Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Меланоцитарные невусы кожи, особенности современной диагностики и лечения высокоэнергетическим лазерным излучением

На правах рукописи

НИКОНОВА София Максимовна

МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ НЕВУСЫ КОЖИ. ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСЮЩ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

14 00.11 — кожные и венерические болезни 14.00.15- патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003163641

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава России»

Научные руководители.

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович член - корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Аиичков Николай Милъевич

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук профессор Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук профессор Кветной Игорь Моисеевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Росздрава России»

Защита диссертации состоится_февраля 2008 г в_ ¡асов на заседании диссертационного совета Д 215 002 01 при Военно медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академ жа Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «__» января 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Пигмснтсодсржащие образования кожи встречаются у 90% населения, из них невусы (родимые пятна, родинки) занимают 57% Невусы традиционно рассматривают как пороки развития Однако в современном понимании меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи, образующиеся из меланоцитов — клеток, вырабатывающих меланин (Анисимов В В , 2001, Мордовцев В H и соавт, 2002) Несмотря на то, что невус является новообразованием, доступным визуальному наблюдению, поставить диагноз меланоцитарного невуса кожи и исключить злокачественный характер клинически довольно трудно (Голберт 3 В ,1975, Avril M F , et al, 1994, Белова H И ,2005) Имеется огромное разнообразие клинических форм невуса, и по соображениям онкологической настороженности вполне понятна актуальность проблемы их своевременной и точной идентификации

В зависимости от вида меланоцитарного невуса частота озлокачествле-ния, т е формирования меланомы кожи (МЬС), колеблется в широких пределах Наибольшая доля этих осложнений приходится на группу так называемых предраковых изменений (меланоз Дюбрейля, диспластический невус и др ) (Голберт 3 В и соавт ,1990, Argenziano G , et al, 1999, Botella - Estrada R , 2006) Поэтому понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, имеющих огромное разнообразие клинических и морфологических видов

Частота регистрации меланомы кожи среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 3-5%, однако именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией Показатель 5-летней выживаемости пролеченных пациентов в среднем не превышает 50% (Чиссов В И, 2002, Padgett J К ,2005) Прр этом результаты лечения в основном зависят от степени распространенности опухолевого процесса Поэтому очевидна актуальность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи Установление истинного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к онкологу и избежать неадекватного лечения

На данный момент обращаемость пациентов с различными пигментными образованиями на кожи в леч ебные учреждения находится на достаточно высоком уровне (Ключарева С В , 2007) В сьязи с этим на рынке медицинских услуг наблюдается развитие частных косметологических структур, предлагающих удаление всевозможных образований на коже Однако тактика ведения, предпринимаемая в отношении пигментных образований на дооперационном этапе, базирующаяся порой лишь на визуальном осмотре, не всегда может обеспечить должный уровень диагностики и привести к удалению злокачественного пигментного образования без соблюдения онкологических рекомендаций, с возможной дальнейшей диссеминацией злокачественного процесса, приводящего к гибели пациента (Анисимов В В , 2001, Negner S , et al , 2000, Feit N E , 2004)

С другой стороны, многие врачи (специалисты, как правило государственных медицинских учреждений), придерживаются выжидательно-наблюдательной тактики в отношении пигментных образований, без операционного вмешательства Однако такие внешние факторы, как ультрафиолетовое

облучение и травматизация, в дальнейшем могут привести к злокачественной трансформации изначально доброкачественного невуса Упуская изначальную возможность удаления доброкачественного невуса с минимальными косметическими потерями, на этапе постановки диагноза меланомы онкологи борются уже не за косметический результат операции, а за жизнь пациента, вероятность выживания которого в ближайшие 5 лет составляет в среднем 50% (Бирбраер В М , 1990, Weiss J , et al, 2000, Stolz W , 2002, King R , 2005)

Другие специалисты воспринимают любое меланоцитарное образование как меланомоопасное и удаляют его согласно онкологическим критериям, что приводит к формированию грубых косметологических дефектов, наносит пациенту психологическую травму, особенно при локализации рубца на открытых участках тела (Панова О С , 2001, Ключарева С В , 2007, Reynolds N , 2003)

Различные подходы к лечению пациента обусловлены, прежде всего, неуверенностью на дооперационном этапе в правильности постановки диагноза пигментного новообразования Это подтверждается достаточно высоким уровнем гипердиагностики меланоцитарных образований при визуальном осмотре (Анисимов В В и соавт , 1999, Мордовцев В Н и соавт , 2002, Соколова А В , 2003) С другой стороны, отсутствие в повседневной практике альтернативных средств удаления пигментных новообразований, кроме традиционных хирургических методик, ограничивает возможность резекции невуса вне специализированных хирургических отделений.

Существует настоятельная необходимость применения в повседневной практике врача - дерматолога новых неинвазивных средств диагностики и методов лечения меланоцитарных невусов кожи На дооперационном этапе зачастую бывает трудно поставить правильный диагноз меланоцитарному образованию и при условии доброкачественности, с минимальными косметическими потерями при максимальном уровне радикальности, произвести удаление невуса с гистологическим исследованием биопсийного материала и постановкой окончательного диагноза (Фрадкин С 3 и соавт, 2000, Ключарева С В , 2007, Fairahi F , et al, 2005) Поэтому использование эпилюминесцентной дермато-скопии являющейся неинвазивным методом диагностики, а также применение высокоэнергетических лазерных установок в качестве способа удаления, для повседневного применения в практике врачей-дерматологов могло бы способствовать повышению эффективности диагностики и лечения меланоцитарных невусов, а также снижению риска возникновения меланом кожи

Цель работы. Научно-практическое обоснование применения методов современной диагностики и лечения высокоэнергетическим лазерным излучением меланоцитарных невусов кожи Задачи исследования.

1 Оценить диагностическую точность, чувствительность и специфичность метода эпилюминесцентной дерматоскопии пигментных новообразований кожи

2 Провести сравнительный анализ эффективности применения высокоэнергетического лазерного излучения и традиционного хирургического метода лечения меланоцитарных невусов кожи

3 Выявить факторы, снижающие эффективность использована? высокоэнергетического лазерного излучения при лечении меланоцитарных невусов кожи

4 Оценить гистологические изменения меланоцитарных невусов коки, возникающих под действием высокоэнергетического лазерного излучения

5 Обосновать возможность применения панч-биопсии в лечении меланоцитарных невусов кожи с использованием высокоэнергетического лазерного излучения

Научная новизна. Научно обоснована высокая диагностическая точность эпилюминесцентной дерматоскопии, определены унифицированные показатели дерматоскопического индекса, для меланоцитарных невусов кожи, в соответ ст-вии с правилом АВСО

Установлено, что использование эпилюминесцентной дерматоскопии при исследовании лазерной раны позволяет более точно определить границы пигментного новообразования и скорректировать объем оперативного вмешательства, что приводит к снижению частоты рецидивов меланоцитарных невусов кожи

Описаны морфометрические изменения гистологического материала меланоцитарных невусов кожи, при воздействии на них высокоэнергети-ческого лазерного излучения, на основании чего разработана и апробирована щкала качества биопсийного материала.

По количеству кровотечений, рубцовых деформаций, стойких гипопиг-ментаций, инфекционных воспалений раны, рецидивов невусов, сроков эпите-лизации раневого дефекта эффективность абляционного лазерного воздействия превосходит традиционный хирургический метод лечения меланоцитарных невусов кожи

Факторами, снижающими эффективность применения высокоэнергетического лазерного излучения, являются размеры меланоцитарных невусов кожи, а также гистологические изменения в удаленном материале

Практическая значимость В связи с высокой диагностической эффективностью эпилюминесцентная дерматоскопия может успешно применяться в качестве скрининг-диагностики больных с пигментными новообразованиями кожи.

Установлена высокая эффективность абляционных лазерных технологий, что способствует расширению спектра использования данных приборов в лечении пигментных новообразований кожи и внедрения их в амбулаторную практику

Определены факторы, ограничивающие эффективность высокоэнергетической лазеротерапии у пациентов с меланоцитарными невусами кожи, что позволяет индивидуализировать ее применение и оценить прогноз формируемых лечебных эффектов

Показана результативность комплексного подхода к лечению мелано-цитарных невусов кожи с использованием панч-биопсии, высокоэнергетического лазерного излучения и повторного применения эпилюминесдентной дерматоскопии лазерной раны, которые позволяют снизить риск возникновения рецидивов

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнил весь объем клинических исследований Организовал и участвовал в проведении лабораторных и инструментальных методах исследования Автором разработана формализованная карта ведения пациента Автором проведены процедуры диагностики и лечения с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, скальп елевого метода удаления, панч-биопсии и с применением угле-кислотного и полупроводникового лазеров Выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение результатов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Эпилюминесцентная дерматоскопия, используемая при исследовании пигментных новообразований кожи, является эффективным диагностическим методом с высокими показателями точности, специфичности и чувствительности Применение данной методики совместно с высокоэнергетической лазеротерапией меланоцитарных невусов кожи позволяет объективно оценить объем оперативного вмешательства, снижая частоту рецидивов данных образований более чем в два раза

2 Высокоэнергетическое лазерное излучение, по сравнению с традиционным хирургическим удалением, является высокоэффективным методом лечения меланоцитарных невусов кожи и позволяет сочетать минимальные осложнения на фоне радикального вмешательства

3 Применение высокоэнергетического лазерного излучения в качестве монотерапии снижает качество гистологического материала меланоцитарных невусов кожи При удалении меланоцитарного образования размером более 5 мм использование абляционных лазерных технологий увеличивает частоту Рубцовых осложнений и стойких гипопигментаций Данные факторы ограничивают эффективность применения высокоэпергетического лазерного излучения для лечения меланоцитарных невусов кожи

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов «IX всероссийский съезд дерматовенерологов» (Москва , 2005), V и VI Международных конгрессах эстетической медицины KOSMETIK international (Москва, 2006, 2007), IV Международном форуме эстетической медицины (Москва, 2004), косметологическом форуме «NICE /Ideal Beauty-2005» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматологии Контрочь и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), на российской научно-практической конференции

дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (г Казань, 2005), на научно-практической конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (Санкт-Петербург, 2006),научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболевании кожи» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (г Саратов, 2006), научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы (Сашсг-Петербург, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых СПбГМА им ИИ Мечникова (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006, 2007), на заседании )¡аучно-практического общества врачеи-косметологов (Санкт-Петербург, 2005)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в научной и лечебной работе кафедры дерматовенерологии и патологической анатомии СПб ГМА им И И Мечникова Разработанные методы диагностики используются в работе ГУЗ «Городе! ом кожно- венерическом диспансере», КВД № 8 и 9 Красногвардейского и Калининского районов Санкт-Петербурга

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том Числе 1 публикация в журнале, рецензируемом ВАК

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, а также обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками Библиографический список питературы содержит 209 источников (в том числе 80 на русском и 129 - на иностранных языках)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования По теме диссертации обследован 319 пациент с диагнозом направившего учреждения "доброкачественный мела-ноцитарный невус", "диспластический невус", "подозрение на меланому кожи" "пигментное новообразование, поступивший в клинику для уточнения диагноза в связи с трудностью дифференциальной диагностики Возраст пациентов варьировал от 2 до 92 лет (в среднем 37,5+0,6 года)

Наибольшее количество пациентов было направлено из кожно-венерологических диспансеров г Санкт-Петербурга. - 147 (46,0%) пациентов, дерматологами и онкологами городских больниц и частных медицинских центров - 98 (30,7%), косметологами - 26 (8,2%) Самостоятельно обратились в Северо-Западный центр лазерных технологий, базирующийся па кафедре кож-

ны> и венерических болезней СПбГМА им ИИ Мечникова, 48 (15,0%) пациентов Из 319 обследованных пациентов — 276 больных (86,5%) были жителями Санкт-Петербурга, 36 (11,3%) проживали в Ленинградской области, 4 пациента (1,2%) - жители РФ, 3 (0,9%) пациента постоянно проживали за пределами СНГ По полу пациенты распределились следующим образом - 248 женщин (77,7%) и 71 (22,3%) мужчина

Каждый из 319 пациентов был обследован методом эпшпоминесцентной дерматоскопии Для этого мы использовали дерматоскоп Heine Delta 20 ("Heme Optotechnik", Германия) и специальное масло для иммерсии ("Heine Optotechmk", Германия) Для оценки эффективности эиилюминесцентной дерматоскопии была выделена группа пациентов, нуждающаяся в гистологическом исследовании - 273 пациента (85,6%), в том числе женщин - 201 (73,6%), мужчин - 72 (26,4%) Возраст пациентов варьировал от 2 лет до 91 года (в среднем 39,4+0,9 года) Больные с диагнозом метши Дюбрейля, гигантский невус, подозрение на меланому были направлены в НИИ онкологии им Петрова для дополнительного обследования и лечения, поэтому группа пациентов, которым было произведено гистологическое исследование на базе СПбГМА им И И Мечникова составила 263 пациента В группе данных пациентов количество диагнозов доброкачественный меланоцитарный невус на визуальном этапе обследования составил 115 случаев, на дерматоскопическом - 164, на гистологическом этапе данный диагноз был поставлен в 175 случаях

Для оценки эффективности высокоэнергетического лазерного излучения по сравнению с традиционными методами удаления доброкачественных мела-ноцитарных невусов 263 случая раздепшш на 4 почти равновеликие группы удаление хирургическим методом, с применением скальпеля и ушиванием раневого дефекта, удаление и взяше гистологического материала СОг-лазером, удаление и взятие материала для гистологическо1 о исследования полупроводниковым лазером, взятие гистологического материала путем применения панч-биопсии, с последующей обработкой раны полупроводниковым лазером Для этого были использованы высокоэнергетические лазерные аппараты хирургический CW/PW С02-лазер ЛХА серии «Ланцег» и полупроводниковый лазер АЛПХ «Диолан» Для иссечения гистологического материала применялась традиционная техника с помощью скальпеля и экстешионная панч- биопсия

После оценки 263 гистологических препаратов и постановки окончательного диагноза нами были отобраны 161 препарат с диагнозом "простой доброкачественный пигментный невус", включающий пограничный невус, сложный невус и внутридермальный невус В резулыате для последующего анализа нами были сформированы следующие группы невусы, удаленные хирургическим методом, с применением скальпеля и ушиванием раневого дефекта — 37случаев (23,0%) (контрольная группа), невусы, удаленнье с одновременным взятием гистологического материала СОг-лазером — 50 (31,1%), группа невусов, где удаление невуса и взятие гистологического материала осуществлялись полупроводниковым лазером - 39 (24,2%), группа невусов, где взятие гистологиче-

ского материала осуществлялось путем применения панч-биопсии, с последующей обработкой раны полупроводниковым лазером - 35 (21,7%) Контрольной группой в данном исследовании являлась группа пациентов, у которых взятие материала производилось скальпелем, с последующим ушиванием раневого дефекта - 37 (23,0%) случаев

На четвертом этапом исследования, в данных группах, проводилась компьютерная морфометрическая диагностика гистологических срезов, с целью оценки качества биопсийного материала как одной из важных характеристик методики удаления пигментных образований В данном исследовании оценивались, прежде всего проявления термического воздействия на биопсийный препарат Контрольной группой являлась группа, где удаление невусов производилось хирургическим методом Данное исследование проводилось на на базе лаборатории патоморфологии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН (заведующий лабораторией - проф И М Кветной) Морфометрический анализ проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, с использованием программного обеспечения АСТ-1 (версия 2 12) и пакета лицензионного программного обеспечения для анализа цифровых изображений "Видеотест-Морфология 5 О"

Для статистической обработки результатов исследования была разработана стандартизированная анкета клинико-морфологического обследования пациента, включающая возраст пациента, анамнестические данные, дерматологический статус, дерматоскопическое заключение, метод удаления, наличие осложнений, гистологическое заключение У пациентов отсутствовали заболевания, наличие которых могло бы повлиять на ход и результаты оперативного вмешательства Это касается, прежде всего, гормональных нарушений (сахарный диабет, гипертиреоз, гиперальдостеронизм), нарушения системы свертывания крови, иммунных расстройств (иммунодефицита), аллергии, наследственных, острых инфекционных, опухолевых заболеваний, системных синдромов и болезней (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр Кроме того, после оперативного вмешательства пациентам предписывалось выполнять рекомендации врача по уходу за раневой поверхностью, 2 раза в день в течение недели обрабатывать раневой дефект, воздерживаться в течение месяца от УФО, механической и химической травматизации зоны повреждения

Классифицирование опухолевого процесса определялось в соответствии с принятой в РФ клинико-морфологической классификацией опухолей кожи (ВОЗ, 1980)

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), частоты встречаемости признаков (%) Для оценки межгрупповых раз-

личий применяли t-критерий Стьюдента. Для сравнения парных (сопряжённых) выборок (при сравнении значений показателей в интактной зоне, зонах пара-коагуляции и коагуляции) использовали парный ^-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин пользовались х'-критерием Пирсона. При оценке различий относительных размеров зон и яркости ядер невусных клеток одновременно для 4 разных видов лечения использовали также непараметрический Н-критерий Краскела-Уоллиса.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Для оценки так называемых операционных характеристик сравниваемых методов (эффективности диагностического метода эпилюминесцентной дерма-тоскопии по отношению к визуальному осмотру) мы использовали следующие общепринятые показатели: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного теста, прогностическая ценность отрицательного теста, диагностическая точность (диагностическая эффективность).

Результаты исследований и их обсуждение. Для определения значимости визуального и дерматосконического методов в группе, составившей 263 пациента, с установленным гистологическим диагнозом, сравнили полученные па-томорфологические заключения с дерматоскопическими и визуальными результатами исследования. Чувствительность метода дерматоскопической диагностики доброкачественного меланоцитарного невуса составила 89,4%, специфичность — 87,1%, диагностическая (прогностичесв:ая) ценность положительного результата - 92,7%, диагностическая ценность отрицательного результата -81,8%, общая диагностическая точность - 88,6% (рис.1).

Величина операционной характеристики метода, %

Se Sp ПЦП ПЦО ДЗ

| е^з - визуальный диагноз_^ - дерматоскопической диагноз |

Рис. 1. Операционные характеристики визуального и дерматоскопического методов диагностики доброкачественных меланоцитарных невусов (в качестве рефентного рассматривается гистологический диагноз) (п=263).

При оценке эффективности визуального метода по сравнению с гистологическим исследованием нами были получены следующие данные чувствительность метода составила 52,0%, специфичность - 70,4%, диагностическая ценность отрицательного результата - 42,5%, общая диагностическая ценность -58,2%.

Таким образом, при применении метода эпилюминесцентной дерматоско-пии согласно правилу АВСО неинвазивная диагностика на дооперационном этапе улучшилась на 30,4% по сравнению с визуальным исследованием пигментного новообразования

Для оценки эффективности лечения меланоцитарных опухолей кожи высокоэнергетическим лазерным излучением по сравнению с традиционными методами удаления нами были использованы следующие виды параметров наличие интраоперационных (кровотечение) и постоперационных осложнений (присоединение вторичной инфекции, вторичное кровотечение, отек и покраснение, формирование грубого рубца, гипопигментация), сроки заживления раневого дефекта, рецидивы меланоцитарных невусов кожи после лечения

При оценке количества интраоперационных осложнений минимальное количество таковых оказалось при использовании полупроводникового лазера — у I (2,6%) из 39 пациентов (%2=19,12, р<0,001), максимальное при хирургическом методе удаления с применением скальпеля и последующим ушиванием раневого дефекта - у 18 (48,6%) из 37 больных На С02-лазер и панч-биопсию с последующей обработкой полупроводниковым лазером пришлось по 3 случая возникновения кровотечения

При оценке суммарной частоты постоперационных осложнений в зависимости от вида удаления доброкачественного меланоцитарного невуса нами были сделаны следующие наблюдения Максимальное количество постоперационных осложнений пришлось на группу скальпелевого метода удаления доброкачественного меланоцитарного невуса (12 (32,4%) случаев). Среди 12 пациентов у 8 отмечалась отечность раневого дефекта, у 5 — вторичные кровотечения, у 6 - присоединение вторичной инфекции Поздние осложнения в данной группе возникли у 8 пациентов сформировались грубые рубцовые деформации раневого дефекта (в 6 случаях гипертрофические рубцы, в 2 случая - келоид-ный рубец), у 3 больных — явления гипопигментации

Минимальное количество постоперационных осложнений отмечалось при удалении доброкачественных пигментных невусов углекислотным лазером -лишь у 4 пациентов (8%) была выявлена отечность раневого дефекта, у одного пациента возникла вторичная лимфоррея Поздние постоперационные осложнения выражались в формировании у одного пациента гипертрофического рубца, а у трех - в развитии вторичной гипопигментации (рис 2)

В группе с использованием полупроводникового лазера и в группе с использованием панч-биопсии совместно с лазером количество постоперационных осложнений было практически одинаковым (17,9% и 17,6% соответствен-

но). При этом у 4 пациентов отмечался постоперационный локальный отек, у 1

пациента присоединилась вторичная инфекция, у 6 пациентов сформировались

грубые рубцовые изменения, в шести случаях - стойкая гипопигментация.

Частота, %

Хирургический СО 2-лазер Полупроводни- Панч-биопсия - -метод ковый лазер + лазер

(п=37) (п=50) (п=39) (п=35)

Рис. 2. Частота постоперационных осложнений у больных с меланоци'тарными швусамп.

Наличие постоперационных осложнений при использовании абляционных лазерных технологий на прямую зависит от распространенности зоны коагуляции (или полной энзимной инактивации).При неадекватном режиме яазирова-ния, в частности, при использовании дистанционного режима воздействия полупроводникового лазера, зона некроза может расширяться в 3-4 раза, что будет неблагоприятно сказываться на количестве постоперационных осложнений и формировании грубых рубцовых дефектов. С другой стороны, использование суперимпульсного режима лазирования ("Медимпульс" аппарата "Ланцет") за счет минимального нагрева окружающей ткани позволяет исключить зону карбонизации, максимально сузить зону коагуляции и обратимой денатурации. При этом разрезы ткани имеют четкий край, а глубина раны точно дозируется изменением рабочих параметров излучателя.

На основании проведенных нами исследований также было показано, что риск формирования грубых рубцовых осложнений напрямую зависит от размеров лазерной раны. Так, при линейном размере невуса до 5 мм частота развития данного осложнения составила 4,0%, при размере от б до 10 мм - 16,7%, при размере от 11 до 20 мм — 54,5%.

Гипопигментации, возникающие вследствие воздействия лазерного излучения, можно рассматривать как локальную динамическую меланоцитарно-меланотическую дисплазию эпидермиса. Для прогнозирования развития гипопигментации необходимо оценить степень повреждения базального слоя эпидермиса. При проведении данного исследования гипопигментация кожи развилась у 11 (31,4%) из 35 оперированных с диаметром невуса более 5 мм.

Низкая частота инфицирования при лазероудалении (всего один случай на 129 пациентов) объясняется спецификой воздействия лазерного луча По данным литературы, при воздействии на кожные покровы температура непосредственно в зоне карбонизации достигает 300° С, в зоне коагуляции температура равняется 150° С Столь высокая температура сама по себе обладает выраженным бактерицидным деист вием Помимо этого, за счет коагуляции сосуды кожи обтурируются, что, наряду с воздействием высокой температуры, сводит частоту микробной инвазии, вторичных кровотечений и лимфорреи при удалении невусных образований практически к нулю

Минимальные сроки эпителизации раневой поверхности у оперированных нами больных наблюдался при удалении углекислотным лазером -10,3+0,6 дня, максимальные - 14,5±0,8 дня — при удалении хирургическим методом В группе полупроводниковых лазеров он составил 12,2+0,6 и 13,1+0,7 дня (полупроводниковый лазер и панч-биопсия + полупроводниковый лазер соответственно)

Немаловажной особенностью при использовании лазеромеюдик при удалении доброкачественных мегганоцитарных невусов является низкая частота рецидивов (при углекислотном лазере 5,1%, полупроводниковом - 4,0%, панч-биопсии + полупроводниковом лазере — 2,8%) по сравнению с наблюдаемой при хирургическом иссечении образования (10,8%) Данный факт объясняется возможностью проведения дерматоскопического исследования операционной раны после использования ла >ерных методик ввиду наличия сухой поверхности, а также проведения при необходимости повторной обработки с увеличением раневого дефекта, что исключено при хирургическом иссечении

Для оценки ущерба, наносимого высокоэнергетическим лазерным излучением на биопсийный материал, нами было произведено морфометрическое исследование в группах болы ых, биопсийный материал у которых был получен различными методиками с помощью углекислотного лазера (п=50), полупроводникового (п=39), панч-биопсии (п=35), контрольной группой являлось хирургическое, скальпелевое иссечение невуса (п=37) Была сформирована шкала качества биопсийного материала, основанная на величине зоны коагуляции В результате полученные данных отличное качество биопсийного материала, срав'нимое с контрольной группой, наблюдалось при панч-биопсии (100%), хорошее качество биопсийного материала было получено при использовании углекислотного лазера (58,0%), тогда как применение полупроводникового лазера в 61,6% случаев давало препараты плохого качества (таб 1).

Полученные данные свидетельствуют о гистологических сложностях, в постановке латоморфологического диагноза при взятии материала с помощью полупроводникового лазера и о необходимости применения панч-биопсии в качестве метода выбора при удалении меланоцитарных невусов комбинированным методом с использованием данного вида абляционной технологии.

При проведении морфометрического исследования нами было выявлено изменение яркости невусных клеток в зависимости от применяемой методики и величины зоны абляционного воздействия в гистологическом препарате Максимальные изменения были зафиксированы при воздействии полупроводнико-

вого лазера (52,1+5,1 ед в зоне коагуляции и 67,5+10,3 ед в зоне паракоагуля-ции), при этом соотношение различных степеней повреждения структур составило пропорцию 37 49 100 В случае использования углекислотного лазера яркость невусных клеток в коагуляционной зоне равнялась 78,3±3,б ед, а в зоне паракоагуляции - 102,7±9,4 ед., пропорция степени повреждения выглядела следующим образом 57 75*100 Полученные результаты свидетельствуют о более агрессивном воздействии на биоструктуру полупроводникового лазера, нежели углекислотного.

Таблица 1. Оценка качества бяопсийного материала, основанная на величине юны коагуляции, при различных способах взятия гистологического материала

Метод взятия материала Качество биопсиГшого материала, баллы

5 (отличное) 4 (хорошее) 3 (удовлетворительное) 2 (пло\Ое)

Углекис лотный лазер (п=50) 0 29 (58,0%) 21 (42,0%) 0

Полупроводниковый лазер (п~39) 0 2 (5,1%) 13 (33,3%) 24 (61,6%)

Панч-бнопсия (п=35) 35 (100,0%) 0 0 0

Контроль (п=37) 37 (100,0%) 0 0 0

Всего (и-161) 72 31 34 24

Однако использование полупроводникового лазера имеет и ряд своих преимуществ Обладая более ярко выраженным коагулирующим эффектом, данный лазерный аппарат может использоваться при операциях на хорошо вас-куляризярованных тканях, сводя к минимуму частоту интраоперационных осложнений В группе углекислотного лазера процент интраоперационных кровотечений составил 6,0%, при использовании полупроводникового лазера — 2,6% Данный факт подтверждается и проведенными нами морфометрическими исследованиями размера невусной клетки при воздействии данных лазерных установок При применении углекислотного лазера в зоне коагуляции размер клетки составил 15,83+2,38 мкм, в зоне паракоагуляции — 17,13+1,96 мкм, в ин-гактяой зоне - 48,1+3,76 мкм При действии полупроводникового лазера данные параметры равнялись 35,35±2,34, 47,10±3,11 и 49,6±4,02 мкм соответственно Таким образом, максимальные изменения (уменьшение в зонах паракоагуляции и коагуляции) размеров невусных клеток наблюдались при использовании углекислотного лазера Соотношение средних величин размера невусных клеток в зонах коагуляции и паракоагуляции по сравнению с интактной зоной равнялось 1 1,1 3,0, а при воздействии полупроводникового лазера быпо выражено меньше (1 1,3 1,4)

выводы

1 Эпилюминесцентная дерматоскопия является высокоэффективным методом диагностики меланоцитарных невусов кожи диагностическая точность составляет 88,6%, диагностическая чувствительность и специфичность — 89,4% и 87,1% соответственно Данные показатели более чем на 27% превышают а!га-логичные при визуальном исследовании, где диагностическая точность - 58,2%, чувствительность и специфичность - 52,0% и 70,4% соответственно.

2 Применение эпилюминесцентной дерматоскопии в процессе лечения меланоцитарных невусов кожи высокоэнергетическим лазерным излучением снижает частоту рецидивов данных образований более чем на 50%, за счет объективной оценки границ удаляемого пигментного новообразования с последующей коррекцией объема оперативного вмешательства При ревизии раневого дефекта без использования эпилюмисцентной дерматоскопии процент рецидива составляет 10,8%, при использовании данной методики и применении углекислотного лазера - 4,0%, полупроводникового лазера- 2,5%, панч - биопсии, с последующей обработкой полупроводниковым лазером - 2,9%

3 Сравнительный анализ эффективности лечения высокоэнергетическими лазерными установками свидетельствует о снижении частоты интра- , посю-перационных осложнений и сроков эпителизации раневого дефекта При хирургическом методе удаления частота интраоперационных осложнений выше, чем при абляционных лазерных технологиях более чем в 10 раз Суммарная частота Рубцовых деформаций, стойких гипопигментаций, инфекционных воспалений раны и рецидивов невусов в данных группах различается более чем в два раза, а сроки эпителизации более чем на 20%

4 Факторами, ограничивающими эффективность использования высокоэнергетического лазерного излучения в лечении меланоцитарных невусов кожи являются гистологические изменения в удаленном материале и размеры новообразований, превышающие 0,5 см в диаметре, что приводит к развитию стойких гипопигментаций и Рубцовых деформаций

5 Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения на меланоци-тарные невусы кожи, приводит к гистологическим изменениям, снижающим качество биопсийного материала и затрудняющим морфологическую диагностику При заборе материала с помощью углекислотного лазера удовлетворительное качество биопсийного материала отмечается в 42 % случаев, а при использовании полупроводнокового лазера плохое качество установлено в 61 % случаев

6 Комбинированная методика удаления меланоцитарных невусов кожи, с использованием экстензионной панч-биопсии и высокоэнергетическою лазерного излучения, позволяет у всех пациентов получить отличное качество биопсийного материала и высокую эффективность лечения, что позволяет применять эту методику для лечения данной патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно внедрение эпилюминесцентной дерматоскопии в повседневную практику врачей-дерматологов, как метода скрининг-диагностики пигментных новообразований кожи

2 Клинически доказанная эффективность лечения меланоцитарных неву-сов кожи посредством использования метода высокоэнергетического лазерного излучения, выражающаяся в снижения частоты рецидивирования, интра- и постоперационных осложнений, сокращении сроков заживления послеоперационных ран, позволяет рекомендовать его в качестве базового метода инвазив-ной терапии данной патологии в амбулаторных ус ловиях

3 Использование высокоэнергетического лазерного излучения в лечении меланоцитарных невусов кожи имеет ряд ограничений, таких как размеры образования и качество биопсийного материала Для минимализации стойких постоперационных осложнений размеры меланоцитарных невусов не должны превышать 5 мм в диаметре При меньшем размере новообразований количество гипопигментаций составляет 1,5%, при размере 6-20 мм - 31,4% Количество грубых рубцовых деформаций при размере невуса до 5 мм - 4,0%, при размере невуса 6-10 мм - 16,7%, а при размере 11 - 20 мм - до 55 % Для улучшения качества бипсийного материала и как следствие морфологической диагностики меланоцитарных невусов кожи, необходимо использовать экстензион-ную панч-биопсию, которая позволяет проводить тотальное иссечение гистологического материала отличного качества у всех пациентов

4 Для определения истинных границ, объема оперативного вмешательства и снижения рецидивов пигментных новообразований кожи, позволяет рекомендовать эпшиоминесцентную дерматоскопию в качестве метода диагностики операционной раны при удалении меланоцитарных невусов высокоэнергетическим лазерным излучением

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Никонова СМ Лечение эпителиальных образований кожи лазерным медицинским аппаратом «Яхрома - Мед» /СМ Никонова, С В Ключарева // IV Международный конгресс эстетической медицины / Сб-к науч ст - М , 2004 -С 21-22

2 Никонова СМ Эпидемиология новообразований кожи (НОК) в Санкт-Петербурге /СМ Никонова, Л П Зуева, С В Ключарева //Актуальные проблемы дерматологии Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем / Сб-к науч ст - СПб , 2005 - С 49 -50

3 Никонова С М Современные методы лечения пигментных новообразований кожи /СМ Никонова, С В Ключарева С Э Тань опьева // Человек и его здоровье - 2005 / Сб-к науч ст-СПб, 2005 -С 125

4 Никонова С М Эпидемиология меланомы кожи и меры ее профилактики / С М Никонова, С В Ключарева // Человек и его здоровье - 2005 / Сб-к науч ст -СПб,2005 -С 191

5 Никонова С M Невус или меланома9 /СМ Никонова, С В Ключарева // Научно-практическое общество врачей-косметологов/ Сб-к науч ст - СПб , 2005 -С 76-79

6 Никонова С M Новообразования кожи - современные аспекты лазерной хирургии и профилактика осложнений /СМ Никонова, С В Ключарева // Научно-практическое общество врачей-космегологов/ Сб-к науч ст - СПб , 2005 -С 79-84

7 Никонова С M Лазеротерапля сосудистых дефектов кожи //СМ Никонова, С В Ключарева // Les nouvelle s esthetique / Сб-к науч ст - M , 2005 - № 3 - С 60-65

8 Никонова С M Динамика эпидемиолот ических показателей новообразований кожи (НОК) в Санкт-Петерб>pre / СМ Никонова, СИ Данилов, ЛП Зуева, С В Ключарева // IX всероссииский съезд дерматовенерологов / Сб-к науч ст -M , 2005 -С 47

9 Никонова С M Новые лазерные техно тогии для лечения эпителиальных опухолей кожи /СМ Никонова, И В Пономарев, С В Ключарева // IX всероссийский съезд дерматовенерологов / Сб-к науч ст -М,2005 -С 107-108

9 Никонова С M Современные эпидемиологические и диагностические аспекты пигментных новообразований кожи /СМ Никонова, С В Ключарева, В А Пирятинская , A M Савельева // Российская научно-практическая конференция дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» / Сб-к науч ст - СПб, 2005 - С 19-20

10 Никонова СМ Современная терапия в лечении ИППП вирусного генеза и новообразований кожи в области потовь х органов /СМ Никонова, С В Ключарева , В А Пирятинская , A M Савельева // Российская научно-практическая конференция дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» / материалы научн -практ конф - СПб , 2005 - С 78

12 Никонова С M Место лазеротерапии в течении ИППП вирусного генеза и новообразований кожи в области половых органов /СМ Никонова, С В Ключарева, ОД Селиванова // Актуальные вопросы дерматовенеротогии / Сб-к науч ст - Казань, 2005 - С 65 - 66

13 Никонова СМ Осложнения при лазеротерапии новообразований кожи / С M Никонова, С В Ключарева //Лазеры для медицины, биологии и экологии / Сб-к науч ст-СПб, 2006 - С 13

14 Никонова СМ Современные методы диагностики и течения пигментных новообразований кожи /СМ Никонова, С В Ключарева, В А Пирятинская // V Межд конгр KOSMETIK international / Сб-к науч ст - M , 2006 - С 60-61

15 Никонова С M Пигментные невусы - клинико-морфологическая диагностика и современные методы лечения /СМ Никонова, С В Ключарева 11 Актуальные вопросы диагностики и те рапии трудноизлечимых заболеваний кожи / Сб-к науч ст - СПб , 2006 - С 8 - 9

16 Никонова С M Современные методы диагностики и лечения пигментных новообразований кожи /СМ Никонова, С В Ключарева, В А Пирятинская // Частные вопросы дерматовенерологии / Сб-к науч ст — Саратов, 2006 - С 5354

17 Никонова С M Лечение пигментных новообразований кожи и современные методы их диагностики /СМ Никонова, С В Ключарева, С И Данилов, A M Лалаева , Г Р Сюбаева // Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона / Сб-к науч ст — СПб , 2006 - С 134-136

18 Никонова СМ Новообразования кожи эпидемиология и лазеротерапия / С M Никонова, С В Ключарева // Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы / Сб-к науч ст - СПб , 2006 - С 44

19 Никонова СМ Новообразования кожи области гениталий в практике дерматовенеролога, метод комбинированной терапии /СМ Никонова, С В Ключарева // Стратегия и тактика работы дерматовенерологической службы / Сб-к науч ст - СПб , 2006 - С 55 - 56

20 Никонова С M Из невуса в меланому опасные метаморфозы /СМ Никонова, С В Ключарева // Les nouvelles esthetique M , 2006 - № 3 С 170 - 174

21 Никонова С M Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований кожи /СМ Никонова, С В Ключарева // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология / Сб-к науч ст - M , 2006 - №3 - С 22 - 31

22 Никонова С M Современные неинвазивные методы диагностики мелано-цитарных опухолей кожи / СМ. Никонова // Вятский медицинский вестник, специальный выпуск / Сб-к науч ст - Киров, 2005 -№1 - С 77

23 Никонова С M Предрак и псевдорак кожи Состояние вопроса и современный взгляд на проблему псевдокарциноматозной гиперплазии эпидермиса с практических позиций /СМ Никонова, С В Ключарева, Л П Зуева, С И Данилов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова - СПб , 2005 - №1 - С 185-192

24 Никонова С M Новые лазерные технологии для лечения эпителиальных опухолей кожи /СМ Никонова, И В Пономарев, С В Ключарева //IX всероссийский съезд дерматовененрологов / Сб-к науч ст - M, 2005 - С 107

25 Никонова С M Лечение эпителиальных образований кожи лазерным медицинским аппаратом «Яхрома- Мед» /СМ Никонова, С В Ключарева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова - СПб , 2005 -№1 -С 21-22

26 Никонова С M Донозологические состояния у больных раком кожи /СМ Никонова, С В Ключарева, В А. Пирятинская, // Донозоология - 2006 Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания / Сб-к науч ст - СПб, 2006 -С 124-126

Формат 60x84 '/, Заказ № 30

Подписано в печатью01 08

Объем 1 пл_ч Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6