Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методологические основы антикризисного управления больницей (безопасность, измерения, качество)

Актуальность темы исследования

В последние годы во всех индустриально развитых странах наметилась тенденция к значительному удорожанию стоимости всех видов медицинских услуг. В наибольшей степени это коснулось лечебно-профилактических учреждений России, где предельно низкое финансирование системы здравоохранения обусловило развитие кризисной ситуации для многих видов стационарной и амбулаторной медицинской помощи (С.Тиллингаст, 1996; В.З.Кучеренко и соавт., 1997; Г.И. Назаренко и соавт., 2000; А.И.Вялков, 2001). Это, в свою очередь, потребовало широкого внедрения системы обязательного медицинского страхования. стандартизации и экспертной оценки гарантированного объема медицинских услуг (И.А.Тогунов, 1999; J.Chen et. al., 1999; D.H.Tailor et. al., 1999; К.Ш.Зыятдинов и др., 2000; С.А.Бибанов, 2001). В результате удалось добиться уменьшения общей стоимости и незначительного увеличения клинической результативности диагностики и лечения (R.Andreano, 1983; G.Carrin, 1984; В.Г.Дьяченко и соавт., 1996; И.В.Поляков и соавт., 1996; В.З.Кучеренко и соавт., 1998). В последующем стали очевидными несовершенство и практическая несостоятельность большинства разработанных стандартов, отсутствие эффективных способов измерения лечебно-диагностического процесса и прогнозирования его результатов для пациента. Наряду с этим, существующие антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом не позволяли в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников (G.AUen et al., 1995; Е.А. Anderson et al., 1996, Н.Б. Найговзипа и соавт., 1998; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Подобная ситуация, которая наблюдалась в свое время в большинстве зарубежных клиник, способствовала разработке новых методов и форм управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов во многих больницах стран Европы и США стали использоваться индустриальные технологии управления лечебно-диагностическим процессом, в основе которых лежали принципы управления, регламентированные моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве (C.S? nmer et al., 1995; D.B.Ellenberg et al., 1996; I.S.Nash et al., 1997). Индустриальная модель управления предусматривала процессный анализ, вовлечение в управление всего персонала и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг (S.L.Andrews, 1991; I.Gladkij, 1995; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Широкое внедрение индустриальных методов управления сопровождалось значительным противодействием со стороны авторитетных представителей клинической школы (К. Lumsdon et al., 1993; D.Newhauser et al., 1995), а ее распространенность часто была ограничена отдельными подразделениями внутри стационара (S.B.Archer et al., 1997; M.L.Bing et al., 1999; Г.И.Назаренко и соавт., 2000). Однако даже первые результаты были довольно впечатляющими: длительность лечения удалось сократить на 35,050%, стоимость лечения - на 10-20% при относительно стабильных частоте положительных исходов и осложнений (T.M.Marrelli et al., 1996; J.S.Palmer et.al., 1996; S.A.Price et al., 1998). В России сложности, связанные с индустриальным подходом в здравоохранении, были еще обусловлены тем, что исторический период подобной концепции даже в промышленном производстве для нашей страны начался всего 10 лет назад и до сих пор так и не получил достаточного развития (В.Ф.Корольков и соавт., 2001). Именно поэтому имеются лишь единичные отечественные сообщения о попытке внедрения индустриальных технологий менеджмента качеством медицинской помощи в хорошо финансируемых ведомственных больницах (Г.И.Назаренко и соавт., 2000; В.З.Кучеренко, 2001; Я.И.Накатис и соавт., 2001). В большинстве случаев при этом не показана необходимость дифференцированного подхода к проектированию процессов в масштабах всего учреждения, не описана последовательность внедрения индустриальной формы управления и необходимых для этого критериев готовности (В.Т.Карташов и соавт., 2000; В.З.Кучеренко, 2001). В целом отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности антикризисных форм управления больницей. Очень часто фигурирующие в анализе показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам лечебно-диагностический процесс и его результат. Практически нет данных, касающихся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качеством. Отсутствуют сведения об эффективных способах обеспечения безопасности пациента при внедрении прогрессивных технологий управления. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки антикризисных методов управления медицинской помощью в масштабах низкофинансируемого вневедомственного лечебно-профилактического учреждения на основе единой концепции непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса и с учетом исторических особенностей российских клиник, анализа клинической и экономической эффективности всеобщего менеджмента качеством в многопрофильном стационаре.

Цель исследования

Увеличить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса путем внедрения антикризисной модели управления качеством медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице.

Задачи исследования:

1. Изучить основные причины недостаточно высокого уровня качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.

2. Разработать основные этапы внедрения антикризисной модели управления качеством в лечебно-профилактическом учреждении в условиях ограниченного государственного финансирования.

3. Разработать способы измерения лечебно-диагностического процесса, определить критерии оценки его клинической результативности и экономической эффективности.

4. Идентифицировать и перепроектировать ключевые процессы в многопрофильном стационаре, определить способы их дальнейшего непрерывного совершенствования.

5. Разработать матричную структуру взаимодействия основных процессов в лечебно-профилактическом многопрофильном учреждении.

6. Разработать и внедрить систему обеспечения безопасности пациента в условиях функционирования антикризисной модели управления.

7. Провести сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности основных этапов внедрения антикризисной модели управления больницей: стандартизированного контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи.

8. Показать роль человеческого фактора в эффективности антикризисной модели управления больницей. Провести оценку удовлетворенности пациентов и персонала на этапе перехода к индустриальным методам управления лечебно-диагностическим процессом.

Научная новизна работы

1. Впервые в условиях вневедомственного лечебно-профилактического учреждения разработан и внедрен способ антикризисного управления качеством медицинской помощи.

2. Впервые доказано, что антикризисный подход к управлению больницей должен заключаться в этапном внедрении стандартизированного контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи.

3. Впервые сформулированы критерии готовности многопрофильного стационара к внедрению индустриальных методов управления стационарной медицинской помощью: необходимые образовательный, профессиональный мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации; наличие стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к возможностям и потребностям учреждения; наличие системы оценочных критериев для мониторирования лечебно-диагностического процесса в отделениях (индикаторов качества и их контрольных пределов для каждого из подразделений); наличие специалистов по качеству и возможностей для регистрации и анализа результатов управления качеством в каждом из подразделений; высокие клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

4. Доказано, что антикризисный подход и индустриальные технологии управления медицинской помощью должны осуществляться одновременно в масштабах всего многопрофильного стационара, а не в одном конкретном подразделении.

5. Впервые обозначен дифференцированный подход к проектированию процессов в подразделениях различного профиля, обоснована необходимость использования метода клинических путей или протоколов каждого дня для стационарных отделений и метода структурного анализа для диагностических отделений и параклинических служб.

6. Впервые выделены группы индикаторов качества для дифференцированного измерения процессов в стационарных п диагностических отделениях больницы, предложены критерии и оригинальные коэффициенты для комплексной оценки качества работы всего лечебно-профилактического учреждения.

7. Автором впервые разработана матричная структура взаимодействия основных процессов в лечебных и диагностических подразделениях многопрофильного стационара.

8. Впервые предложена эффективная система мониторирования образовательного уровня, социальной удовлетворенности персонала и пациентов в ходе функционирования различных моделей управления качеством медицинской помощи и проведен анализ зависимости мнения пациентов о качестве лечения от различных социальных, экономических и биологических факторов.

9. Разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у персонала и развития принципов корпоративной культуры в многопрофильном стационаре на основе обучения сотрудников вопросам качества, морального и материального стимулирования, постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов.

10. Проведен сравнительный анализ эффективности основных этапов внедрения антикризисной модели управления больницей. При этом доказано, что наиболее высокими клинической результативностью и экономической эффективностью отличаются индустриальные технологии управления стационарной медицинской помощью.

11. Впервые показано, что интенсификация лечебно-диагностического процесса и повышение его клинической результативности при внедрении антикризисной модели управления качеством медицинской помощи не сопровождаются существенным увеличением нагрузки на персонал, ростом его заболеваемости, а наоборот, приводят к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных трудовой деятельностью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Низкое качество и высокая стоимость лечебно-диагностического процесса в подавляющем большинстве случаев связаны с его несовершенной организацией и в мень:мей степени с ресурсами учреждения и работой исполнителей.

2. Несовершенство организации лечебно-диагностического процесса характеризуется отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации на непрерывное улучшение и перепроектирование обозначенных процессов у руководства, необходимых знаний и мотивации у персонала.

3. Антикризисная модель управления больницей, основанная на измерении и непрерывном усовершенствовании лечебно-диагностического процесса, обеспечении безопасности пациента и творческом участии в управлении всего персонала, отличается наиболее высокими клинической результативностью и экономической эффективное > ю.

4. Внедрение антикризисной модели управления многопрофильным стационаром должно осуществляться постепенно через этапы стандартизации основных объемов медицинских услуг и становление системы обеспечения качества, после определения индикаторов качества и их контрольных пределов для измерения лечебно-диагносгического процесса, обучения и формирования необходимого уровня мотивации у большей части сотрудников учреждения и появления у них потребности в самоконтроле.

Практическая ценность работы

1. Внедрение антикризисной модели управления во вневедомственном лечебно-профилактическом учреждении позволило на фоне постоянного снижения государственного финансирования достоверно увеличить клиническую результативность лечебно-диагностического процесса, а также число пролеченных больных и интенсивность функционирования коечного фонда.

2. Предложенные группы индикаторов качества, их контрольные пределы, способы измерения и регистрации позволяют объективно измерять лечебно-диагностический процесс, прогнозировать его исход и планировать дальнейшее улучшение качества медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

3. Разработанные протоколы каждого дня и структурные проекты позволяют без существенного увеличения нагрузки на медицинский персонал достоверно повысить производительность, уменьшить продолжительность лечения, снизить частоту полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных препаратов, свести к минимуму вероятность некачественной и несвоевременной диагностики, сократить летальность и число осложнений лечения.

4. Методика антикризисного управления больницей может быть успешно применена в других многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях страны с сохранением заданной клинической результативно ,ги и высокой экономической эффективности.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную работу Ставропольской краевой клинической больницы и больницы №2 г.Ставрополя, а также ь учебный процесс кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, к шнической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии.

В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больгице присуждена премия Правительства Российской Федерации в области качества «За достижение значительных результатов в области качества продукции (услуг), а также за внедрение высокоэффективных методов управления качеством».

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования изложены на

Международной конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.), Всероссийском семинаре «Перспективы развития менеджмента качества и критерии оценки деятельности предприятий по премии Правительства РФ в области качества» (Кисловодск, 2002 г.), Международной конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002 г.), Международной конференции, посвященной конкурсу на соискание премии Правительства РФ в области качества (Москва, 2002 г.), Всероссийском совещании «Управление качеством медицинской помощи»

Воронеж, 2002г.), коллегиях Министерства Здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (1999-2002 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 2 монографии. 1 руководство и 1 методическое пособие для практических врачей, 1 методические рекомендации МЗ России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 258 источников. Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 21 рисунок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рыночная экономика, обусловившая либерализацию цен на товары и услуги, повышение стоимости всех видов медицинской помощи, обострила вопросы ресурсного и финансового обеспечения многопрофильных стационаров [59,65,97,108,150]. Это, в свою очередь, потребовало широкого внедрения системы обязательного медицинского страхования [5,25,65,131,155], стандартизации и экспертной оценки гарантированного объема медицинских услуг [67,91,150,223,241], основанных на знании реальных фактов и принципах доказательной медицины [25,65,91,150,155]. Стандартизация и инспекционный контроль качества медицинской помощи привели к достоверному уменьшению общей стоимости лечения [33,67,108,165,176]. В последующем стали очевидными несовершенство и практическая несостоятельность большинства разработанных стандартов, отсутствие эффективных способов измерения лечебно-диагностического процесса и прогнозирования его результатов для пациента. Наряду с этим, существующие антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом не позволяли в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников. Подобная ситуация, которая наблюдалась в свое время в большинстве зарубежных клиник, способствовала разработке новых методов и форм управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов во многих больницах стран Европы и США стали использоваться индустриальные 1ехноло1 ии управления лечебно-диагностическим процессом [188,228,242], в основе которых лежали принципы управления, регламентированные моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве [91,167,193]. Индустриальная модель управления привела к скачкообразному снижению длительности и стоимости лечения, а также к увеличению его клинической результативности [219,232,233]. К сожалению, имеются лишь единичные отечественные сообщения о попытке внедрения индустриальной

модели управления качеством в медицине [69,91,96,125]. Всс они касаются хорошо финансируемых ведомственных учреждений. В большинстве из них не прослеживается целостный и дифференцированный подход к проектированию и измерению процессов в масштабах всего учреждения, не описаны последовательность внедрения модели антикризисного управления и необходимые для этого критерии готовности. Также отсутствуют сведения об эффективных способах обеспечения безопасности пациента при внедрении прогрессивных технологий управления. Не проводился анализ экономической и клинической эффективности антикризисных технологий управления медицинской помощью в условиях крайне ограниченного государственного финансирования [91].

Целью проведенного исследования было увеличение клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса путем внедрения антикризисной модели управления качеством медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице.

Диссертационное исследование посвящено разработке и внедрению модели антикризисного управления многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением на основе индустриальных методов измерения и управления качеством лечебно-диагностического процесса, а также системы обеспечения безопасности пациента. В основе настоящего исследования лежит анализ различных форм управления качеством диагностики и лечения 156349 больных с различной патологией за период с 1994 по 2001 гг. при стабильной мощности коечного фонда.

Нами обоснована необходимость в этапном внедрении антикризисной модели управления больницей: стандартизированный контроль качества -обеспечение качества - непрерывное повышение качества (индустриальная модель). В первом случае в основе управления лежал принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы

(внутриведомственный контроль) на основе имеющихся отраслевых и разработанных в крае региональных медико-экономических стандартов (МЭС). Обеспечение качества характеризовалось комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг у конкретного больного и оценки его удовлетворенности процессом диагностики, лечения и их результатами. В основе индустриальной модели лежали принципы всеобщего управления и непрерывного повышения качества. Главной формой контроля качества стал самоконтроль на каждом из этапов. Основными методами управления качеством стали измерение, анализ, непрерывное совершенствование и проектирование процессов, обеспечение безопасности пациента.

Значимых различий в структуре патологии, повозрастном распределении больных, пролеченных в Ставропольской краевой клинической больнице в указанные периоды управления не отмечено. Сопоставимыми были среднее число дней работы койки в году и выполнение плана койко-дней.

Антикризисная технология управления качеством лечебно-диагностического процесса предусматривала увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения), увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения), уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения).

Статистический анализ проводился с использованием критериев Z, Фишера, хД Ньюмена-Кейлса. При оценке различий в частоте исходов использованы отношение шансов, снижение абсолютного риска и обратное ему число больных, которых надо лечить данным методом, чтобы получить 1 положительный исход (ЧБНП).

Стандартизированный контроль качества лечебно-диагностического процесса апробирован в краевой клинической больнице в 1994-1995гг.

Ключевыми вопросами при внедрении данной модели стали стандартизация основных объемов медицинской помощи, а также определение объективных критериев ее экспертизы. В разработке стандартов приняли участие ведущие специалисты всех стационарных отделений. Стандарты предусматривали гарантированный объем медицинской помощи и диагностических мероприятий для конкретных нозологических форм с указанием рекомендуемых сроков лечения и учитывающих необходимые финансовые затраты и ресурсы. За основу при стандартизации была принята система диагностически родственных групп из опыта здравоохранения США. Параллельно с разработкой стандартов создана система оценочных критериев с определением уровня качества лечения (УКЛ), единая как для внутренних, так и для внешних экспертов. В последнем случае использовалась балльная шкала. Существенным прорывом при внедрении стандартизированного контроля качества было то, что он позволил проводить унифицированную сравнительную оценку, выявлять причины изменений клинической результативности лечения, анализировать затраты и экономическую эффективность различных методов ведения больных. В то же время экспертиза качества проводилась по законченным случаям и только констатировала факт высокого или низкого качества лечения. Она не позволяла управлять непосредственно лечебно-диагностическим процессом, а сами стандарты были еще далеки от совершенства. Не была осознана большинством сотрудников необходимость в контролируемом подходе к оказанию лечебно-диагностической помощи.

Модель обеспечения качества функционировала в больнице в интервале 1996-1998 гг. Ее главным отличием от экспертизы законченных случаев являлось наличие специальной надстройки по управлению качеством в каждом подразделении и системы мониторирования лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества. Создание надстройки по управлению качеством требовало коренного изменения отношения коллектива к этому вопросу. С этой целью проведено тайное независимое анкетирование

персонала и представителей кафедр по вопросам качества. Параллельно определено ответственное лицо по управлению качеством в масштабах всего учреждения (заместитель главного врача по КЭК), а в каждом из подразделений выделен заместитель по качеству. Образованной группой по управлению качеством подготовлен и прочитан цикл лекций для персонала, разработаны интегральные критерии (индикаторы качества) для мониторирования лечебно-диагностического процесса и определены для них эталонные значения с учетом показателей ведущих общероссийских клиник. Была введена внутренняя документация для динамического контроля качества диагностики и лечения согласно разработанному стандарту и эталонным значениям индикаторов. Впервые применена система изучения мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг, использованы пути материального поощрения сотрудников, наиболее отличившихся в вопросах управления качеством.

Тайное анонимное анкетирование руководства клинических кафедр показало, что подавляющая часть из них считала необходимым повышение качества медицинской помощи, однако при этом не имела представления о том, какой смысл вкладывается сегодня в это понятие и сомневалась в возможности его выражения через систему оценочных критериев. Практически все клинические руководители не были знакомы с существующими моделями управления качеством медицинской помощи. Интуитивно чувствуя, что изменить качество медицинской помощи можно путем изменения организации лечебно-диагностического процесса, большинство из них отводили главную роль при этом себе, а в противном случае планировалось противодействие реформам. Результаты анкетирования врачебного персонала распределились следующим образом. Наблюдался примерно одинаковый с клиническими руководителями уровень информированности по вопросам качества медицинской помощи. Многие из врачей считали, что к повышению качества медицинской помощи должны привести радикальные изменения в структуре

лечебно-диагностического процесса. Однако? ведущую роль в обеспечении качества медицинской помощи персонал учреждения отводил администрации больницы, высказывая недоверие представителям клинической иерархии. Большинство врачей были готовы принять непосредственное участие во внедрении прогрессивных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса, но только в случае обязательного материального стимулирования.

Учитывая большое влияние па медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества использованы традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий. При этом вопросы обеспечения качества были приоритетными.

Журналы внутренней экспертизы качества стали основной формой независимого объективного анализа работы стационарных отделений краевой больницы. В них регистрировались отклонения от эталонных значений индикаторов качества в худшую или лучшую стороны с обязательным анализом причин (несоблюдение стандарта исполнителями, несовершенство структуры, несовершенство организации или контроля). Всею за период с 1996г. по 1998г. в журналах внутреннего контроля зарегистрировано 18964 отклонений от установленных контрольных пределов индикаторов качества. Анализ причин показал, что 15% отклонений были связаны с работой персонала, 2% - с несовершенной структурой, а 83% были отнесены к дефектам организации лечебно-диагностического процесса. После этого были определены индикаторы качества, для которых отклонения встречались наиболее часто: высокая частота внутрибольничного инфицирования, высокая частота расхождений до- и интраоперационного диагнозов в отделениях

общехирургического профиля, высокая частота полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных средств.

Высокая частота внутрибольничного инфицирования была связана с отсутствием четких критериев ее диагностики, перегрузкой бактериологической лаборатории, отсутствием организованной системы профилактики и лечения внутрибольничной инфекции, структурными дефектами хирургических отделений. Для никвидации подобной ситуации в больнице была введена должность госпитального эпидемиолога, организована во главе с ним группа инфекционного контроля, которая прошла обучение в ведущих медицинских центрах США. Далее разработана программа профилактики, диагностики и лечения внутрибольничной инфекции, включающая системную антибиотикопрофилактику, нормы и правила поведения персонала и обучающихся в операционной, схемы лечения основных форм внутрибольничной инфекции и т.д. Был заключен договор с лабораторией клинической фармакологии на предмет экспресс-определения чувствительности к антибиотикам у больных с внутрибольничной инфекцией. С целью уменьшения риска внутрибольничного инфицирования «чистых» больных произведена реорганизация хирургических отделений с полной изоляцией гнойной хирургической патологии. Анализ эффективности программы инфекционного контроля показал достоверное снижение частоты внугрибольничного инфицирования с 6,4% до 1,2% (ЧБНЛ = 19,2).

Низкая диагностическая эффективность используемых

инструментальных и лабораторных исследований в большей степени проявила себя в отделениях общехирургического профиля и в отделении нейрохирургии. Для решения проблемы была создана рабочая группа во главе с заместителем главного врача по хирургии и четырьмя заведующими диагностическими службами (рентгенодиагностики, лучевой хирургии и эндоскопии, функциональной диагностики, клинической лаборатории). Рабочей группой были определены причины недостаточно высокого уровня качества

диагностических манипуляций: односменная работа служб ультразвуковой и эндоскопической диагностики; большой поток вечерних анализов в клиническую лабораторию, приводящий к значительной перегрузке дежурного персонала; отсутствие оборудования с высокой диагностической точностью (рентгенкомпьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф). Для решения вышеперечисленных проблем организована двухсменная работа кабинета ультразвуковой диагностики и эндоскопического кабинета; введены круглосуточные дежурства на дому специалистов по ультразвуковой и эндоскопической диагностике; совместно с заведующими хирургических отделений подготовлен реестр больных, которым допустимо проведение экстренного лабораторного обследования в ночное и вечернее время; приобретен компьютерный томограф с последующей организацией его двухсменной работы. В результате частота расхождений до- и интраоперационного диагнозов уменьшилась с 11,0% до 4,5% (отношение шансов = 2,6).

С целью повышения эффективности использования лекарственных средств в больнице введена должность клинического фармаколога, создан фармакотерапевтический комитет во главе с заместителем главного врача по лечебной работе, проведен анализ причин полипрагмазии по законченным случаям и на основании бесед с персоналом. Установлено, что в 29% случаях полипрагмазия была связана с необоснованным или неграмотным назначением препаратов, а у трети больных обусловлена желанием врача «победить» все патологические процессы в организме больного. Анализ случаев необоснованного назначения лекарственных средств показал, что у 40,5% больных назначенный препарат был малоэффективен или неэффективен вообще, а у 35,4% был противопоказан к применению. Анонимное анкетирование показало, что 45% врачей считали полипрагмазию вполне приемлемой в лечении любого контингента больных. Большинство при этом допускали возможность отрицательных последствий взаимодействия

лекарственных препаратов, однако считали этот эффект ничтожно малым в сравнении с общей пользой лечения. 47% респондентов не смогли назвать причину необоснованного назначения лекарственных препаратов, а 32% из них видели ее в избытке лекарственных средств, используемых в отделении, хотя в то же время 80% из них определили лекарственное обеспечение как «недостаточное». Интересно, что 66% врачей допускали возможность повышения эффективности лечения при одновременном снижении количества назначаемых лекарственных препаратов, а 73% опрошенных желали повысить свой образовательный уровень в вопросах фармакотерапии. Фармакотерапевтическим комитетом определены ежемесячные потребности каждого из отделений в соответствующем наборе и количестве лекарственных средств, проведена оценка фармакоэкономических исследований по аналогичным препаратам отечественных и зарубежных производителей. Затем был разработан формуляр лекарственных средств, включающий наиболее эффективные и необходимые для ЛПУ препараты, исключающий дублирование лекарств и предусматривающий закупку препаратов на тендерной основе с целью экономии расходов на приобретение. С учетом препаратов, входящих в формуляр лекарственных средств, оптимизированы стандарты медицинской помощи. Для повышения образовательного уровня совместно с представителями медицинской академии был организован 48-часовой цикл лекций для врачей по наиболее актуальным вопросам клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. В каждом из отделений случаи необоснованного расходования лекарственных средств решено регистрировать как дефекты лечебно-диагностического процесса с их последующим анализом и принятием необходимых мер.

Результаты работы комиссии показали, что после проведения вышеназванных мероприятий шансы полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных препаратов уменьшаются соответственно в 2,1 и 1,9 раза.

Впервые в систему оценочных критериев качества лечебно-диагностического процесса была включена удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью. Удовлетворенность пациентов изучалась методом выборочного слепого тайного анкетирования выписанных больных из отделений стационара по двум спискам вопросов для анкетирования -обязательному и дополнительному. Список обязательных вопросов включал в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи по направлениям: доступность, сам процесс и его результат, желание повторно лечиться в нашем учреждении, предложения и замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касался отдельных технических деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т. д.). Результаты анкетирования показали, что полностью удовлетворены качеством лечебно-диагностического процесса (положительная оценка по всем категориям) 29,8%, однако желание повторно лечиться в нашем учреждении изъявили уже 62,8%, что, по-видимому, является результатом сравнения качества медицинских услуг в нашей больнице с аналогичным показателем в других ЛПУ региона. На частоту абсолютной удовлетворенности пациентов не оказал значимого влияния возраст больных, однако желание повторно лечиться в нашем учреждении достоверно чаще изъявляли пациенты старших возрастных групп. Чаще полностью удовлетворены лечебно-диагностическим процессом были пациенты хирургических отделений, однако в отношении желания повторно лечиться в нашем стационаре такой тенденции не прослеживалось. Мужчины, в отличие от женщин, были более терпимы к оценке качества лечебно-диагностического процесса. То же самое касалось и пациентов с экстренной патологией. Среди повторно госпитализированных положительная оценка лечебно-диагностического процесса встречалась реже, чем у пациентов,

госпитализированных впервые. Однако желание повторно лечиться в стационаре распределилось в обратной зависимости.

Основными способами борьбы с дефектами качества были выявление и наказание виновных методами экономического и морального прессинга. В то же время, главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе было их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования нами избран следующий путь решения этого вопроса - оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью была создана рабочая группа из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группой в максимально короткие сроки разработан перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в этот перечень отвечали следующим требованиям: имели альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержали элементы высокой технологичности и харак1еризовались результатами, которые не уступали общероссийским.

Несмотря на многие свои преимущества модель «обеспечение качества» мало учитывала мнение исполнителей лечебно-диагностического процесса, общий уровень их развития и подготовки, характер мотивации к трудовой деятельности. Бюрократический стиль руководства качеством, основанный на поиске и наказании виновного, сохранял отношения антагонизма между руководством учреждения и его персоналом, не обеспечивал появления творческой мотивации в деятельности последнего, в связи с чем любые призывы администрации еще более улучшить качество медицинской помощи были заранее обречены на неудачу.

Индустриальная форма управления качеством медицинской помощи, как конечный этап внедрения антикризисной модели управления больницей, сочетала в себе две важные характеристики: высокую клиническую результативность и высокую экономичность лечения. Являясь наиболее

сложной для социального восприятия и требуя соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления не может быть внедрена без наличия определенных условий, названных нами критериями готовности перехода к индустриальной модели. К ним отнесены:

1. Готовность персонала

a. Необходимый образовательный уровень (большинство понимает, что управление качеством - главная цель организации лечебно-диагностического процесса, знает основные модели управления качеством, их преимущества и недостатки, имеет представление о системе оценочных критериев качества медицинской помощи и знакома с принципами клинической эпидемиологии и доказательной медицины).

b. Необходимый уровень мотивации (большая часть готова пришпь участие в управление качеством и не обязательно только после материального стимулирования).

c. Необходимый уровень профессиональной подготовки (абсолютное большинство имеет высокий практический и теоретический уровень подготовки по специальным клиническим вопросам).

2. Готовность администрации

a. Образовательный уровень (все представители администрации имеют фундаментальные знания по вопросам качества, методах и формах управления качеством в многопрофильном стационаре).

b. Необходимый уровень мотивации (управление качеством - это основная цель работы администратора; желание руководителей подразделений отказаться от инспекционного контроля).

c. Необходимый социальный уровень (высшее руководство учреждения является относительно независимым при выборе генеральной политики и принятии решений по вопросам качества).

3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса

a. Наличие стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к возможностям и потребностям учреждения.

b. Наличие системы оценочных критериев для мониторирования лечебно-диагностического процесса (индикаторов качества и их контрольных пределов) для каждого из подразделений.

c. Наличие специалистов по качеству и возможностей для регистрации и анализа результатов управления качеством в каждом отделении.

d. Высокие клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса (по данным анализа состояния индикаторов качества в масштабах учреждения), соотносимая с аналогичными показателями в России и за рубежом.

4. Готовность материально-технической базы

a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием.

b. Наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации и контроля.

c. Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам.

Анализ всех четырех позиций показал, что к 1999г. Ставропольская краевая клиническая больница была готова к разработке и внедрению основных принципов индустриальной модели управления качеством. Внедрение индустриальной модели проводилось в двух направлениях: социальном и мсдико-1ехнологическом.

Социальное направление предусматривало определение политики в области качества, как основного принципа работы; переход от инспекционного кошрош к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование

СОф>ДНИКОВ.

При этом было выполнено следующее. Прежде всего, лидером организации были изложены основные принципы политики индустриального

управления качеством на общем собрании трудового коллектива. Политика предусматривала:

1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов;

2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса;

3. Постепенный переход от инспекционного массового контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством;

4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса;

5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса;

6. Широкую поддержку руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.

Для формирования мотивации к качественному выполнению работы, самоконтролю и активному участию в управлении качеством использованы обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине; текущее и перспективное профессиональное обучение персонала; целенаправленная поддержка администрацией больницы новаторства и сотрудничества методами морального и материального стимулирования; постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов и конференциях.

Залогом успешного внедрения индустриальной модели была ответственность руководителя за проводимые преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения качества и подчинение данной политике деятельности всех структурных единиц учреждения, обеспечение гарантий качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и

скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон.

Медико-технологическое направление внедрения индустриальной модели предусматривало идентификацию, проектирование, измерение и непрерывное совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

Проектирование процессов производилось одновременно во всех отделениях многопрофильного стационара. Для стационарных отделений в качестве процесса было обозначено лечение конкретной нозологии, а для диагностических отделений и параклинических служб - выполнение конкретной клинической или диагностической задачи.

Проектирование процессов в стационарных отделениях проводилось методом построения протоколов каждого дня пребывания больного в стационаре, предусматривающих структурное, сетевое и календарное планирование потока работ. При этом определялись следующие характеристики:

1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология, форма, стадия или степень тяжести);

2. Планируемое время стационарного лечения;

3. Необходимый минимум догоспитального обследования;

4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и моииторирования его функций в процессе лечения;

5. Консультации специалистов;

6. Предоперационная подготовка для оперируемых;

7. Характер операции или манипуляции;

8. Двигательная активность;

9. Медикаментозное лечение;

10. Диета;

11.Критерии выписки (выход из системы);

12.Постгоспитальное лечение и реабилитация;

13.Прогнозируемые отклонения (летальность, частота и виды осложнений и др.).

Преимуществами протоколов каждого дня были: четкое описание последовательности и сроков действия персонала различных служб; линейная последовательность действий, позволяющая построить календарный график работ; простота выявления отклонений на любом из этапов процесса; широкие возможности для взаимодействия между подразделениями; наиболее удобный вариант для проведения самоконтроля. Построение протоколов каждого дня осуществлялось рабочими группами, которые включали в себя руководителей соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр, наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно осуществляющих лечебно-диагностический процесс.

Построение и внедрение протоколов каждого дня происходило одновременно во всех 15 стационарных отделениях. В общей сложности рабочими группами были разработаны 372 протокола каждого дня по 319 нозологическим единицам. Разница в количестве была связана с тем, что для части заболеваний создавалось несколько протоколов ведения в зависимости от формы, стадии и степени тяжести патологии. В отличие от известных способов проектирования процессов методом построения календарного графика работ в протоколы каждого дня были введены минимум догоспитального обследования; объем посггоспитального лечения и реабилитации; объем предоперационного лечения для оперируемых. При измерении параметров процесса учитывалось соответствие общего количества операций, их последовательности, календарного графика выполнения и конечного результата указанным в протоколе. 129 протоколов каждого дня легли в основу разработки наиболее сложного проекта для стационарных отделений - клинического пути ведения больного. Его отличием от стандартного календарного графика работ

было наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и место оказания помощи).

Для диагностических отделений и параклинических служб метод построения календарного графика был малоприемлемым ввиду известных особенностей их работы. Кроме того, основным потребителем продукции этих подразделений является врач стационарного отделения, проводивший лечение и обследование больного. П< лому в основу проектирования процессов для этих подразделений нами положен метод структурного анализа с использованием методики функционального моделирования и выделением событий. Данный метод предусматривал графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация-заявка на исследование (манипуляцию), информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый материальный эффект (для манипуляции) или информация (для диагностических процедур); информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу): персонал, оборудование, расходные материалы.

Всею было разработано 112 структурных проектов для 10 диагностических подразделений и параклинических служб. При измерении основных параметров процесса, проектированного методом структурного анализа учитывалось соответствие общего количества операций, их последовательности, а также результата указанным в стандарте.

Дальнейшее усовершенствование разработанных проектов осуществлялось согласно циклу Шухарта-Деминга: планирование испытание изучение результатов внедрение и коррекция изменений. Планирование деятельности по усовершенствованию процесса ■ роилось на основе полученных результатов измерения процессов и выявления дефектов, а также с учетом внутреннего бенчмаркинга (сравнение с эффективностью лучших

проектов и работой лучших подразделений больницы) и внешнего бенчмаркинга (сопоставление с результатами работы других учреждений). Дефекты, которые были выявлены в результате измерений процессов, нами разделены на 2 группы: связанные с неэффективностью самого проекта и обусловленные нарушением технологии его выполнения. В первом случае отличительным признаком была невозможность достижения определенных контрольных пределов индикаторов качества лечения при полном соблюдении технологии процесса. В этой ситуации единственно возможным выходом было перепроектирование процесса. Следует заметить, что подобная ситуация встречалась довольно редко (в 4,5% случаев). Гораздо чаще имело место несоблюдение технологии самого процесса (несоответствие определенному в стандарте объему, последовательности и продолжительности операций). Причины этого нами анализировались согласно T.Marrelli et. al. (1996) в трех направлениях: связанные с поведением пациента, ситуационно-зависимые (техническая неисправность аппаратуры, отсутствие расходного материала, отсутствие лекарственного препарата и др.) и системные дефекты. Анализ причин отклонений от протоколов каждого дня и структурных проектов показал следующее.

Наибольший удельный вес при измерении структурных проектов приходился на ситуационно-зависимые причины, связанные чаще всего с техническими характеристиками оборудования и расходным материалом. В связи с этим в комплексе работ по улучшению процесса (при равенстве других характеристик) довольно большое внимание уделялось улучшению технической оснащенности подразделений и приобретению качественных расходных материалов.

Подавляющая часть отклонений от протоколов каждого дня была связана с системой их организации. Системные дефекты были предметом пристального внимания при планировании улучшения процесса. Внутренний и внешний бенчмаркинг стимулировал планирование улучшения при полном соблюдении

заданной технологии процесса. При этом улучшение касалось изначально определенных контрольных показателей эффективности лечения.

Для обеспечения успешного взаимодействия процессов во времени и пространстве нами разработана динамичная матричная соподчиненная система. Она предусматривала следующее:

1. Определение приоритетных и соподчиненных процессов.

2. Установление рейтинговой зависимости внутри каждой группы процессов.

3. Создание структурной матричной карты взаимодействий процессов.

4. Разработка календарной матричной карты взаимодействий процессов в отделениях.

Приоритет процессов определял первоочередные направления в их непрерывном совершенствовании, преимущества в финансировании наиболее значимых для стационара медицинских технологий, характер реакции на отклонения, степень количественного участия в матричном взаимодействии процессов в масштабах всего учреждения.

Приоритетность процессов определялась как в межвидовом, так и во внутривидовом аспектах. С учетом интенсивности влияния на критические индикаторы качества медицинской помощи нами определено следующее. Во-первых, клинический путь обладает межвидовым приоритетом по отношению к структурному проекту. Последние являются частью клинического пути

Внутривидовой приоритет среди клинических путей и структурных проектов определяется рейтингом процесса внутри самого подразделения, его влиянием на качество процессов в других подразделениях, а также на ключевые интегральные критерии качества всего многопрофильного стационара.

Рейтинговая оценка проводилась методом экспертных оценок специально созданной для этой цели рабочей командой, включающей заведующих отделениями, заместителей главного врача по клинико-экспертной, лечебной и хирургической работе. Для оценки процессов выбраны 3 критерия, каждый из

которых измерялся в баллах. Использовалась 10-балльная шкала и следующие критерии:

a. Значимость для других стационарных отделений (число заинтересованных в процессе подразделений и значимость эффекта);

b. Значимость для пациента;

c. Значимость для состояния критических индикаторов качества работы учреждения.

В результате рассчитывался средний балл для каждого из процессов (сначала из суммы трех критериев, затем из общей суммы средних баллов всех членов рабочей команды), а затем для каждого из отделений (из суммы средних баллов за процессы).

Для разработки структурной матричной карты взаимодействий процессов выполнены следующие мероприятия. В каждом стационарном подразделении определена количественная ежемесячная потребность в определенном виде диагностических и лечебных процедур, а также консультациях специалистов для каждого больного с конкретной нозологической единицей с учетом среднестатистического количества пролеченных больных по технологии определенного клинического пути. После этого разработана матричная карта взаимодействия между подразделениями стационара (из расчета на месяц работы) с учетом общего количества пролеченных больных, количества операций, потребностей в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных исследований и т. д. Все матричные карты передавались в каждое из диагностических подразделений и параклинические службы, после чего определялась месячная потребность в каждом исследовании (манипуляции), качественный и количественный характер сопряженных с этим расходов. После проведенного анализа еженедельной динамики потребности в конкретном исследовании в каждом из стационарных отделений определен календарный график потребности в исследованиях для каждого

диагностического подразделения. После расчета потребности в исследованиях и консультациях определена последовательность взаимодействия процессов (согласование всех входов и выходов с четким разделением «поставщиков» и «внутренних потребителей» для каждого из подпроцессов). Анализ ресурсных возможностей и соотнесение необходимого объема исследований с реально воспроизводимым количеством позволил в последующем разработать календарные матрицы работы для стационарных подразделений. Для обеспечения успешной координации у каждого из руководителей подразделений была технологическая карта процесса и матричная структура работы отделений, с помощью которых он мог планировать деятельность вверенной ему службы.

В основу измерения лечебно-диагностического процесса положена оценка промежуточных и конечных показателей качества лечения каждого конкретного больного, интегральных показателей качества лечения конкретной нозологической единицы, интегральных показателей качества конкретного медицинского вмешательства (терапевтическое, хирургическое, эндоскопическое лечение, параклиническое вмешательство), а также диагностической процедуры, интегральных показателей качества каждого подразделения и всего стационара в целом. При этом нами выделены 7 групп индикаторов качества, подлежащих измерению и оценке.

1. Промежуточные индикаторы качества для мониторирования в контрольных точках клинического пути.

2. Интегральные индикаторы качества для 100 законченных случаев лечения по конкретному клиническому пути.

3. Интегральные критерии качества для всего стационарного подразделения.

4. Интегральные критерии качества для 100 диагностических процедур согласно конкретному структурному проекту.

5. Интегральные критерии качества работы диагностического подразделения, учитывающие диагностические процедуры и лечебные вмешательства.

6. Интегральные критерии качества работы многопрофильного стационара.

7. Критические индикаторы качества для всего многопрофильного стационара.

Промежуточные индикаторы качества, определенные для каждого клинического пути, имели цель прогнозировать возможный неблагоприятный исход или осложнения лечения у конкретного больного. Промежуточные критерии заключали в себе четыре основных характеристики:

• измеряемый параметр (клиническая или лабораторная величина);

• допустимые количественные пределы изменений (интервал) измеряемой величины или дихотомическая качественная характеристика (наличие или отсутствие признака);

• время измерения, когда трактовка показателя позволяет прогнозировать исход (сутки или часы лечения) - контрольные точки измерения;

• возможные прогностические исходы при «неблагоприятном» смещении измеряемой величины.

Определение промежуточных и контрольных для мониторирования качества лечения индикаторов проводилось с учетом опыта врачей-профессионалов, результатов научно-исследовательских работ, касающихся осложнений лечения, данных библиотеки доказательной медицины (кокрановская библиотека, международный журнал медицинской практики), а также международных согласительных документов.

Всего для 129 клинических путей было определено 842 промежуточных индикатора качества для мониторирования в 623 контрольных точках (6,5 индикаторов и 4,8 контрольных точек на 1 клинический путь).

Интегральные индикаторы качества лечения имели цель оценить в целом клиническую результативность и экономическую эффективность клинического пути ведения пациента. К интегральным индикаторам качества клинического пути нами отнесены 6 показателей в пересчете на 100 законченных случаев лечения (приведены ниже).

1. Частота положительных исходов %.

2. Летальность %.

3. Осложнения основного вмешательства % (терапевтического или хирургического).

4. Прогностическая точность промежуточных индикаторов качества % (число больных, у которых прогноз по данным индикаторов соответствовал реальному клиническому исходу/100)

5. Средняя продолжительность лечения (сут).

6. Средняя стоимость лечения или коэффициент эффективности затрат (руб).

В отличие от клинического пути, для структурных проектов нами определены только интегральные критерии качества (обычно из расчета на 100 выполненных согласно структурному проекту лечебных или диагностических процедур):

1. надежность исследования - вероятность неуспешного выполнения поставленной лечебной или диагностической задачи %;

2. воспроизводимость (вариабельность результатов для различных специалистов или для разных диагностических аппаратов) %;

3. коэффициент потребность/продуктивность - отношение числа больных, которым выполнено исследование к числу больных, которым требовалось исследование (100/п).

4. осложнения вмешательства %;

5. средняя стоимость исследования (руб).

Интегральная оценка деятельности стационарных, диагностических подразделений и параклинических служб проводилась с ежемесячной и ежегодной периодичностью.

Для интегральной оценки качества работы всего диагностического подразделения нами предложены 5 индикаторов качества:

1. доступность исследования % - вероятность удовлетворения общего количества заявок;

2. кумулятивная надежность исследований (суммарная вероятность неуспешного выполнения поставленной лечебной или диагностической задачи %);

3. кумулятивная частота осложнений вмешательств %;

4. удельная стоимость исследований (руб) - суммарная стоимость исследований, деленная на количество обследованных больных;

5. регистрируемая частота ложных результатов (положительных или отрицательных) %.

С целью интегральной оценки качества работы стационарного отделения использованы 20 реально регистрируемых индикаторов: средний койко-день (сут), частота длительных госпитализаций (> 30 суток) %, оборот койки (чел), средний койко-день до операции (сут), средний койко-день до- и после операции (сут), хирургическая активность (%), общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в %, частота внутрибольничной инфекции после операций (%), частота незапланированных возвратов в операционную (%), частота незапланированных ранних регоспитализаций (%), перевод в другое отделение по поводу осложнения вмешательства %, частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%), положительный исход лечения (%), отрицательный (не смертельный) исход лечения(%), госпитальная летальность

(%), послеоперационная летальность (%), расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%), коэффициенты эффективности и экономии затрат, полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно-диагностического процесса (%), желание больных повторно лечиться в том же ЛПУ (%).

Индикаторы качества работы стационарного отделения использовались также для интегральной оценки качества работы всего лечебно-профилактического учреждения в целом.

К критическим индикаторам качества работы всего ЛПУ отнесены показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей. Это госпитальная летальность, средняя продолжительность лечения, средняя стоимость лечения с поправкой на его клиническую эффективность, частота положительных и частота отрицательных несмертельных исходов лечения.

В дальнейшем нами произведено персональное распределение ответственности при измерении процессов. При этом измерение промежуточных индикаторов качества при мониторировании клинического пути находилось в компетенции лечащих врачей и палатных медицинских сестер, измерение интегральных индикаторов эффективности клинического пути или структурного проекта, а также интегральных индикаторов качества работы подразделений отнесено к компетенции руководителей отделений и их заместителей по качеству. Измерение интегральных показателей качества и критических индикаторов для всего стационара было уделом главного врача, его заместителей по клинико-экспертной, лечебной и хирургической работе. Учитывая то, что большинство индикаторов качества не входят в стандартную отчетность медицинских учреждений, регистрация вышеприведенных значений индикаторов качества проводилась в журналах внутренней экспертизы. При этом в каждом подразделении было 2 формы журналов: журналы для оценки

эффективности клинического пути или структурного проекта и журналы для интегральной оценки качества работы подразделения. Кроме этого, в обязанности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе входило ведение журнала внутренней экспертизы качества всей больницы в целом, где регистрировались интегральные и критические индикаторы для стационара.

Нами также определена оптимальная периодичность измерений процессов. При этом измерение эффективности клиническом) пути проводилось на каждые 100 законченных случаев пролеченных по нему больных. Измерение эффективности структурного проекта проводилось для каждых 100 случаев диагностических процедур или лечебных манипуляций, выполненных согласно разработанному стандарту. Измерение интегральных индикаторов качества работы каждого подразделения и всего стационара в целом проводилось с интервалом 1 месяц и 1 год. В результате ежемесячной оценки были построены кривые динамики интегральных индикаторов качества работы каждого подразделения и всего стационара в целом.

Дальнейшая реакция на измерение процессов предусматривала следующее.

1. определение временных эталонных значений для структурных проектов и клинических путей, а также контрольных пределов для интегральных индикаторов качества работы подразделений и всего стационара;

2. планирование улучшения процессов и изменение заданных ране, эталонных значений для проектов и контрольных пределов для индикаторов качества работы подразделений и всего стационара.

При формировании временных эталонных значений и контрольных пределов индикаторов качества за основу брались не усредненные общероссийские показатели, а реально регистрируемые ранее значения индикаторов качества, их динамика и ресурсные возможности стационара.

Расчет временных эталонных значений (контрольных пределов) индикаторов качества проводился с использованием известной статистической методики построения доверительных интервалов. Расчет интегральных индикаторов для отделений и стационара в целом проводился из расчета их годовой работы. Несколько позже введены примерные эталонные значения для каждого календарного месяца.

Дальнейшее планирование улучшения процессов с учетом проведенных измерений проводилось следующим образом. Во-первых, избиралась оптимальная последовательность улучшения: критические индикаторы качества - остальные показатели. Во-вторых, администрацией больницы анализировались основные показатели работы подразделений, выделялись те из них, которые оказали наибольшее влияние на отрицательное смещение индикаторов качества работы учреждений (в первую очередь критических). Заведующему заинтересованного подразделения предлагалось провести анализ подпроцессов в вверенной ему службе с целью выделения факторов, оказывающих наибольшее влияние на отрицательные смещения ключевых индикаторов. После этого, руководитель подразделения должен был представить план улучшения. Следующим этапом была апробация инновационных проектов, повторное измерение процесса и формирование новых контрольных (эталонных) пределов индикаторов.

Основными направлениями, которые позволили обеспечить предельно высокую безопасность пациента при внедрении антикризисных технологий управления, были следующие:

1. использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и

экономической эффективностью;

2. организация самого лечебно-диагносшческого процесса;

3. обучение пациента.

Для решения первой задачи была организована группа по доказательной медицине, включающая специалистов из каждого подразделения многопрофильного стационара. В течение нескольких месяцев проведены обучающие курсы по доказательной медицине для всех врачей учреждения и более подробно для членов созданной группы. Существующий в больнице телекоммуникационный узел переведен на двухсменную работу с введением в штат двух переводчиков специальной медицинской литературы и двух инженеров-программистов с высшим медицинским образованием. В течение последующих 12 месяцев, используя данные источников концентрации доказательных исследований, проведена критическая оценка эффективности всех используемых в каждом подразделении методов диагностики и лечения в отношении существующих нозологических форм. В результате были выделены четыре группы медицинских вмешательств:

1. медицинские вмешательства с доказанной клинической и экономической эффективностью;

2. медицинские вмешательства, в отношении эффективности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности;

3. медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительная или не подтверждена в доказательных исследованиях;

4. медицинские вмешательства с отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает пользу).

После проведенного анализа вмешательства 3 и 4 групп были большей своей частью исключены из лечебно-диагностических мероприятий стационара. Для 2 группы вмешательств была организована комплексная программа научных исследований для оценки их клинической и экономической эффективности во всех заинтересованных подразделениях. Подобный подход обеспечил преимущественное использование медицинских технологий,

отличающихся максимальной пользой и минимальным риском для больного и имеющих минимальную стоимость при высокой вероятности получения положительного результата.

Разработанная комплексная программа обучения пациента включила в себя следующие направления.

Прежде всего было произведено дифференцированное распределение пациентов в группы с различной степенью влияния социального фактора на исход вмешательства. При этом выделены три группы больных:

1. группа с минимальным влиянием социального фактора (например, экстренная хирургическая патология);

2. группа с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции - подготовка и последующее поведение, плановые оперативные вмешательства -подготовка и послеоперационное поведение, пациенты, где ведущим в лечении является парентеральное введение лекарственных препаратов);

3. группа с предельно высоким влиянием социального фактора - пациенты с хроническими заболеваниями, требующими перорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны самого пациента (например, больные гипертонической болезнью, больные сахарным диабетом и др.).

Для каждой из групп после анализа существующих публикаций по эффективности различных методов социального воздействия разработаны общие и специальные (учитывающие особенности каждой нозологической формы) образовательные программы. Программы включали в себя следующую информацию:

• характеристика заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств;

• необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур;

• характер подготовки пациента к различного рода медицинским вмешательствам (операции, диагностические процедуры, лечебные манипуляции и др.);

• необходимость и правила приема лекарственных препаратов;

• необходимость и порядок индивидуального самоконтроля;

• поведение больного в стационаре (режим, диета др.);

• поведение больного после выписки из стационара (наблюдение специалистов, прием лекарств, самоконтроль, амбулаторный мониторинг и др.).

Затем проведено распределение функций в процессе обучения для врачей и среднего медицинского персонала с определением мер ответственности и критериев оценки деятельности каждого сотрудника. При этом перспективные вопросы обучения пациента (характеристика заболевания, варианты лечения, прогноз, поведение вне стационара) отнесены к компетенции лечащих врачей, а вопросы, касающиеся поведения больного в стационаре и приема лекаре 1венных препаратов - к компетенции палатных медицинских сесгер.

После внедрения обучающих программ проведено с использованием специального опросника анонимное анкетирование пациентов с целыо анализа эффективности образовательных мероприятий и качества их практического внедрения.

Для измерения и объективной оценки безопасности пациент нами использованы альтернативные безопасности «критерии опасности», учитывающие отрицательные исходы вмешательства. осложнения вмешательства и психоэмоциональную неудовлетворенность пациентов:

1. частота отрицательных несмертельных исходов вмешательств;

2. летальные исходы;

3. осложнения вмешательства;

4. конфликты (психологические конфликты больного и персонала независимо от исхода медицинского вмешательства);

5. неудовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи (по результатам анкетирования - отрицательный ответ хотя бы на один из трех вопросов: удовлетворенность лечебно-диагностическим процессом, удовлетворенность результатом медицинской помощи, доступность медицинской помощи, включая стационар и возможность госпитализации в стационар).

Проведенный анализ показал достоверную положительную динамику по всем вышеперечисленным показателям после внедрения системы обеспечения безопасности пациента.

Анализ эффективности антикризисной модели управления показал достоверное увеличение клинической результативности лечебно-диагностического процесса, что заключалось в увеличении числа положительных исходов лечения до 94,7%, сокращении госпитальной летальности до 1,0%, снижении отрицательных несмертельных исходов до 4,2% в сравнении с традиционным бюрократическим стилем управления, где указанные показатели равны 91,2%, 1,4% и 6,8% соответственно. Наряду с этим отмечена высокая продуктивность индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи, которая доказывалась снижением средней продолжительности лечения до 12,5 суток и увеличением оборота койки до 27,0 пролеченных больных в год. При традиционном бюрократическом подходе эти показатели составили 20,4 и 17,6 соответственно. Увеличение клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса было связано с уменьшением частоты осложнений лечения, увеличением объемов догоспитального обследования, повышением образовательного уровня и изменением мотивации у персонала, его активным участием в управлении качеством, увеличением эффективности диагностики. Все вышеперечисленное

сопровождалось стабильной нозологической структурой и достоверным увеличением хирургической активности, а не являлось следствием уменьшения общей тяжести патологии и числа операций.

В результате внедрения антикризисной модели управления больницей удалось снизить среднюю стоимость лечения на 73,3% и добиться экономии в 2001 году 26 853 рубля на 1 стационарное место. Снижение общей стоимости лечения было связано не только с увеличением его клинической результативности и уменьшением длительности стационарного лечения, но еще и с повышением эффективности диагностики, снижением в 4,0 раза частоты случаев полипрагмазии и в 7,6 раза частоты необоснованного назначения лекарственных препараюв, уменьшением удельного числа лабораторных исследований.

В целом, после внедрения антикризисной модели управления при стабильном коечном фонде и постоянном снижении государственного финансирования появились возможности ежегодно дополнительно пролечивать 7031 пациента. При этом полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи при антикризисном управлении достигла 83,5%, а желание повторно получить лечебную помощь в том же стационаре - 94,8%.

Отсутствие необходимости в массовом инспекционном контроле на заключительном этапе внедрения антикризисной модели подтверждалось достоверным снижением числа вневедомственных и внутриведомственных экспертиз законченных случаев лечения на фоне достоверного повышения его клинической результативности.

Интенсификация работы при внедрении антикризисной модели ие сопровождалась заметным увеличением нагрузки на сотрудников, ростом их заболеваемости и текучести кадров.

Анализ мнения персонала учреждения о проводимых реформах в области качества методом тайного анонимного анкетирования показал заметное увеличение числа сотрудников, удовлетворенных руководством и

проводимыми им преобразованиями, а также собственным материальным положением в период функционирования индустриальных технологий управления медицинской помощью.

Таким образом, предельно высокие клиническая результативность и экономическая эффективность антикризисной модели управления больницей обусловлены увеличением числа положительных исходов лечения, их положительной оценкой самим пациентом, снижением длительности и стоимости лечения, уменьшением частоты осложнений, повышением эффективности использования диагностического оборудования и ресурсов учреждения, рациональным расходованием медикаментов. В связи с чем она может быть рекомендована к поэтапному внедрению в широкой сети лечебно-профилактических учреждений страны и края.

1. Низкое качество лечебно-диагностического процесса в 83% случаев связано с его несовершенной организацией и в меньшей степени - с ресурсами учреждения и работой персонала. Несовершенство организации обусловлено отсутствием идентифицированного потока работ, ориентации руководства на непрерывное улучшение обозначенных процессов, необходимых знаний и уровня мотивации исполнителей.

2. В условиях ограниченною государственного финансирования предельно высокого уровня качества медицинской помощи можно добиться путем внедрения антикризисной модели управления больницей.

3. Основу антикризисного управления лечебно-профилактическим учреждением составляют стандартизация, измерение и непрерывное усовершенствование идентифицированных процессов, творческое участие в управлении всего персонала, обеспечение безопасности пациента, отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей.

4. Стандартизация процессов в стационарных отделениях методом построения протоколов каждого дня или клинических путей позволяет гарантировать заданную последовательность медицинских услуг и календарный график их выполнения с максимальной эффективностью и минимальной себестоимостью.

5. Проектирование процессов в диагностических отделениях и параклинических службах методом структурного анализа позволяет в минимальные сроки и с мг пи ьным риском для пациента осуществить необходимый объем лечеб! f илгностических манипуляций, определенных клиническим путем.

6. Дифференцированный м к измерению процессов в стационарных и диагностических подразделениях с использованием различных категорий индикаторов позволяет количественно определять эталоны качества различных

медицинских вмешательств с учетом ресурсных возможностей учреждения, потребностей населения, лучших достижений медицинской науки.

7. Использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью, а также индустриальных методов управления лечебно-диагностическим процессом и системы обучения пациента позволяют добиться предельно высокой безопасности пациентов в период внедрения антикризисной модели управления, что заключается в снижении летальности, отрицательных несмертельных исходов и осложнений лечения, числа неудовлетворенных пациентов и вероятности возникновения конфликтов с персоналом учреждения.

8. Высокая клиническая результативность антикризисной модели управления больницей заключается в увеличении числа положительных исходов лечения до 94,7%, сокращении госпитальной летальности до 1,0%, снижении отрицательных несмертельных исходов до 4,2% в сравнении с традиционным бюрократическим стилем управления, где указанные показатели равны 91,2%, 1,4% и 6,8% соответственно.

9. Высокая продуктивность антикризисного управления доказывается снижением средней продолжительности лечения до 12,5 суток и увеличением оборота койки до 27,0 пролеченных больных в год. При традиционном бюрократическом подходе эти показатели составили 17,6 и 20,4 соответственно.

10. Высокая экономическая эффективность антикризисного управления больницей обеспечивается снижением средней стоимости лечения на 73,3%, а также экономией 26 853 рубля на 1 стационарное место.

11.Полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи при антикризисном управлении достигает 83,5%, а желание повторно получить лечебную помощь в том же стационаре - 94,8%.

12.Увеличение клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса после внедрения антикризисной модели управления

связано с уменьшением частоты осложнений лечения, увеличением объемов догоспитального обследования, повышением образовательного уровня и изменением мотивации у персонала, его активным участием в управлении качеством, увеличением эффективности диагностики, снижением частоты полипрагмазии, необоснованного и несвоевременного назначения лекарственных средств.

13. Интенсификация работы при внедрении антикризисных технологий управления медицинской помощью не сопровождается заметным увеличением нагрузки на сотрудников, ростом их заболеваемости и характеризуется развитием у 64,1% из них полной удовлетворенности от работы и появлением потребности в самоконтроле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение антикризисной модели управления больницей должно осуществляться постепенно через этапы стандартизированного контроля, обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и мониторирования процессов.

2. Для внедрения антикризисной модели управления качеством в многопрофильном стационаре лидеру организации необходимо сформулировать политику в области качества, обозначить основные цели и задачи, выделить рабочие группы по управлению качеством.

3. Рабочим группам по управлению качеством рекомендуется идентифицировать ключевые процессы, определить контрольные пределы индикаторов качества с учетом последующего их непрерывного улучшения.

4. Дальнейшее проектирование процессов в стационарных отделениях рекомендуется проводить путем построения протоколов каждого дня или клинических путей, а в диагностических подразделениях и параклинических службах - методом структурного анализа.

5. После проектирования процессов следует определить их иерархическую соподчиненность, разработать матричную структуру взаимодействий с учетом потребностей каждого отделения в конкретном виде дополнительных услуг. Затем, после рейтинговой оценки основных потоков работ, необходимо выделить приоритетные направления в дальнейшем совершенствовании процессов в масштабах стационара.

6. Для обеспечения предельно высокой безопасности больных в период внедрения модели антикризисного управления рекомендуется отдать предпочтение медицинским вмешательствам с доказанной клинической и экономической эффективностью, использовать индустриальные методы управления лечебно-диагностическим процессом, разработать и внедрить обучающие программы для пациентов.

7. С целью формирования мотивации к управлению процессами, развития принципов корпоративной культуры у персонала рекомендовано проводить этапное обучение сотрудников вопросам качества, шире использовать методы морального стимулирования с учетом ведущей поведенческой особенности индивида, постоянно демонстрировать лучшие достижения в области качества на общих собраниях трудовых коллективов.

1. Абашин, Н.Н. К вопросу взаимодействия вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи / Н.Н. Абашин, И.С. Кицух // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1997. - Вып. 4. - С. 75-81.

2. Абашин, Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи (по материалам социологического опроса) / Н.Н. Абашин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998. - №5. - С. 31-33.

3. Автандилов, Г.Г. Проблемы оформления диагноза / Г.Г. Автандилов // Главный врач. - 1996. - №2. - С. 53-59.

4. Азаров, А.В. Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений / А.В. Азаров // Экономика здравоохранения. - 1999. - №2-3. - С. 29-30.

5. Александров, В.Л. К вопросу об оценке деятельности хирургического стационара национального центра медицины / В.Л. Александров, Г.Н. Исаков // Экономика здравоохранения. - 2000. - №4. - С. 12-13.

6. Артамонова, Г.В. Социально-гигиенические аспекты научного обоснования региональной системы организации и управления качеством медицинских услуг / Г.В. Артамонова // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 337-340.

7. Батурин, В.А. Некоторые экономические аспекты рационального использования лекарственных средств / В.А. Батурин, Е.В. Колодийчук, Е.В. Щегинин и соавт. // Экономика здравоохранения. - 1998. - №2. - С. 46-47.

8. Беляева, Н.В. Источники финансирования в системе счетов здравоохранения России / Н.В. Беляева // Экономика здравоохранения. - 2001. - №7. - С. 48-61.

9. Бибанов, С.А. Пути оптимизации медицинской помощи населению / С.А. Бибанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №3. - С. 30-32.

10. Бойков, В. Расходы населения на медицинские услуги и лекарства / В. Бойков, Ф. Фили, И. Шейман И др. // Экономика здравоохранения. - 2000. -№7.-С. 45-50.

И. Борисов, А.И. О контроле качества медицинской помощи / А.И. Борисов, А.А. Борисова // Здравоохранение РФ. - 1999. - №3. - С. 34-35.

12. Бояджян, В.А. Система диагностики связанных групп как инструмент определения стоимости больничного лечения в условиях медицинского страхования / В.А. Бояджян, О.Н. Гаенко // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 41-44.

13. Брассар, М. Методы непрерывного повышения качества / М. Брассар // Пер. с англ. - М., 1993. GOAL/QPC, 13 Bramch Street, Methuen, MA 01844-1953.

14. Бушуева, Г.А. Некоторые подходы к оценке эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений / Г.А. Бушуева, Е.В. Ползик, Ю.А. Тюков // Экономика здравоохранения. - 2000. - №7. - С. 39-44.

15. Быкова, Ж.Е. Анализ влияния экономических стимулов на деятельность медицинских учреждений / Ж.Е. Быкова, E.J1. Потемкин // Экономика здравоохранения. - 2000. - №9-10. - С. 12-15.

16. Веденская, И.И. Повышение эффективности деятельности стационаров областных, центральных районных и участковых больниц: Автореф. дис. докт. мед. наук. / И.И. Введенская. - М., 1988.

17. Величковский, Б.Т. Реформы и здоровье населения / Б.Т. Величковский // Экономика здравоохранения. - 2001. - №7-8. - С. 25-29.

18. Воловец, С.А. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / С.А. Воловец // Качество медицинской помощи. - 2001. - №3. - С. 75-80.

19. Воронов, А.В. Организация работы подразделения эндоскопической хирургии в многопрофильной клинической больнице / А.В. Воронов // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 368-368.

20. Вялков, А.И. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений / А.И. Вялков, Н.Ф. Герасименко, В.З. Кучеренко. - М., 2002.

21. Вялков, А.И. Социально-гигиеническое обоснование реформы здравоохранения на территориальном уровне: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.И. Вялков.-М., 1994.

22. Вялков, А.И. Основные задачи по развитию здравоохранения России в 20012005 годах и на период до 2010 года / А.И. Вялков // Проблемы управления здравоохранением. - 2001. - №1. - С. 5-10

23. Вялков, А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. - 2001. - №4-5. - С. 5-9.

24. Вялков, А.И. Создание системы национальных счетов здравоохранения в Российской Федерации / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. Тематический выпуск. - 2001. - №7. - С. 5-6.

25. Гайдаров, Г.М. Контроль качества и эффективность медицинской помощи в клинике медицинского вуза / Г.М. Гайдаров // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 16-19.

26. Голухов, Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении / Г.Н. Голухов, 10.В. Шиленко // Экономика здравоохранения. - 1998. - №2. - С. 35-42.

27. Гончаренко, BJI. О соотношении административных и экономически методов управления здравоохранением / B.J1. Гончаренко // Экономика здравоохранения. - 1998. - №4-5. - С. 11-14.

28. Гройсман, В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением / В.А. Гройсман. - Тольятти, 2000.

29. Гуляев, В.А. Стационарозамещающие технологии - основа реформирования лечебно-диагностической базы военного здравоохранения / В.А. Гуляев, В.Т. Карташов // Военно-медицинский журнал. - 2001.- №2,- С. 4-14.

30. Дмитриева, Н.В. Результаты вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи населению / Н.В. Дмитриева, О.В. Андреева // Здравоохранение РФ. - 1998. - №4. - С. 26-29.

31. Дьяченко, В.Г. Система контроля качества медицинской помощи / В.Г. Дьяченко, Н.А. Капитоненко, Н.А. Пудовкина и др. // Мед. страхование. - 1996. -№1-2.-С. 47-51.

32. Евтеева, Л.А. Анализ развития некоторых профильных стандартов (протоколов) диагностики и лечения / Л.А. Евтеева // Качество медицинской помощи.-2001.-№2.-С. 31-33.

33. Железняк, Е.С. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса / Е.С. Железняк, Л.А. Алексеева, Е.Н. Петюлина и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 20-22.

34. Железняк. Е.С. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице / Е.С. Железняк, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова и др. // Здравоохранение РФ. - 1998. - №5. - С. 39-41.

35. Жигулева, Л.Ю. Качество жизни и качество медицинской помощи. Вопросы терминологии / Л.Ю. Жигулева, К.М. Абдукадыров // Материалы Всероссийской конференции. «Исследования качества жизни в медицине». -СПб. - 2000. - С. 52-54.

36. Захаров, И.А. Контроль качества стационарной помощи / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, Н.А. Трифонова // Материалы 3 Российской конференции «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России». -30-31 мая 1996. - С. 182-186

37. Здоровцев, Г.И. Управление качеством медицинской помощи в регионе / Г.И. Здоровцев // Экономика здравоохранения. - 1999. - №2-3. - С. 23-25.

38. Здоровцев, Г.И. Формирование общественно необходимой профессионально-квалификационной структуры кадров медицинских работников / Г.И. Здоровцев // Экономика здравоохранения. - 2000. - №7. - С. 22-29.

39. Зекий, О.Е. Автоматизированная система управления, организация и законодательно-нормативная база обязательного медицинского страхования территориального уровня / О.Е. Зекий, В.В. Гришин, П.М. Бобнев и др. - М., 1994.

40. Зимин, В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского образования / В.П. Зимин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 31-36.

41. Зыятдинов, К.Ш. Основные проблемы состояния здоровья населения в Концепции развития здравоохранения / К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 23-28.

42. Иидейкин, Е.Н. Взгляд эксперта па стандарты офтальмологической помощи / Г.И. Иидейкин // Главный врач. - 1996. - №2. - С. 83-87.

43. Иидейкин, Е.Н. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в глазном стационаре больницы Дж. Голкинса (США) / Е.Н. Индейкин // Качество медицинской помощи. - 2001. - №3. - С. 66-69.

44. Казнин. В.М. Автоматизированная система качества медицинской помощи / Казнип В.М., Шувалова J1.A. // Материалы 3 Российской конференции «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформирования здравоохранения в России». - 30-31 мая 1996.-С. 188-190.

45. Калининская, А.А. Анализ эффективности использования коечного фонда стационаров / А.А. Калининская // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 371-376.

46. Капралова, Н.Ф. Единая система оценки качества медицинской помощи / Н.Ф. Капралова // Новости медицины и фармации. - 1994. - №2. - С. 29-31.

47. Карташов, В.Т. Некоторые аспекты формирования системы стандартизации услуг в военно-медицинской службе / В.Т. Карташов // Военно-медицинский журнал. - 1999. - №5. - С. 23-28.

48. Карташов, В.Т. Специализированная диагностика на поликлиническом этапе / В.Т. Карташов, В.И. Кныш, О.В. Логунов и др. // Военно-медицинский журнал. - 2000. - №2. - С. 14-18.

49. Климкин, М.В. Система счетов здравоохранения России. Методологические аспекты учета предпринимательской деятельности и «теневой» экономики / М.В. Климкин, Т.С. Зайцева // Экономика здравоохранения. Тематические вопросы.-2001.-С. 68-71.

50. Климова, Л.П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи /Л.П. Климова //Главный врач. - 1996.-№1,-С. 57-60.

51. Климова, Л.П. Ошибки лекарственной терапии в больницах США. (Обзорная информация и комментарии) / Л.П. Климова // Медицинское страхование. - 1996. - №13-14. - С. 61-66.

52. Комаров, Ю.М. Концепция качества медицинской помощи. / Ю.М. Комаров, А.В. Короткова // Материалы 3 Российской конференции «Развитие стационарной помощи в период реформы здравоохранения в России». - 30-31 мая 1996.-С. 177-182.

53. Комаров, Ф.М. Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской помощи в Российской Федерации / Ф.М. Комаров. -М„ 1994.

54. Корольков, В.Ф. Процессы управления организацией. / В.Ф. Корольков, В.В. Брагин. - Ярославль, 2001.

55. Корчагин, В.П. Экономическая оценка медико-демографической ситуации / В.П. Корчагин // Экономика здравоохранения. - 1998. - №2. - С. iO-14.

56. Кувакин, В.И. Работа подразделений многопрофильного медицинского лечебного учреждений стохастическая имитационная модель / В.И. Кувакин,

A.А. Корнеенков, Н.Н. Зубов // Проблемы управления здравоохранения. -2001. - №1. - С. 58-63.

57. Кудрина, В.Г. Теоретические и практические вопросы медицинской статистики и информатики и решения задач здравоохранения / В.Г. Кудрина,

B.П. Стонотина, С.В. Иванов и др. // Последипломное медицинское образование на современном этапе. - М., 2000.

58. Кустышева, Г.Г. Реализация концепции развития здравоохранения в Костромской области / Г.Г. Кустышева, В.В. Кульков, Н.П. Булучевская // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 82-83.

59. Кучеренко, В.З. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / В.З. Кучеренко, И.С. Мельникова // Здравоохранение РФ. -1991.- №3.- С. 5-8.

60. Кучеренко, В.З. Принципы логики рыночных отношений в здравоохранении / В.З. Кучеренко // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1994,-№2,-С. 22-24.

61. Кучеренко, В.З. Предмет экономики здравоохранения / В.З. Кучеренко, Г.Б. Галкин // Экономика здравоохранения. - 1996. -№1. - С. 5-9.

62. Кучеренко, В.З. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи / В.З. Кучеренко, А.Г. Ластовецкий // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. - №2. - С. 46-50.

63. Кучеренко, В.З. Проблемы управления рисками в здравоохранении / В.З. Кучеренко // Проблемы управления здравоохранения. - 2001. - №1. - С. 39-43.

64. Лакунин, К.Ю. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением / К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавлецов, М.А. Карачевцева и др. // Экономика здравоохранения. - 2000. -№7. -С. 19-21.

65. Ластовецкий, А.Г. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе / А.Г. Ластовецкий, Л.А. Евтеева // Экономика здравоохранения. - 2001. - №2. - С. 9-12.

66. Лебедева, И.В. Анализ ценообразования в системе ОМС и платных услугах / И.В. Лебедева, А.К. Екимов, И.Д. Щурабура // Экономика здравоохранения. -2000.-№4.-С. 5-9.

67. Леонтьев, С.Л. О значении стандартов для медико-страховой медицины в системе обязательного медицинского страхования / С. Л. Леонтьев, В.А. Беллавин, А.П. Боярский // Главный врач. - 1996. - №4. - С. 71-73.

68. Линд, В.А. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС / В.А. Линд, Ю.Н. Федотов, М.И. Шапиро и др. // Медицинское страхование. - 1996. - №13-14.-С. 30-34.

69. Линденбратен, А.Х. Совершенствование деятельности системы обязательного медицинского страхования / А.Х. Линденбратен, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997. - №2. - С. 33-36.

70. Лисанов. А. Управление качеством медицинской помощи, оказываемой медсестрами А. Лисанов // Сестринское дело. - 1998. - №2. - С. 5-6.

71. Малахов. В.Н. Внешний межлабораторный контроль клинико-биохимических исследований / В.Н. Малахов // Главный врач. - 1994. - Вып.1. - С. 46-49.

72. Манихас. Г.М. Отдельные эпизоды экономики обеспечения лечебного процесса / Г.М. Манихас // Экономика здравоохранения. - 1998. - №4-5. - С. 20-25.

73. Матвеев, Э.Н. Дифференцированные нормативы стационарной помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса / Э.Н. Матвеев // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 294-297.

74. Матвеева, С.И. О совместной системе организации работы по ведомственному и вневедомственному контролю качества медицинской помощи / С.И. Матвеева, JI.A. Пирогова, А.А. Кузнецов // Качество медицинской помощи. - 2001. - №3. - С. 70-74.

75. Медицинское страхование. «Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»: Метод, пособие / Сост.: В.П. Чавпецов, В.В. Гришин, В.Ю. Семенов, П.П. Глущенко. - М., 1995. -168 С.

76. Меньшиков, В.В. Система обеспечения качества клинико-лабораторных исследований / В.В. Меньшиков, О.Г. Кадашева, J1.M. Пименова // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. -№12. - С. 9-15.

77. Мескон, М. Основы менеджмента / М. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури. -М„ 1997.

78. Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 на системы качества: версии 1994 г. - М., 1995.

79. Михайлов, Ф.В. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах / Ф.В. Михайлов, В.Н. Филатов // Экономика здравоохранения,-2000.-№2-3.-С. 14-17.

80. Мишспев, Ю.И. К вопросу о результативности и профессиональном подходах к оценке качества медицинской помощи / Ю.И. Мишенев, В.П. Зимин // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, - 1997. - Вып. 4. - С. 147-149.

81. Молчанова, Л.Ф. Современные технологии управления качеством медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования / Л.Ф. Молчанова. М.М. Муравьева, Ф.Г. Козьмин и др. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1997. - Вып. 4. - С. 95-98.

82. Мыльникова, И.С. Что такое «стандарты качества», или еще раз об объектах стандартизации в медицине / И.С. Мыльникова // Главный врач. - 1996. - №1. -С. 61-71.

83. Мыльникова, И.С. Управление качеством медицинской помощи - это интересно / И.С. Мыльникова // Качество медицинской помощи. - 2001. - №2. -С.25-26.

84. Мыльникова, И.С. Информационный голод в системе управления качеством медицинской помощи / И.С. Мыльникова // Качество медицинской помощи. -2001.-№3.-С. 3-4.

85. Назаренко, Г.И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева. - М., 2000.

86. Ыайговзина, Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза / Н.Б. Найговзина, А.Г. Астовецкий // Экономика здравоохранения. - 1998. -№1. - С. 7-14.

87. Накатис, Я.А. Структура управления и процесс планирования деятельности медицинских организаций / Я.А. Накатис, В.В. Титов // Экономика здравоохранения. - 1998. - №4-5. - С. 18-19.

88. Накатис, Я.А. Принципы и практика care-management (координация случая) в ЦМСЧ-122 МЗ РФ (прелзарительное сообщение) / Я. А. Накатис, Р.Н. Григорьева // Экономика здравоохранения. - 2000. - №7. - С. 30-33.

89. Накатис. Я.А. Управление качеством выполнения диагностической и лечебной помощи в многопрофильном медицинском учреждении / Я.А. Накатис, Г.Н. Романюк // Экономика здравоохранения. - 2001. - №6. - С. 3336.

90. Накатис, Я.А. Современные подходы к организации медицинской помощи: отечественный и зарубежный опыт / Я.А. Накатис, Р.Н. Григорьева, J1.A. Семенова, И.С. Бахтина // Здравоохранение. - 2001. - №9. - С. 35-41.

91. Невзоров, В.П. Методические вопросы анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений / В.П. Невзоров, С.В. Иванов

92. Низамов, И.Р. Цель обязательного медицинского страхования - повышение качества медицинской помощи / И.Р. Низамов // Медицинское страхование. -1996. -№13-14. -С. 38-41.

93. О деятельности органов и учреждений здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям: Метод, рекомендации / Сост.: А.И. Вялков. -М., 1993.

94. Овчаров, В.К. Методические материалы по обеспечению качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов. НИИ ГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко / В.К. Овчаров, В.Ю. Семенов, Ю.Н. Мисник и др. - М., 1993. -С. 95-95.

95. Окрепилов, В.В. Управление качеством / В.В. Окрепилов. - М., 1998. 96.0сипова, Н.В. Опыт построения системы управления качеством медицинской помощи в муниципальной сети органов здравоохранения / Н.В. Осипова, С.М. Рябов // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 340-345.

97. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Метод, пособие / Сост.: В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, С.Б. Михайлов и др. - СПб., 1994. - 42 С.

98.0тдельнова, К.А. Методика изучения деятельности медицинских работников в зависимости от качества медицинской помощи и образа жизни. (Социально-гигиенические исследования образа жизни и состояния здоровья населения) / К.А. Отдельнова. - М„ 1985. - С. 36-40.

99.Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500.09.0001 - 1998 (Приказ МЗ РФ от 22.12.98 г. №734 О введении классификатора "Простые медицинские услуги").

100. Отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных». Общие требования ОСТ ПВБ №915500.09.001.-1999» (Приказ МЗ РФ от 03.08.99 №303 О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»),

101. Оценка эффективности управленческой деятельности ЛПУ и оплата за качество оказанных медицинских услуг: Метод, пособие / Сост.: Г.Н. Галянова. -М., 1997.

102. Панченко, Л.А. Система непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1994.

103. Поволокин, Н.К. Организация эффективного управления человеческими ресурсами в учреждении здравоохранения / Н.К. Поволокин, В.Ф. Задорин, В.А. Данилов и др. // Здравоохранение. - 2001. -№6. - С. 41-47.

104. Поляков, И.В. О маркетинговых технологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи / И.В. Поляков, К.А. Ланкин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997. -№6. - С.24-25.

105. Поляков, И.В. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи / И.В. Поляков, А.Г. Лисанов, Г.М. Мацько // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 22-24, 41.

106. Постановление Правительства РФ №1096 от 11.09.98 г.

107. Преображенская, B.C. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении / B.C. Преображенская, П.В. Данилова, Т.Н. Гениатулина и др.//Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997. - №2. - С. 18-20.

108. Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

109. Принципы обеспечения качества. Отчет ВОЗ. - Барселона, 17-19 мая 1983. Отчет «исследования ЕРБ».

110. Пронина, J1.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС / Л.И. Пронина// Медицинское страхование. - 1996. -№13-14. - С. 14-16.

111. Прямухина, Н.С. Внутрибольничные инфекции в Российской Федерации в 1993 году / Н.С. Прямухина, Г.С. Коршунова, Н.А. Семина и др. // Здоровье населения и среда обитания. - 1994. -№12(21). - С. 1-5.

112. Резников, Л.О. Проблема и задачи мотивации персонала / Л.О. Резников // Проблемы управления здравоохранения. - 2001. - №1. - С. 70-73.

113. Решение второй всероссийской конференции «Пациенты и врачи за качество медицинской помощи». - СПб., 24-26 октября 1995.

114. Робинсон, Т. Методологические проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях ограниченной ресурсной базы / Т. Робинсон // Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования». - Хабаровск, 1995. - С. 57-57.

115. Рогожников, В.А. Состояние и перспективы развития федеральных лечебных учреждений / В.А. Рогожников // Экономика здравоохранения.- 2001. -№4-5.-С. 16-19.

116. Сабанов, В.И. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи / В.И. Сабанов, В.В. Ивашова // Главный врач. -1997,-№1. - С. 23-28.

117. Светличная, Т.Г. К проблеме оценки качества медицинской помощи / Т.Г. Светличная, П.И. Сидоров, О.В. Ковалев и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, - 1996.-№3.- С. 29-31.

118. Семенов, В.Ю. Контроль за качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в России / В.Ю. Семенов // Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования». - Хабаровск, 1995. - С. 60-60.

119. Сердюков, А.Г. Изучение госпитализированной заболеваемости по данным областной больницы / А.Г. Сердюков, Ж.Б. Набережная, И.Б. Набережная и др. // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 333-336.

120. Сибурина, Т.А. Проблемы управления российским здравоохранением / Т.А. Сибурина // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». -М., 2000. - С. 31-34.

121. Слученко, И.С. Статистическая оценка деятельности поликлиники и стационара / И.С. Слученко, Э.Г. Федорова, С.В. Иванов. - М., 1985.

122. Сомин, М.П. Тотальный менеджмент качества и инженеринг качества на уровне стационарного медицинского учреждения / М.П. Сомин. - М., 1997.

123. Сормолотов, Б.П. Программа лекарственного обеспечения лечебных учреждений Читинской области / Б.П. Сормолотов, Г.Н. Арефьев, Ю.А. Белозерцев // Экономика здравоохранения. - 1998. - №2. - С. 22-23.

124. Становление и развитие социальной медицины, организации и экономики здравоохранения в России: Учебное пособие / Сост.: В.З. Кучеренко, В.В. Гришин, JI.E. Сырцова и др. - М., 1997.

125. Стародубов, В.И. Влияние способа оплаты медицинской помощи на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения / В.И. Стародубов, В.Е. Зенков, Е.Н. Дубынина // Экономика здравоохранения. - 1998. - №7. - С. 33-35.

126. Субботина, JI.H. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи / JT.H. Субботина И Медицинское страхование. - 1996. -№13-14.-С. 25-37.

127. Тавровский, В.М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация / В.М. Тавровский. - Тюмень, 1997.

128. Твердохлеб, J1.B. Механизмы регулирования и организационные подходы к сохранению жизнеспособности центральной районной больницы / Л.В. Твердохлеб // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 117-119.

129. Тиллингаст, С. Повышение качества в Российском здравоохранении: Новые задачи - новые средства / С. Тиллингаст // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 36-41.

130. Тогунов, И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1999. - №1. - С. 45-48.

131. Тогунов, И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1999. -№1. -С. 28-29.

132. Тогунов, И.А. Некоторые методические подходы в регулировании жизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения / И.А. Тогунов // Экономика здравоохранения. - 2000. -№7. - С. 13-16.

133. Тогунов, И.А. Маркетинговые системы здравоохранения / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №3. - С. 32-35.

134. Тэгай, Н.Д. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС / Н.Д. Тэгай, П.В. Колосов // Здравоохранение. - 1996. -№3. - С. 7-32.

135. Тюков, Ю.А. К оценке эффективности деятельности лечебно-профилакгических учреждений / Ю.А. Тюков, Т.В. Чернова, Е.В. Ползик и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. -№1.-С. 21-25.

136. Успенская, И.В. Социальный статус пациентов больницы, их затраты на лечение и удовлетворенность медицинской помощью / И.В. Успенская, Г.А. Пономарева // Экономика здравоохранения. - 1999. - №5-6. - С. 21-23.

137. Управление медицинской помощью: Практическое руководство / Сост.: П.Р. Конгстверд. - М., 2000.

138. Ушаков, Г.Н. Некоторые аспекты терминологии при оценке качества медицинской помощи / Г.Н. Ушаков, О.А. Панкин // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2000. - №3. - С.

139. Фейгенбаум, А. Контроль качества продукции / А. Фейгенбаум - М., 1986.

140. Фейнстер, Ф. Роль врачей в оптимизации процесса повышения качества медицинской помощи / Ф. Фейнстер // Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования». - Хабаровск, 1995. - С. 58-58.

141. Царик, Г.Н. Управление качеством медицинской помощи / Г.Н. Царик, Г.А. Артамонова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. -№3. - С. 13-30.

142. Чернова, Т.В. Оценка качества медицинской помощи пациентами городских многопрофильных больниц / Т.В. Чернова // Здравоохранение РФ. -1998. -№1.- С. 28-30.

143. Чернова, Т.В. Роль сестринского персонала в улучшении качества медицинской помощи / Т.В. Чернова, С.А. Нижниченко // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1999. -№1. - С. 46-47.

144. Чухраев, A.M. Новые медицинские технологии как оптимальная управляющая стратегия в различных социально-экономических условиях / A.M. Чухраев // Проблемы управления здравоохранения. - 2001. - №1. - С. 55-57.

145. Чухраев, A.M. Актуальные проблемы управления многопрофильной больницей в рыночных условиях (опыт системного подхода) / A.M. Чухраев // Экономика здравоохранения. - 2001. - №4-5. - С. 32-34.

146. Шанин, И.А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения / И.А. Шанин // Здравоохранение Российской Федерации. - 1994. - №6. - С. 1517.

147. Шевченко, Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России / Ю.Л. Шевченко // Материалы Всероссийской конференции «Исследование качества жизни в медицине». - СПб., 2000. - С. 321.

148. Шевченко, Ю.Л. Десять уроков реформы (из доклада на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей) / Ю.Л. Шевченко // Экономика здравоохранения. - 2001. - №7-8. - С. 16-18.

149. Шейман, И.М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи / И.М. Шейман // Медицинское страхование, - 1996. - №13-14. - С. 59-73.

150. Шилова, С.П. Основные параметры качества рабочего места специалиста лечебно-профилактического учреждения / С.П. Шилова, Т.Л. Лепихина // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 162-165.

151. Шляпников, В.В. Управление процессами создания медицинских услуг / В.В. Шляпников, Р.И. Пташинский, А.Г. Ластовецкий и др. - М., 2001.

152. Щепин, О.П. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. (Методические материалы) / О.П. Щепин. - М., 1996. - 68 С.

153. Щепин, О.П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, В.Н. Голодненко и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - №3. - С. 24-29.

154. Щепин, О.П. От оценки качества медицинской помощи и его обеспечение / О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, P.M. Зволинская и др. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1997. - Вып. 4. - С. 10-14.

155. Щепин, О.П. Подходы к определению стратегии кадровой политики в здравоохранении: международный опыт / О.П. Щепин, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998.-№3.-С. 13-19.

156. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Сост.: В.З. Кучеренко, В.В. Гришин, Н.Г. Шамшурина и др. - М., 1996.

157. Экспертиза качества медицинской помощи. (Вопросы теории и практики): Методическое пособие для врачей / Сост.: В.Г. Дьяченко. - М., 1996.

158. Элланский, Ю.Г. Перспективы развития стационарозамещающих технологий в городе Ростов-на-Дону / Ю.Г. Элланский, И.О. Пакус, Е.М. Савина // Материалы Всероссийской конференции «Стратегия реформирования регионального здравоохранения». - М., 2000. - С. 123-125.

159. Эпитулева, Л.Ю. Качество жизни и качество медицинской помощи. Вопросы терминологии / Л.Ю. Эпитулева, К.М. Абдукадыров // Материалы Всероссийской конференции «Исследования качества жизни в медицине». -СПб., 2000.-С. 52-54.

160. Юркевич, А.С. Анализ финансовой устойчивости отрасли здравоохранения / А.С. Юркевич // Экономика здравоохранения. - 1999. - №910. -С. 11-15.

161. Янов. Ю.К. Методология исследования качества жизни в клинической практике / Ю.К. Янов, А.А. Новик // Материалы Всероссийской конференции «Исследование качества жизни в медицине». - СПб., 2000. - С. 158-159.

162. Ярошенко, A.M. Оценка качества и эффективности работы многопрофильной больницы / А.Н. Ярошенко // Здравоохранение РФ. - 1996. -№6.-С. 36-37.

163. Affeldt, J.E. The new quality assurance standard of the joint commission on accreditation of hospitals / J.E. Affeldt // West. J. Med. - 1980. - Vol. 132. - P. 166170.

164. Allen, G. Meeting infection control standards in the OR / G. Allen, A. Josephson // AORN J. - 1995. - Vol. 62. - P. 595-596, 599-602.

165. Andreano, R. Economic issues in disease control and eradication / R. Andreano // Soc. Sci. Med. - 1983. - Vol. 17. - P. 2027-2032.

166. Anderson, E.A. Strategic service quality management for health care / E.A. Anderson, L. A. Zwelling // Am. J. Med. Qual. - 1996. - Vol. 11. - P. 3-10.

167. Andrews, S.L. QA vs QI: The Changing Role of Quality in Health Care / S.L Andrews // J. Quality Assurance. - 1991. - Vol. 38. - P. 14-15.

168. Archer, S.B. Implementation of a clinical pathway decreases length of stay and hospital charges for patients undergoing total colectomy and ileal pouch anal anastomosis / S.B. Archer, R.J. Burnett, L.V. Flesh // Surgery. - 1997. - Vol. 122. -P. 699-703.

169. Barnes, B.A. Costbenefit analysis of surgery. Current accomplishments and limitation / B.A. Barnes // Amer. Surg. - 1997. - Vol. 133. - P. 438-446.

170. Banks, N.J. Variability in clinical systems: applying modern Quality control methods to health care / N.J. Banks, R.H. Palmer, D.M. Berwick et al. // Jt. Comm. J. Qual. Improv. - 1995. - Vol. 21. - P. 407-419.

171. Bellazzi, R. / R. Bellazzi, S. Quglini, C. Berzuini et al. // Comput. Meth. Progr. Biomed. - 1991. - Vol. 35, №3. - P. 177-191.

172. Berwik, D.M. Quality management in the NHS: the doctor's rote-I / D.M. Berwik, A. Enthoven, J.P. Burker // BMJ. - 1992. - Vol. 304. - P. 235-239.

173. Bing, M.L. Implementing a clinical pathway for the treatment of Medicare patients with Cardiac chest pain / M.L Bing, M.R. Abel, K. Sabharwal et al. // Best. Pract. Benchmarking Health Care. - 1999. - Vol. 340. - P. 286-292.

174. Brown, G.S. Pushing the quality envelope: a new outcomes management system / G.S. Brown, G.M. Burlingame, M.J. Lanbert et al. // Psychiatrric Serv-2001,-Vol. 52, N7.-P. 925-934.

175. Califano, J. The great American shell game: controlling healthcare costs / J. Califano // Hosp. Hlth. Serv. Admin. - 1984. - Vol. 29. - P. 61-73.

176. Carrin, G. Economic evaluation of health care interventions: a review of alternative methods / G. Carrin // Soc. Sci. Med. - 1984. - Vol. 19. - P. 1015-1030.

177. Caroselli, M. Quality Care. Prescriptions injecting quality into healthcare systems / M. Caroselli, L. Edison. - Florida, 1997.

178. Casalino, L.P. The unintended consequences of measuring quality on the quality of medical care / L.P. Casalino // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 1147-1150.

179. Celeste Gaspari, K. The use and measure of cost-effectiveness analysis / K. Celeste Gaspari//Soc. Sci. Med. - 1983. - Vol. 17.-P. 1043-1046.

180 Chen, J. Po "Americas Best Hospitals" perform better for acute infection? / J. Chen, M.J. Radford. Y. Wang et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 286292.

181. Cohen, E.L. Nursing Care Management / E.L. Cohen, T. G. Cesta // N-Y: Mosby, 1997.

182. Cole, L. Structured care methodologies: tools for Standardization and outcomes measurement / L. Cole, S. Lasker-Hertz, G. Grady et al. // Nurs Care manag. - 1996. - Vol. 1. - P. 160-172.

183. Conrad, D. Managing care, incentives and information: an exploratory look inside the "black box" of hospital efficiency / D. Conrad, T. Wickizer, C. Maynard et al. // Health services Research. - 1996. - Vol. 31, №3. - P. 235-259.

184. Cretin, S. Evaluating an integrated approach to clinical quality improvement: clinical guidelines, quality measurement, and supportive system design / S. Cretin, D.O. Farley, K.J. Dotleretal. //Med. Care. - 2001. - Vol. 39, №8. - P. 170-184.

185. Crosby. Ph. Completeness: Quality for the 21-st Century / Ph. Crosby. - N-Y, 1992.

186. De Pouvourville, G. Lie paiement a la pathologie des hopitaux: l'expetience / G. De Pouvourville, L. Comar, Y. Bouvier // Revue d Epidemiologic et de Saute Publique. - 1994. - Vol. 42, №1. - P. 68-78.

187. Deming, W.E. Out of the Crisis / W.E. Deming. - Cambridge, 1986.

188. DRG s spark interest abroad for planning // Hospitals. - 1985. - Vol.59, №11. -P. 33-35.

189. Donabedian, A. The Seven Pillars of Quality / A. Donabedia // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1990. - Vol. 114. - P. 115-119.

190. Ellenberg, D.B. Outcomes research: the history, debate and implications for the field of occupational therapy / D.3. Ellenberg // Am. J. Occup. Ther. - 1996. - Vol. 50.-P. 435-441.

191. Ellrodt, A.G. An evidence-based medicine approach to the diagnosis and management of musculoskeletal Complaints / A.G. Ellrodt, M. Cho, Cush et al. // An. J. Med. - 1997. - Vol. 103. - P. 3-6.

192. Fiqueiras, A. One-to-one versus group sessions to improve prescription in primary care: a pragmatic randomized controlled trial / A. Fiqueiras, I. Sastre, F. Tato et al. // Med. Care. - 2001. - Vol. 39. - P. 158-167.

193. Fletcher, R.H. Clinical Epidemiology: The Essentials / R.H. Fletcher, S.W. Fletcher, Е.Ы. Wagner. - Baltimore, 1995.

194. Gladkij, I. Quality assurance in health care and its economic aspects / I. Gladkij // Cas. Lek. Cesk. - 1995. - Vol. 4. - P. 131-141.

195. Glantz, S. А. Медико-биологическая статистика / S. A. Glantz. - M., 1999.

196. Goldmann, D. Strategies for preventing neonatal group В streptococcal disease / D. Goldmann // Infect. Control. - 1986. - Vol. 7, №2 - P. 137-139.

197. Guide to establishing programs for assessing outcomes in clinical settings joint commission // Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. -1994. - One Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, Illinois 60181.

198. Guide to quality assurance // The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. - 1988. - North Michigan Avenue, Chicago, Illinois 60611-1845.

199. Habid, J. Quality management for health care in the Middle East and north Africa: professional cooperation as part of the peace process / J. Habid,

M.R. Massoud, M. Aboulafia et al. // Jt. Comm. J. Qual. Improv. - 1997. - Vol. 23. -P. 65-68.

200. Hammer, M. Beyond Reengineering. Harper business division of Harper Collins Publishers / M. Hammer. -N-Y, 1996.

201. Harsin, P. A fundamental technique for process improvement // http: deming.eng.clemson.eda/pub/psci/library.html, 12.11.1998.

202. Hauke, E. Leiftaden zur qualitatssichtrung im Krankenhaus / E. Hauke. - Wien.

• 1994.-96 P.

203. Hendriks, A.A. Improving the assessment of (in) patients' satisfaction with hospital care / A.A. Hendriks, M.R. Vrielink, E.M. Smets et al. // Med. Care. - 2001.

• Vol. 39, №3. - P. 270-283.

204. Henry Ford Medical Group Clinical Practice Improvement Process // http: hfhs-cce.org./guiderprn.htm. - 1998.

205. Humzah, M.D. Performance indicators in surgery / M.D. Humzah, J.C. Mc Gregor // J. R. Coll. Surg. Edind. - 1997. - Vol.42. - P. 165-167.

206. Hunter. D.L. Team Works: a model for continuous quality improvement in the health care industry / D.L. Hunter, M.T. Kernan, M.R. Grubbs // Am. J. Med. Qual. -1995.-Vol. 10.-P. 199-205.

207. Huttin. C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States / C. Huttin // Int. J. Qual. Health Care. - 1997. - Vol.9. -P. 207-214.

208. Hynes, D.M. Data base and informatics support for QVERL: current systems and future needs. Quality Enhancement Research Initiative / D.M. Hynes, D. Cowper, M. Kerr et al. // Med. Care. - 2000. - Vol. 38, №6. - P.l 14-128.

209. Ireland, R.S. Initial experience of the QRATEL computerized information tools in general practice / R.S. Ireland // Br. Dent. J. - 1996. - Vol. 19. - P. 181-188, 289-295.

210. Juran, J. Juran of Planning for Quality / J. Juran. - N-Y, 1988.

211. Kurtin, P.S. Assessing patient outcomes with higher hematocrit levels / P.S. Kurtin // Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 25. - P. 8-11.

212. Lagoe, R.T. Benchmarking and clinical pathway imp lementation on a multihospital basis / R.T. Lagoe, D.L. Aspling // Nurs. Econ. - 1997. - Vol. 15. - P. 131-137.

213. Lambert M.J. The effects of providing the rapists with feedback on patient progress during psychotherapy: are outcomes enhanced? / M.J. Lambert, J.L. Whipple, D.W. Smart et al. // Psychotherapy Research. - 2001. - Vol. 11. - P. 49-68.

214. Licciardone, J.C. The evolving role of outcomes measurement and management in healthcare / J.C. Licciardone // J. Am. Osteopath. Assoc. - 1997. -Vol. 97.-P. 54-61.

215. Little, A.B. Clinical pathway implementation in the acute hospital / A.B. Little, T.W. Whipple // J. Nurs. Care Qual. - 1996. - Vol. 11. - P. 54-61.

216. Lumsdon, K. Mapping Care / K. Lumsdon, M. Hagland // Hospitals anA Health Network. - 1993. - Vol. 67, N20. - P. 34-40.

217. Maisey, M.N. Investigating the adenocarcinoma of unknown origin (ACUP): a costbenefit analysis / M.N. Maisey, S.V. Ellam // Rev. Epidem. Et Sante Publ. -1984.-Vol. 32.-P. 57-61.

218. Malcangi, U. Urinary tract infection prevention in catheterized patients. Prevalence National Study: preliminary studies at the Pinerolo Hospital / U. Malcangi, M.L. Mora, D. Carpi et al. // Minerva Urol. Nefrol. - 1996. - Vol. 48. - P. 43-46.

219. Marca, D.A. Structured Analysis and Design Technique / D.A. Marca, McC.L. Gowan.-N-Y, 1988.

220. Marrelli, T.M. Home Care and Clinical Paths / T.M. Marrelli, L.S. Hiliard - Et. Lionis: Mosby, 1996.

221. Mayer-Oakes, S.A. Developing indicators for the Medicare Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned / S.A. Mayer-Oakes, C. Barnes // Jt. Comm. J. Qual. Improv. - 1997. - Vol. 23. - P. 381-390.

222. Mann, K.J. The home as a framework for health care / K.J. Mann // Disabil. Rehabil. - 1997. - Vol. 19. - P. 128-129.

223. McGivney, W.T. Technology assessment in medicine. The role of the American Medical Association / W.T. McGivney, W.R. Hendee // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1998.-Vol. 112.-P. 1181-1185.

224. McGovan, J.E. Success, failures and costs of implementing standards in the USA - lessons for infection control / J.E. McGovan // J. Hosp. Infect. - 1995. - Vol. 30.-P. 76-87.

225. McGreevey, C. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations' Indicator Measurement System. Health Care outcomes database / C. McGreevey, D. Nadzam, L. Corbin // Comput. Nur. - 1997. - Vol. 15. - P. 87-94.

226. Meng, Y.Y. Satisfaction with access to and quality of health care among Medicare enrollees in a health maintenance organization / Y.Y. Meng, D.E. Jatulis, J.P. Mc. Donald et al. // West J. Med. - 1997. - Vol. 166. - P. 242-247.

227. Mooney, G. Medical ethics: an excuse for inefficiency? / G. Mooney // J. Med. Ethics. - 1984. - Vol. 10. - P. 183-185.

228. Nadzam, D.M. The benefits of continuous performance measurement / D.M. Nadzam, M. Nelson // Nurs. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 32. - P. 543-559.

229. Nash, I.S. Do cardiologists do it better? / I.S. Nash, D.B. Nasli, V. Fuster // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 475-478.

230. Neuhauser, D. Clinical cqi. A book of readings Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Department of Publications. 1995 One Renaissance Boulevard, Oakebrook Terrace, Illinois 60181 / D. Neuhauser, J.E. McEachern, L. Headrick

231. Ovretveit, J. Would it work for us ? Learning from quality improvement in Europe and beyond / J. Ovretveit // Jt. Comm. J. Qual. Improv. - 1997. - Vol. 23. -P. 7-22.

232. Paeger, A. Quality improvement in Germany / A. Paeger // Jt. Conun.Qual. Improv. - 1997. - Vol. 23. - P. 38-46.

233. Palmer, J.S. Saml day surgery for radical retropubic prostatectomy: is it an attainable goal? / J.S. Palmer, E.M. Worwag, W.G. Conrad et al. // Urology. - 1996. -Vol. 47.-P. 23-28.

234. Price, S.A. Health Care Resource Management. Present and Future Challenges / S.A. Price, M.W. Koch, S. Basett. - Mosby, 1998.

235. Quality in Health Care / Ed. N.O. Graham. - Gaithersburg. Maryland: Aspen Publication, 1995.

236. Reering, l.H. Quality of primary health Care in developing countries: recent experiences and future directions / l.H. Reering, R. Sauerborn // Source Int. J. Qual. Health Care. - 1996. - Vol. 8. - P. 131-139.

237. Rubenstein, L.V. From understanding health care provider behavior to improving health care: the QVERL framework for quality improvement. Quality Enhancement Research Initiative / L.V. Rubenstein, B.S. Mittman, E.M. Yano et al. // Med. Care. - 2000. - Vol. 38, №6. - P. 129-141.

238. Schachat, A.P. A Quality Assurance program for an inpation department of ophthalmology / A.P. Schachat, P.P. Ire, W. Wu // Arch. Ophthalm. - 1989. - Vol. 107.-P. 1293-1297.

239. Scholtes, P.R. Total quality of performance appraisal: choose one. / P.R. Scholtes // http: deming.eng.clemson.edu/pub/psci/library.html. - 23.20.98.

240. Sans, S. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe / S. Sans, H. Kesteloot, D. Kromhont // Eur. Heart. J. - 1997. - Vol. 18.-P. 1231-1248.

241. Schmidt, S.L. Us experiences for quality assurance in Swiss health Care settings / S.L. Schmidt // Int. J. Qual. Health Care. - 1996. - Vol. 8. - P. 195-197.

242. Sommer, С. From quality assurance to continuous quality improvement in the American health care system. Personal experiences Gained through a 3-week educational stag/ C. Sommer, B. Roche // Swiss. Surg. - 1995. - Vol. 1. - P. 61-66.

243. Stewart, M.G. The effects of a practice on endoscopic sinus surgery at an academic center / M.G. Stewart, E.J. Hillman, D.T. Donovan et al. // Am. J. Rhinos. -1997,-Vol. 11.-P. 161-165.

244. Tailor, D.H. Effects of admission to a teaching hospital on the cost and quality of care for Medicare beneficiaries / D.H. Tailor, D.J. Whellan, F.A. Sloan // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 293-299.

245. Takahashi, T. The paradox of Japan: What about CQI in health Care? / T. Takahashi // Jt. Conun. J. Qual. Improv. - 1997. - Vol. 23. - P. 60-64.

246. The European Foundation for Quality Management. // EFQM. - Brussels, 1999.

247. Thompson, A. Bedside resuscitation bags: a source of bacterial contamination / A. Thompson, B. Wilder, B. Powner// Infect. Contr. - 1985. - Vol. 6. - P. 231-232.

248. Timpson, J. Quality and quality assurance in the health care setting: an quitable life? / J. Timpson//J. Nurs. Manag. - 1996. - Vol. 4. - P. 19-25.

249. Treurniet, H.F. Health related quality of life: an indicator of quality of care? / H.F. Treurniet, M.L. Essink-Bot, J.P. Mackenbach et al. // Qual. Life Res. - 1997. -Vol. 6.-P. 363-369.

250. Tucker, S.M. Patient Care Standards / Tucker S.M., Canobbio M.M., Paquette E.V. et al. - St. Louis: Mosby, 1996.

251. Velasco, F.T. Cost containment in cardiac surgery: results with a critical pathway for coronary bypass surgery at the New York hospital-Cornell Medical Center / F.T. Velasco, W. Ко, Т. Rosengart et al. // Best Pract. Benchmarking Health. - 1996.-Vol. 1,-P. 21-28

252. Weiland, D.E. Why use clinical pathways rather than practice guidelines? / D.E. Weiland // Amer. J. Surg. - 1997.- Vol. 174. - P. 592-595.

253. Wentworth, D.A. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalization costs and length of stay / D.A. Wentworth, P.R. Atkinson // Stroke. -1996.-Vol. 27.-P. 1040-1043.

254. Wright, C.D. Pulmonary lobectomy patient care pathway: a model to control cost and maintain quality / C.D. Wright, J.S. Wain, H.C. Grillo et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64. - P. 299-302.

255. Wulff, K.R. Using automated continual performance assessment to improve health Care / K.R. Wulff, J.R. Westphal, S.L. Shray et al. // MD Comput. - 1997. -Vol. 14.-P. 32-35.

256. Yoos, H.L. Standards and practice guidelines as the foundation for clinical practice / H.L. Yoos, K. Malone, A. Mc Mullen et al. // T.Nurs.Care Qmal. - 1997. -Vol. 11.-P. 48-54.

257. Zander, K. Critical pathways / K. Zander // Melum M.M., Sin orois M.K. Total quality management: the health care pioneers. - Chicago: American Hospital Publishing, 1992.

258. Zwick, D.I. Establishing national health goals and standards / D.I. Zwick // Publ. Hlth. Rep. - 1983. - Vol. 98. - P. 416-452.