Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Межзубной десневой сосочек при хроническом гингивите

НИНКСТЕРСТЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЯ ТВЕРСКОЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ недишшскии институт

0.1

На правах рукописи, удк в1б. зи. г-оог-оот. 61-ое

КНЧЙКОМ СВЕТЛАНА ИВАНОВНА

МЕНЗУШЮИ ДЕСНЕВОИ СОСОЧЕК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ ГИНГИВИТЕ

14. оо. 21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наци

тве*>ь - 1993

У^О * !

- / * ./ л ; >

Работа выполнена в Тверском ордена Друвбм Народов государственной медицинской институте.

доктор иедицински}: наук, профессор Й.Я.Петрикас

доктор медицинских наук, профессор р.А.Соловьев

доктор медицинских наук, профессор Л.II.Цепов

кандидат медицинских наук, доцент В.АДуробов

Факультет 9совер»енствовання Стоматологов РФ

Защита диссертации состоится марта 1994г

в _____ часов на заседании специализированного Ученоп

Совета Тверского ордена Дру*бм Народов государственной медицинского института (К 084.38,01), г.Тьерь, ул.Советская, < С диссертацией мсино ознакомиться в библиотеке ТОДНГЫИ.

Автореферат разослан "Л?—"_________9Л___________1994г.

Научныз руководители:

Официальные оппоненты:

Ведуцев учреждение:

Учений секретарь специализированного совета, доцент

Й.Й.Зхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТЫАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основным патологическими процессами, изучаемыми стоматологией, являются кариес контактных поверхностей зувов . (60-70% всех кариозных полостей) и гингивит-пародонтит, встречающийся поданньм ВОЗ ( 1990) v 70-98?i взрослого населения. В последнее время наметился новый объединяющий подход к изучению указанных состояний с позиции •кологии межзубного промежутка и функции десневых сосочков (В.К.Логинова. А.И.Волошин, 1993; M.L.Barnett et al; 1989). Являясь важный многократно повторяющимся анатомическим образованием, межзубной «основой сосочек (НДС) в норме и патологии, особенно при хроническом гипертрофическом гингивите (ХГГ), имеет свои морфо-функциональные особенности, выделяющие его иэ комплекса пародонтальныН тканей.

Несмотря на ряд публикаций а отечественной и зарубежной литературе по. вопрбБам патогенеза, клиники и лечения ХГГ (И.4>.Данилевский. 1971; Е.В.Цдовицкая, 198$; В.С.Иванов. 1988; М.М.Царинсхий, 1989; J.GUckman. 1986; K.Lowinger, 1990), не уделено должного - внимания патофизиологическим изменениям, происходящий в увеличенных НДС, а также их влиянию на гомеостаз межзубного промежутка. Не выяснена f -нкциональная роль яеснввого сосочка в продукции десневой жидкости, основного Фактора местного иммунитета, не изучены ее качественные и количественные характеристики при ХГГ. Патогенетически важные сведения о нарушении гемодинамики и состоянии

микроциркуляторного русла НДС при его гипертрофии немногочисленны и носят описательный характер (П.П.Беликов, 1985; J.CatOn, A.Poison; M.Espeland. 1988. 1989; O.Bouwema, 1989). В связи с этим морфологические' и функциональные

исследования увеличенных НДС в количественном аспекте могут выть, весьма ценными.

В последние гояы ■ ряда работ клинических фармакологов появились сообщения о лРолиФеРативных формах воспаления НДС лекарственной отиологии <8.Matarasso et al.t 1989J E.M.Rateiechak-Pluas, 19901 B.D.Joneon, 19901 RodriQUea, 1990 И «Р.). Подобные осложнения ранее свявывались только с хорошо известным противоопилептическим препаратом фенитоином. Теперь же многие новые лекарственные средства - нифедипин, циклоспорин, вальпроат-натрия, карбамавепин и ДР. - окавались причастными к увеличении лесневых сосочков. Это сделало проблему ХГГ актуальной и в общемедицинском аспекте. В отечественной литературе вопросы гипертрофического гингивита лекарственной отиологии пока не нашли своего отражения.

Изменение контуров десневого края при ХГГ сопровождается выраженными нарушениями эстетического статуса полости рта (P.Kleawansky, G.M»tzger, 1988), что требует адекватных методов его коррекции. В то же время, способы и-сродства восстановления (эстетики и фьнкции МДС, испольвованные изолированно, приносят временный и нестойкий аффект, так как' воздействуют лишь на отдельные авенья патогенез» данного еаболевания. В связи с отим необходима разработке комплексного консервативного

патогенетически обоснованного лечения ХГГ с учетом формы и степени ааболевания.

Из методов ' хирургического воадействия перспективным является иссечение увеличенных НДС СОа-лааеРом, который, благодаря новым принципам испарения тканей <фотокоагуляцип) и комплексу достоинств (бактерицидность, бескровность), открывает новые возможности остетически приемлемого восстановления

увеличенных НДС (D.D. Богатое, Q.B. Выборное, 19В6, 19891 И.С.КаРапетян, 19901 J.Kaplan, 19ВВ). Однако наблюдения по его использовании при ХГГ единичны (Н.Г.Приемская, В.Е.Приемский, 1986), а нетолики оперативных вмешательств нуждаются в яачьнейшем совершенствовании И обосновании. Таким образом, отсутствие четких представлений о строении и функциональной Роли НДС, о механизмах развития ХГГ, а также недостаточная эффективность методов лечения увеличенных НДС лапт основание считать данную проблей» актуальной, требующей более тщательного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ивучение морфологии и функции НДС в норме и при ХГГ, обоснование адекватных методов его лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Научить гистологическое строение НДС в норме и при ХГГ с учетом количественных покаеятелей.

2. Исследовать Функциональные изменения в НДС при ХГГ до и После лечения.

3. Оценить «лечение НДС * продукции десневой жидкости.

. 4. Уточнить клинические проявления гипертрофического гингивита, в том числе лекарственной этиологии.

9. Равработать консервативный патогенетически обоснованный метол лечения ХГГ.

А. Равработать методы хирургического лечения ХГГ с использованием СОя-лавера, определить показания к их выбору.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

' Впервые детально иеичено строение НДС в области его "шейки" е норме, при отечней и фибРовной форме ХГГ. Дана количественна г»

оценка микроциркилятоРного Рис л а НДС и дрыгих тканевых стриктур.

Впервые определена Функциональная Роль MAC как основного продуценте десневой жидкости, главного регулятора

кислотно-ызлочного Равновесия в межаубном гфомежутжке. Впервые показана зависимость количественных и качественных характеристик десневой жидкости от величины НДС и формы гипертрофического гингивита. Впервые остановлена свявь между локальным РН на вершине НДС и интенсивность» акссылации десневой жидкости.

Впервые прослежена на «eux »ровнях (каРиесогеннап ситуация и дефект Basa) (зависимость между кариесом на контактных поверхностях и наличием гипертрофии НДС.

Предложен клинико-фармакологически обоснованный комплексный метол лечения хронического гипертрофического гингивита, разработаны оригинальные методики использования COa-лазеРа в пародонтологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ!

- предложено использовать фУнкциомаЬьньш методы (локальны» термометрию, ФотоплетизмограФим, рН-нетри») для диагностики ХГГ, а также для дифференциальной диагностики отечной и фибРовной Формы гипертрофического гингивита)

- предложен новый способ, позволяющий исследовать локально гемодинамики МДС на основе фотоплетиамографии|

- предложена методика определения интенсивности окссидации десневой жидкости по изменению локального РН на вершине МДС)

- впервые использованный и больных ХГГ интегрированный гигиенический индекс (В.А.Румянцев, 1982J позволяет подробно изучить гигиеническое состояние полости Рта и данной "категории Кол«них, установить топографию дефектов индивидуальной гигиены и правильно провести ее коррекцию!

- врачам каряиологического, психиатрического и хирургического профилей рекомендовано учитывать возможность развития гипертрофического гингивита лекарственной этиологии»

- разработан метод, позволяющий оценить эстетическое состояние яеснеяого края а больных ХГГ и его динамику после консервативного и хирургического лечения!

- комбинированный препарат "ПРоктоседил", сочетаний противовоспалительное, антимикробное, детоксикационное, антикоагулянтное и антипролифлеративное направления, предложено использовать при лечении отечной Формы ХГГ!

- определены показания к хирургическому лечении ХГГ с помощью СОа-лаэеРа, предложены новые методики оперативных вмешательств и новый инструментарий, позволяющие сохранить встетику и Функцию МДС.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. По материалам диссертации внедрены 11 рацпредложений, подготовлена заявка на изобретение. Результаты исследований и разработанные методы лечения больных используются в клинической практике кафедр терапевтической и хирургической стоматологии ТОДНГМИ, в терапевтическом и хирургическом отделениях стоматологической поликлиники ТОДНГМИ, на кафедре терапевтической стоматологии Архангельского медицинского института, в терапевтическом отделении городской стоматологической поликлиники N 3 г.Барнаула, в

стоматологическом отделении Тучковской районнной больницы N I Московской области и Дедовичской ЦРБ Псковской области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ!

1. Межзубной десневой сосочек представляет собой важное анатомическое образование, имеет свои морфо-функциональные

особенности и участвует в продикции десневой жидкости.

2. Дифференциальная диагностика отечной и фиброзной форм ХГГ подтверждается морфологическими изменениями в тканях НДС, функциональными методами исследования, что обуславливает выбор оптимального способа лечения каждой из них.

3. Лазерная хирургия явлется высокоэффективным средством ■ функциональном и эстетическом аспекте в поздних стадиях отечной и при Фиброзной Форно ХГГ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII аональной конференции молодых ученых и специвлистов-нелпков "Медико-биологические проблемы Развития Севера" (Архангельск, июнь 1992), XI межрегиональной наычно-метолической конференции "Физическое воспитание и спортивная медицина на Севера" (Архангельск, март 1992), областной научно-модицинской конференции стоматологов (Тверь, декабрь 1992), ааеедании Алтайского отделения Всесоманого научного общества стоматологов (сентябрь, 1993г.) на линлической конференции в терапевтическом отделдении стоматологической поликлиники N 3 г.Барнаула (октябрь, 1993).

Диссертационная работа апробирована на совместном ааеедании сотрудников каФедры гистологии и (эмбриологии, так же кафедр стоматологического профиля ТОДНГМИ (декабрь, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, подготовлена ааявка на иеобретение, получено 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТОДНГМИ, номер государственной регистрации 0192001В006.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц,

Рисунков и состоит иэ введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает отечественных и

иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения строения МДС в норме и при ХГГ испольаоеали десне-вые сосочки, ваятые в области передней гриппы зубов на верхней и нижней челюсти от ? трупов, а также от 23 больных при хирургическом лечении ХГГ. Брали кусочки тканей в области вершины МДС, а именно "шейки" десневого сосочка. Материал Фиксировали ■ 12Х растворе нейтрального формалина, спирте, валивали ■ парафин. СРевы толщиной 10-12 мкм окрашивали гематоксилин-аоеином, по ван-Гизому, орсеином, азур-П-эоэином, проводили ШИК-Реакцию. При' морфологических исследованиях использовали метод отбора 50 случайно ваятых соединительно-тканных сосочков (СТС) не менее, чем у 3 пациентов каждой группы. Изучение проводили в области верхней и нижней трети СТС. Подсчитывали число Расположенных тан кровеносных сосудов, определяли величину поперечных срезов СТС на Разных уровнях! измеряли диаметр сосудов в укааанных зонах с помощь« окаляр-микрометра и минимальным толшину эпителиального слоя на верхушках СТС. Вычисляли ядерно—иитоплаяматическое отношение у олителиоцитов шиповатого слоя. Подсчитывали число лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и тучных клеток на стандартной площади СТС.

Клинические исследования были проведены у 72 больных ХГГ, направленных на каФадру терапевтической стоматологии ТГМИ ив

поликлиник города и области, а также выявленных при осмотрах школьников, больных кардиологических отделений города, пациентов психиатрического диспансера, ранее лечившихся пациентов, ив архивных материалов стоматологической поликлиники (осего 21В человек). Иа 72 больных ХГГ, составивших основную гриппы, и 49 человек была отечная, а и 23 - фиброзная форма ХГГ. Контролем являлись 26 практически адоРовых пациентов с интактным пародонтом.

Больные обследовались с помощью компьютерной

автоматизированной системы "Диаст" по максимально развернутой диагностической Форме, разработанной ЦНИНС РНПО "Стоматология" и предназначенной для диагностики ваболеваний пародонта. Для оценки общего состояния ислольсювали карты "здоровья" (А.К.Петрикас, 19ВВ), а также лабораторные тесты. Для определения местного зндотоксикоэа изучали капиллярную кровь десны в области патологического процесса (Жяконис, 19В2). В периферической и локальной крови подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации <Я.Я.КальФ-Калиф, 1941). Гигиенический статус в полости Рта исследовали с помощью интегрированного гигиенического индекса <В.А.Румянцева, 1988), позволяющего определить не только количество аибного налета, . но ' и неравномерность его распределения на аибных рядах. Расчет покааателей индекса осуществляли с помощью специальной программы длп ЭВМ "1д1е<:-4".

Гемодинамики НДС локально ивичали с помощью рааработанного нами фотоплетивмогРафического датчика (Рац.предложение N 1367 от 17.12.91). Качественный и количественный анализ

фотоплетиамограмм, предусматривающий расчет основных индексов, проводили на персональной ЭВМ с помощью пакета прикладных программ "Яеов" (В.А.Румянцев). Помимо отого проводили тррмометрию вершим МДС, определение количества поспевой жидкости

по матоды Brill и Kraasa, а также локальны» рН-метри» а области ■аршин НДС «о и посла стимуляции микрофлоры стандартным раствором сахарозы для оценки активности микрофлоры межзубного промежутка. После тщательной изоляции от слюны, высушивания и удаления аубного налета определяли РН десневой жидкости в области вершин МДС и интенсивность ее окесудации во времени, о которой судили по изменении локального рн в щелочную сторону в течение 40 секунд исследования.

Для исследования контуров десны проводили моРФОметРию на диагностических гипсовых моделях. Эстетическое состочние десневого края до и после лечения определяли с помощь» фотографий и разработанных нами шаблонов-вариантов, н<> которых учитывалась степень деформрации НДС.

Лечение включало консервативные и хирургические нетолы. Параллельно со стандартными лечебно-профилактическими мероприятиями (профессиональная гигиена и пр.) использовались по»яяки из препарата "Проктосадил" на десневой край (7 - 10 процедур). Хирургические методы ааключались в иссечении или испарении увеличенных МДС углекислотмым лазером.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощь» ЭВМ ДВК-3 с использованием программной системы "Медстат" Нижегородского медицинского института.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведанные гистологические исследования показали, что слиаиствя оболочка МДС состоит иа эпителиальной пластинки и соединительно-тканной основы, включающей сосочковый и сетчатый слои. В норме эпителий представлен бааалиоцитами, к л «ткачи шиповатого и поверхностного слоев. Особенность» апитолич "шейки*

НДС явилось отсутствие вернистого слоя и . ороговевших ¡эпителиальных клеток. Ядерно-цитоплавматическое отношение в клетках шиповатого слоя составляло 0,15т0,00в, а толщина эпителиального покрова на »ровне вершин хорошо выраженных соединительно-тканных сосочков (СТО соответствовала 53,86*2,69 мкм. ДидметР СТС по направлению к его нижней трети увеличивался. Сеть сосудов микроциркыляторного русла в сосочковом слое соединительной ткани хорошо Развита. В верхней трети СТС наиболее часто встречались 2-3, в нижней трети - 3-3 капилляров. Клеточные формы сетчатого слоя были представлены в основном Фивробластами, гистиоцитами, тучными клетками, а так же одиночными или в вида небольших скоплений линфоцитами. Морфсметрическое изучение количества клеток на. стандартны» единицу площади СТС показало следующее соотношение' лимфоцитов -

12, гистиоцитов - 6, плазматических клеток - 1, тачных клеток -. .

При гистологическом изучении МДС у больных с отечной формой ХГГ обнаружены изменения как в эпителии, так и в соединительной ткани. Зпителйоциты шиповатого ' слоя становятся более уплощенными, увеличиваются пространства между ними, становятся хорошо заметными цитоплавматические мостики, что указывает на наличие межклеточного отека. Об уменьшении степени дифференцировки клеток эпителия свидетельствовало значительное увеличение ядерно-цитоплазматического отношения (0,20*9,911). Часто встречалась инфильтрация эпителиального покрова лейкоцитами. Толщина опителия в области вершин СТС достоверно уменьшается до 42,44*2,14' мкм. Наблюдается отек тканевых структур в сосочковом слое соединительной ткани из-эа чего диаметр СТС в верхней и нижней трети увеличивается. Отмечается достоверное Увеличение числа функционирующих сосудов и их

калибра. Количество капиляроа в верхней трети СТС составляет 3,5т0,19, в нижней - 4,96*0,27. Сетчатый слой содержит многочисленные очаговые и диффызные инфильтраты лимфоцитов, нейтроФилов, гистиоцитов и плазматических клеток. Среди клеток соединительной ткани имело место увеличение числа лимфоцитов и макрофагов.

На препаратах, получениях а больных Фиброзной формой ХГГ. выявлено снижение отечности в эпителии, увеличение его тэгшины до 69,72*2,45 мкм. Лейкоциты здесь практически отсутствовали. Вследствие слабо выраженной отечности сосочкооого слоя, диаметр СТС на разных уровнях относительно нормы меняется незначительно. Не отмечено е сравнении с контролем существенного увеличения числа Функционирующих сосудов и их калибра. Признаки воспалительного процесса в соединительной ткани представлены слабо. В ней доминируют клетки Фибробластического Ряда, количественный анализ которых показывает некоторое авеличение тучных клеток.

Не останавливаясь на хорошо известных клинических проявлениях отдельных форм ХГГ отметим лишь некоторые. Вследствие изменения' рельефа десны нарушился (эстетический статус десневого края. При отечной Форме ХГГ только у 12 больных он был оценен "удовлетворительно" <3-7 варианты), у 7 -"неудовлетворительно" (8-12 варианты). При фиброзной форме ХГГ из 23 пациентов "неудовлетворительное" эстетическое состояние десневого края было у 18.

Морфометрия гипертрофированных НДС на диагностичтаскух моделях показала достоверное увеличение их ширины, высоты и размера в вестибаяо-оральном направлении.

Различная степень кровоточивости МДС имела место почти у всех больных гипертрофическим гингивитом. В среднем при отечней

форме заболевания индекс кровоточивости НДС (РВ1 по МиПетап ) увеличивался ло 3,29*0,47. Основной клинический симптом данной формы ХГГ можно обосновать нарушениями микроциркыляции НДС, подтвержденные гистологически, в виде преобладания сосудистого компонента (увеличение числа и диаметра капилляров, их близкое Расположение к истонченному опителию, хорошо выраженные СТС). У пациентов с фиброзной формой ХГГ утопщание впитепия МДС и преобладание волокнистого компонента'в его соединительной ткани приводило к резком» снижению кровоточивости или полному ее отсутствию, и, соответственно, к уменьшению индекса кровоточивости МДС (РВ1-0,9*0,33).

Иэ 60 осмотренных кардиологических больных в 7 случаях набгмдался гипертрофический гингивит лекарственной этиологии. и 3 человек, принимавших нифелипин в течение месяца, были все прививки отечной, а У 4-х больных после длительного приема препарата проявления Фиброаной Формы ХГГ. В нашей литературе ото первые описания лекарственной гипертрофии от нифедипина. Из 32 паципнтов психиатрического диспансера осложнения в полости рта в вида увеличения НДС, вызванные фенитоином, были обнаружены и 3 человек.

Лабораторные методы исследования моээолили установить динамику гематологических показателей в локальной кРоои, взятой из гипертрофированных МДС1 при отечной Форме достоверно увеличивалось содержания моноцитов (7,7*0,26%) и лимфоцитов (39,4*0,48%), а число ооэинофилов уменьшалось более, чем в 2,2 Раза относительно контроля. Для Фиброзной Формы заболевания характерно уменьшение процентного содержания палочко-ядеРных нейтрофилое (1,9*0,06%) и ¡»оэинофилов < 1,37*0,137.). При Расчете лейкоцитарного индекса интоксикации выяснилось его лостоаеРное увеличение до 0,71*0,04 при отечной и 0,61*0,04 при фиброзной

форм» ХГГ, что демонстрирует признаки местного шндотоксикояа тканей у исследуемых Сольных.

функциональные методы исследования (термометрия и фотаплетизмогРафия), характерриэующие кровенаполнение НДС и состояние его микроциркуляторного русла, подтверждают приведенные иышо морфологические изменения сосудов НДС. Определение температуры и изучение гемодинамики НДС показали ивеличг?мич крояенаполнения МДС при отечной форме ХГГ, о чем свидетельствует повшшрние твмператиры на вершине НДС (верхняя челюсть - 33,25*0,1 °С I нижняя

35,1*0,07 "С ), а также увеличение ФИ

(0,70*0,02), вследствие" поспалелния, гиперемии и включения в кровоток резервных сосудов. Сниженное кровоснабжение из-аа разрастании соединительной ткани МДС свойственно для фиброзной формы ХГГ, при которой уменьшается локальная температура (верхняя челюсть 30,1*0,76 °С I нижняя -

31,37*0,4 °С ) и ей (0,64*0,03). Сосуды при отечной форме находятся а состоянии функционального спазма (ПТС-20,0В*1,63Х), а при Фиброзной - функционально выявлялись начальные морфологические иеменения сосудистой стенки.

При определении гигиенического состояния полости рта, у Данной категории больлных выло выявлено значительно больше микробного налета В области передней группы еубов на нижней челюсти (вертикальный показатель ■ -3,79*0,281 трансверэальный показатель » 9,18*0,10), то есть в местах наиболее частой локализации патологического процесса. Однако, налет Располагался в основном на гладких поверхностях, т.к. межзубное пространство с избытком было заполнено увеличенным десневым носочком.

□казалось, что увеличении ДС играло Решающую роль в предохранении зубов от возникновения кариеса на контактных

?

рЧ 1,0

1 =».0 :

Р« 1,0-

-р-,1

г*

V

Рис.

1. Схема изменения нривой Стё?ана в (.•евзубнон просевутке в зпвнсигости от состояние кевзубного сосочка

1 - гипертро?иро8анный ГДС,обратная криоая Сте?ана

2 - нориаяышП ГДС, падение рИ поело сохорноП нагрузим,

нот'агькоя кривая Степана

3,4 - умсньронпе где поело папиллоэктокми,более глубокое подтип р!1.

поверхностях. Из 540 обследованных контактных поверхностей, прилежащих к гипертрофированным НДС кариеса не было ни в одном случае. В В случаях наблюдались пломбы с дефектной поверхность» или нависающими краями (КПУ контактных поверхностей 0,66*0,02). Благоприятную кариесогеннаю ситуацию в межзубной промежутке подтвердила низкая кислотопродукция зубного налета. При исследовании РН межзубного промежутка после сахарной нагрузки у большинства больных ХГГ наблюдалось изменение РН в щелочную сторону, в результате чего имела место "обратная" кривая Стефана.

Депо для микробов в межзубном пространстве появлялолсь при частичном или полном отсутствии НДС. Кривые Стефана, полученные у наших больных после папиллэктомии (рис. 1 ), свидетельствовали о снижении локального РН и об активизации кислотообразующей (кариесогенной) флоры межзубного промежутка.

В регуляции рН межзубного промежутка, по-видимому, ведущую роль принимает участие десневая жидкость (ДЖ>. При исследовании РН ДЖ, обнаружена ее высокая щелочность, особенно в области нижней челюсти. Она колебалась от 7,32*0,06 до 8,78*0,07. Это способствует выпадению нерастворимых гидроксиьппатитов из ротовой жидкости, образованию ВУбных отложений с возможным развитием ХГГ в местах с высоким значением РН, вследствие механического раздражения НДС зубным камнем.

По скорости изменения РН локально в области вершин НДС можно судить об интенсивности экссудации ДЖ. При отечной форме ХГГ она усиливалась, на что указывает выраженный подъем и амплитуда кривой. При фиброзной форме гипертрофии окссудация практически не отличалась от нормы (рис. 2),

Исследования ДЖ выявили зависимость количества ее, поступающей в десневой жегобок, от формы ХГГ и величины МДС.

рн

Рис. 2. Изменение рН но вершине межзубного сосочко; стобилизоцкя уровня рН на 20 сек

о - нсрвальниЯ сосочек, б - {¡иброзноя {орко, в - отёчноя £ориа гипеотро{ического гингивите.

Количество ДЖ, полученное у вольных с отечной формой ХГГ (1,31*0,191) почти в 20 раз превышало данный покоааатель . при фиброзной Форме (0,19*0,014), что служит хорошим диагностическим критерием. В то же время у вольных с частичным или полным отсутствием МДС после хирургического лечения количество ДЖ резко уменьшалось до 0,1^0,02 мг в среднем.

Таким образом, можно полагать о важной функции НДС как главного продуцента ДЖ, основного источника местного иммунитета, воздействующего на микрофлору вУбного налета и межзубного • промежутка.

Результаты гистологического и функционального исследования МДС и также анализа литературных данных (Н.О.Данилевский,А.И.Во-ложин, П.П.Беликов) способствовали раскрытию механизмов патогенеза ХГГ, на основании которых планировалось адекватное лечение его отдельных Форм. Наиболее рациональным методом терапии начальных обратимых степеней отечной формы ХГГ являлось комплексное консервативное лечение, сочетающее следующие патогенетические направления! противовоспалительное, антимикробное, детоксикаци-онное, антикоагулянтное и антипролифергп-ивное. Учитывая ото, мы применяли местно Многокомпонентный препарат "Проктоседил", разработанный для проктологии, и впервые использованный в стоматологической практике.

Действие его обусловлено сложным составом. Гидрокортизон ликвидирует отек и экссцдативные явления в МДС, кРомэ того, ом обладая антипролифлератеным действием, подавляет Развитие соединительной ткани. Гепаринат натрия, являясь антикоагулянтом, способствует ликвидации тромбо-гемморагических нарушений! ликвидирует микротромбозы, снижает проницаемость сосудов и тканей, устраняет функциональные сосудистые спавмы, повышает толерантность тканей к гипоксии, уменьшая местный ондотоксикоз,

- 1В -

восстанавливая метаболизм гипертрофированной весны. Входящие в состав препарата атоформ и бутоформ обладают один быстрым, другой продолжительным местноанестеаирующим аффектром. Зекуловит действует гемостатически, снижает проницаемость и хрупкость капиляРов, предотвращая венозное расширение. Широкий спектр бактерицидного действия соФРамицина направлен на подавление инфекции еубного налета в поврежденной слизистой оболочки МДС.

В Результате лечения "Проктоседилом" у всех больных с начальной степенью отечной формы ХГГ контуры деснеоого края становились близкими к функциональной и остетической норме. При II и III степени окссудативной формы заболевания с помощью "Проктоседила" восстановление функциональной роли МДС наблюдалось у 63Х больных, а (эстетический статус нормализовался Только а 22% случаях.

Возникала необходимость привлечения хирургических методов терапии, где "Проктоседил" выступал как средство предоперационной подготовки. Большой интерес а план« хирургического лечения представляло использование CQa-лааера, который обладает рядом преимуществ! коагнляционным аффектом, сочетающимся с Рассечением тканей, асептичностью

раневой поверхности, минимальным повреждением окружающей ткани и благоприятным течением послеоперационного периода. С помощью COz-лааера было прооперировано 38 больных с различными формами ХГГ.

Тактика лазернрй хирургии аависилаот степени выраженности процесса, его локализации, а также от мастных отягочаищих Фактора*. В. свяви с этим применялись равличные методики оперативного вмешательства и специальный инструментарий.

Вначале исследования 3-м пациентам, У которых процесс ограничивался только областью МДС, испаряли сосочек с вершины

ло основания (полная Фотокоагыляция). При этом имела место грубая деформация лесневого края. Он терял Фестончатым Форма, межзубные промежутки аияли, затруднялся гигиенический уход.

Таким образом, папиллэктомия не всегда удачна в функциональном и эстетическом плане; Более Рациональным, было экономное иссечение МДС .(контурная Фотокоагуляция), когяа сохранялась . 1/3 часть МДС, способная наполнить межзубной промежуток после заживления. Оно было успешно проведено у 14 пациентов! 10 человек с "хоРошин" эстетическим результатом, 4 -с "удовлетворительным".

При локализации гипертрофического процесса а области MAC с распространением на маргинальную десну (17 чел.) выполнялась лазерная гингивэктомия, которая предусматривала иссечение измененных тканей на глубину "ложного" лесневого кармана, частично сохраняя МДС. Для операции использовался лазерный зажим новой конструкции (Рац.предложение N 1675), с помощью которого решалась проблема защиты окружающих тканей от термического воздействия лазерного излучения и снижажлась кровоточивость во .время операции. Кольцо зажима служило хорошим ориентиром при проведении .гингиввк томим, в результате чего создавались оптимальные контуры десны.

У четырех пациентов с тяжелый ХГГ пролиферативные изменения соединительной ткани десны распространялись и на прикрепленную десну в виде мощного разрастания по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. У этих больных пРовопилась модифицированная нами операция по типу лоскутной (Рац.предложение N 1618), заключающаяся в сочетании традиционное) хирургии с испарением гипертрофированной соединительной ткатл на откинутом лоскуте слизистой оболочки. Лоскут укл^дмвалс* обратно и фиксировался швами в межзубных промепугкех.

Операции заканчивались наложением защитной десневой повязки с препаратом "Проктосеяил". Во всех случаях операции протекали почти бескровно. Заживление ран у пациентов протекало первичным натяжением, что исключало возможность присоединения вторичной инфекции. Клиническое выздоровление наблюдалось на 10-15 день, когда десна приобретала бледно-розовый цвет, плотно охватывала шейку ауба, нормализовалась конфигурация НДС, восстанавливался контур десны и ие эстетический статус.

ВЫВОДЫ

1. Межзубные десневые сосочки при хроническом гипертрофическом гингивите предохраняют контактные поверхности эубов от кариеса, с избытком выполняя нижний отаж межзубного пространства, предупреждая формирование там вубйого налета и создавая в межзубном промежутке щелочную среду.

2. Межзубной десневой сосочек является главным источником образования десневой жидкости, основного регулятора кислотно-щелочного Равновесия в ' межзубном промежутке. ПРИ окссудативном и, в меньшей степени, пролиферативнон воспалении МДС продукция десневой жидкости увеличивается. Время стабилизации рн на вершине МДС может быть критерием для определения скорости выделения десневой жидкости.

3. Две формы ХГГ ' характеризуются различными морфологическими прививками. при отечной Форме ХГГ в (эпителии "шейки" МДС наблюдается межклеточный отек и уменьшение его толщины» в подлежащей соединительной ткани хорошо выражен сосочковый слой, отмечается отек тканевых структур, очаговая и диффузная инфильтрация, увеличение числа и диаметра Функционирующих кровеносных сосудов. Это объясняет легкую

кровоточивость НДС при его зондировании. При Фиброзной Форме ХГГ имеет место увеличение толщины злителия, вначительнов снижение отечности и инфильтрации тканвй| количество сосудов относительно нормы не изменяется.

'4. Оункииональныа различия между двумя формами ХГГ выразились повышением локалЪной температиры MAC, увеличением кровотока в нем и повышением количества ДЖ при акссудативном воспалении. При пролиферативном воспалении МДС локальлмая температура и кровоток не ивменяится или снижается. Эти показатели могут выступать критериями дифференциальной диагностики отдельных форм ХГГ.

5. Низкий уровень гигиены полости Рта приводит к развитии хронического акссидативного воспаления, которое под воздействием Факторов, стимулирующих формирование фиероаной ткани ( например, длительный прием нифидипина ) может переходить в устойчивое про-лифер ативное.

6. Наиболее рациональным методом терапии начальных степеней отечной Формы ХГГ является комплексное консервативное лечение, сочетающее следующие основные патогенетические направления! противовоспалительное,' детоксикационное, антикоагулянтное, антимикробное и антипролйферативное.

7. В поздних стадиях отечной и пРи фибровной формах ХГГ Фотокоагуляция СОа-лазером обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный новый способ фотоплетиэмографии МДС имеет существенные преимущества по сравнению с РеогРафией. Метод очень избирателен, свободен от электрических помех, а потому прост,

точен и может использоваться в практической стоматологии.

2. На основе обнаруженного Феномена стабилизации рН ДЖ в межвубном промежутке черев определенное время равработан способ определения скорости продукции ДЖ. Он позволяет в клинике быстрее и проще оценивать скорость десневой акссудации, чем иввестные ранее методы.

3. При пломбировании а пришеачной области композитами или восстановлении ауба виниром следует учитывать высокую продукцию десневой жидкости увеличенным МДС при отечной форма ХГГ, влияющую на процесс полимеризации пломбировочного материала. Целесообразно в отом случае использование кофердама.

4. "Проктоседил" в качестве средства консервативной терапии гингивита следует применять в виде мааи на десневой край по 1-2 см под защитную повявку. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

3. разработанное нами устройство "Зажим для лазерной гингиаоктомии" может быть успешно использовано при хирургических вмешательствах - на деснпвых сосочках и маргинальной десне. Овальная пластинка на одной и«' губок аажима помещается а десневой карман до необходимого уровня, участок гипертрофированной десны _ аажимается кольцом и испаряется СОя-лааеРом по внутреннему краю кольца.

6. Лоскутная операция, сочетающая традиционную хирургию с испарением гипертрофированной соединительной ткани на откинутом лоскута слиеистой оболочки, обеспечивает хороший астатический аффект.

7. МоРфоматРия на диагностических моделях и метод эстетической оценки десневого края по рааработанным шаблонаи может быть испольаован в клинике для аналиеа реаультатоа лечения.

в. Врач-кардиолог, назначающий нифедилин, должен рекомендовать - пациент» консультацию стоматолога для коррекции индивидуальной гигиены . с целью профилактики ХГГ лекарственной агиологии.

, 9. Впервые помимо автора проведена оценка полного и последовательного гигиенического индекса В.А.Румянцева (1989). Подтверждена его высокая информативность в выявлении локальных дефектов гигиены. Однако, > Условиях гипертрофии НДС его точность снижается.

10. В практической работе врача-лародонтолога перспективной является компьютерная система "Диаст", разработанная в ЦНИИС, для диагностики еаболеваний пародонта.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ!

1. Некоторые стоматологические аспекты здоровья молодежи // Оиаическое воспитание и спортивная медицина на Севере (Тезисы докладов XI межрегиональной научно—нетодической конференции). -Архангельск, 1992 -С.9-10 (в соавт.)

2. Хронический- , гипертрофический гингивит! к вопросу консервативного лечения // Медико-биологические и экологические проблемы Развития Севера. -Архангельск, 1992. -С.74-73.

3. ■ Зависимость лечебных мероприятий от структурных изменений десны при различных Формах гипертрофии десен // Ученые института - практическому здравоохранению (Медико-биологические проблемы, стоматология). -Тверь, 1992. -Т.1. -С.36.

4» Хирургическое лечение гипертрофии десен с использованном< СОа-лавера // Актуальные вопросы стоматологии (Тезисы доил. XII' областной научно-практической конференции стоматологов). "Твар»/ 1992. -С.43. (в соавт.)

5. Морфометрическое исследование микроваскуляриаации межзубного леснееого сосочка при хроническом гипертрофическом гингивите // Материалы научной конференции "Критерии И методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе". -Санкт-Петербург, 1973. -С.63. (в соавт.)

6. Гипертрофический гингивит лекарственного происхождения. Обвор литературы // Стоматология. - 1993. -М 3,-С.76-78.

7. Гиперплазия десэн, вызванная нифедипином //Стоматология. 1993. -С.23-24.