Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Межостистые лимфотропные инъекции в лечении острого панкреатита и коррекции эндотоксикоза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи □03053615

КОНОВАЛОВ Максим Юрьевич

МЕЖОСТИСТЫЕ ЛИМФОТРОПНЫЕ ИНЪЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И КОРРЕКЦИИ ЭНДОТОКСИКОЗА

14.00.27-хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2007

003053615

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфолопш СО РАМН (г.Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

член - корреспондент РАМН, профессор Любарский Михаил Семенович доктор медицинских наук Морозов Виталий Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Поляков Лев Михайлович

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Томск)

Защита состоится " ж, 2007 г. в_ ГО часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 222-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "с- ■-> " .2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время острые заболевания поджелудочной железы стабильно занимают третье место среди острой абдоминальной хирургической патологии (Савельев B.C. и соавт., 2003). В 60% случаев острый панкреатит возникает у людей молодого и среднего возраста (Тарасенко B.C. и соавт., 2002; Ермолов A.C., 2006), приводя к инвалидизации работоспособного населения, что имеет важное социально-экономическое значение.

Как отечественные, так и зарубежные исследователи отмечают, что общая летальность не имеет тенденции к снижению и составляет 4-12% (Веронский Г.И., Вискунов В .Г., 1993; Гостищев В.К., 2003; Halonen R.I., 2000; Mayerle J. et al„ 2003). При деструктивных формах острого панкреатита летальность еще выше, и достигает 30% (Гостищев В.К. и соавт., 2006), а при молниеносном течении заболевания 98100% (Тарасенко B.C. и соавт., 2002; Banks P.A. et. al., 1995).

Синдром эндогенной интоксикации является ведущим в патогенезе острого панкреатита. Развивается эндотоксикоз - от местного тканевого до генерализованного (Бородин Ю.И., 2005). Своевременное и адекватное начало лечения острого панкреатита имеет решающее значение (Галимзянов Ф.В., 2006). По мнению Ю.Г. Шапкина и соавт. (2003) формирование некроза происходит через обратимые стадии ишемии и некробиоза. В.Р. Гольцов (2000), E.L. Bradley (1991) отмечают, что острый панкреатит любой тяжести проходит отечную стадию заболевания. В 85% случаев на этом этапе заболевание ограничивается отеком (отечная форма острого панкреатита), в 15% - отек трансформируется в панкреонекроз различного объема (от мелкоочагового до тотального) (Багненко С.Ф. и соавт., 2004).

Несомненно, перспективно лечение острого панкреатита в фазе отека (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004), когда изменения в поджелудочной железе еще носят обратимый характер и возможно абортивное течение заболевания. Важность своевременного начала лечения подтверждают многие авторы (Любарский М.С. и соавт., 2005; Галимзянов Ф.В., 2005; Морозов В.В. и соавт., 2006).

Применяемые новокаиновые блокады - круглой связки печени, сакроспинальная, субксифоидная, а также эпидуральная анестезия и длительная забрюшинная блокада

не в полной мере эффективно блокируют патологический процесс, а иногда являются сложными для общехирургической практики. В последние годы большое внимание уделяется санированию лимфатической системы и использованию ее в борьбе с эндогенной интоксикацией. Отмечена уязвимость и самой лимфатической системы при патологическом процессе в организме, превращающейся в дополнительный источник эндотоксикоза (Бородин Ю.И., 2005; Любарский М С., 2005). Местные расстройства кровообращения и лимфоотгока в области поджелудочной железы при остром панкреатите развиваются быстрее чем в других органах, и носят более выраженный характер (Ярема И.В. и соавт., 2003).

Развитие методов лечения острого панкреатита касается преимущественно ранней фазы его развития, в которой наблюдаются наиболее существенные и значимые патологические изменения (Толстой А.Д. и соавт., 1999). Несмотря на большое количество предложенных на современном этапе методов лечения острого панкреатита и коррекции эндотоксикоза проблема далека от разрешения. Динамичность начального периода заболевания предполагает возможность не только прогрессирования, но и регрессирования заболевания, что наблюдается в клинической практике при рано начатом лечении. Актуальной представляется разработка методики регионарной лимфотропной терапии, которая в силу своих положительных качеств (простота применения, хорошая переносимость пациентами, экономическая эффективность и отсутствие осложнений) нашла бы широкое применение в неотложной абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом на основе использования межостистых лимфотропных инъекций для коррекции воспалительного процесса в поджелудочной железе и эндотоксикоза. Задачи исследования:

1. Разработать методику непрямых лимфотропных инъекций для лечения больных с отечной формой острого панкреатита.

2. Выявить особенности течения воспалительного процесса у больных острым панкреатитом в условиях проведения межостистых лимфотропных инъекций.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения острого панкреатита с использованием стандартного лечения и разработанной методики межостистых лимфотропных инъекций.

Научная новизна. Доказано положительное влияние межостистых лимфотропных инъекций на воспалительный процесс в поджелудочной железе, что подтверждается положительной динамикой клинической картины, результатами инструментальных исследований (УЗИ, КТ). Доказано быстрое (до четырех-пяти суток) купирование эндотоксикоза у больных острым панкреатитом под влиянием межостистых лимфотропных инъекций, подтвержденное клиническими и биохимическими показателями. Оценено течение болевого синдрома у больных острым панкреатитом и доказана эффективность его купирования при использовании межостистых лимфотропных инъекций.

Практическая значимость. Разработана методика межостистых лимфотропных инъекций при лечении отечной формы острого панкреатита для коррекции воспалительного процесса в поджелудочной железе и эндотоксикоза, позволившая улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом: эффективно купировать болевой синдром, снизить частоту прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе (на 6,5%), уменьшить длительность стационарного лечения на 3,5 койко-дня. Проведен сравнительный анализ эффективности коррекции эндотоксикоза и купирования воспалительного процесса у больных острым панкреатитом при различных способах лечения, который показал эффективность предложенной методики по сравнению со стандартным лечением. Предложена методика непрямой лимфотропной терапии, которая является простой и доступной для выполнения врачами любой квалификации, безопасной в применении, ее реализация возможна в хирургических стационарах различного уровня.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение межостистых лимфотропных инъекций улучшает результаты лечения больных с отечной формой острого панкреатита адекватным купированием болевого синдрома, снижением частоты оперативных вмешательств, уменьшением длительности стационарного лечения.

2. Быстрое купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе при отечной форме острого панкреатита обеспечивается межостистыми лимфотропными инъекциями за счет усиления дренажной функции лимфатической системы в регионе поджелудочной железы.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике отделения неотложной хирургии 333 Военного госпиталя (г.Новосибирск) и хирургического отделения клинического отдела Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г.Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: заседании клинического отдела Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г.Новосибирск, 2005); заседании хирургического общества г.Новосибирска (г.Новосибирск, 2006г.); гарнизонной конференции врачей Новосибирского гарнизона (г.Новосибирск, 2006 г.); заседании Проблемной комиссии по хирургии (г.Новосибирск, 2006г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 29 рисунками. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Список используемой литературы содержит 207 отечественных и 50 иностранных источников.

Личный вклад автора. 100% больных острым панкреатитом курировались лично автором. Материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов лечения 63 больных острым панкреатитом в отделении неотложной хирургии 333 Военного госпиталя (г. Новосибирск) и хирургическом отделении клинического отдела Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск) в период с 2003 по 2006 год. Все пациенты находились на стационарном лечении с диагнозом - "острый панкреатит, отечная форма". Диагноз был подтвержден клинически, лабораторными и инструментальными методами исследования.

Из 63 у 22 пациентов, что составило 34,9% от всех обследованных больных острым панкреатитом, причиной развития заболевания явился алиментарный фактор. У 13 пациентов (20,6% наблюдений), предпосылкой развития острого панкреатита явилось наличие желчно-каменной болезни в анамнезе, с развитием "билиарного" панкреатита. Прием алкоголя, на фоне хронического злоупотребления, спровоцировал развитие острого панкреатита у 12 пациентов (19,1%). Этиологические факторы развития острого панкреатита представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этиологические факторы развития острого панкреатита

Этиологические факторы Количество больных (N=63)

Контрольная группа (п=31) Основная группа (п=32) Всего (N=63)

абс. % абс. % абс. %

Алиментарный фактор 14 45,1 11 34,4 25 39,7

Желчно-каменная болезнь 6 19,4 7 21,9 13 20,6

Алкогольный фактор 6 19,4 9 28,1 15 23,8

Послеоперационный панкреатит 1 3,2 - - 1 1,6

Другие факторы 4 12,9 5 15,6 9 14,3

Всего: 31 100 32 100 63 100

Мужчин было 54, женщин 9. Возраст пациентов колебался от 21 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 42,6±5,2 лет. Количество пациентов трудоспособного возраста составило 95,7%. Распределение больных в группах исследования по полу и возрасту в абсолютном и относительном выражениях представлено в таблицах 2 и 3.

Распределение больных по полу в группах

Пол Количество больных (N=63)

Контрольная группа (п=31) Основная группа (п=32) Всего (N=63)

абс. % абс. % абс. %

Мужчины 27 87,1 27 84,3 54 85,7

Женщины 4 12,9 5 15,7 9 14,3

Всего: 31 100 32 100 63 100

Таблица 3

Распределение больных по возрасту в группах

Возраст Количество больных

Контрольная группа (п=31) Основная группа (п=32) Всего (N=63)

абс. % абс. % абс. %

18-30 лет 3 9,7 3 9,4 6 9,5

31-40 лет 9 29,1 8 25,0 17 27,0

41-50 лет 14 45,1 15 46,9 29 46,0

51-60 лет 4 12,9 4 12,5 8 12,7

61-70 лет 1 3,2 2 6,2 3 4,8

Всего: 31 100 32 100 63 100

Срок от начала заболевания до поступления в стационар колебался от 1 до 5 суток. В первые сутки заболевания поступили 31,9% больных, во вторые 42,8%, на третьи сутки 15,8. Со сроком заболевания более трех суток поступило 11,0%. Таким образом, начало лечения у более половины пациентов было своевременным, что несомненно повлияло на благоприятные исходы заболевания острым панкреатитом. В сводном виде сроки заболевания до поступления представлены в таблице 4.

Распределение больных по срокам заболевания

Срок заболевания Количество больных

Контрольная группа (п=31) Основная группа (п=32) Всего (N=63)

абс. % абс. % абс. %

1 сутки 10 32,3 9 28,2 19 30,1

2 сутки 13 41,9 14 43,7 27 42,9

3 сутки 5 16,1 5 15,7 10 15,9

4 сутки 3 9,7 2 6,2 5 7,9

5 сутки - - 2 6,2 2 3,2

Всего: 31 100 32 100 63 100

На момент поступления состояние пациентов как удовлетворительное было расценено у 31 человека, что составило 49,2%; 23 человек поступил в состоянии средней степени тяжести - 36,5%; 9 в тяжелом состоянии - 14,3%.

При прогнозировании тяжести острого панкреатита, по А.Д. Толстому и соавт. (1999) при поступлении оказалось, что при рассмотрении признаков острого панкреатита сумма баллов от 0 до 1 была у 26% больных, т.е. «потенциально легкий», а от 1 до 2 баллов у 74 % больных, следовательно, у этих больных острый панкреатит расценивался как «потенциально тяжелый», при котором состояние без интенсивной терапии будет прогрессивно ухудшаться.

В зависимости от применявшихся методов лечения все пациенты были распределены на 2 группы:

I группа, контрольная, в нее вошел 31 больной. Лечение больных в контрольной группе проводилось в виде стандартных базисных консервативных мероприятий состоящих из постельного режима, голода, гипотермии эпигастральной области. Инфузионная терапия проводилась в объеме 3000-3500 мл глюкозо-солевых растворов с форсированием диуреза салуретиками (фуросемид - 0,04 г в сутки, внутривенно, по завершению инфузионной нагрузки). Назначали спазмолитики (но-

шпа - 0,12 г в сутки, внутримышечно; папаверин - 0,08 г в сутки, внутривенно). Антихолинергические средства - платифиллин - 0,002г в сутки в составе внутривенной инфузии. Ингибиторы протеаз (ингитрил 60-120 ЕД в сутки, внутривенно), ненаркотические анальгетики (анальгин в суточной дозе - 0,5г). Проводились новокаиновые блокады круглой связки печени, в объеме 250-300 мл 0,25% раствора включая анальгетики, спазмолитики один раз в день. При сочетании острого панкреатита с признаками острого холецистита, послеоперационным панкреатитом назначалась антибактериальная терапия цефалоспоринами первого поколения - цефазолин 4г в сутки внутримышечно.

II группа, основная, в нее вошли 32 больных. В основной группе больных в программу лечения был включен метод непрямой лимфотропной терапии, который реализовывался назначением межостистых лимфотропных инъекций (МЛИ) числом три на курс лечения с интервалом в 48 часа МЛИ выполняли с первых суток пребывания в стационаре. Антибактериальная терапия не назначалась.

В своей работе мы исключили из списка исследуемых групп некротический панкреатит.

Методы обследования.

Клинически оценивались: тяжесть течения заболевания, выраженность эндогенной интоксикации, сроки восстановления функции кишечника, сроки лечения, количество и характер осложнений.

Перечень лабораторных методов оценки ферментативной активности и эндогенной интоксикации включал исследование параметров общего анализа крови, расчет лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Я Я. Кальф-Калифа (1941), исследование параметров биохимического анализа крови - определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, определение активности трансаминаз (АЛаТ, АСаТ), альфа-амилазы крови и мочи, тимоловой пробы, лактатдегидрогеназы, исследование уровня молекул средней массы при длине волн 254 и 280 нм (Медицинская лабораторная диагностика. Карпищенко А.И., 1997)

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (SIEMENS Antares (пр-во Германия)), KT органов

брюшной полости и забрюшинного пространства (SIEMENS Somatom Art с линейным типом сканирования (пр-во Германия)), ЭФГДС (Olympus (пр-во Япония))

Методика межостистых лимфотропных инъекций.

Смесь лекарственных препаратов для МЛИ готовили ex tempore, в рецептуру межостистой лимфотропной инъекции входили: лидаза 32 ЕД, лидокаин 40 мг (2мл -2% раствора), ингитрил 30 ЕД, 0,9% раствор NaCl до 5 мл.

МЛИ выполняли больному в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями. Костными ориентирами являлись остистые отростки позвонков. Пальпаторно определяли середину расстояния между остистыми отростками соседних позвонков, в этой точке производили межостистую инъекцию смеси лекарственных препаратов. Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки соседних сегментов позвоночного столба с интервалом в один сегмент. Уровень выполнения МЛИ определяли в соответствии со скелетотопическим расположением поджелудочной железы и влиянием на ее лимфатический регион - межостистые промежутки Th 10-12, L 1 поясничного позвонков.

Противопоказанием для выполнения МЛИ считали:

1. Непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе);

2. Местные гнойные процессы в области выполнения инъекций.

При использовании МЛИ в нашем исследовании не было отмечено аллергических реакций на препараты, входящих в состав инъекций, местных осложнений и ортостатических коллапсов после выполнения процедур.

Использованные методики являются патентозащищенными, имеют одобрение биоэтического комитета, протоколы клинических исследований утверждены ученым советом, использованы официнальные препараты.

Статистические методы исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS v. 10.0.5 for Windows. Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала; достоверность определялась с

помощью критерия I Стьюдента для независимых выборок и критерия х2 для пропорций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ клинических и лабораторных показателей, инструментальных методов исследования позволил выявить особенности течения острого панкреатита и эндотоксикоза при проведении стандартного комплекса консервативных мероприятий и с применением лимфотропного метода лечения.

Клиническое течение острого панкреатита и выраженность эндотоксикоза были различными в исследуемых группах больных.

В контрольной группе при поступлении у всех больных мы отметили увеличение частоты сердечных сокращений. В среднем частота сердечных сокращений составляла 95,7+3,4 ударов в минуту, при этом сохранялась на протяжении пяти суток - 89,4±2,5, с нормализацией на 7-8 сутки - 75,9±1,2, в дальнейшем колебания были в пределах нормы.

В основной группе достоверно прослеживалось снижение частоты сердечных сокращений с нормализацией на 6-7 сутки. В течение пяти суток показатели ЧСС недостоверно отличались от контрольной группы. С восьмых-девятых суток лечения ЧСС в основной группе достоверно отличалась от данного показателя в контрольной группе.

Таблица 5

Динамика частоты сердечных сокращений в исследуемых группах лечения (М+ш)

Группы При поступлении 5-е сутки 9-е сутки 15-е сутки

Контрольная (п=31) 95,7±3,4 89,4±2,5* 75,9±1,2* 73,6+0,3

Основная (п=32) 95,4±3,5 84,3±2,8* 72,5±1,2*# 70+0,2*#

Анализируя клиническую картину заболевания, отметили, что в контрольной группе сохранение болевого синдрома прослеживалось до пяти суток, улучшение общего состояния было только к четвертым суткам, появление аппетита отмечалось

также к четвертым суткам.

В основном группе, где применялось лимфогропное лечение - была отмечена более гладкая клиническая картина острого панкреатита. Проявлялось это в следующем: более быстрое купирование болевого синдрома, в среднем на третьи -четвертые сутки, меньшая интенсивность болей; улучшение общего состояния и появление аппетита отмечалось на третьи сутки; самостоятельный стул - в среднем на третьи - четвертые сутки. Динамика интенсивности болевого синдрома в течение первых г г яти суток лечения представлена на рисунке 1.

« 10 с

При 12 3 4 5

поступлении

Сутки

Р псу 1 гок 1. Динамика и 1 пенс и ни ости болевого синдрома у больных в группах исследования по визуальной аналоговой шкале п течение первых пяти суток.

Отмечено характерное для острого панкреатита повышение уровня лейкоцитов крови. При поступлении й контрольной группе лейкоцитоз составил в среднем 10,7+0,8х10'/л. Причем лейкоцитоз был зафиксирован у 100% поступивших больных острым панкреатитом. При стандартном способе лечения до девятых-десятых суток лейкоцитоз сохраняется, составляя на пятые сутки лечения 9,8+0,4x1 о'/л, на девятые 7,7±0,2х109/л, в дальнейшем колебания количества лейкоцитов крови происходили в пределах нормальных величин, В группе больных с лимфотропным методом лечения, мы отметили достоверное снижение содержания лейкоцитов крови на четвертые-пятые сутки 9.3±0,3х109/л с полной нормализацией показателя на восьмые-девятые сутки 7,3±0.1x10'/л, а также и достоверное отличие от контрольной группы.

Изменение основных показателей эндотоксикоза в группах больных (М + т)

Группы При поступлении 5-е сутки 9-е сутки 15 - сутки

Динамика уровня лейкоцитов в исследуемых п 1уппах (хЮ'/л) (М ± т)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 10,7±0,8 11,3±0,4 9,8±0,4 9,3±0,3* 7,7+0,2* 7,3±0,1*# 6,7±0,5* 6,6±0,4*

Динамика уровня палочкоядерных нейтрофилов в исследуемых группах (%) (М ± ш)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 10,6±1,1 10,5±1,9 13,3±0,2* 11,4±0,б# 13,9±0,1 12,6±0,6# 9,010,5* 7,3±0,3*#

Динамика уровня лимфоцитов в исследуемых г| эуппах (%) (М + т)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 18,6±1,1 18,9±1,4 19,3±2,02 22,2±2,4 19,2±1,1 24,9±1,2# 23,0±1,5* 28,0±0,8*#

Динамика ЛИИ в группах исследования (у.ед) (М+т)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 3,3±0,6 3,4±0,6 2,8±0,6* 2,1±0,3*# 1,7+0,4 1,6+0,03 *# 1,6±0,08* 1,5±0,01*#

При анализе лейкоцитарной формулы, особенно таких показателей как палочкоядерные нейтрофилы и лимфоциты, мы отметили следующую динамику в группах исследования. При поступлении в обеих группах палочкоядерные нейтрофилы составляли сопоставимый показатель - 10,6±1,1 и 10,5±1,9 соответственно. Затем в течение первых пяти суток лечения происходил заметный сдвиг в сторону повышения, причем в контрольной группе изменения были статистически достоверны и составили 13,3±0,2, в основной группе 11,4±0,6. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов составило в контрольной группе 20,3%, в основной 7,8 %. В течение семи-восьми суток этот показатель заметно не изменялся. К моменту завершения лечения процентное содержание

палочкоядерных нейтрофилов достоверно снижалось в обеих группах - в основной группе показатель 7,3+0,3 был достоверно ниже показателя контрольной группы -9,0+0,5.

Характеризуя выявленную нами динамику изменения лимфоцитов, можно отметить, что при поступлении в обеих группах больных острым панкреатитом была относительная лимфопения и составляла 18,6±1,1 и 18,9±1,4 соответственно по группам исследования. Затем, с вторых-третьих суток лечения, мы отметили стойкое повышение процентного содержания лимфоцитов в обеих группах. Причем в основной группе это повышение было достоверно выше, чем в контрольной группе исследования. Ко времени завершения лечения, на двенадцатые-пятнадцатые сутки, этот показатель достоверно отличался от предыдущей контрольной точки исследования и составлял 23,0±1,5 и 28,0±0,8.

Анализируя показатель лейкоцитарного индекса интоксикации у больных контрольной группы, мы пришли к выводу, что ЛИИ при стандартном способе лечения остается повышенным до девяти-десяти суток. При поступлении в этой группе ЛИИ составил 3,3±0,6 у.ед., в последующие пять суток происходило достоверное снижение показателя и на пятые сутки составляло 2,8±0,6 у.ед Только к пятнадцатым суткам ЛИИ снижался до нормальных величин. Эти данные подтверждаются наличием у больных этой группы таких осложнений как формирование кист поджелудочной железы, длительно текущий парез желудочно-кишечного тракта (таб. 8). Применение методов лимфотропной терапии позволило более быстро купировать воспалительную реакцию. При поступлении в основной группе показатель ЛИИ был сходен с контрольной группой, но уже на пятые сутки достоверно отличался от предыдущих данных и контрольной группы. Таким образом снижением ЛИИ в течение пяти-шести суток было более чем на 60%. Нормализация этого показателя в контрольной группе достоверно достигалась на девятые сутки -1,6+0,03 у.ед. Динамика вышеуказанных показателей эндотоксикоза представлены в таблице 6.

Таблица 7 (к стр.18)

Изменение основных биохимических показателей в группах больных (М + ш)

Группы При поступлении 5-е сутки 9-е сутки 15 - сутки

Динамика уровня мочевины (ммоль/л) (М + ш)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 5,7+0,8 5,8±0,7 5,9±0,5 6,0±0,5 6,2±1,0 6,2±0,8 4,8±0,02* 3,4±0,02*#

Динамика уровня креатинина (мкмоль/л) (М + ш)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 145,6±10,1 149,1±11,9 137,3±7,02 109,7±9,9*# 108,2±3,1* 100,8±2,3# 97,0±2,5* 80,4±2,6*#

Динамика уровня амилазы крови в исследуемых группах (г/л/час) (М + т)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 43,3±6,1 46,6±5,8 30,9±3,5* 20,7±3,2*# 21,7±1,6* 18,6±1,5 22,4±1,7 14,6±1,6*#

Динамика концентрации МСМ 254 им (М+ш)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 0,33+0,01 0,34±0,01 0,30±0,02* 0,25±0,01*# 0,27±0,01* 0,18±0,02*# 0,20+0,02* 0,16±0,02#

Динамика концентрации МСМ 280 нм (М+ш)

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 0,44±0,02 0,45+0,01 0,40±0,01* 0,38+0,02*# 0,3510,01* 0,30±0,01*# 0,28±0,01* 0,23±0,01*#

Примечание• во всех таблицах * - обозначены показатели, достоверно отличающиеся от предыдущих показателей;

# - обозначены показатели, достоверно отличающиеся от контрольной группы; Анализируя показатели мочевины в группах больных отметили, что при поступлении в обеих группах больных был примерно одинаковый уровень мочевины - 5,7±0,8 ммоль/л и 5,8+0,7 ммоль/л соответственно. Отмечено, что в течение восьми-девяти суток в группе стандартного и лимфотропного лечения было незначительное увеличение уровня мочевины до 6,2+1,0 ммоль/л и 6,2±0,8 ммоль/л соответственно, что говорит об имеющейся эндогенной интоксикации. Затем при стандартном

лечении на пятнадцатые сутки показатель составил 4,8±0,02 ммоль/л с достоверным отличием от предыдущего показателя, а при лимфотропном лечении 3,4+0,02 ммоль/л с достоверным отличием от предыдущих показателей и показателей контрольной группы.

Повышенные показатели креатинина мы отметили в обеих группах при поступлении, что оставило 145±10,1 мкмоль/л и 149,1+11,9 мкмоль/л соответственно. В течение болезни был зафиксирован положительный сдвиг содержания креатинина крови, с достоверным снижением на четвертые-пятые сутки. Причем, при содержании креатинина крови у больных контрольной группы на пятые сутки 137,3 ±7,8мкмоль/л, у больных основной группы в эти же сроки показатель составил 109,7±9,9мкмоль/л. На пятнадцатые сутки содержание креатинина составило 97,0+2,5 мкмоль/л и 80,4+2,6 мкмоль/л в группах соответственно. Достоверные различия мы отметили на пятые, девятые и пятнадцатые сутки лечения.

Содержание альфа-амилазы крови при исследованиях в группах больных показало исходно высокий уровень показателя при поступлении у 92% больных. Причем более чем у половины поступивших (74%) амилаземия превышала нормальные показатели в два раза. При поступлении в группе со стандартным способом лечения альфа-амилаза составляла 43,3±6,1г/л/час, к пятым суткам лечения достоверно снижалось до 30,9±3,5 г/л/час, а с восьмых-девятых суток и до выписки из стационара колебания были в пределах нормальных величин - 21,7+1,6 г/л/час. В основной группе исходный уровень при поступлении составил 46,6±5,8 г/л/час, в течение пяти суток лечения у 87% больных амилаза крови приходила к нормальным показателям - 20,7±3,2 г/л/час. Снижение показателя было достоверно и составило 44,4 %. В динамике с пятых суток лечения и до выписки больных, как и в контрольной группе, колебания были в пределах нормальных величин. Таким образом выявлено различие в динамике альфа-амилазы в группах исследования с достоверным отличием между группами.

Из данных обследования видно, что содержание МСМ в контрольной группе больных получавших стандартное лечение острого панкреатита превышение нормальных величин сохранялось у 85 % больных в течение всего периода лечения, нормализуясь только к тринадцатым-пятнадцатым суткам. В группе с МЛИ уже на

пятые сутки МСМ с длиной волны 245 и 280 им нормализовались и достоверно отличались как от показателя при поступлении в стационар, так и от контрольной группы. Влияние различных методов лечения на уровень мочевины, крезтанина, альф а-амилазы, молекул средней массы у больных острым панкреатитом представлено и таблице 7.

Сроки стационарного лечения больных группы с лимфотропным лечением сократились на 3,5 койхо-дня.

Рисунок 2. Количество проведенных к ой к о-дней (сут.) в группах исследования.

Таблица 8

Исходы заболевания в группах исследования

Группы Выздоровление Формирование КИСТЫ Операция Гнойные осложнения

Контрольная (п=31) Основная (п=32) 28 (90,4%) 31 (96,9%) 1 (3,2%) 2 (6,4%) 1 (3,1%) -

Разработанная методика непрямой лимфотропйой терапии - межостистых лимфотропных инъекцнй показала двунаправленное действие МЛИ - регионарное и системное. На рисунке 3 схематично представлены системное и регионарное действия МЛИ (левая часть схемы) и механизмы действия, обеспечивающие развитие

положительного лечебного эффекта на различных орган изменных уровнях (правая часть схемы).

системное

регионарное

потенцирование дренажной функции

потенцирование детоксикационнои функции 1

регионарная лимфостиыуляция

региона рнз-д л имфо модуляция

Рисунок 3. Механизмы действия межостистых лимфотропных инъекций и отнбшение их к направлениям лечебного влияния. 1 - регионарные лимфатические узлы, 2 - лимфатические капилляры - сосуды, тканевое, гшесоеудистое звено, 3 -интерстиций, прелимфатика (Морозов В.В., 2005).

Таким образом внедрение предложенной методики в практику доказательно демонстрирует ее предпочтительность перед стандартным консервативным лечением и позволило улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом и коррекции эндотокенкоза. Предложенная методика проста в применении, может быть использована в широкой хирургической практике.

Выводы

1. Разработанная методика непрямых лимфотропных инъекций в комплексной программе лечения больных с отечной формой острого панкреатита позволяет улучшить результаты лечения, что доказывается сокращением сроков лечения на 3,5 койко-дня и снижением частоты прогрессирования патологического процесса на 6,5%.

2. Особенностью течения воспалительного процесса у больных острым панкреатитом в условиях проведения межостистых лимфотропных инъекций является его быстрое купирование (до трех-четырех суток) вследствие регионарной лимфостимуляции, что приводит к разрешению отека поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, подтверждающемуся данными УЗИ и КТ.

3. Использование межостистых лимфотропных инъекций в лечении отечной формы острого панкреатита по сравнению со стандартным консервативным лечением является более предпочтительным вследствие быстрого купирования болевого синдрома на 1,5 суток, коротким периодом лихорадки на 2,5 суток, быстрой нормализацией лабораторных показателей выраженности воспалительной реакции на 2 суток.

Практические рекомендации

1. Лечение острого панкреатита следует начинать с активных многокомпонентных консервативных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и коррекцию эндотоксикоза.

2. Показанием к назначению межостистых лимфотропных инъекций следует считать отечную форму острого панкреатита, при которой происходят нарушения лимфатического оттока в лимфатическом регионе поджелудочной железы.

3. Противопоказаниями к назначению межостистых лимфотропных инъекций следует считать: непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси; местные гнойные процессы в области выполнения инъекций. Относительными противопоказаниями следует считать крайние степени тяжести заболеваний, декомпенсированное функциональное состояние лимфатического региона.

4. Для коррекции нарушений гемолимфоциркуляции в лимфатическом регионе поджелудочной железы при отечной форме острого панкреатита следует назначать три межостистые лимфотропные инъекции с интервалом 48 часов. Комплекс консервативного лечения необходимо начинать с первого дня поступления больного. В состав комплексной лекарственной смеси необходимо включать: лидокаин 40 мг, ингитрил 30 ЕД, лидазу 32 ЕД, 0,9% раствор NaCl в качестве наполнителя и растворителя. Уровень выполнения межостистых лимфотропных инъекций Th VIII - LI.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Любарский МС., Морозов В.В., Коновалов М.Ю. Лимфотропная терапия деструктивного панкреатита // Современные наукоемкие технологии.— 2005.— №9,—С. 110—111.

2. Морозов В.В., Любарский М.С., Коновалов М.Ю. Лечение острых панкреатитов алиментарной этиологии // Современные наукоёмкие технологии —

2005,—№10.—С.53.

3. Морозов В.В., Любарский М.С., Коновалов М.Ю. Регионарная лимфотропная терапия при остром панкреатите // Фундаментальные исследования.— 2006.— №1.— С. 33—34.

4. Морозов В.В , Любарский М.С., Коновалов М.Ю. Методы клинической лимфологии в лечении острого отечного панкреатита билиарного генеза // Фундаментальные исследования.— 2006.— №2.— С. 80—81.

5. Любарский М.С., Морозов В.В., Коновалов М.Ю. Лимфотропные методы в лечении острого панкреатита и коррекции эндотоксикоза // Сибирский консилиум.—

2006,— №2(49).— С. 26—29.

Соискатель

Коновалов М.Ю.

Корректор Гайдар А.Ф. Подписано к печати 22.12.2006 Формат - 60x84 -1 печатный лист Бумага офсетная. Печать REX.ROTARY COPI PRINTER Тираж 100 экз. Номер заказа № 242 Типография ОАО «12 ВОЕНПРОЕКТ» г. Новосибирск, ул. Мичурина, 20