МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

Зотов, Павел Павлович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зотов, Павел Павлович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

На правах рукописи

ЗОТОВ Павел Павлович

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России). Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:

МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич - доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»), профессор кафедры стоматологии и имплантологии.

АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии).

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «_»_ 2012-г.-в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д. 10а). Автореферат разослан___2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА _2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Стоматологические заболевания широко распространены. Среди взрослого населения они составляют 95—96%. В возрастных группах старше 35 лет потребность в протезировании достигает 60—100% [Кузьмина Э.М. и со-авт., 2009; Шестаков В.Т., 2009; Hickel R., Manhart J., 2001].

Большое значение приобретают не только кариес и его осложнения, но и изменения пародонта, некариозные поражения зубов, требующие стоматологического лечения [Максимовский Ю.М., 2000, 2004; Боровский Е.В. и со-авт., 2006; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011; Jedynakiewicz N., Martin N.. 2001].

Исследования, проведенные в нашей стране под эгидой ВОЗ, выявили большую частоту кариеса у населения в возрасте 35—44 лет. В возрастной группе 65 лет и старше в среднем установлено 18,26 удаленных зубов [Баха-рева А.Е., 2000; Кицул И.С., 2002; ВОЗ, 2009].

Степень разрушения коронок зубов определяет объем вмешательства, выбор конструкции, технологии реставрации и конструкционного материала [Артамонова Г.В., 2002; Трезубое В.Н. и соавт., 2003; Roulette J.F., 2000], специализацию врача-стоматолога [Михайлов С.М., 2001; Джандубаев А.Р., 2002; Rufenacht C.R., 2000; Fridman G., 2001; Douglass С. et al., 2002].

Уровень стоматологической помощи населению остается актуальной и социально значимой проблемой, т.к. непосредственно связан с качеством жизни пациентов [Абрамович A.M., 2005; Макаревич A.A., 2009; Грачев Д.И., 2010; Арутюнов С.Д. и соавт., 2005; Yoshida M. et al., 2001; Friedlander A.H. et al., 2001 ; Mandel I.D., 2002; Warren J J. et al., 2002].

В сфере контроля и обеспечения качества стоматологической помощи накоплен значительный опыт, как в России, так и за рубежом [Миргазизов М.З. и соавт., 1998; Леонтьев В.К., 2002; Шестаков В.Т., 2008; Bateman D.N., 1996; Hegarty A.M. et al., 2002; Warren J.J. et al., 2002].

Проведено большое количество исследований, направленных на разработку критериев, показателей и систем оценки качества оказания стоматологической помощи [Петраков Д.С., 2008; Семёнов З.К., 2010; Haselton D. et al„ 2000; Awadi M.A. et al., 2000; Levin R.P., 2000; Anderson C., 2001].

Однако бессистемность в данном вопросе по-прежнему порождает множество проблем, основные из которых: подготовка медицинских кадров стоматологического профиля способных использовать современные технологии лечения; разный уровень качества стоматологических помощи в клиниках различных форм собственности, не сопоставимых по ресурсному обеспечению [Комов Е.В., 2005; Брусов И.Е., 2006] отсутствие единых требований к профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний [Малый А.Ю., 2001; Михайлова Н.В., 2005; Жеребцов А.Ю., 2011].

В организационном аспекте в управлении качеством преобладает контролирующая функция, подменяющая позитивную деятельность администрирующего звена [Кисин Г.Б., 2003; Бокучава-Э.Г., 2009; Грачев Д.И., 2010; Диханова В.Г., 2011; Freukel D.A., Lurie Y., 2002; Heydecke G., 2002].

Однако, современное развитие стоматологических технологий, появление инновационных композиционных, полимерных, керамических конструкционных материалов и сплавов требуют более четких и конкретных показаний к их выбору, который будет определяться многими факторами: предпочтениями врача-стоматолога, влиянием фирм-производителей, материально-техническим оснащением, разнообразием клинических школ с разными теоретическими и научными взглядами [Леонтьев В.К., 2002; Holt R.D., 2002]. На практике ошибки выбора технологии восстановления разрушенных зубов ведут к повторному лечению, потере зуба, дополнительным затратам и связанным с этим конфликтным ситуациям, а нередко к судебным разбирательствам [Тангиева Т.А., 2004; Лошкарев В.П., 2006; Ayad М., 2002]. Таким образом, адекватный выбор метода реконструкции зубов чрезвычайно важен, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение качества лечения и эффективности подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов.

Задачи исследования

1. На основе экспертного анализа предложить критерии качества восстановления разрушенных зубов современными стоматологическими технологиями.

2. Дать ретроспективную оценку качества проведенного лечения разрушенных зубов, частоты и характера системных ошибок, выявить ведущие факторы, их определяющие.

3. Выделить информативные диагностические признаки, влияющие на тактику восстановления разрушенных зубов.

4. Разработать методические подходы к выбору технологий реставраций на основе математических моделей оптимального прогноза лечения.

5. Изучить эффективность врачебных мероприятий на основе показателей качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые проведен экспертный анализ факторов, влияющих на выбор технологий восстановления разрушенных зубов врачами-стоматологами. Осуществлены экспертный анализ критериев и ретроспективная оценка качества лечения. На основе углубленного клинического обследования пациентов с патологией твердых тканей зубов и использования математических моделей выделены информативные диагностические признаки, определяющие выбор технологии лечения зуба.

Оценена эффективность адекватного стоматологического лечения с позиции его влияния на качество жизни пациента после врачебного вмешательства.

Практическая значимость работы

По результатам исследования сформирован перечень информативно-диагностических признаков с учетом исходного состояния разрушенных зубов, а также разработаны соответствующие математические модели, которые легли в основу специальной компьютерной программы по выбору врачом-стоматологом технологии восстановления зуба в конкретной клинической ситуации (заявка на свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса).

Предлагаемые методические подходы и компьютерная программа могут быть полезны в деятельности различных стоматологических организаций как доступный, простой в использовании и информационный диагностический комплекс.

Результаты исследовании могут применяться при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях, а также контролирующими органами для оценки обоснованности выббра~технологии восстановления разрушенных зубов в конкретном клиническом случае.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Адекватный выбор современных методик лечения разрушенных зубов является одним из ведущих факторов качества и эффективности.

2. Выбор технологий должен базироваться на диагностических признаках, связанных с групповой принадлежностью зубов, степенью их разрушения, а также на оценке качества предыдущих врачебных вмешательств.

3. Разработанные математические модели и универсальная компьютерная программа способствуют адекватному выбору технологий восстановления разрушенных зубов, повышению эффективности стоматологического лечения, удовлетворенности пациентов результатами врачебных вмешательств и качеством жизни.

Личный вклад автора

Автор разработал методику исследования и организовал его проведение, лично осмотрел более 646 пациентов, из них отобрал 193 больных, которых обследовал с использованием разработанного классификатора из 127 клинических признаков, составленного на основании мета-анализа литературных источников. Автор организовал сбор материалы для экспертизы результатов проведенного лечения и оценки качества жизни пациентов, осуществил статистическую обработку данных. Материал, представленный в диссертации и автореферате, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, в деятельность отделения профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, стоматологические поликлиники №4, №5 и №7 г. Москвы. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация №01200700513.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых (Москва, 2009/2010); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни» (Иркутск, 2010) и «Актуальные вопросы стоматологии» к 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники (Самара, 2010), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики

и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии и лаборатории НИМСИ МГМСУ (протокол №32 от 27.05.2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ, получен 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 отечественных и 82 зарубежных источников и 4 приложения. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 42 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обсуждается актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам использования традиционных и инновационных технологий лечения разрушенных зубов с последующим мета-анализом. Изучены сведения о существующих подходах к выполнению реставраций зубов. Показана противоречивость клинических показаний при выборе технологий восстановления разрушенных зубов.

Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс методов: клиническое стоматологическое обследование, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экс-

пертных оценок, статистический и сравнительный анализ. Обследовано 646 пациентов, из которых с учетом критериев включения, не включения и исключения были отобраны 193 чел (67 мужчин и 126 женщин) в возрасте 20—60 лет. При рентгенодиагностике использовали внутриротовые дентальные снимки и ортопантомограммы.

Обследование пациентов проводили по 127 клиническим признакам, которые были сформированы нами в виде классификатора. Пациентов делили на 6 групп в зависимости от состояния и расположения зубов: нелеченый зуб (передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу кариеса (передняя и боковая группы); ранее леченный зуб по поводу осложнений кариеса (передняя и боковая группы).

Для восстановления разрушенных зубов нами использованы (как объекты выбора): прямая композитная реставрация, керамический винир, вкладка, коронка и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой. При этом разрабатывались критерии качества. С этой целью нами применена методология отбора, систематизации и выделения клинически значимых сообщений, разработанная Флетчером Р. и соавт. (1998).

Далее был проведен мета-анализ источников литературы с выделением необходимых для исследования критериев качества реставрации. Каждый критерий оценивался с позиции его клинической значимости, информативности и целесообразности с использованием специального экспертного протокола. Последний перед проведением исследования был подвергнут верификации. При этом использовался метод многоступенчатой экспертной оценки. Согласованность мнений экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации [Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980]. На основании экспертного протокола осуществлялась ретроспективная оценка качества проведенного восстановления разрушенных зубов, определялась правильность выбора технологий и оценивались факторы, влияющие на выбор в каждом конкретном клиническом случае.

Кроме того, учитывались данные опросов пациентов, врачей и показатели качества жизни пациентов. Опросы производились по специально составленным нами анкетам. Для оценки качества жизни пациентов был применен специальный универсальный опросник, разработанный Абрамовичем А.М. (2005).

Собранный клинический материал, систематизированный в рабочей матрице, подвергался статистическому анализу. При этом решались 2 ключевые задачи: выделение информативных признаков (симптомов), определяющих формирование и отнесение каждого случая к конкретной технологии восстановления разрушенного зуба, и разработка математических моделей, а на их основе компьютерной программы, позволяющей определить нужный метод с учетом исходной клинической ситуации. Для этих целей был применен дискриминантный анализ, который производился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA-6 [Боровиков В.П., 2001]. Последовательно осуществляли следующие статистические расчеты: информативность признаков, включенных и не включенных в линейные дискриминант-ные функции; коэффициенты линейных классификационных (дискриминант-ных) функций (ЛДФ); коэффициенты канонических функций (КДДФ); квадрат расстояний Махалонобиса.

Информативность признаков оценивали на основе расчета лямбды (А.) Уилкса (интервал от 0 до 1). При значении данного параметра, близком к 0, мощность дискриминации считается высокой. Информативность определяли, также по F-критерию Фишера. При формировании диагностических моделей рассчитывали квадрат расстояния Махалонобиса. Этот параметр являлся мерой расстояния между векторами случайных величин и позволял оценить удаленность групп друг от друга. Решающие правила, то есть уравнения, которые позволяют отнести пациента к конкретной группе (технологии восстановления разрушенного зуба), были представлены в виде линейных дискри-

минантных функций, которые были заложены в основу разработанной нами компьютерной программы.

Третья глава диссертации посвящена влиянию выбора медицинских технологий на качество реставрации. На начальном этапе нами проведен мета-анализ наиболее значимых литературных данных о критериях качества и показаниях к выбору метода. Путем многоступенчатого отбора систематизировано 147 источников, из которых были отобраны критерии по каждой из пяти изучаемых технологий. Далее методом экспертных оценок (после трех туров анонимной экспертизы) с расчетом коэффициентов конкордации были окончательно определены критерии качества восстановления разрушенного зуба: для композитной реставрации их число составило - 16, для винира - 14, для вкладки - 14, для коронки - 12 и для штифтовой культевой вкладки с покрытием коронкой - 15. Степень пригодности критериев оценивалась экспертами в баллах. На конечном этапе были отобраны только те критерии, которые имели от 8 баллов и выше (при максимальном значении 10).

Окончательный перечень критериев по каждой технологии был включен в экспертный протокол, по которому мы провели ретроспективную экспертизу качества реставраций разрушенных зубов. Экспертному анализу было подвергнуто 267 случаев: композитная реставрация - 62, винир - 43, вкладка — 59, коронка — 68, штифтовая культевая вкладка (с покрытием коронкой) -35. Такой объем наблюдений был достаточен с позиции параметрической статистики, где методическим требованием является п>30 [Крамер Г., 1975].

Коэффициент качества проведенного восстановления разрушенного зуба рассчитывали по следующей формуле:

Кт - коэффициент качества для конкретной технологии, £Бф - сумма набранных баллов по данному экспертному случаю, максимальное количество баллов по данной технологии.

После анализа экспертных протоколов вычисляли индивидуальный коэффициент качества для каждого случая и его средние значения для технологии реставрации. Эталонное значение коэффициента составляет 1,0. В результате данного исследования выявили следующее: качественная композитная реставрация регистрировалась в 67,4% случаев (КТКр - 0,62±0,07), винир - в 71,1% (Ктвр- 0,57+0,13), вкладка - в 69,3% (Ктв- 0,51±0,09), коронка - в 54,1% (Ктв - 0,48±0,04) и штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой -в 49,6% (Ктш - 0,59±0,07). Значения средних ошибок свидетельствуют о достоверности полученных коэффициентов. Результаты показывают, что процент ранее некачественно проведенного восстановления разрушенных зубов составил 49,6—71,1 по разным технологиям. При этом средние коэффициенты качества имеют достоверно неблагоприятные значения.

В ходе ретроспективного исследования эксперты выясняли правильность выбора медицинских технологий и их соблюдение.

По данным табл. 1, неправильный выбор метода (несоответствие клинической ситуации) составил от 15,5% при реставрации коронкой до 25,9% при восстановлении культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой.

Таблица 1.

Экспертная оценка правильности выбора и соблюдения технологий восстановления

разрушенньїі зубов (на 100 пациентов)

Технологии Критерии выбора и соблюдения технологий

Выбор Технология

Правильный Неправильный Соблюдена Не соблюдена

Композитная реставрация 81,4 18,6 67,4 32,6

Винир 79,7 20,3 71.1 28,9

Вкладка 83.2 16,8 69,3 30,7

Коронка 84,5 15,5 54,1 45,9

Культевая штифтовая вкладка, покрытая коронкой 74,1 25,9 49,6 50,4

В тех ситуациях, когда технология выбрана правильно, примерно в трети и более случаях она не соблюдалась, что приводило к некачественному

лечения и неблагоприятному результату. Поэтому адекватность выбора и соблюдение технологий крайне важны.

В четвертой главе отражены результаты математического моделирования критериев выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Методом дискриминантного анализа выявлялись информативные диагностические признаки. Суть дискриминации состояла в получении классифицирующих признаков, которые зависели от значений переменных таким образом, что позволяли относить каждый клинический случай к одной из пяти групп. Полученные репрезентативные значения переменных величин в каждой группе представляли информативные (диагностические) признаки, на основе которых клинический случай ассоциирует с конкретной технологией восстановления разрушенного зуба.

Фрагмент дискриминантного анализа проиллюстрируем на примере группы пациентов с зубами боковой группы, ранее леченными по поводу осложнений кариеса.

В табл. 2 приводятся информативные диагностические признаки как переменные значения, а также показатели, отражающие качество проведенного дискриминантного анализа. Подобный анализ был проведен по всем шести группам пациентов, включенных в исследование.

Таблица 2.

Качество функций дискриминантного анализа при обследовании пациентов с ранее

лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов

Переменные параметры Лямбда Уилкса Р-критерий Уровень значимости (р)

ЛОК-3 0,035964 2,49571 0,046043

КПЗ -36 0,036031 2,55986 0,041681

КПН-37 0,036615 3,12009 0,017346

ЧС1-83 0,038619 5,04193 0,000833

НКО-99 0,040455 6,80346 0,000054

НКТ-100 0,042528 8,79143 0,000003

УС-33 0,044780 10,95194 0,000000

ЧСЗ-85 0,044989 11,15255 0,000000

СКО -45 0,045731 11,86421 0,000000

СКД-44 0,072784 37,81213 0,000000

Были определены следующие информативные признаки: факт ранее проведенного лечения зуба по поводу осложнения кариеса (ЛОК-3), соответствие и прецизионность линии уступ/конструкция (УС-33), краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и может быть устранено (КПЗ-Зб), краевое прилегание реставрации/конструкции нарушено и не может быть устранено (КПН-37), сохранены 2 контактных пункта твердых тканей зуба (СКД-44), отсутствует 1 контактный пункт твердых тканей зуба (СКО-45), наличие одной стенки сохраненных твердых тканей зуба (ЧС1-83), наличие трех стенок сохраненных твердых тканей зуба (ЧСЗ-85), отсутствие нависающих краев реставрации (НКО-99) и травма краевого пародонта нависающими краями реставрации (НКТ-100). Точность или достоверность переменных функций дискриминантного анализа определена показателями, представленными выше (табл. 2). Значения коэффициентов X Уилкса, Р-критерия Фишера и уровня значимости (р) свидетельствуют о высокой дискриминации и достоверности полученных информативных признаков.

Далее производили расчет показателей квадрата расстояний Махалоно-биса как расстояние между точками, представляющими средние значения для всех переменных в многомерном пространстве (табл. 3).

Таблица 3.

Квадрат расстояний МаЬа)опоЬм между сравниваемыми группами у пациентов с ранее лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов

Группы Классификация функций по группам

1 2 3 4 5

1 0,00000 3,85848 7,96652 27,14331 22,28123

2 3,85848 0.00000 13,56969 23,92987 20,75848

3 7,96652 13,56969 0,00000 24,88204 23,96258

4 27,14331 23,92987 24,88204 0,00000 14,16811

5 22,28123 20,75848 23,96258 14,16811 0,00000

Примечание: группы больных, которым показаны: 1 - прямая композитная реставрация; 2 - керамический винир; 3 - вкладка; 4 - коронка; 5 - штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой.

Оценка квадрата расстояний Махалонобиса предполагает многомерное графическое изображение групп пациентов для визуального представления

их расположения. Из табл. 3 следует, что отдельные группы находятся близко друг от друга, что объясняется совпадением клинических признаков. Наиболее близко расположены 1-я и 2-я группы (композитная реставрация и керамический винир). Очевидно, у пациентов этих групп данные технологии могут носить альтернативный характер, так как клинические признаки во многом аналогичны. При такой ситуации информированное добровольное согласие пациента и его финансовые возможности будут являться определяющими.

Однако преобладание каких-то признаков в клиническом случае может обусловить четкие показания к выбору конкретном технологии. Для этого необходимы индивидуальные расчеты линейных уравнений, которые заложены в основу разработанной нами компьютерной программы. Плоскостное моделирование на основе расчета КЛДФ и построения диаграммы рассеивания отражает плотность расположения единиц наблюдения относительно друг друга (рис. 1).

Рис Л. Канонические линейные дискриминантные функции у пациентов с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса (боковая группа зубов)

Четко выделяются 4-я и 5-я группы; 1-я, 2-я и 3-я группы расположены рядом по средним значениям КЛДФ (близость клинических показаний).

Далее для отнесения каждого клинического случая, к определенной группе технологий восстановления разрушенного зуба рассчитывали ЛДФ как наиболее точный способ классификации (табл. 4).

Таблица 4.

Коэффициенты линейных дискриминантах функций при обследовании пациентов с лечеными зубами по поводу осложнений кариеса, боковая группа зубов

Переменные величины Классификация функций (технологий)

1 2 3 4 5

ЛОК-3 —0,1449 2,0408 1,9670 2,2780 —0,1723

УС-ЭЗ 13,1856 14,7779 12,2809 22,5506 13,6455

КПЗ -36 1,0726 4,8409 -0,4534 3,4826 1,2195

КПН-37 7,0938 7,7571 4,5053 6,1083 10,1957

СКД-44 24,8141 24,2733 19,0914 4,7622 6,8363

СКО -45 18,7813 17,4237 14,4415 2,7112 8,1496

ЧС1-83 1,8009 1,6326 1,7975 0,4868 7,4210

ЧСЗ-85 —3,4878 —4,3748 4,9836 —0,8449 —6,6711

НКО-99 43,2969 44,0791 33,8782 49,3144 46,1894

НКТ-100 40,8410 47,6860 33,7125 54,8878 48,1236

Постоянная —34,2726 —39,7111 —25,7837 —35,8429 * —31,7239

На следующем этапе полученный материал и решающие уравнения были использованы для построения системы, позволяющей производить адекватный выбор. В тех случаях, когда при моделировании признаки в группах были близки, потребовалась разработка чувствительных методов определения показаний к выбору технологии реконструкции зуба индивидуально для конкретного пациента.

Каждый из информативных признаков в 5 группах пациентов имеет разную частоту, комбинация этих признаков дает уникальное решение, позволяющее с высокой достоверностью определить тактику восстановления разрушенного зуба. В доказательство этому мы провели расчеты и-критерия Манна—Уитни [Гланц С., 1999] для оценки различий параметров в малых выборках. Данные о частоте распределения признаков, их различиях и чувст-

вительности позволили нам на достоверной основе разработать систему математического распознавания показаний к выбору технологии реставрации зуба с учетом исходной индивидуальной клинической картины.

ЛДФ рассчитывали по следующим формулам:

П=—34,27-0,14 х Х1+13.18 х Х2+1.07 х ХЗ........+40,84 х Х10

Е2=—39.71+2,04 х Х1+14.77 х Х2+8.84 х ХЗ........+47.68 х Х10

Р3=—25,78+1,96 х Х1+12.28 х Х2-0.45 х ХЗ........+33,71 х Х10

Р4--35,84+2,27 х XI+22,55 х Х2+3.48 х ХЗ.......+54,88 х Х10

Р5--31,72-0,17 х Х1+13.64 х Х2+1.21 х ХЗ.......+48,12хХ10

где, XI, Х2, ХЗ.....Хк - фактические переменные значения конкретного объекта (в нашем

случае - 1 или 0).

Рассчитав указанные уравнения по каждой модели, получали цифровые значения классификационных функций (П, Г2, РЗ, Р4 и Р5). Уравнение с максимальным значением является решающим, оно указывает на ту технологию, которая показана в конкретном случае. Соответственно: - композитная реставрация, Т2 - винир, РЗ - вкладка, Р4 - коронка, Р5 - штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой.

На практике эти вычисления являются трудоемким процессом, требующим много времени, что послужило основанием для разработки компьютерной программы, которая в автоматическом режиме осуществляет расчет указанных уравнений. Сама программа с достаточно простым интерфейсом позволяет врачу-стоматологу определить наличие или отсутствие соответствующих информативных признаков при осмотре пациента и получить рекомендацию по выбору технологии восстановления разрушенного зуба в каждом конкретном клиническом случае.

Проведенное исследование и анализ большого материала позволили нам разработать математические модели оптимального прогноза лечения. Компьютерная программа является простым и удобным диагностическим инст-

рументом, помогающим значительно уменьшить врачебные ошибки на этапе выбора тактики лечения разрушенных зубов.

Пятая глава диссертации посвящена оценке эффективности разработанных нами методических подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов. Оценку производили на основании: опросов, с помощью специальной анкеты, 483 больных об удовлетворенности результатами лечения, врачей-стоматологов о разработанных нами критериях и компьютерной программе, а также показателей качества жизни пациентов.

На начальном этапе было опрошено 483 пациента с помощью специальной анкеты на предмет удовлетворенности ранее проведенного лечения [Решетников A.B., 2002]. Опрос выявил, что 286 пациентов не бьши удовлетворены результатами. Из них исключили тех, кого не устроили бытовые, гигиенические, психологические и экономические аспекты лечения. В результате остались 157 пациентов, которые были недовольны эстетическими и функциональными результатами лечения. Эта группа изъявила желание осуществить перелечивание с использованием разработанной нами компьютерной программы для выбора технологии восстановления разрушенного зуба. Эти же пациенты потом были включены в исследование качества их жизни (КЖ). После перелечивания им задали 3 вопроса: об информации о лечении, о его стоимости и об удовлетворенности результатами. Большинство респондентов (92,3%) были полностью удовлетворены полученной информацией о лечении. По мнению пациентов, врач-стоматолог был убедителен и предоставлял информацию в доступной форме, что позволило им сделать осознанный выбор. Компьютерная программа повышала доверие пациентов. 86,7% опрошенных пациентов считали стоимость предстоящего лечения оправданной, так как она была объективно обоснована. Большинство пациентов, принявших участие в опросе (96,2%), были полностью удовлетворены результатами лечения. Эти данные позволили сделать вывод о том, что разработанные нами подходы способствуют повышению доверия пациентов и сбалансирован-

ному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том числе с учетом экономических интересов.

Перед опросом врачей-стоматологов оценивался их выбор метода реконструкции зубов по клиническим случаям. Данные этих случаев заносили в компьютерную программу и сопоставляли результаты. В исследование включили 25 врачей-стоматологов государственного сектора и 25 частного. Совпадение результатов выбора врачей-стоматологов и компьютерной программы было отмечено в 87,2% случаев среди врачей частного сектора стоматологии и в 76,4% государственных и муниципальных структур. В среднем совпадение составило 81,8% случаев. Далее 28 врачам было предложено использование компьютерной программы, на практике и спустя месяц был произведен их опрос. Последний показал следующие преимущества программы (частота ответов на 100 опрошенных): «программа делает более объективной и наглядной процедуру информированного добровольного согласия на лечение» (93,4); «упрощается процесс принятия решения в спорных клинических ситуациях» (87,5); «простота в использовании и незначительные затраты времени при работе с программой» (96,7); «объективность информации для согласования стоимости лечения с пациентом» (84,3).

Как указывалось выше, оценку КЖ производили у 157 пациентов, согласившихся на перелечивание некачественно проведенных реставраций. При этом была выдвинута гипотеза, что правильный выбор и соблюдение технологии восстановления разрушенных зубов повышают качество и результативность лечения и могут сказываться на параметрах КЖ. Пациенты были распределены в 5 примерно одинаковых по численности 1рупп соответственно применяемым технологиям. Использовали специальный опросник на трех этапах: до начала лечения, спустя неделю после его завершения и через месяц. Во всех случаях перед началом лечения применяли разработанную нами компьютерную программу. Рассчитывали показали КЖ по шкалам специаль-

ного опросника, а также интегральные профили КЖ по точкам исследования (табл. 5).

Таблица 5.

Интегральные профили КЖ пациентов с разрушенными зубами, восстановленными разными технологиями в динамике по точкам исследования (баллы)

Технологии Этапы (точки) исследования

1 2 3

Прямая композитная реставрация 262,2 307,3 307,5

Керамический винир 272,4 309,1 308,2

Вкладка 284,1 310,5 312,6

Коронка 289,3 308,6 315,7

Культевая штифтовая вкладка, покрытая коронкой 274,5 309,8 314,1

Установлены существенные различия в интегральных профилях КЖ во всех группах пациентов между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й точками исследования. Учитывая тот факт, что в исследование были включены пациенты, изначально сориентированные на эстетические и функциональные результаты лечения и имевшие подобный опыт, показатели КЖ по опроснику подтверждают эффективность предлагаемых нами методических подходов. Степень разрушения зубов влияет на КЖ пациентов. Для них наиболее важны качество лечения и удовлетворенность его результатами, которые могут быть достигнуты, в том числе благодаря сбалансированному выбору метода восстановления разрушенного зуба.

В заключении обобщаются результаты и подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы.

ВЫВОДЫ

1. На основе мета-анализа литературных данных и экспертных оценок разработаны репрезентативные критерии и экспертный протокол, позволяющие объективно оценивать качество восстановления разрушенных зубов с помощью современных стоматологических технологий.

2. Результаты ретроспективной оценки качества леченых зубов на репрезентативном фактическом материале демонстрируют актуальность проблемы: качественная композитная реставрация регистрировалась лишь в 67,4% случаев (КТКР - 0,62±0,07), винир - в 71,1% (КТВР - 0,57+0,13), вкладка - в 69,3% (КТВ - 0,51±0,09), коронка - в 54,1% (КТВ -0,48±0,04), штифтовая культевая вкладка, покрытая коронкой - в 49,6% (КТШ - 0,59±0,07).

3. Ошибки выбора технологий восстановления разрушенных зубов регистрируются при композитной реставрации в 18,6% случаев, реставрации виниром - в 20,3%, вкладкой - в 16,8%, коронкой - в 15,5% и культевой штифтовой вкладкой, покрытой коронкой, в 25,9%.

4. Дискриминантный анализ выявил информационные диагностические признаки, являющиеся критериями выбора врачом-стоматологом технологий восстановления разрушенных зубов. Признаки статистически значимо дифференцируются (р<0,001) в зависимости от групповой принадлежности зуба (передняя, боковая), наличия или отсутствия ранее проведенного лечения и его повода.

5. Информационные признаки и соответствующие им линейные дискрими-нантные функции стали основой математических моделей и разработанной диагностической компьютерной программы, повышающей эффективность, доверие и удовлетворенность пациентов, способствующей сбалансированному выбору технологии лечения разрушенных зубов, в том числе с учетом экономических интересов.

6. Объективность выбора метода лечения пациентов, имеющих разрушенные зубы, на основе разработанных нами подходов подтверждается результатами изучения качества жизни. Интегральные профили качества жизни во всех группах пациентов достоверно повышаются после лечения в сравнении с показателями до него.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в исследовании методические подходы, базирующиеся на информативных диагностических признаках, математических моделях и соответствующей компьютерной программе, могут быть использованы в качестве эффективного диагностического и прогностического инструмента в работе врачей-стоматологов.

2. Созданную нами компьютерную диагностическую программу можно применять в учебных целях при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях при изучении проблем связанных с восстановлением разрушенных зубов.

3. Предлагаемые методические подходы могут быть использованы в работе стоматологических организаций любых организационно-правовых форм как механизмы повышения качества и эффективности лечения разрушенных зубов.

4. Результаты исследования могут служить в качестве практических инструментов оказания медицинской cтoмaf6лorичecкoй помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зотов П.П., Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О. Опыт использования экспертных оценок при разработке критериев качества реставрации разрушенных зубов //Сибирский медицинский журнал - Иркутск, -2009. - Том 97. - №6. - С. 169-170.

2. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Диханова В.Г., Бокучава Э.Г. Разработка критериев качества прямой реставрации зубов. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - Т.97. - № 7(часть 2).-С. 157-159.

3. Зотов П.П., Арутюнов A.C. CAD-CAM фрезерованная керамическая куль-тевая штифтовая вкладка.// Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М.: МГМСУ. - 2009. - С.128-129.

4. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Вартанов Т.О., Зотов П.П. Разработка критериев качества реставрации разрушенных коронок зубов на основе экспертных оценок. // Сборник научных статей «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни». Т.2. / Под редакцией А.Е. Агапитова - Иркутск: РИО ИГИУВА, - 2010. -С. 151-157.

5. Зотов П.П. Научное обоснование и разработка организационной технологии оценки качества техники непрямой эстетической реставрации зубов. «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. -Самара: Рядовой бланк, 2010. -С.136-138.

6. Зотов П.П., Ониашвили М.Н. Критерии качества замещения дефектов зубов конструкционными материалами с учетом функциональных и эстетических компонентов. «Актуальные вопросы стоматологии»: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. - Самара: Рядовой бланк, - 2010. - С. 274-275.

7. Зотов П.П., Ониашвили М.Н., Бокучава Э.Г., Арутюнов Д.С. О критериях качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) - М., 2010. - С. 133-134.

8. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Бокучава Э.Г., Зотов П.П., Ониашвили М.Н. Методические подходы к оценке качества реставрации разрушенных коронок зубов. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - № 7(часть 2). Т.90. - С. 148-150.

9. Ониашвили М.Н., Зотов П.П., Арутюнов Д.С. Основные направления в оценке качества реставрации разрушенных зубов. //Труды XXXII Итоговой

конференции молодых ученых (15-22 марта 2010 г.) - М., - 2010. - С.305-307.

ЮЛрутюнов С.Д., Янушевич О.О., Перевезенцева A.A., Арутюнов Д.С., Лебеденко А.И., Золотницкий И.В., Зотов П.П. Временный мостовидный зубной протез // Патент РФ на полезную модель №98123 от 05.03.2010 БИПМ №28/2010 том 3. - С.721.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 135. Тираж 100 экз.

! 2- 1 67 6 3

2012091526

Оглавление диссертации Зотов, Павел Павлович :: 2012 :: Москва

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

1.1. Медицинские, экономические, социально-психологические и научно-практические основы качества медицинской помощи при лечении стоматологических заболеваний

1.2. Врачебный выбор технологии стоматологического лечения и проблемы качества оказания стоматологических услуг

1.3. Математические модели и моделирование медицинских заболеваний

1.4. Применение критериев качества жизни больного, как инструмента оценки эффективности стоматологического лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Программа исследования

2.2. Методы клинического обследования

2.3. Изучение критериев математического моделирования выбора технологии реставрации разрушенных зубов

2.4.Методы исследования качества жизни

2.5.Статистические методы

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРА ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА КАЧЕСТВО

ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

3.1. Экспертный анализ критериев качества восстановления разрушенных зубов

3.2. Ретроспективная оценка качества восстановления разрушенных коронок зубов

ГЛАВА 4. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ВЫБОРА ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ ТЕХНОЛОГИЙ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ

4.1.Разработка информативных диагностических признаков, определяющих тактику восстановления разрушенных зубов 80 4.2.Математическое моделирование и структурно-функциональное обоснование компьютерной программы выбора технологий восстановления разрушенных зубов

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ НА ОСНОВЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА

ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

Введение диссертации по теме "Стоматология", Зотов, Павел Павлович, автореферат

Степень разрушения коронок зубов определяет объем вмешательства, выбор конструкции, технологии реставрации и конструкционного материала [Артамонова Г.В., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Roulette J.F., 2000], специализацию врача-стоматолога [Михайлов С.М., 2001; Джандубаев А.Р., 2002; Rufenacht C.R., 2000; Fridman G., 2001; Douglass С. et al., 2002].

Проведено большое количество исследований, направленных на разработку критериев, показателей и систем оценки качества оказания стоматологической помощи [Петраков Д.С., 2008; Семёнов З.К., 2010; Haselton D. et al., 2000; Awadi M.A. et al., 2000; Levin R.P., 2000; Anderson C., 2001].

Однако бессистемность в данном вопросе по-прежнему порождает множество проблем, основные из которых: подготовка медицинских кадров стоматологического профиля способных использовать современные технологии лечения; разный уровень качества стоматологической помощи в клиниках различных форм собственности, не сопоставимых по ресурсному обеспечению [Комов Е.В., 2005; Брусов И.Е., 2006] отсутствие единых требований к профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний [Малый А.Ю., 2001; Михайлова Н.В., 2005; Жеребцов А.Ю., 2011].

В организационном аспекте в управлении качеством преобладает контролирующая функция, подменяющая позитивную деятельность администрирующего звена [Кисин Г.Б., 2003; Бокучава Э.Г., 2009; Грачев Д.И., 2010; Диханова В.Г., 2011; Freukel D.A., Lurie Y., 2002; Heydecke G., 2002].

Однако, современное развитие стоматологических технологий, появление инновационных композиционных, полимерных, керамических конструкционных материалов и сплавов требуют более четких и конкретных показаний к их выбору, который не будет определяться факторами, прежде всего субъективного характера: предпочтениями врача-стоматолога, влиянием фирм-производителей, материально-техническим оснащением, разнообразием клинических школ с разными теоретическими и научными взглядами [Леонтьев В.К., 2002; Holt R.D., 2002]. На практике ошибки выбора технологии восстановления разрушенных зубов ведут к повторному лечению, потере зуба, дополнительным затратам и связанным с этим конфликтным ситуациям, а нередко к судебным разбирательствам [Тангиева Т.А., 2004; Лошкарев В.П., 2006; Ayad М., 2002]. Таким образом, адекватный выбор метода реконструкции зубов чрезвычайно важен, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение качества лечения и эффективности подходов к выбору технологий восстановления разрушенных зубов.

Задачи исследования

3. Выделить информативные диагностические признаки, влияющие на тактику восстановления разрушенных зубов.

5. Изучить эффективность врачебных мероприятий на основе показателей качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Результаты исследовании могут применяться при подготовке врачей-стоматологов на до- и последипломном уровнях, а также контролирующими органами для оценки обоснованности выбора технологии восстановления разрушенных зубов в конкретном клиническом случае.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Личный вклад автора

Внедрение результатов исследования

Апробация диссертации

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 отечественных и 82 зарубежных источников и 4 приложения. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 42 таблицы.

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗРУШЕННЫХ ЗУБОВ"

4. Результаты исследования могут служить в качестве практических инструментов оказания медицинской стоматологической помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Зотов, Павел Павлович

1. Абрамович A.M. Качество жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов: Дисканд. мед. наук. Тверь, - 2005. - 144 с.

2. Андреева С.Н., Шестаков В.Т. Критерии и показатели оценок в ортопедической стоматологии. М.: ЗАО «МЕдиа Сфера», 2008. - 332с

3. Антипенко А.Э. О проекте концепции развития системы стоматологических услуг населению Российской Федерации (организационно-экономические аспекты). / А.Э. Антипенко, Э.С.Антипенко. -М.: 1997.

4. Артамонова Г.В. Результаты объективной оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управление здравоохранением им. Н.А.Семашко. 2002. - Вып. 1. -80 с.

5. Арутюнов A.C., Кицул И.С., Седракян А.Н., Макаревич A.A., Арутюнов С.Д. Качество жизни онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., - 2010. - Том 21. - №2(80). - С.29-37.

6. Арутюнов С.Д., Комов Е.В. Проблема экспертизы качества протезирования // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб.: - 2004. - 26 с.

7. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Абрамович A.M., Хубутия Б.Н. Анализ факторов, влияющих на качество жизни стоматологических ортопедических больных. // Ж. «Ученые записки» СПб., им. академика Павлова И.П. -СПб., том. XII. №2.2005. С.53.1. А 1

8. Арутюнов С.Д., Жулев E.H., Волков Е.А., Лебеденко А.И., Глебова Т.Э., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование при восстановление дефектов твердых тканей зубов вкладками: Учебное пособие. - М.: Молодая гвардия. - 2007. - 136 с.

9. Ю.Арутюнов С.Д., Лебеденко А.И., Лебеденко И.Ю., Глебова Т.Э. Одонтопрепарирование при лечении винирами и керамическими коронками: -Учебное пособие. М.: Молодая гвардия. - 2008. - 136 с.

10. П.Астафьев Л.М. Роль типологизации пациентов в оценке качества медицинской помощи // Социологические исследования. 2005. - №6. -С.127-136.

11. Ахмад И. Стоматологическая эстетика: зубная перспектива: Ирфан Ахмад // ДентАрт 2008. - № 1 - С.12-20.

12. Бахарева, А. Е. Научный анализ соотношения спроса и потребности населения в стоматологических услугах: Автореф. дис . М., - 2000. - С.16-19.

13. М.Белешов С.Д., Гуревич Ф.Г. Математико-статистические методы экспертных оценок М.: Статистика, - 1980. - 214 с.

14. Бесчастный A.A., Немцов A.B. Математические модели: сущность и применение // Журнал невропатологии и психиатрии 2000. №4. - 16с.

15. Бокучава Э.Г. Методические подходы к оценке качества техники прямой эстетической реставрации зубов. Дис. .канд. мед. наук. М., - 2009. -145 с.

16. П.Борисова Е., Ершова М. Последствия полной и частичной адентии у пожилых // Врач. 2001. - № 7. - С. 32-33.

17. Борисова E.H., Вашук А.И., Вишнякова О.Ю. Обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста. // Стоматология. 1999. - №3. - С.58-60.

18. Боровскии Е.В. Терапевтическая стоматология // М., Медицинское информационное агентство, 2006. - 797 с.

19. Боровиков В.П. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов: СПб.: Питер, - 2001. - 565 с.

20. Брусов И.Е. Методические подходы к управлению качеством эндодонти-ческого лечения: Дис. канд. мед. наук. М., - 2006. - 155 с.

21. Будилова Е.В., Дрогалина Ж.А., Терехин А.Т. Основные направления современной экологии и ее математический аппарат: анализ публикаций. //Журнал общей биологии 2005. - №2. - С.179-189.

22. Бутова В.Г., Ананьева Н.Г., Власова Н.П. Структура стоматологического рынка. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998. - №1. -С.58-62.

23. Бутова В.Г., Власов H.H., Ананьев Н.Г. Регулирование предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических организаций. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998. - №3. - С.62-64.

24. Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Ковальский B.JL, Гераскин B.JI. Особенности организации предпринимательской деятельности в стоматологической практике. М.: Знание, - 2000. - 223 с.

25. Вагнер В.Д. Уровни принятия и исполнения решений и их роль в организации стоматологической службы. / В.Д. Вагнер, В.К. Леонтьев // Стоматология. 1998. - №4. - С.59-60.

26. Вельская О.Б. Почему средства на здравоохранение расходуются неэффективно: новые цели новые измерители.// Главный врач. — 1994. — №2. — С.54-59

27. Вентцель Е.С. Теория вероятностей. М.: Высшая школа, 1998. - 576 с.

28. Вишняков Н.И., Данилов Е.О. К разработке перспективной модели стоматологического обслуживания в системе городского здравоохранения. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. Вып.2 - СПб., -1997. -С.238-241.

29. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 2000. С.50-57.

30. Вулфорд М. Керамические виниры как метод выбора реставрации зубов. // ДентАрт М., - 2000. - № 3 - С.59-63.

31. Вулфорд М. Реставрация и пародонт две проблемы одного лечения. // ДентАрт - М., - 1997. - №3. - С.41-51.

32. Газазян В.В., Геворкян A.A., Терентьев A.B. К вопросу о комплексной реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами// Сибирский медицинский журнал. Иркутск, - 2007. - №2. - С.77-78.

33. Газазян В.В. Научно-методические подходы к управлению качеством че-люстно-лицевого протезирования: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., -2011.-24с.

34. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа // Проблема социальной гигиены и история медицины. Иркутск, - 1996. - №3. - С.3-6.

35. Галанова Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению: Дис. д-ра мед. наук. М., - 2000. -268 с.

36. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинических учреждений // Экономика здравоохранения. М.,- 1998. - №2/26. - С.43-45.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.'Практика, - 1999. - 459

38. Гмурман В.Е. Руководство к решению задач по теории вероятностей и математической статистики. М.: Высшая школа, - 1998. -400 с.

39. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. -М.:Высшая школа, 1997. -480 с.

40. Грабков Ю. Система координат лицевой симметрии как фундамент эстетической реставрации. // ДентАрт Полтава, - 2005. - № 2 - С. 13-18.

41. Грачев Д.И. Повышение эффективности ортопедического лечения и качества жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти: Дис. канд. мед. наук. М., - 2010. - 157 с.

42. Грейсон Дж.К.(мл), О'Делл К. Американский менеджмент на пороге XXI века// пер. с англ. М., Экономика, -1991. 310с.

43. Грищенко Р.В. Стандартизация технологий лечебно-диагностического процесса // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., - 1995. - С. 123-126.

44. Грудянов А.И., Зорина O.A. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта / А.И. М.: МИА, 2009. - 112 с.

45. Гюрель Г. Керамические виниры: М.:Изд-во «Азбука стоматолога». -2007.-519 с.

46. Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе// Качество медицинской помощи. 1996. - №2. - С.64-70.

47. Демарчук В.А. Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях: Автореф. дис. д-ра. мед.наук. -М., 2004. -30 с.

48. Джандубаев А.Р. Совершенствование экспертизы качества несъемных зубных протезов в медицинских организациях различных форм собственности: Дис. канд. мед. наук. -М., -2002. 198 с.

49. Диханова В. Г. Анализ факторов, влияющих на выбор врачом-стоматологом технологий эндодонтического лечения: Дис. . канд. мед. наук. М., - 2011. - 172 с.

50. Диши Д. Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации». // Новости Бепзр1у. 2006. - №12 - С.10-15.

51. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие. / Л.А. Дмитриева. // М.: МЕЛпресс-информ, 2003. - 896с.

52. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. М.: Финансы и статистика, 2005. - 656 с.

53. Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцева В.Н. Общая теория статистики. -М.: ИНФРА-М, 2002. 416 с.

54. Жеребцов А.Ю. Условия и факторы, влияющие на гарантийные сроки металлокерамических зубных протезов: Дис. . канд. мед. наук. М., -2011.-149 с.

55. Калитеевский П.Ф. Здоровый образ и качество жизни с расшифровкой некоторых их приниципов с парадоксами // Арх. патологии. — 1999. — Т.61, № 6. — С.52-54.

56. Кисин Г.Б. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий различных форм собственности: Дис. . канд. мед. наук. М., - 2003. -208 с.

57. Кицул И.С. Некоторые организационно-экономические проблемы развития стоматологической службы // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сб. науч. тр. Иркутск. -1999.-С. 177-180.

58. Кицул И.С. Современные проблемы совершенствования деятельности стоматологической службы // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы науч.-практ. конф. Красноярск, - 2000. - С. 18.

59. Кицул И.С, Бахарева А.Е. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения в стоматологических услугах. Иркутск: Изд-во Ир-кут.мед.ун-та, - 2002. - 136 с.

60. Кицул И.С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы ее оптимизации в современных условиях: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, - 2002. - 34с.

61. Кицул И.С., Галонский В.Г. Планирование ортопедической стоматологической помощи и обеспечение ее качества в современных условиях. // -Иркутск.: 2002. 164с.

62. Ковальский В.Л. Научное обоснование концептуальной модели реформирования стоматологической помощи детскому населению крупных городов: Дис. 1. д-ра мед. наук. М., 2002. - 275 с.

63. Комаров Ю.М. Качество медицинской помощи и статистика // Медико-экологические проблемы работающих, 2005. - №3. - С.27-31.

64. Комаров Ю.М. Качество медицинской помощи как одно из приоритетных направлений развития здравоохранения. // Здравоохранение. М., - 2009. -№10. -С.35-45.

65. Комаров Ю.М. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуга? // Здравоохранение. М., - 2009. - №5. -С.157-163.

66. Комов Е.В. Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов: Дис. канд. мед. наук. -М., 2005. - 174 с.

67. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: учеб. для студ. мед. вузов. М.: Медицина, 2001. - 621 с.

68. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. М.: Медицина, 2002. - 240 с.

69. Кочубей А.В, Проблемы стандартизации в здравоохранении //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., - 2003. -№3. -СД9-21.

70. Крамер Г. Математические методы статистики: М.: Мир. - 1975. - 632 с.

71. Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., Мыльникова И.С. Проблемы стандартизации в здравоохранении -М., -1997. -№1. С.58-64.

72. Кудрина В.Г. Медицинская информатика. М.:РМАПО, 1999.-100 с.

73. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. -М.:ММСИ, 1997. 136 с.

74. Кузьмина Э.М. Распространенность стоматологических заболеваний среди населения различных регионов России // Проблемы нейростоматоло-гии и стоматологии. 1998. - №1. - С. 68-69.

75. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. М.: Тонга-Принт, - 2001. - 216 с.

76. Кузьмина, Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России -2-е изд. М., - 2009. - 232 с.

77. Кургин Е.А., Меламед JI.A., Гурдуз В.О., Иванов А.И. Концепция повышения качества медицинской помощи. М., 1996. - С.32-37.

78. Лебедева Н.В., Радионова Г.К., Жаворонок Л.Г. Сосотояние здоровья' населения как критерий оценки качества жизни // Вестн. Рос. АМН. — 1997. -№4.-С. 11-14.

79. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников A.A. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы. М.: МЕДпресс-информ, - 2006. - 112с.

80. Лебеденко И.Ю., Каливраджиана Э.С. /Под ред./ Ортопедическая стоматология /Учебник/ — М.: Изд-во: ГЭОТАР-Медиа, — 2011. — С.640.

81. Леонов В.П., Ижевский П.В. Математика и медицина// Международный журнал медицинской практики. 2005. - № 4. - С.7-13.

82. Леонтьев В.К. О вероятных изменениях структуры сети государственных и частных стоматологических клиник // Стоматология. 1999. - №3. - С. 54-57.

83. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни // Стоматология. М., -2000. - Т.79, № 5. — С.10-13.

84. Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., Попов A.A. Актуальные проблемы реформирования стоматологической службы. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №1. - С.35-39.

85. Леонтьев В.К. Гарантии в стоматологии: сущность, понятия, механизм разработки и реализации. // ДентАрт Полтава, - 2000. - №3. - С.27-29.

86. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни // Стоматология. 2000. -№5.-С.10-13.

87. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития // Стоматология. 2002. - №1. - С. 75-83.1

88. Линденбратен А.Л. Как нам обустроить качество медицинской помощи// Проблемы качества медицинской помощи: Сб. научн. трудов.- 1998. -Вып.2. -С.71-75.

89. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методологические аспекты оценки качества медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., -1997. - С.63-67.

90. Лошкарев В.П. Управление качеством стоматологической помощи на территориальном уровне в современных условиях: Автореф. Дис. .канд. мед. наук. М., 2006. - 24с.

91. Любищев А.А.Точные науки в разных отраслях деятельности//Журнал общей биологии. 2003. 84с.

92. Макаревич А.А. Качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации: Дис. канд. мед. наук. М., - 2009. - 168 с.

93. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Учебник под ред.// Ю.М. Максимовского. М. Медицина, - 2002. - 640 с.

94. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Автореф. дис. д-ра. мед.наук. М., 2001. - 44 с.4 I

95. Медик В.А, Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения: М.: Медицина, - 2006. - 528 с.

96. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, - 2003. 12 с.

97. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению: М.: Медицина, - 2003. (в 3-х томах).

98. Миргазизов М.З. Прецизионные технологии в зуботехническом производстве. //Актуальные проблемы стоматологии. II Всероссийская науч,-практич. конф. (7-19 апреля) 1998. С. 47-51.

99. Миргазизов М.З., Мартин A.A. Организация зуботехнической лаборатории, требования к помещению и оснащение ее современными новейшими технологиями. //Актуальные проблемы стоматологии. II Всеросий-ская науч.-практич. конф. (7-19 апреля) 1998. С. 43-47.

100. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., - 2004 - 48с.

101. Михайлова Н.В. Качество медицинской помощи: современные тенденции и проблемы// Стандарты и качество. 2005. - №6. - С.58-60.

102. Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении, в поисках здравого смысла. // Качество медицинской помощи. 1998. - №3. - С.6-8.

103. Найговзина Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза. / Н.Б. Найговзина, А.Г. Ластовицкий // Экономика здравоохранения. -1998.-№1.-С. 7-14.

104. Найт Д.М. Маркетинг стоматологических услуг. // ДентАрт. Полтава, - 1997-№ 1 -С.50-52.

105. Немцов A.B., Зорин H.A. История математики // Международный журнал медицинской практики . 2006.- № 6. -100с.

106. Нестеров П.В. Информационные аспекты стандартизации и управления качеством продукции. М.: Изд-во стандартов, - 1990. - 216 с.

107. Новиков B.C. Окклюзия в реставрации зубов // ДентАрт Полтава, -2001. - № 4 - С.35-40.

108. Ноздрева Р.Б., Цыгичко Л.И. Маркетинг: как побеждать на рынке. М.: Финансы и статистика, - 1991. - 304 с.

109. Овчаров В.К., Щепин О.П. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении// Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №4. - С.24-32.

110. Огвоздин В.Ю. Управление качество: Основы теории и практики. М.: Дело и Сервис, 2002. - 115 с.

111. Октябрьский П.Я. Статистика. М.: Изд-во Проспект, - 2003. - 328 с.

112. Орлова Г.Г., Воскобой Э.В. Проблема качества в здравоохранении: реалии и перспективы// Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., - 1997. - С.91-93.

113. Оспанова Г.Б. Технологии ортодонтического лечения в создании пространства здоровья как качества жизни человека: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.21. — М., — 2004. — 42 с.

114. Петраков Д.С. Ретроспективная оценка качества планирования и проведения ортопедического лечения несъемными зубными конструкциями: Дис. канд. мед. наук. М., - 2008 - 229 с.

115. Плужникова М.М. Качество жизни у больных со стоматологической патологией // Пародонтология. — СПб., — 2001. — № 1/2. С.62-63.

116. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Реформирование здравоохранения как основа обеспечения качества медицинской помощи // Бюл. науч.-исслед. инта соц. гиг., экономики и управления здрав, им. Н.А.Семашко. М.,,-1996. - Вып.З. - С.29-32.я

117. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития» по Рос-здравнадзору.

118. Приказ Минздрава России от 31 января 2001 года №18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

119. Пушкарев A. JL, Аринчина Н. Г., Крылова H. Е. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации. // Проблемы реабилитация. —2000. №1. С.32-37.

120. Радлинский C.B. Адгезивная техника искусственных коронок зубов И ДентАрт. Полтава, - 1997. - № 3 - С.23-31.

121. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. М.: МЕдиаСфера, -2003.-312 с.

122. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину). Руководство. М.: Медицина, 2002. 892 с.

123. Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щербаков A.C., Конюхова С.Г. Реставрация твердых тканей зубов вкладками.// М: Медицинская книга 2002 - 150 с.

124. Рокицкий П.Ф. Биологическая статистика. Минск: Вышэйшая школа, 1967.-261 с.

125. Романюха A.A. Математические модели в иммунологии и эпидемиологии инфекционных заболеваний: М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, -2011-293 с.

126. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Бюл. науч.-исслед. ин-тай1 ¿1соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. М., 1996. - Вып.З. - С.17-22.

127. Салова A.B., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии: практическое руководство. — СПб.: Человек . — 2004 — 160 с.

128. Санодзе Д.О. Медико-организационное обоснование современных принципов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами: Дис. . канд. мед. наук. М., -2010.-195 с.

129. Семёнов З.К. Роль временных замещающих конструкций в процессе протезирования при дефектах зубов и зубных рядов: Дис. . канд. мед. наук. СПб., - 2010. - 237 с.

130. Свирина O.A., Плужникова М.М., Тачалов В.В. Пути повышения ка-чесва жизни у больных с хроническим генерализованным пародонтитом: опыт применения Кембрийской Голубой глины // Пародонтология. — СПб., —2002. — №3. — С.53-54.

131. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.:ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2000. - 256 с.

132. Стародубов В.И., Семенов В.Ю., Воробьев П.А., Новолоцкий В.М., Якимов О.С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - №10. - С.5-10.

133. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения/ Под общей редакцией академика РАМН В.И.Стародубова. М.: МЦФЭР, 2006. - 448 с.

134. Тангиева Т.А. Экспертная оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска. // Автореф. дис. к.м.н. М., - 2004. - 26 с.

135. Терентьев A.B. Методические подходы к оценке качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при полном и частичном отсутствии зубов Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., - 2011. - 24с.

136. Тиллингаст С.Дж. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи новые средства // Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996.-Ш.-С.36.

137. Тишин A.C. Некоторые аспекты первичной профилактики стоматологических заболеваний (по данным социологического опроса) // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко. 1998. - №1. - С. 86-90.

138. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Реабилитация больных с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов // Пародонтология. — СПб., — 2001. —№1/2. —С.71-72.

139. Трезубов В.Н., Мишнев JI.M., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов // Учебник. СПб.: Изд-во СпецЛит, - 2003. - 367 с.

140. Трезубов В.Н., Мишнёв JI.M., Штейнгарт М.З., Макаров К.А. Полимерные и композиционные материалы в ортопедической стоматологии // Учебное пособие. СПб., - 1999. - 109 с.

141. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний па-родонта // Пародонтология. СПб., - 2000. - № 3. - С.21-23.

142. Улитовский С.Б. Практическая гигиена полости рта / С.Б. Улитовский. М.: Новое в стоматологии, 2002. - 328 с.

143. Улитовский С.Б. Взаимосвязь между состоянием реставраций и гигиеной полости рта. / С. Улитовский // ДентАрт 2005. - № 4 - С.63- 66.

144. Уткина Г.Ю. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне: Автореф. дис. . канд. мед.наук. -М., 2000. 22 с.

145. Фабрикант Е.Г., Гуревич К.Г. Возможности применения критериев качества жизни при экспертизе результатов стоматологического лечения // Медицинское право. — 2008 — №2. — С. 17-21.

146. Федоров Ю.А. Новые данные об особенностях распространения некариозных поражений зубов. / Ю.А. Федоров, Н.И. Рубежова, И.А. Кибро-цашвили // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ. -СПб.: НИИХ СпбГУ, 1999. Вып.4. - С. 259-263.

147. Феллер В. Введение в теорию вероятностей и ее приложения/ Пер. с англ. -М.:Мир, 1984. 528 с.

148. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, - 1998. -352 с.

149. Хаак Р. Стоматология Германии и портрет немецкого стоматолога. // ДентАрт Полтава, - 1998. - №1 - С.64.

150. Хубутия Б.Н. Управление качеством ортопедической стоматологической помощи в современных условиях: Автореф. Дис. .канд.мед.наук. -М., 2005.-24с.

151. Цаликова Е.М. Обеспечение качества медицинской помощи. Отношения собственности в здравоохранении // Мат. науч.-прак. конф. М.: Медицина, - Полтава, -1993. - С.36-37.

152. Цепов JI.M., Николаев А.И. Проблемы здоровья, нормы, качества жизни и патологии в стоматологии: (Обзор лит.) // Пародонтология. — СПб., — 2001. №3. — С.25-29.

153. Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Милякова В.П. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. — СПб., —1996. — 320 с.

154. Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основные направления развития стоматологической службы России (проект Концепции): М.: Медицинская книга. - 2008. - 200 с.

155. Шестаков В.Т. Основные направления исследований в области совершенствования качества стоматологической помощи. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2009. - №2 (28).- С. 14-18.

156. Шмидседер Д. Эстетическая стоматология. // пер. с англ. под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. М.: МЕДпресс-информ, - 2004. - 320 с.

157. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи: М.: Медицина, - 2002. - 176 с.

158. Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И. Методология изучения здоровья населения»: Утв. МЗиСР РФ и РАМН от 27.10.2004/ от 28.10.2004 -М„ 2004.-25 с.

159. Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И. Методические рекомендации по изучению здоровья населения: Утв. МЗ и CP РФ и РАМН от 15.12.2005/ от 19.12.2005 - М., - 2005. - 70 с.

160. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология //СПб: ИКФ "Фолиант", 1998. С.274-398.

161. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистические методы обработки данных медицинских исследований. СПб.: ВмедА, - 2002. - 266 с.

162. Akkayan В., Gulmez Т. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems // J.Prosthet. Dent. -2002.-V.87.-N4.-P.431-437.

163. Allen P.F., McMillan A.S., Locker D. An assessment of sensitivity to change of the Oral Health Impact Profile in a clinical trial // Community Dent. Oral Epidemiol. 2001. Vol.29, № 3. - P. 175-182.

164. Anderson C. The real bottleneck in providing quality dental care // Tex. Dent. J. -2001.-Vol. 118, N.2.-P. 138-139.

165. Aschheim K.W., Dale B.G. Esthetic Dentistry: a Clinical Approach to Techniques and Materials. St Louis: Mosby, 2001. - P. 499 - 508.

166. Awadl M.A., Locker D., Korner-Bitensky N., Feine J.S. Measuring the effect of intra-oral implant rehabilitation on health-related quality of life in a randomized controlled clinical trial // J. Dent. Res. 2000. Vol.79, № 9. - P. 16591663.

167. Ayad M. Compositional stability and marginal accuracy of complete cast crowns made with as-received and recast type III gold alloy // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.87-N2.-P.162-166.

168. Baldissara P., Comin G., Martone F., Scotti R. Comparative study of the marginal microleakage of six cements in fixed provisional crowns // J. Prosthet. Dent. -1998. -V.80. -P.417-422.

169. Balkaya M.C., Cinar A., Pamuk S. Influence of firing cycles on the margin distortion of 3 all-ceramic crown systems. // J. Prosthet. Dent. 2005. V.93, №4. - P.346-355.

170. Barrack G. Recent advances in etched cast restorations // J. Prosthet. Dent.-2005.-V.93.-N1.-P.1-7.

171. Bindl A., Mormann W. An up to 5-year clinical evaluation of posterior in ceram CAD/CAM core crowns // Int. J. Prosthet. Dent. -2002. -V.15. -P.451-456. An

172. Bindl A., Mormann W. Survival rate of mono-ceramic and ceramic-core CAD/CAM-generated anterior crowns over 2-5 years // Eur. J. Oral. Sci. -2004. -P. 197-204. An

173. Blumental D. Reshaping health care: the quality revolution// Hospimedica. -1991. -Vol.10.-P.26-27.

174. Buergers R, Rosentritt M., Handel G. Bacterial adhesion of Streptococcus mutans to provisional fixed prosthedontic material // J. Prosthet. Dent. 2007. - V.98. -P.461-469.

175. Callahan C.M., Drake B.G., Heck D.A., Dittus R.S. Patient outcome following tricompartmental total knee replacement// LAMA. 1994. - N271. -P.1349-1357.

176. Castelnuovo J., Tjan A., Phillips K., Nicholls J., Kois J. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations // J. Pros-thet.Dent. -2000. -V.83. -N2. -P.171-180.

177. Crossley M.L., Blinkhorn A., Cox M. "What do our patients really want from us?": Investigating patients perceptions of the validity of the Chartermark criteria // Br. Dent. J. -2001.-Vol. 190. -N.11.-P.602-606.

178. Crozier S. Can improving' people skills' raise your bottom line? // CDS Rev. -2001. -Vol.94. -N9.-P.22-24.

179. Decup F. Restauration semi directe au composite. In: Quitessence du Congres, 2000. - Paris: ADF, 2000. - P.l 14.

180. Denissen H., Aozic A.,Van der Zel J., Van Waas M. Marginal fit and short-term clinical performance of porcelain-veneered CICERO, CEREC, and Procera on lays // J. Prosthet. Dent. -2000. -V.84. -N5. -P.506-513.

181. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Millbank Memorial Fund Quart. 1996. - Vol. 44. - P.166-206.

182. Douglass C., Watson A. Future needs for fixed and removable Partial Dentures in the United States // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.87. -Nl. -P.9-14

183. Esmanuel E.J., Esmanuel L.L. Four models of physician- patient relationship //JAMA. -1992. -Vol.267. -P.2221-2226.

184. Flemming F. Parodontologie E. compendium. Stuttgart-NY 1993.107p26.

185. Fradeani M., D'Amelio M., Redemagni M., Corrado M. Five year Follow -up with Procera all-ceramic crowns // Quintessence Int. -2005. -V.36.-P.105-113.

186. Frank R., Brudvik J., Leroux В., Milgnom P., Hawkins N. Relationship between the standards of removable partial denture construction, clinical acceptability and patient satisfaction // J. ProsthetDent. -2000. -V.83. -N5. -P.521-527.

187. Freukel D.A., Lurie Y. Responsibility and liability in health care: some differences between dentistry and medicine // Med. Law. 2002. — Vol.21, — №3. —P.605-615.

188. Fridman G., Kuleta M. Marketing cosmetic dentistry/Маркетинг косметической стоматологии // Клиническая стоматология, 2001, №2, С.4-8.

189. Friedlander А.Н., Mahler М.Е. Major depressive disorder. Psychopathology, medical management and dental implications // J. Am. Dent. Assoc. — 2001. — Vol.132, — №5. — P.629-638.

190. Fromentin O. Socio-economic characteristics and personal attitudes of patients attending a French prostodontic teaching clinic // Eur. J. Dent. Educ. -2000. -V.4. -N4. -P. 169-175.

191. GegaufF A., Wilkerson J. Fracture toughness testing of visible light- and chemical-initiated provisional restoration resins // Int. J. Prosthodont. -1995. -V.8. -P.62-68.

192. Gemalmaz, S. Ergin P. Clinical evaluation of all-ceramic crowns // J. Pros-thet. Dent. -2002. -V.87. -N2. -P.189-196.

193. Green L., Hondrum S. The effect of design modifications on the torsional and compressive rigidity of U- shaped palatal major connectors // J. Prosthet. Dent. -2003. -V.89. -N4. -P.400-407.

194. Greenberg D.S. The Clintons present their health plan// Lancet. 1993. - N 8874.-P.797.

195. Guyatt G.H., Feeny D.H., Patrick D.Z. Measuring health-related quality of life // Ann. Intern. Med. 1993. — Vol. 118, — N 8. — P.622-629.

196. Haselton D.,Diaz-Arnold A., Hillis S. Clinical assessment of high-strength all-ceramic crowns // J. Prosthet. Dent. -2000. -V.83. -N4. -P.396-401.

197. Hegarty AM, McGrath C, Hodgson TA, Porter SR. Patient-centred outcome measures in oral medicine: are they valid and reliable? Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31:670-4.

198. Heydecke G. Patientenzufiiedenheit als Ergebnisgrosse in klinischen Studien zur Mundgesundheit // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 2002. Bd.l 12, N4.1. S.330-336.

199. Heydecke G., Peters M. The restoration of endodontycally treated, gingle-rooted teeth with cast or direct posts and cores: A systematic review // J. Pros-thet. Dent. -2002. -V.87. -N4. -P.380-386.

200. Heydecke G., Zhang F., Razzoog M. In vitro color Stability of double- layer veneers after accelerated aging // J. Prosthet. Dent. -2001. -V.85. -N6. -P.551-557.

201. Hickel R., Manhart J. Longevity of Restorations in Posterior Teeth Reasons for Failure // J. Adhesive Dent. 2001. - V. 3. - № 1. - P. 45 - 64.

202. Holt R.D. Advances in dental public health : Rev. // Primary Dent. Care. -2001. Vol.8, №3.-P.99-102.

203. Italy// The Quality of Health Service in a United Europe: Lessons for Others. Maastricht, June 20-23,1993. P.184-190.

204. Jedynakiewicz N., Martin N. Posterior Restorations A clinical View // The Journal of Adhesive Dentistry, 2001. - Vol. 3. -Num. 1. -P.7 - 31.

205. Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bondeded fixed partial dentures // Quintessence Int. -2005. -V.36. -R141-147.

206. Kosinski T.F. Quality of life. See your vision; live your dream // J; Michigan Dent. Assoc. 2000 — VoK82, №4. — P.24-25;

207. Kurbad A., Reichel K. All-ceramic primary telescopic crowns with Cerec in Lab // Int. J. Comput. Dent. -2003 -V.6 -P.103-111.

208. Lawson N., Burgess J., Mercante D. Crown retention and flexural strength of eight provisional cements // J. Prosthet. Dent. 2007. - V.98. - P.455-460.

209. Levin R.P. How do you define "quality of life"? 7/ J. Michigan Dent. Assoc. -2000. Vol.82, № 4. -P.36-37.

210. Luthardt R., Stossel M., Hinz M., Vollandt R. Clinical performance and periodontal outcome of temporary crowns and fixed Partial Denture: A randomized clinical trial // J. Prosthet. Dent. -2000. -V.83. -Nl. -P.89-92.

211. Macfarlane T.V., Blinkhorn A.S., Davies R.M., et al. Oro-facial pain in the community: prevalence and associated impact. // Community Dent Oral Epidemiol. 2002. - v.30. -p.52-60.

212. Mandel I.D. Oral infections: impact on human health, well-being, and healthcare costs // Compend. Contin. Educ. Dent. 2002. Vol.23, № 5. - P.403-410.

213. Manhart J., Neurer P., Scheibenbogen-Fuchsbrunner A., Hickel R. Three-year clinical evaluation of direct and indirect composite restorations in posterior teeth // J. Prosthet. Dent. -2000. -V.84. -N3. -P.289-296. All

214. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. Vol. 4, № 3. P. 53-8.

215. McLaren E., White S. Survival of in- ceram crowns in a private practice: A prospective clinical trial // J. Prosthet. Dent. -2000. -V.83. -N2. -P.216-222.

216. Messer R., Lockwood P. Wataha J., Lewis J., Norris S., Bouillaguet S. In vitro cytotoxity of traditional versus contemporary dental ceramics // J. Prosthet. Dent. -2003. -V.90. -N5. -P.452-458.

217. Monaco C., Krejci I., Bortolotto T., Perakis N., Ferrari M., Scotti R. Marginal Adaptation of 1 Fiber-Reinforced Composite and 2 All-Ceramic Inlay Fixed Partial Denture Systems // Int. J. Prosthodont. -2006. -V.19. -N4. -P.373-382.

218. Morgan R. Quality evaluation of clinical records of group general dental practitioners entering a quality assurance programme // Br. Dent. J. -2001. -Vol.191. -N8. -P.436-441.f

219. Pfeiffer P., Grube L. In vitro resistance of reinforced interium fixed partial dentures // J. Prosthet Dent -2003. -V.89. -N2. -P. 110-114.

220. Pilo R., Levin E., Assif D. Effect of core stiffness on the in vitro fracture of crowned, endodontycaly treated teeth // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.88. -N3. -P.302-306.

221. Reinhard Hickel, Jaen-Fran5ois Roulet et al. Recommendations for conducting Controlled Clinical Studies of Dental Restorative Materials// The Journal of Adhesive Dentistry. 2007. - Vol.9 (Suppl.l). - P.-121-147.

222. Reitemeier В., Hansel K., Walter M. Metal-ceramic Failure in Noble Metal crowns // Int. J. Prosthodont. -2006. -V.19. -N4. -P.397-399.

223. Reitemeier В., Hansel K., Walter M., Toutenburg H. Effect of posterior crown margin placement on gingival health // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.87. -N2. -P.167-172.

224. Roulette J.F. The Revolution Goes On. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. Berlin: Quintessence Pub. - 2000 - № 1. P. 355 - 358.

225. Rufenacht C.R Principles of Esthetic integration / C.R. Rufenacht // Berlin: Quintessence Publishing Co, Inc, 2000 P. 37 - 43.

226. Ruge G. Клинические критерии. Клиническая стоматология. 1998, №3, -С.40-46.

227. Sacker D.L. et al. Доказательная медицина в России // Заключительный отчет по проекту: Пер с англ. -1999. Р.18.

228. Scheibenbogen-Fuchsbrunner A., Manhart J., Kremers L., Hickel R. Two-years clinical evaluation of direct and indirect composite restorations in posterior teeth // J. Prosthet Dent -1999. -V.82. -N4. -P.391-397.

229. Scherrer S., Wiskott H., Belser U. Incidence of fractures and life time predictions of all- ceramic crown systems using censored data // Am. J. Dent. -2001. -V.14. -P.72-80.

230. Segal B. Retrospective assessment of 546 all- ceramic anterior and posterior crowns in a general practice // J. Prosthet. Dent. -2001. -V.85. -N6. -P.544-550.

231. Sjogren G., Lantto R., Tillberg A. Clinical evaluation of all-ceramic crowns (Dicor) in general practice // J. Prosthet. Dent. -1999. -V.81. -N3. -P.277-284.

232. Smith R. Audit and research // BMJ. 1992. - Vol.305. - N 6859. - P.905-906.

233. Spear F. Расположение краев эстетических реставраций фронтальной группы зубов // Панорама ортопедической стоматологии. М., - 2006. №2. - С.2-7.

234. Suarez М., Lozano J., Martinez F. Three-year clinical evaluation of In-Ceram Zirconia Posterior FPDS // Int. J. Prosthodont. -2004. -V.17. -P.35-38.

235. Tan P., Gratton D., Stanford C., Swee Chian Jan., Johnson W., Dawson D. In vitro fracture resistance of endodonticaly treated central incisors with varying ferrule heights and configuration // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.93. -N4. -P.331-336.

236. Vandamme K. Pathways in Multidisciplinary Oral Health Care as a Tool to Improve Clinical Performance // Int. J. Prosthodont. 2006. -V.19. -N3. -P.227-235.

237. Warren J.J., Watkins C.A., Cowen H.J., Hand J.S., Levy S.M., Kuthy R.A. Tooth loss in the very old: 13-15-year incidence among elderly Iowans // Community Dent. Oral Epidemiol. 2002. Vol.30, № 1. - P.29-37.

238. Won-suck Oh, De Long R. Factors affecting enamel and ceramic wear: A literature revew // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.87. -N4. -P.451-459.

239. Yoshida M., Sato Y., Hiasa K. Correlation between the quality of life and denture satisfaction in eldery complete denture wearers // Int. J. Prosthodont. -2001. -V.14. -P.77-80.

240. Young H., Smith C., Morton D. Comparative in vitro evaluation of two provisional restorative materials //J. Prosthet. Dent. -2001. -V.85. -P.129-132.

241. Zoellner A., Heuermann M., Weber H., Gaengler P. Secondary caries in crowned teeth: Correlation of clinical and radiographic findings // J. Prosthet. Dent. -2002. -V.88. -N3. -P.314-319.