Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Механизмы действия перфторуглеродной эмульсии на гемодинамику при комах, обусловленных острым инсультом

На правах рукописи

Иванов Олег Олегович

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНОЙ ЭМУЛЬСИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ КОМАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФИЬ 2015

Кемерово - 2015

005559618

005559618

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Аптонов Александр Рудольфович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Новосибирской области «Новосибирский центр повышения квалификации работников здравоохранения», директор

Куликов Владимир Павлович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовать «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранешы Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2015 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте \\"\\лу. кегшта. га

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Острые нарушения мозгового кровообращения, являются одной из ведущих причин шшалидизации населения в мире (Скворцова В.И. и др., 2002; Frendl А., Csiba L., 2011). Смертность при комах, развившихся в результате инсульта, составляет более 80 %, что связано с тяжестью состояния, сочетанными нарушениями мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в патогенезе ком, а также отсутствием высокоэффективных лекарственных препаратов (Тиллер Д. и др., 2011; Frendl A., Csiba L., 2011; Wira C.R. et al., 2011).

Изменения гемодинамики в острый период инсульта носят характер сочетанной дисфункции в виде нарушений мозгового кровообращения. В то же время, отсутствуют однозначные представления об отдельных звеньях патогенеза нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, что препятствует разработке эффективных, патогенетически обоснованных методов коррекции гемодинамических нарушений (Ни К. et al., 2009; Jefferson A.L. et al., 2010).

Адекватность кровоснабжения мозга определяется церебральным перфузионным давлением, зависящим от величины среднего артериального и внутричерепного давления, и анатомией церебральных сосудов, влияющей на возможности коллатеральной компенсации (Alexandrov А. V., 2004). Внутричерепная гипертензия является основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с шпемическими и геморрагическими инсультами (Jordan J.D., Powers W.J., 2012).

Важнейшей задачей при лечении пациентов в коме, обусловленной инсультом, является обеспечение адекватной церебральной перфузии. В литературе существуют лишь единичные работы, посвященные исследованию влияния медикаментозной терапии на церебральную перфузию при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом (Asian A. et al., 2009; Ginsberg M.D., 2008). Важное значите для обеспечения адекватной перфузии мозга при комах, обусловленных инсультом, имеет разработка принципов медикаментозной коррекции параметров центральной гемодинамики (Grande P.O., 2006; Badaut J., 2011).

Перспективное направление терапии ишемических повреждений головного мозга - применение перфторуглеродных эмульсий (Kaneda М.М. et al., 2009; Haiss F. et al., 2011). В экспериментах было показано нейропротективное действие

перфторуглеродных эмульсий (ПФУЭ) при моделировании острой церебральной ишемии на животных (Daugherty W.P. et al., 2005; Woitzik J. et al., 2009).

В современной литературе можно обнаружить только единичные экспериментальные исследования, посвященные гемодинамическим эффектам ПФУЭ, которые позволяют сформировать представление о влиянии ПФУЭ на мозговое кровообращение и центральную гемодинамику при комах, обусловленных инсультом, не в полной мере (Пшенкина H.H. и др., 2007; Cabrales Р. et al., 2004; Lowe К.С. et al., 2008).

Таким образом, актуальность проведенного исследования обусловлена дискретностью существующих представлений о патогенетических аспектах формирования нарушений мозгового кровообращения, центральной гемодинамики и внутричерепного давления у пациентов в коме при ишемическом и геморрагическом инсультах, а также фрагментарностью представлений о саногенетическом эффекте инфузии перфторуглеродных эмульсий у данной категории пациентов, что и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - оценить саногенетические механизмы действия перфторуглеродной эмульсии на нарушения центральной и церебральной гемодинамики при комах, обусловленных инсультом. Задачи исследования:

1. Выявить общие закономерности формирования нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом.

2. Определить особенности нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в зависимости от патогенетического варианта комы.

3. Определить саногенетические эффекты однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных острым ишемическим и геморрагическим инсультом.

4. Оценить степень восстановления функциональных показателей мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при различных патогенетических вариантах ком.

Научная новизна исследования

Выявлены общие патогенетические закономерности формирования сосудистой дисфункции при ишемических и постгеморрагических комах, которые проявляются:

1. Разнонаправленной динамикой параметров сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии на стороне инсульта в течение первой недели с момента развития инсульта: нестабильной в первом случае и стабильно повышенной - во втором;

2. Синергичным вектором изменений общего периферического сосудистого сопротивления при обоих видах комы, но количественно более выраженном при геморрагическом инсульте.

Впервые установлено, что саногенетический эффект однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, проявляется:

1. Нормализацией сосудистых реакций на стороне инсульта и уменьшением внутричерепного давления;

2. Стойким усилением насосной функции сердца и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления без изменений среднего артериального давления.

При комах, обусловленных геморрагическим инсультом, саногенетический эффект инфузии не столь выражен и не приводит к полной нормализации общего периферического сосудистого сопротивления.

Показано, что однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, является эффективным звеном патогенетической терапии, поскольку улучшает состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики и функциональную активность стволовых структур головного мозга.

Постулируется, что инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, обладает саногенетическим эффектом при нарушениях церебрального и общего кр ово обращения.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе получены данные, характеризующие патогенетическую значимость нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики в формировании коматозных состояний, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультами. Экстраполяция результатов исследования на практику позволяет обосновать дифференцированный выбор однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии как стимулятора саногенетических механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, улучшающих

функциональное состояние стволовых структур головного мозга и нормализующих внутричерепное давление. Методология и методы исследования

Проведено динамическое активное проспективное рандомизированное исследование. Рандомизация осуществлялась с применением открытой таблицы случайных чисел. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Для сравнения групповых данных и полученных результатов использовались методы непараметрической статистики. Для проверки гипотез вычислялся уровень статистической значимости р, который сравнивался с критическим уровнем значимости а. Критический уровень значимости а, выбранный для проведения статистических расчетов, равнялся 0,01. Положения, выносимые на защиту:

Комы при шпемических и постгеморрагических инсультах имеют общие патогенетические закономерности формирования сосудистой дисфункции:

1. Однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии обладает саногенетическим эффектом, стабилизируя основные параметры мозгового и периферического кровообращения при комах, обусловленных ишемическим инсультом;

2. Эффективность однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии как компонента патогенетической терапии при изучаемых вариантах ком определяется улучшением функционального состояния стволовых структур мозга, более выраженном при геморрагическом инсульте.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных лабораторных методов, достоверной выборкой исследуемых пациентов и достаточным объемом фактического материала, который подвергнут статистическому анализу. Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в отделениях общей реанимации и интенсивной терапии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, а также внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены в виде научных докладов на Юбилейной конференции молодых ученых «Медицина XXI века», посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2012); XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, сведений о реализации результатов исследования, списка сокращений и списка литературы, включающего 211 источников, в том числе 169 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 42 рисунками.

Личный вклад автора и место выполнения работы

Разработка дизайна исследования, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка результатов и все ультразвуковые транскра1шальные исследования мозгового кровообращения, представленные в диссертации, выполнены лично автором. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт повышения квалификации врачей» МЗ РФ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В обследование были включены 104 пациента в коме, обусловленной ишемическим или геморрагическим инсультом в бассейне средних мозговых артерий, которые находились на лечении в отделении реанимации и шггенсивной терапии МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка в период с 2008 г. по 2012 г. - 61 мужчина в возрасте 65 ± 1,4 лет и 43 женщины в возрасте 59 ± 1,2 лет.

Определение характера инсульта производилось на основании клинико-неврологических данных, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. На момент поступления в отделение реанимации пациентам производилась оценка степени утраты сознания по шкале комы Глазго

(адаптированной к оценке ком нетравматического генеза) (Одинак М.М. и др., 1997; Teasdale G., Jennett В., 1974) и степени тяжести состояния согласно шкале клинической оценки APACHE II.

При поступлении пациентам регистрировали электрокардиограмму, проводами компьютерную или магнитно-резонансную томографию, цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий шеи и интракраниальных артерий, общий анализ крови и оценку системы гемостаза, а также другие исследования, входящие в стандарт оказания медицинской помощи пациентам в остром периоде инсульта.

Всем пациентам проводилась стандартная комплексная терапия инсульта. У части пациентов стандартная комплексная терапия инсульта была дополнена однократной инфузией перфторуглеродной эмульсии 2-го поколения («Перфторан») в дозе 3 мл/кг с целью профилактики и лечения вторичного повреждения головного мозга (Сухоруков В.П. и др., 2008). Инфузия перфторуглеродной эмульсии производилась на 1-3-и сутки с момента развития инсульта.

Критерии включения пациентов в исследование: острейший период ишемического и геморрагического инсульта, степень утраты сознания по шкале комы Глазго, адаптированной для пациентов с комами нетравматического генеза, 8 и менее баллов. Критерии исключения пациентов из исследования: декомпенсированная форма любых заболеваний сердечно-сосудистой системы, окклюзии магистральных артерий шеи и каротидные стенозы > 50% (обнаруженные при проведении цветового дуплексного сканирования и оцененные NASCET-методом), неудовлетворительное транстемпоральное эхо-окно и невозможность регистрации кровотока в средней мозговой артерии на стороне инсульта, выявленный вазоспазм.

Пациенты с показаниями для оперативного лечения инсульта, гнойно-септическими осложнениями и тромбоэмболией легочной артерии в первую неделю с момента развития инсульта были также исключены из исследования.

В зависимости от характера инсульта пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - 53 пациента в коме, обусловленной ишемическим инсультом, 2-я группа - 51 пациент в коме, обусловленной геморрагическим инсультом.

1-я и 2-я группы были поделены на подгруппы. В 1-ю группу вошло 35 пациентов, которым проводилась только стандартная комплексная терапия инсульта (1-я подгруппа (контрольная)) и 18 пациентов, у которых стандартная

комплексная терапия инсульта была дополнена инфузией перфторуглеродной эмульсии (2-я подгруппа (вмешательства)). Во 2-ю группу вошло 37 пациентов, которым проводилась только стандартная комплексная терапия инсульта (1-я подгруппа (контрольная)) и 14 пациентов, у которых стандартная комплексная терапия инсульта была дополнена инфузией перфторуглеродной эмульсии (2-я подгруппа (вмешательства)).

"У в сех пациентов на 1,3, 5 и 7-е сутки с момента развития инсульта методом ТКЦДС регистрировали показатели кровотока в средней мозговой артерии на стороне инсульта, при помощи шгграпаренхиматозного датчика на стороне инсульта оценивали внутричерепное и церебральное перфузиошюе давление, а также инвазивным методом, основанном на анализе формы пульсовой волны, оценивали состояние центральной гемодинамики. У пациентов 1 и 2-й групп в подгруппах вмешательства регистрация показателей на 3-й сугки с момента развития инсульта осуществлялась дважды - до инфузии перфторуглеродной эмульсии и через 60 минут после нее.

Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов головного мозга у 1 и 2-й групп проводилось только в подгруппах вмешательства -регистрация показателей осуществлялась па 3-й сутки (до инфузии перфторуглеродной эмульсии и через 60 минут после инфузии) и на 7-е сутки с момента развития инсульта. Для определения характера инсульта, его локализации, объема поражения, а также для диагностики вторичных повреждений мозга, связанных с отеком мозга и дислокациями, использовали такие методы лучевой диагностики, как спиральная компьютерная томография (на аппарате General Electric Bright Speed Elite (США)) и магнитно-резонансная томография (на аппарате Siemens MAGNETOM С! 0,35Т (Германия)).

Оценку кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне инсульта проводили на ультразвуковом диагностическом сканере Toshiba Xario (Toshiba, Япония) при помощи секторного датчика 2,5 МГц.

Измеряли пиковую систолическую, конечную диастолическую и среднюю по времени максимальную скорости кровотока. Рассчитывали индексы сосудистого сопротивления - индекс пульсативности и индекс резистентности.

В качестве нормы показателей кровотока в СМА рассматривались диапазоны нормативных значений ТАМХ = 42-83 см/с, PI = 0,6-1,1 у.е., RI = 0,420,61 у.е. (Лелюк В.Г., Леток С.Э., 2007; Куликов В.П., 2011).

Для измерения внутричерепного давления использовали шгграпаренхима-тозный датчик внутричерепного давления «Codman» (Johnson & Johnson,

Великобритания). Оценка ВЧД производилась одновременно с исследованием кровотока в СМА и регистрацией показателей центральной гемодинамики. В качестве нормы рассматривали значения ВЧД 8-15 мм рт. ст., ЦПД 60-100 мм рт. ст. (Wolfe T.J., Torbey М.Т., 2009).

Исследование состояния центральной гемодинамики проводилось непрерывно инвазивным методом с помощью монитора «PiCCOplus» (Pulsion medical system, Германия).

В качестве показаний для инвазивного измерения ВЧД и САД выступали: степень утраты сознания 8 и менее баллов по шкале ком Глазго, крайне тяжелое состояние пациентов, необходимость мониторинга показателей центральной гемодинамики с целью коррекции объема переливаемых инфузионных сред, а также необходимость непрерывного мониторинга ВЧД для диагностики и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии (Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008; Waal Е.Е. et al., 2009; Vincent J.L. et al., 2011 ).

Регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) использовалась для объективной оценки функционального состояния стволовых структур головного мозга и оценки эффективности лечения (Гнездицкий В.В., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). Исследование проводилось с помощью многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП» (Нейрософт, Россия). Всем пациентам проводилась стандартная интенсивная терапия, направленная на нормализацию состояния центральной гемодинамики, церебрального перфузионного давления и внутричерепного давления. Кроме того, проводилась профилактика тромбоза вен и тромбоэмболических осложнений, а также коррекция нарушений белкового обмена. В комплекс стандартной интенсивной терапии входило восстановление трофики кожи и обеспечение энергетических потребностей.

Всем пациентам подгрупп вмешательства как в группе с ишемическим, так и в группе с геморрагическим инсультом, с целью профилактики и лечения вторичного повреждения головного мозга в комплекс терапии был включен перфторан (3 мл/кг, внутривенно, капельно, однократно) (Гусев Е.И. и др., 2003; Жуков Б.Н. и др., 2006).

Статистические расчеты производили с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для количественных признаков вычисляли среднее арифметическое (М) и величину стандартного отклонения (m).

Оценка достоверности различий между группам! производилась с использованием непараметрических критериев с указанием уровня значимости (р). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот между двумя независимыми выборками использовали критерий х2 с поправкой Йетса. Для оценки значимости различий независимых групп по количественным признакам использовали Ц-критерий Машга-Уигни. Для оценки значимости различий зависимых групп по количественным признакам использовали Т-критерий Вилкоксона. С целью нивелирования проблемы множественных сравнений статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых (р) был < 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим инсультом

Установлено, что средняя по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ) в 1, 3, 5 и 7-е сутки с момента развития ишемического инсульта в бассейне СМА оставалась в диапазоне нормативных значений. В 1 и 3-й сутки значения ТАМХ не различались (р = 0,067), на 5-е сутки отмечалась тенденция к увеличению скорости кровотока по сравнению с 3-ми сутками (р = 0,021), а к 7-м суткам наблюдалось достоверное повышение скорости кровотока в СМА на стороне инсульта в сравнении с 1, 3 и 5-ми сутками (р = 0,003, р = 0,005 и р = 0,009, соответственно), что составило 14 %, 12 % и 6 %, соответственно.

Нормальные показатели средней скорости кровотока в СМА на стороне ишемического инсульта в 1-ю неделю с момента развития инсульта свидетельствовали о достаточном притоке крови по крупным артериальным ветвям и сопровождались нормальными значениями церебрального перфузионно-го давления в этот период.

Умеренное увеличение индексов пульсативности и резистентности в М1 сегменте СМА на 3-сутки свидетельствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА в этот период. Умеренное повышение периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА на 3-й сутки было связано с умеренным повышением внутричерепного давления и направлено на ограничение объемного мозгового кровотока. Учитывая образование и наличие резерва вазодилатации на данном этапе, использованного на 5 и 7-е сутки и проявившегося уменьшением (нормализацией) индексов пульсативности и резистентности, указанную реакцию можно рассматривать как проявление

ауторегуляции мозгового кровообращения. Однако состояние сосудистого сопротивления в течение 1-й недели с момента развития ишемического инсульта характеризовалось нестабильностью и несбалансированностью. Так, при одной и той же степени внутричерепной гипертензии и одинаковой величине САД на 3 и на 5-е сутки, значения индексов пульсативности и резистентности в М1 сегменте СМА на 5-е сутки были ниже по сравнению с 3-ми сутками и не отличались от значений индексов пульсативности и резистентности в период с нормальным внутричерепным давлением (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика показателей кровотока в средней мозговой артерии на стороне инсульта, внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим инсультом, с 1 по 7-е сутки с момента развития инсульта (М ± ш)

Показатель Значешы показателей на этапах исследования

1-е сутки (п = 35) 3-е сутки (п = 35) 5-е сутки (п = 35) 7-е сутки (п = 35)

ТАМХ, см/с 68,6 ±3,0 69,7 ±4,7 73,6 ± 5,8 78 3 ± 1 9*'**'***

Р1, у.е. 0,97 ± 0,03 1,16 ±0,07* 0,91 ±0,05** 0,79 ±0,01***

Ш, у.е. 0,55 ± 0,01 0,64 ± 0,02* 0,53 ±0,02** 0,53 ±0,02**

ВЧД, мм рт. ст. 14,4 ± 0,3 16,6 ±0,5* 16,9 ±0,5* 14,2 ±0,3**'***

ЦПД, мм рт. ст. 83,1 ±1,77 88,1 ± 2,54 83,5 ±1,84 96,6 ± 2,12*'**'***

САД, мм рт. ст. 105,7 ± 1,3 107,6 ±1,2 105,4 ± 1,4 108,1 ± 1,7

СИ, мл/мин х м2 3,13 ±0,06 3,29 ± 0,07* 3,15 ±0,05 3,38 ±0,07*-***

ИОПСС, ДИН X СМ X с"5 2712,4 ± 57,7 2664,8 ±61,9 2508,4 ± 52,7* 2497,8 ±65,5*'**

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-ми сутками;

** - достоверные различия при сравнении с 3-ми сутками; *** - достоверные различия при сравнении с 5-ми сутками.

Значения САД в 1-ю неделю с момента развития ишемического инсульта, соответствующие верхней Гранине нормы, свидетельствовали об адекватной компенсаторной реакции центральной гемодинамики, также направленной на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления. Сердечный индекс в 1-ю неделю с момента развития ишемического инсульта не был повышен, соответственно, достижение величиной САД верхней границы нормы могло быть связано, прежде всего, с увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение общего периферического сосудистого сопротивления

в острый период инсульта происходит за счет активации симпатических ядер гипоталамуса и повышения тонуса симпатической нервной системы (Lattanzi S. et al., 2013).

Состояние мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных геморрагическим инсультом

Установлено, что ТАМХ в 1, 3, 5 и 7-е сутки с момента развития геморрагического инсульта в бассейне СМА оставалась в диапазоне нормативных значений. Однако на 3-й сутки ТАМХ была наибольшей - в сравнении с 1-ми сутками больше на 13,0% (р = 0,001), а на 5 и 7-е сутки наблюдалась тенденция к снижению ТАМХ по сравнению с 3-ми сутками на 7,9 % (р = 0,072) и на 11,5 % (р = 0,061), соответственно.

На фоне стандартной интенсивной терапии 1 -я неделя с момента развития геморрагического инсульта характеризуется нормальными показателями средней скорости кровотока в СМА на стороне инсульта, стабильно высокими (по сравнению с нормативными) значениями индекса пульсативности в течение 1-й недели, увеличенными (по сравнению с нормативными) значениями индекса резистентности в течение 1-й недели (наибольшими на 3-й сутки), а также внутричерепной гипертензией в течение 1-й недели (наибольшей на 3-й сутки). В то же время церебральное перфузионное давление в течение 1-й недели оставалось в диапазоне нормы, с наибольшими значениями на 5-е сутки (таблица 2).

Увеличение индексов пульсативности и резистентности в Ml сегменте СМА в 1-ю неделю с момента развития геморрагического инсульта свидетельствовало о повышешш церебрального сосудистого сопротивления в бассейне СМА в этот период. Повышение периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА было связано со значительным повышением внутричерепного давления и направлено на ограничение объемного мозгового кровотока и поддержание адекватной перфузии мозга. Внутричерепная шпертензия могла быть следствием образования гематомы и прогрессирования дислокационного синдрома (Powers W.J., 2010). Повышение периферического сосудистого сопротивления в бассейне СМА можно рассматривать в качестве проявлешм ауторегулящш мозгового кровообращения. Однако состояние сосудистого сопротивления в течение 1-й недели с момента развития

геморрагического инсульта характеризовалось стабильностью, но несбалансированностью.

Таблица 2 - Динамика показателей кровотока в средней мозговой артерии на стороне инсульта, внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также центральной гемодинамики при комах, обусловленных геморрагическим инсультом, с 1-х по 7-е сутки с момента развития инсульта (М ± ш)

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1-е сутки (п = 37) 3-е сутки (п = 37) 5-е сутки (п = 37) 7-е сутки (п = 37)

ТАМХ, см/с 68,8 ±2,3 77,7 ± 3,4* 71,6 ±4,1 68,8 ± 3,4

PI, у. е. 1,24 ±0,04 1,23 ±0,05 1,33 ± 0,07 1,39 ±0,08

RI, у.е. 0,65 ± 0,01 0,70 ± 0,02* 0,65 ±0,010 0,67 ± 0,02

ВЧД, мм рт. ст. 19,03 ±0,6 21,6 ±0,8* 18,9 ±0,90 18,7 ± 1,0**

ЦПД, мм рт. ст. 73,9 ± 2,33 71,9 ±2,65 87,8 ± 5,7*0 68,1 ±2,69***

САД, мм рт. ст. 105,3 ±0,8 100,8 ±0,9* 102,2 ± 1,3* 99,7 ± 1,5*

СИ, мл/мин х м2 2,8 ±0,05 3,23 ± 0,06* 3,0 ± 0,06*-*** 3,12 ±0,08*

ИОПСС, ДИН X СМ X с"5 3172,1 ±66,8 2629,9 ±60,2* 2729,8 ± 65,9* 2645,9 ±91,0*

Примечание: * - достоверные различия при сравнении с 1-ми сутками;

** - достоверные различия при сравнении с 3-ми сутками; *** - достоверные различия при сравнении с 5-ми сутками.

Нормальные значения САД в 1-ю неделю с момента развития геморрагическою инсульта свидетельствовали об адекватной компенсаторной реакции центральной гемодинамики, направленной на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления. Более низкие значения САД на 3, 5 и 7-е сутки по сравнению с 1-ми сутками могли быть связаны с проводимой интенсивной терапией, направленной на профилактику увеличения размеров гематомы (Jakubovic R., Aviv R.I., 2012).

Сердечный индекс в 1-ю неделю с момента развития геморрагического инсульта не был повышен, соответственно, достижение величиной САД верхней границы нормы могло быть связано, прежде всего, с увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение общего периферического сосудистого сопротивления в острый период инсульта происходит за счет активации симпатических ядер гипоталамуса и повышения тонуса симпатической нервной системы (Lattanzi S. et al., 2013).

На фоне стандартной интенсивной терапии 1-я неделя с момента развития и ишемического и геморрагического инсульта характеризовалась нормальным средним артериальным давлением, но с меньшими значениями на 3 и 7-е сутки при геморрагическом инсульте.

Сердечный индекс при ишемическом инсульте в течение 1-й недели соответствовал норме, а при геморрагическом инсульте в 1-е сутки был ниже нормы. При этом сердечный индекс в 1, 5 и 7-е сутки при геморрагическом ргнсульте был ниже, по сравнетпо с ишемическим.

Индекс общего периферического сопротивления и при ишемическом и геморрагическом инсульте был увеличен в 1-ю неделю, но с большими значениями в 1 и 5-е сутки при геморрагическом инсульте.

На фоне стандартной интенсивной терапии, проводимой при комах, обусловленных ишемическим и геморрагаческим инсультом, 1-я неделя с момента развития инсульта характеризовалась нормальными показателями средней скорости кровотока в СМА на стороне инсульта. Это свидетельствовало о достаточном притоке крови по крупным артериальным ветвям при ишемическом и геморрагическом инсульте и сопровождалось нормальными значениями церебрального перфузионного давления в этот период. Однако на 3-й сутки средняя скорость кровотока в СМА при геморрагическом инсульте была больше, а на 7-е сутки - меньше, по сравнению со средней скоростью кровотока в СМА при ишемическом инсульте. В то же время, 1-я неделя с момента развития геморрагического инсульта характеризовалась стабильно высокими значениями индексов пульсативности и резистентности, а при ишемическом инсульте увеличение индексов пульсативности и резистентности наблюдалось (по сравнению с нормой) только на 3-й сутки. Внутричерепное давление при ишемическом инсульте было увеличено на 3 и 5-е сутки, а при геморрагическом инсульте внутричерепное давление было стабильно высоким в течение всей 1-й недели. При этом степень внутричерепной гипертензии на 3 и 5-е сутки при геморрагическом инсульте была выше, чем при ишемическом.

Более высокие значения внутричерепного давления у пациентов с геморрагическим инсультом были связаны с образованием внутричерепной гематомы и, вероятно, с большей выраженностью отека мозга. В то же время, 1-я неделя с момента развития и ишемического и геморрагического инсульта, характеризовалась нормальным церебральным перфузионным давлением, но с

меньшими значениями при геморрагическом инсульте в 1, 3 и 7-е сутки. Меньшие значения церебрального перфузионного давления связаны с большей степенью выраженности внутричерепной гипертензии при геморрагическом инсульте.

Влияние перфторуглеродной эмульсии на состояние мозгового кровообращения, центральной гемодинамики и функциональное состояние стволовых структур головного мозга при комах, обусловленных ишемическим инсультом

Нормализация показателей сосудистого сопротивления в СМА в группе вмешательства и прирост средней скорости кровотока в СМА уже на 3-й сутки (через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии) могли быть результатом нормализации внутричерепного давления в ответ на инфузию перфторуглеродной эмульсии. Это согласуется с результатами ранее проведенного исследования, в котором была установлена прямая корреляционная связь между внутричерепным давлением и индексом пульсативности (Beilner J. et al., 2004).

В подгруппе вмешательства через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии среднее артериальное давление не изменилось и укладывалось в диапазон нормы, что можно объяснить отсутствием значимого волемического эффекта от введения перфторана в дозе до 3 мл/кг массы пациента. Это согласуется с данными ранее проведенного экспериментального исследования (Yang Z.J. et al., 2008).

Результаты исследования показателей гемодинамики, внутричерепного и церебрального перфузионного давления в контрольной подгруппе и в подгруппе вмешательства представлены в таблице 3.

Результаты проведенного исследования подтверждают результаты ранее проведенных экспериментальных исследований, в которых было показано, что введение ПФУЭ сопровождается снижением периферической) сопротивления в сосудах головного мозга, увеличением мозгового кровотока, снижением общего периферического сосудистого сопротивления и параллельным увеличением сердечного выброса (Пшенкина H.H. и др., 2007; Faithfull N.S., 2003; Lowe К.С., 2006; Yang Z.J. et al., 2008).

Таблица 3 - Показатели кровотока в средней мозговой артерии на стороне ишемического инсульта, внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим инсультом, в кошрольной подгруппе и в подгруппе вмешательства

Показатель Значения показателей на этапах исследования, М ± ш

Контрольная подгруппа (и = 35) Подгруппа вмешательства (п = 18)

3-й сутки 7-е сутки 3-й сутки, перед инфузией ПФУЭ 3-й сутки, через 60 минут после инфузии ПФУЭ 7-е сутки, (4-е сутки после инфузии ПФУЭ)

ТАМХ, см/с 69,7±4,7 78,3±1,9 63,2±2,5 3 79,9±5,57* 79,89±5,02*

Р1, у.е. 1,16±0,07 0,79±0,01** 0,97±0,02 0,87±0,03* 0,88±0,02*

Ш, у.е. 0,64±0,02 0,53±0,02** 0,59±0, 01 0,52±0,01 * 0,55±0,01*

ВЧД, ммрт.ст. 16,6±0,5 14Д±0,3 14,5±0,23 12,9±0,4*'*** 12,04±0,33****

ЦПД, мм рт.сг. 88,1±2,54 96,6±2,12 89,9±1,8 94,39±1,58 100,6±1,46***

САД, мм рт.ст. 107,6±1Д 108,1±1,7 104,5±1,82 107,4±1,47 108,6±1,52

СИ, мл/минхм2 ЗД9±0,07 3,38±0,07 3,41±0,14 4,0±0,19*'*** 4,32±0,19*'***' ****

ИОПСС, дин х СМ X с"5 2664,8±61,9 2497,8±65,5 2765,6±67,56 2148,2± ±98,68*'*** 2206,1± ±93,22*'***

Примечание:

* - достоверные различия в подгруппе вмешательства при сравнении с показателями до инфузии перфторуглеродной эмульсии;

** - достоверные различия в кошрольной подгруппе между 7 и 3-ми сутками;

* »♦-достоверные различия при сравнении с показателям! кошрольной подгруппы на 7-е сутки;

* * * "-достоверные различия в подгруппе вмешательства при сравнении с показателями на 3-й сутки с момента развития инсульта (через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии).

В подгруппе вмешательства через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии время проведения возбуждения по каудальным, диэнцефальным отделам и по стволу головного мозга уменьшилось, что говорило об увеличении скорости проведения возбуждения в этих отделах и улучшении их функционального состояния. На 7-е сутки с момента развития инсульта время проведения возбуждешм не отличалось от показателей 3-х суток, зарегистрированных через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии. Улучшение функционального состояния стволовых структур головного мозга могло быть

связано с улучшением состояния мозгового кровообращения в ответ на инфузию перфторуглеродной эмульсии.

Влияние перфторуглеродной эмульсии на состояние мозгового кровообращения, центральной гемодинамики и функциональное состояние стволовых структур головного мозга при комах, обусловленных геморрагическим инсультом

Результаты исследования кровотока в средней мозговой артерии на стороне геморрагического инсульта, внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также центральной гемодинамики в контрольной подгруппе (п = 37) и в подгруппе вмешательства (п = 14) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели кровотока в средней мозговой артерии на стороне геморрагического инсульта, внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также центральной гемодинамики при комах, обусловленных шнемическим инсультом, в контрольной подгруппе и в подгруппе вмешательства

Показатель Значения показателей на этапах исследования, М ± ш

Контрольная подгруппа (п = 37) Подгруппа вмешательства (п = 14)

3-й сутки 7-е сутки 3-й сутки, перед инфузией ПФУЭ 3-й сутки, через 60 минут после инфузии ПФУЭ 7-е сутки, (4-е сутки после инфузии ПФУЭ)

ТАМХ, см/с 77,7±3,4 68,8±3,4 72,9±4,01 83,47±4,96*'*** 85,2±4,48*'***

И, у.е. 1 Д3±0,05 1,39±0,08 1,32±0,06 1,16±0,04*'*** 1,17±0,04*'***

¡И, у.е. 0,70±0.02 0,67±0,02 0,67±0,02 0,58±0,02*"*** 0,57±0,01*'***

ВЧД, мм рт.ст. 21,б±0,8 18,7±1,0** 21,7±0,96 17,4±0,62* 17,6±0,62*

ЦПД, мм рт.ст. 71,9±2,65 68,1±2,69 75,4±3,12 91,7±3,28*'*** 87,1±3,43*'***

САД, мм рт.ст. 100,8±0,9 99,7±1,5 103,1±2,46 109,2±2,92*** 107,8±336***

СИ, мл/минхм2 3,23±0,06 3,12±0,08 3,11±0Д 4,79±0,4*'*** 4,66±0,3*'***

ИОПСС, ЦИН X СМ х с"5 2629,9±60,2 2645,9±91,0 2820,9±121,3 2503,4±66,7* 2606,4±98,2*

Примечание:

* - достоверные различия в подгруппе вмешательства при сравнении

с показателями до инфузии перфторуглеродной эмульсии; ** - достоверные различия в контрольной подгруппе между 7 и 3-ми сутками;

* "-достоверные различия при сравнении с показателями контрольной

подгруппы на 7-е сутки;

Результаты проведенного исследования подтверждают результаты ранее проведенных экспериментальных исследований, в которых было показано, что введение ПФУЭ сопровождается снижением периферического сопротивления в сосудах головного мозга, увеличением мозгового кровотока, снижением общего периферического сосудистого сопротивления и параллельным увеличением сердечного выброса (Пшенкина H.H. и др., 2007).

В подгруппе вмешательства через 60 минут после инфузии перфторуглерод-ной эмульсии время проведения возбуждения по каудальным, диэнцефальным отделам и по стволу головного мозга уменьшилось, что говорило об увеличении скорости проведения возбуждения в этих отделах и улучшении их функционального состояния.

На 7-е сутки с момента развития инсульта время проведения возбуждения не отличалось от показателей 3-х суток, зарегистрированных через 60 минут после инфузии перфторуглеродной эмульсии. Улучшение функционального состояния стволовых структур головного мозга могло быть связано с улучшением состояния мозгового кровообращения в ответ на инфузию перфторуглеродной эмульсии.

ВЫВОДЫ

1. Для ком, обусловленных ишемическим инсультом, только на 3-й сутки острейшего периода характерно увеличенное церебральное сосудистое сопротивление. Кроме того, для ком, обусловленных ишемическим инсультом, характерны нормальная скорость кровотока в средней мозговой артерии, повышенное среднее артериальное давление и нормальное состояние насосной функции сердца, а также повышенное общее периферическое сосудистое сопротивле1ше.

Для ком, обусловленных геморрагическим инсультом, характерны нормальная скорость кровотока и стабильно повышенное периферическое сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии, повышенное среднее артериальное давление в первые сутки, нестабильное состояние насосной функции сердца со снижением в первые сутки острейшего периода, а также повышенное общее периферическое сосудистое сопротивление. Все это свидетельствует о различной степени выраженности нарушений ауторегуляции мозгового кровотока и периферического кровообращения в зависимости от патогенеза постинсультной комы.

2. При комах, обусловленных геморрагическим инсультом, периферическое церебральное сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии выше, чем

при игпемическом инсульте, а направленность изменений сосудистого сопротивления соответствует направленности изменений внутричерепного давления. Направленность и степень изменений насосной функции сердца и среднего артериального давления при комах, обусловленных ишемическим инсультом, не совпадают по времени с таковыми показателями при геморрагическом инсульте. Однако имеется одинаковая направленность изменения общего периферического сосудистого сопротивлешга при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, в сторону увеличения, но с наибольшими значениями при геморрагическом инсульте.

3. Однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных ишемическим инсультом, приводит к уменьшению и стойкой нормализации сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии на стороне инсульта, усилению насосной функции сердца и уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления без изменений среднего артериального давления.

4. Однократная инфузия перфторуглеродной эмульсии при комах, обусловленных геморрагическим инсультом, приводит к стойкому уменьшению сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии на стороне инсульта, усилению насосной функции сердца и уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления без изменений среднего артериального давления, но полной нормализации сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии и общего периферического сосудистого сопротивления не происходит.

5. Коррекция мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при комах, обусловленных ишемическим и геморрагическим инсультом, с помощью однократной инфузии перфторуглеродной эмульсии, приводит к стойкому улучшению функционального состояния стволовых структур головного мозга, что расценивается как проявление значимого саногенетического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики и лечения вторичного повреждения головного мозга у пациентов в коме, обусловленной ишемическим и геморрагическим инсультом, стандартную комплексную терапию, проводимую в течение первой недели с момента развития инсульта, рекомендовано дополнить однократной инфузией перфторуглеродной эмульсии второго поколения («Перфторан») в дозе 3 мл/кг.

2. Оценку эффективности применения перфторуглеродной эмульсии второго поколения («Перфторана») в дозе 3 мл/кг у пациентов в коме, обусловленной ишемическим и геморрагическим инсультом, целесообразно проводить через 1 час после ее однократной инфузии.

3. При включении в стандартную комплексную терапию инсульта у пациентов в коме, обусловленной геморрагическим инсультом, перфторуглеродной эмульсии следует учитывать, что, несмотря на существенное улучшение состояния мозгового кровообращения и центральной гемодинамики, однократное применение перфторуглеродной эмульсии не сопровождается полной нормализацией внутричерепного давления и общего периферического сосудистого сопротивления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Механизмы нарушений церебрального кровотока и центральной гемодинамики при комах, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (Обзор литературы) / О. О. Иванов, К. В. Лукашев, Ю. А. Чурляев и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2012. - Т. IX, № 6. - С. 53-63 (0,46 п.л.).

2. Влияние перфторана на мозговой кровоток и функциональное состояние ценгральной гемодинамики при комах, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения / К. В. Лукашев, Ю. А. Чурляев, О. О. Иванов и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. X, № 1. - С. 20-24 (0,46 п.л.).

3. Функциональное состояние центральной и церебральной гемодинамики при комах, обусловленных острым геморрагическим инсультом / О. О. Иванов, Ю. А. Чурляев, К. В. Лукашев и др. //Медицина в Кузбассе. - 2014. - № 3. - С. 94-97.

Патент РФ на изобретение

4. Пат. 2469645. Российская Федерация, МПК 51 А 61 В5/0484. Способ подбора препарата, регулирующего давление для адекватной церебральной перфузии при остром повреждении головного мозга / Чурляев Ю. А., Лукашев К. В., Редкокаша Л. Ю., Лызлов А. Н., Матвеев Ф. Б., Валиахмедов А. 3., Иванов О. О.; заявитель и патенгообладатель ГБОУ НДПО НГИУВ Минздравсоцразвигия России, патентный отдел. -№ 2011127214/14; заявл.01.07.2011; опубл. 20.12.2012, Бюл. № 3.

Материалы конференций

5. Влияние инфузии перфторана на показатели мозгового кровотока у пациентов с транзиторной ишемией на фоне хронической недостаточности мозго-

вого кровообращения / О. О. Иванов, Ю. А. Чурляев, К. В. Лукашев и др. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 489.

6. Влияние перфторана на пульсативность мозгового кровотока у пациентов с комами, обусловленными острым ишемическим инсультом / О. О. Иванов, К. В. Лукашев, Ю. А. Чурляев и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 274-275.

7. Иванов, О. О. Особенности изменения церебральной и центральной гемодинамики при комах, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения / О. О. Иванов, Ю. А. Чурляев, К. В. Лукашев // Медицина XXI века: Сб. материалов П Межрегиональной юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 85-летию Новокузнецкого ГИУВа. - Новокузнецк: ГБОУ ДПО НГИУВ Минздравсоцразвития России, 2012. - С. 42^4 (1,2 п.л.).

8. Functional condition of central and cerebral hemodynamic in patients with coma caused by acute ischemic stroke / Y. Churliaev, O. Ivanov, K. Lukashev et al. // Journal of Neurological Science. - 2013. -Vol. 333. - P. 232 (0,8 п.л.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВЧД - внутричерепное давление

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ПФУЭ - перфторутлеродная эмульсия

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СМА - средняя мозговая артерия

ТАМХ - средняя по времени максимальная скорость кровотока

ТКЦДС - транскраниальное цветовое дуплексное скшшрование

цпд - церебральное перфузионное давление

PI - индекс пульсативности

RI - индекс резистентности

Подписано в печать 09.02.2015 г. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1943. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения России. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.