Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

АНДРИЕНКО АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск-2009

10 шо:-; 2000

003473204

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач России Е.В.Николаев) государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет'" Федерального аген-ства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный) на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МУЗ ГКБ № И г. Хабаровска (главный врач - П.В.Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ташкмнон Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корига Владимир Романович

кандидат медицинских наук,

доцент Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится "¿¿¿Г" и^&^-с/с 2009 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального аген-ства по здравоохранению и социальному развитию (680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор Добрые Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Холедохолитиаз является одним из наиболее частых (13-22%) осложнений острого калькулезного холецистита, значительно ухудшающим результаты лечения данной патологии, особенно у пациентов геронтологиче-ской группы (В.В.Родионов и соавт., 1985; О.Б.Милонов и соавт., 1988; Э.В.Луцевич и соавт., 1999; Г.А.Клименко, 2000; J.Duron et al., 1987). Так, по данным ряда авторов, частота летальных исходов при хирургическом лечении острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста варьировала от 30% до 43% случаев (ВЛ.Прикупец, 1988, Д.ААхтамов, 1995, В.Н.Вечерко и соавт.,1995, H.Burhenne, 1989; Borzeltino et al., 1999).

Внедренная в клиническую практику M.Classen, L.Demling (1974) и K.Kawai et al. (1974) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в последние годы практически полностью вытеснила "открытую" хирургию в лечении холедохолитиаза у больных геронтологической группы (В.И.Ревякин и соавт., 2008; В.Д.Балалыкин и соавт., 2009; T.Rabenstein et al., 1998), а лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала операцией выбора в лечении острого калькулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста (О.ЭЛуцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Н.А.Майстренко и соавт., 2009; L.Feldman et al., 2002).

В настоящее время многие хирурги у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, применяют двухэтапное лечение: устранение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией (А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Д.И.Филимонов и соавт., 2006; А.М.Хаджибаев и соавт. 2008; Д.Г.Шатверян и соавт., 2008; R.Costi et al., 2007).

Другие хирурги являются сторонниками одиоэтапной тактики лечения, основанной на широком применении малоинвазивных эндохирургиче-ских вмешательства, таких, как лапароскопическая холедохолитотомия, лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холедоходуоденостомия, лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (С.В.Байдо, М.А.Дудченко, 2007; Г.М.Рутенбург и соавт., 2008; А.В.Оноприев, И.В.Аксенов, 2008; Л.ААндреев и соавт., 2009; H.Hiroshi et al., 2004; B.Topal et al., 2007).

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования тактики и методов оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохоли-тиазом.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Выработать оптимальный комплекс операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

2. Предложить оптимальный метод лечения холедохолитиаза, неустранен-ного с помощью ЭПСТ, у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.

3. Выработать показания к применению лапароскопической супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

4. Уточнить показания к антеградной интраоперационной папиллосфинк-теротомии, выполняемой во время лапароскопической холецистэктомии

у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

5. Выработать показания и усовершенствовать инструментарий для проведения лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

6. Разработать алгоритм лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые разработана методика лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с использованием зонда собственной конструкции при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом.

Разработан алгоритм оперативного лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста, основанный на широком применении эндохирургических вмешательств.

Доказано, что расширение показаний к применению рентгеноэндо-скопических и лапароскопических вмешательств на желчном пузыре, гепа-тикохоледохе и большом дуоденальном сосочке при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста статистически достоверно улучшает результаты лечения.

Практическая значимость

Установлено, что применение ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией и лапароскопическими билиодигестивными анастомозами позволило уменьшить частоту выполнение "открытых" операций при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза во время ЭПСТ и, как следствие, уменьшило процент послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Расширение спектра эндоскопических и лапароскопических операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста позволило статистически достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холеци-стэктомия являются операциями выбора у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Лапароскопическая холедохолитотомия и лапароскопические билиоди-гестивные анастомозы должны применяться при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ.

3. Широкое применение рентгеноэндоскопических и видеохирургических методов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет существенно уменьшить процент послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI русско-японском медицинском симпозиуме в г. Хабаровске (1998), на городской научно-практической конференции "Избранные вопросы хирургической практики" в г. Хабаровске (2005), на научно-практической конференции в г. Петропавловск-Камчатском (2006) и на международной конференции по доказательной медицине в г. Хабаровске (2008).

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска, а также используют-

ся в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу клинические наблюдения и методы исследований, две главы собственных клинических исследований с обсуждением полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (143 источника отечественных и 95 источников иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 11 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений № 1 и № 2 муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №11" г. Хабаровска.

Исследование основано на анализе результатов лечения 157 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, перенесших хирургические и эндохирургические вмешательства за период с января 1998 по июнь 2008 года. Все больные были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 59 больных, оперированных с января 1998 по декабрь 2002 года. В этот период времени лечение холедохолитиаза начиналось с эндоскопической папиллосфинктеротомии. При невозможности или неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным выполнялась "открытая" холедохолитотомия или "открытая" трансдуоденальная папиллосфинктеротомия или супрадуоденальная

холедоходуоденостомия. Основным методом хирургического лечения острого калькулезного холецистита была лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнялась в среднем через 1-2 дня после устранения холедохо-литиаза с помощью ЭПСТ. При невозможности или неудачных попытках проведения ЛХЭ выполнялась "открытая" холецистэктомия.

В основную группу вошли 98 больных, оперированных с января 2003 по июнь 2008 года. В этой группе больных тактика хирургического лечения заключалась в первоначальном выполнении ЭПСТ с целью устранения хо-ледохолитиаза с последующим проведением ЛХЭ в среднем через 1-2 дня после эндоскопического вмешательства. При неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ больным выполнялись попытки устранения холедохолитиаза с помощью лапароскопических вмешательств или различных лапароскопических билиодигестивных анастомозов. При невозможности или неудачных попытках выполнения рентгеноэндоскопических и лапароскопических вмешательств на желчевы-водящих протоках и желчном пузыре проводились "открытые" операции.

Распределение больных пожилого и старческого возраста по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по полу

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа (п=59) Основная группа (п=98) 12(20,3%) 28 (28,6%) 47 (79,7%) 70(71,4%)

Всего (п=157) 40 (25,5%) 117(74,5%)

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по возрасту

Возраст 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет 90 лет и старше

Контрольная группа (п=59) Основная группа (п=98) 31 (52,5%) 57 (58,2%) 19(32,2%) 28 (28,6%) 8 (13,6%) 11 (11,2%) 1 (1,7%) 2 (2,0%)

Всего (п=157) 88 (56,1%) 47 (29,9%) 19 (12,1%) 3 (1,9%)

Как видно из таблиц 1 и 2, больные основной и контрольной групп сопоставимы по полу и возрасту.

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по степени деструкции со стороны желчного пузыря на основании данных патогистологического исследования, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом по характеру воспаления со стороны желчного пузыря

Характер воспаления желчного пузыря Флегмонозный Гангренозный

Контрольная группа (п=59) Основная группа (п=98) 38(64,4%) 61 (62,2%) 21 (35,6%) 37 (37,8%)

Всего (п=157) 99 (63,1%) 58 (36,9%)

Объем оперативных вмешательств при остром холецистите был различным у пациентов с изолированным холедохолитиазом и у больных при сочетании холедохолитиаза со стенозом большого дуоденального сосочка. В представленной таблице 4 показана частота изолированного холедохолитиаза и холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.

Таблица 4

Распределение больных пожилого и старческого возраста по характеру патологии гепатикохоледоха

Характер патологии гепатикохоледоха Изолированный холедохолитиаз Холедохолитиаз + папиллостеноз

Контрольная группа (п=59) 43 (72,9%) 16(27,1%)

Основная группа (п=98) 77 (78,6%) 21 (21,4%)

Всего (п=157) 120 (76,4%) 37 (23,6%)

Как видно из таблицы 4, холедохолитиаз в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка наблюдался приблизительно у V* больных.

Общеизвестно, что наличие сопутствующей патологии со стороны желчевыводящих путей и поджелудочной железы (механическая желтуха, гнойный холангит, острый панкреатит) осложняет течение холедохолитиаза и значительно ухудшает прогноз заболевания. В ряде случаев наблюдалось сочетание осложнений холедохолитиаза.

Распределение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, по характеру наиболее выраженного осложнения холедохолитиаза, представлено в таблице 5.

Распределение больных пожилого и старческого возраста по характеру осложнений холедохолитиаза

Характер осложнений холедохолитиаза Механическая желтуха Гнойный холангит Острый панкреатит

Контрольная группа (п=59) Основная группа (п=98) 43 (72,9%) 79 (80,6%) 9 (15,2%) 11 (11,2%) 7(11,9%) 8 (8,2%)

Всего (п=157) 122 (77,7%) 20 (12,7%) 15 (9,6%)

Как видно из представленной таблицы, у всех больных обеих групп имелись клинические проявления холедохолитиаза в виде механической желтухи, гнойного холангита и острого панкреатита.

Как следует из таблиц 3,4 и 5, больные основной и контрольной групп сопоставимы по характеру патологии со стороны желчного пузыря и желче-выводящих протоков.

Также все больные основной и контрольных групп страдали различными сопутствующими заболеваниями, которые также ухудшали прогноз лечения основной патологии.

В соответствии с принятым в клинике диагностическим алгоритмом, перед выполнением рентгеноэндоскопических, эндохирургических и "открытых" вмешательств практически всем больным кроме клинико-лабораторного обследования выполнялись и различные инструментальные методы исследования.

При проведении обследования мы придерживались следующего принципа: от менее информативного, инвазивного и технически простого метода

исследования - к более информативному, инвазивному и технически сложному.

Характер инструментальных методов исследования представлен в таблице 6.

Таблица 6.

Методы обследования больных с холедохолитиазом

Вид обследования Всего больных

Ультразвуковое исследование 157

Эзофагогастродуоденоскопия 153

ЭРХПГ 76

Диатермическая ЭРХГ 18

Интраоперационная холангиография 11

Фиброхоледохоскопия 19

Фистуло(холецисто)холангиография 14

Статистический анализ данных проводили с помощью программы 81а-11$иса. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали х2 Пирсона. Оценку достоверности различий результатов проводили с использованием ^-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались показатели при р < 0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

С целью выявления путей улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным хо-ледохолитиазом, нами был проведен сравнительный анализ характера оперативных вмешательств и полученных результатов их проведения в основной и контрольной группах.

Характер операций у больных контрольной группы (1998-2002 г.г.) представлен в таблице 7.

Таблица 7

Характер операций в контрольной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций Количество больных %

ЭПСТ + ЛХЭ 19 32,2

ЛХЭ + холедохолитотомия 2 3,4

ЭПСТ + "открытая" холецистэктомия 12 20,3

"Открытая" холецистэктомия + холедохолитотомия 26 44,1

Всего 59 100

Как видно из таблицы 7, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было выполнено у 19 (32,2%) из 59 больных. В 17 случаях ЭПСТ выполнялось до ЛХЭ, а в 2 наблюдениях - в первые сутки после проведения ЛХЭ.

Еще в 12 (20,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с "открытой" холецистэк-томией. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по причине наличия

рубцов после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости (3), выраженности и запущенности деструктивного процесса со стороны желчного пузыря (7), а также в связи с переходом на лапаротомию вследствие технических сложностей и развития интраоперационных осложнений (кровотечение из ложа желчного пузыря) во время проведения ЛХЭ (2).

ЛХЭ в сочетании с холедохолитотомией была выполнена у 2 больных. В этой период времени такие операции выполнялись редко и не применялись как альтернатива "открытой" холедохолитотомии.

Наиболее часто у этой группы больных применялась "открытая" холе-цистэктомия в сочетании с холедохолитотомией, которая была произведена в 26 (44,1%) случаях. Высокая частота проведения "открытой" холецистэкто-мии в сочетании с холедохолитотомией была связана с сужением показаний к ЛХЭ у больных с выраженной деструкцией желчного пузыря и явлениями местного или разлитого перитонита. Основной причиной этого было отсутствие квалифицированных эндохирургов в каждой дежурной бригаде.

С целью улучшения результатов лечения нами был разработан следующий алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста (Рис. 1).

Основанная на данном алгоритме комбинированная тактика эндохи-рургического лечения была применена в течение 2003 - 2008 г.г. у 98 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Характер оперативного лечения у больных основной группы представлен в таблице 8.

Рис.1. Алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом

Острый холецистит + холедохолитиаз

Острый холецистит + холедохолитиаз + стеноз БДС

Острый холецистит + холедохолитиаз + стеноз БДС при ширине холедохе более 2,5 см

ЭПСТ

эпст

Эффективная Неэффективная Эффективная Неэффективная

| ЛХЭ II ЛХЭ + ЛХЛТ ЛХЭ ЛХЭ + АИПСТ

1 1

Неудача Неудача Неудача Неудача

г

ЛХЭ+СД ХДА

Неудача

ЛХЭ + ТД ПСТ при БДС в дивертикуле

Неудача

•'ОТКРЫТАЯ" ОПЕРАЦИЯ

Прим.: БДС- большой дуоденальный сосочек

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия,

ЛХЛТ - лапароскопическая холедохолитотомия,

АИПСТ- антеградная интраоперационная папиллосфинктеротомия,

СД ХДС - супрадуоденальная холедоходуоденостомия,

ТД ПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

Характер операций в основной группе у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций Количество больных %

ЭПСТ + ЛХЭ 48 49,0

ЛХЭ + лапароскопическая холедохолитотомия 17 17,3

ЛХЭ + антеградная папиллосфинктеротомия 3 3,1

ЛХЭ + супрадуоденальная холедоходуоденостомия 3 3,1

ЛХЭ + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 1 1,0

ЭПСТ + "открытая" хадецистэктомия ,15,3

"Открытая" холецистэктомия < холедохолитотомия 9 ■ 9,2

"Открытая" холецистэктомия + БДА ■ 2- 2,0

Всего 98 100

Прим.: ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, БДА - билиодигестивный анастомоз.

Как видно из таблицы 8, двухэтапное эндохирургическое лечение (ЭПСТ + ЛХЭ) острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, было успешным у 48 (49%) из 98 больных пожилого и старческого возраста. Попытки устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ предпринимались у 89 (90,1%) из 98 больных этой группы. ЭПСТ была выполнена у 71 (80%) из 89 больных. Причинами отказа от выполнения ЭПСТ была локализация сосочка в дивертикуле (7), состояние после резекции желудка по способу Бильрот -II (3) и локализация конкрементов больших (более 1,5 см) размеров в супра-дуоденальном отделе холедоха на фоне неизмененного БДС, что предполага-

ло низкую эффективность и высокую опасность этого вмешательства (8). С помощью ЭПСТ холедохолитиаз был устранен у 63 (88,7%) из 71 больного. В подавляющем большинстве случаев (59) ЭПСТ выполнялась до удаления желчного пузыря и только у 4 больных - после лапароскопической или "открытой" холецистэктомии.

Еще в 15 (15,3%) случаях ЭПСТ сочеталась с "открытой" холецистэк-томией. ЛХЭ у этих больных не удалось выполнить по ряду причин. Это наличие рубцов после перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости (8), выраженность деструктивного процесса со стороны желчного пузыря (4), а также в связи с переходом на лапаротомию вследствие технических сложностей и развития интраоперационных осложнений (кровотечение из ложа желчного пузыря и пузырной артерии) во время проведения ЛХЭ (3).

ЛХЭ в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией была выполнена в 17 случаях. У большинства (15) этих больных предпринимались попытки ЭПСТ, которые были неудачными (локализация БДС в дивертикуле) или неэффективные (крупные камни гепатикохоледоха, локализация их в супрадуоденальном отделе холедоха, невозможность ИХ удаления корзинкой Дормиа). В 2 случаях во время ЛХЭ при интраоперационной холангиогра-фии были выявлены конкременты в терминальном отделе холедоха. Этим больным было выполнено удаление конкрементов гепатикохоледоха через рассеченный в продольном направлении пузырный проток.

Еще в 3 случаях была произведена ЛХЭ в сочетании с интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомией. У 2 из этих больных во время ЛХЭ при интраоперационной холангиографии был обнаружен холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС, что потребовало выполнение интраоперационной антеградной папиллосфинктеротомии. В 1 случае диагноз холедо-холитиаза в сочетании с папиллостенозом был установлен до ЛХЭ, но в свя-

зи с тем, что выполнить ЭПСТ не удалось, была произведена интраопераци-онная антеградная папиллосфинктеротомия во время ЛХЭ.

ЛХЭ в сочетании с супрадуоденальной холедоходуоденостомией была произведена в 3 случаях. Показанием к этой операции было сочетание множественного холедохолитиаза с папиллостенозом у больных с резко расширенным (более 2,5 см) гепатикохоледохом. В связи с тем, что конкременты были больших (более 1,5 см) размеров, располагались в супрадуоденальном отделе холедоха, а при дуоденоскопии отсутствовало выбухание интрадуо-денального отдела холедоха, выполнение ЭПСТ у этих больных не проводилось в связи с очевидной неэффективностью.

У 1 больной с холедохолитиазом терминального отдела холедоха БДС располагался в дивертикуле, что не позволяло выполнить ЭПСТ и интраопе-рационную антеградную папиллосфинктеротомию. Супрадуоденальная хо-ледоходуоденостомия была не показана в связи с небольшой (1,0 см) шириной гепатикохоледоха. Больной была произведена лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфиктеротомия с использованием разработанного для этой цели гибкого зонда с оливой.

При проведении сравнительной оценки различных тактических подходов к лечению больных мы применяли такие показатели, как частота общих и местных послеоперационных осложнений, а также послеоперационная летальность.

В своей работе мы учитывали только те осложнения, которые были непосредственно связаны с проведением оперативного вмешательства, сопро-

1

вождались ухудшением состояния пациента, представляли угрозу для его жизни и требовали проведения активного консервативного или оперативного лечения для их устранения. Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении эндохирургических и "открытых" операций мы не наблюдали.

Лечение больных контрольной группы сопровождалось в послеоперационном периоде местными гнойно-септическими осложнениями у 10 (16,9%) больных и общими осложнениями (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и послеоперационная пневмония) - у 3 (5,1%) пациентов.

Лечение больных основной группы сопровождалось в послеоперационном периоде 1(1%) общим осложнением, обусловленным острым инфарктом миокарда, а также местными гнойно-септическими осложнениями у 2(2%) больных.

Показатели частоты осложнений в группах больных представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Группы больных Сроки наблюдения Осложнения (асб., %)

Местные Общие

Контрольная (п=59) 1998-2002 10(16,9) 3 (5,1%)

Основная (п=98) 2003-2008 2 (2%)* 1 (1%)

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной

групп (р < 0,05)

Таким образом, в контрольной группе наблюдалось 5,1% общих и 16,9% местных осложнений, в то время как в основной группе - соответственно 1,0% общих и 2,0% местных осложнений. Разница показателей местных послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах статистически достоверная (р < 0,05).

Показатели летальности в группах больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели летальности у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Группы больных Сроки наблюдения Летальные исходы (абс, %)

Контрольная (п=59) 1998-2002 6 (10,2%)

Основная (п=98) 2003-2008 1 (1,0%)*

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной

групп (р < 0,05)

В контрольной группе летальные исходы наблюдались у 6 (10,2%) больных и были связаны с острым инфарктом миокарда (1), тромбоэмболией легочной артерии (I), послеоперационной пневмонией (I), а также тяжелыми местными гнойно-септическими осложнениями (3). У больных основной группы наблюдался 1(1%) летальный исход, связанный с развитием гнойно-септических осложнений после проведения "открытой" холецистэктомии с холедохолитотомией. Разница показателей летальности в основной и контрольной группах статистически достоверная (р < 0,05).

По нашему мнению уменьшение частоты осложнений и летальных исходов было связано, прежде всего, с изменением тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, основанной на расширении показаний к выполнению рент-

геноэндоскопических и лапароскопических операций на желчном пузыре, гепатикохоледохе и большом дуоденальном сосочке (Таблица 11).

Таблица 11

Частота выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом

Характер операций Группы больных

Контрольная (абс., %) Основная (абс., %)

Эндохирургические операции 21 (35,6%) 72 (73,5%)*

Эндохирургические + "открытые" операции 12 (20,3%) 15 (15,3%)

"Открытые" операции 26 (44,1%) 11 (11,2%)*

Прим.: * - достоверные различия показателей основной и контрольной групп (р < 0,05)

Как видно из таблицы 11, произошло статистически достоверное увеличение частоты проведения эндохирургических операций с 35,6% в контрольной группе до 73,5% (р < 0,05) случаев в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста оптимальным является последовательное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии.

2. При неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии показано одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холе-дохолитотомии.

3. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия показана при сочетании множественного холедохолитиаза с доброкачественной протяженной стриктурой терминального отдела холедоха или стенозом большого дуоденального сосочка на фоне выраженного (более 2,5 см) расширения гепатикохоледоха.

4. Лапароскопическая антеградная интраоперационная папиллосфинк-теротомия показана при интраоперационном выявлении холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с использованием разработанного гибкого зонда с оливой показана при холедо-холитиазе на фоне расширения гепатикохоледоха менее 2,5 см при неудачных попытках лапароскопической холедохолитотомии и расположении большого дуоденального сосочка в дивертикуле.

6. Предложенный алгоритм лечения, основанный на расширении показаний к применению эндоскопических и лапароскопических вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста, позволил статистически достоверно (р <

0.05) уменьшить частоту местных послеоперационных осложнений с 16,9% в контрольной группе до 2% - в основной группе и статистически достоверно (р < 0,05) снизить летальность с 10,2% в контрольной группе до 1,0% - в основной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста в первую очередь выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия и в среднем через 1-2 дня после устранения холедохолитиаза и отсутствия осложнений производится лапароско-

пическая холецистэктомия. При явлениях местного или разлитого перитонита лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться в максимально ранние сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

2. Удаление конкрементов гепатикохоледоха производится через продольный разрез общего желчного протока под контролем холедохоскопа или специальным зажимом "вслепую". Обязательным является выполнение дренирования гепатикохоледоха в послеоперационном периоде. Наилучшим вариантом является дренирование через культю пузырного протока.

3. Лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинкгеро-томия выполняется папиллотомом с боковым расположением рассекающей струны, введенным через пузырный проток. Другим вариантом этого вмешательства является такой, когда под контролем введенного дуодено-скопа с помощью торцевого папиллотома формируется точечное супра-папиллярное холедоходуоденальное соустье на введенном антеградно через пузырный проток зонде, а затем производят увеличение разреза с помощью антеградно введенного папиллотома с боковым расположением рассекающей струны.

4. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия выполняется аналогично "открытой" методике Юраша-Виноградова с помощью двух однорядных серо-серозных швов, которые связываются друг с другом в верхнем углу анастомоза.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполняется с помощью разработанного гибкого зонда с оливой, введенного через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие по методике, применяемой при проведении "открытой" операции. В послеоперационном периоде показано проведение консервативной терапии, направленной на профилактику развития послеоперационного панкреатита.

6. Всем больным пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненном холедохолитиазом, показано применение малоинвазивных вмешательств: эндоскопической папиллосфинктеротомии, лапароскопии-ческой холецистэктомии, лапароскопической холедохолитотомии и лапароскопических билиодигестивных анастомозов. "Открытые" вмешательства должны выполняться при невозможности или неудачных попытках проведения эндохирургических операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ташкинов Н.В. Лечение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Н.В.Ташкинов, В.И.Ташкинов, А.Д.Андриенко, К.Ю.Щуров // Международный хирургический конгресс "Актуальные проблемы современной хирургии": Труды конгресса (Москва, 22-25 февраля 2003 года) - М. 2003. - С. 44.

2. Николаев Е.В. Эндоскопическое лечение острого деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.И.Бояринцев, А.Д.Андриенко и [др] // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004 года). - Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 2004. - С. 114.

3. Ташкинов Н.В. Пути оптимизации лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / Н.В.Ташкинов, Е.В.Николаев, Н.И.Бояринцев, А.Д.Андриенко и [др] // Дальневосточный медицинский журнал. -Хабаровск. - 2009. - № 1. - С. 44-46.

Список сокращений

БДА - билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 95 Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровсх, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Актуальность темы

Холедохолитиаз является одним из наиболее частых (13-22%) осложнений острого калькулезного холецистита, значительно ухудшающим результаты лечения данной патологии, особенно у пациентов геронтологической группы (В.В.Родионов и соавт., 1985; О.Б.Милонов и соавт., 1988; Э.В.Луцевич и со-авт., 1999; Г.А.Клименко, 2000; J.Duron et al., 1987). Так, по данным ряда авторов, частота летальных исходов при хирургическом лечении острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста варьировала от 30% до 43% (В.Л.Прикупец, 1988, Д.А.Ахтамов, 1995, В.Н.Вечерко и соавт., 1995, H.Burhenne, 1989; Borzeltino et al., 1999).

Внедренная в клиническую практику M.Classen, L.Demling (1974) и K.Kawai et al. (1974) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в последующие годы практически полностью вытеснила открытую хирургию в лечении холедохолитиаза у больных геронтологической группы (Ш.И.Каримов и соавт., 2000; Б.К.Алтыев и соавт., 2008; В.И.Ревякин и соавт., 2008; В.Д.Балалыкин и соавт., 2009; P.Cotton et al., 1990; T.Rabenstein et al., 1998), a лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала операцией выбора в лечении острого калькулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого возраста (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; А.П.Уханов и соавт., 2008; Н.А.Майстренко и соавт., 2009; M.Suter, А.Меуег, 2001; J.Bender et al., 2002; L.Feldman et al., 2002).

В настоящее время большинство хирургов у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, применяют двухэтапное лечение: устранение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией (А.Н.Бухарин и соавт.,

2006; Д.И.Филимонов и соавт., 2006; Б.К.Алтыев и соавт., 2008; А.М.Хаджибаев и соавт. 2008; Д.Г.Шатверян и соавт., 2008; R.Costi et al., 2007).

В то же время, по мере накопления опыта стали выявляться и недостатки двухэтапного лечения. Было установлено, что экстракция конкрементов и контактные методы литотрипсии при ЭПСТ были неэффективны в 10—30% случаев и это заставляло в дальнейшем отказываться от проведения ЛХЭ в пользу "открытой" холецистэктомии и холедохолитотомии (Е.В.Стрельников и соавт., 2000; Ю.А.Нестеренко и соавт., 2008; P.Vogelbach, 1997). Кроме того, тяжелые осложнения после ЭПСТ наблюдались в 4,2-11,3% случаев, что приводило к летальным исходам у 0,1-2,0% больных (С.Г.Шаповальянц и соавт., 1998; А.А.Чумаков и соавт., 2000; В.И.Ревякин и соавт., 2008; Ю.А.Нестеренко и соавт., 2008; M.Freeman et al., 1996). Применение двухэтапного лечения также существенно удлиняли сроки госпитализации больных и стоимость лечения (Ю.В.Снигирев и соавт., 2003; А.Л.Андреев и соавт. 2008; M.Liberman et al., 1996).

Стремление избежать этих недостатков способствовало внедрению в практику одноэтапной тактики лечения, основанной на широком применении малоинвазивных эндохирургических вмешательства, таких, как лапароскопическая холедохолитотомия, лапароскопическая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холедоходуоденостомия, лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (Ю.Г.Старков и соавт., 2001; Ю.В.Снигирев и соавт., 2003; С.В.Токпанов, 2004; С.В.Байдо, М.А.Дудченко, 2007; Г.М.Рутенбург и соавт., 2008; А.В.Оноприев, И.В.Аксенов, 2008; Л.А.Андреев и соавт., 2009; K.Zucker, M.Curet, 1995; H.Hiroshi et al., 2004; B.Topal et al., 2007). В то же время среди авторов отсутствует единство мнений относительно оптимальной тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненном изолированным холедохолитиазом и холедохолитиазом в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения возможностей различных эндовидеохирургических методов лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедо-холитиазом.

Целью исследования является улучшение результатов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Выработать оптимальный комплекс операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста

2. Предложить оптимальный метод лечения холедохолитиаза, неустраненного с помощью ЭПСТ, у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом.

3. Выработать показания к применению лапароскопической супрадуоденаль-ной холедоходуоденостомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

4. Уточнить показания к антеградной интраоперационной папиллосфинктеро-томии во время лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

5. Выработать показания и усовершенствовать инструментарий для проведения лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

6. Разработать алгоритм лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые разработана методика лапароскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с использованием зонда собственной конструкции при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Разработан алгоритм полностью эндовидеохирургического лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста.

Доказано, что расширение показаний к применению лапароскопических вмешательств на гепатикохоледохе и большом дуоденальном сосочке при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста статистически достоверно улучшает результаты лечения.

Практическая значимость

Установлено, что применение ЛХЭ в сочетании с лапароскопической хо-ледохолитотомией и лапароскопическими билиодигестивными анастомозами позволило уменьшить частоту выполнение "открытых" операций при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза во время ЭПСТ и, как следствие, уменьшило частоту осложнений и летальных исходов.

Расширение спектра эндоскопических и лапароскопических операций при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста позволило статистически достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холеци-стэктомия являются операциями выбора у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Лапароскопическая холедохолитотомия и лапароскопические билиодиге-стивные анастомозы должны применяться при неудачных или неэффективных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ.

3. Широкое применение рентгеноэндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет существенно уменьшить частоту летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI русско—японском медицинском симпозиуме в г. Хабаровске (1998), на городской научно-практической конференции "Избранные вопросы хирургической практики" в г. Хабаровске (2005), на научно-практической конференции в г. Петропавловске-Камчатском (2006) и на международной конференции по доказательной медицине в г. Хабаровске (2008).

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста оптимальным является последовательное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии.

2. При неудачных попытках устранения холедохолитиаза с помощью ЭПСТ показано одномоментное выполнение ЛХЛТ и ЛХЭ.

3. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия показана при сочетании множественного холедохолитиаза с доброкачественной протяженной стриктурой ТОХ или стенозом БДС на фоне выраженного (более 2,5 см) расширения гепатикохоледоха.

4. Лапароскопическая антеградная интраоперационная папиллосфинктеро-томия показана при интраоперационном выявлении холедохолитиаза в сочетании с папиллостенозом.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с использованием гибкого зонда с оливой показана при холедохолитиазе на фоне расширения гепатикохоледоха до 2,5 см при неудачных попытках лапароскопической холедохолитотомии и расположении большого дуоденального сосочка в дивертикуле.

6. Предложенный алгоритм лечения, основанный на расширении показаний к применению эндоскопических и лапароскопических вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста, позволил статистически достоверно (р < 0,05) снизить летальность с 10,2% в контрольной группе до 1,0% - в основной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом, у больных пожилого и старческого возраста вначале выполняется ЭПСТ и в среднем через 1— 2 дня после устранения холедохолитиаза и отсутствия осложнений производится ЛХЭ.

2. Удаление конкрементов гепатикохоледоха производится через продольный разрез общего желчного протока под контролем холедохоскопа или специальным зажимом "вслепую". Обязательным является выполнение дренирования гепатикохоледоха в послеоперационном периоде.

3. Лапароскопическая антеградная папиллосфинктеротомия выполняется па-пиллотомом с боковым расположением рассекающей струны под контролем дуоденоскопа. Обязательным условием является проведение в послеоперационном периоде мероприятий, направленных на профилактику острого панкреатита.

4. Лапароскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия выполняется аналогично "открытой' методики Юраша-Виноградова с помощью двух однорядных серо-серозных швов.

5. Лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполняется с помощью специального гибкого зонда с оливой, введенного через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие по методике, применяемой при "открытой" операции. В послеоперационном периоде показано проведение консервативной терапии, направленной на профилактику развития острого панкреатита.

6. Всем больным пожилого и старческого возраста с острым холециститом, осложненном холедохолитиазом, показано применение малоинвазивных вмешательств: ЭПСТ, ЛХЭ, лапароскопической холедохолитотомии и лапароскопических билиодигестивных анастомозов. "Открытые" вмешательства должны выполняться при невозможности или неудачных попытках проведения эндохирургических операций.