Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:МЕТОДЫ ПЕРЕДНЕЙ ДЕКОМПРЕССИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

На правах рукописи

004604610

Сулайманов Жаныш Дайырович

МЕТОДЫ ПЕРЕДНЕЙ ДЕКОМПРЕССИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О МАЙ 2010

Москва 2010

004604610

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте курортологии и восстановительного лечения и Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии.

Научный консультант:

член корр. Национальной Академии наук КР, заслуженный деятель науки КР, доктор медицинских наук, профессор

Джумабеков Сабырбек.Артисбекович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Процепко Александр Иванович доктор медицинских паук, профессор Лака Александр Андреевич Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «4» июня 2010 г. в 13.00 па заседании Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ ЦИТО им.

H.H. Приорова Росмедтехнологий (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан <

2010г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова JT.K.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Лечение повреждений, их последствий и дегенеративных поражений в грудопоясничном отделе позвоночника является актуальной проблемой современной вертебрологии в силу ряда причин: высоким процентом данного вида повреждений позвоночного столба, большим удельным весом среди заболеваний периферической нервной системы, низкой эффективностью и неудовлетворительными результатами консервативных и оперативных методов лечения, высоким риском послеоперационных осложнений, длительностью лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде, возросшим процентом инвалидности и летальности (Данилов В. И., 2000; Аганесов А.Г., 2002; Бисюков Д.А., 2002; Продан А.И., 2007).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении патологии, выбор метода операции для адекватной декомпрессии позвоночного хапала и восстановления нарушенных костных структур поврежденного позвоночника является сложной и нерешённой проблемой, и в настоящее время мнение ортопедов, пейротравматологов и нейрохирургов различны (Кузин В. Ю. 2001; Давыдов Е.А, 2002; Корнилов Н.В, 2002; Радченко В.А., 2007).

Нестабильные переломы позвонков грудопоясничного отдела позвоночника по данным Э. Рамиха (1998) составляют до 60 % повреждений позвоночного столба и нередко сопровождаются вертебромедуллярным конфликтом, неврологическими нарушениями и зачастую требуют проведения различных экстренных декомпрессионно-стабилизирующих операций.

Неудач» при применении традиционных методов лечения тяжёлых нестабильных повреждений и его последствий, по литературным данным, достигают более 80% (Салдун Г.ГГ., 2000; Продан А.И., 2008), при этом многие пострадавшие (до 63,9%) при освидетельствовании ВТЭК признаются инвалидами (Смеяпович А.ФД998; Рамих Э, 2005).

Из применяемых в хирургических стационарах методов лечения повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника и его последствиях в хирургических стационарах можно выделить следующие виды: геми- и ламинэктомия с декомпрессией спинного ¿мозга с последующей стабилизацией различными устройствами, изолированная транспедикулярная фиксация или ее сочетание с передним корпородезом, иммобилизация различными аппаратами внешней фиксации и.т.д.

При геми- и ламинэктомии (Слиняков Л.Ю., 2001 ; Asch L.H. 2002; Yazici M., 2006) технически невозможно адекватно регюнировать поврежденные позвонки, и очень сложно удержать их в правильном положении до наступления полной консолидации (малые размеры и толщина остистых отростков не позволют стабильно удерживать поврежденные позвонки), в результате чего зачастую происходит прорезывание винтов и повторное смешение позвонков с нежелательными неврологическими осложнениями и прогрессированием дегенеративного процесса (Cheng-Chih Liao 1999; Berger Е., 2000; Rinella А., 2004).

В настоящее, время при лечении повреждений в грудопоясничном отделе позвоночпика к его последствий, во многих клиниках мира отдаётся предпочтение транспедикулярной фиксации поврежденных позвонков в сочетании с передним корпородезом (Дулаев А.К.2000; Доценко В.В. 2002; Войтович A.B., 2002). Однако этот метод тоже не лишен недостатков, так как часто происходит прорезывание опорных спонгиозных винтов, особенно при сопутствующем остеопорозе (Бутаков В А., 2000; Ангапко Л.Э., 2002). Указанные моменты свидетельствуют, что имеется много нерешённых вопросов при лечении повреждений позвоночника и их последствий (Берснен В.П., 1997; Аганесов А.Г., 2007).

В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77— 81%) занимает остеохондроз позвоночника (Болгов М.А., 2000; Бисюков Д.А.,2002). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают

первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигателыюй системы (Вербицкая Г.Д.1998; Ветрилэ С.Т., 2004) и второе место по выходу на временную нетрудоспособность после острых респираторных инфекций.

Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника длительное время привлекает к себе внимание врачей различных специальностей, однако все еще далека от решения (Goldstein J.A., 2001; Гиоев П.М., 2002; Guyer R.D., 2003). До сих пор среди специалистов окончательно не выработано понимание этой патологии и общие подходы к ее лечению (Данчин А.А., 1998; Дулаев А.К., 2000; Доценко В.В., 2007). До сегодняшнего дня сохранено противоречивое отношение невропатологов и хирургов к консервативным и оперативным методам лечения (Елисеев СЛ., 1998; Дулаев А.К.2000; Godde S., 2003). А между ортопедической и нейрохирургической службой все еще не преодолены разногласия в выборе оптимальных способов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника (Чертков А.К., 2000; Швец В.В., 2002; Аганесов А.Г. 2008) 5.

Проблема межтелового спондилодеза остается во многом еще не разрешенной (Худяев А.Т., 2001; Холодов С.А., 2001). Известные способы переднего спондилодеза в настоящее время не удовлетворяют требованиям ортопедов-вертебрелогов из-за длительного пребывания больного в стационаре, высокого процента неудовлетворительных конечных результатов оперативного лечения и.т.д. (Смирнов А.Ю.2000; Темиров Э.С, 2001).

Существуют многочисленные проблемы на всех этапах лечения - на этапе диагностики, при оценке объема патологических изменений позвоночника, выборе оперативного вмешательства (Алсщйшо НЕ , 2000; Булатов Ш.Э., 2002).

Поиск адекватных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба далек от завершения (Вербицкая Г.Д. 1998; Ветрилэ С.Т., 2004), а необходимость разработки новых хирургических технологий в

лечении данной патологии все еще остается актуальной проблемой (Голубяц А.Х., 2002; Ветрилэ С.Т, 2004; Mayer Н.М 2000; Журавлев Ю.И., 2008).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения повреждений позвоночника и их последствий, дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоноч1гика и необходимости

аргументированного научного решения, дальнейшей разработки и усовершенствования дифференцированных методик лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника их последствий и дегенеративных поражений поясничного остеохондроза путем разработки новых технологических решений вентрального спондилодеза.

Задачи исследования.

1. Изучить неудачи результатов лечения известных хирургических методов при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза.

2. Разработать новый способ транскорпоральной декомпрессии дурального мешка при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.

3. Разработать новый способ реконструхаишю-декомпрессионно-стабилизирующей операции при последствиях застарелых переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

4. Разработать технологию вентрального спондилодеза при дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза и спондилолистеза с использованием аутотрансплантатов.

5. Изучить результаты разработанных хирургических способов при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дать оценку эффективности применяемых методик.

6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургических вмешательств разработанных способов при дегенеративных поражениях нонспнчного отдела позвоночника и дать оценку в сравнительном аспекте с известными методиками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала является методом выбора при нестабильных повреждениях и их последствиях, исключающая повторные вмешательства, что невозможно при дорсальной технологии.

2. Передняя стабилизация аутокостью по результатам лечения превосходит дорсальную фиксацию при всех нестабильных формах поясничного остеохондроза.

3. Интеркорпоральная укладка трансплантата исключает их миграцию, ускоряет процесс консолидации и позволит ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, тем самым значительно сокращает сроки стационариого лечения.

4. Разработанные гранскорпоральные декомпрессии с внутриканальным расширением позвоночного канала избавляет пациентов от нежелательных последствий, таких как стеноз позвоночного канала и прогрессировать неврологических нарушений.

Научная новизна исследования.

Разработаны новые транскорпоральные способы для улучшения результатов нереДнёй декомпрессии и стабилизации осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, их последствий и нестабильных форм поясничного остеохондроза (патенты Жг 60, 792, 796, 835, 847, 1090, рацпредложения № 109,110,111 от Кыргызпатепта). Эти разработки обеспечивали надёжную опоросиособность и устойчивость оперированного отдела позвоночника, позволили начать раннюю функциональную реабилитацию оперированных пациентов.

В ходе детального анализа причин осложнений и связанных с ними неудачных исходов лечения определены комплексы мероприятий по их предупреждению и устранению.

На основании полученных данных чётко обоснованы показания к оперативному лечению при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и нестабильных формах поясничного остеохондроза.

Дана оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных в зависимости от тяжести заболевания и примененных методов лечения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и систематизированы показания к оперативному лечению, сформулированы рекомендации по дифференцированному применению различных методик оперативного лечения больных с осложненными повреждениями грудопоясничного отдела, их последствиями и нестабильными формами поясничного остеохондроза.

Разработаны методики декомпрессивно-стабилизирующих и реконетруктивно-стабилизирующих операций при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника и их последствиях.

Разработаны серии различных способов транскорпорального спондилодеза при лечепии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, показано преимущество передней декомпрессии при осложненных повреждениях и заболеваниях в хрудопоясничном отделе позвоночника, что позволит при незначительных материальных затратах вернуть трудоспособность пациента.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии позвоночника БНИЦТО, отделения реабилитационной

ортопедии Кыргызского научпо-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ) и нейрохирургических отделений Национального Госпиталя МЗ КР, а также травматолого-ортопедических отделений областных больниц Кыргызской Республики (Чуйская, Таласская).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии КГМА при подготовке студентов, ординаторов, а также в программе усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования.

Апробация диссертационной работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Бишкек, апрель 2002, октябрь 2004, май 2006, февраль 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Бишкек, 2005); на международной конференции Египет (Каир, 2007); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе (Астана, 2003, Караганда, 2004, 2006, Атырау, 2006, Алма-Ата, 2007); па VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2.008); на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 243 страницах машинописного текста, иллюстрирован 45 таблицами, 47 рисунком. Список литературы содержит 177 отечественных и 139 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 449 пациентов с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника, их последствий и дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, находившихся на стационарном лечении в отделениях патологии позвоночника Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ) и Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТО) в период с 1998 по 2007 год.

В ходе работы использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (обзорная и функциональная рентгенография), тетраполярная реовазография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, анкетирование, статистический метод.

Содержание работы.

Среди 449 оперированных пациентов было 229 мужчин (51,1 %) и 220 женщин (48,9 %) в возрасте от 19 до 62 лет (М = 43,3±1,6), причем подавляющее большинство больных (80,5%) составляли яйца трудоспособного возраста.

Среди всех обследованных больных наиболее большой процент по этиологическому признаку составили пациенты с посттравматическими повреждениями и дегенеративными заболеваниями.

В структуре травматических повреждений позвоночника преобладали больные с транспортным и производственным травматизмом. В структуре

заболеваний - пациенты с дегенеративно-дистрофическим и посттравматическими изменениями.

По анатомическому уровню поражения чаще всего проявлялись в области трудонояеничного перехода и верхнепоясничного отдела позвоночника, дистрофические же поражешм локализовались преимущественно в пижнепоясничном и пояснично-крестцовом отделах.

Тетраиолярная рсовазография проведена 54 больным в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст состзвил 36,Ш,2 лет). Из них 32 женщины, 22 -мужчин. Регистрация показателей РВГ осуществлялась до операции, через 2 недели и 3 мес. после операции. Исследование проводилось методом реовззографии (РВГ) (тетраиолярная методика), дающей ясное представление об интенсивности кровенаполнения нижних конечностей. При этом регистрировались и рассчитывались следующие показатели: реографическнй индекс - РИ-Ом; время распространения реографической волны (01) - сек; индекс периферического сопротивления (ИПС) - (%); диасшлический индекс (ДИ) - (%).

Электронейромиография проводилась с использованием аппарата Viking-Quest (Nico!et,USA) до и после лечения. Анализировалась динамика изменений максимальной амплитуды «M-огвета» и скорость проведения импульса по исследуемым нервам. При проведении ЭНМГ-обследования выявлено снижение амплитуды «М-ответа» в мышцах стоп, а также скорости проведения импульсов по двигательным волокнам (СПИ) малоберцового и большеберцового нервов. При поражении L5 корегака у больных с перонеапьным парезом наблюдалось снижение амплитуды «М-ответа» и числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ) в коротком разгибателе мышц стопы, а также снижение СПИ по малоберцовому нерву. У больных с поражением S1 корешка и тибиальным парезом отмечалось снижение амплитуды «М-ответа», функционирующих ДЕ в длинном сгибателе большого пальца стопы и СПИ по большеберцовому нерву.

Оценку непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения проводили на основании клинических, спондилографических, КТ, МРТ данных.

Результаты лечения изучены в сроки от 3 мес. до 5 лет.

Клинические исследования включали изучение динамики интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекса Освестри, неврологической симптоматике по шкале Френкеля.

Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения проводилась на основании стандартных переднезадних и боковых спондилограмм, а также функциональных проекциях - в положении сгибания и разгибания. На основании данных спондилографии оценивали пространственную адаптацию имплантированных конструкций и формирование интеркорпорального и межтелового костного блока. По нашим данным, повреждения элементов заднего опорного комплекса в различных ipynnax больных отмечено в 65% случаев. Среди них - переломы верхних суставных отростков (38,2%), переломы дужек позвонков в сочетании с повреждениями суставных отростков (25,3%). Переломы суставных отростков в грудном отделе выявляли на боковых рентгенограммах, а в грудопоясничпом и поясничном отделах лучше - на % косых рентгенограммах.

Рентгенологическая картина застарелых нереломо-вывихов характеризовалась снижением высоты передних отделов тела позвонка, наличием осевой и горизонтальной деформации. В поврежденном сегменте отмечена краевая гиперпродукция костной ткани в виде «экзостозов», а в смежных сегментах - признаки дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночного пространства.

Степень сужения позвоночного канала определяли по методу Midwest на основании данных компьютерной томографии.

Для качественной характеристики клинико-неврологических проявлений повреждений и их последствий использовали классификацию

Дениса и Френкеля, а для дегенеративной патологии позвоночника классификацию, разработанную по методике Салдуна.

Сравнительный анализ результатов лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника проводили среди двух rpyrm: основной (011» контрольной (КГ).

Анализ оперативного лечения осложненных травм грудопоясничиого отдела позвоночника показал, что от 50 до 70% пострадавших с нестабильными компрессионными переломами позвоночника, у которых в момент травмы отсутствовали какие-либо неврологические нарушения, через 6-8 и более месяцев обращались за медицинской помощью с болевыми и неврологическими симптомами различной степени интенсивности, в основном за счет сегментарной нестабильности.

Нередки случаи выявления на рентгенограмме компрессионного перелом 1 степени без клинического проявления неврологических расстройств в нижних конечностях. Стандартное консервативное ведение тахих больных приводит к нежелательным, неудовлетворительным исходам. Мы располагаем данными о 8 пациентах, которым при поступлении в стационар был установлен подобный диагноз, однако, несмотря на это, сделанное в последующем КТ-исследование, выявило другую картину повреждения. У всех этих больных определялось смещение костных отломков средней опорной колонны в сторону позвоночного канала, что привело к образованию стенозов позвоночного канала различной степени. Учитывая данные компьютерной томографии, в последующем все больные подверглись к оперативном}' лечению (декомпрессия).

Большой информативностью обладает метод машипюрезонансной томографии. Благодаря МРТ - исследованию стало возможным с достаточной точностью устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, более адекватно планировать лечебную тактику, наблюдать в динамике развитие патологических изменений и оценивать эффективность терапии.

Транскоравральный декомирессиоино-стабилизирующий снондилодез при осложненных повреждениях грудопонсничного отдела позвоночника.

Нами разработан способ транскорпоральной передней декомпрессии при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника (патент № 1090 КР): при котором доступ осуществляется ближе к ножкам дужек поврежденного позвонка, т.е. примерно на уровне средней опорной колонны (рис. 1 а, б, в, г, д, ж).

г

Ь ж

Рис. 1. а, б, в, г, д, ж.

а) оскольчатый осложненный перелом позвонка, стеноз кацапа на 50 %;

б) пунктиром обозначены зоны костных отломков, подлежащие к удалению.

в) субтотальная резекция поврежденного позвонка, пунктиром обозначен костный фрагмент, находящийся в полости позвоночного капана;

г) транскорпорапьная декомпрессия с субтотальной резекцией тела поврежденного позвонка

д) деко.ипресситшо-стабилизирующий корпородез (вид сверху); ж) декомпрессионно-стабшизиручощий корпородез (вид сбоку).

Производится иссечение фиброзного кольца выше и ниже расположенных дисков с удалением замыкательных пластинок и костных отломков. Затем формируется вертикальный паз во фронтальном направлении глубиной 20 -25мм. С помощью костных щипцов Люера удаляются костные фрагменты спереди и с боков до противоположной стороны поврежденного полюика, т.е. остается всего 1/3 тела позвонка (интактиым остается заднебоковая часть позвонка с противоположной стороны и незначительная часть передней поверхности поврежденного позвонка, чтобы защитить магистральные сосуды). Затем, в проекции основания ножки дуги поврежденного позвонка с помощью электродрели со специальными насадками удаляется заднебоковая поверхность тела позвокка до передней стенки дурального мешка , т.е происходит декомпрессия переднебоковой части дурального мешка со стороны вмешательства. В последующем после ограничения специальными защитниками дурального мешка производится удаление костных отломков, сдавливающих переднебоковые части дурального мешка с противоположной стороны.

Таким образом, осуществляется полноценная декомпрессия дурального мешка со всех сторон. После чего измеряется высота сформированного паза и производится заготовка костного трансплантата из крыла подвздошной кости на 1см длиннее, чем вертикальный размер паза, и в положении максимального расклинивания трансплантат укладывается в заранее подготовленное ложе. После укладки вертикального трансплантата, пространство между задней поверхностью последнего и передней частью дурального мешка должно составлять в переднезадпей проекции около 0,5см. Это резервное пространство имеет большое значение дня нормального функционирования спинного мозга.

В отличие от ранее известных методик дельный аутотрансплантат в виде параллелепипеда, имея большую площадь соприкосновения с сочленяемыми позвонками, полностью заполняет объём заранее сформированною паза. Трансплантат укладывается таким образом, что более плотная кортикальная стенка обращена в сторону спинного мозга, а губчатые поверхности - к аналогичным костным тканям сочленяемых позвонков. В результате чего процесс регенерации между указанными костными поверхностями протекает в более короткие сроки, что обоснованно доказывается контрольными рентгенограммами в послеоперационном периоде. Переднее и среднее расположение цельного массивного трансплантата дает возможность более эффективно устранять кифотическую деформацию позвонка и стабильно фиксировать позвоночно-двигательный сегмент без применения дополнительных фиксирующих устройств.

Отдаленные послеоперационные результаты лечения изучены нами у 36 больных с нестабильными, осложненными повреждениями грудош. сничвого отдела позвоночника. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения осуществляли по основным клшшко-функниональным, рентгенологическим, КТ и МРТ параметрам.

Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (0-10 баллов) до операции составила от 0 до 8 баллов в области грудопоясиичного отдела позвоночника и от 3 до 10 в нижних конечностях. Анализ проявлений болевого синдрома в послеоперационном периоде показал, что боли в поясничной области появлялись почти у всех больных с разной степенью интенсивности и, в среднем, варьировались от 1 до 5 баллов.

Peipecc неврологических расстройств оценивали по шкале Френкеля. Как видно из представленной таблицы, в послеоперационном периоде сравнительно увеличилось количество больных в группах D, Е. а в группах А,В,С наоборот уменьшилось, что говорит о положительном эффекте данного метода (табл. 1).

Таблица 1

Оценка неврологического дефицита (п-36)

Критерии по шкале Frankel Количество пациентов

до операции после операции

абс. числа % абс. числа %

А 4 11,1 2 5.5

В 8 22,2 3 8,3

С 8 22.2 5 13,8

D 3 8,3 9 25

Е 13 36,1 17 47,2

Итого 36 100 36 100

А — полное нарушение двигательной и чувствительной функции

В — полное выпадение двигательной и частично чувствительной функции

С - слабые двигательные нарушения с частичным сохранением чувствительности

К) - двигательная сила достаточна для хождения с посторонней помощью с неполным

нарушением чувствительности

Е-с компрессионным синдромом.

Нарушение функции тазовых органов до операции было у 82 % больных, после операции это показатель снизился до 23%.

Двигательная активность определялась нами по способности больных самостоятельно стоять и ходить. Не могли стоять в туторах с костылями 3 больных (неудовлетворительный результат). Без опоры ходили в отдаленном послеоперационном периоде 20 больных (47,6 %), больные в туторах, но с костылями составили 22,2%, с костылями - 11,1.

Оценку исходов лечения проводили по трехбалльной системе, разработанной в научном отделе сотрудниками БНИЦТО.

Оценка «хорошо», включающая: регресс невродогическоп симптоматики (тип Е); отсутствие локального или иррадиирущего болевого синдрома; полное восстановление функции мочевого пузыря (произвольное мочеиспускание); рентгенологически - наличие костного блока между смежными позвонками; восстановление активной трудоспособности.

17

Оценка «удовлетворительно»: регресс неврологической симптоматики (тин О), наличие болевого синдрома при значительной физической нагрузке; частичное восстановление функции мочевого пузыря; рентгенологически - наличие картины фиброзного соединения позвонков; частичное восстановление трудоспособности (без значительных физических нагрузок); трофические нарушения в стадии эпителизации.

Оценка «неудовлетворительно»: отсутствие регресса неврологической симптоматики (тип А); наличие локального или иррадиирущего болевого синдрома в покое; дисфункция мочевого пузыря (мочеиспускание через катетер); рентгенологически - отсутствие монолитного костного блока или лизис трансплантата; трудоспособность не восстановлена, передвижение на инвалидной коляске; наличие выраженных трофических изменений.

На основании анализа по вышеуказанным критериям, отдаленные результат определены нам!: как хорошие у 22 Сольных (6*1,1 %'), удовлет. орительные - у 12 больных (33,3 %), и неудовлетворительные - у 2 больных (5,6 %).

Реконструктивный декомнрессяонно-стабилизирующий спондилодез при иостгравматическом стенозе грудопоясиичного отдела позвоночника.

Как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные данные литературы, особую трудность для ортопеда представляет оперативное лечение застарелых носттравматических деформаций позвоночника. Это связано с тем, что до сих пор нет единого мнения в отношении оценки тяжести клинических синдромов, при дегенеративной нестабильности, о выборе метода лечения, классификации болезни и.т.д.

В период с 1998 по 2006 год методом транскорпорального расширения позвоночного канала (патент № 847) прооперированы 35 пациентов с застарелыми повреждениями грудоноясничяого отдела позвоночника.

Данная методика позволяет произвести адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала и стабильно фиксировать поврежденные сегменты. Разработанные различные варианты вентральной декомпрессии обеспечивает дифференцированный подход к патологическому очагу в зависимости от степени нестабильности сегмента, от состояния патологического очага и наличия неврологических нарушений.

Давность травмы составляла от 6 месяцев до 8 лет.

Наибольшее число пострадавших приходилось на молодой, трудоспособный возраст от 20 до 50 лет - 31 больных (88,6 %).

Особенность предложенного метода заключается в том, что он позволил в полном объеме провести адекватную декомпрессию дуралыюго мешка с реконструкцией позвоночного канала и одновременно надежно стабилизировать сочленяемые позвонки, тем самым, избавляя больных от дополнительной внешней фиксации.

Хирургический доступ при способе транскорпорального расширения позвоночного канала со стабильной фиксацией смежных позвонков цельным аутотрансплантатом зависит от уровня повреждения. Сторона доступа (слева или справа) определяется индивидуально в зависимости от деформации позвоночного канала. Стандартной методикой послойно обнажается передпебоковая поверхность тел поражённых позвонков. Рассекается фиброзное кольцо смежных позвонков в виде горизонтально ориентированной буквы «Н» и мобилизуется в разные стороны, что служит одновременно защитой крупных кровеносных сосудов от травматизации. Отступив от основания ножки дуги на 10 - 15мм, проделывается вертикальный паз на всем протяжении поврежденного позвонка шириной 1015мм на глубину 20-25мм во фронтальной плоскости.

Затем, перпендикулярно относительно фронтальной плоскости этого паза в сторону позвоночного канала делаются углубления с помощью фигурных долот до передней стенки дурального мешка. Тем самым производится полная передняя декомпрессия содержимого позвоночного

канала. Осуществляется тщательный гемостаз, кровоточащая каверна туго забивается аутокостными крошками извлечёнными ранее. При ревизии цвет дурального мешка обычно синего цвета, без пульсации. Как правило, через некоторое время исчезает' синюшность и появляется пульсация дурального мешка. На 10мм больше вертикального размера фронтального паза производится заготовка костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости в виде параллелепипеда с обязательной последующей пластикой донорского участка (рис. 2. а, б, о, г, д, ж).

У

'ТА

У

=5*

Рис.2, (а, б. е. г, д, ж)

а) постравматический стеноз позвоночного канала; в) этап формирования вертикального паза;

в) сформированный вертикачьный паз и формирование горизонтального паза;

г) сформированные вертикальные и горизонтальные пазы и полная декомпрессия дурального мешка;

д) комбинированная укладка трансплантатов (вид сверху); ж) комбинированная укладка трансплантатов вид сбоку).

Пластика крыла подвздошной кости — строго необходимое мероприятие после взятия трансплантата. Поскольку в послеоперационном периоде в большинстве случаев больные жалуются на боли прн одевании корсета в области крыла подвздошной кости. Некоторые авторы справедливо упоминают в своих работах о «болевом синдроме места взятия трансплантата». В связи с этим нами была усовершенствована техника взятия аутотрансплангата из крыла подвздошной кости. Суть метода в том, что прежде чем взять трансплантат сначала снимается кортикальная часть гребня (крышка), причем наружная поверхность кортикальной части крышки не отделяется от мягких тканей, крышка остаётся на питающей мышечной ножке, который отодвигается кнаружи. Затем берется костный трансплантат из толщи крыла подвздошной кости соответствующего размера, после чего кортикальная крышка гребня укладывается на свое место и с двух сторон прошивается лавсановой нитью. Больные, оперированные по такой методике в последующем не отмечали болевого синдрома в области места взятия трансплантата (рацпредложение № 111 от 22.08.04).

Пациенты, которым проводили реконструктивный спондилодез, были поделены на две группы в зависимости от применённой методики: декомггрессионно-стабилизирующий спондилодез - 27 пациентов, и декомпрессионный спондилоцез без стабилизации - 8 пациентов.

Декомпрессионпый спондилодез без стабилизации костными аутотрансплантатами производили при застарелых повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника с наступившим костным блоком по передней части сочленяемых позвонков, но с наличием сопутствующего стеноза позвоночного канала. Показанием к операции в подобных случаях

явилось появление или прогреесирование неврологических расстройств нижних конечностях при переднем костном блоке в области повреждения. Суть способа заключается в том, что (рис.3, и, б, в, г, д) проводится

д

Рис.3, (а, б, в. г. д, ж).

а) компрессионный передом и состоявшийся передний анкилоз со стенозом позвоночного канала;

б) пунктиром обозначены места предполагаемого вертикального паза, стеноз позвоночного капала на 50 %

в) сформировавшийся горизонтальный паз, пунктиром обозначены места предполагаемого горизонтального паза;

г) формирование вертикального и горизонтального пазов

д) транскорпоральная декомпрессия дураньного мешка, костный блок спереди остался ннтаюпным;

транскорпоралыюе расширение позвоночного капала с передней декомпрессией, но без стабилизации смежного позвоночного сегмента, т.к. иногда после осчольчатых переломов грудопоясничного отдела позвоночника с течением времени самостоятельно наступает костный блок между сочленяемыми позвонками больше по передней колонне. В подобных случаях при мобилизации боковых поверхностей заинтересованных позвонков передний костный блок остается интактным, но производится создание фронтального паза по боковым поверхностям выше и ниже расположенных позвонков па глубину 20 - 25мм, затем в сагиттальном направлении делается второй паз, тем самым создается полная декомпрессия содержимого позвоночного канала.

Неврологические расстройства оценивали по шкале предложенной Н. Frenke!. Согласно шкале Френкеля, тип А до и после операции остался без изменений, но цель операции достигнута путем стабилизации сегментарной нестабильности на уровне повреждения, т.к. больной не мог сидеть в коляске, хотя и прошло 2 года после травмы. После устранения сегментарной нестабильности, через 8 мес. больной смог пользоваться коляской без опоры на верхние конечности. Больные из группы Е полностью избавились от болевого синдрома. Больные из группы D отмстили нарастание мышечной силы и возможность ходить без внешней опоры.

Для оценки изменений кифотической деформации позвоночника использовали рентгенометрические показатели. Больные с кифотической деформацией более 20° составили 3) чел. (86,1 %) из всех пострадавших менее 10° - у 5 чел. (13.9 %). В послеоперационном периоде больных с

кифотической деформацией менее 10° было 29 (80,6 %), у 7 больных (19,4 %) угол кифотической деформации остался без особых изменений, но в клиническом плане отмечено заметчое улучшение соматического состояния, т.е. болевой синдром резко уменьшился, ' 'корился регресс неврологических расстройств и.т.д. Хороший результат лечения посттравматических стенозов грудопоясничного отдела позвоночника: был получен у 23 пациентов (65,7 %), удовлетворительный у 11 пациентов (31,5 %) и неудовлетворительный у 1 пациента (2,8 %). Постравматический стеноз более 20 % в поперечнике до операции наблюдался у 29 больных (80,6 %), менее 20 % - у 7 больных (19.4 %). В послеоперационном периоде стеноз менее 20 % в поперечнике оставался у 13 больных (36,1 %), а более 20 % - не был отмечен, т.е. после транскорпорального расширения позвоночного канала только у 4 больных (11,1 5) остался стеноз менее 20%, а в остальных случаях он полностью ликвидирован. Таким образом, после транскорпорального расширения позвоночного канала постравматический стеноз более 20 % в поперечнике уменьшался с 80,6 % до 11,1%, что говорит о высокой эффективности данного метода по отношению к другим методикам.

Оперативное лечение дегенеративных поражений поясничног о отдела

позвоночника.

При оперативном лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника нами разработаны следующие способы передней декомпрессии: комбинированный, спаренный и блокирующий корпородезы.

Технические особенности комбинированного спондилодеза: разрез фиброзного кольца осуществляли строго по переднебоковой поверхности (рис.4, а, б), не доходя до передней продольной связки, которая отодвигалась медиально (рис.4, в, г), тем самым одновременно защищая магистральные кровеносные сосуды. Щипцами удаляли остатки пульпозного ядра и замыкательные пластинки. Затем, по переднебоковой поверхности на уровне средней опорной колонны сочленяемых позвонков формировался паз

размером \ - 1,5см (рис.4, д, з) для укладки вертикального трансплантата. Через полость вертикально сформированного паза производили ревизию дурального мешка, удаляли остатки пульпозного ядра и фиброзного кольца. Костный трансплантат заготавливался из крыла подвздошной кости на 0,5см больше по высоте, чем сформированный вертикальный паз. После чего длинный цельный аутотрапеплаптат укладывали продольно (рис.4, к, л), а второй трансплантат, извлеченный из тел сочленяемых позвонков - между телами позвонков. В итоге получалась «Т» образная укладка трансплантатов.

м

Рис. 4 (а, б, в, г, д, ж, з, к, л, м).

а)пунктиром обозначено место предполагаемого вертикального паза(вид сбоку) ;

б) рассечение фиброзного колы/а (вид сверху);

в) сформированный продольный паз (вид сбоку);

г) удаление остатков пульпозного ядра и грыжи диска (вид сверху);

д) сформированный продольный паз (вид сбоку);

ж) извлеченные трансплантаты из тел позвонков;

з) сформированный вертикальный паз (г,ид сверху);

к, л) комбинированная укладка трансплантатов < :тд сбоку и сверху); м) законченный вариант: фиброзное кольцо восстановлено (вио сбоку).

Подобная укладка трансплантатов ускорила процесс регенерации костных отломков (интеркорпоральная укладка) и предотвратила процесс их миграции за счёт большего контакта, а межгеловая - усиливает фиксационную способность наподобие соединительной шпонки. Затем плотно зашивается фиброзное кольцо (рис.4 м). Со второго дня после операции проводится дыхательная и общеукрепляющая гимнастика. В течение первых 3-5ти дней применяются антибиотики для профилактики воспалительных процессов в послеоперационной раке. Подаем больных осуществляли с обязательным поясничным корсетом, корсет применяли в течение 4-6 месяцев. Через 3 месяца после операции производили рентген контроль посредством рентгеновских снимков в двух проекциях, после чего больпые направлялись на реабилитационную терапию в КНИИКиВЛ, где получали курс физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры

Одной из технических трудностей в процессе подготовки интерксрпорального паза в теле позвонка является возникновение венозного кровотечения из v. Basyvertebralis, располагающегося в толще тела позвонка.

С целью остановки кровотечения нами разработан метод тампонирования аутокостной стружкой для тромбирования кровоточащей губчатой кости тел позвонков (рацпредложение №1)0 от 22.09.04).

При лечении дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника как один из вариантов корпородеза (патент № 835 от 30.11.05) разработан спаренный способ укладки трансплантатов.

Для улучшения образования костного блока между позвонками нами разработан особый способ укладки трансплантатов, где наиболее плотные кортикальные поверхности трансплантатов обращены не к

спондилозируемьш участкам, а друг к другу. В результате такой укладки ускоряется процесс консолидации. Парная укладка увеличивает площадь соприкосновения между сочленяемыми поверхностями и усиливает ее стабилизацию. Ниже приведена схема осуществления операции спаренного корпородеза (рис. 5 а, б, в):

Рис. 5 (а, б, и) Основные этапы спаренного корпородеза а) спаренный корпородез (вид сверху); б) вид спереди: в) вид сбоку Исходя из большого практического опыта в хирургическом лечении спондилолистеза нами разработан способ блокирующего спондилодеза без радикального изменения соотношения поражённых позвонков (патент КР № 796) (рис.6, а, 6, в, г, д).

а б в

г д

Рис.6. (а.б,в,г,0).

а) формирование вертикального паза по переднебоковой поверхности сочленяемых позвонков с учетом предполагаемой редукции;

б) сформированный вертикальный паз после пассивной редукции позвонков с извлеченными трансплантатами из тел позвонков;

в) блокировка вправленных позвонков цельным аутотрапсплантатом;

г) общий вид трансплантатов (интеркорпорального и меоктелового):

д) восстановление фиброзного кольца.

Во время операции нет, надобности вправлять смещенные позвонки, так как за столь долгое время позвонки вместе с содержимыми позвоночного канала адаптированы по отношению друг к другу. Изменение соотношения поражённых позвонков чревато непредсказуемыми последствиями. В связи с этим, проводится плавное вправление специальными валиками, без особого насилия, которое затем с помощью цельного ауготрансплантата приводит к стабилизации сочленяемых позвонков.

Опешу ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения проводили на основании клинических, спондилографических, KT, MPT данных. Результаты лечения изучены в сроки от 3 мес. до 5 лет.

Мы анализировали на послеоперационные результаты 118 операций по удалению диска передним доступом с последующим комбинированным (53бояьных) и спаренным (65 больных) спондилодезами. Рсзулыагм оперативного лечения были изучены в сроках от 3 месяцев до 5 лет у 83 больных из 118 оперированных (70,3%).

Мужчин было 47 человек, женщин 71, средний возраст составил-46,8±-2,6лет. Необходимо отметить, что в обеих группах количество больных в возрастных пределах до 20 лет, от 30- до 40 лет и старше 60 лет было равнозначным, в остальных возрастных группах различия были несущественными.

При комбинированном спондилодезе рефлекторные и корешковые синдромы до операции составляли 77,3% и 22,6%, после операции эти показатели снизились до 9,4% и 1,9%. При спаренном спондилодезе рефлекторные и корешковые синдромы были 73.8% и 26,1%, после операции они снизились до 4,6% и 3,1% , т.е. существенных различий по результатам лечения между проведенными оперативными методиками нет. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде при использовании

обеих методик одинакова. Единственное отличие спаренного спондилодеза, то, что данная методика применима во всех ситуациях, включая остеопороз позвоночника.

Изучены результаты декомпрсеснонно-стабилизирующих операций с выполнением переднего комбинированного и традиционного способов. Ближайшие и отдалённые результаты лечения оценены у 198 пациентов из 269 (73,6%), в том числе у 100 из 151 пациентов после выполнения комбинированного и у 98 из 118 — после межтелового спондилодеза.

Для удобства сравнения и доказательности результатов основной и контрольной, группы мы взяли идентичных больных, которым выполнены спондилодез только аутотрансплантатами. Объединяет обе 1руппы принцип оперативного лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника - создание костного сращения между телами позвонков на основе костной аутопластики. Общим явилась и метод выбора операционной зоны — передний внебрюшинный доступ.

Нами оценена динамика болевого синдрома, неврологический статус, характер и частота интра - и послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде в течение первых 2-х педель у большинства пациентов, оперированных как комбинированным способом, так и межтеловым, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) отмечен статистически достоверный (р < 0,05) регресс болей в спине и в ноге. Динамика интенсивности болевого синдрома по десятибалльной визуально-аналоговой шкале после выполнения переднего спондилодеза комбинированным и межтеловым способом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика болевого синдрома по ВАШ в ОГ и КГ, M±SD

Вид группы Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в баллах

перед операцией через 2 нед. через 6 мес. через год через 3 года

в спиче

Основная группа (ОГ) 4.4±1,4 п= 151 1,2±0,9 п= 151 1,310,8* п= 148 1,6±0,9* п = 140 2,0±0,9* п= 140

Контрольная группа (КГ) 4,1±2,3 п -118 2,5±1,1 п= 118 2,1±1,1 и=110 2,3±0,6 п = 108 1,9±1,2 п = 108

в нижних конечностях

Основная группа (ОГ) 5,3±0.8 11=151 1,9±1,0* п = 151 2,1±1,3* п= 148 1,7±0,9* п = 140 1,4±1,2* п = 140

Контрольная группа (КГ) 5,8±1,5 п= 118 2,1±1,1 п= 118 1,8±0,8 п = 110 1,7±0,9 п= 108 2,0Ы,1 п= 108

* Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05.

Динамика индекса Освестри после выполнения переднего спондилодеза комбинированным и межтеловым способом представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика индекса Освестри в ОГ п КГ, \1iSD

Вид группы Индекс Освестри, %

перед через через через

операцией 3 мес. год 3 года

Основная 69,3±8,9 16,2±9,5* 12,1 ±7,2* 13,4±7,2*

группа (ОГ) п= 151 п- 151 п= 140 п = 140

Контрольная 67,8±8,2 29,1±8,7 18,7±5,6 17,1±5,4

группа (КГ) п =118 11=118 п =106 п=106

* Различие с предоперационным показателем достоверно; р<0,05.

В послеоперационном периоде отмечено достоверно (р<0,05) значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, причём достигнутый эффект сохранялся и в отдалённые сроки наблюдения.

Регресс неврологических и ортопедических симптомов в отдаленпом послеоперационном периоде показан в таблице 4.

Таблица 4

Регресс ортопедических и неврологических проявлений в отдаленном

послеоперационном периоде (п-118).

Синдромы и симптомы До операции После операции Через год

абс. % абс. % абс. %

Рефлекторные 89 75,4 8 6,7 2 1,7

Компрессио1шые 29 24,6 2,5 - -

Изменение осанки (анталгический кифосколиоз) 76 64,4 5 4,2

Ограничение движения туловища 84 71,1 12 10,1 2 1,7

Нейрогрофичеекие нарушения 37 31,3 4 5,9 1 0,8

Нарушения чувствительности 37 57,6 12 10.1 3 2,5

Снижение ахиллового и подошвенного рефлексов ^ 68 24,6 7 5,9 1 0,8

Симптомы натяжения 29 81,3 28 23,7 12 0,8

Сглаженность лордоза 96 40.6 12 10,1 - -

Ошибка репрезентативности М±с 61,78±26,47 10,11±7,57 3,5±3,93

Неврологические расстройства регрессировали медленно, у многих больных они стойко сохранялись. Так, например, к концу первого года чувствительность восстановилась лишь у 46 из 68 больных (67,6%). Через 2 года пшестезия выявлена у 35% обследованных пациентов. Рефлексы восстанавливались еще медленнее. Через 3-4 года снижение или отсутствие рефлекса установлено у 95 обследованных папиентов. Положительный симптом Лассга через год после операции констатирован у 25% больных. Вегетативные расстройства (нарушение потоотделения, сухость и шелушение кожи нижних конечностей) наблюдали у 47% больных. К моменту выписки из стационара у пациентов с компрессионно-корешковыми синдромами полное восстановление ахиллового и подошвенного рефлексов в нижних

конечностях после декомпрессивных операций контрольной группы отмечено в 24,4 % (из 79,6 %), а основной группы - в 8 % (га 43%) случаев. Восстановление симптомов натяжения в 31,61% (из 78,6 %) контрольной и в 17 % (из 96 %) - основной группы.

У 37 % больных отмечено уплощение поясничного лордоза даже в отдаленные сроки. С точки зрения функциональной статики человеческого тела это играет положительную роль, так как значительно разгружаются вышележащие диски.

Гипотрофия мышц спины и нижних конечностей к моменту выписки отмечена у большего числа больных, чем до операции. Это было связано с вынуждешшм постельным режимом и несоблюдением пациентами рекомендаций врача ЛФК. Активизация больного в виде постепенно усиливающейся нагрузки, лечебной гимнастики, массажа привела к тому, что уже через полгода гипотрофия мышц исчезла у половины больных. Особенно быстро восстанавливались сила и объем мышц спины и нижних конечностей после того, как больные начали заниматься плаванием.

Тетраполярная реовазография проведена у 54 больных в возрасте от 25 до 58 лет (средний возраст составил 36,1±1,2лет). Из них 32 больных женского пола, остальные мужчины. Исследования отдаленных результатов через 3-4 месяца после выписки из стационара показали восстановление пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей, и даже достоверный его прирост, судя по реовазографическому индексу. Это свидетельствует о включении механизмов, направленных на восстановление нейрососудистого звена в послеоперационном периоде.

Регистрацию показателей реовазографии осуществляли до операции, через 15-20 дней после нее, затем через 3 месяца, в зависимости от тяжести и сложности оперативного вмешательства. К этому сроку больному разрешали стоять ограниченное количество времени и ходить на костылях минимальные расстояния. У пациентов отмечено снижение пульсового кровенаполнения сосудов (РИ) правой и левой нижней конечности от 0,07 до 0,05, очевидно

это связано с продолжительной гиподинамией в горизонтальном положении, с приемом в послеоперационном периоде анальгезирующих и седативных препаратов. Исследования отдаленных результатов через 3-4 месяца после выписки из стационара показали восстановление пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей, и даже достоверный прирост его интенсивности, судя по реовазографическому индексу (0,09 ± 0,005°). Это свидетельствует о включении механизмов, направленных на восстановление нейрососудистого звена в послеоперационном периоде. Динамических изменений других показателей реовазографии не отмечалось, что в целом характеризует "атравматичность" этого вида вмешательства па структуры нижележащих сегментов иннервации.

По данным ЭНМГ отмечалось снижение амшпггуды «М-ответа» (в среднем на 0,1 мВ), получаемого при супрамаксимальной стимуляции, по малоберцовому (59% исследуемых) и по большеберцовому нервам (37%). Скорость проведения импульса по двигательным волокнам исследуемых нервов была снижена у 58% больных. На фоне проводимого лечения исчезновение или значительное уменьшение слабости в стопе на стороне поражения отметили 68% больных группы I и 52% пациентов группы И. Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата по данным ЭИМГ после проведенного лечения была сле^юшая: достоверно значимое (р < 0,05) повышение амплитуды «М-отвега» и прирост скорости проведения импульса отмечены у больных группы 1. В группе II показатели ЭНМГ так же претерпевали изменения, однако не достигали достоверно значимых различий с показателями ЭНМГ до лечения

Рентгенологическое исследование больных в послеоперационном периоде дало возможность проследить, в какой степени интенсивности осуществляется процесс костного сращения между сочленяемыми позвонками, а также дальнейшую судьбу аутогрансплантата, состояние соседних дисков, межпозвоикового пространства и.т.д.

... Выпрямление поясничного лордоза сохранилось у подавляющего большинства больных: у 45 % больных отмечено положительное отклонение линии Фергюссена, у 18 % больных сохранился гиперлордоз.

Частичное смещение трансплантатов выявлено у 12 больных, оперированных по методике Чаклина, полное смещение у 2 больных из-за технической по1решности (малепький размер трансплантата, чрезмерное удаление лимбуса). Несостоятельность анкилоза отмечена у 15 % больных, оперированных по методике Чаклина, и у 4 % больных, оперированных по новому способу. Через 4-5 месяцев после операции сколиоз сохранился у 35 % больных, а через 10-12 месяцев у 7 %. Длительность сохранения сколиоза зависит от выраженное™ контрактуры мышц спины и давности заболевания У 7 % пациентов (ОГ) после выполнения спонднлодеза аутокостыо, по рентгенологическим данным, не наступило формирования костного блока между телами позвонков оперированного сегмента, в КГ этот показатель составил 15,3 %, что говорит об эффективности новых разработанных способов.

Парез кишечника, рефлекторная задержка мочи и гипостзтическая пневмония у больных контрольной группы отмечена почти два раза больше, чем в основной группе; видимо, это связано с большим разрезом раны и травматичностью операции.

Частота повреждений дурального мешка, неудаленные грыжи в контрольной группе объясняются тем, что данная методика (контрольная) не дает полноценного визуального обзора, отсюда и большой процент осложнений. Дегенерация выше - и нижерасположенных дисков происходит за счет выключения функции пораженных дисков. Почему эти показатели выше в контрольной группе, пока окончательно неясно, но предположительно это можно объяснить тем, что интеркорпоральная укладка вертикального цельного аутотрансплантата, максимально разгружая задние элементы позвонков, в какой то степени задерживает процесс разрушения дисков.

У 22 больных остеохондроз сопровождался полным разрывом задней продольной связки на уровне L4-5 и L5-S1 с секвестрацией грыжи в позвоночный канал со сдавлением конского хвоста. Выбор метода оперативного вмешательства (передний спондилодез) в данном случае был ошибочным. Лишь после микрохирургической грыжэктомии боли значительно уменьшились. Неполное исчезновение болевого сивдрома у остальных больных было вызвано тактическими ошибками (удаление одного диска при поражении двух, миграция трансплантатов, отсутствие анкилоза).

Причиной остаточных болей, в основном, были неправильные показания к операции из-за диагностических ошибок, а также технические и тактические погрешности во время оперативного вмешательства. Уже к моменту выписки у 48 больных (из 76) исчезло «сколиотическое искривление» позвоночника. Такое быстрое исчезновение «сколиоза» подтверждает его рефлекторный характер. Дальнейшее наблюдение показало стабильность достигнутого результата.

Сочетавшая методика (комбинированный способ и метод Чаклина) проводила при двухуровневых поражениях дисков. Изучение отдаленных результатов показало, что наступление анкилоза при интеркорпоральной укладке трансплантатов происходит на 3 месяца быстрее, чем при обычной укладке.

Время наступления костного анкилоза зависело от методики переднего спондилодеза и характера укладки трансплантатов. Анкилоз констатирован у 92,2% больных, у 7,6 % анкилоз не состоялся. Сроки наступления анкилоза в среднем составили 4-6 месяцев. У больных, оперированных по методике Чаклина, анкилоз констатирован в 85% случаев, рецидив несостоятельности -у 15 %; средний срок наступления анкилоза составил 8-10 месяцев.

Мы располагаем опытом лечения 35 больных, повторно оперированных в нашем Центре по поводу неудовлетворительных первичных вмешательств. Четверо из них ранее оперированы я нашем центре, а 31 больной - в других клиниках.

В зависимости от характера первичного хирургического вмешательства больные разделены на 3 группы: 1-я группа - неудачи после ламинэктомии с удалением грыжи диска; 2-я 1руппа - неудовлетворительные исходы передней декомпрессии и переднего спондилодеза; 3-я группа - отрицательные результаты после применения заднего доступа (микрохирургическое удаление грыжи диска).

На основании анализа причин неудач первичных операций выделены следующие основные критерии, требующие повторных оперативных вмешательств: нестабильность позвоночного сегмента - 9 (29%) больных, спондилоартроз - 5 (16,1%), стеноз позвоночного канала - 7 (22,6%), и неустранешше или рецидивы грыжи дисков - 3 (9,7%), эпидуральный фиброз - 3 (12,9%), рубцово-спаечный процесс -2 (9,7% ) больных.

Таким образом, хороших результатов в ОГ получено на 17 % больше, чем в контрольной группе, удовлетворительных на 9 % меньше, неудовлетворительных в 2 раза меньше чем в контрольной группе.

Исходы блокирующего спондилодеза при дегенеративном спондилолистезе: хорошие результаты составили - 56,7%, удовлетворительные - 36,2%, неудовлетворительные - в 2 раза меньше, чем в известных способах.

Всего в контрольной группе передний доступ применялся 64 раза ( в 7 случаях в сочетании с задним доступом). Из восьми имевших место осложнений, пять никак не проявили себя в послеоперационном периоде (повреждение брюшины, дуралыюго мешка, прокол стенки общей подвздошной вены) У пациента, которому был наложен шов на стенку вены, развился отёк лёвой нижней конечности, который на фоне антикоагулянтной терапии регрессировал в течение 2-х месяцев. У пациентов с симпатическими расстройствами отмечена разница температуры в нижних конечностях. У одной пациентки эта разница сохраняется уже в течете 5 лет после операции, существенно не отражаясь на качестве жизни.

Миграция аутотрапсплантага отмечена у троих больных. Все трое подверглись повторному спондилодезу. Но это были больные, прооперированные по традиционной методике.

Время наступления костного анкилоза прямо зависело от методики переднего спондилодеза и характера укладки трансплантатов. Анкилоз у 7,6 % больных не состоялся. У больных, оперированных по методике Чаклина, рецидив несостоятельности составил 15 %.

ВЫВОДЫ

1. Результаты хирургического лечения повреждений и дегенеративных поражений позвоночника зависят от правильного определения распространенности патологического очага, показаний к операции, адекватного выбора оперативной методики, выявления тактических и технических погрешностей во время операции с целью их избежания и своевременности оказания специализированной помощи и реабилитации пациентов.

2. Для лечения осложненных нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника без повреждения задней опорной колонны разработан и применен метод транскорпорального расширения позвоночного канала со стабилизацией цельным аутотрансилантатом, обеспечивающий полноценную декомпрессию позвоночного канала и жесткость фиксации сочленяемых позвонков. Вентральная декомпрессия обладает значительными преимуществами по сравнению с задней при лечении осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника с наличием неврологических нарушений.

3. При посттравматических стенозах с большим сроком давности и с нрогрессированием неврологического дефицита, а также с явлениями нестабильности в позвоночно-двигательпом сегменте целесообразно использовать реконструктивно-декомпрессиопно-стабнлизирующий спондилодез с созданием дополнительного пространства доя благоприятного

функционирования спинного мозга, обеспечивающий быстрый регресс нарушенной неврологической симптоматики.

4. При застарелых посттравматических стенозах со состоявшимися передним костным опорным блоком, но с прогрессированием неврологического дефицита, необходимо использовать трапскорпоральное расширение позвоночного канала с созданием дополнительного пространства без использования аутотрансплантата. Передняя декомпрессия в подобных ситуациях считается патогенетически обоснованным способом.

5. При нестабильных формах дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника разработан комбинированный способ переднего спондилодеза, который дает возможность полноценного визуального контроля при удалении грыжевого выпячивания и одномоментной разгрузки содержимого позвоночного канала.

6.: При умеренных дегенеративных спокдилолистезах с явлениями нестабильности позвоночно-двигателыюго сегмента после пассивного вправления смещенного позвонка, когда отсутствует корешковая симптоматика, пе следует прибегать к насильственнему вправлению, а целесообразно использовать блокирующий корпородез.

7. При анатомической узости крыла подвздошной кости для надежной стабилизации сочленяемых позвонков целесообразно использовать трансплаггтаты в спаренном виде.

8. Переломы грудопоясничного отдела позвоночника не зависимо от наличия неврологической симптоматики и степени компрессии с целью получения наиболее полных данных для правильной диагностики должны подвергаться к компьютерному исследованию.

9. Внедрение в клиническую практику методов передней декомпрессии позволило повысить эффективность лечения и добиться получения хороших отдаленных результатов увеличив их с 43,9 до 64,4%, сократив при этом с 26 до 5,1 % количество неудовлетворительных результатов.

Практические рекомендации

1. При осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника целесообразно применять метод гранскорпораиьной декомпрессии с различными вариантами стабилизации.

2. При повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника не зависимо от компрессии тела позвонка vi неврологических нарушений необходимо компьютерно-томографическое исследование позвоночно-двигательного сегмента для исключения смешения костных отломков средней опорной колонны.

3. При застарелых повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника более б мес. приоритетными следует считать реконструктивно-декомнрессионно-стабилизирующий транскорпоральный передний спондилодез с аутотрансплантатами.

4. При давних сроках постгравмашческого стеноза, когда нет нестабильности в поврежденном сегменте, методом выбора является транскорпоральная передняя декомпрессия без стабилизации сегмента.

5. Разработанные способы передней декомпрессии должны дополнить арсенал хирургических методов в ортопедических отделениях при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

6. Подробно описаны возможные послеоперационные осложнения и пути их профилактики и устранения.

Список работ по теме диссертации.

1. Джумабеков С.А., Усенов A.C., Сулаймаиов Ж.Д. Микрохирургическое удаление грыжи диска поясничного отдела поззоночника при остеохондрозах.// Материалы IV межд. конференции молодых ученых. «Актуальные вопросы современной медицины». - Бишкек.-).997.- С. 228-229.

2. Джумабеков С.А., Усепов A.C., Сулайманов Ж.Д. Микрохирургическое удаление грыжи диска при поясничном остеохондрозе с корешковой симптоматикой. //Материалы научно-практической конференции.- Бишкек. -Часть I. -1997.- С. 89-93.

3. Джумабеков С. А., Сулайманов Ж .Д. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника. // Центрально-Азиатский Медицинский журнал.-1998.-Бишкек.-том 4.-№ 6. - С.339-341.

4. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C., Айтикеева А.Ж. Ранние признаки диагностики остеохондроза. // Материалы V межд. конференции травм, и ортопедов - Бишкек.- 1999,- С. 82-86.

5. Джумабеков С.А., Усенов A.C., Сулайманов Ж.Д. Патогенетическое обоснование и результаты лечения поясничного остеохондроза. // Материалы У межд.конференции травматологов и ортопедов «Актуальные вопросы травматология и ортопедии». - Бишкек.- 1999,-С. 87-90.

6. Джумабеков С.А., Усенов A.C., Сулайманов Ж.Д. Лечение рубцового и эпидурального пространства после микрохирургической грыжэхггомии.// Материалы V межд. конференции травматологов и ортопедов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». -Бишкек.- 1999.-С. 110-112.

7. Джумабеков С.А., Усенов A.C., Сулайманов Ж.Д. Показания к микрохирургическому лечению при грыжах поясничного отдела позвоночника. // Хирургия Кыргызстана. - Бишкек.- 1999,- № 1.- С. 7881.

8. Сулайманов Ж.Д., Абдиев М.Дж.. Дифференциальная диагностика остеохондроза позвоночника и туберкулезного спондилита. Н Международная конферешщя "Стратегия DOTS в Кыргызстане". -Иссык-Куль,- 2000.- С. 146-150.

9. Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C. Хирургическое лечение спондилистеза.// Международная конференния "Стратегия DOTS в Кыргызстане". - Иссык-Куль,-2000,- С. 150-154.

10. Сулайманов Ж.Д., Абдиев М.Д., Джумабеков С.А., Усенов. A.C., Абылкасымов К.Т. Роль компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга. // Международная конференция "Стратегия DOTS в Кыргызстане".-Иссык-Куль,- 2000.- С. 154-158.

11. Джумабеков С..А, Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C., Абьшкасымов К.Т., Сабыралиев М.К. Комбинированный корпородез при нестабильных формах поясничного остеохондроза.// Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Самарканд.- 2001.- С. 12-13.

12. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C. Микрохирургическое лечение межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника. // Актуальные проблемы и вергебрологии и артрологии. - Самарканд.- 2001.- С.25-28.

13. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C. Хирургическое лечение спопдилолистеза. // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России, - Новосибирск.- 2002- С. 176-177.

14. Токтомушев Ч.Т., Сулаймаиов Ж.Д., Джумабеков С.А., Усенов A.C., Ашкмов Ж.А., Сабыралиев М.К., Абылкасымов К.Т., Кубатбеков A.A., Айтбаева Р.Т. Регресс неврологических нарушений после хирургических вмешательств при остеохондрозе позвоночника. // Материалы VII съезда травматологов- ортопедов России. Новосибирск,- 2002.- С. 219-220.

15. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев M.K., Усенов A.C., Кубатбеков A.A. Клинико-ренггенологические аспекты спондилолистеза пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Вестник КГНУ. - Бишкек,- 2003,- № 2,- С. 135-137.

16. Джумабеков С.А.., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Усепов А.С.,Кубатбеков A.A. Оперативное лечение нестабильных форм поясничного спондилолистеза.// Материалы Международной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе и презентация НИИ травматологии и ортопедии». -Астана,- 2003.- С. 66-68.

17. Сулайманов Ж.Д., Нарынбек уулу Чынгыз. Спаренный передний споядилолидсз при нестабильных формах поясничного остеохондроза. // XI Международная научная конференция молодых ученых и специалистов. - Бишкек.- 2005,- С. 179-181.

18. Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К. Некоторые особенности комбинированного корпородеза при лечении дегенеративного спондилолистеза. // XI Международная научная конференция молодых ученых и специалистов,- Бишкек.- 2005,- С.190-192.

19. Сулайманов /К'. Д., Мырзахат уулу Абас. Альтернативное хирургическое лечение при поеправматических стенозах позвоночного канала. // XI Международная научная конференция молодых ученых и специалистов. - Бишкек,- 2005,- С. 176-177.

20. Джумабеков С.А. Сулаймапов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Усепов А.С.Дубатбеков A.A. Результаты хирургического лечения больных со спондилолистезом. // Центрально- Азиатский медицинский журпал.-Бишкек,- том 10,-часть 2,-2004,-С. 132-134.

21. Сулаймапов Ж.Д., Усенов A.C., Сабыралиев М.К. «Поясничный корсет».- Бишкек.- пат. KG 60.- опубл. 12.06. 2004, бюл.4.

22. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К. «Способ лечения нестабильных форм поясничного остеохондроза».- Бишкек.-пат. 20040095.1 KG792 С1 А 61 В 17/56 опубл. 31. 07.2005. Бюл. 7.

23. Джумабеков С.А ., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К. «Способ лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночншеа».-

Бишкек,-пат. 20040077.1 KG 796 С1 А 61 В 17/56 опубл. 31.07.2005, бюл. 7.

24. Джумабеков С.А. ., Сулаймаиов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Нарынбек уулу Ч. «Способ поясничного корпородеза»,- Бишкек.- пат. 20040105.1 KG 835 С1 опубл. 30.12.2005, Бюл. 12.

25. Сулаймаиов Ж.Д., Мырзахат уулу А. Сабыралиев М.К. «Способ интраканального расширения позвоночного канала при носттравмауических стенозах». -Бишкек,- Пат. 20040125.1. KG 847 опубл. 31.01.2006, Бюл.1

26. Сулаймаиов Ж.Д., Мырзахат у.Абас., Сабыралиев М.К. Реконструктивная xirpypnui при стенозах позвоночного канала травматически! о генсза. // Материалы международной научно-практической конф. «Новые технологии диагностики и лечения ».-«Травматология жене ортопедия»,- Астана,- 2(8), - 2005,- С. 125-126.

27. Сулаймаиов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас., Сабыралиев М.К. Хирургическое лечение нестабильных форм пояснично-крестцового остеохондроза передним спаренным корнородезом. // Материалы международной научно-практической конф. «Новые технологии диагностики и лечения».- «Травматология жене ортопедия».-Астана,- 2 (8).- 2005.- С. 126-127.

28. Джумабеков С.А,, Сулаймаиов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас., Сабыралиев М.К Варианты стабилизации при посттравматических стенозах позвоночного канала. // «Центрально-азиатский медицинский журнал».- Бишкек,- Том XII.- Приложение 3,- 2006.- С. 58-60.

29. Джумабеков С.А., Сулаймаиов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Нарынбек уулу Ч., Абылкасымов К.Т., Койчубеков A.A. Хирургическое лечение поясиично-крестцового спондилолистеза стабилизирующим передним корпородезом,- Бишкек,- Том XII.- Приложение 3 - 2006.- С. 61-64.

30. Сулаймапов Ж Д. Комбинированный корпородез и нестабильность позвоночно-двигатсльного сегмента. // «Центрально-азиатский

медицинский журнал». -Бишкек.-Том XII.- Приложение 3,- 2006.- С. 64-67.

31. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д Сабыралиев М.К., Усенов A.C., Нарынбек уулу Ч., Койчубеков A.A. Опыт хирургического лечения остеохондроза позвоночника. // «Центрально-азиатский медицинский журнал». -Бишкек.- Том XII.- Приложение 3.- 2006.- С. 68-71.

32. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д ., Усенов A.C., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу Абас., Нарынбек уулу Ч. Стеноз позвоночного канала. «Центрально-азиатский медицинский журнал».- Бишкек,- Том XII.-Нриложение 3,- 2006,- С. 89-91.

33. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас, Усенов A.C., Сабыралиев М.К., Нарынбек уулу Чынгыз. Восстановление неврологических нарушений при посттравматических стенозах позвоночного канала после хирургического лечения. // VIII съезд травматологсв-ортопедов России. - Самяпа.- Том II,- 2006,- С. 679-680.

34. Сулайманов Ж.Д., Нарынбек уулу Чынгыз., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу. Абас. Кдинико-рештенологическая диагностика пояснично-крестцового остеохондроза и их хирургическое лечение. // «Травматология и ортопедия XXI века» сборник тезисов и докладов, VIII съезд травматологов-ортопедов России.- Самара.-2006.- С. 745.

35. Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу Абас, Нарынбек уулу Чынгыз. Оперативное лечение застарелых нестабильных переломов грудноноясничного отдела позвоночника. «Травматология и ортопедия XXI века» сборник тезисов и докладов, VIII съезд травматологов-ортопедов России.- Том II,- Самара.- 2006,- С. 751-752.

36. Джумабеков С. А., Сулайманов Ж.Д., Усенов A.C., Сабыралиев М.К., Мырзахат у. Абас., Нурматов У.К., Нарынбек уулу Чынгыз. Передние стабилизирующие операции при нестабильных формах пояснично - крестцового остеохондроза и анализ результатов

хирургического лечения. // Актуальные вопросы травматологии и оргопедии на современном этапе.- Актау.- 5/6.10.2006. - С. 87-89.

37. Джумабеков С.А., Сулаймапов Ж.Д., Мырзахат уулу. А., Нарынбек уулу. Ч., Сабыралиев М.К. Результаты лечения спаренного корпородеза при нестабильных формах пояснично-кресгцового остеохондроза.- Вестник морской медицины,- Одесса.- №3,- 2006.-С.76-79.

38. Джумабеков С.А., Сулаймапов Ж.Д., Мырзахат уулу. А. Лечение застарелых повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, хирургическое лечение,- Вестник морской медицины.- Одесса.- № 3,2006.- С.83-86.

39. Джумабеков С.А., Сулаймапов Ж.Д., Мырзахат уулу А., Сабыралиев М.К. Уеенов A.C., Нарынбек уулу Ч., Нурматов У.К. Комплексное лечение больных со стенозами позвоночного канала в последствиях травмы. -Материалы Республиканской научно-практической конференции.- Бухара.- 2006.- С. 52-53.

40. Джумабеков С.А., Бебезов Х.С., Сулаймапов Ж.Д., Сабыралиев М.К. Стабильный остеосинтез при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника,- Бишкек.-Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- Бишкек.-том 6.- № 7.- 2006. - С. 151-154.

41. Джумабеков С. А., Сулаймапов Ж.Д., Мырзахат уулу А., Сабыралиев М. К., Койчубеков А. А., Усенов А. С. Комплексное применение физиотерапии в лечении последствий переломов грудопоясничного отдела позвоночника после хирургической коррекции.- К 50-летию КНИИКиВЛ.- «Медицина Кыргызетана»,-Бишкек,- №4.-2007.- С.95-97.

42. Джумабеков С.А., Сулаймапов Ж.Д., Нарынбек уулу Ч,, Сабыралиев М.К., Шахнабиева Г.О., Нурматов У.К. Роль реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде после операции переднего спаренного корпородеза при нестабильных формах

пояенично-крестцового остеохондроза.-К 50-летшо КНИИКиВЛ,-«Медицина Кыргызстана».- Бишкек.- № 4 - 2007. - С.99-101.

43. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Нарынбек у.Ч., Сабыралиев М.К. Comparative analyses of results surgical treatmentof the astable forms lumbar. // 59 annual international congress of the Egyptian orthopedics association .-Abstracts part 1 (G).- Cairo.- 2007,- P. 113-114.

44. Джумабеков C.A., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу А., Сабыралиев М. К. Reconstruction of the vertebral channel in complicated fracture of thoracic and lumbar vertebra^ being accompanied dislocation and squeezing of spinal cord. // 59 annual international congress of the Egyptian orthopedics association Abstracts part 1 (G).- Cairo.- 2007.- P. 112-113.

45. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев M. К. , Усенов А. С. Стабилизирующие операции при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника,- Вестник Российского гос. мед. Университета. -Москва.- 2007 - >!Ь 1 (54).-С.21-26.

46. Джумабеков С.А., Сулаймааов Ж.Д., Сабыралиев М. К., Усенов А. С. Спондилолистез поясничного отдела позвоночника — новые возможности восстановительного лечения.- Медицинская номощь.-Москва. - 2/2007,- С. 32-34.

47. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас.,. Сабыралиев М.К., Тактика хирургических вмешательств при нестабильных, осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.- «Травматология и ортопедия»,- Материалы международной научно-практической конференции,- 1-2 ноября 2007.-Алматы,- С. 67-68.

48. Джумабеков С. А., Сулайманов Ж.Д., Нарынбек уулу Чынгыз., Сабыралиев М.К. Оценка регресса интенсивности болевого синдрома после передних корпородезов при нестабильных формах пояснично -крестцового остеохондроза.- «Травматология и ортопедия».-

Материалы международной научно-практической конференции. -Алматы,- 2007.- С. 68-70.

49. Джумабсков С.Л., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу Лбас. Грыжа межпозвонкового диска как одна из причин развития стеноза позвоночного канала.- «Травматология и ортопедия»,- Материалы международной научно-практической конференции.- Алматы,- 1-2 ноября .- 2007,-С. 70-71.

50. Джумабсков С.А., Сулайманов Ж.Д. Хирургическое лечение повреждений, их последствии и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.- Монография.- Бишкек.-2008,-С.303.

51. Сулайманов Ж.Д., Койчубеков A.A. Наш опыт лечения осложненных переломов грудопоясничного огдела позвоночника передним доступом.- «Травматология жене ортопедия».- Материалы международной научно-практической конференции. - Атырау.- 2008,-С. 85-88.

52. Джумабсков С.А., Сулайманов Ж.Д. Сабыралиев М.К Мырзахат уулу Абас., Нурматов У.1С. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника,-«Травматология жене ортопедия» Материалы международной научно-практической конференции. - Атырау.-25-26 сентября,- 2008.- С. 88-91.

53. Сулайманов Ж.Д. Тактика лечения при позвоночно-спиняомозговой травме грудопоясничного отдела позвоночника.-«Це1Ггрально-азиатский медицинский журнал»,- Бишкек.-том XIV,- №3, 2008,- С. 228-231.

54. Сулайманов Ж.Д. Вариант корпородеза как метод лечения нестабильных форм пояснично-крестцового остеохондроза,- Хирургия позвоночника.- Новосибирск,- № 2.-2008. - С. 36-40.

55. Сулайманов Ж.Д. Метод иитраканальпого расширения позвоночного канала при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела

позвоночника и их последствиях.- Хирургия позвоночника.-Ноьосибирск,- №3.-2008. - С.52-55.

56. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу Абас., Нурматов У.К. Метод переднего спондилодеза способом «клин-шипа»,- «Здравоохранение Кыргызстана».- Бишкек.- № 1.-2008.-С. 57-59.

57. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д. Сабыралиев М.К Мырзахат уулу Абас., Нурматов У.К.- Хирургическое лечение кифотической деформации позвоночного столба обусловленной анкилозирующим спондилоартрозом.-Материалы VII съезда травм.ортопедов Узбекистана.- Ташкент.-2008,- С. 198-199.

58. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д. Сабыралиев М.К Мырзахат уулу Абас,- «Способ интраканального расширения позвоночного канала»,-Бишкек,- патент KG 1090 С1 А 61 В 17156 опубл.З] .10.08,- бюл.10

59. Сулайманов Ж.Д, Сравнительная оценка результатов традиционных и разработанных операций при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника,- Центрально-азиатский медицинский журпал.-Бишкек.- том XIV,- №4,- 2008,- С:345-349.

60. Сулайманов Ж.Д. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника,- Центрально-азиатский медицинский журнал,- Бишкек.-том XIV, №4,-2008,-С.350-354.

61. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Мырзахат уулу Абас. Ноьообразовжшя - как причина возникновения стеноза позвоночного канала.-Централыю-азиатский медицинский журнал- Бишкек,- том XIV, № 5,- 2008.- С.398-400.

62. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Нурматов У.К., Мырзахат уулу Абас. Клинико-рештенологические аспекты дегенеративно-дистрофических заболеваний пояенично-крестцового отдела

позвоночника.-Центрально-азиатский медицинский журнал.- Бишкек,-том XIV,- №5.-2008.- С. 400-402.

63. Джумабсков С. Л., Сулайманов Ж.Д., Абакиров М.Д. Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов спондилодеза при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника. - Гений ортопедии.- Курган- № 1.- 2008. - С.88-93.

64. Сулайманов Ж.Д. Хирургическое лечение повреждений, их последствий и нестабильных форм дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.-Цептрально-Азиагский медицинский журнал.- Бишкек.- том 15,- приложение №3.- 2008. -С. 55-60.

65. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу Абас., Абакиров М.Д. Анализ ошибок и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений хрудопоясничного отдела позвоночника. -Вестник Кыргызско-Роесийскот Славянского университета.- Бишкек.-гом 9,- № 2,- 2009. - С. 140-143.

66. Сулайманов Ж.Д. Хирургическое лечение нестабильных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.- Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- Бшпкек.-том 9.-№2.- 2009.- С. 154-157.

67. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Мырзахат уулу Абас., Абакиров М.Д. Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов при дегенеративном пораженки поясничного отдела позвоночника в сравнительном аспекте.- Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.-Бишкек,- том 9,- № 2.- 2009.- С. 143-147.

68. Джумабеков С.А., Мырзыхат уулу А., Сулайманов Ж..Д. Оценка результатов лечения повреждений, их последствий грудопоясничного

отдела позвоночника.- Травматология жэнс ортопедам.- Астана- №2, 2009,- С. 108.

Джумабеков С.А., Сулаймапов Ж.Д., Нарынбек уулу Ч., Сабыралиев М.К., Бейшембиев М.И. Анализ регресса болевого синдрома до и после операций переднего корпородеза при нестабильных формах пояснично-крестцового остеохондроза по индексу Освестри и ВАШ. -Травматология жэпе ортопедия,- Астана.- №2,- 2009,- С. 111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БНИЦТО - Бишкекский научно-исследовательский центр

травматологии ортопедии КНИИКиВЛ - Кыргызский научно-исследовательский институт

курортологии и восстановительного лечения ЭОП - электронно-оптический преобразователь МИД- межпозвонковый диск ЗПС - задняя продольная связка СМК- спинномозговой канал AT- аутотрансплантат

ФРИ - функционально рентгенологическое исследование

КТ - компьютерная томограмма

МРТ- магнитно-резонансная томограмма

ГТДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ТМО - твердо мозговая оболочка

ОГ - основная группа

КГ - контрольная группа

ДО - до операции

ПО - после операции

Подписано в печать 28.02.2010 формат 60/84 1x16 Бумага офсетная. 1 кчать офсетная. Усл. и. л. 1.5 Тираж 100 экз. Заказ №21 26.02.2010

Алтын Принт

г. Бишкек, ул.Орозбекова 44, тел.: 62-13-10; факс: 62-49-21

Актуальность проблемы. Лечение повреждений их последствий и дегенеративных поражений в грудопоясничном отделе позвоночника является актуальной проблемой современной вертебрологии в силу ряда причин: высокий процент данного вида повреждений среди травм позвоночного столба, высоким удельным весом среди заболеваний периферической нервной системы, низкая эффективность и неудовлетворительные результаты консервативных и оперативных методов лечения, высокий риск послеоперационных осложнений, длительность лечения и реабилитация их в послеоперационном периоде, возросший процент инвалидности и летальности (Данилов В. И., 2000; Аганесов А.Г., 2002; Бисюков ДА., 2002; Продан А.И., 2007).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении этой патологии, выбор метода операции для адекватной декомпрессии содержимого позвоночного канала и восстановления нарушенных костных структур поврежденного позвоночника является сложной и далеко нерешённой проблемой, в настоящее время вызывает различные суждения у ортопедов, нейротравматологов и нейрохирургов (Кузин В. Ю. 2001; Давыдов Е.А, 2002; Корнилов Н.В, 2002; Радченко В.А., 2007).

Нестабильные переломы позвонков грудопоясничного отдела позвоночника по данным Э. Рамиха (1998) составляют до 60 % повреждений позвоночного столба и нередко сопровождаются вертебромедуллярным конфликтом, неврологическими нарушениями и зачастую требуют проведения экстренных различных декомпрессионно-стабилизирующих операций.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжёлых нестабильных повреждений и его последствий, по ■ литературным данным, достигают более 80% (Салдун Г.П., 2000; Продан А.И., 2008), причём многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами до 63,9% (Смеянович А.Ф,1998; Рамих Э, 2005).

Из применяемых методов лечения при повреждении и его последствиях в грудопоясничном отделе позвоночника в хирургических стационарах можно выделить следующие виды: геми- и ламинэктомия с ревизией спинного мозга с последующей стабилизацией различными устройствами, транспедикулярная фиксация в изолированном виде или в сочетании с передним корпородезом, фиксация внешними аппаратами и.т.д.

Из перечисленных выше способов в Кыргызстане применяется геми- и ламинэктомия, ревизия спинного мозга с резекцией клина Урбана и стабилизацией пластиной Каплана, остальные методы не получили широкого распространения из-за их стоимости. При лечении геми- и ламинэктомией (Слиняков Л.Ю., 2001; Asch L.H. 2002; Yazici M., 2006) не удаётся хорошо репонировать поврежденные позвонки, и самое трудное невозможно удержать их в правильном положении до наступления консолидации (толщина остистых отростков не позволяет. стабильно удержать поврежденные позвонки), в результате чего зачастую происходить прорезывание винтов и повторная миграция позвонков с нежелательными неврологическими осложнениями, и прогрессированием дегенеративного процесса (Cheng-Chih Liao 1999; Berger Е., 2000; Rinella А., 2004).

В настоящее время при лечении повреждений и его последствий в грудопоясничном отделе позвоночника, во многих клиниках мира отдаётся предпочтение транспедикулярной фиксации поврежденных позвонков в сочетании передним корпородезом (Дудаев А.К.2000; Доценко В.В. 2002; Войтович A.B., 2002). Однако этот метод тоже не лишен недостатков, т.е. зачастую происходить прорезывание винтов особенно при остеопорозе позвонков (Бутаков В.А., 2000; Антипко Л.Э., 2002). Указанные моменты свидетельствуют о том, что имеется много нерешённых вопросов при лечении повреждений и их последствий (Берснев В.П., 1997; Аганесов А.Г., 2007).

В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (777

81%) занимает остеохондроз позвоночника (Болгов М.А., 2000; Бисюков Д.А.,2002). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Вербицкая Г.Д.1998; Ветрилэ С.Т., 2004) и второе место по выходу на временной трудоспособности после ОРВИ.

Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника издавна привлекает к себе внимание различных специальностей, однако все еще далека от разрешения (Goldstein J.A., 2001; Гиоев П.М., 2002; Guyer R.D., 2003). До сих пор среди врачей различных специальностей окончательно не выработано единого понимания этой патологии и общих подходов к ее лечению (Данчин A.A., 1998; Дулаев А.К., 2000; Доценко В.В., 2007). До сегодняшнего дня сохранено противоречивое отношение невропатологов и хирургов к консервативным и оперативным методам лечения (Елисеев. СЛ.,1998; Дулаев А.К.2000; Godde S., 2003). А между ортопедами и нейрохирургами все еще не преодолены разногласия в выборе оптимальных способов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника (Чертков А.К., 2000; Швец В.В., 2002; Аганесов А.Г. 2008) 5.

Проблема межтелового спондилодеза остается во многом еще не разрешенной (Худяев А.Т., 2001; Холодов С.А., 2001). Известные способы переднего спондилодеза в настоящее время не удовлетворяют требования ортопедов-вертебрологов в отношении длительного пребывания больного в стационаре, конечные результаты оперативного лечения и.т.д. (Смирнов А.Ю.2000; Темиров Э.С, 2001).

Существуют проблемы на всех этапах лечения: в диагностике, в оценке объема патологических изменений позвоночника, подборе оперативного вмешательства (Алещенко И.Е., 2000; Булатов Ш.Э., 2002).

Поиск адекватных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба далек от завершения (Вербицкая Г.Д. 1998; Ветрилэ С.Т., 2004), а необходимость разработки новых хирургических технологий в лечении данной патологии остается все еще актуальной проблемой (Голубяц А.Х., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004; Mayer Н.М 2000; Журавлев Ю.И., 2008).

Вышеизложенные свидетельствуют об актуальности проблемы лечения повреждений позвоночника, их последствий и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника и необходимости аргументированного научного обоснования, дальнейшего усовершенствования и разработки дифференцированных методик лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника их последствий и дегенеративных поражений путем разработки новых технологических решений вентрального спондилодеза.

Задачи исследования.

1. Изучить неудачи результатов лечения известных хирургических,-методов при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза.

2. Разработать новый способ транскорпоральной декомпрессии дурального мешка при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.

3. Разработать новый способ реконструктивно-декомпрессионно-стабилизирующей операции при последствиях застарелых переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

4. Разработать технологию вентрального- спондилодеза при дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза, и спондилолистеза с использованием аутотрансплантатов.

5. Изучить хирургические результаты разработанных способов при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дать оценку эффективности применяемых методик.

6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургических вмешательств разработанных способов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и дать оценку в сравнительном аспекте с известными методиками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала является методом выбора при нестабильных повреждениях и их последствиях, исключающих повторные вмешательства, чего невозможно при современной технологии из дорсального доступа.

2. Передняя стабилизация аутокостью превосходит по результатам лечения дорсальную фиксацию при всех нестабильных формах грудопоясничного остеохондроза.

3. Разработанные транскорпоральные декомпрессии с внутриканальным расширением позвоночного канала избавляет больных от нежелательных последствий, таких как сегментарная нестабильность и прогрессирование деформаций ПДС.

4. Интеркорпоральная укладка трансплантата исключает миграцию их и ускоряет процесс консолидации.

Научная новизна исследования.

Разработан ряд новых транскорпоральных способов для передней декомпрессии и стабилизации осложненных повреждений их последствий и нестабильных форм грудопоясничного отдела позвонрчника {патенты № 60, 792, 796, 835, 847, 1090, рацпредложения № 109, 110, 111 от Кыргызпатента), обеспечивающие опороспособность и устойчивость оперированного отдела позвоночника, позволяющие начать раннюю медицинскую реабилитацию оперированных пациентов.

В результате детального анализа причин осложнений, связанных с ними неудачных исходов определены мероприятия по их предупреждению и устранению.

На основании полученных данных обоснованы показания к операции при осложненных повреждениях, их последствиях и нестабильных формах грудопоясничного отдела позвоночника.

Дана оценка эффективности медицинской и социально- трудовой реабилитации больных в зависимости от тяжести заболевания и применяемых методик лечения.

Практическая значимость работы.

По результатам проведённых исследований разработаны и систематизированы показания к операции и сформулированы рекомендации по дифференцированному применению различных методов операций при лечении больных с осложненными повреждениями грудопоясничного отдела, их последствиями и нестабильными формами поясничного остеохондроза.

Настоящая работа является комплексным исследованием, с анализом существующих методов оперативного лечения осложненных повреждений, их последствий и заболеваний позвоночника грудопоясничной локализации, их положительным и отрицательным сторонам, а также разработке и внедрению новых хирургических способов.

Разработаны методики декомпрессивно-стабилизирующих и реконструктивно-стабилизирующих операций при осложненных повреждениях и их последствиях грудопоясничного отдела позвоночника.

Разработаны серии транскорпоральных спондилодезов при лечении дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

На основании анализа современных данных отечественных и зарубежных вертебрологов, а также собственных исследований показано преимущество передней декомпрессии при осложненных повреждениях и заболеваниях в грудопоясничном остеохондрозе.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в отделении патологии позвоночника БНИЦТО, отделении реабилитационной ортопедии КНИИКиВЛ и нейрохирургических отделениях Национального Госпиталя МЗ КР, а также травматолого-ортопедических отделениях областных больниц (Чуй и Талас).

Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии КГМА, в БНИЦТО при подготовке студентов, ординаторов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования.

Апробация диссертационной работы и публикации. Материалы диссертации доложены на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Бишкек, апрель 2002, октябрь 2004, май 2006, февраль 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара-, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Бишкек, 2005); на международной конференции Египет (Каир, 2007); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном (Астана, 2003, Караганда, 2004, 2006, Атырау, 2006, Алма-Ата, 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2008); на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 научных работ, в том числе 7 статей в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов; практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 249 страницах машинописного текста, иллюстрирован 45 таблицами, 47 рисунками. Список литературы содержит 177 отечественных и 139 зарубежных.

выводы

1. Результаты хирургического лечения повреждений и дегенеративных поражений позвоночника зависят от правильного определения распространенности патологического очага, показаний к операции, адекватного выбора оперативной методики, выявления тактических и технических погрешностей во время операции с целью их избежания и своевременности оказания специализированной помощи и реабилитации пациентов.

2. Для лечения осложненных нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника без повреждения задней опорной колонны разработан и применен метод транскорпорального расширения позвоночного канала со стабилизацией цельным аутотрансплантатом, обеспечивающий полноценную декомпрессию позвоночного канала и жесткость фиксации сочленяемых позвонков. Вентральная декомпрессия обладает значительными преимуществами по сравнению с задней при лечении осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника с наличием неврологических нарушений.

3. При посттравматических стенозах с большим сроком давности и с прогрессированием неврологического дефицита а также с явлениеми нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте целесообразно использовать реконструктивно-декомпрессионно-стабилизирующий спондилодез с созданием дополнительного пространства для благоприятного функционирования спинного мозга, обеспечивающий быстрый регресс нарушенной неврологической симптоматики.

4. При застарелых посттравматических стенозах со состоявщемися передним костным опорным блоком, но с прогрессированием неврологического дефицита, необходимо использовать транскорпоральное расширение позвоночного канала с созданием дополнительного пространства без использования аутотрансплантата. Передняя декомпрессия в подобных ситуациях считается патогенетически обоснованным способом.

5. При нестабильных формах дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника разработан комбинированный способ переднего спондилодеза, который дает возможность полноценного визуального контроля при удалении грыжевого выпячивания и одномоментной разгрузки содержимого позвоночного канала.

6. При умеренных дегенеративных спондилолистезах с явлениями нестабильности позвоночно-двигательного сегмента после пассивного вправления смещенного позвонка, когда отсутствует корешковая симптоматика, не следует прибегать к насильственнему вправлению, а целесообразно использовать блокирующий корпородез.

7. При анатомической узости крыла подвздошной кости для надежной стабилизации сочленяемых позвонков целесообразно использовать трансплантаты в спаренном виде.

8. Переломы грудопоясничного отдела позвоночника не зависимо от наличия неврологической симптоматики и степени компрессии с целью получения наиболее полных данных для правильной диагностики должны подвергаться к компьютерному исследованию.

9. Внедрение в клиническую практику методов передней декомпрессии позволило повысить эффективность лечения и добиться получения хороших отдалённых результатов увеличив их с 43,9 до 64,4%, сократив при этом с 26 до 5,1 % количество неудовлетворительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника целесообразно применять метод транскорпоральной декомпрессии с различными вариантами стабилизации.

2. При повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника не зависимо от компрессии тела позвонка и неврологических нарушений необходимо компьютерно-томографическое исследование позвоночно-двигательного сегмента для исключения смешения костных отломков средней опорной колонны.

3. Разработанные способы передней декомпрессии должны дополнить арсенал хирургических методов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника.

4. Детализированы показания к передней декомпрессии при повреждениях и заболеваниях грудопоясничного отдела позвоночника.

5. Подробно описаны возможные послеоперационные осложнения и пути их профилактики и устранения.