Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у пациентов с венозными тромботическими язвами

На правах рукописи

□0345Т842

Березина Светлана Сергеевна

«АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНДУРАТИВНОГО ЦЕЛЛЮЛИТА УПАЩШГГОВСВЕНОЗНЬМИТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ»

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

7 5 ЛЕИ 2003

003457842

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАН, РАМН, профессор Савельев Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. H.A. Бакулева РАМН Защита состоится « S» О/

_ 200^/года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвилн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000). Вместе с тем, без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Наряду с этим, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Поэтому адекватное местное лечение играет одну из главенствующих ролей. Оно направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков её заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Присоединение инфекционно-воспалительных осложнений со стороны

окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации.

Острый индуративный целлюлит усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует 1-И уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Б.Н АЬгепЬок (1991). .Оно характеризуется индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; СПШйпс! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила её цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе

предоперационной подготовки к основному этапу лечения - хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1.Изучить микробиологическую структуру воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2,Обосновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в 1-Й стадии раневого процесса.

З.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.Определить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C. Савельевым, хирургических отделениях и консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же

совместно с докггором биологических наук Колокольчиковой Е.Г. (патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новнзпа: Показана возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.

Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Практическая значимость: В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах

эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра при ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений и флебологического консультативно-

диагностического центра при ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -профессор А.П. Николаев).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-И стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспапительного процесса в венозной язве и окружающих её тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учётом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

3. Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.

4. Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.

5. Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты обследования 236 пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом. Из них 91 (38,6%) мужчин и 145 (61,4%) женщин. Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено на рисунке 1.

30-40 41-50 51-60 61-70 >71 Возраст

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет и в среднем составил 60,37 ±2,15 лет. Преобладали женщины - 61,4%, при этом большинство больных (65,7%) были пожилого и старческого возраста и только 81 (34,3%) пациентов находились в трудоспособном возрасте. Причиной ХВН в 67% случаев служила варикозная болезнь нижних конечностей, в 33% -посттромбофлебитическая болезнь.

Длительность существования язв была различной: от 1,5 месяцев до 5 лет (в среднем 6,8±1,9 месяцев). Почти у половины пациентов язвы образовались впервые - 43,2%, однократный рецидив язв отмечен у 35,1% больных, двукратный рецидив-у 16,1%, язвы рецидивировали более двух раз у 5,6% пациентов.

Площадь язвенного дефекта варьировала в пределах от 7,4 см2 до 38,7 см2. Средняя площадь язв составила 10,2±2,1 см2 (рис.2).

««¡¿¿те "■ Г""- имей®®--* V

Г ' 11

я

Г!® 1 - I Я-

я ш я]

Ш : Ни * 1

0 4- 8 см. кв.

□ 8,1-10 см. кв.

□ 10,1-20 см. кв.

■ 20.1- 30 см. кв.

в Свыше 30 см. кв.

Рисунок 2. Площадь трофических язв.

Из сопутствующих заболеваний у 42% больных была выявлена артериальная гипертензия, в 22% - ишемическая болезнь сердца и в 7% -сахарный диабет. У 29% пациентов сопутствующих заболеваний не было.

Методы обследования

Всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование, включающее осмотр, оценку сосудистого статуса, анализ локализации и характера язвы, степени изменения периульцерозных тканей. Для их количественной оценки были использованы балльные и аналогово-визуальные шкалы.

Динамику раневого процесса и выраженность признаков острого индуративного целлюлита определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих её кожных покровов при помощи специальных бальных шкал. Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные. Для количественной оценки динамики заживления трофической язвы использовали метод компьютерной планиметрии.

С целью верификации характера и объёма поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование. Оценку течения раневого процесса, а также адекватность лечебных мероприятий проводили при помощи цитологического исследования.

Бактериологическое исследование отделяемого язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «CRYSTAL» (Becton Dickinson, USA). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона (Pronadisa, Испания) дискодиффузионным методом.

Обобщенные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характер и количество обследований

Вид исследования Количество исследований

Клинический осмотр, анкетирование 708

Ультразвуковое ангиосканирование 236

Микробиологическое исследование 622

Цитологическое исследование 502

Компьютерная планиметрия 372

Фотографирование язвы 472

ИТОГО 2912

Методы лечения

Всем пациентам, включённым в исследование, с целью купирования симптомов ХВН назначали флеботропные препараты (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев), обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трёхслойного бандажа, соблюдение диеты с большим содержанием белка и витаминов и ограничением соли.

В соответствии с поставленными задачами лечение пациентов, в зависимости от применяемого антимикробного средства, осуществляли в следующих группах:

I группа (п=30). Системная антимикробная терапия

А) 15 пациентам назначали перорально прием амоксициллина/ клавулановой кислоты (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки, местно -марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

Б) 15 пациентов получали перорально левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки, местно на язву - марлевые повязки с растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина или 0,01% раствор мирамистина)

II группа (п=70). Местная антимикробная терапия

А) 15 пациентам на язву и изменённую кожу наносили бацитрацин+неомицин (банеоцин) в виде мази.

Б) У 30 больных местно использовали эпланол в виде мази или раствора.

В) 10 пациентам язву и изменённую кожу обрабатывали антисептическим раствором бнгуанида полигексанидя (лавасепт).

Г) У 15 человек местное лечение проводили при помощи серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver.

III группа (n=9).

В её состав вошли пациенты из I и II групп, обозначенных выше, которым в процессе лечения проводилась как местная так и системная антимикробная терапия:

а) 2 больным на фоне проведения системной антимикробной терапии дополнительно местно применялись антибактериальные мази (фуцидин, бактробан).

б) 3 больных получали местную (мазь банеоцин) и системную антибактериальную терапию.

в) 4 пациентам наряду с местным лечением раневым покрытием Sorbsan Silver проводилась системная антибактериальная терапия (амоксиклав по 1 ООО мг 2 раза в сутки).

Контрольная группа (п=36) - для лечения этих больных использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 10% метилурациловая мазь) и растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина). Окружающую изменённую кожу вокруг язвы обрабатывали 3% борным спиртом, увлажняющим кремом.

Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно (при выраженной экссудации - 2-3 раза в день, при умеренной экссудации, появлении островков грануляционной ткани - 1 раз в день).

У 100 пациентов с венозными трофическими язвами было выполнено однократное бактериологическое исследование с целью изучения микробиологической структуры венозных язв. У 80 из них раневой процесс был осложнен острым индуративным целлюлитом, у оставшихся 20 -перифокальным дерматитом.

Результаты и обсуждение

Результаты нашей работы позволили определить микробиологическую структуру венозных трофических язв. Всего выделено 268 штаммов микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2. Микробиологическая структура венозных трофических язв

Вид микроорганизмов Число выделенных штаммов, п (% от общего числа)

Staphylococcus aureus 127 (47,4)

Staphylococcus epidermidis 16(5,1)

Staphylococcus saprophytics 2(0,8)

Streptococcus haemoliticus 5(1,9)

Acinetobacter baumanni 5(1,9)

Enterobacter aerogenes 2 (0,8)

Corynebacterium jeikeium 4 (1,5)

Escherichia coli 12(4,5)

Enterobacter cloacae 4(1,5)

Proteus mirabilis 43(16,0).

Pseudomonas aeruginoza 35(13,1)

Sternotrophomonas maltophilia 2(0,8)

Pseudomonas fluorescens 2(0,8)

Enterococcus faecalis 7 (2,6)

Klebsiella pneumoniae 1 (0,4)

Corynebacterium bovis 1 (0,4)

Всего 268 (100,0)

Грамположительная флора составила 60,8% выделенных штаммов с преобладанием Staphylococcus aureus (47,4% от общего числа выделенных штаммов), грамотрицательная - 39,2%, представленная в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%.

Следует отметить, что результаты микробиологического исследования трофической язвы и окружающих её кожных покровов совпадали в большинстве случаев - 83,9% (198 больных).

Из всех обследованных больных у 212 (90%) пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры. В 24 (10%) наблюдениях выделялись ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречался Staphylococcus aureus в сочетании с Proteus mirabilis (8), Pseudomonas aeruginoza (5), Enterobacter cloacae (3), Corynebacterium jeikeium (1), Escherichia coli (2), с Pseudomonas aeruginoza и Proteus mirabilis (1); Proteus mirabilis в сочетании с Pseudomonas aeruginoza (2) и Escherichia coli (1); Enterobacter cloacae со Staphylococcus epidermidis (1).

На основании полученных данных мы попытались установить зависимость микробного спектра венозных язв и его изменения от ряда факторов, влияющих на течение раневого процесса (возраст, пол больных, сопутствующие заболевания, длительность язвенного анамнеза, площадь язвенного дефекта, наличие осложнений раневого процесса, характер предшествующего местного лечения, системной антибиотикотерапии венозных язв и др.).

В результате проведенного исследования оказалось, что у пациентов старше 60 лет микрофлора венозных язв в основном была представлена Staphylococcus aureus, находящимся в монокультуре - 44,8% случаев, грамотрицательные микроорганизмы составили 28,4% от общего числа штаммов, выделенных в монокультуре у этой возрастной группы пациентов. У больных более молодого возраста золотистый стафилококк идентифицирован только в 1/3 наблюдений (33,3%), при этом отмечено увеличение роста грамотрицательной флоры, представленной в основном Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginoza - (38,3%). Характерно, что микробные ассоциации у пожилых больных встречались в 12,3% случаев, в то время как у людей молодого и среднего возраста в 2 раза реже - 6,2%. Микрофлора на поверхности язв у женщин присутствовала в среднем в 2 раза чаще, чем у мужчин, что в первую очередь можно объяснить превалирующим числом пациентов женского пола, включенных в исследование (61,4%). Однако, патогенный золотистый стафилоккок и

синегнойная палочка встречались чаще у мужчин - 46,2% и 13,2% наблюдений (р>0,05).

Сравнительный анализ раневой микрофлоры, выделенной из венозных трофических язв на почве варикозной и посттромбофлебитической болезни не выявил существенных качественных изменений в видовом составе возбудителей. Вместе с тем, имелись статистически достоверные различия в характере микробиологической структуры у пациентов с различной площадью язв. Результаты микробиологического исследования свидетельствовали о том, что основными микроорганизмами, присутствующими на поверхности венозных язв малых размеров (до 10 см2) являются Staphylococcus aureus (33,8%) и Proteus mirabilis (9,9%), с поверхности язв средних размеров (от 10 до 20 см2) наиболее часто встречались грамположительные бактерии, а именно патогенный Staphylococcus aureus, частота выделения которого увеличилась в 2 раза (51,2%), грамотрицательные микроорганизмы были представлены Pseudomonas aeruginoza (13,1%) и Proteus mirabilis (17,9%).

Для венозных язв площадью более 20 см2 было характерным увеличение выделения грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, по-прежнему сохранялась высокая частота обнаружения золотистого стафилококка - 43,2% и синегнойной палочки - 11,1% (р<0,05). Соотношение микробных ассоциаций при этом было практически одинаковым.

Изучение нами видового состава микрофлоры у пациентов, страдающих венозными трофическими язвами с различной давностью язвенного анамнеза, показало, что в большинстве случаев с поверхности язв, существующих до 6 месяцев, выделяется стафилококк (чаще коагулазоположительный) - 46,1% наблюдений. В более поздние сроки (анамнез наличия трофической язвы от 6 месяцев до 1 года) отмечена некоторая тенденция к увеличению контаминации язвенной поверхности золотистым стафилококком (54,8%), а также грамогрицательной

микрофлорой (26,9%). Несколько другая картина была выявлена при бактериологическом исследовании у больных с длительно незаживающими венозными трофическими язвами (наличие открытой язвы более одного года). Основными микроорганизмами, выделяющимися с язвенной поверхности в этих случаях являлись грамположительный Staphylococcus aureus (20%), грамотрицательные Proteus mirabilis (33,3%), и Pseudomonas aeruginoza (26,7% случаев). Превалирующее количество микробных ассоциаций встречалось у пациентов с относительно недавно открывшимися язвами (длительность язвенного анамнеза от 2 до 4 месяцев) - 12%. В более поздние сроки наблюдалось уменьшение частоты выделения ассоциативной флоры до 1,9%. Интересно, что на поверхности длительно незаживающих венозных язв вновь выявлена тенденция к увеличению частоты выделения ассоциаций микроорганизмов - 20% (р<0,05).

При первичных микробиологических исследованиях нами были выявлены определенные различия в качественном составе микрофлоры у пациентов, которым ранее проводилось лечение. Доминирующей флорой являлись грамположительные микроорганизмы, при этом более чем в половине случаев (50,9%) выделялся Staphylococcus aureus. В 22(10%) случаях у пациентов, получавших предшествующую терапию были выявлены ассоциации микроорганизмов, в то время как у больных, обратившихся за помощью впервые - всего лишь в 2 наблюдениях. Преобладание ассоциативных штаммов было связано со значительным удельным весом больных с длительным язвенным анамнезом, которые ранее получали лечение. Следует отметить, что у пациентов, которым в других медицинских центрах проводилась антимикробная терапия (в том числе системная), а также местное лечение препаратами коллоидного серебра, напряжённость микробной контаминации венозной язвы была достоверно ниже и в среднем составила 104-105 КОЕ/мл. У больных не использовавших антибиотики и антисептические растворы, с поверхности язв выделялась

микрофлора с достаточно высоким уровнем бактериальной контаминации -107-108 КОЕ/мл (р<0,05).

Анализируя результаты микробиологических исследований нами отмечено, что присутствие патогенного золотистого стафилококка у пациентов с наличием сопутствующей патологией наблюдалось в 2 раза чаще (67,9%), чем у больных не имевших сопутствующих заболеваний (р<0,05). Обращало также внимание, что значительная доля микробных ассоциаций (62,5%) наблюдалась у больных, страдающих сахарным диабетом. У пациентов, не страдавшими сопутствующими заболеваниями, микрофлора язв в 80,9% наблюдений была представлена условно-патогенными микроорганизмами.

Нами выявлены также существенные различия в микробной структуре венозных язв в зависимости от стадии и превалирующих клинических признаков течения раневого процесса. Так в I стадию раневого процесса, характеризующуюся наличием на язвенной поверхности сливкообразного гноя, мутного выпота с нитями фибрина, обильным раневым отделяемым, микрофлора в основном была представлена золотистым стафилококком (53,2% наблюдений). В случае язв с умеренной экссудацией, содержащих на своей поверхности плотные светло-коричневого цвета участки некроза со скудным налетом фибрина, единичные островки грануляционной ткани, наиболее часто высевались протей, кишечная палочка и стрептококк (84% случаев). Присутствие в язвенном дефекте синегнойной палочки сопровождалось обильной гнойно-фибринозной экссудацией, иногда сине-бирюзового цвета с неприятным, порой зловонным запахом, грануляции были единичными бледно-розового цвета.

Трофические язвы во II стадии раневого процесса со скудной экссудацией, прозрачным серозным или сукровичным отделяемым без запаха, наличием сочной практически полностью заполняющей раневую поверхность грануляционной тканью при отсутствии воспалительных осложнений процессов заживления содержали на своей поверхности

условно-патогенную флору, представленную Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterobacter aerogenes, Acinetobacter baumanni, Corynebacterium jeikeium и др.

У 209 пациентов с венозными язвами с выраженной местной клиникой острого индуративного целлюлита в виде гиперемии кожных покровов, индурации периульцерозных тканей, местным повышением температуры, сильным болевым синдромом на фоне серозного, сукровичного или гнойного отделяемого в 88,5% случаев высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Proteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. При этом напряжённость микробной контаминации превышала критический уровень (105-106 КОЕ/мл) и в отдельных случаях достигала Ю8КОЕ/мл.

С поверхности язв и окружающих кожных покровов у 20 (8%) пациентов с наличием признаков перифокального дерматита в 75% наблюдений была выявлена условно-патогенная грамположительная флора -Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophytics, Enterococcus faecalis, Corynebacterium jeikeium.

Антимикробную терапию проводили с учётом полученных данных об имеющейся микробиологической структуре венозных трофических язв и окружающих её тканей у больных ХВН (С6 по классификации СЕАР), осложнённой острым индуративным целлюлитом. Было исследовано два её варианта: системное и местное антимикробное лечение.

Нами была сформирована группа из 30 пациентов, в которой выделены 2 подгруппы. В первую были включены 15 пациентов, которые получали антибиотик широкого спектра действия амоксициллин/клавулановую кислоту (амоксиклав) по 1000 мг 2 раза в сутки. Пациентам второй подгруппы (15 человек) также перорально назначали антибактериальный препарат левофлоксацин (таваник) по 500 мг 1 раз в сутки. В обеих группах местно применяли стандартную терапию: поверхность язвы и окружающую её

кожу обрабатывали антисептиками: 0,02% раствором хлоргексидина, 3% раствор борного спирта. Результаты лечения по критерию динамики острого индуративного целлюлита представлены на рисунке 3.

Через 10 дней лечения явления острого индуративного целлюлита были купированы у 66,7% больных, получавших амоксициллин/ клавулановую кислоту (амоксиклав) и у 60% пациентов, пролеченных левофлоксацином (таваник). В группе стандартной терапии этих результатов удалось добиться только у 16,6% пациентов (р<0.05).

"Амоксиклав

"Таваник

"Контроль

Дни лечения

Рисунок 3. Динамика регресса клинических симптомов острого индуративного целлюлита в процессе лечения.

По мере регресса клиники острого индуративного целлюлита, болевой синдром, как один из его ведущих клинических симптомов, был купирован в среднем у 60% пациентов, получавших пероральные антибактериальные препараты, в то время как в контрольной - лишь у 11% больных (р<0,05).

При анализе результатов микробиологического исследования по окончании лечения у пациентов, получавших системную антибактериальную терапию, наблюдалась положительная динамика в изменениях количественного и качественного состава микрофлоры венозных язв, которая была более выражена у больных, получавших Таваник. В контрольной группе за такие же сроки существенной положительной динамики в

характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры не отмечено (табл.3).

Вместе с тем, у двух пациентов напряжённость микробной контаминации оставалась высокой, что наряду с сохраняющимися признаками местной воспалительной реакции со стороны язвы и окружающих тканей потребовало продления системной антибактериальной терапии до 14 дней и усиления местной терапии с помощью антибактериальных мазей (фуцидин, бактробан). Через две недели в результате проведенного лечения удалось достичь очищения язвы от гнойно-фибринозных тканей, появления сочных грануляций по всей поверхности язвенного дефекта и полностью купировать явления острого индуративного целлюлита.

Таблица 3. Результаты микробиологического исследования

через 10 дней лечения

Изменение состава микрофлоры Число наблюдений (п,%)

Амоксиклав п=15 Таваник п=15 Контрольная группа п=36

Бактериальная контаминация ниже критического уровня 4 (26,7%) 5 (33,3%) 6(16,7%)

Полная бактериальная элиминация 4 (26,7%) 6 (40%) 3 (8,3%)

Смена на условно-патогенную флору 5 (33,3%) 3 (20%) 7 (19,4%)

Смена St. epidermidis на St. aureus 1 (6,7%) - 10(27,8%)

Бактериальная контаминация выше критического уровня 1 (6,7%) 1 (6,7%) 10 (27,8%)

В процессе лечения при контрольном цитологическом исследовании через 10 дней у 80% больных основной группы выявлено уменьшение числа лейкоцитов, увеличение гистиоцитарных элементов, фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза, тип циторгаммы изменился на воспалительный и воспалительно-регенераторный. У больных контрольной

группы существенного положительного сдвига цитограмм к концу лечения выявлено не было. У подавляющего большинства пациентов (64%) сохранялись некротический и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм.

Антибактериальный препарат для местного применения бацитрацин/неомицин (банеоцин), содержащий в своём составе неомицин сульфат и бацитрацин-цинк, был нами использован в виде мази для лечения венозных язв в I стадии раневого процесса, осложнённых острым индуративным целлюлитом у 15 больных в течении 7 дней. Его применение у 9 (60%) пациентов способствовало регрессу симптомов воспаления как в самой язве так и со стороны окружающих кожных покровов: купированы отёк и гиперемия перифокальных тканей, язвы очистилась от гноя, фибрина и некротических тканей, появились участки грануляций розового цвета (2 балла). Цитологически у 60% больных выявлено снижение количества деструктивных нейтрофилов, появление фибробластов и признаков завершенного фагоцитоза, тип цитограммы соответствовал воспалительному.

Напряжённость микробной контаминации к 7 суткам лечения ниже критического уровня отмечена у 6(40%) пациентов, полная бактериальная элиминация - у 4(26,7%) больных. У 2(13,3%) больных произошла замена патогенных штаммов на условно-патогенные. В 3 наблюдениях выявлена отрицательная динамика в виде роста напряжённости контаминации с 106 до 108 КОЕ/мл, усиления признаков местного воспаления. Это потребовало продления местного лечения и дополнительного назначения системной антибактериальной терапии (амоксиклав 1000 мг 2 раза в день) с учётом вида и чувствительности выделенных микроорганизмов в течение ещё 7 дней. Подобная тактика позволила добиться снижения количества микробных тел в 1 мл экссудата до 104 КОЕ/мл и регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов.

Нами изучено также влияние антисептического препарата Эпланол (в виде мази и раствора) на течение раневого процесса и купирование острого

индуративного целлюлита у 30 пациентов с венозными трофическими язвами. Было обнаружено, что уменьшение болевого синдрома в области язвы через 14 дней применения препарата Эпланол наблюдалось у 22 (73,3%) больных, признаки острого индуративного целлюлита купированы у 12 (46,2%) больных. В контрольной группе в этот же период эти явления уменьшились только у 11,1% человек (р<0,05).

Несмотря на то, что полного закрытия трофической язвы к 14 суткам лечения не произошло ни у одного пациента, достоверно отмечалось снижение напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности и окружающих кожных покровов благодаря бактерицидной активности этилкарбитола и бактериостатическому эффекту гликолана и триэтиленгликоля в отношении грамположительных и грамогрицательных бактерий. Подтверждением этому явилась динамика бактериологических посевов. Так в результате применения Эпланола в качестве местного лечения к моменту окончания исследования у 10 больных (33,3%) наблюдалась элиминация микроорганизмов, снижение степени микробной обсемененности с 107'9 до 103"4 КОЕ/МЛ у 8 (26,7%) больных, у 12 (40 %) произошло изменение качественного состава микробной структуры - в подавляющем большинстве случаев на условно-патогенную и сапрофитную флору (10 больных), у двух пациентов произошла смена условно-патогенной флоры на З^аигеиБ.

10 пациентов с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, было пролечено с помощью антисептического препарата бигуанида полигексанида (Лавасепт) в виде 0,2% раствора. В результате проведенного лечения добиться полного очищения язвенной поверхности через 10 дней удалось у 4(40%) больных, образование грануляционной ткани у них отмечалось по всей поверхности язвы (4 балла). Вместе с тем, у оставшихся 6 (60%) пациентов также имелась положительная динамика в течении раневого процесса, которая проявлялась в уменьшении степени экссудации, болевого синдрома, некротические ткани

на поверхности язвы стали более рыхлыми и легко удалялись, грануляции частично (2 балла) заполняли раневую поверхность. Болевой синдром в язве к концу лечения отсутствовал у 90% пациентов. Признаки острого индуративного целлюлита были купированы у 80% больных. Бактерицидная активность Лавасепта была подтверждена на основании результатов микробиологического исследования, полученных в конце лечения. Прежде

I

всего, это выражалось в снижении напряжённости бактериальной контаминации язвенной поверхности с 106-107 до 102-103 КОЕ/мл. Эти изменения были отмечены у 7 больных. У остальных 3 пациентов к завершению исследования результаты микробиологического исследования были отрицательными, при этом язвенная поверхность полностью очистилась от гнойно-фибринозного налета и была выполнена грануляционной тканью.

Лечение инфицированных трофических язв, особенно с обильной экссудацией, нередко тормозящей процесс регенерации и ухудшающей состояние окружающих тканей, представляет особую сложность. Применение в таких случаях традиционных местных антибактериальных средств проблематично, прежде всего, из-за развития антибиотикорезистентности штаммов микроорганизмов к этим препаратам, отрицательными свойствами влажно-высыхающих марлевых повязок и, вследствие этого, неэффективностью лечения. Альтернативным вариантом местного лечения в таких случаях служит применение современных раневых покрытий с включением в них различных антимикробных средств, в частности, серебра, которое более эффективно воздействуют на патогенную микрофлору. Даже при длительном применении подавляющее большинство патогенных микроорганизмов сохраняют высокую чувствительность к препаратам серебра (Barry Wright J. et а], 1998; Percival et al, 2005).

В связи с этим, нами была изучена клиническая эффективность серебросодержащего раневого покрытия Sorbsan Silver у 15 пациентов с

венозными трофическими язвами в I стадии раневого процесса, осложненными острым индуративным целлюлитом.

Через 2 недели лечения раневым покрытием Sorbsan Silver отмечено полное очищение язв от фибринозно-гнойных наложений у 13 (80%) больных. В среднем на 6-7 сутки лечения некротические ткани становились поверхностными и скудными, появлялись яркие грануляции, сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация. К 8 суткам у 46% больных отмечалось образование грануляционной ткани по всей поверхности язвы (4 балла), у 40% пациентов - лишь часть ее (2 балла), а к 14 дню лечения этот показатель достигал 73%. Выраженных признаков эпителизации за этот период во всех случаях выявлено не было. Лишь у 4 (26%) пациентов в среднем к 12-13 суткам лечения определялась краевая эпителизация (2 балла).

Явления острого индуративного целлюлита к 14 дню исследования были купированы у 8 (53,3%) больных.

В одном наблюдении существенной динамики в течении раневого процесса отмечено не было: раневая поверхность была покрыта гнойно-фибринозным налетом, грануляции отсутствовали. В экссудате определялясь синегнойная палочка в концентрации 108 КОЕ/мл. У 3 больных к 14 суткам лечения грануляционная ткань частично заполняла язвенный дефект, однако сохранялись умеренные фибринозные наложения на его поверхности, а при микробиологическом исследовании напряжённость микробной контаминации увеличилась с 105"6 до 107 КОЕ/мл. Клинически регресса явлений острого индуративного целлюлита у этих пациентов не наступило. Эти обстоятельства заставили нас продлить сроки местного лечения и усилить антимикробную терапию с помощью системного назначения амоксиклава по 1000 мг 2 раза в день. Эта тактика в течение дополнительных 7 дней лечения способствовала полному купированию местного инфекционно-воспалительного процесса как в самой язве так и в окружающих её тканях (исчезновению гиперемии, индурации, отёка

существенному уменьшению болевого синдрома), переходу раневого процесса во II стадию.

Полного закрытия трофической язвы не произошло ни у одного пациента. В месте с тем, у всех них была отмечена определенная динамика, отражающая антисептическое действие повязок Sorbsan Silver. Так в процессе лечения к моменту окончания исследования у 4 больных (26,7%) наблюдалась полная' элиминация микроорганизмов. Уменьшение обсеменённости раневой поверхности патогенной и условно-патогенной флорой ниже критического с ¡О7 - 108 до 104 - 105 КОЕ/мл отмечено у 5 больных (33,3%). У 2 (13,3%) больных произошла сменой условно; патогенных Cor. jeikeium и Е. cloacae на патогенный St. aureus. Увеличение количественного состава микрофлоры к концу лечения с 105"6 до 107 КОЕ/мл зафиксировано в 3 случаях (20%). У 1 пациента в течение исследования существенной динамики в качественной и количественной характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры зафиксировано не было

Значительных изменений претерпели данные цитологических исследований отпечатков с поверхности трофических язв. Если в начале лечения в подавляющем проценте случаев преобладал некротический и дегенеративно-воспалительный тип цитограмм (93,3%), то на 8-10 сутки доминировал воспалительный - 60% случаев, а к 14 суткам - воспалительно-регенераторный тип - 73,3%.

Поскольку к концу наблюдений среди пациентов исследуемых групп у 9 больных сохранялись признаки местной воспалительной реакции в язве и полностью добиться регресса явлений острого индуративного целлюлита не удалось, что в итоге потребовало продления сроков антимикробной терапии, нами был проведен анализ причин, пролонгировавших течение локального инфекционно-воспалительного процесса.

Нами выявлено, что ipynna больных, у которых лечение острого индуративного целлюлита в течении 7-10 дней оказалось неэффективным, была представлена пациентами, возраст которых был более 70 лет,

длительность существования венозной язвы составляла свыше 6 месяцев, а площадь язвенного дефекта превышала 20 см2. Кроме того, эти пациенты имели отягощенные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение) (табл.4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с острым

индуративным целлюлитом (ОИЦ) в процессе лечения

Параметры сравнения Купирование ОИЦ N=91 Лечение ОИЦ неэффективно N=9

Кол-во пациентов с ВБНК 79,1% 44,4%

Кол-во пациентов с ПТБ 20,9% 55,6%

Средняя длительность язвенного анамнеза (мес) 5,4±2,7* 8,3±1,8*

Средняя площадь язв (см2) 14,3±3,8* 27,6±5,9*

Средний возраст 60,9±2,2* 75,6±3,1*

ИБС 33% 66,7%

Артериальная гипертензия 56% 88,9%

Сахарный диабет 12,1% 55,6%

Ожирение 16,5% 33,3%

* - различия достоверны при р< 0,05.

Таким образом, дифференцированный подход к назначению современных антимикробных средств с учетом микробиологической структуры, клинической картины раневого процесса и сопутствующих инфекционно-воспалительных осложнений позволяет в большинстве случаев добиться максимальной эффективности лечения. Возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии. Сроки её применения и регламент определяет клиническая картина регресса симптомов воспаления.

27

Выводы

1. Микробиологическая структура венозных трофических язв характеризуется преобладанием грамположительной флоры (60,8%), с частотой выделения золотистого стафилококка до 47,4%. В условиях присоединения острого индуративного целлюлита Staphylococcus aureus определяется в 58,4% случаев, Pseudomonas aeruginoza в 17,2%, Proteus mirabilis в 12,9%, высевающиеся в монокультуре. Частота выделения ассоциативной флоры при этом составляет 11,5%.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложнёнными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

3. Системная антибактериальная терапия с назначением фторхинолонов либо защищенных пенициллинов, проводимая в течение 10 дней, приводит к купированию явлений острого целлюлита у 65-70% больных с венозными трофическими язвами, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (16%).

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

5. В случае неэффективности лечения системными либо местными антибактериальными средствами, добиться регресса симптомов воспаления в 100% случаев позволило назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин) в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Практические рекомендации

1. Острый индуративный целлюлит, осложняющий течение венозной трофической язвы, свидетельствует об активной инфекционно-воспалительной реакции и требует проведения адекватной системной и местной антимикробной терапии.

2. Для купирования местного инфекционно-воспалительного процесса при отсутствии признаков системной воспалительной реакции представляется эффективным использование современных серебросодержащих раневых покрытий, способствующих элиминации патогенной микрофлоры, сохраняющих влажную среду в ране, стимулирующую регенераторные процессы.

3. Наличие выраженной местной и системной воспалительной реакции у больных с венозными трофическими язвами диктует необходимость назначения системных антибактериальных препаратов наряду с применением антибактериальных мазей и современных серебросодержащих раневых покрытий.

4. Эффективность антимикробной терапии, проводимой больным с венозными трофическими язвами, следует определять с помощью клинических признаков (очищение поверхности язвы от гнойно-фибринозных наложений, появление грануляций) и путем микробиологического исследования (напряженность микробной контаминации ниже 105 КОЕ/мл).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв. // Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва. -2004 - с. 15 8.

2. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения. // Диабетография. Медицинский Вестник.-2005.-№3 (23). - с.13-16.

3. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств. // Врач.- 2005.- № 8. - с.43-44.

4. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв. //Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2005, с.265.

5. Богданец Л.И., Березина С.С. Антимикробные средства в лечении венозных трофических язв. //VI Всеармейская международная конференция. Инфекции в хирургии мирного и военного времени. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.6-7.

6. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Березина С.С. Как влияет местное лечение венозных трофических язв на отдаленные результаты. //VII Всероссийская конференция. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией. Сборник научных трудов. Москва, 2006, с.120-123.

7. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки ЗИуегсс} с серебром в лечении венозных трофических язв. //Уральский Медицинский Журнал,- 2006.- № 9 (28),-с.24-29.

8. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 15.

9. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кузнецов А.Н. Изучение рН кожи голени у больных хронической венозной недостаточностью. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с. 17.

10. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв. // Хирургия.- 2007.- №.5.- с.(>0-63.

11.Богданец Л.И., Березина С.С., Е.Б. Гельфанд. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей. //Инфекции в хирургии.- 2007.- т. 5.- №2.- с.38-41.

12.Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Роль серебросодержащих антимикробных средств в лечении венозных трофических язв. //Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит». Барнаул, 2007, с.14.

13.Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. New silver alginate dressing in a treatment of infected venous ulcers. // 17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward. Glasgow, EWMA 2007, p. 247.

14.Богданец Л.И., Березина C.C., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. И Ангиология и сосудистая хирургия.- 2007.-Т.13.- №4.- с. 93-96.

Тираж 11 о

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).

Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов H.A. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления, очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения. Особую сложность для выполнения этих задач представляют инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Ьапзс1о\уп АВ е1 а1, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно — воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I—II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации Э.Н АЪгепЫЯг (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; ЭШПаис! Е.Ь. й а1, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.

Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.

Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения — хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.

2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.

3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.

4.0пределить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.

Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым — отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).

Научная новизна

Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.

Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.

Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Практическая значимость

В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в 1-П стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.

2. Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.

3. Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.

4. Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.

5. Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.

11

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Микробиологическая структура венозных трофических язв характеризуется преобладанием грамположительной флоры (60,8%), с частотой выделения золотистого стафилококка до 47,4%. В условиях присоединения острого индуративного целлюлита Staphylococcus aureus определяется в 58,4% случаев, Pseudomonas aeruginoza в 17,2%, Proteus mirabilis в 12,9%, высевающиеся в монокультуре. Частота выделения ассоциативной флоры при этом составляет 11,5%.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на микробный спектр и определяющими течение раневого процесса у больных с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, являются площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы, характер проводимого предшествующего лечения, сопутствующие заболевания.

3. Системная антибактериальная терапия с назначением фторхинолонов либо защищенных пенициллинов, проводимая в течение 10 дней, приводит к купированию явлений острого целлюлита у 65-70% больных с венозными трофическими язвами, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (16%).

4. Использование современных антибактериальных мазей (бацитрацин/ неомицин) и антисептиков (Эпланол, бигуанид полигексанид) в течение 7-14 дней устраняет симптомы острого целлюлита в 46-80% случаев.

5. В случае неэффективности лечения системными либо местными антибактериальными средствами, добиться регресса симптомов воспаления в 100% случаев позволило назначение антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин) в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Острый индуративный целлюлит, осложняющий течение венозной трофической язвы, свидетельствует об активной инфекционно-воспалительной реакции и требует проведения адекватной системной и местной антимикробной терапии.

2. Для купирования местного инфекционно-воспалительного процесса при отсутствии признаков системной воспалительной реакции представляется эффективным использование современных серебросодержащих раневых покрытий, способствующих элиминации патогенной микрофлоры, сохраняющих влажную среду в ране, стимулирующую регенераторные процессы.

3. Наличие выраженной местной и системной воспалительной реакции у больных с венозными трофическими язвами диктует необходимость назначения системных антибактериальных препаратов наряду с применением антибактериальных мазей и современных серебросодержащих раневых покрытий.

4. Эффективность антимикробной терапии, проводимой больным с венозными трофическими язвами, следует определять с помощью клинических признаков (очищение поверхности язвы от гнойно-фибринозных наложений, появление грануляций) и путем микробиологического исследования (напряженность микробной контаминации ниже 105 КОЕ/мл).

116