Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Метаболический синдром: особенности клинического течения и дифференцированный подход к медикаментозной терапии

На правах рукописи

МЫЧКА ВИКТОРИЯ БОРИСОВНА

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор

ЧАЗОВА Ирина Евгеньевна

МАРТЫНОВ Анатолий Иванович ГОГИН Евгений Евгеньевич ШЕВЧЕНКО Олег Петрович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М Сеченова.

Защита диссертации состоится « »_2005 г. в « » часов на

заседании Диссертационного совета Д208.073.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗСР РФ (121552 Москва, 3-я Черепковская ул., 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского кардиологического научно-производственого комплекса МЗСР РФ

Автореферат разослан « »_200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор СИНИЦИН Валентин Евгеньевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВВПТ - внутривенный глкжозотолерантный тест ГИ - пшеринсулинемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангаотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс площади

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ЛГЮП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТ - окружность талии

ПСМ- производные сульфанилмочевины

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование АД

СНС - симпатическая нервная система

СП - С-пептид

СГШ - сахаропонижающих препаратов ТГ - триглицериды ХС - холестерин

HbAjc - пласированный гемоглобин N0 - оксид азота

S; - индекс чувствительности к инсулину STD - вариабельность

"рос. национальная! БИБЛИОТЕКА I

i¡гаьйз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее десятилетие значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно - сосудистых заболеваний

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена и артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический синдром.

К настоящему времени нет единого мнения о патогенезе метаболического синдрома. По мнению большинства авторов, основным пусковым механизмом его является инсулинорезистентность (ИР). Это определило интерес нашей работы. Важным представляется определение выраженности нарушения чувствительности тканей к инсулину в сопоставлении с выраженностью абдоминального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. Литературные данные противоречивы и не позволяют создать целостной картины и сформировать четкое представление о наиболее важных звеньях патогенеза МС и АГ. Тем более, что в отечественной литературе описаны работы, в которых ИР определялась косвенными методами и отсутствуют сведения о высокоинформативном количественном определении инсулинорезистентности.

До настоящего времени не существует единой определенной тактики лечения МС. В литературе недостаточно сведений о влиянии лекарственных препаратов на ИР. Неизвестно, способна ли антигипертензивная терапия повлиять на ИР, и наоборот, может ли терапия, направленная на снижение ИР, воздействовать на АГ.

Поэтому изучение влияния различных классов антигипертензивных препаратов, гиполипидемической терапии, терапии направленной на снижение массы тела, на чувствительность тканей к инсулину и показатели углеводного и липидного обмена, и влияния препаратов, уменьшающих ИР, на АГ, является актуальной проблемой. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинического течения метаболического синдрома, определить взаимосвязь инсулинорезистентности, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии у больных с МС, и оценить пути их возможной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить чувствительность тканей к инсулину, показатели углеводного обмена (базовый и постпрандиальный уровень глюкозы, инсулина, С-пептида), липидного обмена (общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ), уровень вазоактивных медиаторов (оксида азота, простациклина, эндотелина, тромбоксана), особенности суточного профиля АД у пациентов с МС и оценить их возможные взаимосвязи.

2. Оценить влияние снижения массы тела на фоне терапии орлистатом на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у больных с МС.

3. Изучить эффективность гиполипидемической терапии (аторвастатином) на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у пациентов с МС.

4. Определить влияние сахаропонижающей терапии (производным сульфонилмочеви-ны-глимепиридом, бигуанидом-метформином, ингибитором альфа-глюкозидаз-акарбозой) на показатели СМАД, ИР и метаболические нарушения у больных СД типа 2 и у пациентов с НТГ.

5. Оценить эффективность антигипертензивной терапии ИАПФ (квинаприлом и периндоприлом), бета-блокаторами (бисопрололом и небивололом), антагонистом кальция (амлодипинрм), агонистом имидазолиновых рецепторов (моксонидином) и комбинированным препаратом (логимаксрм) и ее влияние на ИР и показатели

рованным препаратом (логимаксом) и ее влияние на ИР и показатели углеводного и липидного обмена у больных СД типа 2 и у пациентов с МС. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе проведено тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений МС: абдоминального ожирения, ИР, ГИ, нарушений углеводного, липидного, пуриново-го обмена, дисфункции эндотелия и АГ. Впервые выделены различные клинические формы МС.

Выявлено, что наиболее значимыми факторами в формировании МС являются ИР, ГИ и висцеральное ожирение.

Изучение наиболее решающих факторов в формировании АГ позволило установить разницу между пациентами с МС, неосложненным СД и пациентами с наличием СД типа 2. При МС без СД основными факторами, вляющими на уровень АД являются ИР и ГИ, а при СД важную роль играют также постпрандиальная гипергликемия, дисфункция эндотелия и гиперурикемия. Кроме того, в обоих случаях выявлены корреляционные связи некоторых показателей СМАД с абдоминальным ожирением и ХС ЛПНП.

В настоящей работе проведено изучение возможности терапии, направленной на основные патогенетические звенья МС: медикаментозного лечения ожирения, гиполи-пидемической терапии, гипогликемической терапии препаратами с разными механизмами действия и антигипертензивной терапии разными классами гипотензивных препаратов.

Выявлено, что лекарственная терапия, воздействующая на массу тела, на углеводный, липидный обмен и ИР, оказывает антигипертензивное действие у пациентов с МС, сравнимое с эффектом гипотензивных препаратов. И напротив, антигипертензивная терапия ИАПФ способна снизить ИР, улучшить показатели углеводного и липидного обмена. Терапия небивололом привела к снижению гипертриглицеридемии и гипергликемии, а терапия моксонидином способствовала снижению массы тела и улучшению показателей липидного обмена.

Впервые получены результаты, показавшие снижение ИР на фоне гиполипидеми-ческой терапии у пациентов с МС.

По результатам представленной работы впервые разработан и предложен алгоритм медикаментозного лечения больных с МС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования были определены наиболее значимые факторы в формировании МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, что позволило определить приоритетные направления медикаментозного воздействия.

В ходе данной работы отработана методика наиболее точного и современного метода оценки ИР - инсулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе, воспроизведена и адаптирована к использованию методика компьютероной обработки результатов теста по МИНМОД, предложенной N. Bergman.

Результаты медикаментозной терапии, воздействующей на основные патогенетические звенья МС: ожирение, ИР, нарушение углеводного, липидного обмена и АГ, позволили выработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебной и научной деятельности Отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПКМЗРФ.

Материалы диссертации изложены в виде устных и стендовых докладов на Российском национальном Конгрессе кардиологов (2001,2002,2003,2004 г.г.), Российском

национальном конгрессе диабетологов (2002,2003,2004 г.г.), Российском конгрессе радиологов (2002, 2003, 2004 г.г.), Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (2002, 2003, 2004 г.г.), Европейском диабетологическом конгрессе ( 2003г.), Европейском радиологическом конгрессе (2003,2004 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Монография - «Метаболический синдром» в соавторстве с Чазовой И.Е., «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» - Руководство для практических врачей под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова, монография - «Ожирение» Руководство для врачей под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Статьи: 41 опубликованы и 4 сданы в печать. Тезисы: 36.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 21 сентября 2004 года на заседании Ученого совета НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из четырех разделов, включающих введение, материалы и методы, обзор литературы, обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 182 иностранных источников. Диссертация изложена на 265 страницах машинописи, иллюстрирована 30 рисунками и 39 таблицами. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных пациентов. Работа проводилась на базе отдела системных гипертензии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ. В исследование включено 329 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет с признаками МС. У 121 пациента был СД типа 2, у 149 - НТГ, у 59 - нормальная толерантность к глюкозе и у 30 из них гипергликемия натощак. 300 пациентов страдали мягкой или умеренной формой АГ (с уровнем АД 140-179/90-109 мм.рт.ст.), среди которых было 138 мужчин и 191 женщина.

Были выделены следующие варианты сочетания метаболических нарушений: у 36% пациентов - СД типа 2, у 35% - НТГ в сочетании с гиперлипидемией, у 7% преобладание гиперлипидемии без явных признаков нарушения углеводного обмена, у 9% - НТГ без признаков гиперлипидемии, у 9% - гипергликемия натощак без признаков нарушения липидного обмена и у 4% не выявлялось явных признаков нарушений, как углеводного, так и липидного обмена.

Диагностическими критериями МС являлись Рабочие критерии МС, разработанные экспертами Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III), 2001г.

Диагноз АГ был верифицирован при обследовании по двухэтапной схеме, принятой в отделе системных гипертензии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Диагноз НТГ и СД выставлялся на основании критериев ВОЗ 1999 г.

С целью выявления возможных различий и особенностей клинического течения АГ у больных с МС и с СД типа 2, а также выявления корреляционных связей различных компонентов МС 96 пациентам с МС проводилась оценка ИР с использованием МИН МОД N. Bergman, показателей углеводного, липидного обмена, ВАМ и СМАД. Пациенты были разделены на 4 группы: 1-я - больные СД типа 2 и АГ(п=33), 2-я - больные СД типа 2 и нормальным уровнем АД(п=14), 3-я - пациенты с МС и АГ (п=34) и 4-я - пациенты с МС безАГ(п=15).

Возраст пациентов 1-й группы (больные СД типа 2 и АГ - 44,5+5,36 лет) был несколько выше, чем в остальных группах (2-я гр. - 41,7+6,64 лет, 3-я гр. - 39,8+5,7 лет), достоверно отличаясь лишь от пациентов 4-й группы (пациенты с МС и без АГ-38,56+6,79лет,р1-3<0,05).

У всех пациентов была избыточная масса тела (ИМТ более или ожирение и по данному показателю пациенты всех 4-х групп достоверно не различались. Все пациенты имели признаки абдоминального ожирения по показателям ОТ.

По уровню клинического САД и ДАД пациенты 1-ой и 3-ей групп между собой достоверно не различались. Длительность СД типа 2 у пациентов с АГ была достоверно выше по сравнению с больными без АГ (5,8±3,3 лет и 3,7±2,1 лет соответственно,р<0,05).

В исследовании по изучению эффективности орлистата участвовало 30 пациентов с МС( 13 мужчин и 17 женщин), в возрасте 39,9 ± 8,6 лет с мягкой или умеренной АГ. Средний вес по группе составлял 116,5± 5,7 кг, ИМТ - 37,3 ± 0,7кг/(м)2, ОТ -115,3± 2,5 см., ОТ/ОБ - 0,99 ± 0,04. Орлистат назначался в до 120 мг три раза в сутки во время приема пищи и даны рекомендации по умеренно гипокалорийной диете с ограничением употребления жиров.

Терапию аторвастатином в дозе 10 мг в сутки получали 17 человек с МС (9 мужчин и 8 женщин) с мягкой или умеренной АГ, возраст которых составлял в среднем -47,6± 4,4 лет. У всех пациентов было ожирение по абдоминальному типу разной степени выраженности. Средняя масса тела составляла 99,2 ± 3,0 кг, ИМТ - 34,5 ± 1,3 кг/(м)2 , ОТ-113,7± 1,8 см., ОТ\ОБ 1,0 ± 0,01. Все пациенты в качестве гипотензивной терапии принимали ингибиторы АПФ. На протяжении всего исследования дозы антигипертен-зивных препаратов не менялись.

Глимепирид принимали 30 больных СД типа 2: 7 мужчин и 23 женщины, в возрасте 51,93 + 9,21 лет, страдающих СД и АГ. Длительность СД составляла в среднем 2,97 + 4,97 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 7,8± 10,82%. У всех больных был абдоминальный тип ожирения с ИМТ в среднем 36,09 ± 4,9 кг/(м)2. Средний вес пациентов составлял 98,02 ± 4,9 кг. Отношение ОТ\ОБ составляло в среднем 0,93± 0,09, ОТ - 114,2± 2,1 см. Исходная антигипертензивная терапия не менялась на протяжении всего исследования.

Обязательным условием включения пациентов в исследование по изучению эффективности метформина являлось наличие нарушенной толерантности к глюкозе и мягкой АГ. В исследовании приняло участие 20 человек, 5 мужчин и 15 женщин, в возрасте 47,2 ± 4,69 лет. Средний вес составлял 108,08± 18,75 кг и ИМТ 38,2+6,38 кг/(м)2, ОТ -113,5+1,4 см, ОТ/ОБ - 0,97+ 0,04. Пациенты принимали метформин в дозе 500 мг два раза в сутки, на протяжении 12 недель. Антигипертензивную терапию пациенты не принимали в течении всего исследования.

Акарбозу принимало 15 человек, 4 мужчин и 11 женщин. Средний возраст составлял 36 + 9,72 лет, с центральным типом ожирения, нарушенной толерантностью к глюкозе и мягкой АГ. Средний вес по группе составлял -105,15+ 11,14 кг, ИМТ -36,28+ 5,51 кг/(м)2, показатель ОТ/ОБ - 0,98+ 0,05, ОТ -113,8+ 1,4 см. Всем пациентам в течение 4 месяцев проводилась терапия акарбозой в начальной дозе 50 мг в сутки с постепенным увеличением до 300 мг в сутки по следующей схеме: I неделя - 50 мг в сутки перед ужином, II неделя - при отсутствии побочных явлений 50 мг 2 раза в день перед завтраком и ужином, III неделя - при отсутствии побочных явлений 50 мг 3 раза в день перед едой, IV неделя -100 мг в сутки 3 раза в день перед едой. Кроме того, всем пациентам давались рекомендации по диете.

В исследование по изучению эффективности квинаприла было включено 20 больных СД типа 2 (10 мужчин и 10 женщин) средний возраст которых составил 48,73 +8,79 лет. Все пациенты страдали артериальной гипертонией (мягкой и умеренной формы) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

30 пациентов принимали периндоприл в дозе 4 - 8 мг (18жешцин и 12 мужчин) с мягкой АГ, средний возраст которых составлял 43,1±4,8 лет. Длительность АГ 4,6±3,2 года. СД типа 2 был у 10 пациентов и НТГ у 20 пациентов.

Бисопролол в дозе 5-10 мг в сутки получали 30 пациентов с МС: 18 женщин и 12 мужчин, в возрасте 39,7± 5,9 лет, с мягкой АГ. У всех пациентов присутствовали признаки абдоминального ожирения. У 22 пациентов выявлялась НТГ.

20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) с АГ и МС принимали небиволол в дозе 5 мг в сутки в качестве монотерапии в течение 24 недель, средний возраст которых составил 38,8 ± 8,17 лет. Все пациенты имели признаки абдоминального ожирения. У 12 пациентов толерантность к углеводам была нарушенной.

20 пациентов с СД типа 2 и мягкой и умеренной АГ принимали амлодипин в дозе 5 -10 мг 1 раз в сутки: 6 мужчин и 14 женщин среднего возраста 46,3±5,8 лет. В

20 пациентов (8 мужчин и 12 женщин) с ожирением, НТГ и мягкой АГ принимали моксонидин в дозе 0,2 мг 2 раза в сутки.Средний возраст больных составлял 44,85± 5,87 лет.

20 больных СД типа2 с мягкой и умеренной АГ принимали логимакс 1 т утром 1 раз в сутки на протяжении 8 недель: 12 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых составил 47,6±7,9 лет. Методы исследования.

До начала и после окончания исследования у пациентов собирали полный анамнез, проводили физикальный осмотр и антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела, объема талии и бедер. Характер распределения жировой ткани оценивали по отношению ОТ/ОБ. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле. Проводили биохимическое исследование крови (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкоза, мочевая кислота, ACT, АЛТ, общий билирубин, креатинин, общий белок) и пероральный тест толерантности к глюкозе с определением уровней глюкозы, эндогенного инсулина и С-пептида, а также измеряли АД клиническим методом Короткова и проводили СМАД. Все гипотензивные лекарственные препараты отменяли за 7 дней до начала терапии. Определение показателей суточного профиля АД методом СМАД проводили с помощью неинвазивного портативного монитора "АВРМ" (Meditech, Венгрия). Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе Новых методов диагностики и лечения НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ

Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) определяли с использованием наборов "Glycated Hemoglobin" фирмы "Abbot" (США).

Уровни инсулина и С-пептида определяли иммунорадиометрическим методом с использованием наборов INSULIN IRMA и C-PEPTIDE RIA фирмы "LABODIA" (Швейцария) . Содержание глюкозы в плазме крови определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора "Glucose GOD-PAP" (фирма "Roche").

Для оценки действия инсулина рассчитывался гликемический индекс по отношению концентрации глюкозы в крови натощак (в ммоль/л) к уровню ИРИ натощак (в мкМЕ/мл). Значение индекса менее 0,33 рассматривалось как косвенный признак наличия ИР (182).

Инсулин - модифицированный тест толерантности к внутривенно вводимой глюкозе (ВВПТ).

В стерильных условиях устанавливали два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводили 40% раствор глюкозы в течение 2-х минут из расчета 0,3 гр/кг массы тела с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы внутривенно болюсно вводили инсу-

лин короткого действия (Актрапид НМ, "Novo Nordisk", Дания) из расчета 0,03 Ед/кг массы тела. Схема забора крови: -10,-5,2,4,8,19,22,25,27,30,40,50,70,90 и 180 минут (за 0 точку принималось время введения глюкозы). Образцы крови центрифугировали со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 30 минут, полученную сыворотку хранили при температуре -20°С не более 3-х месяцев.

Для интерпретации полученных результатов использовалась модель, предложенная Bergman и соавторами. Индекс Si характеризует способность инсулина снижать концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости (уменьшая эндогенную продукцию глюкозы и увеличивая утилизацию последней). За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса SI = 4,0 - 8,0 х 10-4 min -1 (мкЕдмл)-1 (195). Определение уровня эндотелина -1 (ЭТ-1) проводилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов фирмы Amersharm (Англия). Определение 6-кето-ПГ F1D и Тх В2.

Определение 6-кето-ПГ Fl D и Тх В2 проводилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов фирмы Amersharm (Англия). Определение метаболитов оксида азота (NO2-/NO3-).

Определение нитритов (N02) и нитратов (N03) как продуктов метаболизма оксида азота (NO) проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе Shimadzu (Япония). Методы статистического анализа. В настоящей работе проводилось сравнение групп пациентов (организованных по разным группирующим признакам) с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).

Первые два критерия непосредственно применимы для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома или степень тяжести проявления какого-либо нарушения), причем точный метод Фишера можно применять даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).

Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проведено попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций), выявлялись достоверные различия между ними

Используются следующие уровни значимости различий:

р<0.05; р<0.01; р<0.001, для обозначения которых в таблицах использованы символы *, ** и ***, соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОСНОВНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ СВЯЗЬ С ИНСУЛИНО-РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ И АД У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (п=96).

Состояние углеводного обмена у пациентов с МС.

У больных СД в отличие от пациентов с МС был достоверно ниже уровень ИРИ, как натощак, так и через 2 часа после нагрузки глюкозой и значительно снижена чувствительность периферических тканей к инсулину (Таблица 1).

У больных СД типа 2 и АГ в сравнении с пациентами без АГ достоверно выше постпрандиальный уровень глюкозы в крови, ИРИ натощак и достоверно ниже индекс Гл/Инс.Длительность СД у больных с АГ достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем АД.

Пациенты с МС, имеющие АГ отличаются достоверно от пациентов с нормальным уровнем АД более высоким уровнем ИРИ натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой и более низким индексом инсулинорезистентности Гл/Инс.

Повышенный уровень инсулина натощак зарегистрирован у 88,3% пациентов, через 2 часа после нагрузки у 75,6 %. Увеличение уровня С-пептида натощак и через 2 часа после нагрузки выявлено у 96 и 98 % пациентов соответственно.

Таблица 1: Характеристика показателей ИР и углеводного обмена у обследованных паци-

СД МС

АГ(п=33) Без АГ(п=14) АГ(п=34) Без АГ(п=15)

Гло(ммоль/л) 8,38±2,53 8,21±1,87 5,57±1,48 Р1.э< 0,001 5,36±1,2б р2.4<0,001

Гл2(ммоль/л) 14,12±0,58 10,59±1,53 Р1-2< 0,05) б,97±2,13 6,57±1,87

ИРЩмкМЕ/мл) 30,58±4,52 14,53*2,81 Р]-2<0,01 29,13±5,6 22,96±18,67 Рз-4<0,05

ИРИ2(мкМЕ/мл) 63,76±55,75 59,85*53,46 159,95±37,28 67,14±12,65 Р3-4<0,01

СЩпмоль/мл) 4,23±2,22 3,78±2,36 4,67±3,24 3,59±2,98

СЩпмоль/мл) 9,69±5,59 9,72±6,37 10,85±6,95 9,67±6,25

Гл/Инс 0,39±0,67 0,48± 0,55 Р|-2<0,05 0,49±0,46 0,61 ±0,59 рз-4<0,05

8,(тт'(мкЕдмл)"1) иш^ю-4 2,0711,53'Ю"4 2,49±1,6-10"4 р|.з<0,05 2,98±1,47-10"4 р2-4<0,05

Результаты оценки чувствительности периферических тканей к инсулину у пациентов с МС.

На основе данных, полученных в ходе внутривенного инсулин-модифицированного 111', были построены кривые, которые более наглядно отражают процессы утилизации глюкозы и секреции инсулина и с-пептида в организме. В группе пациентов с МС на фоне гиперинсулинемии и повышенного уровня с-пептида натощак, в ответ на глюкозную нагрузку сохранен пик первой фазы секреции инсулина, а также существует и вторая, более поздняя фаза секреции. В группе больных с СД пик первой фазы секреции инсулина мало выражен, наблюдается преимущественно отсроченная, более поздняя секреция инсулина, которая сопровождается длительным периодом гиперинсулинемии и повышенным уровнем с-пептида в постнагрузочном периоде. Однако в обоих случаях не наблюдается реакции глюкозной кривой на введение инсулина на 20-й минуте, что говорит о выраженной инсулинорезистентности периферических тканей у пациентов с метаболическим синдромом (Рисунок 1). У больных как с МС, так и СД и АГ более выражены постнагрузочная гипергликемия и ГИ. У пациентов с МС и АГ нарушена 2-я фаза секреции инсулина, острочена по времени(Рисунок 2). У больных СД и АГ отсутствует 1-я фаза секреции инсулина, тогда как у больных без АГ она хотя и слабо выражена, но еще сохранена (Рисунок 3).

Показатели липидного обмена у пациентов с МС

Повышенный уровень общего ХС был выявлен у 74 пациентов (76%). Гипертриглицери-демия зарегистрирована у 82 пациентов (85%).

У 87 пациентов (91%) было отмечено увеличение уровня ХС ЛПНП. Уровень ХС ЛПВП был снижен у 63 % пациентов. Индекс атерогенности был повышен у 56 % па-цинтов (таблица 2). Гиперурикемия была выявлена у 48% пациентов. Результаты изучения показателей липидного обмена и мочевой кислоты показали, что у большинства пациентов выявлены нарушения показателей липидного обмена сопоставимые по боль-

шинству параметров у пациентов с наличием СД и с МС, однако у больных СД определялся достоверно более высокий уровень ТГ. При этом индекс атерогенности у всех групп пациентов достоверно не отличался, что может косвенно свидетельствовать о равной степени риска развития атеросклероза у всех исследуемых групп больных.

Отличие в группах обследованных пациентов в зависимости от наличия АГ выявлено только по показателю уровня мочевой кислоты у больных СД, который оказался достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем АД.

Таблица 2: Характеристика показателей липидного обмена и мочевой кислоты у пациен-

СД МС

АГ(п=33) СД без АГ (п=14) АГ(п=34) Без АГ(п=15)

ХС (моль/л) 6,17±1,24 6,18± 1,55 6,15±1,36 6,17±1,46

ТГ (моль/л) 3,34±4,38 2,79±3,13 Р1-2<0,05 2,43±2,74 Р !.з<0,05 2,3±2,9 Р2-4<0,05

ЛПВП (ммоль/л) 1,03±0Д4 1,04±2,53 1,01±1,57 1,02±0,98

ЛПНП (ммоль/л) 3,92±0,89 3,71±0,91 4,09±0,78 3,86±0,67

Мочевая кислота (мколь/л) 392,84±23,32 306,63±12,76 Р1-2<0,01 371,85±97,21 355,89±86,69

Индекс атерогенности 6,45±2,89 6,5±3,83 6,39±2,82 6,47±2,78

Показатели ВАМ у пациентов с МС.

Уровни вазоконстрикторов - эндотелина-1 и тромбоксана Вг были значительно выше как у пациентов с СД, так и с МС по сравнению с группой здоровых лиц. Уровень эндотелина-1 был достоверно выше у больных СД по сравнению с пациентами с МС, в то время как уровень тромбоксана Вг был достоверно выше наоборот у пациентов с МС. Уровни вазодилататора метаболита простациклина определялись ниже по сравнению с группой здоровых лиц только у больных СД, а уровень метаболита оксида азота у всех пациентов достоверно не отличался от группы здоровых лиц и между группами (Таблица

3).

В группах пациентов имеющих АГ и без нее достоверные отличия выявлены лишь по уровню тромбоксана В? у больных СД, который был достоверно выше у пациентов с АГ.

•раня, мин

•ржа, им

время, мин

Рис.1 Кинетика глюкозы, инсулина и с-пептида в ходе внутривенного инсулин-модифицированного ТТГ у пациентов с метаболическим синдромом. Введение глюкозы 0,3 мг/кг в точке 0 мин., введение инсулина 0,03 Ед/кг в точке 20 мин. СД 2 типа- (•), сплошная линия. С МС - (о), пунктирная линия.

Рис.2 Кинетика глюкозы, инсулина и с-пептида в ходе внутривенного инсулин-модифицированного ТТГ у пациентов с МС. Введение глюкозы 0,3 мг/кг в точке 0 мин., введение инсулина 0,03 Ед/кг в точке 20 мин. АГ- (•), сплошная линия. Без АГ- (о), пунктирная линия.

время, мин

ьрвм^ МИН

Рис.3. Кинетика глюкозы, инсулина и с-пептида в ходе внутривенного инсулин-модифицированного ТТГ у пациентов с СД 2 типа. Введение глюкозы 0,3 мг/кг в точке 0 мин., введение инсулина 0,03 Ед/кг в точке 20 мин. АГ- (•), сплошная линия. Без АГ- (о), пунктирная линия.

Показатели СМАД у пациентов с МС.

Средние показатели САД и ДАД за сутки в дневные и ночные часы у пациентов без АГ достоверно не отличались от нормальных значений, однако на фоне нормальных средних показателей САД и ДАД наблюдалось выраженное повышение ИВ САД и ДАД в ночные часы у больных с СД и без СД и повышение ИВ ДАД в дневные часы у больных СД (таблица 4).

В ходе исследования выявлено нарушение суточного ритма САД и ДАД у больных как с АГ, так и без нее. У 37% больных с АГ и МС отмечена недостаточная степень ночного снижения САД и у 5% - ДАД. В этой же группе отмечалось устойчивое повышение САД и ДАД в ночное время у 10% пациентов и чрезмерное снижение САД у 5% и ДАД у 16% пациентов. У больных СД и АГ в 33% случаев выявлена недостаточная степень ночного снижения САД и в 20% - ДАД, устойчивое повышение САД и ДАД в ночное время в 7% случаев и чрезмерное снижение ДАД в 20% случаев. У больных без АГ также отмечено нарушение суточного ритма АД. У пациентов с МС в 58% случаев выявлялась недостаточная степень ночного снижения САД, а у пациентов с СД в 23% случаев, ДАД - у 33% и 15% соответственно. Чрезмерное снижение САД наблюдалось у 8% больных с МС, а ДАД у 31% с МС и 8% пациентов с С Д.

Показатели вариабельности АД в среднем по всем группам были в пределах нормальных значений (таблица 5). Однако, при индивидульном анализе, повышенная вариабельность САД в дневные часы отмечалась у 32% больных с АГ и МС, у 53% больных с АГ и СД типа2, у 15% больных с МС без АГ и у 42% больных СД типа 2 без АГ, в ночные часы у 16%, 20%, 15% и 33% пациентов соответственно. Отмечалась также и повышенная вариабельность ДАД, в дневные часы - у 48%, 40%, 15% и 17% пациентов, а в ночные часы 32%, 53%, 31% и 42% пациентов соответственно.

Таблица 3: Уровень вазоактивных медиаторов у пациентов с МС

СД

МС

(1)АГ(п=33)

©Без АГ(п=14)

(3)АГ(п=34)

(4)Без АГ(п=15)

(5)Группа здоровых лиц (п=15)

Эндотелии-1 (фмоль/мл)

76,29±36,34 Р1-5<0,001

72,34±35Д7 Р2-5<0,001

44,9*37,15

Рз-5<0,01 Р1-з<0,05

39,87±35,67

Р4-5<0,05

РЗ-4<0,05

12,994=0,77

Тромбоксан В2 (пг/мл)

245,091=25,79

Рь5<0,001

160,48*16,56

Р1-2<0,05

р 2-5<0,001

309,84±102,8 р з-5<0,001 Р1-з< 0,05

287,62±95,37

р 4-5<0,001 Р2-4< 0,05

65,15±0,7

б-кето-ПГ

Р|а (ПГ/МЛ)

57,44±20,7

61,33±17,56

76ДЗ±81,45 Р1-з< 0,05

96,53±40,7 р 4-5<0,05 Р2-4<0,05

65,3±5,79

(мкмоль/л)

30,54±18Д7

32,61±16,74

31,67±19,б

33,62±20,56

29,9*2,8

Таблица 4.Средние показатели СМАЦ и показатели "нагрузки давлением" у пациентов с МСисСДтипа2иАГ._

Показатели Пациенты с АГиМС п = 34 Пациента с АГ и СДт2 п=33 Пациенты без АГ исМС п=15 Пациенты без-^ГисСДтипа: п = 14

САД (24), мм рт.ст. 141,7±3,1* 146,8± 4,7* 123,1 ± 1,9 122,2 ±2,1

САД (Д), мм рт.ст. 144,9± ЗД* 150,2 ±4,9* 126,8 ±2.1 124,3 ±2,0

САД (Н) мм рт.ст. 131,3 ±3,8* 135,4 ±5,0* 111,2±2,1- 114,9 ±2,6

ДАД (24) мм рт.ст. 90,7 ±1,7* 93,5 ±2,2* 76,8 ±0,9 79,3± 1,3

ДАД (Д) мм рт.ст. 93,7 +1,7* 96,6 ±2,2* 80,0 ±1,1 81,8± 1,5

ДАД (Н) мм рт.ст. 80,9 ±2,5* 83,1 ±2,6* 66,6 ±1,3 70,5 ±1,3

Ив САД(24) % 61,6 ±5,5* 69,1 ±8,8* 17,4 ±3,6 21,0 ±3,8

Ив САД (Д)% 59,1 ± 5,4* 66,8 ±9,0* 14,7 ±3,8 13,0±2,3

Ив САД(Н)% 66,6± 6,7* 74,0 ±9,1* 22,7 ±5Д* 37,8 ± 8,0*

ИвДАД(24)% 55,2 ±5,8* 64,8 ±6,4* 13,2 ±2,3 19,5± 3,0

ИвДАД(Д)% 58,3 ±5,7* 67,9 ±6,8* 14,1 ±2,8 20,7 ±3,6*

ИвДАД(Н)% 48,7± 7,4* 58,3 ± 7,6* 11,3 ±3,1* 16,7 ±5,2*

Ип САД(24) мм рт.ст./ч 11,1 ±2,6 17,3±3,6 1,3 ±0,3 2,1 ±0,5

Ип САД (Д) мм рт.ст./ч 9,7 ±2,7 15,6 ±3,6 1,0±0,3 1,2±0,3

Ип САД(Н) мм рт.ст./ч 13,9 ±3,0 20,9 ±4,2 2,1 ±0,7 4,07± 1,2

Ип ДАД(24) мм рт.стУч 6,83 ± 1,3 9,5 ±1,7 0,8 ±0,2 2,1 ±0,45

Ип ДАД (Д) мм рт.ст./ч 7Д± 1,3 9,7 ±1,7 0,8± 0,2 2,5 ±0,5

Ип ДАД (Н) мм рт.стУч 5,8 ±1,6 9,0± 1,9 0,7 ±0,3 1,2 ±0,5

Таблица 5.Показатели вариабельности (мм рт. ст.) и степени ночного снижения (%) САД и ЦАЦ у пациентов с МС и с СД типа 2 и АГ.

Показатели 1ац-ты с АГ и с MC (п =34) Пациенты с АГ и СД т 2 (п =35) Пац-тыбез АГ и с MC (п =15) "1ац-ты безь АГ и с СД т2 (п=14)

STD САД (24) 16,1 ±0,8 16.2 ±0,9 13,8 ±0,6 14,8±0,7

STD САД (Д) 14,5 ±0,9 15,0±0,9 11,7±0,8** 14,4 ±0,7**

STD САД (Н) 13,7±0,9 13,3± 1,0 11,5± 0,7 12,7±0,9**

STD ДАД (24) 13,4± 0,8 13,8 ± 0,8 12,5 ±0,6 14,7±0,9

STD ДАД (Д) 12,0 ±0,9 12,4 ±0,8 10,7±0,9** 14,3± 1,0

STD ДАД (Н) 11,4± 0,9 11,8± 1,1 10,3 ±0,8 И,6 ±1,1

СИ САД 9,4± 1.7* 9,9± 1,3* 12,2±1,3 7,6 ±1,2

СИ ДАД 13,8±1,9 13,9± 2,1 16,6± 1,6 13,6±1,5

* - р< 0,005 относительно нормы; **р< 0,02 между подгруппами;

Результаты корреляционного анализа полученных результатов.

Выявлена прямая корреляционная зависимость показателя ИМТ с уровнем инсулина натощак (г=0,52, р<0,05), С - пептидом натощак (г=0,56, р<0,05) и инсулина через 2 часа после нагрузки (г=0,66,р<0,05). Отрицательная корреляционная связь определена у ИМТ с простациклином (г=- 0,69, р<0,01), с индексом ИР (г=- 0,48, р<0,05) и показателями вариабельнсти АД за сутки.

Показатель ОТ в некоторых исследованиях применяется как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак ИР. В нашей работе выявлена

отрицательная взаимосвязь ОТ и индексом ИР (г=-0,62, р<0,01). Положительные связи ОТ определялись с С - пептидом натощак (г=0,66, р<0,01). С - пептидом и инсулином через 2 часа после нагрузки (г=0,61, р<0,05) и (г=0,53, р<0,05 соответственно) и с рядом показателей суточного мониторирования АД.

Показатель ОТ/ОБ находится в прямой взаимосвязи с уровнем мочевой кислоты (г=0,49 р<0,05), эндотелином (г=0,55, р<0,05) и со значительным кол-вом показателей суточного профиля АД.

Уровень глюкозы натощак находится в прямой корреляционной связи с уровнем общего холестерина (г=0,75, р<0,001), уровнем триглицеридов (г=0,81, р<0,001) и индексом атерогенности (г=0,78, р<0,001).Постпрандиальный уровень глюкозы отрицательно коррелировал с уровнем ХС ЛПВП (г=- 0.65, р<0,01) и положительно с индексом атеро-генности (г=0,61, р<0,05).

Уровень инсулина в крови натощак прямо коррелировал с уровнем ТГ (г=0,74, р<0,001). Уровень С-пептида натощак отрицательно коррелировал с гликемическим индексом (г=-0.46, р<0,05) и положительно с уровнем мочевой кислоты (г=О,53, р<0,05). Постпрандиальный уровень инсулина связан прямой кореляционной связью с уровнем триглицеридов (г=0,74, р<0,01) и обратной с гликемическим индексом (г=- 0.74, р<0,001). Постпрандиальный уровень С-пептида прямо коррелирует с эндотелином и тромбокса-ном (г=-0,60, р<0,05 и г=0,72, р<0,01 соответственно) а с простациклином обратной (г=-0,61,р<0,05).

В ходе нашего исследования определены показатели наиболее тесно коррелирующие с индексом чувствительности периферических тканей к инсулину 81 и гликемиче-скому индексу.

Гликемический индекс (отношение глюкозы к инсулину) косвенно характеризующий ИР находится в обратной взаимосвязи с массой тела, ИМТ, уровнем мочевой кислоты (г=-0,59, р<0,05) и в прямой с уровнем тромбоксана Вг (г= 0,46, р<0,05). Индекс инсулинорезистентности 81 обратно взаимосвязан с показателями массы тела, ИМТ, ОТ и мочевой кислоты (г=-0,57, р<0,05).

Обнаруженные корреляционные взаимосвязи показателей вариабельности суточного АД оказались разными в группах с СД и с МС. Показатели вариабельности САД тесно взаимосвязаны с уровнем ХС ЛПНП (г=0,52, р<0,05), постпрандиального уровня С-пептида (г=0,56, р<0,05) и глюкозы плазмы натощак (г=О,58, р<0,01). Вариабельность ДАД также прямо коррелировала с ХС ЛПНП (г=0,58, р<0,01) и тощаковым и постпран-диальным уровнем С-пептида (г=0,45, р<0,05 и г=0,56, р<0,05 соответственно).

А у показателей вариабельности АД больных СД выявлены корреляционные взаимосвязи с ВАМ эндотелия. Вариабельность САД в дневные часы прямо коррелировало с ИМТ и уровнем эндотелина (г=0,53, р<0,05 и г=0,59, р<0,05 соответственно), средние САД с уровнем тромбоксана (г=0,57, р<0,05). Вариабельность среднего ДАД прямо взаимосвязана с уровнем тромбоксана и оксида азота (г=0,56, р<0,05 и г=0,5, р<0,05 соответственно). Вариабельность ДАД в дневное время суток прямо корелировала с уровнем тромбоксана (г=0,5, р<0,05), а в ночное время с оксидом азота (г=0,49, р<0,01).

У больных СД показатель степени ночного снижения САД отрицательно взаимосвязан с уровнем мочевой кислоты, уровнем инсулина натощак и положительно с показателем ГЛ/Инс (г=-0,68, р<0,05, г=-0,48, р<0,05, г=0,62, р<0,05 соответственно). Степень ночного снижения ДАД обратно взаимосвязана с уровнем мочевой кислоты, постпран-диальным уровнем С-пептида и прямо с ГЛ/Инс (г=-0,54, р<0,05, г=-0,54, р<0,05, г=0,57, р<0,05).

ПОДХОДЫ К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С МС. Результаты терапии орлистатом пациентов с МС.

В результате применения орлистата у всех пациентов удалось достичь значительного уменьшения массы тела - она снизилась с 116,5 ± 5,7 кг до 108,1 ± 2,7 кг через 12 недель (р<0,0001) и до 100,1 ± 3,3 кг (р<0,0001) через 24 недели. Также достоверно уменьшился ИМТ - с 37,3± 0,7 кг/м2 до 35.4± 0,6 кг/м2 через 12 недель (р< 0,001) и до 33.1± 1,2 кг/м2 через 24 недели (р<0,0001). Снижение массы тела сопровождалось уменьшением выраженности висцерального ожирения, о чем свидетельствует динамика его косвенного показателя - отношения ОТЛОБ, который уменьшился высокодостоверно с 0,99± 0,04 до 0,96± 0,02 через 12 недель (р< 0,001) и до 0,93± 0,01 (р<0,001) через 24 недели.

В результате снижения массы тела достоверно снизился уровень глюкозы в сыворотке крови натощак с 6,8 ± 0,2 ммоль/л до 5,6 ± 0,3 ммоль/л (р0.0001) через 12 недель и до 5,0 ± 0,7 ммоль/л (р<0,0001) через 24 недели от начала лечения. Постпрандиальный уровень глюкозы также значительно снизился - с 8,7±0,6 ммоль/л до 7,2± 0,3 ммоль/л (р<0,001) через 12 недель и до 6,1 ± 0,3 ммоль/л (р<0,0001) через 24 недели после назначения орлистата.

На фоне терапии орлистатом уровень инсулина натощак снизился с 42,5± 1,7 мкМЕ/мл до 12,0± 1,6 мкМЕ/мл (р<0,001), а через 2 часа после нагрузки глюкозой с 62,7 ±11,3 мкМЕ/мл до 38,О± 110,5 мкМЕ/мл (р<0,05) через 24 недели от начала лечения. Концентрация С-пептида достоверно уменьшилась при определении ее натощак с 5,3± 0,8 нг/мл до 3,6± 0,4 нг/мл (р<0,05) и через 2 часа после нагрузки глюкозой это снижение было недостоверным - с 9,2± 2,7 до 8,6± 1,3 нг/мл.

Оба показателя чувствительности тканей к инсулину - и гликемический индекс, и индекс инсулинорезистентности Si, достоверно увеличились, что отражает повышение чувствительности периферических тканей к инсулину в результате снижения массы тела на фоне терапии орлистатом. Гликемический индекс, представляющий соотношение концентраций глюкозы и инсулина определяемые натощак, достоверно повысился - с 0,27 до 0,54 (р<0,05). Индекс ИР Si, который является более точным показателем, характеризующим чувствительность тканей к инсулину, увеличился в среднем с 1,4х 10"4 (min" '(мкЕдмл)'1 до 6,7хЮ"4 (тт'лмкЕдмл)"' (р< 0,01).

Исходно нарушенные показатели липид-транспортной системы на фоне приема орлистата значимо улучшились. Уровень общего ХС снизился с 6,6 ± 0,4 ммоль/л до 5,8 ± 0,2 ммоль/л (р<0,0001) через 12 недель и до 5,8 ± 0,2 ммоль/л (р<0,0001) через 24 недели от начала лечения. Уровень ХС ЛПВП повысился с 0,98 ± 0,3 ммоль/л до 1,12± 0,05 ммоль/л (р<0,01) через 12 недель и до 1,26 ± 0,07 ммоль/л (р < 0,0001) через 24 недели назначения орлистата, в то же время ХС ЛПНП снизился с 4,37 ± 0,18 ммоль/л до 3,92 ± 0,12 ммоль/л (р< 0,05) через 12 недель и до 3,6 ± 0,1 ммоль/л (р < 0,0001) через 24 недели приема препарата.

Значительное снижение массы тела, улучшение показателей углеводного и липидного обмена и повышение чувствительности тканей к инсулину сопровождалось достоверным снижением всех показателей СМАД и улучшением суточного профиля АД.

Достоверно снизились средние показатели САД и ДАД в дневное и ночное время суток. В дневные часы среднее САД снизилось с 142,7±3,2 до 134,2±2,7 мм. рт. ст. (Д= -7,1±2,8, р<0,01), ДАД с 89,3±1,7 до 83,2±1,8 мм. рт. ст. (А= - 6,4,р< 0,01), в ночные часы САД с 129,3±3,5 до 121,1±2,7 мм. рт. ст. (А= - 8,2, р< 0,01) и ДАД с 80,2±2,4 до 73,4±2,9 мм. рт. ст. (А= -7,8, р< 0,01).

На фоне терапии орлистатом достоверно уменьшилась вариабельность САД и ДАД в дневное время суток, а в ночное недостоверно. В дневные часы показатели ва-

риабельности САД снизились с 9,9+0,6 до 8,3+0,7 (Д= - 1,6+0,6, р< 0,0001), ДАД с 8,3+0,7 до 6,8+0,6 (Д=-1,5+0,7, р<0,0001) среднегоАД с 8,3+0,6 до 6,5+0,5 (А= -1,8+0,6, р<0,0001).

До начала терапии орлистатом у 60% пациентов отсутствовало достаточное снижение САД в ночное время и у 40% ДАД. На фоне терапии ксеникалом достоверно повысился показатель степени ночного снижения как САД, так и ДАД: СИ САД с 10,3+4,7 до 16,8+5,9 (Д= 6,4+5,9, р < 0,05), СИ ДАД с 12,1+5,8 до 15,4+3,7 (Д= 3,4, р < 0,05), СИ среднего АД с 11,9+5,2 до 15,8+4,1 (Д= 3,9,р < 0,05).Повышение суточного индекса свидетельствует об улучшении суточного профиля АД. Все пациенты,относящиеся по этому показателю к группе non-dippers через 24 недели терапии ксеникалом перешли в группу dippers.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МС Результаты терапии аторвастатином пациентов с МС.

Уровень общего ХС уже через 12 недель терапии аторвастатином достоверно снизился с 6,5 + 0,1 ммоль/л до 4,7 + 0,2 ммоль/л (р< 0,001) и через 24 недели - до 4,7 + 0,3 ммоль/л(р< 0,0001), концентрация ХС ЛПНП снизилась с 4,43 ± 0,21 ммоль/л до 2,58 + 0,2 ммоль/л через 12 недель (р < 0,001), через 24 недели она составила 2,8 + 0,3 ммоль/л(р< 0.001). Уровень ТГ снизился с 2,2 + 0,2 ммоль/л до 1,7 + 0,2 ммоль/л через 24 недели от начала применения препарата (р< 0,05). При индивидуальном анализе была выявлена: нормализация уровня ТГ у 12 пациентов (75%), ХС ЛПВП - у 10 (62%) и ХС ЛПНП - у 11 (69%) после 24 недельного лечения аторвастатином.

На фоне терапии аторвастатином через 24 недели отмечено достоверное снижение уровня глюкозы натощак с 7,0+0,2 ммоль/л до 6,2+ 0,2 ммоль/л (р<0,05).

Концентрация ИРИ натощак снизилась с 17,2 + 3,3 мкМЕ/мл до 11,5 + 1,9 мкМЕ\мл (р< 0,05), С - пептида с 3,6 + 0.4 нг/мл до 1,2 + 0,1 нг/мл (р < 0,001). Постпран-диальные уровни ИРИ и С-пептида также снизились достоверно: с 65,4 + 12,3 мкМЕ/мл до 37,6 + 11,2 мкМЕ/мл (р < 0,05) и с 9,7 + 2,9 нг/мл до 7,1 + 1,3 нг/мл (р< 0,05) соответственно. Таким образом, исходно повышенные уровни ИРИ и С-пептида у пациентов с МС уменьшились на фоне терапии аторвастатином натощак на 33% и 66% и после нагрузки глюкозой на 42% и 26% соответственно.

Гликемический индекс на фоне 24 недель постоянного приема аторвастатина повысился незначимо с 0,49 до 0,53, в то время как индекс инсулинорезистентности Si увеличился достоверно - с 0,3 х КГ* min'(мкЕдмл)'1 до 7,3 х 10"4 min-1 (мкЕдмл)'1 (р < 0,01), что указывает на улучшение чувствительности тканей к инсулину. Следует отметить, что у 88% (14 человек) пациентов исходно выявлялась ИР по показателю S;, у 44% пациентов (7 чел) на фоне терапии аторвастатином отмечалась его нормализация На фоне лечения уровень ИРИ натощак нормализовался у 13 человек (81%) а С -пептида у 10 человек (63%).

ТЕРАПИЯ САХАРОПОНИЖАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПАЦИЕНТОВ С МС. Результаты терапии глимепиридом больных СД типа 2.

Уровень гликированного гемоглобина на фоне терапии глимепиридом у всех больных снизился до значений менее 6,5%, составляя в среднем через 3 месяца 6,27 + 0,62% (р < 0,0001) и через 6 месяцев 6,01 + 0,61% (р < 0,0001).

Достоверно снизился уровень глюкозы плазмы натощак с 8,48 + 1,94 ммоль/л до 5,27 + 0,65 ммоль/л (р < 0,001) через 3 месяца, через 6 месяцев её уровень существенно не изменился, составляя 5,64 + 0,77 ммоль/л (р < 0,0001). Уровень глюкозы через 2 часа после приема пищи снизился до значений менее 7,8 ммоль/л. В среднем по группе этот

показатель уменьшился с 13,55 + 2,12 ммоль/л до 6,8 + 0,9 ммоль/л (р < 0,001) через 3 месяца и через 6 месяцев до 6,62 + 0,94 ммоль/л (р < 0,0001).

На фоне приема глимепирида к 6 месяцам лечения масса тела снизилась в среднем на 3,13 кг (с 98,02 + 16,92 кг до 94,89 + 16,53 кг (р < 0,0001). ИМТ на фоне лечения в течение 6 месяцев уменьшился с 36,09 ± 4,9 кг/м2 до 33,2 ± 3,1 кг/м2 (р < 0,001). Снижение общей массы тела сопровождалось снижением выраженности абдоминального ожирения - показатель ОТ/ОБ уменьшился с 0,93 ± 0,09 до 0,82 ± 0,03 (р < 0,05).

Уровень общего ХС снизился с 6,01 + 1,46 ммоль/л до 5,54 + 1,2 ммоль/л (р < 0,001) через 3 месяца, а через 6 месяцев его уровень составлял 5,56 + 1,35 ммоль/л (р < 0,05). Уровень ТГ на фоне лечения достоверно снизился с 2,88 + 2,65 ммоль/л до 2,0 + 0,87 ммоль/л (р < 0,05) через 3 месяца и через 6 месяцев до 1,96 + 0,85 ммоль\л (р < 0,05).

Уровень ХС ЛПВП увеличился с 1,21 + 0,35 ммоль/л до 1,29 + 0,3 ммоль/л через 3 месяца и через 6 месяцев до 1,35 + 0,36 ммоль/л (р < 0,01).

По данным СМАД у всех пациентов на фоне лечения глимепиридом отмечалось улучшение суточного профиля АД и достоверное снижение его уровня, как в дневное, так и в ночное время.

Существенно уменьшились показатели среднего, максимального и минимального САД и ДАД в дневное и ночное время суток : среднее САД (день) снизилось со 142,8+Ц,48 до 135,2+11,47 (Д= - 7,6+0,1, р<0,01), среднее ДАД (день) с 85,6+7,4 до 80,7+7,44 (Д= - 4,9+0,05, р<0,05), среднее САД (ночь) с 130,6+15,38 до 120,3+15,11 (Д= -10,3+0,2, р< 0,01), среднее ДАД(ночь) с 71,9+7,72 до 68+8,3i(A= - 4,3+ 1,12, р< 0,05).

На фоне приема глимепирида значительно уменьшилась вариабельность САД и ДАД как в дневные часыдак и в ночные часы суток : СТД САД (день) - (Д= - 4,9+2,4, р< 0,05), СТД ДАД (день) - (Д= - 3,6+2,3, р< 0,05), СТД САД(ночь) - (Д= - 2,4+2,2, р< 0,01), СТД ДАД(ночь) -1(Д=-1,1+0,2, р< 0,05).

До лечения глимепиридом все пациенты относились к нон-dipperaM. На фоне терапии глимепиридом суточный индекс увеличился.что позволило отнести пациентов к группе dipper : СИ САД увеличился с 8,4+1,9 до 12,3+2,8 (Д= - 4,1+ 0,9, р< 0,05). СИ ДАД с 7,5+2,17 до 12,1+2,2 (Д= - 5,4+2,1, р< 0,05).

Результаты терапии метформином пациентов с МС.

На фоне лечения метформином уровень глюкозы вплазме крови натощак значимо не изменился. Постпрандиальный уровень глюкозы снизился достоверно с 8,46± 1,49 ммоль/л до 7,87± 1,73 ммоль/л (р< 0,05).Показатели инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой достоверно не изменились. Уровень гликированного гемоглобина, исходно не превышающий норму, также существенно не изменился на фоне терапии. Гликемический индекс до начала терапии соответствовал ИР и через 12 недель от начала лечения достоверно не изменился.

Лечение метформином привело к улучшению показателей липидного обмена, достоверно снизился уровень общегоХС с 5,54± 0,59 ммоль/л до 5,22± 0,74 ммоль/л (р<0,05) и ХС ЛПНП с 3,56± 0,69 ммоль/л доЗ,18± 0,69 ммоль/л (р<0,05), показатели ХС ЛПВП и ТГ значимо не менялись.

На фоне терапии метформином через 12 недель у всех пациентов отмечалось снижение массы тела, в среднем на 6 кг. Вес тела в среднем снизился с 108,08+ 18,75 кг до 102,5+ 17,3 кг (р<0,05) и ИМТ с 38,2+ 6,38 кг/м2 до 36,35+ 5,96 кг/м2 (р <0,05).

Результаты ручного офисного измерения АД показали достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт ст) у всех 15-ти пациентов.

Данные СМАД не выявили достоверной динамики АД, как в дневные, так и в ночные часы суток.

Результаты терапии акарбозой пациентов с МС.

Уровень глюкозы крови натощак на фоне проводимой терапии оставался на прежнем уровне, в то время как через 2 часа после нагрузки глюкозой достоверно снизился с 7,69 + 0,99 до 6,35 + 1,86 ммоль/л (р < 0,05). Также достоверно снизился уровень глики-рованного гемоглобина с 6,21 + 0,57 % до 5,61 + 0,28% (р < 0,01). Уровень инсулина натощак несколько повысился, что не выходило за пределы нормальных значений - с 8,44± 5,6 мкМЕ/мл до 11,14± 8,29 мкМЕ/мл (р<0,05), а постпрандиальный его уровень достоверно не изменился составляя. Назначение акарбозы привело к достоверному повышению уровню С-пептида как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Его уровень натощак увеличился с 9,34± 4,1 нг/мл до 13,7± 3,3 нг/мл (р < 0,05), а через 2 часа после нагрузки с 22,69± 13,67 нг/мл до 35,92± 14,4 нг/мл (р<0,05). Уровни общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП достоверно не менялись.

Через 4 месяца на фоне монотерапии акарбозой произошло достоверное снижение массы тела у всех больных в среднем с 105,15 + 11,14 до 98,34 + 12,44 кг (р < 0,001), ИМТ с 36,28± 5,51 до 33,± 13 кг/м2.

По результатам суточного мониторирования АД было отмечено достоверное снижение систолического и диастолического АД в дневное время.

До лечения систолическое АД составляло 139,36 + 14,28 мм рт.ст., после лечения - 130,55 + 12,02 мм рт.ст.(р < 0,001). Диастолическое АД также снизилось с 83,45 + 10,29 до 78,73 + 11,27 мм рт.ст. (р < 0,01). Достоверно уменьшились максимальные значения САД и ДАД в дневные часы:САД с 170,73± 22,13 до 160,58± 22,75 мм рт ст (р<0,05) и ДАД с 107,53± 14,29 до 98,16± 16,04 мм рт ст (р<0,05).

В дневное время суток на фоне терапии акарбозой достоверно снизились показатели вариабельности как САД,так и ДАД: САД с 14,4± 4,87 до 11,15± 3,89 мм.рт.ст. (р<0,05),ДАД с 11,29± 2,38 до 9,29± 2,72мм.рт.ст. (р<0,05).

В ночное время АД существенно не менялось. Снизились только максимальные значения САД и ДАД, но недостоверно: САД с 147,07± 23,4 до 143,25± 19,06 мм рт ст,ДАД с 89,5± 14,69 до 86,75± 16,26 мм рт ст. Все остальные показатели не претерпели существенных изменений.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Результаты терапии квинаприлом больных СД типа 2.

Терапия квинаприлом привела к значительному и достоверному снижению всех исходно повышенных показателей суточного профиля АД. Целевого уровня, рекомендуемого для больных СД - 130X85 мм рт. ст. удалось достичь у 14 пациентов (70%). Достоверно снизились показатели максимального, минимального и среднего САД и ДАД в дневные и ночные часы. Среднее САД ( день) снизилось со 150,17± 21,14 до 131,43 ± 11,89 мм.рт.ст. (А -18,9 ± 10,67мм.рт.ст., р < 0,05). Среднее ДАД (ночь) снизилось с 127,17 ± 17,47 до 117,67 ± 12,75мм.рт.ст. (А -10,5 ± 5,1мм.рт.ст.,р < 0,05).

Терапия квинаприлом привела к снижению вариабельности как САД ,так и ДАД в ночное и дневное время суток : 8ТОСАД(день) - (Д— - 3,1+ 2,7мм.рт.ст.,р < 0,05), БТОДАДСцень) - (Д=-3,5 + 1,2мм.рг.ст„ р < 0,05), БТОДАДночь - (Д= -4,9+ 0,6мм.рт.ст.р < 0,05). 8ТОДАД(ночь) - (Д=- 3,2 + 0,4мм.рг.ст.,р < 0,05).

По показателям суточного индекса все больные до начала исследования относились к поп-Шррег, т.е. у них отсутствовало достаточное снижение АД в ночное время, На фоне приема квинаприла увеличились показатели СИ и пациентов можно характеризовать как Шррег

На фоне лечения уровень глюкозы в плазме крови натощак достоверно снизился через 6 месяцев с 7,64 ± 1,97 ммоль/л до 6,12±0,6 ммоль/л (р< 0,001). Постпрандиалышй уровень глюкозы также достоверно уменьшился с 13,08 ± 3,73 ммоль/л до 9,62 ± 2,35 ммоль/л (р < 0,01). При этом уровень инсулина значимо не изменился, а уровень С-пептида снизился, но недостоверно с 4,78 ± 0,03 нг/мл до 4,0 ± 0,06 нг/мл. Тем не менее, достоверно улучшился показатель инсулинорезистентности - гликемический индекс с 0,42± 0,02 до 0,69 ± 0,08 (р < 0,05).

Концентрации общего ХС и ТГ достоверно не изменились, но отмечено повышение ХСЛПВП в среднем с 1,06± 0,05 до 1,3 5± 0,07 ммоль/л (р < 0,05) через 6 месяцев терапии.

Результаты терапии пернндоприлом больных с МС.

На фоне терапии периндоприлом достоверно снизились показатели САД в дневное время суток: среднее со 141,2 ± 4,0 до 127,4 ± 3,1мм.рт.ст. (Д= - 13,7 ± 2,5мм.рт.ст., р < 0,0001). В ночные часы также значимо снизилось САД среднее со 128,9 + 4,7 до 118,5 + З.Омм.рг.ст. ( Д= -10,3 + 5,7мм.рг.ст„ р < 0,01).

Все показатели ДАД в дневные часы снизились : среднее с 91,6 + 2,7 до 79,8 + 1,7мм.рт.ст. ( Д = -11,7 + 2,0мм.рт.ст., р < 0,001). В ночные часы среднее ДАД снизилось с 78,3 + 2,9 до 72,02+ 1,8мм.рт.ст. (Д= - 6,28 + 3,33мм.рг.ст„ р<0,01).

В результате монотерапии периндоприлом достоверно снизилась вариабельность САД и ДАД в дневные часы: STD САД (А=-2,9 ± 1,3мм.рт.ст., р<0,05), STD ДАД (А=-3,5 ± 1,2мм.рт.ст., р<0,01) и в ночные часы: STD САД (А=-4,8 ± 9,8мм.рт.ст., р<0,001), STD ДАД (Дл4,8 ± 5,5мм.рт.ст., р<0,001).

На фоне терапии периндоприлом уровень глюкозы натощак снизился достоверно с 6,7±0,3 ммоль/л до 5,9±0,1 ммоль/л (р<0,05) уже через 3 месяца, и через 6 месяцев до 5,7±0,1 ммоль/л (р<0,05). Уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки снизился также достоверно с 10,8±0,7 ммоль/л до 9,1±0,3 ммоль/л (р<0,05) через 3 месяца и через 6 месяцев до 8,0±0,7 ммоль/л (р<0,05). Концентрация инсулина, С-пептида натощак и С-пептида через 2 часа после нагрузки достоверно не изменились, а постпрандиальный уровень инсулина снизился достоверно с 86,3+12,1 мкМЕ/мл до 63,7+17,3 мкМЕ/мл (р<0,05). Гликемический индекс достоверно не менялся. Уровень мочевой кислоты также существенно не изменялся на фоне проводимого лечения. Динамики уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ на фоне терапии периндоприлом не было, в то же время уровень ХС ЛПВП увеличился достоверно с 0,98+0,06 до 1,1+0,01 ммоль/л (р<0,05) через 3 месяца и до 1,2+0,08 ммоль/л через 6 месяцев от начала терапии (р<0,05).

Применение р-адреноблокаторов у больных с метаболическим синдромом Результаты терапии бнсопрололом больных с М С.

Монотерапи бисопрололом привела к достоверному снижению среднего максимального и минимального САД в ночное время со 116,8+12 до 106 + 9,3мм.рт.ст. (А= -10,8+3,9мм.рт.ст.,р < 0,05). В дневное время суток среднее и минимальное САД снизилось, но достоверности не получено, а максимальное снизилось достоверно со 163,8+10,2 до 157,9+19,7мм.рт.ст. (Д==-6,1+9,Змм.рт.ст., р< 0,05). Диастолическое АД также достоверно снижалось в ночные часы : среднее с 67+11,5 до 60,6+6,5мм.рт.ст. 7,6+5,1мм.рт.ст., р< 0,05), а в дневные только максимальное его значение со 108,4+15,3 до 95,8+8,8мм.рт.ст. (Д= - 13,4+7,5мм.рг.ст„ р< 0,05).

Показатели вариабельности суточного ритма САД и ДАД в ночные часы достоверно не менялись А в дневные часы вариабельность достоверно снизилась как САД, так

и ДАД : СТД САД (Д= -2,4+0,3мм.рт.ст., р< 0,05), СТД ДАД {Д= - 2,7+1,2мм.рт.ст., р< 0,05).

На фоне лечения бисоирололом достоверно увеличилась степень ночного снижения как САД, так и ДАД: СИ САД (Д= 10,2+5,0%, р< 0,05). СИ ДАД (Д= 9,5+8,4%, р< 0,05). И если по САД и ДАД большинство пациентов относились к поп - dipper, то на фоне терапии бисопрололом СИ стал соответствовать dipper.

В результате монотерапии бисопрололом не было отмечено достоверной динамики показателей глюкозы плазмы натощак и постпрандиального уровня в среднем по группе.Однако у 3-х пациентов без нарушенной толерантности к глюкозе до начала терапии на фоне терапии бисопрололом повысился уровень глюкозы через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой более 7,8 ммоль\л. Таким образом, у 3-х пациентов (10%) на фоне терапии бисопрололом произошло усугубление углеводного обмена в виде нарушенной толерантности к углеводам. Уровень ИРИ натощак не менялся и показатель чувствительности тканей к инсулину - гликемический индекс в среднем по группе достоверно не менялся.

Бисопролол также не влиял на липидный обмен. Показатели липид-транспортной системы в среднем по группе на фоне его назначения достоверно не изменились: общий ХС составил исходно 6,38 + 1,08 ммоль/л и 6,59 + 1,37 ммоль/л через 3 месяца на фоне терапии бисопрололом, уровень ХС ЛПНП до терапии равнялся 3,61 + 1,25 ммоль/л и через 3 месяца лечения 3,65 + 0,96 ммоль\л, ТГ соответственно до и после лечения 2,73 + 1,12ммоль/л и 2,65 + 1,37 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,08 + 1,12 ммоль/л и 1,06 + 1,37 ммоль/л соответственно до и после лечения бисопрололом.

Результаты терапии небивололом больных с МС.

Терапия небивололом привела к достоверному снижению среднего, максимального и минимального САД и ДАД в дневные часы и максимального САД иДАД в ночные часы суток. Среднее САД (день) снизилось с 136,6+12,46 до 125,58+10,4мм.рт.ст. (Д= -11,1+2,1мм.рт.ст., р<0,01), максимального САД (ночь) с 139,55+13,46 до 132,2+ 14,07мм.рт.ст. (Д= - 7,3+1,4мм.рт.ст., р< 0,05). В ночные часы среднее и минимальное САД и ДАД снизилось, но недостоверно. Среднее ДАД (день) снизилось с 88,75+ 10,96 до79,73+7,56мм.рт.ст. (Д=-9,1+3,13мм.рг.ст„ р< 0,05).

Монотерапия небивололом привела к достоверному снижению вариабельности САД и ДАД в дневные и ночны часы суток: СТДСАД (день) - (Д= - 2,6+3,1 мм.рт.ст., р< 0,01), СТДДАД ( день) - (Д= - 2,1+1,8мм.рг.ст., р< 0,05),, СГДСАД ( ночь) - (Д= -4,1+ 1,1 мм.рт.ст., р< 0,05), СТДДАД (ночь) - (Д=-4,47+ 1,2мм.рг.ст„ р< 0,05).

На фоне приема небиволола уровень глюкозы, определяемый натощак практически не менялся по сравнению с исходным уровнем. В то же время постпрандиальный уровень глюкозы достоверно уменьшился с 7,61+2,59 ммоль/л до 6,54+1,37 ммоль\л (р< 0,05). Уровень С - пептида снизился, но недостоверно с 8,71 +7,54 нг/мл до 7,32+4,49 нг/мл. Было отмечено достоверное снижение инсулина с 89,07+47,1 мкМЕ/мл до 65,16+15,28 мкМЕ/мл (р< 0,05). Суммарный гликемический индекс достоверно не менялся по сравнению с исходным. Таким образом, при назначении небиволола отмечено не ухудшение, а даже некоторое улучшение показателей, характеризующих углеводный обмен, что связано, по всей видимости, с действием данного препарата на продукцию эндогенного оксида азота. Уровень мочевой кислоты также не менялся достоверно на фоне терапии небивололом.

При длительном (до 6 месяцев) лечении небивололом практически не менялся уровень общего ХС, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, а уровень ТГ на фоне назначения небиволола даже достоверно снижался с 2,07+0,99 ммоль/л до 1,74+ 0,52 ммоль/л (р<0,05).

Применение блокаторов кальциевых каналов у больных с МС.

Результаты терапии амлодипином больных СД типа.

Монотерапия норваском привела к значительному и достоверному снижению всех исходно повышенных показателей СМАД. В дневное время суток достоверно снизилось САД среднее со 152+13,64 до 135,6+5,5мм.рт.ст. (Д=-17,4+5,1 мм.рт.ст., р<0,05). Также достоверно снизилось в дневные часы и ДАД среднее с 94+7,84 до 80,4+7,6 мм.рт.ст. (Д=" 14,6+0,5мм.рт.ст., р<0,05). В ночные часы на фоне терапии норваском произошло существенное снижение САД среднего с 137+19,5 до 118,4+3,9 мм.рт.ст. (Д=* • 19+14,4мм.рт.ст., р<0,01). Также значительно снизилось ДАД в ночное время среднее с 81+11,5 до 66,8+9,6 мм.рт.ст. (Д=-25,2+2,1 мм.рт.ст., р<0,05).

Показатели вариабельности САД, ДАД и СрАД в дневные часы также уменьшились: БТОСАД (Д=-3,5+1,Змм.рг.ст., р<0,05), БТОДАД (Д=4,4+7,1мм.рт.ст., р<0,05). В ночное время суток вариабельность САД, ДАД и СрАД уменьшились также значимо STDCA11 (Д:=-3,9+0,8мм.рт.ст., р<0,05), вТЦЦАД (Д=-2,1+ 1,1мм.рт.ст„ р<0,05).

Суточный индекс САД, ДАД и СрАД на фоне терапии норваском увеличился: СИСАД (Д=3,1±2,3%, Р<0,05) СИДАД (Д==3,3+4,6%, р<0,05. И если подавляющая часть пациентов до терапии норваском по СИ относилась к группе non-dipper, то в результате лечения СИ стал соответствовать определению «dipper».

На фоне терапии амлодипином не было отмечено достоверной динамики показателей глюкозы в сыворотке крови как натощак, так и после приема пищи. Хотя и отмечалась тенденция к улучшению этих показателе. Также не было выявлено достоверных изменений в уровне инсулина и С-пептида.

Показатели липид-транспортной системы на фоне терапии амлодипином достоверно не изменились по сравнению с показателями до начала терапии.

Применение агонистов имидазолиновых рецепторов у больных с МС. Результаты терапии моксонидином.

Результаты СМАД показали достоверное снижение средних и максимальных показателей САД и ДАД в дневное время и отсутствие динамики в ночное время суток.

В дневные часы среднее САД снизилось с 148,67+ 12,11 до 140,2+ 9,83 мм.рт.ст. (р<0,05),максимальное САД с 185,83+ 25,58 до 163+ 14,0 мм. рт. ст. (р<0,05).

Максимальное ДАД в дневные часы достоверно снизилось с 107,67+ 18,8 мм рт ст до 98,6+ 11,15 мм рт ст (р<0,05).

Остальные показатели СМАД существенно не изменились.

В ночное время суток не получено достоверной динамики показателей СМАД. Однако выявлено повышение суточного индекса САД, что говорит об улучшении суточного профиля САД на фоне приема моксонидина.

Частота сердечных сокращений до начала терапии и после достоверно не менялась.

Через 12 недель от начала лечения отмечалось достоверное снижение массы тела и соответственно ИМТ. Вес снизился с 102,98+ 18,98 кг до 99,1+ 14,68 кг (р< 0,05), ИМТ с 37,13 + 3,84 кг до 35,83+ 3,24 кг (р <0,05).

Уровень глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой не изменился. Не изменился уровень инсулина как натощак, так и постпрандиальный, уровень глики-рованного гемоглобина и гликемический индекс.

Однако было выявлено достоверное улучшение показателей липид-транспортной системы. Уровень общего ХС достоверно снизился с 6,27+ 1,24 ммоль/л до 5,8+ 1,18 ммоль/л (р<0,05), ХС ЛПНП с 5,56+ 1,08 ммоль/л до 5,03+ 1,44 ммоль/л (р<0,05),ТГ с

2,5+ 1,58 ммоль/л до 1,92± 0,83 ммоль/л (р<0,05). Уровень ХС ЛПВП на фоне терапии моксонидином не претерпел изменений (1,29± 0,33 ммоль/л и 1,27± 0,32 ммоль/л).

Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС. Результаты терапии комбинированным препаратом логимакс больных СД типа 2.

На фоне терапии логимаксом через 8 недель было зарегистрировано по данным суточного мониторирования АД достоверное снижение всех показателей суточного профиля АД. В дневные часы средние САД и ДАД снизились со 143,7+8,6 до 130,3+9,3мм.рт.ст. ( Л=- 13,7+8,9мм.рт.ст., р< 0,001) и с 77,2+9,3 до 67,2+9,0мм.рт.ст. (Д= -10,1+0,7мм.рт.ст., р< 0,001) соответственно. В ночные часы средние САД и ДАД также достоверно снизились с 121,4+11.6 до 113,6+ 7,5мм.рт.ст. ( Д= -8,1+4,4мм.рт.ст., р<0,001) и с 69,9+11,1 до 60,7+ 9,4мм.рт.ст. (Д= - 9,7±2,8мм.рт.ст., р<0,001) соответственно.

В результате терапии логимаксом уменьшилась вариабельность как систолического.так и диастолического АД в девное и ночное время суток: STD САД (день) - (Д= - 2,2+ 0,6мм.рт.ст., р<0,05), STD ДАД (день) - (Д= -2,1+0,9мм.рт.ст„ р<0,05), STD САД (ночь) - (Д= -3,5+0,9мм.рг.ст„ р<0,05), STD ДАД (ночь) - (Д= - 2,5+2,Змм.рг.ст„ р<0,05).

Через 8 недель терапии логимаксом не было отмечено достоверной динамики уровня глюкозы в крови как натощак так и после приема пиши, а также показателей ли-пидного обмена.

Таблица 6. Влияние исследуемых препаратов на массу тела, показатели углеводного и

пидного обмен а, ИР и АД

Вес ОТ/ОБ ГлО Гл2 охс ХС лпнп ХС ЛПВП тг ИР АД

Орлистат Ф * * Ф ф ф ♦ ф ф ф

Аторвастатин - - Ф Ф ф ф - ф ф -

Метформин Ф Ф - Ф ф ф - - - ф

Акарбоза Ф Ф - Ф - - - - ф

Глимепирид Ф Ф Ф Ф ф * ф - ф

Перикдоприл - Ф Ф - ♦ - - ф

Квинаприл - Ф Ф - * - ф ф

Амлодипин • - - - - - ф

Бисопролол ■ - - - - - ф

Небиволол - - Ф - ф - ф

Мохсонидин Ф - - - ф ф ф - ф

Логимакс - - - - ■ - - - ф

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных метаболических нарушений, лежащих в основе сердечно-сосудистых заболеваний и СДтипа2.

Неоднозначность существующих теорий патогенеза МС объясняет отсутствие четких рекомендаций для его диагностики, хотя предпринимается множество попыток создать такие критерии. Разными авторами предлагаются различные комбинации симптомов, которые со временем пополняются. Такие как, абдоминальное ожирение, ГИ,

ИР, дислипидемия, нарушение толерантности к углеводам, СД типа 2, гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), пшерфибриногенемия, склерокистоз яичников, микроальбуминурия и т.д.

Несомненно, что каждый из этих симптомов может встречаться в тех или иных случаях у пациентов с МС. Но необходимо выделить основные, патогенетически обусловленные факторы, которые обязательно должны присутствовать у пациентов для диагностирования у них МС. Многие из перечисленных выше симптомов, скорее всего, являются вторичными по отношению к основным патогенетическим факторам МС.

В данной работе проводилось изучение взаимосвязи основных проявлений МС и их возможной роли в его формировании.

Результаты нашей работы установили наличие ИР у подавляющего большинства больных, показатель которой достоверно коррелировал с ИМТ, степенью абдоминального ожирения, гиперурикемией и длительностью АГ.

ГИ, сопровождающая ИР, также выявлялась практически у всех больных. Ее уровень был значительно выше у больных с МС, чем у больных СД типа 2. Кроме того, уровень ГИ у больных АГ значимо превышал таковой у больных с нормальным уровнем клинического АД в группе больных без СД, тогда как в группе больных СД типа 2 уровни инсулина не различались в зависимости от наличия у них АГ. В данной работе установлены тесные корреляционные взаимосвязи ГИ с показателями абдоминального ожирения, липидного обмена, гиперурикемией и АГ. Результаты экспериментальных исследований указывают на важную роль ГИ в развитии абдоминального ожирения, дислипи-демии, гиперурикемии и АТ [Ооуа1 Я. Ке а1 1999г, Мо1пег БД а1 1990, МЖ е!

а11992]. Таким образом, ГИ наряду с ИР, вероятно можно отнести к обязательному диагностическому критерию МС.

ИР и ГИ могут быть вторичными по отношению к абдоминальному ожирению. При первичности абдоминального ожирения, посредством подавления СЖК-ами связывания инсулина с рецепторами гепатоцитов, вторично развивается ИР и компенсаторная ГИ, которая включаясь в патогенетический порочный круг усугубляет ожирение и дислипиде-мию [Мауег I. Е! а1 1998, Алмазов В. А. С соавт.,1999]. Абдоминальное ожирение определялось у всех обследуемых в данной работе пациентов. Установлены сильные корреляционные связи показателей абдоминального ожирения с ИР, ГИ, уровнем липидов и показателями СМАД, то есть со всеми основными проявлениями МС, что позволяет считать абдоминальное ожирение одним из основных критериев диагностии МС.

Гипергликемия натощак и НТГ, вероятно, являются дополнительными, но не во-всех случаях, обязательными критериями МС, поскольку в данной работе ИР выявлялась у больных с нормогликемией. Высокая ГИ и сохранение нормальной двухфазности секреции инсулина у больных с МС, выявленные в нашей работе, могут свидетельствовать о достаточной инсулин-секреторной функции поджелудочной железы и, возможно, об обратимости ГИ и ИР при адекватной терапии. Очевидно, что вполне обосновано мнение ряда ученых о том, что МС представляет собой предшествующую стадию развития СД типа 2 [Казека Г.Р. 2002, БгиИхшеззо Б е! а1 1999]. ГИ у этой категории больных способствует, в ряде случаев, сохранению нормогликемии.

Отсутствие 1-й и нарушение 2-й фаз секреции инсулина, значительно меньший уровень ГИ и более высокий уровень гипергликемии у больных СД типа 2 по сравнению с больными с МС, выявленные в данной работе, могут свидетельствовать об органических изменениях функции бета-клеток поджелудочной железы и необратимости патологических изменений.

Этот факт свидетельствует против включения СД типа 2 в понятие МС.

Дислипидемия в большинстве случаев встречается у больных МС, хотя в ряде случаев может и не проявляться на ранних стадиях его формирования. Показатели ли-пидного обмена у обследуемых в данной работе больных коррелировали с ГИ, показателями абдоминального ожирения, уровнем глюкозы. Нарушение липидного обмена может быть обусловлено, как абдоминальным ожирением, так и ГИ [Соколов Е.И. 1996, ЬаакБО М.е1а11990],

АГ относится к типичным симптомам МС, онако в ряде случаев она может клинически не проявляться. В нашем исследовании у больных с ИР, ГИ, абдоминальным ожирением и нормальным клиническим уровнем АД, результаты СМАД установили недостаточную степень ночного снижения и повышенную вариабельность АД, что можно расценить как предвестники АГ. Кроме того, в группе пациентов с МС показатели СМАД достоверно коррелировали с ГИ, как тощаковой, так и постпрандиальной, с постпрандиальной гипергликемией, показателями абдоминального типа ожирения, а убольных СД типа 2 с постпрандиальной гипергликемией и ВАМ. У больных СД уровень вазоконстрикторов -эндотелина-1 и торомбоксана В6 были значительно выше, чем у больных с МС. В группе больных СД уровни вазоконстрикторов были значительно выше у пациентов с АГ, чем у лиц с нормальным клиническим АД.

Таким образом, результаты нашего исследования установили, что АГ у больных с МС тесно взаимосвязана с абдоминальным ожирением, ГИ и гипергликемией, а у больных СД типа 2 с абдоминальным ожирением, постпрандиальной гипергликемией, гипе-рурикемией и с повышенным уровне вазоконстрикторов. Больные СД типа 2 и больные с МС отличаются между собой не только выраженностью нарушений углеводного и ли-пидного обмена, но и разными факторами, оказывающими влияние на уровень АД. Это подтверждает наше мнение о том, что СД типа 2 не следует относить к диагностическим критериям МС. Скорее всего, его следует рассматривать как осложнение МС.

Вероятно, МС представляет собой полиэтиологичное заболевание, в связи с чем невозможно установить единую причину его патогенеза, настолько тесно патогенетически взаимосвязаны между собой абдоминальное ожирении, ИР, АГ и другие нарушения углеводного и липидного обмена.

Тщательный анализ литературных сведений и собственных результатов позволяет сделать вывод, что каждый из этих факторов: абдоминальное ожирение, ИР и АГ, в каждом отдельном случае могут являться первопричиной в развитии МС. А возможно и параллельное их существование. Свидетельством этому могут служить данные о генетической предрасположенности к ИР, абдоминальному ожирению и АГ, а также о существовании общих генетических детерминант ИР и АГ [Иапеёа М.е1 а1, 1984, ЬШкда 8. е1 а1, 1987].

МС может проявляться преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что требует выделения приоритетных направлений терапии.

Определяя тактику медикаментозного лечения ожирения необходимо помнить о высокой сепени сердечно-сосудистого риска у больных МС и учитывать влияние лекарств на степень этого риска. Этими соображениями мы руководствовались, выбирая орлистат для лечения больных с МС. Известно, что он обладает не системным, а только периферическим действием. Терапия орлистатом привела к выраженному снижению массы тела в среднем на 14%, что сопровождалось повышением чувствительности тканей к инсулину, уменьшением ГИ, уровня глюкозы как натощак, так и после нагрузки, ХС, ХС ЛПНП и повышением ХС ЛПВП. Эти результаты еще раз подтверждают тесную патогенетическую взаимосвязь абдоминального ожирения с ИР и нарушений углеводного с липидным обменом. А выраженный гипотензивный эффект и улучшение суточного

профиля АД на фоне снижения массы тела и благоприятных метаболических эффектов свидетельствует об участии ИР, ГИ и дислипидемии в патогенезе МС.

В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам, отсутствии достаточного эффекта от немедикамнтозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия. Собственные результаты терапии сахаропонижающими препаратами группы бигуанидов - метформином пациентов с абдоминальным ожирениеи, НТГ и мягкой АГ, препаратом, воздействующим на ИР показали в 100% случаев снижение АД до целевого уровня на фоне снижения массы тела на 5,5% и достоверного улучшения показателей общего ХС и ХС ЛПНП.

Терапия акарбозой, являющейся ингибитором альфа-глюкозидаз и снижающей постпрандиальную гипергликемию, пациентов с висцеральным ожирением, НТГ и мягкой АГ, вызвала снижение АД до целевого уровня в 73% случаев. Это сопровождалось снижением массы тела на 6,6%, достоверным снижением постпрандиального уровня глюкозы и тенденцией к улучшению показателей липидого обмена. Влияние этих лекарственных препаратов на уровень АГ сопоставимо с эффектами антигипертензивных препаратов, что подчеркивает важную роль абдоминального ожирения и нарушения углеводного и липидного обмена в патогенезе АГ при МС.

Заболевание СД типа 2 и его декомпенсация служит показанием для назначения сахаропонижающих препаратов, стимулирующих повышение секреции инсулина.

Глимепирид нами выбран был не случайно, поскольку по литературным данным известно, что он может способствовать снижению массы тела, или по крайней мере, не вызывает прибавку веса. Все известные другие препараты группы производных сульфа-нилмочевины, благдаря повышению секреции инсулина, способствуют повышению массы тела. А у глимепирида этот эффект менее выражен, гипогликемическое действие осуществляется еще и благодаря дополнительному механизму действия - увеличению числа молекул - переносчиков глюкозы. И действительно, наши собственные результаты терапии глимепиридом больных СД типа 2 в сочетании с абдоминальным ожирением и мягкой или умеренной АГ продемонстрировали снижение массы тела на 4%, уменьшение выраженности абдоминального ожирения и достоверное снижение АД с улучшением его суточного профиля. Это сопровождалось компенсацией углеводного обмена и достоверным снижением ХС, ТГ и повышением ХС ЛПВП. Вероятно, снижение АД может быть обусловлено, как компенсацией углеводного обмена, так и уменьшением выраженности абдоминального ожирения и улучшением липидного обмена. Это еще раз подтверждает участие адипоцитов висцеральной жировой ткани, дислипидемии и гипергликемии в генезе АГ и их тесную патогенетическую взаимосвязь.

Преобладание в клинической картине МС дислипидемии при наличии показаний служит основанием для назначения гиполшшдемической терапии. В данной работе проводилась терапия аторвастатином пациентов с МС и ДЛП.

Предпосылкой к этому исследованию явилась гипотеза о возможном влиянии ДЛП на развитие ИР. Для нас представляло интерес, способна ли гиполипидемическая терапии воздействовать на ИР. Терапия аторвастатином на фоне ожидаемого снижения общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ привела к достоверному повышению чувствительности тканей к инсулину. Причем, нормализация этого показателя достигнута была у 7 пациентов (44%). Этот результат подтверждает участие СЖК и ТГ в генезе ИР.

Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку, как уже говорилось, она может вносить определенный вклад в формирование данного синдрома. Не-

обходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на обменные процессы.

Результаты продемонстрировали, что ИАПФ по праву считаются препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС. Поскольку только на фоне терапии квинаприлом и периндоприлом достоверно повысилась чувствительность тканей к инсулину и улучшились показатели углеводного обмена. Кроме того, улучшились и показатели липидного обмена. Антигипертензивный эффект квинагтрила более выражен, чем у периндоприла. Периндоприл в качестве монотерапии может быть эффективен только при мягкой АТ, а квинаприл также и при умеренной форме АГ.

При показаниях к назначению бета-блокаторов препаратом выбора для больных с МС является небиволол, в связи с тем, что он не только метаболически нейтрален, но и способен снижать уровень ТТ. А бисопролол в 10% случаев вызывал ухудшение толерантности к глюкозе. Антигипертензивное действие обоих препаратов было равноценным и вполне достаточным в виде монотерапии при мягкой форме АГ.

При более тяжелых формах АГ целесообразно комбинировать бета-блокаторы с антагонистами кальция. Терапия комбинированным препаратом логимакс, в состав которого входят метопролол и фелодипин, больных СД типа 2, оказала хороший антигипер-тензивный эффект при метаболически нейтральном действии.

Терапия антагонистом кальция амлодипином при хорошем антигипертензивном действии при мягкой и умеренной АГ оказалась метаболически нейтральной у больных СД типа 2, что позволяет применять ее без опасения у больных с МС. Агонист имидазолиновых рецептров-моксонидин оказал мягкий гипотензивный эффект у пациентов с мягкой АГ, НТГ и ожирением. Ожидаемого улучшения ИР и ГИ получено не было. Однако достоверно улучшились показатели липидного обмена, что позволяет его применять в виде монотерапии у пациентов с абдоминальным ожирением, ДЛП и мягкой АГ. При умеренной или тяжелой АГ моксонидин можно комбинировать с антагонистами кальция или ингибиторами АПФ.

Таким образом, грамотный выбор тактики лечения МС может привести к тому, что снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обменаю. Гиполипидемическая терапия может приводить к повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена наряду с выраженным основным эффектом. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия может улучшить показатели углеводного, липидного обмена и повысить чувствительность тканей к инсулину.

Учитывая все вышеописанное можно предложить следующую схему медикаментозного лечения МС.

Пациентам с МС и высоким нормальным АД или мягкой АГ с низкой или средней степенью риска ( мужчинам в возрасте менее 5 5лет и женщинам моложе 65 лет, не курящим, без отягощенного анамнеза, без поражения "органов-мишеней" и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена) можно ограничиться применением только орлистата без гипотензивной терапии. Монотерапия орлистатом, как показали наши собственные результаты и данные литературы, может оказать достаточный гипотензивный эффект при мягкой АГ на фоне снижения массы тела, повышения чувствительности к инсулину, улучшения толерантности к углеводам и улучшении показателей липидного обмена. Возможно также применение метформина или акарбозы, которые также способствуют снижению массы тела, улучшению показателей углеводного, липидного обмена и снижению уровня АД.

При отсутствии достаточного гипотензивного эффекта через 3 месяца показано назначение антигипертензивной терапии. Однако, в реальной жизни крайне редко можно встретить больных с МС в такой ситуации, когда риск можно оценить как низкий или средний. Чаще всего имеется наследственная предрасположенность как к АГ, так и к ожирению или СД типа 2, сочетание нарушений углеводного и липидного обмена и поражение "органов-мишеней". В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий необходимо незамедлительное назначение антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с МС и выраженной ДЛП и при наличии показаний необходимо присоединение пшолипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. У таких пациентов, как правило, определяется высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому гипотензивную терапию необходимо назначать незамедлительно. Показанием для гиполипи-демической терапии у больных с МС являются: уровень общего ХС более 4,5 ммоль/л, уровень ХСЛПНП более 3,35 ммоль/л, уровень ТГ выше 2,3 ммоль/л. А у лиц с наличием подтвержденного атеросклероза гиполшщдемическую терапию рекомендуется начинать при уровне ТГ выше 1,7 ммоль/л.

Препаратами выбора для антигипертензивной терапии больных с МС и СД типа 2 являются ИАПФ. Согласно результатам нашего исследования, только препараты данной группы способствуют повышению чувствительности периферических тканей к инсулину, значительному снижению тощаковой и постпрандиальной гипергликемии и повышению ХС ЛПВП. Причем и наши результаты, и результаты исследования ЭКО установили, что эти положительные эффекты ИАПФ выражены более значимо у больных СД типа 2, то есть у больных с более тяжелыми нарушениями чувствительности тканей к инсулину и углеводного обмена.

При недостаточном гипотензивном эффекте показано применение ИАПФ в комбинациях с другими классами антигипертензивных препаратов. Одной из рациональных комбинаций признана комбинации ИАПФ с антагонистами кальция.

При показании к назначению бета-блокаторов необходимо с осторожностью применять бисопролол, под контролем глюкозы в крови. Препаратом выбора из группы бе-та-блокаторов для пациентов с МС является небиволол, который проявил себя не только как метаболически нейтральный препарат, но и способствовал снижению уровня ТГ и постпрандиального уровня глюкозы. Комбинировать бета-блокаторы можно с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Хорошие результаты показала теапия логи-максом, который представляет собой фиксированную комбинированную лекарственную форму, содержащую бета-блокатор метопролол и антагонист кальция фелодипин. Терапия логимаксом больных СД типа 2 не вызвала достоверных изменений показателей углеводного и липидного обмена. Больным с МС, молодого возраста, без сопутствующих признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца с преобладанием нарушений липидного обмена можно рекомендовать терапию агонистами имидазолиновых рецепторов. Результаты данной работы показали способность моксонидина наряду с мягким гипотензивным эффектом, снижать уровень общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ у больных с МС.

ВЫВОДЫ

1. Характерными и постоянными признаками МС, лежащими в основе его развития являются ИР, ГИ и абдоминальное ожирение. К типичным, но не постоянным симптомам, дополняющим клиническую картину МС и патогенетически связанным с каждым из его основных признаков, относятся: гипергликемия натощак, НТГ, дислипи-

демия, гиперурикемия, АГ. Основным фактором, связывающим ИР с абдоминальным ожирением, дислипидемией, гиперурикемией и АГ, является ГИ.

2. У больных с МС, несмотря на снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, сохраняется нормальная двухфазная секреция инсулина и высокая ГИ, способствующая снижению уровня глюкозы и в ряде случаев даже поддержанию нормогликемии, что может свидетельствовать об обратимости этих изменений. В то же время у больных СД типа 2 менее выражена ГИ, значительно выше уровни тощакового и постпраниального уровня глюкозы, отсутствует 1-я фаза и нарушена 2-я фаза секреции инсулина, что может свидетельствовать об истощении бета-клеток поджелудочной железы и необратимости этих изменений, что не позволяет относить СД типа 2 к критериям диагностики МС.

3. Возможны следующие варианты проявления метаболического синдрома, в которых висцеральное ожирение является постоянным признаком: без значимых признаков нарушения углеводного и липидного обмена, с гипергликемией натощак, с нарушенной толерантностью к глюкозе, с преобладанием признаков нарушения липидного обмена, и с сочетанием нарушенной толерантности к глюкозе и признаков нарушения липидного обмена. Все эти варианты могут протекать, как с артериальной гипертонией, так и без нее.

4. Ингибитор желудочно-кишечных липаз - орлистат эффективно снижает массу тела и выраженность абдоминального ожирения у больных с МС, способствуя повышению чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшению толерантности к глюкозе, показателей липидного обмена и снижению уровня АД.

5. Аторвастатин в средних терапевтических дозах вызывает наряду с достоверным снижением уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, еще и значительное повышение чувствительности периферических тканей к инсулину и ее нормализацию у половины больных с МС.

6. Сахаропонижающий препарат из группы бигуанидов - метформин не оказывает существенного влияния на чувствительность периферических тканей к инсулину и на ГИ у больных с МС, однако достоверно снижает постпрандиальный уровень глюкозы, массу тела, уровни общего ХС и ХС ЛПНП и уровень АД. Ингибитор альфа-глюкозидаз - акарбоза наряду с значительным улучшением толерантности к глюкозе, также эффективно снижает массу тела у больных с МС и уровень АД. Производное СМ третьей генерации - глимепирид приводит к достаточной компенсации СД типа 2, способствуя снижению массы тела, показателей липидного обмена и уровня АД.

7. Ингибиторы АПФ - кинаприл и периндоприл наряду с хорошим антиги-иертензивным действием, вызывают снижение тощакового и постпрандиального уровня глюкозы, уменьшают ГИ и повышают уровень ХС ЛПВП. Квинаприл способствует повышению чувствительности периферических тканей к инсулину.

8. Бета-адреноблокатор - небиволол оказывает плавный гипотензивный эффект, не вызывая брадикардии и вместе с тем способствует снижению постпрандиаль-ной гипергликемии, ГИ и уровня ТГ у больных с МС. Бисопролол в 10% случаев приводил к ухудшению толерантности к глюкозе, а у остальных больных с МС не оказывал значимого влияния на показатели углеводного и липидного обмена.

9. Блокатор кальциевых каналов - амлодипин оказывая выраженный гипотензивный эффект не вызывает значимых изменений показателей ИР, ГИ, углеводного и липидного обмена у больных с АГ и СД типа 2.

10. Агонист имидазолиновых рецепторов - моксонидин наряду с мягким гипотензивным эффектом, приводит к улучшению показателей липидного обмена и не вызывает значимых изменений показателей ИР, ГИ и гипергликемии у больных с МС.

11. Фиксированная комбинация бета-адреноблокатора метопролола и блокато-ра кальциевых каналов фелодипина - логимакс оказывает хороший гипотензивный эффект, не вызывая достоверных изменений показателей углеводного и липидного обмена у больных с АГ и СД типа 2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с висцеральным ожирением и гиперинсулинемией при нормальных цифрах клинического АД целесообразно проведение суточного мониторирования АД, результаты которого могут позволить выявить начальные проявления АГ.

2. Аторвастатин следует назначать больным с дислшщцемией, сопровождающейся ИР.

3. Акарбоза может применяться у больных с НТГ и ожирением в качестве препарата, способствующего снижению массы тела.

4. Сахаропонижающим препаратом выбора для лечения больных СД типа 2 в сочетании с ожирением является глимепирид, который в отличие от других представителей данного класса не приводит к повышению массы тела, а наоборот способствует ее снижению.

5. Ингибиторы АПФ квинаприл и периндоприл являются препаратами первой линии для лечения АГ у больных с ИР и нарушением липидного обмена.

6. Препаратом выбора из класса бета-адреноблокаторов для лечения АГ у больных с ИР и нарушением липидного обмена является небиволол.

Публикации по материалам диссертации

1. И.Е. Чазова. В.Б. Мычка. Метаболический синдром. Москва, 2004.

2. И.Е. Чазова. В.Б. Мычка. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей под ред. Е.И. Чазова. Глава «Метаболический синдром», стр. 341-349. Москва, «Литтерра», 2004

3. И.Е. Чазова. В.Б. Мычка. «Ожирение». Руководство для врачей под ред. И.И. Дедова. Глава «Артериальная гипертония и ожирение». Москва, «Медицинское информационное агентство», 2004.

4. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Правильное питание - путь к здоровью. Рекомендации для пациентов. Москва, 2002 г.

5. В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, Н.Ю. Шикина, И.Е. Чазова. Артериальная гипертония и ожирение. Consilium medicum. Артериальная гипертония, выпуск 2001^2:17-21.

6. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Метаболический синдром. Consilium medicum 2002; 4(11): 587-92.

7. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, И.М. Двоскина, В.Б. Сергиенко. Це-реброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертензией: первичная и вторичная профилактика. Consilium medicum, 2003; 5(2):61-4.

8. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Богиева Р.М., Чазова И.Е. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом II типа и метаболическим синдромом. Consilium medicum, Приложение «Артериальная гипертония» 2001; 1:25-30.

9. В.Б. Мычка, И.Е. Чазова. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. Consilium medicum, 2003; 5(9):504-9.

10. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Влияние гиполипидемической терапии на инсулиноре-зистентность у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium medicum 2004, «Системные гипертензии» 1:16-8.

11. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Гиполипидемическая терапия метаболического синдрома. Consilium medicum 2004; 6(5):296-9

12.К.М. Мамырбаева, В.Б. Мычка, И.Е. Чазова. Артериальная гипертензия и метаболический синдром. Consilium medicum 2004; 6(5):320-4.

13. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Возможно ли назначение мочегонных препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Consilium medicum, 2004; 6(5):341-4.

14. В.Б. Мычка. Влияние гиполипидемической терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium medicum 2004; «Артериальная гипертензия», 16-8.

15.В.Б. Мычка. Артериальная гипертония и ожирение. Consilium medicum 2002; 5: 14-7

16. Мычка В.Б. Артериальная гипертония и ожирение. Consilium provisorum 2002; 5:18-21.

17.Чазова, И.Е., Мычка В.Б., ГорностаевВ.В., ДвоскинаИ.М., СергиенкоВ.Б. Метаболический синдром: подходы к лечению. Consilium provizorum 2003; 8 (24):20-2.

18.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Метаболический синдром. Consilium provisorum2003;8(24):20-2

19.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, М.Г. Творогова, Н.В. Шейнина. Престариум: клинические преимущества при лечении больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия. Диабет2003, (2) :9-10.

20.Мычка В.Б., Масенко В.Б., Творогова М.Г., Шейнина Н.В., Чазова И.Е. Применение периндоприла у больных мягкой и умеренной артериальной пшертензией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия 2002; 8(1) :22-7

21.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Метаболический синдром и артериальная гипертония. Артериальная гипертензия, 2002; 8( 1):7-10.

22.В.Б. Мычка, М.Г. Творогова, К.Н. Яськова, 1ЛЕ. Чазова. Терапия ксеникалом больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия 2002; 8(1): 16-1.

23.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, В.В. Горностаев. Эффективность и безопасность применения комбинированного препарата «Логимакс» у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией и сахарным диабеиом типа 2. Артериальная ги-пертензия 2002;8(3): 103-6.

24.В.Б. Мычка, И.Е. Чазова, р-блокаторы и сахарный диабет типа 2. Артериальная гипертензия 2002; 8(5): 160-4.

25.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, О.В. Стукалова, В.Е. Синицын. Роль ингибиторов АПФ в лечении сахарного диабета типа 2: фокус на аккупро. Артериальная гипертен-зия 2003; 8(6):209-211.

26.В.Б. Мычка, Р.М. Богиева, К.М. Мамырбаева, И.Е. Чазова. Терапия акарбозой как профилактика множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома. Артериальная гипертензия 2003 ;9(2):51-4.

27.Чазова И.Е., Мычка В.Б., В.В. Горностаев. Применение комбинированного препарата логимакс у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Артериальная гипертензия 2003; 8(3):24-7

28. Мычка В.Б. Эффективность амарила у больных сахарным диабетом типа 2, ожирением и артериальной гипертонией. Артериальная гипертензия 2003; 8(3) :21 -23.

29.В.Б. Мычка, В.Б. Сергиенко, В.В. Горностаев, И.М. Двоскина, И.Е. Чазова. Влияние терапии бисопрололом на перфузию головного мозга у больных с метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия 2003;9(5): 151-4.

30.Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия 2003;9(6): 196-9.

31.Чазова И.Е., Мычка В.Б., Творогова М.Г., Шейнина Н.В. Престариум: клинические преимущества при лечении больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия и диабет 2003;2:9-10.

32. Творогова М.Г., Яськова К.Н., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Лабораторная медицина2003;6:25-9

33.В.Б. Мычка, Р.М. Богиева, И.Е. Чазова. Акарбоза-средство профилактики сердечно-сосудистых факторов риска у больных с метаболическим синдромом. Клиническая фармакология и терапия 2003 ;2:80-82

34.В.Б. Мычка, М.Г. Творогова, И.Е. Чазова. Применение глимепирида (амарила) у больных сахарным диабетом типа 2 со множественными факторами сердечнососудистого риска. Клиническая фармакология и терапия 2003;2:83-7

35.Яськова К.Н., Мычка В.Б., Масенко В.П., Чазова И.Е., Творогова М.Г Использование инсулин-модифицированного внутривенного глюкозо-толерантного теста для диагностики инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом. Клиническая лабораторная диагностика 2003;! 1:37-9.

36.Яськова К.Н., Мычка В.Б., Чазова И.Е., Творогова М.Г. Внутривенный глюкозо-толерантный тест в диагностике инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом. Клиническая лабораторная диагностика 2003; 10:24-7

37.Яськова К.Н., Мычка В.Б., Чазова И.Е., Творогова М.Г. Инсулинорезистентность и методы ее диагностики. Лабораторная медицина 2003;6:6-9.

38.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Метаболический синдром, саханый диабет 2 тип и артериальная гипертензия. Сердце 2003;2(9): 102-4.

39. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003;3:32-38.

40.Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Результаты многоцентрового рандомизированного открытого исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертензией (ЭКО). Кардиология 2004;4:23-7

41.В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, И.Е. Чазова. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. Кардиология 2002;3:37-41.

42.Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Результаты российского многоцентрового исследования по изучению эффективности терапии квинаприлом и немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни у больных артериальной гипертонией с дополнительными факторами риска (ЭКО). Кардиология 2004;6:46-9.

43. И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, К.М. Мамырбаева, В.В. Горностаев, И.М. Двоскина, В.Б. Сергиенко. Цереброваскулярные осложнения при метаболическом синдроме: возможные подходы к снижению риска. Тер Архив 2004;6:29-32

44. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Масенко В.П. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в патогенезе артериальной гипертонии с про-лактиномой передней доли гипофиза. Терапевтический архив 2000;72(9): 10 - 3.

45.И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. Метаболический синдром. Кардиваскулярная терапия и профилактика 2003;3:32-7.

46. Мычка В.Б., Яськова К.Н., Чазова И.Е. Эффект орлистата на уровень артериального давления и показатели углеводного и липидного обменов у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001 г.

47. Горностаев В.В., Мычка В.Б., Михеев В.Э., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Исследование перфузии головного мозга у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. VIII Всероссийский съезд неврологов. Казань, 22 - 24 мая 2001 г., стр.

48. ГорностаевВ.В., Мычка В.Б., Михеев В.Э., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Ауторе-гуляция перфузии головного мозга у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», стр. 103

49.Шейнина Н.В., Мычка В.Б., Дмитриев В.В., Горностаев В.В., Чазова И.Е. Применение периндоприла у больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». ствЛОЗ.

222.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург

О» ПО ит

50. Шейнина Н.В., Горностаев В.В., Чазова И.Е., Мычка В.Б., Дмитриев В.В. Влияние монотерапии периндоприлом на уровень артериального давления и показатели липидного обмена у больных метаболическим синдромом. Материалы Всероссийской Научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», стр.108

51.Шейнина Н.В., Мычка В.Б., Чазова И.Е Эффект периндоприла на инсулиновый спектр крови у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Международная конференция молодых врачей, Армения, Ереван, 17-22 сентября 2001, стр. 119

52.Яськова К.Н., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Влияние периндоприла на липидный обмен у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. Международная конференция молодых врачей, Армения, Ереван, 17-22 сентября 2001, стр. 134.

53. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е Влияние монотерапии логимаксом на показатели суточного мониторирования артериального давления, углеводного и липидного обмена у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа. Российский национальный конгресс кардиологов, 811 октября 2002, стр. 278-279

54.В.Б. Сергиенко, И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, И.М. Двоскина, В.В. Горностаев. Влияние снижения массы тела на фоне терапии орлистатом на перфузию головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом. 6 Всероссийский конгресс радиологов. Российский съезд специалистов ядерной медицины, 17-22 июня, 2004 г. Дубна.

55. Сергиенко В.Б., Горностаев В.В., Мычка В.Б., Двоскина И.М., Чазова И.Е. Динамика картины перфузии головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом на фоне снижения массы тела при терапии орлистатом. Российский национальный конгресс кардиологов (12-14 октября 2004 г.)

56.В.Б. Мычка. Ожирение и АГ. Опыт применеия Ксеникала в лечении больных ожирением и артериальной гипертензией. Материалы научно-практической конференции «Ожирение: новые перспективы терапии». 2001 г.

57.1. Chazova, V. Mychka, V. Gornostaev, V. Sergienko. Brain perfusion autoregulation reserve in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome. 16* Annual Scientific Meeting and Exposition ofAmerican Society ofHypertension, May 15-19, 2001.

58. Mychka V., Gornostaev V., Mikheev V., Sergienko V., Chazova I. Study ofbrain permsion in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome using single photon emission computed tomography method. XII European meeting on hypertension, Milan, Italy June 15-19 2001, p. 65

59. Mychka V., Gornostaev V., V. Dmitriev, N. Sheinina, Chazova I. Effect ofperindopril on 24-hours ambulatory blood pressure monitoring, carbohydrates and lipids metabolism in patients with mild and moderate arterial hypertension and metabolic syndrome. XII European meeting on hypertension, Milan, Italy June 15-19 2001 стр. 282

60. Gornostaev V, Mychka V, Sergienko V, Chazova I. Feature ofbrain perfusion autoregulation reserve in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome. 19-th Scientific Meeting ofthe International Society ofHypertension; 12th European Meeting on Hypertension; June 23-27,2002, Prague.

61. Yaskova K, Sheinina N, Mychka V, Chazova I. Effect oforlistat (Xenical) on blood pressure in patients with mild and moderate arterial hypertension and metabolic syn-

drome 19-th Scientific Meeting ofthe International Society ofHypertension; 12th European Meeting on Hypertension; June 23-27,2002. Prague.

62. Chazova I, Mychka V, Sheinina N. The influence ofperindopril on carbohydrate and lipid metabolism in arterial hypertensives with metabolic syndrome. 19-th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension; 12th European Meeting on Hypertension; June 23-27,2002. Prague.

63. Sheinina N, Yaskova K, Mychka V, Chazova I. Experience with application of an an-giotensin converting enzyme inhibitor perindopril in patients with mild to moderate arterial hypertension and metabolic syndrome. 19-th Scientific Meeting ofthe International Society ofHypertension; 12 European Meeting on Hypertension; June 23-27, 2002. Prague.

64. V. Gornostaev, V. Mychka, I. Dvoskina, V, Sergienko, V. Buvaltsev, I. Chazova. Efficacy ofNebivolol 24-weeks monotherapy on carbohydrates and lipids metabolism, blood pressure and brain perfusion in patients with metabolic syndrome. 13-th European meeting on Hypertension, Milan, Italy, June 13-17 2003. Постерная презентация

65. V. Mychka, V. Gornostaev, R. Bogieva, I. Chazova. Glimepiride in patients with arterial hypertension, obesity and type 2 diabetes mellitus. 13-th European meeting on Hypertension, Milan, Italy, June 13-17 2003.

66. R. Bogieva, V. Mychka, I. Chazova. Influence of Glucobay treatment on blood pressure, glucose and lipids metabolism, weight and body mass index in patients with mild arterial hypertension and metabolic syndrome. 13-th European meeting on Hypertension, Milan, Italy, June 13-17 2003.

67. Chazova, V. Mychka, V. Gornostaev. The efficiency and safety of use of combined drug Logimax in patients with mild-to-moderate hypertension and type 2 diabetes mel-litus 13-th European meeting on Hypertension, Milan, Italy, June 13-17 2003, Постерная презентация

68. V. Mychka, V. Gornostaev, R. Bogieva, I.Chazova. Glimepiride in patients with Type 2 diabetes mellitus and numerous cardiovasculary risk factors 18th International Diabetes Federation Congress, Paris, France 24 - 29 August 2003, Постерная презентация

69. V. Gornostaev, V. Mychka, I. Chazova, I. Dvoskina, V, Sergienko. Brain perfusion autoregulation reserve in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2003;30(2)-S2541

70. V. B. Mychka, R. M. Bogieva, I. E. Chazova. Acarbose In Patients With Metabolic Syndrome And Numerous Cardivasculary Risk Factors. XIV European meeting on hypertension, Paris, France, June 13-17,2004

71. V. B. Sergienko, V. V. Gornostaev, V. B. Mychka, I. M. Dvoskina, I. E. Chazova. Influence ofbody mass loss on brain perfusion in patients with metabolic syndrome. Annual Congress ofthe European Assocation of Nuclear Medicine (September 4-8, 2004) Helsinki, Finland. S279

72. Chazova I., Mychka V.B., Belenkov Y.N. et al. Multicenter randomized open-labeled study of efficacy of lifestyle change and ACE-inhibitor (quinapril) therapy in patients with obesity and arterial hypertension (ECO). XIV European meeting on hypertension, Paris, France, June 13-17,2004

73. Mychka V.B., Chazova I. et al. The efficacy ofquinapril treatment in patients with obesity and arterial hypertension (ECO-trial). XIV European meeting on hypertension, Paris, France, June 13-17,2004

74. V. V. Gornostaev, V. B. Mychka, I. M. Dvoskina, V. B. Sergienko, I. E. Chazova. Effect ofbisoprolol monotherapy on blood pressure and brain perfusion in patients with

metabolic syndrome. XIV European meeting on hypertension, Paris, France, June 13-17,2004,p.l08

75. E. Chazova, V. B. Mychka, Belenkov Y.N. Cardiology Research Complex, Moscow, Russia. The efficacy of treatment in patients with obesity and arterial hypertension (ECO-trial). Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17, 2004. Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17,2004, p.390.

76. Belenkov Y.N., V. B. Mychka, I. E. Chazova. Cardiology Research Complex, Moscow, Russia. Multicenter randomized open-labeled study of lifestyle change and ace-inhibitor (quinapril) therapy in patients with obesity and arterial hipertension (ECO). Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17,2004, p. 388.

77. K. Mamyrbaeva, V. Mychka, R. Bogieva, V.Masenco, I. Chazova. Moxonidin mono-therapy in patients with mild arterial hypertension and metabolic syndrome: influence on blood pressure, glucose and lipids metabolism. Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17,2004.

78. V. B. Mychka, V.Masenko I. E. Chazova. Influence of atorvastatin treatment on insulin resistance in patients with metabolic syndrome. Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17,2004, p. 370.

79. R. Bogieva, V. Mychka, V.Masenco, I.Chazova. Acarbose in patients with mild arterial hypertension and metabolic syndrome. Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17,2004, p.91.

80. V. Gornostaev, V. Mychka, I. Dvoskina, V, Sergienko, I. Chazova. Influence ofbi-soprolol monotherapy on brain perfusion and blood pressure in patients with metabolic syndrome. Fourteenth European Meeting on Hypertension, Paris, France, June 13-17, 2004.

81. V. Mychka, V. Gornostaev, R. Bogieva, I.Chazova. Glimepiride in patients with Type 2 diabetes mellitus and high cardiovascular risk factors. 18' International Diabetes Federation Congress. 24-29 August 2003. Cardiology Research Complex, Moscow, Russia.

Принято к исполнению 02/12/2004 Исполнено 03/12/2004

Заказ № 500 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 ^Л^аию^ега^ги

«27324

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ожирение и сахарный диабет типа 2 признаны Всемирной организацией здравоохранения неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с их широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний, ранней инвалиди-зацией больных и преждевременной смертностью [63].

По данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 16,8% - женщин и 14,9 % мужчин. Численность людей страдающих ожирением прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10% [69].

У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг САД повышается на 4,4 мм.рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм.рт.ст. у женщин, как показало Фрамингемское исследование [137]. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД типа 2 в 3 раза, II степени - в 5 раз и III степени - в 10 раз [104]. Частота развития ИБС в 2 - 3 раза выше, а мозговых инсультов в 7 раз чаще наблюдается у больных ожирением по сравнению с популяцией [100].

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липид-ного обмена и артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический синдром.

К настоящему времени нет единого мнения о патогенезе метаболического синдрома. По мнению большинства авторов, основным пусковым механизмом его является инсулинорезистентность (ИР). Это определило интерес нашей работы. Важным представляется определение выраженности нарушения чувствительности тканей к инсулину в сопоставлении с выраженностью абдоминального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. Литературные данные противоречивы и не позволяют создать целостной картины и сформировать четкое представление о наиболее важных звеньях патогенеза МС и АГ. Тем более, что в отечественной литературе описаны работы, в которых ИР определялась косвенными методами и отсутствуют сведения о высокоинформативном количественном определении инсулинорезистентности.

До настоящего времени не существует единой определенной тактики лечения МС. В литературе недостаточно сведений о влиянии лекарственных препаратов на ИР. Неизвестно, способна ли антигипертен-зивная терапия повлиять на ИР, и наоборот, может ли терапия, направленная на снижение ИР, воздействовать на АГ.

Поэтому изучение влияния различных классов антигипертензивных препаратов, гиполипидемической терапии, терапии направленной на снижение массы тела, на чувствительность тканей к инсулину и показатели углеводного и липидного обмена, и влияния препаратов, уменьшающих ИР, на АГ, является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинического течения метаболического синдрома, определить взаимосвязь инсулинорезистентности, нарушений углеводного, липидного обмена, артериальной гипертонии у больных с МС, и оценить пути их возможной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить чувствительность тканей к инсулину, показатели углеводного обмена (базовый и пост-прандиальный уровень глюкозы, инсулина, С-пептида), липидного обмена (общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ), уровень вазоактивных медиаторов (оксида азота, простациклина, эндо-телина, тромбоксана), особенности суточного профиля АД у пациентов с МС и оценить их возможные взаимосвязи.

2. Оценить влияние снижения массы тела на фоне терапии орлистатом на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у больных с МС.

3. Изучить эффективность гиполипидемической терапии (аторвастатином) на ИР, метаболические нарушения и уровень АД у пациентов с МС.

4. Определить влияние сахаропонижающей терапии (производным сульфонилмочевины-глимепиридом, бигуанидом-метформином, ингибитором альфа-глюкозидаз-акарбозой) на показатели СМАД, ИР и метаболические нарушения у больных СД типа 2 и у пациентов с НТГ.

5. Оценить эффективность антигипертензивной терапии ИАПФ (квинаприлом и периндоприлом), бета-блокаторами (бисопрололом и небиволо-лом), антагонистом кальция (амлодипином), аго-нистом имидазолиновых рецепторов (моксониди-ном) и комбинированным препаратом (логимак-сом) и ее влияние на ИР и показатели углеводного и липидного обмена у больных СД типа 2 и у пациентов с МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе проведено тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений МС: абдоминального ожирения, ИР, ГИ, нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, дисфункции эндотелия и АГ.

Впервые выделены различные клинические формы МС.

Выявлено, что наиболее значимыми факторами в формировании МС являются ИР, ГИ и висцеральное ожирение.

Изучение наиболее решающих факторов в формировании АГ позволило установить разницу между пациентами с МС, неосложненным СД и пациентами с наличием СД типа 2. При МС без СД основными факторами, вляющими на уровень АД являются ИР и ГИ, а при СД важную роль играют также постпрандиаль-ная гипергликемия, дисфункция эндотелия и гиперу-рикемия. Кроме того, в обоих случаях выявлены корреляционные связи некоторых показателей СМАД с абдоминальным ожирением и ХС ЛПНП.

В настоящей работе проведено изучение возможности терапии, направленной на основные патогенетические звенья МС: медикаментозного лечения ожирения, гиполипидемической терапии, гипогликемиче-ской терапии препаратами с разными механизмами действия и антигипертензивной терапии разными классами гипотензивных препаратов.

Выявлено, что лекарственная терапия, воздействующая на массу тела, на углеводный, липидный обмен и ИР, оказывает антигипертензивное действие у пациентов с МС, сравнимое с эффектом гипотензивных препаратов. И напротив, антигипертензивная терапия ИАПФ способна снизить ИР, улучшить показатели углеводного и липидного обмена. Терапия неби-вололом привела к снижению гипертриглицеридемии и гипергликемии, а терапия моксонидином способствовала снижению массы тела и улучшению показателей липидного обмена.

Впервые получены результаты, показавшие снижение ИР на фоне гиполипидемической терапии у пациентов с МС.

По результатам представленной работы впервые разработан и предложен алгоритм медикаментозного лечения больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании проведенного исследования были определены наиболее значимые факторы в формировании МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, что позволило определить приоритетные направления медикаментозного воздействия.

В ходе данной работы отработана методика наиболее точного и современного метода оценки ИР - ин-сулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе, воспроизведена и адаптирована к использованию методика компьютероной обработки результатов теста по МИНМОД, предложенной N. Bergman.

Результаты медикаментозной терапии, воздействующей на основные патогенетические звенья МС: ожирение, ИР, нарушение углеводного, липидного обмена и АГ, позволили выработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме.

выводы

1. Характерными и постоянными признаками МС, лежащими в основе его развития являются ИР, ГИ и абдоминальное ожирение. К типичным, но не постоянным симптомам, дополняющим клиническую картину МС и патогенетически связанным с каждым из его основных признаков, относятся: гипергликемия натощак, НТГ, дисли-пидемия, гиперурикемия, АГ. Основным фактором, связывающим ИР с абдоминальным ожирением, дислипи-демией, гиперурикемией и АГ, является ГИ.

2. У больных с МС, несмотря на снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, сохраняется нормальная двухфазная секреция инсулина и высокая ГИ, способствующая снижению уровня глюкозы и в ряде случаев даже поддержанию нормогликемии, что может свидетельствовать об обратимости этих изменений. В то же время у больных СД типа 2 менее выражена ГИ, значительно выше уровни тощакового и постпраниального уровня глюкозы, отсутствует 1-я фаза и нарушена 2-я фаза секреции инсулина, что может свидетельствовать об истощении бета-клеток поджелудочной железы и необратимости этих изменений, что не позволяет относить СД типа 2 к критериям диагностики МС.

3. Возможны следующие варианты проявления метаболического синдрома, в которых висцеральное ожирение является постоянным признаком: без значимых признаков нарушения углеводного и липидного обмена, с гипергликемией натощак, с нарушенной толерантностью к глюкозе, с преобладанием признаков нарушения липид-ного обмена, и с сочетанием нарушенной толерантности к глюкозе и признаков нарушения липидного обмена. Все эти варианты могут протекать, как с артериальной гипертонией, так и без нее.

4. Ингибитор ^желудочно-кишечных липаз - орлистат эффективно снижает массу тела и выраженность абдоминального ожирения у больных с МС, способствуя повышению чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшению толерантности к глюкозе, показателей липидного обмена и снижению уровня АД.

5. Аторвастатин в средних терапевтических дозах вызывает наряду с достоверным снижением уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, еще и значительное повышение чувствительности периферических тканей к инсулину и ее нормализацию у половины больных с МС.

6. Сахаропонижающий препарат из группы бигуанидов -метформин не оказывает существенного влияния на чувствительность периферических тканей к инсулину и на ГИ у больных с МС, однако достоверно снижает пост-прандиальный уровень глюкозы, массу тела, уровни общего ХС и ХС ЛПНП и уровень АД. Ингибитор альфа-глюкозидаз - акарбоза наряду с значительным улучшением толерантности к глюкозе, также эффективно снижает массу тела у больных с МС и уровень АД. Производное СМ третьей генерации - глимепирид приводит к достаточной компенсации СД типа 2, способствуя снижению массы тела, показателей липидного обмена и уровня АД.

7. Ингибиторы АПФ — кинаприл и периндоприл наряду с хорошим антигипертензивным действием, вызывают снижение тощакового и постпрандиального уровня глюкозы, уменьшают ГИ и повышают уровень ХС ЛПВП. Квинаприл способствует повышению чувствительности периферических тканей к инсулину

8. Бета-адреноблокатор - небиволол оказывает плавный гипотензивный эффект, не вызывая брадикардии и вместе с тем способствует снижению постпрандиальной гипергликемии, ГИ и уровня ТГ у больных с МС. Бисопролол в 10% случаев приводил к ухудшению толерантности к глюкозе, а у остальных больных с МС не оказывал значимого влияния на показатели углеводного и липидного обмена.

9. Блокатор кальциевых каналов - амлодипин оказывая выраженный гипотензивный эффект не вызывает значимых изменений показателей ИР, ГИ, углеводного и липидного обмена у больных с АГ и СД типа 2.

Ю.Агонист имидазолиновых рецепторов — моксонидин наряду с мягким гипотензивным эффектом, приводит к улучшению показателей липидного обмена и не вызывает значимых изменений показателей ИР, ГИ и гипергликемии у больных с МС.

11.Фиксированная комбинация бета-адреноблокатора мето-пролола и блокатора кальциевых каналов фелодипина — логимакс оказывает хороший гипотензивный эффект, не вызывая достоверных изменений показателей углеводного и липидного обмена у больных с АГ и СД типа 2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с висцеральным ожирением и гиперинсули-немией при нормальных цифрах клинического АД целесообразно проведение суточного мониторирования АД, результаты которого могут позволить выявить начальные проявления АГ.

2. Аторвастатин следует назначать больным с дислипиде-мией, сопровождающейся ИР.

3. Акарбоза может применяться у больных с НТГ и ожирением в качестве препарата, способствующего снижению массы тела.

4. Сахаропонижающим препаратом выбора для лечения больных СД типа 2 в сочетании с ожирением является глимепирид, который в отличие от других представителей данного класса не приводит к повышению массы тела, а наоборот способствует ее снижению.

5. Ингибиторы АПФ квинаприл и периндоприл являются препаратами первой линии для лечения АГ у больных с ИР и нарушением липидного обмена.

6. Препаратом выбора из класса бета-адреноблокаторов для лечения АГ у больных с ИР и нарушением липидного обмена является небиволол.