Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы, определяющие формирование несостоятельности путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей глубокой склероэктомии

003464787

сНа правах рукописи

ВОЛКОВА Наталья Васильевна

МЕХАНИЗМЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

ПУТЕЙ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПОСЛЕ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003464787

Работа выполнена в Иркутском филиале Федерального Государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов Борис Яковлевич

доктор медицинских наук,

профессор Семинский Игорь Жанович

Ведущая организация:

ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» (г. Томск)

Защита состоится ЛсО/Я^г.2009 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д. (i01.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан <//» 2009 г.

Ученый сектетарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние десятилетия в связи с научно-техническим прогрессом достигнуты несомненные успехи в диагностике и лечении такой социально значимой болезни, как глаукома. Однако в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению глаукома лидирует, и на сегодняшний день ее доля возросла с 20 до 28 %, а в контингенте инвалидов пенсионного возраста - до 40 % (Либман Е.С., 2007).

По данным статистики, доля хирургических операций при ПОУГ составляет 16 % в I, 30 % - во II, и 38 % - в III стадии заболевания (Еричев В.П., 1998). Самой современной фистулизирующей операцией в хирургии глаукомы на сегодняшний день является непроникающая глубокая склерэктомия (Козлов В.И., Федоров С.Н., 1989; Choplin N.T., Lundy D.C., 2007). Однако и эти высокотехнологичные операции не получили статуса «золотого стандарта». Причина тому - срыв гипотензивного эффекта в различные сроки после анти-глаукоматозных операций в 20-30 % случаев вследствие гиперрубцевания послеоперационных путей оттока ВГЖ (Лебедев О.И., 1990,2006; Ловпаче Д.Н., 2000; Нестеров А.П., 1995,2008; Алексеев В.Н. с соавт., 2008; Membrey W.L., 2000; Rotchford А.Р., 2007).

Современные подходы к раскрытию причин несостоятельности путей оттока ВГЖ ограничиваются в большинстве случаев изучением процесса заживления раны непосредственно в зоне операции. В этом же контексте направлены усилия исследователей в поиске средств и способов, модулирующих процесс избыточного фиброзирования грануляционной ткани в зоне операции (Лебедев О.И., 1990; Ловпаче Д.Н., 2000; Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 2000; Курышева Н.И. с соавт., 2001,2005; Dahlmann А.Н. et al, 1991; Daniels J.T. et al., 2003; Lama P.J. et al., 2004).

К настоящему времени показано, что ПОУГ - это полиэтиологичное заболевание, сочетающееся с сосудистой общесоматической патологией (Нестеров А.П. с соавт., 1974; Пучковская H.A., 1982; Винькова Г.А., 2008; Луценко Н.С., 2008). Однако в литературе отсутствуют сведения о возможном влиянии дислипопротеинемии, диагностическом и патогенетическом значении возможных нарушений процессов окислительного метаболизма, системных обменных нарушениях, нейроэндокринной регуляции в процессе формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ.

В связи с этим представляется актуальным выяснение механизмов развития неадекватных воспалительных и рубцовых изменений тканей в зоне НГСЭ с позиции изучения исходного состояния зрительной системы и процессов гомеостаза на уровне целостного организма у пациентов с ПОУГ. Особый интерес при этом вызывает изучение биохимического, метаболического и гор-

монального статуса пациентов в соответствии с методологией применения их комплексной оценки с использованием многомерных статистических методов анализа. В совокупности все вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования и последовательно решать поставленные задачи.

Цель исследования

Выявление факторов риска, обусловливающих развитие воспалительных и рубцовых изменений тканей в зоне непроникающей глубокой склерэктомии, и разработка критериев несостоятельности послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости.

Задачи исследования

1. Путем проведения ретроспективного анализа историй болезни выявить группу риска пациентов с несостоятельными путями оттока внутриглазной жидкости и определить экстремы декомпенсации внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

2. Изучить морфогенез и разработать ультрабиомикроскопические критерии состоятельности внутренней фистулы, интрасклерального канала и фильтрационной подушки, основанные на признаках морфологической гетерогенности тканей и создать клиническую классификацию вновь образованных путей оттока ВГЖ.

3. Провести УБМ-мониторинг зоны операции у больных после непроникающей глубокой склерэктомии и разделить пациентов на 2 группы по степени состоятельности путей оттока внутриглазной жидкости и выраженности гипотензивного эффекта операции.

4. Провести исследование исходного метаболического и гормонального статуса и выявить признаки дизрегуляции процессов гомеостаза у больных исследуемых групп с целью последующего определения факторов риска гиперрубцевания путей оттока ВГЖ после НГСЭ с применением дескриптивного и многомерных методов статистического анализа.

5. На основе метода ступенчатой логистической регрессии разработать компьютерную программу, позволяющую прогнозировать неадекватное формирование путей оттока ВГЖ в предоперационном периоде.

6. Разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов, определяющих несостоятельность путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукоматозных операций.

Научная новизна

1. Доказано, что экстремы декомпенсации ВГД у пациентов после НГСЭ возникают через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Все это свидетельствует о длительно текущем процессе формирования путей оттока и требует динамического наблюдения за пациентами не реже 1 раза в месяц.

2. Впервые разработана схема параметрической оценки всех трех зон НГСЭ и создана клиническая классификация послеоперационных путей оттока ВГЖ, позволяющая оценить адекватность процесса их формирования.

3. Приоритетными являются полученные факты, доказывающие, что исходное состоянияе зрительной системы у больных глаукомой: уровень ВГД, степень инволюционных дистрофических изменений сосудистого тракта, показателей ЭРГ - модифицирует течение воспалительного процесса в зоне НГСЭ.

4. Установлено, что дизрегуляция процессов шмеостаза, включающая метаболический дисбаланс, дислипидемию, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень ДГЭА, отсутствие синергизма в системе «ФСГ - периферические стероиды», является показателем исходно измененной реактивности организма, оказывающей влияние на неадекватное течение послеоперационного воспаления в зоне НГСЭ.

5. Выявленные предикты несостоятельности путей оттока ВГЖ на местном и системном уровне заложены в компьютерную программу, позволяющую в предоперационном периоде прогнозировать исход оперативного лечения.

6. В целом комплекс проведенных исследований позволил разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов, доказывающих роль исходно измененной реактивности организма как инициального момента развития неадекватной воспалительной реакции и избыточной пролиферации, ведущих к несостоятельности путей оттока ВГЖ.

7. Получены приоритетные справки по заявкам на изобретения «Способ хирургического лечения глаукомы» № 2008144625/14 (058206) и «Способ оценки путей оттока ВГЖ после фистулизирующей АГО» №2009102395/14(003038).

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены основные ключевые моменты возникновения неадекватной воспалительной реакции в зоне НГСЭ - это исходное ВГД 35 и более мм рт. ст., 2-я и 3-я степень инволюционных дистрофических изменений радужки, «субнормальный» характер ЭРГ, исходный метаболический и гормональный дисбаланс, а также признаки эндогенного воспаления в организме.

Выделены прогностически неблагоприятные УБМ-критерии при формировании путей оттока ВГЖ: высота внутренней фистулы, состояние фильтрационной подушки через 1 и 6 месяцев после операции, а также высота скана через 6 месяцев после НГСЭ.

Предложена схема параметрической оценки зоны фистулизирующей операции методом УБМ и разработана клиническая классификация, позволяющая объективно проследить динамику формирования путей оттока, осуществить топическую локализацию блоков, при необходимости назначать соответствующее лечение или осуществлять меры профилактики.

Определены оптимальные сроки проведения Yag-лазерной десцеметого-ниопунктуры - через 1-2 месяца после оперативного лечения.

Выявлены критерии измененной реактивности организма, позволяющие прогнозировать развитие неадекватной воспалительной реакции, ведущей к несостоятельности путей оттока ВГЖ после АГО, что определяет в дальнейшем необходимость поиска путей коррекции метаболизма с целью оптимизации формирования послеоперационных путей оттока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Объективными УБМ-критериями неадекватного формирования путей оттока ВГЖ после НГСЭ являются величина и состояние внутренней фистулы, состояние фильтрационной подушки, а также высота УБМ-скана.

2. Инициальным моментом несостоятельности путей оттока ВГЖ после НГСЭ является исходно измененная реактивность организма, характеризующаяся признаками эндогенного воспаления, а также гормональным дисбалансом.

3. Построенная на основе метода ступенчатой логистической регрессии компьютерная программа, включающая показатели инволюционных дистрофических изменений радужки, толщины хрусталика, показателей ЭРГ, уровня СРБ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП позволяет прогнозировать развитие несостоятельности путей оттока ВГЖ в предоперационном периоде.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции «Байкальские чтения-2007» (Иркутск, 2007); на Всероссийской конференции «Глаукома - решения и перспективы» (Москва, 2008); на заседании Региональной ассоциации офтальмологов (Иркутск, 2006, 2007); на расширенном совместном заседании научно-медицинского совета ИФ ФГУ МНТК «МГ» и кафедры патологической физиологии ИГМУ (Иркутск, 2008).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу ИФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», а также рекомендованы для внедрения в деятельность профильных лечебных учреждений и учебный процесс на кафедрах патологической физиологии и глазных болезней.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 3 - в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы ре-

зультатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и списка литературы. Указатель литературы включает в себя 271 источник, в том числе 169 на русском и 102 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 10 рисунками в виде графов, схем, фотографий и 9 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

1.1. Клиническая характеристика больных

На I этапе работы был проведен ретроспективный анализ 450 протоколов операций НГСЭ. Среди прооперированных пациентов количество мужчин и женщин было практически одинаковым, возраст пациентов колебался от 49 до 76 лет. По стадиям глаукоматозного процесса пациенты распределились:

I стадия - 53 чел. (11,78 %); II - 271 чел. (60,2 %); III - 126 чел. (28 %). Сопутствующая глазная патология: катаракта-409 чел. (91 %); псевдоэксфолеа-тивный синдром - 337 чел. (74,9 %); осевая миопия - 38 чел. (8,4 %). Среди пациентов с декомпенсированным ВГД в послеоперационном периоде в сроки до трех лет после операции мужчины составили 68,6 %, а женщины - 31,4 %, причем эти пациенты находились в возрастной группе до 60 лет.

На следующем этапе работы объектом исследования явился 71 пациент (мужчины, средний возраст - 56,61 ± 1,3 года). По стадиям глаукоматозного процесса пациенты распредилились следующим образом: I стадия - 21 чел.;

II - 23 чел.; III - 27 чел. По уровню ВГД в предоперационном периоде: А -10 чел.; В - 25 чел.; С - 36 чел. Среди общесоматической патологии выявлены • сопутствующие заболевания: артериальная гипертония (28 чел. - 39,4 %), церебральный атеросклероз (23 чел. - 32,4 %), ИБС (10 чел. - 14,9 %), ХОБЛ (6 чел. - 8,5 %), хронический гастрит (6 чел. - 8,5 %).

Все пациенты прооперированы в ИФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» методом НГСЭ. В 100 % случаев пациентам в сроки 1-2 месяца после НГСЭ выполнена лазерная процедура — Yag-шниодесцеметопунктура.

На основании проведенных исследований состоятельности послеоперационных путей оттока ВГЖ с применением метода УБМ пациенты были разделены на 2 группы.

Первую группу (п = 38) составили пациенты с адекватно сформированными путями оттока ВГЖ после НГСЭ и компенсированным уровнем ВГД.

Вторую группу (п = 33) составили пациенты с несостоятельными послеоперационными путями оттока ВГЖ и декомпенсированным уровнем ВГД.

Перед операцией все пациенты подверглись всестороннему комплексному обследованию структурно-функционального состояния зрительной системы и лабораторно-диагностическим методам исследования исходного метаболического и гормонального статуса.

Для реализации поставленной цели на III этапе работы проведен ретроспективный анализ результатов обследования, полученных с применением методов математического анализа. В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964, 2000 ред.)).

1.2. Методы исследования

Структурно-функциональное обследование зрительной системы

1. Анатомо-морфологические исследования органа зрения: рефрактометрия (кераторефрактометр KR-3500 фирмы «Торсоп» (Япония); ультразвуковое А- и B-сканирование («Mentor», США); биомикроскопия щелевой лампы 30 SL-M фирмы «Opton» (Германия); прямая офтальмоскопия и гониоскопия линзой Goldmann. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась на аппарате UBM-840 «HUMPHREY» (Германия).

2. Функциональные исследования органа зрения: визометрия («Торсоп», Япония); тонометрия аппланационная по Маклакову; кинетическая периметрия («CARLZEISS», Германия); статическая периметрия («Dicon», США); электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились на приборе «Нейрон» (Россия); электроретинография («TOMEY ЕР 1000», Япония).

Клинико-лабораторные методы исследования

В качестве материала для исследования лейкоцитов и лейкоцитарной формулы использовалась цельная кровь. Для проведения биохимических исследований использовалась сыворотка (плазма) крови. Забор крови проводили из пальца и локтевой вены в соответствии с общепринятыми требованиями утром натощак.

Подсчет лейкоцитов производили на полуавтоматическом гематологическом анализаторе «Abacus junior В» (Diatron). Для исследования лейкоцитарной формулы применен микроскопический метод окрашивания мазка по Романовскому - Гимза. Для микроскопии использовался бинокулярный микроскоп «Axiostar plus» (Carl Zeiss, Германия).

Исследование липидного спектра

Холестерол, триацилглицерол, ХС ЛПВП определяли методом сухой химии в сыворотке крови на компактном экспресс-анализаторе крови для клинической диагностики «Рефлатрон IV» (Boehringer. Ф. Хоффманн - Ля Рош ЛТД, Финляндия).

Уровень ХС ЛПНП рассчитывался по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ТГ/2,2),

где ТГ/2,2 - ЛПОНП.

Индекс атерогенности рассчитывался по формуле:

ИА = (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Уровень СРБ определяли на приборе NycoCard ReadeR II (ЗАО «Биохим-мак» г. Москва). Применяли тест цветной рефлектометрии с использованием технологии NycoCard. Тест основан на методе твердофазного иммунометри-ческого анализа сендвичевого типа (Корнев A.B. с соавт., 1999). Фибриноген получали на термостате ТС - 80М — 2 из плазмы крови и определяли весовым методом.

Методы исследования гормонального профиля

Забор крови для гормональных исследований осуществлялся с 8 до 9 часов утра натощак. В качестве материала исследования использовалась сыворотка крови. Определяли концентрации трийодтиронина (ТЗ), свободной фракции ТЗ, тироксина (Т4), свободной фракции Т4, тиреотропного гормона (ТТГ), кор-тизола, пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего гормона (ЛГ). фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ), тестостерона, эстрадиола (Э2), прогестерона (Pg), дегидроэпиандростерона (ДГЭА) методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-наборов Алькор Био (Санкт-Петербург). Измерение проводили на иммуноферментном анализаторе BIOTEC ELx 800 (США) при длине волны 450 нм в соответствии с прилагаемыми рекомендациями фирмы производителя. Концентрации ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ выражали в мЕд/ мл; тестостерона, ТЗ-свободного, Т4-свободного, Э2 - в пмоль/л; ДГЭА - в мкмоль/л; Pg,T3, Т4, кортизола - в нмоль/л.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов современных статистических компьютерных программ с применением методов вариационной статистики, множественного регрессионного и дискриминантного анализов и метода ступенчатой логистической регрессии. При анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовали параметрический t-критерий Стью-дента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для выявления наиболее информативных показателей применялся дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных. Многофакторный регрессионный анализ позволил определить коэффициент множественной детерминации (R2) и выяснить взаимосвязи между имеющимися наборами признаков в исследуемых группах. Логистический регрессионный анализ проводился с использованием показателя «отношения шансов». Достоверность различий считалась значимой при р < 0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

I этап включил ретроспективный анализ историй болезней 407 пациентов (450 глаз), оперированных методом НГСЭ с применением дескриптивной оценки средних показателей с целью выявления группы риска пациентов, склонных к гиперрубцеванию вновь сформированных путей оттока ВГЖ;

II этап - прооперированы 71 пациент с ПОУГ. Перед операцией пациенты подверглись комплексному обследованию исходных показателей зрительной системы, метаболического статуса, гормонального профиля;

III этап заключался в разработке УБМ-критериев состоятельности путей оттока ВГЖ, что позволило разделить пациентов на 2 группы: с состоятельными и несостоятельными путями оттока. Для этого в послеоперационном периоде всем пациентам проводился УБМ-мониторинг зоны оперативного вмешательства через сутки, 1,3 и 6 месяцев после операции. Для верификации разработанной классификации применен многофакторный дискриминантный анализ;

IV этап выявил различия в исходных показателях структурно-функционального состояния зрительной системы, метаболического и гормонального статусов с применением многофакторного регрессионного, дискри-минантного анализов и метода ступенчатой логистической регрессии;

На завершающем этапе проводили комплексную оценку офтальмологических, метаболических и регуляторных показателей, инициирующих развитие неадекватной воспалительной реакции и гиперрубцевания путей оттока ВГЖ в исходе НГСЭ.

При ретроспективном анализе историй болезни выявлена декомпенсация ВГД в 21,7 % случаев. Факторами, влияющими на несостоятельность путей оттока, являются пол, возраст пациентов до 60 лет, уровень ВГД более 33 мм рт. ст., дегенеративные изменения в тканях глаза, происходящие при псевдо-эксфолеативном синдроме и осевой миопии.

Экстремы декомпенсации ВГД пришлись на 1, 3 и 6 месяцы послеоперационного периода (рис. 1).

7%

1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес. 1 год 3 года Сроки после НГСЭ (N = 450)

Рис. 1. Динамика возникновения декомпенсации ВГД (п = 450).

Анализ УБМ-сканограмм подтвердил длительность и многоэтапность формирующейся структуры на протяжении указанного периода (рис. 2а, б, в).

а б в

Рис. 2. Этапы формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ в различные сроки после НГСЭ (1 - внутренняя фистула; 2 - интрасклеральный канал; 3 - фильтрационная подушка): а - 2-е сутки; б - через 1 месяц; в - через 6 месяцев.

Установлено, что линейный размер ТДМ менее 0,550 ± 0,025 мкм ассоциируется с недостаточным гипотензивным эффектом и является прогностически неблагоприятным критерием в процессе формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ (рис. За, б).

а б

Рис. 3. Состояние внутренней фистулы: а - недостаточная высота трабекулодес-цеметовой мембраны (И = 0,489 мкм); б - оптимальная высота внутренней фистулы (И = 0,821 мкм).

В результате уплотнения трабекулодесцеметовой мембраны нарушается нормальный ток ВГЖ, и это может явиться инициальным моментом облитерации склерального кармана и «потери» фильтрационной подушки (рис. 4а, б, в).

а б в

Рис. 4. Облитерация склерального кармана и «потеря» фильтрационной подушки у пациента Ш. в результате склерозирования ТДМ; ДГП не проводилась: а - 2-е сутки, ВГД = 14 мм рт. ст.; б - через 1 мес., ВГД = 20 мм рт. ст.; в - через 6 мес. после НГСЭ, ВГД = 38 мм рт. ст..

Выяснено, что выполнение лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в 100 % случаев в сроки 1 -2 мес. после операции оптимизирует процесс формирования путей оттока ВГЖ после НГСЭ.

На следующем этапе разработана схема параметрической оценки УБМ-скана (рис. 5).

Рис. 5. Схема параметрической оценки УБМ-скана. Линия 1 - внутренняя стенка интрасклеральной полости; линия 2 - лимбальная граница фильтрационной подушки; линия 3 - экваториальная граница фильтрационной подушки; точка А - верхний край внутренней фистулы; точка В - край ложа склерального лоскута; точка С - точка максимального выстояния скана (в ней определяется показатель высоты скана).

На основе предложенной схемы оценки разработана шкала пороговых значений функционального состояния путей оттока ВГЖ в норме и при их несостоятельности;

1) высота скана < 0,989 мкм - пути оттока не состоятельны;

2) высота скана 0,99-1,299 мкм - пути оттока частично склерозированы;

3) высота скана 1,300-1,799 мкм - пути оттока выражены удовлетворительно;

4) высота скана 1,800-2,265 и более мкм - пути оттока сформированы.

Далее разработана клиническая классификация путей оттока ВГЖ, в основу которой заложен принцип морфологической гетерогенности отдельных зон операции, определяемых показателем эхогенности.

Классификация интрасклеральной полости в баллах:

0 — полость отсутствует, степень эхогенности не определяется;

1 - щелевидный, слепо заканчивающийся канал, не сообщающийся с по-

лостью фильтрационной подушки. Эхогенность содержимого определить невозможно (И <0,14 мкм);

2 - щелевидный канал (Ъ-от 0,15 мкн до 0,199 мкм), заполненный аэхо-

генным или гипоэхогенным содержимым, сообщающийся с полостью ФП;

3 - узкий канал (И - от 0,2 до 0,399 мкм), заполненный аэхогенным или

гипоэхогенным содержимым, сообщающийся с полостью фильтрационной подушки;

4 — широкий канал (И-от 0,4 до 0,6 мкм), заполненной а- или гипоэхоген-

ным содержимым, сообщающийся с ФП.

Классификация фильтрационной подушки в баллах:

0 - фильтрационная подушка отсутствует, невозможно дифференциро-

вать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани;

1 - плоская фильтрационная подушка с дифференцируемыми границами,

с гиперэхогенным содержимым (псевдоподушка);

2 - плоская фильтрационная подушка с дифференцируемыми границами,

структура гипоэхогенная;

3 - крупнокистозная (солитарная) фильтрационная подушка. Определя-

ется однокамерное образование с четкими границами, заполненное аэхогенным содержимым;

4 - мелкокистозная фильтрационная подушка. Определяется много-

камерное образование с четкими границами с а- и гипоэхогенным содержимым;

5 - классическая фильтрационная подушка. Образование с четко диффе-

ренцируемыми границами с а-и гипоэхогенным содержимым.

Таблица 1

Динамика параметрических характеристик отдельных зон путей оттока при УБМ-мониторингеу пациентов после АГО

Параметры зон послеоперационных путей ВГЖ Группа с оптимально сформированными путями оттока ВГЖ (п = 38) (М ± т) Группа с несостоятельными путями оттока ВГЖ (п = 33) (М ± т) Критерий Манна-Уитни (Р)

Высота внутренней фистулы (мкм) 0,8 ±0,09 0,6 ±0,01 < 0,0004*

Состояние ИСП (2-е сутки после операции)(баллы) 2,7 ±0,08 2,7 ±0,12 -

Состояние ИСП (1 месяц после операции)(баллы) 3,7 ±0,11 2,8 ±0,15 < 0,0006*

Состояние ИСП (6 мес. после операции)(баллы) 4,3 ±0,09 1,9 ±0,2 <0,0001*

ФП (2-е сутки после операции)(баллы) 4,0 ±0,2 3,5 ± 0,24 < 0,04*

ФП (1 мес. после операции)(баллы) 4,6 ± 0,12 2,2 ±0,12 <0,0001*

ФП (6 мес. после операции)(баллы) 4,4 ±0,17 1,5 ±0,12 <0,0001*

Высота скана (2-е сут. после операции) (мкм) 1,6 ±0,03 1,5 ±0,05 <0,01*

Высота скана (1 мес. после операции) (мкм) 1,7 ±0,03 1,3 ±0,03 <0,0001*

Высота скана (6 мес. после операции) (мкм) 1,8 ±0,04 1,0 ±0,03 <0,0001*

Примечание: ИСП - интрасклеральная полость; ФП - фильтрационная подушка; * - достоверность.

Уравнение канонической величины (К1), построенное при дискриминант-ном анализе для рассмотренных выше показателей у больных исследуемых групп, имеет следующий вид:

К1 = 0,67 х Ь ск 6 мес. + 0,63 * И вн. ф. + 0,79 х ФП 1 мес. + 0,72 х ФП 6 мес.

Видно, что наиболее информативными УБМ-критериями, характеризующими состоятельность путей оттока, являются высота и состоятельность внутренней фистулы, состояние фильтрационной подушки через 1 и 6 месяцев после операции, и такой параметрический показатель, как высота скана через 6 месяцев после операции.

При проверке линейной классифицирующей функции (ЛКФ) предварительно проведенной «разбивки» объектов на две группы неверно разнесено три объекта. Точность группирования составила 95,7 %.

Состояние основных показателей гомеостаза у пациентов с адекватно и неадекватно сформированными путями оттока ВГЖ

Для выяснения причин, лежащих в основе возникновения и течения неадекватного процесса формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ мы провели анализ исходных показателей структурно-функционального состояния зрительной системы, метаболического и гормонального статуса у пациентов исследуемых групп.

Таблица 2

Исходные показатели структурно-функционального состояния зрительной системы у больных глаукомой (М ± т)

Показатели Группы Критерий Манна-Уитни (Р)

Больные с состоятельными путями оттока (п = 38) Больные с несостоятельными путями оттока (п = 33)

Острота зрения (ед.) 0,6 ±0,05 0,6 ± 0,06 -

Уровень ВГД до операции (мм рт. ст.) 31,47 ±0,87 35,1 ±1,1 <0,01

Длина глазного яблока (мм) 23,7 ±0,21 23,8 ± 0,15 -

Глубина передней камеры (мм) 2,9 ± 0,04 3,1 ± 0,05 -

Толщина хрусталика (мм) 4,7 ± 0,05 4,6 ± 0,07 -

Стадия дистрофии радужки 1,3 ±0,08 2,4 ±0,11 <0,05

Экскавация ДЗН 0,7 ± 0,03 0,7 ± 0,03 -

Степень пигментации УПК 1,3 ±0,09 1,5 ±0,07 -

Кинетическая периметрия (град.) 347,2 ± 26,4 353,2 ± 30,42 -

Статическая периметрия (с!В) 1033,1± 112,5 991,1 ±114,6 -

Порог электрической чувствительности (мкА) 255,2 ±12,4 289,2 ±11,4 <0,05

Электрическая лабильность (Гц) 33,2 ± 1,14 34,1 ± 1,05 -

Латентность волны А до операции (мс) 19,7 ± 0,29 20,3 ±0,18 -

Латентность волны В до операции 43 ± 0,43 43 ±0,31 -

Амплитуда волны А до операции (мкВ) 38,5 ±2,2 31,5 ± 1.7 < 0,004

Амплитуда волны В до операции (мкВ) 102,0 ±4,27 89,4 ± 3,27 <0,02

Амплитуда ритмической ЭРГ до операции(мкВ ) 19,6± 1,12 17,7 ±1 -

Латентность волны А после операции (мс) 18,3 ±0,38 18,9 ±0,2 -

Амплитуда волны А после операции(мкВ) 37,6 ± 2,87 30,5 ±1,9 <0,05

Латентность волны В после операции (мс) 41,1 ±0,27 41,2 ±0,31 -

Амплитуда волны В после операции(мкВ) 103,9 ±4,88 93,9 ± 3,96 -

Амплитуда ритмической ЭРГ после операции (мкВ) 19,5 ±1,2 15,2 ± 1,15 <0,01

Выявлены различия в исходном уровне ВГД (р < 0,01), которое у пациентов 2 группы превышает 35 мм рт. ст. Кроме того, у пациентов 2 группы наблюдается 2 и 3 степени инволюционных дистрофических изменений радужной оболочки (р < 0,05), а также выявлен «субнормальный характер» ЭРГ.

При исследовании клинико-лабораторных показателей и липидного спектра установлено, что в группе пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ отмечается статистически значимое повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов (р < 0,05), триацилглицеролов (р < 0,03), ХС ЛПОНП (р < 0,04), ХС ЛПНП (р < 0,01), уровня СРВ (р < 0,003), а также индекса атерогенности. Выявленные дислипопротеинемия и уровень СРБ в «субклиническом интервале» указывают на признаки эндогенного воспаления в организме пациентов 2 группы (табл. 3).

Таблица 3

Исследование клинико-лабораторных показателей (М± т)

Показатели Группы Критерий Манна-Уитни И

Больные с состоятельными путями оттока (п = 38) Больные с несостоятельными путями оттока (п = 33)

Лейкоциты (хЮ9) 6,4 ± 0,25 6,5 ± 0,26 -

Сегментоядерные (%) 52, 3± 1,97 53,0 ±1,72 -

Палочкоядерные (%) 1,71 ±0,18 2,4 ±0,16 <0,05

Моноциты (%) 7,4 ± 0,54 7,2 ± 0,59 -

Лимфоциты (%) 33,7 ±1,5 32,0 ± 1,7 -

Эозинофилы (%) 4,3 ± 0,65 4,1 ± 0,47 -

Базофилы (%) 0,4 ± 0,09 0,4 ± 0,09 -

Триацилглицериды (г/л) 1,3 ±0,07 1,75 ±0,07 <0,03

Холестерол (ммоль/л) 4,49 ± 0,2 5,89 ±0,19 <0,05

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,1 ±0,04 1.1 ±0,05 -

ХСЛПОНП (ммоль/л) 0,56 ± 0,03 0,7 ± 0,05 <0,04

ХС ЛПНП (ммоль/л) 2,8 ± 0,3 4,0 ±0,17 <0,01

СРБ (мг/л) 5,1 ± 0,07 6,3 ± 0,4 < 0,003

Фибриноген (мг/л) 4,2 ±0,17 4,6 ± 0,2 -

Индекс атерогенности 3,35 ±0,11 4,96 ± 0,24 <0,01

Выявленная дислипопротеинемия свидетельствует о системном поражении сосудов, возникновении генерализованной реакции эндотелия на гиперлипопротеинемию, появлении циркуляторной гипоксии, ведущей к ме-

таболическим расстройствам и дистрофическим процессам в тканях. Кроме того, результаты клинико-лабораторных исследований позволяют говорить об активной реализации в тканях окислительных процессов, индукции и активации цитокинов и факторов роста, и стимуляции, в конечном счете, образования рубцовой ткани. Повышенный уровень СРБ также активизирует местную воспалительную реакцию, усугубляя течение репаративных процессов в зоне операции.

Интересные данные получены при исследовании гормонального профиля пациентов, выявившие увеличение уровня ФСГ и ДГЭА у пациентов с неадекватно сформированными путями оттока ВГЖ .

Таблица 4

Гормональный профиль пациентов (М ± т)

Показатель Группы Критерий Манна-Уитни (Р)

Больные с состоятельными путями оттока (п = 38) Больные с несостоятельными путями оттока (п = 33)

Т-3 свободный (пМ/л) 6,7 ± 0,5 6,7 ± 0,92 -

Т-3 (пМ/л) 2,1 ±0,04 2,1 ± 0,06 -

Т-4 свободный (пМ/л) 12,1 ± 0,5 12,1± 0,34 -

Т-4 (нМ/л) 105,2 ±4,0 106,9 ±4,6 -

ТТГ (мЕД/мл) 2 ±0,2 1,8 ±0,19 -

ПРЛ (мЦД/мл) 241,9 ±21,8 200,3 ±19,1 -

ЛГ (мЕД/мл) 4,6 ±0,27 5,7 ± 0,7 -

ФСГ (мЕД/мл) 8,5 ±0,83 13,2 ±2,0 <0,05

Тестостерон (пМ/л) 27± 1,3 28,6 ± 2 -

Кортизол (нМ/л) 496,6 ± 24,9 526,5 ± 22,4 -

ДГЭА (мкмоль/л) 2,9 ± 0,2 5,6 ± 0,3 <0,05

Эстрадиол (пмоль/л) 0,2 ± 0,02 0,3 ± 0,03 -

Для выяснения дальнейших механизмов несостоятельности путей оттока ВГЖ проведен множественный регрессионный анализ, где в качестве зависимого показателя выбран исходный (предоперационный) уровень ВГД.

Уравнение множественной регрессии для пациентов первой группы (с адекватно сформированными путями оттока) выглядит следующим образом: ВГД = 60,78 - 0,18 X с/я - 0,61 х Т4св - 0,59 * лат Ь Волна - 1,08 х п/я + + 1,65 х ХС + 2,98 х стадия. Коэффициент множественной детерминации Ы2 данного уравнения = 0,51;

Уровень ВГД у пациентов 1 группы согласуется со стадией глаукоматозного процесса, уровнем сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов, холесте-рола, с показателем волны - а ЭРГ.

По иному выглядит уравнение множественной регрессии для пациентов второй группы (с несостоятельными путями оттока ВГЖ, т.е. со склонностью к избыточной пролиферации):

ВГД = 39,39 + 25,28 * ХСЛПОНП + 0,89 х Амп ритм - 0,13 х ТС - 6,29 х Э2 +

+ 0,07 х Т4 -1,1 х п/я - 0,14 х Амп Ь Волна + 3,29 х рад. - 4,11 х ТХ, где: ХСЛПОПН - ХС липопротеинов очень низкой плотности; Амп ритм -амплитуда ритмической волны ЭРГ; ТС - тестостерон; Э2 - эстрадиол; Т4 - тироксин; п/я - палочкоядерные нейтрофилы; Амп Ь волны - амплитуда волны Ь до операции; рад - стадия инволюционных изменений радужной оболочки; ТХ - толщина хрусталика.

Коэффициент множественной детерминации Я2 данного уравнения = 0,84. Эти новые показатели свидетельствуют о предоперационных нарушениях гомеостаза, гормональном дисбалансе и признаках эндогенного воспаления в организме пациентов с несостоятельностью путей оттока ВГЖ.

Результаты дискриминантного анализа (К2) выявили наиболее значимые отличительные критерии в исходных показателях у пациентов в сравниваемых группах, которые, очевидно, и влияют на неадекватное формирование путей оттока ВГЖ.

В уравнение канонической величины вошли следующие показатели: К2 =-1,46 - 0,45 х СРВ - 0,13 х ВГД + 3,18 х ЛПОНП + 0,22 * Ь волна + +1,28 х ХР - 0,23 х п/я + 0,88 х рад - 0,04 х ФСГ - 0,27 х ХС - 0,17 х ДГЭА.

Наиболее информативными показателями оказались СРВ, исходный уровень ВГД; ХС ЛПОНП; Ь волна - амплитуда волны Ь до операции; ХР - толщина хрусталика; п/я - палочкоядерные нейтрофилы; рад— стадия инволюционных изменений радужки; ФСГ; ХС; ДГЭА.

Точность группирования составила 91,5 %.

С целью верификации данных, полученных методом дискриминантного анализа, применен метод пошаговой логистической регрессии, позволяющий построить модель определения вероятности (Р), включающую набор признаков, определяющих формирование путей оттока ВГЖ.

Вероятность (Р) - ^ + е~ь0 х ^ х е-*л х ¿-ъ* х е-ь<х< х е~ьл х е-\ч х ¿-ь,*, >

где: е = 2,718282; Ь0 == 0,141; ЬХ~Ь1 - коэффициенты при следующих переменных, которые и явились главными предиктами: - исходный уровень ВГД; х2 - толщина хрусталика; х3 - стадия дистрофии радужки; х4 - амплитуда волны Ь ЭРГ до операции; х5 - уровень ЛПОНП; х6 - уровень ЛПНП; х1 - уровень СРВ.

На основании полученной модели на кафедре информатики и компьютерных технологий Иркутского ГИУВа (зав. каф. доц. И.М. Михалевич) создана компьютерная программа анализа исходных показателей вновь обследованных пациентов, позволяющая прогнозировать результат хирургического лечения в каждом конкретном случае.

В целом, результаты исследований позволили разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов, определяющих роль исходно измененной реактивности организма, как инициального момента возникновения несостоятельности путей оттока после фистулизирующих антиглаукома-тозных операций (рис. 6).

Рис. 6. Концептуальная схема.

Таким образом, нами установлено, что возникновение неадекватной воспалительной реакции в путях оттока ВГЖ после НГСЭ есть следствие обнаруженных сдвигов в показателях гомеостаза. Декомпенсация ВГД, инволюционные изменения сосудистого тракта, «субнормальный» характер ЭРГ, признаки эндогенного воспаления, инициирующие окислительный стресс, повышенный уровень ДГЭА, отсутствие синергизма в системе ФСГ - периферические стероиды свидетельствуют об исходно измененной реактивности организма.

Таким образом, исходя из оценки функционального состояния рассмотренных звеньев системы гомеостаза организма, механизм их возможного влияния на неадекватное течение воспалительного процесса определяется следующими факторами:

1) дизрегуляция общих и локальных регуляторных систем;

2) длительное воздействие эндогенных факторов, приводящее к дистрофическим процессам и окислительному стрессу в тканях;

3) снижение функциональных резервов организма, определяющих измененную реактивность организма.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный ретроспективный анализ 450 протоколов операций НГСЭ выявил повышение ВГД у 21,7 % пациентов. Выявлены экстремы декомпенсации ВГД в сроки от 1 до 6 месяцев после операции.

2. Дескриптивный и дискриминантный анализы позволили определить УБМ-критерии несостоятельности путей оттока ВГЖ: высота внутренней фистулы менее 0,550 ± 0,025 мкн и ее состоятельность, состояние фильтрационной подушки (плоская фильтрационная подушка с гипер- или гипоэхогенным содержимым), а также высота скана менее 1,300 мкм.

3. У пациентов с неадекватно сформированными путями оттока выявлен исходно более высокий уровень ВГД (35 и более мм рт. ст.), 2 и 3 степень инволюционных изменений радужной оболочки, «субнормальный» характер ЭРГ, повышенный порог электрической чувствительности.

4. У пациентов с несостоятельными послеоперационными путями оттока ВГЖ выявлены признаки эндогенного воспаления, о чем свидетельствуют повышенное количество палочкоядерных нейтрофилов, дислипопротеине-мия (повышенное количество ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, триацилглицеридов, холестерола), а также уровень СРБ в «субклиническом интервале». Все это является пусковым механизмом активации окислительного стресса, индукции синтеза стероидов и факторов роста, следовательно, стимуляции репаративных процессов в зоне НГСЭ.

5. Регрессионный анализ выявил зависимость уровня ВГД от следующих метаболических и гормональных показателей у пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ (ХС ЛПОНП, тестостерон, эстрадиол, палочкоядерные нейтрофилы, амплитуда ритмической ЭРГ, амплитуда волны b общей ЭРГ, стадия дистрофических изменений радужки, толщина хрусталика), что свидетельствует о нарушении гомеостаза, гормональном дисбалансе у пациентов перед операцией.

6. Дискриминантный анализ и метод ступенчатой логистической регрессии выявили следующие предикты формирования неадекватной воспалительной

реакции: уровень ВГД, инволюционные изменения радужки, толщина хрусталика, «субнормальный» характер ЭРГ, показатели палочкоядерных нейтрофилов, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, холестерола, СРВ, ФСГ и ДГЭА.

7. На основе метода пошаговой логистической регрессии создана компьютерная программа, позволяющая прогнозировать несостоятельность путей оттока с высокой точностью, соответствующей нашей модели.

8. Разработанная схема включения патогенетических механизмов несостоятельности путей оттока ВГЖ после НГСЭ позволила выявить исходные показатели гомеостаза, которые и определяют измененную реактивность организма, что предполагает в дальнейшем разработку принципов профилактики и лечения несостоятельности путей оттока ВГЖ с учетом выявленных метаболических нарушений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чекмарева Л.Т. Топическая локализация блоков в путях оттока методом ультразвуковой биомикроскопии / Л.Т. Чекмарева, Т.Н. Юрьева, Н.В. Волкова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 4 (14). - С. 20-22.

2. Волкова Н.В. Факторы риска неадекватного формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии / Н.В. Волкова, А.Г. Щуко, Т.Н. Юрьева и др. // Сиб. мед. журн. - 2006. - № 7. - С. 17-19.

3. Юрьева Т.Н. Алгоритм реабилитационных мероприятий на этапах формирования путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии / Т.Н. Юрьева, Н.В. Волкова // Офтальмохирургия. - 2007. - № 4. - С. 67-71.

4. Волкова Н.В. Классификация путей оттока внутриглазной жидкости после фистулизирующих антиглаукоматозных операций / Н.В. Волкова, Т.Н. Юрьева, А.Г. Щуко и др. // Глаукома. - 2008. -№ 3. - С. 16-23.

5. Волкова Н.В. Комплексная оценка эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных операций: Сб. науч. ст. / Н.В. Волкова, Т.Н. Юрьева,

B.В. Малышев; Под ред. С.Э. Аветисова. - Ч. 1. - М., 2008. - С. 306-311.

6. Юрьева Т.Н. Тактика хирурга на отдельных этапах формирования путей оттока после фистулизирующих антиглаукоматозных операций / Т.Н. Юрьева, Н.В. Волкова // «Байкальские чтения-2008»: мат. конф. - Иркутск, 2008. -

C. 12-13.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вгд - внутриглазное давление

вгж - внутриглазная жидкость

ДГП - десцеметогониопунктура

ДГЭА - дегидроэпиандростерон

нгсэ - нелроникающая глубокая склерэктомия

СРВ - С-реактивный белок

ТДМ - трабекулодесцеметовая мембрана

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

хс лпонп - холестерол липопротеидов очень низкой плотности

хслпнп - холестерол липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерол липопротеидов высокой плотности

ЭРГ - электроретинограмма

Подписано в печать 27.02.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _ _Тираж 100 экз. Заказ № 068-09.__

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)