Метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа. Роль продолжительности сахароснижающей терапии

Трельская, Наталья Юрьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа. Роль продолжительности сахароснижающей терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

Метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа. Роль продолжительности сахароснижающей терапии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Трельская, Наталья Юрьевна Екатеринбург 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа. Роль продолжительности сахароснижающей терапии

На правах рукописи

ТРЕЛЬСКАЯ Наталья Юрьевна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КАРДИОМИОПАТИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА. РОЛЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-6 СЕН 2012

Екатеринбург - 2012

005046880

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Учреждении Российской академии наук «Институт иммунологии и физиологии» Уральского отделения РАН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Смоленская Ольга Георгиевна Доктор медицинских наук, профессор Бейкин Яков Борисович

Официальные оппопенты:

Медведева Ирина Васильевна доктор медицинских наук, профессор Чл.-корр. РАМН, заведующая кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Лисовская Татьяна Валентиновна доктор медицинских наук, заместитель главного врача по науке муниципального автономного медицинского учреждения «Городская клиническая больница № 40»,

Чистякова Гузель Нуховна доктор медицинских наук, доцент, ФБГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России, заведующая отделом иммунологии и клинической микробиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита состоится «_»_2012г. в_часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развитом Российской Федерации, по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Репина, дЗ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК: Ьйр;//уак.ес1^оу.ги

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь . /О^ Гришина

Совета по защите докторских диссертаций /л? /у Ирина

доктор медицинских наук, профессор Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В 1972 году впервые Shirley Rubier (et al.) применили термин «диабетическая кардиомиопатия»: гипертрофия левого и правого желудочков, которая характеризовалась гистологическими признаками диффузного фиброза в сочетании с гипертрофией миофибрилл и утолщением стенки интрамурапьных артериол. В последующие годы интерес к этой проблеме был умеренный, так как, в основном научно-исследовательские работы были посвящены особенностям течения болезни коронарных сосудов при сахарном диабете 2 типа. Тем не менее, на протяжении почти 40 лет вопросы поражения миокарда у больных сахарным диабетом возникали, и по настоящее время проводятся исследования по уточнению механизмов развития, клиники и диагностики кардиомиопатии у этой категории пациентов.

Цель исследования: Установить роль метаболических и иммунных механизмов в развитии кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации заболевания, длительностью саха-роснижающей терапии и сформулировать новую концепцию формирования кардиомиопатии у данной категории пациентов. Задачи исследования:

1. Выявить особенности метаболизма у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности и степени компенсации заболевания.

2. Оценить состояние иммунной системы у пациентов с различной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

3. Установить характер поражения сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью и степенью компенсации сахарного диабета.

4. Выявить признаки и распространенность кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести.

5. Оценить состояние микроциркуляторного русла по данным компьютерной биомикроскопии конъюнктивы у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью и степенью компенсации сахарного диабета.

6. Охарактеризовать структурно-функциональные показатели сердца при различной продолжительности сахароснижающей терапии.

7. Сформулировать концепцию роли метаболических и иммунных факторов в формировании кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Научная новизна исследования

диабета, сохраняющимся при достижении компенсации по углеводному обмену и прогрессирующим по мере увеличения длительности заболевания и его декомпенсации. При декомпенсированном диабете включается важный патофизиологический механизм, характеризующийся усиленной секрецией провоспапительных цитокинов, синтезируемых Т-лимфоцитами, и происходит активизация процессов хронического воспаления. В ходе проведенного исследования было установлено, что выявленные предикторы внезапной смерти (удлинение интервала (}Т) и повышения риска сердечнососудистой смерти (повышение уровня СРБ-ультра и СВЗ+/ШРа + лимфоцитов) у больных декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа обусловливают увеличение риска летального исхода у этой категории больных. При анализе состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных, получавших различные варианты сахароснижающей терапии, было установлено, что независимо от характера сахароснижающей терапии наблюдались более выраженные проявления кардиомиопатии при декомпенсации углеводного обмена, особенно при длительном лечении диабета.

Практическая значимость

Доказательство участия метаболических, микрососудистых и иммунологических механизмов в развитии поражения сердца при сахарном диабете 2 типа и в реализации КВР и РЛИ, даже в отсутствие ИБС, а также негативного влияния неадекватной сахароснижающей терапии на миокард, позволит расширить перечень использующихся ныне лекарственных средств терапии «диабетического сердца». Предложенный алгоритм обследования больных сахарным диабетом 2 типа позволит улучшить выявление кардиомиопатии и оптимизировать тактику патогенетической (в том числе сахароснижающей) терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе эндокринологи-ческого центра МАУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга, в программе обучения клинических

ординаторов и на курсах усовершенствования врачей по эндокринологии при кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 6-8 декабря 2006 г.), на заседаниях областного и городского обществ эндокринологов (Екатеринбург, 2008, 2009), совместном заседании областных обществ терапевтов и офтальмологов (Екатеринбург, 2009), на заседании Ученого Совета института клеточных технологий (Екатеринбург, 2009), на 11 Конгрессе Средиземноморской группы по изучению диабета (Malta, 24-25 April 2009), на Региональной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010), на заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 24 ноября 2011), на заседании научной проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 4 апреля 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК для размещения материалом диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который содержит 290 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 210 страницах формата А 4, иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками.

Положения, выносимые на защиту 1. Метаболические нарушения в виде постоянной или преходящей

гипергликемии, сопровождающиеся дислипидемией, способствуют

формированию структурно-функциональных изменений в миокарде, приводя к ремоделированию как правых, так и левых отделов сердца, диастолической дисфункции, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа и степени компенсации углеводного обмена.

2. Увеличение содержания Т-лимфоцитов, продуцирующих провоспалительные цитокины, а также острофазового белка СРБ-ультра, в условиях декомпенсации углеводного обмена, способствуют формированию поражения сердца при сахарном диабете 2 типа.

3. Вследствие метаболических нарушений, у больных сахарным диабетом 2 типа развивается универсальное и необратимое поражение микроциркуляторного русла (диабетическая микроангиопатия), которое может усугублять процессы ремоделирования миокарда.

4. Кардиальная автономная нейропатия, как проявление диабетической полинейропатии, выявляется у больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести, и уже на еубклиническом уровне усугубляет проявления кардиомиопатии.

5. Адекватная сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа имеет решающее значение для замедления развития диабетической кардиомиопатии.

6. Выявленные предикторы внезапной смерти (удлинение интервала (^Т) и повышения риска сердечнососудистой смерти (увеличение СРБ-ультра и содержания СОЗ+/ТОТа+ лимфоцитов) у больных СД 2 типа в стадии декомпенсации обусловливают увеличение риска летального исхода у этой категории больных.

7. Основные механизмы формирования диабетической кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа включают: метаболические нарушения в виде хронической гипергликемии, дислипидемии в сочетании с иммунными нарушениями в виде увеличения индекса СОЗ+1ГМу/СПЗ+1Ы, а также содержания ТЫ-лимфоцитов, синтези-

рующих TNFa и хронического воспаления. Микроциркуляторныс нарушения, кардиальная автономная нейропатия и повышение суточной экскреции белка, как результат прогрессирования осложнений сахарного диабета являются дополнительными факторами для поражения сердца.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор Кутепов С.М.) и в Учреждении Российской академии наук «Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН» (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор Черешнев В.А.).

Объекты исследования

В условиях эндокринологических отделений № 1 и № 2 МАУ ГКБ № 40 (главный врач Прудков А.И.) было проведено обследование 385 больных сахарным диабетом 2 типа. При проведении предварительного обследования, из основной группы больных сахарным диабетом 2 типа были исключены больные с выявленными тяжелыми осложнениями сахарного диабета, проявлениями ИБС, перенесенным инфарктом миокарда (по данным Эхо-КГ и холтеровского мониторировапия ЭКГ), артериальной гипсртензией III степени, ХОБЛ и ожирением с ИМТ более 40 кг/м2.

В основной группе, вошедшей в исследование, средний возраст больных составил 51,69 ± 3,3 года. Было обследовано 105 мужчин (45%) и 128 женщин (55%).

При сахарном диабете 2 типа к факторам, способствующим поражению сердца относятся ожирение, курение, гиподинамия и артериальная гипертен-зия. В сочетании с неблагоприятной наследственности по сахарному диабету другие факторы риска создают предпосылки для нарушения гомеостаза организма. В группе больных сахарным диабетом 2 типа, вошедших в исследование, отягощенная по диабету наследственность была выявлена у 78 человек

(33,4%). По факторам риска было следующее распределение: гиподинамию отмечали 95 человек (40,7%), курение - 107 человек (45,9%). Избыточная масса тела была у 88 человек (37,7%), а ожирение у 145 человек (62,3%). У 182 человек (78,1%) была выявлена артериальная гипертензия, из них у 42 человек (23,2%) была АГ I степени, 140 человек (76,8%) имели АГ II степени, при этом только 67 человек (28,7%) имели регулярный прием гипотензивных препаратов. Гиполипидемические средства принимали 59 человек (25,3%).

Сахароснижающая терапия проводилась у всех больных, вошедших в группу исследования. При этом пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) получали 84 человека (36%), преимущественно это были метформин, глибенкламид или их комбинация. Комбинированную сахароснижающую терапию (ПССП + инсулин продленного действия) получали 75 человек (32,2%). Инсулинотерапию (инсулин короткого + инсулин продленного действия) получали 74 человека (31,8%).

Все больные сахарным диабетом 2 типа, проходившие обследование, имели среднюю степень тяжести заболевания. При обследовании были выявлены следующие осложнения сахарного диабета: диабетическая сенсомотор-ная полинейропатия легкой степени у 17 человек (7,3%), умеренной степени у 182 (78,1%); диабетическая ангиопатия сетчатки у 53 человек (22,7%), не-пролиферативная ретинопатия у 202 человек (86,7%), препролиферативная ретинопатия у 22 человек (9,4%). Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии была у 155 человек (66,5%), в стадии протеинурии у 54 человек (23,2%).

Все больные с сахарным диабетом были разделены на группы по длительности сахароснижающей терапии: <10 лет и >10 лет. Внутри каждой из этих групп было проведено распределение по степени компенсации за предшествующие 3 месяца до госпитализации по данным гликозилированного гемоглобина (компенсация, субкомпенсация и декомпенсация).

Методы исследования

В условиях эндокринологического стационара больным сахарным диабетом 2 типа проводилось следующее обследование:

• ИМТ (кг/м2) был рассчитан после определения веса и роста, измеренного у больных в легкой одежде и без обуви.

• Два измерения АД проводилось у больных на правой руке, после 30 минут в положении сидя, с 5 минутным интервалом. Полученные данные измерения АД были использованы для вычисления среднего АД по формуле:

АДср = 0,42 х {АД сист. - АД диаст.) + АД диаст.

• Исследование биохимических, гормональных и иммунологических показателей проводилось на базе МУ «Клинико-диагностический центр». Образцы крови, взятые утром натощак, использовали для определения общего анализа крови, биохимических показателей, уровней С-пептида, ИРИ и HbAlc.

• Эхокардиографическое исследование проводилось в секторальном режиме по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Sonolinc-60

• Суточное мониторирование ЭКГ.

• Кардиоваскулярный риск (КВР) и риск летального исхода (РЛИ) рассчитывался с компьютерной программы, разработанной М. Bennett et al. (London School of Hygiene and tropical medicine, 2004).

• Иммунологические методы исследования

Оценку параметров общего анализа крови проводили с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 60 («АВХ»). Определение содержания основных субпопуляций лимфоцитов осуществляли путем иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител CD3-FITC/CD19-PE, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE («10 Test») методом проточной цитофлюориметрии на цитометре FACSCanto II («Becton Dickinson»).

Для оценки внутриклеточного синтеза цитокинов Т-лимфоцитами определяли содержания CD3+ Т-лимфоцитов, спонтанно и под действием неспецифической стимуляции (4 часа инкубации в присутствии брефельдина A, PMA («Sigma», 50 ng/ml) и иономицина («Sigma», 1 (ig/ml) при 37°С, в атмосфере 5% С02), синтезирующих IL2, IL4, IFNy и TNFa. Бактерицидную активность лейкоцитов, поглотительную активность нейтрофилов и моноцитов оценивали методом проточной цитомстрии с использованием FITC-меченного St.aureus Cowan I. Оценку гуморальных факторов иммунитета (определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA в сыворотке крови) осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1965), содержание ЦИК методом иммунотурбидиметрии после преципитации 4% раствором ПЭГ-6000 (Гашкова В., 1978).

• Исследование микроциркуляторного русла.

Исследование микроциркуляторного русла проводилось методом компьютерной биомикроскопии конъюнктивы (КБМК) - полученное с помощью щелевой лампы изображение участка конъюнктивы, снимали на кинокамеру, с последующей фиксацией и обработкой снимков, с помощью специально разработанной компьютерной программы.

• Статистический анализ.

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие значения: M - среднее, а - стандартное отклонение, п - объем анализируемой группы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%, г - коэффициент корреляции. Использовались следующие методы статистического анализа: описательная статистика, для наглядности представления данных и их описательных характеристик строился график Бокса - Вискера. Достоверность различий между исследуемыми параметрами определялась с помощью команды One-way ANOVA (Однофакторный дисперсионный анализ). Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент корреляции Спирмена, характеризующий степень линейной взаимосвязи между выборками. Для выявления

степени выраженности влияния на зависимые переменные независимых переменных применялись методы множественной регрессии. Оценивалось общее качество модели: достоверность модели по уровню значимости критерия Фишера (р < 0,01) и степени описания моделью процесса(И > 0,95). Определялись значения коэффициентов модели и степень выраженности влияния независимой переменной на зависимую переменную по «р-lcvel», значимыми считались результаты при р < 0,01. Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS ver.13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной целью и задачами, обследование больных сахарным диабетом 2 типа было построено по принципу открытого, сравнительного, одномоментного исследования. В начале, проводилось сравнение с контрольной группой, а затем между группами больных диабетом 2 типа.

Сравнительная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа относится к хроническим заболеваниям, затрагивающим практически весь гомеостаз организма, поэтому представляет интерес состояние больных сахарным диабетом 2 типа в сравнительном аспекте в зависимости от длительности заболевания, степени его компенсации и характера сахароснижающсй терапии. Учитывая, что дебют сахарного диабета очень сложно установить в виду постепенного и часто скрытого начала, длительность заболевания диабетом отслеживалась от момента установления диагноза и начала сахароснижающей терапии. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью сахароснижающей терапии до 10 лет и более 10 лет представлена в таблице 1.

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью сахароснижающен терапии

Показатель Группа СД 2 < 10 лет, п = 111, М± с Группа СД 2 > 10 лет, п = 122, М ± о Контрольная группа, п = 25, М±о р < 0,05

1 2 3

ЛП, см 3,71 ±0,2 3,84 ± 0,3 3,43 ± 0,1 Р,.з=0,0001 Р2.3=0,0001

ТМП, см 1,11 ±0,1 1,12 ±0,1 0,90 ±0,09 Р,-3=0.0001 Р2-з=0,0001

ТЗС ЛЖ, см 1,04 ±0,1 1,07 ±0,1 0,94 ±0,07 Р,.з=0,003 Р2-з=0,0001

ФВ, % 62,90 ±6,9 58,97 ±7,5 62,05 ± 7,5 Р2-з=0,03

ММЛЖ, г 188,84 ±37,2 201,16 ± 41,1 155,56 ±31,3 Р,.з= 0,001 Р2з=ОДЮ1

ОТС, см 0,44 ± 0,03 0,43 ± 0,03 0,36 ±0,03 Pi.3=0,0001 р2.з=0,0001

ПП, см 3,39 ± 0,2 3,51 ±0,3 3,22 ±0,1 Р,.з=0,005 Р2.3=0,001

ПЗР ПЖ, см 2,35 ± 0,2 2,37 ± 0,3 1,93 ±0,1 11 cCei

ТП ПЖ, см 0,52 ± 0,06 0,52 ± 0,06 0,37 ± 0,04 ||

Сравнение структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания показал, что, за исключением ударного объема (УО), все исследованные показатели отличались от контрольной группы. Было выявлено ремоделирование левых отделов сердца в виде увеличения размера левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) и эксцентрического типа ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) за счет увеличения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Кроме того, было установлено ремоделирование правых отделов сердца в виде увеличения размера правого предсердия (ПП), нереднезаднего размера

правого желудочка (ПЗР ПЖ) и толщины передней стенки правого желудочка (ТП ПЖ).

Сравнительный анализ был также проведен по показателям диастоличе-ской функции ЛЖ, как важной ранней составляющей характеристики сердца в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН), результаты которого приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика диастолической функции левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью сахароснижающей терапии

Показатель Группа СД 2 <10 лет, н ~ 111, М± о Группа СД 2 > 10 лет, п = 122, М±о Контрольная группа, п = 25, М ± сг р < 0,05

1 2 3

IVRT LV, сек 0,10 ±0,002 0,11 ±0,002 0,07 ±0,001 Pw=0,0001 Рг-з=0,0001

Е, м/сек 0,68 ± 0,1 0,67 ± 0,1 0,72 ±0,08 #

А, м/сек 0,59 ±0,1 0,60 ±0,1 0,45 ± 0,05 Pi_:r0,0001 рм=0,0001

E/A, у.е. 1,20 ±0,4 1,19 ±0,3 1,56 ±0,09 р,.3=0,001 Рм=0,0001

Примечание: # - р > 0,05

Проведенный сравнительный анализ показал, что у больных сахарным диабетом 2 типа было существенное изменение диастолической функции по сравнению с контрольной группой, в виде удлинения времени изоволюмиче-ского расслабления левого желудочка (IVRT LV) до 0,10 - 0,11 сск, снижения трансмитрального пика А до 0,59 - 0,60 м/сек и уменьшения отношения пиков трансмитральных скоростей E/A до 1,20 - 1,19 у.е.

Таким образом, сравнение структурно-функциональных показателей сердца в группах больных сахарным диабетом 2 типа и контрольной группе здоровых лиц показал, что у больных сахарным диабетом были признаки уве-

личсния правых и левых отделов сердца и явления диастолической дисфункции ЛЖ. В литературе достаточно подробно описан тип диастолической дисфункции ЛЖ при сахарном диабете, характеризующийся удлинением 1УЯТ ЬУ и возрастанием трансмитралыюго пика А. При этом не было найдено в доступной литературе детального описания характера структурных изменений сердца в зависимости от длительности и степени компенсации диабета, что послужило предметом для дальнейших исследований.

Состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа средней степснн тяжести с различной степенью компенсации и длительностью заболевания

Сахарный диабет 2 типа характеризуется более частым развитием сердечной недостаточности по сравнению с показателями в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что плохой гликемический контроль при сахарном диабете ассоциируется с увеличением риска развития ХСН (С. БшЛеге с1 а1., 2003). Поэтому одной из главных задач лечения сахарного диабета является достижение компенсации болезни. К сожалению, достижение идеального контроля над углеводным обменом не всегда реализуется на практике и достаточно большой % больных сахарным диабетом 2 типа в силу разных причин находится в состоянии субкомпснсации или декомпенсации. При этом важно знать, какие происходят изменения со стороны структурно-функциональных показателей сердца на фоне различной степени компенсации диабета.

В ходе исследования был проведен анализ состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания и разной степенью компенсации по углеводному обмену. Сначала были изучены структурно-функциональные показатели сердца в группе больных с длительностью сахароснижающей терапии менее 10 лет (табл. 3).

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания до 10 лет и различной степенью компенсации

Показатель Группа К1, п= 22 М±о Группа СК1, п = 25 М ± о Группа Д1, ц = 64 М± о р < 0,05

1 2 3

ЛП, см 3,62 ± 0,2 3,75 ± 0,2 3,75 ± 0,2 р,.2=0,03 Pi-з= 0,03

ТМП, см 1,08 ±0,1 1,08 ±0,1 1,13 ±0,1 #

ТЗСЛЖ, см 1,03 ± 0,08 1,02 ±0,1 1,06 ±0,1 #

ФВ,% 63,85 ± 6,5 65,00 ±7,0 61,83 ±6,8 #

ММЛЖ, г 173,47± 40,2 183,24 ± 43,2 201,59± 30,9 р,.2= 0,03 Pi-з = 0,01

ОТС, см 0,44 ±0,02 0,43 ± 0,04 0,44 ± 0,03 #

ПП, см 3,27 ± 0,3 3,40 ± ОД 3,44 ± ОД р.-2=0,03 Pi-з= 0,03

ПЗРПЖ, см 2,30 ±0,2 2,33 ± 0,3 2,43 ± ОД Pl-2= 0,01 р,.3= 0,006

ТППЖ, см 0,52 ± 0,07 0,52 ±0,3 0,54 ±0,1 #

IVRT LV, сек 0,10 ±0,02 0,11 ± 0,02 0,11 ±0,01 #

Е, м/сек 0,74 ±0,1 0,63 ± 0,1 0,63 ± 0,1 Pl-2=0,01 Pi-3= 0,01

А, м/сек 0,51 ±0,1 0,53 ± 0,09 0,64 ±0,1 Pi-3 = 0,01 р2-з = 0,02

Е/А, у.е. 1,46 ±0,3 1,21 ± 0,3 1,06 ±0,3 р.-з = 0,001 P2-3=0,01

Примечание: # - р > 0,05, достоверных различий между группами не выявлено.

Вся группа, состоявшая из 111 больных была разделена на подгруппы в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена: группа с компенсированным сахарным диабетом при уровне IlbAlc < 7,0% (К1) - 22 человека, группа с субкомпенсироваиным сахарным диабетом при уровне НЬЛ1с

7,0 - 7,5 % (СК1) - 25 человек и группа с декомпилированным диабетом при уровне НЬА1с >7,5 % (Д1) - 64 человек.

Сравнительный анализ групп больных с различной степенью компенсации углеводного обмена и длительностью сахароснижающей терапии менее 10 лет показал, что больные в состоянии субкомиенсации и декомпенсации углеводного обмена имели достоверно более выраженное увеличение размера ЛП, ПП, ПЗР ПЖ, а также ММЛЖ. Кроме того, в группе декомпснсирован-ного сахарного диабета 2 типа было установлено значительное нарушение диастолической дисфункции ЛЖ за счет более выраженного изменения пиков трансмитральных скоростей и их соотношения. Таким образом, больные сахарным диабетом 2 типа относительно небольшой длительности заболевания показали, что степень выраженности процессов рсмодслирования сердца была более выраженной у больных с декомпенсацией углеводного обмена.

Для определения взаимосвязи структурно-функциональных изменений сердца с метаболическими параметрами и определения их возможного влияния на патологический процесс был проведен анализ корреляционных взаимосвязей.

В группе компенсированного по углеводному обмену сахарного диабета были установлены взаимосвязи структурных показателей правых и левых отделов сердца с параметрами липидного спектра, которые характеризовали дислипидемию: ЛП с ОХС г = 0,77 (р = 0,0001); ХС ЛП-НП г = 0,65 (р = 0,001); ТЗС ЛЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,58 (р = 0,009), ТП ПЖ ОХС г = 0,66 (р = 0,001). Также были установлены взаимосвязи с суточной экскрецией белка (СЭБ): ЛП г = 0,51 (р = 0,01), ТП ПЖ г = 0,61 (р = 0,004). Со стороны правых отделов сердца дополнительно имелись взаимосвязи с уровнем С-пептида: ПП г = 0,46 (р = 0,04); и состоянием микроциркуляции: ТП ПЖ с индексом отношения артериолы к венуле (ИАВ) г = 0,56 (р = 0,008).

В группе субкомпенсированного сахарного диабета отчетливо прослеживалась тенденция преобладания взаимосвязей структурных показателей сердца с параметрами углеводного обмена: уровнем гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) с ЛП г = 0,52 (р = 0,009); с ТМП г = 0,52 (р = 0,009); с ТЗС ЛЖ г = 0,42 (р = 0,04); с ОТС г = 0,65 (р = 0,0001). Гликемии натощак

(ГН) с ММЛЖ г = 0,57 (р = 0,002); с ОТС г = 0,41 (р = 0,04).Кромс того, структурные показатели левых отделов сердца имели обратную взаимосвязь с ХС ЛП-ВП: ТМП г = - 0,55 (р = 0,004); ТЗСЛЖ г = - 0,58 (р = 0,002); ММЛЖ г = - 0,65 (р = 0,0001).

В группе декомпенсированного сахарного диабета взаимосвязей структурных показателей сердца было выявлено мало и они касались только параметров микроциркуляции: ЛП с индексом разветвления ветвей артериолы (ИРВ) г = 0,49 (р = 0,0001) и средним углом разветвления ветвей артериолы (СУРВ)г = - 0,42 (р = 0,0001).

Регрессионный анализ выявил, что структурно-функциональные показатели сердца, подвергшиеся ремоделированию при сахарном диабете 2 типа, могли изменяться под влиянием метаболических и гормональных факторов. В условиях компенсации углеводного обмена на первый план выступали показатели, характеризующие липидный обмен. Уровень ОХС оказывал влияние на величину ЛП (р = 0,0001), а ХС ЛП-ВП на ТЗС ЛЖ (р = 0,001). Влияющим фактором на показатель ОТС был уровень циркулирующего инсулина (р = 0,003), а на ПЗР ПЖ оказывал влияние С-пептид, как показатель эндо-

генной продукции инсулина (р = 0,0001). При субкомпенсации углеводного обмена наблюдалось активное влияние на структурно-функциональные показатели сердца со стороны преходящей гипергликемии. ГН оказывала свое влияние на ТМП (р = 0,005), ТЗС ЛЖ (р = 0,0001) и ПЗР ПЖ (р = 0,005). Уровень HbAlc оказывал влияиие на ОТС (р = 0,009). При этом сохранялось влияние со стороны параметров липидного спектра: ОХС на ТМП (р = 0,0001), ХС ЛП-ВП на ММЛЖ (р = 0,001) и ПЗР ПЖ (р = 0,0001). Со стороны нарушенной микроциркуляции было влияние на ТЗС ЛЖ (ОНИ р = 0,001) и ПЗР ПЖ (ОНИ р = 0,0001). Декомпенсация углеводного обмена также сопровождалась влиянием на структурно-функциональные показатели сердца ГН (ТП ПЖ; р = 0,001) и значительно повышенного уровня HbAlc (ММЛЖ; р = 0,009), сохранялось влияние со стороны дислипидемии ХС ЛП-НП на ПЗР ПЖ (р = 0,001), ХС ЛП-ВП на ПП (р = 0,002), а также нарушенной микроциркуляции ИВР на ЛП (р = 0,0001).

Структурно-функциональные показатели сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью сахароснижающей терапии более 10 лет и различной степенью компенсации

Аналогичная система анализа была проведена в группе больных, получавших сахароснижающую терапию более 10 лет. 122 человека, составивших эту группу также были разделены на подгруппы в зависимости от степени компенсации по углеводному обмену. Группа компенсированного диабета (К2) составила 20 человек, группа субкомпенсированного диабета (СК2) - 36 человек и группа декомпилированного диабета (Д2) - 67 человек, сравнительный анализ по структурно-функциональным показателям сердца в этих группах, результаты которого представлены в таблице 4.

Сравнение структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью сахароснижающей терапии более 10 лет и различной степенью компенсации показало, что в отличие от больных с относительно небольшой длительностью заболевания диабетом, разли-

чий по структурно-функциональным показателям сердца было значительно меньше. Это косвенно свидетельствовало о предшествующих периодах декомпенсации углеводного обмена у больных, которые на момент исследования находились в состоянии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена.

Таблица 4

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей

сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью сахароснижающеи терапии более 10 лет и различной степенью компенсации

Показатель Группа К2, п=20 М± с Группа СК2, п = 36 М ± о Группа ДО, п = 67 М±о р < 0,05

1 2 3

ЛП, см 3,78 ± 0,3* 3,78 ± 0,4* 3,92 ±0,3* Pi-з = 0,03 Рз-з = 0,03

ТМП.см 1,08 ±0,1 1,11 ±0,1 1,14 ±0,1 #

ТЗСЛЖ, см 1,04 ±0,1 1,07 ±0,1 1,08 ±0,1 #

ФВ,% 61,13 ±8,0 59,06 ±8,4 57,96 ±7,1 Р.-3= 0,03

ММЛЖ, г 181,10± 37,2 190,06 ±39,4 213,68± 41,4 Р,.3= 0,01

ОТС, см 0,44 ±0,02 0,44 ±0,03 0,44 ±0,03 #

ПП, см 3,46 ±0,3 3,52 ± 0,2 3,54 ±0,3 Pi-2=0,03 рм =0,003

ПЗРПЖ, см 2,32 ±0,3 2,36 ± 0,2 2,42 ± 0,3 Pi-3=0,01 Р2-3 = 0,03

ТППЖ, см 0,53 ± 0,05 0,52 ±0,05 0,54 ±0,06 #

IVRT ЬУ,сек 0,11 ±0,1 0,11 ±0,02 0,11 ±0,02 #

Е, м/сек 0,63 ± 0,09 0,72 ± 0,09 0,66 ± 0,1 #

А, м/сек 0,56 ±0,1 0,61 ±0,1 0,60 ±0,1 #

E/A, у.е. 1,19 ±0,3 1,20 ± 0,2 1,16 ±0,4 #

Примечание: # - р > 0,05 достоверных различий между группами не выявлено

Признаки ремоделирования правых и левых отделов сердца, диастоли-ческая дисфункция, были выявлены во всех группах, но при этом наиболее выраженные структурно-функциональные изменения были выявлены в группе декомпенсированного диабета (Д2) по величине ЛП, ММЛЖ, ПП и ПЗР ПЖ, в том числе в этой группе была установлена тенденция к снижению ФВ.

Корреляционный анализ, проведенный в этой группе, показал, что количество взаимосвязей между структурно-функциональными показателями сердца и метаболическими, гормональными параметрами было меньше, чем при сахарным диабете меньшей длительности. Так, в группе компенсированного по углеводному обмену сахарного диабета были установлены взаимосвязи правых отделов сердца с параметрами липидного и углеводного обмена: ПРЗ ПЖ с TT г = 0,62 (р = 0,003); ТП ПЖ с HbAlc г = 0,72 (р = 0,000); ГН г = 0,57 (р = 0,008). При субкомпеисации углеводного обмена были установлены взаимосвязи правых и левых отделов сердца преимущественно с показателями липидного спектра: ТМП с ТГ г = 0,62 (р = 0,000); ХС ЛП-ВП г = - 0,46 (р = 0,009); ТЗС ЛЖ с TT г = 0,50 (р = 0,004); ПЗР ПЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,63 (р = 0,000); ОХС г = 0,46 (р = 0,008); ТГ г = 0,59 (р = 0,000). Кроме того, были выявлены связи правых отделов сердца с усиленной суточной экскрецией белка (СЭБ и ТП ПЖ г = 0,63, р = 0,0001) и нарушенной микроциркуляцией (ИИК и ПЗР ПЖ г = - 0,46, р = 0,008; ИАВ и ПЗР ПЖ г = 0,47, р = 0,007).

При этом проведенный далее регрессионный анализ показал, что нарастание длительности сахарного диабета сопровождается увеличением количества факторов, оказывающих влияние на рсмоделирование сердца. В группе компенсированного по углеводному обмену сахарного диабета 2 типа было установлено влияние со стороны показателей углеводного обмена: ГН на ОТС (р = 0,009) и ТП ПЖ (р = 0,0001); HbAlc на ТП ПЖ (р = 0,0001), сохранялось влияние со стороны показателей липидного спектра: ХС ЛП-ВП на ММЛЖ (р = 0,001); ТГ на ПЗР ПЖ (р=0,0001). Кроме того, в этой группе было установлено влияние повышенной СЭБ на ПП (р = 0,003).В группе суб-компенсированного по углеводному обмену сахарного диабета 2 типа, с преходящей гипергликемией, преобладало влияние показателей липидного обмена: ОХС и ХС ЛП-ВП на ПЗР ПЖ (р = 0,002; р = 0,0001) и, особенно гипер-

триглицеридемии, ТГ на ТМП (р = 0,0001); ТЗС ЛЖ (р = 0,007); ММЛЖ (р = 0,001). Более выраженным было влияние усиленной экскреции белка с мочой: СЭБ на ОТС (р = 0,009) и ТП ПЖ (р = 0,0001). При декомпенсации углеводного обмена в ремоделировании сердца участвовали различные показатели нарушенного метаболизма: ХС ЛП-ВП - ТЗС ЛЖ (р = 0,008); С-пептид -ММЛЖ (р = 0,007); ИРИ - ОТС (р = 0,001); СЭБ - ЛП (р = 0,009) и ТП ПЖ (р = 0,0001).

Таким образом, анализ состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных с различной длительностью заболевания и его компенсацией показал, что изменения со стороны правых и левых отделов сердца выявлялись во всех группах, в том числе и с хорошей компенсацией по углеводному обмену. Это может свидетельствовать о том, что формирование этих изменений закладывается в наиболее ранний период болезни, возможно в период манифестации заболевания, который всегда характеризуется грубыми нарушениями в обмене веществ. Проведенное исследование показало, что формирование структурно-функциональных изменений в сердце при сахарном диабете 2 типа происходит под значительным влиянием метаболических факторов, среди которых особое место занимает хроническая гипергликемия. Косвенно это подтверждается тем, что даже в группе компенсированного диабета с небольшой продолжительностью заболевания, уже имелись изменения структурно-функциональных показателей сердца, указывая на их раннее формирование в период до начала лечения. И в дальнейшем, степень выраженности изменений структурно-функциональных показателей сердца находилась под влиянием длительности и выраженности хронической гипергликемии с постепенным усилением влияния дислипидемии, СЭБ и нарушенной микроциркуляции, степень выраженности которых, в свою очередь, также зависела от гипергликемии.

Состояние иммунной системы у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации углеводного обмена

Для уточнения состояния иммунной системы и ее роли в формировании структурно-функциональных изменений в сердце было проведено обследование 51 пациента с сахарным диабетом 2 типа с различной степенью

компенсации болезни и 15 человек, составивших группу сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели клеточного иммунитета в группе сравнсння и группах сахарного диабета 2 типа с различной степенью компенсации

Показатель Контроль, п = 15 (М±с) Группа К, п = 15 (М±а) Группа CK, п = 15 (М±а) Группа Д, п = 21 (М±о)

В-лимфоциты (CD19+), Ю'/л 0,29 ±0,1 0,22 ± 0,08 0,21 ±0,1 0,29 ±0,1

Т-лимфоциты (CD3+), 10 '/л 1,65 ±0,5 1,69 ±0,3 1,54 ±0,4 1,61 ± 0,5

Т-хелиеры (CD3+CD4+), ю'/л 1,10 ±0,2 1,14 ±0,3 0,9 ± 0,3 1,02 ±0,2

Т-цитотокснч. (CD3+CD8+), Ю'/л 0,47 ±0,1 0,51 ±0,08 0,60 ±0,3 0,57 ±0,4

CD4/CD8 2,34 ±0,1 2,23 * ± 0,2 1,5* ±0,3 1,7* ±0,2

Примечание * - р < 0,01 по сравнению с группой сравнения

Сравнение абсолютного содержания CD19+, CD3+, CD3+CD4+ и CD3+CD8+ лимфоцитов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации заболевания показало, что абсолютные значения этих показателей не имели достоверных отличий от контрольной группы здоровых лиц. При этом было получено достоверное снижение отношения CD4/CD8 у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно в условиях субкомпенсации и декомпенсации, по сравнению со здоровыми лицами. Известно, что отношение CD4/CD8 является очень чувствительным иммунорегуляторным индексом и снижение этого отношения может свидетельствовать о взаимосвязи метаболических нарушений и нарастания иммунокомпроментированно-сти при сахарном диабете 2 тина (Musa В.О.Р. et al, 2010).

Сравнительный анализ уровня Т-лимфоцитов, спонтанно и под действием неспецифической стимуляции синтезирующих анализируемые цитоки-ны (табл. 6), показал, что абсолютные значения СОЗ+/1Ь2+, СБЗ+/1Ь4+ и СОЗ+ЯРЫу+ лимфоцитов при сахарном диабете не отличались от контрольной группы здоровых лиц.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей содержания цитокин-продуцирующих Т-лимфоцитов в контрольной группе и группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации

Показатель Контроль, п = 15 (М± а) Группа К, п = 15 (М±о) Группа СК, п=15 (М±о) Группа Д, п = 21 (М±о)

CD3+/TNFa+ (ст), 109/л 0,77 ± 0,2 0,82 ±0,4 0,85 ± 0,4 0,96 ±0,5*

CD3+/TNFa + (сп), 109/л 0,08± 0,05 0,16 ±0,1 0,14 ±0,1 0,14 ±0,05*

CD3+/IL2 + (ст), 10% 0,64 ± 0,2 0,46 ±0,3 0,49 ±0,3 0,44 ±0,3

CD3+/IL2+ (сп), Ю'/л 0,030 ± 0,02 0,069 ± 0,01 0,063± 0,01 0,082 ±0,02

CD3+/IL4+ (ст), 109/л 0,071 ±0,05 0,098 ±0,01 0,063 ±0,01 0,066±0,02

CD3+/1L4+ (сп), 109/л 0,024 ±0,01 0,036 ±0,03 0,030±0,02 0,029±0,02

CD3+/lFNy+ (ст), 10 9/л 0,50 ±0,1 0,54 ±0,3 0,56 ± 0,3 0,54 ±0,3

CD3+IFNy+ (сп), 109/л 0,032 ± 0,02 0,031 ±0,03 0,032 ±0,03 0,022±0,01

CD3+IFNy+/CD3 +IL4+ 9,4 ±5,4 9,1 ± 5,7 16,8± 7,9 26,4± 16,3*

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с группой контроля

Несколько иная картина наблюдалась в отношении содержания ТЫ Ра-положительных Т-лимфоцитов: по сравнению с контрольной группой у пациентов с сахарным диабетом было отмечено увеличение их численности по мере нарастания декомпенсации углеводного обмена и в группе декомпенси-рованного сахарного диабета 2 типа было получено достоверное превышение уровня СОЗ+ТЫРа+ (ст): 0,96 ± 0,5*10 9/л против 0,77 ± 0,2*10 9/л в группе контроля (р = 0,02) и СОЗ+Т№а+ (сп) 0,14 ± 0,05*10 9/л против 0,08± 0,05*10 9/л в группе контроля (р = 0,03). Кроме определения уровня цитокин-продуцирующих Т-лимфоцитов, была проведена оценка соотношения СОЗ+1РМ-у+ (Т1) и СБЗ+1Ь4+ (Т2) лимфоцитов. Было установлено, что в группах субкомпенсированного и дскомпенсированного сахарного диабета 2 типа отмечалось нарастание значения индекса СВЗ+1Шу+/СОЗ+1Ь4+, особенно у пациентов с декомпенсацией углеводного обмена: 26,4 ± 16,3 против 9,4 ± 5,4 в контрольной группе, р - 0,02. Это свидетельствовало о смещении баланса про- и противовоспалительных механизмов в сторону провоспали-телыюго компонента, как отражения хронического воспалительного процесса, характерного для сахарного диабета 2 тина.

В результате проведения корреляционного анализа были определены взаимосвязи показателей клеточного иммунитета с метаболическими параметрами и структурными показателями сердца у здоровых лиц. В частности, была выявлена тенденция к однонаправленным изменениям таких показателей, как содержание СОЗ+ и СБЗ+С04+ и ЛП (г = 0,53; р= 0,03) и ТППЖ (г = 0,53; р = 0,02). Высокий коэффициент корреляции связывает уровень СЕ>3+С08+ лимфоцитов и показатели углеводного обмена (НЬА1с г = 0,71; р = 0,002) , а также уровень циркулирующего инсулина (ИРИ г = 0,72; р = 0,001). Между содержанием Т-лимфоцитов, продуцирующих про-воспалительные цитокины, существует ряд взаимосвязей с метаболическими и гормональными параметрами (СЭЗ+ ЛЮТа +(ст) с ХС ЛП-ВП г = - 0,78; р = 0,0002; с ИРИ г = 0,74; р = 0,0005), а также со структурными показателями сердца (СОЗ+ ЛЬ2+ (ст) с ПЗРПЖ г = - 0,83; р = 0,0001 и СОЗ+1РЫу+ (сп) с

СУРВ г = 0,64; р = 0,009). Полученные данные позволили предположить, что при отсутствии сахарного диабета 2 типа параметры клеточного иммунитета взаимосвязаны с метаболизмом организма и состоянием сердечно-сосудистой системы.

При анализе корреляционных взаимосвязей показателей клеточного иммунитета у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с различной степенью декомпенсации углеводного обмена было установлено, что в группе компенсированного диабета 2 типа выявлялись взаимосвязи с показателями липид-ного спектра, которые, несмотря на достижение нормогликемии, оставались измененными: СЭЗ+ с ХС ЛП-НП г = - 0,68; р = 0,04 и СЭЗ+С04+ с ОХС г = 0,78; р = 0,01; ХС ЛП-ВП г = 0,66; р = 0,04. Кроме того, наблюдались взаимосвязи между содержанием Т1-лимфоцитов СОЗ+ /Т№а +(ст) с уровнем циркулирующего инсулина (г = 0,71; р= 0,006), показателем нарушенной микроциркуляции (СУРВ г = - 0,72; р = 0,04) и СВЗ+1ЕМу+ (ст) с размером ЛП (г = 0,72; р = 0,04). Со стороны Т2-лимфоцитов была выявлена взаимосвязь содержания СЭЗ+1Ь4+ (ст) с нарушенной микроциркуляцией (ИРВ г = 0,85; р = 0,007) и СБЗ+1Ь4+(сп) с уровнем СЭБ (г = - 0,71; р = 0,005).

В группе субкомпенсированного по углеводному обмену сахарного диабета 2 типа, взаимосвязи были установлены только с различными цито-кин-продуцирующими Т-лимфоцитарными субпопуляциями. Значимые коэффициенты корреляции связывали содержание Т1-лимфоцитов как с метаболическими параметрами, так и с показателями, отражавшими структурно-функциональное состояние сердца и микроциркуляторного русла. Так в частности, содержание СЭЗ+ /ТЫРа +(ст) лимфоцитов коррелировало с ХС ЛП-ВП (г = - 0,62; р = 0,02), а также со степенью извитости микроцикуляторного русла (ОНИ г = - 0,65; р = 0,04). Аналогичная взаимосвязь была выявлена между СЭЗ+ /1Ь2+ (ст) и ОНИ (г = - 0,77; р = 0,005).

Но наибольшее количество взаимосвязей было установлено между СОЗ+1РЫу+ (ст) и показателями липидного спектра (ОХС г = - 0,68; р = 0,007; ХС ЛП-ВП г = - 0,72; р = 0,003), величиной ТЗСЛЖ (г = 0,62; р = 0,04) и сте-

пенью выраженности интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле (ИИК г = 0,63; р = 0,03). Кроме того, была установлена взаимосвязь между содержанием СОЗ+1РИу+ (сп) и ФВ (г = 0,61; р = 0,04). Содержание Т2-лимфоцитов СВЗ+1Ь4+(сп) коррелировало с уровнем 'ГГ (г = 0,77; р = 0,001) и интенсивностью кровотока в микроциркуляторном русле (ИИК г = 0,63; р = 0,04).

В группе декомпенсированного сахарного диабета 2 типа наблюдалось дальнейшее изменение характера взаимосвязей параметров клеточного иммунитета. При декомпенсации углеводного обмена преобладали взаимосвязи со структурными показателями сердца. Содержание Т1-лимфоцитов изменялось параллельно изменению показателей, характеризующих как правые отделы, так и левые отделы сердца. Особое значение в этой группе приобретали корреляционные взаимосвязи между существенно повышенным уровнем СОЗ+ /ТЖа +(ст) и ТМП (г = 0,60; р = 0,02) и СОЗ+/ ЮТа+ (сп) с ЛП (г = - 0,68; р = 0,007) и показателем микроциркуляции ИАВ (г = - 0,67; р = 0,01). Кроме того, были установлены взаимосвязи между содержанием СОЗ+ /1Ь2+ (ст) лимфоцитов и величиной ЛП (г = - 0,56; р = 0,03), СОЗ+/1Ь2+ (сп) и величиной ПП (г = 0,56; р = 0,04), ПЗРПЖ (г = 0,57; р = 0,03). СОЗ+1РЫу+ (ст) коррелировал с величиной ТМП (г = 0,62; р = 0,01), а СБЗ+1РКу+ (сп) с ММЛЖ (г = 0,58; р = 0,02). Со стороны Т2-лимфоцитов были установлены взаимосвязи с правыми отделами сердца: СБЗ+1Ь4+ (сп) с ПП (г = - 0,61; р = 0,04), ПЗР ПЖ (г = -0,69; р = 0,005).

Таким образом, рассматривая характер взаимосвязей показателей клеточного иммунитета при сохранном и нарушенном углеводном обмене, можно отметить, что по мере увеличения степени выраженности декомпенсации углеводного обмена, наблюдалось нарастание количества взаимосвязей между содержанием Т1-лимфоцитов с характерными провоспалительными свойствами и ремоделированными показателями сердца. Это косвенно указывает на возможную роль клеточного иммунитета, в частности его провоспалитель-ного звена, в усугублении кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа.

Существенные различия были получены по секреции СРБ ультра. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа содержание СРБ ультра было достоверно выше, чем в контрольной группе: 0,7 ± 0,3 нг/мл против 2,92 ± 1,7нг/мл, 7,4 ± 4,7 нг/мл и 11,57±2,9 нг/мл (рк.к = 0,0001; рос-* = 0,0001; Рд-к = 0,0001). Кроме того, в группе декомпенсированного по углеводному обмену сахарного диабета достоверно выше было содержание СРБ-ультра по сравнению с группой компенсированных пациентов 11,57±2,9 нг/мл против 2,92 ± 1,7 нг/мл (рк-д = 0,001). Уровень СРБ-ультра у пациентов с субкомпен-сированным диабетом и, особенно декомпенсированным, приобрел уровень критического для возможной реализации кардиоваскулярного риска.

Выявленные изменения иммунологических показателей, наиболее выраженные в стадии декомпенсации углеводного обмена, указывают на активацию воспалительных механизмов в организме при сахарном диабете 2 типа, что вносит определенный вклад в развитие структурно-функциональных изменений сердца. Это подтверждается наличием достоверных корреляционных связей между отдельными показателями иммунного ответа и структурными параметрами сердца: ЛП с 'ШРа (сп) и И2 (ст); ПП и ПЗР ПЖ с 1Ь2 (си); ТМП с ТОРа (ст) и 1БЫу (ст); ММГ1Ж и (сп).

В отношении СРБ ультра, как маркера хронического воспалительного процесса и возможных сердечно-сосудистых осложнений, можно отметить, что уровень его был достоверно выше во всех группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подтверждая у них высокую степень КВР. Но при этом, корреляционный и регрессионный анализ показали, что значение для структурно-функциональных показателей сердца СРБ ультра приобретал только при уровне более 10 нг/мл, что наблюдалось в группе декомпенсированного сахарного диабета 2 типа

Характеристика состояния микроциркуляторного русла при сахарном диабете 2 типа различной длительности

В результате метаболических нарушений, характерных для сахарного диабета, формируется поражение микроциркуляторного русла (диабетическая микроангиопатия), которое имеет универсальный характер. Долгие годы состояние микроциркуляции оценивалось только в связи с поражение глаз и почек. Значительно меньше найдено информации в литературе о состоянии микрососудистого русла в сердце, его роли в формировании диабетической кардиомиопатии (Л. 8со§патщ1ю й а!., 2005). На основании изучения литературы по этому вопросу, мы предположили, что аналогичные данным состояния микроциркуляции конъюнктивы могут быть микроциркуляторные нарушения в миокарде. Для выявления взаимосвязи структурно-функциональных изменений сердечной мышцы с изменениями в микроциркуляторном русле было проведено исследование последнего у больных сахарным диабетом 2 тина, имевших различную степень компенсации углеводного обмена, с помощью компьютерной биомикроскопии конъюнктивы.

Характеристика состояния микроциркуляторного русла при сахарном диабете 2 типа с различной степенью компенсации

Показатели микроциркуляции, полученные при проведении КБМК у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации по углеводному обмену, представлены в таблице 10.

Проведенный сравнительный анализ показателей микроциркуляции в группах с различной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа показал, что все исследованные показатели отличались от контрольной группы здоровых лиц. Между собой группы больных диабетом с различной степенью компенсации по углеводному обмену достоверно не различались. Это подтверждает положение о том, что микроциркуляторное русло при сахарном диабете поражается рано и необратимо и в дальнейшем компенсация углеводного обмена не приводит к обратному развитию изменений

микроциркуляции. Учитывая, что такие выраженные и необратимые изменения микроциркуляции носят системный характер, как следствие гипергликемии, вполне возможно, что они могут способствовать структурным и функциональным изменениям во внутренних органах, в частности в миокарде. При проведении корреляционного анализа было установлено, что в группе компенсированного сахарного диабета 2 типа были взаимосвязи ЛП с ИАВ (г = 0,49; р = 0,004); СУРВ (г = - 0,48; р = 0,006), а также ТП ПЖ с ИАВ (г = 0,56; р = 0,008).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей микроциркуляции по данным компьютерной биомикроскопии конъюнктивы у больных с различной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа

Показатель Группа К, п=41 М±о Группа CK, n=S6 M±«j Группа Д, п=131 М±а Контрольная группа, п=25 М±о р < 0,05

1 2 3 4

ИАВ, у. е. 1,25 ±0,1 1,24 ±0,07 1,24 ±0,07 1,16 ±0,04 рм=0,0001 Рм=0,01 Ри=0,01

ОИИ, у. е. 0,165 ± 0,02 0,165 ± 0,02 0,168 ± 0,05 0,141 ± 0,01 Рм=0,03 Р24=0,03 Pw=0,01

ИИК, мм/сек 0,0024 ± 0,0001 0,0024 ± 0,0001 0,0024 ± 0,0001 0,0026 ± 0,0001 р,4=0,001 Р24= 0,001 РМ=0,0001

ИРВ, мкм 3(Ц29± 28,9 301,76 ±29,1 -н t— vo со 282Д) ±8,9 Р14=0,03 рм=0,01 Рм=0,03

СУРВ, ° 73,35 ±0,02 73,35 ±0,01 7335 ±0,01 7337 ±0,01 Pi4=0,006 Pz^r 0,005 Рм=0,01

В группе субкомпенсированного сахарного диабета 2 типа было установлено наибольшее количество взаимосвязей: ТМП с ИАВ (г = 0,42; р = 0,01); ПП с ИАВ (г = 0,47; р = 0,007); ПЗР ПЖ с ИРВ (г = 0,42; р = 0,0007) и ИИК (г = - 0,46; р = 0,008).

В группе декомпенсированного сахарного диабета были установлены взаимосвязи меизду ЛП и ИРВ (г = 0,49; р = 0,0001) и СУРВ (г = - 0,42; р = 0,0001).

Исследование микроциркуляторного русла с помощью компьютерной биомикроскопии конъюнктивы показало, что у больных сахарным диабетом 2 типа при различной степени компенсации углеводного обмена, имелись сходные изменения микроциркуляторных параметров, что свидетельствовало о формировании этих изменений в наиболее ранние периоды гипергликемии. Единственным динамическим показателем, характеризующим интенсивность микрососудистого кровотока, был ИИК. Изменение этого показателя в сторону снижения интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле находилось в зависимости от степени компенсации углеводного обмена и было максимальным в условиях декомпенсации сахарного диабета 2 типа. Кроме того, проведенный корреляционный анализ показал, что параметры микроциркуляции были взаимосвязаны со структурными показателями сердца, а в условиях субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена, оказывали влияние на сердечное ремоделирование.

Значение кардиалыюй автономной нейропатии в прогрессировании кардномнопатни у больных сахарным диабетом 2 типа средней степенн тяжести

Кардиальная автономная нейропатия (КАН) представляется важной причиной заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом 2 типа и ассоциируется с высоким риском возникновения аритмий и внезапной смерти. К сожалению, следует отметить, что большинство проводимых исследований посвящено проблеме КАН при сахарном диабете 1 типа ((1А. Ьукке й а1., 2008; 8оес1атаЬ-МиШи еЫ, 2008), тогда как роль КАН, как проблемы, усугубляющей сердечно-сосудистые исходы при сахарном диабете 2 типа, уделено значительно меньше внимания, а полученные результаты бывают довольно противоречивы.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных с сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести была поставлена задача оценить состояние вегетативной нервной системы сердца, уточнить наличие и характер аритмий, охарактеризовать интервал (^Т, как предиктора внезапной смерти. В группу обследованных вошли 51 больной сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести, из них 27 человек имели длительность сахарос-нижающей терапии диабетом менее 10 лет и 24 человека болели и лечились более 10 лет.

Сравнительный анализ показал, что у больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести, даже при небольшой длительности заболевания, выявлялись по данным суточного мониторирования ЭКГ признаки КАН. По индексу циркадности (СО 1,25 ± 0,1 у.е. в группе сахарного диабета с длительностью заболевания менее 10 лет наблюдались признаки нарушения парасимпатической иннервации сердца. По мере нарастания длительности заболевания диабетом, во второй группе больных, отмечалось снижение С1 до 1,17 ±0,04у.е., что свидетельствовало о нарастающем нарушении центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца и тенденции к формированию тотальной вегетопатии.

Проведенный анализ суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа также показал, что этот метод оценки состояния сердца был прогностически важным, поскольку позволил выявить ряд важных патологических отклонений, которые отсутствовали при проведении ЭКГ покоя у обследованной группы. При суточном мониторировании ЭКГ были выявлены разнообразные нарушения сердечного ритма, которые носили нарастающий характер при увеличении длительности заболевания диабетом, особенно в части развития эпизодов брадикардии и частоты возникновения суправентрикулярных, вентрикулярных вставочных экстрасистол.

Особое внимание при анализе суточного мониторирования ЭКГ было уделено изучению интервала <ЗТ, что обусловлено значением удлинения ОТ, как независимого фактора риска развития опасных желудочковых аритмий и синдрома внезапной смерти. При анализе интервала С2Т в груп-

пах с различной длительностью диабета были установлены две особенности. Во-первых, по мере увеличения длительности заболевания диабетом появлялась тенденция к увеличению продолжительности интервала QT. Во-вторых, выявлено различие между расчетным показателем интервала QT, который вычислялся по формуле Н. Bazett - QT = kVR-R, и фактическим показателем интервалом QT. Оказалось, что в первой группе фактический показатель QT значительно отличался от расчетного QT 0,378 ± 0,05 сек против 0,338 ± 0,02 сек (р = 0,01). Во второй группе QT фактический также был несколько больше расчетной величины: QT фактический 0,396 ± 0,08 сск против 0,373 ± 0,02 сек расчетного QT (р = 0,04). По. данным корреляционного анализа, интервал QT, имел прямую взаимосвязь с уровнем ГН (г = 0,59, р = 0,006) и HbAlc (г = 0,66, р = 0,001), показателем интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле (ИИК) (г = 0,76, р = 0,000) и обратную взаимосвязь с уровнем циркулирующего инсулина (ИРИ) (г = - 0,48, р = 0,04). Учитывая эти данные можно предположить, что изменение интервала QT является характерным признаком диабетической кардиомиопатии и имеет важное прогностическое значение при сахарном диабете 2 типа.

Роль сахароснижающей терапии в развитии кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа

Сахароснижающая терапия является базовой терапией сахарного диабета 2 типа. Необходимость действий, направленных на улучшения клинических исходов у больных сахарным диабетом 2 тина, сомнений не вызывает (L. Rydén et al., 2007, М. Kamalesh, 2005). Более того, постулируется, что достижение наиболее жесткого контроля за гликемией натощак и после пищевой нагрузки при этом заболевании может существенно снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (A.A. Александров, 2004, A.J. Ratter, 2001). В таблице 11 приведены показатели компенсации углеводного обмена у больных, получавших различные варианты сахароснижающей терапии менее и более 10 лет.

Распределение по степени компенсации больных сахарным диабетом 2 типа, получавших различные схемы сахароснижающей терапии менее и более 10 лет

Вид сахароснижающей терапии Компенсация НЬА1с<7% Субкомпенсация НЬА1с >7 < 7,5% Декомпенсация НЬА1с > 7,5%

ПССП < 10 лет 26% 37% 37%

ПССП > 10 лет 22% 22% 56%

ПССП+И <10 лег 18% 9% 73%

ПССП+И >10 лег 12% 38% 50%

И < 10 лет 10% 13% 77%

И > 10 лет 16% 14% 70%

Полученный срез показателей степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, средней степени тяжести, поступавших в эндокринологическую клинику, показал, что наиболее благоприятная картина наблюдалась у больных, получавших ПССП менее 10 лет. Среди этой группы был самый высокий % компенсированных больных (26%) и самый низкий % декомпилированных по углеводному обмену больных (37%). При приеме ПССП более 10 лет, а также при использовании других схем сахароснижающей терапии (ПССП+И, монотсрапия И) значительно чаще наблюдалась декомпенсация углеводного обмена - до 77% в группе, получавшей инсулинотерапию менее 10 лет.

При этом состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных с различными схемами сахароснижающей терапии по ряду показателей достоверно отличалось. В частности, при длительности терапии менее 10 лет более выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердца были в группах, получавших комбинированную терапию или монотерапию инсулином (табл. 12), и касались левых отделов сердца (ТМП, ТЗС ЛЖ, ММЛЖ, ОТС), а так же более выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей сердца в группах больных сахарным диабетом 2 типа, получавших различные схемы сахаросинжающей терапии менее 10 лет (М ± ст)

Показатель ПССП (п = 48) ПССП+И (п = 33) И (п = 30) р < 0,05

1 2 3

ТМП, см 1,07 ±0,1 1,12 ± 0,1 1,15 ±0,1 Р1-2 =0,04 Р 1-з =0,009

ТЗС ЛЖ, см 1,02 ±0,1 1,07 ±0,07 1,06 ±0,1 Р 1-2= 0,01

ММЛЖ, г 177,56 ±40,8 197,15 ±28,1 197,76 ±36 Р .-2 = 0,002 р 1.з = 0,006

ОТС, см 0,43 ± 0,03 0,45 ± 0,03 0,45 ± 0,02 Р.-з=0,01

А, м/сек. 0,55 ±0,1 0,66 ±0,1 0,69 ±0,1 Р 1-2 = 0,002 р 1.з=0,003

Е/А, у.е. 1,30 ±0,4 1,06 ±0,4 1,01 ±0,1 р >-2=0,03 Р,-з = 0,02

Сравнение структурно-функциональных показателей сердца у больных, получавших сахароснижающую терапию более 10 лет (табл. 14), показало, что ремоделирование сердца было наиболее выраженным в группах с более высоким % декомпенсированных по углеводному обмену больных. Это касалось, в первую очередь больных, получавших комбинированную терапию и инсулинотерапию.

Проведенный сравнительный анализ состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, получавших различные схемы сахароснижающей терапии, показал, что наиболее выраженные изменения со стороны сердца наблюдались в группах, имевших преимущественно декомпенсацию углеводного обмена. Вопрос выбора наиболее предпочтительной схемы сахароснижающей терапии, с точки зрения влияния на сердечное ремоделирование, должен решаться в пользу сахароснижающей терапии, обеспечивающей максимально возможное и стабильное достижение компенсации углеводного обмена.

Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей сердца в группах больных сахарным диабетом 2 типа, получавших различные схемы сахароснижающей терапии более 10 лет (М ± о)

Показатель (ПССП) (п = 36) (ПССП+И) (п = 42) (И) (п = 44) р < 0,05

1 2 3

ЛП, см 3,56 ± 0,4 3,97 ± 0,2 3,95 ± 0,2 р!.2= 0,0001 р,.з = 0,0001

ТМП, см 1,08 ±0,1 1,12 ± 0,1 1,15 ±0,1 р,.2 =0,04 р,.з=0,001

ТЗСЛЖ, см 1,04 ±0,1 1,10 ±0,1 1,07 ±0,1 Р 1-2 =0,03

ФВ, % 60,78 ± 8,0 57,29 ± 6,2 57,86 ±6,9 Р)-2=0,01 Р1-з = 0,02

ММЛЖ, г 195,63 ±34,8 195,48 ±39,0 214,40 ±44,6 р 1-з = 0,02 Р 2-з = 0,03

ОТС, см 0,43 ± 0,03 0,44 ± 0,03 0,45 ± 0,02 Р 1-з= 0,01

ПП, см 3,32 ± 0,2 3,60 ± 0,3 3,75 ± 0,3 Рь2 = 0,001 р,.з = 0,0001

ПЗР ПЖ, см 2,25 ± 0,2 2,38 ± 0,3 2,46 ± 0,3 Р1-2 = 0,02 Р.-з= 0,001

ТП ПЖ, см 0,49 ± 0,05 0,53 ± 0,06 0,54 ± 0,07 Р.-2= 0,001 р,.з = 0,001

Значение кардиомпопатин в реализации сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом 2 типа

пуляционных (р - 0,0001), при длительности заболевания диабетом более 10 лет КВР составил 40,67 ± 5,1% против 29,54 ± 5,6% общепопуляционных (р=0,0001).

□ квр, % i

¡а рли,%

ОД <10 лет ОД >10 лет Контроль

СД < 10 лет СД > 10 лет Контроль

Рисунок 1. Кардиоваскулярый риск и риск летальных исходов в группах больных сахарным диабетом 2 типа различной длительности

Сходная картина наблюдалась по результатам РЛИ от сердечнососудистых заболеваний несмотря на то, что при наборе больных из исследования были исключены лица с клинически значимой ИБС и перенесенным инфарктом миокарда. При длительности сахарного диабета 2 типа менее 10 лет РЛИ составил 2,47 ± 1,3% против 0,78 ± 0,4% общепопуляционных (р = 0,0001), а при длительности сахарного диабета 2 типа более 10 лет РЛИ составил 3,06 ± 3,7% против 0,94 ± 0,5% (р = 0,0001). Таким образом, сахарный диабет с длительностью заболевания до и более 10 лет сопровождался значительно более высоким КВР и РЛИ по сравнению с общепопуляционными показателями, что согласуется с многочисленными проспективными исследованиями, которые проводятся уже не одно десятилетие. На основании изучения литературных данных и проведенных ранее исследований, у нас возникло предположение, что проблема высокого КВР и РЛИ при сахарном диабете 2 типа может быть обусловлена поражением сердца вследствие сахарного диабета, то есть за счет кардиомиопатии. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь КВР с ЛП (г = 0,53; р = 0,01), ММЛЖ (г = 0,58;

р 0,007), ОТС (г = 0,63; р = 0,001) и ТП ПЖ (г = 0,69; р 0,0001). Аналогично были выявлены взаимосвязи РЛИ с ЛП (г = 0,54; р = 0,01), ТМП (г = 0,58; р = 0,0006), ММЛЖ (г = 0,54; р = 0,01), ОТС (г = 0,64; р = 0,001) и ТП ПЖ (г = 0,64; р = 0,001).

Концепция развития кардиомпопатии

у больных сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа в силу патогенетических особенностей его развития имеет длительный латентный период. Изначально этот период характеризуется различными метаболическими нарушениями, но среди них главенствующую роль занимает гипергликемия в сочетании с дислипидемией и ги-перинсулинемией. Наиболее важным эффектом гипергликемии является неферментативное гликозилирование белков, которые при этом превращаются в необратимые конечные продукты гликозилирования и способствуют уменьшению эластичности тканей. У больных, которые вошли в данное исследование, была различная степень компенсации углеводного обмена, но при этом практически все больные показали наличие типичной для сахарного диабета 2 типа дислипидемии, которая имела наиболее выраженные проявления при декомпенсации углеводного обмена. С одной стороны, проявления дислипидемии при удовлетворительных показателях НЬА1с могло быть обусловлено тем, что в настоящее время степень компенсации углеводного обмена можно определить по уровню НЬА1с только за предшествующие три месяца, а с другой стороны, обследованные больные не имели в анамнезе системной гипо-липидемической терапии. Кроме того, у больных, имевших небольшую длительность сахарного диабета 2 типа и получавших ПССП, наблюдалась умеренно выраженная гипсринсулинемия. Таким образом, в условиях гипергли-ксмии (преходящей или постоянной) и гиперинсулинемии, наличие дислипидемии, особенно за счет фракции ТГ, приобретало важное патогенетическое значение. Сочетание гипергликемии, гиперинсулинемии и гипертриглицери-

дсмии способствовало смещению в сердце метаболизма от углеводного к ли-пидному, что могло послужить поводом для аккумуляции липидов в кардио-миоцитах. Такое состояние описано как феномен липотоксичности, при котором запускается образование перекисей, апоптоз кардиомиоцитов и нарушение сократительной способности миокарда (D.P. Dutka et al., 2006; J.G. Leichman et al., 2006).

Метаболические нарушения, длящиеся годами, приводят к хроническому повреждению миокарда. Изменение структуры сердечного коллагена и эластина за счет процессов гликозилирования, приводит к накоплению их, что является одной из причин миокардиальной гипертрофии и нарушения процессов релаксации (J. Wang et al., 2006). Это является одним из объяснений обнаруживаемых при проведении Эхо-КГ признаков ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Вопрос ремоделирования правых отделов сердца один из самых обсуждаемых, поскольку выявленные при проведении Эхо-КГ изменения не укладываются в классическую картину сердечной дисфункции. В связи с тем, что кардиомио-патия при сахарном диабете 2 типа является следствием нарушенного метаболизма, морфофункциональные изменения развиваются как в левом, так и в правом желудочке. Это связано с системной инсулиновой чувствительностью и уменьшением инсулин - стимулированной утилизации глюкозы в обоих желудочках (С.Е. van den Brom, 2010).

При проведении настоящего исследования, у больных сахарным диабетом 2 типа с декомпенсацией углеводного обмена, были выявлены изменения в продукции Т-лимфоцитами цитокинов CD3+/IL2+,CD3+/ INFy+ и CD3+/TNFa в виде значительного их повышения. Согласно имеющимся литературным данным, при участии IL2 происходит селективная деструкция 0-клеток при сахарном диабете (E.Z. Fisman et al., 2003), что может иметь большое значение в патогенезе болезни. Во-первых, это снижает секреторный потенциал р-клеток с формированием вторичной инсулинопотребности. Во-вторых, это может объяснять постепенное снижение эффективности основ-

ных ПССП, сахароснижающий эффект которых опосредован через стимуляцию р-клеток.

Проведенный корреляционный анализ у больных с декомпенсацией углеводного обмена, показал наличие взаимосвязей между структурными параметрами сердца и содержанием CD3+/TNFa+ и CD3+/INFy+ лимфоцитов. Известно, что гипергликемия может стимулировать усиленный синтез TNFa, вовлекая этот цитокин в каскад оксидативного стресса, участвующего в поражении миокарда при сахарном диабете 2 типа (С. Zhang et al., 2011). Кроме того, наряду с участием в развитии апоптоза кардиомиоцитов, TNFa способен вызывать интерстициальную воспалительную инфильтрацию (J. Ren et al., 2005).

Хроническое субклиническое воспаление, характеризующееся усиленным образованием провоспалительных цитокинов и СРБ, может способствовать формированию сердечной дисфункции при сахарном диабете 2 типа (С. Zhang et al., 2011). Эти данные подтверждаются результатами регрессионного анализа, проведенного в нашем исследовании, который показал, что на формирование структурных изменений в сердце у больных с декомпенсирован-ным сахарным диабетом 2 типа оказывают влияние такие факторы, как содержание CD3+/ TNFa+, CD3+/INFy+ лимфоцитов и СРБ.

К дополнительным факторам, усугубляющим кардиомиопатию у больных сахарным диабетом 2 типа, относится диабетическая микроангиопатия. Наше исследование показало, что параметры, характеризующие микроциркуляцию, имели взаимосвязь со струкгурными показателями сердца, особенно правыми отделами. Хроническая гипергликемия вызывает специфическое изменение микроциркуляторного русла, характеризующееся повышением его извитости, образованием аневризм и замедлением капиллярного кровотока с постепенным запустеванием капилляров. Эти процессы могут дополнительно усиливаться за счет участия провоспалительных цитокинов, в частности INFy, и острофазовых белков воспаления, вызывая сначала эндотслиальную дисфункцию, а затем - эндотелиальный фиброз (S. Moir et al., 2006).

Подобно эндотелиальным клеткам, нервные клетки, составляющие основу периферической и вегетативной нервной системы организма, не могут регулировать свой захват глюкозы, что приводит к их повреждению. В нашем исследовании кардиальная автономная нейропатия была установлена у больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести после проведения суточного мониторирования ЭКГ. КАН характеризовалась снижением индекса циркадности, а также удлинением интервала ОТ, являющегося предиктором внезапной смерти.

Таким образом, всё изложенное выше, а также анализ имеющихся в отечественной и зарубежной литературе сведений, нередко характеризующихся противоречивостью, позволяют сформулировать новую концепцию о роли метаболических и иммунных механизмов в формировании поражения сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и оптимизации тактики ведения пациентов: «Метаболические нарушения в виде хронической гипергликемии, дис-липидемии в сочетании с хроническим воспалением в виде цитокинового стресса и повышения уровня СРБ создают основу для формирования диабетической кардимомиопатии. Микроциркуляторныс нарушения, кардиальная автономная нейропатия и повышение суточной экскреции белка, как результат прогрессирования осложнений сахарного диабета, являются дополнительными механизмами утяжеления диабетической кардиомиопатии и формирования ХСН, что способствует реализации повышенного КВР и РЛИ у больных сахарным диабетом 2 типа. Участие метаболических, иммунных механизмов в развитии поражения сердца при сахарном диабете 2 типа, а также негативное влияние неадекватной сахароснижающей терапии на миокард, через прогрессирование микрососудистых и нейропатических осложнений диабета, является основанием для подтверждения наличия специфического поражения миокарда - диабетической кардиомипатии. Главным средством для замедления прогрессирования диабетической кардиомиопатии должен быть жесткий контроль при выборе сахароснижающей терапии, главным критерием которой является стабильная компенсация диабета ».

ВЫВОДЫ:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания менее 10 лет, структурно-функциональные показатели сердца связаны с нарушенным углеводным обменом (НЬА1с и ЛП г = 0,52 р = 0,009, ТМП г = 0,52 р = 0,009; ГН и ММЛЖ г = 0,57 р = 0,002) и дислипидемией (ХС ЛП-ВП и ТМП г = - 0,55 р = 0,004, ТЗС ЛЖ г = - 0,58 р = 0,002, ММЛЖ г = -0,65 р = 0,0001). При длительности заболевания диабетом более 10 лет к имеющимся факторам присоединяются усиленная экскреция белка с мочой (СЭБ и ТП ПЖ г = 0,63 р = 0,0001), как проявление диабетической нефропатии, и нарушенная микроциркуляция (ИИК и ПЗР ПЖ г = - 0, 46 р = 0,008; ИАВ и ПЗР ПЖ г = 0,47 р = 0,007).

2. Признаки диабетической кардиомиопатии, являясь следствием метаболических нарушений, выявляется у всех больных сахарным диабетом 2 типа, даже при небольшой длительности заболевания, независимо от текущего уровня компенсации углеводного обмена. При нарастании длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа, вследствие метаболической нестабильности, проявления диабетической кардиомиопатии носят более выраженный характер. Выявляется дальнейшее ремоделированис левых и правых отделов сердца (увеличение ЛП до 3,99 ± 0,1 см, ТМП до 1,14 ± 0,1 см, ММЛЖ до 203,33 ± 44,6 г, ПП до 0,54 ± 0,06 см), а у 30 % больных развивается систолическая дисфункция.

3. Декомпенсация углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа сопровождается снижением отношения СВ4/С08 до 1,7 ± 0,2, увеличением индекса СОЗ+ШЫу/СОЗ+НЛ до 26,4 ± 16,3, а также содержания Т-лимфоцитов, спонтанно и иод действием стимуляции синтезирующих ЮТа (0,14 ± 0,05 109/л и 0,96 ± 0,5 105 /л). В сочетании с повышением уровня СРБ-ультра до 11,57 ± 2,9 нг/мл это создает предпосылки для дополнительного повреждения миокарда.

4. Установленные по данным компьютерной биомикроскопии конъюнктивы микроциркуляторные нарушения, в виде повышенной извитости микро-циркуляторного русла и снижения кровотока в нем, тесно связаны со структурными показателями сердца (ТП ПЖ с ИАВ г = 0,56; р = 0,008; ПП с ИАВ г = 0,47; р = 0,007; I13P ПЖ с ИИК г = - 0,46; р = 0,008), что подтверждает вклад нарушенной микроциркуляции в формирование диабетической кардиомиопатии.

5. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа были выявлены признаки кардиальной автономной нейропатии в виде нарушенной вегетативной иннервации, сопровождавшейся снижением индекса циркадности до 1,17, и удлинением интервала QT до 0,396 сек. Это вносит существенный вклад в прогрессирование диабетической кардиомиопатии и реализацию повышенного риска летальных исходов.

6. Сахароснижающая терапия, независимо от характера назначаемых препаратов (пероральные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия ПССП и инсулином, монотерапия инсулином), при неадекватном гли-кемическом контроле сопровождающемся периодами метаболической и иммунной нестабильности, способствует более выраженному проявлению диабетической кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

7. Диабетическая кардиомиопатия является следствием совокупности метаболических, иммунных, микроциркуляторных и нсйровегстативных нарушений, что создает основу для развития хронической сердечной недостаточности, и проявляется значительным возрастанием кардиоваскулярного риска и риска летальных исходов у больных сахарным диабетом 2 типа (КВР 39,15 ± 5,6% против 27,42 ± 6,1% и РЛИ 2,74 ± 1,3 % против 0,78 ± 0,4% в общей популяции).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Врачам общей практики, участковым терапевтам при подозрении на сахарный диабет 2 типа или метаболический синдром - исследовать уровень гликемии натощак и общего холестерина. При отклонении от нормы этих показателей - направлять на консультацию к эндокринологу.

3. В эндокринологическом стационаре при обследовании, в дополнение к действующему в настоящее время МЭС, должно проводиться:

• Исследование ИРИ, С-пептида

• Определение СРБ

• Проведение Эхо-КГ с измерением величины правых, левых отделов

сердца, диастолической функции

• Проведение суточного мониторирования ЭКГ

Алгоритм диагностики кардиомиопатии и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

При подозрении на наличие метаболического синдрома или СД - исследование гликемии натощак и ОХС

Показатели ГН и ОХС выше нормы

Показатели ГН и ОХС в норме -динамическое наблюдение, коррекция веса

Амбулаторно-поликлиническое звено (участковые терапевты, врачи ОПВ)

Специализированная ам- I булаторная помощь г (эндокринологи районных : и консультативных поликлиник, медицинских центров)

ГТТ, липидный спектр

Диагностика: гликемический

Специализированная стационарная помощь (эндокринологическое отделение)

профиль, НЬА1с (л/п), липидный спектр, СРБ ультра, МАУ и СЭБ, Эхо-КГ, Холтер ЭКГ, осмотр окулиста

Лечение: адекватный подбор саха-роснижающей терапии, коррекция липидного обмена, нарушений микроциркуляции, санация очагов хронической инфекции

СД: Диагностика -гликемия натощак и через 2 часа после еды (НЬА1с, ИРИ, С-пептид, Эхо-КГ, Холтер ЭКГ, СЭБ)

СПИСОК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндокринологический центр - этапы развития / Н.Ю. Трельская // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию Городского эндокринологического центра /под ред. проф. П.А.Сарапульцева. - Екатеринбург: изд-во «Экс-Пресс», 2001. - с. 10-13.

2. Первый опыт работы подиатрического кабинета в составе службы «Диабетическая стопа» / Е.П. Бурлева, Н.Ю. Трельская, Т.В. Романова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию Городского эндокринологического центра /под ред. проф. П.А.Сарапульцева. - Екатеринбург: изд-во «Экс-Пресс», 2001.-е. 141-143.

4. The Use of thioctic acid in treatment of myelinoclastic polyneuropathy at diabetic ketoacidosis / A. Belkin, D. Dmilriev, N. Treiskaya //11л Arnual Scientific Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD, NEURO-DIAB XI, Aberdeen UK, 7-9 September 2001. - P. 66

5. Состояние диастолической функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности заболевания и типа ремо-делирования / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2004. - №2. - С.51-55.

6. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом 2 типа по данным различных методов биомикроскопии конъюнктивы / Н.Ю. Трельская, УЛО. Мальцева, П.А. Сарапульцев // Уральский медицинский журнал. - 2005. - №2(12). - С24-26.

7. Взаимосвязь нарушения функции почек с изменением структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа / A.A. Курындина, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, Е.М. Футерман // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2005. - №2. - С.92-96.

8. Состояние микроциркуляции при метаболическом синдроме / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, А.Н. Дмитриев, Е.М. Футерман, Л.Р. Сали-

хова // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2005, № 4, с.91-93.

9. Состояние микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом 2 типа по данным биомикроскопии коньюнктивы / ILIO. Трельская, У.Ю. Мальцева, П.А. Сарапульцсв // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний» - Екатеринбург, 2005. - с. 104-109.

10. Влияние метаболического синдрома на функцию почек у больных сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания / A.A. Ку-рындина, Н.Ю. Трельская Н.Ю., П.А. Сарапульцев // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний» - Екатеринбург,

2005.-е. 115-121.

11. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом 2 типа по данным различных методов биомикроскопии коньюнктивы / ILIO. Трельская, У.Ю. Мальцева, П.А. Сарапульцев // Уральский медицинский журнал, 2005, № 2 (12), с. 24-27.

12. Влияние отдельных составляющих метаболического синдрома на структурно-функциональные характеристики сердца у больных сахарным диабетом 2 типа по данным эхокардиографии / H.IO. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.Е. Трельский, Е.М. Футерман // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и клинической иммунологии инфекционных и соматических заболеваний» - Екатеринбург, 2005.-е. 122-131.

13. Зависимость изменения микроциркуляции и функции почек от длительности сахарного диабета 2 типа / A.A. Курындина, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки. -

2006. - №1. - С.53-57.

14. Особенности структурно-функциональных изменений сердца в динамике развития метаболического синдрома / А.Н. Дмитриев, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, П.Е. Трельский, Е.М. Футерман, JI.P. Салихова //

Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 2 (14). - С.51-55.

15. Особенности влияния абдоминально-висцерального ожирения на изменение структурно-функциональных показателей сердца и развитие сердечной недостаточности у больных СД 2 типа / НЛО. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.Е. Трельский, П.А. Сарапульцев // Материалы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность». - Москва, 2006 (6-8 декабря 2006). -с. 321

16. Состав тела женщин с дефицитом половых стероидов при различных типах и режимах заместительной гормональной терапии / А.М. Митяшина, A.B. Воронцова, М.А. Звычайный, НЛО. Трельская, Е.В. Попова, А.Н. Дмитриев // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2006, №3(15), с. 119-120.

17. Зависимость характера нарушений ритма сердца от длительности заболевания и параметров метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа / А.П. Сарапульцев, Б.Г. Юшков, П.А. Сарапульцев, II.IO. Трельская // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2006, №3(15), с. 119-120.

18. Современные подходы к терапии и профилактике остеопороза, осложняющих дефицит половых стероидов у женщин / H.A. Липлавк, М.А. Звычайный, A.B. Воронцова, НЛО. Трельская, P.A. Судницин // Эфферентная терапия, 2007, том 13, № 1, с. 97.

19. Маркеры иммунного воспаления сосудистой стенки у беременных с метаболическим синдромом / H.A. Липлавк, М.А. Звычайный, A.B. Воронцова, H.IO. Трельская // Эфферентная терапия, 2007, том 13, № 1, с. 98.

20. Избранные разделы внутренней медицины (лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей общей практики в 4 томах. Том 4) / Е.А. Баландина, М.П. Груздев, Е.В. Губернаторова, А.Н. Дмитриев,

Э.Р. Прокопьева, А.П. Сарапульцев, П.А. Сарапульцсв, Т.Н. Северина, Н.Ю. Трельская / Изд-во УГМА, 2007 г. - 632 с. (с. 530-589).

21. Роль изменений структурно-функциональных параметров миокарда на характер изменения возбудимости у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, Б.Г. Юшков II Материалы VIII Международного конгресса «Здоровье и образование - XXI век» Москва, 2007.-с.559-561

22. Выявление генетической предрасположенности к сахарному диабету 2 типа / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев // Эфферентная терапия. - 2007. - №4. - С.9-12.

23. Зависимость характера нарушений ритма сердца от длительности заболевания и параметров метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская // Вестник РУДН (серия «Медицина») № 6,2007. - с. 217 - 220.

24. Влияние СД 2 типа на возникновение пароксизмов тахи- и брадикардии / Б.Г. Юшков, А.П. Сарапульцев, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Уральский медицинский журнал, № 12 (40), 2007. - с. 62 - 66.

25. Выявление генетической предрасположенности к возникновению сахарного диабета 1 типа / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2008, № 2, с. 178-181.

26. Особенности влияния абдоминально-висцерального ожирения на изменение структурно-функциональных показателей сердца, как основы развития сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.Е. Трельский // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 24-27 мая 2008 г., с. 186.

27. Патент № 2321354 на изобретение «Способ диагностики стадий метаболического синдрома» / А.Н.Дмитриев, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений

РФ 10.04. 2008 г.). // Изобретения. Полезные модели: офиц. бюл. - М. : ФИПС, 2008 .- № 10.

28. Использование сулодексида в коррекции нарушений микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа / Трельская, П.А. Сарапульцев, У.Ю. Мальцева // Применение сулодексида у больных сахарным диабетом в эндокринологической и хирургической клинике // Сб. науч. статей / под ред. проф. A.M. Светухина, чл.-корр. РАМН З.С. Баркагана, д.м.н. В.Б. Землян-ского. - Москва, 2008. - с. 60-64.

29. Струкгурно-фуикциональная основа сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа и ее зависимость от степени ожирения и других составляющих метаболического синдрома / Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев, П.Е. Трельский II Сердечная недостаточность. - 2008. - №5. - С.216-219.

30. Биометрическая методика оценки предрасположенности к развитию сахарного диабета 2 типа / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Аллергология и иммунология. - 2008. - том (9). - с. 129.

31. Разработка биометрической методики оценки предрасположенности к развитию сахарного диабета 2 типа / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2008. - с. 388.

32. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца больных сахарным диабетом 2 типа с лабораторными показателями метаболического синдрома и степенью ожирения / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, А.Н. Дмитриев, А.П. Сарапульцев, Е.М. Фугерман // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №9. - С.61-67.

33. Этиопатогенетические механизмы возникновения нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа / А.П. Сарапульцев, Б.Г. Юшков, П.А. Сарапульцев, Н.Ю. Трельская // Уральский медицинский журнал, 2008, № 9 (49), с. 120-124.

34. Дифференциальная диагностика индивидуальной предрасположенности к развитию сахарного диабета 1 и 2 типов / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трель-ская, П.А. Сарапульцев, А.Н.Дмитриев // Вестник РУДН (серия «Медицина»), № 6,2008.-С.668-672.

35. Использование дерматоглифики как скринингового метода выявления индивидуальной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа / М.Ю. Якушева, Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев, А.Н.Дмитриев // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2009. -№ 1.-е. 50-53.

36. Intima-media thickness in Type 2 Diabetes Mellitus: diagnostics OF endothelial dysfunetion and evaluation OF efficacy of the treatment / N. Treiskaya, A. Dmitriev, P. Trelskiy, S. Belyaeva, E. Futerman // International Congrcss Malta, 24-25 April 2009. Poster № 38/

37. Клинико-диагностическое значение индекса толщины интима-медна при сахарном диабете 2 типа / НЛО. Трельская, А.Н. Дмитриев, П.Е. Трельский, С.В. Беляева // Уральский медицинский журнал. - 2008. -№14.-С.96-102.

38. Методика диагностики диабетической кардномиопатии / М.Ю. Якушева, А.П. Сарапульцев, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев, Н.Ю. Трельская // Артериальная Гипертензия. - 2009. - №2(15). - С.246-249.

39. Скриннинговая методика дифференциальной диагностики вариантов диабетической кардномиопатии / М.Ю. Якушева, П.А. Сарапульцев, Н.Ю. Трельская, А.Н. Дмитриев, А.П. Сарапульцев // Успехи современного естествознания. - 2008. - №12. - С.57-58.

40. Субпопуляционный состав лимфоцитов и функциональное состояш!е фагоцитов периферической крови при сахарном диабете 2 типа различной длительности / Н.Ю. Трельская, Я.Б. Бейкнн, Ю.Г. Лагерева II Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. -№4.-С.106-108.

41. Основы специализированной помощи пациентам с синдромом диабетической стопы / Е.П. Бурлева, Н.Ю. Трельская, В.В. Кузьмин, Ю.В. Караки-

на. - Методические рекомендации для врачей / под ред. проф. Бурлевой Е.П.. - Екатеринбург, 2010. - 60 с.

42. Кардиоваскулярный риск и уровень гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, П.Е. Трельский, А.Н. Дмитриев, М.С. Зеленина, И.О. Зайкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - №2(34). -С.33-36.

43. Анализ распространенности сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа по данным Государственного регистра г. Тюмени / Ю.В. Хасанова, A.A. Нслаева, Н.Ю. Трельская, А.Е. Гамзн-на // Уральский медицинский журнал. - 2011. - №10(88). - С.86-89.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Д - декомпенсация И - инсулин

ИАВ - индекс артериола/венула ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИК - индекс интенсивности

кровотока ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела ИОМ - индекс объем - масса ИРВ - индекс разветвления ветвей артериолы К - компенсация КАН - кардиальная автономная

нейропатия КВР - кардиоваскулярный риск ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МАУ - микроальбуминурия ММЛЖ - масса миокарда левого

желудочка ОИИ - общий индекс извитости ОТС - относительная толщина

стенки ОХС - общий холестерин ПП - правое предсердие ПЗР ПЖ- передне-задний размер

правого желудочка ПССП - пероральные сахароси-жающие препараты

СК- субкомпенсация

СРБ - С-реактнвный белок

СУРВ - средний угол разветвления

ветвей артериолы СЭБ - суточная экскреция белка ТГ - триглицериды ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки

левого желудочка ТМП - толщина межжелудочковой

перегородки ТП ПЖ - толщина передней стенки

правого желудочка УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ХС ЛП- ВП - липопротеиды высокой плотности ХС ЛП-НП - липопротеиды низкой

плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность С1 - индекс циркадности НЬА1 с - гликозилированный гемоглобин - интерлейкин П\Ту - интерферон гамма тара - фактор некроза опухоли альфа

ТРЕЛЬСКАЯ Наталья Юрьевна

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению Профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвитая России от 30 мая 2012 г.

Подписано в печать 30.05.2012 г. Формат 60x84 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 235 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17

Оглавление диссертации Трельская, Наталья Юрьевна :: 2012 :: Екатеринбург

Введение

Глава 1 Современный взгляд на поражение сердца при сахарном диабете 2 типа

1.1 Состояние вопроса о диабетической кардиомиопатии

1.2 Метаболические факторы, как основа поражения сердца при сахарном диабете 2 типа

1.3 Сердечный энергетический метаболизм

1.4 Роль иммунной системы и воспаления в формировании поражения сердечнососудистой системы при сахарном диабете 2 типа

1.5 Сахарный диабет 2 типа и ишемическая болезнь сердца

Глава 2 Методы исследования, клиническая характеристика пациентов

2.1 Организация исследования

2.2 Характеристика основной группы больных

2.3 Методы обследования общие и специальные

2.4 Иммунологические методы исследования

2.5 Методы исследования микроциркуляторного русла

2.6 Статистический анализ

Глава 3 Характеристика больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности заболевания, степени его 54 компенсации

Глава 4 Структурно-функциональные показатели сердца у больных сахарным диабетом 2 типа различной дли- 60 тельности и степени компенсации

4.1 Структурно-функциональные показатели сердца у больных с различной длительностью заболевания диабетом

4.2 Структурно-функциональные показатели сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания менее 10 лет и различной степенью компенсации

4.3 Структурно-функциональные показатели сердца у больных 78 сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет и различной степенью компенсации

Глава 5 Роль иммунной системы и хронического воспаления в 92 формировании поражения сердца при сахарном диабете 2 типа

Глава 6 Состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации и 105 длительностью заболевания

6.1 Характеристика состояния микроциркуляторного русла 105 при сахарном диабете 2 типа различной длительности

6.2 Характеристика состояния микроциркуляторного русла при сахарном диабете 2 типа с различной степенью ком- 107 пенсации

Глава 7 Значение кардиальной автономной нейропатии в поражении сердца при сахарном диабете 2 типа

Глава 8 Состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, получав- 117 ших различные варианты сахароснижающей терапии

8.1 Состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, получавших са- 119 хароснижающую терапию менее 10 лет

8.2 Состояние структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, получавших сахароснижающую терапию более 10 лет

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Трельская, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

На протяжении не одного десятилетия весь мир напряженно наблюдает за неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом. Несмотря на значительные достижения, как в диагностике, так и в лечении этого заболевания, проблема роста числа заболевших сахарным диабетом, преждевременная инвалидизация и смертность остаются актуальными и в настоящее время [35]. По прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения к 2025 году более чем 5% мировой популяции или 300 млн. человек будут страдать сахарным диабетом [132]. При этом больные со 2 типом сахарного диабета в 2-4 раза имеют повышенный риск смерти от сердечнососудистых причин, чем пациенты без диабета [137]. По статистическим данным наиболее частой причиной смерти при сахарном диабете остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на огромные финансовые вливания, направленные на лечение сосудистых осложнений диабета [274]. Не так давно, коронарная эндо-телиальная дисфункция была приобщена к предиктам сердечнососудистых нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа с ангиографически нормальными коронарными артериями [229]. В 2007 году была принята совместная Программа Европейского общества кардиологов и диабетологов, направленная на объединение усилий по улучшению диагностики и лечения больных сахарным диабетом с поражением сердца [138]. Современный подход к лечению поражения сердца и, в частности, инвазивное лечение с имплантацией стентов, у больных сахарным диабетом 2 типа сопряжено с серьезными проблемами. Futamatsu et al. отметили, что у данных пациентов отмечалась усиленная неоинтимальная гиперплазия, которая ассоциировалась с аккумуляцией гладкомышечных клеток и рестенозированием сосуда [65].

В 1972 году впервые Shirley Rubier (et al.) применили термин «диабетическая кардиомиопатия»: гипертрофия левого и правого желудочков, которая гистологически характеризовалась диффузным фиброзом в сочетании с гипертрофией миофибрилл и утолщением стенки интрамуральных артериол [208]. В последующие годы интерес к этой проблеме был умеренный, так как в основном научно-исследовательские работы были посвящены особенностям течения болезни коронарных сосудов при сахарном диабете 2 типа. Тем не менее, на протяжении почти 40 лет вопросы поражения миокарда у больных сахарным диабетом возникали, и по настоящее время проводятся исследования по уточнению механизмов развития, клиники и диагностики кардиомиопатии у этой категории пациентов. Несмотря на многочисленные исследования, проводимые по изучению поражения сердца при сахарном диабете, остается еще много вопросов, уточнение которых могло помочь в решении данной проблемы, как с точки зрения своевременной диагностики, так и с точки зрения лечения и профилактики. Все эти аспекты обусловили интерес к данной проблеме и определили необходимость проведения данной работы.

Задачи исследования:

2. Оценить состояние иммунной системы у пациентов с различной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

7. Сформулировать концепцию роли метаболических и иммунных факторов в формировании кардиомиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

Сравнительный анализ больных с различной длительностью сахарного диабета позволил установить, что изменения в структурно-функциональных показателях сердца формируются под влиянием нарушенного метаболизма, в первую очередь глюкозы и липидов, и относятся к ранним осложнениям диабета, сохраняющимся при достижении компенсации по углеводному обмену и прогрессирующим по мере увеличения длительности заболевания и его декомпенсации. При декомпенсированном диабете включался важный патофизиологический механизм, характеризующийся усиленной секрецией провоспалительных цитокинов, синтезируемых Т-лимфоцитами, и происходит активизация процессов хронического воспаления. В ходе проведенного исследования было установлено, что выявленные предикторы внезапной смерти (удлинение интервала С)Т) и повышения риска сердечнососудистой ч И смерти (повышение уровня СРБ-ультра и СОЗ+ЛТКРа +) у больных деком-пенсированным сахарным диабетом 2 типа обусловливают увеличение риска летального исхода у этой категории больных. При анализе состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных, получавших различные варианты сахароснижающей терапии, было установлено, что независимо от характера сахароснижающей терапии наблюдались более выраженные проявления кардиомиопатии в условиях декомпенсации углеводного обмена, особенно при длительном лечении диабета.

Практическая значимость

Доказательство участия метаболических, микрососудистых и иммунологических механизмов в развитии поражения сердца при сахарном диабете 2 типа и в реализации КВР и РЛИ, даже в отсутствие ИБС, а также негативного влияния инсулинотерапии на миокард, позволит расширить перечень использующихся ныне лекарственных средств терапии «диабетического сердца» и ограничить показания к назначению инсулина. Предложенный алгоритм обследования больных сахарным диабетом 2 типа позволит улучшить выявление некоронарогенных поражений миокарда и оптимизировать тактику патогенетической (в том числе сахароснижающей) терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе эндокринологического центра МУ «ГКБ № 40 г. Екатеринбурга», в программе обучения клинических ординаторов и на курсах усовершенствования врачей по эндокринологии при кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который содержит 297 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 199 страницах формата А 4, иллюстрирована 27 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа. Роль продолжительности сахароснижающей терапии"

выводы

2. Признаки диабетической кардиомиопатии, являясь следствием метаболических нарушений, выявляется у всех больных сахарным диабетом 2 типа, даже при небольшой длительности заболевания, независимо от текущего уровня компенсации углеводного обмена. При нарастании длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа, вследствие метаболической нестабильности, проявления диабетической кардиомиопатии носят более выраженный характер. Выявляется дальнейшее ремоделирование левых и правых отделов сердца (увеличение ЛП до 3,99 ±0,1 см, ТМП до 1,14 ± 0,1 см, ММЛЖ до 203,33 ± 44,6 г, ПП до 0,54 ± 0,06 см), а у 30 % больных развивается систолическая дисфункция.

3. Декомпенсация углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа сопровождается снижением отношения СБ4/СБ8 до 1,7 ± 0,2, увеличением индекса СБЗ+1РЫу/СЭЗ+1Ь4 до 26,4 ± 16,3, а также содержания Т-лимфоцитов, спонтанно и под действием стимуляции синтезирующих Т№а (0,14 ± 0,05 109/л и 0,96 ± 0,5 109/л). В сочетании с повышением уровня СРБ-ультра до 11,57 ± 2,9 нг/мл это создает предпосылки для дополнительного повреждения миокарда.

4. Установленные по данным компьютерной биомикроскопии конъюнктивы микроциркуляторные нарушения, в виде повышенной извитости микро-циркуляторного русла и снижения кровотока в нем, тесно связаны со структурными показателями сердца (ТП ПЖ с ИАВ г = 0,56; р = 0,008; ГШ с ИАВ г = 0,47; р = 0,007; ПЗР ПЖ с ИИК г = - 0,46; р = 0,008), что подтверждает вклад нарушенной микроциркуляции в формирование диабетической кардиомиопатии.

5. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных сахарным диабетом 2 типа были выявлены признаки кардиальной автономной ней-ропатии в виде нарушенной вегетативной иннервации, сопровождавшейся снижением индекса циркадности до 1,17, и удлинением интервала QT до 0,396 сек. Это вносит существенный вклад в прогрессирование диабетической кардиомиопатии и реализацию повышенного риска летальных исходов.

7. Диабетическая кардиомиопатия является следствием совокупности метаболических, иммунных, микроциркуляторных и нейровегетативных нарушений, что создает основу для развития хронической сердечной недостаточности, и проявляется значительным возрастанием кардиоваскулярно-го риска и риска летальных исходов у больных сахарным диабетом 2 типа (КВР 39,15 ± 5,6% против 27,42 ± 6,1% и РЛИ 2,74 ± 1,3 % против 0,78 ± 0,4% в общей популяции).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

2. Эндокринологам районных и консультативных поликлиник, при первичном обращении больного с подозрением на сахарный диабет и/или метаболический синдром - проводить исследование ИРИ, С-пептида, липидно-го спектра, МАУ и СРВ. При выявлении признаков наличия КАН - длительные курсы а-липоевой кислоты (прием внутрь). Коррекция дислипидемии с регулярным контролем липидного спектра. Выявление и санация очагов хронической инфекции.

• Исследование ИРИ, С-пептида

• Определение СРВ

• Проведение Эхо-КГ с измерением величины правых, левых отделов сердца, диастолической функции

• Проведение суточного мониторирования ЭКГ

• Исследование МАУ и СЭБ

• Назначение препаратов инсулина по абсолютным показаниям

• Санация очагов хронической инфекции

• Коррекция дислипидемии

4. Для выявления некоронарогенных поражений миокарда и оптимизации тактики патогенетической (в том числе сахароснижающей) терапии больных сахарным диабетом 2 типа предлагается следующий алгоритм действий:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современной практической медицине постулируется концепция ассоциированности множества факторов риска, как возможных причин развития, прогрессирования мультифакторных заболеваний, к которым, в частности, относится сахарный диабет 2 типа. Нарастающая распространенность этого заболевания, высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при нем определяют комплексный подход к лечению этого заболевания. Эффективное управление сахарным диабетом 2 типа включает в себя не только компенсацию углеводного обмена, но и воздействие на факторы риска сердечно-сосудистой патологии. Длительное изучение проблемы поражения сердца показало, что не всегда сахарный диабет 2 типа сопровождается прогрессирующей стенокардией с последующим развитием фатального или нефатального инфаркта миокарда. Нередко при сахарном диабете 2 типа постепенно формируется ХСН, которая постепенно нарастая, также может приводить к летальному исходу. В ряде случаев острая сердечная смерть фиксировалась при отсутствии выраженных изменений коронарных артерий и непосредственно миокарда - при преобладании кардиальной автономной нейропатии. Таким образом, оценка состояния сердца при сахарном диабете 2 типа, с позиций его некоронарогенного поражения за счет диабетической кардиомиопатии, имеет важное значение для выработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение летальности среди этой категории больных.

Для выявления аспектов диабетической кардиомиопатии при сахарном диабете 2 типа, проведено обследование 385 пациентов. Средний возраст больных составил 51,69 ± 3,3 года. Было обследовано 105 мужчин (45%) и 128 женщин (55%).

Известно, что при сахарном диабете 2 типа к факторам, способствующим поражению сердца относятся ожирение, курение, гиподинамия и артериальная гипертензия. В сочетании с неблагоприятной наследственностью по сахарному диабету другие факторы риска создают предпосылки для нарушения гомеостаза организма. В группе больных сахарным диабетом 2 типа, вошедших в исследование, отягощенная по диабету наследственность была выявлена у 78 человек (33,4%). По факторам риска было следующее распределение: гиподинамию отмечали 95 человек (40,7%), курение — 107 человек (45,9%). Избыточная масса тела была у 88 человек (37,7%), а ожирение у 145 человек (62,3%). У 182 человек (78,1%) была выявлена артериальная гипертензия, из них у 42 человек (23,2%) была AT I степени, 127 человек (69,7%) имели AT II степени и у 13 человек (7,1%) была AT III степени, при этом только 67 человек (28,7%) имели регулярный прием гипотензивных препаратов. Гиполипидемические средства нерегулярно принимали только 59 человек (25,3%).

Сахароснижающая терапия проводилась у всех больных, вошедших в группу исследования. При этом пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) получали 84 человека (36%), преимущественно это были метфор-мин, глибенкламид или их комбинация. Комбинированную сахароснижаю-щую терапию (ПССП + инсулин продленного действия) получали 75 человек (32,2%). Инсулинотерапию (инсулин короткого + инсулин продленного действия) получали 74 человека (31,8%).

Все больные сахарным диабетом 2 типа, проходившие обследование, имели среднюю степень тяжести заболевания. При обследовании были выявлены следующие осложнения сахарного диабета: диабетическая сенсо-моторная полинейропатия легкой степени у 17 человек (7,3%), умеренной степени у 182 (78,1%) и выраженной степени у 34 человек (14,6%); диабетическая ангиопатия сетчатки у 53 человек (22,7%), непролиферативная ретинопатия у 202 человек (86,7%), препролиферативная ретинопатия у 22 человек (9,4%). Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии была у 155 человек (66,5%), в стадии протеинурии у 54 человек (23,2%).

Из основной группы больных сахарным диабетом 2 типа, в ходе предварительного обследования, были исключены лица с выявленными клиническими проявлениями ИБС, перенесенным инфарктом миокарда.

Для выявления механизмов, которые могут участвовать в формировании диабетической кардиомиопатии, было проведено исследование основных биохимических и гормональных параметров, характеризующих метаболизм при сахарном диабете 2 типа. У больных, которые вошли в данное исследование, была различная степень компенсации углеводного обмена, но при этом практически все больные показали наличие типичной для сахарного диабета 2 типа дислипидемии, которая имела наиболее выраженные проявления при декомпенсации углеводного обмена. С одной стороны, проявления дислипидемии при удовлетворительных показателях НЬА1с могло быть обусловлено тем, что в настоящее время степень компенсации углеводного обмена можно определить по уровню НЬА1с только за предшествующие три месяца, а с другой стороны, обследованные больные не имели в анамнезе системной гиполипидемической терапии. Кроме того, у больных, имевших небольшую длительность сахарного диабета 2 типа и получавших ПССП, наблюдалась умеренно выраженная гиперинсулинемия. Таким образом, в условиях гипергликемии (преходящей или постоянной) и гиперинсулинемии, наличие дислипидемии, особенно за счет фракции ТГ, приобретало важное патогенетическое значение. Сочетание гипергликемии, гиперинсулинемии и гипертриглицеридемии способствовало смещению в сердце метаболизма от углеводного к липидному, что могло послужить поводом для аккумуляции липидов в кардиомиоцитах. Такое состояние описано как феномен липоток-сичности, при котором запускается образование перекисей, апоптоз кардио-миоцитов и нарушение сократительной способности миокарда [41,204].

Метаболические нарушения, длящиеся годами, приводят к хроническому повреждению миокарда. Уже при небольшой длительности сахарного диабета 2 типа, было выявлено достоверное увеличение размеров ЛП 3,71 ±

0,2 см против 3,43 ± 0,1 см в контроле (р сд<ю-к=0,0001), ТМП - 1,11 ± ОД см против 0,90 ± 0,09 (р сд<ю-к=0,0001), ТЗС ЛЖ - 1,04 ± 0,1 см против 0,94 ± 0,07 (р сд<ю-к=0,003). Индекс ОТС был 0,44 ± 0,03 см против 0,36 ± 0,03 см (р сд<ю-к=0,0001). По сравнению с контролем были увеличены размеры правых отделов сердца: ПП - 3,39 ± 0,2 см против 3,22 ±0,1 см (р сд<ю-к=0,005); ПЗР ПЖ - 2,35 ± 0,2 см против 1,93 ± 0,1 см (р сд<ю-к=0,0001) и ТП ПЖ - 0,52 ± 0,06 см против 0,37 ± 0,04 см (р сд<ю-к=0,0001). Кроме того, у больных диабетом был существенно снижен индекс ИОМ 0,58 ± 0,08 мл/г против 0,78 ±0,1 мл/г в контроле (р сд<ю-к=0,0001).

Группа больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет показала еще более выраженные структурно-функциональные изменения сердца по сравнению с контрольной группой: ЛП было 3,84 ± 0,3 см против 3,43 ± 0,1 см (р Сд>ю-к=0,0001); ТМП - 1,12 ± 0,1 см против 0,90 ± 0,09 см (р сд>ю-к=0,0001); ТЗС ЛЖ - 1,07 ± 0,1 см против 0,94 ± 0,07 см (р сд>ю-к=0,0001). Было отмечено увеличение ММЛЖ по сравнению с контролем: 201,16 ± 41,1 г против 155,56 ±31,3 г (р сд>ю-к=0,0001), при этом индекс ОТС был 0,43 ± 0,03 см против 0,36 ± 0,03 см (р сд>ю-к=0,0001). При этом была выявлена тенденция к снижению ФВ по сравнению с контрольной группой: 59,97 ± 7,5 % против 62,05 ± 7,5 % (р сд> ю-к = 0,01). Также как и в группе с длительностью сахарного диабета менее 10 лет, были получены различия по правым отделам сердца по сравнению с контрольной группой. ПП - 3,51 ± 0,3 см против 3,22 ± ОД см (р сд>ю-к=0,001); ПЗР ПЖ - 2,37 ± 0,3 см против 1,93 ± ОД см (р сд>ю-к=0,0001); ТП ПЖ 0,52 ± 0,06 см против 0,37 ± 0,04 см (р сд>ю-к=0,0001). В этой группе больных также оказался существенно снижен индекс ИОМ - 0,58 ± 0,08 мл/г против 0,78 ± ОД мл/г (рсд>ю-к=0,0001).

Между собой группы больных сахарным диабетом 2 типа имели умеренные различия по структурно-функциональным показателям сердца, и они касались величины ЛП - 3,71 ± 0,2 см против 3,84 ± 0,3 см (р сд< ю-сд>ю =

0,01); ГШ - 3,39 ± 0,2 см против 3,51 ± 0,3 см (р Сд< ю-сд>ю = 0,03). В группе с длительностью заболевания менее 10 лет были несколько меньше КДР - 4,83 ± 0,3 см против 4,95 ± 0,3 см (р Сд< ю-сд>ю = 0,03) и КСР - 3,02 ± 0,4 см против 3,19 ± 0,3 см (р Сд< ю-сд>ю = 0,003). При этом КДО бьш также несколько ниже - 109,90 ± 19,5 мл против 116,76 ± 19,8 мл (р Сд< ю-сд>ю = 0,02). Кроме того, было отмечено, что у больных с длительностью диабета более 10 лет был более низкий показатель ФВ - 59,97 ± 7,5 % против 62,90 ± 6,9 % (р Сд< юсд>ю = 0,001).

Проведенный сравнительный анализ показал, что у больных сахарным диабетом 2 типа было существенное изменение диастолической функции по сравнению с контрольной группой. Было установлено значительное удлинение 1У11Т ЬУ: 0,10 ± 0,002 сек. и 0,11 ± 0,002 сек. - в группах сахарного диабета 2 типа против 0,07 ± 0,001 сек. в контроле (р сд<ю-к=0,0001;р сд>ю-к=0,0001). У больных диабетом в обеих группах было установлено увеличение трансмитрального пика А - 0,59 ±0,1 м/сек. и 0,60 ±0,1 м/сек. против 0,45 ± 0,05 м/сек. в контрольной группе (р сд<ю-к=0,0001;р сд>ю-к=0,0001), что привело к достоверному снижению отношения Е/А - 1,20 ± 0,4 и 1,19 ± 0,3 против 1,56 ± 0,09 (р сд<ю-к=0,001; р сд>ю-к = 0,0001). Кроме того, в группе сахарного диабета, длительностью заболевания более 10 лет, было отмечено увеличение БТ до 0,22 ± 0,003 сек. против 0,18 ± 0,006 сек. в контрольной группе (р сд>ю-к=0,01).

Сравнение структурно-функциональных показателей сердца показало, что при сахарном диабете происходит ремоделирование не только левых отделов сердца, но и правых отделов и, что важно, выявляются эти изменения даже при относительно небольшой длительности заболевания. При более длительном течении сахарного диабета отмечено усиление ремоделирования сердца, что сопровождалось тенденцией к снижению ФВ. На основании выявленных при Эхо-КГ исследовании изменений миокарда, мы предположили, что ремоделирование правых и левых отделов сердца обусловлены нарушенным метаболизмом миокарда вследствие метаболической нестабильности углеводного и липидного обмена. Изменение структуры сердечного коллагена и эластина за счет процессов гликозилирования, приводит к накоплению их, что является одной из причин миокардиальной гипертрофии и нарушения процессов релаксации [63]. Это является одним из объяснений, обнаруженных при проведении Эхо-КГ признаков ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Вопрос ремоделирования правых отделов сердца один из самых обсуждаемых, поскольку выявленные при проведении Эхо-КГ изменения не укладываются в классическую картину сердечной дисфункции. В связи с тем, что кардиомиопатия при сахарном диабете 2 типа является следствием нарушенного метаболизма, морфофункциональные изменения развиваются как в левом, так и в правом желудочке. Это связано с системной инсулиновой чувствительностью и уменьшением инсулин-стимулированной утилизации глюкозы в обоих желудочках [92].

Для более детального изучения этого предположения, был проведен сравнительный анализ состояния структурно-функциональных показателей сердца у больных с различной длительностью заболевания и степенью компенсации углеводного обмена. При сравнении структурно-функциональных показателей сердца у больных с различной степенью компенсации углеводного обмена при длительности заболевания диабетом менее 10 лет, было установлено, что признаки ремоделирования сердца выявлялись во всех подгруппах. При этом по ряду показателей (ЛП, ТМП, ТЗС ЛЖ, УО, ФВ, ОТС, ТП ПЖ, ИОМ, 1УКТЬУ и БТ ЬУ) достоверных различий между подгруппами выявлено не было. Одновременно с этим, в подгруппе декомпенсирован-ного по углеводному обмену диабета были выявлены более выраженные изменения со стороны левых отделов сердца, в частности по ММЛЖ 201,59 ± 30,9г против 173,47 ± 40,2 г в группе компенсированного диабета и 183,24 ± 43,2г в группе субкомпенсированного диабета (рд.к < ю = 0,04; р д-ск <ю =

0,02), хотя все подгруппы были сопоставимы по возрасту, гемодинамиче-ским показателям и ИМТ. При этом проведенный анализ корреляционных связей показал, что в группе компенсированного по углеводному обмену сахарного диабета была взаимосвязь структурных показателей правых и левых отделов сердца с параметрами липидного спектра, которые характеризовали дислипидемию: ЛП с ОХС г = 0,77 (р = 0,0001); ХС ЛП-НП г = 0,65 (р = 0,001); ТЗСЛЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,58 (р = 0,009), ТП ПЖ ОХС г = 0,66 (р = 0,001). Также были установлены взаимосвязи с СЭБ: ЛП г = 0,51 (р = 0,01), ТП ПЖ г = 0,61 (р = 0,004). В группе субкомпенсированного сахарного диабета отчетливо прослеживалась тенденция преобладания взаимосвязей структурных показателей сердца с параметрами углеводного обмена: HbAlc с ЛП г = 0,52 (р = 0,009); с ТМП г = 0,52 (р = 0,009); с ТЗС ЛЖ г = 0,42 (р = 0,04); с ОТС г = 0,65 (р = 0,0001). ГН с ММЛЖ г = 0,57 (р = 0,002); с ОТС г = 0,41 (р = 0,04). В группе декомпенсированного сахарного диабета взаимосвязей структурных показателей сердца было выявлено мало и они касались только параметров микроциркуляции: ЛП с ИРВ г = 0,49 (р = 0,0001); СУРВ г = -0,42 (р = 0,0001).

При проведении сравнения структурно-функциональных показателей сердца в группах с различной степенью компенсации между собой достоверных различий между ними было получено меньше, чем в группах с длительностью диабета менее 10 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что при длительно протекающем сахарном диабете значительно повышается вероятность периодов метаболической нестабильности. При этом наиболее выраженные отличия были получены в группе декомпенсированного диабета. Достоверно группы различались по величине ЛП: 3,78 ± 0,3 см в группе компенсированного диабета и 3,78 ± 0,4 см в группе субкомпенсированного диабета против 3,92 ± 0,3 см в группе декомпенсированного диабета (рк-д> ю = 0,03); по ФВ: 65,56 ± 5,7% , 65,57 ± 5,5% против 58,50 ± 4,7% у больных с декомпенсиро-ванным диабетом (рк-д> ю = 0,002, рск-д> ю = 0,005). Корреляционный анализ показал что, несмотря на достижение компенсации углеводного обмена на текущий момент, в этой группе сохранялись связи структурных показателей правых отделов сердца с параметрами углеводного (ТП ПЖ с НЬА1с г = 0,72; р = 0,0001; ГН г = 0,57; р = 0,008) и липидного обмена (ПРЗ ПЖ с ТГ г = 0,62; р = 0,003).

При субкомпенсации углеводного обмена связи структурных показателей сердца касались преимущественно липидного обмена, особенно гипер-триглицеридемии: ТМП с ТГ г = 0,62 (р = 0,0001); ТЗС ЛЖ ТГ г = 0,50 (р = 0,004); ПЗР ПЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,63 (р = 0,0001); ТГ г = 0,59 (р = 0,0001), а также усиленной экскреции белка с мочой: ТП ПЖ с СЭБ г = 0,63 (р = 0,0001). При декомпенсации диабета значимых корреляционных взаимосвязей в обследованной группе не было выявлено.

При анализе корреляционных взаимосвязей структурно-функциональных показателей сердца в группах с различной степенью компенсации по углеводному обмену были выявлены следующие особенности. Во-первых, только в группе компенсированного диабета имелись взаимосвязи правых и левых отделов сердца с метаболическими, гормональными показателями и параметрами микроциркуляции. Во-вторых, по мере нарастания декомпенсации диабета по углеводному обмену, количество взаимосвязей постепенно уменьшалось. В-третьих, именно в состоянии компенсации по углеводному обмену, взаимосвязи структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца с измененными показателями липидного спектра [23], усиленной СЭБ, а также связь с ИРИ и С-пептидом, параметрами нарушенной микроциркуляции, могут объяснить сохранение сердечного ремоделирования у больных сахарным диабетом 2 типа компенсированных по углеводному обмену. Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных сахарным диабетом 2 типа были выявлены признаки ремоделирования правых и левых отделов сердца, диастолической дисфункции, которые приобретали более выраженный характер при увеличении длительности заболевания, а также при декомпенсации диабета. Специфичность этого ремоделирования была подтверждена данными корреляционного и регрессионного анализа. Результаты исследования показали наличие диабетической кардиомиопатии, формирование которой происходит вследствие метаболических нарушений, характерных для сахарного диабета 2 типа. Учитывая патогенетическую неоднозначность сахарного диабета 2 типа, у нас возникло предположение о таком же многогранном механизме развития диабетической кардиомиопатии. Наряду с достаточно хорошо изученными метаболическими факторами, участвующими в формировании поражения миокарда у больных диабетом, мы предположили, что в формировании поражения миокарда принимают участие другие механизмы, в частности иммунные.

Пока недостаточно изученным остается вопрос о роли клеточного иммунитета в развитии осложнений при сахарном диабете 2 типа, особенно поражения миокарда. Для уточнения состояния иммунной системы и ее роли в формировании структурно-функциональных изменений в сердце было проведено обследование 89 больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации болезни и 20 человек, составивших контрольную группу. При проведении настоящего исследования, у больных сахарным диабетом 2 типа с декомпенсацией углеводного обмена, были выявлены изменения в продукции Т-лимфоцитами цитокинов CD3+/IL2+,CD3+/ IFNy+ и CD3+/TNFa в виде значительного их повышения. Согласно имеющимся литературным данным, при участии IL2 происходит селективная деструкция Р-клеток при сахарном диабете [130], что может иметь большое значение в патогенезе болезни. Во-первых, это снижает секреторный потенциал р-клеток с формированием вторичной инсулинопотребности. Во-вторых, это может объяснять постепенное снижение эффективности основных ПССП, сахарос-нижающий эффект которых опосредован через стимуляцию р-клеток.

Проведенный корреляционный анализ у больных с декомпенсацией углеводного обмена, показал наличие взаимосвязей между структурными параметрами сердца и СОЗ+/ТЫРа+ и СОЗ+/П7Ку+. Известно, что шперглике-мия может стимулировать усиленный синтез ТЫБа, вовлекая этот цитокин в каскад оксидативного стресса, участвующего в поражении миокарда при сахарном диабете 2 типа [45]. Кроме того, наряду с участием в развитии апоп-тоза кардиомиоцитов, ТЫБа способен вызывать интерстициальную воспалительную инфильтрацию [243].

Хроническое субклиническое воспаление, характеризующееся усиленным образованием провоспалительных цитокинов и СРВ, может способствовать формированию сердечной дисфункции при сахарном диабете 2 типа [45]. Эти данные подтверждаются результатами регрессионного анализа, проведенного в нашем исследовании, который показал, что на формирование структурных изменений в сердце у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа оказывают влияние такие факторы, как СЭЗ+/ ТЫРа+, СОЗ+/ШМу+ и СРВ.

Проведенное исследование показало, что при сахарном диабете 2 типа состояние иммунной системы в значительной мере сильно определяется степенью компенсации по диабету. В условиях компенсированного и субком-пенсированного сахарного диабета 2 типа иммунные показатели находились в пределах нормативных значений или даже оказались ниже их, как, в частности, это было выявлено в отношении провоспалительных цитокинов, продуцируемых Т-лимфоцитами.

При этом корреляционный и регрессионный анализ выявили, что отдельные показатели провоспалительного звена клеточного иммунитета могут быть связаны с изменениями структурно-функциональных показателей сердца. Кроме того, безусловно, значимую роль иммунные показатели приобретали в группе декомпенсированного диабета, когда наблюдалось резкое повышение уровня провоспалительных цитокинов, которое играло важную роль в формировании структурно-функциональных изменений сердца.

В отношении СРБ ультра, как маркера хронического воспалительного процесса и возможных сердечнососудистых осложнений, можно отметить, что уровень его был достоверно выше во всех группах больных сахарным диабетом 2 типа, подтверждая у них высокую степень КВР. Но при этом, корреляционный и регрессионный анализ показали, что значение для структурно-функциональных показателей сердца СРБ ультра приобретал только при уровне более 10, что наблюдалось в группе декомпенсированного сахарного диабета 2 типа, что согласуется с данными других авторов [62, 135].

Поражение миокарда при сахарном диабете 2 типа обусловлено тесным переплетением метаболических и иммунных нарушений, но наряду с этим, имеются дополнительные аспекты поражения сердца за счет характерных для диабета осложнений. В первую очередь к ним относится поражение микро-циркуляторного русла за счет диабетической микроангиопатии.

Сравнение показателей микроциркуляции в группах больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания менее и более 10 лет показало, что обе группы достоверно отличались от контрольной группы по всем исследованным параметрам микроциркуляции, отражающим как структуру, так и функциональные способности микроциркуляторного русла. Индекс соотношения артериолы к венуле (ИАВ): 1,22 ± 0,7 у.е. и 1,27 ± 0,07 у.е. против 1,16 ± 0,04 у.е. в контрольной группе (рсд< м-к= 0,001; рСд> ю-к= 0,001). Общий индекс извитости (ОИИ): 0,156 ± 0,02 у.е. и 0,171 ± 0,02 у.е. против 0,141 ± 0,01 у.е в контрольной группе (рсд< ю-к= 0,003; рсд> ю-к= 0,0001). Индекс интенсивности кровотока (ИИК): 0,0025 ± 0,00001 мм/сек. и 0,0024 ± 0,0001 мм/сек. против 0,0026 ± 0,0001 мм/сек. в контроле (рсд< ю-к = 0,0001; Рсд> 10-к= 0,0001). Индекс разветвления (ИРВ): 295,45 ± 26,6 мкм и 309,46 ± 26,0 мкм против 282,50 ± 8,9 мкм в контрольной группе (рсд< ю-к= 0,01; рсд> ю-к= 0,002). Средний угол разветвления (СУРВ): 73,35 ± 0,01° и 73,34 ± 0,01 ° против 73,37 ± 0,01 ° в контроле (рсд<ю-к= 0,0001; рсд> ю-к= 0,0001).

При этом важно отметить, что по мере увеличения длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа, микроциркуляторные нарушения имели нарастающий характер: ИАВ с 1,22 ± 0,7 у.е увеличился до 1,27 ± 0,07 у.е (р сд<ю-сд> 10= 0,0001); ОИИ с 0,156 ± 0,02 у.е увеличился до 0,171 ± 0,02 у.е (р сд<ю - сд> ю= 0,0001); ИИК с 0,0025 ± 0,00001 мм/сек. снизился до 0,0024 ± 0,0001 мм/сек. (р сд<ю - сд> ю= 0,0001); ИРВ с 295,45 ± 26,6 мкм увеличился до 309,46 ± 26,0 мкм (р сд<ю-сд> ю = 0,0001); СУРВ с 73,35 ± 0,01° уменьшился до 73,34 ± 0,01° (р сд<ю-сд>ю= 0,003).

Изучение микроцикуляторного русла показало, что по мере увеличения длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа, микроциркуляторные нарушения усиливались, как за счет увеличения извитости микроцирку-ляторного русла, так и за счет снижения интенсивности кровотока в нем. Между собой группы больных диабетом с различной степенью компенсации по углеводному обмену достоверно не различались. Вероятно, это объясняется предшествующими исследованию периодами гипергликемии, когда больные не были компенсированы по диабету. Известно, что гипергликемия, приводящая к усиленному образованию АОЕб, является одним из основных механизмов повреждения сосудов при сахарном диабете.

Таким образом, выявленные нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа появляются на ранних этапах манифестации диабета, когда имеется гипергликемия, и, в дальнейшем, мало завися от степени компенсации по углеводному обмену, принимают характер органического ремоделирования. Рассматривая микроциркуляторные нарушения при сахарном диабете 2 типа, как следствие патологического метаболизма глюкозы в условиях оксидативного стресса, можно предположить, что они носят системный характер и, следовательно, являются характерными для состояния микроциркуляции всех органов, в том числе и сердца. Предположение о взаимосвязи нарушенной микроциркуляции с ремоделированием миокарда было подтверждено данными корреляционного анализа. Была выявлена связь показателей, характеризующих степень извитости микроциркуляторного русла с правыми (ТП ПЖ с ИАВ г = 0,56, р = 0,008) и левыми отделами сердца (ЛП с ИРВ г = 0,49, р = 0,0001; СУРВ г = - 0,42, р = 0,0001). Кроме того, при декомпенсации углеводного обмена параметры, характеризующие состояние микроциркуляторного русла, были взаимосвязаны с показателями клеточного иммунитета: CD8 - ИАВ (г = 0,52, р = 0,007), ОИИ (г = 0,47, р = 0,01), СУРВ (г = - 0,48, р = 0,01), а также Thl - лимфоцитов с общим индексом извитости микроциркуляторного русла (ОИИ и CD3+/TNFa + (ст), г = 0,46, р = 0,02; CD3+/TNFa + (сп), г = 0,45, р = 0,03; CD3+/IFNy+ (сп), г = 0,53, р = 0,01). Полученные в ходе исследования результаты показали, что у больных сахарным диабетом 2 типа важное значение имеет нарушенная микроциркуляция, которая, в условиях декомпенсированного углеводного обмена, была связана с показателями клеточного иммунитета, в частности с его провоспалительным звеном. С другой стороны, показатели, характеризовавшие ремоделирование микроциркуляторного русла, имели связь со структурными параметрами правых и левых отделов сердца. Косвенно это указывает на участие микро-циркуляторных нарушений в прогрессировании диабетической кардиомио-патии.

Другим осложнением сахарного диабета, оказывающим влияние на сердце, является кардиальная автономная нейропатия (КАН)[83]. КАН представляется важной причиной заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом 2 типа и ассоциируется с высоким риском возникновения аритмий и внезапной смерти, а также имеет отношение к «немой» миокарди-альной ишемии [241, 269]. При обследовании больных сахарным диабетом 2 типа, которые не предъявляли каких-либо жалоб, при обследовании в 20% выявлялась КАН [93, 191].

При сравнении групп пациентов с сахарным диабетом 2 типа различной длительности было установлено, что группы достоверно отличались по индексу циркадности (Ci): по мере нарастания длительности заболевания диабетом отмечалось снижение СЛ до 1,17, что свидетельствовало о нарастающем нарушении центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца и тенденции к формированию тотальной вегетоиатии. В обеих группах примерно с одинаковой частотой наблюдались эпизоды тахикардии, в то же время в группе 2, с длительность сахарного диабета более 10 лет, достоверно чаще возникали эпизоды брадикардии (23,38 ±13,0 против 8,94 ± 1,6, р = 0,002). Среди нарушений сердечного ритма в обеих группах наиболее часто выявлялись желудочковые экстрасистолы (РАУ), спаренные суправентрику-лярные экстрасистолы (КУР), эпизоды суправентрикулярной тахикардии (РБУТ) и бигемении (ВГС). Наряду с этим, при увеличении длительности заболевания диабетом, достоверно нарастало количество желудочковых вставочных экстрасистол (1АУ) 1,57 ± 0,2 против 0,05 ± 0,002 (р = 0,01) и супра-вентрикулярных экстрасистол (8УРВ) 159,21 ± 33,4 против 5,90 ± 3,7 (р = 0,006), появлялись эпизоды тригемении. Атипичные сокращения (АВ) выявлялись в обеих группах примерно с одинаковой частотой, также не было существенных различий по элевации или депрессии сегмента БТ, длительности интервала (^Т. Однако определенные особенности интервала С>Т были выявлены. В каждой группе определялся фактический интервал С^Т, а также его нормативный показатель по формуле Н. Вагей: С>Т = к^/Я-Я. Оказалось, что в первой группе фактический показатель (^Т достоверно отличался от расчетного С>Т 0,378 ± 0,05 против 0,338 ± 0,02 (р = 0,01). Во второй группе С>Т фактический также был несколько больше расчетной величины, но не достиг достоверных различий С>Т фактический 0,396 ± 0,08 против 0,373 ± 0,02 расчетного С?Т (р = 0,1).

При проведении корреляционного анализа было установлено, что частота встречаемости суправентрикулярных экстрасистол коррелировала с размерами ЛП (г = 0,61, р = 0,009). Частота желудочковых экстрасистол имела обратную взаимосвязь с ТЗС ЛЖ (г = - 0,55, р = 0,02) и ПЗР ПЖ (г = - 0,44, р = 0,04). Эпизоды суправентрикулярной тахикардии имели прямую взаимосвязь с уровнем мочевой кислоты (г= 0,65, р = 0,04) и обратную взаимосвязь с ТП ПЖ (г = - 0,52, р = 0,03). Такой прогностически важный показатель, как интервал QT, имел прямую взаимосвязь с уровнем гликемии натощак (г = 0,59, р = 0,006) и HbAlc (г = 0,66, р = 0,001), показателем интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле (ИИК) (г = 0,76, р = 0,0001) и обратную взаимосвязь с уровнем циркулирующего инсулина (ИРИ) (г = - 0,48, р = 0,04).

Таким образом, проведенное исследование показало, что диабетическая кардиомиопатия реализуется через метаболические и иммунные нарушения, а наличие таких осложнений, как диабетическая микроангиопатия и карди-альная автономная нейропатия, способствует ее прогрессированию с исходом в ХСН вследствие постепенного замещения мышечной массы миокарда фиброзом с потерей эффективной сократительной способности. Эпидемиологические исследования показали, что плохой гликемический контроль при сахарном диабете ассоциируется с увеличением риска развития ХСН [158]. Поэтому одной из главных задач лечения сахарного диабета является достижение компенсации болезни [286]. К сожалению, достижение идеального контроля над углеводным обменом не всегда реализуется на практике и достаточно большой % больных сахарным диабетом 2 типа в силу разных причин находится в состоянии субкомпенсации или декомпенсации. При этом важно знать, какие происходят изменения стороны структурно-функциональных показателей сердца на фоне различной степени компенсации диабета. При сахарном диабете 2 типа сложно рассматривать отдельно взятые структурно-функциональные изменения со стороны сердечнососудистой системы в силу ряда особенностей, характерных для этого заболевания [8, 254]. С одной стороны, многочисленные исследования показали, что при сахарном диабете 2 типа наблюдаются муль-тифокальные и разнонаправленные изменения в организме, обусловленные самой болезнью [199]. С другой стороны, до последнего времени, сахарный диабет 2 типа считался диабетом пожилых, когда наряду с возникшей болезнью, у человека уже имелся патологический комплекс изменений, касающихся, в том числе и сердечнососудистой системы, что не могло не сказаться на жизненном прогнозе. В последние десятилетия сахарный диабет 2 типа значительно «помолодел» и вопрос трудового и жизненного прогноза стал значительно актуальнее [55]. Необходимость действий, направленных на уменьшение КВР с целью улучшения клинических исходов у больных сахарным диабетом 2 типа, сомнений не вызывает [138,172]. Более того, постулируется, что достижение наиболее жесткого контроля гликемии натощак и после пищевой нагрузки при этом заболевании может существенно снизить риск неблагоприятных сердечнососудистых исходов [2,136]. С другой стороны, влияние саха-роснижающих препаратов на сердце у больных сахарным диабетом 2 типа точно не установлено и широко дискутируется [189]. До сих пор точно не определен оптимальный уровень гликемии натощак, поскольку существуют серьезные опасения, что жесткий контроль гликемии (при уровне НЬА1с около 7%) может ассоциироваться с ухудшением выживаемости больных [108].

Для более четкого понимания роли сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа, оценки КВР и состояния сердца, все больные сахарным диабетом, вошедшие в исследование, были разделены по длительности приема сахароснижающей терапии: до 10 лет и более 10 лет. Основными вариантами сахароснижающей терапии были пероральные сахароснижающие препараты, комбинация инсулина продленного действия с пероральными са-хароснижающими препаратами и лечение инсулином.

Сначала было проведено сравнительное исследование среди больных, получавших сахароснижающую терапию менее 10 лет. Больные были разделены на группы: 1 группа (ПССП) составила 48 человек, 2 группа (ПССП+И) составила 33 человека и 3 группа (И) составила 30 человек. Полученные при сравнительном анализе структурно-функциональных показателей сердца данные выявили ряд различий между группами. Достоверно выше был показатель ТМП группах, получавших комбинированную терапию или инсули-нотерапию, по сравнению с группой, получавшей только ПССП (1,12 ±

0,1см и 1,15 ± 0,1см против 1,07 ± 0,1см; рпссп- пссп+и —0,04, р пссп-и— 0,009). ТЗСЛЖ была достоверно больше только в группе, получавшей комбинированную терапию по сравнению с группой, получавшей ПССП (1,07 ± 0,07см против 1,02 ± 0,1см; р ппсп-пссп+и = 0,01). Значительно больные получавшие комбинированную терапию и инсулинотерапию, в большинстве своем де-компенсированные по углеводному обмену, отличались от группы, получавшей ПССП, по ММЛЖ (197,15 ± 28,1г и 197,76 ± 36 г против 177,56 ± 40,8 г; р пссп-пссп+и = 0,002, р пссп-и = 0,006). На фоне этих структурных изменений группы, получавшие комбинированную терапию или инсулинотерапию, показали достоверно более низкий ИОМ, чем в группе, получавшей ПССП (0,54 ± 0,09 г/л и 0,55 ± 0,07 г/л против 0,61 ± 0,08 г/л; рпссп-пссп+и = 0,001,рпссп-и= 0,01),что свидетельствовало о снижении резервных возможностей миокарда у этой категории больных. Такое различие по состоянию структурно-функциональных показателей сердца в основном является отражением степени компенсации по углеводному обмену. В группах, получавших комбинированную и инсулинотерапию, декомпенсация углеводного обмена была зафиксирована у 73-77% против 37% в группе, получавшей только пероральные сахароснижающие препараты. С другой стороны, это могло быть следствием конфликта эндогенного инсулина с экзогенным инсулином, на фоне инсулинорезистентности, характерной для сахарного диабета 2 типа.

Роль степени компенсации углеводного обмена была подтверждена выявленными связями структурно-функциональных показателей с уровнем ГН (ТЗСЛЖ г = 0,52, р = 0,0001; ММЛЖ г = 0,44, р = 0,002; ПП г = 0,55, р = 0,001). В то же время в группах, получавших комбинированную терапию и инсулинотерапию и показавших наибольший % декомпенсированных по углеводному обмену больных, были установлены связи структурно-функциональных показателей сердца с параметрами липидного обмена: ХС ЛП-ВП с ЛП г = - 0,47, р=0,005; ТЗСЛЖ г = -0,44, р=0,009. ОХС с ЛП г = 0,50,р = 0,005; ПП г = 0,60, р = 0,0001 и ТППЖ г = 0,51, р = 0,003. Такой важный показатель, как уровень ТГ, коррелировал с ЛП г = 0,52, р=0,003; ТМП г = 0,53, р =0,002; ПЗРПЖ г = 0,58, р = 0,001 и ТППЖ г = 0,54, р = 0,002. Также в группах, которые составляли преимущественно декомпенсированные по углеводному обмену больные, были установлены связи структурно-функциональных показателей сердца с параметрами микроциркуляции. В группе, получавшей комбинированную терапию, были установлены взаимосвязи ЛП с ИИК г = -0,44, р=0,009; СУРВ г = - 0,52, р=0,002; ПЗРПЖ с ИИК г = - 0,49, р = 0,003. В группе, получавшей инсулинотерапию, еще больше было взаимосвязей с параметрами нарушенной микроциркуляции: ЛП с ПАВ (г = 0,51, р=0,004); ИРВ (г = 0,71, р = 0,0001); СУРВ (г = - 60, р = 0,0001). ММЛЖ с СУРВ (г = - 0,46, р = 0,01). ПП с ИРВ (г = 0,54, р = 0,002); СУРВ (г = -0,52, р = 0,003).

Кроме того, во всех группах были выявлены взаимосвязи структурно-функциональных показателей сердца с КВР и РЛИ. В группе, получавшей ПССП, была установлена связь ОТС с КВР г = 0,59, р =0,0001. В группе, получавшей комбинированную терапию, были установлены связи ПП с КВР г = 0,48, р = 0,004; РЛИ г = 0,46, р = 0,007; ПЗРПЖ с КВР г = 0,54, р = 0,001.

В группе, получавшей инсулинотерапию менее 10 лет, существенно больше было корреляций между структурными параметрами сердца и показателями, характеризующими предрасположенность к сердесно-сосудистым заболеваниям и смертности от них: ОТС с РЛИ г = 0,52, р = 0,003; ПП с КВР г = 0,48, р = 0,007; РЛИ г = 0,50, р = 0,006; ПЗРПЖ с КВР г = 0,60, р = 0,000; РЛИ г = 0,55, р = 0,002; ТППЖ с КВР г = 0,48, р = 0,006; РЛИ г = 0,59, р = 0,001.

Далее было проведено сравнение групп больных сахарным диабетом 2 типа, получавших сахароснижающую терапию более 10 лет. При этом все больные были также разделены на группы по характеру сахароснижающей терапии: группа, получавшая пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) была представлена 36 больными, группа, получавшая комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов с продленным инсулином

ПССП+И) - 42 больными и группа, получавшая инсулинотерапию по схеме базис-болюс (И) - 44 больными. В этих группах было несколько иное распределение по степени компенсации углеводного обмена. В группе, получавшей ПССП, 56% больных на момент обследования находились в состоянии декомпенсации. В группе, получавшей комбинированную терапию (ПССП + И), декомпенсированные по диабету больные составили 50%, а в группе, получавшей инсулинотерапию, количество декомпенсированных больных достигало 70%. Несмотря на то, что в группе, получавшей ПССП более 10 лет, существенно больше было пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа по сравнению с группой, лечившейся ПССП менее 10 лет, были выявлены аналогичные различия в степени ремоделирова-ния сердца при сахароснижающей терапии более 10 лет, что и при обследовании больных, получавших сахароснижающую терапию менее 10 лет. Так в частности, по левым отделам сердца величина ЛП составила 3,56 ± 0,4см в против 3,97 ± 0,2 см и 3,95 ± 0,2см в (рпссп-пссп+и = 0,0001; рпссп-и = 0,0001). ТМП была 1,08 ± 0,1см против 1,12 ± 0,1см и 1,15 ± 0,1см (рпссп-пссп+и =0,04; рпссп-и =0,001). ТЗСЛЖ была 1,04 ± 0,1 см против 1,10 ± 0,1 см (р Пссп-пссп+и= 0,03). ФВ была достоверно выше - 60,78 ± 8,0% против 57,29 ± 6,2% и 57,86 ± 6,9% (рпссп-пссп+и = 0,01; рпссп-и = 0,02). ММЛЖ была увеличенной во всех группах, но особенно в группе, где проводилась терапия только инсулином: 195,63 ± 34,8г и 195,48 ± 39,Ог против 214,40 ± 44,6г (р Пссп-и = 0,02; р пссп+и-и = 0,03). ИОМ в группе, получавшей ПССП, был достоверно выше, чем в группах, получавших комбинированную или инсулинотерапию: 0,60 ± 0,06мл/г против 0,56 ± 0,09мл/г и 0,55 ± 0,07мл/г (р пссп-пссп+и = 0,03; р пссп-и = 0,01).Наиболее значительные различия между группами были по правым отделам сердца: ПП в было 3,32 ± 0,2см против 3,60 ± 0,3см и 3,75 ± 0,3 см (рпссп-пссп+и = 0,001; рПссп-и= 0,0001). ГОРПЖ был 2,25 ± 0,2см против 2,38 ± 0,3см и 2,46 ± 0,3см (рппсп-ппсп+и= 0,02; рПСсп-и= 0,001), ТППЖ -0,49 ± 0,05см против 0,53 ± 0,06см и 0,54 ± 0,07см (рпссп-пссп+и = 0,001; рп. ссп-и = 0,001). Таким образом, в группе, получавшей ПССП более 10 лет, структурно-функциональные изменения в сердце были выражены значительно меньше, чем в группах на комбинированной терапии и монотерапии инсулином.

Анализ корреляционных связей структурно-функциональных показателей сердца в группах, получавших сахароснижающую терапию более 10 лет, показал, что в группе с длительностью пероральной сахароснижающей терапии более 10 лет преобладали взаимосвязи структурно-функциональных показателей сердца с метаболическими факторами, преимущественно характеризующими липидный спектр: ЛП с ХС ЛП-НП г = 0,46, р = 0,004. ТМП с ХС ЛП-ВП г = - 0,46, р = 0,005. ТЗСЛЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,57, р = 0,000. ММЛЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,76, р = 0,000. ОТС с ГН г = 0,62, р = 0,000; ХС ЛП-НП г = 0,48, р = 0,003.ПП с ХС ЛП-ВП г = - 0,48, р = 0,004. В группе, получавшей комбинацию пероральных сахароснижающих средств и инсулина, было установлено, что наряду с разнообразными связями структурно-функциональных показателей сердца с метаболическими факторами (ЛП и ТГ г = 0,48, р = 0,001; ТМП с ХС ЛП-ВП г = - 0,42, р = 0,005; TT г = 0,42, р = 0,006), были взаимосвязи с показателями нарушенной микроциркуляции: ЛП с СУРВ г = - 0,49, р = 0,001. ПЗРПЖ с MAB г = 0,42, р = 0,006; ОНИ г = 0,46, р = 0,002; ИИК г = - 0,52, р = 0,0001; СУРВ г = - 0,40, р = 0,009. В группе больных, получавших монотерапию инсулином и показавших наиболее выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердца, количество взаимосвязей было наименьшим, и они касались преимущественно взаимосвязи с С-пептидом, ПРИ, СЭБ и в значительно меньшей степени, по сравнению с другими группами, с параметрами углеводного, липидного обмена и показателями микроциркуляции: ОТС с ИРИ г = 0,49, р = 0,001. ПП с ОНИ г = 0,43, р = 0,004. ПЗРПЖ с ХС ЛП-ВП г = - 0,43, р = 0,003. ТППЖ с СЭБ г = 0,46, р = 0,002.

Проведенное исследование со всей очевидностью показало, что при назначении любых вариантов сахароснижающей терапии, наблюдаются изменения структурно-функциональных показателей сердца, но при этом встает важный вопрос - насколько выражены эти изменения в группах однотипной терапии, но разной по продолжительности? Для ответа на этот вопрос было проведено сравнение групп между собой. Оказалось, что в состоянии компенсации при лечении менее 10 лет находилось 26% против 22% в группе, где терапия ПССП проводилась более 10 лет. При этом, в состоянии субкомпенсации в группе лечение менее 10 лет находилось 37% больных против 22 % в группе терапии ПССП более 10 лет, и в состоянии декомпенсации в группе терапии ПССП менее 10 лет было 37% против 56%. Таким образом, изначально терапия ПССП дала неплохие результаты, так как 63% находилось в состоянии компенсации и субкомпенсации, но по мере увеличения длительности применения ПССП, % удовлетворительно компенсированных больных уменьшался и более 50% больных, а именно 56%, находились в состоянии декомпенсации.

У больных, получавших комбинированную терапию (ППСП + И) менее и более 10 лет оказался % компенсированных больных меньше, чем при назначении ПССП - 18% в группе комбинированной терапии менее 10 лет и 12% в группе комбинированной терапии более 10 лет. В состоянии субкомпенсации находилось всего 9% больных, получавших комбинированную терапию против 38%, получавших комбинированную терапию более 10 лет, а в состоянии декомпенсации было 73% больных в группе комбинированной терапии менее 10 лет и 50% в группе комбинированной терапии более 10 лет.

Среди больных, получавших терапию инсулином было установлено, что при терапии И менее 10 лет в состоянии компенсации находилось только 10% больных против 16% в группе, получавшей И более 10 лет. По уровню субкомпенсации группы практически не различались между собой: 13% против 14%, % декомпенсированных больных был выше в группе, получавшей И менее 10 лет 77% против 70%.

Таким образом было установлено, что самая неблагоприятная ситуация как по метаболическим параметрам, так и по структурно-функциональным показателям сердца выявилась в группах у больных сахарным диабетом 2 типа, получавших инсулин в комбинации с ПССП или в виде монотерапии, что являлось следствием неадекватного гликемического контроля. Это еще раз подтвердило, что основополагающим фактором для выбора сахаросни-жающей терапии и определения ее эффективности должен быть адекватный гликемический контроль.

Вопрос сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при сахарном диабете 2 типа относится к наиболее обсуждаемым. С помощью программы, разработанной в лаборатории Беннета, были рассчитаны КВР и РЛИ у больных с различной длительностью заболевания диабетом. Полученные с помощью программы расчета КВР результаты показали, что больные сахарным диабетом 2 типа имели значительно выше КВР, чем аналогичные субъекты без сахарного диабета в общей популяции: при длительности сахарного диабета 2 типа менее 10 лет КВР составил 39,15 ± 5,6 % против 27,42 ± 6,1% общепопуляционных (р = 0,0001), при длительности заболевания диабетом более 10 лет КВР составил 40,67 ±5,1% против 29,54 ± 5,6% общепопуляционных (р=0,0001). Сходная картина наблюдалась по результатам РЛИ от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на то, что при наборе больных из исследования были исключены лица с клинически значимой ИБС и перенесенным инфарктом миокарда. При длительности сахарного диабета 2 типа менее 10 лет РЛИ составил 2,47 ± 1,3% против 0,78 ± 0,4% общепопуляционных (р = 0,000), а при длительности сахарного диабета 2 типа более 10 лет РЛИ составил 3,06 ± 3,7% против 0,94 ± 0,5% (р = 0,000). При этом между группами достоверных различий выявлено не было и незначительное повышение КВР и РЛИ в группе с длительностью диабета более 10 лет было обусловлено более старшим возрастным составом. Таким образом, сахарный диабет с длительностью заболевания до и более 10 лет сопровождался значительно более высоким КВР и РЛИ по сравнению с общепопуляционными показателями, что согласуется с многочисленными проспективными исследованиями, которые проводятся уже не одно десятилетие. В связи с тем, что в группу обследования вошли больные сахарным диабетом 2 типа, которые прошли предварительное обследование, наличие у них более высокого КВР и РЛИ, чем в контрольной группе нельзя было объяснить сопутствующей ИБС. На основании изучения литературных данных и проведенных ранее исследования, возникло предположение, что проблема высокого КВР и РЛИ при сахарном диабете 2 типа может быть обусловлена поражением сердца вследствие сахарного диабета, то есть за счет диабетической кардиомиопатии.

Таким образом, всё изложенное выше, а также анализ имеющихся в отечественной и зарубежной литературе сведений, нередко характеризующихся противоречивостью, неточностями и упущениями, позволяют сформулировать новую концепцию о роли метаболических и иммунных механизмов в формировании поражения сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и оптимизации тактики ведения пациентов: «Метаболические нарушения в виде хронической гипергликемии, дислипидемии в сочетании с хроническим воспалением в виде цитокинового стресса и повышения уровня СРБ создают основу для формирования диабетической кардиомиопатии. Микроциркуля-торные нарушения, кардиальная автономная нейропатия и повышение суточной экскреции белка, как результат прогрессирования осложнений сахарного диабета, являются дополнительными механизмами утяжеления диабетической кардиомиопатии и формирования ХСН, что способствует реализации повышенного КВР и РЛИ у больных сахарным диабетом 2 типа. Участие метаболических, иммунных механизмов в развитии поражения сердца при сахарном диабете 2 типа, а также негативное влияние неадекватной сахаросни-жающей терапии на миокард, через прогрессирование микрососудистых и нейропатических осложнений диабета, является основанием для подтверждения наличия специфического поражения миокарда - диабетической кар-диомипатии. Главным средством для замедления прогрессирования диабетической кардиомиопатии должен быть жесткий контроль при выборе саха-роснижающей терапии, главным критерием которой является стабильная компенсация диабета ».

X 0

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Трельская, Наталья Юрьевна

1. Алеева Г.Н. Гиполипидемическая терапия у больных сахарным диабетом 2 типа / Г.Н. Алеева, М.В. Журавлева, Э.Р. Сапельникова // РМЖ. -2005. Т.13. - №6. - С.377-380.

2. Александров A.A. Кардиальные свойства сахароснижающих препаратов. Сульфаниламиды и сердце / A.A. Александров // Сердце. 2004. -3(13). — С.34-35.

3. Балаболкин М.И. Диабетология: учебн, пособие / М.И. Балаболкин. -М.: Медицина, 2000. 672с.

4. Бондарь И.А. Коррекция инсулинорезистентности при сахарном диабете: роль бигуанидов / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов // РМЖ. 2006. -13.-С.967-971.

5. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // М., 2011. -115с.

6. Доборджгинидзе Л.М. Особенности диабетической дислипидемии и ее коррекция с помощью статинов / Л.М. Доборджгинидзе, H.A. Грацианский // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - Т.10. - №2. -С.90-94.

7. Зак К.П. Цитокины и сахарный диабет 1-го типа у человека / К.П. Зак, В.В. Попова // Укр Мед Часопис. 2006. - №1. - С.78-88.

8. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболических нарушений / Ю.А. Карпов // РМЖ. 2001. - 2. - С.62-66.

9. Кононенко И.В. Инсулинорезистентность и пути ее коррекции при сахарном диабете 2 типа / И.В. Кононенко, О.М. Смиронова // Лечащий врач. 2006. - 2. - www.lvrach.ru

10. Лякишев A.A. Гиполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа / A.A. Лякишев, С.Г. Козлов // РМЖ. 2001. - Т.9 - №24. - С. 1127-1131.

11. Мкртумян A.M. Влияние нарушений углеводного обмена на сосудистые осложнения сахарного диабета и возможность их предупреждения / A.M. Мкртумян, А.Л. Давыдов, C.B. Подачина // Сердце. 2008. -№1.-С.4-8.

12. Насонов Е.Л. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли / Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов // Сердечная недостаточность. 2000. - 4. - Medline.

13. Недосугова Л.В. Новые подходы к терапии сахарного диабета 2 типа / Л.В. Недосугова // РМЖ. 2006. - №13. - С.989-992.

14. Полторак В.В. Блокада К атф каналов препаратами сульфонилмоче-вины и кардиоваскулярная безопасность у больных сахарным диабетом II типа / В.В. Полторак, Н.И. Горбенко, М.Ю. Горшункская // Укр мед часопис. - 2002. - N6. - С.65-78.

15. Терещенко С.Н. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца / С.Н. Терещенко, Косицына И.В., Голубев A.B. // Сердце. 2008. - №1. -С.13-16.

16. Шестакова М.В. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: влияние инсулинорезистентности и ее коррекции на сердечнососудистый прогноз / М.В. Шестакова // Болезни сердца и сосудов. — 2006. — 2. -Medline.

17. A combined abnormally in heart rate variation and QT corrected interval is strong predictor of cardiovascular death in type 1 diabetes / J.A. Lykke, L. Tarnow, H.H. Parving, et al. // Scand J Clin Lab Invest. 2008. - 12. -P.l-6.

18. A critical role for PPARalpha-mediated lipotoxicity in the pathogenesis of diabetic cardiomyopathy: modulation by dietary fat content / B.N. Finck, X. Han, M. Courtois, et al,. // Pr. Nat. Ac. Sci. USA 2003. - 100. - P. 12261231.

19. A role for T- lymphocytes in mediating cardiac diastolic function / Q. Yu, R.R. Watson, J.J. Marchalonis, et al. // Am J Physiol Htart Circ Physiol. -2005.-289.-H643-651.

20. A self-fulfilling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis / S. Verma, C-H. Wang, S-H. Li, et al. // Circulation. 2002. - 106. - P.913-919.

21. A systematic review and meta-analysis of hypoglycemia and cardiovascular events: a comparison of glyburide with other secretagogues and insulin / A.S. Gangji, T. Cukierman, P. Gerstein, et al. // Diabetes Care. 2007. -30. -P.389-394.

22. Abnormal myocardial free fatty acid utilization deteriorates with morphological changes in the hypertensive heart / H. Nakayama, T. Morozumi, S. Nanto, et al. // Jpn Circ J.-2001. 65. -P.783-787.

23. Activation of receptor for advanced glycation end products: a mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and atherosclerosis

24. A.M. Schmidt, S.D. Yan, J.L. Wautier, et al. // Circ. Res. 1999. - 84. -P. 489-497.

25. Activation of PPARgamma enhances myocardial glucose oxidation and improves contractile function in isolated working heart of ZDF-rats / L.S. Golfman, C.R. Wilson, S. Sharma, et al. // Am J Physiol Endocrinol Metab. -2005.-289.-E.328-336.

26. ADOPT-study Group (2006). Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy / S.E. Kahn, S.M. Haffner, M.A. Heise, et al. // N Engl J Med. 2006. - 355. - P.2427-2443.

27. Additive effects of hyperinsulinemia and ischemia on myocardial GLUT1 and GLUT4 translocation in vivo / R.R. III Russell, R. Yin, M.J. Caplan, et al. // Circulation. 1998. - 98. - P.2180-2186.

28. Adipocytokines and VLDL metabolism: independent regulatory effects of adiponectin, insulin resistance, and fat compartments on VLDL apolipoprotein B-100 kinetics? / T.W.K. Ng, G. F. Watts, M.S. Farvid, et al. // Diabetes. 2005. - V.54. - P.795-802.

29. Alteration in left ventricular diastolic filling and accumulation of myocardial collagen at insulin-resistant prediabetic stage of a type II diabetic rat model / K. Mizushige, L. Yao, T. Noma, et al. // Circulation. 2000. - 101. -P.899-907.

30. Antidiabetic drugs and heart failure risk in patients with type 2 diabetes in UK primary care setting / S. Maru, G.G. Koch, M. Stender, et al. // Diabetes Care. 2005. - 28. - P.20-26.

31. Aronson D. Cross-linking of glycated collagen in the pathogenesis of arterial and myocardial stiffening of aging and diabetes / D. Aronson // J Hypertens. 2003. - 21. -P.3-12.

32. Asbun J. The pathogenesis of myocardial fibrosis in the setting of diabetic cardiomyopathy / J. Asbun, F J. Villarreal // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. -47.-P. 693-700.

33. Ascorbic acid reduces blood pressure and arterial stiffness in type 2 diabetes / B.A. Mullan, I.S. Young, H. Fee, et al. // Hypertension. 2002. -40.-P.804.

34. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function / D.W. Sohn, I.H. Chai, D.J. Lee, et al. // J Am Coll Cardiol. 1997. - 30. - P.474-480.

35. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS-35): prospective observational study / I.M. Stratton, A.I. Adler, H.A. Neil, et al. // BMJ. 2000. - 321.

36. IA40<5eMibn of proinsulin and insulin resistance with coronary artery disease in nondiabetic south Indian men / C. Snehalatha, A. Ramachandran, I. Saltyamurthy, et al. //Diabet Med. 2001. - 18. - P.706-708.

37. Association of insulin levels with left ventricular structure and function in American Indians: the Strong Heart Study / A. Ilercil, R.B. Devereux, M.J. Roman, et al. // Diabetes. 2002. - 51. - P. 1543-1547.

38. Assotiation of impaired glucose tolerance with increased heart rate and subclinical inflammation / G.F. Diakakis, F.I. Parthenakis, H.E. Mavrakis, et al. // Hell J Cardiol. 2005. - 46. - P.394-401.

39. Association of plasma free fatty acids and left ventricular diastolic function in patients with clinically severe obesity / J.G. Leichman, D. Aguilar, T.M. King, et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2006. - 84. - P. 336-341.

40. Association of systemic concentrations of macrophage migration inhibitory factor with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes / C. Herder, H. Kolb, W. Koenig, et al. // Diabetes Care. 2006. - 29. - P.368-371.

41. Association of albuminuria with impaired aortic elasticity and left ventricular diastolic dysfunction / D. Duman, R. Demirtunc, B. Karadag, et al. // Anadolu Kardiol. Derg. 2008. - 8. - P.10-15.

42. Attenuation by metallothionein of early cardiac cell death via suppression of mitochondrial oxidative stress results in a prevention of diabetic cardiomyopathy / L. Cai, Y. Wang, G. Zhou, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — 48. — P.1688-1697.

43. Attenuation of diabetes-induced cardiac inflammation and pathological remodeling by low-dose radiation / C. Zhang, S. Jin, W. Guo, et al. // Radiation Research. 2011. - 175(3). - P.307-321.

44. Bagi Z. Superoxide NO interaction decreases flow- and agonist-induced dilations of coronary arterioles in type 2 diabetes mellitus / Z. Bagi, A. Koller, G. Kaley // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - 285. -H1404-H1410.

45. Basta G. Advanced glycation endproducts: implications for accelerated atherosclerosis in diabetes / G. Basta, S. Del Turco, R. De Caterina // Recenti Prog Med. 2004. - 95. - P. 67-80.

46. Belke D.D. Cardiac function in perfused hearts from diabetic mice / D.D. Belke, T.S. Larsen, D.L. Severson // Adv. Exp. Med. Biol. 2001. - 498. -P.241-245.

47. Belke D.D. Decreased sarcoplasmic reticulum activity and contractility in diabetic db/db mouse heart / D.D. Belke, E.A. Swanson, H. Dillmann // Diabetes. 2004. - 53. - P.3201-3208.

48. Benefis and harms of antidiabetic agents in patients with diabetes and heart failure: systematic review / D.T. Eurich, F.A. McAlister, D.F. Blackburn, et al. // BMJ. 2007. - 335. - P. 497.

49. Benfotiamine blocks three major pathway of hyperglycemic damage and prevent experimental diabetic retinopathy / H.P. Hammes, X. Du, D. Edeistein, et al. // Nat Med. 2003. - 9. - P.294-299.

50. Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes / A.E. Batler, J. Janson, S. Bonner-Weir, et al. // Diabetes . -2003. — 52. P.102-110.

51. Blood pressure control and inflammatory markers in type 2 diabetic patients treated with pioglitazone or rosiglitazone and metformin / G. Derosa, E. Fogari, A.F. Cicero, et al. // Hypertens Res. 2007. - 30. - P. 387-394.

52. Bloomgarden Z.T. Inflammation, atherosclerosis, and aspects of insulin action / Z.T. Bloomgarden // Diabetes Care. 2005. - 28 (9). - P.2312

53. B3d&ngarden Z.T. World Congress on insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease. Part 3 / Z.T. Bloomgarden // Diabetes. 2011. -V.34.-N.9.-P. 140-145.

54. Boudina S. Mitochondrial uncoupling: a key contributor to reduced cardiac efficiency in diabetes / S. Boudina, E.D. Abel // Physiology. 2005. - 21. -P.250-258.

55. Boudina S. Diabetic cardiomyopathy revisited / S. Boudina, E.D. Abel // Circulation. 2007. - 115. - P.3213-3223.

56. C-reactive protein, interleukin-6, and risk of developing type 2 diabetes / A.D. Pradhan, J.E. Manson, N. Rifai, et al. // JAMA. 2001. - 286. -P.327-334.

57. C-reactive protein and glycemic control in adults with diabetes / D.E. King, AGIII Mainous, T.A. Buchanan, et al. // Diabetes Care. 2003. - 26. -P.1535-1539.

58. Cai L. Cell death and diabetic cardiomyopathy / L. Cai, Y.J. Kang // Cardiovasc. Tox. Col. 2003. - 3. - P.219-228.

59. Cardiac dysfunction in the diabetic rat: quantitative evaluation using high resolution magnetic resonance imaging / R. Loganathan, M. Bilgen, B. Al-Hafez, et al. // Cardiovascular Diabetology. 2006. - 5. - P7.-10.

60. Capuzzi D.M. C-reactive protein and cardiovascular risk in metabolic syndrome and type 2 diabetes: controversy and challenge / D.M. Capuzzi, J.S. Freeman // Clinical Diabetes. 2007. - V.25. - P. 16-22.

61. Causes and characteristics of diabetic cardiomyopathy / J. Wang, Y. Song, Q. Wang, et al. // Rev. Diabetic Stud. 2006. - 3. - P. 108-117.

62. Characterization of plaque prolapse after drug-eluting stent implantation in diabetic patients / H. Futamatsu, M. Sabate, D J. Angiolillo, et al. //J Am Coll Cardiol. 2006. - 48. - P.l 139-1145.

63. Chatham J.C. Cardiac carbohydrate metabolism in Zucker diabetic fatty rats / J.C. Chatham, A.M. Seymour // Cardiovasc Res. 2002. - 55. - P.104-112.

64. Chronic catecholamine depletion switches myocardium from carbohydrate to lipid utilization / A.J. Drake-Holland, V.D. Van, T.H. Roemen, et al. // Cardiovasc Drugs Ther. 2001. - 15. - P.l 11-117.

65. Ceriello A. New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a 'causal' antioxidant therapy / A. Ceriello // Diabetes Care. 2003. - 26. - P.1589-1596.

66. Comparison of the effects of pioglitazone and metformin on insulin resistance and hormone markers in patients with impaired glucose tolerance and early diabetes / K. Eguchi, H. Tomizawa, J. Ishikawa, et al. // Hypertens Res. 2007. - 30. - P.23-30.

67. Cytokine profile of peripheral blood in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic retinopathy / J.H. Lee, W. Lee, O.H. Kwon, et al. // Ann Clin Lab Sei. 2008. - 38. - P. 361-367.

68. Cooke J.P. Does leptin cause vascular disease? / J.P. Cooke, R.K. Oka // Circulation. 2005. - 111. - P.1985-1991.

69. Coronary circulatory dysfunction in insulin resistance, impaired glucose tolerance, and type 2 diabetes mellitus / J.O. Prior, M.J. Aninones, M. Hernandez-Pampoloni, et al. // Circulation. 2005. - 111. - P. 2291-2298.

70. Curfs J. H. A primer on cytokines sources, receptors, effects, and inducers / J. H. Curfs, J.F. Meis, J.A. Hoogkampkorstanje // Clin Microbiol Rev. -1997. -10. -P.742-780.

71. Current concepts in diabetic microvascular dysfunction / J. La Fontaine, L.B. Harkless, C.E. Davis, et al. // J Am Podiatr Med Assoc. 2006. - 96. - P.245-252.

72. Daily administration of interleukin-18 causes myocardial dysfunction in healthy mice / P.R. Woldbak, J.B. Sande, T.A. Stromme, et al. // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005. - 289. - H708-H714.

73. Das A.K. Specific heart muscle disease in diabetes mellitus a functional structural correlation / A.K. Das, J.P. Das, S. Chandrasekar // Int J Cardiol. -1987. - 17. - P.299-302.

74. Decreased insulin responsiveness of glucose uptake in cultured human skeletal muscle cells from insulin-resistant nondiabetic relatives of type 2 diabetic families / S. Jackson, S.M. Bagstaff, S. Lynn, et al. // Diabetes. -2000.-49.-P. 1169-1177.

75. Demonstration of regional sympathic denervation of the heart in diabetes. Comparison between patients with NIDDM and IDDM / A.K. Turpeinen, E. Vanninen, J.T. Kuikka, et al. // Diabetes Care. 1996. - 19. - P. 10831090.

76. Demonstration that C-reactive protein decreases eNOS expression and bioactivity in human aortic endothelial cells / S.K. Venugopal, S. Devaraj, I. Yuhanna, et al. // Circulation. 2002. - V.106. - P. 1439-1414.

77. Depressed cardiac myofilament function in human diabetes mellitus / E. Ejweied, R.D. McKinney, L.A. Walker, et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005. - V.289. - H2478-2483.

78. Derivatives of reactive oxygen metabolites correlates with high-sensitivity C-reactive protein / F. Kamezake, K. Yasashita, T. Kubara, et al. // J Atheroscler Thromb. 2008. - 15. - P.206-212.

79. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus / R. Scognamiglio, C. Negut, A. Ramondo, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - 47. - P.65-71.

80. Determinants of exercise capacity in patients with type 2 diabetes / Z.Y. Fang, J. Sharman, J.B. Prins, et al. // Diabetes Care. 2005. - 28. -P. 1643-1648.

81. Diabetes and idiopathic cardiomyopathy: a nationwide case control study / A.G. Bertoni, A. Tsai, E.K. Kasper, et al. // Diabetes Care. 2003. - 26. -P.2791-2795.

82. Diabetic cardiomyopathy. A morphological study of intramyocardial arteries / S. Sunni, S.P. Bishop, S.P. Kent, et al. // Arch Pathol Lab Med. 1986. -110. -P.375-381.

83. Diabetic cardiomyocyte dysfunction and myocyte insulin resistance: role of glucose-induced PKC / A.J. Davidoff, M.B. Davidson, M.W. Carmody, et al. //Mol. Cell Biochem. -2004. -262. P. 155-163.

84. Diabetic cardiomyopathy in Zuker diabetic fatty rats: the forgotten right ventricle / C.E. vanden Brom, J.WAM Bosmans, R. Vlasblom, et al. // Cardiovasc. Diabetol. 2010. - 9. - P.25-32.

85. Diabetic autonomic neuropathy / A.I. Vinik, R.E. Maser, B.D. Mitchell, et al. // Diabetes Care. 2003. - 26 (5). - P.1553-1579.

86. Diabetes-induced myocardial structural changes: role of endothelin-1 and its receptors / S.Chen, T. Evans, K. Mukherjee, et al. // J Mol Cell Cardiol. -2000. — 32. P.1621-1629.

87. Diabetes mellitus impairs vasodilation to hypoxia in human coronary arterioles: reduced activity of ATP-sensitive potassium channels / H. Miura, R.E. Wachtel, F.R. Loberiza, et al. // Cire Res. 2003. - 92. - P. 151-158.

88. Diabetes mellitus and heart failure / M. Füchtenbuch, E. Standi, W. Otter, et al. // MMW Fortchr. Med. 2007. - 149. - P.41-44.

89. Diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes of short duration / P. Di Bonito, S. Cuomo, N. Moio, et al. // Diabet Med. 1996. - 13. - P.321-324.

90. Diastolic dysfunction is associated with altered myocardial metabolism in asymptomatic normotensive patients with well-controlled type 2 diabetes mellitus / M. Diamant, H.J. Lamb, Y. Groeneveld, et al. // J Am Coll Cardiol. 2003. - 42. - P.328-335.

91. Diastolic stiffness of the failing diabetic heart: importance of fibrosis, advanced glycation end products, and myocyte resting tension / L. van Heerebeek, N. Hamdani, M.L. Handoko, et al. // Circulation. 2008. -117.-P.43-51.

92. Dipyridamole myocardial SPECT with low heart response indicates cardiac autonomic dysfunction in patients with diabetes / K.N. Lee, J.K. Yoon, M.G. Lee, et al. // J Nucl Cardiol. 2001. - 8. -P. 129-135.

93. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes / G.F. Lewis, A. Carpentier, K. Adeli, et al. // Endocr Rev. 2002. - 23. - P.201-229.

94. Donath M.Y. Type 2 diabetes as an inflammatory disease / M.Y. Donath, S.E. Shoelson // Nature Reviews. Immunology. 2011. - V.l 1 (2). - P.98-107.

95. Drab M. Loss of caveolae, vascular dysfunction and pulmonary defects in caveolin-1 gene-disrupters mice / M. Drab, P. Verkade, M. Elger // Scince. -2001. 293. - P.2449-2452.

96. Echaghian S. An unexpected inverse relationship between HbAlc levels and mortality in patients with diabetes and advanced systolic heart failure / S. Echaghian, T.B. Horwich, G.C. Fonarow // Am Heart J. 2006. — 151. — P.91.

97. Echocardiographic texture analysis using the wavelet transform: differentiation of early heart muscle disease / E.K. Kerut, M.B. Given, E. Mclwain, et al. // Ultrasound Med Biol. 2000. - 26. - P. 1445-1453.

98. Echocardiographic detection of early diabetic myocardial disease / Z.Y. Fang, S.Yuda, V. Anderson, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - 41. -P. 611-617.

99. Effects of TNF-a on Ca2+. and contractility in isolated adult rabbit ventricular myocytes / J.L. Goldhaber, K.H. Kim, P.D. Natterson, [et al.] // Fm Physiol. 1996. - 271. - H.1449-1455.

100. Effects of acute changes of plasma free fatty acids on intramyocellular fat content and insulin resistance in healthy subjects /G. Boden, B. Lebed, M. Schatz, et al. // Diabetes. 2001. - 50. - P.1612-1617.

101. Effect of non-insulin-dependent diabetes mellitus on myocardial insulin responsiveness in patients with ischemic heart disease / D. Jagasia, J.M. Whiting, J. Concato, et al. // Circulation. 2001. - 103. -P.1734-1739.

102. Effect of type 2 diabetes mellitus on left ventricular geometry and systolic function in hypertensive subjects / V. Palmieri, J.N. Bella, D.K. Arnett, et al. // Circulation. 2001. - 103. - P.102.

103. Effects of insulin sensitivity on severity of heart failure / H. Adachi, T. Ohno, M. Oguri, et al. // Diabetes Res Clin. 2007. - 77. - S.258-262.

104. Elevated plasma levels of interleukin-2 and soluble IL-2 receptor in ischemic heart disease / A.D. Simon, S. Yazdani, W. Wang, et al. // Clin Cardiol. -2001. — 24. P.253-256.

105. Elevated plasma concentration of IP-10 n patients with type 2 diabetes mellitus / H. Xu, K. Nakayama, S. Ogawa, et al. // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 2005. - 47. - P. 524-530.

106. Elevated levels of the anti-inflammatory interleukin-1 receptor antagonist (IL-IRa) precede the onset of type 2 diabetes (Whitehall II Study) / C. Herder, E.J. Brunner, W. Rathmann, et al. // Diabetes care. 2008.

107. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal / R.G. Esper, R.A. Nordaby, J.O. Vilarino, et al. // Cardiovasc. Diabetol. 2006. - 5. - P. 4 -18.

108. Endothelial dysfunction and low-grade inflammation explain much of the excess cardiovascular mortality in individual with type 2 diabetes: The

109. Hoorn Study / J. de Jager, J.M. Dekker, A. Kooy, et al. // Ateroscler Thromb Vase Biol. 2006. - 26. - P.1086-1093.

110. Endothelial nitric oxide synthase uncoupling impairs endothelial cell mobilization and function in diabetes / T. Thum, D. Fraccarello, M. Schultheiss, et al. // Diabetes. 2007. - 56. - 666-674.

111. Evidence for cardiomyopathy in familial diabetes mellitus / T.J. Regan, M.M. Lyons, S.S. Ahmed, et al. // J Clin Invest. 1977. - 60. - P.884-899.

112. Evidence for rapid "metabolic switching" through lipoprotein lipase occupation of endothelial-binding sites / T. Pulinikunnil, A. Abraham, J. Varghese, et al. // J Mol Cell Cardiol. 2003. - 35. - P.1093-1103.

113. Fang Z.Y. Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications / Z.Y. Fang, J.B. Prins, T.H. Marwick // Endocrine Reviews. -2004. 25. - P.543-567.

114. Fantuzzi G. Adipose tissue and atherosclerosis exploring the connection / G. Fantuzzi, T. Mazzone // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2007. - 27. -P.996-1003.

115. Feldman E.L. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem / E.L. Feldman // J Clin Invest. 2003. - 111(4). - P.431-433.

116. Festa A. Inflammation and cardiovascular disease in patients with diabetes: lessons from the diabetes control and complications trial / A. Festa, S.M. Haffner // Circulation. 2005. - 111. - P. 2414-2415.

117. Fisman E.Z. Cardiovascular diabetology in the core of a novel interleukins classification: the bad, the good, and the aloof / E.Z. Fisman, M. Morto, A. Tenenbaum // Cardiovasc Diabetology. 2003. - 2. - P. 11-21.

118. Francis G.S. Diabetic cardiomyopathy: fact or fiction? / G.S. Francis// Heart. 2001. — 85. - P.247-248.

119. Functional and molecular defects of pancreatic islets in human type 2 diabetes / S. Del Guerra, R. Lupi, L. Marselli, et al. // Diabetes. 2005. -V.54. — P.727-735.

120. Gadina M. New interleukins: are there any more? / M. Gadina, R.R. Ferguson, J.A. Johnston // Curr Opin Infect Dis. 2003. - 16. - P.211-217.

121. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy / M. Galderisi //J Am Coll Cardiol. 2006. - 48. - 1548-1551.

122. Genetic variation, C-reactive protein levels, and incidence of diabetes / A. Dehghan, I. Kardys, M.P.M. de Maat, et al. // Diabetes. 2007. - 56. -P.872-878.

123. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes / C. Iribarren, A.J. Ratter, A.S. Go, et al. // Circulation. 2001. - 103. -P.2668-2673.

124. Grossman E. Hypertension and diabetes / E. Grossman, F.H. Messerli // Cardiovasc Diabetol. 2008. - 45. - P.82-106.

125. Hadi H.A.R. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus / H.A.R. Hadi, J.A.I. Suwaidi // Vascular Health and Risk Management. 2007. - 3. - P. 853-876.

126. Hayden M.R. Is type 2 diabetes mellitus a vascular distase (atheroscleropathy) with hyperglycemia a late manifestation? The role of NOS, NO, and redox stress / M.R. Hayden, S.C.Tyag // Cardiovascular Diabetology. 2003. - 2. - P.2-16.

127. Hazel L. Oxidant stress and endothelial cell dysfunction / L. Hazel, A. Kenneth, O. Roebuck // Am J Physiol Cell Physio. 2001. - 280. - C719-741.

128. Human cytokines modulate arterial vascular tone via endothelial receptors / P.O. Iversen, A. Nicolaysen, K. Kvernebo, et al. // Pjiiigers Arch. 1999. -439. -P.93-100.

129. Human myocardial mRNA-expression of insulin-dependent transmembrane glucose transpoter is increased in human IDDM and decreased in NIDDM / S. Gasser, S. Barth, L. Cichocki, et al. // J Clin Basic Cardiol. 2004. - 7. -P.8-10.

130. Hyperglycemia rather than insulin resistance is related to reduced coronaiy flow reserve in NIDDM /1. Yokoyama, T. Ohtake, S. Momomura, et al. // Diabetes. 1998. - 47. - P.l 19-124.

131. Hyperleptinemia prevents lipotoxic cardiomyopathy in acyl CoA synthase transgenic mice / Y. Lee, R.H. Naseem, L. Duplomb, et al. // Proc Natl Acad Sci USA. 2004. - 101. - P.13624-13629.

132. Huss J.M. Mitochondrial energy metabolism in heart failure: a question of balance / J.M. Huss, D.P. Kelly // J Clin Invest. 2005. - 115. - P.547-555.

133. Impact of diabetes on mortality in patients with myocardial infarction and ventricular dysfunction / A.M. Murcia, C.H. Hennekes, G.A.Lamas, et al. // Ach Intern Med. 2004. - 164. - P.2273-2279.

134. Impaired left ventricular diastolic filling occurs in diabetic patients without atherosclerotic coronaiy artery disease / T. Inoue, T. Fujito, S. Asahi, et al. // Am. J. Med. Sci. 1997. - 313. - P.125-130.

135. Impaired myocardial function in newly onset type 2 diabetes associates with arterial stiffness / A. Loimaala, K. Groundstroem, S. Majahalme, et al. // Eur J Echocardiography. 2006. - 7. - P.341-347.

136. In vivo adenoviral transfer of sorcin reverses cardiac contractile abnormalities of diabetic cardiomyopathy / J. Saurez, D.D. Belke, B. Closs, et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004. - 286. - H.68-75.

137. Inducible nitric oxide synthase and tumor necrosis factor-« in myocardium in human dilated cardiomyopathy / M. Satoh, M. Nakamura, G. Tamura, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997 . - Vol. 29 . - P.716-724.

138. Inflammatory predictors of mortality in the Scandinavian Simvastatin Survival Study / F. Créa, C. Monaco, G.A. Lanza, et al. // Clin, cardiol. -2002.-25.-P. 461-466.

139. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome / C. Bauters, N. Lamblin, E.P. McFadden, et al. // Cardiovasc. Diabetol. 2003. — 2. -P.146-152.

140. Innate immunity and angiogenesis / S. Frantz, K.A. Vincent, O. Ftron, et al. // Circ Res. 2005. - 96. - P.15-26.

141. Insights into the role of the inflammatory mediators IL-1, IL-18 and PGE-2 in obesity and insulin resistance / O. Osborn, H. Gram, E.P. Zorrilla, et al. // Swiss Med Wkly.- 2008. 138. - P. 665-673.

142. Insulitis in type 2 diabetes / M. Böni-Schnetzler, J.A. Ehses, M. Faulenbach, et al. // Diabetes Obes Metab. 2008. -10. - P. 201-204.

143. Insulin secretion and insulin sensitivity in relation to glucose tolerance. Lessons from the Botnia Study / D. Tripathy, M. Carlsson, P. Almgren, et al. // Diabetes. 2000. - 49. - P. 975-980.

144. Insulin resistance and adiposity correlation with acute-phase reaction and soluble cell adhesion molecules in type 2 diabetes / E. Leinonen, E. Hurt-Camejo, O. Wiklund, et al. // Aterosclerosis. 2003. - 166. - P.3 87-394.

145. Insulin resistance in type 2 diabetes is related to advanced autonomic neuropathy / S. Nakano, M Kitazawa, T. Ito, et al. // Clin Exp Hypertens. -2003. 25. - P. 155-167.

146. Insulin sensitivity and the difiuseness of coronary artery disease in humans / T. Hong, G. Zhao, W. Gao, et al. // Chin Med J. 2002. - 115. - P.1886-1888.

147. Insulin impairs endothelium-dependent vasodilatation independent of insulin sensitivity or lipid profile / U. Campia, G. Sullivan, M.B. Bryant, et al. // Am Physiol Heart Circ Physiol. 2004. - 286. - H. 76-82.

148. Insulin-sensitizing antihyperglycemic drugs and mortality after acute myocardial infarction Insights from the National Heart Care Project / S.E. Inzucchi, F.A. Masoudi, Y.F. Wang, et al. // Diabetes Care. - 2005. - 28. -1680-1689.

149. Interleukin-6 induces cellular insulin resistance in hepatocytes / J.J. Senn, P.J. Klover, I.A. Nowak, et al. // Diabetes. 2002. - 51. - P.3391-3399.

150. Intracellular IFN-gamma production and IL-12 serum levels in latent autoimmune diabetes of adults (LADA) and in type 2 diabetes / A.Tsiavou, D. Degiannis, E. Hatziagelaki, et al. // J Interferon Cytokine Res. 2004. -24. - P. 381-387.

151. Islet inflammation in type 2 diabetes / M.Y. Donath, D.M. Schumann, M. Faulenbach, et al. // Diabetes Care. 2008. - 31. - P. 161 -164.

152. Kamalesh M. Disproportionate increase in prevalence of diabetes among patients with congestive heart failure due to systolic dysfunction / M. Kamalesh, G. Nair // Int J Cardial. 2005. - 99. - P.125-127.

153. Kershaw E.E. Adipose tissue as an endocrine organ / E.E. Kershaw, J.S. Flier // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - 89. - P.2548-2556.

154. King G.L. The role of inflammatory cytokines in diabetes and its complications / G.L. King // J Periodontal. 2008. -79. -P. 1527-1534.

155. Koller A. Signaling pathways of mechanotransduction in arteriolar endothelium and smooth muscle cells in hypertension / A. Koller // Microcirculation. 2002. - 9. - P. 277-294.

156. Koya D. Protein kinase C activation and the development of diabetic complications / D. Koya, G.L. King // Diabetes. 1998. - 47. - P.728-731.

157. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes / M. Laakso // Diabetes. 1999. - 48. - P.937-942.

158. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk durden / T.S.M. Tsang, M.E. Bernes, B.J. Gersh, et al. // Am J Cardiol. 2002. - 90. -P.1284-1289.

159. Left ventricular diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus model rats / T. Abe, Y. Ohga, N. Tabayashi, et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2002.- 282. -H138-H148.

160. Li S.H. In vivo effects of vanadium on GLUT4 translocation in cardiac tissue of Stz diabetic rat / S.H. Li, J.H. McNeill // Mol.Cell Biochem. -2001.- 217.-P.121-129.

161. Libby P. Inflammation and atherosclerosis / P. Libby, P.M. Ridker, A.Maseri // Circulation. 2002. - 105. - P. 1135-1143.

162. Lipoprotein lipase on the surface of cardiomyocytes increases lipid uptake and produces a cardiomyopathy / H. Yagyu, G. Chen, M Yokoyama, et al. //J Clin Invest.- 2003.- 111.- P.419-426.

163. Lopaschuk G.D. Metabolic abnormalities in the diabetic heart / G.D. Lopaschuk // Heart Fail Rev. 2002. - 7. - P. 149-159.

164. Macrophages, cytokines and beta-cell death in type 2 diabetes / J.A. Ehses, M. Boni-Schnetzler, M. Faulenbach, et al. // Biochem Soc Trans. 2008. -36.-P. 340-342.

165. Marwick T.H. Diabetic heart disease / T.H. Marwick // Heart. 2006. - 92.- P.296-300.

166. Marx N. Diabetes and arteriosklerose / N. Marx // Diabetes and Stof. 2003.- V.4. — P.205-211.

167. Marx N. C-peptide and atherogenesis: C-peptide as a mediator of lesion development in patients with type 2 diabetes mellitus? / N. Marx, D. Walcher // Exp Diab Res. 2008. - P. 1-5.

168. Maser R.E. Cardiovascular autonomic neuropathy the clinical significance of its determination / R.E. Maser, M.J. Lenhard, G.S. Becherney // Endocrinologist. 2000. - 10. - P.27-33.

169. Masoudi F.A. Diabetes mellitus and Heart failure: epidemiology, mechanisms, and pharmacotherapy / F.A. Masoudi, S.E. Inzucchi // Am J Cardiol. 2007. -99.-113B-132B.

170. McNulty P.H. Metabolic responsiveness to insulin in the diabetic heart / P.H. McNulty // Am. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006. - 290. - HI 7491751.

171. Measurement of myocardial accumulation of 1231-metaiodobenzylguanidine for studying cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus / M. Mantysaari, J. Kuikka, J. Mustonen, et al. // Clin Auton Res. 1996. - 6. — P.163-169.

172. Mechanism for obesity-induced increase in myocardial lipid peroxidation / H.K. Vincent, S.K. Powers, A.J. Dirks, et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001. - 25. - P.378-388.

173. Mechanisms of pancreatic 0-Cell death in type 1 and type 2 diabetes / M. Cnop, N. Welsh, J-C Jonas, et al. // Diabetes. 2005. - 54. - P.97-107.

174. Mechanisms of dysfunction in obesity and insulin resistance / J.D. Knudson, U.D. Dincer, I.N. Bratz, et al. // Microcircul. 2007. - V.14 (4-5). - P. 317-338.

175. Merkel M. Lipoprotein lipase: genetics lipid uptake and regulation / M. Merkel, R.H. Eckel, I.J. Goldberg // J Lipid Res.- 2002.- 43.- P. 1997-2006.

176. Metabolic syndrome: a comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation / P. Dandone, A. Aljada, A. Chaudhuri, et al. // Circulation. 2005. -111.- P.1448-1454.

177. Microvascular complications of impaired glucose tolerance / J.R. Singleton, A.G. Smith, J.W. Russell, et al. // Diabetes. 2003. - 52. - P.2867 - 2873.

178. Measurement of myocardial accumulation of 1231-metaiodobenzylguanidine for studying cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus / M. Mantysaari, J. Kuikka, J. Mustonen, et al. // Clin Auton Res. 1996. - 6. -P.163-169.

179. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes / P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, et al. // N Engl J Med. 2003. -348.-P.3 83-293.

180. Murray D.R. Tumor necrosis factor a induces a biphasic effect on myocardial contractility in conscious dogs / D.R. Murray, G.L. Freeman // Circ Res. 1996. - 28. - P.964-971.

181. Myocardial glucose metabolism in noninsulin-dependent diabetes mellitus patients evaluated by FDG-PET / T. Ohtake, I. Yokoama, T. Watanabe, et al. // J Nucl Med. 1995. - 36. - P.456-463.

182. Myocardial cell death in human diabetes / A. Frustaci, J. Kajstura, C. Chimendi, et al. // Cire. Res. -2000. 87. - P.l 123-1132.

183. Myocardial insulin resistance associated with chronic hypertriglyceridemia and increased FFA levels in type 2 diabetic patients / L.D. Monti, C. Landoni, E. Setola, et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004. -287.- P.1225-1231.

184. Myocardial glucose transport and utilization in patients with type 2 diabetes mellitus, left ventricular dysfunction, and coronary artery disease / D.P. Dutka, M. Pitt, D. Pagano, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - 48. - P. 2225-2231.

185. Myocardial involvement during the early course of type 2 diabetes mellitus: usefulness of Myocardial Performance Index / P. Pattoneri, F.B. Sozzi, E. Catellani, et al. // Cardiovascular Ultrasound. 2008. - 6. - 27.

186. Navarro J.F. Role of inflammation in diabetes complications / J.F. Navarro, G. Mora // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. - 20. - P. 2601-2604.

187. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis / S. Rubier, J. Dlugash, Y.Z. Yuceoglu, et al. // Am J Cardiol. 1972. - 30.- P.595-602.

188. Noninvasive characterization of myocardial blood flow in diabetic hypertensive and diabetic normotensive rats using spin-labeling MRI / I. litis, C. Dalmasso, P.J. Cozzone, et al. // Microcirculation. 2005. - V.12.- N.8. — P.607-614.

189. Noninvasive and invasive evaluation of cardiac dysfunction in experimental diabetes in rodents / R. Wichi, C. Malfitano, K. Rosa, et al. // Cardiovasc Diabetol. 2007. - 6. - [Medline].

190. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycemic damage / T. Nishikawa, D. Edelstein, X.L. Du, et al. // Nature. 2000. - 404. - P.787-790.

191. Organization of fibroblasts in the heart / E.C. Goldsmith, A. Hoffman, M.O. Morales, et al. // Dev Dyn. 2004. - 230. - P.787-794.

192. Overexpression of the sarcoplasmic reticulum Ca (2+)- ATP-ase improves myocardial contractility in diabetic cardiomyopathy / S.U. Trost, D.D. Belke, W.F. Bluhm, et al. // Diabetes. 2002. - 51. - P.l 166-1171.

193. Overproduction of VLDL1 driven by hyperglycemia is a dominant feature of diabetic dyslipidemia / M. Adiels, J. Boren, M.J. Caslake, et al. // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2005. - 25. - P. 1697-1703.

194. Paradoxical increase in ventricular torsion and systolic torsion rate in type 1 diabetic patients under tight glycemic control / J. Chung, P. Abraszewski, X. Yu, et al. // J.Am.Coll.Cardiol. 2006. - 47. - P.384-390.

195. Part III. Immunology of diabetes, the pancreas, and transplantation. Inflammatory process in type 2 diabetes. The role of cytokine / K. Alexandraki, C. Piperi, C. Kalofontis, et al. // Ann N Y Acad Sei. 2006. -1084. -P.89-117.

196. Patients with early diabetic heart disease demonstrate a normal myocardial response to dobutamine / Z. Fang, O. Najos-Valencia, R. Leano, et al. // J Am Coll Cardiol. 2003. - 42. - P.446-453.

197. Peroxisome proliferation activator receptors (PPAR), insulin resistance, and cardiomyopathy: friends or foes for the diabetic patient with heart failure? / N. Nicolaidis, A. Lazoros, T. Levine, et al. // Cardiology Rev. 2004. -12. -P.158-170.

198. Pickup J.C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes / J.C. Pickup // Diabetes Care. 2004. - 27. - P.813-823.

199. Pittman R.N. Oxygen transport and exchange in the microcirculation / R.N. Pittman // Microcirculation. 2005. - V. 12. - N1. - P.59-70.

200. Poornima I. G. Diabetic cardiomyopathy: the seach for a unifying hypothesis / I.G. Poornima, P. Parikh, R.P. Shannon // Circ Res. 2006. -98. -P.596-605.

201. Pop-Busui R. Sympathetic dysfunction in type 1 diabetes: association with impaired myocardial blood flow reserve and diastolic dysfunction / R. Pop-Busui, I. Kirkwood, H. Schmid // J Am Coll Cardiol. 2005. - 44. - P. 2368-2374.

202. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy / R. Pop-Busui // Diabetes Care. 2010. - 33. - P.434-441.

203. Postprandial myocardial perfusion in healthy subjects and in type 2 diabetic patients / R. Scognamiglio, C. Negut, S.V. De Kreutzenberg, et al. // Circulation. 2005. - V.l 12. - N2. - P.179-184.

204. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure / S.J. Pocock, D. Wang, M.A. Pfeffer, et al. // Eur Heart J. 2006. - 27. -P.65-75.

205. Prevalence of diastolic dysfunction in normotensive , asymptomatic patients with well-controlled type 2 diabetes mellitus / M. Zabalgoitia, M.F. Ismaeil, L. Anderson, et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - 87. - P. 320-323.

206. Prevalence of ventricular diastolic dysfunction in asymptomatic, normotensive patients with diabetes mellitus / J.K. Boyer, S. Thanigaraj, K.B. Schechtman, et al. // Am. J. Cardiol. 2004. - 93. - P. 870-875.

207. Progression of cardiovascular autonomic dysfunction in patients with type 2 diabetes: a 7-years follow up study / S.H. Ko, S.A. Park, J.H. Cho, et al. // Diabetes Care. 2008. - 31. - P. 1832-1836.

208. Proinflammatory and atherogenic activity of monocytes in type 2 diabetes / M. Gaska, T. Dobosz, S. Szymaniec, et al. // J Diabetes Complications. -2008.-2.-P. 12-15.

209. Pulinilkunnil T. Cardiac lipoprotein lipase: metabolic basis for diabetic heart disease / T. Pulinilkunnil, B. Rodrigues // Cardiovascular Research. 2006. -69. - P.329-340.

210. Redox regulation of remodeling in diabetic rat heart / X. Li, Z. Xu, S. Li, et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004. - 288. - H.1417-1424.

211. Reduce of diabetes-related impairment of angiogenesis by intramuscular gene therapy with adeno-VEGF / A. Rivard, M. Silver, D. Chen, et al. // Am J Pathol. 1999. - 154. - 355-363.

212. Reduced beta-cell mass and expression of oxidative stress-related DNA damage in the islet of Japanese type II diabetic patients / H. Sakuraba, H. Mizukami, N. Yagihashi, et al. // Diabetology. 2002. - 45. - 85-96.

213. Reduced mitochondrial oxidative capacity and increased mitochondrial uncoupling impair myocardial energetics in obesity / S. Boudina, S. Sena, B.T. O'Neill, et al.// Circulation. 2005. - 112. - P. 2686-2695.

214. Regulation of IGF-1 function by proinflammatory cytokines: at the interface of immunology and endocrinology / J.C. O' Connor, R.H. McCusker, K. Strie, et al. // Cell Immunol. 2008. - 252. - P.91-110.

215. Relationship between insulin resistance assessed by HOMA-IR and exercise test variables in asymptomatic middle-aged patients with type 2 diabetes / B. Ugur-Altun, A. Altun, E. Tatli, et al. // J Endocrinol Invest. 2004. - 27. -P. 455-461.

216. Relationship between increasing body weight, insulin resistance, inflammation, adipocytokine leptin, and coronary circulation function / T.H. Schindler, J. Cardenas, J.O. Prior, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. -47.-P.l 188-1195.

217. Relationship between autonomic neuropathy and hypertension are we underestimating the problem? /1. Istenes, K. Keresztes, Z. Hermanyi, et al. // Diabet Med. - 2008. - 25. - 863-866.

218. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS) / S.S. Soedamah-Muthu, N. Chaturvedi, D.R. Witte, et al. // Diabetes Care. -2008. -31. -P.1360-1366.

219. Ren J. Interaction between tumor necrosis factor a and leptin-induced inhibition of cardiac contractile function in isolated ventricular myocytes / J. Ren, D.P. Relling // Citokine. 2005. - 32. - P.213-218.

220. Reversal of cardiac and renal fibrosis by pirfendone in streptozotocin-diabetic rats / G. Miric, C. Dallemagne, Z. Endre, et al. // Br J Pharmacol. -2001.-133.-P.687-694.

221. Right ventricular dysfunction in asymptomatic diabetic patients / W. Kosmala, P. Colonna, M. Przewlocka-Kosmala, et al. // Diabetes Care. -2004. 27. - P.2736-2738.

222. Rodrigues B. Metabolic disturbances in diabetic cardiomyopathy / B. Rodrigues, M.C. Cam, J.H. McNeill // Mol Cell Biochem Diabetes. 1998.- 33. P.1078-1084.

223. Role of interleukin-6 levels in cardiovascular autonomic dysfunction in type 2 diabetic patients / T.Shinohara, N. Takahashi, K. Yufu, et al. // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008. - 35. - P.1616-1623.

224. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease / R.Ross// n Engl J Med. -1999. 340. — P.l 15-126.

225. Routes of FA delivery to cardiac muscle: modulation of lipoprotein lypolysis alters uptake of TG-derived FA / A.S. Augustus, Y. Kako, H. Yagyu, et al. // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003. - 284. - P.331-339.

226. Scheen A.J. ADOPT-srudy: which first-line glucose-lowering oral medication in type 2 diabetes? / A.J. Scheen // Rev Med Liege. 2007. - 62.- P.48-52.

227. Schrauwen P. Putative function and physiological relevance of the mitochondrial uncoupling protein-3: involvement in fatty acid metabolism? / P. Schrauwen, M.K. Hesselink // Prog Lipid Res. 2006. - 45. - P. 17-41.

228. Schrijvers B.F. From Hyperglycemia to diabetic kidney disease: role of metabolic, hemodynamic, intracellular factors and growth factors/cytokints / B.F. Schrijvers, an S. de Vriese, A. Flyvbjerg // Endjcrine Reviews. 2004. -25. — P.971-1010.

229. Screening for heart disease in diabetic subjects / Z.Y. Fang, R. Schull-Meade, R. Leano, et al. // Am. Heart J. 2005. - 149. - P.349-354.

230. Selective beta-cell loss and alpha-cell expansion in patients with type 2 diabetes mellitus in Korea / K.N.Yoon, S.H.Ko, J.H.Cho, et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2003. - 88. - P.2300-2308.

231. Semeniuk L.M. Echocardiographic assessment of cardiac function in diabetic db/db and transgenic db/db-h GLUT mice / L.M. Semeniuk, A.J. Kryski, D.L. Severson // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002. - 283. -H.976-982.

232. Serum levels of advanced glycation end products are associated with left ventricular diastolic function in patients with type 1 diabetes / T.J. Berg, O. Snorgaard, J. Faber, et al. // Diabetes Care. 1999. - 22. - 1186- 1190.

233. Severson D.L. Diabetic cardiomyopathy: recent evidence from mouse models of type 1 and type 2 diabetes / D.L. Severson // Can J Physiol Pharmacol. -2004. 82. - P.813-823.

234. Significance of matrix metalloproteinases in nonepinephrine-induced remodeling of rat heart / W. Briest, A. Holze, B. Rassel, et al. // Cardiovasc Res. 2003. - 57. - P. 379-387.

235. Silvestre J-S. Molecular basis of angiopathy in diabetes mellitus / J-S. Silvestre, B.I. Levy // Circul Res. 2006. - 98. - P.4-6.

236. Shedding of TNFa receptors, blood pressure, and insulin sensitivity in type 2 diabetes mellitus / J.M. Fernandez-Real, B. Lainez, J. Vendrell, et al. // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002. - 282. - E952-E959.

237. Snoek F.J. Self management of type 2 diabetes / F.J. Snoek // BMJ. 2007. -335. —P.458-459.

238. Song W.W. Type-2 diabetes-induced changes in vascular extracellular matrix gene expression: relation to vessel size / W.W. Song, A. Ergul // Cardiovasc. Diabetol. 2006. - 5. - P.3-10.

239. Stanley W.C. Miocardial substrate metabolism in the normal and failing Heart / W.C. Stanley, F.A. Recchia, G.D. Lopaschuk // PhisioLRev. 2005. - 85. - P.1093-1129.

240. Stentz F.B. Activated T lymphocytes in type 2 diabetes: implications from in vitro studies / F.B. Stentz, A.E. Kitabchi // Curr Drug Targets. 2003. - V4 (6). -P.493-503.

241. Subclinical inflammation/oxidation as revealed by altered gene expression profiles in subjects with impaired glucose tolerance and type 2 diabetes patients / K. Gokulakrishnan, K.T. Mohanavalli, F. Monickaraj, et al. // Mol Cell Biochem. 2009.

242. Subclinical inflammation and diabetic polyneuropathy: MONICA/KORA Survey F3 / C. Herder, M. Lankisch, D. Ziegler, et al. // Diabetes Care. -2009.-32.

243. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study / G.A. Suarez, V.M. Clark, J.E. Norell, et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. - 76. - P.240-245.

244. Sulfonylurea drugs increase early mortality in patients with diabetes mellitus after direct angioplasty for acute myocardial infarction / K.N. Garratt, P.A. Brady, H.L. Hassinger, et al. // J Am Coll Cardiol. 1999. -33.-119-124.

245. Superantigens: mechanism of T-cell stimulation and role in immune responses / A. Herman, J.W. Kappler, P. Marrack, et al. // Annu Rev Immunol. 1991. - 9. - P.745-772.

246. Superoxid activates mitochondrial uncoupling proteins / R.S. Echtay, D. Roussel, J. St-Pierre, et al. // Natura. 2002. - 415. - P.96-99.

247. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling / B. Swynghedauw // Physiol Rev. 1999. - 79. - P.215-262.

248. Tabibiazar R. Silent ischemia in people with diabetes: a condition that must be heart / R. Tabibiazar, S.V. Edelman // Clinical Diabetes. 2003. — 21. -P. 5-9.

249. Taegtmeyer H. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: part 1 / H. Taegtmeyer, P. McNulty, M.E. Young // Circulation. 2002. - 105. - P. 1727-1733.

250. Taranni P.A. Does an adipokine-induced activation of the immune system mediate the effect of overnutrition on type 2 diabetes? / P.A. Taranni, E. Ortega // Diabetes. 2005. - 54. - P.917-927.

251. Tends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction / T.E. Owan, D.O. Hodge, R.M. Herges, et al. // N Engl J Med. -2006.-355.-P. 251-259.

252. The effects of intensive glycemic control on neuropathy in the VA cooperative study on type II diabetes mellitus (VA CSDM) / N. Azad, N.V. Emanuele, C. Abraira, et al. // J Diabetes Complications. 1999. - 13. -P.307-313.

253. Timp 3 deficiency in insulin receptor-haploinsufficient mice promotes diabetes and vascular inflammation via increased TNFa / M. Federici, M.L. Hribal, R. Menghini, et al. // J Clin Invest. 2005. - V.115. - №12. -P.3494-3505.

254. Tissue specific over-expression of lipoprotein lipase causes tissue-specific insulin resistance / J.K. Kim, J.J. Fillmore, Y. Chen, et al. // Proc Natl Acad Sei USA. 2001. - 98. - P.7522-7527.

255. Tomai F. C-reactive protein and microvascular function / F. Tomai // Heart. -2004.-90.-P. 727-728.

256. Tracy R.P. C-reactive protein, heart disease risk, and the popular media / R.P. Tracy, L.H. Kuller // Arch Intern Med. 2005. - 165. - P.2058-2060.

257. Trost S. Diabetic cardiomyopathy / S. Trost, M. LeWinter // Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. 2001. - 3. - P.481-492.

258. Tumor necrosis factor-a provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac myocytes / T. Yokoyama, M. Nakano, J.L. Bednerczyk, et al. // Circulation. 1997. - 95. - P.1247-1252.

259. Tumor ntcrosis factor-a inhibits insulin's stimulating effects on glucose uptake and endothelium-dependent vasodilation in humans / C. Rask-Madsen, H. Dominguez, N. Ihlemann, et al. // Circulation. 2003. - 108. -P.1815-1821.

260. Tushuizen M.E. Postprandial dysmetabolism and cardiovascular disease in type 2 diabetes / M.E. Tushuizen, M. Diamant, R.J. Heine // Postgrad. Med. J/ 2005. - 81. -P.l-6.

261. Ulrich P. Protein glycation, diabetes, and aging / P. Ulrich, A.Ctrami // Recent. Prog. Horm. Res. 2001. - 56. - P. 1-21.

262. Unsaturated fatty acids isolated from human lipoproteins activate protein phosphatase type 2cß and induced apoptosis in endothelial cells / B. Hufhagel, M. Dworak, M. Soufi, et al. // Atherosclerosis. 2005. - 180. -P.245-254.

263. Van der Vusse G.J. Cardiac farry acid uptake and transport in health and disease / G.J. Van der Vusse, M. Van Bilsen, J.F. Glatz // Cardiovasc Res. -2000. 45. - P.279-293.

264. Vascular structural and functional changes in type 2 diabetes mellitus / I. Schofield, R. Malik, A. Izzard, et al. // Circulation. 2002. - 106. -P.3037-3043.

265. Vascular risk factors and diabetic neuropathy / S. Tesfaye, N. Chaturvedi, S.E. Eaten, et al. // N Engl Med J. 2005. - 352. - P.341-350.

266. Vila E. Cytokines and vascular reactivity in resistance arteries / E. Vila, M. Salaices // Am J Phisiol Heart Circ Phisiol. 2005.- 288. - H. 1016-1021.

267. Von Hundelshausen P. Rantes deposition by plateles triggers monocyte arrost on inflamed and atherosclerotic endothelium / P. Von Hundelshausen, K.S.C. Wober, Y. Huo // Circulation. 2001. - 103. - P.1772-1777.

268. Yeh E.T.H. C-reactive protein: the pawn has been promoted to queen / E.T.H. Yeh, R.P. Palusinski // Curr Atheroscler Rep. 2003. - 5. - P. 101105.

269. Zhou W. Either IL-2 or IL-12 is sufficient to direct Thl differentiation by nonobese diabetic T-cell / W. Zhou, F. Zhang, T.M. Aune // J Immunol. -2003.- 170. -P.735-740.

Оглавление диссертации Трельская, Наталья Юрьевна :: 2012 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Трельская, Наталья Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Трельская, Наталья Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций