Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Методы коррекции проксимальныхформ гипоспадии

Вилков Владимир Иванович

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОСПАД

Ш1!

14.01.19 - детская хирургия

-2 лен 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004614738

На правах рукописи

Вилков Владимир Иванович

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОСПАДИИ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Ведущее учреждение:

ФУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «......».........................201 . в 14:00

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «......»................................2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы:

Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с

уретропластикой, по данным отечественных и зарубежных авторов,

показало, что проблема лечения этого порока не решена до настоящего

времени, поскольку различного рода неудачи в послеоперационном

периоде достигают 10% - 50 % и более (Byars L.T.,1955; Horton

С.Е.,1973, Avellan L.,1975, Belman В.,1985; Лопаткин H.A.,1986; Люлько

A.B.,1987; Русаков В.И., 1991, Hayashi Y„ 2001, Файзулин А.К., 2002,

S.V.Perovic., 2004).

Наиболее частыми осложнениями после уретропластики являются

свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разным

причинам и встречаются практически при всех видах пластики

мочеиспускательного канала (Svenssonn J.,1979, Hodgson N.B.,1981,

Русаков В.И., 1988, Marrocco G., 2004, Демин H.B., 2008)

На наш взгляд, несмотря на то, что уретральные свищи

встречаются чаще других осложнений, одним из наиболее серьезных

осложнений являются стриктуры созданной уретры. Уретральный

стеноз приводят к увеличению внутриуретрального и пузырного

давления, нарушению пассажа мочи с развитием хронического

воспалительного процесса в мочевыводящих путях (Nesbit R.M.,1965,

Hodgson N.B., 1981, Русаков В.И., 1991, Файзулин А.К., 2007)

По данным различных авторов стриктуры уретры после пластики

мочеиспускательного канала встречается в 10 %- 22% случаев.(Snyder

H.M.,1981,Perovic S. 1994)

С нашей точки зрения, основными причинами, приводящими к

формированию стриктуры артифициальной уретры, являются локальная

ишемия тканей, травматизация тканей хирургическим инструментарием,

использование грубого шовного материала, воспалительный процесс,

гиперпродукция соединительной ткани. Так же мы считаем, что к

3

стриктуре приводит физиологический процесс регенерации тканей, особенно при использовании уретральных анастомозов по типу «конец в конец».

По данным ряда авторов при коррекции проксимальных форм гипоспадии применяются двух этапные методики, либо методики, в которых анастомоз накладывается «конец в конец», что ведет к увеличению количества осложнений, прежде всего - уретральных свшцей и уретральных стенозов. (Файзулин AJC., 2007, Удалов К.В.,2008)

Высокий процент послеоперационных осложнений при использовании технологий оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии и популяризация одноэтапных методов во всем мире определили поиск оптимальных методов решения проблемы, разработку и внедрение новых оригинальных одноэтапных технологий. Важным аспектом в разработке методов оперативной коррекции тяжелых форм гипоспадии у детей являлось сохранение основных принципов лечения пациентов с данной патологией: 1) максимально ранний возраст пациентов подвергнутых оперативному вмешательству (6-18 мес.); 2) использование, по мере возможности, одноэтапных технологий, позволяющих решить проблему расправления полового члена, пластики уретры и косметические аспекты; 3) создание артифициальной уретры из тканей, лишенных волосяных фолликулов на сосудистой ножке с перспективой дальнейшего физиологического роста.

Цель исследования:

Основной целью нашего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии у мальчиков, используя технологии «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube», позволяющих избежать использования концевого анастомоза как

основной причины уретральных стенозов.

4

Задачи исследования:

1. Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии

2. Разработка оптимального алгоритма обследования пациентов с проксимальными формами гипоспадии.

3. Разработка и внедрение техники уретропластики с использованием принципа безконцевого анастомоза.

4. Разработка методов коррекции проксимальных форм гипоспадии по принципу безконцевого анастомоза.

5. Определение показаний к использованию методов «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube».

6. Определение оптимального метода деривации мочи для пациентов с тяжелой формой гипоспадии

7. Разработка схемы послеоперационного ведения больных.

8. Проведение сравнительной характеристики результатов лечения пациентов с проксимальными формами гипоспадии, оперированных по принципу «конец в конец» и по технологиям «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube».

9. Проведение анализа отдаленных результатов лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработаны и описаны технологии уретропластики «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube» с использованием дорзального кожного лоскута на сосудистой ножке, позволившие снизить процент послеоперационных стриктур артифициальной уретры. Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде. Впервые определены показания для использования уретропластики «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube» при коррекции гипоспадии.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику новых методов оперативной коррекции проксимальных форм гипоспадии у детей позволяет существенно улучшил, результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения детской урологии ДРКБ МЗ республики Татарстан г. Казань (главный врач Карпухин Е.В.), урологического отделения ГДЕ №3 МЗ республики Чувашия, г.Чебоксары (главный врач Малов А.Г.).

Апробация результатов.

Диссертация апробирована 25 декабря 2009 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПУ МГМСУ Росздрава, кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПУ РГМУ Росздрава, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФЦЦО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы.

Объем и структура диссертадии;

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы

содержит ссылки 56 отечественных и 53 зарубежных источников.

***

Работа выполнена в 2005-2009 годах на кафедре детской хирургии

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (заведующий кафедрой докт. мед. наук,

профессор И.В. Поддубный), на базе Измайловской детской городской

6

клинической больницы города Москвы (главный врач А.П. Жарков) и Детской республиканской больницы города Йошкар-Олы, республики Марий Эл ( главный врач Принцев А.Н.).

Материалы диссертации доложены на:

1. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2005 года г. Казани.

2. Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. Г. Йошкар-Ола, 2006 г.

3. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2006 год г. Казани.

4. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2007 год г. Казани

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования: 1. Общая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 268 мальчиков с проксимальными формами гипоспадии в возрасте от 6 мес. до 14 лет, проходивших лечение в клинике детской хирургии Московского Государственного медико-стоматологического университета ,на базе отделении плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы №3 и хирургического отделения Детской республиканской больнице г. Йошкар-Олы, республики Марий Эл за период с 1985 по 2009 год.

Для коррекции гипоспадии использовались операции Савченко, Duplay, Johanson, Hodgson Ш, Duckett, Faizulin Ш, Faizulin VIII, Faizulin IX.

С целью оценки результатов оперативного лечения пациенты были разделены на три группы в зависимости от этапности применяемых методик.

В первую группу вошли 35 детей, в возрасте от 2 до 14 лет, оперированных в клиниках в период с 1985 по 1989 года с использованием многоэтапных методов Савченко, Duplay, Johanson.

Во вторую группу вошли 123 ребенка с проксимальными формами гипоспадии , в возрасте от 6 месяцев до 14 лег, оперированные по методикам Hodgson Ш, Duckett, Faizulin Ш в период с 1990 по 2003 год.

В третью группу вошло 110 детей с проксимальными формами гипоспадии , в возрасте от 6 мес. до 14 лет, оперированных в период с 2004 по 2009 год, с применение данных технологий. (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам

Группы Первая группа-35 Вторая группа-123 Третья группа-110

Применяемые методики Савченко, Duplay, Johanson Hodgson Ш, Duckett, Faizulin Ш Faizulin VIII (О-Т-О), Faizulin IX (О-Т)

2. Методы и результаты обследования пациентов.

Предоперационное обследование в первой группе не отличалось от общепринятых исследований для плановых оперативных вмешательств. Лечение пациентов этой группы, как правило, начиналось в возрасте 2 - 4 года и после серии пластических операций, чаще всего заканчивалось к 14 - 18 годам , приводя к значительной психологической травме и, в ряде случаев, к депрессивным состояниям и негативному отношению к дальнейшему лечению.

Удовлетворительным считался результат, при котором меатус

располагался в области венечной борозды, что, в свою очередь, не

8

позволяло окончательно снять проблему и нередко приводило к дисморфофобии в старшем возрасте.

Наиболее часто, в ближайшем послеоперационном периоде, возникали свищи мочеиспускательного канала и расхождение уретрального шва. К более редким осложнениям, возникающим в позднем послеоперационном периоде, следует отнести вирилизацию мочеиспускательного канала с формированием «уретральной борозды».

Анализируя результаты хирургического лечения детей с гипоспадией, необходимо подчеркнуть многофакторность эффективного лечения. Отсутствие атравматического шовного материала, оптического увеличения, специального микрохирургического инструментария при выполнении пластических операций увеличивали степень травматичности оперативного пособия, что, в свою очередь, не лучшим образом влияло на процесс заживления тканей.

Операции первой группы, как правило, завершались оставлением цистостомического дренажа, что является отдельной операцией со своими осложнениями.

В послеоперационном периоде у первой группы пациентов, как правило, использовались марлевые повязки, пропитанные спиртовым раствором хлоргексидина. Повязки накладывались фрагментарно в несколько слоев марлевого бинта, что приводило к быстрому нарастанию отека, препятствуя раннему заживлению послеоперационной раны.

Смена повязки после операции, как правило, проводилась ежедневно, начиная с первых суток, неблагоприятно сказываясь на заживлении раны.

Антибактериальная терапия в предоперационном периоде не проводилась. В случае нагноения раны применялись пенициллины в сочетании с аминогликозидами.

Таким образом, анализ результатов лечения детей первой группы выявил 62,8% осложнений. Свищи образовались у 31,4% пациентов, в 22,8% отмечалось расхождение швов и, в отдаленном периоде, в 8,5% случаев отмечена вирилизация артифициальной уретры. Анализ результатов коррекции гипоспадии показал, что в этот период не было четко разработанного алгоритма предоперационного обследования и подготовки пациентов с гипоспадией к оперативному лечению, не были определены оптимальные возрастные границы при лечении данной патологии.

В связи с достаточно высокой частотой сочетания гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыводящей системы, по данным литературы, во второй группе деггей было проведено более полное предоперационное обследование на предмет выявления сочетанной патологии и устранения причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде.

Кроме общепринятых методов обследования необходимых для выполнения пластических операций, мы проводили ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, микционную цистоуретрографию в положении Лауэнштейна, экскреторную урографию, ретроградную уретрографию, кариотипирование и бактериологический посев мочи.

Данный алгоритм обследования позволил нам диагностировать у двух детей гидронефротическую трансформацию почек (0,85%), у 11 пузырно-мочеточниковый рефлкжс (4,7%).

Таким образом, данная тактика позволила в корне помешпъ подход к этим пациентам и значительно улучшить результаты лечения, устраняя причины, способствующие возникновению осложнений в послеоперационном периоде.

По методике Hodgson Ш и Duckett за период с 1990 по 1995 год было выполнено 71 операция. У 15 (21,1%) из них образовались свищи и в 6 (8,5%) случаях выявлены стенозы. У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено нагноение раны (2,8%).

Проанализировав результаты, мы пришли к выводу, что к образованию свищей ведет, прежде всего, грубое выделение лоскута для артифициальной уретры или формирование его в месте недостаточного кровоснабжения с последующим развитием краевого некроза тканей. Дополнительным фактором являлось частое наложение узловых швов, особенно проведенных через все слои, приводящие к локальной ишемии тканей и эпителизации по ходу нити.

Обязательным условием успеха пластических операций остается фактор отсутствия натяжения тканей. При недостатке пластического материала возникает натяжение тканей, приводящее к компрессии сосудистой ножки артифициальной уретры. Аналогичная ситуация развивается при выраженном дефиците тканей головки (синдром маленькой головки полового члена). Дополнительным фактором, приводящим к излишней компрессии остается тугое бинтование ствола полового члена. В связи с этим, важным аспектом при производстве операций на половом члене у мальчиков является наличие запаса пластического материала.

Кроме того, оперативное вмешательство по технологии Duckett ограничено размерами препуциальной ткани, и зависит от индивидуальной ангиоархитектоники кожи полового члена. Именно поэтому мы отдавали предпочтение уретропластике по технологии Hodgson, которая позволяла оптимально решить функциональную задачу. Однако оставался открытым вопрос выраженного косметического дефекта, поскольку вентральная часть головки была представлена кожей препуция.

В этой связи в 1995 году была предложена методика Ра1П11т-Щ, которая, по сути, явилась модификацией вышеописанного метода, но дополненная технологией гланулопластики отличающейся от оригинала. Использованная технология позволила получить явные косметические преимущества перед аналогом. Внешний вид полового органа после коррекции гипоспадии стал сопоставим с половым органом мальчиков после обрезания крайней плоти, улучшив тем самым социальную адаптацию детей в обществе.

По данному методу оперировано 52 ребенка. 35 из них были выписаны с полным выздорттлением, что составило 67,4%. У 10 пациентов констатирован свищ (19,2%). В 7 случаев отмечался стеноз уретры (13,4%).

Результаты оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии по технологии Ра^Нп-Ш показали явные косметические преимущества данной методики, но процент послеоперационных осложнений не уменьшился и составил 32,6%. Кроме того, использование данной методики увеличило количество стенозов (13,4%).

Проанализировав причины образования свищей, мы пришли к выводу, что кроме названных причин связанных с ишемией ткани, образованию свищей, прежде всего в области анастомоза, способствовало возникновение отека тканей не только снаружи, в покровных тканях, но и внутри созданной уретры. Это вызывало натяжение краев раны, способствуя прорезыванию швов и сдавление просвета артифициальной уретры. Неадекватная деривация мочи, в послеоперационном периоде, вызывала повышение давления в проксимальном отделе уретры, способствуя расхождению швов в области анастомоза, особенно при использовании катетера возрастного размера или сужении уретры головчатого отдела.

Данные выводы побудили нас по окончании формирования артифициальной уретры и пластики головки менять уретральный катетер на катетер меньшего диаметра.

Анализ полученных результатов показал явные преимущества этих методик перед многоэтапными операциями, выполняемыми ранее. Однако даже после выполнения данных операций количество послеоперационных осложнений, на наш взгляд, оставалось достаточно высоким. В первую очередь, это связано с ростом стенозов в области анастомоза «конец в конец», а также в области головчатого отдела уретры у детей с плоской ладьевидной ямкой.

С целью улучшения результатов оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии, в 2003 году на базе хирургического отделения Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы были разработаны и внедрены две оригинальные методики коррекции проксимальных форм гипоспадии без концевого анастомоза «onlay-tube-onlay» получившие в литературе название Faizulin-VIII (F-VIH) и «onlay-tube» Faizulin-IX (F-IX).

Пациенты, оперированные по данной технологии, составили третью группу, в которую вошли 110 детей с проксимальными формами гипоспадии в возрасте от б мес. до 14 лет, лечившиеся в период с 2004 по 2009 года.

Учитывая дисморфное строение наружных гениталий при некоторых проксимальных формах гипоспадии, алгоритм предоперационного обследования, для уточнения половой принадлежности ребенка, был дополнен, кроме вышеназванных исследований, включающих кариотипирование и консультацию генетика, еще и проведением УЗИ простаты, уретроскопии при подозрении на урогенитальный синус, а также при необходимости, выполнялась лапароскопия для выявления производных Мюллерого протока.

Проведенное обследование позволяло определить тактику лечения больных с гипоспадией уже к третьему дню пребывания пациента в стационаре, снизив до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией мочевыводящих путей и определением половой принадлежности ребенка.

Все операции были выполнены под 2,5 и 3-х кратным оптическим увеличением бинокулярной лупы с применением атравматического шовного материала (полидиоксанон, викрил 6/0, 7/0) и микрохирургического инструментария.

Форма гипоспадии оценивалась по классификации Вагса! (1973г.), с дополнениями А.К.Файзулина (2002г.), позволяющей оценить локализацию меатуса после расправления ствола полового члена.

Выбор методики оперативного лечения гипоспадии проводили в зависимости от степени развитости головки полового члена и глубины ладьевидной ямки. В зависимости от степени погружения катетера возрастного размера в ладьевидную ямку, мы выделяли 3 типа ладьевидной ямки головки полового члена.

1 тип - глубокая ладьевидная ямка, когда края ладьевидной ямки свободно сводятся над катетером возрастного размера;

2 тип - средне-глубокая, когда края ладьевидной ямки закрывают больше половины окружности катетера возрастного размера;

3 тип - плоская ладьевидная ямка, когда края ладьевидной ямки закрывают меньше половины окружности катетера возрастного размера.

Характеристика способа коррекции гипоспадии по принципу «оп1ау-1иЬе-оп1ау» (РакиНп VIII).

Показанием к операции является стволовая, стволо-мошоночная

и мошоночная формы гипоспадии с выраженным искривлением

кавернозных тел либо без такового, в сочетании с головкой маленького

14

размера или головкой, имеющей глубокую и средне-глубокую ладьевидную ямку.

Операцию начинали с выполнения двух продольных разрезов по

краям ладьевидной ямки, отступя 2-3 мм от вершины головки полового

члена. Ширина между разрезами составляла половину длины

окружности уретры возрастного размера. На уровне венечной борозды

разрезы соединяли друг с другом под углом не более чем 45 градусов,

относительно средней линии ствола полового члена. Таким образом,

формируя лоскут головки полового члена. Затем разрез продлевали в

проксимальном направлении по средней линии вентральной

поверхности ствола полового члена. Не доходя 5-7 мм до

гипоспадического меатуса, формировали, аналогичным образом,

кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена,

включающий в себя дистопированный меатус. Следующим этапом,

начиная с дорзальной поверхности, проводили разрез внутреннего

листка крайней плоти, проводя его вокруг ствола полового члена, до

соединения с продольным разрезом вентральной стороны. После этого,

осуществлялась мобилизация кожи полового члена до основания с

иссечением фиброзной хорды. Сохраняющаяся вентральная

деформация кавернозных тел устранялась по принципу №зЬк. Затем на

дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена и

препуциального мешка продольно выкраивали кожный лоскут на

сосудистой ножке, по форме напоминающий двурукую скалку для

раскатывания теста. Проксимальная и дистальная части лоскута

дорзальной поверхности мобилизованной кожи по своей ширине и

длине соответствовала ширине и длине кожных лоскутов вентральной

поверхности ствола полового члена. Средняя, широкая часть лоскута, по

своей ширине соответствовала длине окружности уретры возрастного

размера, а её длина соответствовала диастазу между лоскутом головки и

лоскутом ствола полового члена. Переход от проксимального и

15

дистального узких участков лоскута к средней, широкой части, осуществляли под углом в 45 градусов, под которым проводилось формирование лоскутов вентральной поверхности ствола полового члена. Затем, у основания лоскута артифициальной уретры создавалось «окошко», через которое половой член перемещался на дорзальную поверхность.

Следующим этапом, на уретральном катетере №8 Ch, накладывали анастомоз по принципу «onlay», непрерывным внутрикожным швом с проксимальным лоскутом вентральной поверхности ствола полового члена, сопоставляя отправные точки на дорзальном и вентральном лоскутах. Далее, переходили на широкую часть перемещенного лоскута, постепенно сшивая его в трубочку также непрерывным швом. После формирования трубочки из среднего отдела проводили наложение анастомоза по принципу «onlay» с вентральным лоскутом головки полового члена. После мобилизации эрекгальной ткани головки от кавернозных тел полового члена и деэпидермизации кожи дистального отдела артифициальной уретры, выполняли гланулопластику, сшивая боковые края головки над сформированной уретрой. У пациентов со средне - глубокой ладьевидной ямкой, перед началом гланулопластики мы выполняли продольный разрез ладьевидной ямки по Rich. Этот прием позволял замкнуть края головки без натяжения. Следующим этапом проводили ушивание кожных ран на дорзальной и вентральной поверхностях. Операцию завершали наложением компрессионной повязки пропитанной глицерином.

Всего по данной методике прооперировано 19 детей. 15 из них

были выписаны с хорошим функциональным и косметическим

результатом (78,9%). У 3 мальчиков (15,8%) сформировались свищи. У

одного пациента на этапе освоения технологии сформировался стеноз

области анастомоза головчатого отдела уретры (5,3%). Стриктура

головчатого отдела сформировалась у пациента имеющего плоскую

16

ладьевидную ямку головки полового члена, что вызывало сужение в процессе гланулопластики. В последующем, при пересмотре показаний к использованию методик, стенозов не возникало.

Характеристика способа коррекции гипоспадии по принципу «onlay-tube» (Faizulin-IX).

Показанием к использованию способа коррекции гипоспадии по Faizulin-IX является стволовая, стволо-мошоночная и мошоночная формы гипоспадии с выраженным искривлением кавернозных тел либо без такового в сочетании с развитой головкой и плоской ладьевидной ямкой.

Операцию начинали с выполнения продольного разреза по ладьевидной ямке, отступя 2-3 мм от вершины головки переходя на вентральную поверхность ствола полового члена. Не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, проводили формирование лоскута вентральной поверхности ствола полового члена, аналогично технологии Faizulin VIII. Следующим этапом выполняли мобилизацию кожи ствола полового члена и иссечение хорды до основания.

Затем, на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола

полового члена и препуциального мешка, продольно выполняли

формирование кожного лоскута на сосудистой ножке, по форме

напоминающего однорукую скалку. Проксимальный участок по своей

ширине и длине формировали в соответствии с шириной и длиной

кожного лоскута вентральной поверхности ствола полового члена.

Переход от проксимальной узкой части лоскута к его дистальной

широкой части выполняли под углом не более 45 градусов с обеих

сторон. Ширину дистального лоскута формировали, равной длине

окружности уретры возрастного размера. Длину лоскута, формировали

равной диастазу между кожным лоскутом вентральной поверхности

ствола полового члена и вершиной головки. Через «окошко» в

17

основании дорзального кожного лоскута ствол полового члена перемещали на дорзальную сторону по ЫеэЬй. На уретральном катетере №8 СИ накладывали анастомоз, с точным сопоставлением точек проксимальной части дорзального лоскута и лоскута вентральной поверхности ствола полового члена. Дистальную часть дорзального лоскута сшивали в трубочку непрерывным внутрикожным швом.

После завершения формирования артифициальной уретры выполняли мобилизацию краев эректильной ткани головки полового члена. Мобилизацию производили по соединительнотканной перегородке до свободного сведения краев головки друг с другом. Гланулопласгику выполняли аналогично технологии Р-УЩ. Затем проводилась кожная пластика дефекта ствола полового члена мобилизованной кожей.

По методу Ра1гиПп - IX (Р-1Х) оперирован 91 мальчик в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Из них 83 пациента выписались с полным выздоровлением, что составило 91,2% от общего числа оперированных детей. У 6 (6,6%) пациентов выявились уретральные свшци в области проксимального анастомоза.

На начальных этапах освоения уретропластшси было отмечено образование стеноза головчатого отдела уретры у 1 ребенка оперированного по методу Ра1ги1ш -VIII и в области анастомоза у 2 мальчиков оперированных по методу РатИт -IX. Что составило 2,7% от общего числа оперированных детей.

Проводя анализ причин вызвавших стриктуры у этих детей, мы

пришли к выводу, что в случае стриктуры головчатого отдела пациент

имел плоскую ладьевидную ямку головки полового члена, что вызывало

сужение в процессе гланулопластики. У двух других, стриктура области

проксимального анастомоза образовалась в результате формирования

перехода проксимальной накладной части лоскута в дистальную

тубуляризируемую часть под углом в 90 градусов. Такой переход

18

создает анастомоз в виде полукольца прямого концевого анастомоза, что приводит к сужению просвета в процессе регенерации. В последующем, применяя технологии в зависимости от глубины ладьевидной ямки и формируя переход под 45 градусов, стенозирования удалось избежать.

Методы деривация мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Для отведения мочи мы использовали уретральные небаллонированные катетеры № 8 СИ по французской шкале. Оптимальным считалось введение катетера на 1-2 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло проводить длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии. Катетер фиксировался двумя узловыми швами к головке полового члена и к эластичной повязке. При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик»). Установка катетера считалась оптимальной, если колебание столбика мочи происходило при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание.

Трансуретральное дренирование оперативной коррекции проксимальных форм гипоспадии производилось на срок от 10 до 14 суток. Оптимальным сроком удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки.

По окончанию операции после обработки полового члена 3 % раствором йодоната, мы приступали к наложению повязки. Марлевая салфетка, пропитанная глицерином, накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена к основанию, после чего накладывалась компрессионная повязка эластичным бинтом также спиралевидно и в том же направлении. Первую перевязку мы старались делать не ранее 7 суток после операции. Затем перевязки проводились ежедневно до 12 -14 дня.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде проводилась по двум схемам:

1. применение полусинтетических пенициллинов в сочетании с гентамицином, с последующим назначением уроантисептиков;

2. применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом на уроантисегггаки ( фурагин, нитроксалин и т.д.).

Внутримышечное введение полусинтетических пенициллинов с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой либо уроантисептик еще на 10-14 дней. Сульфаниламидные препараты назначались по аналогичной схеме. После удаления уретрального катетера пациенту на 2 недели прописывался курс уроантисептиков (фурагин).

Таблица №2. Результаты лечения проксимальных форм гипоспадии.

Операция Количество больных свищи стриктура

Duplay, Johanson, Савченко 35 11 (31,4%) 0

Duckett, Hodgson Ш, Faizulin Ш 123 25 (203%) 13 (10,5%)

F-VIII «Onlay-tube-onlay» и F-ГХ «Onlay-tube» 110 9 (8,2%) 3 (2,7%)

выводы

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии выявил, что одним из более серьезных осложнений хирургической коррекции гипоспадии являются стриктуры артифициальной уретры.

2. Внедре}шый алгоритм диагностики показал необходимость проведения предоперационного обследования мальчиков с проксимальной формой гипоспадии на предмет сопутствующей врожденной патологии со стороны мочеполовой системы.

3. Основной причиной, приводящей к возникновению стриктуры, является концентрическое сокращение краев и стенок раны, особенно при наложении прямого концевого анастомоза. В клинике разработаны и внедрены технологии «onlay-tube-onlay» (Faizulin - VIII) и «onlay-tube» (Faizulin - IX), позволившие снизить вероятность формирования стриктуры уретры.

4. Показанием к применению технологий «onlay-tube-onlay» (Faizulin - VIII) и «onlay-tube» (Faizulin - IX) являются проксимальные формы гипоспадии.

5. Оптимальным методом деривации мочи в послеоперационном периоде является трансуретральное дренирование мочевого пузыря катетером №8 Ch.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения результатов коррекции гипоспадии следует использовать микрохирургический инструментарий, оптическое увеличение и современный шовный материал, создающие условия минимальной травматичности оперативного лечения, снижая вероятность развития ишемии тканей.

2. Оптимальным возрастом для оперативной коррекции

проксимальных форм гипоспадии мальчикам, мы считаем возраст от 6 до 18 месяцев.

3. Дети с проксимальной формой гипоспадии требуют тщательного всестороннего обследования на предмет сопутствующей врожденной патологии со стороны мочеполовой системы.

4. Пациентам с сицдромом «маленькой головки» полового члена, перед операцией необходима подготовка местным применением андрогенов в терапевтических дозах, либо проведение операции по технологии «оп1ау-1иЬе-оп1ау».

5. Обязательным условием оперативной коррекции гипоспадии является полное обнажение пещеристых тел полового члена, позволяющее тщательно иссечь фиброзные тяжи и добиться полного расправления ствола.

6. Уменьшить натяжение тканей артифициальной уретры, связанное с физиологической эрекцией, позволяет выполнение раскроя лоскута под искусственную уретру с учетом возможного увеличения её длины в послеоперационном периоде.

7. С целью создания уретры ровной цилиндрической формы на всем протяжении необходимо использовать фигурный разрез, зависящий от степени растяжения кожи полового члена.

8. По окончании наложения проксимального и дистального анастомозов необходимо укрыть всю зону анастомозов

подкожными тканями, смещая по возможности линию швов.

22

9. Трансуретральное дренирование мочевого пузыря небаллонированным катетером типа Нелатона №8СЬ является оптимальным и достаточным у детей с проксимальными формами гипоспадии.

10. Эластичная повязка в послеоперационном периоде, пропитанная глицерином, остается оптимальным вариантом решения проблемы отека мягких тканей.

11. Смену эластичной повязки желательно производить не ранее 7 суток после операции.

12. Решением проблемы развития гнойного воспаления в уретре после операции, на наш взгляд, может явиться фенистрирование уретрального катетера на протяжении 7-8 см., позволяющего свободно дренировать заднюю уретру, а также её промывание, начиная с 3-4 суток.

13. С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол).

14. В ближайшем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, достаточным является использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вилков В.И. Опыт применения метода коррекции гипоспадии без концевого анастомоза // Сборник научных работ. Киров,-2006.- С. 146.

2. Вилков В.И. Опыт коррекции гипоспадии уретры у мальчиков по технологии РатШп VIII // Материалы IV Республиканской научно-практической конференции. Йошкар-Ола.- 2006.- С. 26.

3. Вилков В.И. Применение технологии оп1ау-ШЬе-оп1ау в лечении гипоспадии уретры у мальчиков // Материалы IV региональной научно-практической конференции « Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» Неврологический вестник (журнал им.В.М. Бехтерева).- 2007.-С.72.

4. Файзулин А.К., Вилков В.И., Гживац С.Г., Хирургическая тактика при коррекции гипоспадии в зависимости от глубины ладьевидной ямки II Андрология и генитальная хирургия,-2010,-№2,- С.128.

5. Файзулин А.К., Вилков В.И. Хирургическая коррекция проксимальных форм гипоспадии // Андрология и генитальная хирургия,- 2010.- №4

Гипоспадия - самый частый порок развития мочеиспускательного канала у мальчиков, характеризующийся расщеплением вентральной поверхности крайней плоти, эктопией наружного отверстия мочеиспускательного канала от вершины головки до промежности, вентральным искривлением полового члена, либо наличием одного из вышеперечисленных признаков.

До настоящего времени лечение гипоспадии остается актуальной проблемой детской хирургии, поскольку частота встречаемости данного порока неуклонно возрастает. В 80-е годы прошлого столетия рождаемость детей с гипоспадией составляла 1 мальчик на 500 новорожденных. Сегодня это соотношение составляет 1:125 родившихся детей (1,10,11,22,30,49,61,64,68).

Ведущая роль в увеличении числа страдающих данным заболеванием принадлежит таким факторам, как экологические катастрофы, точечные мутации генов; использование продуктов, содержащих дизрапторы (андрогенные разрушители и андрогенные заместители), меняющие гормональный статус плода таким образом, что нарушается процесс формирования пола (1,10,31,49,61,62).

Несмотря на увеличение разнообразных технологий оперативной коррекции гипоспадии, процент послеоперационных осложнений остается на достаточно высоком уровне. По данным различных авторов эти осложнения в ряде случаев достигают 50 процентов и более в зависимости от степени тяжести данной патологии (1, 7, 11, 14, 16, 17, 20, 47, 58, 59, 64, 73, 74, 87, 91, 92 ).

Наиболее частыми осложнениями после уретропластики остаются свищи уретры, которые встречаются в 10 - 50% случаев по данным различных авторов (1, 10,11,17,18, 23,24,49,58,80,88,93,95,110).

Уретральные свищи образуются по разным причинам и встречаются практически при всех видах пластики мочеиспускательного канала. Чаще всего к формированию уретральных свищей приводит локальная ишемия тканей с последующим некрозом и инфицированием.

Причиной локальной ишемии является травматизация тканей, использование грубого шовного материала и широкая мобилизация кожного лоскута. Важным аспектом в создании артифициальной уретры остается адаптация краев кожного лоскута, позволяющая добиться оптимальной регенерации. Существенную роль в снижении послеоперационных осложнений имеет эффективная деривация мочи в послеоперационном периоде и использование эластичных повязок. ( 1,10,49,76).

Хотя уретральные свищи встречаются чаще других осложнений, на наш взгляд, одним из наиболее серьезных осложнений являются стриктуры уретры. Образование стриктуры ведут к нарушению уродинамики не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, вызывая развитие вторичных изменений почечной паренхимы и воспалительных процессов.

С нашей точки зрения, основными причинами, приводящими к формированию стриктуры артифициальной уретры, являются локальная ишемия тканей, травматизация тканей хирургическим инструментарием, использование грубого шовного материала, воспалительный процесс, гиперпродукция соединительной ткани, а так же физиологический процесс регенерации тканей без учета возрастного диаметра уретры в случае наложения анастомоза «конец в конец».

Стриктуры искусственной уретры возникшие в зоне анастомоза, приводя к нарушению пассажа мочи с увеличением внутриуретрального и пузырного давления с развитием хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях ( 13, 14,17, 24,). По литературы данным этот вид осложнений встречается в 10 %- 22% случаев.(1,8,14,33,49,84,93)

По данным ряда авторов использование при коррекции проксимальных форм гипоспадии двух этапных методик или методик, в которых анастомоз накладывается «конец в конец», ведет к увеличению количества уретральных свищей или формированию уретральных стенозов (1,49, 93,111).

Анализ литературных данных и результатов лечения гипоспадии на базе детской республиканской больницы г. Йошкар-Олы и Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы обосновал необходимость поиска оптимальных вариантов пластики мочеиспускательного канала у детей с проксимальными формами гипоспадии Цель исследования.

Основной целью нашего исследования является улучшение результатов оперативного лечения проксимальных форм гипоспадии у мальчиков, используя технологии «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube», позволяющих избежать использования концевого анастомоза, с целью профилактики уретральных стенозов.

Задачи исследования:

1. Изучение архивного материала и анализ результатов оперативного лечения гипоспадии.

2. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с проксимальными формами гипоспадии.

3. Разработать и внедрить технику уретропластики с использованием принципа безконцевого анастомоза.

4. Определить показания к использованию метода «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube».

5. Разработать технологию методов коррекции проксимальных форм гипоспадии по принципу безконцевого анастомоза.

6. Определить оптимальный метод деривации мочи для пациентов с тяжелой формой гипоспадии

7. Разработать схему послеоперационного ведения больных.

8. Провести сравнительную характеристику результатов лечения пациентов с проксимальными формами гипоспадии, оперированных по принципу «конец в конец» и по технологии «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube».

9. Провести анализ отдаленных результатов лечения.

Новизна исследования.

1. Впервые внедрена технология уретропластики «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube» с использованием дорзального кожного лоскута на сосудистой ножке, позволившая снизить процент послеоперационных стриктур артифициальной уретры.

2. Впервые определены показания для использования уретропластики «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube» при коррекции гипоспадии.

3. Разработан универсальный разрез кожи ствола полового члена, позволяющий изменить тактику хирургического лечения в процессе операции.

Практическая ценность.

Внедрение новых оперативных методик уретропластики по технологии onlay-tube-onlay и onlay-tube позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в практику отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач Жарков А.П.), хирургического отделения детской республиканской больницы г. Йошкар-Олы ( главный врач Принцев А.Н.). Апробация работы.

Работа выполнена в 2005-2009 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА» (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Поддубный И.В.), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач Жарков А.П.) и детской республиканской больницы города Йошкар-Ола (главный врач Принцев А.Н.).

Материалы диссертации доложены на:

1. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2005 года г. Казани.

2. Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. Г. Йошкар-Ола, 2006 г.

3. Поволжская конференция « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2006 год КГМУ г. Казани.

4. Поволжская конференция « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2007 год КГМУ г. Казани

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

выводы

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии выявил, что одним из более серьезных осложнений хирургической коррекции гипоспадии являются стриктуры артифициальной уретры.

2. Внедренный алгоритм диагностики показал необходимость проведения предоперационного обследования мальчиков с проксимальной формой гипоспадии на предмет сопутствующей врожденной патологии со стороны мочеполовой системы.

3. Основной причиной, приводящей к возникновению стриктуры, является концентрическое сокращение краев и стенок раны, особенно при наложении прямого концевого анастомоза. В клинике разработаны и внедрены технологии onlay-tube-onlay (Faizulin — VIII) и onlay-tube (Faizulin — IX), позволившие снизить вероятность формирования стриктуры уретры.

4. Показанием к применению технологий onlay-tube-onlay (Faizulin — VIII) и onlay-tube (Faizulin - IX) являются проксимальные формы гипоспадии.

5. Оптимальным методом деривации мочи в послеоперационном периоде является трансуретральное дренирование мочевого пузыря катетером №8 Ch.

6. Разработанная схема ведения больных после коррекции гипоспадии позволила значительно снизить количество осложнений послеоперационного периода.

7. Проведенная сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с проксимальными формами гипоспадии, оперированных с использованием анастомоза «конец в конец» и технологий, использующих сочетание накладного и тубуляризованного лоскутов, показала очевидное снижение количества стенозов этой области.

8. Отдаленные результаты показали преимущества используемых методов перед общепринятыми технологиями оперативной коррекции проксимальных форм гипоспадии.

Таким образом, операцией выбора при проксимальных формах гипоспадии у детей являются технологии onlay-tube-onlay (Faizulin — VIII) и onlay-tube (Faizulin — IX).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов коррекции гипоспадии следует использовать микрохирургический инструментарий, оптическое увеличение и современный шовный материал, создающих условия минимальной травматичности оперативного лечения, снижая вероятность развития ишемии тканей.

2. Проведение оперативной коррекции проксимальных форм гипоспадии мальчикам в возрасте от 6 до 18 месяцев, на наш взгляд, является одним из условий, снижающих риск послеоперационных осложнений, поскольку соотношение размеров пещеристых тел и запаса кожи полового члена в этом возрасте оптимально.

3. Дети с проксимальной формой гипоспадии требуют тщательного всестороннего обследования на предмет сопутствующей врожденной патологии со стороны мочеполовой системы.

4. Пациентам с синдромом «маленькой головки» полового члена, с целью увеличения её размеров для проведения адекватной оперативной коррекции гипоспадии, необходимо проводить предоперационную подготовку местным применением андрогенов в терапевтических дозах. В тех случаях, когда по тем или иным причинам не удается добиться поставленной задачи, методом выбора может служить технология «оп1ау-ШЬе-оп1ау».

5. Обязательным условием оперативной коррекции гипоспадии является полное обнажение пещеристых тел полового члена, позволяющее тщательно иссечь фиброзные тяжи и добиться полного расправления ствола.

6. Уменьшить натяжение тканей артифициальной уретры, связанное с физиологической эрекцией, позволяет выполнение раскроя лоскута под искусственную уретру, с учетом возможного увеличения её длинны в послеоперационном периоде.

7. С целью создания уретры ровной цилиндрической формы на всем протяжении необходимо использовать фигурный разрез, зависящий от степени растяжения кожи полового члена.

8. В процессе создания артифициальной уретры следует избегать натяжения тканей, приводящих к ишемии и различным осложнениям, связанных с трофикой тканей полового члена.

9. По окончании наложения проксимального и дистального анастомоза необходимо укрыть всю зону анастомозов подкожными тканями, смещая, по возможности, лини швов.

10.Для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде мы рекомендуем использование трансуретральной деривации с помощью небаллонированного катетера типа Нелатона №8СЬ.

11. Эластичная повязка в послеоперационном периоде, пропитанная глицерином, остается оптимальным вариантом решения проблемы отека мягких тканей.

12.Смену эластичной повязки желательно производить не ранее 7 суток после операции.

13.Решением проблемы развития гнойного воспаления в уретре после операции, на наш взгляд, может явиться фенистрирование уретрального катетера на протяжении 7-8 см., позволяющего свободно дренировать заднюю уретру, а также её промывание, начиная с 3-4 суток.

14. С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол).

15.В ближайшем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, достаточным является использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами.