Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Методы улучшения диагностики, хирургического лечения опухолевых заболеваний и реконструкции молочной железы

Тверезовский Сергей Александрович

Методы улучшения диагностики, хирургического лечения опухолевых заболеваний и реконструкции молочной железы

14.01.12 - онкология

2 2 ЯНВ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558029

Москва-2014 год

005558029

На правах рукописи

Тверезовский Сергей Александрович

Методы улучшения диагностики, хирургического лечения опухолевых заболеваний и реконструкции молочной железы

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014 год

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (ректор - член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор В.Р.Вебер) и ГОБУЗ «Областного клинического онкологического диспансера» (главный врач - кандидат медицинских наук, А Б Петров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Черенков Вячеслав Григорьевич Официальные оппоненты:

Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович - доктор медицинских наук, руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцена - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский цент имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Семиглазов Владислав Владимирович - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАН

Защита состоится «_»_ 2015 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена -филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125284 г.Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П. А. Герцена» Минздрава России

Автореферат разослан « »_20_года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологически лаук

Елена Романовна Немцова

Список сокращений

БС - большой сальник

ВАБ - вакуумная аспирационная биопсия

ЛТ - лучевая терапия

МГ - маммография

МС - маммографический скрининг

МЖ - молочная железа

ПР - рецепторы прогестерона

ПХТ - полихимиотерапия

РМЖ - рак молочной-железы

РМЭ — радикальная мастэктомия

РРМЖ (РРГ) - радикальная резекция молочной железы (груди)

ТДЛ - торакодорзапьный лоскут

ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

ТРАМ-лоскут - поперечный лоскут прямой мышцы живота

ШБО — шкала болевых ощущений

ЭР — рецепторы эстрогена

HER2-new — эпидермальный фактор роста опухоли

УЗК - ультразвуковой контроль

ИГХ - иммуногистохимия

ИП — истинно положительный (результат)

ИО — истинно отрицательный

ЛО - ложноотрицательный

ЛП — ложноположительный

ОНГ — опухоль неясного генеза

ФАМ - фиброаденоматоз ■

Са in situ - карцинома in situ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Последние десятилетия ознаменовались бурным развитием медицинских технологий в диагностике опухолевых заболеваний молочной железы. Современная цифровая аппаратура позволяет заподозрить Ca in situ и выявлять опухоли диаметром менее 4 мм. При этом в каждом случае требуется морфологическая верификация очагового образования и его удаление (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2006; Летягин В.П., Григорьева Т.А., 2012). В последние годы появились устройства с вакуумным всасыванием и многократным отсечением фрагментов тканей (Рожкова Н.И., 2008; Васильев О.В., 2008). Однако забор материала выполняется фрагментарно, что ведет к нарушению принципов абластики.

Тактика лечения «малых» форм РМЖ на современном этапе должна исходить из решения, как минимум, трех задач: 1) радикальности; 2) снижения послеоперационных осложнений и 3) косметической эстетики (Исмагилов А.Х. с соавт., 2011).

Реконструктивная пластика путем установки имплантатов нередко сопровождается осложнениями. Использование ТРАМ-лоскута предполагает применение микроскопической техники для наложения сосудистых анастомозов. Метод формирования молочной железы из торако-дорзального лоскута (ТДЛ) не всегда оказывается адекватным для восстановления органа. В этой связи нам представляется перспективной дальнейшая разработка методов диагностики и реконструктивно-пластических операций МЖ.

Цель работы: Повышение качества диагностики опухолевых заболеваний и реконстуктивно-пластических технологий молочной железы за счет их усовершенствования и использования возможностей современной лучевой диагностики. Задачи исследования:

1. Разработать способ и устройство для малоинвазивного удаления очаговых заболеваний молочной железы.

2. Провести сравнительную оценку методов биопсии узловых образований молочной железы и установить роль и место криолампэктомии в уточняющей диагностике.

3. Разработать способ реконструкции молочной железы с применением видеолапароскопа большим сальником в сочетании с ТДЛ.

4. Оценить клиническую эффективность нового метода реконструкции МЖ для снижения послеоперационной лимфореи и пребывания больного в стационере в сравнении с другими методами пластики.

Научная новизна

Впервые разработан «Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы и устройство для его осуществления» путем криолампэктомии опухолей неясного генеза (патент на изобретение №2394521 от 20.07.10), изучена его эффективность в сравнении с другими методами диагностики и лечения опухолевых заболеваний МЖ. Разработан алгоритм процедур для повышения эффективности морфологической верификации опухолевых заболеваний МЖ размером менее 15 мм.

Разработан оригинальный лапароскопический способ реконструкции МЖ из большого сальника в сочетании с ТДЛ по типу «сэндвича» (Патент № 2502478 от 27 декабря 2013 г.).

Практическая значимость

Разработанный метод криолампэктомии обеспечивает полноту хирургического вмешательства при малых очаговых образованиях молочной железы без нарушения принципов абластики и антибластики.

Разработанный алгоритм методов уточняющей диагностики малых опухолевых заболеваний позволяет определить показания к криолампэктомии в клинической маммологии.

Применение реконструкции МЖ БС в сочетании с ТДЛ позволяют снизить объем лимфореи после операции и длительность пребывания больных на койке в среднем на 4,1 к/дня в сравнении с пластикой МЖ имплантатом и на 2,1 ± 0,2 дня с пластикой ТДЛ после РРМЖ.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Областного клинического онкологического диспансера, внесены в учебный план курса онкологии Института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого. Материалы исследований в виде статей опубликованы в научной печати, подготовлены методические рекомендации для медицинских работников. Получено 2 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный криомаммотом позволяет под контролем УЗИ надежно удалять «малые» опухоли (менее 15 мм) молочной железы на основе прочного сцепления с криозондом, в виде «ледяного шарика».

2. Разработанный способ сочетанной реконструкции молочной железы с применением большого сальника и ТДЛ по типу «сэндвича» позволяет достигнуть адекватного объёма молочной железы и снизить длительность лимфореи и пребывание пациенток в стационаре, за счет дренирующих функций БС.

Апробация диссертации

Результаты исследований обсуждены на заседании общества онкологов и хирургов Великого Новгорода, Межрегиональной научно-практической конференции СЗФО с Международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г.), IV Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» «Белые ночи» 20-22 июня 2007 г., на II Междисциплинарном форуме Holiday Inn Moscow Sokolniki 24-25.02.2012 «Медицина молочной железы», на Международном Конгрессе Euromedica, Hannover, 2013, представлены и обсуждены на VIII съезде онкологов России (Санкт-Петербург, 2013), 1 Ежегодном конгрессе общества онкомаммологов (Сочи, 2014) и VIII съезде онкологов стран СНГ (Казань, 2014).

Получены патенты на изобретение № 2394521 от 20 июля 2010 г. «Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы н устройство для его осуществления» и № 2502478 от 27 декабря 2013 г. «Способ одномоментной мастэктомии и реконструкции молочной железы собственными тканями».

Материалы диссертации отражены в 22 печатных работах, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации диссертационных исследований.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии и кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерша образования и науки РФ 10 сентября 2014 года

(протокол №8), и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена - филиала ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» МЗ РФ 16 октября 2014 года (протокол №12).

Личный вклад автора. Все исследования выполнены автором самостоятельно. Автор выражает благодарность за оказанную помощь в проведении исследований рентгенологам, операционной бригаде, патоморфологам и другим специалистам.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из обзора литературы, 4 глав по теме диссертации, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 страницах, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 25 таблиц. Список литературы включает 120 источников, из них 44 - иностранных авторов.

Материал и методы исследований

Объектом исследований послужили 4046 больных с опухолевыми заболеваниями молочной железы, поступивших в областной онкологический диспансер, в т.ч. 214 подвергнутых органосохраняющим и реконструктивным операциям при РМЖ и 3832 женщины с доброкачественными образованиями. Возраст больных составил - Ме = 52,7 (29,0-82,0) года.

Отправной точкой диссертационной работы послужила высокочувствительная цифровая маммография (проведенная у 30 240 женщин), позволившая выявить у 26,3 ± 4,3% женщин узловые образования неясного генеза, в т.ч. непальпируемые группы микрокальцинатов у 24 женщин (0,3%), косвенно свидетельствующие о возможном развитии злокачественных новообразований. Выявленные очаговые образования неясного генеза нуждались в морфо-молекулярной верификации, как основного этапа диагностики - биопсии и/или удаления всего патологического очага. На первом этапе уточняющей диагностики применяли ТАБ под контролем УЗИ. У 3832 женщин установлены атипические и пролиферативные очаговые изменения МЖ, которые нуждались в секторальной резекции или лампэктомии. У 39 женщин при узловых образованиях 15 мм и менее в МЖ выполняли криолампэктомию со срочным гистологическим исследованием по-о предложенному нами

«Алгоритму уточняющей диагностики и лечебной тактики опухолевых заболеваний МЖ с применением криолампэктомии» (см. приложение). При очаговых заболеваниях большего размера (более 15 мм) выполняли обычную секторальную резекцию.

Экспериментальную отработку методики криолампэктомии (температуру режимов замораживания и диатермии) провели на 8 послеоперационных препаратах молочной железы, удаленных по поводу рака (Т1-ТЗЫо-1Мо). Эффективность специфических диагностических тестов в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике оценивали по четырем основным критериям.

Таблица 1

Оценка показателей эффективности различных видов биопсии МЖ при непальпируемых очаговых образованиях

Виды биопсий

Показатель ТАБ с УЗК трепан-биопсия > 1 см вакуумная крио- секто-

< 1 см > 1 см биопсия биопсия ральная

ИП 69 78 25 7 2 41

ИО 843 2881 4 3 37 3709

ЛО 18 13 3 1 0 1

ЛП 2 3 0 0 0 0

Чувствительность (%) 79,3 85,7 89,3 87,5 100,0 97,6

Специфичность (%) 99,7 99,8 100,0 100,0 100,0 100,0

Прогнозируемые полож. результаты 97,1 96,2 100,0 91,6 100,0 100,0

Прогнозируемые отриц. результаты 87,7 99,5 57,1 75,0 100,0 99,9

Общее число 932 2975 32 11 39 3750

Дополнительно статистическая обработка эффективности биопсионных методов проведена на базе непараметрических статистик, визуализированных с применением скаттерограмм. Корреляционный анализ проведен с применением критерия Спирмена ^айвйса 10, лицензионный номер АОАК207Р394525РА-6).

• Обследование пациентов выполняли в соответствии с принятым алгоритмом (приказ № 264-д Комитета по охране здоровья населения Новгородской области «Стандарты объемов оказания онкологической

помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях» от 17.12,2004 г.),

При установлении «малых» форм РМЖ (после уточняющей диагностики) и желания женщины выполнено 214 органосохраняющих и реконструктивных операций.

Таблица 2

Общая характеристика органосохраняющих и реконструктивных операций при РМЖ с учетом возраста пациенток

Типы оперативных Возраст

№ реконструктивных Всего до 35 36-45 46-55 56 лет

вмешательств лет лет лет и старше

1 Органосохраняющие, 133 . 28 63 27 15

2 ТРАМ-лоскутом 13 5 8 _ _

3 Торакодорзальным лоскутом 16 7 9 - -

4 Большим сальником 12 2 7 3 —

5 ТДЛ + БС 18 3 10 5 —

6 Имплантом или эспандером 22 8 7 7 -

Итого 214 53 104 42 15

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели чувствительности метода ТАБ опухолей МЖ менее 1 см составили 79,3%, специфичности - 99,7%. При узловых образованиях более 1 см чувствительность метода удалось повысить до 85,7%. Благодаря внедрению малоинвазивных процедур, в частности трепанобиопсии с помощью пистолета фирмы BARD, удается получить материал для гистологического исследования. К таким методам относят и ВАБ, чувствительность диагностики которой составила 87,5%. Вместе с тем, специалисты ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий считают, что при подозрении на рак выполнение ВАБ с лечебно-диагностической целью противопоказано (Мазо М.Л, 2009).

Учитывая фрагментарное получение материала при ВАБ, ведущее к нарушению принципов абластики и антибластики и необходимость выполнения секторальных резекций для удаления всего патологического очага, нами разработаны устройство и способ, позволяющие цельно удалять патологический очаг.

Рис. 1. Криомаммотом (в собранном виде): 1 - дистальный отдел криозонда;

2 - цилиндрическая бранша; 3 - пружинящая рукоятка; 4 - остроконечные дугообразные коагуляторы; 5 - курок; 6 - кабель к радиохирургическому

аппарату

Под контролем УЗИ определяли на коже проекцию патологического очага и глубину его залегания. Выполняли разрез кожи МЖ длиной 15-20 мм под общим анестезиологическим пособием.

Края раны расширяли и вводили криозонд до глубины залегания очагового образования под контролем УЗИ с интраоперационным датчиком.

Дистальный конец криозонда плотно прижимали к ткани над очагом, затем включали аппарат «ERBE kryo 6», позволяющий в течение 1-2 мин обеспечить отрицательную температуру до минус 120-180 °С, патологический очаг и часть окружающей ткани превращались в «ледяной шарик» и прочно фиксировались к криозонду. С помощью пружинящей рукоятки втягивали криозонд, затем отсекали столбик фиксированных тканей, нажимая на «курок» ниже замороженного очага, с использованием аппарата «Surgitrony

После экспериментальной отработки метода, криоаппарат использован у 39 пациенток с узловыми мастопатиями, опухолями неясного генеза до 1,5 см и микрокальцинатами.

У 5 женщин при МГ и УЗИ определялось до 5 очаговых образований, которые удалось удалить из одного доступа. Серьезных осложнений после криолампэктомии не наблюдалось. Лишь в 1 случае кожа угла раны до 0,5 см

была вовлечена в процесс замораживания, и мы были вынуждены произвести ее иссечение. Заживление прошло первичным натяжением. В другом случае наблюдалось частичное расхождение косметического шва

Таблица 3

Данные морфологической верификации и полноты удаления не пальпируемых опухолевых образований криомаммотомом

Патология Число больных Диагноз Патологический очаг удален

установлен изменен

полностью частично

РМЖ (эксперимент) 8 8 - 6 2

Синдром ОНГ 18 18 18 -

Узловая мастопатия, ФАМ/киста 11 10 1 11 -

Синдром микрокальцинатов 8 8 — . - о\. 1

РМЖ (0-1а стад.) 2 - 2 2

Всего 47 44 3 44 3

Криолампэктомия под контролем УЗИ позволяет проводить высокоточную диагностику и удаление очаговых заболеваний МЖ и значительно превосходит вакуумную биопсию, не нарушая принципов абластики. Точность диагностики, чувствительность и специфичность метода криолампэктомии приближается к 100%. Дополнительно статистическая обработка достоверности различий эффективности методов получения гистологического материала проведена при помощи непараметрической статистики с оценкой плотности Гаусса и величины интерквартильного размаха, визуализированных с применением «коробочных диаграмм».

Как видно на диаграмме, плотность Гаусса зависит от типа биопсии и наиболее выражена при криолампэктомии, что позволяет расширить спектр ее применения. Криолампэктомия в сравнении с вакуумной и трепанобиопсией позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию. Коэффициент регрессии Спирмена г = 0,87 (Р < 0,0023).

45 40 35 30 25 20 15 10

Вакуумная биопсия Криолампэктомия

Трепан-биопсия

Рис. 2. Сравнительная характеристика эффективности трех типов биопсий

Сравнительная характеристика 214 больных, подвергнутых нами органосохраняющим и реконструктивно-пластическим операциям, показала, что критериями выполнения органосохраняющей операции являются результаты уточняющей диагностики: величина (3 см и менее) и локализация опухоли в МЖ, степень дифференцировки и молекулярный статус опухоли (ЭР, ПР, HER2-new, параметры ДНК-цитометрии - SPF>5% - отсутствие анеуплоидии).

Радикальные резекции РМЖ нами успешно выполнены у 133 женщин. У 46,6% женщин опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, у 27,0% в нижненаружном квадранте. Остальные больные (26,3%) оперированы при локализации опухоли во внутренних квадрантах, а лимфодиссекция подмышечной зоны из отдельных разрезов. Для оценки величины и мультицентричности опухоли с тем, чтобы с большей вероятностью получить чистоту краев удаленных тканей МЖ использовали сопоставление нескольких методов (МГ, УЗИ и МРТ при подозрении на мультицентричность).

Послеоперационная дистанционная лучевая терапия (ЛТ) .на МЖ проведена у 87 женщин (65,5%). Показаниями у 36,09% (48 из 133) наблюдений для ПХТ служили метастазирование в лимфатические узлы, отрицательный гормональный статус и высокая пролиферативная активность опухоли (SPF > 5%). Гормонотерапию тамоксифеном назначали 52 (39,0%) пациенткам с положительным гормональным статусом в течение 3-х лет. У 42 женщин (31,5%) с сохраненной менструальной функцией осуществляли удаление яичников при видеолапароскопии.

Общее число послеоперационных осложнений составило 4 случая -3,0 ± 0,9% (3 наблюдения - заживление вторичным натяжением в связи с лимфореей, и в 1 случае образование гранулемы), и в 4 других случаях возникли повторные опухоли (у 2-х пациенток (2,24%) из 89, прослеженных 5 лет, рецидив рака возник в течение первых 3-х лет и располагался рядом с рубцом, в другом - в стороне от послеоперационного рубца, что свидетельствовало соответственно о недостаточном отступе от краев опухоли, а во втором, возможно, мультифокальном развитии РМЖ.

Повторные опухоли, возникшие после 5 лет, во всех случаях были в стороне от послеоперационного рубца. Полученная нами частота развития локальных рецидивов в течение 5 лет после органосохраняющего лечения сопоставима с нижними пределами частоты повторных опухолей, описанных в литературе.

Таблица 4

Характеристика оперированных больных РМЖ в объеме радикальной резекции в зависимости от локализации опухоли и TNM

Распространенность процесса (TNM) Число больных Локализация опухоли (квадрант)

верхненаружный нижненаружный верхневнутренний нижневнутренний

Tis (0 стадия) 16 7 5 2 2

TlaNoMo Ia стадия 37 15 10 6 6

Tlb-cNoMo Ib стадия 42 17 13 8 4

T1 N1 Mo IIa стадия 20 15 2 1 2

T2 No Mo IIa стадия 9 4 2 2 1

T2 N1 Mo IIb стадия 9 4 4 1 -

Всего 133 62 36 20 15

По данным проведенного анализа установлено, что местные рецидивы после органосохраняющего лечения чаще появляются в первые три года

наблюдения и имеют определенную зависимость от стадии и пролиферативной активности опухоли (БРР-метки).

Появление повторной опухоли в первые 3 год^ в литературе характеризуется как «ранний рецидив», и в этом плане БРР-метка, как представлено ниже, является статистически значимым 'фактором, прогноза (р < 0,05) повышения частоты отдаленного метастазирования.

К настоящему времени, несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, эта проблема нуждается в совершенствовании (Пак Д.Д., Рассказова Е.А., 2005). В своей практике мы использовали ТРАМ-лоскут, ТДЛ, БС после радикальных резекций МЖ, торакодорзальный в сочетании с БС и/или искусственными имплантатами.

Таблица 5

Безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикальной резекции с учетом стадии и вРЕ-метки (в %)

Период наблюдения в годах Стадия/% (п = 89) Пролиферативная активность (БРР, %) (п = 89)

0-1а Опух, очаг до 1 см 1с-ПЬ Опухоль от 1 до 5 см <5 >5

1 41/100,0 48/100 47/100 42/100

3 41/100,0 47/97,9 47/100 40/95,2

5 40/97,5 45/93,7 46/97,8 39/92,8

Метод с использованием готовых имплантатов имеет преимущества и недостатки. Преимущества — техническая простота операции и отсутствие необходимости поиска донорской зоны. Здесь не может быть единых подходов, поскольку выбор реконструкции зависит от целого ряда факторов, в частности стадии опухоли, типа планируемого оперативного вмешательства и необходимости специальной терапии. Залогом успешной реконструкции является отграничение имплантата со всех сторон мышечной тканью. Даже при одноэтапной реконструкции метод с применением

имплантата может быть использован при МЖ небольших размеров с минимальным птозом. Иначе для достижения симметричности требуется осуществление реконструктивной операции на контралатеральной МЖ. Пластика имплантатом нами выполнена после РМЭ у 22 пациенток в возрасте от 34 до 46 лет. У 12 пациенток выполнена отсроченная реконструкция имплантатом и у 10 - одномоментная. Во всех случаях использованы имплантаты фирмы «Mentor».

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость больных РМЖ после РРМЖ

Для успеха отсроченной реконструкции МЖ крайне важно, чтобы были максимально сохранены кожа и мышцы, которые подвергались лучевой терапии. Для их растяжения и получения полости для имплантата первоначально устанавливали эспандер в карман из большой и малой грудных мышц с постепенным увеличением его объема путем введения через установленный порт. При оценке результатов основное внимание было уделено осложнениям, которые привели к необходимости удаления имплантата (2 случая - 9,09%).

Причиной осложнений явились воспалительный процесс и серома после длительной лимфореи. Лимфорея после одномоментной РМЭ с пластикой имплантатом была более длительной, чем при отсроченной реконструкции (в среднем 14,2 ±3,1 дня) против 9,8 ±3,2 при пластике ТРАМ-лоскутом, хотя разница статистически не достоверна (р > 0,5).

Пластика ТРАМ-лоскутом выполнена у 13 женщин. В этом случае нередко возникает необходимость применения микрохирургической техники для наложения микрососудистых анастомозов, что сложнее в техническом отношении. В этой связи реконструкция МЖ после РМЭ ТРАМ-лоскутом

нами использована у ограниченного числа пациенток (13 женщин) на питающей сосудистой ножке. Для профилактики грыж брюшной стенки во всех случаях вшивали полипропиленовую сетку. Осложнений со стороны брюшной стенки не наблюдалось. В то же время в одном случае (7,7%) наступил некроз пересаженных тканей, формирующих МЖ за счет недостаточного кровоснабжения. Ткани были удалены, и через 6 месяцев женщине установлен имплантат.

Нами разработан и внедрен метод реконструкции МЖ после полного или субтотального удаления ее двумя тканевыми компонентами -торакодорзальным лоскутом и большим сальником, мобилизованным и проведенным через туннель при лапароскопии (Патент на изобретение №2502478 от 27 декабря 2013 г.).- По нашему мнению, этот метод прост, надежен, снижает длительность лимфореи за счет дренирующих функций и хорошей васкуляризации БС.

Операцию «одномоментной радикальной мастэктомии (РМЭ) и реконструкции МЖ, включающий «БС + ТДЛ», выполняли двумя бригадами. К концу завершения РМЭ проводили видеолапароскопию. Затем под контролем лапароскопа через нижний край постмастэктомической раны ниже реберной дуги на 2 см производили крестообразный разрез апоневроза. В брюшную полость вводили аппарат для циркулярного ушивания кишки (без скобок) в качестве удобного инструмента для сворачивания БС в «рулон» и выведения его на грудную стенку.

Прядь большого сальника эндохирургическим зажимом вкладывали в просвет между резиновой головкой рабочего конца и штоком аппарата. Путем дозированного закручивания гайкой на проксимальном конце манипулятора фиксировали БС. БС скручивали в «рулон», натягивая листки брюшины, связанные с поперечной ободочной кишкой. Последние легко надсекаются, а сосуды коагулируются, используя аппарат «Harmonic». В результате БС мобилизовали на всем протяжении от поперечной ободочной кишки до большой кривизны желудка.

Большой сальник проводили через туннель с контролем свободного его прохождения. Рулон разворачивали. БС укладывали на раневую поверхность грудной стенки, фиксируя по краям и в зоне туннеля.

Затем формировали ТДЛ после рассечения кожи по всей окружности эллипса (равного удаленной кожи МЖ), ось которого строго проходит по

разметке пояса нижнего края бюстгальтера. Выделенный лоскут перемещали на раневую поверхность грудной стенки, укладывали по типу «сэндвича» на БС, фиксируя края широчайшей мышцы к участкам фасции большой грудной мышцы.

БС создает не только недостающий объем МЖ, но и представляет уникальный пластический материал для васкуляризации и дренирования лимфатической жидкости (общий средний объем составил 748,4 ± 20,0 мл, против 890,5 ± 25,0 мл после РРМЖ с пластикой ТДЛ), что в конечном итоге уменьшило длительность пребывания больной в стационаре в среднем на 4,1 ± 1,3 к/дней по сравнению с пластикой имплантатом и на 2,1 ± 0,2 дня ТДЛ (табл. 6).

При реконструкции МЖ после РМЭ в комбинации ТДЛ и БС по типу «сэндвича» во всех случаях заживление наступило первичным натяжением.

Рис. 4. Больная С., 29 лет, РМЖ ТШоМо. Вид МЖ после подкожной МЭ и пластики ТДЛ в сочетании с БС (9 сутки)

К противопоказаниям метода следует отнести:

а) перенесенные ранее операции в верхнем этаже брюшной полости, связанные с образованием спаечного процесса или удалением БС;

б) метахронный рак яичников или других органов.

Таблица 6

Длительность лимфореи и пребывания пациенток в стационаре в зависимости от использования материала для пластики

Характер оперативного вмешательства Число больных Лиме юрея Среднее пребывание к/дней

ДО 2-х недель более 2-х недель

РРМЖ с пластикой ТДЛ 18 8 10 10,3 ±2,5

РМЭ с пластикой ТДЛ + БС 19 19 - 8,2 ±2,3

РМЖ с пластикой имплантатом 22 18 4 12,3 ±3,4

Всего 59 45 14

Все женщины, подвергнутые пластике собственными тканями (ТДЛ -1 группа, и ТДЛ + БС - 2-я группа), прослежены от 3 до 5 и более лет в плане безрецидивной выживаемости, за исключением 3-х женщин, выбывших в другую область. В зависимости от возраста и распространенности опухолевого процесса обе группы были примерно одинаковы. Статистически значимых различий по количеству и возрасту больных в 1-й и 2-й группах отмечено не было (X2 = 0,290, Р = 0,59). Рецидивы рака выявлены у 2 женщин после радикальной резекции с пластикой ТДЛ в оставшейся ткани МЖ спустя 3 и 4 года. Одной женщине выполнена повторная секторальная резекция, а второй - РМЭ в полном объеме.

Таблица 7

Безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикального лечения с пластикой собственными тканями

Период наблюдения в годах Пластика ТДЛ (1 группа, п = 15) Пластика ТДЛ + БС, %) (2 группа, п = 19)

РРГ РМЭ РРГ РМЭ

1 14 (100) 1 (100) 1 (100) 18 (100)

3 13 (86,6) 1 (100) 1 (100) 18 (100)

5 12 (80%) 1 (100) 1 (100) 18(100)

13 5 13 5

рррмж армэ | |пррмж ирмэ |

а) 5)

Рис 5. Безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикального лечения с пластикой собственными тканями: а) пластика ТДЛ - 1 группа; б) пластика ТДЛ + БС - 2 группа

Косметический эффект оценивался самими женщинами спустя 1— 1,5 года с пластикой собственными тканями (БС и ТДЛ - 18 женщин), у 10 -ТДЛ и у 12 больных ТРАМ-лоскутом - методом анкетирования. Анкета включала паспортные данные (п. 5.3.2; ФИО, возраст), время после операции (в месяцах) и самооценку косметического эффекта (внешний вид, объем) по 4-балльной шкале (5 - отличный, 4 - хороший, 3 - удовлетворительный и 2 - неудовлетворительный).

Таблица 8

Сравнительные данные самооценки косметического эффекта в зависимости от метода пластики собственными тканями

Вид пластики Число больных Самооценка косметического эффекта

отличный хороший удовлетворительный неудовлетворительный

ТДЛ + БС 18 10 (55,0%) 7 (38,8%) 1 (5,5%) -

ТДЛ 10 2 (20,0%) 6 (60,0%) 2 (20%) —

ТРАМ- лоскут 12 3 (25,0%) 6 (50,0%) 2 (16,6%) 1 (8,3%)

Как показал опрос, 93,8% женщин после пластики ТДЛ + БС оценили косметический эффект как отличный и хороший и 5,5% — удовлетворительный. Тогда как в группе женщин с пластикой ТДЛ эти цифры составили соответственно 80,0% и 20,0%, ТРАМ-лоскутом — 75,0% и 16,6%. Одна женщина оценила результат пластики ТРАМ-лоскутом неудовлетворительно. Несмотря на более предпочтительные показатели в

группе женщин с пластикой ТДЛ + БС, статистически достоверной разницы косметического эффекта мы не получили (р > 0,05).

В заключение следует признать, что в настоящее время существует широкий спектр методик, позволяющих выполнять индивидуальный подход к реконструкции МЖ и обеспечивать адекватные результаты лечения РМЖ и косметический эффект. Если опухолевый процесс более 3-4 см и имеет высокую пролиферативную активность (БРР > 5,0), лечение следует начинать с ПХТ, а при уменьшении опухоли провести РМЭ с адекватной пластикой. Такой подход к лечению РМЖ может в значительной степени увеличить долю больных, для которых потеря МЖ не будет сопровождаться тяжелым эмоциональным стрессом.

Выводы

1. Выявляемые при маммографии скопления микрокальцинатов и другие образования неясного генеза менее 15 мм нуждаются в уточняющей диагностике по типу алгоритма УЗИ, ТАБ и криолампэктомии, а при размерах больше 15 мм - в соге-биопсии и секторальной резекции молочной железы.

2. Разработанный метод малоинвазивной криолампэктомии под УЗИ-навигацией в сравнении с вакуумной и трепанобиопсией позволяет удалять патологический очаг до 15 мм цельно в виде «ледяного шарика» и получать наиболее полную и достоверную морфологическую информацию, одновременно являясь методом хирургического лечения. В сравнительном аспекте чувствительность трепанобиопсии составила 89,3 ± 3,2%, вакуумной аспира-ционной биопсии - 87,5 ±3,4%, а криолампэктомии приближается к 100% (Р < 0,0023).

3. Разработанная реконструкция молочной железы ТДЛ с большим сальником под контролем видеолапароскопа по типу «сэндвича» во всех случаях позволила достигнуть объема контралатеральной МЖ.

4. ТДЛ в сочетании с БС является оптимальным методом реконструкции молочной железы после РМЭ, позволяющем снизить длительность лим-фореи и среднее пребывание в стационаре на 4,1 ± 1,3 дня в сравнении с реконструкцией имплантатом и на 2,1 ± 0,2 дня при реконструктивной пластике ТДЛ после радикальной резекции.

Практические рекомендации

1. При «малых» опухолевидных образованиях неясного генеза после МГ или УЗИ показана ТАБ, затем криолампэктомия, позволяющая не только получать материал для гистологического исследования, но и удалять его полностью с соблюдением принципов абластики и антибластики. Криолампэктомия может быть рекомендована для широкого применения в учреждениях, занимающихся маммологическим скринингом в целях уточняющей диагностики и удаления малых опухолей до 15 мм и менее.

2. Реконструкция МЖ большим сальником под контролем видеолапароскопии в сочетании с ТДЛ по типу «сэндвича» является оптимальным методом реконструкции молочной железы после РМЭ, позволяющая снизить объем лимфореи и длительность пребывания больных на койке в среднем на 4,1 к/дня в сравнении с пластикой имплантатами и с пластикой ТДЛ после радикальной резекции молочной железы на 2,1 ± 0,2 дня.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Тверезовский С.А. - Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы и устройство для его осуществления: патент РФ на изобретение № 2394521 от 20 июля 2010 г. /

B.Г. Черенков, М.А. Локтионова, С.А. Тверезовский, В.В. Иванченко, АюВю Хазов. Бюл. № 20 от 20.07.2010 г.

2. Tveresovsky S.A. Problems and Prospects of Diagnostic and Treatment of primary multiple breast cancer. /V.G.Cherenkov, A.B. Petrov, V.V.Ivanchenko, S.A. Tveresovsky, T.V.Chistyakov, A.S.Aleksandrov, D.D.Frumkin // Vestnik Novgorod State Université. T. 62,2011, p. 121-126.

3. Тверезовский С.А. Диагностика и верификация опухолевых заболеваний, выявляемых при маммологическом скрининге / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.Б. Петров, В.В. Иванченко, Б.Б. Фрумкин // Вопросы онкологии, — 2013. - Т. 59, № 1. - С. 118—122.

4. Тверезовский С.А. Новые технологии удаления «малых» опухолевых образований молочной железы / В.Г. Черенков, А.Б. Петров,

C.А. Тверезовский, Б.Б. Фрумкин // Вестник Новгородского государственного университета. — 2013. Т. 1 (серия «Медицина»), № 71. - С. 60-64.

5. Тверезовский С.А. Проблемы лучевой клинико-морфологической диагностики и лечения первично-множественных опухолей молочной железы / В.Г. Черенков, А.Б. Петров, В.В. Иванченко, С.А. Тверезовский, А.С. Александров, Б.Б. Фрумкин // Лучевая диагностика и терапия. — 2013.-№ 1.-С. 45-49.

6. Тверезовский С.А. Способ одномоментной мастэктомии и реконструкции молочной железы собственными тканями: патент РФ на изобретение №2502478 от 27 декабря 2013 г. / В.Г. Черенков, А.Б. Петров, В.В. Иванченко, С.А. Тверезовский, Б.Б. Фрумкин, Ю.С. Сергановская. Бюл. № 36 от 27.12.2013 г.

7. Тверезовский С.А. Гинекомастия и рак молочной железы на фоне гормональной терапии распространенного рака предстательной железы / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, К.Г. Пасевич // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. - 2007. - С. 62-64.

8. Тверезовский С.А. Практическое руководство от А до Я для женщин после операции на молочной железе / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, М.А. Локтионова, О.Г. Иванченко. Великий Новгород. - 2002. - 65 с.

9. Тверезовский С.А., Компьютерные модели билатерального рака молочных желез в оценке различий и прогноза / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, A.C. Александров, Б.Б. Фрумкин // Научно-практическая межрегиональной конференция СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов». Материалы конференции. Великий Новгород. - 2010. - С. 88-95.

10. Тверезовский С.А. Новые ресурсосберегающие подходы маммологического скрининга в диагностике гормонообусловленных заболеваний репродуктивных органов / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, В.В. Иванченко, Т.В. Чистякова // Научно-практическая межрегиональная конференция СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов». Материалы конференции. Великий Новгород. - 2010. - С. 32-41.

11. Тверезовский С.А. Частота и особенности биологического «поведения» метастатического рака молочной железы в яичники / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, В.В. Иванченко, И.Л. Аверин, H.A. Вереникина, Е.К. Крюков // Материалы IV Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санкт-Петербург. - 2007. - С. 97-98.

12. Тверезовский С.А. Опыт организации маммографического скрининга: перспективы внедрения интервенционной радиологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы в Новгородской области / В.Г. Черенков, С.А: Тверезовский, М.А. ' Локтионова, Н.М. Курбакова, С.Ю. Скобелева, A.B. Хазов // Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения). Великий Новгород -Алматы. - 2008. - Т. 16. - С. 251-256.

13. Тверезовский С.А. Малоинвазивный метод удаления опухолевых образований молочной железы / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.Б. Петров, В.В. Иванченко // Медицина молочной железы. II Междисциплинарный форум Holiday Inn Moscow Sokolniki. - 2012. - С. 70-72.

14. Тверезовский С.А. Способ удаления «малых» опухолевидных образований молочной железы с использованием криомаммотома (медицинские технологии) / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.Б. Петров, В.В. Иванченко, Б.Б. Фрумкин, Ю.С. Сергановская. Санкт-Петербург -Великий Новгород. - 2013. - 8 с.

15. Tverezovskij S.A. Plastic operation and new approaches of reconstruction of the mammary gland. / V.G. Cherenkov, S.A. Tverezovskij, A.B. Petrov, B.B. Frumkin // Euromedica Hannover 2013. Program Abstracts. Hannover.-2013.-P. 48.

16. Tverezovskij S.A. New approach to removal of minor breast tumors. / V.G. Cherenkov, S.A. Tverezovskij, A.B. Petrov, B.B. Frumkin // Euromedica Hannover 2013. Program Abstracts. Hannover. - 2013. - P. 50.

17. Тверезовский С.А. Новые технологии удаления малых форм опухолевых заболеваний молочной железы / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.Б. Петров, Б.Б. Фрумкин // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов (приложение к № 3-2013 научно-практического журнала «Вопросы онкологии»), - Т. 1. - 2013. - С. 345.

18. Тверезовский С.А. Новые подходы и выбор методов реконструкции молочной железы / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, В.В. Иванченко, Б.Б. Фрумкин // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов (приложение к № 3-2013 научно-практического журнала «Вопросы онкологии»), Т. 1. - С. 346.

19. Тверезовский С.А. Малоинвазивный метод диагностики и лечения малых опухолевых заболеваний молочной железы / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский // МатепЛу X Mezirodni VEDECKO-PRAKTICA KONFERENCE. VEDA A VZNIK- 2013/2014 (27.12.2013 - 05.01.2014) dil 29 Praha. Publishing House "Education and Science". - P. 30-33.

20. Тверезовский С.А. Новый метод реконструкции молочной железы в сравнительном аспекте / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, В.В. Иванченко, Б.Б. Фрумкин // МатепПу X Mezirodni VEDECKO-PRAKTICA KONFERENCE. VEDA A VZNIK - 2013/2014 (27.12.2013 - 5.012014) dil 29 Praha. Publishing House "Education and Science". - P. 49-51.

21. Тверезовский С.А. Реконструкция молочной железы: торокодорсальный лоскут в сочетании с большим сальником - метод выбора одномоментной пластики местными тканями / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.С. Александров, Б.Б. Фрумкин // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - С. 11-121.

22. Тверезовский С.А. Новые технологии удаления малых форм опухолевых заболеваний / В.Г. Черенков, С.А. Тверезовский, А.Б. Петров, Б.Б. Фрумкин // Опухоли женской репродуктивной системы (спец. выпуск). -2014.-С. 120-121.

Приложение

Алгоритм

уточняющей диагностики и лечебной тактики опухолевых заболеваний МЖ с применением криолампэктомии