Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Методология и эффективность ультразвукового скрининга в ранней диагностике рака и неонкологических заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

НАРХОВА Надежда Петровна

МЕТОДОЛОГИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА И НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ\ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2004

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор B.C. Паршин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

А.И. Громов

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник МРНЦ РАМН В.В. Шахтарин

Ведущая организация Онкологический научный центр

им. Н.Н. Блохина РАМН

2004 года в •/Л

Защита диссертации состоится ¿¿гОг^? 2004 года в Ф7 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249036, г. Обнинск Калужской области, ул.Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Л/tXCAtj

Автореферат разослан ¿с Т tXCJLcK 2004 года,

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Заболевания щитовидной железы остаются для Российской Федерации широко распространенной патологией (О.К.Хмельницкий, 2002; В.И.Чиссов, 2003). Это, в первую очередь, относится к диффузному зобу, обусловленном)' йодной недостаточностью, так как почти 70% густонаселенных территорий России испытывают йодный дефицит (В.В.Шахтарин с соавт., 1997). Снижение профилактических мероприятий по борьбе с йоддефицитными заболеваниями на протяжении последних 30-40 лет привело к появлению больших групп населения с зобом (П.И.Артемьев с соавт., 1964; А.Н.Бубнов с соавт., 2002). По отдельным регионам эта цифра достигает 30-40% (И.Б.Воронецкий, 1980). Вторая группа тиреоидной патологии - узловой и многоузловой зоб - также остаются предметом повышенного внимания. По имеющейся статистике частота этой патологии может достигать 3-4% в группе подростков и 30-40% среди взрослых (А.Ф.Романчишен, 2002; Н.А.Белякова, 2003; И.И.Дедов, 1999). Узловой зоб является причиной операции у 1,5-3% взрослого населения. Оперативному лечению подвергаются лица, у которых узлы приводят к сдавлению трахеи, пищевода, нервных стволов (В.М.Мерабишвили, 1996; Б.М.Втюрин с соавт., 2001; В.Г.Поляков, 1997, 2002). Кроме того, большая группа лиц с узловой патологией подвергается операциям в связи с подозрением на рак ЩЖ (Р.М.Пропп, 1966; Р.И.Вагнер, 1994; И.С.Брейдо, 1983; С.Г.Губанов,

Неблагоприятная ситуация складывается и с раком ЩЖ. Показатель заболеваемости РЩЖ в Российской Федерации составляет 5,6 на 100 000 населения (В.И.Чиссов, 2003).

По мнению Романчишена (2003), одного из ведущих ученых РФ в области хирургической эндокринологии, ранней и достоверной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ в России нет. С этим обстоятельством сложно не согласиться, если учесть, что, во-первых, по данным В.И.Чиссова (2003) 80% больных первичными опухолями составляют лица с ТЗ и Т4; во-вторых, среди первичных онкологических больных РЩЖ около 20% имеют метастазы в лимфатические узлы шеи и около 15-18% - отдаленные метастазы; в-третьих, на щитовидной железе при раке рекомендуют сразу выполнять тиреоидэкто-мию, а при местнораспространенных опухолях в объём оперативного вмешательства включают удаление мышц, сосудов, трахеи, пищеварительного тракта в виде секторальных и окончатых резекций и т.д.; в-четвертых, на лимфатических коллекторах шеи выполняются операции типа Крайля; в-пятых, до 40% первичных больных, прооперированных в клиниках общего профиля, нуждаются в реоперациях в связи с быстрыми местны-

1999).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ рИБЛиатгк*.

ми, регионарными или отдаленными рецидивами; в-шестых, раднойодтерапия отдаленных метастазов оказывается эффективной только в 50%. Все это свидетельствует о гом, что проблема ранней и достоверной диагностики рака ЩЖ остается нерешенной.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий и их использование на этале первичной диагностики позволяют выявить рак ЩЖ в ранних стадиях и в значительно большем объеме (В.С.Паршин, 2003), чем при пассивной обращаемости.

В диагностике заболеваний ЩЖ ультразвуковой метод занял ведущие позиции (Р.О.Терентьев, 1999; 1991; АЛ. Ильин с соавт., 1997; В.С.Паршин, 1987, 1998, 2000, 2002; Р.К. Воропаева с соавт., 2003; Т.В.Журенкова, 2003; Г.М.Кондратова с соавт., 2003; С.Магсоса е! а1., 1991; ХВгипе1оп, 1987; Х вогИп е! а1., 1990), так как он позволяет: получить отображение ЩЖ и измерить ее размеры (В.В.Митьков с соавт., 2003; Е.Н.Маркова с соавт., 2003; ХВайаМ^ 1996; М.Найоп, 2002; A.Ozgen е! а1., 2000; 8.Ре1егеоп е! а1., 2000); оценить особенности кровотока (Г.И.Кунцевич с соавт., 1995; Т.Я.Стручкова с соавт., 2003; Т.^и1а е! а1., 2003; Э.Когау е! а1., 2002; С.вЬегуап е! а1., 2003); выявить мельчайшие отклонения в эхогенности ( И.Ю.Фомина с соавт., 2003) и в эхоструктуре органа (А.Ф.Цыб, 1997). Внедрение высокочастотных датчиков обеспечивает идеальную визуализацию капсулы ЩЖ и возможность различить ее разрушение при местнораспростра-ненных опухолях (И.И.Белашкмн с соавт., 2003). Трехмерная реконструкция изображения (САЛанфилов с соавт., 2003; Т.ОИпгёМ е! а1., 1994; 8.Ре1егБоп е! а1., 2000) обеспечивает количественную оценку объёма ЩЖ и ее топографо-анатомические взаимоотношения с трахеей, нижним констриктором глотки, пищеводом, клетчаткой, мышцами передней и задней групп.

За последние 10 лет подробно изучены ультразвуковые признаки зоба (Л.В.Насонова, 2002), аутоиммунного тиреоидита (Т.И.Беляева, 1997; В.А.Пьянков с соавт., 2003), коллоидных узлов (А.М.Шулутко с соавт., 2003), аденом (С.И.Романко, 1999), рака (Д.В.Килейников с соавт., 2003; В.М.Васьков соавт., 2003; Е.Ф.Пушников с соавт., 2003; Р.О.Терентьев, 1999) и сочетанных процессов в ЩЖ (В.М.Михайлов с соавт. 2003). Безопасность метода позволила широко использовать его в скрининговых условиях (С.Ви1оиг е! а1., 1997; ^СИи^ е! а1., 2001; M.Gianguzzo е! а1., 1997; Т.Юто1о е! а1., 1999; W.Shabana е! а1., 2000; Х8а81ои', 1997; G.Va1vassoгi е! а1., 1995).

Ультразвуковой метод обеспечил идеальные возможности для подведения под его контролем тонких игл к участкам патологической перестройки тканей и забору аспирата для цитологического анализа. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) (О.КХмельницкий, 2002; Е.Ю.Трофимова, 1998, 1999; Т.Т.Кондратьева, 2003;

Т.П.Лебедева с соавт., 2003; LJoanna et al., 2003; V.Parshin et al., 2000) стала сегодня «золотым стандартом» и «краеугольным камнем» диагностики РЩЖ (Гагаркин Г.Н. с соавт., 1990; Шулутко A.M. с соавт., 1998; D.Simon et al., 2002). Введение ТПАБ в практику большинства медицинских центров в мире позволило сократить число операций на ЩЖ, выполняемых с диагностической целью и на 50% увеличить выявляемость рака ЩЖ (О.К.Хмельницкий, 2002; В.П.Демидов с соавт., 1983; Т.Г.Кондратьева с соавт., 1989; Н.Ю.Полонская с соавт., 1997; В.Г.Поляков с соавт., 1996).

Таким образом, на сегодня созданы все условия для использования методов визуализации и точной цитологической диагностики для прорыва в ранней и достоверной диагностике заболеваний ЩЖ. Учитывая высокую распространенность тиреоидной патологии, неудовлетворительное состояние ранней диагностики РЩЖ была поставлена следующая цель.

Цель работы - создать систему ультразвукового скрининга для ранней и достоверной диагностики заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической и природы и оценить ее эффективность.

Задачи работы:

1. Разработать методологию скрининга заболеваний щитовидной железы на основе ультразвуковых и информационных технологий.

2. Оценить информативность скрининговой технологии в диагностике рака ЩЖ.

3. Оценить информативность скрининга в диагностике неонкологических заболеваний ЩЖ - диффузного зоба, кист, узлового и многоузлового зоба и прочих заболеваний.

Научная новизна

1. Разработана технология скрининга заболеваний щитовидной железы (рака, зоба, узлового зоба, кист), которая состоит из организационного, медицинского и информационного компонентов и обеспечивает активное, быстрое, раннее и достоверное выявление тиреоидной патологии онкологической и неонкологической природы среди детей и взрослых.

2. В медицинском компоненте скрининга первично выполняется визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода; соблюдается единая технология прохождения пациента по 4 этапам скрининга; анализ изображений производится по специально разработанному алгоритму, реализованному г карте скрининга.

3. Информационное сопровождение скрининга включает программные средства, разработанные и реализованные на персональных компьютерах. Они обеспечивают ввод,

обработку, хранение скрининговой информации в реальном времени. Связующим звеном между медицинским и информационным сопровождением является карта скрининга.

4. Выявляемости злокачественных опухолей на основе скрининга оказалась в 26 раз выше по сравнению с Российской статистикой, основанной на обращаемости. Неонкологическая тиреоидная патология наблюдается у 1/3 населения.

Практическая значимость

1. Разработанная технология скрининга позволяет бригаде из 30 человек обследовать в течение 1 рабочего дня 1000-1200 человек. Она реализована в Калужской, Смоленской, Тульской, Тамбовской, Брянской, Орловской областях. По единой технологии обследовано 104 тысячи детей и взрослых.

2. Скрининг позволяет достоверно выявлять основные заболевания щитовидной железы - зоб диффузный, узловой и многоузловой зоб, кисты, состояния после оперативного лечения и рак ЩЖ.

3. Визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода позволила обнаруживать объёмные образования (рак, киста, аденома, коллоидный узел) размером 25 мм и более и тем самым обеспечила выявление ранних форм тиреоидной патологии.

4. Скрининг обеспечил выявление ранних форм рака ЩЖ (Т1 и Т2) в 84%, местно-распространенные формы в 16%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана и реализована технология скрининга, позволяющая бригаде из 30 человек (9 врачей ультразвуковой диагностики, 6 специалистов информационного обеспечения, 1 цитолог, 4 эндокринолога и группа организаторов) обследовать 1000-1200 человек в день.

2. Скрининг обеспечил раннюю и достоверную диагностику рака ЩЖ. Активная Быявляемость рака превысила статистические данные, основанные на обращаемости в 26 раз. Скрининг позволил выявить ранние формы рака ЩЖ в 84%

3. Тиреоидная неонкологическая патология наблюдается у 12-15% детей и подростков и у 37% взрослого населения.

Работа выполнена на базе отделения лучевых методов диагностики (зав. - доктор мед. наук, профессор В.С.Паршин) отдела лучевой диагностики (зав. - доктор мед. наук, профессор В.А.Куликов) при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб). Результаты диссертационной работы внедрены в Тамбовской, Смоленской, Калужской, Орловской, Тульской областях, где выполнялся ультразвуковой скрининг. Диссертационная работа выполнена в рамках научной

темы - 00123-345. Апробация диссертации проходила на заседании отдела лучевой диагностики 20.01.2004 г.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал

Для создания технологии ультразвукового скрининга в диагностике заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической природы и оценке ее эффективности, был собран и обобщен материал трех направлений:

1. Выполнялись массовые обследования населения проживающего на загрязненных радионуклидами территориях России (Тульская, Калужская, Тамбовская, Смоленская, Орловская области, табл.1). Это позволило создать и отработать технологию скрининга.

2. В Орловской области в 2002 году по разработанной технологии было обследовано 30 тысяч человек с целью ранней диагностики рака ЩЖ и прочих заболеваний. На этом материале оценена эффективность скрининга по активному выявлению рака ЩЖ (табл. 2).

3. Обследование 104 тысяч человек по единой технологии позволило оценить возможности скрининга для выявления заболеваний ЩЖ неонкологической природы (табл.3).

Материалом для разработки скрининговой технологии в диагностике заболеваний щитовидной железы послужили многочисленные экспедиции, связанные с обследованием населения, подвергшегося радиационному загрязнению. Эти работы были начаты в ноябре 1986 года в Калужской области. На протяжении 14 лет ежегодно формировались комплексные бригады специалистов МРНЦ РАМН и Калужской области. В них включали педиатров, терапевтов, стоматологов, гематологов, статистов, эндокринологов, хирургов и врач по ультразвуковой диагностике. Аналогичные исследования выполнялись в Тульской, Брянской, Орловской, Тамбовской, Смоленской, Гомельской областях.

Опыт работы позволил понять, что, приступая к решению конкретной задачи, необходимо сконцентрировать внимание на решении только одного вопроса. В противном случае достижение цели становится проблематичным. Второй вывод был сделан после анализа данных 67 тысяч исследований выполненных по различным технологиям. Всех пациентов осматривал эндокринолог и констатировал у них наличие или отсутствие узловых образований. Вторым методом являлась визуализация ЩЖ на основе ультразвукового метода. Специалисты ультразвуковой диагностики также отвечали на вопрос - есть в ЩЖ узлы или нет. По ультразвуковым данным у 7057 человек были обнаружены умы. Число узлов до 5 мм составило 24,2%, 6-10 мм - 42,2%, 15 мм - 15.3%, 20 мм - 8% и т.д. Оказалось, что узлы до 5 мм при пальпации не выявлялись в 100%, при размере 0,6-1,0 см не

фиксировались в 96,4%, от 1,1 до 1,5 см - в 87,7%. Начиная с 2 см, число выявленных при пальпации узлов увеличивается, но даже при размере узла в 3 см часть из них остается не выявленной (11,2%). Это связано с плотностью узлов, особенностью строения шеи, их локализацией и т.д. Итак, физикальные методы позволили «пропустить» до 70-80% мелких узлов. Отсюда и запоздалая диагностика.

Методы

Основным методом визуализации явилось ультразвуковое исследование которое выполнялось на ультразвуковых аппаратах фирм Тошиба, Алека, Хитачи, Дженерал-Электрик. Для максимально точного определения объема ЩЖ использовали поперечный ультразвуковой томограф фирмы Алока SSD-520. Процедура ультразвукового исследования являлась традиционной. Работа проводилась только в серой шкале. Тонкоигольную аспирационную биопсию выполняли под ультразвуковым контролем иглами 21». Морфологическая верификация диагноза осуществлялась в отделе патоморфологии после оперативных вмешательств. Ультразвуковыми критериями для разграничения заболеваний ЩЖ послужили данные опубликованные в печати (В.С.Паршин, 1994, 2000, 2002; А.А.Ильин, 1995; Ю.Н.Агапитов, 1996; В.САтунина, 1996; С.И.Романко, 1997; А.Ф.Цыб, 1997; Р.О.Терентьев, 1999; Л.В.Насонова, 2002), вышедшие из стен МРНЦ РАМН и иных авторов (И.Б.Воронецкий, 1986; А.А Филатов, 1991; О.Н.Астапьева, 1993; В.МДрозд, 1997).

Показатели заболеваемости рассчитывались по традиционным методикам. Учитывали: грубый показатель (С), возрастной показатель (а), стандартную ошибку

Таблица 1

Регионы и объем исследований, выполненных по скрининговым программам

Таблица 2

Распределение пациентов, обследованных в Орловской области, по полу и возрастным группам

Возрастные группы Оба пола Мужчины Женщины

Абс.число % Абс.число % Абс.число %

0-4 года 648 2.2 308 2,8 340 1,8

5-9 лет 3161 10.4 1550 14,0 1611 8.4

10-14 лет 4613 15,3 2219 20.0 2394 12,5

15-19 лет 2854 9.4 1188 10.7 1666 8.6

20-29 лет 3702 12,2 1133 10,6 2569 13,4

30-39 лет 4841 16,0 1468 13,3 3373 17,5

40-49 лет 6055 20,0 1891 17.0 4164 21,7

50-59 лет 3297 10,9 1065 9.6 2232 11.6

60 и более 1097 3,6 229 2,0 868 4,5

ВСЕГО 30268 100,0 11051 100,0 19217 100.0

Таблица 3

Количество пациентов с обследованной щитовидной железой по единой технологии скрининга в девяти возрастных группах

Возрастная группа Оба пола Мужчины Женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

0-4 года 1165 1.1 574 1.3 591 0.95

5-9 лет 17364 166 8796 20.6 8568 138

10-14 лет 33083 316 16425 38.5 16658 26 8

15-19 лет 15174 14 4 6556 15.4 8618 139

20-29 лет 7242 69 2094 4.9 5148 83

30-39 лет 10190 9.7 2602 6.1 7588 122

40-49 лет 11218 10.7 2972 7.0 8246 13.3

50-59 лет 6769 6.4 2016 4.7 4753 76

60 и более 2670 2.6 668 1.6 2002 3.2

ВСЕГО 104875 42703 62172

МЕТОДОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Скрининг, как система быстрого и достоверного выявления заболеваний ЩЖ, включает три компонента - организационный, медицинский, информационный.

Система организации потока обследуемых начинается задолго до начала медицинского обследования. Для ее проведения создается мобильная диагностическая бригада. Ее численность зависит от количества обследуемого населения и возраста пациентов. В ее состав входят: организаторы потока обследуемых, врачи ультразвуковой диагностики (основа бригады), врачи цитологи, врачи лаборанты, эндокринологи, инженер-программист, операторы ЭВМ, группа технического обеспечения - инженеры, техники, водители транс-

портных средств. Готовятся помещения, графики прибытия и доставки пациентов и.т.д.

Медицинский раздел - это совокупность медицинских мероприятий, выполняемых в процессе скрининга - трехэтапное ультразвуковое обследование ЩЖ; выполнение процедур уточняющей диагностики; консультации специалистов и назначение адекватного лечения.

Информационный раздел - совокупность программных и технических средств, составляющих компьютерную систему информационного сопровождения скрининга, которая отвечает за электронную регистрацию всей скрининговой информации. Компьютерная система информационного сопровождения работает в интерактивном режиме и в реальном времени, принимая, обрабатывая и выдавая необходимую информацию в процессе выполнения всех этапов медицинского раздела, и организационно взаимосвязана со всеми этапами медицинского раздела.

Этапы медицинского раздела

Первый этап - первичное ультразвуковое обследование. На этом этапе врач ультразвуковой диагностики оценивает ЩЖ согласно диагностического алгоритма.

Алгоритм ультразвукового обследования щитовидной железы, включает в себя совокупность ультразвуковых критериев и соответствующих им количественных и/или качественных показателей, на основании которых анализируется ультразвуковое изображение щитовидной железы, оценивается состояние органа и устанавливается диагноз заболевания.

С позиций ультразвукового метода диагностические критерии разбиты на 4 группы - анатомическое строение органа; размеры; эхогенность; эхоструктура. В той же последовательности осуществляется анализ ультразвукового изображения щитовидной железы.

Анатомическое строение ЩЖ. Обследование начинается с анализа анатомического строения органа. За норму принимается типичный вариант строения, при котором щитовидная железа состоит из двух нормальных по размерам долей, соединенных перешейком. Мы отмечаем следующие варианты анатомического строения: отсутствие перешейка; уменьшение размеров одной или обеих долей; отсутствие одной или обеих долей; дольчатое строение органа. Эти врожденные аномалии развития не относятся к заболеваниям, однако, на их фоне может развиваться та или иная патология. Анализируется расположе-. ние органа относительно колец трахеи и костных структур. За норму принимается вариант, при котором нижние полюса долей достигают третьего-четвертого колец трахеи.

Размеры щитовионой железы. Изменение размеров органа является ведущим симптомом многих заболеваний, поэтому для объективной оценки увеличения или уменьше-

ния размеров органа используются два взаимосвязанных критерия: количественный критерий - линейные размеры и рассчитанный на их основе объем органа; качественный критерий - совокупность признаков, характеризующих: форму краеобразующих элементов щитовидной железы; топографию органа относительно щитовидного хряща и трахеи; величину угла щитовидного хряща гортани; состояние окружающих органов и тканей (трахеи, пищевода, передних и задних мышц шеи). На основе качественных критериев дается визуальная оценка размеров щитовидной железы. Подробные критерии изложены в работе (В.С.Паршин с соавт., 2002).

Эхогенность щитовидной железы (интенсивность отраженного ею ультразвукового сигнала), оценивается по степени почернения изображения органа в сопоставлении с 64 градациями серой шкалы ультразвукового сканера. Нормальной считается эхогенность, соответствующая 34-40 градациям серой шкалы.

Выделяем следующие нарушения эхогенности: диффузное понижение - общий уровень почернения ниже 40 единиц серой шкалы; локальное понижение - наличие множественных гипоэхогенных участков; локальное повышение эхогенности - наличие множественных гиперэхогенных участков.

Эхоструктура щитовидной железы. Выделяем три принципиально различных класса патологического изменения эхоструктуры: одиночное объемное образование; множественные объемные образования одной акустической природы; множественные объемные образования различной акустической природы.

Возможность регистрации размеров, эхогенности и эхоструктуры ЩЖ и отклонений от нормы, является основой ультразвуковой дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, позволяющей с высокой степенью точности диагностировать воспалительный процесс, коллоидный узел, аденому, кисту, рак щитовидной железы или другой патологический процесс, например, метастаз.

Предложенный системный подход к анализу ультразвуковых признаков позволяет выявлять сочетанные формы тиреоидной патологии, которые проявляются в одновременном развитии изменений эхогенности, эхоструктуры и размеров щитовидной железы.

Выделяем 4 типа сочетанных изменений акустических характеристик органа: одновременное изменение размеров и эхогенности ЩЖ; одновременное изменение размеров и эхоструктуры ЩЖ; одновременное изменение эхогенности и эхоструктуры ЩЖ; одновременное изменение размеров, эхогенности и эхоструктуры ЩЖ.

Описанный диагностический алгоритм в формализованном виде изложен в специальном скрининговом документе, который называется «Карта ультразвукового скрининга

щитовидной железы» (далее - «Карта»). Ультразвуковые признаки размешены в «Карте» в точном соответствии с диагностическим алгоритмом и снабжены цифровыми кодами. Ультразвуковые признаки, используемые при дифференциальной диагностике, изложены в приложениях к «Карте».

Второй этап - дифференциальная диагностика. На второй этап направляются пациенты с изменениями размеров, эхогенности и эхоструктуры ЩЖ, выявленными при первичном обследовании.

На втором этапе работают врачи-эксперты, которые выполняют подробный анализ выявленных изменений, согласно алгоритму, изложеннму в приложениях к «Карте ультразвукового скрининга». Приложения к «Карте» имеют цветовую маркировку, что позволяет выполнять быструю сортировку бланков с патологией.

В результате проведенной дифференциальной диагностики пациенты второго этапа делятся на три группы.

Первая группа - лица с незначительными изменениями в ЩЖ. Эти пациенты не нуждаются в лечении, а обнаруженные изменения требуют динамического ультразвукового контроля-мониторинга. Для больных этой группы скрининг завершается. Карта передается в группу инфорчационнного сопровождения для внесения информации в базу данных. На руки выдается протокол исследования.

Вторая группа - больные, которым, на основании проведенной дифференциальной диагностики, устанавливается ясный диагноз. Больные этой группы поступают на консультацию к эндокринологу, минуя третий этап скрининга.

Третья группа - больные, которым для выполнения дифференциальной диагностики необходима дополнительная диагностическая процедура. Больные этой группы направляются на третий этап скрининга.

Третий этап - тонкоигольная аспирационная пункция щитовидной железы подультразвуковым контролем. На этом этапе скрининга больным выполняется тонкоигольная биопсия щитовидной железы под ультразвуковым контролем. Для направления на биопсию, из базы данных выводится специально разработанный бланк. Наличие такого бланка избавляет от необходимости некорректного оформления направления на биопсию и облегчает в последующем регистрацию полученных данных.

Больные, которым была выполнена биопсия, к эндокринологам не направлялись. Рекомендации по лечению выдаются таким больным только после совместного анализа ультразвуковых и цитологических данных. При необходимости, больным с высоким риском рака щитовидной железы рекомендовалось оперативное лечение в МРНЦ РАМН.

Биопсия проводилась в специальном помещении, при участии медицинской сестры. Боль ной укладывался на кушетку, передняя поверхность шеи обрабатывалась спиртом и под ультразвуковым контролем, свободной рукой, выполнялась пункция.

Клинический этап уточнения диагнозов и лечение больных с опухолями щитовидной железы выполняется в клинике МРНЦ РАМН или иных медицинских учреждениях.

Четвертый этап - осмотр больных эндокринологом. Больные с установленным диагнозом направляются на последний этап скрининга - на консультацию к эндокринологу. Эндокринолог принимает решение по лечебной тактике. Часть больных может быть направлена для стационарного лечения, часть проводит лечение амбулаторного. После этого скрининг для больного считается завершенным.

Таким образом, прохождение пациентами необходимых этапов медицинского раздела скрининга построено так, что на каждом этапе осуществляется последовательный отбор тех лиц, которых следует направить на дополнительные диагностические процедуры и/или на прием к эндокринологу.

Компоненты информационного раздела

Структурная компонента электронной базы данных представлена совокупностью таблиц, форм ввода, форм вывода и запросов, точное число которых зависит от конкретных условий проведения скрининга и требований к отчетным формам. Такой подход обеспечивает приоритет медицинского раздела и адаптацию компьютерной системы информационного сопровождения к требованиям медицинского раздела в конкретных условиях скрининга.

Программная компонента представлена совокупностью программных модулей, осуществляющих: синхронную работу всех структурных элементов; анализ введенных данных; формирование текстового описания патологического процесса; формирование результатов обследования в виде выходного документа и получение бумажной копии документа; формирование результатов обследования в виде снимка отчета с возможностью пересылки по электронной почте; формирование дополнительного служебного документа для сопровождения отдельного звена скрининговой программы: тонкоигольная пункция гистологический анализ ввод результатов анализа в электронную базу передача результатов анализа пациенту; формирование результатов цитологического анализа в виде отдельного выходного документа (или снимка отчета).

Программная компонента электронной базы данных разработана на языке Visual Basic 6.0 с использованием современных технологий объектно-ориентированного программирования. Компьютерная система информационного сопровождения разработана в

виде приложения М8 Ассе«8'9.0.

Таким образом, ультразвуковой скрининг слагается из организационных мероприятий, строгого соблюдения методологии обследования и наличия компьютерной системы информационного сопровождения.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ РАКАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

По описанной выше технологии в 2002 году был выполнен ультразвуковой скрининг ЩЖ в 4 районах Орловской области - Болховском, Урицком, Мценском и Колпнян-ском. Было обследовано 30 268 человек в возрасте от 4 до 60 и более лет. В результате скрининга у 42 больных выявлен рак ЩЖ, больные были прооперированы и диагноз подтвержден гистологическими данными. Из них 8 составили мужчины и 34 - женщины. Папиллярный рак был установлен у 35 и фолликулярный у 7 человек. У мужчин папиллярный рак установлен в 62,5% случаев, среди женщин - в 82,2%. Фолликулярный рак у мужчин обнаружен в 37,5%, у женщин в 11,8. Самой молодой пациентке было 15 лет, самой пожилой больной - 65 лет. Средний возраст больных для лиц обоего пола составил 45,7+10,3, медиана - 47,5. Для лиц мужского пола средний возраст составил 46,6+94 года, медиана - 50,5; возраст колебался от 32 до 65 лет. Для лиц женского пола средний возраст составил 44,8+10,4, медиана - 47,0; возраст колебался от 15 до 61 года. Размер карцином находился в диапазоне от 9 до 45 мм. Средний размер - 15,6+8,5 мм. Размер папиллярных форм составил 13,9+7,1 мм, фолликулярных - 23,8+11,1 мм. Число больных с размером опухоли 0-9 мм составило 15 человек (35,7%), 10-19 мм - 17 человек (40,4%), 20-29 мм - 7 человек (16,6%), 30 и более - 3 человека (7,1%). По местной распространенности опухоли группа Т1 достигла 15 больных (35%), Т2 - 19 человек (46%), ТЗ - 3 человека (7%), Т4 - 5 человек (12%). По размеру опухоли - 75% больных имели опухоли до 2 см. Начальные степени местного распространения (Т1 и Т2) составили 81%. Ни у одного больного не обнаружили метастазов в отдаленные органы. Метастазы в лимфатические узлы шеи выявлены у 12 человек (28%).

Информативность скрининга в диагностике рака щитовидной железы для лиц обоего пола. Абсолютное число случаев (Я), «грубый» показатель на 100 000 населения (С), возрастной показатель численность обследованного населения в возрастных группах (]Ч), стандартная ошибка (Б.е.С) для лиц обоего пола, отдельно мужчин и женщин приведены в табл.4.

Известно, что в России в 2001 году регистрировалось 5,6 случаев РЩЖ на 100 000 населения. По Орловской области этот показатель составил 5,65±0,05. В пересчете на 30268 обследованных лиц, число потенциальных больных РЩЖ в данной группе могло

составить 1,35 - максимум 2 человека. Число же истинных больных составило 42 человека, что в 21 раз больше. Если перевести полученное число в грубый показатель, то он составит 138,7+21,9. Различие стандартизованных показателей (С1 - по скринингу и С2 - по обращаемости) составило 145. Известно, что если разность С1 и С2 больше своей средней ошибки хотя бы в 2 раза, то вероятность различия достоверна (95%-ный интервал). В нашем наблюдении разность достигла 8, т.е. различие достоверно с вероятностью, близкой к 100%.

По возрастным группам результаты оказались следующими. Первые раки ЩЖ были зафиксированы в возрастной группе 15-19 лет. Число обследованных лиц составило 2854 человек. Показатель по РФ для этой группы составил 0,82+0,05. По скринингу -35,0+7,5. Различие достоверно. Более того, для выявления хотя бы одного больного в этой возрастной группе потребовалось бы обследовать почти 120 тысяч человек. Мы же выявили больного всего среди 2854 человек. Аналогичная ситуация наблюдалась во всех возрастных группах. Так, в группе 20-29 лет превышение грубых показателей составило 19,7 раз, в возрастной группе 40-49 лет - 28,9 раз, в группе 60 и более лет - в 48,3 раза.

Таким образом, как среди обследованных лиц в целом, так и в возрастных группах скрининг показал свою высокую эффективность.

Имеется и еще один аспект. По статистике РФ частота больных с 1-2 стадиями заболевания, попадающих на прием к врачу, составляет 18-35%. Скрининг позволил повысить эту цифру до 81%, т.е. приблизительно в 4 раза улучшена диагностика ранних форм рака ЩЖ.

Таблица4

Абсолютные и относительные показатели частоты рака щитовидной железы среди лиц обоего пола, мужчин и женщин, обследованнкых по скрининговой технологии, и данные Российской статистики, основанные на обращаемости в 2001 году (С - «фубый» показатель на 100 000 населения; s.e. - стандартная ошибка)

Возрастные Фуппы Об» попа Мужчины Жени ины

Всего обследовано при скрининге Абс. число выявл. больных Грубый показатель на 100000 населения Всего обследовано при скрининге Абс. число выявл. больных Грубый показатель на 100000 населения Всего обследовано при скрининге Абс. число выявл. больных Грубый показатель на 100000 населения

Россия 2001 год Скри нинг Россия 2001 год Скрининг Россия 2001 год Скрининг

0-4 648 - 006 - 308 - 0.03 340 - - -

5-9 3161 - 0.04 - 1550 - 0.03 1611 - - -

10-14 4613 - 0.24 - 2219 - 0.18 2394 - - -

15-19 2854 1 0.82 35.0 1188 - 0.30 1666 1 68.0 68 0

20-29 3702 2 1 53 ±2.74 54.0 1133 - 0.51 ±082 2569 2 77.8 77.8

30-39 4841 5 4.04 ±5.49 103.2 1468 1 0.91 ±1.41 68.1 3373 4 118.5 118.5

40-49 6055 17 7.21 ±9.70 280.7 1891 2 1.57 ±2.27 105.7 4164 15 360.2 360.2

50-59 3297 _ 14 13.25 ± 11.54 424.6 1065 4 3.63 ±4.19 375.5 2232 10 448.0 4*8.0

60 и более 1097 3 11.48-5.65 273.4 229 1 4.59 ± 1.74 436 8 868 2 230.4 230.4

ЧСЕГО 30268 42 5.65 138.7 11 051 8 1.43 72.3 19 217 34 176.9 176.9

Информативность скрининга в диагностике рака щитовидной железы для лиц мужского пола. Хорошо известно, что заболеваемость РЩЖ среди мужчин и женщин существенно отличается. В этой связи рассмотрена информативность скрининга для мужчин и женщин. Среди 30268 обследованных, группа лиц мужского пола составила 11051 человек, табл.4. Как видно из табл.4, первый рак ЩЖ среди мужского населения был обнаружен в группе 30-39 лет, показатель на 100000 составил 68,1. Далее с возрастом число больных равномерно увеличивается, достигая показателя заболеваемости 436,6 в возрастной группе 60 и более лет. В результате обследования по скрининговой технологии 11051 лиц мужского пола, число выявленных первичных больных составило 8 человек, грубый показатель на 100000 населения оказался равным 72,3. Анализируя информацию об абсолютных и относительных показателях заболеваемости раком ЩЖ в России в 9 возрастных группах и данные по скринингу, видим, что превышение грубого показателя колеблется от 46,5 до 95,1 раза, а в целом на популяцию превышение составляет 50,5 раз. Частота рака ЩЖ среди обследованных имеет стойкую тенденцию к увеличению без каких-либо провалов. Это свидетельствует о высокой информативности методики. Таким образом, и среди лиц мужского пола скрининг показал большие возможности как самой диагностики РЩЖ, так и в выявлении ранних форм заболеваний.

Информаливность скрининга в диагностике рака щитовидной железы среди лиц женского пола. Среди 30268 обследованных в период скрининга 19217 человек (63,4%) составили лица женского пола. РЩЖ был выявлен у 34 больных, грубый показатель заболеваемости на 100000 составил 176,9. Из табл. 4. видно, что с возрастом происходит возрастание частоты рака. Так, в возрастной группе 15-19 лет относительный показатель был равен 66,0, в 30-39 лет - 118,5, в 50-59 лет - 448,0. Сравнение грубых показателей в 9 возрастных группах показывает, что превышение числа РЩЖ при скрининге достигло в возрастной группе 48,8 раз, в группе 30-39 лет - 12,5. В целом превышение пока- • зателя на 100.000 составило 26.2 раза.

Таким образом, скрининг ЩЖ обеспечивает выявление РЩЖ. Для лиц обоего пола превышение показателя заболеваемости на 100000 населения составило 24,5 раз, для мужчин 50,5 раз, для женщин - 26,2 раз. Скрининг обеспечил раннюю диагностику, так как больные первой-второй степени местного распространения составили 81%. При скрининге были выявлены больные с метастазами в лимфатические узлы шеи (23%), что свидетельствует о том, что помимо скрининга необходимо вести постоянную диагностическую работу на основе новых инструментально-информационных технологий.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ СКРИНИНГО ВОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общая оценка состояния щитовидной железы в обследованной когорте

В обследованной когорте (табл.5) состояние ЩЖ оказалось следующим: нормальная щитовидная железа была обнаружена у 87569 чел. (83,5%); зоб диффузный у 6289 чел. (6%); узловой зоб у 5998 чел. (5,7%); кисты -у 1589 (1,5%); прочие заболевания в 2.32%; врожденные аномалии развития у 298 (0,3%); состояния после оперативного лечения у 766 (0,7%). Из табл. 5 видно, что наиболее частой патологией ЩЖ являются зоб диффузный, узловой зоб, кисты и прочие заболевания, которые в структуре заболеваний ЩЖ занимают 4 первых места. Если принять эти виды патологии за 100 процентов, то на долю зоба диффузного придется 36%, узлового зоба - 35%, кист - 9%, прочих процессов - 13%.

Диффузный зоб, выявленный у 6289 человек, имел различную степень выраженности - 50%-ное увеличение объёма по сравнению с медианным значением нормы обнаружено у 5670 человек (90,1%); 100%-ное увеличение выявлено у 391 (9,4%), 150%-ное увеличение - у 24 (0,4%); 200% и более - у 4 человек (0,06%). Это и неудивительно, так как регионы, в которых выполнялся скрининг, относятся к областям с легким-средним дефицитом йодной недостаточности.

Второе место в структуре заболеваний ЩЖ, выявленных при скрининге, занимают узловой и многоузловой зоб. Общее число таких больных составило 5998, из них 3470 человек оказались с мононодозным зобом (57,8%) и 2528 (42,2%) - с полинодозным. Одиночные кисты наблюдались у 0.9%, множественные у 0.6%. Среди обследованных 766 больных перенесли оперативное лечение.

Лица мужского пола имели патологию в ЩЖ в 8.4%, а среди женского пола - 22%, соотношение 1:2.6. По отдельным видам патологии соотношение частоты заболеваний ЩЖ среди мужского и женского населения оказалось следующим: по зобу диффузному 1:1,5; по узловому зобу - 1:4,1; по кистам -1:2.1; по прочим заболеваниям - 1:6,4; по врожденным аномалиям развития 1:1; по состояниям после оперативного лечения - 1:12. Найденные факты свидетельствуют о том, что тиреоидная патология развивается как у мужского, так и женского населения. Среди женщин заболевания ЩЖ наблюдаются в 2.6 раза чаще. Наибольшие отличия наблюдаются по узловому зобу. Не случайно, что женщины подвергаются оперативному лечению в 12 раз чаще мужчин.

Большой объём скрининговых исследований позволил оценить особенности развития зоба, узлового зоба и кист в 9 возрастных группах - 0-4 года, 5-9 лет, 10-14 лет, 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и более (табл.6-8).

Таблица 5

Общая оценка состояния щитовидной железы у детей, подростков и взрослых, по результатам ультразвукового скрининга независимо от возраста

Состояние Оба пола Мужчины Женщины

щитовидной железы Абс. % Абс. % Абс. %

Норма 67569 83.5 39095 91.6 48474 78.0

Диффузный зоб 6289 6.0 1959 4.6 4330 7.0

Из них:

Диффузный зоб 1 ст' 5670 5.4' 1846 4.3 3824 6.2

Диффузный зоб 2 ст" 591 0.6 108 0.2 483 0.8

Диффузный зоб 3 ст" 24 0.02 5 0.01 19 0.03

Диффузный зоб 4 ст* 4 0.004 - - 4 0 006

Узловой зоб 5998 5.7 855 2.0 5143 8.3

Из них:

мононодозный 3470 3.3 610 1.4 2860 4.6

полинодозный 2528 2.4 245 0.6 2283 3.7

Киста ЩЖ 1589 1.5 395 0.9 1194 1.9

Из них:

одиночная 972 0.9 249 0.6 723 1.2

множественные 617 0.6 146 0.3 471 0.8

Врожденная аномалия разви- 298 0.3 131 0.3 167 0.3

Состояние после оперативного лечения 766 0.7 45 0.1 721 1.2

Прочив

Аутоиммунный тирвоидит 2166 2.1 197 0.5 . 1969 3.2

Диффузный токсический зоб 183 0.2 21 0.05 162 0.3

Зоб Ридеп я 17 0 02 5 0.01 12 0.02

Рак ЩЖ См.главу 4

ВСЕГО 104875 42703 62172

Зоб диффузный начинал фиксироваться уже в самой ранней возрастной группе 0-4 года, причем процент лиц с зобом составил уже 3,6%. Постепенно его частота возрастала и достигла своего пика - 10,3% в возрастной группе 20-29 лет. Далее частота диффузного зоба постепенно сокращалась и составила в возрасте 60 лет и более 1,4%. Среди мужского и женского населения частота диффузного зоба имела тенденцию к увеличению до 20-29 лет, однако среди мужской части максимальное число больных составило 7,0%, а среди женской - 11,6%. В последующем число больных мужчин и женщин диффузным зобом прогрессивно сокращалось и достигло всего 1-1,6% в возрасте 60 и более лет.

Узловой зоб (мононодозный и полинодозный) в различном возрасте формировался следующим образом (табл.7). В младших возрастных группах от 0 до 19 лет узловые образования наблюдались крайне редко и составили всего 0,1-1,7%. Далее с возрастом частота узлового зоба резко увеличивается и, прогрессивно нарастая, достигает 27,2% в возрасте

60 и более лет. Среди мужского населения узлообразование наблюдалось в 2-2,5 раза реже по сравнению с женским. Так, в возрастной группе 15-19 лет соотношение частоты узлов между мужчинами и женщинами равно 0,8.2,4, в возрасте 30-39 лет-4,3:12,2 и в возрасте 60 и более лет - 14,1:31,6. Соотношение в частоте развития одноузлового и многоузлового зоба в различных возрастных группах оказалось следующим: для лиц обоего пола оно практически совпадало; среди мужского населения чаще возникал одноузловой зоб (например, в группе 20-29 лет соотношение 1,8.0,8 в пользу одноузлового зоба). Среди женского населения соотношения в частоте этой патологии колебались незначительно.

Кисты ЩЖв различном возрасте развивались по-разному (табл.8 ). До 9 лет их

число составило всего 10 на 17364 обследованного ребенка (0,6%). В дальнейшем число этих образований достигло своего пика в возрасте 20-29 лет - 2,1% и в дальнейшем стало сокращаться до 1% в старшей возрастной группе. Среди женского населения во всех возрастных группах частота кист была незначительно большей по сравнению с мужчинами, например, в возрасте 20-29 лет соотношение равно 2,0.2,1, 40-49 лет - 1,2:1,7. В железе развивались как одиночные кисты, так и множественные. Различие в частоте кист, склоняется в пользу одиночных кист. Это характерно как для мужчин, так и для женщин.

Располагая информацией о частоте развития диффузного и узлового зоба в 9 возрастных группах, мы установили, что соотношение диффузного зоба и узлообразования в возрасте 0-4 года составляет 360,5.8,6, в возрасте 5-9 лет 577,6:19,0, в возрасте 10-14 лет -651,4 53,2 и в возрасте 15-19 лет - 655,7:172,0. Абсолютно четко видно, что изменения диффузного характера резко преобладают над процессами узлообразования. Но к 15-19 годам такое преобладание сокращается, в возрасте между 20 и 30 годами диффузные изменения прекращают нарастать. В возрастной группе 30-39 лет узлообразование уже в 3 раза превышает процессы формирования зоба. В возрасте 50-59 лет узлообразование уже в 12 раз превосходит процессы диффузного характера. В 60 лет и более это превышение уже достигает 15 раз. В целом же, формирование диффузного многоухювого зоба, по данным прижизненных ультразвуковых исследований, является взаимообусловленным -один процесс постепенно приходит на смену другому. Если суммировать полученные результаты в виде линейных графиков, отражающих динамику развития основных видов ти-реоидной патологии в различных возрастных группах, то наглядно видны особенности формирования диффузного зоба, узлового зоба и кист ЩЖ как для лиц обоего пола, так и для мужчин и женщин. Помимо этого установлено, что частота выявляемой тиреоидной патологии имеют плавный вид без каких-либо провалов, что свидетельствует о высокой информативности скрининговой технологии в выявлении заболеваний щитовидной железы неонкологической природы.

Таблица 6

Частота диффузного зоба среди детей и взрослых

Возрастные группы Оба пола Мужчины Женщины

Обследовано Диффузный зоб Обследовано Диффузный зоб Обследовано Диффузный зоб

N ■ N % N N % N N %

0-4 года 1165 42 3,6 574 23 4,0 591 19 3.2

5-9 лет 17364 1003 5,8 8796 453 5.2 8568 550 6,4

10-14 пет 33033 2155 6,5 16425 762 4.6 16658 1393 8,4

15-19 пет 15174 995 6.6 6556 255 3.9 8618 740 8,6

20-29 пет 7242 743 10.3 2094 147 7.0 5148 596 11.6

30-39 лет 10190 701 6.9 2602 144 5.5 7588 557 7.3

40-49 лет 11218 495 44 2972 126 4.2 8246 369 4.5

50-59 лет 6769 117 1,7 2016 42 2.1 • 4753 75 1,6

60 и более 2670 38 1,4 668 7 1.0 2002 31 1.6

ВСЕГО 10487S 6289 8,0 42703 1959 4,в 62172 4330 7,0

Таблица 7

Частота узлового зоба (мононодозного и полинодозного) среди детей и взрослых

Возрастные группы Оба пола Мужчины Женщины

Обследовано Узловой зоб Обследовано Узловой зоб Обследовано Узловой зоб

N N % N N % N N %

0-4 года 1165 1 0.1 574 1 0.2 591 - -

5-9 лет 17364 33 0.2 6796 16 0,2 8568 17 0.2

10-14 лет 33083 176 05 16425 42 0.3 16658 134 0.8

15-19 лет 15174 261 1.7 6556 54 0.8 8618 207 2.4

20-29 лет 7242 402 56 2094 75 3.6 5148 327 6,4

30-39 лет 10190 1036 10.2 2602 113 43 7588 923 12.2

40-49 лет 11218 1869 16.7 2972 240 8.1 8246 1629 19.8

50-59 лет 6769 1494 22.1 2016 220 10,9 4753 1274 26.8

60 и более 2670 726 27,2 668 94 14,1 2002 632 31.6

ВСЕГО 104875 699В 6,7 42703 «55 2,0 «2172 5143 В.Э

Таблица 8

Частота кист ЩЖ (одиночных и множественных) среди детей и взрослых

Возрастные группы Оба попа Мужчины Женщины

Обследовано Кисты ЩЖ Обследовано Кисты ЩЖ Обследовано Кисты ЩЖ

N N % N N % N N %

0-4 года 1165 - - 574 - - 591 • -

5-9 лет 17364 10 0.1 8796 6 0,07 8568 4 0,05

10-14 лет 33083 187 06 16425 56 0.3 16658 131 0.8

15-19 лет 15174 288 1.9 6556 79 1,2 8618 209 2.4

20-29 пет 7242 152 ■2.1 2094 42 2,0 5148 110 2,1

30-39 лет 10190 163 1,6 2602 36 1.4 7588 127 1.7

40-49 лет 11218 177 1 6 2972 35 1.2 8246 142 1.7

50-59 лет 6769 98 1.4 2016 25 1.2 4753 73 1.5

60 и более 2670 26 1.0 668 6 0.9 2002 20 1,0

ВСЕГО 10487S 1101 Г" 42703 28$ 0,7 62172 816 1,»

Таким образом, частота диффузного зоба характеризуется пиком своего развития в возрасте 20-29 лет и составляет 10%, затем частота данного заболевания сокращается до 1%. Узловой зоб характеризуется стойким увеличением с возрастом, достигая своего пика

- 27% в 60 и более лет. Частота кист совпадает с характером развития диффузного зоба.

Размеры объёмных образований щитовидной железы, выявленных при скрининге

Ультразвуковое исследование позволяет не только выявить объёмное образование, но и оценить его размеры - длину, ширину и глубину. Независимо от того, к какому из названных критериев относится измеренный параметр, в расчетах использовался его максимальный размер. Например, если длина составляла 16 мм, ширина 18 мм, глубина 10 мм, размером считали 18 мм. По своим размерам объёмные образования были разделены на 4 интервала: до 1 см; 1,1-2,0 см; 2,1-3,0 см; 3 см и более. Общее число объёмных образований составило 5995. Все лица с объемными образованиями были разделены на 9 возрастных групп. Это позволило создать массив материала, из которого видно, что число объёмных образований до 1 см составило 59,4%, 1-2 см - 27,4%, 2-3 см - 7%, свыше 3 см

- 6,2%. В каждой из 9 возрастных групп мы рассчитали процент объёмных образований с размерами до 1 см, от 1 до 2 см, от 2 до 3 см и свыше 3 см. Например, в группе 15-19 лет число объёмных образований составило 416. Из них 84,4% достигли 1 см, 12,2% - 2 см, 2,4% - 3 см, 1% - свыше 3 см. В группе 40-49 лет среди 1787 объёмных образований 55,4% достигли размеры в 1 см, 30,6% - 2 см, 8,3% - 3 см и 5,7% - свыше 3 см. Эта закономерность сохраняется во всех возрастных группах. Из чего следует, что как в полном возрастном интервале от 4 до 60 лет, так и мелких возрастных группах, 59,4% образований достигает 1 см, только 27% продолжает свой рост и достигает 2 см. Далее рост образований еще больше замедляется и только 7% достигают 3 см. В последующем 6,2% образований продолжает свой рост.

Все 5995 выявленных образований мы разделили на кисты, коллоидные узлы и аденомы, согласно ультразвуковым критериям. Число кист составило 692, коллоидных узлов - 2368, аденом - 261. В данной работе мы анализируем только одиночные образования.

Установлено, что во всех возрастных группах число лиц с одиночными коллоидными узлами размером до 1 см составило 75%, до 2 см - 20,6%, до 3 см - 3,5% и свыше 3 см - 0,7%. В группе 30-39 лет сохраняется аналогичная ситуация с той лишь разницей, что число крупных ухюВ стало большим. В старшей возрастной группе также сохраняется большее число мелких коллоидных узлов, чем крупных. В целом, по всем возрастным группам 66% составляют узлы до 1 см, 27% - до 2 см, 3,9% - до 3 см и 2,4% - более 3 см.

Среди аденом прослеживается совершенно иная ситуация. Аденомы размером до 1 см были выявлены в 6,5%, до 2 см - 31%, до 3 см - 28% и свыше 3 см - 33%. То есть, если образование изначально было отнесено к опухоли, то рост его продолжался на протяжении всего времени.

Кисты ЩЖ не достигали больших размеров. Максимальное число - 50% составили кисты размером до 5 мм, 40% достигали размеров 1 см, только 5% доросли до 2 см и кисты до 3 см и более были обнаружены у 2 человек из 104 тысяч.

Какой практический вывод можно сделать из полученного факта. Во-первых, в ЩЖ имеются условия для возникновения и роста объёмных образований от минимальных размеров до 2-3 см и более. Эта особенность присутствует во всех возрастах. Во-вторых, не все объёмные образования после своего возникновения достигают 2-3 см, а на каком-то этапе замедляют свой рост. Обладая опытом работы в диагностической тиреодологии сроком в 20 лет, мы неоднократно наблюдали в динамике одних и тех же пациентов с объёмными образованиями в щитовидной железе. Сроки динамического наблюдения могли составлять 2-3-10 лет и более. На конкретных пациентах мы видели, что независимо оттого, выполнялось ли им лечение или нет, у 90-95% объёмные образования сохраняли одни и те же размеры и только небольшая часть объёмных образований имела склонность к росту. Вполне вероятно, что абсолютное большинство лиц, у которых при ультразвуковом исследовании выявлено объёмное образование в щитовидной железе, нуждаются только в динамическом наблюдении.

Итак, приведенные данные свидетельствуют о том, что при обнаружении объемных образований до 1 см в любом возрасте, необходимо четко понимать, что они имеют различный темп роста во времени. Поэтому срок динамического ультразвукового контроля должен быть также различным и составлять от 1 года до 5-10 лет.

Таким образом, оценивая информативность скрининговой технологии в диагностике неопухолевых заболеваний щитовидной железы на основе выполненных исследований у 104 тысяч детей и взрослых в возрасте от 4 до 60 и более лет, мы установили, что тирео-идная патология возникает во всех возрастах, чаше у лиц женского пола. В возрастном аспекте частота диффузного зоба, узлового зоба, кист имеет особенности, присущие каждому из заболеваний. Размеры объемных образований также отличаются рядом особенностей: только около 5-9% из их общего числа достигают размеров 3 см и больше. Остальные узлы на определенных этапах развития замедляют темп роста и стойко держатся на одном уровне без существенного роста.

выводы

1. Разработана технология скрининга заболеваний щитовидной железы, которая включает три компонента - медицинский, информационный и организационный. Медицинская составляющая предусматривает визуализацию ЩЖ на основе ультразвукового метода, анализ изображений по разработанному алгоритму, проведение под ультразвуковым контролем тонкоигольной аспирационной биопсии и осмотр выявленных больных эндокринологом. Информационное сопровождение включает создание в интерактивном режиме электронной базы данных, трансформацию базы в выходные документы, подготовку готовых форм направлений на дополнительные исследования и создание выходных форм отчетности. Система организации скрининга позволяет бригаде из 30 человек обследовать 1000 пациентов в день.

2. Медицинская составляющая скрининга подразумевает проведение ультразвукового исследования ЩЖ всем без исключения пациентам, которое и позволяет разделить обследуемых на две группы - лиц с нормой и с патологией. Повторное ультразвуковое исследование выполняется лицам с патологией и осуществляется с целью дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы по ультразвуковым критериям. Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется под ультразвуковым контролем с целью дифференциальной диагностики злокачественных заболеваний.

3. Эффективность скрининга в диагностике рака ЩЖ оказалась в 21 раз выше Российской статистики, основанной на обращаемости. Активная диагностика позволила выявить ранние формы злокачественных опухолей: Т1 - в 42%, Т2 - в 43%. Распространенные формы ТЗ составили 12%. Местно распространенный рак обнаружен у 12%. Метастазы в регионарных лимфатических коллекторах шеи выявлены у 23%, что подтверждает наличие в группе "здоровых" лиц не только с начальными, но и распространенными формами рака щитовидной железы.

4. Скрининг позволил выявить следующие особенности развития заболеваний щитовидной железы: в структуре заболеваемости на первом месте находится зоб диффузный (43%), на втором месте - узловой и многоузловой зоб (40%), на третьем месте находится группа прочих заболеваний (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб (14%, которым рекомендуется клиническое дообследование), на четвертом месте кисты (10%). Более 2,4% населения подвергается оперативному лечению ЩЖ. Мужское население болеет в 2,5 реже женского. Частота диффузного зоба и кист имеют пик заболеваемости в возрастной группе 20-29 лет, далее происходит сокращение числа указанных больных. Частота узлового (моно- и многоузлового зоба) с возрастом увеличивается и

достигает своего пика в старшей возрастной группе - 43%. Только 6,2% объемных образований отличаются склонностью к постоянному росту. Длительный ультразвуковой мониторинг за объемными образованиями позволяет максимально эффективно оценить их природу и принять оптимальное решение по лечебной тактике.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В., Ямасита С, Нагатаки С, Нархова Н.П. Тиреои-дит Хашимото. В кн: Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Раздел 7.1 - М., «Медицина», 1997, стр.264-278.

2. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов И.И., Нархова Н.П. и др. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. - Визуализация в клинике, 1999, № 14-15, стр.1-7.

3. V.S.Parshin, S.Yamashita, A.F.Tsyb, N.P.Narkhova, G.P.Tarassova, A-A.Ilyin. Ulrtasound examination of thyroid diseases in children and adults living in Tula region in Russia. In: Chernobyl: Message for the 21я Century (Eds. Shunichi Yamashita, Yoshisada Shibata, Masaharu Hoshi and Kingo Fujimura). Excerpta Medica. International Congress Series 1234. ELSEVIER. Amsterdam - London - New Yok - Oxford - Paris - Shannon - Singapure - Tokyo. 2002, pp.231-237.

4. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Нархова Н.П., Паршин В.В. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. - Ультразвуковая функциональная диагностика, 2002, № 2, стр. 238.

5. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Паршин В.В., Нархова Н.П., Глотов И.И.. Ультразвуковой скрининг щитовидной железы среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях. Юбилейная научная конференция, посвященная 50-летию создания Филиала №1 Института биофизики МЗ СССР «Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения», Озерск. (Челябинская область), 23-25 апреля 2003 г.

6. Нархова Н.П., Паршин B.C., Тарасова Г.П. Ультразвуковой скрининг и 8-летний мониторинг состояния щитовидной железы среди жителей Тульской области, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. - Международный журнал радиационной медицины, 2003, № 3, стр....

7. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Нархова Н.П., Никонова С.И. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы в йод-дефицитных регионах России с 1986 по 2002 гг. - Международная научная конференция «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ». Тезисы докладов. Тверь, 23-24 октября 2003 г., стр. 187-188.

8. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Нархова Н П. Возможности ультразвукового скрининга в диагностике рака щитовидной железы у взрослого населения. - 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва, 27-30 октября 2003 г., стр.219.

Заказ 1311. Объем 1 п.л. Печать офсетная. Тираж100. Формат60x84'/,6-Подписано в печать 05.05.2004 г.

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6

»12434

Актуальность работы. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) остаются для Российской Федерации широко распространенной патологией (О.К.Хмельницкий, 2002; В.И.Чиссов, 2003). Это, в первую очередь, относится к диффузному зобу, обусловленному йодной недостаточностью, так как почти 70% густонаселенных территорий России испытывают йодный дефицит (В.В.Шахтарин с соавт., 1997). Снижение профилактических мероприятий по борьбе с йодде-фицитными заболеваниями на протяжении последних 30-40 лет привело к появлению больших групп населения с зобом (П.И.Артемьев с соавт. 1964; А.Н.Бубнов с соавт, 2002). По отдельным регионам эта цифра достигает 30-40% (И.Б.Воронецкий, 1980). В этой связи, ранняя и объективная диагностика заболеваний ЩЖ, проведение мероприятий по йодной профилактике являются крайне актуальными для РФ.

Вторая группа тиреоидной патологии — узловой и многоголовой зоб — также остается предметом повышенного внимания. По имеющейся статистике частота этой патологии может достигать 3-4% в группе подростков и 30-40% среди взрослых (А.Ф.Романчишен, 2002; Н.А.Белякова, 2003;, И.И.Дедов, 1999). Узловой зоб является причиной операции у 1,5-3% взрослого населения. Оперативному лечению подвергаются лица, у которых узлы приводят к сдавле-нию трахеи, пищевода, нервных стволов (В.М.Мерабишвили, 1996; Б.М.Втю-рин с соавт. 2001; В.Г.Поляков, 1997, 2002). Кроме того, большая группа лиц с узловой патологией подвергается операциям в связи с подозрением на рак ЩЖ (Р.М.Пропп, 1966; Р.И.Вагнер, 1994; И.С.Брейдо, 1983; С.Г.Губанов, 1999).

Неблагоприятная ситуация складывается и с раком щитовидной железы (РЩЖ). Показатель заболеваемости РЩЖ в Российской Федерации составляет 5,6 на 100 000 населения (В.И.Чиссов, 2003). По мнению Романчишена (2003), одного из ведущих ученых РФ в области хирургической эндокринологии, ранней и достоверной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ в России нет. С этим обстоятельством сложно не согласиться, если учесть, что, во-первых, по данным В.И.Чиссова (2003) 80% больных первичными опухолями составляют лица с ТЗ и Т4; во-вторых, среди первичных онкологических больных РЩЖ около 20% имеют метастазы в лимфатические узлы шеи и около 15-18% — отдаленные метастазы; в-третьих, на щитовидной железе при раке рекомендуют сразу выполнять тиреоидэктомию, а при местнораспространенных опухолях в объём оперативного вмешательства включают удаление мышц, сосудов, трахеи, пищеварительного тракта в виде секторальных и окончатых резекций и т.д.; в-четвертых, на лимфатических коллекторах шеи выполняются операции типа Крайля; в-пятых, до 40% первичных больных, прооперированных в клиниках общего профиля, нуждаются в реоперациях в связи с быстрыми местными, регионарными или отдаленными рецидивами; в-шестых, радиойодтерапия отдаленных метастазов оказывается эффективной только в 50% случаев.

Все это свидетельствует о том, что проблема ранней и достоверной диагностики рака ЩЖ остается нерешенной (В.И.Чиссов, 2003; А.Ф.Романчишен, 2003). Более того, В.В.Старинский и соавт. (2003) отмечают, что показатель активной выявляемости новообразований в России остается недопустимо низким. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 — 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скри-нинговых обследований всех категорий населения. Показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины.

Особое место в структуре тиреоидной патологии занимает хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). Нерешенных проблем в этой области более чем достаточно, например, до сих пор ведется дискуссия о том, что вообще следует относить к понятию аутоиммунный тиреоидит. В этой связи статистические показатели о распространенности ХАИТ имеют разброс в пределах от 23% до 40-60% (И.Д.Левит, 1951). Трудно поверить в то, что до 60% жителей РФ являются больными ХАИТ. Диагностика данной патологии остается в этой связи также актуальной задачей.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий и их использование на этапе первичной диагностики позволяют выявить рак ЩЖ в значительно раннем периоде и в значительно большем объеме (В.С.Паршин, 2003), чем при пассивной обращаемости.

Учитывая, что физикальные и лабораторные методы не обеспечивают достоверную диагностику (Е.М. Блатико, с соавт., 2003; А.Ф.Романчишен, 1999, 2003; П.Н.Володченко с соавт., 2003; Martensen et al., 1955; J.Brooks et.al, 1988), методом выбора стали различные способы визуализации — ультразвуковой (Г.И.Кунцевич с соавт., 1978; А.Н.Сенча с соавт., 2003), компьютерно-томографический (В.А. Сегний, 1996; Ф.Б.Ахмедова с соавт., 2003; И.И. Козликина, 1996; J.Patrinely, 1989; S.Trokol et al, 1979), ядерно-магнитный резонанс (Ю.Г.Аляев. с соавт., 2001; Н.К.Свиридов с соавт., 2003; M.Nishikawa, 1991; M.Firbank, 1993; A.Guneri et al, 1991; JJohnson, 1989), радионуклидный (В.В.Трусов с соавт., 2003; J.Meiler, 2002).

В диагностике заболеваний ЩЖ ультразвуковой метод занял ведущие позиции (Р.О.Терентьев, 1999; А.А.Ильин с соавт, 1997; В.СЛаршин, 1987, 1998, 2000, 2002; Р.К.Воропаева с соавт., 2003; Т.В.Журенкова, 2003; Г.М.Кондра-това с соавт., 2003; C.Marcocci et al, 1991; J.Bruneton, 1987; J.Gorlin et al, 1990), так как он позволяет получить отображение ЩЖ и измерить ее размеры (В.В.Митьков с соавт., 2003; Е.Н.Маркова с соавт., 2003; J.Batsakis, 1996; M.Hatton, 2002; A.Ozgen et al, 2000; S.Peterson et al, 2000), оценить особенности кровотока (Г.И.Кунцевич с соавт., 1995; Т.Я.Стручкова с соавт., 2003; T.Rogula et al, 2003; D.Koray et al, 2002; C.Ghervan et al, 2003), выявить мельчайшие отклонения в эхогенности (И.Ю. Фомина с соавт., 2003) и в эхоструктуре органа (А.Ф.Цыб, 1997). Внедрение высокочастотных датчиков обеспечивает идеальную визуализацию капсулы ЩЖ и ее разрушение при местнораспространенных опухолях (И.И.Белашкин с соавт., 2003). Трехмерная реконструкция (С.А.Панфилов с соавт., 2003; T.Ohnishi et al., 1994; S.Peterson et al., 2000) обеспечивает количественную оценку объёма ЩЖ и ее топографо-анатомические взаимоотношения с трахеей, нижним констриктором глотки, пищеводом, клетчаткой, мышцами передней и задней групп. За последние 10 лет подробно изучены ультразвуковые признаки зоба (Л.В.Насонова, 2002), аутоиммунного ти-реоидита (Т.И.Беляева, 1997; В.А.Пьянков с соавт., 2003), коллоидных узлов (А.М.Шулутко с соавт., 2003), аденом (С.И.Романко, 1999), рака (Д.В.Килей-ников, с соавт, 2003; В.М.Васьков с соавт., 2003; Е.Ф.Лушников с соавт., 2003; Р.О.Терентьев, 1999) и сочетанных процессов в ЩЖ (В.М.Михайлов с соавт., 2003). Безопасность метода позволила широко использовать его в скриниговых условиях (C.Bulow et al., 1997; W.Chung et al., 2001; M.Gianguzzo et al., 1997; T.Kimoto et al., 1999; W.Shabana et al., 2000; J.Saslow, 1997; G.Valvassori et al., 1995).

Ультразвуковой метод обеспечил идеальные возможности для подведения под его контролем тонких игл к участкам патологической перестройки тканей и забору аспирата для цитологического анализа. Тонкоигольная пункциоиная ас-пирационная биопсия (ТПАБ) на сегодняшний день прочно заняла место в ряду диагностических исследований ЩЖ (О.К.Хмельницкий, 2002; Е.Ю.Трофимова, 1998, 1999; Т.Т.Кондратьева, 2003; Т.П.Лебедева с соавт., 2003; L.Joanna et al., 2003; V.Parshin et al., 2000) и стала сегодня «золотым стандартом» и «краеугольным камнем» диагностики РЩЖ (Г.Н.Гагаркин с соавт., 1990; Шулутко

A.M. с соавт., 1998; D.Simon et al., 2002). Введение ТПАБ в практику большинства медицинских центров в мире позволило сократить число операций на ЩЖ, выполняемых с диагностической целью, и на 50% увеличить выявляемость рака ЩЖ (О.К.Хмельницкий, 2002; В.П.Демидов с соавт., 1983; Т.Г.Кондратьева с соавт., 1989; Н.Ю.Полонская с соавт., 1997; В.Г.Поляков с соавт., 1996).

Таким образом, не сегодня созданы все условия для использования методов визуализации и точной цитологической диагностики для прорыва в ранней и достоверной диагностике заболеваний ЩЖ. Учитывая высокую распространенность тиреоидной патологии, высокую хирургическую активность, неудовлетворительное состояние ранней диагностики РЩЖ была поставлена следующая цель.

Цель работы — создать систему ультразвукового скрининга для ранней и достоверной диагностики заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической природы.

Задачи работы:

1. Разработать технологию скрининга заболеваний щитовидной железы на основе ультразвуковых и информационных технологий.

2. Оценить информативность скрининговой технологии в диагностике рака ЩЖ.

3. Оценить информативность скрининга в диагностике неонкологических заболеваний ЩЖ - диффузного зоба, кист, узлового и многоузлового зоба и прочих заболеваний.

Научная новизна

1. Создана и внедрена в диагностическую практику новая медицинская технология — ультразвуковой скрининг заболеваний щитовидной железы (рака, зоба, узлового зоба, кист, аутоиммунного тиреоидита). Разработанная технология скрининга состоит из медицинского и информационного компонентов и обеспечивает активное, быстрое, раннее и достоверное выявление тиреоидной патологии онкологической и неонкологической природы среди детей и взрослых.

2. В медицинском компоненте скрининга выполняется визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода; анализ изображений производится по специально разработанному алгоритму, реализованному в едином скрининговом документе — «Карте ультразвукового скрининга щитовидной железы» («Карта скрининга»); соблюдается единая технология прохождения пациента по 4 этапам скрининга.

3. Информационный компонент скрининга включает разработанные программные средства, реализованные на персональных компьютерах. Они обеспечивают ввод, обработку, хранение, выдачу скрининговой информации в реальном времени. Связующим звеном между медицинским и информационным компонентами является единый документ — «Карта скрининга».

4. Выявляемость злокачественных опухолей на основе скрининга оказалась в 26 раз выше по сравнению с российской статистикой, основанной на обращаемости, неонкологическая тиреоидная патология выявляется у 1/3 населения.

Практическая значимость

1. Разработанная технология скрининга позволила бригаде из 30 человек (9 врачей, 6 специалистов информационного обеспечения, 1 цитолог, 4 эндокринолога и группа организаторов) обследовать в течение 1 рабочего дня 10001200 человек. Она реализована в Калужской, Смоленской, Тульской, Тамбовской, Брянской, Орловской областях. По единой технологии обследовано 104 тысячи детей и взрослых.

2. Скрининг позволяет достоверно выявлять основные заболевания щитовидной железы — зоб диффузный, узловой и многоузловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, кисты, состояния после оперативного лечения и рак ЩЖ.

3. Визуализация щитовидной железы на основе ультразвукового метода на первом этапе скрининга позволила обнаруживать объёмные образования (рак, киста, аденома, коллоидный узел) размером 2-5 мм и более и тем самым обеспечила выявление ранних форм тиреоидной патологии.

4. Скрининг обеспечил выявление ранних форм рака ЩЖ (стадии Т1 и Т2) в 84%, местнораспространенные формы в 16%.

Материал и методы

Технология скрининга, направленная на раннюю и достоверную диагностику заболеваний ЩЖ, отрабатывалась в период проведения массовых обследований детей и взрослых, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации. Первые исследования были выполнены в ноябре 1986 года в Калужской области. В течение трех недель было обследовано 1,5 тысячи человек. Методам визуализации отводилась второстепенная роль, и они использовались лишь у 10-15% обследованных.

Радикальное изменение технологии было реализовано при скрининге в Тульской области. В декабре 1994 года в течение 14 дней было обследовано 17,5 тысяч человек. Визуализация ЩЖ на основе ультразвукового метода выполнялась на начальном этапе скрининга и проводилась абсолютно всем пациентам. Полностью реализована технология информационного сопровождения.

Максимально эффективная реализация технологии скрининга выполнена в июне-июле 2002 года в Орловской области. В течение 30 дней было обследовано 30268 человек. Клиническая верификация онкологических заболеваний выполнялась в онкологических диспансерах Калужской, Тульской, Орловской,

Брянской области и в клинике МРНЦ РАМН, г.Обнинск.

Ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах фирм Тошиба, Алока, Хитачи, Дженерал-Электрик. Экспертная оценка осуществлялась на ультразвуковом аппарате 88А 240 А (Тошиба). Применяли секторный механический датчик с частотой 7,5 Мгц и водной насадкой. Тонкоигольную аспирационную биопсию выполняли под ультразвуковым контролем иглами 21%.

Больных с подозрением на рак ЩЖ подвергли оперативному лечению. Рак ЩЖ, представленный в работе, подтвержден гистологическим методом.

На всех обследованных создана единая электронная база данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана и реализована новая диагностическая технология, позволяющая небольшой группе из 30 человек (9 врачей ультразвуковой диагностики, 6 специалистов информационного обеспечения, 1 цитолог, 4 эндокринолога и группа организаторов) обследовать 1000-1200 человек в день.

2. Скрининг обеспечил раннюю и достоверную диагностику рака ЩЖ. Активная выявляемость рака превысила статистические данные, основанные на обращаемости в 26 раз. Скрининг обеспечил диагностику ранних форм рака ЩЖ в 84%.

3. Тиреоидная патология наблюдается у 12-15% детей и подростков и у 37%) взрослого населения.

Работа выполнена на базе отделения лучевых методов диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.С.Паршин) и отдела лучевой диагностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.А.Куликов) при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб).

Внедрение в клиническую практику

Результаты диссертационной работы внедрены в Тамбовской, Смоленской, Калужской, Орловской, Тульской областях, где выполнялся ультразвуковой скрининг.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа выполнена в рамках научной темы 00123-345. Апробация диссертации проходила на заседании отдела лучевой диагностики 28.01.2004 г.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 29 рисунков и 45 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 183 работы отечественных и 80 работ зарубежных авторов

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология скрининга заболеваний щитовидной железы, которая включает три компонента - медицинский, информационный и организационный. Медицинская составляющая предусматривает визуализацию ЩЖ на основе ультразвукового метода, анализ изображений по разработанному алгоритму, проведение под ультразвуковым контролем тонкоигольной аспирацион-ной биопсии и осмотр выявленных больных эндокринологом. Информационное сопровождение включает создание в интерактивном режиме электронной базы данных, трансформацию базы в выходные документы, подготовку готовых форм направлений на дополнительные исследования и создание выходных форм отчетности. Система организации скрининга позволяет бригаде из 30 человек обследовать 1000 пациентов в день.

2. Медицинская составляющая скрининга подразумевает проведение ультразвукового исследования ЩЖ всем всем без исключения пациентам которое и позволяет разделить обследуемых на две группы - лиц с нормой и с патологией. Повторное ультразвуковое исследование выполняется лицам с патологией и осуществляется с целью дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы по ультразвуковым критериям. Тонкоигольная аспираци-онная биопсия выполняется под ультразвуковым контролем с целью дифференциальной диагностики злокачественных заболеваний.

3. Эффективность скрининга в диагностике рака ЩЖ оказалась в 21 раз выше Российской статистики, основанной на обращаемости. Активная диагностика позволила выявить ранние формы злокачественных опухолей: Т1 - в 42%, Т2 - в 43%. Распространенные формы ТЗ составили 12%. Место распространенный рак обнаружен у 12%. Метастазы в регионарных лимфатических коллекторах шеи выявлены у 23%, что подтверждает наличие в группе "здоровых" лиц не только с начальными, но и распространенными формами рака щитовидной железы.

4. Скрининг позволил выявить следующие особенности развития заболеваний щитовидной железы: в структуре заболеваемости на первом месте находится зоб диффузный (43%), на втором месте - узловой и многоузловой зоб (40%), на третьем месте находится группа прочих заболеваний (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб (14%, которым рекомендуется клиническое добследование), на четвертом месте кисты (10%). Более 2,4% населения подвергается оперативному лечению ЩЖ. Мужское население болеет в 2,5 реже женского. Частота диффузного зоба и кист имеют пик заболеваемости в возрастной группе 20-29 лет, далее происходит сокращение числа указанных больных. Частота узлового (моно- и многоузлового зоба) с возрастом увеличивается и достигает своего пика в старшей возрастной группе - 43%. Только 6,2% объемных образований отличаются склонностью к постоянному росту. Длительный ультразвуковой мониторинг за объемными образованиями позволяет максимально эффективно оценить их природу и принять оптимальное решение по лечебной тактике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания щитовидной железы в Российской Федерации остаются широко распространенной патологией. В первую очередь это относится к йодде-фицитным заболеваниям - зобу и узловому зобу. Частота данной патологии достигает в России 10-15% среди детей и подростков и 30-60% среди взрослых (А.Ф.Цыб с соавт., 2003; О.К.Хмельницкий, 2003). В основном данное состояние связывают с тем, что у 70% населения РФ в пищевом рационе потребление йода составляет 70-80 мкг, в то время как Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует потреблять 200-300 мкг йода. В 60-е годы, благодаря большой организационной работе, были достигнуты значительные успехи в борьбе с йоддефицитными состояниями и проблему «закрыли», но при этом забыли, что территории, на которых проживают россияне, как были, так и остаются йоддефицитными. Сворачивание противоэндемических мероприятий неминуемо привело к росту тиреоидной патологии и увеличению числа оперируемых больных. Так, в некоторых регионах России частота зоба достигает 60% (В.В.Шахтарин с соавт., 1997).

Не лучшим образом обстоят дела с ранней диагностикой онкологической патологии ЩЖ. По мнению А.Ф.Романчишена (2003), одного из ведущих ученых РФ в области хирургической эндокринологии, ранней и достоверной диагностики злокачественных опухолей ЩЖ в России нет. С этим обстоятельством сложно не согласиться, если учесть, что, во-первых, по данным В.И.Чиссова (2003), 80% больных первичными опухолями составляют лица с ТЗ и Т4; во-вторых, среди первичных онкологических больных РЩЖ около 20% имеют метастазы в лимфатические узлы шеи и около 15-18% - отдаленные метастазы; в-третьих, на щитовидной железе при раке рекомендуют сразу выполнять тиреоидэктомию, а при местнораспространенных опухолях в объём оперативного вмешательства включают удаление мышц, сосудов, трахеи, пищеварительного тракта в виде секторальных и окончатых резекций и т.д.; на лимфатических коллекторах шеи выполняются операции типа Крайля; в-четвертых, до 40% первичных больных, прооперированных в клиниках общего профиля, нуждаются в реоперациях в связи с быстрыми местными и регионарными рецидивами; в-пятых, радиойодтерапия отдаленных метастазов оказывается эффективной только в 50%.

В.В.Старинский и соавт. (2003) отмечают, что показатель активной выяв-ляемости новообразований остается в России недопустимо низким. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 - 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины.

Названные выше обстоятельства диктуют необходимость в поиске новых технологий ранней и достоверной диагностики как онкологических, так и неонкологических заболеваний ЩЖ.

Для диагностики заболеваний ЩЖ используются радионуклидные, компьютерно-томографические, магнито-резонансные, рентгенологические, термографические, гормональные, иммунологические методы, но они не решают проблему массовых обследований. Совершенно иные возможности открывает применение ультразвукового метода. Стремительное развитие технологий визуализации ведет к тому, что на рынке ультразвукового приборостроения все больше и больше появляется портативных приборов, отличающихся очень высокой разрешающей способностью. Для визуализации ЩЖ не требуется никакой подготовки, длительность осмотра пациента при норме составляет не более 2-3 минут.

Вторым неоспоримым достоинством метода является возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии под его контролем. При определенных навыках, знаниях и соблюдении технологии работы удается получать аспирационный материал высокого качества. Папиллярный рак устанавливается в 95-97% случаев, медуллярный - в 90-92%. Диагностика фолликулярного рака остается проблематичной. Высока информативность методики и в диагностике коллоидных узлов, аутоиммунного тиреоидита, кист, метастазов. Простота и безопасность методики ТПАБ позволяют выполнять данную процедуру в амбулаторных условиях, а значит, и в условиях скрининга. Наличие технологии быстрой окраски мазков позволяет начать цитологический анализ спустя 56 минут после пункции. Методика становится приемлемой для включения ее в скрининговую технологию.

В алгоритмах диагностики подобная связка - ультразвуковое исследование и тонкоигольная биопсия - является золотым стандартом для достоверной и быстрой диагностики.

Громадное значение имеет система регистрации, хранения и обработки информации. Традиционная система внесения информации в амбулаторные карты, извлечение из них информации и обработка - неприемлемы в условиях скрининга, тем более, что имеются персональные компьютеры. Необходимо как можно шире использовать эти возможности.

Очерченный круг проблем позволил поставить цель - создать систему ультразвукового скрининга для ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и оценить ее эффективность на примере выявления рака и неонкологической патологии.

Система ультразвукового скрининга. Разрабатывая на протяжении 17 лет технологию скрининга, мы пришли к пониманию и реализации системы, которая включает три компонента - организационный, медицинский и информационный.

Организация скрининга. Скрининг начинается задолго до начала самой процедуры обследования. Заранее готовятся графики прохождения пациентов. Они предусматривают прибытие пациентов группами по 50 человек с интервалом 20-30 минут. Выполняется подбор помещений, в котором необходимо предусмотреть одностороннее движение пациента по этапам скрининга. Очень важно разместить оборудование и рабочие места таким образом, чтобы они органически сливались с идеей скрининга - быстром прохождении пациентов по диагностической системе с высокой информационной отдачей. Готовится помещение для приема и регистрации пациентов и.т.д. Без этой подготовительной работы скрининг выполнить невозможно. Скрининг выполняется мобильной диагностической бригадой. Ее численность зависит от количества обследуемого населения и возраста пациентов. В состав мобильной диагностической бригады входят: организаторы потока обследуемых, врачи ультразвуковой диагностики (основа бригады), врачи-цитологи, врачи-лаборанты, эндокринологи, инженер-программист, операторы ЭВМ, группа технического обеспечения (инженеры, техники, водители транспортных средств).

Мобильная бригада комплектуется транспортными средствами. Транс-потрные средства используются как для передвижения сотрудников, так и для доставки оборудования - ультразвуковых аппаратов, средств регистрации ультразвуковых изображений, оборудования для аспирационной биопсии и цитологической диагностики, оборудования для забора биологических образцов (кровь, моча), компьютеров для ведения базы данных и прочих комплектующих.

Медицинская составляющая предусматривает визуализацию ЩЖ на основе ультразвукового метода, анализ изображений по разработанному алгоритму и двукратное ультразвуковое исследование щитовидной железы. Почему ультразвуковое исследование является двухразовым? Первичное исследование выполняется абсолютно всем пациентам. Задачей первичного исследования является быстрый осмотр пациента и отнесение его по ультразвуковым критериям к категории здоровых либо больных лиц. На первом этапе ультразвуковое исследование выполняется по алгоритму, который предусматривает оценку анатомического строения, расположения, кровоснабжения, эхоструктуры и эхо-генности. По этим критериям обследуемые делятся на две группы - норма и патология. Для здоровых лиц скрининг считается завершенным. Число таких пациентов составляет 70-80%. Их нет необходимости держать на скрининге.

Пациенты с выявленными отклонениями от нормы направляются на повторное ультразвуковое исследование. На втором этапе скринига алгоритм ультразвукового исследования расширяется и включает более подробное изучение размеров, эхоструктуры и эхогенности. Для каждого типа патологии разработан собственный алгоритм анализа. Изучение размеров выполняется для обеих долей и перешейка, предусмотрена возможность выполнения поперечной томографии, на основе которой максимально точно оценивается объём ЩЖ. Уточняется степень и протяженность компрессии трахеи, пищевода и мышц.

Анализ эхоструктуры позволяет точно локализовать объёмное образование, оценить его размеры, форму, границы, контуры и внутреннюю эхострукту-ру, состояние капсулы щитовидной железы и анатомических образований прилежащих к ней - трахеи, пищевода, мышц. Дополнительно оцениваются лимфатические коллекторы шеи.

Выполнить столь подробную оценку ЩЖ на первом этапе можно, но в таком случае происходит сокращение пропускной способности скрининга, т.е. происходит дискредитация самой идеи скрининга - быстрой и достоверной диагностики. Исследования показали, что при обследовании в течении дня 1000 человек, из которых 50% детей и 50% взрослых, число лиц с нормой может составлять 60-80%, т.е. все эти люди осматриваются в течение 3-4 минут. В группе же из 200-300 человек, осматриваемой повторно, удается детализировать характер заболевания. Кроме того, на втором этапе ультразвукового исследования пациенты делятся на 3 подгруппы. Первая - это лица, у которых отклонения от нормы минимальные. Это по сути не болезнь. За ними необходимо динамическое наблюдение в течении 1-2 лет. После беседы с доктором пациент уходит с результатом - «Протоколом ультразвукового исследования» и рекомендациями. Вторая подгруппа - это лица, у которых ультразвуковые признаки не вызывают подозрения на онкологический процесс. Таких пациентов, с результатами ультразвуковых исследований в виде протокола, реализованного из базы данных, направляют к эндокринологам. Третья подгруппа - это лица, у которых имеется подозрение на рак ЩЖ. Таких лиц направляют на тонкоигольную аспирацион-ную биопсию под ультразвуковым контролем. После биопсии, окраски мазков и цитологического анализа пациенты направляются к эндокринологу-хирургу-онкологу. Принимается решение о методе лечения.

Таким образом, на втором этапе больным уделяется 10-30 минут. Но процент таких лиц уже незначительный - всего 20-30%. Кроме того, биопсия выполняется 10-15% больных из 100. Тем самым, обеспечивается высокая скорость скрининга и достигается максимально высокий уровень диагностики, включая морфологический.

Информационное сопровождение. В состав бригады входят 6-8 операторов ЭВМ и инженер-программист, создавший систему компьютерного сопровождения. На всех этапах скрининга информация с карт скрининга и их приложений вносится в электронную базу данных и уже из нее пациенты получают результаты собственного обследования в виде протокола. Ведение базы данных обеспечивает сохранение и обработку информации, которая в принципе не нужна отдельной личности. Пациенту важен результат - высокая скорость работы и достоверность информации о состоянии здоровья. В данном случае в качестве объекта исследования выступала щитовидная железа. Результирующим документом исследования является протокол ультразвукового и цитологического исследования.

Связующим звеном медицинского и информационного разделов служит «Карта ультразвукового скрининга», которая представляет собой многофункциональный документ, способствующий решению целого комплекса задач.

1) «Карта» представляет собой формализованное изложение диагностического алгоритма ультразвукового обследования щитовидной железы в условиях скрининговой программы.

2) Структурно ультразвуковые диагностические признаки размещены и оформлены таким образом, чтобы медицинский работник, заполняющий «Карту», просто отмечал нужную цифру, минимизируя время, отведенное на регистрацию результатов обследования.

3) В случае выявления патологических изменений в щитовидной железе на этапе дифференциальной диагностики оформляются приложения к «Карте», предназначенные для фиксирования дополнительных ультразвуковых диагностических признаков выявленного патологического процесса.

4) Подобная организация «Карты» способствует оптимизации и ускорению ввода информации в электронную базу данных.

Карта» выдается на руки на этапе регистрации всем без исключения пациентам, но только после того, как регистратор оформит паспортную часть «Карты», т.е. зафиксирует фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес, место работы/учебы пациента. «Карта» сопровождает пациента на всех этапах скри

Принципиальное отличие технологии ультразвукового скрининга от традиционных профилактических осмотров. Традиционные схемы профилактических осмотров построены по круговому принципу - каждый пациент должен пройти обследование у всех специалистов. Соответственно, к каждому специалисту, например, эндокринологу, направляются все лица, прибывшие на профосмотр. Эндокринолог проводит осмотр, пальпацию, собирает анамнез и на этой основе разбивает пациентов на 2 группы - лица с нормальной щитовидной железой и лица с отклонением от нормы. Пациентов с нормальной ЩЖ, в число которых попадают и лица с невыявленными заболеваниями, считают здоровыми и для них профилактический осмотр завершается. Пациентов с отклонениями от нормы направляют на дополнительные исследования - ультразвуковое, биопсию, сдачу крови на гормоны и антитела, прочие исследования. Через несколько дней эти пациенты повторно возвращаются к эндокринологу для решения вопроса о лечении. Недостатками традиционных схем профилактического осмотра являются следующие моменты: на прием к узкому специалисту первоначально попадают все лица, прибывшие на профосмотр, при этом большинство из них не нуждается в этой консультации; первичное обследование пациентов основывается на предельно устаревших методах, обладающих крайне низкой информативностью, в связи с чем вся начальная узловая патология щитовидной железы, включая рак, пропускается. Многотысячные совместные исследования врачей ультразвуковой диагностики и эндокринологов показали, что мягко-эластичные объемные образования размером до 2 см, а порой и более, руки врача-эндокринолога выявить не в состоянии, поэтому в число «здоровых» лиц попадают пациенты с невыявленными по объективным причинам заболеваниями, что резко снижает доверие пациентов к подобной системе осмотров; продолжительность профилактического осмотра затягивается на несколько недель; результаты обследования вносятся в амбулаторную карту бессистемно и с большой вероятностью последующей потери; игнорируются возможности компьютерных технологий; отсутствует обратная связь со специалистами; принятие решения по диагнозу и лечению отдается 1 человеку, мнение диагностов порой игнорируется; отсутствует система мониторинга и т.д.

Таким образом, при проведении традиционных профилактических осмотров происходит дискредитация ранней диагностики как единственно правильного метода.

Ультразвуковой скрининг, направленный на раннее выявление заболеваний щитовидной железы, принципиально меняет технологию диагностики. Пациенты, прибывшие на скрининг, первоначально попадают на инструментальное исследование, для которого характерна высокая информативность результата, и только после этого лица с выявленными заболеваниями щитовидной железы поступают к эндокринологам. Подтверждением сказанному служит больные, прошедшие ультразвуковой скрининг, в результате которого у них были выявлены изменения, типичные по ультразвуковым признакам для рака щитовидной железы. Размеры карцином колебались от 8 до 34 мм, в среднем - 12.5 мм. Выполненное оперативное лечение подтвердило предварительный ультразвуковой диагноз.

Достоинства ультразвукового скрининга заключаются в следующем: первичное обследование основывается на высокоинформативных технологиях визуализации, которые позволяют выявить самые ранние стадии заболеваний, включая рак; ^ выявляется вся запущенная патология; создается электроннный архив данных (в том числе, база данных изображений изучаемых органов); ^ информация сохраняется в электронной базе данных, минуя бумажные архивы; продолжительность скрининга составляет от 5 до 30 минут; ^ все специалисты взаимосвязаны и постоянно общаются; ^ появляется возможность для создания системы мониторинга; ^ больной находится на скрининге один раз и получает гарантированную информацию об отсутствии у него невыявленных заболеваний; ^ при наличии патологии назначается адекватное лечение.

Скрининговая система, отработана и реализована при обследовании 104 тысяч человек. Работа выполнялась в помещениях, не адаптированных для четкой организации работы, и, тем не менее, она обеспечила осмотр 1000-1200 человек в день. Бригада достигала не более 30 человек.

Информативность скрининговой технологии в диагностике рака ЩЖ оценена на примере активного обследования 30268 человек в возрасте от 4 до 60 лет и старше, проживающих в Орловской области. Скрининговая программа была выполнена в течение 6 недель в 2002 году.

Диагноз рака ЩЖ был установлен у 42 больных. В последующем он был подтвержден гистологическим методом после оперативного лечения указанной группы больных. Из них 8 человек составили мужчины и 34 - женщины. Папиллярный рак был установлен у 35 и фолликулярный у 7 человек. У мужчин папиллярный рак установлен у 5 человек (62,5%), среди женщин у 30 человек

82,2%). Фолликулярный рак у мужчин обнаружен у 3 человек (37,5%), у женщин у 4 (11,8%). Самой молодой пациентке было 15 лет, самой пожилой больной - 65 лет. Средний возраст больных для лиц обоего пола составил 45,7±10,3, медиана - 47,5. Для лиц мужского пола средний возраст составил 46,6±94 года, медиана - 50,5. Возраст колебался от 32 до 65 лет. Для лиц женского пола средний возраст составил 44,8±10,4, медиана - 47,0. Возраст колебался от 15 до 61 года. Размер карцином находился в диапазоне от 9 до 45 мм. Средний размер -15,6±8,5 мм. Размер папиллярных форм - 13,9±7,1 мм, фолликулярных -23,8±11,1 мм. Число больных с размером опухоли 0-9 мм составило 15 человек (35,7%), 10-19 мм - 17 человек (40,4%), 20-29 мм - 7 человек (16,6%), 30 и более - 3 человека (7,1%). По местной распространенности опухоли группа Т1 достигла 15 больных (35%), Т2 - 19 человек (46%), ТЗ - 3 человека (7%), Т4 - 5 человек (12%).

Представленные данные свидетельствуют о том, что контингент больных по возрасту оказался достаточно молодым. По размеру опухоли - 75% больных имели опухоли до 2 см. Начальные степени местного распространения составили 81%. Ни у одного больного не обнаружили метастазов в отдаленные органы.

Известно, что рак щитовидной железы в структуре онкологической заболеваемости занимает одно из последних мест. Грубый показатель заболеваемости РЩЖ по России составил в 2001 году 5.65, а по Орловской области 5.86. Этот показатель основан на обращаемости. Доля больных с опухолевым процессом 1-П стадии, выявляемых при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2002 г. 13,9% (в 2001 - 12,9%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов РФ системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Что показал скрининг? Скрининг позволил выявить 42 больных РЩЖ, показатель выявляемое™ на 100000 населения составил 138,7. В России в течении 10 лет ежегодно происходило увеличение числа больных РЩЖ. В 1992 году число больных составило 4150 человек, а в 2001 году уже 8118 больных. Грубый показатель возрос с 2,8 до 5,65. В Орловской области также наблюдался рост как абсолютного числа больных, так и относительного показателя заболеваемости РЩЖ. В 2001 г. грубый показатель по Орловской области составил 5.86. Превышение грубого показателя на 100000 населения составило 24,5 раз. Такова эффективность активной диагностики.

Еще более показательным фактом эффективности скрининга в диагностике РЩЖ являются данные об абсолютных и относительных показателях выявляемое™ раком ЩЖ в России за 2001 год в девяти возрастных группах. В России РЩЖ фиксируется во всех возрастных группах. В скрининговой программе первые раки ЩЖ были зафиксированы только в группе 15-19 лет. Это и неудивительно, если учесть, что население России составляет 148 миллионов, а скрининг выполнен 32 тыс. человек. И, тем не менее, показатель по России на 100000 в возрастной группе 15-19 лет составил 0,82, а при скрининге - 35,0, что в 42,6 больше. В возрастной группе 20-29 лет превышение составляет 19,7 раз, в возрастной группе 40-49 лет - 28,9 раз, а в группе 60 и более лет - 48,3 раз.

Таким образом, скрининг позволил выявить больных РЩЖ, удалось обнаружить раки всех степеней местного распространения Т1 — 35%, Т2 - 46%, ТЗ- 7%, Т4 - 12%, превышение грубого показателя по сравнению с Россией составляет 24,5 раза с размахом от 19,7 до 48,3 раз.

Хорошо известно, что заболеваемость РЩЖ среди мужчин и женщин существенно отличается. В этой связи информативность скрининга в диагностике РЩЖ рассмотрена отдельно для мужчин и женщин. Среди 30268 обследованных группа мужского пола составила 11051 человек. Данные об абсолютном числе больных раком ЩЖ в России и Орловской области за 10 лет (с 1992 по

2001 г.), а также относительные показатели за эти же годы были следующими: показатель на 100000 в России возрастал от 0.90 до 1.43 за 10 лет. Этот же показатель по Орловской области колебался от 1.22 до 5.63, но к 2001 г. он соответствует Российскому - 1.96. В результате обследования по скрининговой технологии 11051 лиц мужского пола, число выявленных первичных больных составило 8 человек, грубый показатель на 100000 населения оказался равным 72,3, превышение составляет 50,5 раз. Скринингг позволил обнаружить первый рак ЩЖ среди мужского населения в группе 30-39 лет, показатель на 100000 составил 68,1. Далее с возрастом число больных равномерно увеличивается, достигая показателя заболеваемости 436,6 в возрастной группе 60 и более лет. Среди мужчин были выявлены лица с первой и второй степенью местного распространения опухоли. Размер карцином колебался от 9 до 20 мм. У 2 больных (25%) были обнаружены метастазы в лимфатические узлы шеи.

Таким образом, и среди лиц мужского пола скрининг показал большие возможности как самой диагностики РЩЖ, так и в выявлении ранних форм заболеваний.

Среди 30268 обследованных в период скрининга 19217 человек (63,4%) составили лица женского пола. РЩЖ был выявлен у 34 больных, грубый показатель выявляемое™ на 100000 населения составил 176,9 .

Данные об абсолютном числе больных раком ЩЖ в России и Орловской области за 10 лет (1992-2001 г.), а также относительные показатели за эти же годы были следующими: показатель на 100000 в России возрастал от 3.41 до 6.75. Этот же показатель по Орловской области колебался от 9.39 до 26.52, но к 2001 г. он был равен 9.19. В результате обследования по скрининговой технологии лиц женского пола, число выявленных первичных больных составило 34 человек, грубый показатель на 100000 населения оказался равным 176,9, превышение составляет 26,2 раз.

При анализе информации об абсолютных и относительных показателях частоты рака ЩЖ в России в 9 возрастных группах и данные по скринингу установлено, что превышение грубого показателя колеблется от 12,5 до 48,8 рара.

Скрининг позволил обнаружить первый рак ЩЖ среди женского населения в группе 15-19 лет, показатель на 100000 составил 66,0, превышение достигло 48.8 раз. Далее с возрастом число больных равномерно увеличивается, достигая показателя выявляемое™ 448,0 в возрастной группе 60 и более лет. Среди женщин были выявлены лица с первой и четвертой степенью местного распространения опухоли.

Таким образом, скрининг ЩЖ обеспечивает выявление РЩЖ. Для лиц обоего пола превышение показателя на 100000 составило 24,5 раз, для мужчин 50,5 раз, для женщин - 26,2 раз. Скрининг обеспечил раннюю диагностику, так как больные первой-второй степени местного распространения составили 81%. При скрининге были выявлены больные с метастазами в лимфатические узлы шеи (23%), что свидетельствует о том, что помимо скрининга необходимо вести постоянную диагностическую работу на основе новых инструментально-информационных технологий.

Информативность скрининговой технологии в диагностике неонкологических заболеваний ЩЖ. По единой технологии скрининга обследовано 104 875 детей, подростков и взрослых. В обследованной когорте состояние ЩЖ оказалось следующим: нормальная щитовидная железа была обнаружена у 87 569 человек (83,5%); зоб диффузный у 6289 человек (6%); узловой зоб у 5998 человек (5,7%); кисты у 1589 (1,5%); прочие заболевания - аутоиммунный ти-реоидит у 2166 (2,1%); диффузный токсический зоб - 183 (0,2%); зоб Риделя -17 (0,02%); врожденные аномалии развития у 298 (0,3%); состояния после оперативного лечения у 766 (0,7%).

Наиболее частой патологией ЩЖ является зоб диффузный, узловой зоб, кисты, которые в структуре заболеваний ЩЖ занимают 3 первых места. Если принять эти виды патологии за 100 процентов, то на долю зоба диффузного придется 45.3%, узлового зоба - 43.2%, кист - 11.45%, Лица мужского пола имели патологию в ЩЖ в 8.4%, а среди женского пола - 22%, соотношение 1:2.6. По отдельным видам патологии соотношение частоты заболеваний ЩЖ среди мужского и женского населения оказалось следующими: по зобу диффузному 1:1,5; по узловому зобу - 1:4,1; по кистам-1:2.1.

Если же проанализировать частоту узлов с позиции более крупных градаций (до 1 см, до 2 см, до 3 см и более 4 см), то окажется, что узлы до 1 см составляют 64,8%, от 1 см до 2 см - 28,4%, от 2 до 3 см - 5,7% и более 3 см - 4%. Учитывая, что узловые образования были обнаружены у первичных больных (скринингу подвергались "здоровые" лица) можно констатировать, что группа -"узел" - является понятием неоднородным по своей внутренней сути. В противном случае возникает вопрос - почему узлы размером до 1 см, все не трансформировались в узлы размером от 1 до 2 см. Более 2/3 узлов так и остались небольшого размера, а не начали прогрессивно увеличиваться. Число же больных, у которых узлы достигли размера от 2 до 3 см составило только 5-7%), т.е. только 9% узлов продолжали увеличиваться, а остальные 91% пациентов остались в категории лиц с непонятным состоянием - болезнь ли это или нет. Возникает и другое рассуждение. Если 91% узлов перестали расти, то вполне возможно, что их не стоило лечить вообще. Вполне возможно, что этой категории "больных" показано только динамическое наблюдение без лечения тироксином или иными препаратами. Обладая опытом 20-летней работы в области диагностической тиреодологии, мы неоднократно наблюдали пациентов, у которых узел оставался неизмененных размеров на протяжении долгих лет наблюдения. Причем часть лиц получала консервативное лечение, а часть — не получала. Таким образом, оценивая динамику развития размеров можно констатировать, что группа - объемные образования - изначально не являются однородными. Часть из них потенциально является коллоидными узлами, часть аденомами, а часть злокачественными опухолями. Весьма любопытным является оценка размеров кист. Мелкие кисты (до 0.5 см) были обнаружены у 52% пациентов, а число кист размером более 3 см составило всего 0.3%. Установлен факт, что не все кисты склонны к прогрессивному увеличению. Абсолютное большинство кист не достигает больших размеров. А если это так, то у многих больных отпадает необходимость в лечении подобных состояний. Достаточно выполнять динамическое наблюдение за пациентами. Если киста подвергается самостоятельной регрессии, то лечение не требуется, а если киста увеличивается, то, вполне возможно, больному достаточно выполнить, например, склерозирование.

В целом скриниг позволил не только выявить большую группу лиц с за» болеваниями ЩЖ, но затронуть эпидемиологические и лечебные аспекты ти-реоидной патологии.

Большой объем скрининговых исследований позволил оценить особенности формирования тиреоидной патологии в 9 возрастных группах. Так, например, группа обследованных в возрасте 10-14 лет составила 33 083 человека, а в возрасте 40-49 лет - 11218 человек. Частота 4 основных видов тиреоидной патологии - диффузного зоба, узлового зоба, кист и прочих заболеваний составляет 95 % от всех заболеваний ЩЖ. Частота этой патологии в зависимости от возраста постепенно увеличивается. В самой младшей возрастной группе эти заболевания выявляются в 4.1%, а в самой старшей (60 и более лет) определяются уже у 37%. Скрининговая технология является объективным и достоверным инструментом для выявления основных заболеваний ЩЖ неонкологической природы.

Характер изменений частоты тиреоидной патологии имел свои особенности для различных классов заболеваний.

Зоб диффузный начинал фиксироваться уже в самой ранней возрастной группе, причем процент лиц с зобом составил 3,6%. Постепенно его частота возрастала и достигла своего пика - 10,3% в возрастной группе 20-29 лет. Далее частота диффузного зоба постепенно сокращалась, достигая 1,4%. Объяснение данному факту, вероятно, можно дать исходя из сравнительного анализа двух состояний щитовидной железы - диффузного зоба и узлового зоба. После того, как при ультразвуковом исследовании фиксировали наличие узловой патологии, уже не фиксировали степень увеличения ЩЖ, т.к. она могла быть обусловлена наличием другого доминирующего фактора - узловых образований. В то же время, если сложить данные о частоте зоба и узлового зоба в одну группу, то мы будем наблюдать равномерное увеличение данной патологии, начиная с 3,6% в возрастной группе 0-4 года до 28,6% в старшей возрастной группе. То есть, частота зоба диффузного и диффузно-узлового постепенно увеличивается. Удельный вклад данной патологии - диффузного узлового зоба достигает 85% среди обследованного населения.

Узловой и многоузловой зоб. Второе место в структуре заболеваний ЩЖ, выявленных при скрининге, занимают узловой и многоузловой зоб. Общее число таких больных составило 5998, из них 3470 человек оказались с мононодоз-ным зобом (57,8%) и 2528 (42,2%) с полинодозным. Данная патология стойко увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 10-14 лет она составляет 0,5%, в 30-39 лет уже достигает 10,2%, а в группе 60 и более лет достигает 27,2%. Если проследить гистограмму увеличения частоты узлового и многоузлового зоба в зависимости от возраста, то в нем нет каких-либо провалов или пиков. Нарастание имеет строгий порядок. Это указывает на высокую информативность методики скрининга в диагностике указанной патологии.

Кисты ЩЖ были выявлены у 1,5% обследованных. Размер кист и их количество в ЩЖ мог быть весьма разнообразным. Одиночные кисты были обнаружены у 972 человек (61,1%), множественные кисты — 617 человек (38,9%). Частота кист возрастала до 29 лет, составляя 3.1%, а затем постепенно сокращалась и достигала в возрастной группе 60 и более лет - 1.5% .

Состояние после оперативного лечения. Патология ЩЖ является достаточно частой причиной для выполнения операций на ЩЖ. В обследованной популяции число прооперировнных больных достигло 766 (0,7%) человек. С возрастом число оперируемых больных резко возрастает, достигая 6,2% в возрастной группе 60 и более лет.

Таким образом, удалось разработать технологию скрининга на примере диагностики заболеваний щитовидной железы онкологической и неонкологической природы. По единой технологии обследовано 104 тысячи детей и взрослых. Активная выявляемость рака оказалась в 26 раз выше по сравнению с пассивным ожиданием прихода больных. Удалось выявлять ранние формы опухолей и оказывать больным оптимальное лечение. Неонкологические заболевания ЩЖ обнаружены во всех возрастных группах, начиная с 0-4 лет, где частота тиреоидной патологии составила 4.5%. В старших возрастных группах заболевания ЩЖ выявляются на основе скрининга у 1/3 населения.

147