Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Метод гемосорбции в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОТОВА Татьяна Николаевна

УДК 616.248—053.2—085.38.015.2:615. 246.2

МЕТОД ГЕМОСОРБЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Специальность: 14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена на кафедре неотложной педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Э. К. Цыбулькин.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. Д. Зисельсон.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор И. М. Воронцов; доктор медицинских наук, профессор Н. А. Беляков.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 1992 Г-

в'$^*"часов на заседании Специализированного совета Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского института, шифр (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института. I

Автореферат разослан «7 7,

1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент

А. Я. Трубина

Актуальность проблемы терапии бронхиалиов астмн (БА) пр*~ двлжает сохраняться до наствяшвгв времени. Прогрессивное увеличение первичной заболеваемости БА (Тышецкий В.И. а др.,1978; Чуча-лин А.Г.,1985 и др.) объясняет дальнейший рост распространенности заболевания в ближайшем будущем. Те же тенденции характерны для БА у детей, у которых она достигала Z-Q% всей бронхолегочной патологии. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, чтв ореди случаев хронических неспецифлческих заболеваний легких,приводящих к нйвелидизации, ЕА составляет 20-25$ (Шнльман М.Ш.,1976 и др.). У большинства больных первые проявления ЕА возникают в Д«т~-ском возрасте (Адо А.Д., Адрианова Н.В.,1976}Балаболкин И.И.,1985 ■ др.). В структуре хронических заболеваний у детей доля ЕА в раз-аых странах колеблется от II до 33$ ( ьапе и.о., вьогг а., 1979; {ей Б., 1984 ).

Кроме того усугубляется тяжесть течения ЕА, нарастает частота осложнений, в первую очередь - астматического статуса, увеличи-тется летальность (Юренев П.Н.,1974; Коганов С.Ю.,1978} Розя!

О.С., ЗасеЬ! О., 1983 и Др.).

Традиционное лечение тяжелой БА часто оказывает лишь временно эффект, а иногда и вовсе неэффективно. Это обусловлено не тодь-о увеличением тяжести заболевания, яо а разнообразием патогенети-ескнх форм ЕА, требующих разработки дифференцированных методов ервлии. В связи с этим наиболее актуальным представляются проб-емн разработки новых подходов к лечению аутоиммунных, паторецеп-орных форм заболевания, внедрения более эффективных методов борь-а с астматическим статусен.

В последние года эту проблему клиницисты пытаются решить с эмошыо эфферентной терапия (Чучалин А.Г. в др. 1984). Однако ре-гльтати работ по применению гемосорбция (ГС) и плазмофореза (П$) м. ЕА у детей немногочисленны я противоречивы. Поэтому представ-

ляется актуальным оценить их место и значение в комплексном лечении ЕА у детей.

Цель работы. Оценить возможности ГС в лечении ЕА у детей и разработать дифференцированней пвдход в ее применении в зависимости ет особенностей течения заболевания.

Для этого' в работе необходимо биле решить следующие задачи:

1. сформулировать показания в применению ГС при ЕА. у детей;

2. определить оптимальные технические условия ее проведения на фоне повышенной сенсибилизации детского организма;

3. найти критерии эффективности терапии;

4. разработать программу вфферентной терапии.учитывающую форму х степень тяжести ЕЛ.

{Е&учи&я новизна работы. Впервые в отечественной и зарубежно! литературе выявлены информативные клинические критерии вффвк-тиввости ГС при лечении детей о тяжелыми формами ЕА, сопровождающиеся развитием АО или принявшей упорно-рецидивирующий характер.

Разработана гепариновая проба и доказана ее информативность как для определения показаний ц лечению ЕА эфферентными методами, так и для оценки их эффективности.

Впервые определена зависимость ефф«ктивности вфферентной те-,»рапии от патогенетических механизмов БА, доказана нецелесообразность применения ГС в комплексном лечении БА, возникшей на фоне аномалии развития бронхов или хронической бронхолегочной инфекции Обоснован дифференцированный подход к использованию ГС,позволивший разработать "программное" лечение тяжелых упорно-реци- . давируюрх форм ЕА.

' ррактическая значимость работы. Предложен объективный метод (гепариновая проба, вычислительная прогностическая таблица).позволяющий сформулировать показания к ГС при БА у детей.

(

Отработаны технические особенности проведения операции ГС у детей, учитывающие характер предоперационной подготовки в зависимости от осложнения и формы БЛ, шбраны оптимальный объем перфузии и раствор для. заполнения экстракорпорального контура. Доказано, что включение ГС в комплексное лечение БА позволяет снизить дозу кортпкостероидных препаратов, либо использовать ингаляционный путь их введения, сократить сроки пребывания больных в стационаре, более чем в 2 раза, с экономическим эффектом УПте.. руб. (уровень года ).

Цоложения. выносимые на защит?:

1. Включение ГС в комплексное лечение БА. показало при АС 141 степени и при ее упорно-рецидивируюшем течении.Эфферентную терапию нецелесообразно попользовать при АС 17" степени и при БА,возникшей на фоне аномалия бронхов или хронической бронхолегочной инфекции. Эффективность метода относительно меньше при БА с патогенетическим паторецепторным механизмом.

2. Операция ГС при БА имеет ряд особенностей предвперацимнмй подготовки (предварительная седатация ребенка.назначенив к»ртик»-стерондоа, ИВ! при П-1У степени АС) и перфузии (предварительное заполнение .экстрадорперальной систеыи крпстаялеишшми раствврвмя, обьем перфузии' в пределах двух ОЦК).

3. Эффективность можно прогнозировать пв дооперпционнвй г«п&-ринввой пробе. Дополнительным критерии является суммарная оценка по прогностической вычислительной таблице.

4. "Программное" лечения ЕА позволяет добиться длительной ре— голосин заболевания о удлинением се продолжительности от 2-6 до 8-9 месяцев.

5. Комплексная терапия ЕА о использованием ГС позволяет уменье

шить гормопозависимость, повысить чувствительность к адреммимети-

кьм и на этом фоне провести аллерг^ологическое обследование ■ специфическую гипосенсигёилизнруюшую терапию.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании городского научного семинара "Физико-химические методы экстракорпоральной пвтокснкации" Всесерзного химического общества им.Д.И.Мен делеева в ноябре 1988 г. и иарте 1989 г. и на научно-практической конференции в ЛПМ11 в октябре 1989 г. На согчестном заседании кафедры неотложной педиатрии ФУВ СПбПМИ и детского аллергологияес-кого Центра в ДГБ К I в декабре 1990 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на стра-

ницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения,выведев х практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 120 отечественных и Iй0 зарубежных источников. Диссертация содержит таблиц, иллюстрирована рисунками, графиками.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику детского аллергологического центра города Санкт-Петербурга соматических отделений стационаров города. Имеется положительное решение ВНИИ ШЭ ет 03.01.92 по заявке * 4673544/14 на изобретение "Способ прогнозирования эффективности эфферентной гарапии у больных иммунокошлексными .заболеваниями".

Положения работы используются на лекциях и практических занятиях для врачей на кафедре неотложной педиатрии. По материален

г

диссертации опубликована работ.

содвдщда рдитн

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Детской городской больнице № I - базе Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского института.

В' период с 1980-1989 г.г. было проведено обследование н лечение 76 детей, в возрасте от 6 месяцев до 15 лет.

Для анализа эффективности терапии и ее индивидуализации все дети в период ремиссии (до и после лечения экстракорпоральными методами) были обследованы с целью определения ведущего патогене-

тического механизма возникновения ЕА. Для этого были использованы следующие метода:

1. целенаправленный сбор анамнеза с помощью "Вопросника для родителей ребенка, страдающего аллергическим заболеванием",предложением и разработанного А.Д.Зисельсоном;

2. проведение скарифпкациогошх проб с иеинфекционными аллергенами по методике.разработанной Научно-исолвдовательсяой лабораторией ML СССР (МРТУ-42-67). D неясных случаях для уточнения причино-значимэго аллергена был использован эллонозальный про^вокациониыа тест;

3. исследование уровней общего и аллергеноспецифического ишлуноглобулина Е радяеиммунологическжм методом о помощью стандартных наборов реактивов Fadeba3 - igE - test (Швеция). Принцип метода основан на конкуренции за соответствующую антисыворотку между определяемым субстратом и его меченым аналогом. Общий уровень Е епредв-ляли с помощью набора РИСТ (радиоиммуносорбентный тест), специфические IgE - сягнтела к аллергенам домашней пыли о помощью набора PACT (радяоаллергэсербентный.тест). Этот метод был предложен b.Wide, ¡I.Bennieh, 3. lohansson (1971).

4. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) аллерген-неспецифическии методой G.vireiia et ai. , 1979.

5. Оценка функционального состояния рецепторного аппарата бронхов с помощью ингаляционных провокационных проб (ИПП) с гиста-мином, ацетилхолином г на фоне бронходилятаторов (Голикова Т.М., 1980).

На-основе проведенного обследования все многообразие патогенетических звеньев БА было разделено на 3 основные формы (Воронцов И.М./Знсельсон А. Д.):

1. с преобладанием атипического механизма (13 больных или 18^);

2. с преобладанием паторецепторного механизма (7 больных- 9^);

3. смешанная сочетанием в достаточной выраженностью обоих механизмом и наличием иммунокомалексного механизма (56 человек-73$)

Терапия больных зависела от периода заболевания, в» вреш ко-*«р»г» в комплекс лечения включали экстракорпоральные метода, в преступном периоде придерживались принципов! изложенных Э.К.Цыбуль-яжным (1990),в межприступном использовали подхода,описанные А.Д.Зи-сельсояом (19В7), в том числе и в отношении специфической гипосен-сибклизирующей терапии (СГТ). Следует отметить, что 25 (33/5) из 76 детей имели гормонозависимув форцу БА.

В комплексное лечение всех 75 больных была включена ГС, как метод эфферентной терапии. Как правило, использовали курсы ГС, . включавшие 2-3 операции. Большинство детей поступало в клинику неоднократно,повтоцу обшое количество курсов терапии,а тем более операций ГС существенно превысило число леченных; детей (операций V курсов ).

Технические особенности ГС у бо.льных с НА. Для проведения ' ГС нами использована типичная экстракорпоральная система,состоящая из коленки с сорбентом, роликового насоса (модель АТ-195 фирмы "Красногвардеец"), воздушной ловушки, коммуникаций. 'В качестве колонки использовали стеклянные флаконы для хранения крови и кровезаменителей. Объем флаконов для детей младшего возраста - 250 см3; для детей старшего возраста - 500 см°; количество, сорбента - 100 г ■ I 200 г соответственно. Объем экстракорпоральной системы составлял 100-120 см3. Подключение колонки к магистралям осуществляли либо через специальную насадку со щелевым фильтром, либо через - . модифицированный фильтр от системы разового пользования (Шишкина Л.И. 13БЗ ). у детей, для обеспечения адекватности забора крови всегда необходима катетеризация одного центрального кровеносного сосуда, возврат крови возможен через периферический сосуд. При

приведении сеанса ГС наш был использован преимущественно вено-венозный способ циркуляции. Для забора крови чрезкожно чаше катетеризировали подключичную (87$) реже ( 6$) - бедренную вену. При невозможности катетеризации второй вены, преимущественно у детей раннего возраста, процедуру ГС проводили маятниковым методом.

Катетеризацию кровеносных сосудов и первичные сеансы ГС у больных о БА всегда осуществляли под обоим обезболиванием,чтобы включить возможное усиление бронхоспазма за счет психоэмоционального стресса. При астматическом статусе операцию проводили под • таркозо'м фторотаном,яоторый является анестетиком выбора при БА. Три повторных, вмешательствах,после адаптации ребенка к проводимой манипуляции седативный эффект достигали введением седуксена или 1роперидола. У детей препубертатноге возраста повторные сеансы, (ак правило, не требовали введения седативных средств, так как они шали, что после ГС наступает улучшение самочувствия.

Обязательным условием процедуры П! является включение в пре-(едикацию кортикостероидных препаратов (2 мг/кг в преднизолоновом ■ 1квиваленте)¿ особенно при гормонозависимых формах БА. Это пре- ' [упреждает сосудистую недостаточность, с которой мы столкнулись :а ранних этапах применения эфферентных методов терапии у данной 'руппы бо.лышх', когда не проводили ее профилактику.

Артериальная гипотония, тахикардии (до 10% от исходного) чаше сего возникали в период подключения экстракорпоральной системы, бъем которой составлял более 120 мл или 10% от .ОЦК ребенка. В литературе для профилактики подобных осложнений рекомендуют заполнять • кстракорпораяьвдй контур различными кровезаменителями, в частнос-и альбумином или плазмой. Однако, для больных о БА применение тих кровезаменителей не показано, так как они содержат чужеродный елок и могут вызвать дополнительную сенсибилизацию. • Первоначаль-d для заполнения контура был избран "интактный" реополиглюкин.

Позднее опит показал, что больным с БА введение синтетических коллоидных. растворов также не показано. В своей клшшчеокой практике мы встретились с таким осложнением как анафилактический шок па введение рсополиглюкина.

В настоящий момент, при изменениях АД, ЧСС больным с ЕА внутривенно вводам 5% раствор глюкозы, либо 0,5% раствор хлорида натрия. Кроме того, сокращение коммуникаций экстракорпорального контура до объема иенее 10$ от ОЦК позволило чаще всего не использовать вола-ыические препараты. В конце сеанса ГС в связи с тем, что у бильиаг^ с ЕА изначально нет волешческих расстройств, то во избежании их возникновения поело операции восстанавливали ОЦК больного за счот вытеснения крови из коммуникаций и колонки воздухом.

При лечении ЕА наш били использованы гемосорбенты марок АДБ-13; 4АС и типа СКН с различными размерами пор. Максимальное количество осложнений отмечено при работе с АДБ-13 до 55$.Сашин частыми из них были ознобы .Вероятно, это связано с тем, что АДБ--13 имеет относительно низкую прочность по МИС. Сорбент марки ФАС прак-.тически не дает осложнений. Лишь в I случае ш получили тромбоз колонки, который вероятно, можно объяснить недостаточной гепарини-зацией. Однако проведешше исследования с сорбентом марки ФАС пока-_ эали, что у него нет средства к ПИКам, в отличие от активированных углей типа СКН. Существование такого средства доказывает исследо-■ вание ЦИКов при сорбции с различными активированным! углями. При .131 операции на фоне тотальной гепаршшзации (500 ЕД/кг) до подклю^-чения к экстракорпоральной системе и после проведения ГС были определены уровни ЦИКов. В сравнении с исходным уровнем после окончания ГС на гемосорбеяте марки СКН отмечено некоторое снижение уровня ЦИК (со ИЗ до 100,6 усл.ед.),а на сорбенте марки ФАС напро тив наблюдалось значительное его увеличение (112,3 и 144 соответственно) ( р < 0,05). С учетом этих результатов для лечения бот

*

них с иммунокомплексными и аллергическими заболеваниями мы отдавали предпочтение сорбентам марки СКН. При применении СКН било тольке» 16$ осложнений, 75$ которых составили тромбозы колонки.которые так же объясняются неадекватной гепаринизацией сорбента.

Для определения необходимого общего объема перфузии во время операции были исследованы клиренсы ЦИКов на колонках с СКН после объемов перфузии равных I ОЦК и 2 ОЦК больпого. Скорость кровотока при этом была 70-80 мл/мин. После I ОЦК уровень ЦИКов уменьшился, что связано с фиксацией их на сорбенте. После перфузии 2 ОЦК он. вновь увеличивался. Увеличение ЦИКов после 2 ОЦК свидетельствовал о насыщении сорбента и процессе десорбции. Из этого был сделан вывод, что объем перфузии не должен превышать 2 ОЦК.

Во избежании осложнений катетеризации центральной вены,максимальный срок нахождения катетера в венозном сосуде был 3-4 суток. Именно с этим связано проведение больному курса.из двух сеансов ГС. При хорошей переносимости ГС, повторно её проводили через 18-24 Ч1ъ са. Если больной плохо адаптировался к манипуляции, то ее ссушест- ■ вляли через день. Как правило, через 6-8 часов после повторного сеанса ГС катетер из центрального венозного сосуда удаляли.

. Кроме ¿технических осложнений ГС,нами был отмечен бронхоспазм у эмоционально' лабильных больных во время операции.Купировать его /давалось либо введением седативних средств, либо эуфиллина. Некоторые больные отмечали, что при ГС им становилось легче дышать и, . «ак правило, это субъективное улучшение совпадало с перфузией I ОЦК.

■ ГС при астматическом статусе (АС). Всего за период о 1980-[989 г.г. метод ГС включен", в комплексную терапии у 26 больных при >5 случаях АС разной степени тяжести. В 18 случаях тяжесть больных ;оответствовала 1 степени по классификации Воронцова И.М. .Зисель-:она А.Д. (1985), в ■ 29 - П и в 8 - Ш-1У.

У больных о АС 1-й степени преобладал атопический механизм астмы (95$). У 12 нетей на него наслаивались паторецепторные патогенетические механизмы, а у 5 больных выявлена смешанная форма заболевания. У них был заподозрен,а поздназ подтвержден иммунокомп-лексный характер астмы.

Лечение было аффективным в 36 из 47 случаев (76$). ГС купировала статус, исчезали признаки интоксикации эуфиллином, восстанавливалась чувствительность к бета-вдреномиметикам. Помимо непосредственного положите,льного результата, ГС изменила течение отдаленного постсорбционного периода. Воем детям удалось провести аллерго-догическое обследование и лечение. В 27 случаях после определения сенсибилизирующего аллергена был проведен полный курс специфической гипосенсибилизации, 7 болышм - паторецепторное лечение. У 5 детей из-за развития бурных общих и местных реакций курс гипосепси-билизации (СГ) не проводил", так как был заподозрен и позднее выявлен имцунокомплексный механизм. Для них была характерна гиперреактивность бронхов, метеозависимость.бронхиальная обструкция при .физической нагрузке в ответ на раздражающие ингалянты и другие ■ факторы.

Все дети были выписаны из,Стационара в удовлетворительном

ростоянии. 21 ребенок с гормонозависимой БА выписаны только на ■' / - . , ингаляционной кортикостероидной терапии (бекотлд). 12 болышм потребовалось применение интала.вуфиллина и минимальных доз гормонов. '5 детей не нуждались в приеме препаратов., к ыамецту выписки. У 3 детей из атой группы заболевание сопровождалось адлергодерматитоы, • течение которого после курсового лечения ГС проходило более гладко.

Во вторую группу включены 7 больных. У них эффект ГС был очень кратковременный и проявился уменьшением степени бронхоспазма,который вновь нароо уже через 1-2 оуток. Такой результат мы назвали

оошштбльным.Необходимо отметить,что у этих детей либо преобладал патореценторный механизм КА, либо ухудшение состояния било

спровоцировано инфекцией (ОРВИ). ГС была не эффективна у 4 больных и они потребовали дальнейших реанимационных мероприятий: бронхоско-, пии с перибронхиалыюй блокадой, ИВЛ, про,дленной перидуральной анестезии.

При лечении методом ГС Ш-1У степени АС (8 наблюдений) в 4 случаях после непосредственного сеанса ГС эффекта отмечено не было и только пссле бронхоскопии и ППА больных удалось вывести из- статуса. В дальнейшем у этих болышх установлен паторецепторный механизм патогенеза БА,' ревгиновый и иммунокошлексный компоненты не выявлены. У 3 бо.лышх состояние улучшилось.Один ребенок во время сеанса ГС умвр.(Выписка из истории болезни № 3916). К моменту выписки из стационара всем выжившим больным удалось снизить дозу преднизолона: а 4 Детей - перевести на ингаляционный прием бекотида.

Анализ результатов лечения показал, что включение ГС в комплекс лечебных мероприятий у больных с АС разной степени эффективно, если ее применяют не кок мотод "отчаяния",а в болео ранние сроки. ГС менее эффективна, если ведущим в патогенезе БА является паторецептор- . ный' механизм и при АС 1У степени.

Продолжительность цосорбционного периода опреде.ляется объемом проводимых -подготовительных мероприятий, а следовательно,тяжестью состояния. От 'качества и длительности подготовительного этапа зависела эффективность лечения экстракорпоральными методами.

ГС при упорно-рецидивирунцом течении заболевания, в приступ-ном периоде. Эффективность ГС при АС позволила предположить пелесо- , образность ее использования при менее тяжелых проявлениях приступ-, кого периода БА. Однако, для решения этого вопроса требовалось разработать объективный прогностический критерий эффективности метода, что тесно переплетается с формированием показаний длл использования ГС в лечении БА. В настоящее время большинство клиницистов показанием к включению эфферентных методов считают неэффективность

предшествующей градационной терапии, а тая же необходимость назначения больших доз глюкокортикоидов (Чучалин А.Г.,1985, Мошаров О.П. 1984). Объективных же критериев отбора больных нет до сих пор.

При определении объективных показаний к ГС у больных с БА мы исходили из того, что в патогенезе этого забопвшшя существенную роль играет иммунокомплексный механизм,Этот факт побудил нас определять динамику ЩКов до и' после ГС.Первоначально полученные результаты мы не сразу могли объяснить, так как под влиянием ГС ко.ли-чествоЦИКов в крови возрастало. Однако, в дальнейшем была учтена тотальная гепаринизация, сопровождающая операцию. В .литературе (Моааров О.П.,1984) есть сведения о том, что гепарин разрушает связи иммунных комплексов с тканями и вымывает их в кровоток.На этом ооновано применение гепаринотерамии при ЕА. В связи с этим наш была изучена динамика ЦИКов у больных с иммунокомалексной ЕА под влиянием стандартных доз гттрина (100 ЕД/кг массы тела).Пробы крови брали через 20 минут, 1,2,4 часа после внутривенного введения' препарата. Наибольшие и достоверные ( р < 0,05) возрастания уровня ЦИК обнаружены через 20 минут после введения гепарина. Затем мы определили уровень ЦШ во время ГС, когда гепаршгазация сушественнс больше (500 ЕД/кг). Вновь было подтверждено достовернее (р< 0,05 ) 1ц,еще более значительное увеличение ЦИК через 20 минут после гепа-

г

ринизации (доза 500 ЕД/кг массы тела) и последующей неизменно высо-* 'КИЙ их уровень непосредственно перед и сразу после ГС (99,4 ±4,9; 113,1^4,13; II2,II±5,I усл.ед. соответственно). Возник вопрос - не являются ли эти данные артефактом, так как предварительное изучошк клирен.сов.на колонке показало, что ЦИКи сорбируются активированным угла!В связи с этим, были проведены ело дующие исследования,до-' называющие, что изменения уровня ЦИКов происходит под влиянием дей< тоия гепарина на их связь с тканями,а не обусловлены циркуляцией в крови самого лекарственного средства:

1. Параллельное определение уровня ЦИКов двугл разными методами: приципитацлошшм с по.лиэтиленг.ликолем (ПЭГ М.в.6000) и по потреблению комплемента СЫВОРОТКОЙ крОВИ (ПО Nielsen Н.,Skajad а.е. в модификации Луриня В.И. и Симаходского A.C. (1000) ). Результаты, получепные разными методами достоверно чаще совпадают при увеличении количеству ЦИКов в крови (р s? 0,026), что еще раз подтвердило влияние гепарина па-освобождение'иммунных комплексов из тканей.

2. Сопоставление уровней ЦПКов одновременно в сыворотке и в плазме крови больного,а также в сыворотке крови о .добавлением разных концентраций гепарина - для доказательства возможности сопоставления досорбционного (без гепарина) и послеоперационного (с гепарином) уровней. Результат был практически одинаков (0,065 усл.ед. в сыворотке и 0,063 усл.ед. - плазма),

3. Сравнение уровня ЦИКов в ирсбах крови,взятых у больных через 5 минут и 20 минут после введения гепарина (500 Щ/кг). Уровень ЦИКов через 5 минут практически не отличался от исходпего, не значительно нарастал через 20 минут.Интервал 4-5 минут после введения гепарина выбран о учетом времени рециркуляции препарата. К этому моменту препарат равномерно распределялся в кровяном русле, но величина ЦИКов не изменилась.Следовательно.концаитргдцмя

к

самого гепарина в крови не вызывало увеличение экстинщш;

■1. Изучение влияния ЦИК проведены всследования -различных концентраций гепарина на фоновые величины экстинщш при пращшитацион-ном мотоде определения ЦИКов. Разведение гепарина производил:! боратиш буфером ( рП = 0,4) и определяли ЦШи по ошюшшой пни я методике с помощью ПЭГ. Во всех пробах получена гксшшщя 1одиш( нулю.

'' Таким образом, дополнительные исследования позволили высказать предположении, что изменение уровня ЦИКов под шшвшвм иар-гузкц гепарином момт бить объективным критерием оценки э^^ктлености гс.Для доказательства этого предположения все больи»е,с>нла

разде^оны на ano группы: , •' '

1 - IX! с положительным эффектом

2 - ГС без эффекта.

Эффект ГС оценивали по признаком, теоретически его отражающий. К ним ми отнесли: .

1. уменьшение или исчезновение бронхоспазма,

2. выведение из АС,

3. снятие блокады бэта-адренорецепторов,

»

4. восстановление чувствительности к эуфиллииу или снижение дозы его после курса ГС;

5. снижение доз" или отмена кортикос^ероидных препаратов;

6. снижение дозы или отмена! адреношметиков;

В каждом' гз двух групп у .болышх во время сеанса ГС определи- • ли уровень ЦИК. Провели корреляцию между-клиническим эффектом и ■динамикой уровня ЦИКов.'- Сравнима,те так же динамику ЦИКов от первого , сеанса ГС ко второе сеансу ГС в течение одного курса лечения. После верификации этой динамики ЦИКов по группам провели обработку'; информативности изменений для прогноза эффективности.-

Информативными критериями эффективности курса ГС оказались исходный уровень ЦИКов.взятый перед первым сеансом-ГС =1,1), а так же изменение ЩКов через 20 минут после введения гепарина {/¡> г= 0,7).-Положительные результаты лечения методом ГС можно прогнозировать в том случае, если исходный уровень ЦИКов ниже норш ■ (р<0,02). Повышение или отсутствие изменения уровня ЦИКов через '20 шмут после введения гепарина позволяет подтвердить это пред- ' положение.

тшеы образом, эти данные позволили подтвердить выдвинутые продцояикения и разработать "гепариновую пробу".

Нетоди1:а_ "гепариновой пробы" (ГП). • .

Проведение ТТ! показано больным с иммупокомплекешми заболеваниями в то:., числе с ЕА. 7 Сольного пато:::ак берут капнлнярьую кровь

3 ооье:«с I ш3. Сатсу внутривенно ебопят гепарин в дозе 100 ЕД/кг

маосы тола больного. Через 20 минут после инъекции гепарина повторно забирают у больного такое же количество крови.В обеих пробах

и

сопоставляют уровни ЦПКов. При проведении,ГП больному за увеличения уровня ЦИК через 20 минут после введения гепарина по сравпепию с исходным принимали только достоверное увеличение этого показателя под влиянием гепарина. Для этого вычислили разницу между границами 95$ доверительного интервала для уровня Ц1И при гп у 145 болышх (Иванова В.М. .Калинина В.Н. и др. ,1981) .Разница доверительных интервалов составила 12,4-14,7.

Таким образом, если изменение уровня Ц11К у больного,после введения гепарина по сравнению с исходным превышало верхнюю границу доверительного интервала (14,7 усл.ед.),то изменения ЦПКов считали достоверными, и у больного следует прогнозировать положительный эффект ГО. .

ГП била использована для определения показаний к 1С у 29 детей, поступивших в'стационар с приступом БА Своего 56 поступлений: в 33 случаях бил остроразвнвшиЙся приступ, в 23 г затянувшийся). У 17 болышх' улучшение состояния наблюдалось после перфузии отлого ОЦК, а к концу сеанса ГС полностью купировался приступ.Такой отчет .топыЯ клинический эффект отмечен наш при острых приступах затрудненного дыхания с преобладанием атонического или нм.унокомалексного компонента в патогенезе заболевания.Субъективно дети отмечали, что им значительно легче дышать. Аускулътативпо дыхание проводилось болид равномерно. Экспираторная опншка'была менее выражена или вовсе исчезала. Достоверно возрос нневмотяхометрипеский коэффициент Тиф},но (с 64 до 72$, р < 0,05). Восстанавливалась чувствительность ботл-аиренорешш-горов к пцренрмнметикш.!, к эуфиллину.

. Количество внутривенных инъекций эуфнляяна достоверно (Р < 0,001) уменьшалось, появилась возможность снизить дозы ингаляционных кортяко-5тероишшх препаратов с 88 .до 53 (р < 0,05). В более поздние с роя и

о ....

постсорбциенного периода у больных было возможно проведение аллорго-

н

обследования и при выявлении причинозначимого аллергена,проведение специфической гипосенсибилизации.

У 6 больных с преобладанием в патогенезе заболевания паторецеп-торного механизма эффект поело ГС был выражен менее четко. Приступ затрудненного дыхания удавалось купировать в комплекса о ГС.эуфилли-низацией или гормональной терапии У них отмечен кратковременный положительный эффект. В последствии приступы возобновлялись, но купировались менее агрессивной терапией. Одним из положительных эффектов после ГС у ггой группы детей было снижение дозы.эуфиллина и кор-уикостероидов внутрь или перевод больного на ингаляционный путь fx приема.

Применение ГУ.у больных с упорно-рецидивирующей БА можно условно поделить на два этапа.

1 этап - 1960-1984 Г.г. когда эфферентную терапию использовали как метод "отчаяния", после того, когда все традиционные метода лечения уже не дали эффекта.Длительность досорбционного периода исчислялась месяцами (до 3-4 месяцев) .Средняя продолжите.лыюсть нахождения большого в стационаре до 1985 г. составляла 101 койко-день.

2 отап - 1985-1989 г.г. когда метод ГС включали в комплексную тепа-пию в ранние сроки после госпитализации. Досорбциошшй период исчислялся часами или сутками. Средняя продолжлте.льность пребывания больного в стационаре составляет 45 койко-дней.

Таким образом,в результате применения ГС при упорно-рецидивирующей ЕЛ больных в более быстрые сроки удавалось вывести, в рсмиссию. Снижалась вероятность олокады бэта-здренорецепторов и сохранялась чувствительность чувствительность к бронхо-спазмолитнческой терапии.

Лечение больных с упорно-рецидивирующей ЕА. вс внеприступном-периоде. ..

ПО/i^jeîiiia оЭДекта эфферентной терапии в приступном периоде упор ио-рсцс;итнрушз2 ЕА яиглось тотшом it разработке катода лечения

по типу "программной" ГС.подобно тому, как используют гемодиализ при хронической почечной недостаточности ( Папаян А..В.,с соавт.1<591) ■ "Программное" лечение при ЕА особенно целесообразно, если учитывать индивидуальную сезонность обострений заболевания. Заблаговременная подготовка ребенка к этому периоду с помощью эфферентных методов могла бы уменьшить частоту приступов и удлинить продолжительность ремиссии.

Для разработки "программной" ГС необходимо было провести отбор больных, у которых можно было бы прогнозировать положительный результат такого подхода. При отборе бо.лышх мы использовали метопа вычислительного прогнозирования (Гублер Е.В., 1978). С этой целью, все дети, леченные повторными курсами ГС были разделены на 2 группы: I - терапия эффективная П - терапия без эффекта.

Критериями эффективности лечения были взяты клинические показатели: '

1. восстановлений чувствпте.льностн к адреношметикам,

2. снижение дозы или'отмена кортикостерондннх. препаратов,.либо перевод больного на ингаляционный путь их введения;

3. возможность проведения провокационных аллоргологических проб; ■1, возможность проведения курса специфической гипосепсибилизадии; 5. уменьшение коигого зуда, .ликвидация проявлений' дьрматоаллоргоза. Всего'за период с 1980-1989 г.г. у больных после пропо шипя им ГС был получен положительный эффект и у болышх лечение методом ГС' было без эффекта.

•Предварительно был составлен формализованный пгформацношшй ' банк включаввпй 33 признака, которые могут в чая«. на течение ЛА. Ка'.хщ.'З из перечисленных признаков был разделен на конечное число градаций и била рассчитана их информативность. Информативными считали те из них, у которых мера информативности была боль:пе I.Кроме

того, по экспертной оценке были добавлены признаки возраст и метеозависимость .Составлена, таблица из 10 признаков.

Таблица

Таблица прогнозирования эффективности программной ГС

Признаки ". • / ■■ Информативность ДК

Возраст по 3 лет 3-7 лет 8-14 лет ' 0,42 -6,0 +2,0 ' ГОД

Метеозависимость да • . нет ■ | 0,37 -1,0 +5,0 ,

анамнест.бытовая сенсибилизация да нет 2,0 ' . +2,2 ' -9,0 .

сенсибилизация эпидерм.анамнестич. да нет 1,94 +6,0 -3,0

сенсибилизация пыльцевая анамнест. да нет 1,12 +2,3 -4,3

бытовая сенсибилизация пробы да нет 2,57 +3,2

эпвдбр.сенсибил.пробы да -. нет 1,53 +6,0 т-2,3 ,

кожные проявления (дерматит, . .да. экзема) нет 3,14 ■ +2,0 -1,5

гормонозависимость да нет 3,42 -6,0 +6,0'

настоящая госпитализация экстренная плановая в статусе ' 3,11 -2,0 +9,0

. Для каждой градации признака рассзитан диагностический коэффициент (ДК). Подсчитана суют ДК для каждого бального. По распределению с>1.~1 да в зависимости от эффективности " программной" ГС для • принятия ремасляго правила была взята граница -4.- Проведенная проверка тр.слзвд показала, что этот порог дает 13ошибок, из них 11,5 перестраховочных, то есть больному-показано "программное" ле--:егог.01' ГС, еол: cyi.ua ДК у лого больше - 4. •'

Всего за период с 1980-1989 г.г. через отделение прошло 76 (Зольных о ЕА, которым провали 170 курсовых лечений методом ГС, что составило 320 сеансов ГС.

Из 40 (Зольных 15-ти детям было проведено по 2 курсовых лечения. После'проведения первичных курсов у всех 15 получен положительный клинический эффект. При дальнейшем .лечении у 8 из них эффект отмечался кратковременный и при попытке отмены кортикостероидов или снижения их дозы, вновь усиливался бронхоспазм. У них в патогенезе заболевания преобладал.паторецептерпый механизм.. 25 детям, отобранным на "программное" лечение, было проведено 3,4,5 и более курсов. Надо отметить, что у этих больных после проведения 1X3 в плановом порядке у всех получен положительный эффект. У всех детей выявлена смешанная форма заболевания.■ У больных, с выраженностью атопического и иммунокомплексного механизма эффект от ГС наблюдайся более отчетливый, как при плановом ее проведении, так и при экстренном вмешательстве. При-лечении болышх с БА у которых преобладал ппторецептор-нцй механизм, эффект от лечения методом ГС нами отмечен при плановой ее проведении. В экстренной ситуации у этих бальных аффект менее этчет.ливый либо отсутствует.

Каташестическое наблюдение -л больным, получившим плановое ''программное" .лечение, выявило, что повышение чувствительности к <ортикостерощшш,1 препаратам и адреномпметикам, достигнутое после (урсового лечения, сохраняются в течение 2-6 месяцев.Именно в этот [вриод наиболее ярко проявляется клинический эффект лечения.Проада ¡сего' приступы затрудненного дыхания возникают значительно ре:»:е и шгче купируются, приступы менее тякелые. Период ремисым коалу ,н 2 курсами составил 8,8 мес. , а ме?.:ду 2 п 3, а такг.е 3 и 4 курсш.л ЛПтельность. ремиссии достоверно ( р < 0,05) короче (6,05- е,Р,'!("3.). дальнейшем после 4-9 курсов длительность ремиссии упелячтаг.-всь о 3 месяцев,Дополнительными критериям; эффективности пдснсюгс ' програ-г.яюго" лечения !.:етошм ГС шзийтся расчет фшгоыю

числа коико-дней, проведенных больными в аллергологическом отделении в 1578-1980 г.г. Количество дней, проведенных в стационаре уменьшилось у всех больных в 2 раза, со 116 к/д до 58.

Таким образом предст&влвнные материалы свидетельствуют о целесообразности включения ГС в комплексную терапию больных с АС и с упорно-рецидивирующим течением заболевания..Особенно перспективным является "плановое программное" проведение ГС. Показанием к проведению повторных курсов лечения может служить удовлетворвтель-> ный эффект, полученный после I курса. Интервалы между курсами ГС определяются индивидуально по ^динамике состояния больного, количества потребляемых им медикаментов, показателей функции внешнего . дыхания, результатов фармакологи ч еок их проб о бэта-адремомимети-• нами й гепариновой, пробы. Для обеспечения такого уровня наблюдения все больные, отобранные на "программное" плановое лечение ГС .долкна находится на диспаноерном учете.

Р И Р О д н

1. ГС является эффективным методом лечения тяжелой ЕА у детей, при условии дифференцированного'подхода к ее применению, с учетом периодаи формы заболевания.

2. При астматическом статусе ГС наиболее, эффективна при 1-Ш степени, в первые сутки от начала приступа, на фоне адекватной предоперационной подготовки.включающий кортйкостероиды и, при необходимое ти, ИВЛ. ГС менее эффективна,еели ведущим в патогенезе статуса является паторецепторний механизм.Поинительна эффективность 1С при АС достигшем Ш-1У степени или возникаем на фоне аномалии бронхов либо бронхо-легочной Ий$екци:;.

3. Включение ГС в лечение упорно-рецидивирующей ЕА в период приступа позволяет купировать его и вывести больного в ремиссию, снижает горпонозавис;:мость,' восстг.к&вл::Бает чувствительность к бронхо-слазиолитичзсяоЗ термин.3 период ртшсспи больно.'/у возможно проведе-

ние полного аллергологияеокого обследования и при необходимости специфического лечения.

' 4. Показанием для включения эфферентной терапии в комплексное лечение больных с БА является положительная "гепариновая" проба,т.е. увеличение уровня ЦИК через 20 минут после введения гепарина более, чем на 14,7$ от исходной величины. По результатам НГП" мы можем прогнозировать эффект лечения.

5. Прим енение эфферентной терапии при БА оправдано не только в приступном периоде, но и для профилактики обострений,по типу планового "программного" лечения. "Программное" лечение проводят курсами, включавшими 2-3 операции ГС.Продолжительность рекиосии между курса-

:ли увеличивается от 2-6 месяцев (1-П курсы) до 9 мео. (после 1У-У курса)^

6. Отбор бо.лышх на программное лечение помогает осуществить вычислительная таблица "прогнозирование эффективности программной гс", гаторая в 86,5$ обеспечивает правильный прогноз.Порогом для принятия решений по таблице является суша диагностических коэффициентов 5олее - 4.Программные ГС показаны при атопических и тупокоиллексных юрмах ДА.

7. Для получения наиболее эффективного результата от эффорент-

:ой терапии необходимо соблюдать следующие технические условия:

атетеризацкю сосудов осуществляют под второтановым наркозом.Экстра-

0,9%

орпоральная система должна быть заполнена раствором натрия хлорина ли 5/о раствором глюкозы.Применение кровезаменителей или коллпишшх астворов пе показано. Сорбентами выбора для больных этой группы

у

влйются сорбенты марки СКН. Объем перфузии составляет 2 01Щ и ско-ость.ее равна 70-80 мл/мин. •

8. Во время сеанса ГС необходимо тщательное иаб;шаение за часто-пй и характером дыхания больного, за АД,частотой сердечных сокра-зннй, особенно в момент подключения больного к вкстракорпор^тышму >нтуру. . •

рракиивэдщ .ртовдцдии'

1. Включение ГС в комплексное лечение ЕЛ требует дифференцированного, подхода с учетом форш заболевания и ее периода.

2. В приступнои периоде ГС .показана при АС 1-3 степени,при остром и затяжном приступах, обусловленных атонией или иммуно-комплексным механизмами, в меньшей степени паторецепторным.

3. Эффект ГС сомнителем,при АС 1У степени, при ЕЛ на фоне пороков развития бронхолегочной системы и инфекции.

. 4. ' Эффективность ГС можно прогнозировать при положительной "ГП" т.е. при увеличении уровня ЦИК на 14,'7$ от'исходной величины ..после введения гепарина.в дс|зе 100 ЕД/кг.

5.Наибольший эффект дает применение ГС по типу "Программного" лечения, которое представляет собой курсы по 2-3 операции. Курсы повторяют с учетом сезонности.Продолжительность ремиссии продолжаез ся от. курса к куфсу, от 2-6 мео. (1-2 курс) до 9 мес. (после 4-5

' курс, а).

6. Отбор больнйх на "прогреммное" лечение осуществляют по

' таблице "Прогнозирование эффективности программной ГС". Порогом .' пля принятия.решения по таб.лице.является cyr.ii.ia .диагностических коэффициентов более - 4.

(янш рауйд тада

1. Лечение бронхиальной астмы у детей методом гемосорбции. -Вопр. охр.мат.,1984, №'7,С. 18-22.'•

2. Опыт яриивхвяил плизмофероза у детей,-Леииыгр.ордена Тр.

кр.Знаиони 1Ш гэиотологии и переливания крови.•"Научно-практические асаекти .фракционирования крови и костного мозга". ,1989 С.57

• Сборник научных трудов.

3. Положительное решение ¿Н'ЛИ ГЛЭ от 03.01.92-по заявке JS 4673544/14 но изобретение "Способ прогнозирования эффективности »¿»{•ермдкоЯ торлаиа у больных 1п.мунокомплексннгда заболеваниями".