Методы эндоваскулярного лечения при нестабильной стенокардии

Шилов, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Методы эндоваскулярного лечения при нестабильной стенокардии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шилов, Александр Александрович Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Методы эндоваскулярного лечения при нестабильной стенокардии

На правах рукописи

ШИЛОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕТОДЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

1 * МАП 2009

003469671

Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ганюков Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

(Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович

(Частное образовательное учреждение «Институт общей врачебной практики» (630099, г. Новосибирск, Щетинкина, 62))

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (634012, Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 03 июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkinfS,yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 30 апреля 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АДФ- аденозиндифосфат

ACT - activated clotting time (активированное время свертывания крови)

БГПР Ilb/IIIa - блокаторы гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa

БНПГ - блокада ножки пучка Гиса

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КГ - коронарография

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

OA - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передне-нисходящая артерия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СгЛКА - ствол левой коронарной артерии

СД - сахарный диабет

ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика

ФВ - фракция выброса

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте свыше 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только в США ежегодно 5-6 млн. человек диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), при этом почти 1500000 американцев переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500000 из них умирают [Scull L. et al.,2000]. По данным Braunwald Е. с соавторами в США с нестабильной стенокардией (НС) поступает ежегодно в стационары 226 человек на 100 000 населения. По данным Бокерия JI.A. с соавторами в 2006 году заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100000 взрослого населения) составила 6158 человек с ростом на 3,6% по отношению к прошлому году.

Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется широким применением операций коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных коронарных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов помощи пациентам с ИБС [Braunwald Е. et al.,1994; Mulcahy R., 1985; Muller J.E. et al.,1984].

В настоящее время нет единого взгляда на тактику лечения больных с нестабильной стенокардией. На сегодняшний момент применительно к больным с нестабильной стенокардией выделены инвазивный, селективно инвазивный и консервативный методы ведения [Chauhan А. et а1.,1998].

Следует отметить, что выбор оптимального метода лечения для больных с HC/ИМ без элевации сегмента ST не закончен. Ярким примером сказанному могут служить результаты крупного современного рандомизированного исследования ICTUS [De Winter R.J. et al.,2005], в котором были использованы все современные достижения медикаментозного лечения, методологического и антиагрегационного сопровождения чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В представленном анализе у 1200 пациентов с НС тестировались инвазивный и селективно инвазивный методы лечения. Исследователями не было найдено разницы по числу случаев первичной конечной точки, оцениваемой через 1 год

(смерть+нефатальный ИМ+повторная госпитализация по поводу стенокардии).

Одной из причин дискуссий о методике ведения больных с НС является предпочтение выполнения эидоваскулярных процедур при стабильном состоянии больного. Несмотря на то, что частота успеха транслюминалыюй баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при НС соответствует непосредственным результатам при 4KB хронической формы ИБС [Bentivoglio L.C. et al.,1991; Myler R.X. et al.,1990; Rupprecht H.J. et al.,1990; Stammen F. et al.,1992], частота осложнений ТЛБАП во время 4KB несколько выше, чем у больных со стабильной стенокардией [De Feyter Р. et al.,1994; De Feyter RJ. et al.,1988; Lineoff A.M. et al.,1999; Plokker H.W.T. et al.,1988; Stammen F. et al.,1992; SteffeninoG et al.,1987].

До недавнего времени выполнение интервенционных вмешательств у больных с НС осуществлялось в основном 2 методиками: ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Существует мнение, что имплантация стента у больных с НС улучшает непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных процедур [De Feyter Р. et al.,1994; Stammen F. et al.,1992; Wiliams D. et al.,1994]. Однако, учитывая частое наличие внутрикоронарного тромба, разрыва атеросклеротической бляшки, геморрагий в стенке артерии при HC [Cohen М. et al.,1990; Falk Е. et al.,1995] встает вопрос насколько рационально и безопасно рутинное применение стентирования у данной группы больных?

Таким образом, в настоящий момент на современном уровне развития 4KB при НС остается нерешенным ряд вопросов: 1) насколько безопасно и эффективно выполнять 4KB при НС; 2) каковы оптимальные сроки проведения 4KB у больных с НС; 3) следует ли рутинно выполнять коронарное стентирование у пациентов с НС; Необходимость ответа на поставленные вопросы определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов различных методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии обосновать наиболее оптимальный метод эндоваскулярного лечения у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Обосновать безопасность и эффективность немедленного выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией в сопоставлении с результатами планового проведения чрескожного коронарного вмешательства при стабильной стенокардии.

2. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией при использовании различных подходов: а) проведение чрескожного коронарного вмешательства непосредственно после коронарографии без предварительной терапии клопидогрелем с внутривенной инфузией гепарина в течение 14-18 часов; б) плановое чрескожное коронарное вмешательство после предварительной терапии клопидогрелем на основании выполненной ранее коронарографии + внутривенное использование гепарина болюсом перед чрескожным коронарным вмешательством.

3. Провести сравнение клинических и ангиографических результатов у больных нестабильной стенокардией при использовании различных методов чрескожных коронарных вмешательств.

4. Обосновать приоритетную роль коронарного стентирования целевого стеноза при чрескожных коронарных вмешательствах у больных нестабильной стенокардией независимо от используемого подхода.

5. Определить оптимальный метод проведения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов нестабильной стенокардией на основе сравнительной оценки используемых тактических подходов.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности немедленного чрескожного коронарного вмешательства после коронарографии у больных с нестабильной стенокардией в сопоставлении с плановым чрескожным коронарным вмешательством при стабильной стенокардии.

Установлено, что немедленное чрескожное коронарное вмешательство достоверно предупреждает осложнения госпитального периода и не влияет негативно на отдаленные результаты.

Впервые обоснована эффективность и безопасность режима антитромботической терапии, сопровождающей немедленное чрескожнос коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии без предварительной терапии клопидогрелем; доказана сопоставимость с традиционным подходом медикаментозного сопровождения процедуры при плановых чрескожных коронарных вмешательствах.

Впервые доказано клиническое преимущество коронарного стентирования целевого стеноза над методом транслюминалыюй баллонной ангиопластики у пациентов с нестабильной стенокардией независимо от тактического подхода: немедленного или отсроченного.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов других авторов

Отличие полученных в данной работе результатов от других авторов заключается в том, что впервые проведена комплексная оценка эффективности различных методов чрескожных коронарных вмешательств у пациентов нестабильной стенокардией. Проанализированы и выработаны тактические подходы, научно обоснован оптимальный метод эндоваскулярного лечения больных нестабильной стенокардией.

В работе впервые проведен анализ факторов, влияющих на возникновение неблагоприятных событий при отсроченном проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией, обоснованы и доказаны способы, улучшающие непосредственный результат эндоваскулярного вмешательства у исследуемой группы больных.

Впервые предложена антитромботическая терапия, сопровождающая чрескожное коронарное вмешательство пациентам нестабильной стенокардией без предшествующей терапии клопидогрелем.

Сведений о данных исследованиях и результатах в других источниках литературы найти не удалось, что позволяет отнести это к новым научным знаниям.

Практическая значимость работы

Разработаны дифференцированные подходы к проведению чрескожного коронарного вмешательства у больных нестабильной стенокардией.

Предложена и обоснована эффективность и безопасность методики немедленного проведения чрескожного коронарного вмешательства после коронарографии у больных при нестабильной стенокардии.

Обоснована эффективность режима антитромботической терапии без предварительной терапии клопидогрелем при выполнении немедленного чрескожного коронарного вмешательства непосредственно после коронарографии у больных нестабильной стенокардией.

Обоснованы показания для рутинного применения стентов при эндоваскулярных вмешательствах у больных нестабильной стенокардии.

Определены подходы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять чрескожное коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (399), проведение научного анализа результатов с применением современных высокоинформативных методик, использование современных методов статистики свидетельствует о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В работе подвергнуты анализу ЧКВ, выполненные с февраля 1997 года по декабрь 2005 года включительно в Областном государственном учреждении здравоохранения Новосибирском областном клиническом кардиологическом диспансере. В исследование включены больные, у которых осуществлялись ЧКВ при НС. Группу сравнения составили больные, у которых ЧКВ выполнялось при стабильной стенокардии. Количество больных, вошедших в исследование, составило 399 человек, из них в группе контроля 107 человек. Больные НС вошли в основную группу изучения

(п=292). Наряду с анализом клинических симптомов заболевания, выполнялось ЭКГ, трансторакальная ЭХОКГ, нагрузочное тестирование, КГ, 4KB. Лабораторный контроль включал в себя основных параметров спектра сыворотки крови, включая определение КФК и МВ-КФК. Исследовались показатели системы гемостаза: подсчет количества тромбоцитов, исследование агрегационной способности тромбоцитов, определение ACT.

Методы исследования и использованная аппаратура

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы: 1) Клинический (исходная клиническая картина, оценка непосредственных и отдаленных клинических результатов); 2) Неинвазивный (данные ЭКГ, ЭХОКГ, нагрузочного тестирования и лабораторные показатели); 3) Хирургический (коронарография, баллонная ангиоплатика и стентирование коронарных артерий); 4) Статистический (создание электронной базы данных и обработка результатов с помощью программы Biostatistica на персональном компьютере).

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: ультразвуковой аппарат «Acusón Aspen» (Siemens, Германия), электрокардиограф «Schiller» (Schiller, Швейцария), тредмил «Megocart» (Siemens, Германия), биплановая ангиографическая установка «Integris ВНЗООО» (Philips, Голландия).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично принимал участие в проведении диагностических и лечебных вмешательств; курировал пациентов на госпитальном этапе лечения; провел анализ медицинской документации и статистическую обработку материала; проанализировал и интерпретировал полученные результаты.

Автор лично разработал и внедрил в практику Областного государственного учреждения здравоохранения Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера: «Способ предупреждений осложнений эндоваскулярного лечения больных нестабильной стенокардией». Разработанный способ эндоваскулярного лечения пациентов

нестабильной стенокардией позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты чрескожного коронарного вмешательства на основе лечения 292 больных, снизить количество неблагоприятных исходов, уменьшит ь сроки пребывания больного в стационаре.

Апробация работы и публикации по теме исследования

Основные положения диссертации представлены: на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на третьих научных чтениях памяти E.H. Мешалкина (НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2002), на ежегодной городской кардиологической конференции (г. Новосибирск, 2003 г), на 2 съезде Российском съезде интервенционных кардиангиологов, (г. Москва 2005), на седьмых научных чтениях памяти E.H. Мешалкина (НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2006), на 2 Российском конгрессе и 8 Международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г. Москва, 2006).

Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, из них три в журналах, рекомендованном в перечне ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, снабжена 37 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы содержит 239 работ: отечественных - 28, зарубежных-211.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожное коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии - безопасный и эффективный метод эндоваскулярного лечения.

2. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных с нестабильной стенокардией сопоставимы с результатами чрескожных коронарных вмешательств при стабильной стенокардии напряжения.

больных. Из сопутствующей патологии основной группы наиболее часто встречались артериальная гипертензия (АГ) у 65,9% больных и сахарный диабет (СД) в 5,5% случаев.

В основной группе превалировали больные с одно сосудистым поражением КА - 199 человек (68,2%), в 26,3% выявлено двухсосудистое поражение и лишь в 5,5% случаев зарегистрировано трехсосудистое стенозирование КА (рисунок 1). При анализе морфологической характеристике стенозирующих поражений превалировал стеноз типа «В» (76,2%) (рисунок 2). Преимущественно ЧКВ подвергалась ПНА - 55,1%, в 25,7% эндоваскулярное лечение осуществлялась на ПКА.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по сопутствующей патологии, полу, возрасту и исходной ангиографической картине.

□ одно-

□ двух-

□ трехсосудистое поражение

Рис. 1. Распределение больных НС по количеству пораженных коронарных артерий.

9,3%

14,5%

76,2%

□ Тип "А"

Ш Тип 'В"

И Тип "С"

Рис. 2. Ангио-морфологическая характеристика стенозов коронарных артерий в основной группе.

Основанием для формирования подгрупп явились задачи исследования. Так 1а и 16 подгруппы созданы в зависимости от времени выполнения 4KB и соответствующей при этом антитромботической терапии. В 1а подгруппу (п=112) вошли больные НС, которым 4KB выполнялось немедленно после КГ с последующей внутривенной непрерывной инфузией гепарина без предварительной терапии клопидогрелем. 16 подгруппу (п=180) составили больные, которым проведение 4KB отложено и проводилась предварительная терапия клопидогрелем. Формирование 2а и 26 подгрупп производилось в зависимости от того сопровождалась ли 4KB имплантацией стента или нет. Критерием включения больных с НС в 2а подгруппу (п=55) явилось осуществление 4KB без имплантации стента, соответственно 26 подгруппа (п=237) сформирована из больных, которым проводилась 4KB со стентированием. Обе подгруппы были сопоставимы по сопутствующей патологии, полу, возрасту и исходной ангиографической картине.

Для оценки состояния больных до и после чрескожного коронарного вмешательства использовались следующие инструментальные и лабораторные методы исследования:

Электрокардиография: Исследование проводилось на аппарате фирмы «Schiller» (Швейцария) в 12-ти общепринятых отведениях до 4KB, сразу после его окончания, через 3, 6, 12, 24, 72 часа после 4KB и перед выпиской пациента.

Эхокардиография: Исследование проводилось на аппарате фирмы «Acusón Aspen» (Siemens, Германия) до 4KB и при наличии показаний перед выпиской. В качестве меры сократительной способности миокарда ЛЖ использовалась фракция выброса. Преимущественно использовалась методика измерения по «Simpson», в связи с ее большей точностью.

Нагрузочное тестирование: Нагрузочное тестирование проводилось на стресс-системе «Megocart» (Siemens, Германия). Все пробы проведены на «чистом» фоне - с предварительной отменой антиангинальных препаратов. Продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты. Пробу прекращали либо при достижении субмаксимальной величины 4СС, либо при появлении критериев рекомендованных Американской Ассоциацией Сердца.

Коронарография: Всем больным для оценки поражения коронарного русла выполнялась левая и правая коронарография по методике Judkins [Judkins М.Р., 1967]. Стеноз КА > 70% расценивался как поражение хирургического уровня.

Показания к 4KB в качестве лечебной стратегии' для пациентов, включенных в наше исследование, определялись рекомендациями по коронарной ангиопластике Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа [Ryan T.J. et al., 1993; Smith S.C. et al., 2001]. Эндоваскулярному лечению подвергали гемодинамически значимые стенозы, которыми считали сужения более 70% по данным ангиографии [DeSanetis R.W. et al., 1987] или поражения пограничного характера (50-69%) при наличии высокого риска неблагоприятных исходов по данным неинвазивных диагностических методов [Gibbons R.J. et al., 1997; Smith S.C. etal., 2001].

Чрескожное коронарное вмешательство: Основные этапы 4KB выполняли по общепринятой методике [Бабунашвили A.M. и соавт., 2000; Ellis S.G., 1999; Gruentzig А., 1978; Safian R.D. et al., 2002]. Если после баллонной дилатации остаточный стеноз превышал 30%, имелись признаки угрожающей окклюзии сосуда и уровень коронарного кровотока соответствовал Ш-ей градации TIMI [Бабунашвили A.M. и соавт., 2000, Ellis S.G., 1999], рассматривался вопрос завершении процедуры 4KB стентированием.

Медикаментозное обеспечение плановой 4KB заключалось в рутинном назначении антиагрегантов за 4 дня до процедуры (аспирин 250 мг/сут в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут). При выполнении 4KB по экстренным показаниям непосредственно после КГ больному, как правило, получавшему аспирин, дополнительно назначали ударную дозировку клопидогреля - 300 мг per os. Принцип введения гепарина основан на методике A. Lincoff и соавт. [LincofFA.M. et al., 1995] - дозировке, подобранной по весу тела.

В качестве непосредственных результатов оценивали частоту успешно выполненных процедур и наличие «больших» осложнений (смерть, ИМ, экстренная операция КШ). Анатомическими критериями оценки непосредственных результатов являлись минимальный остаточный диаметр сосуда в месте стеноза и процент остаточного стеноза.

Отдаленные результаты оценивали в среднем через 6-8 месяцев на основании совокупной оценки неблагоприятных событий, объединенного критерия клинической эффективности, отсутствия стенокардии и частоты повторной реваскуляризации целевого стеноза.

Совокупная оценка неблагоприятных событий включала регистрацию случаев смерти от сердечных причин, эпизодов НС и ИМ (с и без зубца 0) за наблюдаемый период времени.

Объединенный критерий клинической эффективности ЧКВ включал оценку результатов нагрузочного тестирования, оценку тяжести стабильной стенокардии на основании классификации Канадской Сердечно-сосудистой ассоциации [Сашреаи Ь. с1 а1., 1976], регистрацию отсутствия стенокардии (отсутствие стенокардии регистрировалось при неангинальном характере боли в груди или вообще при отсутствии болей в грудной клетке).

Дизайн исследования. В 292 случаях эндоваскулярные процедуры выполнялись у больных с НС. Исследуемая группа пациентов с НС дважды подвергалась анализу (соответственно группы 1 и 2) и из 292 больных, которым выполнено ЧКВ при НС были сформированы 4 подгруппы (1а, 16 и 2а, 26) (рисунок 3.).

Определенные особенности при оценке непосредственных и отдаленных результатов применены при сравнении 1а и 16 подгрупп. Это связано с тем, что при анализе этих подгрупп сравнивается методика немедленного выполнения ЧКВ и отсроченного проведения эндоваскулярного вмешательства. В связи с этим оценка обоих методов ведения пациентов НС была произведена в четырех временных промежутках:

1) Время от момента поступления и/или выполнения КГ до момента проведения ЧКВ.

2) Время от ЧКВ до выписки (непосредственные результаты).

3) Время от выписки до 6-8 месяцев после ЧКВ (отдаленные результаты).

4) Время от проведения КГ до 6-8 месяцев после ЧКВ (суммарные результаты все предыдущих - 1, 2 и 3 промежутков) (рисунок 4.).

Рис. 3. Дизайн исследования.

КГ

4KB Выписка

<—>

Отдаленные

результаты _ 3 _

6 - 8 месяцев

Непосредственные результаты

Суммарная оценка Рис. 4. Этапы исследования при анализе 1а и 16 подгрупп.

В программе Microsoft Access была создана база данных, в которую занесены все основные показатели по исследуемым пациентам. С помощью создания специализированных запросов получены данные по всем

интересующим группам и признакам. Результаты запросов обработаны методами вариационной статистики: определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (а), а также ошибку среднего арифметического (ш).

На основании вышесказанного для статистической обработки полученных количественных экспериментальных данных в двух группах мы пользовались критерием t Стьюдента. При статистической обработке качественных показателей в двух группах использовался критерий %2 . Достоверными считались различия между группами, когда расчетное значение t и у2 превышало их критическое значение по таблице при р<0,05.

Расчеты выполнены с использованием персонального компьютера «Intel Pentium 4» и программного обеспечения «БИОСТАТ», прилагающейся к книге "Медико-биологическая статистика" под редакцией S.A.Glantz, McGraw-Hill [Гланц С. и соавт., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе непосредственных результатов 4KB при НС и стабильной стенокардии напряжения отмечается высокий процент успешности процедуры - свыше 93% при стабильной стенокардии и более 96% при НС. Важным признаком является и низкий уровень осложнений - отсутствие осложнений в контрольной группе и лишь 0,7% у больных НС (рисунок 5). В исследуемых группах достигнут удовлетворительный результат в таких показателях как минимальный диаметр КА (соответственно 3,41 и 3,5 мм) и процент остаточного стеноза (8,7 и 11,5%) (рисунок 6).

■ Количество

пациентов □ Успех

процедуры И Осложнения

Группа НС Контрольная группа

Рис. 5. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в группах НС и контрольной

I Группа НС

□ Контрольная группа_

Минимальный Процент диаметр после остаточного ЧКВ (мм) стеноза

Рис. 6. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в группах НС и контрольной.

При сравнительном анализе отдаленных результатов (таблица 1) установлено сохранение высокого процента клинического успеха в обеих группах (более 75% при НС и свыше 84% в контрольной группе). Анализ осложнений в отдаленном периоде выявил их низкую частоту встречаемости. Повторная реваскуляризация выполнена у 15 человек группы НС (15,8%), в контрольной группе этот показатель составил 14,3%, что было сопоставимо с основной группой.

Таблица 1

Сравнение отдаленных результатов ЧКВ в основной (НС) и

контрольной группах.

Критерии оценки Группа НС (п=190) Контрольная группа (п=91) Достоверность

Клинический успех 143 (75,3%) 77 (84,6%) р=0.104

Отсутствие стенокардии 125 (65,7%) 69 (75,8%) р=0.118

Смерть 2(1%) 0 р=0.823

ИМ* 4(2,1%) 1 (1,1%) р=0.906

НС 16(8,4%) 5 (5,5%) р=0.528

Повторная реваскуляризация целевого стеноза 30/190 (15,8%) 13/91 (14,3%) р=0.880

Примечание: * - с момента выполнения ЧКВ

При сравнительном анализе подгрупп 1а и 16 неблагоприятных событий, случившихся в результате отсроченного выполнения ЧКВ зарегистрировано 9 ИМ, возникших в результате планового проведения ЧКВ. Эти различия с подгруппой немедленного выполнения ЧКВ явились статистически достоверными (р=0.04) (рисунок 7).

При сравнительном анализе непосредственных результатов подгрупп 1а и 16 (рисунки 8,9) обращает на себя внимание высокие цифры успеха процедуры, более 95% в обеих подгруппах. Другой отличительной чертой является низкий уровень осложнений в обеих подгруппах.

Подгруппа 1а Подгруппа 16

Рис. 7. Сравнение количества неблагоприятных событий при отсроченном выполнении ЧКВ в подгруппах 1а и 16.

Подгруппа 1а Подгруппа 16

Рис. 8. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в подгруппах 1а

и 16.

В отдаленном периоде в обеих подгруппах сохранялся высокий процент (более 75%) клинического успеха, причем почти в 2/3 наблюдений клиника стенокардии отсутствовала. По количеству осложнений в отдаленном периоде обе подгруппы статистически не различались. Частота повторной реваскуляризации миокарда была несколько выше в подгруппе немедленного

выполнения ЧКВ (18,5%) по сравнению с подгруппой планового проведения ЧКВ (14,4%) (таблица 2).

Минимальный Процент

диаметр остаточного после ЧКВ

(мм) стеноза

Рис. 9. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в подгруппах 1а и 16.

Таблица 2

Сравнение отдаленных результатов ЧКВ (без учета количества ИМ развившихся до ЧКВ) в подгруппах 1а и 16.

Критерии оценки Подгруппа 1а (п=65) Подгруппа 16 (п=125) Достоверность

Клинический успех 49 (75,4%) 94 (75,2 %) р=0.881

Отсутствие стенокардии 42 (64,6%) 83 (66,4%) р=0.932

Смерть 0 2(1,6%) р=0.783

ИМ 1 (1,5%) 3 (2,4%) р=0.889

НС 7(10,8%) 9 (7,2 %) р=0.572

Повторная реваскуляризация целевого стеноза 12/65 (18,5%) 18/125 (14,4%) р=0.604

В таблице 3 отражена суммарная сравнительная оценка отдаленных результатов с учетом числа неблагоприятных событий, возникших до выполнения ЧКВ.

Рис. 10. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в подгруппах 2а

и 26.

При анализе отдаленных результатов сохраняется преимущество практически во всех показателях в подгруппе 26 (стентирования). Статистически достоверная разница отмечена в сохранении клинического успеха процедуры, количеству осложнений, частоте повторной реваскуляризации целевого стеноза в подгруппе больных, у которых ЧКВ сопровождалось имплантацией стента (таблица 4).

Минимальный Процент диаметр остаточного после ЧКВ стеноза (мм)

Рис. 11. Сравнение непосредственных результатов ЧКВ в подгруппах 2а и 26.

Таблица 4

Сравнение отдаленных результатов 4KB в подгруппах 2а и 26.

Критерии оценки Подгруппа 2а (п=34) Подгруппа 26 (п=156) Достоверность

Клинический успех 20 (58,8%) 123 (78,9 %) р=0.026

Отсутствие стенокардии 15 (44,1%) 110(70,5%) р=0.006

Смерть 2 (5,9%) 0 р=0.034

ИМ* 1 (2,9%) 3 (1,9%) р=0.776

НС 9 (26,5%) 7 (4,5%) pO.OOl

Повторная реваскуляриза-ция целевого стеноза 11/34 (32,4%) 19/156 (12,2%) р=0.008

Примечание: * - с момента выполнения 4KB

Таким образом, в проведенном исследовании учитывались несколько аспектов 4KB больных при НС в сопоставлении с результатами стабильной стенокардии напряжения. Как непосредственные, так и отдаленные результаты 4KB в обеих группах оказались сопоставимыми. По количеству осложнений группы между собой статистически не отличались. При сравнительном анализе отдаленных результатов по клиническому успеху и количеству неблагоприятных событий в отдаленном периоде обе группы были сопоставимы. Была доказана обоснованность выполнения 4KB при НС, несмотря на наличие нестабильного состояния, большей встречаемости «осложненных» симптом-связанных КА, внутрикоронарных тромбов, геморрагии в стенках КА.

При анализе неблагоприятных событий при отсроченном выполнении 4KB, у 9 больных из 180 (5%) развился ИМ, что статистически достоверно различалось (р=0.04) с подгруппой немедленного выполнения 4KB после КГ. Непосредственные и отдаленные результаты при анализе их с момента выполнения 4KB были сопоставимы и статистически не отличались между собой в изучаемых подгруппах. При сравнении же общих результатов с учетом неблагоприятных событий при плановом выполнении 4KB, худшие показатели получены в подгруппе отсроченного проведения 4KB.

При сравнении непосредственных результатов в подгруппах ТЛБАП и коронарного стентирования более высокий показатель клинического успеха

зафиксирован в подгруппе пациентов, которым имплантировался стент (98,3% против 89,1%, р=0.003). В подгруппе пациентов, которым выполнена ТЛБАП, достоверно меньше был размер КА после выполнения ЧКВ (р<0.001) и отмечен больший остаточный стеноз в месте проведения ЧКВ (р<0.001).

При оценке клинического успеха в отдаленные сроки но числу осложнений, частоте повторной реваскуляризации сохранялось преимущество в подгруппе коронарного стентирования. Резюмируя можно сделать вывод, что ЧКВ, сопровождающееся стентированием у больных НС существенно улучшает непосредственные и отдаленные результаты и не сопровождается увеличением осложнений.

Проведенный сравнительный анализ позволяет заключить, что выполнение ЧКВ со стентированием КА немедленно после проведения КГ с приемом нагрузочной дозы клопидогреля и дальнейшей внутривенной инфузией гепарина после ЧКВ является наиболее оптимальным методом лечения больных с нестабильной стенокардией.

ВЫВОДЫ

1. Немедленное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием, сопровождающееся приемом нагрузочной дозы клопидогреля (300 мг) и дальнейшей внутривенной инфузией гепарина в течение 17,3±2,2 часов после эндоваскулярного вмешательства является эффективным и наиболее безопасным методом лечения больных нестабильной стенокардией.

2. Непосредственный успех вмешательства при нестабильной стенокардии составил 96,6%, в то время как при стабильной стенокардии 93,5%. Клинический успех ЧКВ в отдаленные сроки сохранялся у 75,3% у больных с нестабильной стенокардией и 84,6% при стабильной стенокардии напряжения.

3. Чрескожное коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии является безопасным и эффективным методом лечения, о чем свидетельствует низкий уровень осложнений (0,7%) и высокий (96,6%) успех процедуры.

4. Методика отсроченного чрескожного коронарного вмешательства не имеет преимуществ перед немедленным эндоваскулярным вмешательством. По показателям непосредственного результата процедуры, сохранению клинического успеха в отдаленном периоде, частоте повторной реваскуляризации оба метода сопоставимы. Отмечено увеличение количества ИМ (с 1,5% до 9,6%) (Р=0.074) при отсроченном проведении ЧКВ.

5. Установлено, что при имплантации коронарного стента достоверно улучшается ангиографический результат ЧКВ с 89,1% до 98,3% (Р=0.003); в отдаленные сроки способствует возрастанию клинического успеха с 58,8% до 78,9% (Р=0.026), уменьшению частоты повторной реваскуляризации с 32,4% до 12,2% (Р=0.008).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные нестабильной стенокардией должны быть направлены в специализированный стационар в ближайшее время для проведения коронарографии с целью решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда.

2. При наличии показаний чрескожное коронарное вмешательство у больных нестабильной стенокардией рекомендуется выполнять немедленно после проведения коронарографии.

3. Чрескожное коронарное вмешательство при нестабильной стенокардии без предшествующей терапии клопидогрелем должно проводиться с предварительным приемом нагрузочной дозы (300 мг) клопидогреля и после выполнения чрескожного коронарного вмешательства сопровождаться внутривенной инфузией гепарина в течение 17 часов.

4. Проведение чрескожного коронарного вмешательства целевого стеноза при нестабильной стенокардии необходимо дополнять имплантацией стента.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСЕРТАЦИИ

1. Гашоков В.И. Отдаленные результаты коронарной ангиопластики / В.И.Ганюков, А.А.Шилов и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2001. Т. 2, № 6. С. 158.

2. Ганюков В.И. Чрсскожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме, непосредственные и отдаленные результаты / В.И.Ганюков, А.А.Шилов и др. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2002. Т. 3, № 11. С. 200.

3. Сопоставление результатов стентирования ствола левой коронарной артерии и стенозов коронарных сосудов другой локализации / В.И. Ганюков, Н.И. Сусоев, И.Ю. Бравве, A.A. Шилов и др. /У Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2003. № 3. С.29-31.

4. Острый тромбоз левой венечной артерии как осложнение коронарной ангиопластики / В.И.Ганюков, Н.И.Сусоев, И.Ю.Бравве, А.А.Шилов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т.9, № 4. С.36-39.

5. Объем жизнеспособного миокарда и коллатерального кровообращения у пациентов с оккклюзией коронарных сосудов / В.И.Ганюков, А.А.Шилов, И.Ю. Бравве и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 1.С.30-33.

6. Ганюков В.И. Результаты чрескожных коронарных вмешательств, выполненных непосредственно после коропарографии / В.И.Ганюков,

A.А.Шилов и др. // Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии: тезисы Второго Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 2005. № 7. С. 60.

7. Шилов A.A. Тактические подходы чрескожного коронарного вмешательства больных с нестабильной стенокардией / А.А.Шилов,

B.И.Ганюков и др. // Сборник материалов IV научных чтений, посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина. Новосибирск, 2006.

8. Тактика эндоваскулярного лечения больных с нестабильной стенокардией / A.A. Шилов, В.И. Ганюков и др. // Сибирский Консилиум,

С. 164.

2007. № 8 [63], вып. 2. С. 38-42.

Соискатель

Шилов A.A.

Подписано к печати 29.04.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,5

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 644 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Оглавление диссертации Шилов, Александр Александрович :: 2009 :: Новосибирск

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные подходы к выбору методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии обзор литературы).

1.1. Методы лечения при нестабильной стенокардии. Классификация, патогенез и прогностический анализ тяжести нестабильной стенокардии

1.2. Антитромботическая терапия при чрескожных коронарных вмешательствах.

1.3. Методы лечения при нестабильной стенокардии.

1.3.1. Методы чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии.

1.3.2. Баллонная ангиопластика и стентирование при нестабильной стенокардии.

1.4. Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной и стабильной стенокардии.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы чрескожных коронарных вмешательств, использованные у больных, включенных в исследование.

2.4. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. Клиническая оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии.

3.1. Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больных с нестабильной стенокардии до выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

3.2. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией.

3.3. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией.

3.4. Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной и стабильной стенокардии напряжения.

Глава 4. Эффективность различных тактических подходов к выбору методов чрескожных коронарных вмешательств при нестабильной стенокардии.

4.1. Сравнительный анализ клинических результатов при немедленном и отсроченном выполнении чрескожных коронарных вмешательств.

4.2. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией в зависимости от примененного метода.

Глава 5. Эффективность коронарного стентирования при чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией.

5.1. Сравнительный анализ клинических результатов чрескожных коронарных вмешательств у больных с нестабильной стенокардией, которым выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов.

5.2. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования у больных нестабильной стенокардией.

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Шилов, Александр Александрович, автореферат

Актуальность темы исследования. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте свыше 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Только в США ежегодно 56 млн. человек диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), при этом почти 1500000 американцев переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500000 из них умирают [Scull L. et а1.,2000]. По данным Braunwald Е. с соавторами в США с нестабильной стенокардией (НС) поступает ежегодно в стационары 226 человек на 100 000 населения. По данным Бокерия JI.A. с соавторами в 2006 году заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100000 взрослого населения) составила 6158 человек с ростом на 3,6% по отношению к прошлому году.

Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется широким применением операций коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных коронарных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов оперативной помощи пациентам с ИБС [Braunwald Е. et al.,1994; Mulcahy R., 1985; Muller J.E. et al.,1984].

Следует отметить, что выбор оптимального метода лечения для больных с НС/ИМ без элевации сегмента ST не закончен. Ярким примером сказанному могут служить результаты крупного современного рандомизированного исследования ICTUS [De Winter R.J. et al.,2005], в котором были использованы все современные достижения медикаментозного лечения, методологического и антиагрегационного сопровождения чрескожного коронарного вмешательства (4KB). В представленном анализе у 1200 пациентов с нестабильной стенокардией тестировались инвазивный и селективно инвазивный методы лечения. Исследователями не было найдено разницы по числу случаев первичной конечной точки, оцениваемой через 1 год (смерть+нефатальный ИМ+повторная госпитализация по поводу стенокардии).

Одной из причин дискуссий о методике ведения больных с НС является предпочтение выполнения эндоваскулярных процедур при стабильном состоянии больного. Несмотря на то, что частота успеха транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при НС соответствует непосредственным результатам при 4KB хронической формы ИБС [Bentivoglio L.C. et al.,1991; Myler R.X. et al.,1990; Rupprecht H.J. et al.,1990; Stammen F. et al.,1992], частота осложнений ТЛБАП во время 4KB несколько выше, чем у больных со стабильной стенокардией [De Feyter P. et al.,1994; De Feyter PJ. et al.,1988; Lincoff A.M. et al.,1999; Plokker H.W.T. et al.,1988; Stammen F. et al.,1992; Steffenino G. etal.,1987].

До недавнего времени выполнение интервенционных вмешательств у больных с НС осуществлялось в основном 2 методиками: ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Существует мнение, что имплантация стента у больных с НС улучшает непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных процедур [De Feyter P. et al.,1994; Stammen F. et al.,1992; Wiliams D. et al.,1994]. Однако, учитывая частое наличие внутрикоронарного тромба, разрыва атеросклеротической бляшки, геморрагий в стенке артерии при НС [Cohen М. et al.,1990; Falk Е. et al.,1995] встает вопрос насколько рационально и безопасно рутинное применение стентирования у данной группы больных? Он актуален еще и потому, что при проведении ТЛБАП могут применяться ингибиторы GP Ilb/IIIa рецепторов, которые оказывают как непосредственное, так и отдаленное позитивное действие.

Цель исследования

Задачи исследования 1. Обосновать безопасность и эффективность немедленного выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией в сопоставлении с результатами планового проведения чрескожного коронарного вмешательства при стабильной стенокардии.

2. Дать сравнительную оценку непосредственным и отдаленным результатам 4KB у больных нестабильной стенокардией при использовании различных подходов: а) проведение 4KB непосредственно после коронарографии без предварительной терапии клопидогрелем с внутривенной инфузией гепарина в течение 14-18 часов; б) плановое 4KB после предварительной терапии клопидогрелем на основании выполненной ранее коронарографии + внутривенное использование гепарина болюсом перед 4KB.

4. Обосновать приоритетную роль стентирования целевого стеноза при чрескожных коронарных вмешательствах у больных нестабильной стенокардией независимо от используемого подхода.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности немедленного 4KB после КГ у больных с нестабильной стенокардией в сопоставлении с плановым 4KB при стабильной стенокардии.

Установлено, что немедленное 4KB достоверно предупреждает осложнения госпитального периода и не влияет негативно на отдаленные результаты.

Впервые обоснована эффективность и безопасность режима антитромботической терапии, сопровождающей немедленное 4KB при НС без предварительной терапии клопидогрелем; доказана сопоставимость с традиционным подходом медикаментозного сопровождения процедуры при плановых 4KB.

Впервые доказано клиническое преимущество коронарного стентирования целевого стеноза над методом ТЛБАП у пациентов с нестабильной стенокардией независимо от тактического подхода: немедленного или отсроченного.

Практическая значимость работы

Разработаны дифференцированные подходы к проведению 4KB у больных нестабильной стенокардией.

Предложена и обоснована эффективность и безопасность методики немедленного проведения 4KB после коронарографии у больных при НС.

Обоснована эффективность режима антитромботической терапии без предварительной терапии клопидогрелем при выполнении немедленного 4KB непосредственно после коронарографии у больных нестабильной стенокардией.

Обоснованы показания для рутинного применения стентов при эндоваскулярных вмешательствах у больных НС.

Определены подходы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять 4KB при НС.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Непосредственные и отдаленные результаты 4KB у больных с нестабильной стенокардией сопоставимы с результатами 4KB при стабильной стенокардии напряжения.

3. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных нестабильной стенокардией без предварительной терапии клопидогрелем и планового 4KB после предварительной терапией клопидогрелем достоверно не отличаются.

4. Стентирование коронарных артерий улучшает непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательствах в отличие от традиционной баллонной ангиопластики.

5. Немедленное выполнение чрескожного коронарного вмешательства после коронарографии у больных нестабильной стенокардией достоверно предупреждает развитие осложнений на госпитальном этапе лечения и не влияет негативно на отдаленные результаты.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены: на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на третьих научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2002), на ежегодной городской кардиологической конференции (г. Новосибирск, 2003 г), на 2 съезде Российском съезде интервенционных кардиангиологов, (г. Москва 2005), на седьмых научных чтениях памяти Е.Н. Мешалкина (НИИПК МЗ РФ, г. Новосибирск, 2006), на 2 Российском конгрессе и 8 Международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г. Москва, 2006).

Публикации по теме диссертации

Материалы диссертации опубликованы в 41 статьях (из них 5 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использоваиной литературы-, снабжена 37 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы содержит 239 работ: отечественных - 28, зарубежных — 211.

Заключение диссертационного исследования на тему "Методы эндоваскулярного лечения при нестабильной стенокардии"

ВЫВОДЫ

2. Непосредственный успех вмешательства при нестабильной стенокардии составил 96,6%, в то время как при стабильной стенокардии 93,5%. Клинический успех 4KB в отдаленные сроки сохранялся у 75,3% у больных с нестабильной стенокардией и 84,6% при стабильной стенокардии напряжения.

5. Установлено, что при имплантации коронарного стента достоверно улучшается ангиографический результат 4KB с 89,1% до 98,3% (Р=0.003); в отдаленные сроки способствует возрастанию клинического успеха с 58,8% до 78,9% (Р=0.026), уменьшению частоты повторной реваскуляризации с 32,4% до 12,2% (Р=0.008).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шилов, Александр Александрович

1. Аверков О.В. Клопидогрель: новые стандарты антитромбоцитарной терапии при внутри коронарных вмешательствах и возможные перспективы использования / О.В. Аверков // Фарматека. — 2003. — №3. С. 36-43.

2. Алекян Б.Г., Стаферов А.В. Коронарное стентирование // Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. М. : Изд-во НЦССХ, 2002. Глава 11. - С. 226-261.

3. Бабунашвили A.M. Коронарная ангиопластика / A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов. М. : Изд-во ABC, 1996. - 351 с.

4. Бабунашвили A.M. Медикаментозное обеспечение стентирования / A.M. Бабунашвили, В.А. Иванов, С.А. Бирюков // Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. М., 2001. — С. 415-431.

5. Бабунашвили A.M. Методика выполнения коронарного стентирования / A.M. Бабунашвили // Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. -М., 2000. С. 324-409.

6. Бокерия Л.А. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили -М. : Изд-во НЦССХ, 2002. С. 20.

7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2005 году — М. : Изд-во НЦССХ, 2003. С. 1-5.

8. Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия 2003 / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова ; Секц. по сердеч.-сосудистой хирургии Учен, совета М-ва здравоохранения и соц. Развития Рос. Федерации. - М. : Изд-во НЦССХ, 2004.- 108 с.

9. Бокерия Л.А. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения / Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, B.C. Работников, Б.Г. Алекян М. : Изд-во НЦССХ, 2004. - С. 78-99.

10. Бокерия Л.А. Рентгенэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. 2008 / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян ; Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов — М. : Изд-во НЦССХ, 2008. Т.З - 646 с.

11. Ганюков В.И. Антитромботическая сопутствующая терапия при 4KB / В.И. Ганюков, А.В. Протопопов // Чрескожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме. — Новосибирск, 2005.-С. 62-81.

12. И.Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц ; Ред.: Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. М. : Практика, 1999. -459 с.

13. Гуревич B.C. Современные представления о патогенезе атероклероза // Болезни сердца и сосудов. 2006. - № 1 (4) - С. 4-10.

14. Диагностика и лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без элевации сегмента ST : рекомендации / Амер. ассоц. сердца и Амер. кардиол. колледж. Б.м., б.и., 2002. - 203 с.

15. Иоселиани Д.Г., „ Мовелидзе Т.А. Нестабильная стенокардия: консервативное или хирургическое лечение? Тбилиси : Ганатлеба, 1992.- 190 с.

16. Кардиология в таблицах и схемах : пер. с англ. / Под ред. М. Фриде, С. Грайс. М.: Практика, 1996. - 733 с. - (Зарубежное практическое руководство по медицине ; № 2).

17. Никитин Ю.П. Новые фундаментальные и прикладные основы атерогенеза//Бюл. СО РАМН. 2006.-№ 2. - С. 6-14.

18. Оганов Р.Г., Фомина И.Г., Аронов Д.М. и др. Кардиология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. 847 с.

19. Пальцева Е.М. Уязвимая атеросклеротическая бляшка: Факторы, обуславливающие ее нестабильность // Молекулярная медицина. -2005. -№ 1.-С. 17-22.

20. Рагино Ю.И. Активность воспалительно-деструктивных изменений в процессе формирования нестабильной атеросклеротической бляшки / Ю.И. Рагино, A.M. Чернявский, Полонская Я.В. и др. // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2007. — № 9. С. 62-67.

21. Рагино Ю.И. Факторы и механизмы нестабильности атеросклеротической бляшки / Ю.И. Рагино, A.M. Чернявский // Новосибирск: Изд-во Наука, 2008. 88 с.

22. Розенберг В. Д. Коронарографические и патоморфологические особенности нестабильных бляшек при острых коронарных синдромах /В.Д. Розенберг, JI.M. Непомнящих // Бюл. экспер. биол. 2007. - № 144 (8). С. 229-236.

23. Севергина JI.O. Морфогенез нестабильной атеросклеротической бляшки и ее роль в развитии острого коронарного синдрома // Арх. пат. 2005. -№3. С. 51-54.

24. Соколов Ю.Н. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь / Ю.Н. Соколов. Киев : Морион, 2002 - 359 с.

25. Шлычкова Т.П. Патоморфологические особенности атеросклеротических бляшек при остром коронарном синдроме Шлычкова Т.П., Жданов B.C., Карпов Ю.А. // Арх. патол. 2005. -№3. - С. 24-28.

26. Шлычкова Т.П. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда Шлычкова Т.П., Черпаченко Н.М, Чумаченко П.В. // Кардиология. 2003. - №12. - С. 42-46.

27. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management in patient / PRISM study investigators // New England J. of Medicine. 1998. -Vol. 338.-P. 1498-1505.

28. A randomized, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of IschaemicEvents / CAPRIE Steering Committee // Lancet. 1996. -Vol. 348.-P. 1329-1339.

29. Alfonso F. Clinical and angiographic implications of coronary stenting in thrombus-containing lesions / F. Alfonso et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1997. - Vol. 29. - P. 725-733.

30. Ambrose J.A. Angiographic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris / J.A. Ambrose et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1985. -Vol. 5. -P. 609-616.

31. Amplatz K. Mechanics of selective coronary artery catheterization via femoral approach / Amplatz K. et al. // Radiology. 1967. - Vol. 89. - P. 1040.

32. Antman E.M. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: result of the TIMI IIB trial / E.M. Antman et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 15931601.

33. Armstrong P.W. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia; the GUSTO-IIb investigators / P.W. Armstrong // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 18601868.

34. Bailey S. Incidence and clinical impact of dissections after PTCA and stent placement: results from the randomized stent restenosis study / S. Bailey et al. // TCT Meeting (Washington, February, 1995). Washington, 2005. -P. .

35. Balsano F. for Studio della Ticlopidina nelF Angina Instabile Group. Antiplatelet treatment with ticlopidin in unstable angina: a controlled multicenter clinical trial / F. Balsano et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. -P. 17-26.

36. Barasch E. Effects of balloon material, balloon length, and inflation sequence on straightening forces in an in vitro model: PTCA in angulated segments / E. Barasch et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. -1996.-Vol. 39.-P. 207-212.

37. Bell M. Angiographic demonstration of spontaneous diffuse three vessels coronary artery spasm / M. Bell et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1989. - Vol. 14. - P. 523-527.

38. Bellavance A. Efficacy of ticlopidine and aspirin for prevention of reversible cerebrovascular ischemic events / A. Bellavance // Stroke. 1993. -Vol. 24. -P. 1452-1457.

39. Bengston J. Interventions in unstable angina / J. Bengston, J. Wilson // Interventional cardiovascular medicine — principals and practice. — London, 1996.-P. .

40. Bennett C.L. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with ticlopidine: a review of 60 cases / C.L. Bennett et al. // Annals of Internal Medicine. 1998. - Vol. 128. - P. 541-544.

41. Bennett C.L. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel / C.L. Bennett et al. // New England J. of Medicine. 2000. -Vol. 342.-P. 1173-1177.

42. Bentivoglio L.C. Short and long-term outcome of PTCA in unstable angina versus stable angina pectoris / L.C. Bentivoglio et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1991. - Vol. 23. - P. 227.

43. Berger P.B. Safety and efficacy of ticlopidine for only 2 weeks after successful intracoronary stent placement / P.B. Berger et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 248-253.

44. Boden W.E. Coronary angiographic findings after non-Q wave myocardial infarction: an analysis from the VANQWISH trial / W.E. Boden et al. // Europ. Heart J.-1997.-Vol. 18.-P. 123.

45. Boden W.E. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy / W.E. Boden et al. // New England J. of Medicine. -1998. Vol. 338. - P. 1785-1792.

46. Boneu B. Low-molecular-weight heparin therapy: is monitoring needed? / B. Boneu // Thrombosis a. Haemostasis. 1994. - Vol. 72. - P. 330-334.

47. Braunwald E. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction / E. Braunwald // J. of Amer. College of Cardiology. 2002. -Vol.40. -P.1366.

48. Braunwald E. Diagnosis and management unstable angina. Agency for health Care Policy and Research. / E. Braunwald et al. // Circulation. -1994.-Vol. 90, №1.-P. 613-622.

49. Braunwald E. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. / E. Braunwald et al.; Ed. E. Braunwald Philadelphia : WB Saunders Co., 2001.-789 p.

50. Braunwald E: Unstable angina: a classification / E. Braunwald // Circulation.- 1989.-Vol. 80.-P. 410.

51. Budaj A. Effect of Clopidogrel in additional to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation / A. Budaj et al. // New England J. of Medicine.- 2001. -Vol. 345.-P. 494-502.

52. Bugiardini R. Angiographic morphology in unstable angina and its relation to transient myocardial ischemia and hospital outcome / R. Bugiardini et al. // Amer. J. of Cardiology. 1991. - Vol. 67. - P. 460-464.

53. Cadroy Y. Early potent antithrobmotic effect with combined aspirin and a loading dose of clopidogrel on experimental arterial thrombogenesis in humans / Y. Cadroy et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 28232828.

54. Caims J.A. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Result of a Canadian multicenter trial / J.A. Cairns et al. // New England J. of Medicine. 1985.-Vol. 313.-P. 1369-1375.

55. Cairns J.A. Unstable angina pectoris / J.A. Cairns, I.G. Fantus, G.A. Klassen // Amer. Heart J. 1976. - Vol. 92. - P. 373-386.

56. Calvin J.E. Risk stratification in unstable angina: prospective validation of the Braunwald classification / J.E. Calvin et al. // JAMA. 1995. - Vol. 273.-P. 136.

57. Campeau L. Grading of angina pectoris / L. Campeau // Circulation. 1976.- Vol. 54. P. 522-523.

58. Chauhan A. Multiple coronary stenting in unstable angina: Early and late clinical outcomes / A. Chauhan et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1998. - Vol. 43. - P. 11-16.

59. Clarkson P.B. Coronary artery stenting in unstable angina pectoris: a comparison with stable angina pectoris / P.B. Clarkson et al. // Heart. -1990.-Vol. 81. -P. 393-397.

60. Cohen M. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease / M. Cohen et al. . //New England J. of Medicine. 1997. - Vol. 337. - P. 447-452.

61. Cohen M. Combination antithrombotic therapy in unstable rest angina and non-Q wave infarction in nonprior aspirin users: primary end points analysis from the ATACS trial / M. Cohen et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. -P. 81-88.

62. Cohen M. Insights into the pathogenic mechanisms of unstable angina / M. Cohen, V. Fuster // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 734-741.

63. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by plonged antiplatelet therapy in various categories of patients // Brit. Med. J. 1994. -Vol. 308.-P. 81-106.

64. Collet J.P. Percutaneous coronary intervention after subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris / J.P. et al. //Circulation.-2001.-Vol. 103.-P. 658-663.

65. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction /

66. TIMI Study Group // New England J. of Medicine. 1989. - Vol. 320. - P. 618.

67. Conti C. The role of coronary artery spasm in patients with angina pectoris / C. Conti // Coronary artery spasm.- S.I., 1986. Ch. 11. - P. 147-155.

68. Conti C.R. Unstable angina pectoris: morbidity in 57 consecutive patients evaluated angiographically / C.R. Conti // Amer. J. of Cardiology. 1973. -Vol. 32, №6.-P. 745-750.

69. Cowley M.J. Acute coronary events associated with percutaneous transluminal coronary angioplasty / M.J. Cowley et al. // Amer. J. of Cardiology. 1984. - Vol. 53. -P. 12C-16C.

70. Currier J.W. Pathophysiology of restenosis: clinical implications / J.W. Currier, C. Haudenschild, D.P. Faxon // Strategies in primary and secondary prevention of coronary artery disease. Berlin, 1992. - P. 181-192.

71. De Benedictis M. Coronary stenting in unstable angina: angiographic and clinical implications / G. de Benedictis et al. // Ital. Cardiology. 1998. -Vol. 28.-P. 1099-1105.

72. De Feyter P. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for unstable angina / P. de Feyter, P. Serruys // Textbook of Interventional Cardiology. -New York, 1994.-P. 15-110.

73. De Feyter P.J. Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty: frequency, prediction, clinical course, management, and follow-up / P.J. de Feyter et al. // Circulation. 1991.-Vol. 83.-P. 927-936.

74. De Feyter P.J. Coronary angioplasty for early postinfarction unstable angina / P.J. de Feyter et al. // Circulation. 1986. - Vol. 54. - P. 460.

75. De Feyter P.J. PTCA early after the diagnosis of unstable angina / P.J. de Feyter et al. // Amer. Heart J. 1987. - Vol. 48. - P. 114.

76. De Winter R.J. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. ICTUS trial / R.J. de Winter // New England J. of Medicine.-2005.-Vol. 353.-P. 1095-1104.

77. DeSanetis R.W. Guidelines for Coronary Angiography / R.W. DeSanetis et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1987. - Vol. 10. - P. 935-950.

78. Detailed diagnoses and procedures: National Hospital Discharge Survey, 1996 / Nat. for Health Statistics. Hyattsville : Nat. Center for Health Statistics; 1998.- 13 p.

79. Detre K. The coinvestigation of the National heart, lung and blood institute's PTCA registry: percutaneous transluminal coronary angioplasty in 19851986 and 1977-1981 / K. Detre et al. // New England J. of Medicine. -1988. Vol. 318. - P. 214-223.

80. Eagle K.A. Guidelines for coronary artery bypass graft surgery / K.A. Eagle et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1999. - Vol. 34. - P. 1262' 1347.

81. Effects of platelet GP Ilb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty / The RESTORE investigators // Circulation. 1997.-Vol. 96.- 1445-1453.

82. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction / The TIMI IIIB investigators // Circulation. 1994. - Vol. 89. -P. 1545-1556.

83. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomized trial in acute myocardial infarction. // Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 605-613.

84. Ellis S.G. Elective coronary angioplasty: technique and complications // Textbook of interventional cardiology. Philadelphia, 1999. - P. 147-162.

85. Falk E. Coronary plaque disruption / E. Falk et al. // Circulation. 1995. -Vol. 92.-P. 657-671.

86. Ferguson J.J. Adjunctive pharmacotherapy / J.J. Ferguson, M.S. Freed, R.D. Safian // The manual of interventional cardiology. Royal Oak, 2002. - P. 763-812.

87. Ferguson J.J. The effect of body weight and body surface area correction of the distribution of the ACT response to bolus doses of heparin for PTCA / J.J. Ferguson et al. // J. of Invasive Cardiology. 1998. - Vol. 10. - P. 318-322.

88. Ferguson J.J. The relationship between procedural activated clotting time and in-hospital post-PTCA outcome / Ferguson J.J. et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1994. - Vol. 23. - P. 1061.

89. Fischman D.L. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease / D.L. Fischman et al. // New England J. of Medicine. 1994. - Vol. 331. - P. 496-501.

90. Fowler N.O. Preinfarction angina. A need for an objective definition and for a controlled clinical trial of its management / N.O. Fowler // Circulation. 1971.-Vol. 44, №5.-P. 755-758.

91. Fox K.A. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial / K.A. Fox et al. // Lancet. 2002. -Vol. 360.-P. 743-751.

92. Fox K.A. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European network for acute coronary treatment / K.A. Fox et al. // Europ. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1440-1449.

93. Gabriel S.E. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis / S.E. Gabriel, L. Jaakkimainen, C. Bombardier // Annals of Internal Medicine. 1991. -Vol. 115.-P. 787-796.

94. Gazes P.C. Preinfarction (unstable) angina a prospective study. Ten years follow-up / P.C. Gazes et al. // Circulation. - 1973. - Vol. 48. - P. 331.

95. Gerstenblith G. Nifedipine in unstable angina: a double blind randomized trial / G. Gerstenblith et al. // New England J. of Medicine. -1982.-Vol. 306.-P. 885.

96. Gibbons R.J. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina / R.J. Gibbons et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1999. - Vol. 33. - P. 2092-2197.

97. Gibbons R.J. Guidelines for exercise testing / R.J. Gibbons et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1997. - Vol. 30. - P. 260-315.

98. Gottlied S.O. Initial and late result of coronary angioplasty for early postinfarction unstable angina / S.O. Gottlied et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1987. - Vol. 13. - P. 93.

99. Granger C.B. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: result from the GUSTO-I trial / С. B. Granger et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 870-878.

100. Granger C.B. Rebound increase in thrombin generation and activity after cessation of intravenous heparin in patients with acute coronary syndromes / C.B. Granger et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 1929-1935.

101. Gray W.A. The effects of balloon length and angle severity on the straightening force developed by polyethylene terephthalate (PET) angioplasty balloons / W.A. Gray, M.B. Ghazzal, H.L. White // Circulation. 1994.-Vol. 90.-P. 1-587.

102. Grayburn P.A. In vivo thrombus formation on a guidewire during intravascular ultrasound imaging: evidence for inadequate heparinization / P.A. Grayburn et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1991. -Vol. 23.-P. 141-143.

103. Gregorini L. Ticlopidine and aspirin pretreatment reduce coagulation and platelet activation during coronary dilatation procedures / L. Gregorini et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1997. - Vol. 29. - P. 13-20.

104. Gruentzig A. Transluminal dilation of coronary artery stenosis / A. Gruentzig // Lancet. 1978. - Vol.1. - P. 263.

105. Hasdai D.S. A prospective survey of the characteristics, treatments and oycomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin / D.S. Hasdai et al. // Europ. Heart J. 2002. - Vol. 23.-P. 1190-1201.

106. Hass W.K. A randomized trial comparing ticlopidin hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients / W.K. Hass et al. //New England J. of Medicine. 1989. - Vol. 321. - P. 501-507.

107. Haudenschild C.C. Pathobiology of restenosis after angioplasty / C.C. Haudenschild // Amer. J. of Medicine. 1993. - Vol. 94. - P. 40S-44S.

108. Helft G. Acute antithrombotic effect of a front-loaded regien of clopidogrel in patients with atherosclerosis on aspirin / G. Helft et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis a. Vascular Biology. 2000. - Vol. 20. - P. 2316-2321.

109. Herbert J.M. The antiaggregating and antithrombotic activity of clopidogrel is potentiated by aspirin in several experimental models in the rabbit / J.M. Herbert et al. // Thrombosis a. Haemostasis. 1998. - Vol. 80. - 512-518.

110. Hirsh J. Heparin // New England J. of Medicine. 1991. - Vol. 324. -P. 1565-1574.

111. Hirsh J. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety / J. Hirsh // Chest. 1998. - Vol. 114. - P. 489S-510S.

112. Histologic studies in PTC A for chronic total occlusion: comparison of tapering and abrupt of occlusion and short and long occluded segments // J. of Amer. College of Cardiology. 1993. - Vol. 21. - P. 604-611.

113. Holt G.W. The result of percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in post infarction angina pectoris / G.W. Holt et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1986. - Vol. 7. - P. 62.

114. Hopkins J. Recurrent ischemia in the zone of prior myocardial infarction: Result of coronary angioplasty of the infact-relaterd artery / J. Hopkins et al. // Amer. Heart J. 1988. - Vol. 115. - P. 14.

115. Hoshio A. Significance of coronary artery tone in patients with wasospastic angina / A. Hoshio, H. Korate, H. Mashiba // J. of Amer. College of Cardiology. 1989. -Vol. 589.-P. 14.

116. Inhibition of the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction / PRISMPLUS study investigators // New England J. of Medicine. 1998. - Vol. 338. - P. 1488-1497.

117. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease / FRISC II prospective randomised multicentre study // Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 708-715.

118. Jordan C. Reduction of acute thrombosis rate after coronary stenting using a new anticoagulation protocol / C. Jordan et al. // Circulation. -1994.-Vol. 90.-P. 1-125.

119. Judkins M.P. Selective coronary arteriography: a percutaneous transfemoral technic / M.P. Judkins M.P // Radiology. 1967. - Vol.89. - P. 815.

120. Karsch K.R. Low molecular weight heparin (reviparin) in percutaneous transluminal coronary angioplasty. Results of REDUCE-trial / K.R. Karsch et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1996. - Vol. 28. -P. 1437-1443.

121. Kereiakes D.J. Enoxaparin and abciximab adjunctive pharmacotherapy during percutaneous coronary intervention / D.J. Kereiakes et al. // J. of Invasive Cardiology. 2001. - Vol. 13. - P. 272278.

122. Kereiakes D.J. Enoxaparin-abciximab combination for percutaneous coronary intervention: final result of the NICE 1 and 4 trials / D.J. Kereiakes et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 2000. - Vol. 35. - P. 92 A.

123. Kereiakes D.J. Enoxaparin-abciximab combination for percutaneous coronary intervention: final result of the NICE 4 trial / D.J. et al. // Amer. J. of Cardiology.-2000.-Vol. 86.-P. 141.

124. Kong Df. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein Ilb/IIIa integrin in ischemic heart disease / Df. Kong // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 2829-2835.

125. Kupfer Y. Ticlopidine and thrombotic thrombocytopenic purpura / Y. Kupfer, S. Tessler // New England J. of Medicine. 1997. - Vol. 337. - P. 1245.

126. Lefkovits J. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors in cardiovascular medicine / J. Lefkovits, E.F. Plow, E.J. Topol // New England J. of Medicine. 1995. - Vol. 332. - P. 1553-1559.

127. Leon M.B. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting / M.B. Leon et al. // New England J. of Medicine. 1998. - Vol. 339. - P. 1665-1671.

128. Lewis H.D. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina / H.D.Lewis et al. // New England J. of Medicine. 1983.- Vol. 309. - P. 396-403.

129. Lincoff A.M. Complimentary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors / A.M. Lincoff et al. // New England J. of Medicine. - 1999. - Vol. 341. - P. 319-327.

130. Lincoff A.M. Multicenter randomized double blind pilot study with heparin treatment according patient body weight / A.M. Lincoff et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1995. - Vol. 80A, sp. is. - P. 711-713.

131. Love B.B. Adverse haematological effects of ticlopidine: prevention, recognition and management / B.B. Love, J. Biller, M. Gent // Drug Safety. 1998.-Vol. 19.-P. 89-98.

132. Madan M. Coronary stenting in unstable angina: early and late clinical outcomes / M. Madan et al. // Canad. J. of Cardiology. 1998. - Vol. 14. -P. 1109-1114.

133. Malosky S. Comparison of result of intracoronary stenting in patients with unstable vs stable angina / S. Malosky, J. Hirschfeld, H. Herrmann // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1994. - Vol. 31. - P. 95-101.

134. Mann J. Plaque constituents in patients with stable and unstable angina an atherectomy study / J. Mann et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1995. - Vol. 80A, sp. is. - P. 34A.

135. McGarry T.F. (Jr.) The relationship of anticoagulation level and complications after successful PTCA / T.F. McGarry (Jr.) et al. //Amer. Heart J. 1992. - Vol. 123. - P. 1445.

136. McMahon M.M. Quantitative coronary angiography: measurements of the "critical" stenosis in patients with unstable angina and single-vessels disease without collaterals / M.M. McMahon et al. // Circulation 1979; 60:106-113.

137. Mehta S.R. Effect of pretreatment with Clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patient undergoing percutaneous coronary intervention / S.R. Mehta // Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 527-533.

138. Miltenburg A.J.M. Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris / A.J.M. Miltenburg et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1995. - Vol. 25. - P. 1286.

139. Moliterno D.J. Outcomes at 6 months for the direct comparison of tirofiban and abciximab during percutaneous coronary revascularisation with stent placement: the TARGET follow-up study / D.J. Moliterno et al. // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 355-360.

140. Morrison D.A. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for rest angina pectoris requiring intravenosus nitroglycerin and intraaortic balloon counterpulsation / D.A. Morrison D.A. // Amer. J. of Cardiology. -1990.-Vol. 66.-P. 168.

141. Morrison D.A. Coronary angioplasty for medical refractory unstable angina within 30 days of acute myocardial infarction / D.A. Morrison // Amer. Heart J. 1990. -Vol. 120. - P. 256 .

142. Mulcahy R. Natural history and prognosis of unstable angina / R. Mulcahy // Amer. Heart J. 1985. Vol. 109. - P. 753-759.

143. Mulcahy R. Unstable angina: Natural history and determinants of prognosis / R. Mulcahy et al. // Amer. J. of Cardiology. 1981. - Vol. 48. -P. 525.

144. Muller C. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the placement of coronary-artery stents / C. Muller et al. // Circulation 2000. Vol. 101. -P. 590-593.

145. Muller J.E. Nifedipin and conventional therapy for unstable angina pectoris: A randomized, double-blind comparison / J.E. Muller et al. // Circulation. 1984. - Vol. 69. - P. 728-739.

146. Myler R.X. Unstable angina and coronary angioplasty / R.X. Myler et al.//Circulation.- 1990.-Vol. 82,pt2-P. 88-95.

147. New perspective on aspirin therapy: proceedings of a symposium / Aspirin foundation of America, Tulane Univ. Medic. Center // Amer. J. of Medicine. 1983, Vol. 74, ptB.-P. 1-109.

148. Noble S. Enoxaparin. A review or its clinical potential in the management of coronary artery disease / S. Noble, C.M. Spencer // Drugs. -1998. Vol. 56, № 2. - P. 259-272.

149. O'Shea J.C. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa integrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: a randomized controlled trial / J.C. CTShea et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 24682473.

150. Ogiblby J.D. Adequate heparinization during PTCA: Assessment using activated clotting time / J.D. Ogiblby et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1989. - Vol. 18. - P. 206.

151. Oler A. Adding heparin to aspirin reduce the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina meta-analysis / A. Oler et al. // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 811-815.

152. Page Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura related to ticlopidine / Y. Page // Lancet. 1991. - Vol. 337. - P. 774-776.

153. Perry R.A. Coronary angioplasty in unstable angina and stable angina: A comparison of success and complications / R.A. Perry et al. // Brit. Heart J.- 1988.-Vol. 60.-P. 367.

154. Peterson E.D. Influence of physician specialty on care and outcomes of acute coronary syndrome patients: result from CRUSADE / E.D. Peterson et al. // J. of Amer. College Cardiology. 2003. - Vol. 41, suppl. B. - P. 534-535.

155. Peterson E.D. Risk stratification after myocardial infarction / E.D. Peterson, L.J. Shaw, R.M. Califf// Annals of Internal Medicine. 1997. -Vol. 126.-P. 561-582.

156. Physicians' desk reference. 56th ed. - Montlvale : Med. Econ. Co, 2002.-3085 p.

157. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization // New England J. of Medicine. 1997.-Vol. 336.-P. 1689-1696.

158. Plokker H.W.T. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with unstable angina pectoris refractory to the medical therapy / H.W.T. Plokker et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1988. -Vol. 14.-P. 15.

159. Puri R.N. Clopidogrel, a ticlopidine analog, impairs the interaction of ADP with receptor mediating adenyl cyclase without altering the modification of aggregin / R.N. Puri // Clinic. Research. 1991. - Vol. 39. -P. 366A.

160. Quigley P.J. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in unstable angina: Comparison with stable angina / P.J. Quigley et al. // Brit. Heart J. 1986. Vol. 55. - P. 227.

161. Rabah A. Heparin after percutaneous intervention (HAPI): a prospective multicenter randomized trial of three regimes after successful coronary inventory / A. Rabah et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1999. - Vol. 34. - P. 461 -467. '

162. Rafflenbeul W. Quantitative coronary anatomy of patients with unstable angina pectoris reexamined 1 year after optimal medical therapy / W. Rafflenbeul et al. // Amer. J. of Cardiology. 1979. - Vol. 43. - P. 699-707.

163. Rahimtoola S.H: Coronary bypass surgery for unstable angina/ S.H. Rahimtoola // Circulation. 1984. - Vol. 69. - P 842.

164. Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention / The IMPACT II investigators // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 1422-1428.

165. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory angina / The CAPTURE Investigators // Lancet. 1997.-Vol. 349.-P. 1429-1435.

166. Rebuzzi A.G. Incremental prognostic value of serum levels of troponin T and C-reactive protein on admission in patients with unstable angina pectoris / A.G. Rebuzzi et al. // Amer. J. of Cardiology. 1998. -Vol. 82.-P. 715-719.

167. Ridker P.M. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men / P.M. Ridker // New England J. of Medicine. 1997. - Vol. 336. - P. 973-979.

168. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease / RISC Group // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 827-830.

169. Robinson N.M. Is unstable angina a contraindication to intracoronary stent insertion? / N.M. Robinson et al. // J. of Invasive Cardiology. 1996. -Vol. 8.-P. 351-356.

170. Robinson N.M. Is Unstable angina a contraindication to intracoronary stent insertion? // J. of Invasive Cardiology. 1996. -Vol. 8. - P. 351-356.

171. Roubin G.S. Intracoronary stenting for acute and threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty / G.S. Roubin et al. // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P. 916-927.

172. Rupprecht H.J. Short and long-term outcomes of PTCA in patient with stable angina and unstable angina / H.J. Rupprecht et al. // Europ. Heart J. 1990. - Vol. 11. - P. 964.

173. Ryan T.J. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty / T.J. Ryan et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1993. - Vol. 22. - P. 2033-2054.

174. Safian R.D. Coronary Intervention: preparation, equipment and technique / R.D. Safian, M.S. Freed // The manual of interventional cardiology. Royal Oak, 2002. - P. 1-32.

175. Safian R.D. Usefulness of PTCA for unstable angina pectoris after non-Q wave acute myocardial infarction / R.D. Safian et al. // Amer. J. of Cardiology.-1987.-Vol. 59.-P. 263

176. Savas V. Angioplasty outcome using long balloons in high-risk lesions / V. Savas et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1992. -Vol. 19. - P. 34A.

177. Scanlon P.J: The intermediate coronary syndrome / P.J. Scanlon // Progress in Cardiovascular Diseases. 1982. - Vol. 23. - P. 351-364.

178. Schomig A. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents / Schomig A. et al. // New England J. of Medicine. 1996. - Vol. 334. - P. 1084-1089.

179. Scott J.A. Use of the activated coagulation time as a measure of anticoagulation during interventional procedures / J.A. Scott, A. Berenstein, D. Blumenthal // Radiology. 1986. - Vol. 158. - P. 849.

180. Scull L. Early invasive versus conservative strategy in non-ST elevation myocardial infarction / L. Scull et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 2000. - Vol. 35. - P. 895-902.

181. Serruys P.W. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease / P.W. Serruys et al. // New England J. of Medicine. 1994. - Vol. 331. - P.489-495.

182. Serruys P.W. Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (BENESTENT II) / P.W. Serruys et al. // Lancet. 1998. -Vol. 352.-P. 673-681.

183. Shani J. Clinical cardiology: PTCA in ischemic syndromes / J. Shani // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 852.

184. Sharma B. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of one vessel for refractory unstable angina pectoris: efficacy in single and multivessels disease / B. Sharma et al. // Brit. Heart J. 1988. - Vol. 59. -P. 280.

185. Sharma S.K. Clinical, angiographic, and procedural determinants of major and minor coronay dissection during angioplasty / S.K.Sharma et al. // Amer. Heart J. 1993. - Vol. 126. - P. 39-47.

186. Shimada K. Efficacy and safety of early coronary stenting for unstable angina / K. Shimada et al. // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. 1998. -Vol. 43.-P. 381-385.

187. Smith S.C. ACC/AHA guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty, (revision of the 1993 PTCA Guidelines)/ S.C. Smith etal. // J. of Amer. College of Cardiology. 2001. - Vol. 37. - P. 2239.

188. Song K.H. Interaction of ACE inhibitors and aspirin in patients with congestive heart failure / K.H. Song, R. Fedyk, R. Hoover // Annals of Pharmacotherapy. 1999. - Vol. 33. - P. 375-377.

189. Spacek R. Value of first day angiography/angioplasty in evolving non-ST segment elevation myocardial infarction: an open multicenter randomized trial / R. Spacek et al. // Europ. Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 230-238.

190. Stammen F. Immediate and follow-up result of the conservative coronary angioplasty strategy of unstable pectoris / F. Stammen et al. // Amer. J. of Cardiology. 1992. - Vol. 69. - P. 1533.

191. Steffenino G. Follow-up result of treatment of unstable angina by coronary angioplasty / G. Steffenino // Brit. Heart J. 1987. - Vol. 57. - P. 416.

192. Steinhubl S.R. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial / S.R. Steinhubl et al. // JAMA. 2002. - Vol. 228.-P.2411-2420.

193. Stone P.H. Factors associated with failure of medical therapy in patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction / P.H. Stone et al. // Europ. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 1084-1093.

194. Sugrue D.R. Coronary artery thrombus as risk factor for acute vessel occlusion during PTCA: Improved results / D.R. Sugrue, D.R. Holmes, H.C. Smith // Brit. Heart J. 1986. - Vol. 53. - P. 62-66.

195. Suryapranata H. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris after a non-Q wave acute myocardial infarction / H. Suryapranata et al. // Amer. J. of Cardiology. 1988. - Vol. 61. - P. 240.

196. Swanson K.T. Efficacy of adjunctive dextran during percutaneous transluminal coronary angioplasty / K.T. Swanson et al. // Amer. J. of Cardiology. 1984. - Vol. 545. - P. 447-448.

197. Szto G.Y.T. Safety of 10 days of ticlopidine after coronary stenting: a randomized comparison with 30 days / G.Y.T. Szto et al. // J. of Amer. College Cardiology. 1998. - Vol. 31. - P. 352A.

198. Tan K. Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications: current experience / K. Tan et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1995. - Vol. 25. - P. 855-65.

199. Tcheng J.E. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial / J.E. Tcheng et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 2037-2044.

200. Techniques in coronary artery stenting / Ed.: F. Colombo, J. Tobis. -London : Martin Dunitz, 2000. 432 p.

201. Theroux P. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction / P. Theroux, V. Fuster // Circulation. — 1998. -Vol. 97.-P. 1195-1206.

202. Theroux P. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina / P. Theroux et al. // New England J. of Medicine. 1988. - Vol. 319. - P. 1105-1111.

203. Theroux P. Improved cardiac outcomes in diabetic unstable angina/non-Q wave myocardial infarction patients treated with tirofiban and heparin / P. Theroux et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98, suppl. 1. - P. 1359.

204. Theroux P. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin / P. Theroux et al. // New England J. of Medicine. 1992. -Vol. 327.-P. 141-145.

205. Timmis A.D. Early percutaneous transluminal coronary angioplasty in the management of unstable angina / A.D. Timmis et al. // Intern. J. of Cardiology.- 1987.-Vol. 14.-P. 25.

206. Topol E. Textbook of interventional cardiology / E. Topol. 3rd ed. -Philadelphia : WB Saunders Co, 1988. -2504 c.

207. Topol E.J. Randomised trial of coronary intervention with antibody against platelet Ilb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis result at six months / E.J. Topol et al. // Lancet. 1994. Vol. 343. - P. 881-886.

208. Topol E.J. Use of a direct antithrombin, hirulog, in place of heparin during coronary angioplasty / E.J. Topol et al. // Circulation. 1993. -Vol. 87.-P. 1622-1629.

209. Unstable angina / Ed. W. Bleifeld W. et al.. New York : Spinger-Verlag, 1990. - 270 p.

210. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty / The EPIC Investigators // New England J. of Medicine. 1994. - Vol. 330. - P. 956961.

211. Wallentin L. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease / L. Wallentin et al. // Lancet. 1996. - Vol. 347. -P. 561-568.

212. Warkentin Т.Е. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin / Т.Е. Warkentin et al. // New England J. of Medicine. 1995. - Vol. 332. - P. 1330-1335.

213. Wiliams D. PTCA for acute myocardial ischemia: the TIMI-3 experience / D. Wiliams et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1-433.

214. Xiao Z. Platelet activation with unfractionated heparin at therapeutic concentrations and comparisons with a low-molecular-weight heparin and with a direct thrombin inhibitor. / Z. Xiao, P. Theroux // Circulation. 1998. -Vol. 97.-P. 251-256.

215. Yusuf S. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation / S. Yusuf et al. // New England J. of Medicine. 2001. - Vol. 345. -P. 494-502.

216. Yusuf S. Variation between countries in invasive cardiac procedures and outcome in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial St elevation / S. Yusuf et al. // Lancet. 1998. -Vol. 352.-P. 507-514.

217. Zidar J.P. Improved acute results for PTCA of long coronary lesions using long angioplasty balloon catheters / J.P. Zidar et al. // J. of Amer. College of Cardiology. 1992. - Vol. 19. - P. 34A.