Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения реологических свойств крови при применении тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ. ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СОКОЛОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

УДК 616.127-005.8-612.117

ИЗМЕНЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ Кп.Ш ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРОМБОЖТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 "Кардиология"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мосюза - 1994 г.

)

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологичв' институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л Л. Орлов

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров доктор медицинских наук, профессор Д. Д. Аронов

Ведущая организация - Шсковская медицинская академия и И. и. Сеченова.

Ёзщита состоится " // " ^¿¿¿¿-¿У/СЛ-\ дд^~г. в часов заседании специализированного совета Д. 084. 08.01 при Москов медицинском стоматологическом институте .

Адрес: Москва, ул. Долгоруковская, д. 10, строение 4.

С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке Московско медицинского стоматологического института (ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

" •• о АуС.сУгу/^-СгддА г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Л. Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая заболеваемость, инвалидиза-дия и летальность при ишемической болезни сердца и ее наиболее эпасном проявлении - инфаркте миокарда - диктуют необходимость вычленил наиболее эффективных и разработки новых методов лечения.

Согласно современным представлениям о патогенезе острого шфаркта миокарда (ОИМ) общепризнанным считается, что тромбоз ко-зонарной артерии (КА) является доминирующим фактором в развитии этого. заболевания и локализуется, как правило, в месте атероскле-ютического сужения венечного сосуда (Е. И. Жаров и соавт. , 1984; Е. I. Соколов и соавт., 1984, 1986; Е. Л Чазов и соавт., 1986; Schroder J., 1984; Yusuf S., 1987). Правомочность этой концепции послужила »снованием для создания ряда эффективных способов патогенетической •ерапии.

Среди применяемых в последнее время методов восстановления ;оронарного кровотока (КК) по окклюзированному сосуду ферментативный тромболизис из-за доступности и простоты выполнения получил наиболее широкое распространение в клинической практике. Результа-ами многочисленных исследований у больных ОИМ была продемонстри-ована высокая эффективность тромболитической терапии (TJIT) в от-ошении ограничения размеров очага некроза, улучшения ократительной функции сердца, уменьшения числа осложнений и сни-ения летальности (Ю. Б. Белоусов, 1986; GISSI-2, 1990; ISAM, 1986; SIS-3, 1992; Tognoni et al. , 1991)

В патогенезе инфаркта миокарда и его осложнений (помимо иэ-энений сосудистой стенки и нарушений гемодинамики) важную роль грают и изменения реологических свойств крови (Ю. Б. Белоусов и

- з -

соавт., 1973, 1974; Г. О. Радзивилл и соавт. 1977; ОтЬепТаэБ и , 1966, 1971). Нарушения реологических свойств крови при ОИМ разнообразны, при этом выявлена сложность формирования синдрома высокой вязкости (Е Б. Белоусов и соавт. 1973; Ьап^оеп 1966).

Применение тромболитиков оказывает неоднозначное влияние н< вязкость крови и ее компоненты (Е А. Люсов и соавт., 1985, 1988; 1й П. Петров и соавт. ,1985; ТЬе1зз е1 а1., 1981;- ЬеэсЬке е1 а1., 1986). Наряду с конечным снижением вязкости плазмы в связи с разрушением фибрина-фибриногена возможен и противоположный эффект, связанный с появлением в крови высокомолекулярных продуктов деградации фибрина-фибриногена (ПДФ). Не исследован вопрос о зависимости эффекта тромболитической терапии от исходного состояния реологических свойств крови у больных ОИМ.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение изменений реологических свойств крови, возникающих при применении ТЛТ у больных ОИМ.

Задачи исследования.

1. Определение изменений реологических свойств крови при применении тромболитической терапии у больных ОИМ.

2. Выявление зависимости между состоянием вязкости цельной крови и эффективностью ТЛТ.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены изменения реологических свойств крови (вязкость цельной крови, вязкость плазмы, гематокрит, агрегация и механическая резистентность эритроцитов) у больных ОИМ в зависимост] от эффективности применения ТЛГ.

Впервые оценены исходные уровни вязкости цельной крови и гематокрита для прогнозирования достижения реканализации инфаркт-

зависимой коронарной артерии при применении ТЖ.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили установить критерии, тозволяюшие прогнозировать эффективность применения ТЛТ. Рекомен-девано проведение коррекции реологического состояния крови до и во зремя проведения ТЛТ.

Внедрение в практику.

Определение реологических свойств крови у больных ОИМ при фименение ТЛТ, а ташке прогнозирование эффективности ее проведе-1ия внедрены в практику работы 19 ГКБ и 59 ГКБ г. Москвы. Результа-■ы работы используются при проведении занятий со студентами на ка-едре внутренних болезней 2 ММСИ им. а А. Семашко.

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались на конференции олодых ученых ММСИ им. а А. Семашко, 1988, были представлены на онгрессе кардиологов, Бишкек, 1993 г.

Диссертация апробирована 20 мая 1994 г. на совместной кон-еренции кафедр внутренних болезней 2 и пропедевтики внутренних олезней лечебного факультета ММСИ им. а А. Семашко и врачей 59 ГКБ . К4осквы.

Обьем и структура диссертации.

Работа изложена на 136 стр. машинописного текста (в том 1сле 71 стр. авторского текста); состоит из введения, обзора ли-гратуры, б глав, выводов, практических рекомендаций и указателя угературы, в который включено 234 источника, из них 79 отечест-;нных, 155 иностранных. Диссертация иллюстрирована 36 графиками и i таблицами.

Содержание диссертации.

Материал и методы исседования.

Под нашим наблюдением находилось 80 больных, поступивших е стационар в первые б часов с момента начала ангинозного приступа признаками острейшей фазы инфаркта миокарда. Для исследования отбирались больные с трансмуральным и крупноочаговым инфарктом миокарда Возраст больных колебался от 36 до 70 лет. Среди них - 60 мужчин и 20 женщин. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка выявлен у 54 больных, задней - у 26 больных. Повторные инфаркты миокарда наблюдались у 10 пациентов.

Больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 60 пациентов, которым проводилась ТЛГ целиазой, являющейся отечест-■ венным аналогом стрептокиназа Был применен внутривенный способ введения препарата. Для профилактики аллергических осложнений больным предварительно вводили кортикостероидные и антигистаминт препараты. Целиазу вводили внутривенно, первоначально болюсом 50( тыс. ЕД, а затем 1 млн ЕД в 400 мл физиологического раствора ка-пельно в течение 1 часа (Ю. R Белоусов 1986; Е А. Люсов и соавт., 1986) с помощью инфузомата Fresenius (ФРГ). Терапия продолжалась внутривенным капельным введением нитроглицерина со скоростью 0,1 0,5 мг/мин с помощью шприцев для постоянного введения лекарственных препаратов injectomat-50 (Fresenius, ФРГ). Через 8-10 часов после окончания введения целиазы начиналось постоянное внутривенное капельное введение гепарина в суточной дозе 25-30 тыс. ЕД по; контролем времени свертывания крови в течение 3-5 дней.

2 группу составили 20 пациентов, лечение которых не включг ло в себя применение тромболитических препаратов, а состояло из введения нитроглицерина и гепарина Больные обеих групп г.олучачи

ззагрогационную терапию аспирином. Всем больным проводилась также шптоматическая терапия. Больные 1 и 2 групп были сопоставимы по ззрасту, полу, данным анамнеза, времени с момента начала ангиноз-эго приступа и локализации ОИМ.

Мы разделили также больных на подгруппы в зависимости от земени, прошедшего с начала заболевания до поступления в стацио-ip. Подгруппу А составили больные, госпитализированные в течение фвых 2 часов с момента начала ангинозного приступа. Подгруппу В больные, госпитализированные в течение 3-4 часов от начала забо-¡вания. Больные, вошедшие в подгруппу С, были госпитализированы > прошествии 5-6 часов с момента первых проявлений инфаркта мио-Фда.

В зависимости от исхода ТЛТ больные были подразделены еле-тощим образом: 1 подгруппа - пациенты с успешным тромболизисом; 2 ^группа - больные, у которых попытка тромболизиса оказалась бе-спешной.

Диагноз ОИМ ставился в соответствии с критериями ВОЗ (1976) tyocardial Infarction Community Registers": на основании клини-ских, электрокардиографических и лабораторных критериев. ЭКГ ре-стрировали на поликардиографе Mingograf-4 (Siemens, ФРГ) и ектрокардиографе б-Nek (Biomonitcr, ГДР).

Лабораторные методы исследования включали в себя общеклини-ские и биохимические анализы крови, определение активности КФК, Т, АЛТ, ЛДГ; а также определение реологических свойств крови.

Оценку эффективности ТЛТ мы проводили по клиническим крите-ам, динамике ЭКГ, ферментов крови. При анализе клинических дан-X учитывались следующие признаки реперфузиш уменьшение интен-вности ангинозных болей на фоне проведения ТЛТ, появление нару--шй ритма и ускоренная динамика конечной части желудочкого комп-

лекса (А. А.Смирнов и соавт. , 1988; Clemmensen et al., 1990).

Для оценки реологических свойств крови проводилось определение гематокрита (Ht), вязкости цельной крови (ВЦК) и вязкости плазмы (ВП), агрегации эритроцитов (АЭ) и механической резистентности эритроцитов. Для исследования использовали венозную кровь в соотношении 9:1 с 3,8Z раствором цитрата натрия.

Гематокрит определяли на центрифуге "AB Lars Ljunberg" (Швеция). Расчет показателя производился по общепринятой методике. При обследовании практически здоровых лиц величина венозного гематокрита варьировала в диапазоне от 36Z до 46Z.

Изучение вязкости цельной крови и вязкости плазмы проводилось на ротационном вискозиметре конструкции Парфенова A.C. (А. С. Парфенов 1980). Прототипом этого прибора является вискозимет! со свободно плавающим коаксильным цилиндром конструкции Захарченкс В. Н. Выбор данного прибора был обусловлен тем, что ротационные

приборы позволяют моделировать и изучать текучесть крови в широкок

г

диапазоне от 0,5 до 10 дин/см. ВЦК у практически здоровых лиц при

z

напряжении сдвига 1 дин/см колеблется в пределах от 5 до 8 мПа. с. Вязкость плазмы у здоровых лиц колебалась в пределах от 0,9 до 1,Е мПа. с.

Агрегация эритроцитов определялась по методу Schmid-Schonbein, 1973. В основе реоскопической методики лежит зависимость величины оптической плотности крови от интенсивности процесса агрегации, при этом производится визуальная и фотометрическая оценка процесса АЭ. При оценке данных, получаемых при фотометрии, определялась скорость спонтанной АЭ в условиях стаза. Для зтого использовали закон экспоненциальных кривых и определяли Т 1/2 - тс то есть время, за которое величина оптической плотности уменьша-

съ вдвое. У обследованных здоровых лиц АЭ определялась в диапа-не от 14 до 26 сек.

Для оценки состояния эритроцитарной мембраны использовали ст механической резистентности эритроцитов при озвучивании сус-нзии этих клеток ультразвуком (А. С. Парфенов и соавт., 1987). Для счета скоростных характеристик мы логарифмировали кривую механи-екой резистентности, что позволило выделить экспоненциальную ставляющую - Т 1/2. При обследовании практически здоровых лиц ханическая резистентность колебалась от 80 до 160 сек.

ВЦК и основные ее составляющие: гематокрит, ВП, АЭ и меха-ческая резистентность эритроцитов - определяли у больных в мо-нт поступления в БИТ, после введения целиазы, через 6, 12, 18, , 30, 36, 42, 48, 60, 72 часа от начала лечения и на 4, 5, 7, , 14, 21, 28 сутки заболевания.

Материалы были обработаны с применением методов вариацион-й статистики. Достоверность различия средних величин оценивалась критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследования показали наличие у 49% обследованных больных М в первые часы заболевания синдрома высокой вязкости крови, ализируя динамику изменений реологических показателей крови в висимости от способа лечения, мы выявили следующие закономернос-, Не отмечено достоверных различий ВЦК у больных, получавших эмболитическую и традиционную терапию. Исходный уровень ВЦК у пьных обеих групп был повышен и существенно не различался: 8,6 ± 34 мПа. с в 1 группе и 8,2 ± 0,37 мПа. с во 2 группе (р>0,05). Это ьяснимо тем, что группы были сопоставимы по возрасту, полу, вре-

мени, прошедшему от начала ОШ и его локализации, анамнезу. В дальнейшем также не было выявлено достоверных различий в изменениях ВЦК у больных этих групп. Наблюдалась общая тенденция к снижению уровня ВЦК к вторым суткам заболевания - до 6,6 ± 0,23 мПас 1 группе больных, получивших ТЛГ, и до 6,3 ± 0,24 мПа. с в контрольной группе (р>0,05). Также отмечена общая тенденция повышения уровня ВЦК, начиная с 5-7 суток ОИМ: до 8,3 ± 0,29 мПас и выше в 1 группе и до 8,3 ± 0,49 мПас в 2 группе (р>0,05). Подобная динамика наблюдалась и при исследовании ВЦК у больных ОИМ разных подгрупп (А,В,С), выделенных в зависимости от времени начала терапии.

Полученная нами динамика изменений вязкости цельной крови : больных, получивших традиционную терапию, согласуется с данными других авторов (А. С. Парфенов, 1й Б. Белоусов, 1989). В группе больных, которым проводилась ТЛГ, мы склонны были ожидать более выраженных изменений. Отсутствие достоверных различий с контрольной группой связано, по всей видимости, с внутренней разнородностью группы больных, получивших ТЛТ, а именно: наличие в ней больных с состоявшейся и несостоявшейся реканализацией инфаркт-зависимой коронарной артерии (ИЗКА), реологические показатели которых резко отличаются друг от друга

Наибольший интерес представляло рассмотрение изменений вязкости плазмы. Целиаза, используемая в нашей работе в качестве тромболитического средства, сходна по источнику получения, действию и показаниям к применению со стрептокиназой, и также как она обладает способностью активировать содержащийся в крови плазмино-ген и превращать его в расщепляющий фибрин фермент плазмин (Г. В. Андреенко, 1982). Действие плазмина не ограничивается фибрином, а распространяется и на фибриноген, который, в основном, и

тределяет величину ВП (Ю. Б. Белоусов и соавт.. 1979).

Мы не выявили достоверных различий при анализе изменений скости плазмы у больных, получивших ТЛТ, по сравнению с конт-эльной группой. Следует отметить, что в обеих группах исходный хзвень ВП был повышен: у больных, леченных целиазой, он был 1,7 ± ,27 мПа.с, а в группе, получавших традиционную терапию,- 1,68 ± ,020 мПа.с (р>0,05). Это согласуется с данными других исследова-!й о повышении ВП у больных ОИМ (А. А. Малышева, 1982; Lowe G., ?8б). В дальнейшем, хотя динамика понижения ВП в группе больных, )лучивших ТЛТ, была более выражена по сравнению с группой боль-JX, леченных традиционно, однако эти различия также не были дос-зверны. Также как и в случае с ВПК, мы считаем, что отсутствие зстоверных различий объясняется неоднородностью группы, леченной ¡лиазой, так как внутри самой группы динамика вязкости плазмы у >льных с успешной реканализацией ИЗКА и ее отсутствием резко отдалась.

Если рассматривать общую тенденцию изменения вязкости плаз-i у больных ОИМ, то наши данные подтверждают ранее проведенные ¡следования (А. С. Парфенов, Ю. Б. Белоусов, 1989), в которых выявле-) понижение исходного уровня к вторым суткам заболевания, с посуду ющим его повышением, а начиная с 5 суток ОИМ его резкое увели-■ние, превышающее исходный уровень. Этот скачок, по мнению 1Торов, обусловлен максимальной тромбинемией в этот период, при-[ной которой является высвобождение в кровоток миокардиального юмбопластина Дальнейшее нарушение реологических свойств крови едставляется как цепь последовательных событий: циркуляция тромпа в кровотоке, активирующее действие тромбина на синтез фибри-гена и развитие гиперфибриногенемии, протеолитическое действие омбина на молекулу фибриногена и образование фибрин-мономера,

обратимое комплексообразование фибрин-мономеров с фибриногеном, увеличение ВП и ускорение процесса АЭ (А.С.Парфенов, 1980).

Нами не было выявлено изменений ВП у больных ОИМ в зависимости от времени начала терапии. Так, вне зависимости от того, когда начиналась терапия: через 2, 4 или 6 часов с момента начала заболевания, динамика изменений вязкости плазмы была одинаковой.

Также недостоверными оказались и различия изменений агрегации эритроцитов в обеих группах. При равном исходном уровне АЭ 28 ±1,8 сек и 28 ± 2,6 сек наблюдалось постепенное ускорение процесса АЭ с достижением максимальных цифр к 5-7 дню инфаркта миокарда - до 18 ± 1,1 сек в группе больных, получивших ТЖ, и 18 ± 2,7 сен в контрольной группе. Эта динамика является одним из звеньев цепи нарушений реологических свойств крови у больных ОИМ.

Учитывая, что ТЖ не влияет непосредственно на уровень ге-матокрита, мы не рассчитывали выявить существенные различия в динамике Н1 в обеих группах. В динамике отмечалось снижение уровня НЬ в течение двух первых суток заболевания (с 45 ± 0,6% до 39 ± 0,6% в группе больных, получавших ТЖ, и с 43 ± 0,9% до 38 ± 1,1% контрольной группе (р>0,05) и в дальнейшем повышение его, начиная с 4-5 дня ОИМ (42 ± 1,0% группе и 42 + 1,2% во 2 группе) (р>0,05). Обшзя направленность изменения гематокрита потверждала данные ранее проведенных исследований (Ю. Б. Белоусов, 1982; РиБ1тз Л а1., 1987).

Что касается механической резистентности эритроцитов, то полученные данные не позволили выявить общие закономерности ее изменений.^ В силу разрозненности показателей механической резистентности эритроцитов в нашем исследовании судить об общей тенденции не представлялось возможным.

Таким образом, хотя нами и были выявлены различия в динами! показателей реологических свойств крови у больных ОШ при применим ТЛТ по сравнению с больными, получившими традиционную те-шию, эти отличия не носили достоверный характер. Мы считаем, что 'о связано с внутренней разнородностью группы, которой проводить ТЛТ, а именно: наличием больных, у'которых наступила рекана-шация инфаркт-зависимой коронарной артерии, и больных, у которых »пытка тромболизиса оказалась безуспешной.

В нашем исследовании мы проанализировали также изменения ^логических свойств крови и клиническое течение у больных ОИМ в шисимости от эффективности проведения ТЖ. Для этого все боль-;е, которым проводилась ТЛТ целиазой, были разделены на 2 группы: группу составили 48 больных, у которых наступила реканализация ЗКА (80%), 2 группу - 12 больных, у которых попытка тромболизиса сазалась безуспешной (20%). Признаками достижения реканализации ЗКА считались: купирование болевого синдрома, улучшение общего эстояния больного, появление реперфузионных аритмий и характерная ¡коренная динамика конечной части желудочкого комплекса (К А. Лк>-эв и соавт., 1989; Conti С., 1991). Среди больных с восстановлении коронарным кровотоком 26 пациентов поступили в стационар в терние первых 2-х часов от начала заболевания, при этом реканаяиза-1Я ИЗКА наблюдалась у 20 человек (77%). Из 24 больных, госпитали-1рованных в течение 3-4 часов с момента первых проявлений ОИМ, эомболизис выявлен у 20 пациертов (84%). Из 10 больных, поступив-IX в стационар в течение 5-6 часов, реканализация зафиксирована 8 человек (80%).

Из 20 больных контрольной группы, лечение которых состояло i одновременного внутривенного капельного введения нитроглицерина

и гепарина, восстановление коронарного кровотока было отмечено у 4 пациентов (25%). Таким образом, становится очевидным, что ТЛТ является эффективным способом восстановления проходимости КА при ОИМ по сравнению с другими методами его лечения.

Нами были выявлены достоверные различия в изменении вязкости цельной крови у больных с состоявшейся и несостоявшейся рекана-лизацией ИЗКА. Исходный уровень ВЦК в 1 группе составил 8,0 + 0,27 мПа.с, а во 2 группе - 11,3 ± 1,01 мПас (р<0,01). Мы не беремся утверждать, что исходно высокий уровень ВЦК послужил причиной отсутствия восстановления кровотока, но думаем, что это явилось одним из факторов, препятствующих реканализации инфаркт-зависимой артерии. В дальнейшем у больных с успешным тромболизисом наблюдалось неуклонное снижение уровня ВЦК с достижением минимальных цифр к концу 2-х суток заболевания до 6,4 ± 0,23 мПа.с. У больных с отсутствием тромболизиса после понижения уровня ВЦК к 1 часу с момента начала ТЛТ до 10,6 ± 0,85 мПа.с отмечалось незначительное его повышение до 10,9 ± 1,08 мПа.с к 6 часу, после чего ВЦК стабилизировалась в течение первых суток заболевания - 10,0 ± 0,98 мПа. с (р>0,05). Понижение уровня ВЦК до минимальных цифр наблюдалось в более поздние сроки - к 4 суткам заболевания (7,4 ± 0,67 мПа.с). При этом различия в обеих группах были достоверны (р<0,05) в течение первых 3 суток ОИМ.

Нами была предпринята попытка оценить информативность исходного уровня ВЦК в качестве прогностического критерия эффективности ТЛТ. В группе больных с успешной реканализацией ИЗКА в 75% случаев уровень ВЦК был ниже 8,5 мПа. с. Лишь у 25% пациентов с восстановленным коронарным кровотоком вязкость цельной крови превышала 8,5 мПа.с. У 75% больных с отсутствием тромболизиса имелся

- м -

ювень ВЦК, превышающий 8,5 мПа.с. Следовательно, этот уровень [зкости цельной крови может быть использован для прогнозирования ¡зультата ТЛГ.

При анализе изменений ВЦК у больных ОИМ в зависимости от >емени начала терапии мы обнаружили, что у больных, поступивших в •ационар в течение первых двух часов от начала ангинозного приема, изменения ВЦК, хотя и соответствовали общей направленности, 1нако различия в обеих группах не были столь существенны и достойны. У больных, поступивших в стационар позднее 2-х часов от наша первых проявлений инфаркта миокарда, различия исходных уров-(й ВЦК были более выражены и носили достоверный характер.

Для более детальной оценки этих изменений нами была проана-гаирована динамика основных составляющих ВЦК.

Исходный уровень гематокрита был достоверно выше в группе »льных с несостоявшейся реканализацией инфаркт-зависимой коронар->й артерии по сравнению с больными с успешным тромболизисом: со-•ветственно 47 ± 1,5% и 44 ± 0,5% (р<0,05). При этом достовер->сть различий сохранялась в течение нескольких часов от начала юмболитической терапии. В последующем в обеих группах наблюда-

юь общая тенденция изменений НЪ: снижение его с достижением ми>

гмального уровня на 3 сутки инфаркта миокарда (39 + 0,6% в 1 |уппе и 38 ± 1,8% во 2 группе) (р>0,05) с последующим повышением 14 суткам заболевания (42 ± 1,0% в 1 группе и 42 + 2,4% во 2 >уппе) (р>0,05).

В первые сутки инфаркта миокарда выявлена тесная корреляци-:ная зависимость между уровнем ВЦК и НЬ (г=0,9). Это подтверждает ,нные о том, что в остром периоде инфаркта миокарда нарушения ре-:огических свойств крови определяются степенью гемоконцентрации

(А.С.Парфенов, 1980). Учитывая, что именно исходный уровень ВЦК способен повлиять на восстановление кровотока, становится ясным, что главенствующую роль в этом играет гематокрит. Следовательно, из реологических факторов крови уровень НЬ является решающим в •достижении реканализации ИЗКА.

Мы попытались оценить информативность исходного.уровня ге-матокрита в качестве критерия эффективности проведения ТЛТ. У 75% больных с восстановленным коронарным кровотоком уровень гематок-рита был ниже 45%, и лишь у 25% пациентов с состоявшейся реканали зацией Ш превышал 45%. Среди больных, у которых нами не было зафиксировано восстановление кровотока по инфаркт-зависимой коронарной артерии, у 75% - уровень Ш превышал 45%. По нашему мнении этот уровень гематокрита может явиться сигналом к применению реологической терапии.

При анализе изменений № у больных ОИМ в зависимости от времени начала терапии (в подгруппах А, В, С) в целом была выявлю на такая же динамика.

Интересные и достоверные различия были получены при аналиг изменений вязкости плазмы в обеих группах. При "исходно равном уровне ВП (1,68 ± 0,033 мПа.с в 1 группе и 1,71 ± 0,037 мПа.с во группе (р>0,05), начиная с 6 часа от момента начала терапии, выя] лены разнонаправленные изменения. В группе больных с успешной ре-канализацией ИЗКА после начала тромболитической терапии отмечено устойчивое снижение ВП с установлением минимального уровня к кон) первых - началу вторых суток заболевания {1,56 ± 0,031 мПа. с) и последующее его плавное повышение к 14 суткам инфаркта миокарда , 1,88 ± 0,038 мПа.с. В группе больных с несостоявшейся реканализа цией было выявлено повышение ВП к 6 часу с момента начала терапи:

> 1,76 ± 0,076 мПа.с (р>0,05) со стабилизацией в течение первых 'ток заболевания и его последующий рост до 1,98 ± 0,056 мПа.с к ) суткам инфаркта миокарда При этом различия в обеих группах иш достоверны в течение 3 суток.

При анализе изменений вязкости плазмы в зависимости от вре-'ки начала терапии, т. е. в подгруппах А, В, С, в целом была выяв-!на такая же динамика, хотя различия теряют свою достоверность.

Выявлены следующие влияния тромболитической терапии на ВП. 'йствие целиазы можно представить следующим образом: действуя не 1Лько на фибрин, но и на фибриноген, она вызывает их распад в ви-1 отщепления от фибриногена ранних продуктов деградации. Это Бывает раскрытие активных центров фибриногена и его активацию, оисходит образование фибрин-мономера (Г. В. Андреенко, 1979). Ак-:вная молекула фибрин-мономера, соединяясь с фибриногеном, обра-ет растворимый комплекс фибрин-мономер-фибриноген, тем самым едотвращая процесс внутрисосудистого тромбообразования (В. А. Мар-в и соавт., 1989). Таким образом, образование высокомолекулярных створимых комплексов Fg с фибрин-мономером с одной стороны защи-ет от возможного внутрисосудистого тромбообразования, а с другой ороны, увеличивая ВП, ухудшает текучесть крови. Высокомолекуляр-е комплексы фибриногена имеют молекулярный вес от 530000 до 00000 дальтон, что определяется различным числом входящих в мплекс фибриноген-фибрин-мономер, а также большую длину молекулы .В. Андреенко, 1977). Повышение количества ПДФ у больных ОИМ вы-лено во многих исследованиях (И.И.Бочко и соавт., 1986; Я.М.Ена зоавт. , 1989; Engel Р, Vinkelstein А. , 1981).

Важное участие в распаде высокомолекулярных дериватов фиб-яогена принимает фибринолитическая система крови. В ранее прове-

денных исследованиях была выявлена строгая корреляционная зависимость между "литическим" состоянием крови и процессом реканализа-ции коронарной артерии (RA.Марков и соавт., 1989). Так, у больных с состоявшейся реканализацией ИЗКА определялось резкое снижение уровня Fg, увеличение тромбинового времени в 8-10 раз, активизация фибринолиза до 100%. У больных, у которых не произошло восстановление коронарного кровотока, концентрация фибриногена к концу ТЛТ снижалась незначительно, тромбиновое время увеличивалос всего в 2-4 раза, активизация фибринолиза составляла 50-70% (у от дельных больных - 30-40%)(R И. Марченко, 1988). Таким образом, ста новится очевидным тот факт, что субстратом применения тромболити-ческой терапии , в нашем случае - целиазы, является фибринолити-ческая система, и при ее исходном угнетении эффективность тромбо-литика у больных ОИМ будет невелика. Этим мы и обьясняем факт повышения уровня вязкости плазмы у больных с несостоявшейся реканализацией ИЗКА.

Однако кроме фибринолитической системы определенное значение в утилизации высокомолекулярных комплексов фибриногена отводится захвату их ретикулоэндотелиальной системой печени (Ehrly, Jung А., 1973). Учитывая, что емкость ретикулоэндотелиаль ной системы печени ограничена, а период расщепления дериватов Fg занимает продолжительное время, гипотетически можно предположить наличие блокады ретикулоэндотелия печени у больных с нес-остоявшей ся реканализацией ИЗКА.

Анализ изменений агрегации эритроцитов у больных с успешны и безуспешным тромболизисом не выявил достоверных различий в обей группах. Так, исходный уровень АЭ в 1 группе был 28 ± 1,9 сек, а во 2 группе - 32 + 5,3 сек (р>0,05). В процессе тромболитической

рапии мы отмечали замедление АЭ к 6 часу: в 1 группе до 32+2,5 к, во 2 группе до 40 ± 5,1 сек (р>0,05), а в дальнейшем - посте-нное ускорение A3 к 14 суткам инфаркта миокарда до 17 ± 1,01 сек 1 группе и 16 ± 2,0 сек во 2 группе (р>0,05). Ранее проведенные следования выявили прямую корреляционную связь между содержанием крови дериватов фибриногена и скоростью АЭ (ЕА.Люсов и соавт., 79). У больных ОИМ в разные периоды заболевания существуют нео-наковые механизмы нарушения функции эритроцитов. В первые сутки фаркта миокарда причиной ускорения АЭ и прочности агрегатов яв-ется растворимый фибрин, в последующие дни - комплексные соеди-кия фибриногена с фибрин-мономером, продуктами распада фибрино-на (В. А. Люсов и соавт., 1978). В нашем исследовании динамика мнений АЭ у больных, получивших ТЛТ, соответствовала тенденции регации эритроцитов у больных контрольной группы. Эти данные со-асуются с исследованиями in vitro, в которых стрептокиназа прак-чески не влияла на процесс агрегации эритроцитов (КМ.Лакин, 1 Овнатанова, 1977).

Что касается динамики механической резистентности эритроци-з, то полученные нами данные не позволили выявить общие законо-эности ее изменений. Показатели механической резистентности эри-дитов у больных ОИМ с состоявшейся реканализацией ИЗКА и с бе-зпешной попыткой тромболизиса имели большой разброс, что не дало можность судить об общих тенденциях их изменений.

Мы проанализировали клиническое течение ОИМ в зависимости эффективности проведения ТЛТ. В нашем исследовании применение ' приводило к купированию ангинозного приступа у всех пациентов :ледуемой группы (100%). Помимо прекращения ангинозных болей ¡дение целиазы сопровождалось устранением общего дискомфорта:

исчезновением чувства беспокойства, тревоги и страха смерти.

Улучшение клинической симптоматики во время проведения ТЛТ у большинства больных, леченных целиазой, сочеталось с ускоренной положительной динамикой на ЭКГ в виде изменения конечной части же лудочкого комплекса.

В течение первых 6 часов от начала лечения приближение исходно повышенного сегмента БТ к изолинии и формирование двухфазного Т отмечено у 48 из 60 больных (80%), получавших ТЛТ. У 13 из них (27%) подобная динамика со стороны ЭКГ прослеживалась уже на фоне введения целиазы, у 10 пациентов (20,8%) - в течение 1 часа после окончания тромболитической терапии и у 25 больных (52.2%) -в течение З-б часов после ее завершения.

Возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости на фоне системной ТЛТ или вскоре после ее завершения мы расценивали как один из признаков ранней реперфузии миокарда. При этом нарушения ритма сердечной деятельности отмечались во время введения тромболитика или в первые 40-60 минут после прекращения инфузии. Всего было выявлено: синусовая тахикардия - у 8 больных (16,6%); экстрасистолии - у 34 больных (70,8%), предсердные - у 8, желудочковые - у 26 больных; пароксизмы мерцательной аритмии у 4 больных; нарушения проводимости по типу а-у блокады различной степени у 5 больных (10,4%). У 79% больных нарушения ритма протекали доброкачественно: были кратковременными, не отражались на состоянии и самочувствии больных, проходили самостоятельно, не требовали дополнительных лечебных мероприятий. У 21% больных реперфузионные нарушения ритма и проводимости потребовали назначения коррегирую-щей противоаритмической терапии. У 3 больных (6,2%) во время река-нализации была зарегистрирована фибрилляция желудочков. При этом у

ех она была однократной, и ее удалось купировать разрядом дефиб-[ллятора. Рецидив инфаркта миокарда диагностирован у 1 больного ; 48, у которых попытка тромболизиса оказалась успешной, при ом рецидив развился на 12 сутки заболевания, что повлекло за со-|й смерть больного. Всего в этой группе умерло 3 больных (6,2%), юрть двух других пациентов произошла на 4 сутки ОШ от разрыва трой аневризмы передней стенки левого желудочка. В обоих этих учаях при аутопсии не был выявлен повторный тромбоз коронарной |Терии.

У 12 из 60 больных (20%), которым проводилась ТЛТ, положи-льной динамики ЭКГ в виде ускоренных изменений конечной части лудочкого комплекса не oтмeчaлoqь. Это послужило основанием для деления этих больных в группу, которая включала в себя пациентов безуспешной попыткой тромболизиса. Смертность в этой группе сосала 42%,причем 4 из 5 больных умерли в 1 сутки заболевания. У 2 них непосредственной причиной смерти явилась фибрилляция желу-чков, которая носила рецидивирующий характер. 2-х больных не алось вывести из кардиогенного шока, несмотря на проводимую те-лию. И 1 больной скончался на 3 сутки заболевания при нарастаю-х явлениях недостаточности кровообращения. Во всех этих случаях и аутопсии был выявлен тромбоз инфаркт-зависимой коронарной ар-рии.

У больных с состоявшейся реканализацией ИЗКА наблюдалось лее благоприятное клиническое течение ОИМ по сравнению с больны, у которых попытка тромболизиса оказалась безуспешной. У этих лъных ангинозные приступы не рецидивировали, признаки НК огранивались умеренной тахикардией или наличием небольшого количества стойных хрипов в задне-базальных отделах легких. У больных, у

_ -

которых не удалось восстановить проходимость ИЗКА, отмечали рецидивы ангинозных приступов - 4 человека (33,3%), атриовентрикуляр-ную блокаду 3 ст. у 3 больных (25%), пароксизмы нарушений ритма у 2 пациентов (17%), признаки НК по обоим кругам - у 8 больных (66,6%).

Среди больных, у которых применение целиазы привело к река-нализации ИЗКА, было выявлено 20 пациентов с высокой вязкостью крови, что составило 41,6%. В группе больных с безуспешным тромбо-лизисом синдром высокой вязкости был обнаружен у 9 человек (75%). При этом у целого ряда больных, отнесенных нами в группу с восстановленным коронарным кровотоком, "степень" синдрома высокой вязкости крови была весьма незначительна Так, в этой группе выявлен; всего 12 больных (25%) с ВЦК 8,5 мПаС и выше. В то время как в группе больных с невосстановленным коронарным кровотоком количество таких пациентов не уменьшилось - 9 человек. Подобная же связь выявлена нами между эффективностью проведения тромболитической терапии и гематокритом.

Роль изменений показателей реологии крови при развитии инфаркта миокарда представляется нам следующим образом.

Возникновение ОИМ является причиной гемодинамических нарушений, приводит к падению напряжения сдвига дистальнее места окклюзии. Снижение напряжения сдвига до критического уровня (ниже 1,С дин/см*) ведет к резкому замедлению кровотока, вплоть до остановки микроциркуляторной перфузии. Такая реологическая "окклюзия" может возникать при повышении уровня гематокрита и при выраженном стенозе (более 80% просвета) коронарной артерии (БсЬггцсЬЗсЬэпЬе 1 п Н., 1977). Для нормализации кровообращения необходимо увеличение напряжения сдвига в системе микроциркуляции. В нашей работе для этих целей использовалась тромболитическая терапия. Разрушая тромб,

постанавливая проходимость коронарной артерии, целиаза способс-зует увеличению напряжения сдвига и нормализации кровообращения в исроциркуляторном русле. Однако при наличии исходных серьезных гмореологических расстройств в сочетании со значительным снижени-л сократительной способности миокарда этого может оказаться не-эстаточно. И в этом плане "реологическая" терапия представляет 5бой резерв в лечении. Реологическая терапия направлена на улучшив текучих свойств крови. Наиболее эффективный путь для этого -жжение уровня гематокрита. Изоволемическая гемодилюция благодаря 2 высокой эффективности, безопасности и низкой стоимости, должна, 5 нашему мнению, занять свое место в лечении инфаркта миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Синдром высокой вязкости крови выявлен у 49% больных ин-грктом миокарда в первые .часы заболевания.

2. Достоверные изменения реологических свойств крови при эименении тромболитической терапии по сравнению с больными, полу-тшими традиционную терапию, не выявлены.

3. У больных с отсутствием реканализации инфаркт-зависимой зронпрной артерии при применении целиазы был отмечен достоверно злее высокий уровень вязкости цельной крови по сравнению с больны! с состоявшимся тромболизисом.

4. Высокий уровень ВЦК (8,5 мПа.с) уменьшает вероятность »стижения реканализации окклюзированной коронарной артерии.

5. Показана зависимость эффективности тромболизиса от величи-I гематокрита. У 75% больных ОИМ с неэффективным тромболизисом ювень гематокрита превышал 45%, а в группе с состоявшейся реализацией таких больных было только 25%.

- 23 -

6. Наличие у больных инфарктом миокарда уровня вязкости цельной крови свыше 8,5 мПа.с и гематокрита более 45% является по казанием для коррекции реологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением троиболитической терапии рекомендовано проводить контроль уровня вязкости цельной крови. При его значени: превышающем 8,5 мПа.с, необходима коррекция реологического состояния крови.

2. Для повышения эффективности тромболитической терапии при исходном уровне гематокрита более 45% необходимо проводить нормализацию гемоконцентрации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение вязкости крови в остром периоде инфаркта миокарда (соавт. И.В.ОгореЛая, Б.В.Шейнберг, Е.Г.Редчиц). Депонирована во ВНИИМИ Д-16465 от 2.11.1988. Опубликована в "МРЖ" раздел 15, 1989 г., 4, публикация-608.

2. Изменения вязкости цельной крови и вязкости плазмы у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии //В кн.: Материалы юбилейной конференции научнс -исследовательского центра ММСИ им. Н.А.Семашко, М., 1993.-

С.13-14.

3. Влияние тромболитической терапии на реологические свойст! крови у больных острым инфарктом миокарда. 1 конгресс кардиологов Центральной Азии. Бишкек, 16-18 сентября 1993 г. Тезисы докладов, С.170-171.