Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Метаболические основы оптимизации искусственного вскармливания детей грудного возраста

Р Г Б ОД

1 в онт та

На правах рукописи

СОРВАЧЕВА Татьяпа Ннколаевпа

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПТИМИЗАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте питания РАМН и Научно-исследовательском институте педиатрии РАМ1

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Фатеева доктор медицинских наук, профессор И.Я. Конь

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Л. Таболнн доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык

доктор медицинских наук, профессор И.А. Коровина

Ведущая организация: Московская медицинская академия им U.M. Сеченова.

Защита диссертации состоится "//.". Р'Лк^Лф:!____ 1995 г.

на заседании диссертационного совета Д001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский просп., 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатр1

РАМН.

Автореферат разослан ".

М 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

Актуальность проблемы. Рациональное вскармливание ребенка является важным фактором, способствующим оптимальной реализации его генетического потенциала морфологического и функционального развития как на ранних этапах, так и в последующие периоды жизни (Sheard et al., 1989; Guigliani et al., 1992; Ibrahim, 1992). Бесспорное преимущество в этом плане принадлежит естественному вскармливанию материнским молоком, обладающим уникальным составом и биологическими свойствами, обеспечивающими оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития и иммунологической реактивности детей (Студеникин М.Я. с соавт., 1991; Воронцов И.М. с соавт., 1993; Hartmann et al., 1989; Dewey, 1991).

Количество детей, лишенных материнского молока, к четырехмесячному возрасту достигает 40-60%. (Фатеева È.M., 1989; Рагимова Ш.А., 1991; Jones, 1985; ВОЗ, 1989). При искусственном вскармливании частота аллергических проявлений, диспептических и метаболических нарушений, железодефицитных анемий и других алиментарно-зависимых состояний у детей выше, чем при -естественном вскармливании (Вельтищев Ю.Е., с соавт., 1983; Таболин В.А. с соавт., 1995; Heine, 1989; Brown et al., 1989; Hennart et al., 1991). Установлена взаимосвязь между метаболическими нарушениями, возникающими у детей при искусственном вскармливании и риском возникновения у них в последующем ожирения, гипертонии, диабета, карди-оваскулярных заболеваний (Могley, 1988; Hamoch, 1989; Wharton, 1989; Barness, 1990; Hendriks, 1992). Все вышесказанное определяет особую актуальность проблемы совершенствования искусственного вскармливания.

Основными направлениями решения данной проблемы являются разработка и создание формул заменителей женского молока, лриближенных по составу и свойствам к грудному молоку, совершенствование продуктов прикорма и оптимизация схемы скармливания.

В ряде зарубежных стран разработаны научно обоснованные • требования к составу и показателям качества заменителей жен-:кого молока и продуктов прикорма для питания детей (Codex Uimentarius, 1982; ESPGAN, 1977, 1982; FDA, 1985; EEC, 1991), что внесло существенный вклад в рационализацию искус-

ственного вскармливания. Однако многие положения этих требований и стандартов остаются спорными и недостаточно обоснованными. Это относится к данным о содержании белка и минеральных веществ в формуле, предназначенной для вскармливания детей первых месяцев жизни, так как белковый и минеральный обмен - наиболее уязвимые звенья гомеостаза при искусственном вскармливании. Дискутабельными остаются вопросы о качественном составе белкового компонента, о количестве железа, необходимого для введения в формулу заменителей с целью профилактики широко распространенных при искусственном вскармливании железодефицитных состояний, о необходимости регламентирования в смеси селена, принимающего участие в регуляции процессов перекисного окисления, нарушения которых играют важную роль в патогенезе многих заболеваний у детей.

• Наметившиеся в последние годы в ряде стран изменения в практике вскармливания детей, в частности,по срокам введения фруктового и злакового продуктов прикорма, требуют медико-биологического обоснования целесообразности данных мероприятий.

Цель работы: обосновать направления рационализации искусственного вскармливания детей грудного возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить в динамике лактации состав женского молока (содержание белка, аминокислот, жира, минеральных веществ, некоторых витаминов) и величину его осмоляльности для медико-биологического обоснования направлений совершенствования формул заменителей женского молока.

2. Обосновать адекватный физиолого-биохимическим особенностям грудного ребенка белковый, аминокислотный, минеральный, углеводный, витаминный состав формул заменителей женского молока с учетом содержания в них гемопоэтических веществ и показателей биологической ценности, потенциальной почечной нагрузки и осмоляльности.

3. Изучить обеспеченность селеном детей грудного возраста при естественном и искусственном вскармливании.

4. Разработать новые формулы заменителей женского молока, дифференцированные в зависимости от особенностей метаболизма ребенка на протяжении первого года жизни, и оптимизи-

ровать схему вскармливания детей грудного возраста по срокам введения фруктового и злакового компонентов.

5. Обосновать медико-биологические требования и разработать новые виды продуктов прикорма на злаковой, плодоовощной и мясной основах.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ состава женского молока в динамике лактации в различных регионах страны по белковому составу, содержанию жира и минеральных веществ: кальция, фосфора, калия и натрия. Полученные данные о содержании в женском молоке различных нутриен-тов могут быть использованы в качестве стандартных величин молока российских женщин. Установлены более высокие уровни жира на всех стадиях лактации по сравнению с ранее опубликованными данными отечественных исследователей.

Впервые на основании комплексных исследований состава грудного молока в динамике лактации, анализа особенностей белкового и минерального обмена, обеспеченности детей железом, витаминами при естественном и искусственном вскармливании разработаны медико-биологические требования к базисным формулам заменителей женского молока, которые представлены в виде Государственных стандартов.

Установлено, что для обеспечения метаболически адекватного искусственного вскармливания необходимо два варианта заменителей женского молока - для детей первых трех месяцев жизни и с 3 месяцев до 1 года. Смесь для вскармливания детей первых 3 месяцев жизни должна быть приближена к Ленскому молоку по содержанию цистина, таурина, триптофана, селена, витамина К, холина, инозитола, иметь биологическую ценность не ниже 90%. Смесь, предназначенную для вскармливания детей после 3 месяцев жизни, следует оптимизировать по сумме серосодержащих аминокислот и обогащать железом (в количестве 10

- 11 мг/л в комплексе с аскорбиновой и фолиевой кислотами 50

- 60 мг/л и 50 - 60 мкг/л соответственно).

Показано, что оптимальным вариантом белковой композиции . формул является сочетание сывороточных белков и казеина в соотношении 60:40 или' 50:50, при общем уровне белка 15-17 г/л.

Впервые изучена обеспеченность селеном детей в зависимости от вида вскармливания. Установлено, что при естествен-

ном вскармливании обеспеченность селеном выше, чем при искусственном. Установлено, что обеспеченность селеном детей при искусственном вскармливании имеет прямую зависимость от его содержания в заменителе женского молока.

Разработаны новые отечественные адаптированные молочные смеси "Аистенок", "Алеся", "Новолакт-1", (для детей первых месяцев жизни), "Новолакт-2" (с 3 месяцев до 1 года). Установлено, что, по сравнению с использованием созданных ранее отечественных смесей ("Малютка", "Малыш", "Детолакт"), применение этих формул обеспечивает близкие к естественному вскармливанию клинико-биохимические показатели у детей, снижает частоту аллергических, диспептических нарушений, желе-зодефицитных состояний в грудном возрасте.

Установлено, что введение фруктового компонента (соков и пюре) в рацион ребенка должно проводиться с учетом вида вскармливания. При естественном вскармливании фруктовый сок целесообразно вводить с 3 месяцев жизни - более раннее введение не оказывает существенного влияния на обеспеченность детей витаминами и минеральными веществами, чаще сопровождается аллергическими реакциями и диспептическими расстройствами. При искусственном вскармливании не выявлено зависимости переносимости фруктового компонента от сроков его введения.

Обоснованы медико-биологические требования и разработаны новые виды продуктов прикорма на злаковой, плодоовощной и мясной основах, оптимизированные по витаминному составу.

Практическая ценность работы. Разработан комплекс мероприятий по рационализации искусственного вскармливания детей, включающий создание современных заменителей женского молока и продуктов прикорма и обоснование сроков оптимального введения фруктового компонента и злакового прикорма в рацион ребенка.

Совместно с научно-исследовательскими институтами технологического профиля разработана научно-техническая документация и осуществлен промышленный выпуск смесей "Аистенок", "Алеся", "Новолакт-1", "Новолакт-2" и "Молочко", продуктов прикорма на злаковой основе - каш "Малышка", "Колобок", "Крупинка", витаминизированных плодоовощных и мясных консервов, которые могут быть рекомендованы в питание детей грудного возраста. Разработаны инструкции по применению но-

вых продуктов.

Разработанные требования к базисным формулам заменителей женского молока (СаН ПиН N42-123-4689-88 и N5061-89) служат основой для экспертной оценки отечественных и поступающих по импорту молочных смесей и их государственной регистрации и сертификации.

Рекомендованы оптимальные сроки введения фруктового компонента и злакового прикорма в зависимости от вида вскармливания ребенка. Разработана инструкция по применению фруктового компонента в питании детей грудного возраста.

Для питания детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, разработаны специализированные продукты (молочные продукты "Белковит", "Тотошка", "Флаволакт", каши с включением альгината натрия и обогащенные пектином, плодоовощные консервы).

Внедрение результатов исследования. Разработанные рекомендации по рациональному вскармливанию детей, включающие дифференцированное применение заменителей женского молока, фруктового и злакового продуктов прикорма с учетом вида вскармливания и возраста ребенка, внедрены в отделении по изучению питания больного ребенка НИИ питания РАМН, в поликлинике НИИ педиатрии РАМН, в отделении для новорожденных и детей грудного возраста детской городской клинической больницы N13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, в детской поликлинике N63 г. Москвы.

Метод комплексной оценки эффективности применения заменителей женского молока и продуктов прикорма отечественного и импортного производства внедрен в НИИ питания РАМН.

Медико-биологические требования к базисным формулам заменителей женского молока используются при экспертизе продуктов детского питания органами Госсанэпиднадзора.

По материалам диссертации получено авторское свидетельство "Углеводная композиция для продуктов детского питания" N1576127 (1990). Разработана научно-техническая документация, включающая требования к составу, показателям качества и . рекомендации по применению на следующие виды продуктов:

I. Адаптированные молочные смеси; "Сухой молочный продукт "Аистенок" (ТУ 10-02-02-789-90), "Сухой молочный продукт "Новолакт-1" (ТУ 10-02-02-23-86), "Сухой молочный продукт "Новолакт-2"(ТУ 10-02-02-10-86), "Стерилизованная смесь

"Молочко" и "Молочко КМ" (ТУ 10-02-02-48-88) и (ТУ 10-02-02-41-88), "Сухой молочный продукт "Алеся" (ТУ 10.02.000.28493.322-92).

II. Продукты прикорма на злаковой основе (ТУ 49-843-83) - каши: "Крупинка", "Колобок", "Малышка", "Тыква-чок", "Тыквенно-алычовая", "Яблочно-алычовая".

III. Продукты прикорма на плодоовощной основе (ГОСТ 158-49-89): витаминизированные плодоовощные консервы (соки, пюре).

IV. Продукты прикорма на мясной основе: витаминизированное пюре "Мясное" детское (ТУ 49-732-83).

В промышленное производство внедрен выпуск адаптированной молочной смеси "Алеся" (Народное предприятие "Беллакт" г. Волковыск, Белоруссия), адаптированной молочной смеси "Новолакт-2" (АОО "Истра-Нутриция"), молочных каш "Малышка", "Крупинка" (АОО "Истра-Нутриция", Волковысский, Хорольский молочно-консервные комбинаты детских продуктов), "Колобок" (Балтский молочно-консервный комбинат, Украина), детского пюре "Мясное" (Завод детских мясных консервов мясокомбината "Тихорецкий"), плодоовощных консервов (Опытный консервный завод г. Одесса, Украина).

Разработанная научно-техническая документация на продукты может быть рекомендована для внедрения на молочноТсон-сервных комбинатах по производству продуктов детского питания.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации и инструкции: 1.Рекомендации по оптимизации формулы заменителей женского молока гемопоэтическими факторами (МЗ СССР, 1985). 2.Рациональное питание беременных женщин и кормящих матерей (МЗ СССР, 1988), N11-59/6-17. 3. Рекомендуемый состав, критерии и показатели качества заменителей женского молока" (Общесоюзные санитарно-гигиенические и санитарно -противоэпидемические правила и нормы N42-1230-4689-88). 4. Инструкция по применению продукта "Новолакт-I" для вскармливания детей грудного возраста" МЗ СССР, 1988, N11-5711-33. 5. Инструкция по применению продукта "Новолакт-2" для вскармливания детей грудного возраста" МЗ СССР, 1988, N11-5811-33.

Для практических врачей разработан каталог "Продукты питания для детей раннего возраста" (1992), в котором пред-

ставлен современный ассортимент молочных смесей и продуктов прикорма, даны рекомендации по их применению и информационное письмо: "Справочные таблицы химического состава продуктов питания и блюд для детей первого года жизни", 1995.

Для пропаганды рационального вскармливания разработаны методические материалы "О рациональном питании кормящих матерей" МЗ РФ, 1989, N140 и ""О рациональном питании детей первого года жизни" МЗ РФ, 1990, N176.

Разработанные рекомендации по рациональному искусственному вскармливанию детей первого года жизни включены в учебный курс для студентов Ярославской государственной медицинской академии и врачей-курсантов кафедры детского питания Российской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации обсуждены на пленарных заседаниях и секции по детскому питанию Московского общества детских врачей (Москва, 1989,1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995), проблемной комиссии "Питание здорового и больного ребенка (1990, 1995), семинарах для практического здравоохранения на ВДНХ (1990, 1992), на международной научной конференции "Питание: Здоровье и болезнь" (Москва, 1990), на Всесоюзной конференции "Разработка специализированных продуктов питания" (Москва, 1990), на семинаре "Детское питание 91", (Москва, 1991), на советско-монгольском симпозиуме (Улан-Батор, 1989), на международном симпозиуме "Проблемы рационального питания ребенка" (Москва, 1991), Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994), Международной конференции "Микронутриентная недостаточность у новорожденных и детей младшего возраста" (Москва, 1995).

Рекомендации по рациональному вскармливанию могут быть внедрены в детских лечебно-профилактических учреждениях (отделениях для новорожденных и грудных детей больниц, поликлиниках).

Медико-биологические требования к составу базисных формул заменителей женского молока и продуктов прикорма реко- . мендуется внедрить в научно-исследовательских учреждениях по созданию продуктов детского питания. Разработанные требования к составу и показателям качества продуктов детского питания могут быть использованы органами Госсанэпиднадзора при контроле качества продуктов данного вида.

Структура диссертации: Работа изложена на страни-

цах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 3 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 109 таблицами и 12 рисунками. В библиографическом указателе содержится 132 отечественных и 391 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа основана на результатах клинического наблюдения и обследования 1586 детей первого года жизни, находившихся на естественном (контрольная группа) и искусственном вскармливании. Клинические наблюдения за детьми проводились в отделении новорожденных и детей грудного возраста детской городской клинической больницы N13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, научно-консультативном отделении НИИ педиатрии РАМН, детской поликлинике N63 Юго-Западного административного Округа г. Москвы, Доме ребенка N7 г. Москвы. Период наблюдения составлял 30 - 60 дней. Катамнестические наблюдения проведены у 235 детей в возрасте от 14 дней до 8 месяцев. Комплексное обследование детей включало клинико-физиологические, биохимические, гематологические и микробиологические методы оценки. Биохимические исследования проведены в лаборатории по изучению питания здоровых детей, лаборатории физиологии и биохимии пищеварения, лаборатории "обмена витаминов и лаборатории обмена веществ НИИ питания РАМН. Микробиологические исследования выполнены в лаборатории санитарно-пищевой микробиологии и микроэкологии НИИ питания РАМН, лаборатории микробиологии Института педиатрии и детской хирургии МЗиМП РФ. Гематологические исследования проведены в гемотерапевти-ческом отделении Центрального института гематологии и переливания крови РФ.

Клинико-физиологическая оценка проводилась на основании данных о состоянии здоровья детей с периода новорожденности до начала наблюдения, анализа гинекологического и акушерского анамнеза матерей обследованных детей. В период наблюдения при исследовании эффективности применения испытуемых образцов адаптированных молочных смесей или продуктов прикорма изучались показатели переносимости, регистрировались аллер-

гические и гастроинтестинальные проявления, проводился анализ динамики массо-ростовых показателей, психомоторного развития, заболеваемости. Анализировалось фактическое питание, рассчитывался химический состав рационов, определялась величина коэффициента эффективности белка (КЭБ).

Клинико-лабораторные исследования включали клинические анализы крови, мочи, копрологические исследования.

Для более углубленной оценки особенностей белкового и минерального обмена у детей при различных видах вскармливания изучены показатели метаболизма данных нутриентов - баланс, ретенция, усвояемость азота, экскреция его метаболитов с мочой, содержание остаточного азота, мочевины, калия и натрия в сыворотке крови (Покровский A.A., 1969).

Исследовались показатели функционального состояния почек: осмоляльность мочи, клиренсы осмотически свободной и связанной воды, клиренсы калия и натрия, суточная экскреция с мочой мочевины, аммиака, креатина, креатинина, калия, натрия, фосфора (Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1979).

Обеспеченность витаминами оценивалась с помощью изучения уровня витаминов в сыворотке крови и экскреции их или их метаболитов с мочой в сочетании с оценкой клинико-физиологи-ческих показателей обследованных детей (Конь И.Я., 1984).

Гематологическое обследование включало изучение содержания железа в сыворотке крови, общей (ОЖСС) и латентной (ЛЖСС) железосвязывающей способностей сыворотки крови, уровня ферритина, трансферрина, гемоглобина, величины гематокри-та, показателей красной крови: числа эритроцитов, ретикуло-цитов, среднего объема единичного эритроцита (СОЭ), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (ССЭ), средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (СКЭ).-

Оценка обеспеченности селеном проводилась на основании изучения содержания микроэлемента&волосах и ногтях ребенка. Анализировался уровень селена в женском молоке и его заменителях (Alftham, 1984).

В динамике лактации изучен состав 460 образцов женского молока, 118 проб молозива, 112 - переходного и 230 - зрелого молока. Проанализировано содержание белка, аминокислот, жира, кальция, фосфора, калия, натрия, витаминов (ретинола, ß-ка-ротина, токоферола) и величины осмоляльности молока.

Статистическая обработка полученных результатов включа- „

-гола вычисление параметров распределения, определение уровня значимости различий отдельных параметров в разных группах детей по критерию Стыодента и корреляционный анализ (Урбах, 1975; Snedecor, 1976; Lierch, 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Медвко-биологнческое обоснование требований к базисной формуле заменителей женского молока.

Медико-биологические требования к базисной формуле заменителей женского молока разработаны с учетом данных анализа состава женского молока в динамике лактации, особенностей белкового и минерального обмена у детей при разных видах вскармливания, клинико-физиологической адаптации к искусственному вскармливанию заменителями с различным углеводным составом, обеспеченности детей витаминами, железом, селеном.

Данные комплексных исследований состава женского молока, которые можно использовать в качестве стандартов молока российских женщин по изученным нутриентам, аналогично стандартам, разработанным ВОЗ (1982, 1985), ВОЗ/МАГАТЭ (1991), представлены в таблице 1.

Выявленные в динамике лактации изменения уровня белка и содержания жира в целом подтверждают имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные (Фатеева Е.М. с соавт., 1987; Мамонова Л.Г., 1993; Hambraeus, 1977, 1984). Следует отметить более высокое содержание жира на всех стадиях лактации в молоке обследованных женщин по сравнению с данными, приведенными в отечественной литературе и справочных таблицах (35 - 38 г/л - в зрелом молоке) (Мазурин A.B. с соавт., 1987; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1983). Уровень белка в зрелом молоке был несколько выше, чем в приводимых стандартах (ВОЗ, 1982, 1985). Содержание аминокислот, за исключением цистина, с увеличением срока лактации достоверно не менялось. Количество цистина в динамике снижалось и в зрелом молоке было ниже, чем в молозиве и переходном в 2 и 1,7 раза соответственно.

Таблица 1 Состав молока российских женщин в динамике лактации и данные ВОЗ

Ингредиенты Вид молока Собственные данные Данные ВОЗ

М (min-max) М (min-max)

Белок,* г/л Молозиво 22,0 (14,4-33,1) 22,9(14,6-38,0)

Переходное 17,5 (11,5-23,6) 15,9(12,7-18,9)

Зрелое 12,1 ( 8,3-15,9) 11,5( 7,3-20,0)

Жир,* г/л Молозиво 32,0 (20,0-38,4) 29,5(24,7-31,8)

Переходное 44,0 (31,6-52,4) 35,2(27,3-51,8)

Зрелое 46,6 (30,0-62,3) 45,4(13,4-82,5)

Кальций,** мг/л Молозиво 389 (286 - 492) 480 (240 - 660)

Переходное 375- (283 - 467) 460 (230 - 630)

Зрелое 320 (253 - 387) 267 (150 - 410)

Фосфор,** мг/л Молозиво 168 (115 - 221) 160 ( 80 - 250)

Переходное 200 (145 - 255) 200 (100 - 320)

Зрелое 217 (160 - 274) 142 ( 95 - 160)

Калий, ** мг/л Молозиво 470 (300 - 576) 740 (660 - 870)

Переходное 482 (394 - 570) 640 (530 - 770)

Зрелое 446 (268 - 552) 511 (326 - 705)

Натрий, ** мг/л Молозиво 440 (264 - 683) 500 (260 -1370)

Переходное 353 (241 - 459) 510 (370 - 630)

Зрелое 232 (133 - 542) 165 ( 87 - 406)

Витамины:*

ретинол, мгэкв/л Молозиво 1,66(0,3 - 3,0) 1,61(0,75-3,05)

Переходное 1,23(0,6 -1,35) 0,88(0,58-1,83)

Зрелое 0,47(0,32- 0,6) 0,61(0,15-2,26)

/5-каротин мг/л Молозиво 0,27(0 - 0,7) 1,37(0,47-3,85)

Переходное 0,15(0 - 0,2) 0,38(0,23-0,63)

Зрелое 0,01(0 -0,11) 0,25(0,02-0,77 )

токоферол, мгэкв/л Молозиво 14,55(3,4 -29,0) 14,8 (2,8 -30)

Переходное 9,1 (5,0-10,5 ) 8,9 (4,0 -18,5)

Зрелое 2,72(1,31- 3,7) 2,4 (1,0 -4,8 )

* - Данные ВОЗ (1985), ** - Данные ВОЗ/МАГАТЭ (1991)

Это свидетельствует об эссенциальности цистина для детей первого месяца жизни и необходимости обогащения данной

аминокислотой заменителей женского молока для вскармливания детей первых месяцев жизни. Это согласуется с данными о низкой активности фермента цистотионазы, что ограничивает синтез цистина из метионина у детей первого месяца жизни (Lawrence et al., 1989).

Достоверное изменение в содержании минеральных веществ в динамике лактации было установлено только для натрия.

Аналогичная закономерность отмечена в исследованиях Hurrel! et al., (1990), ВОЗ/МАГАТЭ (1991), Allen, (1991), Harzer et al., (1991). Выявленная в этих работах динамика в уровне калия и кальция (снижение с увеличением срока лактации) в наших исследованиях достоверно не подтверждалась, и можно было говорить лишь о некоторой тенденции.

Содержание ретинола, /?-каротина, токоферола в динамике лактации в женском молоке достоверно снижалось. И если их величина в молозиве и переходном молоке приближалась к данным, приводимым в литературе (ВОЗ, 1985; Sawarda, 1986; Kri-es et al., 1978), то в зрелом молоке обследованных женщин уровень витамина А был снижен, а /?-каротин определялся лишь в следовых количествах.

Величина осмоляльности молока в динамике лактации достоверно не менялась и была в пределах 290- 305 мОсм/кг.

Корреляционный анализ взаимосвязи состава женского молока с характером питания матери показал, что наиболее лабильными компонентами женского молока являются жир, натрий и витамины. При этом состав молозивного молока остается стабильным даже при выраженной разбалансировке в питании матери, т.е. ребенок в этот период обеспечен всеми необходимыми нутриентами. Наиболее значимые коэффициенты корреляции отмечены для переходного и зрелого молока между белком рациона и жиром молока (г=0,93), содержанием натрия в рационе и в молоке (г=0,63), количеством витаминов в рационе и в молоке (г=0,62).

Анализ показателей метаболизма белка (азота) и минеральных веществ (на протяжении первого года жизни обследовано 250 детей при естественном и искусственном вскармливании) показал, что в первые 3 месяца жизни отмечается высокая утилизация белка - ретенция азота достигает 60-70%, на протяжении последующих 3 месяцев жизни поддерживаются высокие темпы

пластических процессов при некотором снижении ретенции азота до 35-44% и увеличении выведения азотистых веществ с мочой. Во втором полугодии ретенция азота снижается до 30-35%. Аналогичная закономерность отмечена и в отношении минеральных веществ (кальция, фосфора, калия, натрия). Важно отметить, что при искусственном вскармливании в первые месяцы жизни наблюдается прямая корреляция между количеством потребленного белка и минеральных веществ и их ретенцией. В связи с этим при избыточном потреблении этих нутриентов создается ситуация, предрасполагающая к суперминерализации, ацидозу, напряженности ферментных и метаболических систем. На возможность развития данных состояний указывалось в работах В.Д. Ott В.Д., (1982), Воронцова И.М. с соавт. (1993), Paxson, (1977), Maclin (1978), Goldman et al., (1984).

Это свидетельствует о необходимости оптимизации рецептур заменителей женского молока, особенно предназначенных для вскармливания детей первых месяцев жизни, по белковому и минеральному составу. С этой целью проведена клинико-биохи-мическая оценка эффективности применения 4 видов заменителей женского молока, близких по энергетической ценности, но с различным в количественном и качественном отношении белковым составом и различными уровнями минеральных веществ. Для вскармливания детей применялись формулы казеинового типа (соотношение сывороточные белки/казеин 20:80) - смеси "Малыш", "Детолакт" и "Симилак", содержание белка в которых было 20, 18 и 15 г/л соответственно, а также смесь, содержащая сывороточные белки в соотношении с казеином 50:50 при уровне белка 17 г/л - "Ладушка". Белковый компонент смесей "Детолакт" и "Симилак" с целью повышения утилизации подвергнут гидролизу. Смеси "Ладушка" и "Симилак" обогащены аминокислотой цистином.

Установлено, что включение в белковый компонент белка деминерализованной молочной сыворотки позволяет оптимизировать аминокислотный и минеральный состав формул.

Исследования проведены у 355 детей первого полугодия . жизни. Контрольной группой служили 35 детей на естественном вскармливании.

Наиболее приближенными по результатам клинических показателей и данных утилизации белка и минеральных веществ к

естественному вскармливанию было вскармливание смесями "Ладушка" и "Симилак", белковый состав которых оптимизирован за счет снижения общего количества белка до 15 - 17 г/л, включения белков молочной сыворотки или его модификации. В этих группах детей динамика массо-ростовых показателей и психомоторного развития соответствовала нормальным возрастным параметрам, были ниже частота аллергических проявлений и диспеп-тических расстройств, индекс заболеваемости и выше КЭБ. Уровень белка и минеральных веществ в этих формулах обеспечивает потребность детей в данных нутриентах, о чем свидетельствовали показатели баланса, ретенции и усвояемости азота, кальция, фосфора, калия и натрия. При более высоком потреблении данных пищевых веществ, что имело место при вскармливании смесями "Малыш" и "Детолакт", величина баланса азота была ниже. В то же время у детей в 1,5 - 2 раза (р<0,01) возрастала экскреция с мочой метаболитов белкового обмена (мочевины, аммиака, креатинина, креатина), что свидетельствовало о неэкономичном расходовании белка при поступлении его в таком количестве и возникающей при этом дополнительной нагрузке на функции почек.

Проведенные исследования позволили считать адекватным физиолого-биохимическим особенностям грудного ребенка содержание в формуле заменителей белка - 15 - 17 г/л, кальция 500 - 600, калия 500 - 600, натрия - 225 - 250 и фосфора 250 -300 мг/л. При этом будет достигнуто наиболее оптимальное соотношение кальций/фосфор (близкое к 2) и калий/натрий (2-2,5). По результатам клинико-биохимической оценки, что дополнительно подтверждено экспериментальными исследованиями, оптимальным сочетанием сывороточных белков и казеина, является соотношение 50:50 или 60:40 соответственно (Черников М.П. с соавт., 1985; Высоцкий В.Г. с соавт., 1991).

Обоснование витаминного состава базисной формулы заменителей женского молока проводилось по результатам анализа витаминной обеспеченности детей при естественном и искусственном вскармливании. Обследовано 156 детей первого полугодия жизни. Оценивались клинико-физиологические показатели, витаминный состав рационов питания детей, экскреция с суточной мочой аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина и производных ниацина (N-мeтилникoтинaмидaJ и пиридоксина (М-пири-

доксиновой кислоты).

Для искусственного вскармливания использовались смеси ("Детолакт", "Симилак", "Ладушка"), содержание витаминов в которых соответствует регламентам, рекомендуемым для формулы заменителей женского молока (Codex Alimentarius, 1982; ESPGAN, 1977; FDA, 1985).

Клинические наблюдения не выявили признаков гиповитаминоза у обследованных детей. Суточная экскреция с мочой аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, N-пиридоксиновой кислоты при искусственном вскармливании изученными смесями была достоверно выше (р<0,01), чем при грудном. Этот факт свидетельствует как о достаточно высокой степени надежности обеспечения изученными витаминами детей при искусственном вскармливании апробированными смесями, так и более низкой биодоступности витаминов из молочной смеси, чем из женского молока, что отмечается и в работах Salmanpera (1986), Udipi, (1987) и Specker, (1988).

Допустимыми уровнями в формуле заменителей следует считать содержание из рассчета мг/л: аскорбиновой кислоты (в формуле, не обогащенной железом) - 40 - 45, тиамина 0,35-0,45, рибофлавина 0,55 - 0,65, пиридоксина - 0,35-0,45, ниацина - 3,5 - 4,5. Содержание других витаминов должно соответствовать рекомендуемым нормам потребности. В формулу, предназначенную для вскармливания детей первых месяцев жизни, следует включать витамин К. Искусственное вскармливание смесями, не содержащими данный витамин, повышает риск возникновения нарушений в системе свертывания крови у детей (Bergman et al., 1986; Fournier et al., 1987; Kries, 1987). Начальная формула заменителей должна также включать холин и инозитол, которые являются эссенциальными для детей первых месяцев жизни. Показана важная роль данных нутриентов в синтезе фосфолипидов мембран клеток, формировании бронхо-легоч-ной системы, нервно-рефлекторной проводимости (Bromberger, 1986; Hallman, 1987). Содержание холина и инозитола в смесях должно приближаться к уровню в женском молоке и составлять . не менее 47 и 27 мг/л соответственно.

При изучении обеспеченности железом 200 практически здоровых детей первого года жизни при естественном и искусственном вскармливании было выявлено, что наиболее высокая

частота железодефицитных анемий отмечалась у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев жизни - 24%. Установлена тенденция к более высокой частота ЖДА при искусственном вскармливании по сравнению с естественным (30% и 15% соответственно). Однако, несмотря на то, что в первом полугодии жизни частота явной ЖДА выявлена у 7% обследованных детей, снижение сывороточного ферритина отмечено у 57%, особенно в возрасте от 3 до 6 месяцев, что свидетельствует о наличии у них латентного дефицита железа и целесообразности его алиментарной коррекции. Таким образом, формулу заменителей, предназначенную для вскармливания детей после трех месяцев жизни, следует обогащать железом.

Применение для вскармливания смесей с содержанием железа в пределах 5-8 мг/л ("Малыш" и "Ладушка") не предупреждало возникновения латентного дефицита железа, о чем свидетельствовал низкий уровень сывороточного ферритина у 50% детей, получавших "Малыш" и у 38% детей, вскармливаемых смесью "Ладушка". Для обоснования оптимальных уровней железа и других гемопоэтических факторов в формуле заменителей были разработаны опытные образцы смесей с различным содержанием железа, аскорбиновой и фолиевой кислот, пиридоксина, токоферола на основе смеси "Малыш" (1, 2, 3, 4, 5). Аналогичный состав формул по всем пищевым ингредиентам, за исключением уровня железа и других гемопоэтических компонентов, позволял исключить возможность влияния на абсорбцию железа белкового и минерального состава компонентов смеси.

Под наблюдением находилось 125 детей в возрасте от 3 до 6 месяцев жизни. Каждый вариант смеси соответствующая группа детей получала в течение одного месяца. Гематологическое обследование проводилось перед включением в рацион смесей и в конце исследования.

Переносимость испытуемых продуктов детьми была удовлетворительной. Несколько чаще снижение аппетита наблюдалось при вскармливании формулами с более высоким содержанием железа. В этих группах детей периодически менялся цвет кала, однако консистенция и кратность стула не нарушались. Индекс заболеваемости был выше у детей, получавших рацион с более низким содержанием железа.

При анализе гематологических показателей установлено,

что вскармливание детей формулой М2, с содержанием железа 11,2 мг/л, аскорбиновой кислоты - 60 мг/л, фолиевой кислоты 24 мкг/л, пиридоксина 20 мкг/л, токоферола 8 мг/л, оказывает положительное влияние на обеспеченность железом. Об этом свидетельствовало достоверное повышение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, концентрации сывороточного ферритина, снижение трансферрина по сравнению с применением М1 с урове-нем железа - 8 мг/л, аскорбиновой кислоты - 45 мг/л, фолиевой кислоты 24 мкг/л, пиридоксина 20 мкг/л, токоферола б мг/л (табл. 2).

Таблица 2.

Гематологические показатели у детей при вскармливании смесями с различным содержанием гемопоэтических факторов

Вариант Гемоглобин Число Сывороточный Сывороточный

молочной эритроцитов ферритин трансферрин

смеси г/л, мкг/л г/л

"Малыш" (*1012/л)

М1 109,4+4,0 3,19+0,08 68,7+15,5 2,6+0,25

М2 124,2+1,7 3,65+0,15 122,0+32,7 1,8+0,08

МЗ 123,4+2,8 3,97+0,09 100,8+22,4 4,4+0,44

М4 126,6+3,7 3,86+0,11 81,5+24,7 4,0+0,27

М5 97,0+5,3 3,83+0,14 78,1+33,3 3,9+0,38

Достоверных изменений показателей гематокрита, СОЭ, ССЭ, СКЭ, сывороточного железа, ОЖСС, ЛЖСС и процента насыщения трансферрина железом не отмечено. Увеличение гемоглобина, числа эритроцитов и сывороточного ферритина наблюдалось и при вскармливании формулами МЗ и М4, которые отличались от М2 формой вводимого железа (сульфат железа) и уровнем фолиевой кислоты - 64 мкг/л. Однако уровень сывороточного трансферрина в этих группах детей был выше. Менее эффективным было применение формулы М5, в которой по сравнению с МЗ и М4 выше содержание пиридоксина (62 мкг/л). Композиция гемопоэтических факторов в формуле М5, по-видимому, создает перегрузку компонентами высокой биологической ценности. Подобный результат описан в работе Насолодина В.В. с соавт. (1983).

- 18 -

На основании полученных данных наиболее оптимальным содержанием в рецептуре молочных смесей следует считать уровень железа 10-11 мг/л, аскорбиновой и фолиевой кислот 50-60 мг/л и 50-60 мкг/л соответственно, пиридоксина 0,35 -0,45 мг/л, токоферола 8-10мг/л.

Анализ клинико-физиологической адаптации детей к искусственному вскармливанию заменителями женского молока с различным углеводным составом позволил обосновать адекватную углеводную композицию для молочных смесей.

Под контролем клинико-физиологических и микробиологических показателей у детей проведены клинические испытания адаптированных смесей, углеводный состав которых представлен наиболее широко применяемыми вариантами - сочетанием лактозы, декстрин-мальтозы и сахарозы (смесь "Аистенок", Россия), только лактозой ("Пилтти", Финляндия, "Детолакт", Россия), комплексом лактозы, декстрин-мальтозы и лактолактулозы ("Мо-ринаго БФ", Япония). Исследование осмотической нагрузки рецептур, имеюшей важное значение для оценки углеводного состава, показал^ что величина осмоляльности смесей не превышала допустимых уровней и составляла 290-320 мОсм/кг. Сравнительная оценка результатов клинических испытаний, проведенных у 85 детей в возрасте от одного до четырех месяцев жизни, свидетельствовала, что все продукты обладают высокой клинической эффективностью, свойственной современным адаптированным молочным смесям. Наиболее существенные различия при вскармливании смесями с различным углеводным составом выявлены при анализе показателей микробиоценоза. Дисбиотические сдвиги (дефицит бифидобактерий и лактобацилл) отмечены практически у всех детей при вскармливании смесями "Аистенок" и "Детолакт". При применении смесей "Пилтти" и "Моринаго БФ" эти показатели приближались к возрастной норме. В отношении других идентифицированных групп микроорганизмов достоверных различий по группам не установлено. Данные микробиологической оценки свидетельствуют о преимуществе использования в качестве углеводной композиции в формуле заменителей женского молока (в пределах изученных вариантов) лактозы или ее комбинации с олигосахаридами - декстрин-мальтозой и лакто-лактулозой. При этом формула заменителя женского молока должна быть оптимизирована по белковому и минеральному сос-

таву. Несмотря на то,что углеводный состав смесей "Пилтти" и "Детолакт" аналогичен (представлен лактозой), более высокий уровень белка и минеральных веществ в смеси "Детолакт", а также различия в качественном составе белкового компонента ("Детолакт" формула казеинового типа, "Пилтти" - с сывороточными белками) обусловливают их различное влияние на становление микрофлоры у детей. Аналогичная взаимосвязь установлена работами Balmer et al. (1989), Fried et al. (1992).

Обеспеченность селеном изучена у 69 здоровых детей первых месяцев жизни, т.е. в тот период, когда основным источником поступления селена для них являлись молоко матери или его заменитель.

Установлено, что содержание селена в женском молоке варьирует в достаточно широких пределах - от 12,1 до 30,0 мкг/л. Отмечена тенденция к изменению уровня селена в динамике лактации. Наиболее высокая величина в первый месяц лактации 20,1+2,2мкг/л.

Анализ обеспеченности селеном детей показал, что его содержание в волосах при естественном вскармливании было наиболее высоким в первый месяц жизни - 935+73мкг/кг и имело тенденцию к достоверному снижению (р<0,01) по сравнению с величиной этого показателя в два и три месяца (633,8+92,8 и 656,7+107,3 мкг/кг) соответственно. Уровень селена в ногтях детей имел обратную тенденцию, его величина нарастала к трем месяцам жизни и составила 2995+252 по сравнению с 1470+163 мкг/кг в 1 месяц. Значимой корреляционной зависимости между содержанием селена в волосах и ногтях ребенка и его уровнем в молоке матери не выявлено ( р>0,1 ). Величина уровня селена в исследованных образцах адаптированных молочных смесей была ниже его уровня в женском молоке -13,5+2,6 (9,6-19,7)мкг/л.

Содержание селена в волосах детей при искусственном вскармливании было также достоверно (р<0,001) ниже, чем при естественном. Наиболее выраженным было различие в первый месяц жизни: 525,2+42 и 935+73 мкг/кг соответственно.

В динамике содержание селена в волосах детей при искусственном вскармливании имело тенденцию к увеличению и составило в 2 месяца 529,9+58,9 и в 3 месяца - 564,3+90,2 мкг/кг

однако было ниже, чем при естественном. Содержание селена в ногтях детей при искусственном вскармливании было также ниже, чем у младенцев, получавших материнское молоко. Установлена достоверная взаимосвязь (р<0,025) между содержанием селена в волосах детей при искусственном вскармливании и его уровнем в формуле заменителя женского молока.

Изменение состава женского молока в динамике лактации, особенности обмена веществ ребенка и связанные с этим изменения потребности в пищевых веществах и энергии свидетельствуют о целесообразности разработки двух вариантов формул адаптированных молочных смесей - для детей первых трех месяцев жизни и для детей в возрасте от 3 до 12 месяцев жизни.

Начальный вариант формулы должен быть приближен к женскому молоку по содержанию цистина, триптофана, таурина. Показана высокая клиническая эффективность применения формулы, обогащенной триптофаном в количестве 10мг/100мл и таури-ном - 45 - 50мг/л (Мамонова Л.Г. с соавт., 1993; Хейккинен, 1991; Maclin, 1987; Fazzolori et al., 1992).

В начальной формуле следует оптимизировать соотношение линолевой и линоленовой кислот (Bourre et al., 1990; Kelly, 1992). В перспективе в начальной формуле следует нормировать уровень холестерина, величина которого должна приближаться к уровню в женском молоке - 20 - 50 мг/100 мл. С потреблением холестерина в раннем возрасте связывают риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний в последующие периоды жизни (Berenson et al., 1983; Knulman et al., 1983; WHO, 1989; Jensen, 1989; Hamosh, 1989). Первый вариант формулы должен содержать витамин К, холин, инозитол, селен в количествах, аналогичных женскому молоку.

Второй вариант формулы должен быть оптимизирован по сумме серосодержащих аминокислт и обогащен железом в сочетании с другими гемопоэтическими факторами.

Установлено, что для обеспечения высокой биологической ценности белкового компонента формул заменителей в них следует нормировать величину БЦ и доступного лизина, интегрально отражающих качество белка. Уровень БЦ должен приближаться к 90%, содержание доступного лизина - быть не менее 80%.

Осмотическая нагрузка (осмоляльность) формул заменителей должна быть в пределах 290-310 мОсм/кг.

Клинико-биохнмнческая эффективность применения разработанных новых формул заменителей женского молока

В соответствии с обоснованными медико-биологическими требованиями к базисной формуле заменителей женского молока совместно с Институтом детского питания были разработаны новые адаптированные молочные смеси, дифференцированные к особенностям метаболизма ребенка на протяжении первого года кизни, "Аистенок", "Алеся", "Новолакт-1" (для детей первых месяцев жизни), "Новолакт-2", (с 3 месяцев до 1 года) и "Мо-почко" (пресный и кисломолочный варианты для детей от периода новорожденности до 1 года). По сравнению с традиционно применяемыми отечественными смесями "Малютка", "Малыш", "Де-голакт" новые формулы заменителей женского молока обладают более высокой биологической ценностью, близкой к 90%. Начальные смеси оптимизированы по содержанию аминокислот, эс-сенциальных для детей первых месяцев жизни - цистину, таури-ну, триптофану, содержат витамин К, холин, инозитол.

Содержание белка в разработанных смесях 15-17г/л , представлено сочетанием сывороточных белков и казеина в соотношении 60:40 и 50:50. Оценка потенциальной аллергенности новых формул, полученная путем анализа иммунохимической характеристики белка, показала, что она ниже, чем присущая традиционным смесям.

Клинико-биохимическая оценка эффективности применения новых видов продуктов подтвердила правомерность обоснованных рекомендаций по оптимизации формулы.

Обследовано 211 детей первого полугодия жизни.

Установлено, что новые адаптированные молочные смеси, по сравнению с традиционно применяемыми, обладают более высокой клинической эффективностью. Хорошая переносимость данных продуктов отмечена у 95% обследованных детей. Аллергические проявления и диспептические расстройства выявлены в единичных случаях. Вскармливание смесями обеспечивает нормальные параметры физического и психомоторного развития. Показатели баланса и усвояемости белка, минеральных веществ и жира, обеспеченность витаминами, приближаются к аналогичным данным при естественном вскармливании. При этом достигается адекватная нагрузка на экскреторную и осморегулирующую

функцию почек, что является важным звеном в оптимизации искусственного вскармливания.

Сравнительная оценка клинической эффективности применения отечественных смесей "Аистенок", "Алеся", "Новолакт-I" и некоторых зарубежных образцов адаптированных молочных смесей, поступающих по импорту— "Ньютрикер", (Израиль), "Пил-тти" (Финляндия), "Коллак", (Бельгия), "Маналак" и "Лана-милк" (Франция) у 145 практически здоровых детей первых трех месяцев жизни показала, что отечественные смеси не уступают, а по отдельным показателям и превосходят аналогичные апробированные зарубежные образцы.

Иеднко-биологическое обоснование рационализации схеш вскармливания детей первого года жизни

Схема вскармливания детей с позиции отечественной педиатрической школы отличается от рекомендаций ряда зарубежных исследователей более ранним введением в питание детей фруктового компонента - соков и пюре (ВОЗ, 1989; Хейккинен, 1991; Guandalini, 1991; Hendricks et al., 1992; Янг, 1993). Это послужило предпосылкой для обоснования оптимальных сроков введения фруктового компонента в рацион ребенка.

Обследовано 100 практически здоровых детей в условиях поликлиники. Наблюдения за детьми проводились в динамике, начиная с первых 10-14 дней жизни до 6-8 месяцев. 70% обследованных детей родились от молодых здоровых матерей, не имевших осложнений в течении беременности и родов. У 20% женщин отмечены нетяжелые осложнения в периоде беременности и родов, преимущественно в виде гестозов I половины, угрозы прерывания беременности на ранних этапах, анемии, вегето-со-судистой дистонии по гипотоническом типу, ОПГ-гестозов. Острые респираторные вирусные инфекции перенесли 12% будущих матерей. Осложнения в родах (слабость родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, стремительное или затяжное течение родов) отмечены у 17% женщин. Возраст матерей в среднем был равен 27 годам. Первородящих и повторнородящих было 51% и 49% соответственно. У 87% женщин роды были самостоятельными, у 13% оперативными.

Все дети родились в срок, в удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни 7-8 баллов. Масса тела при рождении составила в среднем 3480 г,

щина тела - 50 см. В периоде новорожденности состояние юльшинства детей оставалось удовлетворительным.

52 младенца были на естественном вскармливании, 48 - на 1скусственном.

В соответствии с условиями наблюдений дети были разде-1ены на 4 группы. Первую группу составили дети на естествен-юм вскармливании, фруктовый компонент в питание которых был 5веден в соответствии с действующими в настоящее время реко-<ендациями - с 1 месяца жизни. Данный срок в рамках нашей заботы обозначен как раннее введение. Во вторую группу вошли 1ети, находившиеся на естественном вскармливании, фруктовый сомпонент в их рацион был включен минуя период "критической толерантности" к новым нутриентам - с трех месяцев жизни, 1То соответствовало позднему введению (Ви^л_о е! а1., 1991). Дети третьей и четвертой групп находились на искусственном зскармливании, фруктовый компонент в их питание был введен с I и 3 месяцев соответственно.

В качестве первого фруктового компонента использовался 1атуральный яблочный сок из зеленых сортов яблок. Введение ;ока осуществлялось постепенно, начиная с капель, и в тече--1ие 2 недель доводилось до необходимого объема. Затем вводи-тось фруктовое (преимущественно, яблочное) пюре, также в течение 2 недель. Друйе виды соков и пюре использовались в эолее поздний период с учетом их возможного потенциального аллергенного действия и индивидуальной переносимости.

Изучение эффективности применения фруктового компонента в зависимости от сроков его введения проводилось под контролем клинико-физиологических, гематологических и микробиологических показателей.

Анализ фактического питания обследованных детей при естественном вскармливании свидетельствовал о целесообразности оптимизации их рациона по минеральному составу и содержанию некоторых витаминов, что было связано с низким содержанием аскорбиновой кислоты, ретинола, /?-каротина, кальция, фосфора и калия в молоке матерей.

В качестве возможного варианта для коррекции рациона питания детей при естественном вскармливании можно было рассматривать введение в их питание сока, являющегося источником некоторых витаминов и минеральных веществ.

- 24 -

Однако введение сока и пюре в рекомендуемых в этом возрасте количествах не обеспечивало необходимой коррекции пищевой ценности рационов. Более действенным мероприятием являлась рационализация питания матери с целью оптимизации состава ее молока.

Что же касается детей, находившихся на искусственном вскармливании, то основной вклад в удовлетворение их потребностей в различных нутриентах, в том числе витаминах и минеральных веществах, вносили адаптированные молочные смеси.

Результаты анализа клинической эффективности применения фруктового компонента в зависимости от сроков его введения показали, что при раннем введении у 60% обследованных детей отмечалась его неудовлетворительная переносимость, которая наиболее часто - в 37% проявлялась в виде атопического дерматита, в 23% - в виде диспептических расстройств, в 13% отмечена кишечная колика, в 10% - метеоризм.

При введении сока при естественном вскармливании после 3 месяцев жизни частота неудовлетворительной переносимости была достоверно ниже (р<0,01) и выявлена у 12% обследованных детей. Атопический дерматит - у (12%), диспептические расстройства - у 4%, явления кишечной колики - у 5% детей.

Детальный анализ возможной взаимосвязи переносимости фруктового компонента с состоянием здоровья детей или аку-шерско-гинекологическим анамнезом их матерей показал, что в группах детей при естественном вскармливании эти показатели достоверно не различались и были оптимальнее, чем.в группах при искусственном вскармливании.

Полученные данные согласуются с результатами финских ученых, также выявивших высокую частоту аллергических реакций у детей при введении фруктового компонента ранее 3 месяцев жизни, что послужило основанием для пересмотра рекомендаций по его применению в Финляндии (Зааг1.пеп, 1984; Ка^ова-аг! et а1., 1983).

При искусственном вскармливании не установлено достоверных различий в переносимости фруктового сока в зависимости от сроков его введения.

Катамнестические наблюдения выявили более высокую частоту диспептических проявлений в группе детей с неблагоприятной реакцией на сок при раннем введении и в последующие

зриоды их жизни. Причиной этого, как показали данные микро-иологических исследований,явились дисбиотические нарушения, пилившиеся после неудовлетворительной переносимости сока.

В связи с тем, что в исследованиях Бааг1пеп (1979), эок! (1984) отмечается влияние раннего введения фруктового ока и пюре на абсорбцию железа, изучены некоторые показате-и обеспеченности железом у наблюдаемых детей.

Обследование проведено в возрасте 3 месяцев, что позво-яло исключить возможное влияние других факторов, кроме руктового сока и пюре, т.к. дети находились исключительно а молочном питании и соответственно получали или не получа-и данный вид прикорма.

Установлено, что в группах как при естественном, так и ри искусственном вскармливании с ранним введением сока редняя величина гемоглобина хотя и была в пределах нормаль-ых величин, однако была ниже, чем в аналогичных группах етей, не получавших сок, и уже имел место дефицит железа, о ем свидетельствовало снижение уровня ферритина в сыворотке рови, величина которого была 80 и 83 мкг/л соответственно.

группах с поздним введением величина этого показателя была 70 и 145 мкг/л (р<0,025).

Анализ микробиологических показателей выявил, что дис-иотические сдвиги различной степени выраженности имелись рактически у всех обследованных детей, хотя клиническая имптоматика дисбактериоза отсутствовала. Более детальная ценка в зависимости от срока введения фруктового компонента оказала, что, несмотря на отсутствие статистически досто-ерных различий, у детей, в питание которых сок вводился в юлее раннем возрасте как при естественном, так и при искус-:твенном вскармливании, чаще отмечалось снижение количества ¡ифидобактерий, играющих важнейшую роль регулятора в микро-¡иоценозе в раннем возрасте, что, вероятно, и явилось причи-гой более высокого содержания аэробных микроорганизмов и 'словно патогенных бактерий у детей этих групп.

Несмотря на то, что в соответствии с действующими в >ашей стране рекомендациями по вскармливанию (1982) введение такового прикорма в питание здоровых детей предусмотрено с 1,5-5 месяцев жизни, анализ фактического питания, проведен-шй в ряде регионов нашей страны показал, что большинство

обследованных детей начинает получать прикорм данного вида с 3,5-4 месяцев.

Первым злаковым прикормом, особенно в отдаленных районах, наиболее часто являются продукты на основе манной крупы. В то же время, накопившиеся в литературе данные о возможной взаимосвязи раннего введения прикорма на основе глю-тенсодержащих злаков с риском возникновения целиакии послужили основанием для изменения в ряде зарубежных стран сроков назначения этого прикорма - не ранее 5-6 месяцев (Stevens et al., 1987; Martin, 1988; Clark et al., 1990).

В связи с этим проведен сравнительный анализ клинической эффективности применения злаковых продуктов прикорма в зависимости от возраста ребенка и ассортимента используемых злаков.

Под наблюдением в условиях поликлиники и отделения для грудных детей городской клинической больницы находилось 222 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 1 года. В исследование вошли дети, у которых в анамнезе не было аллергических проявлений, а также клинически выраженных явлений дисбиоза, т.е. тех нарушений, обострение которых могло бы провоцировать введение злакового прикорма. В качестве злакового прикорма использовано 15 видов продуктов отечественного и зарубежного производства.

Оценка эффективности применения каждого вида прикорма проводилась по 3 возрастным группам детей. I группу составили дети (91 ребенок), получавшие прикорм с 3-4-месячного возраста. Детям второй группы (58 человек) прикорм вводился с 4,5 - 5 месяцев, в третью группу вошли дети (73 ребенка), получавшие прикорм с 5,5 - 6 месяцев.

Сравнительный анализ результатов клинических испытаний показал, что частота неудовлетворительной переносимости злакового прикорма была Достоверно выше (р<0,001) в первой группе (возраст детей - 3-4 месяца). В этой группе достоверно чаще (р<0,025) наблюдались срыгивания (у 6,6% детей против 1,7% и 0% во второй и третьей группах). Аналогичные результаты представлены и в литературе (Burgio et al., 1991). Предполагают, что это связано с анатомо-физиологическими и функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта ребенка, приспособленного в первые 4 месяца жизни к приему

олько жидкой пищи (материнского молока или адаптированных олочных смесей).

У детей первой группы прослеживалась тенденция к более астому возникновению аллергических реакций, преимущественно виде атопического дерматита. Средняя частота аллергических роявлений по группам составила 5,5%, 1,7% и 1,3% соответ-твенно.

В литературе имеются данные о тормозящем влиянии ранне-о введения злакового прикорма на абсорбцию железа в желу-очно-кишечном тракте за счет образования труднорастворимых оединений железа (0зк1, 1984). Однако в наших исследованиях остоверных различий в динамике уровня гемоглобина до и пос-е получения продуктов прикорма по группам не выявлено, что, корее всего, является результатом обогащения большинства сследованных продуктов железом.

Анализ эффективности применения злакового прикорма в ависимости от вида злака показал, что аллергические и гас-роинтестинальные проявления у детей достоверно чаще р<0,01) отмечались при использовании продуктов прикорма на снове пшеничной муки. При этом сохранялась ранее выявленная енденция - частота неудовлетворительной переносимости была ыше у детей в возрасте 3-4 месяцев по сравнению с более таршим возрастом.

Наиболее высокой клинической эффективностью обладали родукты прикорма на рисовой основе.

Следовательно, злаковые продукты прикорма нецелесооб-азно вводить в рацион питания детей ранее 4,5-5 месяцев изни и необходимо применять дифференцированный подход к азначению круп детям первого года жизни.

Для рационализации искусственного вскармливания детей ервого года жизни разработаны медико-биологические требова-ия и созданы новые виды продуктов прикорма на злаковой ос-ове: каши "Крупинка", "Малышка", "Колобок", каши с включе-ием овощного и плодоовощного компонентов "Тыквачок", "Яб-очно-алычовая", "Тыквенно-яблочная", быстровосстанавлива-мое печенье "Малышок". По сравнению с традиционно использу-мыми продуктами новые виды злакового прикорма обогащены ироким спектром витаминов, железом, так как после снижения дельного веса женского молока или адаптированной молочной

смеси с возрастом ребенка его рацион становится дефицитным по содержанию указанных нутриентов. Печенье "Малышок" может использоваться в питании детей для приготовления каши и в более старшем возрасте как самостоятельное блюдо, что позволяет осуществлять плавный переход к более плотной пище.

Апробация продуктов нового ассортимента, проведенная у 180 детей первого года жизни показала, что они обладают хорошей клинической эффективностью и оптимизируют витаминный состав рациона.

Для обоснования целесообразности обогащения плодоовощных консервов для детей первого года жизни наиболее дефицитным в рационе ребенка витамином - аскорбиновой кислотой, проведен сравнительный анализ применения фруктовых соков, обогащенных и не обогащенных витамином С.

Клинические испытания проведены у 55 здоровых детей под контролем клинико-физиологических показателей и анализа содержания витамина С в сыворотке крови до и после получения консервов. Проведено 135 анализов крови.

Консервы вводились в рацион детей в количестве 50 — 100г в сутки. При этом уровень витамина С в рационе повышался с 20-25мг до 45-50мг (при норме 35мг/сутки).

Клинико-физиологические показатели у всех детей, получавших как витаминизированные консервы, так и аналогичные невитаминизированные продукты (контроль), были в пределах нормальных величин. Диспептических расстройств и аллергических проявлений не выявлено. Переносимость консервов в большей степени определялась их основными ингредиентами, а не уровнем аскорбиновой кислоты. Выявлено, что в результате применения витаминизированных консервов содержание витамина С в сыворотке крови возрастало и достигало нормальных величин даже у детей, у которых до применения консервов содержание витамина С в сыворотке крови было значительно ниже нормы.

Оптимизация состава мясных консервов также была направлена на повышение их витаминной ценности за счет обогащения витаминами. С этой целью было разработано 3 варианта мясного пюре с различными уровнями витаминов Bl, РР, С. Апробация данных продуктов проведена у 45 детей в возрасте от 6 до 12 месяцев жизни.

- 29 -

Установлено, что обогащение мясных консервов витаминами ., РР и С оптимизирует состав рациона по их содержанию, ¡пользование различных уровней витаминов в рецептурах поз->лило установить их наиболее оптимальную комбинацию.

В результате изменившейся в последние годы экологичес->й обстановки в ряде регионов нашей страны, и особенно в [йонах, пострадавших от аварии на ЧАЭС, возникла необходи->сть разработки продуктов со специально заданными профилак-1ческими свойствами, повышающими неспецифическую резистен-юсть и способными снижать неблагоприятные последствия шизирующей радиации на организм ребенка.

Несмотря на то, что эффективность алиментарного фактора этих позиций подтверждена экспериментальными исследовани-!и и результатами применения в диететике взрослого населе-|я, для педиатрической практики до настоящего времени таких юдуктов разработано не было (Жукова Г.Д. с соавт., 1994; швоносов М.В. с соавт., 1994). С этой целью Институтом 1тания РАМН совместно с отраслевыми научно-исследователь-:ими институтами были разработаны следующие виды продуктов: I молочной основе — "Белковит" - витаминизированный молочный юдукт с повышенным содержанием белка, обогащенный витами-1ми антиоксидантами для питания детей в возрасте от 1,5 до лет; "Тотошка" - молочный напиток, обогащенный . сывороточ-1ми белками, кальцием,витаминами для детей от 1 года до 3 :т; "Флаволакт" - сухой молочный продукт, обогащенный ди-щрокверцитином - природным биофлавоноидом с высокой Р-ви-[минной активностью для детей старше 2 лет; на злаковой :нове - злаковый продукт прикорма на гречневой основе с слючением альгината натрия, злаковый продукт прикорма из «ешанных круп, обогащенный пектином для детей первого года 1зни; на плодоовощной основе (соки и пюре).

Клинические испытания разработанных продуктов проведены 145 детей раннего возраста в условиях отделения детей ¡удного возраста больницы, санатория и детских комбинатов 1сли-сад". Длительность применения новых продуктов состави-I в среднем 30 дней. Оценка эффективности применения проектов была основана на результатах изучения фактического (тания и пищевой ценности рационов и определения клинико-1зиологических показателей, данных клинических анализов

- 30 -

крови и мочи, показателей заболеваемости.

Проведенные исследования показали, что указанные про дукты характеризуются удовлетворительной переносимостью оптимизируют рацион питания, повышают резистентность ребен ка, о чем свидетельствовало снижение индекса заболеваемости В связи с этим они могут быть рекомендованы в питание дете грудного и раннего возраста, проживающих в экологически неб лагоприятных регионах.

Таким образом, на основании проведенных исследовани разработана система научно обоснованных эффективных меропри ятий по рационализации искусственного вскармливания, включа ющая создание современных заменителей женского молока и про дуктов прикорма, оптимизацию схемы вскармливания по срока введения ряда нутриентов, что является новым этапом в реше нии данной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Изменения состава женского молока в процессе лакта ции в виде снижения содержания белка, цистина, натрия, ка лия, витаминов и селена в сочетании с увеличением содержани жира определяют дифференцированный подход к составу замени телей женского молока, предназначенных для использования н. разных этапах искусственного вскармливания детей первог года жизни.

2. Белковый обмен ребенка на протяжении первого год жизни отличается высокой ретенцией азота, которая составляе1 в первые три месяца жизни 60-70%, во втором триместр! 35-44%, и во втором полугодии - 35-30%. Аналогичная законо мерность отмечается для минеральных веществ - кальция, фос фора, калия и натрия. Искусственное вскармливание сопровоЖ' дается повышенной ретенцией белка и задержкой минеральны: веществ, что определяет направления оптимизации состава за> менителей женского молока.

3. С учетом клинико-физиологических параметров, показа' телей утилизации белка и минеральных веществ и функционала ного состояния почек оптимальным содержанием в формуле заме< нителей женского молока является уровень белка 15-17г/л минеральных веществ: кальция - 500-600, калия - 500 - 600 натрия - 225-250 и фосфора - 250 - 300 мг/л. При этом соста]

леей для вскармливания детей первых трех месяцев жизни дол-эн быть приближен к женскому молоку по содержанию цистина, риптофана, таурина, селена, витамина К, холина, инозитола, леть биологическую ценность не менее 90%. Смесь, предназна-гнную для вскармливания детей после трех месяцев жизни, педует оптимизировать по сумме серосодержащих аминокислот и эогащать комплексом гемопоэтических факторов.

4. Сравнительный анализ эффективности применения сыво-этко- и казеин-преобладающих заменителей женского молока видетельствует о преимуществе использования для вскармлива-ия детей смесей, белковый состав которых представлен соче-анием сывороточных белков и казеина в соотношении 60:40 или 0:50. Такая композиция позволяет оптимизировать аминокис-этный и минеральный состав смеси, повысить ее биологическую энность, обеспечить близкую к естественному вскармливанию инамику массо-ростовых показателей, величину коэффициента })фективности белка и баланса азота у детей.

5. При искусственном вскармливании у детей в возрасте с до 6 месяцев в 57% наблюдается латентный дефицит железа, и 7% - железодефицитная анемия, частота которой в возрасте

г б до 12 месяцев увеличивается до 24%, что определяет не-зходимость алиментарной коррекции железа с 3 месяцев жизни э 1 года. Обогащение формулы заменителей женского молока глезом (10 - 11 мг/л), в сочетании с аскорбиновой (50 — 60 г/л) и фолиевой кислотами (50 - 60 мкг/л), пиридоксином 0,35 - 0,45 мг/л) и токоферолом (8 - 10 мг/л), предупрежда-г возникновение дефицита железа при искусственном вскармли-ании.

6. При сбалансированном белковом и минеральном составе меси наиболее оптимальной является углеводная композиция, редставленная лактозой или ее комбинацией с олигосахарида-и: декстрин-мальтозой, лактолактулозой, обеспечивающая до-устимую величину осмотической нагрузки формулы (290 -00 мОсм/кг) и обладающая бифидогенным эффектом.

7. В связи с недостаточной обеспеченностью селеном де-ей первых трех месяцев жизни при искусственном вскармлива-ии, что обусловленно его низким содержанием в молочных сме-ях, целесообразно предусмотреть в начальной формуле замени-елей женского молока содержание селена в количестве, анало-ичном его уровню в женском молоке - 10 - 30 мкг/л.

- 32 -

8. Вскармливание детей первого года жизни разработанными заменителями женского молока, адаптированными к особенностям организма ребенка ("Аистенок", "Алеся", "Новолакт-1' "Новолакт-2" и "Молочко"), обеспечивает близкие к наблюдаемым при естественном вскармливании показатели физического! психомоторного развития, состояния здоровья, снижает, пс сравнению с традиционно используемыми смесями ("Малютка"! "Малыш", Детолакт") частоту аллергических, диспептически; нарушений и железодефицитных состояний, уменьшает метаболическую нагрузку на экскреторную и осморегулирующую функцш почек.

9. Введение сока в питание ребенка при естественно» вскармливании ранее трех месяцев жизни не оказывает существенного влияния на удовлетворение потребности детей в витаминах и минеральных веществах, довольно часто приводит I снижению обеспеченности железом и нарушениям микробиоценоза, сопровождается аллергическими реакциями и диспептическим! расстройствами. Более выраженный корригирующий эффект нг обеспеченность ребенка этими нутриентами оказывает рационализация питания кормящей женщины, что позволяет оптимизировать состав грудного молока. При искусственном вскармливанш возможно более раннее введение фруктового компонента в зависимости от степени адаптации используемой формулы заменителей женского молока и состояния здоровья ребенка.

10. Введение злакового прикорма, особенно глютенсодер-жащих продуктов, ранее 4,5-5 месяцев жизни, снижает показатели его переносимости, чаще сопровождается гастроинтести-нальными и аллергическими проявлениями.

11. Эффективным направлением совершенствования продуктов прикорма на злаковой, плодоовощной и мясной основах является обогащение их витаминами. Для питания детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах эти продукть целесообразно обогащать витаминами-антиоксидантами (аскорбиновой кислотой, ретинолом, ^-каротином, токоферолом, биофла-воноидами), минеральными веществами (кальцием и калием), растительными волокнами, что оказывает положительное влияние на неспецифическую реактивность и общее состояние здоровы ребенка.

- 33 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения рационального искусственного вскар-швания детей целесообразно использовать формулы замените-:й женского молока, с учетом возрастных периодов на протя-:нии первого года жизни. Для вскармливания детей первых :сяцев жизни могут быть рекомендованы адаптированные молоч-¡е смеси "Аистенок", "Алеся", Новолакт-1", для питания де-:й старше 3 месяцев жизни - "Новолакт-2".

2. Разработанные медико-биологические требования к ба-1сным формулам заменителей женского молока могут служить :новой при создании новых заменителей женского молока, а 1кже для оценки поступающих по импорту адаптированных мо->чных смесей.

3. Фруктовый компонент (соки и пюре) следует вводить в щион питания ребенка при естественном вскармливании после месяцев жизни. При искусственном вскармливании введение ¡уктового сока и пюре может быть рекомендовано и в более шние периоды, с учетом степени адаптации используемой для :кармливания формулы заменителей и индивидуальных особен->стей состояния здоровья ребенка.

4. Необходимо изменить наметившуюся в последние годы в :ечественной педиатрической практике тенденцию к более ран-¡му введению злаковых продуктов прикорма в питание детей, юдукты прикорма на злаковой основе следует рекомендовать с 1етом ассортимента входящих в них злаков и не ранее 4,5-5 :сяцев жизни как при искусственном, так и при естественном :кармливании. Не следует в качестве первого прикорма ис->льзовать глютенсодержащие злаки.

5. В качестве продуктов прикорма для вскармливания де-:й могут быть рекомендованы разработанные новые виды проектов прикорма на злаковой (каши "Малышка", "Колобок", Срупинка"), плодоовощной (витаминизированные соки и пюре) и 1сной (пюре "Мясное" детское) основах, которые обладают зрошей клинической эффективностью и оптимизируют витаминную зеспеченность детей.

6. В комплексе лечебно-профилактических мероприятий для :тей грудного и раннего возраста, проживающих в экологичес-1 неблагоприятных регионах, можно рекомендовать применение шциализированных продуктов "Белковит", "Тотошка", а также

каш с включением альгината натрия и обогащенных пектином, плодоовощных консервов.

7. Разработанную научно-техническую документацию на адаптированные молочные смеси и продукты прикорма следует рекомендовать для применения в учреждениях технологического профиля по производству детских продуктов, что позволит расширить ассортимент и увеличить объем выпускаемых более современных формул заменителей женского молока и продуктов прикорма .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы оценки новых продуктов питания для детей раннего возраста //Педиатрия. - 1977. - N. 7. - С. 18-24 (соаЕ Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, JI.M. Белкина З.А. Касперская, В.А. Балашева, Н.Ю. Кодрян).

2. Обоснование оптимизации формулы заменителей женскогс молока с учетом особенностей белкового и минерального обменг у детей грудного возраста //Материалы Всесоюзной конференции: Теоретические и практические аспекты изучения питание человека. М. - 1980. - С. 289-290 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова).

3. Функциональное состояние почек у новорожденных дете{ при вскармливании новыми адаптированными смесями //Материа; Всесоюзной конференции: Теоретические и практические аспект* изучения питания человека. М. - 1980. - С. 270.

4. Использование ацидофильных смесей в питании новорожденных детей // Сб. научных трудов "Физиология, патолоп новорожденных и вопросы питания здорового ребенка. Ташкент, - 1982. - с. 19-21 (соавт. Л.Г. Мамонова, Г.И. Головацкая: В.И. Копылова, Р.В. Винокурова).

5. Оценка эффективности питания детей раннего возраст, новыми адаптированными продуктами //Материалы докладов симпс зиума СЭВ: Производство и применение диетических продукто] для детей и взрослых. М. - 1983. - С. 38 (соавт. Л.М. Белкина, З.А. Бирюкова, H.A. Самылина).

6. Некоторые гомеостатические принципы в обосновани: вскармливания детей новыми адаптированными продуктам: /Материалы докладов•симпозиума СЭВ: Производство и примене'

- 35 -

е диетических продуктов для детей и взрослых. М. - 1983.63-64 (соавт. А.И. Щербакова, Л.А. Куночкина).

7.06 актуальности грудного вскармливания детей в первом лугодии жизни в условиях МНР. //Тез. докладов "Актуальные просы педиатрии, акушерства и гинекологии. Улан-Батор.-84. - С. 7-9 (Е.М. Фатеева, Н.Цеденжав, О. Батсух)

8. Определение экзогенного пищевого аллергена в пробах удного молока // Тез. докладов "Актуальные вопросы педиат-!и, акушерства и гинекологии! Улан-Батор.- 1984. - С. 49-50

соавт. М. Оюнбилэг).

9. Сравнительная оценка биологической ценности сухой и |дкой ацидофильной смеси и результаты их клинической апро-ции //Сборник научных трудов ВНИИМИ: Пищевая и биологичес-я ценности молочных продуктов детского и лечебного пита-1Я. М. - 1985. - С. 34 - 42 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щер-.кова, И.В. Фатеева, А.И. Игнатенко).

10. Степень адаптации современных молочных смесей, пред-1значенных для вскармливания здоровых детей //Сборник науч-IX трудов ВНИИМИ: Пищевая и биологическая ценности молочных юдуктов детского и лечебного питания. М. - 1985. - С. 54

| (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, А.П. Екимовский, Н. Кулаков, И.В. Оленева).

11. Рекомендации по оптимизации формулы заменителей жен-:ого молока гемопоэтическими факторами // Методические реко-¡ндации МЗ СССР. - М. - 1985. - 4С. (соавт. Е.М. Фатеева, А. Касперская, Л.М. Белкина, В.И. Куркова и др.).

12. Показатели азотистого обмена у детей при вскармлива-1И новой молочной смесью //Вопросы питания. - 1985. - N 2. С. 21 - 23 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, А.П. ;имовский, Л.Г. Мамонова, Л.М. Белкина).

13. К обоснованию содержания в детских молочных смесях 1лия и натрия //Сб. научных трудов Института питания АМН !СР: Теоретические и клинические аспекты науки о питании.

- 1985. - С. 73 - 77 (соавт. А.И. Щербакова).

14. Изучение обеспеченности детей раннего возраста же-:зом с целью обоснования разработки специализированных про-'ктов детского питания //Сб. научных трудов Института пита-1я АМН СССР: Теоретические и клинические аспекты науки о 1тании. М. - 1985. - С. 78 - 81 (соавт. З.А. Касперская,

В.И. Куркова).

15. Значение алиментарного фактора в профилактике желе' зодефицитных состояний у детей раннего возраста //Вопрос) питания. - 1986. - С. 30 - 33 (соавт. Е.М. Фатеева, Ю.Г. Митерев, A.A. Замчий, З.А. Касперская).

16. Влияние питания матери на лактацию, состав молока i состояние здоровья ребенка //Материалы симпозиума "Физиоло гия лактации//. Алма-Ата. - 1986. - С. 16-18 (соавт. Е.1 Фатеева, А.И. Щербакова).

17. Клинико-биохимические аспекты рационализации вскар мливания //Сб. научных трудов Института питания AM СССР."Теоретические и клинические аспекты науки о питании М. - 1986. - т. VII. - С. 294 - 302 (соавт. Е.М. Фатеева А.И. Щербакова).

18. Особенности почечно-выделительной системы дете грудного возраста //Основы рационального питания. Под ред К.С. Ладодо, В.Д. Ott, Е.М. Фатеевой. М. 1987. - С. 106-111

19. Молочные продукты для вскармливания детей грудног возраста. //Основы рационального литания. Под ред. К.С. Ла додо, В.Д. Ott, Е.М. Фатеевой. - М. - 1987. - С. 74-8 (соавт. Е.М. Фатеева, В.Д. Отт, Л.В. Дружинина, Л.М. Белки на).

20. Жидкие и пастообразные молочные продукты //Основ рационального питания. Под ред. К.С. Ладодо, В.Д. Отт, Е.М Фатеевой. - М. - 1987. - С. 84 - 86 (соавт. В.Д. Отт).

21. Питание кормящих матерей и состав грудного молока условиях Севера //Сб. научных трудов Института медицински проблем Севера СО АМН СССР "Актуальные проблемы развития здоровья и профилактики заболеваний в детском возрасте условиях Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока". - 198 -С. 64 65 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, Н.П.Омельченко).

22. Клинико-гематологические аспекты питания дете грудного возраста в условиях БАМа // Сб. научных трудов Инс титута медицинских проблем Севера СО АМН СССР "Актуальны вопросы развития и профилактики заболеваний в условиях Сиби ри, Крайнего Севера и Дальнего Востока" - 1987. - С. 45-4 (соавт. Л.М. Белкина, В.И. Куркова, A.B. Краевская).

23. Путл совершенствования заменителей женского молок

- 37 -

Пищевая технология. Известия вузов. - 1988. - N 1. - С.

- 35 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, А.П. Екимов-:ий).

24. Критерии оценки пищевой ценности и безвредности юдуктов детского питания на молочной основе //Сб. научных >удов ВНИКМИ. - М. - 1988. - С. 34 - 36 (соавт. Е.М. Фа-:ева, А.И. Щербакова, А.П. Екимовский).

25. Современные аспекты вскармливания новорожденных 'Материалы III съезда детских врачей Узбекистана. - 1988. -

195 - 196 (соавт. А.И. Щербакова, Л.Г. Мамонова, В.И. шылова, H.A. Самылина, И.П. Елизарова).

26. Критерии оценки качества белкового компонента заме-гаелей женского молока //Материалы. Всес. научно-техничес->й конф. "Пути развития науки и техники мясной и молочной юмышленности". - Углич. - 1988. - Т.2. - С. 13-15 (со-*т. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, Р.В. Винокурова).

27. Рациональное питание беременных женщин и кормящих 1терей //Методические рекомендации. N 1159/6-17. М. - 1988.

71 С. (соавт. Е.М. Фатеева, В.Б. Спиричев и др.).

28. Рекомендуемый состав, критерии и показатели качес-äa заменителей женского молока //Общесоюзные санитарно-гиги-шческие и санитарно-противоэпидемические правила и нормы ш. Пин. 42-123-4689-88 М. - 1988. - 21 С. (соавт. М.Н. Вол-фев, В.А. Тутельян, Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова).

29. Влияние питания кормящих матерей на объем лактации состав грудного молока //Сб. научных трудов Института меди-1нских проблем Севера СО АМН СССР "Питание и здоровье детей эвера". Красноярск. - 1989. - С. 73 - 86 (соавт. Е.М. Фате-за, А.И. Щербакова, М.В. Гмошинский).

30. Химический состав грудного молока в экологических :ловиях Центрального участка БАМа //Сб. научных трудов Инс-4тута медицинских проблем Севера СО АМН СССР "Питание и доровье детей Севера", Красноярск. - 1989. - С. 99 - 102 :оавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, М.В. Гмошинский).

31. Роль алиментарного фактора в эффективности лактации профилактике гипогалактии у женщин. //Сб. Института пита-

ля РАМН СССР по алиментарной патологии. М. - 1989. - С. 09-320 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова, Л.Г. Мамонова. • В.. Гмошинская).

- 38 -

32. Профилактика алиментарно-зависимых состояний в различных регионах страны ' //Сб. Института питания АМН СССР I алиментарной патологии. - М. - 1989. - С. 296 - 305 (соавт. Е.М. Фатеева, Л.Г. Мамонова, В.И. Куркова).

33. Эффективность применения в питании детей грудногс возраста адаптированных молочных продуктов с включением сывороточных белков //Сб. научных трудов ВНИКМИ. - М. - 1989.

- С. 62 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова и др.).

34. К обоснованию формулы заменителей женского молокг //Вопросы питания. - 1990. - N 4. - С. 24 - 30 (соавт. М.Н. Волгарев., В.А. Тутельян, Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова) .

35. К обоснованию новых норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей раннего возраста //Вопросы питания. - 1990. - N 6. - С. 21 - 25. (соавт, Е.М. Фатеева, Л.Г. Мамонова, А.И. Щербакова).

36. Эффективность применения в питании детей первогс года жизни плодоовощных консервов, обогащенных витамином С //Тез. докл. на семинаре "Перспективные направления созданш и внедрения новой прогрессивной техники и технологии дл$ производства консервов детского питания". Одесса. - 1990.

С. 31 (соавт. Е.М. Фатеева, И.Е. Митин, В.И. Куркова, А.Б, Пташная).

37. Влияние питания и эмоционального статуса на- лактацию кормящих матерей //Сб. тез. докл. 17-го Всесоюзногс симпозиума по физиологии и биохимии лактации. Баку. - 1990.

- С. 109 - 110. (соавт. Е.М. Фатеева, Л.Ф. Чокырло, Л.Г. Мамонова, В.И. Копылова, В.И. Круглик).

38. Совершенствование белкового компонента заменителе? женского молока //Мат. научн. международной конф. "Питание: здоровье и болезнь". М. - 1990. - С. 74 (соавт. В.П. Екимов-ский, А.И. Щербакова, М.Г. Смирнова).

39. Разработка путей улучшения питания детей первогс года жизни //Мат. научн. международной конф. "Питание: здоровье и болезнь". М. - 1990. - С. 125 (соавт. Е.М. Фатеева, Э. Лувсандагва, А.И. Щербакова, М. Оюнбилэг).

40. Нутритивный статус матери и здоровье ребенка //Материалы научн. международной конф. "Питание: здоровье р болезнь". М. - 1990. - С. 197 (соавт. Е.М. Фатеева, А.И.

;рбакова, M.B. Гмошинская).

41. Основные направления совершенствования качества пленителен женского молока //Материалы научн. международной знф. "Питание: здоровье и болезнь". М. - 1990. - С. 212. :оавт. Е.М. Фатеева, А.И. Щербакова).

42. О рациональном питании детей первого года жизни 'Методические материалы. N176. М. 03.07.90 27 С (соавт. ,М. Фатеева Л.Г. Мамонова, В.И. Копылова, А.И. Щербакова, •И. Басова)

43. Углеводная композиция для продуктов детского пита-1Я //Авторское свидетельство N1576127. - 1990. - (A.B. Сто-фова, П.Ф. Крашенин и др.).

44. Научные принципы обогащения витаминами плодоовощных знсервов //Пищевая промышленность - 1991. - N 1. - С. 37 :оавт. И.П. Славгородская, Пташная А.Б).

45. Фактическое питание, алиментарно-зависимые состо-

тя и физическое развитие детей раннего возраста в регионах ¡

различным уровнем детской смертности //Материалы Всес. знф. "Региональные особенности заболеваемости детского на-гления". Йошкар-Ола. - 1991. - С. 103 - 105 (соавт. И.Я. энь , Л.Г. Мамонова, В.И. Куркова, А.И. Щербакова).

46. Региональные особенности физического развития детей ;рвого года жизни во взаимосвязи с фактором питания. //Мат. :ес. конф. "Региональные особенности заболеваемости дет-сого населения". Йошкар Ола. - 1991. С. 105 - 107 (соавт. ,И. Куркова, Л.Г.Мамонова, Е.М. Фатеева).

47. Критерии и показатели качества заменителей женского элока и продуктов прикорма для детей первого года жизни 'Материалы республиканской научной конференции "Питание и зоровье ". Таллин . - 1991. - С. 115 - 118 (соавт. Е.М. 1теева, А.И. Щербакова).

48. Медико-биологические требования к современным заме-1телям женского молока //Мат. 4-й Всес. научно-технической знф. г. Кемерово. - 1991. - С. 13 - 15 (соавт. А.И. Щерба-эва).

49. Практика вскармливания детей раннего возраста в :СР //Материалы I межд. симпозиума по проблемам правильного 1тания ребенка. Москва. - 1991. --С. 1 - 25 (соавт. И.Я. энь, Л.Г. Мамонова).

- 40 -

50. Продукты питания для детей раннего возраста. Каталог. М. - 1992. - 75 С. (соавт. Е.М.Фатеева, К.С. Ладодо, Л.Г. Мамонова, В.И. Куркова, Л.И. Басова, Т.Э. Боровик, В.М. Студеникин, H.H. Семенова, Н.В. Митина)

51. Влияние рационализации питания на физическое развитие дошкольников г. Новозыбкова Брянской области //Материалы межд. конф.'Проблемы рационального питания детского и взрослого населения, проживающего на территории, пострадавшей от аварии на ЧАЭС". Брянск. - 1993. - С. 29-30 (соавт. В.И. Куркова, Л.И. Басова).

52. Изучение эффективности вскармливания здоровых детей современными заменителями женского молока с различными композициями углеводов./Материалы I международного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты". М. - 1994. - С. 227 - 228 (соавт. М.Э. Арутюнова , В.И. Куркова).

53. Обоснование сроков введения фруктового компонента в питание детей первых месяцев жизни //Материалы I международного конгресса "Традиционная медицина и питание:, теоретические и практические аспекты". М. - 1994, - С. 302 - 303 (соавт. И.Я. Конь, В.И. Куркова, М.Э. Арутюнова, А.И. Софроно-ва).

54. Сравнительная характеристика клинической эффективности некоторых отечественных и зарубежных заменителей женского молока //Мат. I международного конгресса "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты". М. 1994. - С. 260 - 261 (соавт. И.Я. Конь, В.И. Куркова, Л.И. Басова).

inn.rj/J ТИР./ДОш.

ПМБ РЛГС 117606 Москва,пр.Вернадского,84