Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Метаболическая терапия в коррекции когнитивных нарушений при ишемических инсультах

09-2 1803

На правах рукописи

УДК 616.831-005.1 -085.27

МАРЕМКУЛОВ

Азамат Русланович

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ (КЛИНИКО-РЗОО СОПОСТАВЛЕНИЕ)

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2008

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Прегицетэ Российской Федерации

Научный р} к<М1«дитсль:

доктор медицинских наук,

профессор Шммрен Владимир Иманович

ФГУлУчегто-пау^тыйли'дицшшкий центр» Управления делами Президента Р'Ф

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Селезнев Александр Николаевич

ГОУ НПО «.Московский государственный-. ыедто-стоматологичеср1й .унищкчткш Росздрааа»

доктор медицинских наук,

профессор Мартынов Михаил Юрьевич

ГОУ НПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущее учреждение:

ФГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ и СР Московской области» (МОНИКИ)

.зашита. диссертации состоится'-«и ,» ...... 20(4 в /

часов'. нч' - заседании . диссертационного сайта ДМ 208.(141.04 при/ГОУ В11

■заседании, диссертационного содета ДМ 208.(141.04 при/ГОУ В!¡О «Московский государственный -медико-стоматологический университет .'Росздрава» но адресу: 127006, город Москва, улица Долгоруковская, дом 4, строение 7 (кафедра ■ историк медицины). ,

Почтовый. йдрес: 127473, город Москва, улица Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ: Росздрава но адресу; 127206, город Москва, улица Вучет мча, дом 1()-а,

Автореферат разослан

2008г.

У.чеиый секретарь диссертационного совета, кандидат ме;да'имкких наук,

доцент Хихдовя Татьяна Юрьевна

РОССИЙСКАЯ« ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека , 2009 ____J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Цереброваокулярная патология, особенно развивающаяся остро, представляет собой одну и! i аиболее актуальных проблем медицинской науки, что связано, в первую очередь, с ее распространенностью и отсутствием четкой тенденции к снижению заболеваемости (Ю.Я. Варакин, Н.В Верещагин, 2002). Среди трех основных причин неинфекционной патологии, приводящей к смертности населения во всем мире - сердечно-сосудистые, онкологические и цереброваскулярные заболевания. Причем последним всегда уделялось наименьшее значение но причине точки зрения на инсульт как на прогностически абсолютно неперспективное состояние (Б,С Виленский, H.H. Аносов, 1980; М.А. Пирадов, Н.В. Верещагин, 2002).

В последнее время исследуется большое количество препаратов для лечения инсультов. Отечественный препарат карнитина хлорид оказывает комплексное влияние на метаболизм мозга. Препарат восполняет запасы эндогенного карнитина в структурах мозга, что позволяет удовлетворить энергетические потребности нервной ткани в условиях гипоксии и ишемии, оказывает нормализующее влияние на процессы окисления жирных кислот, активного ионного транспорта, нейротрансмиссню, обмен белков и липидов. Карнитин снижает уровень анаэробного гликолиза и уменьшает выраженность лакт^тацидоза, достоверно тормозит перекисное окисление липидов, ингибирует цикл арахидоновой кислоты с уменьшением синтеза проагрегантных простагландинов (A.B. Гурии, 1997;

. М.А. Пирадов, Н.В. Верещагин, 1999; В.И. Скворцова, 2006; З.А. Суслика, 2006). В остром периоде каротидного ишемического инсульта, препарат оказывает «пробуждающий» эффект у тяжелобольных, ускоряет регресс очаговых неврологических симптомов (Б.С. Виленский. 2000;, В.Г. Кукес, 1999; М.Д. Машковский, 1998; A.A. Старченко, 2002). Положительное

влияние карнитина хлорида проявляется даже при позднем его назначении, со второго-третьего дня заболевания, что подтверждает его регенераторно-репаративное действие (Е.И. Гусев, В.М. Кузин, Т.И. Колесникова, П.Р. Камчатнов, Е.Б. Петухов, Т.В. Себко, A.B. Анисимова, Т.Е. Попова, 2000; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001).

Однако необходимо отметить, что влияние карнитина на процессы восстановления когнитивных функций, нарушенных вследствие инфаркта мозга каротидной локализации, с объективизацией данных исследования при помощи когнитивных вызванных потенциалов, ранее детально не изучалось.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить эффективность карнитина хлорида в восстановлении когнитивного дефицита у больных с ишемическим инсультом средней степени тяжести.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику когнитивных расстройств у больных с ишемическим инсультом на фоне терапии карнитина хлоридом по данным шкалы MMSE, теста Мюнстерберга, таблиц Шульте, терта 5 слов.

2. Проанализировать восстановление когнитивных нарушений у больных с инфарктом головного мозга под воздействием карнитина хлорида по данным РЗ 00.

3. Определить действие карнитина хлорида на динамику постинсультных очаговых неврологических расстройств.

4. Исследовать изменения функциональной активности головного мозга у больных с ишемическим инсультом на фоне терапий карнитина хлоридом по данным ЭЭГ.

.5. Оценить степень инвалидизации больных с инфарктом головного мозга при назначении карнитина хлорида.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на большой группе обследованных изучено и объективно, с использованием метода когнитивных вызванных потенциалов, оценено действие карнитина хлорида в отношении восстановления когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ОНМК средней степени тяжести по ишемическому типу в каротидном бассейне.

Доказан более быстрый и существенный регресс дисфункции познавательной деятельности и очагового неврологического дефициту при включении в схему лечения инфаркта головного мозга карнитина хлорида.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило оценить выраженность, и динамику когнитивных расстройств, разработать эффективный метод комплексной терапии ишемического инсульта, дающий возможность ускорить восстановление очаговых неврологических и когнитивных нарушений, вследствие чего снизить общие затраты на лечение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Карнитина хлорид в составе комплексной терапии.ишемического инсульта способствует более быстрому и полному восстановлению когнитивных нарушений.

2. Назначение карнитина хлорида способствует ускорению регресса очаговых неврологических нарушений.

3. Использование карнитина хлорида в ранних сроках инфаркта головного мозга средней степени тяжести и в ходе последующей реабилитации улучшает показатели социальной адаптации больных.

4. Изменение функциональной активности мозга по данным ЭЭГ и параметров КВП представляет возможность оценить эффективность действия карнитина хлорида при инфаркте головного мозга.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в работу неврологического центра МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» города Краснодара.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором лично была проведена серия клинических обследований (осмотров и тестирований с оценкой когнитивной сферы и очагового неврологического дефицита) 178 включенных в исследование пациентов, перенесших каротидный ишемическнй инсульт средней степени тяжести. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов исследования биоэлектрической активности головного мозга, полученных специалистами отделения функциональной диагностики методами электроэнцефалографии и когнитивных вызванных потенциалов.

Диссертантом единолично написаны 2 печатные работы по теме диссертации, остальные выполнены в соавторстве с вкладом соискателя 90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии ФГУ У НМД Управления делами Президента РФ 22 апреля 2008 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

ОБ ЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста формата А4 и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 251 (168 отечественных и 83

зарубежных авторов) источников. Диссертация содержит 48 таблиц и 37 рисунков (из них 27 диаграмм).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2007 год находилось 178 пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести каротидной локализации: 94 мужчины и 84 женщины в возрасте от 40 до 70 лет (табл. 1). Все больные были госпитализированы и проходили лечение в неврологическом, профилированном для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, отделении городской больницы №2 города Краснодара.

В основу работы положено рандомизированное клиническое исследование с использованием метода конвертов, выполненное в соответствии с требованиями доказательной медицины. Для решения поставленных задач все обследуемые пациенты были разделены случайным образом на две группы. В 1-ю (исследуемую) группу были включены 92 пациента, 2-ю (контрольную) группу составили 86 пациентов ; (см. табл. 1), Все пациенты получали комплексную терапию ишемического . инсульта (антикоагулянты, вазоактивные средства, ноотропы, сернокислую магнезию);' при необходимости гипотензивные, антиаритмические, сахаропонижающие и уменьшающие спастичность мышц; ЛФК, ФТЛ, ИРТ, Больным исследуемой группы- дополнительно назначался карни гина хлорид.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие ишемического инсульта В! каротидном бассейне, верифицированного на основании ,как клинических данных, так и РКТ- и/или МРТ-картины; поступление в стационар не позднее 12 часов от начала заболевания;

возраст от 40 до 70 лет. Критериями исключения были: полный регресс неврологического дефицита в течение первых суток, тяжелая соматическая патология, онкологическая патология, выраженные психические нарушения, наличие ранее перенесенных ОНМК, существенный языковой барьер, атеросклеротическая окклюзия одного или нескольких сосудов

БЦС более 75%.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Показатель Карнитин (п=92) Контроль(п=86) Р

Мужчины, п (%) 52 (56,5±5,2) 47 (54,4±5,4) ' >0,1

Женщины, п (%) 40 (43,5±5,2) 39 (45,3±5,4) >0,1 '

40-50 лег, п (%) 19 (20,7±4,2) 26 (30,2±5,0) >0,1

51-60 лет,п(%) 34 (37,0±5,0) 35 (40,7±5,3) >0,1

61-70 лет, п(%) 39(42,3+5,2) ^ 25(29,1+4,9) >0,05

Средний возраст, М±ш 55,2±0,9 лет 53,8+1,0 лет >0,1

В исследовании использовался карнитина хлорид (0,ЫЧ(3-карбокси-2-гидроксипропил)-триметиламмония хлорид) - препарат отечественного производства, разрешенный к применению в медицинской практике и выпускаемый серийно в виде 10% раствора для внутривенного капельного применения, в ампулах по 5 мл. Назначалась доза 5 мл (500 мг) в течение 10 дней внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия - в острейшем периоде; в последующем - по 5мл (500мг) 10% раствора внутрь после еды 1 раз в сутки, курсами по 10 дней каждые два месяца, всего пять курсов. Использование препарата было основано на биологических свойствах карнитина независимо от степени оксигенации тканей активировать метаболизм жирных кислот, выработку энергии и образование пластического материала с ускорением регенерации и восстановлением функций ЦНС в целом, являясь антигипоксантом

прямого действия, способным в условиях тканевой гииокеии корригировать физиологические процессы непосредственно на митохондриальном уровне (электрон-транспортную функцию, активизировать ферменты, облегчать поступление кислорода), восстанавливая аэробный. энергетический обмен - при увеличении продукции АТФ происходит последующее увеличение оксигенации (М.Д. Машковский, 1998; З.А. Суслина, 2000; В.И. Скворцова, 2001).

Для оценки общего и соматического состояния были использованы общеклинические методики, рутинное неврологическое обследование, нейрофизиологическая диагностика. Кроме того, проводились РКТ- и/или МРТ-исследование головного мозга, ТС сосудов БЦС. Общеклинические исследования включали в себя аппаратное лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, липидный состав крови, электролиты крови, глюкоза крови, расчётная осмолярность), Эхо-КГ и ЭКГ. Неврологическое обследование заключалось в общем осмотре больных, оценке неврологического статуса (стандартный неврологический осмотр с оценкой по оригинальной шкале, шкале МН-МЫЩ, индексам Бартель и Рэнкина) и когнитивного дефицита (с помощью шкалы ММЙЕ, теста Мюнстерберга, таблиц Шульте, теста 5 слов). Нейрофункциональная диагностика заключалась в проведении ЭЭГ и исследовании РЗОО.

У обследуемых пациентов несколько преобладала локализация очага инфаркта мозга в правом каротидном бассейне: у 53 человек (5,7,5±5,2%) в исследуемой группе и у 51 человека (59,3±5,3%) в контрольной группе. При этом у большинства больных очаг инфаркта имел размерь1! 51-100 мм: у 58 человек (63,1±5,1%) исследуемой и 54 человек (62,8±5,2%) контрольной группы. По величине стеноза сосудов БЦС преобладало сужение на 26-50%: у 48 человек (52,2±5,2%) исследуемой группы и 45 человек (52,6±5,4%) контрольной группы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Томографическое исследование проводилось на двух аппаратах: вычислительном рентгеновском томографе третьего поколения «Somatom AR SP» производства фирмы «Siemens», Erknder-Германия, толщина исследуемого слоя составляла 5 мм; и магнитно-резонансном томографе «Marex MRI» производства фирмы «Durex», Израиль, с напряженностью магнитного поля 0,1 Тесла.

2. Регистрация БЭА мозга и исследование КВП проводилось на аппарате «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком-МТД», Таганрог-Россия. При оценке когнитивного дефицита методом КВП использовались усредненные нормы и возможные отклонения РЗОО в соответствии с возрастными категориями пациентов.

3. При триплексном сканировании сосудов БЦС использовался прибор «Ангиодин» производства фирмы «Биосс», Россия, оснащенный датчиками 4 и 8 МГц.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2000», «SPSS 12.0 for Windows», «GenStat» и руководств по медицинской статистике; достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Сгьюдента; уровень значимости р<0,05 (В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман, 2000; В.М. Бенсман, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ОБЩИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ

Неврологический статус оценивался (табл. 2) по нескольким шкалам: разработанной оригинальной и общепринятым. Средний суммарный балл очагового неврологического дефицита в исследуемой группе по всем используемым шкалам улучшился на 24,3-44,2% к 14-м суткам терапии и

на 37,8-59,3% через 1 год лечения; в контрольной фуппе соответствующие показатели составили от 8,3% до 20,5% и от 16,7% до 33,3%.

Таблица 2

Показатели (балл (%)) улучшения неврологического дефицита

Шкала

Груп- * Оригинальная Шкала Индекс

пы ' ! шкала М1П-КГЫП8 Бартель

боль- 14 дней 1 год 14 дней 1 год 1 год

ных

Иссле- 4,1 6.7. 3,4 : /4,8 . 35,9

дуе- (26,0± (42.4А (42.0± (59,3± (44,2*

мая 4,6) 6,0) 5,1) 6,0) 5,6)

Кон- 2,3 4.5 1,6 2,6 17,9

троль- (14,6± (28.5± (20,5± (33,3± (32,4±

ная 3,8) 5,7) 4,4) ; 6,0) 5,4)

Р <0,001 <0,001 <0,005 <0,005 <0,01

Рэнкина

14 дне!'!

0.9 (.24,31 4,5) 0.3 (8,ЗА 3,0) 01 "

1 год 1.4 '

(37.8* 5.4)

....."(1.0.....

(! 6,7+ 4,3) "<0,005~

КОГНИТИВНЫМ ДЕФИЦИТ

1. Показатели шкалы ММБЕ.

При оценке когнитивных нарушений по шкале ММ5Е уменьшение выраженности когнитивных расстройств наблюдалось с 15,9±0,8 балла до 22,4±0,4 балла к 14-м суткам и до 24,2±0,5 балла спустя ! год (р<0,001) в исследуемой группе и с 16,1±0,8 балла до 19,0±1,0 баллов (р<0,05) к 14-м суткам и до 21,2±0,6 балла (р<0,001) через 1 год в группе контроля. Таким образом, когнитивный дефицит достоверно уменьшился (рис. 1) в исследуемой группе (р<0,001) к 14-м суткам на 6,5±0,3 балла и через 1 год на 8,3±0,4 балла, а в контрольной группе на 2,9±0,1 балла (р<0,05) и на 5,1±0(3 балла (р<0,001) на 14-е сутки и через I год соответственно.

2. Результаты теста Мюнстерберга.

Анализируя полученные в ходе исследования восприятия результаты, были вычислены средние баллы, составившие для

исследуемой группы 0,85±0,! 8 балла (исходный), 1,85±0,16 балла (на 14-е сутки) и 2,0±0,15 балла (спустя 1 год), а для контрольной группы соответственно 0,91±0,18; 1,11 ±0,18; 1,32*0,17. То есть было достигнуто достоверное (р<0,05) улучшение (см. рис. 1) восприятия в контрольной группе на 1,00±0,11 балла к 14-м суткам и на 1,15±0,13 балла через 1 год, а в группе контроля на 0,57±0,12 балла к 14-м суткам и на 0,66±0,14 балла через 1 год.

3, Данные recia таблиц Шульте.

При определении нарушения внимания средние суммарные баллы составили: дня больных исследуемой группы (р<0,001) 7,7±0,4 балла; 12,4±0,5 балла; 12,6±0,4 балла, а для больных контрольной группы (р<0,01) 7,7±0,4 балла; 9,5±0,5 балла, 9,7±0,4 балла (исходные, через 14 дней, через 1 год показатели соответственно), следовательно выраженность нарушения внимания достоверно (р<0,001) уменьшилась (см. рис. 1) на 4,7±0,6 балла к 14-м суткам и на 4,9±0,6 балла через 1 год (среди пациентов исследуемой группы) и на 1,8±0,3 балла к 14-м суткам и на 2,0±0,1 балла через 1 год (среди пациентов контрольной группы).

4. Показатели тепа 5 слов.

Исследование нарушений памяти включало в себя проведение теста 5 слов, выявившего снижение памяти в исследуемой группе у 48 человек (88,9±4,3%) при первичном обследовании, у 25 человек (46,31-6,8%) на 14-е сутки, у 18 человек (33,3±6,4%) через 1 год и соответственно в контрольной группе'у 39 человек (88,6±4,8%), 33 человек (75,0±6,5%), 30 человек (68,2±-7,0%).' Анализируя полученные в ходе исследования результаты, было выяснено (см. рис. 1), в исследуемой группе достоверное (р<0,001) уменьшение количества пациентов с нарушениями памяти на 42,6±6,7% на 14-е сутки и на 55,6-1-6,8% через 1 год; в контрольной группе соответствующие показатели оказались равными 13,6±5,2% (р>0,05) и 20,4±б,1% (р<0,05).

Рис. 1. Динамика улучшения (в баллах) когнитивных нарушений.

5. Исследование РЗОО.

На основании комплексной оценки показателей РЗОО определялась динамика составляющих когнитивного дефицита (табл. 3 и 4). Исходно все определяемые параметры были значительно нарушены как в исследуемой, так и в контрольной группах: у более чем 70% страдали восприятие и дифференцировка стимула, а около 90% имели нарушения оперативной памяти и направленности внимания.

Оценка показателей РЗОО через 14 дней выявила в исследуемой группе нарушение оперативной памяти у 45 человек (48,9±5,2%), опознавания стимула у 36 человек (39,1±5,1%), дифференцировки стимула у 22 человек (23,9±4,4%), а направленного внимания у 37 человек (40,2±5,1%); в контрольной группе соответствующие показатели составили 62 человека (72,1±4,8%), 54 человека (62,8±5,2%), 47 человек (54,61-5,4%) и 58 человек (б7,4±5,1%). При исследовании через 1 год было выявлено, что полученные показатели КВП не претерпели существенных изменений.

Структура когнитивного дефицита по данным Р300 в исследуемой группе (N=92)

Таблица 3

Покачатели Исходно 14 дней ! 1 год Р< р2

ОП, п (%)* 84 (91,3±2,9) 45 (48,9±5,2) 24 (35,3±5,8) <0.001 >0,05

ВС, п (%) 68 (73,9±4,6) 36 (39,1 ±5,1) 24 (35,3±5,8) <0,001 >0,1

ДС, п(%) 67 (72,8±4,б) 22 (23,9.-1-4,4) 15 (22,1 ±5,0) <0,001 >0,!

НВ, п (%) 81 (88,0±4,1) 37 (40,2±5,1) 26 (38,2±5,9) <0,001 >0.1

Таблица 4

Структура когнитивного дефицита по данным РЗОО в контрольной группе (N=86)

Показатели Исходно 14 дней 1 год Р1 р2

ОП, п (%) 77.(89,5±3,3) 62 (72,1 ±4,8) 42 (67,7±5,9) <0,01 >0.1

ВС, п (%) 62 (72,1 ±4,8) 54 (62,8±5,2) 35 (56,4±б,3) - >0,1 >0,1

ДС, п (%) 61 (70,9±4,9) 47 (54,6±5,4) 32 (5.1,6*6,3) <0,05 >0.1

НВ, п (%) ,77 (89,5±3,3) 58 (67,4±5,1) 40 (64,5±6,1) <0,001 >0,1.

Примечание к табл. 3 и 4: ОП - оперативная память; ВС - восприятие стимула; ДО -дифференцировка стимула; НВ - направленное внимание; р1 - достоверность различия исходных показателей и на 14-й день; р2 - достоверность различия показателей на 14-й лень и через 1 год.

При вычислении и сравнении средних суммарных показателей нарушений когнитивных функций (рис. 2) выяснилось более существенное восстановление когнитивного дефицита в исследуемой группе - 81,5*4,0% (исходный), 38,0*5,1% (на 14-е сутки) и 32,7±5,7% (через 1 год) по сравнению с группой контроля - 80,5*4,2%, 64,2*5,2% и 60,1*5,7%. ,

Исходно (Р>0,1)

Через 14 дней (р<0,001)

Через 1 год (р<0,005)

Контроль Карнитии

Рис, 2. Динамика когнитивных нарушений (в %) по данным Р300.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС При исследовании эмоциональной сферы пациентов по шкале HAD8 были получены результаты, указывающие на отсутствие клинически выраженных депрессивных и тревожных состояний у обследуемых больных; у некоторых пациентов имели место субклинические проявлений депрессивного и/или тревожного характера, что, очевидно, было связано с внезапным развитием заболевания, ограничивающего свободу жизнедеятельности больного. Исследования в динамике на 14-е сутки и через 1 год после ОНМК выявили незначительное снижение уровня как депрессии, так и тревоги в обеих (исследуемой и контрольной) ipynrrax пациентов, причем достоверного различия показателей межд.у результатами, полученными в исследуемой и контрольной группах получено не было (р>0,1 и р>0,05).

ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Динамика размеров очага инфаркта мозга оценивалась путем проведения повторного РКТ или МРТ исследования: в первые-вторые сутки и через 2 недели проводимого лечения.

Размеры очага инфаркта мозга у большинства пациентов составляли 51-100 мм (58 человек (63,1±5,1%) в исследуемой фуппе и 54

человека (62,8+5,2%) в контрольной группе). Для оценки динамики были вычислены средние суммарные размеры очага инфаркта мозга исходно и через И дней проводимой терапии, составившие соответственно 69,6±2,9 мм и 46,1±4 мм (р<0,001) в исследуемой группе, а в контрольной группе (р>0,05) 66,9±3,1 мм и 58,0*4,1 мм. Таким образом, средний размер очага инфаркта головного мозга (рис. 3) в исследуемой группе на фоне проводимой терапии с использованием карнигина хлорида уменьшился на 23,5 мм (33,8±5,0%), что достоверно лучше (р<0,001), чем в контрольной группе, где размер очага ОНМК уменьшился лишь на 8,9 мм (13,3±3,7%).

Рис. 3. Регресс среднего размера очага инфаркта мозга через 14 дней (р<0,001),

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЭГ 1>ЭА головного мозга у пациентов перед началом лечения характеризовалась полиморфизмом и неустойчивостью фоновой ритмики, наличием заостренного альфа-ритма, нерегулярных медленных колебаний, билатерально синхронными волнами тета-ритма. Анализ данных ЭЭГ через 14 дней лечения обнаружил явные положительные изменения показателей БЭА у пациентов, получавших карнитина хлорид, которые стойко сохранялись и при исследовании ЭЭГ через 1 год от начала

заболевания. В контрольной группе больных различия показателей на !4-с суки и спустя 1 год с момента заболевания также оказались недостоверными, но в этой группе пациентов не было выявлено значимого улучшения показателей БЭА в сравнении с. исходными данными. В исследуемой группе больных регулярный альфа-ритм регистрировался у 83 человек (90,2±3,1%) при исследовании через 14 дней и у 65 человек (95,6±2,5%) при исследовании через 1 год, а пароксизмапьная активность у 22 человек (23,9±4,4%) и у 10 человек (14,7±4,3%) соответственно, снизился уровень медленной дельта- и тета-активности, В контрольной группе больных регулярный альфа ритм регистрировался через 14 дней лечения у 64 человек (74,4±4,7°/о) и у 47 человек (75,8±5,4%') при исследовании через Ггод, сохранялась медленная активность (дельта-ритм у 49 человек (60,0±5,3%) и у 33 человек (53,2±6,3%), тета-ритм у 56 человек (65,1±5,1%) и у 38 человек (61,3±6,2%)) и пароксизмапьная наклонность (у 42 человек (48,8%) и у 27 человек (43,5*6,3%) соответственно).

40,0

60,0

20,0

0.0

Кирнитин

Через 14 дней Через 1 год (р<0,001) (р<0,001)

Рис. 4. Улучшение среднего суммарного балла показателей ЭЭГ.

Исходя из полученных результатов исследования, был вычислен средний суммарный балл улучшения показателей БЭА головного мозга

(рис. 4), который составил в исследуемой группе 35,0±5,0% через 14 дней и 43,0±6,0% через 1 год, а в контрольной группе 9,2±3,1% и 13,2*4,3% соответственно.

ОБЩЕЕ И МЕСТНОЕ ВЛИЯНИЕ КАРНИТИНА ХЛОРИДА

Наряду с оценкой неврологического статуса пациентов и их когнитивной деятельности на фоне лечения с использованием карнитина хлорида, нами было отмечено следующее: во-первых, карнитина хлорид улучшает работу миокарда (в исследуемой группе больных по данным Эхо-КГ отмечено улучшение показателей сократимости миокарда у 23,9% пациентов, а анализ ЭКГ выявил у 31,5% больных улучшение и нормализацию процессов реполяризации - при отсутствии соответствующих изменений у пациентов контрольной группы); во-вторых, карнитина хлорид, назначаемый как в виде внутривенной инфузии, так и внутрь, не вызывает значимых изменений показателей общего клинического и биохимического (мочевина, глюкоза, электролиты, липидный состав) крови, коагулограммы, общего анализа мочи. Не было зарегистрировано клинически значимых побочных эффектов со стороны НДС, желудочно-кишечного тракта и мочевыделигельной системы; у 8% пациентов имела место болезненность по ходу периферической вены во время инфузии (исчезала при уменьшении скорости введения препарата); у 5% больных, исходно страдавших тяжелой гипертонической болезнью, имело место повышение артериального давления на не более, чем на 20-25 миллиметров ртутного столба от исходного в период внутривенного капельного введения карнитина.

Таким образом, можно сделать заключение, что терапия с применением 10% раствора карнитина хлорида является эффективным, безопасным и простым в использовании методом лечения пациентов в остром и восстановительном периодах ишемичеекого инсульта средней степени тяжести каротидной локализации и может рассматриваться как

патогенетический метод лечения, направленный на активную организацию компенсаторно-восстановительных процессов в мозге при его повреждении.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов исследования динамики когнитивных функций с помощью тестов MM.SE, Мюнстерберга, Шульте и 5 слов выявил в восстановлении когнитивных функций явное преимущество терапии с использованием карнитина хлорида.

2. Результаты оценки данных исследования когнитивного вызванного потенциала при включении карнитина хлорида в лечение пациентов в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта каротидной локализации показывают, что данная терапия существенно улучшает показатели Р300.

3. Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ишемический инсульт, показало, что включение в терапию карнитина хлорида способствует более значительному и быстрому регрессу очагового неврологического дефицита.

4. Применение карнитина хлорида, гю данным ЭЭГ, положительно влияет на результаты биоэлектрической активности мозга.

5. Использование карнитина хлорида, по результатам показателей индекса Бартель и Рэнкина, позволяет снизить уровень инвалидизации и улучшить функциональное состояние пациентов, перенесших ишемический инсульт. ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную схему лечения ишемического инсульта целесообразно включать карнитина хлорид в острейшем периоде в дозе 5 мл (500 мг) в течение 10 дней внутривенно капельно на изотоническом

растворе хлорида натрия, а в последующем по 5мл (500мг) 10% раствора внутрь после еды 1 раз в сутки, курсами по 10 дней каждые два месяца, всего пять курсов, в качестве препарата, обладающего нейротрофическим, нейрорегенераторным и антигипоксическим действием.

2. Применение карнитина хлорида в лечении инфаркта мозга каротидной локализации рекомендуется как в остром периоде и на этапе реабилитации - с целью более быстрого и значительного восстановления когнитивных функций, так и в отдаленном периоде - для профилактики нарастания когнитивного дефицита.

3. Использование карнитина хлорида в комплексной терапии ишемического инсульта в остром и восстановительном периодах позволяет достичь более быстрого регресса очагового неврологического дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маремкулов А.Р. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт в доминантном полушарии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М., 2003. - С. 142-144.

2. Маремкулов А.Р. Когнитивные расстройства у пациентов в раннем восстановительном периоде ишеМического инсульта в доминантном полушарйи // Нейроиммунология. Ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал. Материалы XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов. -СПб., 2004. - Т.2, №2. - С.68-69.

3. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Влияние карнитина на когнитивные функции при хронической ишемической болезни головного мозга // XIII

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса. - М., 2006. - С.206-207.

4. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Применение кортексина и карнитина в терапии острого периода ишемических инсультов в левом каротидиом бассейне // Первый международный конкурс молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ»: материалы конкурса. - СПб,, 2006. С.25-26.

5. Маремкулов А.Р., Куликов К.А. Варианты метаболической защиты мозга в терапии карогидно» о ншемическою инсульта // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - М., 2008. - №1 -С.85-88.