Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Методические подходы к обоснованию профилактики профессиональных заболеваний на основе комплексной оценки условий труда и среды обитания

005019848

На правах рукописи

ЖЕРНАКОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И СРЕДЫ ОБИТАНИЯ

14.02.01. - гигиена

5 ДПР Ш2

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

005019848

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Гудинова Жанна Владимировна доктор медицинских наук, доцент

Липатов Георгий Яковлевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Свердловск);

Родькин Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены труда ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Омск)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита диссертации состоится « » ¿Ц^ув /^часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12); тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « & » й— 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

В. А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Потеря здоровья населения трудоспособного возраста за счет профессиональных заболеваний (ПЗ), несущая негативные последствия экономического и социального характера, основными из которых являются уменьшение доли трудоспособного населения, снижение репродуктивного здоровья нации, рост затрат на социальную помощь, является неотложной государственной проблемой (Измеров Н. Ф., 2002, 2005, 2007, 2008; Сквирская Г. П., 1999; Величковский Б. Т., 2001; Беляев E.H., 2003, 2005; Жаворонок Л. Г., 2004; Стародубов В. И., 2005; Субботин В. В, 2006; Щепин О. П., 2007; Захаренков В. В., 2009; Онищенко Г. Г., 2009; Тихонова Г. И., 2010 и др.).

В разработанном Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) проекте глобального плана по охране здоровья трудящихся на 2008-2017 гг. отмечено: «Работающие представляют половину мирового населения и являются главным вкладчиком в экономическое и социальное развитие современного мирового сообщества. Их здоровье зависит от множества факторов риска в производственной среде, социальных и поведенческих факторов, а также от доступа к медицинскому обслуживанию». Эксперты ВОЗ, ввиду существующих различий здоровья и среды обитания населения во всем мире, подчеркивают необходимость оценки влияния социального неравенства и загрязнения среды обитания, в том числе условий труда, на здоровье (ВОЗ, 1974, 1995, 1996, 2001, 2006, 2009). Это положение особенно актуально для нашей страны по причине чрезвычайного многообразия условий среды обитания и образа жизни населения. Работы, выполненные в рамках концепции «социальной медицинской географии», убедительно иллюстрируют географический аспект формирования потерь здоровья в стране (Баранов А. А. в соавт., 2003; Стародубов В. И. в соавт., 2004; ГудиноваЖ. В., 2005; Альбицкий В. Ю. в соавт., 2007).

Расширение Федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга (СГМ) за счет обязательного включения сведений о числе лиц с выявленными впервые профессиональными заболеваниями (приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.12.2005 г. № 810) делает особенно актуальными исследования в этом направлении. Вместе с тем трудно найти более неоднозначный показатель здоровья населения, чем профессиональная заболеваемость, при этом больше всего вопросов у специалистов вызывает качество информации (Ретнев В. М. в соавт., 2001; Измеров Н. Ф., 2005, 2007; Фокин М. В. в со-

авт., 2002, 2005; Радионова Г. К., 2008 и др.). Специфика СГМ как информационно-аналитической системы, в которой качество информации приобретает первостепенную роль, вызывает необходимость изучения объективности показателей по профессиональной заболеваемости в регионах с последующей оценкой возможности применения существующей официальной статистики в научном исследовании. Кроме того, не изучен уровень региональных диспропорций, соотношение влияния на профессиональную заболеваемость работающего населения гигиенических и социальных факторов, действующих в масштабах регионов. Все вышеизложенное послужило основанием для формулировки цели и задач исследования.

Цель исследования: Обоснование методики разработки программ профилактики профессиональной заболеваемости на основе оценки комплексного влияния условий труда и среды обитания.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности формирования учтенной профессиональной заболеваемости в регионах России за период 1997-2009 гг.

2. Разработать методику оценки комплексного влияния условий труда и среды обитания на формирование профессиональной заболеваемости в регионах России, включающую прогнозирование и оценку качества информации по профессиональной заболеваемости.

3. На основе разработанной методики выявить основные закономерности комплексного влияния условий труда и среды обитания на профессиональную заболеваемость, оценить качество информации по профессиональной заболеваемости в регионах страны.

4. Дать гигиеническую оценку факторов, влияющих на качество работы специалистов, принимающих участие в проведении медицинских осмотров работающих.

5. Обосновать основные направления программы профилактики профессиональных заболеваний у работающего населения на примере Омской области и сформулировать методические особенности ведения СГМ по разделу «Условия труда и профессиональная заболеваемость».

Научная новизна:

• Обоснована методика комплексной оценки влияния условий труда и среды обитания населения на формирование профессиональной заболеваемости в регионах РФ, включающая оценку качества информации по профессиональной заболеваемости на основе использования показателей смертности населе-

ния трудоспособного возраста, удельного веса работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, медицинского обеспечения;

• В качестве интеллектуального продукта зарегистрирована методика анализа баз данных «Персентиль-профиль» (свидетельство № 72200800022 от 19 мая 2008 г. ФГУП «Всероссийский научно-технический информационный центр»);

• На основании предложенной методики выявлено комплексное влияние условий труда и среды обитания (медицинского обеспечения работающего населения, социально-экономических и экологических факторов среды обитания) на формирование профессиональной заболеваемости на территории РФ;

• Установлены прогнозные модели зависимостей в системе переменных «условия труда - среда обитания — ПЗ», показан вклад факторов среды обитания в формирование профессиональной заболеваемости на межрегиональном уровне, сформулированы основные направления профилактики профессиональных заболеваний в регионе (на примере Омской области).

Практическая значимость. Сформулированы методические особенности ведения СГМ по разделу «Условия труда и профессиональная заболеваемость»:

- методика комплексной оценки влияния условий труда и среды обитания населения на формирование профессиональной заболеваемости;

- методика оценки качества информации по профессиональной заболеваемости, основанной на учете показателей смертности трудоспособного населения, условий труда, медицинского обеспечения, разности максимального и минимального рангов показателей профессиональной заболеваемости;

- методика анализа баз данных «Персентиль-профиль»;

- способы прогнозирования в системе «среда обитания - условия труда -профессиональная заболеваемость»;

- предложены прогнозные модели зависимостей в системе переменных «условия труда - среда обитания — ПЗ», показан вклад факторов среды обитания в формирование ПЗ на межрегиональном уровне;

- разработан дополнительный перечень показателей СГМ профессиональной заболеваемости (выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух, сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, коэффициент Джини и др.).

Результаты исследования внедрены в практику работы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия челове-

ка в виде методических рекомендаций, утвержденных приказом руководителя ФС Роспотребнадзора Г. Г. Онищенко № 341 от 20.09.2010 г. «Социально-гигиенический мониторинг. Анализ медико-демографических и социально-экономических показателей на региональном уровне», составленных во исполнение приказа ФС Роспотребнадзора № 69 от 03.03.2008 г. «О плане мероприятий по дальнейшему совершенствованию организации социально-гигиенического мониторинга». Разработанные подходы внедрены в практику работы отдела социально-гигиенического мониторинга Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской области (№01/3788-02 от 09.04.2010 г.).

Материалы исследования использованы при подготовке сборника Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2009 году».

Материалы диссертации применяются при ведении курса «Дружелюбная статистика» в Центре повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ЦПК и ППС) ГБОУ ВПО ОмГМА и в учебном процессе на кафедре общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков (справка о внедрении результатов исследования в учебный процесс от 20.12.2010 г.). Положения, выносимые на защиту:

- различия показателей учтенной профессиональной заболеваемости, обусловлены условиями труда, медицинского обеспечения, социально-экономическими и экологическими факторами среды обитания, разным качеством информации по субъектам РФ;

-разработанная методика оценки качества информации по профессиональной заболеваемости с использованием показателей смертности населения трудоспособного возраста, удельного веса работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, медицинского обеспечения и др. позволила установить на территории РФ группы регионов с относительно удовлетворительным и неудовлетворительным качеством информации;

-в основе организации системы СГМ и регионально-ориентированных программ профилактики профессиональной заболеваемости населения трудоспособного возраста целесообразно использовать межрегиональные сравнения и межрегиональные факторы формирования здоровья населения России.

Личный вклад автора. Совместно с научным руководителем сформулированы цель, задачи, определены объем, программа, объекты исследования. Автором осуществлен сбор первичной информации и преобразование в элек-

тронный вариант, проведена статистическая обработка и дан анализ результатов исследования, разработан перечень информативных показателей для информационного фонда социально-гигиенического мониторинга по разделу «Условия труда и ПЗ», сформулированы алгоритмы регионально-ориентированных программ профилактики потерь здоровья трудоспособного населения. На примере показателей профессиональной заболеваемости автором разработан раздел 9 «Сравнение данных. Структурный профиль» методических рекомендаций «Социально-гигиенический мониторинг. Анализ медико-демографических и социально-экономических показателей на региональном уровне».

Апробация. Основные положения исследовательской работы обсуждались и были одобрены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (г. Омск, 2008), посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА; на III Международной научно-практической конференции «Социально-экономические системы: современное видение и подходы» (г. Омск, 2008) и Международной научно-практической конференции «Экономические и экологические проблемы в меняющемся мире» (г. Омск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и пяти приложений. Диссертация изложена на 185 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 31 рисунком, 1 схемой. Библиографический указатель включает 241 источник, в том числе 30 публикаций зарубежных авторов. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ ГОУ ВПО ОмГМА. Номер государственной регистрации: 0120.0601310.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объемы и методы исследования. В качестве теоретической основы исследования здоровья работающих выбрана методология социальной медицинской географии. Применялись гигиенический, эпидемиологиче-

ский, картографический методы исследования, методы статистического анализа данных (Стародубов В. И. в соавт., 2003, 2004; Гудинова Ж. В. в соавт., 2005, 2007 и др.).

В ходе работы учитывалась официально опубликованная информация ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора -статистические и аналитические материалы «О состоянии профессиональной заболеваемости в РФ». Для характеристики среды обитания в регионах России исследована информация Федеральной службы статистики («Социальное положение и уровень жизни населения России», «Демографический ежегодник России», «Труд и занятость в России», «Здравоохранение России»), Российской информационной системы охраны труда («Состояние условий труда работников промышленности, строительства, транспорта, связи по областям, республикам, краям на конец 2001 года») и ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора («Санитарное состояние субъектов Российской Федерации в 2003-2005 гг.»).

Всего в совокупности всех регионов России было проанализировано 174 показателя и 26 764 единиц наблюдения, в том числе: I 138 единиц наблюдения по ПЗ за тринадцатилетний период (1997-2009 гг.), 3 692 - по демографическим показателям, 21 934 - по характеристикам среды обитания.

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке (Реброва О. Ю„ 2002; Боровиков В.П., 2003; Гудинова Ж.В., 2007; Петри А., Сэбин К., 2009). На начальном этапе статистической обработки материала была использована программа Microsoft Office Excel 2003 для работы с электронными таблицами (лицензионное соглашение 8800967). Кроме того, для статистического анализа материала был применен пакет прикладных программ STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXR904E306823FAN10). Проверка нормальности распределения количественных признаков проведена с помощью критерия Ша-пиро-Уилка. Информация обработана с применением методов описательной статистики. Для оценки значимости различий использованы критерии Вилкок-сона (Т) - для зависимых групп, Краскела-Уоллиса (Н) и Манна-Уитни (U) -для независимых групп. Для определения границ статистической нормы - метод персентилей (далее Р - персентиль). Оценка связей проводилась в ходе корреляционного анализа с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирме-на (rs), моделирования - методом множественного нелинейного регрессионного анализа с последующей визуализацией данных. В целях оценки качества показателей ПЗ была проведена многомерная классификация регионов методом

кластерного анализа. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.

Для дополнительного сбора информации было проведено анонимное анкетирование специалистов, принимающих участие в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, с использованием специально разработанного опросника. Репрезентативность выборки рассчитана по рекомендациям H.A. Плохинского с использованием формулы: n = t2/ к 2, где п -численность выборки (n=43); t - показатель вероятности того, что заданная степень неточности действительно не будет превышена (t = 1,96; р =0,005); к - коэффициент (показатель точности), его значение с учетом степени ответственности выполняемой работы было принято за 0,3. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по разработке общего инструментария для опросов EUROHIS были использованы характеристики частоты (постоянно; почти всегда; часто; иногда; никогда) либо качественные характеристики (очень плохое; плохое; ни плохое ни хорошее; хорошее; очень хорошее). Большинство пунктов оценивалось положительно, т.е. наивысший балл присваивался наиболее оптимальному ответу (лучшему положению). Проводилось обработка ответов ряда вопросов с применением аккумулированных данных по формуле: индекс=100*(М-1)/4=(от 0 до 100), где М - среднее. Для оценки наличия статисгаческой связи между эффективностью периодических медицинских осмотров и возможных определяющих ее факторов был применен корреляционный анализ Кендалла.

Результаты исследования. По результатам анализа официальных данных за период 1997-2009 гг. установлено снижение уровня ПЗ в РФ в 1,3 раза: с 2,32 до 1,79 случаев на 10 тыс. работников (рис. 1а).

Выявлена существенная неоднородность территорий России по показателям учтенной ПЗ, совпадающая с периодами «резких» изменений данного показателя на протяжении тринадцатилетнего периода (рис. 16). Судя по показателям границ интердецильного (Рю — Р90) и интерквартильного (Р25 - Р75) интервалов вариабельность менялась в большей степени в начале и середине исследованного периода.

Минимальная вариабельность показателей ПЗ в регионах отмечена в 2000, 2005, 2006 и 2008 гг., максимальная - в 1997, 1998, 2001, 2002, 2004 гг. То есть чем ниже средний уровень ПЗ в России (рис. 1а), тем меньше разброс данных.

2,24 2,23

- Российская Федерация

"Линейный (Российская Федерация)

• р^г 1' □ "»1,-р« I !■■ Р 10-^90

д Регионы с "выпадающими значениями"

Рис. 1. Характеристика ПЗ в регионах России в 1997-2009 гг.: а - динамика среднероссийских показателей; б - характеристика распределения показателей к совокупности регионов. Обозначения на рис. 16: по оси у - категории уровня профессиональной заболеваемости на 10 тыс. работников; треугольником обозначены регионы с очень высокими, «выпадающими» значениями

Очевиден вклад в формирование ПЗ в стране за счет постоянных регионов-лидеров: Кемеровской, Ростовской, Липецкой, Свердловской, Челябинской областей и Республики Коми. К концу исследованного периода (в 2009 г.) наметилась статистически значимая социально-географическая тенденция превышения показателей ПЗ в регионах Сибирского, Уральского, Дальневосточного ФО по сравнению с европейской частью страны (и=548, р=0,043) (рис. 2).

С учетом мнения ряда авторов (Щепин В. О., 2001, 2005; Баранов А. А. в соавт., 2008; Онищенко Г. Г., 2002, 2008 и др.) эту тенденцию можно объяснить

продолжающимся ухудшением социально-экономических условий жизни населения в районах Сибири и Дальнего Востока России.

^Яу. Р

1997 2009

Ж

1

Рис. 2. Картограмма России по показателям ПЗ в 1997 г. и 2009 г. Черным цветом выделены регионы с высокими показателями (>Р?5), темно-серым - регионы со средними показателями (Pj0 - Р75), светло-серым - регионы с низкими показателями и регионы, в которых профессиональные заболевания не регистрировались (<Рг5)

В результате проведенного исследования выявлены статистически значимые различия показателей профессиональной заболеваемости по федеральным округам в 2009 г. (Н=)4,22, р=0,027), что позволяет сделать вывод о наличии существенных, устойчивых региональных особенностей формирования и регистрации профессиональных заболеваний в России.

Ввиду неоднородности показателей зарегистрированной профессиональной заболеваемости населения проведена оценка качества информации по разработанной методике с учетом смертности трудоспособного населения как наиболее объективной характеристики общественного здоровья и факторов рабочей среды и трудового процесса как несомненных причин ПЗ. При оценке связей показателей ПЗ за период 1997-2006 гг. и смертности трудоспособного населения было установлено: чем выше уровень ПЗ населения в начале изученного периода (1997-1998 гг.), тем выше смертность трудоспособного населения в 2006 г., что, очевидно, свидетельствует о наличии временного лага влияния условий труда на здоровье населения. Такие связи установлены для класса смертности от новообразований (класс II) (rs=0,26, р=0,013), болезней системы кровообращения (класс X) (rs=0,29, р=0,006) и болезней органов пищеварения (класс XI) (rs=0,33, р=0,001). Получены также значимые положительные связи показателей смертности населения трудоспособного возраста от болезней органов дыхания (класс X) в 2006 г. и ПЗ за все годы: 1997-2006 гг. (rs от 0,22 до 0,42 при р от 0,000 до 0,044), что свидетельствует, очевидно, о приоритетном влиянии условий труда на формирование патологии органов дыхания. На наш

взгляд, эти логичные связи позволяют оценить информацию о ПЗ как вполне качественную (по крайней мере, в аспекте межрегиональных сравнений) и считать коэффициент смертности трудоспособного населения индикаторным показателем при оценке качества данных по профессиональной заболеваемости.

Последующая оценка информации по профессиональной заболеваемости представляет собой многомерную классификацию регионов страны методом кластерного анализа с использованием ряда информативных признаков (рис. 3).

2,0

1,5

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0

1 одасс регионов)

класс 3 (38 регионов)

о ° о О А . 1

©' А Я \ / Л Л Л Л О о о о о °

6.....8 ° v" 1 1 Щ 1 1 А о'' о о о

Y ° 0 0° ° о о\ класс 2 (33 региона)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213 1415 161718

Рис. 3. Классификация регионов России: по оси у - средние стандартизованные показатели в классах; по оси х - название классификационных характеристик в тексте

В качестве классификационных характеристик приняты:

• показатели профессиональной заболеваемости за 2004-2006 гг. (1-3);

• разность максимального и минимального рангов показателей профессиональной заболеваемости каждого из регионов за 1997-2006 гг. (4);

• коэффициенты смертности трудоспособного населения от всех причин (5), новообразований (6), болезней системы кровообращения (7), болезней органов дыхания (8), болезней органов пищеварения (9) и внешних причин смерти (10) на 100 тыс. чел. за 2006 г.;

• ожидаемая продолжительность жизни в 2006 г. (1!);

• удельный вес работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям (12), в том числе в промышленности (13), строительстве (14), связи (15) и на транспорте (16) в 2001 г.;

• удельный вес предприятий третьей группы санитарно-гигиенической характеристики в 2005 г. (%) (17);

• удельный вес хронических профзаболеваний, выявленных в ходе целевых медосмотров (%) за 2005 г., как показатель качества периодических медицинских осмотров (18).

В результате проведенного кластерного анализа выделено три класса регионов страны (различия между классами значимы (р<0,05) по 17-и из 18-и классификационных характеристик). Наиболее неудовлетворительная ситуация выявлена в группе регионов, составивших класс 3 (рис.3).

В данной группе регионов смертность трудоспособного населения наивысшая, а показатели ПЗ ниже средних (0,0). Отмечен самый высокий показатель разности максимальных и минимальных рангов по ПЗ в регионах, что указывает на большую вариабельность данных и позволяет предположить ошибки учета ПЗ. В регионах класса 3 отмечено неудовлетворительное качество периодических медицинских осмотров работающих: низкий процент вы-являемости профессиональных заболеваний, поскольку превалируют диагнозы «профессиональное заболевание», поставленные при первичном обращении. Удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям в промышленности, строительстве, на транспорте, и удельный вес предприятий третьей группы санитарно-гигиенической характеристики превышают средние показатели по стране. Полученные данные, на наш взгляд, позволяют оценивать качество информации по ПЗ в данной группе регионов как низкое. Класс 3 - 38 из 87 регионов страны - составили большей частью территории Сибирского (10 из 16), Северо-Западного (7 из 11) и Центрального (12 из 18) федеральных округов, а также половина Дальневосточных и четыре Приволжских региона.

Наилучшую ситуацию следует отметить в регионах класса 2. Этот класс представлен в основном регионами европейской России (24 из 33), преимущественно Южного ФО, а также территориями Сибирского (5) и Уральского ФО (4). Подобное объединение регионов может указывать на определенный вклад социальных и географических факторов в формирование ПЗ. Класс 1 представлен регионами всех федеральных округов, преимущественно стабильными лидерами по показателям ПЗ. В регионах этого класса отмечен максимальный удельный вес работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, что позволяет оценить качество информации по ПЗ в регионах класса 1 как относительно удовлетворительное.

С целью подтверждения выдвинутых предположений о разном качестве информации по профессиональной заболеваемости в выделенных группах ре-

гионов проведен корреляционный анализ показателей ПЗ и удельного веса работников, занятых во вредных условиях труда в промышленности (табл. 1). В результате анализа в совокупности регионов в целом по РФ и в регионах классов 1 и 2 получены статистически значимые положительные связи средней силы, т.е. с ухудшением условий труда в промышленности в данных регионах увеличиваются показатели профессиональной заболеваемости.

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа показателей ПЗ за 2006 г. (на 10 тыс. работников) и удельного веса работающих в промышленности во вредных условиях труда в 2001 г.

Показатели Все регионы Регионы 1 и 2 классов Регионы 3 класса

п г* Р п г Р п г, Р

Удельный вес работающих в промышленности под воздействием:

повышенного уровня шума, ультразвука, инфразвука 87 0,4 0,001 49 0,6 0,000 38 од 0,479

повышенного уровня вибрации 87 0,3 0,007 49 0,5 0,000 38 0,1 0,729

повышенной запыленности воздуха рабочей зоны 87 0,4 0,000 49 0,6 0,000 38 0,2 0,159

повышенной загазованности воздуха рабочей зоны 87 0,3 0,007 49 0,5 0,000 38 0,0 0,775

Удельный вес:

занятых тяжелым физическим трудом 87 0,3 0,003 49 0,4 0,003 38 0,3 0,091

* Число регионов.

Вместе с тем в регионах, составивших класс 3. статистически значимых связей показателей профессиональной заболеваемости и удельного веса работающих во вредных условиях труда не выявлено, что противоречит основным положениям гигиены труда. Полученные результаты подтверждают, на наш взгляд, объективность показателей ПЗ в регионах классов I и 2_и неудовлетворительное качество информации в регионах класса 3 (табл. 1).

Наличие связей показателей профессиональной заболеваемости и условий труда в целом по РФ позволяет использовать данные показатели в ходе дальнейшего исследования - изучения причин и условий формирования профессиональной заболеваемости.

В целях выявления ведущих условий труда и среды обитания в регионах России, влияющих на рост ПЗ, был проведен множественный регрессионный анализ в системе переменных «среда обитания - условия труда - ПЗ», по итогам которого предложены наиболее информативные результаты моделирования показателей профессиональной заболеваемости в регионах России (табл. 2).

Таблица 2

Результаты моделирования показателей ПЗ на 10 тыс. работников в 2006 г. (у) в регионах России в зависимости от факторов среды обитания (х)1

Модель I: Условия труда (11=0.75. К2сгорр. =0,54, р=0,000); у = 0,86+0,22*Х|-0,49*Х2+0,07*Х22+0,92*Х32, где X! - удельный вес работающих под воздействием повышенной запыленности воздуха рабочей зоны, Х2 - удельный вес работающих, занятых тяжелым физическим трудом, Х3 -удельный вес работающих на оборудовании, не отвечающем требованиям

безопасности. __

Модель 2: Социально-экономическая ситуация (11=0,37, Я скоррЮ,12, р=0,004);

у = -22,3+108,87*Х1-117,30*Х12, где X, - коэффициент Джини._

Модель 3: Медииинское обеспечение2 (1*=0,46, К2скорр. =0,19, р=0,000); У = -2,095+0,012*Х |+0,013*Х2, где X, - мощность амбулаторно-поликлини-ческих учреждений; Х2- удельный вес диагнозов хронических профзаболеваний, установленных центрами профпатологии._

Модель 4: Экологическая ситуация (11=0.35, Я2гтрр =0,10, р=0,000); у = 0,69+2,15 *Х]+3,70*Х2, где Х1 - выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников, тыс. т на 1-го чел. в год; Х2 -сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, тыс. м3 на 1 кв. км территории _

Установлена количественная зависимость показателей ПЗ от ряда показателей среды обитания, в том числе от социально-экономической составляющей. Исходя из модели 1 формирование ПЗ в регионах страны зависит от удельного веса работающих под воздействием повышенной запыленности воздуха рабочей зоны, занятых тяжелым физическим трудом, и работающих на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности (см. табл. 2). Множественная зависимость в данном случае сильная (11=0,75), а вклад описанной этой моделью ситуации в формирование профессиональных заболеваний в стране составляет 54 % (р=0,000).

1 Все модели статистически значимы.

: В модели «медицинское обеспечение» у - профессиональная заболеваемость на 10 тыс. ра-

ботников в 2005 г.

Влияние социально-экономической ситуации на показатели ПЗ (модель 2) проявляется в прямой зависимости от значения коэффициента Джини, характеризующего неравномерность распределения заработной платы на территории, и в обратной зависимости от расходов государства на жилищное хозяйство (вклад 12 %). Моделью 3 доказано влияние ряда показателей медицинского обеспечения на уровень ПЗ (19 %). Вклад экологических показателей в формирование ПЗ составил 10 % (модель 4) (см. табл. 2).

На основе разработанных моделей в целях обоснования направлений регионально-ориентированной программы были проведены расчеты предсказанных значений профессиональной заболеваемости в Омской области, которые сопоставлены с реальными цифрами. В результате моделирования из всех предсказанных значений более всего приближались к реальным значения, рассчитанные на основе модели 3 (медицинского обеспечения), разница составила всего 0,08 на 10 тыс. Довольно точное значение ПЗ получено также исходя из социально-экономической (модель 2) и экологической (модель 4) составляющих в регионе. При этом моделью 1, характеризующей условия труда, не подтверждается реальный уровень ПЗ в Омской области.

В целях определения позиций Омской области среди регионов относительно границ статистической нормы по показателям ПЗ и условий труда была применена модифицированная методика Ж.В. Гудиновой «Персентиль-профиль» (рис. 4).

Как видно на рис. 4а, значения показателей профессиональной заболеваемости в Омской области входили в границы среднероссийской статистической нормы (Р2Г-Р75) в течение всего изученного тринадцатилетнего периода. При этом значения ниже средних (ниже Р50) были в начале исследуемого периода (1997-1999 гг.), позднее - в интервале Р50-Р75, с максимумом в 2000 г. (на верхней границе статистической нормы).

Условия труда в Омской области в 2001 г. по показателям удельного веса работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, существенно лучше, чем в целом в Российской Федерации (рис. 46). Показатели входили либо в интервал Р25-Р50 - ниже среднего по РФ (позиции 2, 6, 7, 9, рис. 46), либо в интервал низких значений (позиции 1,3,4, 5, 8, рис. 46), т.е. удельный вес работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям (1), в том числе под воздействием повышенного уровня вибрации (3), повышенной запыленности (4) и загазованности (5) возду-

ха рабочей зоны, занятых тяжелым физическим трудом (8) в Омской области гораздо ниже, чем в среднем по России.

300.0 250,0 200,0 150.0 100,0 50,0 0,0

=2 Ч: Л / 4т

Л ут

ооооооо® оооооооо

Г4 М«-ЧГ>*ГЧГЧГ-1Г>)

- Омская область —медиана (РФ)

23456789 —О—Омская область —о— медиана (РФ)

Рис. 4. Характеристика позиции Омской области относительно границ статистической нормы в регионах РФ («персентиль-профпль») по показателям профессиональной заболеваемости -а и условиям труда - б. Обозначения: по оси у - стандартизованные показатели интерквар-тильного интервала (Р25-Р75) - вертикальная планка и показатели по отношению к среднему по медиане, принятому за 100 %, по оси х - название классификационных характеристик в тексте

По показателям удельного веса работающих под воздействием повышенного уровня шума, ультразвука, инфразвука (2), повышенного уровня неиони-зирующего (6) и ионизирующего (7) излучений и работающих на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности (9), Омская область вошла в ранг значений ниже среднего (ниже Р50). Данную ситуацию, на наш взгляд, нельзя оценить как реальную. Можно предположить недостаточность надлежащих действий к выявлению неудовлетворительных условий труда и, соответственно, к принятию мер по их устранению. Так как в результате моделирования предсказаны близкие к реальным показатели ПЗ в Омской области, то соответствующие ситуации следует считать реально угрожающими.

В ходе анкетирования при оценке эффективности работы врачей, принимающих участие в периодических осмотрах работающих, все респонденты по

уровню частоты выявления подозрений на профессиональную патологию были разделены на три группы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение врачей по частоте выявления подозрении на профессиональную патологию

Показатель Выявление подозрений

часто иногда никогда

Количество врачей 23 17 3

Доля от общего числа (%) 53 40 7

В ходе корреляционного анализа Кендалла установлены прямые связи между частотой выявления специалистами подозрений на профессиональные заболевания и профессионально обусловленную патологию и показателями их работоспособности (т=0,6, р=0,000). То есть чем чаще субъективно врачи отмечают высокую работоспособность, приход на работу отдохнувшими, тем чаще они инициируют направление в центры профессиональной патологии. Кроме того, установлены положительные различной силы связи оценки работоспособности с рядом социально-экономических характеристик (табл. 4). Чем более удовлетворены качеством жизни респонденты, чем лучше их материальное положение и жилищные условия, тем более результативно они работают.

Таким образом, в ходе анкетирования выявлено влияние на эффективность работы врачей, принимающих участие в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, основных социально-экономических условий их проживания (материальное положение и жилищные условия). Иными словами, социально-экономические условия действуют не только на работающих, но и на качество работы врачей.

Таблица 4

Связь показателей работоспособности специалистов с отдельными социально-экономическими составляющими

Социально-экономические характеристики и т Р

Удовлетворенность качеством жизни 43 0,3 0,012

Материальное положение 43 0,4 0,001

Жилищные условия 43 0,4 0,001

Исходя из вышеизложенного, при обосновании основных направлений региональной программы профилактики ПЗ, помимо первоочередного приня-

тия мер по выявлению и устранению неудовлетворительных условий труда, следует направить усилия на улучшение экологической ситуации, медицинского обеспечения работающих, оптимизацию распределения общего объема доходов и заработной платы среди населения региона, а также на повышение благосостояния медицинских работников, в частности, принимающих участие в медосмотрах работающего населения.

ВЫВОДЫ

1. Профессиональная заболеваемость в России снизилась с 2,32 случаев на 10 тыс. работников в 1997 г. до 1,79 в 2009 г. К концу исследованного периода отмечено статистически значимое превышение показателей ПЗ в регионах Сибирского, Уральского, Дальневосточного ФО по сравнению с европейской частью страны (и=548, р=0,043).

2. Разработана методика оценки комплексного влияния условий труда и среды обитания на формирование профессиональной заболеваемости в регионах России; включающая: 1) использование, наряду с ведущими условиями труда, показателей медицинского обеспечения, экологических и социально-экономических характеристик (выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников, сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, коэффициент Джини); 2) применение оценки качества информации по профессиональной заболеваемости, основанной на учете показателей смертности трудоспособного населения, условий труда, медицинского обеспечения, разности максимального и минимального рангов показателей ПЗ в каждом из регионов в совокупности всех территорий страны; 3) применение методики «Персентиль-профиль» с целью сравнения вариабельности ряда показателей в совокупности территорий, изучения позиции конкретной территории относительно среднероссийских величин, оценки качества информации и выявления факторов риска роста профессиональной заболеваемости.

3. На основе предложенной методики установлено статистически значимое влияние условий труда и среды обитания на формирование ПЗ: вклад условий труда в формирование ПЗ в регионах России составил 54 %, медицинского обеспечения - 19 %, социально-экономической составляющей среды обитания - 12 %, экологической ситуации - 10 %. Выявлено удовлетворительное качество информации по профессиональной заболеваемости в 49-и регионах России, в основном это территории Приволжского, Южного и Уральского федеральных округов. В ходе прогнозирования ПЗ от факторов среды и применения

методики «Персентиль-профиль» для Омской области установлено приоритетное влияние среды обитания: в наибольшей степени соответствовали реальным значения показателей ПЗ в Омской области, полученные по моделям медицинского обеспечения, экологической ситуации, социально-экономических условий. Установлено несоответствие между показателями условий труда и ПЗ в регионе.

4. Выявлено статистически значимое влияние основных социально-экономических условий на работоспособность и качество работы специалистов, принимающих участие в проведении медицинских осмотров работающих (т = 0,3 - 0,4, р = 0,012-0,001).

5. К основным направлениям программы профилактики ПЗ в Омской области следует отнести выявление неудовлетворительных условий труда и принятие мер к их устранению, улучшение экологической ситуации, медицинского обеспечения работающих, оптимизацию распределения общего объема доходов и заработной платы среди населения региона, улучшение социально-экономического положения работающего населения, в том числе специалистов, принимающих участие в проведении медицинских осмотров работающих.

6. В качестве основных методических особенностей ведения социально-гигиенического мониторинга по разделу «Условия труда и профессиональная заболеваемость» предложены комплексная оценка влияния условий труда и среды обитания населения на формирование профессиональной заболеваемости в регионах, учет качества информации, расширение перечня показателей раздела, использование разработанных прогнозных моделей в системе «среда обитания - условия труда - профессиональная заболеваемость», применение методики «Персентиль-профиль».

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе социально-гигиенического мониторинга по разделу профессиональной заболеваемости целесообразно проводить оценку качества информации с использованием обоснованных в настоящем исследовании методики и критериев, с выделением регионов с низким качеством информации по профессиональной заболеваемости и первоочередной задачей повышения качества медицинских осмотров работающего населения.

2. Рекомендуется дополнительно включить в Федеральный фонд социально-гигиенического мониторинга профессиональной заболеваемости ряд информативных показателей: мощность амбулаторно-поликлинических учрежде-

ний, удельный вес диагнозов хронических профзаболеваний, установленных центрами профпатологии, выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников, сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты, коэффициент Джини. Эти характеристики среды обитания населения в регионе, наряду с показателями условий труда, следует учитывать при составлении программ профилактики профессиональных заболеваний.

3. В ходе социально-гигиенического мониторинга рекомендуется использование методики «Персентиль-профиль» для анализа баз данных, применение которой позволяет сравнивать границы интервалов статистической нормы показателей со значительными отличиями характеристик по уровню, получать количественную оценку позиции конкретной территории в совокупности регионов РФ по ряду характеристик, оценивать качество информации и выявлять факторы риска развития исследуемой патологии в регионе, что дает возможность концентрировать усилия и экономические затраты в наиболее важных направлениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Гудинова, Ж. В. Профессиональная заболеваемость в регионах России как составная часть социально-гигиенического мониторинга / Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - № 1. - С. 16-18.

2. Гудинова, Ж. В. Профессиональная заболеваемость в России: региональные вариации и факторы формирования [Электронный ресурс] / Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова // Социальные аспекты здоровья населения : информационно-аналитический вестник. - 2011. - № 1 (17). - URL: http ://vestnik.mednet.ru/content/vi ew/197/27/.

3. Методические подходы к оценке профессиональной заболеваемости в Омской области в ходе межрегиональных сравнений / Г. Н. Жернакова, Ж. В. Гудинова, И. В. Гегечкори, Е. Г. Блинова, Е. И. Толькова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9. - Ч. 2. - С. 245-248.

4. Социально-гигиенический мониторинг. Прогнозные модели профессиональной заболеваемости в зависимости от факторов среды обитания / А. С. Крига, Ж. В. Гудинова, Е. JI. Овчинникова, Г. Н. Жернакова // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 9. - С. 30-32.

В других изданиях:

5. Гудинова, Ж. В. О вариабельности показателей профессиональной заболеваемости в регионах России / Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: в 2 т. - М., 2007. - Т. II. - С. 1058-1062.

6. Жернакова, Г. Н. Смертность трудоспособного населения в регионах России как индикатор качества информации по профессиональной заболеваемости / Г. Н. Жернакова, Ж. В. Гудинова, И. В. Гегечкори // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири : материалы VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, по-свящ. 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА. - Омск, 2008. - С. 76-80.

7. Гудинова, Ж. В. Изучение связей характеристик условий рабочей среды и профессиональной заболеваемости в регионах России / Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова // Окружающая среда и здоровье населения: Сборник трудов региональной научно-практической конференции, посвящ. 85-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России, 10-летию медико-профилактического факультета и 70-летию кафедры общей гигиены ГОУ ВПО КГМУ Росздрава / под ред. А. И. Лазарева. - Курск, 2008. - С. 430-434.

8. Жернакова, Г. Н. Влияние инфраструктуры здравоохранения на формирование профессиональной заболеваемости в регионах России / Г. Н. Жернакова // Социально-экономические системы: современное видение и подходы : материалы III Международной научно-практической конференции. -Омск, 2008.-С. 29-33.

9. Гудинова, Ж. В. Профессиональная заболеваемость в регионах РФ: социально-экономические и гигиенические аспекты / Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова, И. В. Гегечкори // Экономические и экологические проблемы в меняющемся мире : сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 30-33.

10. Социально-гигиенический мониторинг. Анализ медико-демографических и социально-экономических показателей на региональном уровне : метод, рекоменд., утв. приказом рук. ФС Роспотребнадзора Г. Г. Они-щенко № 341 от 20.09.2010 г. / сост. : Н. В. Шестопалов, В. П. Самошкин, А. С. Крига, Е. JI. Овчинникова, Ж. В. Гудинова, Г. Н. Жернакова, С. С. Бунова, Н. В. Дедюлина, Д. А. Грюнер. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2010. - 53 с.

На правах рукописи

ЖЕРНАКОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И СРЕДЫ ОБИТАНИЯ

14.02.01. — гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 14.03.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л,- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08