Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Мекониевый перитонит-диагностика и лечение

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВ ЕВГЕНИЙ МИХАЙЛОВИЧ МЕКОНИЕВЫЙ ПЕРИТОНИТ-ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ ?013

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

005049244

005049244

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Караваева Светлана Александровна

Официальные оппоненты:

Мушкин Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение детской фтизиоостеологии и ортопедии отдела внелегочного туберкулеза, руководитель Щебеньков Михаил Валентинович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской хирургии, профессор.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «18» февраля 2013 года в 10.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16.

Автореферат разослан «0» января 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Мекониевый перитонит (МП) является редким и очень тяжелым заболеванием периода новорожденности. Несмотря на то, что этот синдром впервые был описан Морганьи в 1761 году, должного внимания эта проблема не получила [Featherstonea N. С. et al., 2008]. Как самостоятельная нозологическая единица МП выделен лишь в 1989 году, когда в МКБ X появилась рубрика -Р78.0 «Перфорация кишечника в перинатальном периоде. Мекониевый перитонит».

В отечественной литературе проблема МП длительный период времени не озвучивалась вовсе. В фундаментальных, трудах заболевание относилось в группу вторичных перитонитов новорожденных вследствие врожденной кишечной непроходимости [Баиров Г.А., 1997; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1988]. При этом абсолютно не описывались особенности диагностики и лечения детей с данной патологией.

В иностранной литературе сообщений об этиологии и патогенезе МП немного, и они основаны на единичных наблюдениях [Nam S.H. et al., 2007; Kira Y. J. et al., 2011; Karunakara B.P. et al., 2004]. Сохраняется много спорных вопросов по диагностике МП как в пренатальном периоде, так и после рождения. Большинство авторов указывают на важность пренатальной диагностики МП для определения тактики ведения беременности и родов у женщин, ожидающих ребенка с МП [Dirkes В.К. et al., 1996; Foster М.А. et al., 1996]. Раннее выявление и правильная тактика позволяют улучшить прогноз для больного [Nam S.H. et al., 2007; Pelizzo G. et al, 2008; Shono T. et al., 2007].

С проблемой диагностики МП тесно связаны вопросы лечебной тактики и результатов лечения. Оперативные вмешательства при данной патологии крайне разнообразны и противоречивы: одни хирурги предлагают двухэтапное лечение с первичной энтеростомией и последующей реконструкцией [Abubakar A. et al, 2008; Hindi S.A. et al, 2008; Valladares E. et al, 2010], другие предлагают

создание первичного анастомоза [Nam S. Н. et al, 2007; Miyake H. et all. 2011].

3

Ряд авторов в качестве первого этапа хирургического лечения предлагают дренирование брюшной полости, как чрезкожное [Tanaka К. et al., 1993; Taba R. et al., 2010], так и открытое [Hindi S. A. et al 2008; Pelizzo G et al., 2008]. Четких показаний к тому или иному способу лечения до сих пор нет, а вопросы реабилитации, отдаленные результаты лечения не освещены.

Сведения об эпидемиологии МП крайне скудны. По данным Payne R.M., Nielsen А.М. (1983) в США с этим заболеванием рождался 1:35000 живорожденных. В 1990 году немецкие ученые [Waldschmidt J. et al., 1990] сообщили о том, что по их данным МП встречается с частотой 1:10000-1:15000. Указаний на частоту МП в России в литературе нет.

Таким образом, несмотря на возрастающую частоту данной патологии, количество научных работ о МП невелико, в основном они имеют описательный характер единичных случаев заболевания. Комплексом перечисленных выше проблем и обусловлена актуальность данной работы. Цель исследования

Улучшить результаты лечения детей с МП путем разработки и внедрения в практику хирургической неонатологии схемы антенатальной и постнатапьной диагностики порока, стандартизации хирургической тактики, пред- и послеоперационного ведения больных. Задачи исследования

1. Определить частоту МП по данным отделений хирургии новорожденных Санкт-Петербурга

2. Изучить особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с МП

3. Разработать критерии антенатальной и постнатальной диагностики МП

4. Выявить оптимальные сроки для хирургического вмешательства при МП

5. Изучить ранние и отдаленные результаты лечения детей с МП и обосновать основные принципы реабилитации.

Научная новизна

Впервые изучены частота встречаемости МП среди новорожденных в

4

России на примере г. Санкт-Петербург.

Доказано влияние антенатальной диагностики на результаты лечения детей с МП.

Разработана тактика ведения беременности при антенатальной диагностике МП, а также тактика выбора оперативного лечения детей, родившихся с МП.

Доказано, что наиболее частыми и грозными осложнениями в послеоперационном периоде являются грибково-бактериальные заболевания.

Практическая значимость

Установлено, что дети с МП чаще рождаются от беременности, протекавшей на фоне совокупности неблагоприятных факторов: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности и родов, внутриутробная инфекция, соматическая патология женщины.

Показана важность антенатальной диагностики, позволяющая выбрать наиболее благоприятный срок, время, место и способ родоразрешения.

Доказана целесообразность и необходимость рождения ребенка в специализированном перинатальном центре, а при постнатальной постановке диагноза — наиболее ранний перевод в специализированный неонаггальный хирургический стационар и проведение оперативного вмешательства в наиболее короткие сроки после рождения.

Предложена тактика этапного оперативного лечения МП, дающая возможность минимизировать хирургическую агрессию в зависимости от состояния ребенка и избежать развития хирургических осложнений.

Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности детских хирургов, неонагологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов и реаниматологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагноз мекониевого перитонита в большинстве случаев может быть установлен пренатально на основании ультразвукового исследования, чаще — в III триместре беременности.

2. Антенатальная диагностика мекониевого перитонита является одним из факторов, определяющих благоприятный исход заболевания.

3. Хирургическое лечение мекониевого перитонита, проведенное в ближайшие часы после рождения ребенка, обеспечивает наиболее благоприятный исход.

4. Новорожденные с меюониевым перитонитом являются группой риска по развитию сепсиса и других инфекционно-септических осложнений, что требует своевременной и адекватной коррекции.

Внедрение в практику

Разработанные схемы ведения беременности и родов при антенатальной диагностике МП и выбор оперативного лечения в зависимости от формы МП и состояния ребенка, а также тактика послеоперационного ведения детей с МП и комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику в отделениях патологии новорожденных государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1» г. Санкт-Петербург и отделении детской хирургии пороков развития и приобретенной патологии новорожденных Федерального специализированного перинатального центра Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами VI курса педиатрического факультета СПбГПМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-й

международной научно-практической конференции по детской хирургии

республики Беларусь «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск,

2010), на международном симпозиуме «Национальная модель охраны

здоровья матери и ребенка» (Ташкент, 2011). По теме диссертации

опубликовано 5 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых

журналах и изданиях и учебное пособие для врачей - интернов, клинических

6

ординаторов - детских хирургов: «Мекониевый перитонит».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 112 источников, из которых 14 отечественных и 98 иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 26 таблицами.

Содержание работы

Работа основана на ретроспективном когортном исследовании результатов диагностики и лечения мекониевого перитонита (МП) у 44 детей, находившихся в Центре патологии новорожденных на базе детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга за 15 последних лет (с 1996 по 2010 годы). Ежегодно поступали от 1 до 7 больных. МП встречается практически с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек.

Среди новорожденных с МП достоверно преобладали доношенные дети со средним гестационным возрастом 37±2,7 недель (от 30 до 41 недели гестации). Средняя масса тела при рождении составила от 1140 до 4350 граммов (в среднем 2885±763г), достоверно преобладали полновесные дети.

Больные были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией Б. Ьоптег (1966): фиброадгезивная форма диагностирована почти у половины детей с МП (21; 48%); кистозная форма МП - у 8 пациентов (18%); генерализованная форма МП- у 15 детей (34%).

Анализ анамнеза женщин, а также течения беременности и родов выявил неблагопрятные факторы у 39 (88,6%) из них (см. табл.1).

У большинства матерей новорожденных с МП (34 из 44; 77,3%) беременность протекала на фоне одного и более неблагоприятных факторов (р<0,001). Более чем у половины женщин (25; 56,8%) было верифицировано инфекционное заболевание. При этом у 16 (64%) из них наблюдалось сочетание двух и более инфекций.

Таблица 1

Неблагоприятные факторы беременности и родов у матерей _новорожденных с МП (п=44) _

Неблагоприятные факторы количество

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) 19 43,2%

соматические заболевания матери 20 45,5%

неблагоприятные факторы течения беременности 28 63,6%

вирусно-бактериальные заболевания матерей 25 56,8%

патологические зависимости (наркомания, алкоголизм, табакокурение) 10 22,7%*

всего матерей с отягощающими факторами 39 88,6%

Всего матерей 44 100,0%

*р<0,05 - достоверность различий с другими факторами

По нашим данным, частота встречаемости МП в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, составила в среднем 1 случай на 14000 новорожденных, что относит данный порок к категории редко встречающихся (см. табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости МП по Санкт-Петербургу (п=41)

год Кол-во новорожденных в Санкт-Петербурге Дети с МП Частота встречаемости

1996 31499 4 1:7875

1997 31500 4 1:7845

1998 31235 I 1:31235

1999 29438 2 1:14719

2000 31970 1 1:31970

2001 33759 3 1:11253

2002 37213 3 1:12404

2003 40194 2 1:20097

2004 40859 3 1:13619

2005 39462 6 1:6577

2006 40079 4 1:10019

2007 43275 1 1:43275

2008 47455 5 1:9491

2009 52097 0 -

2010 55613 2 1:27806

Итого: 585648 41* 1:14284

*из 44 больных: 41 - из Санкт-Петербурга, 3 - иногородние; последние исключены из исследования

МП относится к вторичным заболеваниям, возникающим внутриутробно, как осложнение или следствие основного патологического состояния кишечника, брыжейки, порока развития кишечной трубки или хромосомных аномалий (муковисцидоз). Достоверно наиболее частой причиной МП была атрезия тонкой кишки (тощей или подвздошной) - в 21 (48%) наблюдении (р<0,05) (см. табл. 3). Из них атрезия подвздошной кишки явилась причиной МП у 15 (71%) больных, а атрезия тощей кишки - у 6 (29%). Установлено, что у большинства детей (13 из 21; 62%) имели место либо внутриутробные осложнения порока кишечника (6; 29%), либо множественные пороки развития ЖКТ (7; 33%). В ряде случаев первичная причина, приведшая к развитию МП, остается неясной даже после хирургического лечения, и тогда МП трактуется как идиопатический - таких наблюдений было 10 (22,7%).

Таблица 3

Причины развития МП (п=44)

Причина МП количество

Атрезия тонкой кишки 21 48%*

Аномалия развития брыжейки с изолированным заворотом петель тонкой кишки 5 11%

Синдром Ледда 2 4,5%

Атрезия двенадцатиперстной кишки 2 4,5%

Дивертикулярное удвоение подвздошной кишки 2 4,5%

Мекониевый илеус 2 4,5%

Идиопатический МП 10 23%

Всего 44 100%

*р<0,05 - достоверность различий с другими причинами МП

В исследуемой группе беременных антенатальная УЗ-диагностика была проведена 40 женщинам (91%). При проведении антенатального УЗИ диагноз МП был установлен 30 плодам (75%) на сроке беременности от 18 до 36 недель (в среднем 30,6±4,3). При этом у половины (21 плод, 52%) - только в третьем триместре беременности. В большинстве наблюдений (21 из 30; 70%) выявлено многоводие (р<0,001). Наиболее трудной для пренатальной УЗ-диагностики является генерализованная форма МП, при которой во время антенатального

УЗИ диагноз был поставлен только у 6 (46%) из 13 обследованных плодов (р<0,05), что может быть объяснено тем, что перфорация полого органа возникает на поздних сроках беременности - в последние недели или дни внутриутробного развития.

Ультразвуковыми маркерами развивающегося МП были следующие симптомы:

а) расширение кишечных петель выявлено у 18 (45%) из 40 обследованных плодов,

б) фетальный гиперзхогенный асцит - у 6 (17,5%),

в) кальцификаты в свободной брюшной полости — у 15 (37,5%),

г) формирование псевдокист в брюшной полости — у 4 (10%).

Наиболее часто (17; 57%) обнаруживался один из УЗ-признаков

мекониевого перитонита. Наличие 2 признаков наблюдалось в 12 наблюдениях (41%), и лишь у 1 плода (3%) имелось сочетание трех основных УЗ-симптомов МП. Все 13 (43%) детей с антенатально выявленными двумя и более УЗ-признаками МП потребовали хирургического лечения в первые часы жизни.

Совместно со специалистами антенатальной УЗ-диагностики Медико-генетического центра ( зав. отделением пренатальной диагностики к.м.н., Воронин Д. В.) и родовспомогательных учреждений Санкт-Петербурга (род. дом №17, гл. врач проф. Михайлов A.B.) разработана тактика ведения беременности и родов при подозрении на МП у плода (рис. 1). Всем женщинам, у плодов которых антенатально заподозрен МП, проводится УЗИ-наблюдение за состоянием плода не реже, чем 1 раз в 2-3 недели до наступления родов.

Беременность при выявлении МП у плода должна быть максимально пролонгирована под контролем УЗИ и тщательным наблюдением за состоянием плода и женщины. В случае ухудшения состояния плода из-за повышения внутрибрюшного давления, возможно проведение внутриутробного лапароамниоцентеза с целью стабилизации состояния плода и пролонгирования беременности (2; 7%). В случае ухудшения состояния плода за счет

нарастающей гипоксии показано преждевременное родоразрешение (8; 18%).

10

Рисунок 1 Схема ведения беременности и родов при выявлении МП.

Клинические проявления МП весьма вариабельны и зависят как от формы заболевания и фона, на котором развился МП, так и от того порока, который послужил причиной его развития. У 18 из 44 детей (41%) состояние при рождении было тяжелое, обусловлено клиникой перитонита и симптомами кишечной непроходимости. При этом из 8 детей с кистозной формой МП в тяжелом состоянии родились 7 (87,5%), а из 15 детей с генерализованной формой МП - 10(67%).

Все эти дети требовали экстренного хирургического вмешательства. Основными симптомами МП у них являлись: увеличение в объеме живота, «застойное» отделяемое из желудка, отсутствие отхождения мекония, нарастающая дыхательная недостаточность, симптомы интоксикации.

Для диагностики МП используются лучевые методы — рентгенологические (обзорные рентгенограммы, контрастные методы исследования - ирригография) и ультразвуковое исследование (УЗИ брюшной полости).

Рентгенография органов брюшной и грудной полости в вертикальном положении в двух проекциях проводилась почти всем детям с подозрением на МП (41 из 44; 93%). В 3 (6,8%) наблюдениях состояние детей позволило выполнить рентгенограмму лишь в латеропозиции.

Следует отметить, что наиболее информативным признаком

фиброадгезивной формы, по данным рентгенологического Мили

ультразвукового исследования, было наличие кальцификатов в брюшной

полости. У 4 (19%) из 21 детей кальцификаты визуализировались в брюшной

полости на фоне полного клинического благополучия, дети не требовали

хирургического лечения. У 17 (81%) пациентов наличие кальцификатов

сочеталось с клиникой низкой кишечной непроходимости — множественные

горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях. Этим пациентам

проводилась ирригография, при которой определялся симптом «микроколон»,

свидетельствующий о непроходимости, требующей срочного хирургического

вмешательства. Для кистозной формы МП по данным рентгенологического

12

обследования наиболее характерно неравномерное газонаполнение петель кишечника и увеличение объема живота за счет псевдокисты, имеющей гиперэхогенное содержимое. Такая картина данных лучевого исследования наблюдалась у 6 (75%) из 8 пациентов с кистозной формой МП. Дополнительным методом диагностики является УЗИ брюшной полости, выявляющее кистозное образование в брюшной полости с гиперэхогенным содержимым у 6 (75%) из 8 наблюдений. Также 6 пациентам (75%) с кистозной формой МП проводилась ирригография, подтверждающая наличие объемного образования в животе, оттесняющего толстую кишку кзади, а симптом «микроколон» свидетельствовал о непроходимости, требующей срочного хирургического вмешательства.

При генерализованной форме у всех 15 детей (100%) наблюдалось увеличение в объеме брюшной полости за счет выпота в сочетании либо со снижением пневматизации кишечных петель, либо с признаками кишечной непроходимости, либо с наличием свободного газа в брюшной полости. На обзорных рентгенограммах свободный газ в брюшной полости определялся лишь у 5 (33.3%) пациентов. Дополнительные данные удается получить при ультразвуковом исследовании брюшной полости, которое проводилось 10 (66,7%) пациентам и позволило выявить гиперэхогенный асцит, инфильтраты.

Предоперационная подготовка новорожденных, поступивших в стационар с МП, направлена на поддержание функций жизненно важных органов, устранение дыхательной недостаточности, стабилизацию гемодинамики, профилактику шока, восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию гемоконцентрации и/или анемии, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение охлаждения ребенка. В нашей клинике большинство детей оперированы в первые 4 часа после поступления - 19 пациентов (47,5%), до 12 часов - 15 детей (37,5%) и лишь 6 детей (15%) в связи с тяжестью состояния потребовали предоперационной подготовки более 12 часов.

У 3 пациентов (2-е генерализованной формой, 1-е кистозной формой) из-за крайне тяжелого состояния было выполнено чрезкожное дренирование

13

брюшной полости. С этой целью использовали двухпросветные полиуретановые дренажи, используемые для гемодиализа и вено-венозной гемофильтрации (Haemocat Signo, Hemo-FIow, ARROW Int диаметром 14,5 FR) {приоритетная справка Ni 2012114632 (022105) от 12.04.12; авторы: Караваева С.А; Игнатьев Е.М.).

Цель оперативного лечения при этом пороке заключается в санации брюшной полости, ликвидации причины, приведшей к перфорации кишки, и восстановлении пассажа содержимого по кишечнику. Нами разработан алгоритм выбора тактики оперативного лечения МП в зависимости от типа порока и состояния ребенка (см. рис. 2).

Рисунок 2 Алгоритм выбора метода оперативного лечения МП.

Выбор метода хирургического вмешательства, при фиброадгезивной форме МП, определяется интраоперациониыми находками. При сочетании с клиникой кишечной непроходимости проводится ревизия органов брюшной полости, разделение спаек, резекция поврежденного участка кишки (например, зоны атрезии или стеноза) с созданием прямого, либо, при большой разнице в диаметрах приводящей и отводящей кишки, Т-образного анастомоза. При выраженном спаечном процессе или воспалительных явлениях в брюшной полости, а также при подозрении на муковисцидоз или аганглиоз толстой кишки, как причинах развития МП, выполняется выведение кишечных стом. С целью предотвращения развития синдрома «короткой кишки», при резекции участка кишки целесообразно бережно сохранить, насколько это возможно, не менее 50% длины тонкой кишки и, по возможности, илеоцекальный угол.

Особенность хирургической техники при кистозной форме МП заключается в том, что после опорожнения псевдокисты не следует стараться удалять все ее стенки, достаточно удалить лишь свободно лежащие фрагменты псевдокисты, остальную часть фибрина ассимилирует париетальная брюшина. По мере выделения кишечных петель проводится их ревизия с целью выявления того порока развития, на почве которого произошла перфорация кишечной трубки и развился МП.

При генерализованной форме МП крайне важно провести тщательную ревизию кишечника, разделяя при этом спайки, деформирующие кишечную трубку. Целью ревизии является обнаружение и выделение из спаек некротизированного отдела кишки. После обнаружения и выделения поврежденного участка кишки и санации брюшной полости, показана экономная резекция измененных отделов кишки - резецировали нежизнеспособный участок с захватом по краям резекции 2-3 см неизмененной кишки и накладывали двойную энтеростому или энтероколостому.

Таким образом, тактика лечения детей с тяжелыми формами МП — прежде

всего кистозной и генерализованной — предусматривает этапный подход: I

этап - резекция измененного участка кишки с формированием энтеро- и/или

15

колостом; II этап - закрытие стом. При фиброадгезивной форме МП, если нет подозрений на кишечную форму муковисцидоза, целесообразно накладывать энтероэнтеро- или энтероколоанастомоз.

В качестве оперативного доступа нами использовалась поперечная лапаротомия - в 24 наблюдениях (60%), реже трансректальная лапаротомия справа - в 15 случаях (37,5%), и в одном наблюдении выполнялся доступ косым разрезом в правой подвздошной области (2,5%). В последние годы мы отдаем предпочтение поперечной лапаротомии с выведением стом через послеоперационную рану.

Второй этап — закрытие стом - проводился нами в большинстве наблюдений (19 из 33; 57,6%) к концу 3-4 недели после первой операции - от 19 до 29 суток (в среднем 22,5±3,6).

Виды проведенных оперативных вмешательств, проводимых на I и II этапах, приведены в таблицах 4 и 5.

Детям с фиброадгезивной формой МП без клиники перитонита и кишечной непроходимости, а лишь имеющим кальцификаты в брюшной полости, не требуется хирургическое лечение, но им необходимо тщательное диспансерное наблюдение в течение первых лет жизни с УЗИ-контролем органов брюшной полости и проведением курсов противоспаечной терапии на первом году жизни.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств у новорожденных с МП (I этап) (п=40)

Вид вмешательства Кол-во

Резекция изменённого участка кишки. Энтеро- или колостомия. 33 82,5%*

Создание Т-образного анастомоза 3 7,5%

Энтеро-энтероанастомоз 2 5%

Дуоденодуоденоанастомоз 1 2,5%

Резекция участка тощей кишки. Дуодено-дуоденоанастомоз, энтеро-энтероанастомоз. 1 2,5%

Итого 40 100,0%

*р<0,0001 достоверность различий с другими группами

В послеоперационном периоде дети получали антибактериальную терапию с постоянным мониторингом чувствительности инфекционных агентов к подобранной схеме препаратов, противогрибковую терапию, поддержание и стимуляцию иммунитета, полное парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное кормление (лечебные расщепленные смеси - полные гидролизаты, безлактозные смеси, адаптированные молочные смеси), введение биопрепаратов и ферментов.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у пациентов с МП (II этап) (п=31**)

Вид вмешательства Кол-во

Энтеро-энтероанастомоз 22 55%*

Энтеро-колоанастомоз 4 10%

Т-образный анастомоз 3 7,5%

Энтеро-энтероанастомоз с наложением аппендикостомы 1 2,5%

Энтеро-энтероанастомоз, коло-колоанастомоз с наложением аппендико стомы 1 2,5%

Итого 31** 100,0%

*р<0,001 достоверность различий с другими группами

**из 33 больных, которым в качестве 1 этапа были выведены кишечные стомы, исключены 2 больных, которые погибли до II этапа

Анализ результатов лечения новорожденных с МП в зависимости от наличия или отсутствия антенатальной диагностики показал, что дети с антенатально диагностированным МП переводились в специализированный хирургический неонатальный стационар достоверно в более ранние сроки после рождения (10,8±10,8 часа против 37,6±30,8 часов, р<0,001), в результате нуждались в менее продолжительной предоперационной подготовке (7,0±4,7 часов против 25,0±15,8 часов у детей Т группы, р<0,05), достоверно более рано было начато энтеральное кормление, послеоперационные осложнения встречались достоверно реже, средний койко-день был короче (р<0,05). Кроме того, в группе детей с антенатально диагностированным МП летальных исходов не было, тогда как у 4 детей, погибших от МП, диагноз антенатально установлен не был (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика результатов лечения в зависимости _от наличия антенатальной диагностики МП (п=38*) _

Критерии: Iі группа^ т группа## достоверность различий

Антенатальные вмешательства, выбор способа родоразрешения, преждевременное родоразрешение по состоянию плода, кол-во И (42%) 0 (0%) р<0,05

Перевод из родильного дома в специализированный хирургический стационар в первые 3 часа жизни, кол-во 13 (50%) 1 (8%) р<0,01

Перевод из родильного дома в специализированный хирургический стационар в первые 12 часов жизни, кол-во 22 (85%) 3 (25%) р<0,001

Средние сроки перевода из родильного дома в специализированный хирургический стационар, часы 10,8±10,8 37,6±30, 8 р<0,001

Крайне тяжелое состояние при поступлении, кол-во 8 (32%) 10 (77%) р<0,01

Сроки предоперационной подготовки, часы 7,0±4,7 25,0±15,8 р<0,05

Сроки экстубации после операции, сутки 4,2±1,6 6,0±3,0 р<0,05

Начало энтерального питания, сутки после операции 6,7±1,9 8,6±3,9 р<0,05

Полное энтеральное питание, сутки после операции 28,2±13,2 38,1±15,7 р<0,05

Средний койко-день, дни 49,2±24,4 67,5±27,3 р<0,05

Осложнения в послеоперационном периоде, кол-во 5 (19,2%) 7 (58,3%) р<0,05

Летальный исход, кол-во 0 (0%) 4 (27%) р<0,01

Всего детей 26(100%) 12 (100%)

*38 детей нуждались в хирургическом лечении МП в ближайшее время после рождения # 1 группа - с антенатально диагностированным МП ##2 группа - с постнатально установленным МП

Анализ результатов лечения новорожденных с МП показал, что у детей, оперированных в первые 9 часов жизни, течение раннего послеоперационного периода было более благоприятным (см. табл.6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода в зависимости от сроков оперативного лечения (п=35*).

Критерии: I6 группа 2й группа Достоверность различий

Сроки экстубации после операции, сутки 4,1±1,5 5,8±2,7 р<0,05

Начало энтерального питания, сутки после операции 6,6±1,6 8,4±2,8 р<0,05

Полное энтеральное питание, сутки после операции 29,7±20,0 46,8±25,4 р<0,05

Средний койко-день 45,6±19,9 65,3±30,5 р<0,05

Высев патологической флоры из брюшной полости 0 (0%) 4 (18%) р>0,05

Осложнения в послеоперационном периоде, кол-во 3 (23%) 9(41%) р>0,05

Летальный исход, кол-во 0 (0%) 4(18%) р>0,05

Всего детей 13 (100%) 22 (100%)*

•исключены 5 больных: 2 ребенка, поступивших из дома на 18 и 19 сутки жизни, и 3 ребенка, которым первым этапом было проводено дренирование брюшной полости

О более благоприятном течении свидетельствует достоверно более ранняя экстубация и перевод на самостоятельное дыхание, более раннее начало энтерального кормления и более ранний перевод детей на полное энтеральное кормление. Послеоперационные осложнения в этой группе детей встречались реже, летальных исходов не было. В связи с вышеперечисленным, средний койко-день в группе детей, оперированных в первые 9 часов жизни, был достоверно короче. У 4 (18,1%) пациентов, прооперированных позже, чем через 9 часов после рождения, в посеве из брюшной полости была выявлена патогенная флора.

В раннем послеоперационном периоде у детей с МП мы столкнулись со следующими осложнениями: сепсис (грибково-бактериальные инфекции), токсический гепатит, спаечная кишечная непроходимость, формирование кишечного свища, перфорация тонкой кишки (см. табл. 8).

Наиболее частым и тяжёлым послеоперационным осложнением был грибюэво-бактериальный сепсис (12 детей, 30%). Частота септических осложнений была наиболее высокой при генерализованной форме МП — у 7

детей (46,7%), высокой при кистозной форме - у 3 (37,5%), реже при фиброадгезивной форме - у 2 (9,5 %) (р>0,05). Бактериальный сепсис отмечался у 3 (25%) детей, грибковый - у 1 (8,3%), грибково-бактериальный - у 8 (66,7%). Наиболее частым клиническим проявлением сепсиса был энтероколит в сочетании с двусторонней пневмонией - у 5 (41,7 %) (р>0,05). Достоверно у подавляющего большинства больных (75%; р>0,05) преобладали явления гипо-или ареаетивности, проявляющейся в виде лейкопении, тромбоцитопении и нейтропении, что свидетельствует о наличии у этих детей вторичного иммунодефицита.

Таблица 8

Осложнения у детей, оперированных по поводу МП (п=40)

Осложнения Кол - во летальный исход

Абс. % Абс. %

Грибково-бактериальный сепсис 12 30,0* 4 33,3

Токсический гепатит 4 10,0 0 0,0

Синдром «короткой кишки». 4 10,0 0 0,0

Перфорация кишки 2 5,0 0 0,0

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 2,5 0 0,0

Поздняя спаечная кишечная непроходимость 1 2,5 0 0,0

Формирование кишечного свища 1 2,5 0 0,0

Всего детей с осложнениями 29 72,5 0 0,0

Итого 40 100,0 4 10,0

*р<0,05 достоверность различий с другими осложнениями

Из 44 детей с МП погибли 4 ребенка (9%). Все эти дети лечились в первые 5 лет исследуемого периода (с 1996 по 2000гг.). Причиной смерти явился сепсис бактериально-грибковой природы. Непосредственной причиной смерти в 3 наблюдениях явился синдром полиорганной недостаточности и в 1 наблюдении причиной летального исхода был тяжелый инфекционно-токсический шок (см. табл. 9).

За последние 10 лет (с 2002 по 2011 годы) летальных исходов у новорожденных с МП не было.

Таблица 9

Характеристика летальных исходов (п=4)

№ Возраст, дни Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания

1 31 Генерализованная форма МП. Внутриутробный некроз и перфорация толстой кишки. Сепсис. Эрозивно-язвенный энтероколит тяжёлая форма. Двухсторонняя бронхопневмония. Острая сердечно - сосудистая недостаточность. ДВС синдром. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Ангиопатия сетчатки.

2 12 Генерализованная форма МП. Внутриутробная перфорация тонкой кишки. Сепсис. Эрозивно-язвенный энтероколит тяжёлая форма, множественные межкишечные абсцессы. Инфекционно-токсический шок. Недоношенность 36 нед. Кефалогематома левой теменной области. Открытое овальное окно.

3 118 Генерализованная форма МП.Множествен-ные атрезии подвздошной кишки с некрозом и перфорацией. Артрогрипоз. Сепсис. Эрозивно-язвенный энтероколит, тяжёлая форма. Двухсторонняя бронхопневмония. Острая сердечно - сосудистая недостаточность. Острая надпочечниковая недостаточность. Органическое поражение головного мозга вследствие перенесенной интоанатальной асфиксии. Внутренняя гидроцефалия, гемосидероз мягких мозговых оболочек. Недоношенность III ст. (срок гестации 31 нед.). Атрезия ануса с промежностным свищём. Носительство AT к HCV.

4 36 Генерализованная форма МП. Изолированный заворот, некроз, перфорация участка тонкой кишки. Сепсис. Эрозивно-язвенный энтероколит,тяжёлая форма. Двухсторонняя бронхопневмония. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. ДВС синдром Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Реабилитационное лечение детей, перенесших МП, очень сложный процесс, который включает в себя комплекс мероприятий, направленных на коррекцию вторичной мальабсорбции, синдрома «короткой кишки», а также проведение профилактической противоспаечной терапии. Таким образом, все дети нуждаются в длительном наблюдении гастроэнтеролога, нутрициолога,

21

детского хирурга.

Отдалённые результаты лечения прослежены у 26 детей (65%), регулярно наблюдающихся в диспансерном отделении больницы - 14 девочек и 12 мальчиков. Срок катамнестического наблюдения за больными составил от 3 до 16 лет (см. табл. 10).

Таблица 10

Результаты катамнестического наблюдения за больными (п=26)

жалобы количество детей

абс. %

Синдром вторичной мальабсорбции 19 73*

Периодические боли в животе 3 12

Снижение слуха 2 8

Дефицит массы тела 5 8

Задержка психического развития 3 12

Итого 26 100

р<0,01 достоверность различий с другими группами

Наиболее тяжелая группа детей - это 3 ребенка (11,5%), которые имеют грубую задержку психомоторного развития. У 2 случаях тяжелое органическое поражение ЦНС возникло после перенесенного МП, осложнившегося грибко-бакгериапьным сепсисом, гнойным менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией. Один из наших пациентов родился с синдромом Дауна. Эти дети социально не адаптированы, нуждаются в постоянном уходе. Остальные 23 ребёнка (88,5%) не отстают в умственном развитии, социально адаптированы. У 19 (73%) пациентов имел место синдром вторичной мальабсорбции, проявляющийся диареей, колебаниями в массе тела, признаками поливитаминной недостаточности. При этом у 16 (84%) из 19 детей клиника синдром вторичной мальабсорбции к возрасту 2-5 лет полностью исчезла.

Большинство пациентов, оперированных по поводу МП и прошедших курсы реабилитационного лечения, исключая больных с муковисцидозом,

органическим поражением ЦНС и синдромом «короткой кишки», имеют благоприятный исход лечения (88,5%). Выводы

1. Мекониевый перитонит относится к редким порокам развития и встречается с частотой 1: 14000 новорожденных.

2. Развитие мекониевого перитонита в 88,6% случаев отмечается на фоне отягощенного течения беременности и родов, наличия у матери экстрагенитальной патологии и урогенитапьной инфекции.

3. Основными критериями антенатальной ультразвуковой диагностики мекониевого перитонита являются расширение петель кишечника, фетальный гиперэхогенный асцит, наличие кальцификатов и формирование псевдокист в брюшной полости, при этом наличие двух и более ультрасонографических признаков свидетельствует о необходимости экстренного хирургического лечения в первые часы жизни.

4. Рентгенологическими симптомами мекониевого перитонита в постнатальном периоде являются признаки кишечной непроходимости, наличие свободного газа, кальцификатов и псевдокист в брюшной полости, неравномерное газонаполнение или снижение пневматизации кишечных петель, гидроперитонеум. Ультразвуковое исследование брюшной полости и ирригография являются дополнительными методами постнатальной диагностики мекониевого перитонита.

5. При фиброадгезивной форме МП хирургическое лечение требуется только лишь при развитии клиники кишечной непроходимости. Дети, имеющие кальцификаты в брюшной полости без признаков нарушения пассажа по ЖКТ, не нуждаются в хирургическом лечении.

5. Кистозная и генерализованная формы МП являются абсолютным показанием

к экстренному оперативному вмешательству, при этом при фиброадгезивной

форме МП операция может быть выполнена одномоментно, а при тяжелых

формах МП (кистозной и генерализованной) следует выполнять резекцию

измененного участка кишки с формированием энтеростом с последующим ее

23

закрытием через 19-29 вторым этапом.

6. Наиболее частым и опасным осложнением раннего послеоперационного периода у новорожденных детей с мекониевым перитонитом является развитие смешанного сепсиса, что требует проведения комплексной антибактериальной, противогрибковой и иммунозаместительной терапии с постоянным мониторингом чувствительности инфекционных агентов к подобранной схеме лечения.

Практические рекомендации

1. При выявлении у плода предвестников или симптомов мекиниевого перитонита (чаще в III триместре беременности) необходимо проводить антенатальных сонографии 1 раз в 2-3 недели. При МП беременность может быть пролонгирована, поскольку внутриутробный процесс чаще всего носит асептический характер.

2. При появлении признаков нарушения жизнедеятельности плода с признаками МП за счет нарастания внутриутробной гипоксии (брадикардия, снижение двигательной активности, отеки и др.) на фоне нарастания внутрибрюшного давления следует проводить либо преждевременное родоразрешение, либо внутриутробное вмешательство (лапароамниоцентез).

3. С целью устранения синдрома интраабдоминальной гипертензии детям с генерализованной или кистозной формами мекониевого перитонита, находящимся в крайне тяжелом состоянии, показано проведение лапароцентеза с дренированием брюшной полости двухканальным дренажем.

4. Выявление антенатально признаков мекониевого перитонита является показанием к родоразрешению в специализированном перинатальном центре, а его диагностика после рождения - к экстренному переводу в специализированный неонатальный хирургический стационар.

5. Дети, перенесшие оперативное вмешательство по поводу мекониевого перитонита, нуждаются в длительном (более 1 года) реабилитационном лечении под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога, нутрициолога и невролога.

Список сокращений

жкт

МП

МКБ

ОАГА

желудочно-кишечный тракт мекониевый перитонит международная классификация болезней отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ультразвуковая (-ой, -ые) ультразвуковое исследование

УЗ УЗИ

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Мекониевый перитонит - антенатальная тактика, диагностика, лечение /Караваева С.А., Немилова Т.К., Котин А.Н., Попова Е.Б., Горелик Ю.В., Леваднев Ю.В., Игнатьев Е.М. //Актуальные вопросы детской хирургии. Сборник научных трудов. Минск. 2010, С. 204-205.

2. Игнатьев Е.М., Немилова Т.К., Караваева С.А. Meconium peritonitis - prenatal diagnosing //Международный симпозиум «Национальная модель охраны здоровья матери и ребенка». Сборник тезисов. 2011. С.56.

3. Мекониевый перитонит /Баиров В.Г., Караваева С.А, Игнатьев Е.М., Иванов С.Л., Леваднев Ю.В.//Учебное пособие. Издательство СПбГПМА. 2012. 24 с.

4. Об опыте хирургического лечения мекониевого перитонита /Игнатьев Е.М., Караваева С.А., Котин А.Н., Любименко В.А., Леваднев Ю.В., Горелик К.Д., Гараев В.Р., Ефет Г.А. //Научные ведомости Белгородского государственного университета Серия Медицина. Фармаиия. 2012. № 4 (123). Выпуск 17. С.42-46

5. Немилова Т.К., Караваева С.А., Игнатьев Е.М. Мекониевый перитонит: современная трактовка, диагностика, тактика, лечение //Вестник хирургии имени И.И.Грекова 2012. Том171. №4. С.108-11.

6. Мекониевый перитонит у детей с дуоденальной атрезией /Караваева С.А., Игнатьев Е.М., Котин А.Н., Попова Е.Б., Веремейчик С.А., Леваднев Ю.В., Горелик Ю.В, Шашилев В.А., Соловьева О.А. //Неонатология, хирургия и перинатальная медицина. 2012. Том 2. №2(4) С.120-123.

Подписано в печать 18.12.2012. Формат 60Х90И6. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 0032 Отпечатано в типографии ООО «РПК«АМИГО-ПРИНТ» Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812) 313-95-76

Мекониевый перитонит (МП) является редким и очень тяжелым заболеванием периода новорожденности. Несмотря на то, что этот синдром впервые был описан Морганьи в 1761 году, должного внимания эта проблема не получила [2] . Как самостоятельная нозологическая единица, МП выделен лишь в 1989 году, когда в МКБ X появилась рубрика - Р78.0 «Перфорация кишечника в перинатальном периоде. Мекониевый перитонит». Проблема диагностики и лечения МП, весьма актуальна и мало изучена по сей день.

В доступной иностранной литературе сообщений об этиологии и патогенезе МП немного, и они основаны на единичных наблюдениях [20, 60, 22, 21, 24]. Также сохраняется много дискутабельных вопросов по диагностике как в пренатальном периоде, так и после рождения. Большинство авторов указывает на пренатальную диагностику МП, как важный компонент, определяющий стратегию и тактику ведения беременности и родов у женщин, ожидающих ребенка с МП [26, 30, 31, 53]. Раннее выявление и правильная тактика позволяют улучшить прогноз для больного [11,30,35,31,53].

- С проблемой диагностики тесно связанывопросы лечебной тактики и результатов лечения детей с МП. Оперативные вмешательства, описанные в литературе, при данной патологии крайне разнообразны и противоречивы: одни хирурги [8, 42] предлагают двухэтапное лечение с первичной энтеростомией и последующей реконструкцией, другие предлагают наложение первичного анастомоза [11, 66]. Также предложено проведение дренирования брюшной полости - как первый этап хирургического лечения. Причем ряд хирургов [43, 77] отдает предпочтение чрезкожному дренированию, другие предпочитают открытое дренирование [30, 42, 83, 91]. Четких показаний к тому или иному способу лечения до сих пор нет, а вопросы реабилитации, отдаленные результаты лечения в литературе не освещены.

В отечественной литературе проблема МП длительный период времени не озвучивалась вовсе. В фундаментальных трудах заболевание относилось в группу вторичных перитонитов новорожденных вследствие врожденной кишечной непроходимости [2,4]. При этом абсолютно не описывались особенности диагностики и лечения детей с данной патологией. В настоящее время сообщения о МП редки, в большинстве своем они содержат информацию о пренатальном выявлении единичных случаев заболевания [7, 9,11].

По данным зарубежных авторов, сведения о частоте встречаемости МП изучены в США (1:35000 живорожденных, 1983) [49] и в Германии (1:10000 - 1: 15000, 1990) [50]. Указаний на частоту встречаемости этой патологии в России нет.

Таким образом, несмотря на всевозрастающую актуальность данной проблемы, количество научных работ о МП невелико, в основном они имеют описательный характер единичных случаев заболевания. Комплексом перечисленных выше проблем и обусловлена актуальность данной работы.

Цель исследования

-Улучшить результаты лечения детей с МП путем -разработки и внедрения в практику хирургической неонатологии схемы антенатальной и постнатальной диагностики порока, стандартизации хирургической тактики, пред- и послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования

1. Определить частоту МП по данным отделений хирургии новорожденных Санкт-Петербурга

2. Изучить особенности течения беременности и родов у матерей, родивших детей с МП

3. Разработать критерии антенатальной и постнатальной диагностики

МП

4. Выявить оптимальные сроки для хирургического вмешательства при

МП

5. Изучить ранние и отдаленные результаты лечения детей с МП и обосновать основные принципы реабилитации.

Научная новизна

Впервые изучена частота встречаемости МП среди новорожденных в России на примере г. Санкт-Петербург.

Доказано влияние антенатальной диагностики на результаты лечения детей с МП.

Разработана тактика ведения беременности при антенатальной диагностике МП, а также тактика выбора оперативного лечения детей, родившихся с МП.

Доказано, что наиболее частыми и грозными осложнениями в послеоперационном периоде являются грибково-бактериальные заболевания.

Практическая значимость

Установлено, что дети с МП чаще рождаются от беременности, протекавшей на фоне совокупности неблагоприятных факторов: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятный-анамнез беременности и родов, внутриутробная инфекция, соматическая патология женщины.

Показана важность антенатальной диагностики, позволяющая выбрать наиболее благоприятный срок, время, место и способ родоразрешения.

Доказана целесообразность и необходимость наиболее раннего перевода детей с МП в специализированный неонатальный хирургический стационар и проведение оперативного вмешательства в наиболее короткие сроки после рождения.

Предложена тактика этапного оперативного лечения МП, дающая возможность минимизировать хирургическую агрессию в зависимости от состояния ребенка и избежать большого количества хирургических осложнений.

Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности детских хирургов, неонатологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов и реаниматологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагноз мекониевого перитонита на основании ультразвукового исследования в большинстве случаев может быть установлен пренатально, чаще - в III триместре беременности.

2. Антенатальная диагностика мекониевого перитонита является одним из факторов, определяющих благоприятный исход заболевания.

3. Хирургическое лечение мекониевого перитонита, проведенное в ближайшие часы после рождения ребенка, обеспечивает наиболее благоприятный исход.

4. Новорожденные с мекониевым перитонитом являются группой риска по развитию сепсиса и других инфекционно-септических осложнений, что требует своевременной и адекватной коррекции.

Внедрение в практику

Разработанные схемы ведения беременности и родов при антенатальной диагностике МП и выбора оперативного лечения в зависимости от формы МП и состояния ребенка, а также тактика послеоперационного ведения детей с МП и комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику в отделениях патологии новорожденных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1» г. Санкт-Петербург и отделении детской хирургии пороков развития и приобретенной патологии новорожденных Федерального специализированного перинатального центра Федерального Центра сердца, 8 крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. Материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами VI курса педиатрического факультета СПбГПМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-й международной научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), на международном симпозиуме «Национальная модель охраны здоровья матери и ребенка» (Ташкент 2011). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых журналах и изданиях и учебное пособие для врачей - интернов, клинических ординаторов - детских хирургов: «Мекониевый перитонит».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 112 источников, из которых 14 отечественных и 98 иностранных. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 26 таблицами.

выводы

1. Мекониевый перитонит относится к редким порокам развития и встречается с частотой 1: 14000 новорожденных.

2. Развитие мекониевого перитонита в 88,6% случаев отмечается на фоне отягощенного течения беременности и родов, наличия у матери экстрагенитальной патологии и урогенитальной инфекции.

3. Основными критериями антенатальной ультразвуковой диагностики мекониевого перитонита являются расширение петель кишечника, фетальный гиперэхогенный асцит, наличие кальцификатов и формирование псевдокист в брюшной полости; при этом наличие двух и более ультрасонографических признаков свидетельствует о необходимости экстренного хирургического лечения в первые часы жизни.

4. Рентгенологическими симптомами мекониевого перитонита в постнатальном периоде являются признаки кишечной непроходимости, наличие свободного газа, кальцификатов и псевдокист в брюшной полости, неравномерное газонаполнение или снижение пневматизации кишечных петель, гидроперитонеум. Ультразвуковое исследование брюшной полости и ирригография являются дополнительными методами постнатальной диагностики мекониевого перитонита.

5. При фиброадгезивной форме МП хирургическое лечение требуется только лишь при развитии клиники кишечной непроходимости. Дети, имеющие кальцификаты в брюшной полости без признаков нарушения пассажа по ЖКТ, не нуждаются в хирургическом лечении.

6. Кистозная и генерализованная формы МП являются абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству, при этом при фиброадгезивной форме МП операция может быть выполнена

128 одномоментно, а при тяжелых формах МП (кистозной и генерализованной) следует выполнять резекцию измененного участка кишки с формированием энтеростом с последующим ее закрытием через 19-29 суток вторым этапом.

7. Наиболее частым и опасным осложнением раннего послеоперационного периода у новорожденных детей с мекониевым перитонитом является развитие смешанного сепсиса, что требует проведения комплексной антибактериальной, противогрибковой и иммунозаместительной терапии с постоянным мониторингом чувствительности инфекционных агентов к подобранной схеме лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у плода предвестников или симптомов мекониевого перитонита (чаще в III триместре беременности) необходимо проводить антенатальных сонографии 1 раз в 2-3 недели. При МП беременность может быть пролонгирована, поскольку внутриутробный процесс чаще всего носит асептический характер.

2. При появлении признаков нарушения жизнедеятельности плода с признаками МП за счет нарастания внутриутробной гипоксии (брадикардия, снижение двигательной активности, отеки и др.) на фоне нарастания внутрибрюшного давления следует проводить либо преждевременное родоразрешение, либо внутриутробное вмешательство (лапароамниоцентез).

3. С целью устранения синдрома интроабдоминальной гипертензии детям с генерализованной или кистозной формами мекониевого перитонита, находящимся в крайне тяжелом состоянии, показано проведение лапароцентеза с дренированием брюшной полости двухканальным дренажем.

4. Выявление признаков мекониевого перитонита антенатально является показанием к родоразрешению в специализированном перинатальном центре, а его диагностика после рождения - к экстренному переводу в специализированный неонатальный хирургический стационар.

5. Дети, перенесшие оперативное вмешательство по поводу мекониевого перитонита, нуждаются в длительном (более 1 года) реабилитационном лечении под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога, нутрициолога и невролога.