Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Методы рефлексотерапии в лечении и профилактике метаболического синдрома

На правах рукописи

Раднаев Виталий Баирович

МЕТОДЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1ТЬ5

Москва, 2007

003176154

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор биологических наук, профессор Фролков Валерий Константинович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф.Владимирского

Защита состоится « » 2007 г в « » часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069, Москва, пер Борисоглебский, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069, Москва, пер Борисоглебский, д 9).

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Фролков В К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка научно обоснованных, эффективных нелекарственных методов коррекции метаболических нарушений, предупреждения на этой основе возникновения, прогрессирования и развития осложнений наиболее распространенных хронических заболеваний является одной из приоритетных задач восстановительной медицины (Разумов А Н, Бобровницкий И П, 2004, Разумов А Н, 2006) В последние десятилетия все большую актуальность приобретает проблема изучения метаболических нарушений и ожирения как фактора риска сердечнососудистых заболеваний

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром, обозначенный термином «метаболический синдром» или «синдром X», и включающий в себя инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижение липопротеидов высокой плотности, артериальную гипертонию (Леауеп в Н, 1988)

В связи с этим разработка эффективных методов уменьшения выраженности метаболического синдрома приобретает в настоящее время все большую актуальность поскольку их применение может служить фактором как уменьшения степени основных его проявлений, так и реального предупреждения прогрессирования и развития осложнений таких тяжелых хронических заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, атеросклероз, артериальная гипертония и др, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения

Современная фармакотерапия пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще всего используются лекарства для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т п, тогда как центральный механизм метаболического синдрома - нарушение инсулинрецеп-торного взаимодействия на клеточной мембране плохо поддается фармакокоррекции Кроме того, практически все применяемые для этой цели лекарственные средства в той или иной степени обладают побочным действием, привыканием к препарату, «синдромом отмены» и др, экономически далеко не всегда доступны для большей части населения

Есть много оснований полагать, что некоторые методы традиционной медицины также могут быть эффективны в решении проблемы метаболического син-

дрома Во-первых, различные схемы акупунктурных воздействий на биологически активные точки давно и успешно применяются в восточной медицине при лечении ожирения и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ДМТабеева, 1981, С А Радзиевский, 1991-2007, и др) Во-вторых, недавно получены новые факты о том, что рефлексотерапия (РТ), включавшая применение различных вариантов акупунктуры (АП) и контрастной термоакупунктуры у больных с хронической венозной недостаточностью, у которых также отмечается наличие метаболического синдрома, приводит к уменьшению базальной секреции инсулина (одного из косвенных признаков относительной инсулиновой недостаточности), снижению активности атерогенных процессов, и уменьшению артериального давления (К А Ким, 2004)

В последние годы все более возрождается интерес к использованию в качестве корригирующих восстановительных технологий неинвазивных методов рефлексотерапии, существенно повышающих безопасность и возможности более широкого применения этих методов, и обеспечивающих, как показывают исследования, их достаточно высокую эффективность (С Г Чойжинимаева, 2005) Этим и определяется актуальность, научная и практическая значимость исследований в этом направлении

Целью настоящих исследований является разработка и научное обоснование применения комплекса неинвазивных методов рефлексотерапии для коррекции основных патогенетических звеньев метаболического синдрома

Задачи исследования:

1 Разработать технологию применения комплекса неинвазивных методов рефлексотерапии (КНМР) для коррекции регуляторных и функциональных нарушений при метаболическом синдроме

2 Изучить в сравнении эффективность влияния разработанного КНМР, традиционной восточной инвазивной акупунктуры и общепринятой базовой терапии метаболического синдрома на гормональную регуляцию углеводного и липидного обмена

3 Исследовать влияние изучаемых методов на динамику показателей регуляции и функции кровообращения

4 Исследовать клиническую эффективность разработанного КНМР у больных с наличием метаболического синдрома

5 Проанализировать отдаленные результаты лечения метаболического синдрома с использованием КНМР

Научная новизна. Решена важная научная задача - изучены механизмы влияния методов традиционной медицины на патогенетические реакции метаболического синдрома и на этой основе разработаны новые методы восстановительного лечения

этого преморбидного состояния Установлено, что традиционные методы рефлексотерапии, основанные на инвазивном и неинвазивном воздействии на точки акупунктуры, оказывают выраженное стимулирующее действие на гормональное обеспечение метаболизма углеводов и липидов, что сопровождается снижением атерогенного потенциала и индекса инсулинорезистентности, что в конечном счете обеспечивает достоверное уменьшение степени ожирения Замена инвазивных методов рефлексотерапии на неинвазивные технологии воздействия на биологически активные точки оказалось несколько более эффективным в плане положительной динамики биохимических маркеров метаболического синдрома и секреции инсулина Выявлено также, что акупунктура и акупрессура примерно в равной степени оказывали стимулирующее действие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что проявилось в повышении эффективности и экономизации ее деятельности и снижении артериального давления

Показано, что при однмфатном воздействии на точки акупунктуры отчетливо выявляются метаболические маркеры стрессинициирующего действия как инвазивных, так и неинвазивных рефлексотерапевтических методик, что проявляется значительным падением инсулин-кортизолового индекса, некоторой активацией процессов перекисного окисления липидов, которые практически одновременно парируются адекватным усилением каталазной активности - одного из ферментов антиоксидант-ной защиты Учитывая тот факт, что в процессе курсовых воздействий эти реакции постепенно угасают, есть все основания полагать, что одним из механизмов лечебного воздействия рефлексотерапии как в ее инвазивном, так и в неинвазивном варианте является перестройка процессов адаптогенеза с активацией метаболического обеспечения, что свидетельствует о включении в ответную реакцию организма саногенети-ческих процессов

Практическая значимость. Разработан новый эффективный и неинвазивный метод рефлексотерапевтического воздействия, позволяющий активизировать саноге-нетические реакции в системе гормональной регуляции обмена углеводов и липидов и осуществлять эффективную коррекцию гипертензивных нарушений в системе кровообращения, что имеет важное значение при разработке комплексных немедикаментозных программ при лечении больных с метаболическим синдромом По положительной динамике различных биохимических показателей метаболизма углеводов и липидов, секреции кортизола и инсулина, доступности применения в лечебной практике, отдаленным результатам неинвазивные технологии рефлексотерапии имеют преимущества перед традиционным акупункгурным воздействием

Положения, выносимые на защиту.

1 Однократное воздействие на биологически активные точки оказывает выраженное гипотензивное воздействие у пациентов с метаболическим синдромом, при этом одновременно отмечается уменьшение резистентности организма к инсулину

2 Рефлексотерапевтические методики как в инвазивном, так и в неинвазивном варианте оказывают мобшшзирующее воздействие на процессы адаптогенеза, которые инициируют активацию саногенетических реакций в системе энергетического (углеводно-липидного) обеспечения жизнедеятельности организма.

3 Применение неинвазивных методов рефлексопунктуры имеет некоторые преимущества в динамике метаболических показателей и их гормонального обеспечения, а также по отдаленным результатам, по сравнению с традиционными методами акупунктуры, но процедура их применения значительно доступнее

Апробация работы. Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница 2005» (М, 2005) Втором международном конгрессе «Восстановительная медицине и реабилитация - 2005» (М, 2005) Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (М, 2006), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница 2006» (М, 2006), заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортология Росздрава»

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 2 статьи (в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ для кандидатских диссертаций), и 3 тезисов в материалах всероссийских и международных конгрессов и конференций

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источника (116 отечественных и 77 иностранных), иллюстрирована 14 табл и 6 рис

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 150 человек (79 женщин и 71 мужчина) с алиментарным ожирением, средний возраст которых составил 45,5±0,61 года Пациенты находились на лечении в клинике традиционной тибетской медицины «Наран» (г Москва) в период с 2004 по 2007 год У всех пациентов проводили различные исследования по оценке состояния их здоровья, которые затем повторяли после окончания курса лечения У них

б

измеряли массу тела, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), измеряли артериальное давление (АД), делали ЭКГ, проводили исследование показателей центральной и периферической гемодинамики Исследования осуществлялись методом ЭХО-кардиографии на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300» производства фирмы «Kretz-technic» (Австрия) При изучении гемодинамики оценивались следующие показатели сердечного выброса ударный объём крови (УОК), ударный индекс (УИ), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС) Также оценивались показатели сосудистого сопротивления общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)

Для оценки резервных возможностей организма, и в частности, сердечнососудистой системы, проводились пробы с физической нагрузкой (приседаниями) Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента Анализ реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку проводился с помощью следующих индексов и коэффициентов сердечный нагрузочный индекс (СНИ), коэффициент физической адаптации (КФА), индекс Рюффье (ИР) Для определения миокардиальных, коронарных и аэробных резервов миокарда и функциональных резервов в целом применялась также велоэрго-метрия Исследования выполнялись по прерывистой ступенеобразно возрастающей методике на велоэргометре фирмы "Элема" в положении больного сидя

Общее состояние больных помимо обычного клинического обследования, оценивалось также с помощью теста его самооценки больными - теста САН (самочувствие, активность, настроение), позволяющего количественно определить динамику этих характеристик в процессе лечения

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и уровень гликемии Содержание ОХ, ТГ, ЛПВП и глюкозы определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе "Spectrum II" (Abbott, США) Концентрация Перекисное окисление липидов проводилось по методике В Б Гавриловой (1987) путем определения в сыворотке крови малонового диаль-дегида Активность каталазы, одного из ферментов антиоксидантной системы, определяли по методу М А Королюк с соавт (1988)

Всем пациентам было проведено определение содержания иммуннореак-тивного инсулина (ИРИ) и кортизола Уровень ИРИ определяли в сыворотке крови радиоиммунным методом набором фирмы Labodia (Швейцария), кортизола - радиоиммунными тест-наборами «Белорис» (Беларусь) Иисулинорезистентность (ИР) оценивалась при помощи гомеостатической модельной оценки, или критерия НОМА ин-

сулин натощак (мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) 22,5 (Matthews D R et al, 1985)

Всем пациентам назначалось гипокалорийное питание Диета предполагала содержание 25-30% жира от суточной нормы калорий, ограничение поступления быстро-усвояемых углеводов, увеличение содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки В соответствие с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на три группы перовая группа (32 пациента) - контрольная, получавшая общепринятый базовый комплекс мероприятий, состоявший из диеты, лечебной физкультуры и гипотензивной лекарственной терапии - лечебный комплекс 1, вторая группа (37 пациентов) - основная, получавшая наряду с базовой терапией комплекс неинвазивных методов рефлексотерапии, включавший пролонгированную аурикулярную цуботерапию, точечный и скользящий баночный массаж и глубокое прогревание по точкам акупунктуры - лечебный комплекс 2, третья группа (33 пациента) - сравнения, получавшая на фоне базовой терапии инвазивную пролонгированную микроиглотерапию и корпоральную акупунктуру - лечебный комплекс 3

Отдаленные результаты комплексного лечения анализировались двумя способами Практически все больные (106 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором оценивали свой самочувствием по тесту САН, отмечали массу своего тела и проводили изменение артериального давления Эти данные были статистически обработаны нами Часть больных (42 человека) повторно обследовались через 12 месяцев с применением инструментальных и биохимических методов

Математический анализ результатов проведенных исследований проведен на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Для оценки достоверности различия показателей в сравниваемых группах использовались критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), критерий хи-квадрат (для оценки формы распределения показателя) Использовался программный комплекс Stastica for Windows v 6

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находились 150 пациентов с алиментарным ожирением со средней массой тела у мужчин 94±1,89 кг (71 человек) и у женщин - 86+1,52 кг (79 человек) Практически у всех больных отмечались различная степень выраженности нарушений липидного обмена, что в интегральном виде проявлялось в значительном (на 52-93%) увеличении индекса атерогенности, достаточно часто наблюдалось

повышение артериального давления, при этом артериальная гипертензия как диагноз был у 76 пациентов (51%), тогда как еще у 40% больных повышение параметров артериального давления было кратковременным и не очень значительным (на 10-18 мм рт ст )

Среди жалоб у больных с алиментарным ожирением фигурировали различные симптомы так общее недомогание с повышенной утомляемостью отмечалось у 133 пациентов (89%), одышка при физической нагрузке - у 102 (68%) , сердцебиения и боли в области сердца - у 69 (46%), головные боли встречались у 57 больных (38%), боли в суставах и позвоночнике - только у 26 человек (17%), чувство тяжести и рас-пирания в эпигастрии после еды также было характерно для большинства пациентов с алиментарным ожирением - у 92 человек (61%), боли в правом подреберье после жирной пищи - у 63 больных (42%), сухость во рту, а иногда жажда в среднем отмечалось у каждого третьего пациента, склонность к запорам - у 22 человек (15%) Особо следует отметить снижение половой потенции у мужчин (на что жаловались 73% больных) и вторичные нарушения менструального цикла у женщин (у 64% пациенток)

Анализ исходного состояния биохимических и гормональных параметров, характеризующих состояние обмена веществ был проведен нами у добровольцев, имеющих нормальную массу тела, и у пациентов с ожирением, которые были разделены по индексу массы тела на 2 группы - 25,0-29,9 и более 30,0

Сразу же отметим, что такое разделение больных правомерно, поскольку ИМТ в данном случае выступает в качестве своеобразного маркера организменного уровня, свидетельствующего о степени неблагополучия в системе регуляции обмена углеводов и липидов, что и подтвердилось при анализе полученных данных (табл 1)

Во-первых, это выраженная дислипидемия, проявившаяся в значительно более высокой концентрации в крови холестерина и триглицеридов по сравнению с контролем (соответственно на 28 и 94%), повышенной активности процессов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид повышен на 79%, а активность одного из ферментов антиоксидантной защиты - каталазы была снижена на 39%

Во-вторых, значительное увеличение базальной секреции инсулина, уровень которого в крови был более чем в 2,5 раза выше, чем у лиц с нормальным весом Некоторое увеличение продукции кортизола (на 13%) не носило достоверного характера и скорее отражает напряженный характер энергетического метаболизма при алиментарном ожирении Выявлена прямая зависимость между концентрацией инсулина в крови с одной стороны и триглицеридами с холестерином - с другой у пациентов с ожирением (соответственно, г = +0,65, р<0,01 и г = +0,39, р<0,05), что лишний раз свидетельствует об опасности базальной (тощаковой) гиперинсулинемии

Наконец, в-третьих, что также характерно для ожирения, повышение артериального давления Следует, впрочем, отметить, что достоверных коэффициентов корреляции между параметрами артериального давления и гормонально-метаболическими показателями выявлено не было, что, возможно, свидетельствует только о начальной фазе развития метаболического синдрома Таким образом, есть все основания полагать, что при алиментарном ожирении в той или иной форме наблюдаются многие признаки метаболического синдрома

Таблица 1

Метаболические показатели у добровольцев с нормальной массой тела и пациентов с алиментарным ожирением

Показатели Здоровые добровольцы (п=12) Пациенты с различной степенью алиментарного ожирения

ИМТ 25-30 (п=101) ИМТ Более 30 (п=44)

Масса тела, кг 72,7±2,90 85,1±2,11* 101,6±3,91 * *

САД, мм рт ст 122±2,73 132±1,98* 153±5,04 * *

ДАД, мм рт ст 78+1,40 86+1,05* 102+4,17 * "

Инсулин, мкЕ/мл 12,3±0,75 19,1+0,66* 26,9±2,38 * *

Кортизол, нмоль/л 308+21,8 413±10,3* 423±21,9 *

Глюкоза, ммоль/л 4,19+0,16 5,41±0,14* 6,01±0,29 *

Критерий инсулинорези-стентности НОМА 2,29±0,11 4,59+0,19* 7,18+0,24 * *

Триглицериды, ммоль/л 2,15+0,24 2,69+0,09* 3,75+0,25 * #

Холестерин, ммоль/л 5,14±0,17 5,62+0,11* 7,10+0,28 * *

Липопротеиды высокой плотности, моль/л 1,63±0,09 1,19±0,08* 1,03+0,11 *#

Коэффициент атерогенности 2,15±0,09 3,72+0,07* 5,89±0,16 * *

МДА, ммоль/л 7,15±0,29 8,56±0,18* 13,1±0,39 * #

Каталаза, мкКат/л 38,1+1,95 35,4±1,14* 32,3±2,50 *

Примечание надстрочные индексы показывают достоверные отклонения (* - от значений здоровых добровольцев, # - между группами пациентов с различной массой тела)

У части пациентов с абдоминальным ожирением и здоровых добровольцев мы провели несколько дополнительных серий исследований для того, чтобы попытаться количественно охарактеризовать резервные возможности организма, для чего применили три варианта нагрузочных проб Один - достаточно простой (тест приседаний) Число приседаний в минуту определяется по таблице стандартных нагрузок с учетом пола, возраста и веса пациента Второй - велоэргометрическая нагрузка с контролем проделанной работы Третий - тест на пероральное введение глюкозы, который nolo

зволяет оценить резервные возможности инсулярного аппарата поджелудочной железы

Установлено, что нагрузочные пробы выявили значительное снижение резервных возможностей организма пациентов с наличием метаболического синдрома (табл 2) Дозированные физические воздействия показали значительное возрастание у этих пациентов нагрузки на сердце (сердечный нагрузочный индекс при ожирении был выше на 22,5%) При этом снижение коэффициента физической адаптации на 15% и увеличение индекса Рюффье на 9,5% однозначно свидетельствовало о сниженных резервах сердечно-сосудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением

Таблица 2

Исходное состояние физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении нагрузочных проб у здоровых добровольцев и при абдоминальном ожирении

Показатели Здоровые (п=95) Ожирение (п=112)

Тест на приседания Сердечный нагрузочный индекс 102+1,62 125±2,05**

Индекс Рюффье 8,67+0,23 9,5±0,37*

Коэффициент физической адаптации 52,6± 1,91 44,9+1,98**

Велоэргометрия Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 1051±21,2 940±31,9 *

ЧСС на пороговой нагрузке 140±2,53 151±3,57*

Систолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 232±4,70 248±5,92*

Диастолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 120±3,08 131±3,88*

«Двойное произведение» на пороговой нагрузке 325±5,12 374±8,18*

Индекс производительности левого желудочка, 7,51±0,17 6,23±0,23**

Также демонстративно было различие при проведении велоэргометрической пробы Здоровые добровольцы по сравнению с больными, имевшими лишнюю массу тела, выполнили больший объем работы (более чем на 100 кгм/мин), при этом у них отмечалась меньшая частота пульса (на 8%, меньшие параметры артериального давления, более высокие значения индекса производительности левого желудочка также свидетельствовали о более эффективной деятельности сердечно-сосудистой системы

Наконец, гретья нагрузочная проба для оценки резервных возможностей инсу-линового механизма в пищеварительный период - оральный глюкозотолерантный тест, который был проведен нами у относительно небольшого числа пациентов с абдоминальным ожирением и здоровых добровольцев (по 15 человек) Глюкоза вводи-

лась перорально в количестве 75 грамм в 200 мл воды, а кровь для определения уровня глюкозы и инсулина отбиралась при помощи катетера из локтевой вены в течение 2 часов через определенные интервалы времени.

Установлено, что характер гликемической инсулинемической кривой при пе-роральном введении глюкозы у пациентов с нормальной и повышенной массой тела отличается принципиально: при абдоминальном ожирении отмечается большие величины алиментарной гипергликемии и иное распределение инсулинового поступления в кровь - снижается ранняя фаза его секреции, тогда как в более позднюю фазу (через 30 минут) уровень инсулина значительно превышал нормальные значения (рис. 1). Этот дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии при абдоминальном ожирении еще в большей степени подчеркивается изменением времени достижения максимума инсулинемии: если у здоровых добровольцев пик инсулинемии достигал в среднем к 21+2,9 минуте, то при ожирении - только через 68+9,2 минуты.

Время в минутах

Время в минутах

Рис. 1. Динамика секреции инсулина и алиментарная гипергликемия при оральном глюкозотолерантном тесте у пациентов с нормальной и повышенной массой тела.

Таким образом, можно сделать один из предварительных выводов о том, что наличие абдоминального ожирения является серьезным фактором, ограничивающим уровень здоровья и это проявляется в различных функциональных системах Не вызывает сомнений, что в основе развивающегося ожирения большая роль среди прочих причин принадлежит изменению в системе инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, что приводит к постепенному накоплению патологических симптомов и нарушений, протекающих по типу метаболического синдрома со снижением резистентности организма к инсулину

В следующей серии исследований было проведено изучение однократного воздействия предлагаемой рефлексотерапевтической методики Установлено, что даже однократное воздействие оказывало значимое (достоверное) влияние на параметры артериального давления (табл 3) При этом необходимо обратить внимание на две особенности Во-первых, динамика показателей при применении инвазивных и неин-вазивных методов воздействия на биологически активные точки была принципиально одинаковой и существенной разницы в ответной реакции пациентов с метаболическими синдромом сравниваемых группах практически не было Во-вторых, более детальный анализ показал, что, тем не менее, в основной группе выраженность снижения артериального давления была несколько выше

Таблица 3

Влияние однократного рефлексотерапевтического воздействия на артериальное воздействие у пациентов с метаболическим синдромом

Показатель Период исследования Группы пациентов

Основная -неинвазивная рефлексотерапия Сравнения -инвазивная рефлексотерапия

АД систол, мм рт ст До воздействия 151,2+2,37 152,9±2,36

Сразу после процедуры 140,7+2,01** 144,8+2,07**

Через 1 час после процедуры 144,0+2,15* 146,3+2,18*

АД диастол, ммртст До воздействия 94,7± 1,43 95,0±1,41

Сразу после процедуры 87,6±1,14** 89,1±1,13**

Через 1 час после процедуры 91,3+1,30 93,7±1,32

Примечание надстрочные индексы показывают достоверность различия по сравнению с исходным значением (* - р<0,05, ** - р<0,05)

Изучение влияния различных вариантов воздействия на биологически активные точки у пациентов с абдоминальным ожирением в плане гормонально-биохимического обеспечения метаболизма углеводов и липидов также показало наличие достоверной динамики, однако ее характер в ряде случаев требовал специального анализа Нами установлено, что достоверные изменения были отмечены только

в эндокринном звене регуляции и в двух расчетных показателях, интегрирующих опять-таки роль гормональных факторов, контролирующих гликогомеостаз (табл 4) Отчетливо видно, что сразу после воздействия у пациентов с абдоминальным ожирением на 18-25% снижается уровень инсулина в крови, повышение которого является

одним из основных патогенетических механизмов метаболического синдрома

Таблица 4

Влияние однократного рефлексотерапевтического воздействия на гормональные и биохимические параметры метаболического синдрома

Показатели Период исследования

До воздействия Сразу после воздействия Через 1 час после воздействия

Инсулин, мкЕ/мл 18,1±1,13 17,4±1,09 14,8+0,92* 13,2±0,69** 17,8±1,05 17,9±1,12

Кортизол, нмоль/л 418±28,1 406±25,7 440±30,5 467+36,0 422±26,7 421±28,3

Глюкоза, ммоль/л 5,50±0,20 5,44±0,18 5,65±0,26 5,81+0,30 5,33±0Д7 5,29±0,15

Критерий инсулинорезистент-ности НОМА 4,49±0,27 4,21+0,25 3,72+0,22* 3,41±0,20* 4,22±0,28 4,21±0,26

Триглицериды, ммоль/л 2,60±0,29 2,69±0,27 2,52±0,27 2,61±0,28 2,50±0,26 2,48±0,25

Холестерин, ммоль/л 5,95±0,22 5,84+0,19 5,80±0,21 5,61+0,18 5,83±0,19 5,69±0,17

Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,11+0,12 1,13+0,11 1,12±0,12 1,15±0,13 1,10+0,11 1,14+0,12

Коэффициент атерогенности 4,37±0,29 4,18+0,25 4,18+0,23 3,88+0,20 4,30+0,23 3,99+0,22

Малоновый диальдегид, ммоль/л 9,30±0,39 9,05+0,33 9,48+0,36 9,57+0,38 9,02+0,31 8,79±0,26

Каталаза, мкКат/л 33,8+2,37 30,1±2,02 35,1±2,50 36,7±2,62 34,3±2,49 35,2±2,37

Примечание в каждой клетке таблицы верхние значения показатели основной группы, нижние - группы сравнения, надстрочные индексы показывают достоверность различия по сравнению с исходным значением (* - р<0,05, ** - р<0,05)

Вместе с тем основные гормонально-биохимические сдвиги отмечались относительно не долго и уже через 1 час после однократной процедуры практически все параметры возвращались к исходным значениям Это свидетельствует об относительном небольшой величине стрессорного воздействия, к которому, по-видимому

сразу, организм пациентов начинает адаптироваться О формировании стресслимити-рующих процессов косвенно свидетельствует увеличение активация каталазы - одного из ферментов антиоксидантной защиты

Практически не выявлялась какая-нибудь заметная динамика в показателях ли-пидного обмена у пациентов с абдоминальным ожирением после различных вариантов однократного рефлексотерапевтического воздействия Возможно, это связано с тем, что липиды, как стратегический запас энергоемких субстратов (свободных жирных кислот), менее лабильны в начальной фазе стресса по сравнению с углеводами В то же время при повторяющихся, курсовых процедурах формируются адаптивные реакции, энергетическое обеспечение которых происходит, в основном, за счет липид-ного компонента (Л Е Панин, 1972-1980)

Анализ эффективности комплексного лечения метаболического синдрома у больных с абдоминальным ожирением показал, что стандартная медикаментозная терапия в сочетании с диетой и лечебной физкультуры оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания, однако динамика различных симптомов чаще имеет характер тенденции, тогда как включение в этот комплекс инвазивных и, особенно, неинвазивных методов рефлексотерапии несколько улучшают результаты лечения В то же время динамика объективных лабораторных и биохимических показателей, характеризующих состояние больных, была более выраженной (табл 5)

Это проявилось в группе контроля достоверным снижением индекса массы тела на 4,7% и артериального давления на 5-9 мм рт ст, торможением гиперпродукции инсулина на 12%, что вкупе с небольшим снижением гликемии обеспечило вполне значимое снижение явлений инсулиновой резистентности (показатель НОМА уменьшился на 15,6%) Отметим также достоверные улучшения в системе липидного обмена (коэффициент атерогенности упал на 9,5%, концентрация малонового диальдегида в крови снизилась на 16,1% тогда как активность одного из ферментов антиоксидантной защиты наоборот повысилась на 11,2%) Эти факты убедительно свидетельствую о достаточно выраженной эффективности стандартной терапии метаболического синдрома

Однако введение в стандартный комплекс методов инвазивной и неинвазивной рефлексотерапии существенно улучшило эти результаты, поскольку, во-первых, отчетливо проявился гипогликемический эффект терапии - уровень глюкозы в крови снизился соответственно на 8,0 и 9,1%, и, во-вторых, абсолютные величины положительной динамики всех достоверно изменившихся параметров было на 18-20% больше выражены, чем в контрольной группе

Таблица 5

Динамика инструментальных, гормональных и биохимических параметров метаболического синдрома в процессе лечения

Показатели 1 группа (контрольная) 2 группа (основная) 3 группа (сравнения)

Индекс массы тела 30,1±0,33 29,0+0,18* 30,8±0,28 -28,1 ±0,21** 29,6±0,25 27,9±0,14**

АД систолическое, мм рт ст 151±1,90 146+1,47* 148±1,72 137±1,29** 152+1,87 141+1,45**

АД диастолическое, мм рт ст 101±1,03 92±0,74** 98+0,95 87+0,65** 98±0,81 86±0,59**

Инсулин, мкЕ/мл 19,4±0,85 17,1+0,66* 18,2+0,83 15,4+0,61** 19,0±0,89 16,1+0,64**

Кортизол, нмоль/л 420±18,6 412+16,9 448±20,1 381+18,3* 432±21,8 422±16,1

Глюкоза, ммоль/л 5,59±0,13 5,37±0,12 5,64±0,14 5,13±0,12** 5,49±0,12 5,05+0,11**

Критерий инсулинорези-стентности НОМА 4,82±0,16 4,07+0,14** 4,56±0,15 3,51±0,13** 4,64±0,17 3,62±0,13**

Триглицериды, ммоль/л 2,79±0,09 2,30±0,07* 2,87±0,10 2,18±0,07** 2,75+0,09 2,26±0,08**

Холестерин, ммоль/л 5,95±0,18 5,84+0,17 6,10±0,21 5,61±0,18 6,04±0,20 5,44±0,15*

Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,08±0,06 1,15+0,07 1,10+0,07 1,18±0,07 1,04±0,06 1,16+0,08

Коэффициент атерогенности 4,51±0,17 4,08+0,15* 4,55±0,19 3,75+0,14** 4,80±0,21 3,69±0,15**

Малоновый диальдегид, ммоль/л 9,68±0,31 8,12±0,26* 9,82+0,34 7,18+0,22** 9,51±0,28 7,80±0,20**

Каталаза, мкКат/л 32,1+1,12 35,7+1,32* 30,6±1,08 37,9±1,37** 33,1+1,15 37,0±1,40**

Примечание в каждой клетке таблицы верхние значения показатели до лечения, нижние - после лечения, надстрочные индексы показывают достоверность различия по сравнению с исходным значением (* - р<0,05, ** - р<0,05)

Существенных различий между двумя технология рефлексотерапевтических воздействий выявлено не было, однако можно отметить некоторые особенности В частности, если на фоне неинвазивного воздействия на биологически активные точки активность глюкокортикоидов достоверно уменьшалась, то при применении стандартных (инвазивных) методов этого не отмечалось Поскольку по многим другим

параметрам предлагаемый нами вариант неинвазивных технологий восточной медицины имел небольшое (хотя и недостоверное) преимущество, можно предположить, что у больных этой группы процессы адаптации к воздействию завершились и необходимость в гиперкортизолемии - стрессинициирующем факторе, о чем мы упоминали выше, пропала

Таким образом, предварительные результаты оценки клинической эффективности и динамики гормонально-биохимических параметров метаболических реакций свидетельствуют о некотором преимуществе неинвазивных технологий восточной медицины в комплексной терапии метаболического синдрома

С целью изучения и сравнения особенностей гипотензивного действия предложенной нами неинвазивной технологии воздействия на биологически активные точки и классического метода применения акупунктуры, нами было выполнено исследование центральной гемодинамики методом ультразвуковой эхокардиографии В ходе проведённого курсового лечения в основной группе больных отмечались изменения показателей данного вида исследования, зависящие от исходного состояния гемодинамики

Так, при гиперкинетическом варианте кровообращения наблюдался выраженный и стойкий эффект, обеспеченный статистически достоверным уменьшением показателей сердечного выброса УОК с 95±5,4 до 78±6,7см3 (р<0,05), МОК с 7,9+0,31 л/мин до 5,7±0,24 л/мин (р<0,05), СИ с 5,2±0,19 до 3,2+0,20 л мин'/м2 , на фоне уре-жения ЧСС с 90+5,4 до 77±4,3 ударов в минуту(р<0,05), при отсутствии достоверных изменений ОПСС (с 1967±78,7 до 1934±70,9 дин с1 см"5, р<0,1)

Иные результаты были получены у пациентов с исходно гипокинетическим вариантом кровообращения после курса лечения установлено незначительное снижение лишь цифр систолического артериального давления со 163±8,6 до 157±7,9 мм рт.ст., при отсутствии видимых статистически достоверных изменений показателей центральной гемодинамики

У пациентов группы сравнения, получавшей процедуры классической акупунктуры, основные изменения показателей центральной гемодинамики произошли также у пациентов с исходно гиперкинетическим типом 1фовообращения УОК снизился с 97±7,1 см3 до 81 ±6,5 см3 (р<0,02), МОК уменьшился с 8,2+0,21 л/мин до 6,0±0,18 л/мин (р<0,005), СИ изменился с 5,8+0,23 л мин'/м2 до 3,2+0,14 л мин'/м2, р<0,005, при снижении ЧСС с 86±4,1 до 74±6,5 ударов в минуту (р<0,05) без изменений ОПСС У больных с гипокинетическим типом кровообращения были получены незначительные изменения данных показателей. Полученные нами данные позволяют считать целесообразным применение неинвазивных методов рефлексотерапии в лече-

нии больных с абдоминальным ожирением преимущественно при исходно гиперкинетическом варианте кровообращения

При оценке динамики физической работоспособности после различных вариантов лечения было выявлено, что некоторые параметры деятельности сердечнососудистой системы у пациентов с абдоминальным ожирением менялись достоверно, но степень изменений была неодинаковой (табл 6)

Таблица 6

Динамика состояния физической работоспособности и сердечно-сосудистой деятельности при проведении нагрузочных проб у пациентов с абдоминальным ожирением после различных методов лечения

Показатели До Воздействия После курса Воздействий

Тест на приседания Сердечный нагрузочный индекс 123±2,53 126±2,68 124±2,55 120±2,16 115+2,04* 117±2,16*

Индекс Рюффье 9,38±0,41 9,40+0,44 9,43+0,50 8,93+0,35 8,45+0,29 8,57±0,31

Коэффициент физической адаптации 44,9+2,15 45,8±2,09 45,3±2,12 50,9±2,26* 53,2+2,50* 51,8+2,51*

Велоэргометрия Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 932±30,3 948±36,0 929±31,2 983±38,2 1085±50,3* 1044±43,7*

ЧСС на пороговой нагрузке 150±3,71 153±3,82 154±3,84 147±3,25 145±3,68 144±3,51

Систолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 251±6,23 247±6,25 249±5,91 237±5,94 227±5,60* 225±5,87*

Диастолическое АД на пороговой нагрузке, мм рт ст 132±3,42 130±3,19 133±3,27 125+2,87 122±2,70 124±2,82

«Двойное произведение» на пороговой нагрузке 377±9,82 378±10,5 383±11.1 348±7,85* 329±7,44* 324±7,09*

Индекс производительности левого желудочка 6,21±0,18 6,20±0,21 6,03±0,17 6,69±0,22 7,48±0,29* 7,25±0,20*

Примечание в каждой клетке таблицы сверху вниз представлены значения больных контрольной группы, основной группы и группы сравнения, звездочкой отмечены достоверная динамика в процессе лечения

Так, у больных контрольной группе можно отметить лишь небольшое увеличение коэффициента физической адаптации (на 13,4%) при тесте приседаний и уменьшение «двойного произведения» на фоне велоэргометрии на 7,7% В то же время у

18

пациентов после рефлексотерапевтических воздействий различной природы эти же изменения были выражены значительно в больше степени, но, кроме того, примерно в равной степени уменьшался сердечный нагрузочный индекс, возрастала мощность достигнутой нагрузки при проведении велоэргометрии, снижалось систолическое артериальное давление на пике нагрузки и увеличивался индекс производительности левого желудочка.

Однако выявить преимущество неинвазивных методов рефлексотерапии перед инвазивными нам не удалось, хотя по динамике абсолютных значений такая тенденция имела место практически по всем достоверно изменившимся параметрам при нагрузочных тестах это преимущество составило только 5-8% Все это свидетельствует о том, что курсовое воздействие различными методами рефлексотерапии способствовало некоторой экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы и повысило ее резервные возможности

Следующая серия наших исследований касалась оценки резервных возможностей инсулярного аппарата поджелудочной железы в процессе лечения с использованием различных лечебных методик (у больных контрольной группы, основной группы и группы сравнения) Для этой цели был использован тест толерантности к перо-рально введенной глюкозе, который был проведен у части больных (по 6-8 человек из каждой группы) Установлено, что гликемическая кривая при проведении теста у пациентов контрольной группы хотя и изменилась в лучшую сторону, во-первых, характер кривой практически не изменился (монотонное повышение гликемии вплоть до 90-й минуты теста), а во-вторых, гипогликемический эффект был выражен незначительно Однако у пациентов основной группы и группы сравнения, получавших курс рефлексотерапии в различных вариантах, характер гликемической кривой изменился более существенно - максимум алиментарной гипергликемии отмечался уже на 30 минуте теста, как и у здоровых добровольцев, да и абсолютные значения уровня глюкозы в крови в последние 60 минут теста были существенно ниже соответствующих значений до лечения, что свидетельствует об улучшении ее утилизации периферическими тканями

Также заметно было влияние рефлексотерапии на секрецию инсулина при пе-роральных нагрузках Если в контрольной группе больных мало что изменилось, то после рефлексотерапии имеет место отчетливая реабилитация ранней фазы секреции гормона, что, как известно, является эссенциальным фактором нормального типа регуляции обмена веществ (Я Н Цгщег, А М ЕшепПгаЩ, 1969)

Отдаленные результаты анализировались в течение 12 месяцев после окончания санаторно-курортного лечения Установлено, что эффекты последействия примененных нами методов лечения продолжались некоторое время и после окончания ле-

чения Анализ информации, поступившей от практически всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались лечебные комплексы с применением инвазивных и неинвазивных методов рефлексотерапии и длительность сохранения отрицательной динамики у больных этих 1рупп сохранялась около 9 месяцев Если проанализировать время возврата массы тела в исходное состояние, то оно составило для больных 1-й (кошрольной) группы 3,9±0,12 месяца, 2-й (основной) группы групп

- 9,2±0,18 месяца (р<0,01), 3-й группы (сравнения) - 8,8+0,29 месяца (р<0,01)

Кроме того, каждый больной субъективно оценивал длительность комфортного периода своего состояния после лечения в месяцах, что позволяло статистически обработать полученную информацию и более четко проранжировать эффективность лечения в зависимости от примененного лечебного комплекса Установлено, больные с абдоминальным ожирением, получавших комплекс, включавший диету, лечебную физкультуру, гипотензивные препараты и неинвазивный вариант рефлексотерапии имели существенное преимущество по этому параметру перед другими лечебными комплексами если в 1-й (контрольной) группе эта длительность составила 3,3±0Д5 мес, то во 2-й (основной) - б,9±0,44 мес (р<0,01), тогда как в 3-й (группе сравнения)

- 5,2±0,36 мес (р<0,01)

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечнососудистой системы, были продолжен с использованием параметров артериального давления и пульса в покое Установлено, что возвращение этих параметров к исходному уровню, отмеченному до лечения, также зависело от примененного метода лечения Если при применении 1-го лечебного комплекса (контрольная группа) длительность этого периода составляла около трех месяцев, то применение рефлексотерапевтических процедур - от 9 до 12 месяцев Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина в процентах от исходного уровня варьировала в относительно небольших пределах - от 4-6 до 8-10%

Наконец, еще один способ оценить эффективность различных методов лечения больных с абдоминальным ожирением - анализ количества дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения Этот показатель составил для больных групп 1, 2 и 3 последовательно 12,2±0,38, 7,3±0,19, 8,1 ±0,21 дней В основной группе и 1руппе сравнения этот показатель был достоверно меньше, чем в контроле

Таким образом, нами получены достаточно убедительные факты о том, что максимально долго и в максимальной степени благоприятные изменения клинических и инструментальных параметров у больных с абдоминальным ожирением отмечались при применении лечебного комплекса, включавшего кроме базовой терапии неинва-зивные методы рефлексотерапевтического воздействия В заключение отметим, что

одним из основных результатов наших исследований, не считая дополнительных доказательств перспективности основных постулатов восстановительной медицины в ее практическом приложении, является принципиальная возможность создания достаточно эффективных алгоритмов применения новых технологий рефлексотерапии для коррекции основных патогенетических реакций метаболического синдрома, поэтому терапевтические перспективы в лечении этой пандемии должны лежать в плоскости взаимодействия различных отраслей медицины

Выводы

1 Исследование исходного клинического состояния пациентов с метаболическим синдромом выявило у них наличие алиментарного ожирения 1-2 степени, нарушений липидного обмена с более высокой по сравнению с группой контроля концентрацией в крови холестерина (на 28%) и триглицеридов, увеличением в 1,5-2 раза индекса атерогенности и повышенной активностью процессов перекисного окисления липидов - увеличением на 79% содержания в крови малонового диальдегида при снижении на 30% активности антиоксидантного фермента каталазы Уровень базаль-ной секреции инсулина в этой группе был в 2,5 раза выше, чем в контроле, причем у этих пациентов была установлена достоверная прямая зависимость между инсулине-мией и гликемией с одной стороны и триглицеридов с холестерином с другой У 91% пациентов с алиментарным ожирением наблюдалось нестабильное АД, а у 51% имелся клинически установленный диагноз - артериальная гипертония

2 Оценка резервных возможностей организма с помощью нагрузочных тестов показала их существенное снижение у пациентов с метаболическим синдромом Так, по данным тестов на физические нагрузки с приседаниями показатель сердечного нагрузочного индекса в этой группе был выше, чем в контроле на 22%, а коэффициент физической адаптации ниже на 15% При проведении велоэргометрии пациенты с метаболическим синдромом выполняли достоверно меньший объем работы по сравнению с контрольной группой, при большем приросте ЧСС и АД на высоте нагрузки и меньших значениях индекса производительности левого желудочка сердца По данным орального глюкозотолерантного нагрузочного теста у пациентов с метаболическим синдромом выявлен существенный дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии с резким (почти в 3 раза) уменьшением секреции инсулина в раннюю фазу и снижением скорости элиминации глюкозы в крови

3 Сравнительное изучение влияния однократного проведения процедур неин-вазивной и инвазивной рефлексотерапии выявило однонаправленный, сопоставимый по выраженности для обоих вариантов воздействий характер реакций организма па-

циентов с метаболическим синдромом, свидетельствующий о мягкой стрессиниции-рующей первичной реакции на процедуру с 1фатковременным незначительным увеличением содержания в крови кортизола, уменьшением на 18-25% инсулинемии и коэффициента инсулинорезистенгности НОМА Динамика артериального давления и показателей состояния липидного обмена при однократном проведении процедур не была статистически значимой

4 Введение в базовый комплекс курса неинвазивной и инвазивной рефлексотерапии приводило к более существенному (на 18-20%), чем в контрольной группе, улучшению показателей углеводного и липидного обмена и активности антиокси-дантной системы Достоверно на 5,9-6,3% снизился индекс массы тела Частота жалоб по основным проявлениям заболевания уменьшилась в 2,5-3 раза Достоверно улучшились показатели теста САН, снизились значения шкал невротической триады теста СМОЛ, снизилось систолическое и диастолическое АД При исходно гиперкинетическим типе кровообращения кровообращения позитивные изменения гемодина-мических показателей были более существенными при применении неинвазивного, а при гипокинетическом типе - инвазивного варианта рефлексотерапии

5 При оценке динамики показателей функциональных резервов организма показано, что по данным тестов с физическими нагрузками при использовании обоих вариантов рефлексотерапии достоверно и сопоставимо увеличивается коэффициент физической адаптации, снижаются показатели двойного произведения, сердечного нагрузочного индекса, возрастает индекс производительности левого желудочка сердца и мощность достигаемой нагрузки в целом, что свидетельствует об экономи-зации деятельности сердечно-сосудистой системы и увеличении ее резервных возможностей. По данным теста на толерантность к перорально введенной глюкозе после курсов рефлексотерапии улучшились или нормализовались показатели утилизации глюкозы периферическими тканями и восстанавливалась нарушенная при метаболическом синдроме ранняя фаза секреции инсулина, являющаяся важнейшим фактором нормального типа регуляции углеводного обмена.

6 Анализ отдаленных результатов проведенного лечения показал существенно более длительное их сохранение в группах, получавших неинвазивную и инвазив-ную рефлексотерапию Так, длительность сохранения достоверно сниженной по сравнению с исходным уровнем массы тела составляла для контрольной группы 3,9 месяцев, для группы, получавшей неинвазивную рефлексотерапию - 9,2 месяцев и для получавших инвазивную рефлексотерапию - 8,8 месяцев По результатам анкетирования длительность сохранения комфортного состояния этот период оценен пациентами контрольной группы в 3,3 месяцев, группы, получавшей неинвазивную рефлексотерапию, в 6,9 месяца и группы после инвазивной рефлексотерапии в 5,2 меся-

цев В течение этого же времени в исследованных группах сохранялся и гипотензивный эффект и способность к эффективному выполнению нагрузочных тестов Достоверно значимым по сравнению с контрольной группой было и уменьшение за 12 месяцев наблюдений числа дней нетрудоспособности в группе после неинвазивной - на 17,2% и после инвазивной - на 15,1% рефлексотерапии При проведении последовательных курсов поддерживающей рефлексотерапии позитивные эффекты проводимого лечения сохранялись в полном объеме в течение всего периода наблюдений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для сохранения и углубления позитивных результатов применения разработанных комплексов рефлексотерапии необходимо проведение их поддерживающих курсов не менее 2-х, а в отдельных случаях - 3-х раз в год Определение кратности проведения курсов и выбор неинвазивной или инвазивной технологии применения рефлексотерапии осуществляется лечащим врачем-рефлексотерапевтом с учетом особенностей и динамики состояния пациента в процессе проводившегося лечения и в межкурсовой период, а также с учетом возможностей проведения, наличия или отсутствия ограничений или противопоказаний к использованию инвазивной рефлексотерапии

2 При выборе варианта применяемой рефлексотерапии у пациентов с наличием гипертензивных состояний необходимо учитывать особенности исходного состояния гемодинамической регуляции При гиперкинетическом типе гемодинамики хороший корригирующий эффект показателей состояния системы кровообращения наблюдается при применении обоих вариантов лечения и предпочтение следует отдавать использованию неинвазивного комплекса, а при исходно гипокинетическом типе более эффективным является применение инвазивного варианта рефлексотерапии

3 Соблюдение индивидуально разработанного в процессе курсового лечения режима и характера питания и режима и характера физической активности пациента необходимо осуществлять на постоянной основе с корректировкой по показаниям, проводимой, как правило, лечащим врачем при подготовке и проведении поддерживающих курсов рефлексотерапии

4 Наиболее рациональным вариантом диетического питания является соблюдение основных принципов сбалансированного питания, разработанных отечественной диетологией, предусматривающих оптимальное соотношение в рационе белков, жиров и углеводов, потребности организма в витаминах, минералах и пищевых волокнах с ограничением животных жиров, легко усваиваемых углеводов и соли и по калорийности обеспечивающих у пациентов с избыточным весом расчетный дефицит энергоценности рациона по отношению к суточным энергозатратам 200-300 ккал

5 Оптимальный уровень двигательной активности определяется индивидуально с учетом клинического состояния пациента, уровня его функциональных резервов и осуществляется с соблюдением врачебного и самоконтроля с использованием нетяжелых, достаточно длительных (30-40 минут в день 3-4 раза в неделю) аэробных нагрузок средней интенсивности, обеспечивающих эффективную мобилизацию жировых депо и коррекцию и профилактику нарушений функции кардиореспираторной системы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фролков В К, Раднаев В Б , Радзиевский С А Методы акупунктуры в терапии артериальной гипертонии, сочетающейся с алиментарным ожирением // В кн Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Здравница2005 -М,2005 -С 217-218

2 Фролков В К., Раднаев В Б, Радзиевский С А Метаболическая эффективность рефлексотерапии при алиментарном ожирении // В кн . Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации - 2005 -М, 2005 - С 133134

3 Раднаев В H, Фролков В К, Радзиевский С А Методы традиционной медицины в лечении и профилактике алиментарного ожирения // Перспективы традиционной медицины -2005 - № 1 -С 12-13

4 Радзиевский С А, Фролков В К, Семенова JIГ, Чойжинимева С Г, Раднаев В Б Восстановительная коррекция нарушенных функций неинвазивными методами рефлексотерапии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии -М 2006 -С 187-188

5 Чойжинимаева С Г , Радзиевский С А , Фролков В К , Семенова JIГ, Раднаев В Б Сравнительное исследование эффективности применения инвазивных и неинва-зивных методов рефлексотерапии при хронических заболеваниях // Рефлексотерапия -2006 -№2(16) -С 56-59

ДА

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Разработка научно обоснованных, эффективных нелекарственных методов коррекции метаболических нарушений, предупреждения на этой основе возникновения, прогрессирования и развития осложнений наиболее распространенных хронических заболеваний является, одной из приоритетных задач восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2004; Разумов А.Н., 2006).

В последние десятилетия все большую актуальность приобретает проблема изучения метаболических нарушений и ожирения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по материалам ВОЗ, более 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела и численность людей, страдающих ожирением, постоянно увеличивается1. По данным RAStamler и соавт. (1998) при наличии ожирения вероятность развития артериальной гипертонии возрастает почти на 50%. В исследовании'M.Stern и соавт. (1995) и др. выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью, вызванной сердечно-сосудистой патологией. Такая взаимосвязь оказалась актуальной и по отношению к частоте встречаемости артериальной гипертонии (AF), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта и внезапной смерти, причем риск сердечно-сосудистых осложнений начинает повышаться .уже при массе тела на уровне верхней границы нормы и, прогрессивно ^возрастает по/мере ее увеличения в то время, как снижение массы тела уменьшает степень этого риска (W.Willett и соавт., 1995).

Установлено также, что ожирение I степени увеличивает риск развития такого тяжелого заболевания как сахарный диабет (СД) 2 типа в три раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз и это соответствует увеличению смертности этой категории больных более, чем в 2 раза (J.Purnell, J.Brunzell, 1997). Распространенность АГ и ИБС у больных СД 2 типа в 2-4 раза, а риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз, острого нарушения мозгового кровообращения в 4—7 раз превышает таковую у пациентов без сахарного диабета (S.Haffner, 1998). В 90% случаев СД 2 типа сочетается с ожирением. Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром, обозначенный термином «метаболический синдром» или «синдром X», и включающий в себя: инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов; снижение липопротеи-дов высокой плотности, артериальную гипертонию (Reaven G.H., 1988).

С учетом изложенного разработка эффективных методов уменьшения выраженности метаболического синдрома приобретает в настоящее время все большую актуальность поскольку их применение может служить фактором как уменьшения степени основных его проявлений, так и, реального предупреждения'прогрессирования и развития осложнений таких тяжелых хронических заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, атеросклероз, артериальная гипертония и др., которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

Современная фармакотерапия пока не имеет эффективных препаратов, при помощи которых можно-решать проблему метаболического синдрома в комплексе, поэтому чаще1 всего используются лекарства для* снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, подавления аппетита для снижения массы тела и т.п., тогда как центральный механизм метаболического синдрома - нарушение инсулинрецепторного взаимодействия на клеточной мембране плохо поддается фармакокоррекции. Кроме того, практически все применяемые для этой цели лекарственные средства в той или иной степени обладают побочным действием, привыканием к препарату, «синдромом отмены» и др., экономически далеко не всегда доступны для большей части населения.

В этих условиях все большее значение приобретает научное изучение и разработка нелекарственных методов лечения и профилактики метаболического синдрома. Установлено, в частности, что снижение чувствительности тканей к инсулину (основной патогенетический механизм метаболического синдрома) сопровождается повышением базальной секреции этого гормона при одновременном снижении скорости его поступления в кровь в пищеварительный период. Показано, что факторами, способными оказать корригирующее влияние на эти процессы, так же как и на< нормализацию параметров углеводного и липидного • обмена, борьбу с алиментарным ожирением и артериальной гипертонией .являются внутренний прием минеральных вод, адаптация к гипоксии и физической нагрузке (В.К.Фролков,' 1995-2005).

Есть-много оснований-полагать, что некоторые методы традиционной медицины также могут быть эффективны Вчрешении проблемы метаболического синдрома. Этот оптимизм обусловлен следующими-причинами^ Во-первых, различные схемы акупунктурных воздействий на-биологически активные точки давно и успешно применяются в восточной медицине при лечении ожирения и заболеваний сердечно-сосудистой системы (Г.М. Брагинский, А.Т. Качан, Ю.А.Фисенко, 2001; А.М.Монаенков, 1980; ДМ.Табеева, 1981; С.А.Радзиевский, 1990-2005; и др:). Во-вторых, недавно получены новые факты о том, что рефлексотерапия (РТ), включавшая применение различных вариантов акупунктуры (АП) и контрастной термоакупунктуры у больных с хронической венозной недостаточностью, у которых также отмечается наличие метаболического синдрома, приводит к уменьшению базальной секреции инсулина (одного из косвенных признаков относительной инсулиновой недостаточности), снижению активности атерогенных процессов, и уменьшению артериального давления (К.А.Ким, 2004).

Если учесть, что механизмы действия рефлексотерапии основаны на принципе мобилизации многофакторного взаимодействия регулирующих структур организма, активизации резервных возможностей функциональных систем, контролирующих, в том числе, и метаболические реакции, технологии РТ как составной части восстановительной медицины могут и должны более активно использоваться в программе разработки эффективных и безопасных методов лечения и профилактики метаболического синдрома, темпы распространения которого приобретают черты пандемии.

В последние годы все более возрождается интерес к использованию в качестве корригирующих восстановительных технологий неинвазивных методов РТ, существенно повышающих безопасность и возможности более широкого применения этих методов, и обеспечивающих, как. показывают исследования, их достаточно высокую эффективность (Чойжинимае-ва О.Г., 2005); Этим и определяется актуальность, научная и практическая значимость исследований в этом направлении.

Целью настоящих исследований является, разработка и научное обоснование применения комплекса неинвазивных методов рефлексотерапии для коррекции основных патогенетических звеньев метаболического синдрома.

Задачи исследования;

1. Разработать технологию применения комплекса, неинвазивных методов рефлексотерапии; (КИМР) для коррекции регуляторных и функциональных нарушений при метаболическом синдроме.

2. Изучить в сравнении эффективность влияния разработанного КНМР, традиционной восточной инвазивной акупунктуры и общепринятой базовой терапии метаболического синдрома на гормональную регуляцию углеводного и липидного обмена.

3. Исследовать влияние изучаемых методов на динамику показателей регуляции и функции кровообращения.

4. Исследовать клиническую эффективность разработанного КНМР у больных с наличием метаболического синдрома.

5. Проанализировать отдаленные результаты лечения метаболического синдрома с использованием КНМР.

Научная новизна.

Решена важная научная задача - изучены механизмы влияния методов традиционной медицины на патогенетические реакции метаболического синдрома и на этой основе разработаны новые методы восстановительного лечения этого преморбидного состояния. Установлено, что традиционные методы рефлексотерапии, основанные на инвазивном воздействии на точки акупунктуры, оказывают выраженное стимулирующее действие на гормональное обеспечение метаболизма углеводов и липидов, что сопровождается снижением атерогенного потенциала и индекса инсулинорезистентности, что в конечном счете обеспечивает достоверное уменьшение степени ожирения. Замена инвазивных методов рефлексотерапии на неинвазивные технологии воздействия на биологически активные точки оказалось несколько более эффективным в плане положительной динамики биохимических маркеров метаболического синдрома и секреции инсулина. Выявлено также, что акупунктура и акупрессура примерно в равной степени оказывали стимулирующее действие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что проявилось в повышении эффективности и экономизации ее деятельности и снижении артериального давления.

Установлено, что при однократном воздействии на очки акупунктуры отчетливо выявляется стрессинициирующее действие как инвазивных, так и неинвазивных рефлексотерапевтических методик, что проявляется значительным падением инсулин-кортизолового индекса, некоторой активацией процессов перекисного окисления липидов, которые практически одновременно парируются адекватным усилением каталазной активности - одного из ферментов антиоксидантной защиты. Учитывая тот факт, что в процессе курсовых воздействий эти реакции постепенно угасают, есть все основания полагать, что одним из механизмов лечебного воздействия рефлексотерапии в ее инвазивном и неинвазивном варианте является перестройка процессов адаптогенеза с активацией метаболического обеспечения, что свидетельствует о включении в ответную реакцию организма саногенетических процессов.

Практическая значимость.

Разработан новый эффективный и неинвазивный метод рефлексотерапевтического воздействия, позволяющий активизировать саногенетические реакции в системе гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, что имеет важное значение при разработке комплексных немедикаментозных программ при лечении больных с метаболическим синдромом. По положительной динамике различных биохимических показателей метаболизма углеводов и липидов, секреции кортизола и инсулина, простоте применения в лечебной практике, отдаленным результатам неинвазивные технологии рефлексотерапии имеют преимущества перед традиционным акупунктур-ным воздействием.

Положения, выносимые на защиту.

1. Однократное воздействие на биологически активные точки оказывает выраженное гипотензивное воздействие у пациентов с метаболическим синдромом, при этом одновременно отмечается уменьшение резистентности организма к инсулину.

2. Рефлексотерапевтические методики как в инвазивном, так и в неинвазивном варианте оказывают мобилизирующее воздействие на процессы адаптогенеза, которые инициируют активацию саногенетических реакций в системе энергетического (углеводно-липидного) обеспечения жизнедеятельности организма.

3. Применение неинвазивных методов рефлексопунктуры имеет некоторые преимущества в динамике метаболических показателей и их гормонального обеспечения, а также по отдаленным результатам, по сравнению с традиционными методами акупунктуры, но процедура их применения значительно проще.

Апробация работы. Основные результаты работы заслушаны и обсуждены на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2005» (М., 2005). Втором международном конгрессе «Восстановительная медицине и реабилитация - 2005» (М., 2005). Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». (М., 2006), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2006» (М., 2006), заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортология Росздрава».

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 1 статья в журнале, рекомендованных ВАК РФ для кандидатских диссертаций, и 5 тезисов в материалах всероссийских и международных конгрессов и конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источника (116 отечественных и 77 иностранных), иллюстрирована 14 табл. и 6 рис.

Выводы

1. Исследование исходного клинического состояния пациентов с метаболическим синдромом выявило у них наличие алиментарного ожирения 1-2 степени, нарушений липидного обмена с более высокой по сравнению с группой контроля концентрацией в крови холестерина (на 28%) и триглицеридов, увеличением на 52-93% индекса атерогенности и повышенной активностью процессов перекисного окисления липидов - увеличением на 79% содержания в крови малонового диальдегида при снижении на 30% активности антиоксидантного фермента каталазы. Уровень базальной секреции инсулина в этой группе был в 2,5 раза выше, чем в контроле, причем у этих пациентов была установлена достоверная прямая зависимость (г=+0,43; р 0,05).между инсулинемией и гликемией и концентрацией в крови; инсулина с одной: стороны и триглицеридов; с холестерином с другой (г=+0,65; р 0,01 и г=+0,39; р 0,05, соответственному 91% пациентов с алиментарным ожирением- наблюдалось нестабильное; АД*, а у 51% имелся, клинически установленный диагноз - артериальная гипертония.

2. Оценка» резервных возможностей организма? с; помощью^ нагрузочных тестов показала их существенное снижение у пациентов^с метаболическим синдромом. Так, по данным тестов на физические нагрузки с приседаниями показатель сердечного нагрузочного индекса в-этой группе был выше, чем в контроле на 22,5%, а коэффициент физической-адаптации ниже на; 15%. При проведении ве-лоэргометрии пациенты с метаболическими синдромом выполнили объем работы по сравнению с контрольной- группой менее, чем на 100 кГм/мин, при большем приросте ЧСС и АД на высоте нагрузки и менбьших значениях, индекса производительности левого желудочка сердца. По данным орального глюкозотолерантно-го нагрузочного теста у пациентов с метаболическим синдромом выявлен существенный дисбаланс в системе инсулиновой регуляции гомеостаза гликемии с резким (почти в 3 раза) уменьшением секреции инсулина в раннюю фазу и уменьшением скорости элиминации глюкозы в;крови в целом.

3. Сравнительное изучение влияния однократного проведения процедур неинвазивной и инвазивной рефлексотерапии выявило однонаправленный, сопоставимый по выраженности для обоих вариантов воздействий характер реакций организма пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствующий о мягкой стрессинициирующей первичной реакции на процедуру с кратковременным незначительным (на 5,3-15,0%) увеличением содержания в крови кортизола, уменьшением на 18-25% инсулинемии и снижением на 18-20% соотношения кор-тизол/инсулин и коэффициента инсулинорезистентности НОМА. Через 1 час после процедуры эти показатели возвращались к исходному уровню. Динамика артериального давления-и показателей состояния липидного обмена.при однократном проведении процедур не была статистически значимой.

4. Проведение курса неинвазивной и инвазивной рефлексотерапии существенно улучшало клиническое состоляние пациентов с метаболическим синдромом. Частота жалоб по основным проявлениям заболевания - общее недомогание и повышенная1 утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиения, годовные боли, чувство тяжести в эпигастрии, жажда, склонность к запорам и др. уменьшалась в 2,5-3 раза. Достоверно'повысились показатели теста. САН самочувствие, активность, настроение и снизились значения- шкал невротической триады теста СМОЛ. По сравнению с исходным уровнем достоверно на 5,9-6,3% снизился индекс массы тела. На 6-12 мм рт ст. снизилось систолическое и диа-столическое АД. У пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения гипотензивный эффект обеспечивался достоверным снижением ударного и минутного объема крови и урежением ЧСС на 12-15% при незначительном, уменныпении общего периферического сопротивления, сосудов; При исходно* гипокинетическом типе кровообращения-позитивные изменения гемодинамических показателей были менее значимыми при использовании неинвазивного и более существенными при применении инвазивного варианта рефлексотерапии.

5. По данным лабораторных и биохимических исследований курс комплексной терапии, проводившийся в контрольной группе, способствовал уменьшению на 4,7% индекса массы тела, торможению продукции инсулина на 12% и снижению на 15% показателя инсулиновой резистентности НОМА. Достоверно улучшились и показатели липидного обмена. Коэффициент атерогенности снизился на 9,5%, концентрация малонового диальдегтда на 16,1%, а активность ка-талазы увеличилась на 11%. Введение в базовый комплекс неинвазивной и инва-зивной рефлексотерапии увеличивало показатели позитивной динамики состояния углеводного и липидного обмена на 18-20%.

6. При оценке динамики показателей функциональных резервов организма показано, что по данным тестов с физическими нагрузками при использовании обоих вариантов рефлексотерапии достоверно и сопоставимо увеличивается коэффициент физической адаптации, снижаются-показатели двойного произведения, сердечного нагрузочного индекса, возрастаетиндекс производительности левого желудочка сердца и мощность достигаемой нагрузки в целом, что свидетельствует об экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы и увеличении ее резервных возможностей. По данным теста на толерантность крерораль-но введенной глюкозе после, курсов рефлексотерапии улучшились или нормализовались показатели утилизации глюкозы периферическими тканями и восстанавливалась нарушеннвя при метаболическом синдроме ранняя фаза секреции инсулина, являющаяся важнейшим фактором нормального типа регуляции углеводного обмена.

7. Анализ отдаленных результатов проведенного лечения показал существенно более длительное их сохранение в группах, получавших неинвазивную и инвазивную рефлексотерапию. Так, длительность сохранения, достоверно сниженной по сравнению с исходным уровнем массы тела составляла для контрольной группы,3,9+-0,12 месяцев, для-группы, получавшей неинвазивную рефлексотерапию -9,2+-0,18 месяцев и для получавших инвазивную рефлексотерапию -8,8+-0,29 месяцев. По результатам, анкетирования длительность сохранения комфортного состояния этот период оценен пациентами контрольной группы в 3,3+0,15 месяцев, группы, получавшей неинвазивную рефлексотерапию, в 6,9+-0,44 месяца и группы после инвазивной рефлексотерапии в'5,2+-0,36 месяцев. В течение этого же времени в исследованных группах сохранялся и гипотензивный эффект и способность к эффективному выполнению нагрузочных тестов. Достоверно значимым по сравнению с контрольной группой было и уменьшение за 12 месяцев наблюдений числа дней нетрудоспособности в группе после неинвазивной - на 17,2% и после инвазивной - на 15,1% рефлексотерапии. При проведении последовательных курсов поддерживающей рефлексотерапии позитивные эффекты проводимого лечения сохранялись в полном объеме в течение всего периода наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения и углубления позитивных результатов применения разработанных комплексов рефлексотерапии необходимо проведение их поддерживающих курсов не менее 2-х, а в отдельных случаях - 3-х раз в год. Определение кратности проведения курсов и выбор неинвазивной или инвазивной технологии применения рефлексотерапии' осуществляется лечащим врачем - рефлексотерапевтом с учетом особенностей и динамики состояния пациента в процессе проводившегося лечения и в межкурсовой период, а также с учетом возможностей проведения, наличия или отсутствия ограничений или противопоказаний к использованию инвазивной рефлексотерапии.

2. При выборе варианта применяемой рефлексотерапии у пациентов с наличием гипертензивных состояний необходимо учитывать особенности исходного состояния гемодинамической регуляции. При гиперкинетическом типе гемодинамики хороший корригирующий эффект показателей состояния системы кровообращения наблюдается при применении обоих вариантов лечения и предпочтение следует отдавать использованию неинвазивного комплекса, а при исходно гипокинетическом типе - более эффективным является применение инвазивного варианта рефлексотерапии.

3. Соблюдение индивидуально разработанного в процессе курсового лечения режима и характера питания и режима и характера физической активности пациента необходимо осуществлять на постоянной основе с корректировкой по показаниям, проводимой, как правило, лечащим врачем при подготовке и проведении поддерживающих курсов рефлексотерапии.

4. Наиболее рациональным вариантом диетического питания является соблюдение основных принципов сбалансированного питания, разработанных отечественной диетологией, предусматривающих оптимальное соотношение в рационе белков, жиров и углеводов, потребности организма в витаминах, минералах и пищевых волокнах с ограничением животных жиров, легко усваиваемых углеводов и соли и по калорийности обеспечивающих у пациентов с избыточным весом расчетный дефицит энергоценности рациона по отношению к суточным энергозатратам 200-300 ккал.

5. Оптимальный уровень двигательной активности определяется индивидуально с учетом клинического состояния пациента, уровня его функциональных резервов и осуществляется с соблюдением врачебного и самоконтроля с использованием нетяжелых, достаточно длительных (30-40 минут в день 3-4 раза в неделю) аэробных нагрузок средней интенсивности, обеспечивающих эффективную мобилизацию жировых депо и коррекцию и профилактику нарушений функции кардиореспираторной системы.