Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Лариса Николаевна

МЕТОД ПУНКЦИОННО-АСПИРАЦИОННОГО УДАЛЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ В СОЧЕТАНИИ С ЛОКАЛЬНЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сарибекян Альберт Сарибекович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Элиава Шалва Шалвович доктор медицинских наук, профессор Щиголев Юрий Семёнович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится « марта 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01 Научно-исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН.

(125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская - Ямская, д. 16, тел.(095) 251-35-42)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « л февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы:

Геморрагический инсульт, как осложнение гипертонической болезни, занимает одно из первых мест по причинам летальности и инвалидизации среди сосудистых заболеваний головного мозга. Частота геморрагического инсульта в Российской Федерации составляет, в среднем, 0.5 на 1.000 населения в год (Виленский Б.С., Варакин Ю.Я., 1994). Отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты геморрагического инсульта в Москве с 0.4 до 0.6 на 1.000 населения (Федин А.И., 1991). По данным ряда авторов, в течение ближайшего месяца с начала инсульта умирает около 30% больных, из них 42—50% погибают в первые сутки заболевания, а к концу года - до 45—48% (Гусев Е.И. и др., 1995; Bamford J. et al., 1990; Iwata T. et al., 1991).

Несмотря на заметные успехи, достигнутые за последние 20 лет в диагностике и лечении инсультов, показатели летальности и инвалидизации остаются высокими. Так, при консервативном лечении летальность превышает 50%, а тяжелая инвалидизазация достигает 75% (Варакин Ю.Я. 1994; Arai H. et al., 1997). Применение хирургических способов лечения больных с геморрагическим инсультом позволяет снизить летальность, особенно в группе тяжелых больных, однако, показатели летальности и инвалидизации при хирургическом лечении, тем не менее, остаются на уровне 30% и 55% соответственно (Переседов В.В., 1990; Калиничев А.Г. и др., 1997; Broderic-J.P. et al., 1994).

Недостатками традиционных хирургических методик удаления инсультных гематом являются: необходимая энцефалотомия и ретракция мозга, высокий риск повреждения внутримозговых сосудов и функционально значимых зон мозга при удалении глубоко расположенных гематом. Все это приводит к дополнительной травматизации мозга, развитию послеоперационной ишемии и отека. В связи с этим, был разработан сравнительно малоинвазивный метод: стереотаксической пункционной аспирации инсультных гематом. Этот метод считается показанным для эвакуации гематом латеральной, смешанной и медиальной локализации, гематом ствола мозга,

полушарий и червя мозжечка, интерпедункулярных гематом (Переседов В.В., 1990). В последние годы некоторые нейрохирурги пункционное удаление внутримозговой гематомы сочетают с применением фибринолитических препаратов - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена rt-PA (Taskin М, 1997., Busch С. et al.,1997; Deinsberger W. et al ,1997). Доказано, что комбинированное влияние аспирации и локального фибринолиза благоприятно влияет на скорость мозгового кровотока и темп уменьшения зоны перифокальных изменений.

Таким образом, стереотаксический пункционный метод удаления внутримозговых гематом, по сводным данным, является сравнительно малоинвазивным и позволяет снизить летальность по сравнению с открытым методом и консервативным лечением в 22,5 раза, улучшить функциональные исходы операций и качество жизни на 20—30%. Однако, несмотря на успехи, отмеченные при применении стереотаксического -пункционного метода удаления гематом и использования урокиназы и других фибринолитиков с целью достижения локального фибринолиза, данные методики не получили широкого распространения в клинической практике нейрохирургических отделений нашей страны, поскольку осуществление этих методик связано с применением сложной и дорогостоящей аппаратуры, а также дорогостоящих препаратов. Применение указанных фибринолитиков обеспечивает достаточный лизис сгустков гематомы, однако нередко возникают рецидивные кровотечения, обусловленные тем, что применяемые препараты относятся к группе фибринолитиков, оказывающих как локальное, так и системное воздействие. Кроме того, небольшое количество описанных наблюдений не позволяет достоверно оценить эффективность используемой методики и рекомендовать ее для широкого применения. Этому препятствует также ряд нерешенных проблем и, прежде всего, разработка технологии операции, сочетающей малотравматичность, эффективность и доступность. Вышеперечисленное явилось обоснованием выбора темы настоящего исследования.

Цель работы: Разработка минимально-травматичной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом.

Задачи исследования:

1. Выявить степень радикальности удаления внутримозговой гематомы при использовании пункционно-аспирационного метода в сочетании с локальным фибринолизом.

2. Определить эффективность проурокиназы для лизиса сгустков внутримозговой гематомы у больных с геморрагическим инсультом.

3. Исследовать влияние метода локального фибринолиза на клиническое состояние больных с геморрагическим инсультом.

4. Разработать технологию операции пункционно - аспирационного удаления и локального фибринолиза внутримозговой гематомы, оценить эффективность этой операции и уточнить принципы подбора больных для этой операции.

Научная новизна:

Разработана методика, отличающаяся от аналогов тем, что используется сочетание способа простой пункционной аспирации гематомы с последующим локальным фибринолизом ее остаточной части. Впервые на большом клиническом материале показана эффективность пункционно - аспирационной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом, которая доказана анализом результатов операций в статистически достоверных группах больных, составленных по следующим критериям: локализация и объем гематомы, тяжесть состояния и возраст пациентов.

Практическая значимость:

Результаты исследования показывают необходимость дифференцированного подхода при выборе метода хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Разработанная методика операции отличается доступной воспроизводимостью, что позволяет рекомендовать ее для применения в широкой клинической практике. Анализ результатов операций показывает ее высокую эффективность при использовании у больных различных возрастных групп, включая пожилых пациентов. Доказаны также возможность и целесообразность в выполнении этой операции под более щадящим, комбинированным (местным и внутривенным) обезболиванием.

Основные положения, выносимые на защиту:

Пункционно-аспирационное удаление гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом является минимально-травматичным и эффективным методом, позволяющим удалять в среднем более половины исходного объема гематомы и осуществлять последующее фракционное удаление остатков гематомы с санацией ее полости.

Использование для локального фибринолиза остаточной гематомы рекомбинантной проурокиназы не оказывает отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики и дыхания больного, не влияет на температуру тела, уровень сознания, неврологический статус и показатели коагулограммы крови.

Длительная катетеризация полости гематомы с целью применения локального фибринолиза не приводит к нарастанию деструктивных процессов, а также ишемии и отека мозга в зоне гематомы, что подтверждается данными послеоперационной МРТ в динамике.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, январь, 1999 г.), на третьем Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, апрель,2002), на Международной конференции «Современные проблемы цереброваскулярной патологии» (Москва, 2003), на совместном заседании кафедры и клиники неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ (Москва, март, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных журналах и сборниках.

Внедрение в практику: Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургического отделения для больных с инсультами городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова (г. Москва).

Структура и объём работы.

Диссертация содержит 112 стр. текста, 54 рисунка и 9 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав,

посвященных результатам исследования, а также заключения, выводов и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы:

Работа основана на результатах обследования и лечения 180 больных с гипертонической болезнью, осложненной внутримозговыми гематомами.

Распределение больных по локализации гематом осуществлялось на основании градации, предложенной А.С.Сарибекяном и др. (2003) и предусматривающей 11 типов гипертензивных гематом:

1. Лобарный тип гематомы.

2. Путаминально-паллидарный (сокращенно-путаминальный).

3. Путаминально-капсулярный.

4. Путаминально-капсулярно-таламический.

5. Таламо-капсулярный.

6. Таламический.

7. Таламо-стволовой.

8. Таламо-капсулярно-стволовой.

9. Мозжечковый.

10. Мозжечково-стволовой.

11. Изолированно-стволовой.

Второй и третий типы представленной градации соответствуют латеральному инсульту (по принятой в нашей стране классификации НИИ неврологии АМН СССР), 4 тип - смешанному инсульту, 5-8 типы -медиальному инсульту, 9-11 типы - гематомам субтенториальной локализации.

«•" №48

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту.

Больные были в возрасте от 35 до 70 лет (в среднем- 53,6 лет). От 35 до 45 лет было 19% больных, в диапазоне 46-55 лет -35%; от 56 до 60 лет - 19%; от 61 до 65 - 18%; от 66 до 71 - 9% (рис.1).

У всех больных при поступлении выявлялись высокие значения системного АД, а в анамнезе были указания на гипертоническую болезнь.

Таблица 1 Распределение больных по формам гипертонической болезни (по Е.И.Чазову)

Форма Систолическое давление Диастолическое давление Всего больных (180-100%)

Мягкая 154,3 95,3 13-7%

Умеренная 171,5 106,2 60-33%

Тяжелая 189,7 114,5 92 - 51%

Очень тяжелая 215,6 126,3 15-9%

По локализации гематом больные разделились следующим образом: лобарные (лоб) - 9 больных, путаминальные (пут) - 62, путаминально-капсулярные (пк) - 60, путаминально-капсулярно-таламические (пкт) - 17, таламо- капсулярные (тк) - 19, таламо-капсулярно-стволовые (ткс) - 7, мозжечковые - 6.

Распределение больных по объему гематомы представлено на рис.2.

до 18 16-20 21-25 26-30 31-40 41-60 61-60 61-70 71-80 61-90 >90 Объвм чммтомы (см1)

Рисунок 2 Распределение больных по объему гематомы

В 67% наблюдений имело место сочетание гематомы с внутрижелудочковым кровоизлиянием. До операции у 90 больных нарушений сознания не было, у 62 наблюдалось оглушение, в 24 случаях - сопор, у 4-х поверхностная кома. У всех больных до операции выявлялись различные варианты грубого неврологического дефицита в виде гемиплегии, гемигипестезии, сочетаний моноплегии с гомолатеральным монопарезом, при локализации гематомы в левом полушарии - афазии (у 97 больных). Во всех случаях сопора и комы у больных выявлялись отдельные стволовые симптомы, однако типичный височно - тенториальный дислокационный синдром не наблюдался.

Всем пациентам при поступлении осуществлялась MPT (GE Vectra Ш), кроме некоторых больных, которые поступали с КГ или МР томограммами, выполненными в других лечебных учреждениях. Во всех случаях контрольная МРТ выполнялась также в послеоперационном периоде, а в 35% наблюдений 2 -3 раза в динамике. Объем гематомы определяли по наиболее распространенной методике: V=3,14 х (А х В х С)/6, где АД С - линейные размеры гематомы. Операции производились в различные сроки от начала заболевания, от 1 до 90 суток от начала инсульта. На 1-е сутки оперировано 10 больных (5,5%), на 2-е сутки - 24(133%), на 3-й сутки 19 (10,5%), на 4-7 сутки 63 больных (35%), на 8-12 сутки 31 (17,2%), на 13-20 сутки оперировано 18 (10%), на 21-28 сутки - 9 (5%), на 29-42 сутки оперировано 5 больных (2,7%) и одна больная оперирована на 90-е сутки от начала инсульта.

Пункция гематомы осуществлялась через фрезевое отверстие. Методика пункции выбиралась в зависимости от локализации и объема гематомы. При лобарных и различных вариантах путаминальных гематом место наложения фрезевого отверстия, а также направление и глубину пункции определяли с помощью данных МРТ или КТ и наружных ориентиров головы, предварительно определив соотношения этих параметров с помощью разметки координатных линий МРТ (КТ) на поверхности головы. При различных вариантах таламических гематом пункция осуществлялась под контролем УЗ-сканирования или с применением стереотаксического устройства и использованием интраоперационного рентген-контроля.

После пункции гематомы и аспирации ее жидкой части, в полости гематомы устанавливался силиконовый катетер с внутренним диаметром 2 мм и наружным 3 мм.

Наружный конец катетера выводился через подкожный тоннель и фиксировался к коже головы на расстоянии 3-4 см от зашитой раны. В послеоперационном периоде через этот катетер вводили раствор фибринолитика и выводили лизированную часть гематомы. В качестве фибринолитика использовали препарат рекомбинантная проурокиназа, который разработан и производится в Российском кардиологическом научном центре, зарегистрирован и разрешен для медицинского применения МЗ РФ. У 8 больных с гематомами таламо-капсулярного и таламо-стволового типов, сочетающихся с распространенным внутрижелудочковым кровоизлиянием, гемотампонадой III-го желудочка и (или) окклюзией водопровода и IY-ro желудочка, наряду с пункцией и дренированием гематомы осуществляли также одно- или двухстороннее вентрикулярное дренирование.

Клиническую эффективность операций оценивали по показателям госпитальной летальности и типам функциональных исходов. Для оценки функциональных исходов модифицировали известную градацию ADL (activity daily living) применяемую для оценки исходов инсульта (Kanno et al., 1984).

Катамнестическое исследование проведено у 102 из 146 выживших больных, на основании анкетирования или амбулаторных осмотров, а также по результатам обследования при повторных госпитализациях. Сроки катамнеза от 1 до 3лет.

Обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных программ Microsoft Excel и Access.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Технология удаления гипертензивных внутримозговых гематом пункционно

- аспирационным способом с использованием локального фибринолиза

Операция удаления внутримозговой гипертензивной гематомы пункционно-аспирационным способом состоит из следующих этапов: 1. Наложение фрезевого отверстия в оптимальном месте. 2.. Наведение пункционной канюли (катетера) на гематому и пункция гематомы. 3.. Аспирация гематомы и установка в ее полости катетера.

Локальный фибринолиз оставшейся части гематомы и закрытое дренирование осуществляется в послеоперационном периоде.

Первый этап операции предполагает определение оптимального места для наложения фрезевого отверстия. При этом, необходимо соблюдение определенных условий: а) траектория пункции гематомы не должна проходить через участки, содержащие крупные вне- и внутримозговые сосуды; б) фрезевое отверстие должно максимально соответствовать проекции гематомы на поверхности головы; в) центр отверстия должен находится на прямой, проходящей через центр гематомы и имеющей минимальный угол наклона к поверхности мозга на участке фрезевого отверстия. Наиболее важным условием, с точки зрения безопасности пункции, является условие (а). При выборе места трефинации необходимо учитывать, что при сравнительно больших объемах внутримозговых гематом происходит смещение внутримозговых сосудов. С целью выявления соотношения этих смещений с проекциями планируемых фрезевых отверстий изучены МР -ангиограммы 35-ти больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. МР-ангиография этим больным производилась с целью исключения артериальных аневризм или АВМ в тех случаях, когда анамнез заболевания и клиническое течение не позволяли однозначно установить генез кровоизлияния.

Кроме того, были рассмотрены МР - ангиограммы, произведенные у 55 больных. В этих случаях на МР-ангиограммах четко выявлялись контуры внутричерепных сосудов, в частности внутренних сонных артерий (ВСА) и их развилки, средние мозговые артерии (СМА), включая сегменты М2. При анализе МР - ангиограмм были построены проекции развилки ВСА и СМА, а также более дистальных отделов СМА, на поверхность головы. В результате, с учетом вариабельности, на поверхности головы были выделены границы участка, соответствующего проекции отмеченных выше сосудистых образований. Пункция мозга должна осуществляться вне пределов этого участка для минимизации риска повреждения относительно крупных внутричерепных сосудов сильвиевой группы.

Одним из условий успешной пункции гематомы является правильный выбор места наложения фрезевого отверстия. С этой целью до операции производится разметка на голове проекции места трефинации. Для этого мы применяли известную методику,

описанную в работе Matsumoto К. и Hondo H. (1984) и модификацию этой методики (В.В.Переседов,1991)

Для разметки использовали три основных ориентира, проекции которых переносятся на поверхность головы. Это три точки - соответствующие переднему и заднему полюсам гематомы, а также центру гематомы. Проекции этих точек обозначены на рис. 3 соответственно, как В, D и С.

А

Рисунок 3 Схема переноса на поверхность головы пациента координатных линий КТ или МРТ плоскостей сканирования и проекции гематомы

Отмеченная на схеме точка А соответствует пересечению срединной сагиттальной линии с линией, соответствующей горизонтальной плоскости КТ или МРТ сканирования, на которой выявляется центр гематомы. Эта плоскость параллельна орбитомеатальной линии и отбирается из серии КТ или МР - томограмм. Линейные проекции горизонтальных плоскостей сканирования, перенесенные на голову больного, показаны на рис.3-П. На отобранной линии горизонтальной плоскости сканирования отмечается точка, соответствующая проекции центра гематомы, путём откладывания на указанной линии определенного расстояния от точки А до проекции центра гематомы. Данное расстояние определяется на КТ или МРТ и с учетом реального масштабного коэффициента переносится на линию, обозначенную на голове. Далее от точки С проводится прямая, перпендикулярная к срединной сагиттальной линии.

На этой прямой также откладывается отрезок, равный расстоянию от срединной сагиттальной плоскости до линии, соответствующей сагиттальной плоскости, проходящей через центр гематомы Это расстояние (на схеме рис 3^ обозначено d) также измеряется по КГ или МРТ и с учетом масштаба переносится на линии, представленные на голове Точка пересечения отмеченных двух линий (на схеме точка Р) является местом наложения фрезевого отверстия и пункции гематомы При этом, направление движения пункционной канюли должно соответствовать двум плоскостям сагиттальной плоскости центра гематомы и плоскости, обозначенной на рис 3-П буквой Q

Для наведения пункционной канюли (катетера) в центр гематомы мы использовали также метод интраоперационного ультразвукового сканирования мозга (Николаев А.Г., 1996) Этот метод применялся нами в 32 случаях, в основном, при гематомах медиального типа (различные варианты таламических гематом)

При использовании пункционной аспирации гематомы под контролем УЗ -сканирования мозга использовали стереотаксический адаптер конструкции А.С. Сарибекянаидр (1994)

При интраоперационной аспирации жидкой или повышенной вязкости части гематомы использовали силиконовые катетеры двух типов а) с наружным диаметром 3,5 мм и внутренним 2,2 мм, б) с наружным диаметром 5мм и внутренним 3,5 мм. Диаметр катетеров для интраоперационной пункции и последующего закрытого дренирования, а также толщину стенок катетеров и степень их эластичности подбирали опытным путем, посредством испытания катетеров различных типов, изготовленных из медицинского силикона фирмой «МедСил»-Россия.

Локальный фибринолиз оставшейся части гематомы и закрытое дренирование осуществлялось в послеоперационном периоде Раствор проурокиназы вводили фракционно - через каждые 12-24 часа. С таким же интервалом производили аспирацию лизированных остатков гематомы. Частота сеансов фракционного фибринолиза с последующей аспирацией составила от 2-х до 5 раз (общая продолжительность - в среднем 4,2 суток). Решение о прекращении сеансов фибринолиза и удалении катетера

принимали на основании данных контрольной МРТ (или КТ), производимой перед удалением катетера.

В 6 наблюдениях изучали динамику КТ-изменений в процессе фибринолиза остатков частично удаленной гематомы. Образующаяся во время фибринолиза сгустков гематомы жидкость, как было отмечено, имеет геморрагический вид с ржавым оттенком, может быть с примесью ликвора или без него. Состав этой геморрагической жидкости был исследован у 45 больных. В табл.2 представлены усредненные значения данных исследования жидкости, аспирированной из полости гематомы после сеансов фибринолиза.

Таблица 2 Некоторые характеристики аспирированной из гематомы жидкости, после сеансов локального фибринолиза

Сеансы фнбрвнолнза Средние значения показателей

цвет цитоз белок яейгрофнлы эритроциты

1-сеаис красно-ржавый 10533,2 в (+-»243,4) 56Л+-ПД МЛ+-11Д 450000,4-к( ноле 1р.

2-й сеанс красно-бордовый 26234 в (+-1345,3) 25Д(+-15Д взмо,* (+-10200,3)

3-й сеанс тёмно-малиновый 465,3/3 (+-230,5) 8,5 (+-7,2) 77,3(4-5,2) моооз (+-60000,5)

В процессе сеансов фибринолиза осуществляли постоянный контроль артериального давления (АД), пульса, дыхания, температуры тела, уровня сознания больных. Для выявления возможных изменений отмеченных параметров в ответ на введение проурокиназы и процесс фибринолиза исследовали динамику этих параметров в двух группах: а) 126 больных, у которых использовали методику фибринолиза; б) 45 больных, составивших контрольную группу, у них фибринолиз не использовался.

В обе группы не включались больные с пневмонией и обострением почечной недостаточности. При сравнительном анализе средних значений и их отклонений за 8-ми дневный период после операции, не было обнаружено существенной разницы трендов в обеих группах сравнения. В группе из 20-ти больных, у которых применяли методику

фибринолиза, была рассмотрена также динамика показателей свертывающей системы крови. В табл.3 представлены показатели коагулограммы и динамика этих показателей после сеансов фибринолиза. Выявлено, что динамика показателей коагулограммы, при проведении фибринолиза проурокиназой, не указывает на снижение свертываемости крови.

Таблица 3 Средние значения показателей коагулограммы после сеансов локального фибрииолиза

Сеанс локального фибринолиза Фвбриноген плазмы (N=2-4,5) Толерантность к гепарину (N=420-660) Фибринолиз (N=11-19) Протромбиновое время (N=70-105)

Первый 3,75 705,4 15,3 93,5

Второй 3,82 480,5 12,5 88,3

Третий 4,37 450,2 11,5 83,5

Большинство больных (125), были оперированы под общим эндотрахеальным

наркозом, который проводился по стандартной методике. Из них, в 110 случаях, после

завершения операции у больных восстанавливалось адекватное дыхание и

производилась экстубация в операционной. В 15- случаях больные не были

экстубированы в операционной и переводились в отделение реанимации на продленную

искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В 55 случаях операции производились под

комбинированной местной (0,5% раствор новокаина) и внутривенной нейролепт -

анестезией. При этом использовали такие препараты, как фентанил, дроперидол,

диприван, дормикум. В процессе проведения комбинированной в/в анестезии не

наблюдалось случаев рвоты, нарушений дыхания или резких колебаний АД,

отличающихся от динамики АД при интубационном наркозе. Основное преимущество

комбинированной в/в нейролептанальгезии заключается в том, что этот вид анестезии не

угнетает дыхание и позволяет после операции обойтись без продленной ИВЛ. Однако,

обязательными условиями для использования этого вида анестезии мы считали:

длительность операции не более 40 минут, управляемость систолического АД ( на

значениях 160-180 мм рт. ст.), отсутствие патологических типов дыхания и признаков

15

выраженной гипоксии, обеспечение в течении операции возможности свободного доступа анестезиолога к верхним дыхательным путям больного. Эти условия были выполнены во всех 55 случаях применения нами данного вида анестезии. При этом, в двух случаях операции производились при гематомах мозжечка, в положении больного лёжа на боку.

Результаты хирургического лечения и анализ осложнений

При анализе результатов применения метода пункционно-аспирационного удаления гематомы в сочетании с локальным фибринолизом мы учитывали два аспекта: технологический и клинический. В технологическом аспекте одним из основных показателей эффективности рассматриваемой методики является радикальность удаления гематомы. Этот показатель оценивали методом сравнения объема гематомы до операции с объемом остаточной гематомы, выявляемой после окончания фибринолиза и удаления катетера. Показатель радикальности удаления гематомы колебался от 75% до 100%, и в среднем составил - 87%.

Зависимости между показателем радикальности удаления, типом и объёмом гематомы не выявлено. Более половины исходного объёма гематомы удалялось интраоперационно, до начала сеансов фибринолиза. На диаграмме (рис. 4) показаны соотношения удалённой во время операции части гематомы с остаточной частью, которая впоследствии удалялась через катетер методом фракционного локального фибринолиза. Объём части гематомы, оставшейся после интраоперационной аспирации, определяли как разницу между исходным объёмом и объёмом аспирированной части.

Несмотря на то что аспирация гематомы во время операции осуществлялась обычным способом (шприцем) без использования специальных устройств, тем не менее удавалось аспирировать от 52% до 64% исходного объема гематомы. Удалённая таким способом часть гематомы представляла собой жидкую, часто повышенной вязкости кровянистую массу, содержащую мелкие сгустки. Однако, в единичных случаях

удавалось аспирировать не более 20% гематомы, большая часть которой состояла, вероятно, из плотных сгустков.

Рисунок 4. Соотношение объемов удаленной и остаточной частей гематомы

При анализе клинических результатов произведенных операций учитывали показатели госпитальной летальности, степени инвалидизации (на основании катамнестических данных), количество и характер осложнений, а также причины летальных исходов. В табл.4 приведены показатели послеоперационной летальности при различных типах и объемах гематом.

Выявлено, что показатели летальности в диапазоне объемов гематом 31- 90 смЗ изменяются не в линейном порядке (нарастания летальности), как это традиционно наблюдается во многих сериях наблюдений, опубликованных разными авторами. Принято считать, что при нарастании объема гематомы увеличивается летальность.

Отсутствие этой линейной закономерности на нашем материале, прежде всего, можно объяснить определенным подбором на операцию больных с гематомами средних и больших объемов. В случаях, когда большому объему гематомы сопутствовал полный височно-тенториальный дислокационный синдром, т.е. больной находился в стадии клинической декомпенсации, применяли не пункционно-аспирационный метод, а классическую декомпрессивную трепанацию.

Таблица 4 Летальность в зависимости от типа и объема гематомы (в скобках -

количество умерших, %- летальность)

Тип Объбы геыатомыСсм3) Всего

До15 1620 2125 2630 31-40 41-50 5140 «1-70 71-«0 »190 >90

лоб • - - 1(0) 4(1) 4(0) - - - - 9(1) —11%

пут - - 3(0) 19(5) ЩТ) 5(1) 4(2) 3(2) - • 62(17)-7,4%

пк - ■ 3(0) 6(0) 7(0) 19(1) 12(2) 7(0) 4(1) 2(1) 60(5)-8,3%

паст - - 2(0) 2(1) 3(0) 4(1) 2(2) 4(2) - - 17(6)-35,3%

тк 4(0) 7(0) 7(2) 1(1) - - - - - - • 19(3>15,8%

тке* - 2(2) 3(2) 2(1) - • ■ - - - - 7(5)-71,4%

мозж - 1(0) 4(0) 1(0) - - - - - - - 6(0) -0

Всего 4 10 14 12 28 21,4% 42 19% 32 9,3% 18 33,3% 14 28% 4 25% 2 180-20,5%

Обозначения: пут- путаминальный: пк (путаминально- капсулярный); пкт.(путаминально-капсулярно-таламический); тк (таламо-капсулярный); ткс (таламо-капсулярно-стволовой). мозж-гематома мозжечка; * -в группу включён 1 больной с путаминально-капсулярно-таламо-стволовой гематомой

С целью проведения статистического анализа для более точного определения зависимости летальности от объема гематомы, больные с путаминальными и пугаминально - капсулярными гематомами были объединены в одну группу -латеральных гематом. Это было произведено также потому, что эта группа наиболее многочисленна (122 больных) и в ней возможно проведение достоверных сравнений. При анализе летальности в этой группе не выявлено линейной зависимости между объемом и летальностью в диапазоне объемов от 31 до 90 см3. Отсутствие этой зависимости обнаруживается и в группе пугаминально - капсулярно - таламических гематом, так называемого смешанного типа.

Произведен также сравнительный анализ взаимозависимости таких значимых параметров как возраст, срок операции, глубина нарушений сознания, с исходом. В связи

с этим, перечисленные параметры были рассмотрены в группе выживших и умерших больных (табл.5).

Таблица 5 Средние значения возраста, объема гематомы и срока операции в группе

больных с гематомами латерального типа (в скобках - стандартное отклонение)

Большие Возраст Нарушения сознания Объём Срок

кома сопор оглушение гематомы операции

Выжившие=100 53,3(8,3) 1% 6% 38% 52,8(14,9) 9,2(8,0)

Умершие=22 54,1(8,3) 4,3% 17,4% 43,4% 57,6(17,2) 3,2(2,2)

Данные таблицы 5 показывают, что при практически одинаковых значениях среднего возраста больных в обеих группах, более грубые нарушения сознания до операции наблюдались в группе умерших. Объемы гематом в группе умерших были несколько больше, однако эта разница статистически недостоверна. В то же время, разница в сроках операции статистически достоверна - в группе умерших операции производились в более ранние сроки.

Таблица 6 Средние значения в группах выживших (В) и умерших (У) больных с

латеральными гематомами, при различных объемах гематом (в скобках-стандартные отклонения)

Больные Показателя Объйи гематомы (см3)

31-40 41-50 51-70 >70

Выжившие (В) Возраст »¿(7,0) 52,4 («Я 53,5(7,3) 52^(11,6)

Срок операции 19,3 (9,1) 1М(М) 74 (М) 5,7(1,2)

Без нарушения сознания 77% 7М% 41% 9%

Умершие (У) Возраст 47 (6,8) 54,1(6,5) 52,8(9,2) 52,5(10,3)

Срок операции М(3,3) 3,2(1,5) «(14) 1,7(0«

Без нарушения сознания 50% 57% 0 0

Всего больных В/У 20/5 29/7 34» 12/4

Летальность 20% 24% 17,6% 33,3%

Приведенные в табл 6 данные также указывают на то, что в группе умерших больных чаще наблюдались нарушения сознания, а операции производились в более ранние сроки из-за тяжести состояния

Учитывая, что четкой зависимости между объемом гематомы и летальностью в диапазоне объемов 31-70 см3 не выявлено, можно предполагать, что тяжесть состояния больных в группе умерших была обусловлена не только объемом гематомы, но и рядом других факторов, анализ которых может быть предметом отдельного исследования

до 15 16-20 21-25 26-30

Объём гематомы, см3

Рисунок 5 Количество выживших и умерших (в %) при медиальных внутримозговых гематомах разных объемов

В группе больных с гематомами медиального типа выявляется почти линейная зависимость летальности от объема гематомы (рис 5) При нарастании объема гематом от 15 до 30 см3 показатели летальности нарастают от 0 до 67 %

При сравнении данных катамнеза с исходами лечения при выписке отмечено увеличение количества больных с благоприятными исходами, что обусловлено, по-видимому, фактором времени, необходимым для проявления обратимых процессов в мозге, а также длительным и эффективным восстановительным лечением

Сравнительная характеристика данных катамнеза у 70 больных и исходов, отмеченных при выписке этих больных, представлена на рисунке 6.

Рисунок 6 Результаты лечения 70-ти больных с использованием метода пункционно-аспирационного удаления гематомы в сочетании с локальным фибринолизом

Полная бытовая зависимость (плохой результат) был отмечен при выписке в 45,7% случаев, по данным катамнеза - в 17% случаев. Частичная бытовая зависимость (удовлетворительный результат) при выписке был отмечен в 24% случаев, по данным катамнеза в 28,5%. Полная бытовая независимость (хороший результат) при выписке отмечен в 27% случаев, по данным катамнеза в 37%. Отличный результат (ограниченная трудоспособность или восстановление профессиональных навыков) при выписке отмечен в 2,8% случаев, по катамнезу - в 17%. При катамнестическом исследовании у 25 из 70-ти больных была произведена МРТ (сроки от 1 до 3 лет). Анализ результатов этих МРТ выявил общую закономерность -отсутствие выраженных деструктивных или ишемических изменений в области пункционного канала и в перифокальных отделах остаточной полости удаленной гематомы, а также отсутствие отрицательной динамики МРТ-параметров.

Повторные операции, которые выполнялись «открытым» способом, произведены в шести случаях. Из них у 4 больных осуществляли удаление остаточной гематомы.

21

Показаниями к этим операциям являлись: данные МРТ, указывающие на наличие остаточной гематомы, превышающей половину исходного объема, отсутствие положительной динамики клинической картины или отрицательная динамика В остальных двух случаях операции производились по поводу рецидива гематомы, объем которой не превышал исходный. В обоих случаях рецидив гематомы наблюдался на фоне трудноуправляемой выраженной артериальной гипертензии. У 4-х больных в ближайшем послеоперационном периоде, после удаления катетера из полости гематомы, наблюдалась ликворея на месте выхода катетера из подкожного тоннеля. Во всех случаях ее удалось ликвидировать наложением дополнительного кожного шва. Только у одного из больных в процессе лечения ликвореи развился менингит, который удалось вылечить интенсивной антибактериальной терапией.

Причины летальных исходов распределились следующим образом: пневмония -38%, тромбэмболия легочной артерии - 26,5 %, острое желудочно - кишечное кровотечение сопровождавшееся сердечно-сосудистой недостаточностью - 11,7%, почечная недостаточность в сочетании с пневмонией - 8,8%. Среди остальных причин летальности были: отек головного мозга, отек легких и повторный инсульт.

Полученные результаты позволяют считать представленную методику, в целом, приемлемой для удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Поскольку методика предполагает фракционное удаление гематомы, то ее применение нецелесообразно при внутримозговых гематомах больших объемов, сопровождающихся клиническим синдромом состоявшегося или быстро нарастающего вклинения мозга. В этих случаях рекомендуется «открытое» вмешательство, предусматривающее декомпрессивную трепанацию с одномоментным удалением максимального объема гематомы. Разработанная методика трудно заменима при гематомах путаминально-капсулярно-таламического, таламо-капсулярного и мозжечкового типов, когда прямое вмешательство приводит к выраженной хирургической травме, обусловленной неизбежной ретракцией мозга и повреждением сосудистой системы подкорковых, базальных и стволовых структур.

выводы

1. Метод пункционно - аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом является минимально - травматичным и эффективным мероприятием, позволяющим удалять от 75% до 100% (в среднем 87%) исходного объема гематомы.

2. При использовании для локального фибринолиза остаточной гематомы рекомбинантной проурокиназы не наблюдается отрицательного воздействия на основные параметры общей гемодинамики и дыхания больного, температуру тела, уровень сознания, неврологический статус и показатели коагулограммы крови.

3. Длительная катетеризация полости гематомы и использование локального фибринолиза не приводит к нарастанию деструктивных процессов, а также ишемии и отёка мозга в зоне гематомы, что подтверждается данными послеоперацонной МРТ в динамике.

4. Метод пункционно - аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом позволяет эффективно удалять гематомы, как субкортикального, так и более глубинного расположения, а также гематомы мозжечка. Объемы удаляемых гематом могут варьировать от 20 до 90см3.

5. Применение метода пункционно - аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом позволяет сократить время операции по сравнению с традиционными методами удаления гематом и выполнять операцию под комбинированной (местной и внутривенной) анестезией.

6. Использование метода пункционно - аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом для лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами позволяет сократить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность до 20,5 %.

Практические рекомендации

Пункционно-аспирационный метод с использованием локального фибринолиза проурокиназой можно использовать для удаления различных типов путаминальных и

таламических гематом, а также гематом мозжечка, независимо от объема гематомы, возраста больных и давности инсульта.

Противопоказанием к применению пункционно - аспирационной методики в сочетании с фибринолизом является наличие синдрома височно - тенториального вклинения, сопровождающегося грубыми нарастающими расстройствами дыхания и коматозным состоянием.

Этап фибринолиза, осуществляемый в ближайшем послеоперационном периоде, можно выполнять при условии стабилизации систолического АД на уровне не выше 180 мм рт.ст.

Сеансы фибринолиза можно повторять с частотой до 5 раз в течении 7 дней, при этом не рекомендуется сохранять катетер, размещенный в полости гематомы более 10 суток.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Лечение больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1998. - №8. - С. 23-26 (в соавт. А.С. Сарибекян, В.А.Пономарев, Э.Я. Ишмухаметов).

2. Удаление гипертензивных внутримозговых гематом пункционным методом в сочетании с локальным фибринолизом // Материалы 7-ой международной конференции по минимально инвазивным методикам. Париж, 1997 (в соавт. А.С. Сарибекян, В.А.Пономарёв).

3. Пункционная аспирация гипертензивных внутримозговых гематом с использованием метода локального фибринолиза //Материалы 2 съезда нейрохирургов РФ, Н. Новгород, 1998 (в соавт. А.С. Сарибекян).

4. Тактика лечения больных с геморрагическим инсультом, осложненным внутримозговой гематомой // Материалы 7-го Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001 г., с.289 (в соавт. А.С. Сарибекян).

5. Результаты хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами пункционно - аспирационным способом, в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой // Журн. вопросы нейрохирургии. - 2003. - №3. (в соавт. Сарибекян А.С).

Заказ №508. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Ï ' í 4 ■

2 2 f.!'?2C3Ç ç к :

Геморрагический инсульт, как осложнение гипертонической болезни, занимает одно из первых мест по причинам летальности и инвалидизации среди сосудистых заболеваний головного мозга. Частота геморрагического инсульта в Российской Федерации составляет, в среднем, 0.5 на 1.000 населения в год (Виленский Б.С., Варакин Ю.Я., 1994 г.). За последнее время отмечено увеличение частоты геморрагического инсульта в Москве с 0.4 до 0.6 на 1.000 населения (Федин А.И., 1991 г.). По данным ряда авторов, в течении ближайшего месяца с начала инсульта умирает около 30% больных, из них 42—50% погибают в течении первых 24 часов заболевания, а к концу года - до 45—48% (Гусев Е.И. и соавт., 1995 г.; Bamford J. et all, 1990 г.; Iwata Т. et all, 1991 г.).

Несмотря на заметные успехи, достигнутые за последние 20 лет в диагностике и лечении инсультов, показатели летальности и инвалидизации остаются высокими. Так, при консервативном лечении летальность превышает 50%, а тяжёлая инвалидизация достигает 75% (Варакин Ю.Я. 1994 г.; Arai Н. et all, 1997 г.). Применение хирургических способов лечения больных с геморрагическим инсультом позволяет снизить летальность, особенно в группе тяжёлых больных, однако, показатели летальности и инвалидизации при хирургическом лечении, тем не менее, остаются на уровне 30% и 55% соответственно (Переседов В.В., 1990 г.; Калиничев А.Г. и соавт., 1997 г.; Broderic-J.P. et all, 1994 г.).

Распространённость инсульта и его последствий составляет 5-6 случаев на 1.000 населения, частота новых случаев заболевания 2,5 - 3,0 в городских и 1,7-1,9 в сельских условиях на 1.000 населения.

Инсульты и их последствия занимают 2 место среди причин смертности. В течение ближайшего месяца с момента заболевания в России и странах

СНГ умирает около 30%, из них 42—50% погибают в течение первых 24 часов, а к концу года - 45—48% больных.

При консервативном лечении геморрагического инсульта показатель летальности зависит от тяжести состояния больного в первые сутки кровоизлияния: при коме летальность достигает 83—100%, при сопоре - 47— 76%, при ясном сознании - до 20%. По сводным данным литературы показатели послеоперационной летальности в 40-50-х гг. составляли 45— 65%, в 60-80-х гг. летальность варьировала в пределах 30—55%, в последнем десятилетии 7—35%, хотя по сообщениям ряда авторов может достигать 40—70%. Частота тяжёлой и умеренной инвалидизации среди лиц, перенесших кровоизлияние в мозг, составляет в России 0,32 на 1.000 населения, к трудовой деятельности после инсульта возвращается не более 10% . По данным Broderie J.P., 1994 г., в США только у 12% наблюдаются удовлетворительные функциональные исходы лечения, швейцарские авторы отмечают, что не более 25% больных возвращаются к прежней социальной и трудовой деятельности, по данным японских авторов - 26,5% ( Arai H., и соавт.1997). По сообщениям большинства авторов полностью реабилитируются только от 10 до 20% больных, 25—40% имеют умеренно выраженную степень инвалидности, 35—55% - тяжёлую степень. Установлено, что в зависимости от локализации кровоизлияния, его объема, степени угнетения сознания и ряда других факторов, инвалидизация при консервативном лечении геморрагического инсульта достигает 75—90%, хирургическое лечение позволяет снизить инвалидизацию до 42—65%.

Недостатками традиционных хирургических методик удаления инсультных гематом являются: необходимая энцефалотомия и ретракция мозга, высокий риск повреждения внутримозговых сосудов и функционально значимых зон мозга при удалении глубоко расположенных гематом. Все это приводит к дополнительной травматизации мозга, развитию послеоперационной ишемии и отека. В связи с этим, был разработан сравнительно малоинвазивный метод: стереотаксической пункционной аспирации инсультных гематом. Этот метод считается показанным для эвакуации гематом латеральной, смешанной и медиальной локализации, гематом ствола мозга, полушарий и червя мозжечка, интерпедункулярных гематом (Переседов В.В., 1990).

В последние годы некоторые нейрохирурги пункционное удаление внутримозговой гематомы сочетают с применением фибринолитических препаратов - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена rt-РА ( Taskin М., 1997., Busch С., и соавт. 1997.; Deinsberger W., и соавт. 1997). Доказано, что комбинированация влияние аспирации и локального фибринолиза благоприятно влияет на скорость мозгового кровотока и темп уменьшения зоны перифокальных изменений.

Таким образом, стереотаксический пункционный метод удаления внутримозговых гематом, по сводным данным, является сравнительно малоинвазивным и позволяет снизить летальность по сравнению с открытым методом и консервативным лечением в 2-2,5 раза, улучшить функциональные исходы операций и качество жизни на 20—30%. Однако, несмотря на успехи отмеченные при применении стереотаксического-пункционного метода удаления гематом и использования урокиназы и других фибринолитиков, с целью достижения локального фибринолиза, данные методики не получили широкого распространения в клинической практике нейрохирургических отделений нашей страны, поскольку осуществление этих методик связано с применением сложной и дорогостоящей аппаратуры, а также дорогостоящих препаратов. Применение указанных фибринолитиков обеспечивает достаточный лизис сгустков гематомы, однако нередко возникают рецидивные кровотечения, обусловленные тем, что применяемые препараты относятся к группе фибринолитиков оказывающих, как локальное, так и системное воздействие. Кроме того, небольшое количество описанных наблюдений не позволяет достоверно оценить эффективность применяемой методики и рекомендовать её для широкого применения. Этому препятствует также ряд нерешенных проблем и, прежде всего, разработка технологии операции сочетающей малотравма-тичность, эффективность и доступность. Вышеперечисленное явилось обоснованием выбора темы настоящего исследования.

Цель и задачи исследования: Цель - разработка минимально-травматичной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Задачи: 1) Определить эффективность проурокиназы для лизиса сгустков внутримозговой гематомы у больных с геморрагическим инсультом; 2) Выявить степень радикальности удаления внутримозговой гематомы при использовании пункционно-аспирационного метода в сочетании с локальным фибринолизом; 3) Исследовать влияние метода локального фибринолиза на клиническое состояние больных с геморрагическим инсультом; 4) Разработать технологию операции пункционно -аспирационного удаления и локального фибринолиза внутримозговой гематомы, оценить эффективность этой операции и уточнить принципы подбора больных для этой операции.

Новизна, преимущества перед существующими аналогами:

Существующие работы по аналогичному методу удаления гипертензивных гематом основаны на небольшом количестве строго отобранных, однородных наблюдений, что не позволяет достоверно определить возможности данного метода для более широкого контингента больных с гипертензивными гематомами. Наша серия наблюдений включает большое количество больных более разнообразных по локализации и объёму гематомы, а также по возрасту. Это позволило получить более достоверное представление о возможностях и эффективности данного метода. Кроме того, в отличие от существующих методик, для лизиса остаточной гематомы нами использован отечественный препарат проурокиназа.

Практическая значимость: Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при выборе метода хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Разработанная методика операции отличается доступной воспроизводимостью, что позволяет рекомендовать её для применения в широкой клинической практике. Анализ результатов операций показывает её высокую эффективность при использовании у больных разного возраста. Уменьшение длительности операции и возможность её выполнения под более щадящим, комбинированным (местным и внутривенным) обезболиванием позволяет избежать ряд послеоперационных осложнений.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на заседании Московского общества нейрохирургов ( январь, 1999 г.), на 3-м Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, апрель,2002) на международной конференции «Современные проблемы цереброваскулярной патологии» (Москва,2003), по материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральных журналах и сборниках.

выводы

1. Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутри-мозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом является минимально - травматичным и эффективным мероприятием, позволяющим удалять от 75% до 100% (в среднем 87%) исходного объёма гематомы.

2. При использовании для локального фибринолиза остаточной гематомы рекомбинантной проурокиназы не наблюдается отрицательного воздействия на основные параметры общей гемодинамики и дыхания больного, температуру тела, уровень сознания, неврологический статус и показатели коагулограммы крови.

3. Длительная катетеризация полости гематомы и использование локального фибринолиза не приводит к нарастанию деструктивных процессов^ также ишемии и отёка мозга в зоне гематомы, что подтверждается данными послеоперацонной МРТ в динамике.

4. Метод пункционно-аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом позволяет эффективно удалять гематомы, как субкортикального, так и более глубинного расположения, а также гематомы мозжечка. Объемы удаляемых гематом могут варьировать от 20 до 90 смЗ.

5. Применение метода пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом позволяет сократить время операции по сравнению с традиционными методами удаления гематом и выполнять операцию под комбинированной (местной и внутривенной) анестезией.

6. Использование метода пункционно-аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом для лечения больных с гипертен-зивными внутримозговыми гематомами позволяет сократить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность до 20,5 %.

Практические рекомендации

Пункционно-апирационный метод с использованием локального фибринолиза проурокиназой можно использовать для удаления различных типов путаминальных и таламических гематом, а также гематом мозжечка, независимо от объёма гематомы, возраста больных и давности инсульта.

Противопоказанием к применению пункционно-аспирационной методики в сочетании с фибринолизом является наличие синдрома височно-тенториального вклинения сопровождающееся грубыми нарастающими расстройствамидыхания и коматозным состоянием.

Этап фибринолиза осуществляемый в ближайшем послеоперационном периоде можно выполнять при условии стабилизации систоличес-ческогоАД на уровне не выше 180 мм рт.ст.

Сеансы фибринолиза можно повторять с частотой до 5 раз в течении 7 дней, при этом не рекомендуется сохранять катетер, размещённый в полости гематомы более 10 суток.