Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение сложных форм острого и хронического парапроктита

На правах рукописи

УДК 616.352-007.253-002.1/-002.2-089.15

рГБ ОД

з 1 дег газа

Жакипбаев Касым Адилкасымович

хирургическое лечение сложных

форм острогой хронического парапроктита

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республики Казахстан Астана 1999

Министерство здравоохранения, образования и спорта Республики Казахстан. Комитет здравоохранения. Работа выполнена в Акмолинской Государственной медицинской академии, пАстана

Научные руководители:

:: доктор медицинских наук профессор Н.В.Мун

доктор медицинских наук А.К.Макишев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Кобландин

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Миронюк

Ведущая организация: Карагандинская Государственная медицинская академия

Защита состоится & 1999 г. в /Г часов на

заседании диссертационного совета К 09.06.02 при Акмолинской Государственной медицинской академии, по адресу: 473000, Республика Казахстан, г Астана, ул. Сары-Арка, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской Государственной медицинской академии по адресу: 473000, Республика Казахстан, г.Астана, ул.Сары-Арка, 95

Автореферат разослан «-С 1999 г

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ^¿^^¿1БгА.Исмагамбетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Паралроктит относится к числу наиболее частых не только хирургических, но и проктологических заболеваний, составляя 0,5-4 % от общего числа больных хирургического профиля и достигая до 22,2-40 % больных в специализированных проктологических отделениях (А.М.Аминев, 1973; В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев,1984; А.М.Коплатадзе и соавт.,1997; R.K.Pearl, J.R. Andrews, C.P.Orsay, 1993).

Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в оказании хирургической помощи больным парапроктитом, многие теоретические и практические аспекты клинической проктологии остаются нерешенными (К.Н.Баландин и соавт., 1974; И.Ф.Бородин, Н.Е.Николаев, 1985; Х.С.Бебезов, А.М.Мадаминов, У.Б.Байзаков, 1997). При этом наиболее острой и актуальной задачей на сегодняшний день остается ранняя диагностика сложных форм острого парапроктита (ишиоректального, пельвиоректального, ретроректального и подковообразного III степени сложности) и сложных свищей прямой кишки (транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи Ш-IV степени сложности) и адекватное их хирургическое лечение (М.Н.Генри, М.Свош, 1988; В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин, 1994).

Анализ данных литературы показывает, что в настоящее время нет какого-либо абсолютно точного метода исследования прямой кишки, поэтому диагностика парапроктита должна быть комплексной. Остается нерешенным вопрос, какой из методов исследования является наиболее информативным.

Закономерным следствием указанных проблем является неудовлетворенность результатами хирургического лечения данной патологии в связи с запоздалой диагностикой заболевания.

Лечению больных парапроктитом посвящены многочисленные работы, однако до сих пор эта проблема остается решенной не полностью, свидетельством чего являются высокий процент рецидивов заболевания и перехода его в хроническую форму, а также послеоперационных осложнений в виде недостаточности анального сфинктера и грубых рубцовых деформаций анальной области, составляющие от 2,4% до 33% ( Ю.В.Дульцев, К.Н.Саламов, 1981; А.М.Аминев, З.И.Архипова, 1981; В.Г.Сахаутдинов,1987; А.М.Мадаминов, 1997).

Даже в специализированных стационарах рецидивы после операции по поводу хронического парапроктита составляют от 7% до 30% (Н.М.Блинничев, Р.М.Буттаев, 1981; А.В.Дрыга, 1993).

Особая важность обсуждаемой задачи обусловлена отсутствием единой тактики в отношении объема оперативного вмешательства при той или иной форме парапроктита, что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость проведения научных исследований и свидетельствует о практической значимости выбранной для научного исследования темы.

Цель работы. Улучшение результатов лечения сложных форм острого и хронического парапроктита путем применения дозируемого и регулируемого способа хирургического лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ причин возникновения рецидивов заболевания и развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении сложных форм парапроктита.

2. Усовершенствовать инструментальные методы топической диагностики парапроктита.

3. Разработать дозируемый и регулируемый способ и устройство для лечения сложных форм парапроктита.

4. Определить меры профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов парапроктитов.

Научная новизна:

- Впервые разработаны дозируемый и регулируемый способ и устройство для лечения парапроктитов (предварительный патент №6243 от 15.06.98 Национального Патентного Ведомства РК в соавторстве С.Р. Заркешевым) и доказана его эффективность при хирургическом лечении сложных форм парапроктита.

- Усовершенствован инструмент для топической диагностики и проведения лески через свшцевой ход при лечении парапроктита.

- Изучены возможности усовершенствованной эндоректальной электротермометрии при диагностике сложных форм острого парапроктита и баллонной сфинктерометрии для исследования сократительной функции анального сфинктера.

Практическая ценность диссертации:

Разработанные способ и устройство для лечения парапроктитов позволяют осуществить радикальное оперативное лечение сложных форм парапроктита, что значительно снизило число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, а также сократило средние сроки нетрудоспособности.

- Предложенный инструмент для топической диагностики и проведения лески через свищевой ход позволяет сочетать в себе диагностические и лечебные мероприятия.

- Усовершенствованная методика эндоректальной электротермометрии помогает выявить вероятную зону патологического процесса при сложных формах острого парапроктита.

- Внедренная методика баллонной сфинктерометрии позволяет изучить сократительную функцию анального сфинктера у больных со сложными формами острого и хронического парапроктита.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Комплекс инструментальных методов исследований, включающие эндоректальную электротермометрию, фистулографию с использованием усовершенствованного инструмента, позволяют наиболее точно провести топическую диагностику и установить степень сложности парапроктита.

2. Дозируемый и регулируемый способ и устройство являются эффективным методом хирургического лечения сложных форм парапроктитов.

3. Установление формы парапроктита и объема пересекаемой порции анального сфинктера являются необходимым для определения сроков пересечения путем дозируемого и регулируемого способа лечения сложных форм парапроктита.

Реализация результатов работы. Разработанные методы диагностики и способ хирургического лечения сложных форм острого и хронического парапроктита внедрены в работу хирургического отделения 1-й Городской больницы и гнойно-проктологического отделения Дорожной больницы г.Астана.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых АкмолГМИ (1992), опубликованы в материалах II Съезда хирургов Кыргызстана (Бишкек,1995), в материалах Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов

(Волгоград, 1997).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен 1 предварительный патент на изобретение "Способ лечения парапроктитов и устройство для лечения парапроктитов" в соавторстве с С.Р.Заркешевым (№ 6243 от 15.06.98, выданный Национальным Патентным Ведомством Республики Казахстан), разработаны и внедрены 4 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 20 рисунками и фотографиями.

Список литературы содержит 15 отечественных, 141 источников авторов стран СНГ и 104 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследования проведены в период с 1990 по 1997 годы на кафедрах хирургических болезней №1 и №2 Акмолинской государственной медицинской академии г.Астаны и хирургических отделениях Дорожной и 1-й городской больницы. Все больные парапроктитом обследовались по установленной схеме, включающей в себя детальное выяснение жалоб и анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию области заднего прохода и промежности, пальцевое исследование прямой кишки, установление характера локальных изменений, инструментальные методы исследования, исследование общих анализов крови и биохимических показателей, бактериологическое исследование.

Из инструментальных методов исследования применялись ■ зондирование свищевого хода специальным инструментом, ректороманоскопия, фистулография, фистулохроматоскопия (проба с красителем по Таранину), эндоректальная электротермометрия, сфинктерометрия пружинная по Аминеву и баллонная сфинктерометрия.

Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (ц), ошибки среднего арифметического (т). Достоверность различий в данных определялась с помощью критерия Стьюдента (г) с уровнем значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В основу клинической части работы положен опыт лечения 132 больных сложными формами острого и хронического парапроктита, из них у 77 (58,3%) больных выявлены сложные формы острого парапроктита Ш степени сложности (ишиоректальные,

пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные формы) и у 55 (41,7%) больных диагностированы сложные свищи прямой кишки (транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи III-IV степени сложности). Удельный вес парапроктита среди всех нозологических форм заболеваний отделений общехирургического профиля составил 1,6%. Среди больных парапроктитом преобладали мужчины, их было 94 (71,2%), женщин - 38 (28,8%). Подавляющее большинство пациентов было трудоспособного возраста - 115 (87,1%). Средний возраст больных составил 42,4±1,1 года. Физическим трудом было занято 61 (46,2%) больных, умственным трудом - 40 (30,3%) и неработающих пациентов было 31 (23,5%).

В своей работе нами использована классификация парапроктита, разработанная НИИ проктологии МЗ РФ (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981) и классификация острого парапроктита Г.А. Султанова (1984).

Распределение сложных форм острого и хронического парапроктита

и ш и о р е кт а л ь н ы й (1) s пел ьвиоректал ьны й (2)

ретроректальный (3) н подковообразный (4) '."транссфинктерные (5) п экстрассЬ инктерны е III ст.сл. (6) экстоассЬ и нктерн ы е IV ст.сл. (7)

Рисунок 1

Из 77 больных сложными формами острого парапроктита III степени сложности ишиоректальной формы диагностированы у 53

(40,2%) больных, пельвиоректальные формы - у 15 (11,4%), ретроректальные - у 4 (3,0%) и подковообразные формы - у 5 (3,8%) больных.

Среди 55 больных со сложными свищами прямой кишки у 18 (13,6%) было диагностировано транссфинктерное расположение свищевого хода с захватом более 1/2 порции анального сфинктера и у 37 (28%) выявлено экстрасфинктерное расположение, которые по степени сложности распределились следующим образом: III степени сложности - 16 (12,1%) больных и IV степени - 21 (15,9%).

В зависимости от применяемых радикальных методов оперативного лечения больные со сложными формами острого и хронического парапроктита были распределены на 2 группы:

I группа (контрольная) - 67 больных, в лечении которых применен лигатурный способ по Гиппократу;

II группа (основная) - 65 больных, пролеченных с использованием дозируемого и регулируемого способа и устройства для лечения парапроктита (предварительный патент на изобретение № 6243 от 15.06.98., выданное Национальным Патентным Ведомством РК).

В I группе (контрольная) из 67 больных у 39 выявлены острые формы парапроктита Ш степени сложности, из них ишиоректальный парапроктит диагностирован у 27 больных, пельвиоректальный - у 7, ретроректальный — у 2 и подковообразный парапроктит - у 3.. У 28 больных контрольной группы выявлены сложные свищи прямой кишки Ш-1\7 степени сложности: из них у 10 больных диагностировано транссфинктерное расположение свищевого хода, у 18 - экстрасфинктерные свищи (Ш степени сложности - у 8 и IV степени - у 10 больных).

Во П группе (основная) из 65 больных у 38 выявлены острые формы парапроктита Ш степени тяжести: из них ишиоректальный парапроктит - у 26, пельвиоректальный — у 8, ретроректальный - у 2 и подковообразный - у 2.

Сложные параректальные свищи Ш-ГУ степени сложности в основной группе диагностированы у 27 больных: из них транссфинктерные свищи — у 8, экстрасфинктерные свищи - у 19 (Ш степени сложности — у 8, IV степени сложности - у 11 больных).

Пациенты обеих клинических групп были примерно сопоставимы по формам и степе™ сложности острого и хронического парапроктита, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных парапроктитом по формам и степени сложности

Сложные формы парапроктита I группа (контрольная) п=67 II группа (основная) п=65

острый парапроктит п=39 Хронический парапроктит п=28 острый парапроктит п=38 Хронический парапроктит п=27

Ишиорект. 27 - 26 -

Пельвиорект. 7 - 8 -

Ретрорект. 2 - 2 -

Подковообр. 3 - 2 -

Транссфинкг. свищи - 10 - 8

Экстрасфинкт свищи - 18 - 19

Экстрасфинкт. свищи Шст.сл - 8 - 8

Экстрасфинкт. свищи ГУст.сл - 10 - 11

Бактериологические исследования микрофлоры гнойных полостей при остром и хроническом парапроктите подтвердили, что наиболее частым возбудителем инфекции является колибациллярная флора в ассоциации (54,9%), наиболее чувствительная к синтетическим и полусинтетическим антибиотикам группы пеницилина и аминогликозидам.

Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки изучали с помощью пружинного сфинктерометра по Аминеву и предложенного устройства для баллонной сфинктерометрии. Устройство для баллонной сфинктерометрии состоит из анального зонда с наполняющимся жидкостью баллоном, гибких соединительных трубок с вентилем, манометра с измерительной шкалой в мм водного столба и емкости для жидкости. Сфинктерометрия осуществлялась путем введения анального зонда и определения сократительной функции анального сфинктера по трем параметрам по показаниям манометра в мм водного столба: Т -тоническое напряжение сфинктера в покое; М - максимальное усилие сфинктера при максимальном сжатии анального жома; В -волевое сокращение сфинктера, что представляет собой разницу

показателей манометра максимального усилия и тонического напряжения.

Таблица 2

Показатели пружинной и баллонной сфинктерометрии (патология)

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ТОНИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ СО МАКСИМ. УСИЛИЕ (М) ВОЛЕВОЕ СОКРАЩЕНИЕ (В)

I ст. в граммах в мм в. ст. 382+9 55+1 573+10 82+1 191+14 27+2

МУЖЧИНЫ П ст. в граммах в мм в.ст. 290+13 41+2 396+8 57+1 106+15 16+2

Ш ст. в граммах в мм в.ст. 155+8 22+1 269+16 38+2 114 + 9 16±1

I ст. в граммах в мм в.ст. 273+11 39+1 387+15 55+2 114+10 16±1

ЖЕНЩИНЫ П ст. в граммах в мм в.ст. 180+12 26+2 264+11 38+1 84+14 12+2

Ш ст. в граммах в мм в.ст. 104+13 15+2 179+10 26+1 75+16 ' 11+2

Точная топическая диагностика сложных форм острого парапроктита традиционными методами (осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки) не всегда возможна до операции, поэтому уточнение локализации и размеров гнойной полости, наличие затеков, расположения первичного свищевого хода продолжается и во время операции, но не всегда бывает успешным.

Нами усовершенствован и внедрен аппарат для эндоректальной электротермометрии.

Диагностическая возможность данного аппарата устроена на принципе работы миллиамперметра, который регистрирует силу электрических биопотенциалов тканей стенки прямой кишки в зависимости от температурной реакции, также можно использовать прибор для электротермометрии.

Усовершенствованный аппарат для эндоректальной электротермометрии изображен на рисунке 2.

Аппарат для эндоректальной электротермометрии

1. Прибор для электротермометрии

2. Измерительная шкала

3. Накожный датчик

4. Эндоректальный датчик

5. Метки

6. Перианальная линия

7. Пельвиоректальный парапроктит

Рисунок 2

Всего обследовано 32 пациентов. Анализ данных эндоректальной электротермометрии показал, что при пельвиоректальном парапроктите эндоректальная температура достигает 39,5° - 41,5° С на метке №1; при ишиоректальном - до 38,5°-39,0° С на метке № 2. При поверхностных формах острого парапроктита температура доходит до 37,8°-39,0° С на метке №3.

При сложных формах острого пельвиоректального парапроктита, выявленных в других лечебно-профилактических учреждениях (8 пациентов), которые были госпитализированы с различными другими диагнозами (пельвиоперитонит, шюсальпинкс, метроэндометрит, острый аппендицит и др.), применение аппарата для эндоректальной электротермометрии помогло в топической диагностике этой сложной

формы острого парапроктита и позволило вовремя начать адекватное хирургическое лечение.

Таким образом, метод эндоректальной электротермометрии позволяет уточнить раннюю топическую диагностику сложных форм острого парапроктита на основании измерения температурной реакции тканей стенки прямой кишки в зависимости от локализации и распространенности параректального гнойника.

Наиболее информативным методом диагностики сложных свищей прямой кишки является рентгенологический -фистулография. Одним из важнейших условий для полноценного проведения исследования является четкое контрастирование анального канала, для чего предложено множество оригинальных аноконтрасторов. Однако для проведения самой фистулографии и введения контраста в свищевой ход отсутствует специальный инструмент.

Схема методики зондирования параректального свища и проведения лески через просвет инструмента

Рисунок 3

Для удобства и точности определения хода параректального свища, выявления его дополнительных разветвлений, гнойных затеков и его внутреннего отверстия в стенке прямой кишки, а также проведения струны через свищевой ход для дозируемого и регулируемого способа лечения свищей прямой кишки нами предложен и успешно применяется усовершенствованный инструмент для диагностики и лечения парапроктитов, состоящий из изогнутого полого цилиндрического зонда с боковыми отверстиями, канюли для шприца и подвижной заглушкой наружного отверстия свища, а так же проведенная через полый зонд монолитная синтетическая леска.

Таким образом, применение методики эндоректальной электротермометрии позволило в сложных случаях вовремя топическую диагностику сложных форм острого парапроктита и своевременно начать радикальное хирургическое лечение. Фистулография с применением предложенного нами инструмента для диагностики при сложных свищах прямой кишки является важным методом обследования, позволяющим определить степень сложности свища, его боковые разветвления и внутреннее отверстие в стенке прямой кишки, что играет немаловажную роль в выборе способа и радикальности оперативного вмешательства. Использование усовершенствованного метода баллонной сфинктерометрии помогло в диагностике и динамическом изучении сократительной функции запирательного аппарата прямой кишки.

Хирургическое лечение сложных форм острого и хронического парапроктита лигатурным способом.

Нами проанализирован собственный клинический опыт лечения 67 больных со сложными формами острого и хронического парапроктита хирургических отделений г.Акмолы за период 19901997 г.г., которым применялся лигатурный способ лечения по Гиппократу. Из них у 39 пациентов выявлены сложные формы острого парапроктита и у 28 - сложные свищи прямой кишки (транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи ПЫУ степени сложности).

Анализ собственного опыта использования лигатурного способа лечения сложных форм острого и хронического парапроктита показал, что и этот апробированный веками метод не универсален и имеет свои недостатки:

1) рецидивы заболевания выявлены у 8 (11,9%) больных, недостаточность анального сфинктера у 11 (16,5%) больных т.е. наиболее грозные осложнения лечения сложных форм острого и

хронического парапроктита наблюдались у 19 (28,4%) пациентов;

2) тоническое затягивание лигатуры регулируется только ощущениями врача и нередко сопровождаются порывами шелковой нити, что вынуждает повторять болезненную для больного процедуру;

3) процесс пересечения анального сфинктера не регулируется и не дозируется, вследствие чего происходит несоответствие в сроках между пересечением лигатурой сфинктера и восстановлением его целостности (7,1%), что проявляется клиникой анальной недостаточности;

4) манипуляция затягивания лигатуры очень болезненна и требует применения дефицитных и дорогостоящих анестетиков и наркотиков, что небезразлично для здоровья больного;

5) шелковая нить, пропитанная гноем и кишечным содержимым, поддерживает инфекцию в перианальной ране, приводит к мацерации кожи промежности, что сопровождается неприятным каловым запахом, доставляя гигиенические неудобства больному и трудности проведения туалета промежности.

Нами пролечено 67 больных со сложными формами острого и хронического парапроктита, которым применялся лигатурный способ. Проанализировав собственный клинический опыт применения данного способа, нами были выявлены ряд причин, приводящие к рецидиву заболевания и послеоперационным осложнениям, которые • были диагностированы у 19 (28,4%) больных. Рецидивы заболевания и параректальных свищей у 4 связаны с неточной топической диагностикой внутреннего отверстия свищевого хода в стенки прямой кишки, когда при невозможности выявления отверстия, сообщающего параректальный гнойник с просветом прямой кишки, лигатура проводилась в так называемой зоне вероятного расположения — анальная крипта с утонченной стенкой слизистой прямой кишки. Лигатура проводилась путем насильственной перфорации стенки прямой кишки с зажимом или пуговчатым зондом, что не всегда совпадает с расположением истинного внутреннего отверстия, которое в последующем становится источником рецидива параректального свшца (21,1%). Другой причиной является не дозированный и нерегулируемый процесс пересечения анального сфинктера и свищевого хода с перианальными тканями шелковой лигатурой, во многом зависящий от субъективных ощущений и силы затягивания хирургом, проводящееся под наркозом. При этом не редко шелковая нить рвется и приходится повторять эту процедуру с повторным выявлением истинной локализации внутреннего отверстия

свищевого хода в стенке прямой кишки. При частых и чрезмерных затягиваниях лигатуры у 8 (42,2%) больных со сложными формами парапроктита произошло пересечения анального сфинктера на 8-9 сутки с момента операции, что, по нашему мнению, не соответствовало срокам рубцевания и восстановления целостности анального сфинктера, особенно при экстрасфинктерных свищах Ш-1У степени сложности, что привело к недостаточности анального сфинктера I степени у 2 (10,5%), II степени - у 3 (15,8 %) больных и III степени сложности - у 3 (15,8%) больных.

В послеоперационном периоде особое внимание необходимо обращать на процесс быстрейшей санации гнойной полости и заживлению промежностной раны с образованием линейных, не деформирующих перианальную область кожных рубцов. У 7 (36,8%) больных (4 больных с острым ишиоректальным парапроктитом и 3 больных с экстрасфинктерными свищами) заживление промежностной раны происходило длительно и вторичным заживлением с образованием грубых, деформирующих перианальную область кожных рубцов, которые привели к недостаточности анального сфинктера П степени у 2 (10,5%) больных, у 2 (10,5%) больных - к недостаточности анального сфинктера III степени и у 3 (15,8%) пациентов выявлены рецидивы параректального свища.

В начале нашей работы вскрытие параректального абсцесса при сложных формах острого парапроктита производили с использованием широких полулунных разрезов, располагающихся параллельно волокнам анального сфинктера. При этом нами выявлено частое образование грубых кожных рубцов, приводящие к деформации перианальной области и ослаблению функции анального сфинктера. Поэтому нами стали применяться радиарные разрезы в перианальной области при вскрытии параректального гнойника и при иссечении наружнего отверстия свищевого хода у больных со сложными формами парапроктита. 12 больных в последующем были прооперированы разработанным способом с хорошими результатами.

Таким образом, все перечисленное выше, на наш взгляд, способствует возникновению рецидивов парапроктита и послеоперационных осложнений. В связи с чем, нами была начата разработка дозируемого и регулируемого способа лечения сложных форм парапроктита, учитывающая недостатки лигатурного способа. Хирургическое лечение сложных форм парапроктита дозируемым и регулируемым способом: С 1991 года успешно применяется дозируемый и регулируемый способ и устройство для лечения парапроктитов (предварительный патент на изобретение №6243

ния парапроктитов (предварительный патент на изобретение №6243 от 15.06.98 Национального Патентного Ведомства РК в соавторстве с С.Р. Заркешевым).

Схема методики разработанного способа и устройства для лечения парапроктитов

1. Цилиндрический корпус

2. Шток-тяга

3. Опорная площадка

4. Гибкий шланг

5. Синтетическая леска

6. Петля-удавка

7. Свищевой ход с затеками и разветвлениями

8. Винтовой дозатор

9. Регулировочная гайка 10. Ручка подвижного штока

Рисунок 4

Предложенное натягивающее устройство представлено в виде цилиндрического корпуса, в котором помещена подпружиненная шток-тяга, соединенная с опорной площадкой посредством гибкого шланга и синтетической лески, создающая петлю-удавку.

Противоположный конец шток-тяги представлен в виде винтового дозатора с регулировочной гайкой и ручкой подвижного штока.

Постепенное и дозируемое рассечение свища прямой кишки и анального сфинктера регулируется регулировочной гайкой и винтовым дозатором самим больным под контролем хирурга (в среднем 3-4 оборота регулировочной гайки устройства) до полного пересечения мостика ткани прямой кишки и анального сфинктера, циркулярно охваченных синтетической леской в петле-удавки. Прорезывание сфинктера и перианальных тканей происходило при сложных формах острого парапроктита в среднем на 13-15 день и при сложных свищах - на 12-14 сутки. В процессе лечения больному проводилась баллонная сфинктерометрия в динамике (до и после операции).

Таким образом, предложенный дозируемый и регулируемый способ и устройство для лечения парапроктитов имеет ряд преимуществ перед известным лигатурным способом по Гиппократу и позволяет:

- дозировать и регулировать процесс пересечения мостика перианальных тканей и анального сфинктера объективными показателями (ходом регулировочной гайки и цифрами винтового дозатора устройства), что соответствовало срокам пересечения анального сфинктера и его рубцеванию волокон и восстановлению его целостности и сократительной функции;

- значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как рецидив заболевания, грубые рубцовые деформации перианальной области с недостаточностью функции анального сфинктера на 5,3% и составило 23,1%;

- сократить сроки лечения больных со сложными формами парапроктита по сравнению с группой больных, пролеченных лигатурным способом, на 4 койко-дня (18,8%) и сроки нетрудоспособности больных на 17,8%;

получить положительный экономический эффект при незначительном снижении потребления дорогостоящих и дефицитных анестетиков, наркотиков и перевязочного материала, что в настоящее время немаловажно;

- повысить гигиенические удобства по санации промежности и

уходу за больными.

Результаты хирургического лечения сложных форм острого и хронического парапроктитов лигатурным и дозируемым и регулируемым способом и устройством для лечения парапроктитов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов лечения сложных форм парапроктита лигатурным и дозируемым способом

Способ лечения Кол-во больных Сроки прорезывания лигатуры Кол-во койко-дией Кол-во дней нетрудоспособное -ти Послеопе-рахщонные осложнения

Лигатурный способ 67 16,3±1,1 21,3+1,4 35,8±1,9 28,4%

Острые формы парапроктита 39 16,8±1,2 21,7±1,5 36,8±2,1 28,2%

Хронические формы парапроктита 28 15,7±1,3 20,8±1,4 34,8±1,7 28,6%

Дозируемый способ 65 14,3±1,3 17,3±1,4 32,1±1,8 23,1%

Острые формы парапроктита 38 14,9±1,3 18,1+1,1 32,5±1,9 23,4%

Хронические формы парапроктита 27 13,7±1,4 16,5±1,6 31,7±1,8 22,2%

При использовании дозируемого и регулируемого способа и устройства нами были проведены прогнозируемые расчеты сроков пересечения анального сфинктера путем математического вычисления.

Таблица 4

Прогнозируемые сроки пересечения анального сфинктера

Диаметр захваченных перианальных тканей и анального сфинктера Количество дней прорезывания петли-удавки в зависимости от количества оборотов регулировочной гайки устройства

2 оборота 3 оборота 4 оборота

20 ММ 16 дней 10 дней 8 дней

21 ММ 16 дней 11 дней 8 дней

22 мм 17 дней 12 дней 9 дней

23 мм 18 дней 12 дней 9 дней

24 мм 19 дней 13 дней 9 дней

25 мм 20 дней 13 дней 10 дней

26 мм 20 дней 14 дней 10 дней

27 мм 21 день 14 дней 11 дней

28 мм 22 дня 15 дней 11 дней

29 мм 23 дня 15 дней 11 дней

30 мм 23 дня 16 дней 12 дней

Совпадение прогнозируемых математических сроков пересечения анального сфинктера, полученных в результате математического

расчета результатов в клинике при лечении 65 больных со сложными формами парапроктита, было выявлено в 48 случаях.

При лабораторном исследовании на кафедре " Технология обработки металлов " механизированного факультета Акмолинского Аграрного университета была рассчитана сила разрыва шелка № 6, №8 и монолитной синтетической лески диаметром 1,0 мм. При этом выявлено, что:

сила разрыва 1 м шелка N 6 = 1,8 кг/сила сила разрыва 1 м шелка N 8 = 2,4 кг/сила сила разрыва 1 м лески = 7,1 кг/сила Анализируя собственный опыт применения монолитной синтетической лески вместо шелковой нити выявлено ряд преимуществ.

Таким образом, проведенные исследования показывают. Что дозированный и регулируемый способ и устройство способствуют улучшению результатов хирургического лечения сложных форм парапроктита, снижению количества рецидива заболевания и послеоперационных осложнений, сокращению сроков лечения и сроков нетрудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. Причинами возникновения рецидивов заболевания и. развития послеоперационных осложнений при лечении сложных форм парапроктита являются: неточная топическая диагностика внутреннего отверстия в стенке прямой кишки (21,1%), использование широких полулунных оперативных доступов в перианальной области, приводящие к образованию грубых деформирующих кожных рубцов (36,8%), не контролируемый процесс пересечения анального сфинктера и свищевого хода с перианальными тканями, несоответствующий срокам рубцевания и восстановления целостности анального сфинктера (42,1%).

2. Информативным методом диагностики острого парапроктита являются методика эндоректальной электротермометрии и при сложных свищах прямой кишки - фистулография с использованием усовершенствованного инструмента для диагностики и лечения парапроктитов.

3. Разработанный способ и устройство для лечения парапроктита при постоянном, дозируемом и регулируемом пересечении анального сфинктера и свищевого хода позволяют снизить послеоперационные

осложнения на 5,3%; сократить сроки лечения на 18,8% и сроки нетрудоспособности на 17,8%.

4. Профилактика послеоперационных осложнений и рецидивов сложных форм парапроктита заключается в ранней топической диагностике внутреннего отверстия свища в стенке прямой кишки; в радикальном иссечении свищевого хода; в дозируемом и регулируемом пересечении анального сфинктера с учётом формы свища и объёма пересекаемой порции сфинктера; в динамической сфинктерометрии и местном лечении промежностной раны с применением радиарных оперативных доступов, исключающих деформацию перианальной области.

практические рекомендации

1. Для ранней топической диагностики сложных форм острого парапроктита необходимо шире применять аппарат для эндоректальной электротермометрии, позволяющий в последующем своевременно выполнить оперативное вмешательство.

2. Использование усовершенствованного инструмента для диагностики и лечения парапроктита позволяет наиболее точно определить ход параректального свища с его затеками и внутренним отверстием в стенке прямой кишки, а также проводить монолитную синтетическую леску.

3. Для радикального оперативного лечения сложных форм парапроктита рекомендуется использовать дозируемый и регулируемый способ и устройство для лечения парапроктитов, что позволяет снизить число рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений, а также сократить сроки нетрудоспособности больных.

4. Для удобства фиксации наружных мужских половых органов при проктологических операциях шире использовать интраоперационный суспензорий.

5. Методика баллонной динамической сфинктерометрии позволяет изучить сократительную функцию анального сфинктера до операции и в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах.

6. В послеоперационном периоде после радикальных операций по поводу сложных форм парапроктита необходимо применение комплекса лечебных мероприятий, включающих антибиотикотерапию, физиотерапевтическое лечение, лазеротерапию, местное лечение промежностных ран и дальнейшая реабилитация

больных, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения парапроктита.

СПИСОК

РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жакипбаев К.А. Опыт лечения больных парапроктитом среди работников железнодорожного транспорта Целинной железной дороги Республики Казахстан //Экология окружающей среды и заболеваемость в регионе Северного Казахстана. Сб. науч. тр. -Акмола,1995. - С. 86-89.

2. Жакипбаев К.А. Распространенность некоторых проктологи-ческих заболеваний среди работников железнодорожного транспорта Целинной железной дороги Республики Казахстан // Экология окружающей среды и заболеваемость в регионе Северного Казахстана. Сб. науч. тр. - Акмола,1995. - С. 89-91.

3. Жакипбаев К.А. К вопросу обезболивания при проктологи-ческих операциях // Экология окружающей среды и заболеваемость в регионе Северного Казахстана. Сб. науч. тр. - Акмола,1995. - С. 91-93.

4. Жакипбаев К.А. Сравнительный анализ лечения больных парапроктитом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии. Тез.докл. II съезда хирургов Кыргызстана, 1995. - С. 190-191.

5. Жакипбаев К.А., Мун Н.В. Модифицированный лигатурный метод лечения сложных форм парапроктита //Актуальные проблемы колопроктологии: - Тез. докл. - Волгоград, 1997. - С. 64.

6. Жакипбаев К.А. К вопросу о методах диагностики сложных форм острого и хронического парапроктитов // Экстремальные и терминальные состояния организма. АкмолГМА. Сб. науч. тр. -Акмола,1997. - С. 142-145.

7. Жакипбаев К.А., Макишев А.К. К вопросу этиопатогенеза и классификация парапроктита // Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана. АкмолГМА. Сб. науч. тр. - Астана,1998. - С. 126-129.

8. Макишев А.К., Мун Н.В., Жакипбаев К.А.Комплексная диагностика и способ хирургического лечения сложных форм парапроктита // Астана медициналык; журналы, №1, 1999. - С. 42-44.

9. Жакипбаев К.А., Заркешев С.Р. Способ лечения пара-проктитов и устройство для лечения парапроктитов //Пред. Патент на изобретение № 6243, выданное 15.06.98. Национальным Патентным Ведомством Республики Казахстан.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для лечения острых и хронических парапроктитов. Рац. предложение (удостоверение № 4/91 от «18» февраля 1991 г., выданное Первичным Советом ВОИР Дорожной больницы г. Целиноград).

2. Жакипбаев К.А., Мун Н.В. Интраоперационный суспензорий для фиксации наружных мужских половых органов при проктологических операциях. Рац. предложение (удостоверение № 281/95 от 29 сентября 1995 г., выданное АкмолГМИ).

3. Жакипбаев К.А., Мун Н.В. Устройство для баллонной сфинк-терометрии. Рац. предложение (удостоверение № 282/95 от 29 сентября 1995г., выданное АкмолГМИ).

4. Жакипбаев К.А., Мун Н.В. Инструмент для диагностики и лечения парапроктитов. Рац. предложение (удостоверение № 284/95 от 29 сентября 1995 г., выданное АкмолГМИ).

ZHAKTPBAEV KASYIM ADILKASIMOVITCH

«Surgical treatment of complicated forms of acute and chronic periproctitis».

Presented for Candidate's of medical sciences degree by speciality 14.00.27 - surgery.

SUMMARY

The comparative analysis of 132 patients treatment with complicated forms of periproctitis had been presented during 1990-1997: 77 of them were with complicated forms of acute periproctitis and 55 patients were with compound fistulas of the rectum.

In 67 patients the ligature method by Hippocrates was applied during the surgery and in 65 patients the proper modified method and the mechanism for treatment of periproctitis was used.

In diagnosing the complicated forms of periproctitis the suggested unit for endorectal electrothermometry, instrument for diagnostics and treatment of periproctitis and mechanism for ballocn sphincterometry, which made an early topical diagnostics of periproctitis possible and allowed to study the contractile function of the anal sphincter.

The modified method and the mechanism for treatment of periproctitis has advantages over the ligature method and allowed to improve the results of surgical treatment of complicated forms of periproctitis that is to decrease the number of relapses of the disease and postoperative complications by 5,3% to diminish the periods of in patient treatment by 18,8% and the periods of patients inability to work by 17,8%.

ЖАКЫПЕАЕВ К,АСЫМ ЭДШКАСЫМ¥ЛЫ

Ж1Т1 ПАРАПРОКТИТТЩ КУРДЕЛ1 ЖЭНЕ СОЗЫЛМАЛЫ ТУРЛЕРШ ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ ЭД1С1

14.00.27 - хирургия мамаидыгы бойьшша медицина галымдарыныц кандидаты п>отыми дэрежесш алуга усыньш-ан диссертация

ТУЖЫРЫМ

132 наукастагы парапроктиттщ курдел1 турш емдеу кезшдеп салыстырмалы анашта бершген: соньщ шпнде 1990-1997 жылдар аралыгында 77 ауруда жт парапроктиттщ курдел1 тур1 жэне 55 наукаста кетен 1шек жыланкезшщ ауыр турлер1 болды.

Парапроктигп хирургия одю1мен емдеу кезщце 67 наукаска Гиппократ бойьшша лигатур од га колданыдцы, ал 65 ауруга парапроктигп емдеу упнн ез бепмен жасалган модификациялау эд1с1 мен кур алы пайдаланылды.

Парапроктиттщ курдел1 турлерше диагностика отюзген кезде б1р1нпй рет б!з усынган эндоректалды электротермометрия аппараты, парапроктигп диашостикалау мен емдеуге арналган к,Урал жоне балланды сфинктерометрия курылгысы колданылды, ал бул парапроктигп ерте аныктауга жэне кетен илек сфинктершщ жиырылу функциясын зерттеуге мумшнднс бердк

Парапроктигп емдеу ушш жасаган модификациялау эщс1 мен курьшгысы лигатур эдкшен артыкщылыгын байкатты жэне хирургиялык; емдеудщ нэтижесш жаксартты, нак,ты айтсак;: аурудыц кайталануы азайды жэне операциядан кейшп аскынулар 5,3% темендедд, стационарлык, емдеу мерзЬ.и 18,8% кыскарды жэне ауруга байланысты жумыска жарамсыздык, мерзЬ,а 17,8% азайды.