Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Местное применение нового ферментного препарата целиазы в офтальмологии

РГ6 од

На правах рукописи

ИЗМАЙЛОВ Владимир Генрихович

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО ФЕРМЕНТНОГО ПРЕПАРАТА ЦЕЛИАЗЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1897

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии юс.;едиплсш1о;о образования.

На уч н ы й руководитель: дачтор мгдишш'ски.х наук профессор А. А. Куглеев.

Официальные оппонент ы: доктор медицинских наук профессор Е. Е. Сомов; дохюр медсщнислих паук профессор Ю. С. Астахов.

Ведущая организации: Российская медицинская академия последи пл ом г. or о образен гюл я.

Зищыа диссертации состоится___У- _______ 1997 года

в_____часс-в на заседании диссертационного совета Д 1С6.С3.03

в Боечшо-медицкнской академии (194044, г. Саню-Петербург. ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Анюреферат разослан___С? Z2_____________199год::

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нчук профессор

Л. С. КИСЕЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность текы. В последние десятилетия большое число исследований было посвящено изучению использования и определению эффективности различных ферментных препаратов в комплексном лечении целого ряда заболеваний глаз,в частности внутриглазных кровоизлияний и окклюзии ретинальных вен.

Длительное пребывание крови в передней камере и в стекловидном теле может приводить к Функциональной и анатомической гибели глаза СЗ. Я. Файнштейн, 1351, А. Д. Ромащенко, 1987, В. В. Волков, 19ЭО). Основной причиной, запускающей механизм, который приводит к гибели глаза при гемофтальме,является выпадение в ходе патологического процесса фибрина CA. Д. Ромащенко, 1987, Н. М. Зфендиев, 1992).

Окклюзии ретинальных вен влекут за собой существенное снижение остроты зрения,трудно поддаются лечению и могут приводить к развитию серьёзных осложнений, таких как вторичная глаукома и дистрофия сетчатки (В. В. Никольская, 1S86, В. А. Мачехин, с соавт. ,1987, Brown G. С. ,1384).

Установлено,что в комплексном лечении зтих патологических изменений патогенетически ориентированно использование препаратов Фибринолитического действия.

Выбор препаратов,действующих на фибрин,в настоящее время достаточно велик. Используется хорошо известный препарат Фибрино-лизкн (В.С.Гришина, 1S65, A. ti. Краснов, 1972, Л. М. Мирошникова, 1984, И. И. Мирза-Авакян, 1992). Применяются препараты, обладающие, наряду с широкими протеолитическими свойствами, способностью активировать Фибринолиз: трипсинСИ. М. Яндиев, 1971, 3. Я. Файнштейн, 1981), террилитин (В. Ф. Даниличев, 1983,1396).

В последние годы с целью проведения фибринолитической терапии предпочтение отдаётся селективным активаторам плазминоге-

на,которые имитируют естественную реакцию активации Фибринолити-ческой системы.

Успешно используют стрептодеказу СР. А. Гундорова, 1985, А. Д. Ро-иащенко, 1990), урокиназу СВ. Ф. Даниличев, 1993,3. В. Бойко, 1994, Uerner М. S., 1994), тканевой активатор плазминогена-ТАПСС. Н. Тульцева, 1995, Kreutzer А., 1988).

Убедительно доказано,что системное использование фибрииоли-тиков при лечении заболеваний глаз малоэффективно и опасно в плане возникновения осложнений.

Существует большое число сообщений о геморрагических осложнениях, в том числе и глазных,связанных с системным использованием любых тромболитиков CElman М. J., 1988, Levin И. N.. 1992, Heaver U. D., 1996 и другие).

Установлено,что при окклюзии ретинальных вен нет существенных изменений в свёртывающей системе периферической крови,как и нет системного поражения сосудов,связанного с развитием тромбоге-моррагического синдрома. Следовательно, наиболее безопасным и эффективным способом для создания максимальной концентрации препаратов в зоне тромбоза является его местное применение СН.С.Лаврик, 198В, В. В. Никольская, 1986, Lira J. 1. ,1993, Uerner M.S., 1994).

. При внутриглазных кровоизлияниях системное использование Фибринолитических средств не эффективно из-за наличия гематооф-тальмического барьера и, в силу этого, невозможности создания достаточной для лизиса крови концентрации препарата в полости гла-за(В. В. Волков, 1979, Burus-Be Ilhorn М., 1978). Поэтому общепринято, что для лечения внутриглазных кровоизлияний наиболее эффективно местное использование препаратов, активирующих фибринолиз:субконъ-юнктивально, ретробульбарно,в переднюю камеру, интравитреально или субретинально, в зависимости от локализации кровоизлияния CA. Д. Ро-машенко, 1978, Э. Я. Файнштейн, 1982, В. П. Макарова, 1985,3. В. Бойко, 1994,

Rychenaert M. ,1995).

Все препараты фибринолитического действия, наряду с: поло тельными свойствами,имеют существенные недостатки. Препараты стрептокиназы могут вызывать аллергические 'реакции из-за чужерод-ности белкового состава для организма человека и наличия антител к продуктам метаболизма стрептококка,а также токсические поражения структур глаза при превышении безопасной дозы.То же самое относится и к террилитину. Препараты, созданные на основе тканевого активатора плазкииогена пли «рскиназы, имеют чрезвычайно высокую стоимость из-за сложности их получения, а опасность их в плане геморрагических осложнений немногим отличается от стрептокиназы CUhite Н. D., 1989, Levin М. N.. 1992, Nathan P.E. ,1992).

Brubu Н. D.С1973)в эксперименте показал,что сродство стрептокиназы к плазминогену значительно болите,чей к антителам после перенесённой стрептококковой инфекции.

Поиск препаратов,которые обладали бы высокими фибринолити-ческими свойствами и были бы максимально доступны и безопасны, продолжается и по настоящее время.

Наше внимание привлёк препарат излиаза, представляющий собой очищенную и высокоактивную стрептокиназу. Целиазу получают из бета-гемолитического стрептококка группы С, который не обладает высокой патогенностью. Разработана технология синтеза и очистки стрептокиназы, в результате чего целиаза не содержит вредных биологически активных продуктов метаболизма стрептококка. Целиаза с 1982 года производится в Белорусском НИИ эпидемиологии и микробиологии и успешно используется для лечении тромбофлебитов и Фле-ботромбозов конечностей СН. С. Микуцкий с соавт,, 1982). С 1986 года она разрешена к применению Фармакологическим комитетом ИЗ СССР для лечения локальных и системных тромбозов путём внутривенного и внутриартериального введения.

Поскольку данный препарат является доступным и сравнительно недорогими ампула целиазы, содержащая 250000 ЕД, стоит 17тыс рублей), отсутствуют указания на использование его в офтальмологии,мы решили определить возможность местного применения целиазы для лечения внутриглазных кровоизлияний и окклюзии ретинальных вен.

Цель работы. Определить возможность применения целиазы для лечения внутриглазных кровоизлияний и окклюзий ретинальных вен при местном её использовании.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Изучить литературу и дать сравнительную оценку эффективности применения и возможных осложнений некоторых,наиболее распространённых Фибринолитиков (в частности,активаторов фибринолиза) в медицинской практике,в том числе в офтальмологии, при системном и местном их использовании;

2. Исследовать воздействие различных доз целиазы на здоровые глаза кроликов с целью выработки переносимых доз для субконъюнк-тивального, ретробульбарного и интраокулярного введения;

3.Изучить эффективность целиазы при местном её применении в лечении экспериментальных гифемы и гемофтальма;

4.Провести клиническую апробацию разработанных в эксперименте доз целиазы для лечения больных с окклюзиями ретинальных вен и внутриглазными кровоизлияниями при местном её применении.

Научная новизна. В работе впервые определены перекосимые и безопасные дозы нового ферментного препарата целиазы для местного её применения.

Установлена эффективность использования целиазы в этих дозах при местном её применении для лечения больных с окклюзиями ретинальных вен и внутриглазными кровоизлияниями.

Практическая значимость работы. Определены оптимальные дозы и

схемы лечения с использованием нового Ферментного препарата цели-азы для ретробульбарного её введения при лечении тромбозов-ретинальных вен и кровоизлияний в стекловидное тело,для субконъюнкти-вального-при лечении послеоперационной гифемы и интравитреально-го-при кровоизлиянии в стекловидное тело.

Внедрение результатов работы в практики. Разработанный метод лечения тромбозов ретинальных вен и внутриглазных кровоизлияний с использованием целиазы внедрён в работу Санкт-Петербургского офтальмологического центра.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- заседании Санкт-Петербургского научного офтальмологического общества, февраль, 1993 г.

- Юбилейной конференции офтальмологов Кировской области: "Актуальные проблемы офтальмологии", Киров, 1996 г.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 5 работ.Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Основные научные положения диссертации,выносимые на защиту:

1.Новый фибринолитичесхий препарат целиаза не оказывает повреждающего действия на ткани глаза кролика в эксперименте при местном его введении: под конъюнктиву и ретробульбарно в дозе 25-50 тыс ЕД;в переднюю камеру-25 тыс ЕД; интравитреально-2, 5 тыс ЕД; и эффективна в выбранных дозах при лечении экспериментальной гифемы и гемофтальма;

2.Местное применение целиазы в комплексном лечении больных с тромбозами ретинальных вен и внутриглазными кровоизлияниями улучшает исходы этих патологических состояний.

Структура и обгЭм работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения,обзора литературы,собственных материалов, включающих экспериментальные исследования и

клинические наблюдения, заключения,выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 17 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 170 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальные исследования

Было проведено 6 серий экспериментов на 288 глазах(144 кролика), один из которых служил подопытный,другой-контрольным.

В первой и второй сериях опытов определяли переносимые и безопасные дозы целиазы для тканей глаза при экстраокулярном её введении:под конъюнктиву и ретробульбарно.

Исследование начинали с введения целиазы в дозе 25 тыс ЕД. которая была выбрана исходя из результатов исследования переносимости препарата, близкого к целиазе по химическому составу и механизму действия:иммобилизированной Формы стрептокиназы-стрептоде-казы, дозы которой в 35-45 тыс ЕД, как свидетельствуют данные литературы, являются безопасными для тканей глаза при введении её под конъюнктиву и ретробульбарно.

Введение под конъюнктиву 25 тыс ЕД целиазы во всех опытах не вызывало изменений тканей глаз как в месте введения,так и в других отделах,состояние опытного глаза не отличалось от контрольного. Поэтому дальнейшие исследования велись с большими дозами цели-азы: 50; 100; 250 тыс ЕД.

При введении под конъюнктиву 50 тыс ЕД и больше наблюдались явления раздражения тканей в месте введения, которые нарастали с увеличением дозы и проявлялись в виде гиперемии конъюнктивы,которая держалась 1 сутки при введении 50 тыс ЕД и 3 суток при введении 250 тыс ЕД. Признаков токсического поражения тканей в месте

введения не было. Также не было изменений других отделов глаза:роговицы, передней камеры,радужки,стекловидного тела, сетчатки.

При введении целиазы ретробульбарно в тех же дозах во всех опытах клинически не наблюдалось изменений тканей ни в зоне введения, ни в окружающих структурах,Гистологически не было выявлено признаков воспаления или некроза тканей глазницы ни в одном из опытов.

Поскольку целиаза не оказывала повреждающего действия на

ткани глаза при экстраокулярнон её введении во всех исследуемых нами дозах,но при введении в дозе выше 50 тыс ЕД отмечались явления раздражения тканей в зоне инъекции,для клинических испытаний было решено использовать дозы 25 тыс ЕД и 50 тыс ЕД.

В опытах третьей и четвёртой серий определяли переносимые и безопасные для тканей глаза дозы целиазы при интраокулярном её введении;в переднюю камеру и интравитреально. Исследования были начаты с дозы,заведомо превышающей допустимую: 50-100 тыс ЕД,с тем,чтобы,постепенно уменьшая её, выбрать дозу, переносимую и безопасную. Дозу в 100 тыс ЕД считали превышающей допустимую опять же исходя из данных об использовании стрептодеказы,переносимой и безопасной дозой которой для интраокулярного введения является доза з 30-45 тыс ЕД.

Введение в переднюю камеру 100 тыс ЕД целиазы вызывало развитие выраженного фибринозно-пластического иридопиклита,помутнение хрусталика и в нескольких случаях роговицы. Подобные явления, но менее выраженные;отмечались при введении 50 тыс ЕД. Слабые явления иридоциклита появлялись и после введения 25тыс ЕД,но держались короткое время:2-3 дня и 1-2 дня соответственно,проходя бесследно.Изменений со стороны стекловидного тела и сетчатки не было обнаружено ни в одном из опытов.

Клинически не наблюдалось изменений ни в одном из случаев

3 5.-/С«

при введении 10 тыс ЕД и 5 тыс ЕД.

Данные клинических наблюдений были подтверждены при гистологическом исследовании глаз после введения различных доз целиазы в переднюю камеру.Наибольшие изменения наблюдались при введении 100 тыс ЕД и 50 тыс ЕД,которые проявлялись отёком стромы радужки и лимфоидной инфильтрацией её. Подобные изменения, но выраженные гораздо слабее, выявлялись и при введении 25 тыс ЕД,однако при исследовании глаз позднее 10-х суток после введения морфологических изменений не было выявлено ни в одном из опытов. Также гистологически ткани глаз оставались не изменёнными после введения в переднюю камеру меньших доз; 10 тыс ЕД и 5 тыс ЕД.

В контрольной группе у 3-х кроликовСЮ'/Она глазах, где в переднюю камеру вводился чистый физиологический раствор, наблюдались нерезко выраженные явления иридоциклита,которые были расценены как ответная реакция на механическую травму.

Таким образом, наивысшей переносимой и безопасной дозой для введения целиазы в переднюю камеру мы считали-25 тыс ЕД.

При введении в стекловидное тело 50 тыс ЕД целиазы отмечалась выраженная эксудативная реакция, которая проявлялась интенсивным помутнением его,появлением сгустков эксудата на радужке, а такж§ явлениями раздражения глаза. К 14-му дню наблюдения явления иридоциклита стихали, но сохранялось помутнение стекловидного тела, препятствующее осмотру глазного дна.

Эксудативная реакция и явления раздражения глаз появлялись и при введении 25; 10; 5 тыс ЕД, но степень их выраженности уменьшалась в зависимости от уменьшения дозы препарата. При введении 10 тыс ЕД и 5 тыс ЕД целиазы изменения стекловидного тела не препятствовали офтальмоскопии,при которой явных изменений со стороны сетчатки не выявлялось.

При введении в стекловидное тело 2,5 тыс ЕД целиазы эксуда-

тивная реакция была незначительной и проявлялась в образовании еденичных сгустков только у 2-х из 6-ти кроликов. У 4-х остальных -кроликов, как и у всех кроликов,где в стекловидное тело вводилась целиаза в дозе 1 тыс ЕД, клинически глаза оставались не изменёнными.

Б контрольной группе после введения чистого физиологического

раствора у 4-х кроликов из 36-тиС11,17.Эв стекловидном теле развивались изменения,сходные с таковыми при введении целиазы в дозе 2,5 тыс ЕД,которые были расценены как ответная реакция на механическую травму при введении Физиологического раствора.

Для более точного определения безопасной дозы целиазы,введённой в стекловидное тело,было проведено гистологическое и злектрофиологическое исследование глаз кроликов после введения различных доз целиазы.

Гистологическое исследование проводилось в сроки 10-14 суток после введения 25; 10; 5; 2, 5 тыс ЕЛ.

Наибольшие изменения в сетчатке наблюдались после введения 25 тыс ЕД. Она была утолщена за счёт отёка,отмечались разрывы в слое нервных волокон,пустоты,а также дезорганизация слоев сетчатки.

При введении меньших доз наблюдались аналогичные изменения, но менее выраженные, соответственно уменьшению дозы целиазы. Только при введении 2,5 тыс ЕД гистологически сетчатка оставалась неизменённой на 14-е сутки во всех опытах.

Электрофизиологическое исследование глаз кроликов проводилось до введения различных доз целиазы, через 1 сутки и через 10 суток.Угнетение функции сетчатки было максимальным при введении 50 тыс ЕД. С уменьшением дозы препарата степень выраженности нарушения показателей общей электроретинограммы уменьшалась.

Только после введения 2,5 тыс ЕД и 1 тыс ЕД показатели

электроретиногранкы не изменялись по сравнению с данными, полученными до введения.

На основании клинических,гистологических и электофизиологи-ческих исследований было решено безопасной для тканей глаза дозой целиазы для интравитреального введения её считать дозу в 2,5 тыс ЕД.

В следующих сериях опытовСпятой и шестой) определялась эффективность использования целиазы при лечении экспериментальной гифемы и гемофтальма.

Модель экспериментальной гифемы создавалась по методике, предложенной нами (рац. предл.* 1208 от 25.05.1991 ЛенГИДЙВ).

За основу была взята методика, предложенная И. М. Яндиевым в 1971 году, который считал, что кровь, введённая извне, как поступало большинство авторов при создании экспериментальной модели травматической гифемы,не может быть идентична крови, излившейся из сосудов радужки и ресничного тела, поскольку при ранении переднего отрезка сосудистого тракта в переднюю камеру вместе с излившейся кровью выделяются и субстанции, активирующие фибринолиз. И. М. Яндиев предлагал создавать гифему путём отрыва корня радужки от ресничного тела ножом Грефе,введённым через прокол роговицы на её противоположной от отрыва стороне.

Нам в своих экспериментах редко удавалось получить по описанной методике достаточную и одинаковую по объёму гифему на глазах кроликов, что не позволяло объективно оценивать воздействие на неё лечебных препаратов.

Мы создавали гифему иглой инсулинового шприца,конец которой был загнут под углом 90 градусовСдлина загнутой части 0,3мм),введённой через парацентез между ресничным телом и склерой на глубину 1-2 мм,при выведении иглы повреждались сосуды ресничного тела и корня радужки, что приводило к заполнению передней камеры алой

кровью. На всех глазах удалось создать гифему,близкую к тотальной. Далее, под конъюнктиву правых глаз спустя 24 часа после создания гифемы вводили целиазу в дозе 25 тыс ЕД в 0,5 мл Физиологического раствора,через день. Левые глаза служили контролем,в них под конъюнктиву вводили 0,5 мл чистого физилогического раствора в те же сроки,что и целиазу.

Полного рассасывания гифемы в основной группе удалось достигнуть на всех глазах,оно происходило быстрее,чем в контрольной. Среднее время рассасывания гиФекы в основной и контрольной группах представлено в таблице 1.В 2-х случаях контрольных опытов после рассасывания гифемы сформировались задние синехии. В основной группе после изчезновения крови из передней камеры ни в одном из случаев клинически не выявлялось каких-либо изменений со стороны структур глаза.

Таблица 1.

Сроки рассасывания экспериментальной гифемы

1 Группа | Количество 1 Среднее время рассасывания |

| опытов | глаз гифемы (в сутках) |

1-(- - М+ш | -1

' основная 1 - ? -1 11.5+1,2 |

| контрольная | | | 7 15,7+1,3 | ...........1

Таким образом, можно сделать вывод о том,что целиаза эффективна в дозе 25 тыс ЕД при субкокъюнктивальном введении для лечения экспериментальной травматической гифемы. Поэтому мы не исполь-

зовали для этой цели значительно более травматичный способ-введение её в переднюю камеру.

Для оценки эффективности использования целиазы в лечении экспериментального гемоФтальма при интравитреальном- её введении оценивали степень резорбции и организации крови в группах кроликов, у которых на обоих глазах создавали гемофтальм по общепринятой методикеСвведение в стекловидное тело аутокрови) и через 1 сутки после этого на правом глазу интравитреально вводили 2,5 тыс ЕД целиазы, левый служил контролем.

Объём вводимой крови равнялся 0,6 мл, что по классификации А. А.Куглеева(1985) соответствует обширному кровоизлиянию в стекловидное тело,которое способно к самостоятельному рассасыванию только частично. Следовательно,ускорение рассасывания крови при использовании целиазы по сравнению с контрольной группойСбез использования целиазы)может свидетельствовать о положительном влиянии её на скорость рассасывания кровоизлияния.

Введение целиазы было однократным,поскольку целью работы являлась оценка эффективности использования её, а не разработка схем лечения.

В основной группе, где использовалась целиаза, явления организации крови происходили позже и были менее выражены. Также было выявлено,что степень рассасывания крови в основной группе была более полной.Об этом судили по разнице индекса гемофтальма в обеих группах в начале и в конце срока наблюдения. Показатели индекса гемофтальма в наших опытах в динамике представлены в таблице 2 (разница статистически достоверна,р<0,05).

Таким образом, лечение экспериментального гемофтальма при однократном интравитреальном введении целиазы сопровождается частичным положительным эффектом.

Таблица 2.

Показатели индекса гекофтадька в динамике зксперинентального кровоизлияния в стекловидное тело при лечении целиа-зой и без него

Группа

опытов

Кол-во

глаз

Индекс гемофтальиа

К+га

"Г

через 1 сутки после создания гемофтальиа

в конце срока наблюдения (на 20 сутки)

основная

контрольная

11,8+0,20

11,8+0,20

8,4+0, 42

11,6+0,4

Клинические исследования

8

В клинической части работы целиаза использовалась при лечении больных с тромбозами ретинальных вен и внутриглазными кровоизлияниям^ в стекловидное тело и гифема)у 9? человек.

Медикаментозное лечение,в комплекс которого входила целиаза, проводилось у 58 больных с тромбозами центральной вены сетчатки или её ветвей. Для сравнения была выбрана на основе архивного материала контрольная группа того же количества,которая по характеру патологического процесса, срокам возникновения тромбоза была идентична основной группе.

У всех больных тромбоз центральной вены сетчатки или её вет-

вей развился на Фоне гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга,что было подтверждено при транскраниальной допплерографии, которая не выявила связи возникновения тромбоза с поражением преимущественно какого-то одного сосуда.

При исследовании свёртывающей системы крови ни у одного из больных основной и контрольной групп не было выявлено отклонений показателей коагулограммы от нормы.Этот факт, также как и результаты исследований кровотока в каротидном бассейне,свидетельствуют о локальности процесса в сосудах глаза.

Мы применяли следующую схему местного лечения: ретробульбарно вводилось 0,5 ил дексаметазона, через 1 час после этого тем же способом вводилась целиаза в дозе 25-50 тыс ЕД в 0,5 мл физиологического раствора вместе с 0,5 мл дексаметазона. Последующие дни до повторного введения целиазы 1 раз в сутки производилась инъекция смеси 0,5 мл дексаметазона и 500-750 ЕД гепарина. В контрольной группе ретробульбарно вводили ежедневно 0,5 мл дексаметазона и 500-750 ЕД гепарина.

Ретробульбарный способ введения препаратов был выбран исходя из данных литературы,которые свидетельствуют о том, что этот путь является оптимальным для создания максимальной концентрации препарата, вводимого экстраокулярно,в сосудистой оболочке и сетчатке, то есть в зоне тромбоза.

Для снижения риска ретробульбарных инъекцийСповреждение сосудов глазницы,перфорация глазного яблока и др.),мы использовали предложенную нами методику постоянной катетеризации ретробульбар-ного пространства с помощью катетера для спинномозговой анестезии длиной 50 ммСрац. предл. ■ 1342 от 04.02.97 С-Пб ИАПО), который вводился в ретробульбарное пространство и оставлялся там на весь срок лечения.

Для определения необходимой частоты введений целиазы было

предпринято исследование фибринолитической активности слёзной жидкости на фибриновых. пластинах, которая, по данным литературы, позволяет достоверно получить более точную информацию о фибрино-литических процессах, протекающих в тканях глаз,чем соответствующие исследования крови из локтевой вены.

Исследование проводилось на фибриновых пластинах,которые приготовлялись путём добавления 0,1 мл тромбина к 20 мг фибриногена, растворённого в 3 мл Физилогического раствора. Из фильтровальной бумаги трепаном с диаметром 2 мм вырезались диски,которые после смачивания их слёзной жидкостью помещались на фибрино-вые пластины.Затем малые чешечки Петри с фибриновыми пластинами и дисками,смоченными слёзной жидкостью,оставлялись в термостате при температуре 37°С на 24 часа. После этого с помощью миллиметровой бумаги считалась площадь зоны лизиса в мм1. Фибринолитическая активность слёзной жидкости определялась до начала лечения с использованием аелиазыСили без неё в контрольной группе)и каждые последующие сутки.

Максимальное повышение фибринолитической активности слёзной жидкости после введения целиазыСв 2 раза;наступает в первые сутки, затек,постепенно снижаясь, приходит к уровню, немногим превышающим первоначальный, к четвёртым суткам.Поэтому повторное введение целиазы для поддержания повышенного уровня фибринолитической активности тканей в зоне тромбоза целесообразно производить не позднее третьих суток после первой.Динамика Фибринолитической активности слёзной жидкости представлена в таблице 3.

Из осложнений при местном использовании целиазы мы встретились только с развитием локальной аллергической реакции,которая проявлялась в виде хемоза,гиперемии конъюнктивы, отёке век. Такая реакция возникла у 3-х больныхСБ, 4/Опосле первой инъекции и у 4-хС?, Ш-после второй, что явилось основанием для прекращения ис-

пользования целиазы. При хорошей переносимости препарата количество введений целиазы составило 4-5. Количество аллергических реакций не отличается от таковых при местном использовании других Ферментных препаратов, о чём можно судить по данным литературы.

У всех больных обех групп на Фоне лечения отмечалась положи-

Таблица 3.

Средняя площадь зон лизиса в основной и контрольной группах в различные сроки после начала лечения Св ми>)

-1-,

| Сроки | Группа больных

|исследования| 1

| (в сут) | основная | контрольная |

1 поражённый| парный 1 1 | поражённый! парный |

глаз ) глаз 1 глаз 1 глаз |

1 - -!_ 4-

1- 1-1—

1 до введения | 70,4 | 65,5 1 69,5 | 67,3 |

| . 1 сут | 139,1 | 64,5 1 71,4 | 66,5 |

| 2 сут | 118,0 | 66,8 1 73,8 | 67,8 |

| 3 сут | 100,4 | 65,9 | 75,4 | 67,2 |

| 4 сут | 75,5 | 66,3 I 75,9 ] 66,9 |

| 5 сут | 69,9 | 64,2 I 75,6 | 67,3 |

I_I_I_1_I_1

тельная динамика в картине глазного дна и на ангиограммах, но в основной группе положительная динамика остроты зрения была достоверно более выражена, чем в контрольной таблица 4;р<0,01).

Таблица 4.

Динамика остроты зрения в результате лечения Сабс/Х)

Г ....... 1 ¡Изменение остроты| ! зрения | 1 1 1 Группа больных | (количество) |

1 1 I I и............. -...... . -I_ основная 1 контрольная |

1-1- | не изменилась | 8/14, ЗУ. 20/35,77. |

| повысилась на: |

| 0,01-0,09 | 14/25 У. 18/32,1 У. |

1 0,1-0,3 | 22/39, ЗУ. 15/26,8Х |

| 0,4 и более | | | 12/21,4/ 3/5, ЧУ. | 1

Целиаза была использована в комплексном лечении 35-ти больных с кровоизлияниями в стекловидное тело.

У 31-го больного целиаза вводилась ретробульбарно в дозе 25-50 тыс ЕД каждые 3 сутокСпо методике аналогичной при лечении тромбозов ретинальных вен),поскольку,как свидетельствуют данные литературы,при ретробульбарном введении ферментного препарата в стекловидном теле обнаруживается концентрация в 8,5 раз большая, чем при субконъюнктивальном. Между инъекциями целиазы осуществлялось введение коллализина в дозе 50 ЕД с 0,5 мл дексаметазона.

Контрольная группа была идентична то количеству и характеру процесса основной. Больным этой группы ретробульбарно вводился ежедневно коллализин 50 ЕД и дексаметазон 0,5 мл.

После проведённого лечения в группе больных,в лечении кото-

рых использовалась целиаза,отмечалось достоверно большее количество больных с лучшими визуальными исходамиС таблица 5;р<0,05).

Для оценки степени резорбции крови в каждом случае обеих групп расчитывался индекс гемофтальма до начала и после окончания лечения. Динамика индекса гемофтальма свидетельствует о достоверно более полном рассасывании крови в основной группе по сравнению с контрольной (таблица 6;р<0, 05).

Таблица 5.

Динамика остроты зрения при поступлении и при выписке в основной и контрольной группе

1 ■ | Острота зрения 1..... | Количество больных 1

1 1 | при поступлении | при выписке |

I 1 1 |основная |контрольная! -1- : основная! контрольная)

| прав, светоощ. - 1-1-(" I ! I

I ■ -0,01 | 3 | 2 | | 1 |

| 0,02-0,09 | 22 | 21 | 15 | 18 |

1 0,1-0,2 | 6 ! 8 ( 6 1 9 !

| 0,3-0,5 1 - 1 - 1 6 1 2 1

| 0,6 и выше 1 1.......1 . 1 4 1 1 1 | |

Таблица 6.

Динамика индекса гемофтальма в основной и контрольной группах пол воздействие» лечения

(ИГ-индекс гемофтальма)

До лечения | После лечения

| основна 1 я | контрольная 1 1 | основная контрольная |

| группа \ группа | группа группа

(количество 1 ! 1 | ИГ|количесво| ИГ 1 1 |количество! ИГ количество 1 1 | ИГ |

|больных | |больных | 1 -4----^ | больных | -1-----—1- больных 1 1 -(-1

1 21 -1- 112 | 21 | 12 4-1- 1 " 1 12 2 -1 |12 |

1 6 |10 | 7 | 11 1 1 1 ю 3 |П 1

1 з 1 9 | 2 | 10 | 3 ! 9 14 I з 1

1 1 ! 7 1 1 1 7 | 15 | 7 10 1 7 |

I 1 1 | 3 | 5 и 2 15 и|

1 1 1 I 1 1 | |менее | 1 менее|

|Всего:31 | 31 31 31

У 4-х больных с кровоизлияниями в стекловидное тело использовалось однократное интравитреальное введение целиазы в дозе 2,5 тыс ЕД. Поскольку целиаза интравитреально раньше нигде не использовалась, для этой цели были выбраны больные,которые,кроме кровоизлияния в стекловидное тело,имели грубые изменения со стороны различных отделов глаза, расценённые как бесперспективные для

восстановления зрения за счёт консервативного и хирургического лечения.

Интравитреальное введение целиазы не оказывало отрицательного влияния на общее состояние глазного яблока, не вызывало развития воспаления,а при эхограФическом исследовании до и после лечения отмечалась положительная динамикаСчастичное рассасывание кровоизлияния).

У 6-ти больных целиаза использовалась в лечении послеоперационной гифемы при субконъюнктивальном её применении: 25 тыс ЕД целиазы с 0,5 мл дексаиетазона через день.Гифема у всех больных была частичная. Средний срок полного рассасывания крови из передней камеры составил 6,1+1,1 суток. Этот результат согласуется с данными литературы о сроках рассасывания частичной гифемы при местном применении различных Ферментных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Целиаза не оказывает повреждающего действия на структуры глаз кроликов при экстраокулярном введенииСпод конъюнктиву и рет-робульбарно) в дозе 25-50 тыс ЕД.

2. Переносимыми и безопасными дозами для интраокулярного введения целиазы являются: 25 тыс ЕД при введении в переднюю камеру; 2,5 тыс ЕД-интравитреально.

3. Целиаза эффективна в установленных безопасных дозах для лечения экспериментальной травматической гифемы при субконъюнктивальном введении.

4. Лечение экспериментального гемофтальма при однократном интравитреальном введении целиазы сопровождается несомненным,но частичным положительным эффектом.

5. Использование ретробульбарного введения целиазы в комллек-

I1 лг-.-Д'м С_ тI ';ы\ с .ромбе.-:;'-!:1 ретинол; них вен прнзодл; к лучшим ( гхглзч. чем без применения с?.

6 I *с.г.'.льз::ва1.!::1- ре: рс '.:ьсар 11 о: о вьеденля ледл а >ы к ко.\;л те;.слом л. е:::-,:г больных с кроной.¡лнянля.мл в сюклсппдноо гело спссобствчег 6o .ee пс-'м-см'у рассасыванию крови: однокра 1 ное »н Iра®ч(реальное вве-л-:..:.1 ' пр-и кревожммшях в сюкловидтл- ге.и скосс5с1в>ег

лчиому рассасыванию крсвслзлияння, не оказывая пли этом шдямо.го повреждающего действия на прэнор чЛточо

7. Цет.'ап эффективна в лс"с;ггл Солььых о псс.-.сопграшкишой ¡и-фемои при субконъюнктивальлом ее введении.

Список научных работ, опубликованных по >сыс днсссриции

1. О возможности местного гтрл.мененлл нового ферментного препарата не-ламы для лечения внутриглазных ксс-веиалпяннй в экснерлменге // Тез. докладов СПб общества офтальмологов. — СПб., 1993. — С. 2—4.

2. Определение возможности местного применения целяазы в офтальмологии // Сборник научных трудов Ставропольского медонвивсксго влета-тута. — Ставрополь, 1594.— С. 71 —72.

•'!. Пср-ьт"; лттпттт-гсстслй г.пт" мссткг-г/ ир;ш:лс;;:-л пс~лзы л ефтлль-:- ол:. ::л // Тр\ ды международною ои-ы..с.'.;>ма — Киев. 1©9-1 —С. 56—57

1 применение фермич1 :;с: 0 лреплрпг;-! не" ;ы пгм леденил

.;:\к;ул! ре; лла нык асл Ь с"-.. .„Лк ;■>:(лтш.'.ь преблемы сфгальмоло-И'п» Кшх.-в, 18% - <". 1С.* 100

О »»..можс-оспи меегно.о примсис-шм фсрисшшзд ..рол,:р:)д;

илу г:)-п-р":;т||;""ескля конференция офтальмологов Республ;г::л Белаоусь».— М :нск, - С. 73 7\

Подписано к пе:,.тги ¿5 06 97

Печ. л I 'Л

Тллпграфня ВМедА

Заказ 7-18.