Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Методика предоперационной гипоксирадиотерапии однократными высокими дозами операбельных форм рака молочной железы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГб

ШПТ)ДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОКСИРАДИОТЕРАПИИ ОДНОКРАТНЫМИ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ ОПЕРАБЕЛЬНЫХ «ОРН РА1СА МОЛОЧНОЙ )ШЛЕЗЫ

(14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученей степени кандидата медищяскис наук

МаскЬа 1ЭЭ4 г.

_ На правах рукописи

КОВАЛЕНКО ИРИНА ПЕТРОВНА

Работа выполнена в отделе-кии диагностики .'руководитель -доктор медицинских наук Д.В.Комов) и отделении радиологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор З.Г.Гслдобен-ко) Онкологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Н.Н.Трапеаннков).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Д.В.Комов

доктор медицинских наук А.И.Барканов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук К.П.Лактионов

доктор медицинских наук 0.А.Замятин

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский ;:нст;;туг онкологии имени П.А.Герцена МЗ России, г.Москва

Защита диссертации состоится "_" 1934 г. на

заседании Специализированного ученого совета (К.001.17.01) при СНЦ РАМН (Москва, 115479, Каширское ш.2-1)

С диссертацией ыоано ознакомиться в СиОлистеке СНЦ РАМН

Автореферат разослан пЗО» 1994 г.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Заболеваемость женщин раком молочной железы постоянно растет. Анализ статистических данных, которыми располагает ВОЗ, показал, что к началу 80-х годов рак молочной железы по абсолютному числу случаев в мирб стал наиболее частой формой рака у женщин (Parkin D et al. 1984). Стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 27,8 в 1987 году до 40,5 в 1991 (Заридзе Д.Г., Басиева Т.Х. 1990, Трапезников H.H., Двойрин В.В. 1991, Двойрин В.В. о ссавт. 1992). Поэтому вопросы ранней диагностики и рационального лечения рака молочной железы является актуальной задачей современной онкологии.

3 настоящее время наиболее распространенными' методами лечения рака молочной жедезы является комбинированное и комплексное. Под первым чаще всего имеется в виду сочетание хирургического и лучевого лечения, проводимых в разной последовательности.

Подученные на сегодняшний день экспериментальные данные и клинический опит большого числа отечественных и зарубежных исследователей позволили -¡тдать предпочтение лучевой - терагаш в предоперационном периоде (В.Г.Андреев 1980, Г.В.Голдобенко 1981, В.С.Даценко 1981, Г.В.Муравская 1985,В.А.Чэрниченко 1975, Mohinddin М et al 1984; De Schrywer А 1988,. Weiznik G 1986, Wilson S 1985).

Однако, несмотря на достигнутые вполне определенные успехи в лучевой терапии больных раком молочной железы, повышение ее эффективности остается актуальной задачей.

В 1352 году Cohen полагал, что однократная доза для клетск рака молочной железы составляет 1250 Рад, или около 10 Гр. В настоящее время доказано, что даже для хорее, сксгтенирсвашых опухолевых клетск однократная летальная лоза состзгляет 33 Гр, для ггпекгпчегкпк ока должна быть увеличена зле се гз.Е.Хз-

дин). Однократные высокие дезы вызывает большее, чем при круп-кофракционном облучена подавление штотичэской актазнос?и опухолевых 1слеток и тем самым, уменьшают их способность вызывать рецидивы и метастазы.

При комбинированном лечении рака молочной железы, немаловажную роль играют процессы, возникающие сод действием ионизирующего излучения и в нормальных тканях: повреждение и восстановление. Вполне естественно стремление добиться, как можно большого поражения ткани опухоли. Вместе с тем поскольку в дальнейшем больная подвергается операции, большое значение приобретает принцип максимального щажения окружающих опухоль нормальных тканей.

В этих условиях весьма перспективен подход к расширению терапевтического интервала: селективное увеличение чувствительности опухоли или, наоборот, избирательное снижение чувствительности нормальных тканей к ионизирующему излучению. . В случае предоперационного однократного облучения,высокими дозами больных раком молочной железы, наиболее перспективно использовать облучение в условиях вдыхания больными обедненной кислородом газовой смеси - гипоксирадиотерапию. фи этом можно рассчитывать на избирательную противоопухолевую защиту окружающих нормальных тканей, что в свою очередь может снизить количество послеоперационных осложнений. С другой стороны, ги-поксирадиотерапия позволяет увеличить дозу, подводимую к опухолевому очагу, что может способствовать более высокой аб-ластике и снизить число рецидивов и метастазов.

ЛЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является повышение эффективности комбинированного лечения рака молочной железы, сокращение сроков лечения путем применения интенсивного предоперационного облучения высокими однократными дозами с использованием норыобарической газовой гипоксии (ГГС-9).

''ПО II г<П ц 1 -т/гт

ОНДИШ

1. Провести сравнительный • анализ однократного облучения высокими дозами и "традиционного" крупнофракционного облучения.

2.Провести оценку клинической эффективности примененных методов предоперационного облучения на основании анализа развития лучевых реакций и осложнений.

3.Изучить влияние гипоксирадютерапии и "традиционного" облучения на иммунный статус больных раком молочной железы.

4.Изучить лучевой патоморфоз в опухоли, ее метастазах и здоровых тканях молочной железы.

5.Изучить особенности течения операции и послеоперационного периода.

6.Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения в течении 1,6-2-х лет наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые широко применена нормобарическая гипоксия при комбинированном лечении рака молочной железы с использованием предоперационного облучения в однократных дозах 10-13 Гр.

Изучено влияние проверенного лечения на состояние иммунного статуса больных раком молочной железы.

Впервые получены новые" данные на микроскопическом уровне об изменениях в опухолевой ткани после пшоксирадкстерапии однократными высокими дозами больных раком молочной яелеаы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенная нами методика предоперационной гипсксирадиотерашга при. раке мелочней хелэгы проста в исполнении, сопровождается минимальным числен лучевых реакций и осложнений, лучшими 'етдаавзнымп результатам:! лечения. 3 стдичпе от "трэдищюкнзга" гбгучгнкн 2 рех.^е крупного +рзк-ипснпрс-гзши терз^п: по ннпгГ: ^гг-

зол:-".; сократить преСгванпл Сольных б стап::сны:е. что

- 3 -

дает большой экономически": дефект. . Сог^ащзыпб сроков лечения, Зыстргйаая рэгСкгатащш Сольных зшат, ¡ерша того, Оолькое сс-циальное и психологические значение.

Положительные результаты лечения больных раком молочной' железы, полученные от внедрения предложенной методики, позволили нам рекомендовать ее к применению в широкой клинической практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы состоялась 28.05,93 г. на научной конференции отделений диагностики, радиологии, опухолей молочных желез, радиохирургии, общей онкологии, кафедры онкологии ЦИУ врачей.

ПУБЛИКАЦИИ. По ~ теме диссертации опубликовано 3 работы в медицинских журналах и тематических сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 100 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственного материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, ' заключения, выводов. Список литературы содержит/^источников, иэ них отечественных и /^зарубежных авторов. Результаты диссертации иллюстрированы //таблицами ирисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования легли собственные клинические наблюдения за 93 Сольными раком молочной железы, которым с 1985 по 1992 гг. в диагностическом отделешш ОНЦ РАМН проводилось комбинированное лечение с предоперационным облучением. 50 больным применено интенсивной предоперационное облучение о. разовой очаговой дозой (РОД)-б Гр,. и суммарной (СОД)-20 Гр, 43 - однократное облучение в дозе 10-13 Гр на фоне вдыхания газовой гипсксической смеси, содержащей 97. кисло-

рола и 91" азота (ГГС-9). Больные были сопоставимы по еоз-раоту, стадии заболевания, сопутствующим раку молочной железы заболеваниям.

Вое наши больные были женщины в возрасте от 23 до 78 лет, но преобладающее большинство их (59,5*) находилось в. возрасте от 30 до 50 лет. Сохраненную менструальную функцию имели 53 (572), а в менопаузе в различные сроки находилось 40 (432) женщин.

Левая молочная железа была поражена у >17 (50,5%) больных, правая - у 40 (49,51). В 77,42 случаев опухоль локализовалась в наружных квадрантах, в 8,67. - во внутренних л 142 - в центральной зоне молочной железы. Распределения бальных по стадиям по системе ТШ представлено в табл.1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 1.

СТАДИЯ ТШ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

I- •группа II- группа

Т2-ЗЮШ 12 (242) 13 (30,22)

П-ЗШС 28 (5В2) 24 (55,82)

Т1-ЗМ2-2Ш . 10 (202) 8 (142)

ИТОГО 50 (1002) 43 (10С2)

По гистологическому строению у 77 (82,3%) диагностирована инфильтративно протоковая карцинома, у 7 (7,52) - .инфильтра-тивно-дольковая карцинома, ' ша*чльтрагпвко-прстокоаая с преобладанием внутрипротокового. компонента - у 4 (4,32), прочие формы выявлены у 5 (5,42) больных.

Всем Сольным, подвергайся комбинированно.-/ лечения, как с использованием газовой гипоксии, так и без :её, лучевое лечение проводилось на-терапевтических аппаратах "Рокус-1". Все методические пркэмы, пспсльвуеше в лучегоу лечтнпи сзкз но-

- а -

дачной железы, единазС^азны как для предоперационного облучения, так и для курсов радикальной лучевой терапии. Однако существуют некоторые особенности комбинированного лечения, подлежащие отдельному рассмотрению.

Подготовка больных к лучевой терапии должна быть увязана с подготовкой радикального оперативного вмешательства.- Процесс подготовки к облучения должен включать следующие моменты: тщательное клинико-инструментальное обследование больной с целью уточнения стадии заболевания и выбора метода лечения. Для этого в план обследования в обязательном порядке должны включаться, кроме классических методов диагностики (физикальное исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов, гинекологический осмотр,рентгенография органов грудной клетки), специальные методы: рентгенография молочных желез, цитологическое исследование пунктата опухоли или выделений ив соска, сканирование костной системы, УЗИ органов брюшной полости, иммунологическое исследование.

Необходимой предполагаемой оптимизацией плана лучевой терапии является установление топической локализации патологического очага, глубины залегания его под кожей и взаимосвязи о окружающими органами. Уточнение этих значений является основой при изготовлении эскиза поперечного среза на уровне опухоли. При топометрии проводилось определение уровня расположения опухоли, на кожу наносились ориентиры с помощь» специальной шкалы на нитях симулятора, приблизительно выбирался размер полей облучения. Затем, на уровне точек центрации с помощью гибкой свинцовой ленты снимался контур тела Сольной и переносился на топометрический бланк. После производства поперечной томографии ка уровне центращш полей облучения на заранее снятый контур тела большого наносились изображения, соответствующие расположению опухолей молочных желез,' а также прилегающих органов. .После изготовления топометрическогр ор&за совместно с радиологом и инженэрсм-дозимэгристсм составлялся дозиметрический план. При планировании условий облучения, одной из важней-

- о -

ших задач являлось формирование дозного распределения, удовлетворяющего конкретные клинические требования. Уточнение то-поыетрического соотношения опухоли и окружающих органов, учёт предполагаемого объема оперативного вмешательства, позволил детализировать выбор методики лучевого лечения с целью, гомогенного (в пределах 80S изодозы) облучения зоны опухолевого роста и максимального исключения из объема лучевого воздействия нормальных тканей и критических органов.

Всем больным проведена дистанционная гамматерапия, объем облучаемых предоперационно тканей - пораженная молочная железа и соответствующая подмышечная область. Облучение проводилось с 2-х встречно-направленных полей по общепринятой методике, в положении больной на спине.

При однократном предоперационном облучении-доза 10-13 Гр (ВДФ 48-73 ед) подводилась в условиях вдыхания гипоксической газовой смеси (ГГС-9). Аппаратура для гипокскрадистерапии (ГРТ) и методика подведения гипоксической газовой смеси (ГГС-9), просты и могут быть использованы в любом онкологическом диспансере иди радиологическом отделении.

Больная в помещении гаммааппарата укладывается и центрируется для сеанса лучевой терапии. После этого, без включения гаммааппарата, ■ она в те"енле 3 минут дышит гипоксической газовой смесью. Последнее необходимо для снижения уровня кислорода в тканях организма до аХ. После этого включается гаммаап-ларат и вдыхание ГГС продолжается в течение всего сеанса облучения, После выключения гаммааппарата отключается и подача больной ГГС. Наблюдение за р02 в подкожно-жировой клетчатке показали, что после прекращения вдыхания ГГС-9 уровень р02 в максимально короткие сроки .приходит к исходной норме.

Противопоказания к применению гипсксирааистерэлип с использованием ГГС-9 являются:

1. Наличие черепномоэгевой травмы и расс-рсйсгза шэгоеогз кровообращения з анамнезе»

2.Гипертоническая болезнь- .ill' стадия к ~руг::е сердеч-

- 10 -

но-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.-

3.Раковая кахексия.

4.Дыхательная недостаточность со снижением резервов дыхания 1 степени.

5.Анемия различного генэза с содержанием гемоглобина ниже 3 гг..

6.Печеночно-почечная недостаточность.

"Защитно&"действие газовой гипоксии на здоровые ткани по

данным литературы, проявляется в уменьшении числа и интенсивности общей-и местной лучевой реакции при самостоятельном курсе лучевой терапии рака гортани,молочной железы, легкого, предоперационном облучении больных раком желудка (Ю.С.Мардьшс-кий,1985,А.И.Пирогов,1986,Р.Б.Стрелков,1986, М.И.Хвороотен-ко,198б, В.Э.Мцкерадзе,1990). Сообщений о лучевых реакциях при предоперационной гипоксирадиотерапии рака молочной железы в доступной нам литературе мы не встретили.

Лучевые реакции при предоперационной гипоксирадиотерашш однократными дозами 10-13 Гр имели свои особенности. Прежде всего, у 502 больных они развиваются на следующий день, после облучения, у другой половины больных - через 8-8 часов после облучения. Это обстоятельство нужно шеть ввиду, так как больные оперировались именно на следующий день (через 24 часа ) после облучения. Наблюдения эа сроками возникновения лучевых реакций убедили нас в том, что после однократного облучения нецелесообразно назначать■операции в более ранние (через 1-2 часа) сроки. При операции через 24 часа после облучения лучевые реакции, имевшие нерезко выраженный характер, заканчивались к моменту операции у подавляющего большинства больных. При Солее ранних .сроках операции лучевые реакции отмечались бы в послеоперационном периоде.

Мы сравнили лучевые реакции у наблюдаемых нами больных при . \

интенсивном предоперационном сСлученки разовой очаговой дезой Б Гр и суммарной 20 Гр (ЕДФ Е2), я однократным облучением на

фоне гипоксии в дозе 13 Гр (БДФ 76) и 10 Гр .(ВДВ ¿3). Данные приведены в табл.2.

ЧАСТОТА ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 2.

ХАРАКТЕР ФРАКЦИОН- ТРОВАНИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ИЗ НИХ С ЛУЧЕВОЙ РЕАКЦИЕЙ СИМПТОМЫ ЛУЧЕВОЙ РЕАКЦИИ

головокружение тошнота рвота отек отек+ гиперимия

РОД 5 Гр ' СОД 20 Гр БО 19 (38*) 4 13 2

РОД 10-13 Гр ГГС 9 43 14 (32,5Х) 3 2 1 6 2

ВСЕГО 93 33 (35,42) 3 б 1 19 4

Подведение однократной дозы в условиях гипоксии мы начади с 13 Гр, однако уже ближайщие' наблюдения показали, что эта деза является чрезмерной даже в условиях гипоксирадиотерапии. Из 16 больных у 5 (31,ЗХ) наблюдались лучевые реакции, в том числе у одной - многократная рвота, у 2 - кратковременная тошнота, гиперемия кожи и отечность молочной железы, у 2- отечность молочной железы без гиперемии кожи. Однократная доза 13 Гр биологически эквивалентна 40 изоГр, подведение ее за один прием даже в условиях гипоксии превышает толерантность тканей организма, Вследствие этого мы прекратили подведение однократней дозы 13 Гр, уменьшив ее до 10 Гр. Эта доза более сопоставима с дозами, подведенными при интенсивном предоперационном облучении РОД Б Гр и СОД 20 Гр. В частности, однократная доза 10 Гр биологически эквивалентна 28 изоГр.

Наблюдения показали, - ч.о лучевые реакции значительно уменьшились при подведёнии однократной дозы 10 Гр, -так из 27 больных они отмечались только у 4 (14,8"), т.е. на 15,5* реже, чем. при подведении 13 Гр. Но .основные преимущества зтей догы не только в уменьшении числа, но и интенсивности лучевых реакций. Не было явлений общей лучеЕон рэ-чщш в виде телнеты и

рвоты, местная лучевая реакция у '14,8% больных заключалась лишь в небольшом стеке юлсчпс;: железы.

При анализе иммунологических показателей, -после проведенного лечения не было выявлено существенных изменений в уровне иммунного ответа. Например: количество зрелых Т-лимфоцитов и их субпопуляций СД-4 и СД-8 существенно не изменялось, однако отмечена тенденция к снижению Т хелперов. Количество клеток, несущих общелейкацитарные антигены, также' в основном не меняется, имеется лишь тенденция к снижению клеток экспрессирующих СД-ie. Наблюдается также тенденция сжижения количества клеток экспрессирующих рзцзпторы к инуерлейкину-2. Кроме того, отмечена тенденция к увеличению количества В-клеток (по маркеру с!д-22), а также количества НК-клеток (СД-116). Немало значимо увеличение количества лимфоцитов, несущих маркер СД-45 КА. Представляет интерес и динамика уровней иммуноглобулинов: повышаются .показатели количества Iff М, свидетельствующие о повышении активности плазматических клеток. Показатели количества I? А и Ig G практически не изменяются. Это дает право считать, что примененный нами метод гипоксии способствовал сохранению показателей иммунологической реактивности на исходном уровне, снйэив иммунодепрессивное действие облучения. Смотри рис.1-2.

По завершении облучения в -сроки от одного до 24 часов все больные были подвергнуты оперативному вмешательству. Из них радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мыщц была выполнена у 64 (08,82) больных, радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы - у 29 (31,22).

При изучении показателей продолжительности операции и величины кровопотери установлено, что предложенная нами методика предоперационного, однократного облучения на фоне вдыхания ГГС Э, не ухудшает техйическое выполнение операции.

Основными критериями оценки непосредственных результатов коыбиниррванного лечения является частота1 развития послерпера-етнных осложнений и летальности,' йричем последние зависят от каждого компонента лечения - как хирургического, так и лучеЕО-

Динамика иммунологического статуса в процессе лечения

рис. 2

га.

Из 93 больных раком полочной железы послеоперационные осложнения наблюдались у 28 -{30,12) женщин, причем их процент после различных методов предоперационного облучения. колебался в весьма небольших пределах. Лимфсррея в 1 группе была отмечена у 11,82, во 2 группе - у 12,92 женщин, нагноение раны Сы,-о незначительным и составило соответственно 3,22 и 2,22. Сведения о характере послеоперационных осложнений приведены в табл.3.

ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯ В ЗАВИСИМО! Л1 ' ОТ МЕТОДА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 3.

МЕТОД ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ •

лимфоррея нагноение расхождение краев раны

РОД Б Гр СОД 20 Гр 11 (222) 3 (62)

РОД 10-13 Гр 12 (27,92) 2(4,72) 1 (2,32)

В оценке эффективности лечения злокачественных новообразований, учет морфологических данных ймеет особенно важное значение. В нашем исследовании патоморфох гическому изучению подверглись 93 операционных препарата. Лучевой патоморфоз изучался как в опухоли, так и в окружающих ее здоровых тканях молочной железы, в мбтастазах в регионарные лимфатические узлы. Основной задачей было не только установление степени лучевых повреждений, но и установление того важнейшего для гипсксира-диотерапии вопроса о преимущественной "защите" при гипоксии здоровых тканей и отсутствие "защиты" опухоли.

При патоморфслогичесюм исследовании, довольно часто наблюдался умеренный лучевой патоморфоз в опухоли, он отмечен в 142 случаях у больных 1 группы и 21,92 - у больных 2.группы.

- 16 -

Набольшие, 2 наших наблюдениях, изменения в опухоли молочной железы сводились к слабовыраженному пастлучевому пата ыорфозу. в 1 группе они наблюдались в 36%, во 11- в 51,IX слу чаях. Смотри рис.3.

Возможно высказать предположение, что гипоксия в какой-та мере изменяет радиочувствительность опухоли молочной железы. Несмотря, на отмеченный лучевой патсморфоз в опухоли, изменения в здоровых тканях молочной железы у больных после гипокси радиотерапии были незначительны.

При изучении лучевого патоморфоза следует иметь в виду, что не всегда с достаточной определенностью можно высказаться с природе тех или иных изменений. Причина этого обстоятельства заключается, в коротком (1 день) курсе предоперационного облучения, и немедленной (через 24 часа) операцией, когда постлучевые изменения не успевают развиться.

Наиболее существенным фактором, Определяющим отдаленные результаты лечения больных раком молочной-железы, является стадия заболевания. Чем в более запущенных стадиях ди&гности-' руется опухолевый процесс, тем хуже результаты лечения. Разница между всеми стадиями статистически-недостоверна (Р>0,05). Сморти рис.4.

Нами прослежены отдаленные результаты лечения в зависимости от метола лечения» Наиболее благоприятными они оказались во 2 группе больных, которым проведена предоперационная гипокси-радиотерапия. Несколько хуже оказались результаты 18-месячной выживаемости в 1 группе больных, которым лучевое лечение б предоперационном периоде проводилось в режиме " традиционного" фракционирования. Разн..да статистически недостоверна (Р>0,05). Смотри рис.5.

Роль различных методик лучевого лечения мы оценивали, так же по частоте появления местных рецидивов и отдаленных • метастазов.

Завнашость лечебного патоморфоза от методов лучевой терапии

тлс.з

i— 41

о (Л lyiLlfij^t

U щ^д 1>> jpO yt^fttflrílj i )мп|н им вьф&ясекаыЗ

род 5 гр. СОД Гр

од 10 -13 Гр

Выживаемость в зависимости от стадия заболевания

р::с.4

100 90 -80 -• 70 -■ 60 -• 50

40 -30 -20 -10 -• О --

Б7

57

12

18

24

(«с>

30

38

42

54

T1-3N0M0 T1-3N1M0 TI-3N2-3M0

ез 1

Выживаемость в зависимости от метода лечения

ТГ'2 г:

О -1-)-1-1-1-1-1-1--1

О 6 12 18 24 30 36 42 48

срока наблюдаю (нес)

йЦ««^.

и> -1

I

Не" значительное чрсло местных рецидиЕов (4,32) отмечено в , группе Сольных.

О преимуществах предоперационной гипоксирадиотерапии свидетельствуют данные о частоте развития метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Если при проведении предоперационного крупнофракционного облучения (РОД 5 Гр, СОД 20 Гр), метастазы были диагностированы, в 19,42 наблюдений, то при предоперационной гипоксирадиотерапии (ГОД 10-13 Гр) -7,52 случаев. Смотри табл.4.

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ, МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМЕОУЗЛЫ И ОТДАЛЕННЫЕ ОРГАНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Таблица 4.

РЕЦИДИВЫ МЕТАСТАЗЫ РОД Б Гр СОД 20 Гр чР0Д 10-13 Гр ГГС 9

Местные рецидивы. 4 (4,32)

Изолированное поражение внутренних органов. 8 (8,62) з (3,22)

Множественные метастазы в л/узЛы и внут ренние органы 10 (10,82) 4 (4,32)

ВСЕГО 22 (23,72) 7 (7,52)

Операция радикальная мастзктомия, сама по себе часто сопровождается различного рода осложнениями, которые развиваются не сразу, а в более поздние сроки и которые многие авторы объединяют в так навыр^мый поотмаотэктомический синдром. Это прежде всего отек верхней конечнооти, тугоподвижность плечевого суотава, бронхоплексит, фиброз мягких тканей в зоне операции и облучении. Несомненно, что лучевая терапия увеличивает число таких осложнении;. Но наиболее щадящим вариантом ее применения является предоперационная гипоксирадиотерапия, о чем свидетельствуют наши наблшдеши. Частота поздних осложнений у

Зальных раком палочкой железы ва 2 группе, оказалась з 2 рз&а мзкыэ (4,3%), чем а 1 группе.

Танам образом, на основали., анализа частоты р'азвпия ойщк и местных лучевых реагас:й, количества послеоперационных осложнений, отдаленных результатов лечения, частоты.появления местных рецидивов и метастазов, поздних осложнений лечения Сольннх можно сделать вывод, что предложенная нами методика предоперационной гипокоирадиотерапии однократной дозой 10 Гр, з программах комбинированного лечения рака молочной железы имеет преимущества перед другими методиками и может быть рекомендована к применении в широкой клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительное изучение эффективности методик "традиционного" крупнофракционного, предоперационного'облучения и ги-поксирадиотерапии однократными высокими дозами рака молочной железы выявило преимущества последней, заключающиеся в уменьшении числа лучевых реакций и осложнений в 1,5 - 2 раза.

2. Наиболее эффективно в условиях гипоксирадиотерашш использование однократной дозы 10 Гр, при которой отмечено уменьшение лучевых реакций на 16,5% по сравнению с дозой 13 Гр, практичсоки одинаковый лучевой патоморфоз и отсутствие при дальнейшем наблюдение гиперпигментации кожи пслей облучения и постлучевого фиброза.

3. После проведения предоперационной гипоксирорадиотера-пии не было выявлено существенных изменений в уровне иммуного ответа. Примененный нами метод гипоксии способствовал сохранению показателей иммунологической реактивности на исходном уровне, снизив иммунодепрессивное действие облучения.

4.Степень лучевого патоморфова после гипоксирадистерапии однократными высотами дозами увеличилась на 15* по сравнению с крупнофракционным облучением.

5. Предоперационная гипоксирадиотерапия не ухудшает техническое выполнение оперлрш и не влияет на число и характер послеоперационных. осложнений, которые имели место у 28* и 34,3% больных контрольной группы.

5. Методика однократной предоперационной г^птсксирад;::; терапии приводит к уменьшен: л частоты развития как местных рэщда-

г 23 -

bob, так и отдаленных метастазов на 142 по сравнению с методикой крупнофрахционкого облучения, а также позволяет получить отдаленные результаты лечения, значительно превышающее их с таковыми при использовании "традиционного" облучения.. 1,8-2 летняя выживаемость при этом соотавила 94±3,1, в то время как при крупном фракционировании она соответствовала 73±3,9.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Первый опыт комбинированного лечения рака молочной железы с предоперационной пшоксирадиотерапией однократными высокими дозами. - Симпозиум .на тему "Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы", с.тр.-

2. Роль радиатермометрии в диагностике доброкачественных новообразовании рака молочной железы - Симпозиум на тему "Актуальные проблемы. , профилактики и лечения рака молочной железы", стр.3. Методика предоперационной гипоксирадиотералии однократными высокими догами операбельных форм рака молочной железы. -Моммология, N3, стр.- 48-53.

УЧАСТОК ШОЖИТЕЛЬНаЙ ТЕХНИК ОНИ РАМН

ПОДЛ. К ПЕЧАТИ 6.05.33 эак.мТв-ТИРАЖ 100 ЭКЗ.