующей активности лазеротерапии при роже / О.Ф. Белая, Ю.В. Юдина, А.А. Еровиченков и др. // Кремлевская медицина. 2004. - Т. 2 - С. 64-66.

78. Персистенция L-форм (З-гемолитического стрептококка группы А у больных рецидивирующей рожей / Г.А. Гаврилова, Л.Г. Горина, С.А. Гончарова и др. // Вестн. АМН СССР. 1985. - № 3. - С. 13-16.

79. Поляк, А.И. Роль иммунных механизмов в развитии рожистого воспаления / А.И. Поляк, Ю.М. Амбалов, А.П. Коваленко // Иммунология. 1991. - № 3. -С. 72-74.

80. Пшеничная, Н.Ю. Роль местных факторов резистентности в патогенезе рожи нижних конечностей и коррекция их нарушений / Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов // Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей-инфекционистов. -М., 1998.-С. 260-261.

81. Ратникова, Л.И. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика рожи / Л.И. Ратникова, А.Н. Жамбурчинова, Н.И. Лаврентьева // Рос. мед. журн. 2007. - № 4. - С. 33-35.

82. Ройтман, Е.В. Изменение реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободно- радикальных процессов / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева, О.А. Азизова // Клин, и лаб. диагностика. -2001.-№3.-С. 42-43.

83. Современные аспекты лечения и профилактики рожи / Е.И. Краснова, Е.Г. Сахарова, Н.Я. Черноусова, Е.И. Филина // Журн. инфекцион. патологии. -1999. -№2-3. С. 3-10.

84. Толстов, О.А. Хирургическая тактика при лечении различных форм рожи: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 24 с.

85. Усаткин, А.В. Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективностигемолизата аутокрови у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ростов н/Д, 2002. 22 с.

86. Фазылов, В.Х. Нарушение гемостаза и иммунитета при формировании рецидивов рожи, их терапевтическая коррекция: автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 1996.-35 с.

87. Хаитов, P.M. Физиология иммунной системы. М.: ВИНИТИ РАН, 2005. -428 с.

88. Хроническая рецидивирующая крапивница стрептококковая инфекция / М.А. Мокроносова, А.В. Сергеев, Э.Е. Романенко, А.П. Батуро // Иммунология. -2002.-№ 4.-С 215-217.

89. Черкасов, B.JI. Инфракрасная лазеротерапия геморрагических форм рожи / B.JI. Черкасов, Г.И. Анохина, А.А. Еровиченков // Тезисы докладов 5-го Российского съезда врачей- инфекционистов. М., 1998. - С. 344-345.

90. Черкасов, B.JI. Рожа: клиника, диагностика, лечение / B.JI. Черкасов, А.А. Еровиченков // Рус. мед. журнал. 1999. - № 8. - С. 359-362.

91. Шабалина, О.Ю. Оценка функциональной активности тромбоцитарного звена гемостаза у больных рожей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. -22 с.

92. Юдина, Ю.В. Миграционная активность лейкоцитов на парциальные антигены стрептококка у больных рожей: дис. . канд. мед. наук. М., 2005. -187 с.

93. Adam D., Iuggenbicher I.P., Yartiapp I.H. Antibiotica — therapie von staphylokokken — Infectionen. Empfehlungen einer interdisziplinaren Arbeitsgruppe // Munch. Med. Wschr. 1989. - Vol.131. - № 41. - P.728 —733.

94. Allard, P. Zyklische intravenose antibiose als effizientes therapiekonzept des chronisch-rezidivierenden erysipels / P. Allard, M. Stucker, G. von Kobyletzki // Hautarzt. 1999. - Vol. 50, № 1. - P. 34-38.

95. Alouf, J.E. Staphylococcal and streptococcal superantigens: molecular, biological and clinical aspects / J.E. Alouf, H. Muller-Alouf // Int. J. Med. Microbiol.- 2003. Vol. 292, № 7-8. - P. 29-40.

96. Basma H., Norrby-Teglund A., Guedez Y. et al. Risk Factors in the Pathogenesis of Invasive Group A Streptococcal Infections: Role of Protective Humoral Immunity // Infection and Immunity. 1999. - Vol. 67.- № 4. P. 71-77.

97. Berge, A. Streptococcal cysteine proteinase releases biologically active fragments of streptococcal surface proteins / A. Berge, L. Bjorck // J. Biol. Chem. -1995.-Vol. 270.-P. 62-67.

98. Bernard, P. Bacterial cutaneous infections: erysipelas. Etiology, diagnosis, development, treatment / P. Bernard // Rev. Prat. 1996. - Vol. 46, № 6. - P. 773-776.

99. Bick, R.L. Disseminated intravascular coagulation, pathophysiological mechanisms and manifestations / R.L. Bick // Semin. Thromb. Hemost. 1998. - Vol. 24.-P. 3-18.

100. Bisno, A.L. Molecular basis of group A streptococcal virulence / A.L. Bisno, M.O. Brito, C.M. Collins // Lancet. Infect. Dis. 2003. - Vol. 3, № 4. - P. 191-200.

101. Bisno, A.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues / A.L. Bisno, D.L. Stevens // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334, № 4. - P. 240-245.

102. Bouvet, A. Dermo-hypodermites necrosantes: donnees microbiologiques et patogeniques / A. Bouvet // Ann. Dermatol. Venereol. 2001. - Vol. 128. - P. 382389.

103. Bratten, R.L. St. Anthony's fire: diagnosis and management of erysipelas / R.L. Bratten, R.E. Nesse // Am. Fam. Physician. 1995. - Vol. 51. - P. 401-404.

104. Brautigan, C.O. Group A beta hemolitik streptococcal necrotizing fascutis / C.O. Brautigan, J. Senkowsky // Wounds-Compend Clin. Res. Pract. 1995. - Vol. 7, № 2. - P. 62-68.

105. Bryant, A.E. Biology and pathogenesis of thrombosis and procoagulant activity in invasive infection caused by Group A Streptococci and Clostridium perfringens / A.E. Bryant // Clin. Microbiol. Rev. 2003. - Vol. 16, № 3. - P. 451-462.

106. Bullous erysipelas: A retrospective study of 26 patients / D. Guberman, L.T. Gilead, A. Zlotogorski et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 1999. - Vol. 41. - P. 733

107. Celestin R., Brown J., Kihiczak G., Schwartz R.A. Erysipelas: a common potentially dangerous infection // Acta Dermatoven АРА. 2007. - Vol.16. —№3.- P.123-127.

108. Chartier, C. Erysipelas / C. Chartier, E. Grosshans // Int. J. Dermatol. 1990. -Vol. 29, № 7. - P. 459-467.

109. Cleavage of interleukin IB (IL-1B) precursor о produce active IL-1B by a conserved extracellular cysteine protease from Streptococcus pyogenes / V. Kapur, M.W. Majesky, L.L. Li et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - Vol. 90. - P. 76-80.

110. Corredoira, G.C. Fulminant streptococcus infection of soft tissue / G.C. Corredoira, A. Toledo, R. Bermejo // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2000. - № 1. -P. 16-18.

111. Cribier, B. Erysipelas et impetigos / B. Cribier // Rev. Prat. 1996. - Vol. 1, № 46.-P. 1593-98.

112. Crickx, B. Erysipelas: evolution under treatment, complications / B. Crickx // Ann. Dermatol. Venereol. 2001. - Vol. 128. - P. 358-362.

113. Cunningham, M.W. Pathogenesis of group A streptococcal infections / M.W. Cunningham // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - Vol. 13, № 3. - P. 470-511.

114. Cytotoxic effects of streptolysin о and streptolysin s enhance the virulence of poorly encapsulated group a streptococci / G. Sierig, C. Cywes, M.R. Wessels, C.D. Ashbaugh II Infect. Immun. 2003. - Vol. 71, № 1. - p. 446-455.

115. Davis, L. Erysipelas / L. Davis // Med. Journal. 2001. - Vol. 2, № 12. -http://www.emedicine.com/med/lNFECTIOUSDISEASES.htm.

116. Denis, F. Erysipelas: microbiological and pathogenic data / F. Denis, C. Martin, M.C. Ploy // Ann. Dermatol. Venereol. 2001. - Vol. 128, № 3. - P. 317-326.

117. Dupuy A., Benchikhi H., Roujeau J.C. et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study // British Medical Journal. 1999. - Vol.318. -P. 91 — 94.

118. Edwards, J. A blistering disease: bullous erysipelas / J. Edwards, P. Green, D.

119. Haase // CMAJ. 2006. - Vol. 175, № 3. - P. 244.

120. Efstratiou, A. Group A streptococci in the 1990s / A. Efstratiou // J. Antimicrob. Chemother. 2000. - Vol. 45, № 6. - P. 3-12.

121. Epidemiological and clinical aspects of invasive group A streptococcal infections and the streptococcal toxic shock syndrome / B.K. Eriksson, J. Andersson, S.E. Holm, M. Norgren // Clin. Infect. Dis. 1998. - Vol. 27, № 6. - P. 28-36.

122. Eriksson, B. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects / B. Eriksson, C. Jorup-Ronstrom, K. Karkkonen // Clin. Infect. Dis. 1996. -Vol. 23, №5. -P. 91-98.

123. Eriksson, B.K. Anal colonization of group G beta-hemolytic streptococci in relapsing erysipelas of the lower extremity / B.K. Eriksson // Clin. Infect. Dis. 1996. -Vol. 29, №5.-P. 1319-20.

124. Erysipelas in the young population of a military hospital / E. Mahe, P. Toussaint, D. Lamarque et al. // Ann. Dermatol. Venereol. 1999. - Vol. 126, № 8. - P. 593-599.

125. Erysipelas: a common potentially dangerous infection / R. Celestin, J. Brown, G. Kihiczak, R.A. Schwartz // Acta dermatovenerolog. Alp. Pannon. Adriat. 2007. -Vol. 16, №3.-P. 123-127.

126. Fischer A, Koch H.U., Haas R. Improved Preparation of Lipoteichoic Acids // Biochem. 1983. - Vol.133. - P.523-530.

127. Fischetti V.A. Streptococcal M protein: molecular design and biological behavior // Clin. Microbiol. Rev. 1989. - Vol.2.- № 3. - P.285-314.

128. Fontaine, M.C. Combined contributions of streptolysin 0 and streptolysin S to virulence of serotype M 5 Streptococcus pyogenes strain Manfredo / M.C. Fontaine, J.J. Lee, M.A. Kehoe // Infect. Immun. 2003. - Vol. 71, № 7. - P. 57-65.

129. Genetic relatedness and superantigen expression in group A Streptococcusserotype MI isolates from patients with severe and nonsevere invasive diseases / S. Chatellier, N. Ihendyane, R.G. Kansal et al. // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68, № 6.-P. 23-34.

130. Godoy J.M., Godoy M.F., Valente A. et al. Lymphoscintigraphic evaluation in patients after erysipelas // Lymphology. 2000. - № 33(4).- P. 177 - 180.

131. Granier, F. Management of erysipelas / F. Granier // Ann. Dermatol. Venereol. -2001.-Vol. 128.-P. 429-442.

132. Guberman D., Gilead L.T., Zlotogorski A. et al. Bullous erysipelas: A retrospective study of 26 patients // J. Am. Acad. Dermatol. 1999. - Vol.41. - P.733 - 737.

133. Herpertz, U. Erysipel and lymphodem / U. Herpertz // Fortschr. Med. 1998. -Vol. 30, № 116.-P. 36-40.

134. Heymer B. Biological properties of the peptidoglycan // Z. Immunitatsforsch Exp. Klin. Immunol. 1975. - Vol.149. - №24. - P.245-257.

135. Hoge C.W., Scwartz В., Talkington D.F. et al. The changing epidemiology of invasive group A streptococcal infections and theemergence of streptococcal toxic shock-like syndrome // JAMA. 1993. - Vol.269.-P.384-389.

136. Holm, S.E. Invasive group A streptococcal infections / S.E. Holm // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 589-591.

137. Hussain, A. Group A streptococcal toxic shock syndrome / A. Hussain, F. Allmad, A.J. Meculloch // Brit. J. Clin. Pract. 1995. - Vol. 49, № 6. - P. 336.

138. Ivankova, R. Clinical results from the treatment of erysipelas with heparin / R. Ivankova, J. Savova, T. Abadgieva // Folia. Med. (Plovdiv). 1995. - Vol. 37, № 4A (Suppl). - P. 49.

139. Jego, P. Erysipelas: a retrospective series of 92 patients in a department of internal medicine / P. Jego, S. Resche, C. Karacatsanis // Ann. Med. Intern. 2000. -Vol. 151, № 1.-P.3-9.

140. Johnson, D.R. Laboratory diagnosis of group A streptococcal infections / D.R. Johnson, E.L. Kaplan, J. Sramek. Geneva: WHO, 1996. - 119 p.

141. Kapur V., Majesky M.W., Li L.-L. et al. Cleavage of interleukin IB (IL-1B) precursor о produce active IL-1B by a conserved extracellular cysteine protease from Streptococcus pyogenes // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. -Vol. 90. - P.76-80.

142. Karima R., Matsumoto S., Higashi H., Matsushima K. The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure // Mol. Med. Today. — 1999. — Vol.5.- P.123 132.

143. Kihiczak, G.G. Necrotizing fasciitis: a deadly infection / G.G. Kihiczak, R.A. Schwartz, R. Kapila // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006. - Vol. 20. - P. 365369.

144. Klempner M.S., Jorup-Ronstrom C, Britton S. Recurrent erysipelas: predisposing factors and costs of prophylaxis //Infection. 1987. - Vol. 15(2). - P. 105 -106.

145. Kline, J.B. Analisis of the sugerantigenic activity of mutant and allelic forms of streptococcal pyogenic exotoxin A / J.B. Kline, C.M. Collins // Infect. Immun. -1996.-Vol. 64.-P. 861-869.

146. Kowrs-Sokolovska H., Duskiewiez J., Maleska A. Obraz klinieznu rozy na podstawie material klimki dematologicnej AMV Krakowie w latach od 1957 do 1966 // Przegl. Dermat. 1969. - № 5. - P.56.

147. Krause R.M. A half-century of streptococcal research: then & now // Indian. J. Med. Res. Vol.l 15. - P.215-241.

148. Lapidoth M., Hodak E., Segal R. and Sandbank M. Secondary milia following bullous erysipelas // Cutis. 1994. - Vol.4. - № 6. - P.403 - 404.

149. Luhm, J. One way synergistic effect of low superantigen concentraitions on lipopolysaccharide induced cytokine production / J. Luhm, H. Kirchner, L. Rink // J. Interferon-Cytokine Res. 1997. - Vol. 17, № 4. - P. 229-238.

150. Lymphoscintigraphy evaluation in patients after erysipelas / J.M. Godoy, M.F. Godoy, A. Valente et al. // Lymphology. 2000. - Vol. 33, № 4. - P. 177-180.

151. Martin, J.M. Group A streptococcus / J.M. Martin, M. Green // Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2006. - Vol. 17, № 3. - P. 140-148.

152. Molinari G., Chhatwal G.S. Streptococcal invasion// Current Opinion in Microbiology. -1999. №2. - P.56-61.

153. Mathy-Hartert M, Deby-Dupont G, Deby C, Jadoul L, Vandenberghe A, Lamy M. Cytotoxicity towards human endothelial cells, induced by neutrophil myeloperoxidase: protection by ceftazidime // Mediators Inflamm. 1995. - Vol.4. -437-443.

154. Morris, A. Cellulitis and erysipelas / A. Morris // Clin. Evid. 2004. - Vol. 12. -P. 71-77.

155. Nochimson, G. Erysipelas / G. Nochimson // Med. Journal. 2001. - Vol. 2, № 6. - http ://www.emedicine. com/med/ INFECTIOUSDISEASES .htm.

156. Perrot, J.L. Is anticoagulant therapy useful when treating erysipelas? / J.L. Perrot, S. Perrot, S.S. Laporte // Ann. Dermatol. Venereol. 2001. - Vol. 128. - P.352.357.

157. Proapoptotic effect of proteolytic activation of matrix metalloproteinases by Streptococcus pyogenes thiol proteinase (Streptococcus pyogenic exotoxin B) / F. Tamura, R. Nakagawa, T. Akuta et al. // Infect. Immun. 2004. - Vol. 72, № 8. - P. 36-47.

158. Proske, S. Lymphedema of the hand following recurrent erysipelas secondary to fissured irritant contact dermatitis / S. Proske, W. Uter, H.J. Schwanitz // Contact. Dermatitis. 2000. - Vol. 42, № 6. - P. 368-369.

159. Reid, S.D. Group A Streptococcus: allelic variation, population genetics, and host-pathogen interactions / S.D. Reid, N.P. Hoe, L.M. Smoot // J. Clin. Invest. -2001. Vol. 107, № 4. - P. 393-399.

160. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study / A. Dupuy, H. Benchikhi, J.C. Roujeau et al. //Brit. Med. J. 1999. - Vol. 318. - P. 91-94.

161. Risk factors for local complications erysipelas / J. Smolle, P. Kahofer, E. Pfaffentaler, H. Kerl //Hautarzt. 2000. - Vol. 51, № 1. - P. 14-18.

162. Risk factors in the pathogenesis of invasive group A streptococcal infections: role of protective humoral immunity / H. Basma, A. Norrby-Teglund, Y. Guedez et al. // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67, № 4. - P. 71-77.

163. Steiner, H. Peptidoglycan recognition proteins: on and off switches for innate immunity / H. Steiner // Immunol. Rev. 2004. - Vol. 198. - P. 83-96.

164. Stevens, D.L. Invasive streptococcal infections / D.L. Stevens // J. Infect. Chemother. 2001. - Vol. 7, № 2. - P. 69-80.

165. Stevens, D.L. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment / D.L. Stevens // EID. 2000. - Vol. 1, № 3. - P. 143-148.

166. Stollerman, G.H. Rheumatic fever in the 21st century / G.H. Stollerman // Clin. Infect. Dis. 2001. - № 33. - P. 806-814.

167. Streptococcal pyrogenic exotoxin В enhances tissue damage initiated by other Streptococcus pyogenes products / M. Saouda, W. Wu, P. Conran, M.D. Boyle // J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 184, № 6. - P. 723-731.i

168. The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure / R. Karima, S. Matsumoto, H. Higashi, K. Matsushima // Mol. Med. Today. 1999. - Vol. 5. - P. 123-132.

169. Trebing, D. Wound healing of chronic leg ulcers under the influence of erysipelas / D. Trebing, H.D. Goring // Eur. J. Dermatol. 2004. - Vol. 14. - P. 56-57.

170. Verba, V. Dependence of peripheral blood lymphocyte subpopulations on causative microorganisms able to produce superantigens / V. Verba, S. Gudzinskiene // Medicina (Kaunas). 2002. - Vol. 38, № 1. - P. 36-42.

171. Veyssier-Belot, C. Consensus conference on erysipelas and necrotizing fasciitis / C. Veyssier-Belot, F. Lecomte // Rev. Med. Interne. 2000. -Vol. 21, № 8. - P. 655658.