Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Метаболическая терапия секреторной недостаточности желудка

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

УДК 6)6 . 33—008.64—085

ВАСИЛЬЕВ

Владимир Александрович

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРЯПИЯ СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛУДКЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 199? г.

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е. И. Ткаченко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Малое; доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Колесник.

Ведущее учреждение: III Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского.

9 Л

Защита диссертации состоится „-"-1992 года в—■

часов на заседании специализированного совета (Д-106.03.02) в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной Академии имени С.М.Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской Академии имени С. М. Кирова.

А О ¿У

Автореферат разослан „—-"-1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, доцент А. Ю. БАРАНОВСКИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы« Хронический гастрит ( гастродуоде--шт ) с секреторной недостаточностью еще имеют большую распространенность как среди гражданского населения, так и среди военно-злужащих. Именно эти формы гастродуоденальной патологии отлича -отся недостаточной эффективностью лечения, неуклонным прогресси-рованием гипо- и ахлоргидрии и морфологических изменений слизистой оболочки желудка С СОЖ ), вплоть до ее атрофии.

На основе современных достижений в изучении механизмов секреции хлористоводородной кислоты в желудке с участием цикличес -ких аденозин- и гуанозинмонофосфата ( цАМФ и цШФ ) стало возможным объяснить ранее неизвестные механизмы патогенеза секреторной недостаточности желудка и на этой основе разработать дифференцированное применение стимуляторов желудочной секреции, воздейству-ощих на метаболизм клеток.

Среди всех клинических форм гастродуоденальной патологии зсобое внимание привлекает хронический гастрит с секреторной недостаточностью желудка и функциональное расстройство желудка ги~ лостенического типа, поскольку в сознании врачей и больных с эти-ш болезнями ассоциируется предраковое состояние.

У больных хроническим гастритом в молодом возрасте ( 20-30 1ет ) секреторная недостаточность желудка регистрируется в 2537 % ( Днепрова Т.И., I96&: Фишзон-Рысс Ю.И., 1974; Коростовцев З.Б., 1976 ), а в возрасте 40-50 лет с применением энтеральных 1робных завтраков - в 71,8 % ( Фишзон-Рысс Ю.И., 1974 ).

Однако, нельзя не указать, что довольно низкие показатели Iодержания хлористоводородной кислоты в желудочном содержимом за-зисят не только от возраста, массы тела, характера морфологичес-шх изменений СОЖ ), но и от стимулирующей силы энтерального раз-

дражителя.

Цель работы. Изучить эффективность некоторых лекарствен -ных и немедикаментозных методов в метаболической терапии секреторной недостаточности желудка«

Задачи исследования.

1. Определить эффективность некоторых метаболических средств стимуляции желудочной секреции у больных с секреторной недоста -точностью желудка, а именно, глюконата кальция, цигохрома С, эу ~ филдина, оксигенации, оксигенобаротерапии ( гипербарической окси-генации ).

2. Разработать лечебные комплексы из метаболических средств стимуляции желудочной секреции, показания к назначению их и установить их эффективность в сравнении с заместительной терапией.

3. Разработать практические рекомендации по применению оксигенобаротерапии в комплексном лечении больных с секреторной не -достаточностью желудка.

4. Изучить отдаленные результаты метаболической терапии.

Научная новизна. В настоящей работе на большом клиническом материале с применением современных методов функциональной диаг -ностики изучено состояние C0S у больных с секреторной недостаточностью желудка, в том числе после метаболической терапии с ука -занными средствами. Впервые доказан стимулирующий ( метаболический эффект гипербарической оксигенации во время сеанса в барокамере, цитохрома G при исследовании желудочной секреции после сочетанно-го подкожного введения гистамина и внутримышечного введения цитохрома С в сравнении с введением одного гистамина ( гистамин-цито-хромный тест ). Впервые доказано получение устойчивого секреторного, кислотообразующего и кислотопродуцирующего эффекта после кур-

:ового применения составленных нами схем ( комплексов ) метаболи-геской терапии. Сочетанное курсовое применение оксигенобаротера-¡ии и цитохрома С признано изобретением ( авторское свидетельство t II62075 от 1965 года ).

Практическая ценность результатов исследования.

1. Апробированы и рекомендованы для практического примене-1ия методы исследования желудочной секреции с целью выявления нарушения метаболизма в COI:

а) с помощью гнетамин-цитохромного теста;

б) при оксигенобаротерапии ( гипербарической оксигенации );

в) с эуфиллиновым пробным завтраком 300,0 мл с дозой эуфил-шна 0,06 г на 10 кг массы тела.

2. Апробированы и рекомендованы схемы метаболической терапии 5ольных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с секреторной недостаточностью желудка, включающие:

а) эуфиллин, глюконат кальция, панангин;

б) эуфиллин, глюконат кальция, панангин, гемостимулин, АТФ, шкарбоксилазу, ингаляции кислорода;

в) оксигенобаротерапии ( сеансы гипербарической оксигенации );

г) цитохром С;

д) оксигенобаротерапию и цитохром С.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцати-юрстной кишки с секреторной недостаточностью желудка эффективность трименения метаболических средств проявляется уже после однократ -loro воздействия на СОЖ.

2. Эффективность и устойчивость результата при курсовом применении метаболических средств определяется способностью к стиму-тяции продукции хлористоводородной кислоты СОЖ.

3. Секреторный эффект подтверждается увеличением показателей кислого компонента желудочной секреции и истинного объема секреции при однократном и при длительном применении метаболических средств.

Реализация работы. Результаты исследований используются в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова, гастроэнтерологических отделениях 442 и 411 Окружных военных госпиталей, в Одесском военном санатории, применялись в войсковой части полевая почта 94777 и получили положительную оценку, а также используются в учебном процессе 79-й Интернатуры медицинского состава ОдВО.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на двух научных конференциях ВЛедА им. С.Л.Кирова ( 1980 и 1981 гг.), гастроэнтерологической секции Ленинградского научного общества терапевтов Ci98I г.), научно-практической конференции, врачей Краснознаменного Одесского военного округа (1988 г., Одесса ), на совместном заседании Одесских областных научных обществ терапевтов и кардиологов ( 1990 г. ).

Публикации. По теме диссертации опубликованы: одна статья в журнале " Терапевтический архив " ( 1982 ), 9 тезисов-докладов методические рекомендации для слушателей I факультета ВМедА им. С.М.Кирова "Оксигенобаротерапия в комплексном лечении больных хроническими заболеваниями желудка". Л., 1983 - 12 с. (совместно с Г.И. Дорофеевым, B.C. Зайцевым, А.П. Лотовиным и др.) Получено авторское свидетельство на изобретение № II62075 от 1985 года. Оформлено 10 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,практических рекоменда-

ций. Работа изложена на 168 страницах машинописи, содержит' 28 таблиц. Указатель литературы содержит 248 отечественных и 106 иностранных источников.

СОДЕЕЙАШЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования.

В работе представлены результаты исследований 184 больных ( 174 мужчин и 10 женщин ) с секреторной недостаточностью желудка в возрасте от 19 до 59 лег. Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему клинические анализы крови, мочи, анализы кала на яйца глистов и простейшие, на скрытую кровь, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки.

После введения тонкого зонда в желудок с помощью вакуумного отсоса аспирировались в течение 5 минут натощаковая порция ( порция № I ); после чего проводился забор'четырех 15-минутных порций желудочного сока в базальных условиях ( порции № 2, 3, 4, 5 ) и после введения фармакологических препаратов ( четыре 15-минутные порции № 6, 7, 8, 9 ).

У части больных после извлечения пятой порции желудочного сока, вьщелившегося на раздражение зондом, в желудок вводили эуфил-линовый пробный завтрак 300,0 с дозой эуфиллина 0,06 г на 10 кг массы тела и через 20 минут аспирировали в течение пяти минут содержимое желудка (порция № 6), после чего производили забор четырех 15-минутных порций желудочного сока ( порции № 7, 8, 9, 10 ).

Стимулированная секреция исследовалась в течение двух часов ( восемь 15-минутных порций: № 6, 7, 8, 9, Ю, II, 12, 13 ) при обычной ингаляции кислорода через маску и в течение часа ( четыре 15-минутные порции №■ 5, 6, 7, 8 ) при гипербарической оксиге-нации ( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МДа, экспозиция

60 минут ) с последующим сразу забором еще четырех 15-минутных порций желудочного сока ( порции № 9, 10, II, 12 ) после гипербарической оксигенации.

Во всех порциях определяли количество желудочного сока, концентрацию и дебит хлористоводородной кислоты и общей кислотности, рассчитывали парциальные компоненты: кислый и щелочной с помощью формул расчета Томпсона и Вейна ( 1953 ), Ламблена ( 1960 ), В.Т. Ивашкина ( 1978 ), показатели экотрагастрального и истинного объема желудочной секреции - с помощью формул расчета В.Т. Ивашкина ( 1978 ), а в зависимости от решаемых задач - циклических адено -зинмонофосфата и гуанозинмонофосфата с помощью стандартных наборов радиохимического центра Aaercham ( Великобритания ).

Рентгенологические исследования проводились у всех больных в период обострения и по завершению лечения. Выявлены косвенные признаки гастрита у 81 больного, обнаружен гастродуоденит у 21, дуоденит - у двух больных.

У 122 больных ( с хроническим гастродуоденитом - 18, хрони -ческим гастритом - 90, функциональным расстройством желудка - 14 ) диагноз заболевания подтверждался с помощью эндоскопии, у 75 больных - с помощью гастробиопсии. При фиброгастродуоденоскопии у 122 человек удалось обнаружить: у двух больных ( 1,6 % ) - эзофагит, у шести (4,9 % ) - грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у шее -ти ( 4,9 % ) - дуодено-гастральный рефлюкс, у 18 ( 14,8 % ) - гастродуоденит.

Эндоскопические исследования COI у 104 человек выявили у 58 больных ( 55,8 % ) поверхностный гастрит, у шести ( 5,8 % ) - гипертрофический, у 20 ( 19,2 % ) - атрофический, у шести ( 5,8 % )-^поверхностно-атрофический гастрит и у 14 ( 13,7 % ) - нормальную СОЖ. Гистологическое исследование проводилось у 75 больных. На основании изучения гистологических препаратов материала гастробиоп-

сии СОЖ тела у 39 больных ( 52 % ) обнаружен поверхностный гастрит, у 10 больных ( 13,3 % ) - атрофический гастрит с поражением желез без атрофии, у 10 больных ( 13,3 % ) - атрофический гастрит, в том числе с кишечной метаплазией. У остальных обследованных изменения слизистой оболочки отсутствовали. По материалам гастроби-опсии COI антрального отдела у 43 больных ( 57,3 % ) обнаружен поверхностный гастрит, у 10 больных ( 13,3.% ) - гастрит с поражением желез без атрофии и у 14 больных ( 18,7 % ) - атрофический гастрит, включая больных с кишечной метаплазией. У остальных изменения в слизистой ободочке отсутствовали.

У 15 больных хроническим гастритом проведена шк-реакция. Выполнено 153 гистохимических ( Шик-реакция ) исследований из 56 прицельно взятых биоптатов СОЖ тела и антрального отдела до и после метаболической терапии с определением содержания нейтральных мукополисахаридов в покровно-ямочном и железистом эпителии, входящих в состав эпителиального муцина ( Успенский В.М., 1981 ).

У больных с секреторной недостаточностью желудка были характерные жалобы на тупые, ноющие, давящие боли в эпигастральной области либо чувство тяжести, возникающие сразу или, чаще, через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, пониженный аппетит, наклонности к поносам. При пальпации отмечалась болезненность, преимущественно в эпигастральной области. Возникновение заболевания было обусловлено общеизвестными факторами: нарушениями в питании и нервно-эмоциональным напряжением. Из числа обследованных 32 страдали функциональным расстройством келудка гипостенического типа, 122 - хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, 30 - хроническим гастродуоденитом с секреторной недостаточностью; у 26 больных были выявлены другие заболевания в фазе ремиссии: хронический гепатит - у двух, хрони-

ческий холецистит - у четырех, хронический энтероколит - у 13 человек, атеросклероз - у 19 человек, дискинезия желчных путей - у шести и язвенная болезнь желудка у одного человека.

Средний возраст обследованных больных составил 27,6+2,6 лет, из них: до 20 лет обследовано 90 человек, от 21 до 30 лет - 53, от 31 до 40 лет - 23, старше 40 лет - 19 человек. Длительность заболевания была от одного до 17 ( в среднем - 4,3 года ), из них: до одного-двух лет - у 41 человека, от трех до четырех лет -у 80, от пяти до шести лет - у 40 и более шести лет - у 24 чело -век.

Статистическая обработка результатов исследований проводи -лась по общепринятым методам ( Каминский Л.С., 1964 ). Оценка достоверности различий проводилась при помощи критерия Стыодента.

I. Оценка эффективности метаболических средств стимуляции кисдотообразования после однократного их воздействия.

У 104 больных изучались изменения показателей желудочной секреции в базальных условиях и после введения: а) гистамина ( 0,01 мг/кг ) подкожно с эуфиллином ( 3,4 мг/кг ) внутривенно -первая группа ( 25 человек ); б) эуфиллина 0,06 г на 10 кг интра-гастрально - вторая груша ( 21 человек ); в) глюконата кальция ( 14,3 мг/кг ) внутривенно - третья группа С 12 человек ); г) ци-тохрома С ( 10 мг ) внутримышечно с гистамином ( 0,01 мг/кг ) подкожно - четвертая группа С 21 человек ); д) при гипербарической оксигенации ( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МПа, экспозиция 60 минут ) - пятая группа ( 15 человек ).

Среди обследованных больных функциональное расстройство желудка было у 14 человек, хронический гастрит - у 66, хронический гастродуоденит - у 22 человек.

У этих 104 больных (мужчин - 98, женщин - 6 ) минимальные

средние показатели дебита общей кислотности базальной секреции в составленных группах составляли 1,7+0,4 ммоль/ч, максимальные -3,1+1,0 ммоль/ч, а после гистаминового теста, соответственно, -5,6+1,1 ммоль/ч и 9,612,8 ымоль/ч, которые меньше аналогичных показателей у здоровых лиц. Минимальные средние показатели парци -альных компонентов желудочного сока в тех же группах составляли' 5,820,8 мл-кислого и 11,1+1,6 млмцелочного, максимальные - 11,0+ 2,0 мл и 21,3^3,4 мл, соответственно, а после гистамина - от 24,2^7,2 мл и 19,0^3,9 мл-кислого до 30,2£7,4 мл и 23,614,0 мл-щелочного парциальных компонентов, соответственно определяемые по методу Томпсона и Вейна, которые также меньше аналогичных показателей у здоровых яиц. Соответствуют секреторной недостаточ -ности желудка полученные нами в грушах больных минимальные ( 10,0 +0,7 мл ) и максимальные ( 14,3^1,7 мл ) показатели истинного объема базальной секреции после гистаминового теста - 27,516,8 мл и 33,5+7,3 мл соответственно.

Получение стимулирующего эффекта эуфиллина подтверждалось дополнительным приростом дебита общей кислотности у больных без атрофии С01, равного 23,9 % ( с 6,311,2 ммоль/ч до 7,811,4 ммоль/ч ) и истинного объема секреции после сочетанного введения гистамина с эуфиллином в сравнении с одним гистамином, статистически достоверным увеличением этих показателей после эуфиллинового пробного завтрака, в сравнении с базальным уровнем секреции.

Нарушение метаболизма в С01 проявлялось в извлеченном желу -дочноы соке низким исходным содержанием ( 21,012,4 толь/л ) ц/ШФ и его часового дебита ( 1284,6^287,1 пмоль/ч), увеличением концентрации цАМФ ( 33,9^3,1 пмоль/л ) и его продукции ( 2054,01402,1 пмоль/ч ) после эуфиллинового пробного завтрака при однонаправленном увеличении часового дебита общей кислотности ( с 1,410,2 ммоль/ч до 2,5+0,5 ммоль/ч ). Метаболический, следовательно, сти-

мулирующий эффект эуфиллина ( ингибитора фосфодиэстеразы цикли -чёских нуклеотидов ) у больных с секреторной недостаточностью дает возможность использовать его с целью восстановления метаболического нарушения СОЖ.

Получен умеренный ( статистически недостоверный ) стимулирующий эффект после внутривенного введения глюконата кальция в до -зе 14,3 мг/кг массы тела у больных ( без атрофии СОЖ ), где прирост продукции общей кислотности составил, в сравнении с базаль-ным уровнем секреции, в среднем, 18,2 % ( с 2,2+0,2 ммоль/ч до 2,610,2 ммоль/ч ). Также отмечался умеренный стимулирующий метаболический эффект цитохрома С в виде дополнительного прироста покаг-зателей продукции общей кислотности, равного, в среднем, 15,6 % ( с 5,6+1,1 ммоль/ч до 6,7+0,4 ммоль/ч ) и истинного объема желудочной секреции у больных ( без атрофии СШ ) после сочетанного введения гистамина с цитохромом С, в сравнении с одним гнетами -ном ( с 17,6+2,1 мл до 22,5+2,0 мл ).

Выявление минимального стимулирующего эффекта у больных в первый и во второй час оксигенации выразилось незначительным, статистически недостоверным увеличением показателей дебита общей кислотности. Вместе с тем, отмечался более выраженный стимулирующий эффект гипербарической оксигенации в заданном режиме у больных с секреторной недостаточностью желудка, в частности, установлено увеличение средних показателей продукции общей кислотности в сравнении с базальным уровнем секреции, в среднем, на 17^6 % ( 1,7+0,5 ммоль/ч и 2,0+(?,5 ммоль/ч ) соответственно. Однако он значительно уступал по силе эуфиллиновому пробному завтраку, где прирост составил, в среднем, 141,1 % ( 1,7+0,5 ммоль/ч и 4,1+1,0 ммоль/ч, соответственно, р ^ 0,05 ) и гистаминовому тесту, где прирост составил, в среднем, 382,3 % ( 1,7Ю,5 ммоль/ч и 8,222,5 ммоль/ч, соответственно, р ^ 0,05 ). У больных с анацидным состоянием и атрофи-

ей COI стимулирующий эффект при применении указанных воздействий отсутствовал.

Д. Оценка эффективности курсового применения метаболических средств, стимулирующих продукцию хлористоводородной кислота и общей кислотности. Отдаленные результаты терапии..

Для оценки эффективности курсового применения указанных ме ~ таболических средств было обследовано 153 больных, из них с функциональным расстройством желудка гипостенического типа - 27 человек, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью - 103, хроническим гастродуоденитом с секреторной недостаточностью - 23 человека. У всех лиц изучались после лечения динамика клинической картины заболевания, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, показатели желудочной секреции в базаль-ных условиях, а также в стимулируемую фазу желудочной секреции: эуфиллином 0,06 г на 10 кг массы тела внутрь, гистамином хлорида 0,01 мг/кг подкожно, пентагастрином 6 мг/кг подкожно. Через три месяца после завершения лечения проводилось контрольное исследо -вание желудочной секреции. Больные наблюдались в течение года.

Назначаемые больным схемы метаболической терапии:

1. Эуфиллин 0,15 г 2-3 раза в день за 20-30 минут до еды, в течение 3-4 недель; глюконат кальция 0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день перед едой; панангин по 1-2 табл. 2-4 раза в день через час после еды.

2. Эуфиллин, глюконат кальция, панангин в той же дозировке, гемостимулин 0,6 г по 1-2 табл. 3 раза в день во время еды, ежедневные подкожные инъекции АТФ 1,0 мл утром и кокарбоксилазы 50-I0U мг вечером, ингаляции кислорода по 20-40 минут 2 раза в день утром и вечером.

3. Оксигенобаротерапия в количестве 10-14 ежедневных сеансов

гипербарической океигенации ( парциальное давление кислорода -0,225-0,25 МПа, экспозиция 60 минут).

4. Цитохром С ежедневно утром и вечером внутримышечно по 10 мг 0,25 % раствора в течение 10-15 дней.

5. Оксигенобаротерапия в'количестве 10-15 ежедневных сеансов гипербарической океигенации ( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МПа, экспозиция 60 минут ) и цитохром С по 10 мг внутримышечно ежедневно утром и вечером в течение 10-15 дней.

Одну из схем метаболической терапии назначали больным с секреторной недостаточностью желудка с метаболическими нарушениями в СОЖ, подтвержденными при помощи одного из вышеперечисленных средств.

Влияние лечения, включающего эуфиллин, глюконат кальция, па-нангин, определили у 59 больных ( с функциональным расстройством желудка - 14, хрониче'ским гастритом- 37, хроническим гастродуоденитом - восемь ). Отмечено полное клиническое улучшение у 55 человек, неполное - у трех, не наступили улучшение - у одного человека. Клинические проявления улучшения наступили к 10-13 дню.

Сравнивая показатели желудочной секреции до и после лечения, мы выявили увеличение показателей кислого парциального компонента и истинного объема желудочной секреции в базальную и и стимулируемую эуфиллином, гистамином фазу секреции, что дает основание говорить о получении кислотопродуцирующего и секреторного эффекта. Параллельно с этим мы изучили эффективность заместительной терапии, включающей соляную кислоту и ацидин-пепсин, у 17 больных аналогичного возраста ( с функциональном расстройством желудка ги-постеничесКоГо типа - I, хроническим гастр^дуоденитом с секреторной недостаточностью- 4, хроническим гастритом с секреторной не -достаточностью -!<;). Анализ повторных эндоскопических исследи -

Еаний позволил отметить стихание поверхностных изменений СОЖ только у одного больного, а проведенные повторные гистологические исследования биоптатов не выявили ни у одного больного существенной положительной динамики в COI. Отсутствие кислотопродуцирующего эффекта после лечения у больных в базальных условиях секреции и по -лучение такового у отдельных пациентов в стимулируемую гистамином фазу дало возможность констатировать слабый эффект этой замести -тельной терапии. Влияние лечения, включающего эуфиллин, глюконат кальция, панангин, гемостимулин, АТФ, кокарбоксилазу, ингаляции кислорода, изучено у 50 больных ( с функциональным расстройством желудка - восемь, хроническим гастродуоденитом - девять, хроническим гастритом - 33 ). Полное клиническое улучшение наступило у 46 человек, неполное - у двух, не наступило улучшения также у двух человек. Клинические проявления улучшения выражались в стихании диспептических проявлений и улучшении аппетита к 10-14 дню. Анализ повторных эндоскопических исследований позволил заключить, что на фоне лечения наблюдалось стихание и даже исчезновение воспалительных проявлений СОЖ и двейадцатиперстной кишки, но с сохране -нием атрофии СОЖ. Анализ морфологических данных ( повторных гистологических исследований ) позволил также заключить, что у некоторых лиц исчезли проявления воспаления, но без изменения оставалась степень атрофии СОЖ. При этом анализ гистохимического изучения СОЖ с помощью Шик-реакции показал неравномерное уменьшение нейт -ральных мукополисахаридов в покровно-ямочном и железистом эпите -лии у больных и после лечения. Сравнивая показатели желудочной секреции до и после лечения, мы выявили увеличение часового дебита общей кислотности, кислого парциального компонента и истинного объема желудочной секреции в базальную и стимулируемую эуфиллином, гистамином, пентагастрином фазу секреции, что позволяет говорить о по-

лучении кислотолродуцирующего и секреторного эффекта. Метаболи -ческий эффект терапии подтверждался увеличением часовой продукции цАМФ и цШФ в извлеченном желудочном соке у 16 больных при однонаправленном увеличении часового дебита общей кислотности. По клиническому и кислотопродуцирующему эффекту вышеуказанная метаболическая терапия превосходила заместительную.

Влияние курсового применения оксигенобаротерапии было изучено у 14 больных ( с функциональным расстройством желудка - двое, хроническим гастродуоденитом - двое, хроническим гастритом - 10 ). Полное клиническое улучшение наступило у всех больных после 6-14 ежедневных сеансов гипербарической оксигенации, выразившееся исчезновением диспептических расстройств, улучшением аппетита и общего самочувствия. Болевой синдром исчез у больных хроническим гастродуоденитом к 10-14 дню, хроническим гастритом - к 6-7 дню лечения. Анализ повторных эщоскопических исследований позволил заключить, что на фоне оксигенобаротерапии у отдельных больных наступило уменьшение и исчезновение воспалительных проявлений СШ и двенадцатиперстной кишки, но с сохранением прежней степени выраженности атрофического процесса. Анализ повторных гистологических исследований СОЖ данных биопсийного материала выявил те же закономерности.

Влияние курсового применения цитохрома С изучили у 20 больных ( с функциональным расстройством желудка - двое, хроническим гастритом - 15, хроническим гастродуоденитом - трое ). Отмечено полное клиническое улучшение у 17 человек, неполное - у двух, не наступило улучшения у одного человека. Клиническое улучшение в виде стихания диспептических расстройств, усиления аппетита наблюдали к 5-6 дню лечения у больных хроническим гастритом и к 9-12 дню лечения больных хроническим гастродуоденитом. Из анализа эндоскопичес-

них исследований следует, что после лечения наступило стихание и исчезновение воспалительных проявлений GQS и двенадцатиперстной кишки, но также сохранялась атрофия СОМ, что было подтверждено и при анализе морфологических данных биопсийного материала. Сравнивая показатели желудочной секреции до лечения и после него ^ мы выявили увеличение часового дебита общей кислотности, кислого парциального компонента и истинного объема желудочной секреции, что позволяет говорить о получении кислотопродуцирующего и секреторного эффекта.

Влияние оксигенобаротерапии в сочетании с цитохромом С изучили у 10 больных ( с функциональным расстройством желудка - один, хроническим гастритом - восемь, хроническим гастродуоденитом -один ). Полное клиническое улучшение, проявившееся исчезновением диспептических симптомов, улучшением аппетита и общего самочувствия, наступило у всех больных к 7-9 дню лечения. Из анализа эндоскопических и гистологических исследований следует, что после лечения цитохромом С наблюдалась тенденция к исчезновению воспали -тельных проявлений СОя и двенадцатиперстной кишки, но с сохране -нием структуры COiil так же, как и при других способах лечения.

шесте с этим, сравнивая показатели желудочной секреции до и после лечения указанными способами установлено, что у больных с исходным аьацйдным состоянием в баэаяьнчх условиях по завершению метаболической терапии выявлен прирост средних показателей дебита общей кислотности в процентах к исходному уровню у 32 человек после первой схемы лечения, равный, в среднем, 111,1 % ( 0,910,1 и 1,9^0,4 ммоль/ч, соответственно, р ^ 0,01 ); у 14 человек после третьей схемы, в среднем, 45,5 % ( 1,1Ю,2 и 1,610,4 ммоль/ч, соответственно, р> 0,05 ); у 20 человек после четвертой схемы - на 26,6 % ( 1,5^0,3 и 1,9Ю,2 ммоль/ч, соответственно, р > 0,05 ) и

у 10 человек после пятой схемы на 45,5 % ( 1,1+0,2 и 1,6Ю,3 ммоль/ч, соответственно, р > 0,05 ).

Преимущество метаболической терапии у больных после назна*-чения первой схемы лечения, в сравнении со второй схемой, объясняется более молодым возрастом, отсутствием у них сопутствующих заболеваний, преимущественно функциональными изменениями СОЖ. С исходным анацидным состоянием в стимулируемую ©уфиллином фазу у 20 человек после первой схемы лечения прирост часового дебита общей кислотности составил, в среднем, 160,2 % С 1,3+0,3 и 3,5+0,6 ммоль/ч, р ^ 0,01 , до и после лечения соответственно ). У 20 человек после назначения второй схемы прирост этого показателя равнялся, в среднем, 104,5 % ( 2,220,5 и 4,520,8 ммоль/ч, соответственно, р / 0,01 ). В стимулируемую гистамином фазу у 10 человек после первой схемы лечения прирост дебита общей кислотности составил, в среднем, 58,8 % ( 4,8+0,9 и 8,621.2 ммоль/ч, соответственно, р / 0,01 ), а у больных после второй схемы лечения - 54,6 % С 5,520,7 и 8,5^0,9 ммоль/ч, соответственно, р / 0,01 ). Вместе с этим, после метаболической терапии, включающей эуфиллин, глюконат кальция, панангин, гемостимулин, АТФ, кокарбоксилазу, ингаляции кислорода у 16 больных наблюдалось статистически достоверное увеличение концентрации цАМФ и цШФ, показателей их часовых дебитов в желудочном соке базальной секреции и у шести больных с анацид -ним состоянием в стимулируемую эуфиллином фазу оно сочеталось с равноналравленным увеличением показателей часового напряжения сек» реции, часового дебита хлористоводородной кислоты и показателей общей кислотности. Выявлено увеличение у них показателей дебита цШФ в 1,6 раза ( 254,6+63,2 и 418,0294,5 пмоль/ч до и после лечения, соответственно, р ^ 0,01 ) и цАМФ - в 1,6 раза ( 1490,9± 36,3 и 2420,02286,0 пмояь/ч, соответственно, р I 0,01 ). Прирост показателей часового дебита общей кислотности в стимулируемую гис-

тамидам фазу, в сравнении с базальной, после третьей схемы лечения составил, в среднем, 55,7 % ( 4,7+1,2 и 7,3±1,5 ммоль/ч, соответственно, р> 0,05 ), после четвертой схемы - 126,5 % ( 3,4+ 0,7 и 7,7+1,1 ммоль/ч, соответственно, р ¿ 0,05 ), после пятой схемы - 96,6 % ( 3,0+0,6 и 5,9+0,9 ммоль/ч, соответственно, р ¿ 0,01 ). Также отмечено статистически достоверное увеличение показателей кислого парциального компонента ( с 10,4+1,5 мл до I6,3ÍI,8 мл ), истинного объема желудочной секреции после, цито -хрома С ( с I2,6¿2,7 мл до 21,4+1,6 мл ) и сочетаиного назначе -ния ОБГ с цитохромом С ( с 11,3+4,2 мл до 16,0+4,2 мл и с 17,0+ 4,3 мл до 22,0+4,3 мл ), соответственно.

Сравнение метаболического эффекта, полученного после соче-танного назначения ОЕГ с цитохромом С и одной оксигенобаротера -пии у лиц, близких по возрасту, длительности заболевания, эндо -скопическим и гистологическим данным исследования СОЖ, дает нам основание предположить потенцирующее действие ОБГ и 'цитохрома С. После сочетанного назначения ОБТ и цитохрома С у всех больных получен не только клинический, но и большой кислотопродуцирующий эффект, в том числе у лиц с исходной гистамин-реэистентной ахяср-гидрией, отсутствовавший после применения одной ОБТ. Преимущество метаболической терапии перед заместительной проявилось не только в получении более выраженного .кислочопродуцирующего эффекта и сохранении его через 3 месяца по завершению лечения, но и в выраженности эндоскопического и гистологического стихания воспали -тельного процесса в COI с сохранением атрофии слизистой оболочки без развития гиперпластического и неопластического процессов в ней и более редких рецидивах заболеваний в течение года.

Проявлением метаболического эффекта можно считать во всех группах больных без выраженной атрофии СОЖ выявление хлористово-

дородной кислоты в базальных условиях секреции и в стимулируемую еуфиллином, гистамином, пентагастрином фазу у лиц с исходным ана-цидным состоянием* Сохранение у некоторых больных ахлоргидрии объяснялось, в конечном итоге, выраженными атрофическими изменениями СОЖ, выявленными с помощью эндоскопии и гистологического изучения биоптатов СОЖ.

ЗШШШШ

Настоящее исследование показало, что при своевременной диагностике и дифференцированной метаболической терапии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с секреторной недостаточностью желудка можно значительно улучшить исходы лече -ния больных, включающего восстановление нарушенной кислотообразующей функции желудка, что является одной из актуальных задач в гастроэнтерологии.

Проведение эндоскопического исследования СОЖ и двенадцати -перстной кишки, гистологического и гистохимического ( Шик-реак -ция ) изучения биопсийного материала C0S, исследования желудоч -ной секреции с использованием некоторых метаболических средств ( глюконата кальция, эуфиллина, цитохрома С, ингаляции кислорода под избыточным давлением ) способствует улучшению диагностики хронического гастрита ( гастродуоденита ) и выявлению различных метаболических нарушений в СОЖ с целью адекватного на них воздействия.

Результаты исследований показали, что использование индивидуально подобранных схем по результатам желудочного зондирования с применением глюконата кальция, эуфиллина, панангина, гемостиму-лина, АТФ, кокарбоксилазы, цитохрома С, оксигенобаротерапии в качестве стимулятора желудочной секреции и средства курсового лече-

ния больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с секреторной недостаточностью приводило к получению не только клинического, но и устойчивого кислотопродуцирующего эффекта.

Результаты, полученные нами в ходе исследований, позволяют рекомендовать для применения в гастроэнтерологической практике разработанные нами схемы метаболической терапии, которые оказались более эффективными, чем традиционная заместительная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Изученные метаболические средства С гипербарическая окси-■•енация, глюконат кальция, эуфиллин, цитохром С ) стимуляции кис-хотообразования можно использовать с целью выявления лиц для дифференцированной терапии и назначения им одной из схем метаболи -1еской терапии.

2. Метаболическую терапию можно и целесообразно назначать Зольным хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной сишки без выраженной атрофии слизистой оболочки желудка по дан -шм эндоскопического и гистологического исследования.

3. Положительный эффект метаболической терапии превышает та-савой у больных, которым применялась только заместительная тера -гия.

4. В комплекс метаболических средств следует включить эуфил-1ин, глюконат кальция, панангин, гипербарическую-оксигенацию, ци-'охром С с учетом оценки их эффективности при однократном воздей-:твии, согласно разработанным схемам лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЬКОМЕНДАЩИ

На основании современных представлений о метаболизме СОЖ, мо-

лекулярных основах секреции хлористоводородной кислоты и полученных нами экспериментальных данных можно рекомендовать для применения в гастроэнтерологической практике:

1. Методы исследования желудочной секреции:

а) гистамин-цитохромный тест с введением подкожно 0,1 % раст вора гистамина хлорида в дозе 0,01 мг/кг массы и повторным введением через 1-3 дня гистамина подкожно в той же дозировке в сочетании с 10 мг 0,25 % раствора цитохрома С внутримылечно;

б) эуфиллиновый пробный завтрак 300,0 мл с дозой эуфиллина 0,06 г на Ю кг массы тела;

в) гипербарическая оксигенация ( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МПа, экспозиция 60 минут );

2. Использование метаболической терапии больным хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с назначением препаратов с учетом противопоказаний по следующим схемам:

1) прием внутрь в течение 2 недель эуфиллина 0,15 г по I табл. 2-3 раза в день, а также в течение 3 недель глюконата кальция 0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день, за 20-30 минут до еды, па-нангина по 1-2 табл. 2-4 раза через час после еды;

2) помимо глюконата кальция, эуфиллина, панангина, прием внутрь гемостимулина 0,6 г по 1-2 табл. 3 раза в день во время еды, подкожные ежедневные инъекции АТФ по I мл ( утром ) и кокар боксилазы 50-100 мг С вечером ), ингаляции кислорода по 20-40 ми нут 2 раза в день ( утром и вечером );

3) ежедневные однократные сеансы гипербарической оксигена -ции ( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МЛа, экспозиция 60 мицут ) в количестве 10-14 сеансов, а при отсутствии эффекта увеличивать число сеансов до 20-25 ( с двухнедельным перерывом после первых 15 сеансов );

4) ежедневные подкожные инъекции 0,25 % раствора цитохрома

С по 10 мг утром и вечером в течение 10-15 д;ей;

5) ежедневные однократные сеансы гипербарической оксигенации

( парциальное давление кислорода 0,225-0,25 МПа, экспозиция 60 минут ) в количестве 10-15 сеансов и ежедневные ( утром и вечером ) подкожные инъекции 0,25 % раствора щтохрома С по 10 мг в течение 10-15 дней.

Метаболическую терапию можно назначать при -отсутствии противопоказаний больным хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки без выраженной атрофии СОЖ и признаков малиг-низации по данным эндоскопического и гистологического исследования при следующих состояниях:

1. С гипо- и ахлоргидрией при неэффективной заместительной терапии ( отсутствие клинического и кислотообразующего эффекта ), учитывая получение стимулирующего эффекта при исследовании желудочной секреции:

а) с применением эуфиллина ( эуфиллинового пробного завтрака, гистамин-эуфиллинового теста или ( и ) глюконата кальция -схема № I или № 2;

6) с применением гипербарической оксигенации - схема № 3;

в) с применением цитохрома С ( гистамин-цитохромного теста )-схема № 4.

2. Больным с анацидным состоянием, длительным анамнезом заболевания, сопутствующими заболеваниями печени, желчеввделитель-ной системы и системы кровообращения, недостаточным эффектом после курсового применения оксигенобаротерапии или цитохрома С - схема № 5.

3. Больным с гипоацидным состоянием в ответ на простой гис-таминовый ( или пентагастриновый ) тест - противорецидивное' или профилактическое лечение 1-2 раза в год.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый универсальный метод исследования стимулированной желудочной секреции. П Всесоюзный съезд гастроэнтерологов ( материалы съезда 1978 г. ) - М. - Л., т. П - С. 78 ( совместно с Г.И. Дорофеевым, B.I. Ивашкиным, H.H. Скрынниковым ).

2. Определение парциальных объемов желудочной секреции с помощью разных методов расчета. Материалы 6-й научной конференции молодых ученых академии, посвященной IIO-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина, 3 июля 1980 года. ВМедА им. С.М. Кирова. ~ Л.: ШедА им. С.М. Кирова, 1980. - С. 18-19.

3. Метаболическая терапия у яиц с секреторной недостаточ -ностью желудка. Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ШедА им. С.М. Кирова, посвященная IIO-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина. - Л.: ШедА им. С.М. Кирова, 1980. -С. 46-46.

4. Способ лечения хронических заболеваний желудка с секре -торной недостаточностью. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследова -ний и клинической практике. Вып. 12. - Л.: ШедА им. С.М. Кирова, - 1981. - С. 38-39 ( совместно с Г.И. Дорофеевым и В.Т. Ивашки -ным ).

5. О стимулирующем влиянии ингаляции кислорода на желудочную секрецию. Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета. - Л.: ШедА им. С.М. Кирова, 1981. - С. 57« 58 ( совместно с А.П. Лотовиным ).

6. Метод использования цитохрома С в качестве стимулятора желудочной секреции. Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 19-20 апреля 1982 года. - Л.: ШедА им. С.М. Кирова, 1982. - С. 22-22.

7. Метод стимуляции желудочной секреции при ингаляции кислорода в барокамере. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Л.: ШедД им. С.14. Кирова, 1982. -Вып. 13. - С. 45-45.

8. Применение оксигенобаротерапии и цитохрома С при лечении больных хроническими гастритами с секреторной недостаточностью желудка. Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 19-20 апреля 1982 года. - Л.: ШедА им. С.Ы. Кирова, 1982. - С. 63-64 ( совместно с А.П. Лотовиным ).

9. Современные методы функциональной диагностики заболева -ний желудка и двенадцатиперстной кишки. Терап. архив. - 1982,

№ 10. - С. 149-149 ( совместно с Ф.И. Комаровым, Г.И. Дорофеевым,

B.Т. Ивашкиным и др. ).

1й Метаболическая терапия у больных с секреторной недостаточностью желудка. Сборник тезисов научно-практической конференции врачей Краснознаменного Одесского военного округа. Одесса, 1988. -

C. 123-124.