Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизмы действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

л ~ — * • г г ^ О

ми ах мохлммлд сллим - "■■'-1'1

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЛЛЗМАФЕРЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРА Г

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2003

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Левитан Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Козлова доктор медицинских наук, профессор Г.А. Трубников

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия '

Защита состоится 26 декабря 2003 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, дом 121

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

^ » ноября 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Л.В. Заклякова

«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП), по-прежнему, остаются одной из наиболее актуальных проблем внутренней медицины в связи с их широкой распространенностью, неясностью многих патогенетических механизмов, нерешенностью проблем лечения и профилактики, неблагоприятным прогнозом (Ивашкин В.Т.,Буеверов А.О., 2002; Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П., 2001). Хронические гепатиты и циррозы печени отличаются тяжестью течения патологического процесса, в основе которого лежат эндогенный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленные морфофунк-циональными нарушениями органа (Логинов А.С.,Блок Ю.Е.,1987; Подымова С.Д.,1998; Шерлок Ш., Дули Дж.,2002).

Широкое внедрение в клиническую практику новых средств этиотропной терапии ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы пока не позволило достигнуть ожидаемых результатов: сохраняется прогре-диентность течения заболевания, не уменьшаются временная и стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность (Соринсон С.Н.,1998; Хазанов А.И. и соавт., 1996). Противовирусные препараты наряду с крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, что ограничивает их широкое использование в практической гепатологии, существенно не влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных (Банков С.С.,1997; Костюченко A.J1. и соавт.,2003).

В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП, в том числе разработка и внедрение новых методов патогенетической терапии.

В современной литературе имеются публикации об успешном использовании метода плазмафереза (ПФ) при аутоиммунных заболеваниях и эндотокспкозах (Сазонов A.M. и соавт., 1985.; Цуман В.Г. и соавт., 1991; Костюченко А.Л.,Гуревич К.Я., 1995; Schmitt Е., Klinkmann П., 1986). Появились отдельные сообщения о его высокой эффективности при ХГ и ЦП.

В то же время многие механизмы лечебного действия ПФ при ХГ и ЦП изучены не достаточно. В последние годы открыты новые высокочувствительные маркеры синдромов холестаза, эндотогенной интоксикации, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), использование которых позволяет более адекватно диагностировать и характеризовать данные патологические состояния, в том числе при ХДЗП.

В связи с этим представляет интерес проведение дальнейшего углубленного исследования влияния ПФ на механизмы эндотоксемии, холестаза, патологию гемостаза, иммунные нарушения при ХГ и ЦП, что может позволить более детально обосновать применение данного метода терапии в гепатологической практике.

Цель исследования

Изучить влияние дискретного плазмафереза на некоторые ведущие механизмы патогенеза хронического гепатита и цирроза печени.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторную эффективность дискретного плазмафереза при хронических гепатитах и цирро-'зах печени.

2. Оценить диагностическую значимость при проведении эфферентной терапии больным ХДЗП нового чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации - фактора некроза опухолей-а.

3. Изучить динамику циркулирующих иммунных комплексов, концентрации и функциональной активности сывороточного интерферона-а до и после лечение методом дискретного плазмафереза

4. Исследовать терапевтическое значение плазмафереза при синдроме холестаза, изучить динамику концентрации желчных кислот и их спектра в сыворотке крови при лечении методом дискретного плазмафереза.

5. Изучить влияние плазмафереза на некоторые показатели системы гемостаза и маркеры ДВС-синдрома при ХДЗП.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено углубленное комплексное изучение ведущих патогенетических механизмов дискретного ПФ при ХДЗП. С помощью современных чувствительных методов диагностики обосновано детоксицирующее, реокорригирующее и иммунокорри-гирующее действие ПФ при ХГ и ЦП. Установлено положительное влияние ПФ на динамику специфических показателей синдрома внут-рипеченочного холестаза - сывороточные желчные кислоты и предложено использовать данный тест при оценке лечебного действия ПФ. Показано важное диагностическое значение сывороточного ФНО-а как высокоспецифичного маркера детоксицирующего эффекта ПФ. Получены новые данные об индуцирующем действии дискретного ПФ

на функциональную активность сывороточного интерферона-а при ХДЗГ1.

Практическое значение работы

Установленные нами закономерности положительного влияния дискретного ПФ на показатели синдромов эндогенной интоксикации, виутрипеченочного холестаза, ДВС позволяют рекомендовать использовать данный метод в комплексном лечении больных ХГ и ЦП в качестве способа патогенетической терапии. Предложены новые диагностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП, позволяющие более адекватно оценивать лечебное действие эфферентных методов терапии. Полученные данные о стимулирующем действии плазмафереза на функциональную активность ИФН-а расширяют диапазон показаний для его применения в практической гепатологии.

Внедрение в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской 1-й областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение дискретного плазмафереза у больных ХГ и ЦП способствует уменьшению клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации и снижению содержание в крови его лабораторных маркеров - молекул средней массы и ФНО-а.

2. После курса плазмафереза определяется уменьшение концентрации в крови ведущего маркера синдрома холестаза - сывороточных желчных кислот.

3. Плазмаферез оказывает стимулирующее действие на активность эндогенного интерферона-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП.

4. Включение в комплексную терапию ХДЗП метода плазмафереза способствует снижению содержания в периферической крови маркеров ДВС-синдрома - фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена-фибрина.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани, 2002; 7-й и 8-й Российских конференциях «Гепатология сегодня»- Москва, 2002, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтический плазмаферез-итоги и перспективы» Санкт-Петербург, 2003; 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; межкафедральной конференции АГМА-2003.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе учебно- методическое пособие для практических врачей и студентов медицинских вузов.

I

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты исследования», (включающей 6 разделов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 13 рисунков и графиков, 13 выписок из историй болезни. Список литературы включает 184 отечественных и 90 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 85 больных хроническими диффузными заболеваниями печени (65 больных ХГ И 20-ЦП), из них 58 мужчин и 27 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.

У 40 больных ХГ и 12-ЦП в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Контрольную группу составили 25 больных ХГ и 8-ЦП, получавших только общепринятую терапию: дезинтоксикационные средства, гепато-протекторы, энтеросорбенты, витамины, коррекцию белковых и электролитных расстройств. Противовирусные препараты и индукторы интерферона в комплексной терапии не использовались.

Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, амбулаторная карта, протоколы плазмафереза).

Обследование больных ХГ и ЦП проводилось в динамике заболевания: при поступлении до проведения курса терапии, после сеанса и курса ПФ перед выпиской из стационара.

Во время процедуры ПФ для забора крови использовались пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300", производства фирмы «Те-nirno», Япония.

Производилась пункция кубитальной вены, контейнер заполнялся кровыо в объеме - 300-500 мл. Наполненный кровью контейнер "Гемакон" центрифугировали на рефрижераторной центрифуге Jouan CR-412 в течение 12-15 мин. при температуре 22°С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли в 50-100 мл физиологического раствора NaCl и возвращали больному. Число сеансов ПФ на курс лечения колебалось от 2 до 5. За сеанс ПФ извлекалось 30 - 40 % объема циркулирующей плазмы.

Интервал между процедурами ПФ составлял 3 - 4 дня.

Для оценки эффективности ПФ в комплексной терапии ХГ и ЦП оценивали динамику ряда клинических признаков: выраженность ас-теновегетативного синдрома, желтухи, кожного зуда, диспептического синдрома, клинических проявлений геморрагического синдрома, а также общепринятых лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени: содержание в крови билирубина, холестерина, p-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-ГТП, общего белка, альбуминов и глобулинов, активность аминотрансфераз, тимоловой пробы, концентрация фибриногена, протромбина. Кроме того, использовали ряд специальных методов исследования, отражающих некоторые аспекты состояния иммунной системы, системы гемостаза, включая маркеры ДВС-синдрома, специфические показатели внутрипече-ночного холестаза, синдрома эндогенной интоксикации.

Учитывая, что в исследуемую группу вошли лица с компенсированным и субкомпенсированным ЦП (класс А и В по Child-Pugh) без выраженных признаков портальной гипертензии и асцита, для получения достоверных результатов больных ХГ и ЦП в ряде случаев объединяли в группу ХДЗП.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы «Excel» для «Windows-98».

Результаты исследования

Анализ результатов исследования показал, что у подавляющего большинства больных ХДЗП после курса лечения методом дискретного ПФ наблюдалось улучшение общего состояния, снижение проявлений астеновегетативного и диспептического синдромов. Значительно уменьшались или даже полностью исчезали желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, носовые и десневые геморрагии.

Результаты исследования ряда лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени у больных ХДЗП до и после курса ПФ представлены в табл.1.

Таблица 1. Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель До ПФ После ПФ Р

Билирубин (мкмоль/л) 29,1±2,8 19,9±1,6 <0,01

АлАТ (ммоль/л) 2,43±0,18 1,83±0,16 <0,01

АсАТ (ммоль/л) 1,47±0,1 1,23±0,1 >0,05

Тимоловая проба (ед.) 8,47±0,68 7,1 ±0,5 >0,05

Общий белок (г/л) 78,16± 1,0 76,38±1,1 >0,05

Альбумины (г/л) 38,3±0,8 37,3±0,8 >0,05

Фибриноген (г/л) 2,53±0,18 2,13±0,1 >0,05

Протромбин (%) 88,3±1,5 86,6±2,0 >0,05

Щелочная фосфатаза (мккат/л) 2,6±0,3 1,8±0*2 <0,05

Холестерин (ммоль/л) 5,48±0,38 4,36±0,27 <0,05

Р-липопротеиды (ед) 534,4±33,9 462,0±28,2 >0,05

у-ГТП (мккат/л) 2,26±0,4 1,58±0,4 >0,05

р- достоверность между показателями до и после курса ПФ

Известно, что одним из специфических эффектов ПФ является его детоксицирующее действие, а у больных ХГ и ЦП синдром эндогенной интоксикации различной степени выраженности относится к ведущим проявлениям заболевания.

Нами после курса эфферентной терапии была выявлена положительная динамика как со стороны клинических проявлений синдрома эндотоксикоза, так и его лабораторных маркеров - молекул средней . массы.

У большинства больных ХДЗП после курса эфферентной терапии наблюдалось снижение исходно повышенного уровня МСМ. Количество ароматизированных МСМ в крови понизилось с 0,362±0,014 у.е. до 0,248±0,020 у.е. (норма-0,230±0,021 у.е.), а неароматизирован-ных - с 0,320±0,017 у.е. до 0,238±0,015 у.е. (норма-0,216+0,025 у.е.). Достоверное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. При этом у обследованной контрольной группы из 11 больных ХДЗП с клиническими признаками эндотоксикоза и повышенным исходным уровнем МСМ в крови, получавших лишь общепринятую дезинтоксикационную терапию, достоверного снижения концентрации МСМ в крови после курса лечения не наблюдалось.

В последние годы произошло открытие и разработаны методы исследования одного из основных эндогенных медиаторов воспаления и, вероятно, одного из наиболее универсальных агентов, участвующих в реализации синдрома эндогенной интоксикации - фактор некроза оиухолей-а.

Таблица 2. Концентрация и функциональная активность ФНО-а у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Группы больных Концентрация Противовирусная активность

ХДЗП (п=26) ФНО-а (пкг/мл) ФНО-а (МЕ/мл)

До курса ПФ 121,6±21,1 13,9±2,3

Р <0,01 <0,01

После курса ПФ 69,3±12,2 9,8±1,7

Р <0,05 <0,05

Р: <0,05 >0,05

Здоровые (п=30) 23,5±6,0 2,1±1,2

р - достоверность по сравнению с контролем р, - достоверность различий между группами

Показано, что после курса ПФ наблюдалось значительное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови, по сравнению с исходно

повышенной, с 121,6±21,1 пкг/мл до 69,3±12,2 пкг/мл (р<0,05). В то же время функциональная активность цитокина после лечения методом ПФ в среднем хотя и снижалась, но различия с исходными показателями не были достоверны. При этом почти у половины обследованных уменьшение функциональной активности ФНО-а имело достоверный характер.

Следовательно, применение метода ПФ при ХДЗП способствует уменьшению концентрации и у части больных функциональной активности сывороточного ФНО-а. В свою очередь, исследование состояния ФНО-а. в процессе проведения эфферентной терапии является важным критерием при оценке детоксикационного эффекта лечения.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХГ и ЦП метода дискретного плазмафереза позволяет существенно уменьшать не только клинические, но и лабораторные проявления эндотоксикоза.

Синдром эндогенной интоксикации у больных ХДЗП тесно связан с наличием синдрома внутрипеченочного холестаза. Одним из ведущих клинических признаков эндотоксикоза, связанным с развитием холестаза при ХГ и ЦП, является кожный зуд, который резко отрицательно влияет на качество жизни пациентов. У 29 из 52 наблюдавшихся больных (56%) до проведения ПФ имелся кожный зуд, который более, чем у половины из них носил интенсивный, подчас нестерпимый характер, нарушая сон, вызывая чрезвычайную раздражительность, подавленность. На коже у таких больных имели место многочисленные расчесы. Зуд у них сохранялся, несмотря на прием различных медикаментозных средств, включая энтеросорбенты, и только после проведения процедуры ПФ пациенты начали испытывать облегчение. К концу курса лечения из 3-5 процедур ПФ кожный зуд прошел полностью у 18 больных (62%), а у 11 (38%) уменьшился по интенсивности до слабовыраженного.

После курса дискретного ПФ наблюдалось также снижение содержания в крови таких общепринятых лабораторных маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза, как билирубин, щелочная фосфа-таза, у-ГТП, холестерин, р-липопротеиды (табл.1). Так, уровень билирубина в среднем уменьшился с 29,1±2,8 мкмоль/л до 19,9±1,6 ммоль/л, (р<0,01). Причем, положительная динамика данного показателя отмечалась уже непосредственно после первого сеанса ПФ, затем его концентрация несколько повышалась, но не достигала исходного уровня. Стойкое уменьшения его содержания в крови наблюдалось после 3-5 сеансов ПФ.

Из 52 обследованных достоверное снижение уровня билирубина после курса ПФ обнаружено у 48% больных, у 52% достоверных из-

менений величины показателя не отмечено. В тоже время исследование динамики содержания пигмента в подгруппе больных с исходной гипербилирубинемией (24 пациента) показало высокую эффективность метода ПФ. Уменьшение количества билирубина после курса ПФ, в части случаев до нормальных значений, выявлено у 87% больных из данной подгруппы.

Величина щелочной фосфатазы уменьшилась после курса ПФ в среднем с 2,6±0,3 мккат/л до 1,8±0,2 мккат/л (р<0,05), причем достоверная положительная динамика имелась у 68% обследованных. Содержание у-ГТП в среднем также имело тенденцию к снижению, но оно не носило достоверного характера, хотя в 53% случаев после курса ПФ уровень у-ГТП достоверно уменьшился.

Количество общего холестерина в крови также достоверно снижалось после курса ПФ, в то время, как динамика Р-липопротеидов хотя и имела аналогичную тенденцию, но различия были недостоверны.

Таким образом, исследование динамики клинико-лабораторных показателей внутрипеченочного холестаза у больных ХДЗП, получивших курс ПФ, свидетельствует о положительном эффекте метода при данном патологическом синдроме, что характеризовалось как уменьшением клинических проявлений, так и улучшением большинства используемых в практической медицине для его диагностики биохимических параметров. В тоже время необходимо отметить, что охарактеризованные выше биохимические показатели не являются высокоспецифичными для синдрома холестаза и их изменения возникают, как правило, на далекозашедших стадиях заболевания.

В последние годы появились доступные для клиники, высокочувствительные методы определения в сыворотке крови уровня и спектра желчных кислот - ведущих и наиболее ранних маркеров синдрома внутрипеченочного холестаза.

По нашим данным содержание желчных кислот в сыворотке крови здоровых лиц составило 16,0±5,2 мкмоль/л.

Показано, что у больных ХГ и ЦП, в зависимости от тяжести состояния, исходный уровень сывороточных желчных кислот был значительно повышен, по сравнению со здоровыми лицами, и колебался от 62 до 175 мкмоль/л. После проведения сеанса ПФ он снизился у 64% больных до 17-74 мкмоль/л. После курса ПФ также определялось понижение концентрации сывороточных желчных кислот, которое сохранялось на протяжении 2-3 недель наблюдения. Величина ЖК в сыворотке крови после курса ПФ в среднем достоверно снизилась при ХГ

- с 134,93119,62 мкмоль/л до 42,14±14,92 мкмоль/л, а при ЦП - с 94,51116,62 мкмоль/л до 49,1419,82 мкмоль/л.

Рисунок 1. Динамика концентрации сывороточных желчных кислот при ХГ и ЦП до и после курса плазмафереза

/—/я

■'г- ~А-

* _гГ( 1— и

Ы 1

До ПФ После ПФ

мкмол/л мкмол/л

■Здоровые

□ ХГ

□ ЦП

Следовательно, проведение при ХДЗП эфферентной терапии с использованием метода дискретного ПФ приводит к существенному уменьшению у больных в крови "количества ведущих компонентов синдрома холестаза - сывороточных желчных кислот.

Исследование спектра желчных кислот сыворотки крови при ХДЗП в процессе лечения методом ПФ не позволило выявить столь однозначных изменений.

Согласно полученным нами данным, в сыворотке крови здорового человека выявляются четыре фракции желчных кислот: дезоксихо-левая, хенодезоксихолевая, литохолевая и холевая. Необходимо отметить, что для этих фракций было характерно относительно строгое соотношение. По весовому проценту дезоксихолевая кислота составляла- 17,510,3%, хенодезоксихолевая кислота - 35,0+0,5%, литохолевая кислота - 9,5+0,3%, холевая кислота - 38,010,4%.

При циррозе печени наблюдалось резкое изменение спектра за счет увеличения доли первичных желчных кислот: содержание холе-вой кислоты составляло 34,5+6,3%, хенодезоксихолевой - 46,019,2%, дезоксихолевой - 9,6±4,0%, литохолевой - 10,4+3,8%

Спектр желчных кислот при ХГ отличался как от нормального (меньше вторичных желчных кислот), так и от спектра при циррозе

печени (меньше содержание хенодезоксихолевой и выше - дезоксихо-левой кислоты).

После проведения курса ПФ для всех хроматограмм независимо от вида патологии (ХГ или ЦП) была характерна тенденция к снижению доли дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в сыворотке крови. Это изменение не превышало 10-12% от их исходного уровня и объясняется, на наш взгляд, обновлением сывороточного пула желчных кислот после ПФ.

Таким образом, динамика общепринятых клинико-лабораторных показателей синдрома холестаза, а также специфических его маркеров - сывороточных желчных кислот убедительно свидетельствует о высокой эффективности дискретного ПФ в комплексной терапии данного патологического состояния при ХГ и ЦП. Причем, на наш взгляд, наиболее чувствительным параметром в оценке лечебного действия ПФ при синдроме внутрипеченочного холестаза является исследование концентрации желчных кислот в сыворотке крови.

При хронических гепатитах и циррозах печени вирусной и алкогольной этиологии нередко развиваются аутоиммунные расстройства. В связи с этим важным направлением в лечении ХГ и ЦП является коррекция иммунных нарушений.

Учитывая имеющиеся в литературе данные о положительной роли ПФ при патологии иммунной системы у больных заболеваниями пнутренних органов, представлялось важным оценить иммунокорри-г ирующее действие данного метода при ХДЗП.

Рисунок 2. Динамика содержания ЦИК в периферической крови у больных ХДЗП в процессе лечения ПФ и без эфферентной терапии

До лечения После лечения

Одним из наиболее информативных показателей при оценке им-мунокорригирующего эффекта методов экстракорпоральной очистки

крови принято считать исследование ЦИК в периферической крови. Проведенное нами изучение динамики ЦИК у больных ХДЗП до и после курса ПФ подтвердило положительное действие метода. После курса ПФ концентрация ЦИК в среднем по группе достоверно (р<0,01) снизилась с 37,3±4,7 ед. до 20,4±2,8 ед., приближаясь к величине у здоровых лиц - 14,0±3,2 ед. При этом существенное уменьшение содержания ЦИК в периферической крови после курса ПФ наблюдалось у 83% обследованных и лишь у 17% их концентрация сохранялась на исходном уровне.

В группе больных ХДЗП, получавших общепринятую терапию без включения эфферентных методов, тенденции к нормализации уровня ЦИК на момент завершения курса лечения и выписки из стационара практически не наблюдалось.

Степень снижения содержания ЦИК после ПФ зависела от их исходного уровня до лечения. Наиболее значительное удаление из кровотока ЦИК наблюдалось у пациентов с достоверно повышенным их исходным содержанием в периферической крови. При этом у части больных ХДЗП после курса ПФ количество ЦИК уменьшалось в 3 и более раз.

Наблюдение за пациентами в динамике позволяет сделать заключение о стойкости иммунокорригирующего эффекта плазмафереза. Из 10 больных, которые были обследованы в сроки 1,5-6 месяцев после проведения курса эфферентной терапии, у 8 отсутствовало нарастание уровня ЦИК на момент обследования, а в шести случаях (60%) их концентрация была даже ниже, чем непосредственно после курса ПФ.

Интерфероны в настоящее время рассматриваются как одни из ключевых естественных регуляторов защитных, а также многих других физиологических процессов. Исследования последних лет показали, что течение и прогноз ХДЗП в значительной степени определяются состоянием системы интерферона.

Было проведено исследование концентрации ИФН-а и его противовирусной активности в сыворотке крови до сеанса ПФ, через 24 часа, непосредственно перед следующей процедурой и при выписке больного из стационара после завершения курса ПФ.

Исходный уровень сывороточного ИФН-а у 76% обследованных был достоверно повышен по сравнению с донорами и в среднем составил 16,4±1,71 пкг/мл.

Противовирусная активность ИФН-а у 73% больных до проведения ПФ также достоверно превышала значения, характерные для здоровых лиц и составляла 20-40 МЕ/мл, а у 27% приближалась к показа-

телям в группе здоровых лиц - 5-10 МЕ/мл. В среднем величина данного параметра до ПФ составила 26,94±3,4 МЕ/мл.

Таблица 3. Концентрация и противовирусная активность ИФН-а в сравниваем группах больных ХДЗП до и после лечения

Группы больных ХДЗП Концентрация ИФН-а (пкг/мл) Противовирусная активность ИФН-а (МЕ/мл)

До курса ПФ(п=26) Р 16,4 ±1,71 <0,001 26,94±3,4 <0,001

После курса ПФ Р Р| 18,71 ±2,24 <0,001 >0,05 47,87±4,7 <0,001 <0,01

До стандартного лечения (п=25) Р 17,9±2,37 <0,001 23,41±2,9 <0,001

После лечения Р Р| 21,2±3,73 <0,001 >0,05 18,33±3,5 <0,001 >0,05

Доноры (п=30) 5,3±2,21 6,1 ±2,5

р-досюверность по сравнению с донорами

р|-досювернос1ь по сравнению с показателями до плазмафереза

Динамическое наблюдение за больными показало, что у 77% из них через 24 часа после проведения ПФ отмечалось существенное повышение противовирусной активности ИФН-а (в 2-4 раза), по сравнению с исходной величиной. В среднем противовирусная активность ИФН-а возросла с 26,94±3,4 МЕ/мл до 47,87±4,7 МЕ/мл (р< 0,001).

У значительно меньшей части больных (23%) сеансы ПФ существенного влияния на противовирусную активность ИФН-а не оказывали. В основном эту группу составили пациенты с исходно низкой активностью ИФН-а (5-10 МЕ/мл).

Через 3-4 дня после сеанса ПФ, перед проведением очередной процедуры противовирусная активность ИФН-а имела тенденцию к снижению, либо стабилизировалась на более высоком уровне, по сравнению с исходным.

В тоже время заметного влияния на концентрацию ИФН-а в сыворотке крови больных ХДЗП проводимые сеансы ПФ не оказывали. Значения данного показателя, полученные до проведения ПФ, через 24

часа, непосредственно перед следующей процедурой и при выписке больного из стационара существенно не отличались. То есть процедуры ПФ, оказывая интерферониндуцирующее действие, не приводят к значительному удалению данного цитокина из кровотока.

При этом достоверных изменений концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови после курса лечения в группе больных ХДЗП, получавших стандартную медикаментозную терапию, обнаружено не было.

Нарастание противовирусной активности ИФН-а после ПФ может быть связано как с прямым интерферониндуцирующим эффектом метода, так и, возможно, с освобождением от блокады интерфероно-вых рецепторов или увеличением их количества. Выявление после ПФ у неболыи(?го процента больных ХГ и ЦП в периферической крови повышенного уровня ИФН-а при отсутствии стимулирующего эффекта на его противовирусную активность, может свидетельствовать о дисбалансе системы ИФН-а у подобных пациентов и/или сохранении блокады интерфероновых рецепторов.

Таким образом результаты исследования свидетельствуют, что ПФ оказывает заметное индуцирующее действие на функциональную активность ИФН-а, что является еще одним механизмом, объясняющим положительный лечебный эффект данного метода у больных ХДЗП.

Реокорригирующий эффект ПФ тесно связан с его действием на факторы гемостаза и маркеры ДВС-синдрома.

Известно, что хронические гепатиты и циррозы печени неизбежно сопровождаются развитием патологии системы гемостаза. В последние годы установлен факт развития ДВС-синдрома при ХДЗП. Учитывая литературные данные о высокой эффективности ПФ в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом, представляло значительный интерес исследовать динамику показателей гемостаза и ДВС-синдрома у больных ХДЗП в процессе терапии методом ПФ.

Нами было показано, что у обследованных больных факторы системы гемостаза вели себя после лечения методом ПФ неоднозначно (табл.1).

Если величина протромбинового индекса после курса ПФ в среднем по группе практически не изменилась, по сравнению с исходной, и существенное снижение показателя наблюдалось лишь в 17% случаев, то уровень фибриногена имел тенденцию, хотя и недостоверную, к понижению, в среднем, с 2,53+0,18 г/л до 2,13+0,1 г/л. При этом достоверное уменьшение концентрации фибриногена в плазме крови после

курса ПФ было выявлено у 45% больных. Подобное снижение концентрации фибриногена в крови можно расценить как неблагоприятный фактор, связанный, по - видимому, с потерей данного белка при удалении из кровяного русла значительных объемов плазмы. В подобных случаях целесообразно проводить плазмозамещение препаратами донорской плазмы или очищенной аутокриоплазмой.

В последние годы одним из ведущих компонентов патологии гемостаза и развития реологических расстройств при ХДЗП считается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Причем при ХДЗП явления ДВС, как правило, протекают скрыто и распознавание его ранних проявлений осуществляется с помощью лабораторных методов диагностики. С целью ранней диагностики признаков ДВС у больных ХДЗП рекомендуется (Баркаган З.С.,1988) исследовать показатели, которые не зависят от состояния синтетической функции печени - его специфические маркеры, к которым, прежде всего, относят фибрин-мономерные комплексы (ФМ) и продукты деградации фибриногена-фибрина (ПДФ).

Рисунок 3. Динамика выявления в крови маркеров ДВС-синдрома-фибрин-мономеров и ПДФ до и после курса плазмафереза (% случаев)

До проведения ПФ положительный тест на ФМ имелся у 70% обследованных больных, причем почти у половины из гих в высоком титре.

Исходный средний уровень ПДФ составил 31,1 ±4,1 мкг/мл, что существенно (р<0,05) превышало нормальные значения - 18,6±3,2

□ До ПФ □После ПФ

ФМ

ПДФ

мкг/мл. Достоверное повышение количества ПДФ в кровотоке наблюдалось у 60% пациентов.

После курса ПФ в 57% случаев наблюдалось снижение или исчезновение из кровотока фибрин - мономерных комплексов.

Уровень ПДФ после курса ПФ составил 24,3+3,4 мкг/мл, то есть был достоверно ниже исходных значений и приближался к показателям у здоровых лиц. При этом уменьшение количества ПДФ в крови наблюдалось у 67% больных.

Подобная динамика маркеров ДВС-синдрома - ФМ и ПДФ может быть отнесена к положительному эффекту метода и свидетельствует об уменьшении признаков ДВС - синдрома у больных ХДЗП после сеанса и курса ПФ, а, следовательно, улучшении у них реологических свойств крови после проведения эфферентной терапии.

В настоящее время важное значение в механизмах гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома, в том числе при ХДЗП, придается фибронек-тнну плазмы крови. Способствуя выведению из кровотока продуктов, ухудшающих его реологические параметры, ФН играет важное значение в поддержании текучих свойств крови. Поэтому представляло интерес изучить динамику плазменного ФН у больных ХДЗП в процессе лечения методом ПФ.

Концентрация ФН в плазме крови исследовалась до проведения сеанса ПФ, сразу после него, затем непосредственно перед следующей процедурой и после курса ПФ.

Было показано, что после процедуры ПФ содержание ФН снижается до 40-60% от исходного уровня. Через 3-4 дня перед повторным сеансом у большинства обследованных его концентрация возвращалась к исходной величине. При последующих сеансах ПФ колебания данного показателя носили аналогичный характер: снижение непосредственно после сеанса и восстановление в течение 3-4 суток. Однако у нескольких пациентов после повторных процедур ПФ развивалось стойкое уменьшение количества плазменного ФН. Вероятно, медленное восстановление его содержания в крови в подобных случаях объясняется пониженным синтезом гликопротеина в связи с нарушениями функциональной способности печени.

Так как недостаточность ФН повышает риск инфекционных осложнений и может приводить к развитию блокады ретикулоэндотели-альной системы, таким пациентам следует увеличивать промежутки между сеансами ПФ и делать их не чаще 1 раза в неделю, или ограничивать курс ПФ 2-3 сеансами.

Можно предположить, что при проведении ПФ из кровотока выводится в основном ФН, связанный с ЦИК, продуктами паракоагуля-

цни и другими патологическими компонентами плазмы, то есть заблокированный, функционально неактивный. Следовательно, в процессе лечения ПФ происходит также обновление плазменного ФН за счет мобилизации его активных форм из тканевых депо и увеличения синтеза, что является одним из факторов, обусловливающих клиническую эффективность метода.

Таким образом, полученные данные свидетельству fot об отсутствии отрицательного влиянии ПФ при ХДЗП на показатели системы гемостаза, и об уменьшении после курса эфферентной терапии у больных ХГ и ЦП проявлений ДВС-синдрома.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение о высокой клинической эффективности метода экстракорпоральной очистки крови - дискретного ПФ в комплексной терапии ХДЗП. Обнаружено его положительное действие при наличии проявлений синдромов эндотоксемии, внутрипеченочного холестаза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В значительной степени выражены иммунокорригирующий и интерферониндуцирующий эффекты. Отмечено значительное улучшение качества жизни больных ХДЗП после курса ПФ, сохраняющееся на протяжении нескольких месяцев наблюдений.

Существенным достоинством метода дискретного ПФ является его экономичность, простота, доступность оборудования и комплектующих.

Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения метода плазмафереза в комплексную терапию ХГ и ЦП.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии хронических гепатитов и циррозов печени. Его использование у больных хроническим гепатитом и циррозом печени существенно повышает эффективность комплексного лечения.

2. У большинства больных ХГ и ЦП после курса дискретного плазмафереза уменьшались проявления синдрома эндогенной интоксикации. Наряду с клиническим улучшением, происходило снижение содержания в крови специфических маркеров синдрома - молекул средней массы и одного из основных эндогенных медиаторов воспаления - фактора некроза опухолей-альфа.

3. Обосновано положительное влияние дискретного плазмафереза при синдроме внутрипеченочного холестаза. Вместе с уменьшением желтухи, кожного зуда, снижением содержания в крови лабораторных показателей холестаза - билирубина, щелочной фосфатазы, у-

ГТП, после курса эфферентной терапии у 64% больных наблюдалось понижение концентрации специфических маркеров синдрома - сывороточных желчных кислот. В тоже время их спектр в сыворотке крови изменялся незначительно.

4. После курса лечения с использованием метода плазмафереза у 83% больных ХДЗП происходило снижение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов. У 77% больных плазмаферез оказывал стимулирующее действие на активность эндогенного интер-ферона-альфа в сыворотке крови.

5. Выявлено, что после курса дискретного плазмафереза у большинства больных ХГ и ЦП достоверно уменьшалось содержание в крови маркеров ДВС-синдрома - фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена-фибрина. При этом на исходном уровне в плазме крови сохранялось количество фибриногена и фибронектина, величина протромбинового индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано использовать метод дискретного плазмафереза в комплексной терапии больных хроническим гепатитом и циррозом печени с признаками синдромов эндогенной интоксикации, внутрипе-ченочного холестаза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У больных хроническим гепатитом и циррозом печени дискретный плазмаферез может использоваться в качестве способа стимуляции активности эндогенного интерферона.

В качестве одного из ведущих методов оценки детоксици-рующего действия дискретного плазмафереза предложено исследование содержания фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови до и после лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дискретный плазмаферез как индуктор интерфероногенеза у больных ХДЗП / Труды АГМА. Астрахань.-2002.-Т.24.-С. 103-109 (соавг.А.В.Астахин, Б.Н.Левитан, Е.М.Чишиева, Г.Г.Салышкова).

2. Влияние плазмафереза на концентрацию и активность сывороточного интерферона альфа при хронических диффузных заболеваниях печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии..-2002.-Т.ХН.-№5-С.89 (соавт. Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Е.М.Чишиева, Г.Г.Салышкова С.С. Афанасьев).

3. Механизмы лечебного действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени // Эфферентная терапия- 2003.-Т.9.-№1-С.97-98 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Салышкова).

4. Интерфеониндуцирующий эффект плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени // Эфферентная терапия. - 2003.-Т.9.- №1-С.112-113 (соавт. Г.Г.Салышкова, Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Е.М.Чишиева, С.С.Афанасьев).

5. Патогенетические эффекты плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003.:.№1 - С. 128 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Салышкова).

6. Патогенетические механизмы плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии - 2003. -Т.ХШ.-№1. - С.48 (соавт. Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова).

7. Эффективность дискретного плазмафереза при синдроме холестаза у больных с хроническим гепапггом и циррозом печени // Гастроэнтерология

С.Петербурга.-2003.-№2-3. С.95 (соавт.Б.Н.Левитан, Г.Г.Сальникова. 11.11.11иколаева)

8. Применение дискретного плазмафереза при ХДЗП / Учебно - методическое пособие.-Астрахань.-2003,- 26с. (соавт.Б.I (Левитан. Г.Г.Сальникова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖК - желчные кислоты

ИФН-а — интерферон-альфа

МЕ — международные единицы

МСМ - молекулы средней молекулярной массы

ПДФ - продукты деградации фибриногена-фибрина

ПФ - плазмаферез

ФГ - фибрйноген

ФМ - фибрин-мономер

ФН - фибронектин

ФНО-а — фактор некроза опухоли-альфа ХГ - хронический гепатит

ХДЗП — хронические диффузные заболевания печени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП — цирроз печени

у-ГТП - гаммаглутамилтранспептидаза