Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Механизмы адаптации гомеокинезиса к воздействию факторов операционной агрессии у детей различного возраста на этапах анестезиологического пособия

§ 0 ъ 9 11

МИНЖГГ2РСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МШШГСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВА ЛЩША АЛЕКСЕЕВНА

МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ ГОМЕОКИНЕЗИСА К ВОЗДЕЙСТВИЮ ФАКТОРОВ ОПЕРАЦИОННОЙ АГРЕССИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОШЯ

(14.00.37 - Анестезиология я реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1991

!

.Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

' Научный консультант - Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор Л.В,ЮВИЦКАЯ-УСШО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, "ро^ессор В.А.МИХЕЛЬСОН - доктор медицинских наук* профессор В.И.САЧКОВ доктор медицинских наук, профессор А.И.САЛТАНОВ

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится 1991 года в .

часов яа заседании Специализированного Совета Д074.05.09 при-Московской Мед каннской Академии . ш.И.М.Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ' ^Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова.

Автореферат разослал "/у* ■ __1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,профессор

О.П.ОТХУЗОВ

общая характеристика рабощ

Актуальность темы. Современные хирургические вмешательства на опорно-двигательном аппарате у детей характеризуются -раздражением обширных рефлексогенных зон, значительной продолжатель-, ностыо, массивной кронопотереВ. Указанные факторы обусловливают стрессогенный характер ответных нейро-гуморальных реакций организма, изменений структурно-качественных и кислородотраяо-портных характеристик эритроцитарной системы, развитие гёмо- • реологических и биоэнергетических нарушений.

Особенно тяжелый клинический контингент представляют дети с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата. У них необходимость реконструктивного лечения осложняется нарушения- ' ми в нервно-психической сфере, деформацией грудной клетки, дефектами легких, поражениями сердечно-сосудистой системы,эктопией почек, развитием аденомы паращитовидной железы, дизэлект-". ролитемиями, нарушениями КОС, атрофией вилочковой железы с исходной адренокортикальной недостаточностью. Все это способствует проявлению негативных сеойств нейролептиков, опиатов, бензодиазепинов и кетамина (О.Д.Калюцкая и соавг., 1983; И.Ф.Острейков и соавт., 1988; Ырршапл at al.,1982; Sevea et al., 1984), непредсказуемости или извращению фармакологического эффекта, что ведет к увеличению степени анестезиологического ■ риска, требует дополнительной медикаментозной коррекции. Более того, при,выборе препаратов для общего .обезболивания необходимо учитывать эффекты предшествующего лекарственного лечения основного и сопутствующих заболеваний (В.А.Аркатов, В.А^артанов, 1986; Minegliehi et al., 1982; White et al., I98'2), несо--' вершенность приспособительных механизмов растущего организма.

В свою очередь течение послеоперационного периода в значительной степени связано с характеристикой операционного, зависящего, главным образом, от адекватности анестезии.

Современные представления об эндогенной аятиноцицептивной системе ШС позволяют разрабатывать модели анестезии по принципу локального воспроизведения фармакологического эффекта,обеспечивающего надежную и безопасную защиту организма от хирургической агрессии при минимальной концентрации анестетиков з плазме СФ.З.Меерсон,1984; Г.А.Шифрин,1988; В.Й.Мамчур, 1989;

Л.М.Смирнова, 1990). Количество-динамическая оценка функционального состояния ссноеных регу ля торных систем организма во взаимодействия со структурно-качественными и кислородотранс-:'портными характеристиками эритрона позволяет достаточно полно оценить эффективность анестезиологического пособия, гибко управлять и надежно прогнозировать течение анестезии, предупреждать развитие осложнений.

Следовательно, предпринятое изучение нейро-медиаторных механизмов действия средств для общей анестезии может служить основой направленного воздействия на эндогенную антяно-цицептивнув систему, руководствуясь принципом антагонистического управления стресс-реализующими и стресс-лимитяруювдми системами организма; разработать клинико-теоретическиё предпосылки медикаментозного управления различными вариантами общего обезболивания, что представляется весьма актуальным и 'целесообразным в педиатрической анестезиологии.

Цель исследования. На основании количественно-динамяче-ского анализа активности регуляторных систем раскрыть нейро-медиаторные механизмы действия анестетиков; установить степень участия систем- е изменении структурно-качестаенных и кислородотранспортных характеристик эритрона; определить главное звено повреждения, направленность адаптационных реакций; обосновать фармакотерапевтические пути коррекции нарушенными функция:.« и-побочными эффектами средств для общего обезболивания у ортопедо-траЕматологических больных в зависимости от возраста и этапа анестезиологического пособия.

. Основные задачи исследования:

1. Провести комплексное изучение функциональной активно- , ста гипофизарно-надпочечниковой, симпато-адреналоЕой, гяста-минреактивной, энтерохромаффинной, калликреин-кининовои, нуклеазной систем,, реологических свойств крови, структурно-качественных и кислородотранспортных характеристик эритрона

•у здоровых детей в возрастном аспекте.

2. Установить степень нарушения деятельности некро-ре-гуляторных систем, гемореологических показателей, структурно-качественных и кислородотранспортных характеристик эритроцитов у детей 4-7 и 8-15 лет при поступлении е стационар.

*

3. Обеспечить эффективную психологическую и ыедикамен- ' тозную подготовку детей к операции и анестезии с учетом возрастных особенностей развития их личности.

4. На основании особенностей функционирования нейро-гуморальных систем, гемор?алогического и кислородотранспор?-ного поведения крова провести оценку эффективности антино-цйцепглЕНОй способности различных средств для общей.анеоте- , зиа (калипсол; препараты для НЛА: дроперидол + фентанил, дроперидол + дипидолор; препараты для атаралгезии).

•5. В послеоперационном периоде исоледовать роль нейро-медиаторных механизмов компенсации и восстановления нарушен--ных функций. • ■

6. Раскрыть патогенетическую последовательность включения яейро-гуморальных систем в формирование общей защитной реакции организма, определить главные звенья повреждения в зависимости от вида и этапа анестезиологического пособия, возраста ребенка.

7. Разработать клинико-теоретические предпосылки фармакологического управления состоянием общего обезболивания о целью достижения гокеостазобеспечивающего эффекта.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное исследование функциональной активности гипофизарно-надпсчеч-никовой, симпато-адреналовой, гистаминреактивной, серотони-нергической, калликреин-кининовой,нуклеазной систем, реологического поведения крови, структурно-качественных и кислородо-транспортных характеристик эритрона у здоровых детей 4-7 и 8-15 лет. Установлена степень их участия в формировании, развитии и совершенствовании детского организма; Еыделены воз- -, растные уровни неспецифических механизмов адаптации.-

. Показано, что возникающая при госпитализация мобилизационная "готовность" яейро-гуморальных систем обеспечивает формирование перед предстоящей операцией адаптивных механизмов, направленность которых определяется возрастом ребенка.

Доказана необхода/,ость дифференциально-возрастного подхода к выбору профилактической медикаментозной подготовки, что способствует.сохранению защитно-компенсаторных возможностей организма и создает оптимальный фон для протекания анестезии.

• Впервые в педиатрии на основании анткноцицептивной концепции общего обезболивания и принципа антагонистического управления стресс-реализующими и стресс-лимктпрующими едете-

мам:: организма, разработана фгрмакскинетические модели анестезии для детей 4-7 .и 5-15 лет; йроведека оценка эффективности антз-ноигцептивнса способности разлкчннт препаратов.

Впервые установлена роль структурно-качественных и кисло-■ рсдоттакспортнюс хяоягсгеристик эритрона в формировании оЗлего адаптационного синдрома. Установлено, что развивавшийся под воздействием операционной агрессии сложный комплекс горгм.чально-медиатооквх и эрятроиитарнкх нарупвнгй определяется спецификой Феноменологических свойств анестезии к возрзсто". обследуемого. Оскаружано, что использованиефарлаког^таческих активаторов,при-роднкх медиаторов с-гресс-ЛЕмитЕрувдкх систем,либо скнтетическшс аналогов данных мадиатосов, повышает надежность актинощщептив-еых методов.

Выявлено последействие различных анестетиков и закономерность восстановления резервных возможностей гуморальных систем к.эритрона е послеоперационном периоде.

Раскрыта патогенетическая последовательность включения нейро-гуморальнах систем в формирование обзей защитно? реакции организме, определен?-: главные звенья повреждения в зависимое?к от вида к этапа анестезиологического посооия и Еозраста ребенка.

Впервые на основании комплексного нейчо-фармаколсгического

анализа механизмов действия соедств' для общего.обезболивания »

обоснованы кташко-теспетические предпосылки для медикаментозной регуляции различных вариантов обгпей анестезии с целью достижения гомеостЕзобеснечигаяпзгс эффекта.

Основные положения, подлежащие рассмотрение и защите .

1. Наличие у ортопедо-травматологкческшс больных 4-7 и 6-15 лет различий в психофизиологической и биохимической сущности реализации реакции на госпитализацию, обусловленных исходным уровнем адаптации.

2. Необходимость диоферекаиально-всзрастного подхода к выбору рациональных и эффективных сроков к видев медикаментозной подготовки.

3. Оценка эффективности актиноцицептивь.ой способности различных средств для обшей анестезии (калипсол; препараты для НЛА: дроперидол + фентакил, дроперидол + дзпкдолор; препараты для атаралгезик) на основании к с ли ч е с ? в е н; < о-д:: н аич е с к о г о анализа функциональной деятельности регулкторнкх систем и эритрона. .

4. Закономерность последействия избранных анестетиков на . формирование и направленность збштно-компенсвторннх механизмов в послеоперационном периоде.

5. Пути взаимодействия и взаимовлияния нейро-медкаторных систем, степень участия »дой системы з изменении структурно-качественных, и ккслородотрзнсиортных характеристик эритрона, главные звенья повреждения, направленность адаптационных реакций в зависимости от вида, этапа анестезиологического пособия и возраста ребенка.

6. Клинико-теоретичесхие предпосылки обоснования фармакологического управления состоянием общего обезболивания препаратами с установленным нейро-меднаторным профилем с целью'достижения гомесстазобеспечкЕаю'дего эффекта.

Практическая значимость работы и реализация результатов'

.исследования

Ди^ферекциально-возрастноЗ подход к сх2г.е медикаментозной подготовки у детой обеспечивает снижение нервного напряжения и стабилизацию вегетативных функций, способствует сохранению компенсаторных возможностей гормокельно-медяаторных систем организма в предоперационном периоде-и оптимизации процесса лечения я целом.

Предложенные варианты анестезиологического пособия основа-нк на антиноцкцептавноЯ концепции обш?го обезболивания и принципе альтернативного управления стресс-реализугощими и стресс-лимЕТКрувшкмя системами организма, что ограничивает повреядэю-п'ий эффект операционной агрессии предупреждением чрезмерного функционирования гсмеостазсбзспечиваящей системы организма при длительных к травматичных оперативных Емекательствах на опорно-двигательном аппарате у детеЛ.

При анестезии кзлипсоло;; длительная стимуляция стресс-реализуюшгас систем, обусловленная крозопотерей или чрезмерной операционной тра«мо2, пойводит к формированию синдрома эритро-нопатии. Это обссковквает целесообразность усиления ЭАКС наркотическими анальгетиками и проведение мероприятий по повышению деформируемости эритроцитов,'обратной трансформации переходных клеток в дкскоциты.

• В условиях НДА (вариант I) фазный колебательный характер фармэкопротекции системы опиоиднкх тормозных пептидов фента-

нилом приводит к индивидуальной вариабельности его эффекта. В связи с этим при использовании НДА и других методов общей анестезии на основе наркотических анальгетиков следует применять простой и информативный способ прогнозирования эффективности анестезии - преднаркозное сенсометрическое тестирование о оценкой динамики болевого порога в ответ на стандартную дозу наркотического анальгетика.

Направленное воздействие в условиях атаралгезии на ГАУ.К-, опиат - и бензодиазепинергические механизмы позволяет эффективно управлять процессом адаптации датского организма к операционной травме. Об этом свидетельствует нахождение метаболического гомеосгаза в рамках компенсаторных возможностей, рациональность протекания процессов возвращения нейро-медиатор-ных систем и эритрона к исходны-: уровням функционирования в послеоперационном периоде. Отмеченное позволяет считать атаралгезию методом ъыбора при проведении оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у детей 4-7 и 8-15 лет.

Преобладание стресс-реализационного компонента в перекрестных эффектах адаптации к стрессовым воздействиям при всех Еидах обезболивания, .несмотря на пред- и интраоперационное использование фармакологических активаторов, природных медиаторов центральных стресс-лимитирующих систем, либо синтетических аналогов^данных медиаторов, требует дополнительного модулирования межмедиаторных взаимодействий введением ингибиторов дофамин- в - гидроксилазы, аналогов серотонина и активацией антистрессорных систем, функционирующих е органах-мишенях и оказывающих прямое цитопротекторное действие.

Полученные сведения о характере и возрастных вариантах комплекса нейро-гуморальных и эритроцитарных нарушений, развивающихся е детском организме на этапах анестезиологического пособия, предоставят возможность Ерачам научно-обоснованно подходить к Еыбору веществ для общего обезболивания при проведении длительных и травматичных хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате."

Разработанные рекомендация по анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств у ортопедо-травкатологиче-ских больных детского возраста гнедрены е практику отделений анестезиологии и реаниматологии Днепропетровской областной клинической больницы им.й.И.Мечникова, ДнепропегроЕСКОй областной детской клинической больницы, лечебных учреждений

8 : г.Криього Рогз, ^Днепродзержинска, г.Льеоеэ, Кировоградской области.

Материалы диссертации используются е лекциях циклов усо-вершенстЕОЕаяия врачей по анестезиологии и реаниматологии Днепропетровского медицинского института; кафедр анестезиоло-•гии и реаниматологии, ортопедии и травматологии Днелропет-:' Роеского медицинского института. •

Апробзпия работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1У Пленуме Правления республиканского оЛцестьа , анестезиологоЕ-реаниматологов (Харьков, 1980); I съезде анестезиологов и реаниматологов Белоруссии; заседаниях Дне про* петровского областного научно-практяч'еского общества анестезиологов и реаниматологов (Днепропетровск, 1985, 1988,1990);'. П Международном симпозиуме анестезиологоЕ и реаниматологов социалистических стран (Киев, 1286); УТ республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов" Казахстана (Кустапай, 1986); П конференции анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 1986); Всесоюзной конференции "Способы коррекция гипоксии в тканях" (Нальчик, 1986; 1938); У съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Во-рошиловоград, 1938); Всесоюзной конференции "Субстраты окисления как адзптогенн" (Институт биологической физики АН СССР, Пущано, 1989); Советско-Западяогерманскси симпозиуме по вопросам анестезиологии и реаниматологии (Москьа,1989); и Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса,1989); ' заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и анестезиологии и реаниматологии ФУВ Днепропетровского медицинского института (Днепропетровск, 1989; ТЭ90). "

Публикации . По теме диссертации опубликовано 28 работ. Соавторы е опубликогэнных работах (15) оказывали консультативную помощь ( 7 ), а также изучали смежные проблемы (8).

Структура в объем диссертации. Работа состоят из еееде-. ния, обзора данных литературы, описания методов исследования, 6 глэе собственных результатов, обсуждения и еыеодоя.Осеое-ной текст изложен на 579 страницах машинописи, иллюстрирован 72 рисунками, 8 схемами и 74 таблицами. Библиография ' Еключает 650 источников (3 37 отечественных и 313 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в клиниках анестезиологии и реаниматологии, ортопедии и травматологии Днепропетровского ордена Трудового Красного Знамени медицинского инегкт^та,расположенных на базе областной клинической больницы "пм-.К.И.Мечникова, где с 1977 по*1989 год у 204 больных детского возраста, оперированных на опорно-двигательном аппарате, проведено комплексное изучение адренокортикотропной функции гипофиза, состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпато-адренало-вой, серотонинергической, гистаминреактивной, калликреин-ки-нияовой, нуклеазной систем, реологического поведения крови, структурно-качественных и кислородотранспортных характеристик эритрона на различных этапах анестезиологического пособия. Больные были распределены на следуваше возрастные группы: 4-7 (89) и 8-15 лет ( 115 человек). Всем им выполнены однотипные по длительности и траЕматичности хирургические вмешательства, 94,62$ из которых составили реконструктивные операции на тазобедренном суставе, сложные костно-пластпческие операции, остеосиятезы длинных трубчатых костей.

, рремедикация носила дифференциально-возрастной характер. За 40 мин-до анестезии внутримышечно вводились дамедрол-1,12-0,84; анальгин-8-II (4-7 лет), промедол (8-15 лет), . дроперидол 0,25 иг/кг. У младших детей седатиЕный эффект усиливался иключением в схему натрия оксибутирата. У детей старше 7 лет профилактическая медикаментозная подготовка была расширена' ео времени и носила определенную этапность: седуксен в комбинации с триоксазином назначались накануне операции на ночь ( I этап) и утром (¡1 этап), за 40-60 мин до поступления Е операционную применялась указанная Еыше схема (Ш этап). Атропина сульфат вводили внутривенно на столе по числу сердечных сокращений.

Диагностика эффективности профилактической медикаментозной подготовки у детей проводилась разработанным нами "Способом определения индивидуальной чуЕСТЕИтельноотл к премеди-кации" (а.с. & 1409930).

Примененные варианты анестезиологического пособия искусственно защищали гомеостаз от экстремальных воздействий фак-

10 ; торов хирургической агрессии путем синхронизации лечебных действий с защитными реакциями детского организма на основе: 1)полногс антиноцицептявного эффекта анестезии; 2) медикаментозной коррекции фармакотерг.пзвтичесийх эффектов средств для ■ общей анестезий; 3) гсмссстазобеспечявающей пред,- интра- и пост операционной интенсивно!; терапии; 4) учета исходного уровня возрастной адаптации. V

Оперативные Емещательства выполнены под общим обезболиванием эндотрахеальнкм методом с помощью ротаметров и дозиметров аппаратов " Меа^огрЬ " и "Поланаркон-2П" по полуоткрытому . .< контуру. ИВЛ (.. ип1Л'епЪ - ЮО" или объемный респиратор р0-6-03) осуществлялась в режиме умеренной гипервентиляции. *

Мышечного расслабления достигали мышечными релаксантами деполяризующего типа действия. Расход дитилина за период обезболивания составлял в среднем 2,78+0,24 мг/ (кг-ч).

3 качестве основного анестетика использовалась азота за- • кись с препаратами для нейролептанал/гезии, атаралгезии,каЛйПСО-лом. Фракция вдыхаемого кислорода составляла при этом 50%.

ЦриИЛА (вариант I) половину расчетной дезы фентанила вводили перед операцией. Анестезию поддерживала фракционным введением фентанила, используя его умеренные дозы (10 мкг/кг з пер-екй час, 5 мкг/кг ьс второй час, 3 мкг/кг с 3-го часа до конца операции4, позволяющие сочетать хорошую анальгезию ео Еремя операции с минимальным угнетением дыхания после нее. Дроперидол вводили повторно через 1,0-1,5 часа таким образом, чтобы его доза была не нлке 0,05-0,2 мг(кг-ч).

Ери Ш1А (вариант Ш фармакопротекцию опиатной системы осуществляли дипидолором, который вводился внутривенно за 10 мин до начала операции (0,1 мг/кг); повторную дозу препарата вводили через 30-40 мин из расчета 0,075 мг/кг; третье введение препарата (0,075 мг/кг) лсоязводаля через 45-60 мин после предыдущего в зависимости ог клинических проявлений, свидетельствующих ■ об ослаблении аналитического эффекта. В среднем доза дипидоло-ра составила в первый час оперативного вмешательства 0,175 мг/кг, во Етсрой час - 0,15 мг/кг.

При атаралгезш премедякация била усилена седуксене;.'. (0,1-0,15 мг/кг). Перед началом операции осуществлялось последовательное введение седуксена (0,22-0,5 мг/кг ). и дипидо-

лора (0,1 мг/кг). Схема повторного введения дипидолора соответствует предыдущему варианту анестезии. Дополнительное введение седуксена осуществляли в среднем через 60 млн.

Цри анестезии азота закисью с калипсолом в премедикацию были включены дродеридол,- 0,25 мг/кг (вызывает блокаду стео-ловой ретикулярной формации, выключает психомиметические эффекты калипсола, блокирует «¿-рецепторы, предупреждает ишемию и гипоксию миокарда, гипергемодинамический синдром), оедуксен-0,2 мг/кг ( тормозит ли/, бич ее кие структуры мозга, устраняет симптомы чрезмерной вегетативной и психомоторной активации, повышает анальгетический эффект калипсола, уменьшает потребность миокарда е. кислороде). Калипсоловый эффект свобопных рапикалоЕ нивелировался пред- и интраоперационным введением бвоаятиокислителей: антирадикальных ингибиторов и синергистоЕ. Калипсол применяли фракционно из расчета 2-4 мг / .(кг'ч). В траЕматичные моменты операции анальгезию усиливали . промедолом.

Фармакопротекция эндогенных антяноцицептиьных механизмоЕ ГАМК - ергичеегкой системы обеспечивалась натрия оксибутира-том по методике Г.А.Щифрина и соавт. (1984).

Комплекс интраоперационной гомеостазобеспечиЕающей интен-сиеной терапии осуществлялся по следующим направлениям:

1> медикаментозное упраЕление фармакотерапевтическими особенностями средстЕ для наркоза; 2) эффективное упраьление ОПК правильным выборок янфузионно-трансфузнойной тактики и строго количественным подходом к использованию инфузионно-трансфузнойных сред ( Г.А. Шифрин,1984; В.Н.Горбачев и соавт., 1989);

3) предупреждение вредных эффектоЕ централизации кроЕОобраще-ния; 4) ориентация обмена на гексозоконофосфатный шунт; 5) ЕЕе-дение Ееществ, усиливающих синтетические, иммунные и дезинтокси-кационные процессы; 6) нормализация среды обитания клетки; 7) профилактика теплопотери путем использования матрацев с по-догреЕОм; подогрева.вводимых парентерально растворов;теплых, уЕлажненных вдыхаемых газОЕ; 8) решение проблем, связанных с вынужденным нефизиологическим положением на операционном сто-■.е; 9 ) интраоперационнкй мониторинг.

Средняя продолжительность оперативных ы/.ешательстЕ составила 204,00^26,40 мин. •

Адекватность анестезии контролировали по клиническим признакам, а так же ао 'функциональному состоянию гипофизарно-над-

почечниковой, симпато-адреналовсй, гистаминреактивной, энтеро-хромаффянной, калликреия-кининоЕоЯ, нуклеазной системам, реологическому поведению крови, структурно-качественной а кислородо-транспортной характеристикам эритрона. .

Специфика ортопедической патологии у детей а пути её преодоления на этапах анестезиологического пособия; наиболее характерная сопутствующая патология для больных детского возраста, связанные с ней возможные осложнения во время операция ' и анестезии, основные мероприятия по их профилактике в пЪед- • операционном периоде; терапевтические подхода к ведении послеоперационного периода в зависимости от его этапа представлены' в изданных нами методических рекомендациях (Л.В.Усенко, Л.А.МальцеЕа, 1990), Осложнений, связанных с проведением'общего обезболивания, не наблюдалось. .

Контрольная группа составила 125 практически здоровых детей, обследованных по применяемым методикам.

Концентрацию гормонор гипофизарно-надпочечникоеой системы ( АКТГ, кортизол, рения, альдсстерон), циклические нуклео-тиды . (ц АЮ, ц 1МФ) в плазме крон и определяли радиоиммунологическими методами с помощью коммерческих наборов "К И" по прикладным инструкциям.

О деятельности симпато-адреналовой системы судили по экскреции с мочой катехоламинов, их предшественников в цепи биологического синтеза и продуктов метаболизма: фенилаланину (метод Е.И.Ситниченко, М.Г. Елюминой); тирозину (метод Uden-friend et aljggg). дозд, да, норадреналину, адреналину (метод Э.Ш.Матлиной и соавт.,1965); БМК (метод Т.Д.Большаковой,1965), Для решения вопроса об относительном преобладании гормонального или медиаторного звена и координации функционирования системы рассчитывали коэффициенты А/НА, НА/ДА, ДА/ДОФА, ДО&А/Т, ЕДС/А+НА. ,

Активность энтэрохрома'ффинной системы оцениЕали по ЕЫЕе-дению с мочой серотонина и его метаболита - 5 - ОИУК. Тонус гистамияреактиЕНОй системы - по экскреция гистамина и его предшественника гистидина. Серстонин, гистамин и гистидин onpe^ делялись в одной порции мочи методом Ц.И.Герасим.ОЕОй (1977); 5-ОИУК - методам pierce (1958); моноаминоксядазная активность сыворотки крови - по способу А.И.Балакх:: некого (1976). Анализировались величины соотношений: Г/С, указывающего на

удельный нес каждого компонента в их интегральном физиологическом эффекте;. С/5 - 0»1УК, отражающего степень соответствия процесооЕ синтеза серотонина его инактивации (А.М.Потемкина и соавт.,1970: И.Д. Вайсфельд и соавт1972).

Функциональный уровень калликре а н-кикиноео й системы определяли по концентрации прекаллакреина, ингибитора калликреи-на, суммарной эстеразной активности (метод со!яап,^ ,а1. 1969, в модификации О.А.Гомазкова и соавт.,1972); коэффициентам СЭА/ПК, ПК/Ш, характеризующим кининобразующую и относительную кининингибиторяую способности плазмы крови (И.Я.Усватоза и соаЕТ., 1978).

- • Реологические сеойстеэ крови оценивали по величине гемато-крита, скорости агрегации эритроцитов (В.А.Дюоое и соавт., 1976), количеству тромбоцитов з периферической крови, показателям их агрегатограммы: а) по длительности составляющих: Т^ - время от начала агрегации, Т2 - время'агрегации, Т4 -реакция "высвобождения" эндогенных факторов агрегации; Т6 -время дезагрегации; б) по интенсивности процессов: Ад^р -степень агрегации, - степень дезагрегации, V ^ -

скорость'агрегации, У - скорость дезагрегации ( Богп-СВПег Е модификации В.А.Люсоеэ и соавт.,1976). Вязкость крови определяли при трех напряжениях сдвига на коаксиальном Еискозимйтре В.Н.Зах£,рченко (1965).

' В оценку качественного состояния эритрона еошли методы, изучающие количественное содержание эритроцитов периферической крови унифицированным автоматическш подсчетом с помощью счетчика форменных элементов Пикоскель РБ - 4 ( ВНР); морфомет-рическую характеристику эритроцитов на основе определения их среднего диаметра, среднего объема, средней толщины, средней поверхности и показателя сферичности с помощью светооатической микроскопии с.использованием микроскопа БйОЛАМ и приставки -СМ-21У4 ( И.Тодороь,: 1966, в модификации Е.В.Петрошенок и Г.В.Панченко, 1984); поверхностную архитектонику растр,ОЕЫм электронным микроскопом М - 35 ( Япония) с разрешающей

с„особностью 70 нм ( Д.Д.Крымский и соавт.,1976); возрастные популяции эритроцитов с псмощью кислотных эритрограмм (И.Й. Гительзон, И.А. Терскоь, 1959, в модификации А.И.Во-роЕЬева, 1966); длительность жизни эритроцитов (И.И.Гительзон, И.А.Терсков, 1959).

Кислородотраяспор!гяые во&можносгя эритроцитов оценивались

14 г

на оояоваяии содержания общего гемоглобина гемоглобинцианид-' ным методом; его гетерогенного соотава методом электрофореза на аце^илделлюлозе (О.В.Троицкая, 1977); фетального гемоглобина методом спектрофотометриа (Е.Е.Бадюк,1960), насыщения гемоглобина кислородом по номограмме БвгегАпеЬаия ; уровня. 2,3 ДФГ в эритроцитах неферментативным методом, описании* И.И.Виноградовой и соавт. (1976); значения Р50 на основании-. рН, _ ВЕ, рОд и Нв02 по линейке ЭвуегЗлеЬаиБ ; кислотно* основного состояния, определяемого микроэлектродным методом на аппарате Микро-Асгруп при дальнейшем определении расчетных- ■ величин с помощью йомограммы 31беааг<1-Ап4вгвеп (1963); . . парциального напряжения киолорода в венозной крови микро- , методом с помощью модуля РОд аппарата Микро-Аотруп; уровней молочной и пировиноградной кислот энзимными методами, опаоан-. ними в.Г.Колб, В.С.Камыпшиковым (1982); "избытка лактата? рассчитанного по формуле НискаЪее ( 1958).

Исследования проводились при поступлении в стационар, после премедикации, во Еремя операции и пиеотезии, на 1-е,3-я, 5-е, 7-е <зутки послеоперационного периода.

Цифровые данные представлены в международной оистэме единиц СИ.

Полученные результаты обработаны о помощью ЭШ ЕС-1052 методами математической статистики, используя критерий оптимальности, диспероионный, корреляционный и регрессионный анализы, метод математического прогнозирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параллельное изучение особенностей функционирования гипо-физарно-надпочечниковой, симпато-адреналовой, гистаминреактиеной, энтерохромаффинной, калликреин-кининовой, нуклеазной систем, количественных характеристик агрегатограмм тромбоцитов, вязкости крови, структурно-качестЕенннх и кислородотранспортных компонентов эритроцитарной системы у здоровых детей различного возраста предоставило нам возможность оценить степень их участия в формировании, развитии и совершенствовании приспособительных реакций растущего организма к изменяющимся условиям функционирования и выделить 2 уровня неспецпфических механизмов адаптации: 1-кй-неустойчиЕЫЙ - характеризуется формированием структурно-функциональных связей у детей 4-7лец2-ой-наступаталь-

ный-удойлетворительЕый о выходом на новый уровень функционирования у детей 8-15 лет. .

Цейро-гуморальная сущность реализации реакции на госпитализацию со стороны симпато-' адрёналовой системы выражалась в регуляции активности ферментов. ' катализирующих процессы биосинтеза катехоламиноЕ. В результате вщ>аботки адекватного стрессу ответа, гормональный, механизм переставал быть необходимым у старших детей, но сохранялся,до-• полняясь ускорением процессов инактивации, в возрасте 4-7 лет. ■Напряжение калликреян-кининоБОй систему проявлялось возрастанием суммарной эстеразной активности плазмы крови, снижением . содержания прекалликреина, ингибитора калликреина. При этом у младших-детей нарушения биохимического равновесия носили'более, выраженный характер, преобладали процессы деингибироЕания, развивалась тенденция к истощению системы. Снижение выделения се-ротовина у младших я исходный уроьень серотонинурии у старших детей при относительном преобладании процессов инактивации над синтезом, обусловлены повышенной утилизацией серотонина. Незначительно снижался тонус гистаминреактивной системы. В обеих • группах повышалась концентрация АКТГ, оставался на исходном уровне кортизол, уменьшалась эктиеность ренина и альдостерона. Активировалась нуклеазная система, преимущественно за счет циклической 3",5" - гуанозинмонофосфата. Повышалось агрегато-образоЕание эритроцитов и тромбоцитов, снижалась текучесть кро-. ви, больше у младших детей.

В эритроцитарной системе увеличиЕалось количество кислоро-дотранспортяых средств, преобладала интенсивность процессов ' эритроцитопозза (КРЭ составлял 1,25 и 1,21 соответственно возрасту); изменение характеристик морфоструктуры и архитектоники эритроцитов способствовало большей их газоемкости. Однако, снижение количестЕа функционально зрелых эритропитоЕ, общего гемоглобина, трансформации в изогемоглобиновом спектре за счет снижения НвАр повышения НвА2 и Не ? , привели к более низкому уровню кислородотранспортной функции эритроцитоЕ: Еозрастали уроьни рСО^, дефицита осноеэний, недоокисленных продуктоь - лак-1ата и пирувата с увеличением коэффициента МК/ПВК и появлением "избытка" лактата. Причем,у детей 4-7 лет механизмы компенсации носили менее устойчивый характер.

Предстаьленные сведения о характере и возрастных Еариантах комплекса биохимических сдеигое, развивавшихся в детском организ-

ме цри поступлении в стационар, обосновывали необходимость дифференциально-возрастного подхода к схеме медикаментозной подготовки к операции и наркозу.

Дифференциация медикаментозной подготовка о учетом возрастных особенно? стей развития личности ребенка обеспечивала выраженный седатив-но-транквализируташй эффект, полностью исключала реакцию на обстановочную травму. Со стороны биохимических показателей у детей 4-7'лет корригирована исходная угроза истощения с им Пат о-адреналовой системы, мобилизованы ре|зервные возможности, накоплены катехоламины: экскреция адреналина возросла на 4ТД6 %, ■ ■ норадреналина - на 78,14$. Одновременно значительно возрастал тонус адренокортикотропной функции гипофиза, снижалась функциональная активность энтерохромаффинной сиотемы, возрастал синтез гистамина, преобладали гистаминовые эффекты. Соотношение показателей калликреин-кининоЕОй системы свидетельствовало о-Еыраженной стабилизации и отсутствии тенденции к активации. В агрегатограмме тромбоцитов процессы дезагрегации преобладали над процессами агрегации, снижалась еязкость крови ¿о всех сосудистых регионах.

Формировавшиеся механизмы адаптации на уровне структурно-качественных характеристик (усиление процессов эритроцитопоэ-за и эритрсцитодиереза, повышение пула среднеотойких, функционально активных эритроцитов) и кислородотранспортной функции (стабильный уровень НвАр увеличение содержания фетального ге^ моглобина, подкисление среды, высокий уровень 2,3-ДФГ) способствовали снижению сродстЕа гемоглобина к кислороду. Однако адекватного снабжения тканей кислородом достичь не удалось, формировался реактивный сдвиг метаболизма, увеличивалось количество молочной я пяроЕиноградной кислот на 87,23$ и 34,84/2 соответственно.

У подростков низкий и экономный ритм деятельности симпа-т0-адренал0Е0й системы сопровождался уменьшением экскреции се~ ротонина'и гистамяна; торможением ингибиторной активности крови; усилением адренокоргакотропной функции гипофиза, повышением активности ренина плазмы; снижением глюкокортикоидной функции надпочечников; диссоциативными изменениями в системе 'циклических нуклеотидов, приведшими к увеличению значения соотношения цАМФ/цШФ; уменьшением количества образовавшихся агрегатов тромбоцитов, относительным преобладанием процессов дезагре-

гации при повышении еязкости крови в сосудах малого калибра.

Реализация кислородотранспортной функции эритроцитами протекала белее рационально, чем у детей 4-7 лет, за счет устойчивого качественного гомеостаза зритроцптарных популяций; менее значительного Падения общего гемоглобина, ексагемоглоби-на, повышения рС^, удвоенной концентрации 2,3-ДФГ, что обеспечивало адекватную или близкую к ней доставку кислорода тканям.

Анестезиологическое обеспечение оперативных смешательсть

В развитие состояния общего обезболивания, обусловленного калипсолом, препаратами для НЛА (варианты 1,Ш и атаралгезии в большей или меньшей степени вовлекаются все изучаемые нейроне диаторные системы (табл. 1,2). Можно предположить, что фармакологические эффекты препаратов опосредованы и неспецифичны. Однако, тдательный анализ биохимических критериев, данных корреляционных взаимоотношений убеждают в том, что нейремедиатор-яые специфические уроЕни поломки а компенсации имеют место и существенным образа; зависят от вида анестезии и Еозраста обследуемого.

К'а л и п с о л. У детей 4-7 лет калипсол еызкеэл усиление, адренокортикотропной функции гипофиза, накопление кортизо-ла, цАМФ и цШ> при снижении значения коэ|$г.циента цА5£$/цШФ на 23,14$. Для функционирования-симпато-адрекалоЕой системы являлось характерным увеличенное выделение в кровь норадренали-яа; снижение гормонального тонуса; прзгиущесгьенаость медиа-торной активности; интенсификация процессов образования ДА и норадреналина; достаточные резервные возкогности системы, о чем свидетельствовал еысокий уровень исходного продукта в синтезе катехоламиноЕ - тирозина, при наметившейся тенденций к их снижению (торможение гддроксилиронания т.-срозинз на 39,39$); преобладание инактивации катехола^днов над их синтезом. Экскреция серотонияа незначительно отличалась от исходной. Напряжение гистаыинреактивной системы проявлялось увеличением элиминации с мочой гистидина, продукта его дехарЗсксйпароьания -гистамина. Возникала угроза расторкаяив&кия калликреян-кинпновой системы: концентрация активного калликрекне. в плазме крови увеличивалась на 38,14$. Включение защитно-компенсатсрных механиз-

Таблица I

Компоненты нейро-гуморальных систем у'детей 4-7 лет при поступлеияи в стационар я во время различных ендов обезболивания ,

Показателя При ПС0Т}П- Вид обезболивания

стационар Азота закись о калипсолом Азота закноь с препаратами для НЛА (вариант I) Азота закись с препаратами дм НЛА (вариант ]1) Азота закись с препаратами для атардл-гезая

М ± ш М 1" М ±п М ±я М ±гп

Адреналин нмоль/ч 1,49 0.1Э 0,34 0,09 5,43 2,86 6.22 2.02 7.91 2,59

Нсрэдреналин нколь/ч 1.83 0,44 4,85 0,92 2,87 1.84 8,02 7,23 4.53 3,24

ЛСугмин «моль/ч 17,51 2,01 17,44 3,23 27,23 13,07 34,23 16,38 26,06 3,34

Гкстажш мкмоль/ч 0,068 0,02 о,оа 0,02 0,13 0,03 0,21 0.11 0,15 0,05

Серотояин мкмоль/ч 0,07 0;02 0,08 0.02 0.07 0.02 0,06 0.02 0.05 0.01

Прекалликреин МКМОЛ^/МЛ'Ч 71,03 3,61 44,ТЬ 12,37 12,33 2,16 19,31 5.23 97,03 2,84

ЛИГ пмсль/л 18,71 5,58 45,14 5,21 30,75 3,12 39,71 4,12 36,05 4.П

Ксртиэсл е.мшь/л 2159,75 547,39 1870,11 145,56 2631,51 272,14 [850,54 106,77 1843,50 106,77

Ренг'н К КГ/л/Ч 4,25 0,54 4.II 1.03 6,77 1.32 7,23 1.60 2.91 0,80

Альдостерон шоль/л 388,44 37,3а 568, 92 41,05 аа.ы 63,52 471,27 5,40 655,36 75,03

Тавледа 2

Компоненты вейро-гуноральных систем Э детей 8-15 лет при поступлении в стационар в во вреда разлитых видов обезболивания

Показатели При ооступ-лении в Вид обезболивания

стационар Азота закись о калипоолсм Азота закись • о препаратами для НЛА (вариант I) Азота закись с препаратами для НЛА (вариант Ш Азота закись о препаратами для атарал-гезии

и ± т . М ± в М ± о М ± ш И ' ± т

Адреналин ямоль/ч 1,48 0,15 11,84 5,19 23,28 11,62 4,50 1,32 4,60. 1,34

Норадденалин ааоль/ч 2,91 0,41 8,76 5,92 6,18 1.94 3,33 1,88 2",36 0,79

Дофамин кмоль/ч 27,13 1,94 27,67 6,96 39,38 10,45 22,41 8,58 39,19 10,59

Гястаман мкмоль/ч 0,31 0,13 0,17 0,06 0,15 0,04 0,237 0,08 0,14 0,03

Серотояан мкысль/ч 0.12 0,03 0,09 0,02 1,09 0,03 0,0*55 0,01 0,13 0,02

Прекалликреин мкмоль/мл. ч 62,31 4,53 87,82 17,62 45,54 11,69 29,71 6,66 54,13 4,99

АНН* пмолъ/л 29,94 9,29 18,25 4,48 23,07 4,48 54,56 6,39 43,03 5,00

Кортйзол нг.-.г:::/.г. 1768.65. 172, 'Г 2883,04 218,43 1996,99 136,12 1572,93 155,40 стх.аг 96,31

Рении мкг/л/ч 2,01 0,42 7,52 1,48 4,06 1,01 2,63 0,54 ■ 4,20 0,31

Альдостерон пмоль/л 426,47 54,26 900,44 94,73 751,25 88,76 582,90 63,51 474,-16 39,07

mos за счет менее выраженного падевая уровня ингибитора калли-креина носило неадекватный а явно неустойчивый характер. Больший разках процессов дезагрегации в агрегатсграмме тромбоцитов привел к значительному снижению вязкости кроии в сосудах малого калибра.

• У подростков, как и. у детей 4-7 лет, развивалась активация о ям пат о-адр а нал оз ой системы. Однако, темпу а характеру её функционирования была присущи определенные возрастные особенности. Во-первых, тонуо гормонального эвена значительно преобладал над ■ медиаторным (экскреция адреналина увеличилась на 700,00^, но- , радрекалина - на 201,03%, коэффициент А/НА возрос на 164,71$). \ Во-вторых, несмотря на более выраженное торможение гидрокоили-РОеэния тирозина, его экскреция превышала исходную на 55',5®?. ' И в третьих, угнетение окислительного дэзаминирования привело, к преобладанию процессов синтеза катехоламанов над ах метаболизмом. Тормозилась активность серогонинергическоЯ системы, еяижа^ лась экскрецдя гистамина, выброс АКТГ, при одновременном уменьшении актйЕности нуклеазной системы. Отсутствовала признаки, свидетельствующие о повышении функционального тонуса калликреин-кининовой системы. Несмотря на диссоциативный тип соотношения прсцесоов агрегации и дезагрегаций о явным креном в сторону последнего, вязкость крови во всех сосудистых регионах колебалась' в. пределах исходам величин.

Изменение структурно-качественного и популяционного состава эритроцитов периферической крови и их кислородотранспортной' функции у детей обеих-групп можно охарактеризовать как формирование синдрома эритронопатии: уменьшались средний диаметр,средняя поверхность, средний обьем еритроцатг, увеличивалась сред- -няя толщина; на электроннограмме встречалось большое, количество представителей переходных и непереходных, старых, не способных восстанавливать дисксидкую форму или предгемолитических .форм эритроцитов, представленных эритроцитами в виде спущенного мяча, сфероцитама, дегенеративными клетками; соотношение изоформ гемоглобина изменялось в сторону уменьшения основной фракции. Развертывающиеся приспособительные механизмы проявлялись в сохранении в неприкосновенности ( у детей 4-7) и возрастании (у детей 8-Г5 лет) функцаональноактявных эритроцитов группы средней стойкости, увеличении концентрации 2,3-ДФГ. Безусловно, такую "подстройку" эритроцитарной системы можно расценить как развитие

адаптационных механизмов, направленных на предупреждение тканевой гипоксии, что полностью реализовалось у подростков. Шесте с тем, у детей 4-7 лет адекватного поступления кислорода в ткани не наступало, о чем свидетельствует рост лактата на 36,63% 'с накоплением его "избытка" до 0,66 и-: о ль/л.

Анализ корреляционных отношений показал, что ведущую роль в возникновении гемореологяческих и кислородотранспортных нарушений у детей 4-7 лет играли гипофизарно-надпочечникоЕая и содружественно с ней взаимодействующая симпато-адреналОЕая стресс-реализующие системы. У старших детей прробладающее влияние оказывали катехоламины. Снижение адренокортикотропной функции гипофиза препятстЕОЕало дальнейшему расширению стресс-реализую-щих эффектов гомеостазобеспечивающей системы.

Ней. ролептаналгезия (вариант I). У детей обеих возрастных групп развивались следующие особенности функционирования симпато-адренадоЕой системы: I) возрастание активности системы (экскреция адреналина увеличилась на 264,43% и 660,81%; норадреналияа - на 56,83^ и 112,38^ соответственно возрасту), более выраженное у подростков; 2) относительное преобладание гормонального звена; 3) достаточные резервные возможности системы; 4) интенсификация процессов биосинтеза катехола-минов на этапах образования адреналина, норадрёналина, ДА я торможение перехода ¿0ЗД в тирозин; 5) значительное отставание процессов метаболизма катехоламинов от их синтезаВкалликреин-кининоеой системе параллельно протекали два процесса: активация кининогенеза и ослабление ингибирующего каллакреин механизма, более, выраженные у младших детей. И если в функционировании -симпа-то-адрекаловой и кининовой систем возрастные различия носят лишь количественную окраску, то со стороны других систем обнаружены существенные качественные особенности.

Так, у детей 4-7 лет возрастание активности гипофизарно-над-почечникоЕой системы не выходило за пределы физиологически допустимых величин. Увеличивалась концентрация цИй при отсутствии отчетливой динамики в содержании в плазме кроЕИ цА;УЛ> и снижение их соотношения. Параллельно шло падение активности серотояинер-гической системы преимущественно за счет повышения катаболизма серотонияа; развивалось нарушение тканевого метаболизма гистами-на при торможении процессоЕ его дезаминирования и усиления де-карбоксилирования с увеличением образования гистамина.

Изменялись функциональные свойства тромбоцитов. Высокая их способность к агрегации сочеталась о относительным преобладанием процессов дезагрегации, значительным увеличением текучести кроЕИ. • ..

У подростков снижалась секреция адренокортикотропяого ■ гормона гипофиза; активировался ренин-альдостероновый комплекс, тормозилась активность системы циклических нуклеотидов; сни-. жался синтез серотонина, развивался выраженный антигистамино-вый 'эффект. Динамика агрегационных свойств тромбоцитов указы- • вала на преобладание процессов дезагрегации при некотором повышении вязкости крови в терминальных регионах сосудистого' • ' русла. '

Своеобразие реакции нейро-гуморально-горконального комплекса обусловило отличительные механизмы- адаптации эритроци- • тарного гомеостаза в возрастном аспекте. У детей 4-7 лет стратегия, приспособления на уровне красной кровяной клетки не pea-'. Лизовалась в полной мере вследствие I) низкого уровня в эритроцитах органического фосфата - 2,3-ДФГ; 2) исключения из механизмов биохимической адаптации звена " компенсаторных сдвигов в концентрации соответственных макромолекул", то есть "коли- . явственной стратегии"; 3) уменьшения зысокостойкях эритроцитов; группы средней стойкости, укорочения сроков пребывания в ней; увеличения числа "старых" клеток; 4) отчетливой перестройки спектра изогемоглобинов за счет увеличения процентного содержания фракций, отличающихся повышенным сродством к кислороду и-значительно меньшей возможностью его отдавать. В итоге накапливались недоокисленные продукты анаэробного обмена, формировался ацидоз.

У подростков, благодаря меньшему снижению количества кис-лородотранспортных средств; концентрации' 2,3-ДФГ, ставшей выше исходной на 48,10», при практически одинаковом с детьми 4-7 лет уровне Нв Ар обеспечивалась более, аффективная дезокси-гекация гемоглобина, уровня молочной я пироЕйноградяой кислот снижались на 26,57$ и 54,33%.

В обеих группах корреляционные взаимоотношения биологически активных веществ с показателями эритроцитарной системы носят масштабный характер о доминирующим влиянием натехоламинер-гической системы.

Нейролептаналге.зия (вариант П). В условиях фгркахопротекцяи ошзоидной системы дипидолорш у де-

тей 4-7 лет выявлена активация самлато-адреналовой системы с преобладанием медиаторных влияний; интенсификацией биосинтеза на этапах образования ДА, норадреналина; наметившейся тенденцией к снижению резервных возможностей; торможением процессов катаболизма.,У подростков.выраженность напряжения обеих звеньев симпато-адреналовой. системы носила меньший характер, преобладали гормональные влияния, снижались резервные возможности системы при наличии высокого уровня исходного продукта биосинтеза-тирозина; угнетались процессы метаболизма катехо-ламинов со снижением их инактивации.4Под влиянием повышенного содержания адреналина в плазме крови снижалась активность гиетидиндекарбоксялазы. В итоге, у младших детей наблюдался опережающий рост экскреции гистидина над экскрецией гистамина. У подростков на пути декарбоксилироЕания гистидина возникал своеобразный "затор", что привело к снижению экскреции гиста-.мина'на 23,42% при возрастании элиминации гистидина на 208,01$-

В основе торможения функциональной активности энтерохро-маффинаой системы лежит угнетение синтеза серотопша цри параллельно текущей активации процессов его метаболизма у младших детей й снижении интенсивности процессов инактивации у подростков. В обеих группах повышался синтез адренокортикотроп-ного гормона гипофиза, тонус ренин-ангиотензин-альдостероновой систег!й, снижался выброс кортизола. В целом, функционирование гипофизарно-надпочечяиковой системы не выходило за пределы физиологически допустимых величин. Со стороны циклических нук-леовидов наблюдалось преобладание цШФ у детей 4-7 и цАМФ у подростков. Расширялись кининогеназные эффекты, угнеталась ингибиторная способность плазмы кроЕИ. При изучении гемореоло-."отеских свойств у детей 4-7 лет установлено, что наряду с увеличением общего количества тромбоцитов в периферической кро-еь, преобладали процессы их дезагрегации, снижалась вязкость к.рсви при всех скоростях сдвига. У подростков гемореологиче -ское состояние характеризовалось сбалансированностью протекания процессов агрегации и дезагрегации.

Общей закономерностью влияния данного вида обезболивания на структурно-качественные характеристики эритроцитарной системы являлось снижение количества кислородотранспортных средств, сдвиг равновесного состояния между количеством эритроцитов повышенной л пониженной стойкости в сторону преобладания последних ( КРЭ у детей 4-7 лег - 0,99, у подростков - 0,91).

Стремление удержать число функционально активных эритроцитов на исходном уровне осуществлялось единым механизмом - сокращением пребывания повышенностойких эритроцитов в своей популя-ционной группе - имело различный конечный результат: у младших детей число зрелых клеток снижалось на 5,34$, у подростков' практически соответствовало фону.

При реализации кислородотранспортной функции выявлены более существенные возрастные отличия. У детей 4-7 лет падение концентрации общего гемоглобина, р02, оксигемоглобина, несмот- • ря № возрастание концентрации 2,3-ДФГ на 63,70$, привело ■ к снижению потребления тканями кислорода, гипоксии, уменьшению концентрации пирувата на 47,51$, росту лактата на 40,88$, возрастанию соотношения МК/ПВК на 165,98$. У детей.8-15 лет Содержание общего гемоглобина практически не отличалось от исход- -ного при тенденции к повышению его оксигенированной формы,незначительно изменялся гетерогенный состав, на 32,83$ увели- •' чивался уровень 2,3-ДФГ, что при повышении р02 обеспечивало адекватное снабжение тканей кислородом. Об этом свидетельствовало .значение Рд0, достоверное снижение концентраций молочной и пир оеян огради о й кислот.

Сопоставление биохимических результатов о данными .корреляционного анализа позволило установить, что у детей 4-7 лет преобладающее влияние на эритроя оказывала оерогонин- и гио-таминергические звенья при преобладающем эффекте последних, У подростков, значительно расширялись сеязи между отдельными компонентами изучаемых нейро-гуморальных систем. Появлялись и крепли связи между серотонином и гемоглобинами, гиотамином и показателями, характеризующими кислородосвязыЕающую функцию и тканевой метаболизм.

Атарал.гезия. При применении атаралгезии наметилась тенденция к снижению резервных возможностей симпато-адреналовой системы; однако, последние оказались достаточными для того, чтобы, потенцировав биосинтез на конечных этапах, обеспечить экскрецию адреналина, норадреналина я ДА У младших детей превышающей исходную; в старшей группе выявлено усиление секреции только адреналина и ДА. Накоплению катехоламяяов способствовало угнетение их инактигациа по пути образования ШК.

'Развивалась гипергистаминурия; синтез серотонина снижался на 28,57$ в младшей и повышался на 8,33$ в старшей группе. Значе-» яия показателей, характеризующих гипафязарно-надлочечяиковую

систему., не выходили за пределы физиологически допустимых. В . системе циклических нуклеотидов наблюдалось накопление цАМФ и цШФ при значительном преобладании цШФ. Отсутствовали данные, свидетельствующие об активации калликреиа-ки ниновой системы. Анализ количественных характеристик агрегатограмм тромбоцитов показал цревалирующее изменение в сторону поЕшения амплитуды дезагрегации. Это свидетельствовало об ослаблении динамических функций кровяных пластинок и в совокупности со снижением еязкости крови создавало угрозу гипокоагуляции.

Кинетика кислотной резистентности эритроцитов и динамика клеточных поцуляций указывали на напряжение, которое претер-. певала зритроцитарная система: увеличивалось процентное содержание пониженностойких эритроцитов; уменьшалось количество функционально активных клеток, продолжительность их жизни сократилась с 53,09+ 2,94 до 44,13+1,82 дней; заметно увеличилось число эритроцитов в группах повышенной и высокой стой. кости.Покрытие кислородного долга осуществлялось в доеольно неблагоприятных условиях при уменьшении числа газотранспортных средств, общего содержания гемоглобина, его окоигенирован-ной формы, деформации изогемоглобянового спектра. Тем не менее обеспечивался не столь значительный прирост продуктов анаэробного обмена углеводов, снижалось процентное содержание Нв54 , сохранялось близкое к исходному значение Р^д.

•у детей "старшего возраста установлено напряжение гормонального при снижении активности медиаторного звеньеЕ симпа-то-адреналовой системы; торможение гидроксилирования тирозина, уменьшение экскреции ДОФА свидетельствовало о снижении резервных возможностей при наличии исходных продуктов для их восстановления; увеличивалась экскреция тирозина и дофамина; угнетался процесс инактивации катехоламинов..Параллельно повышению синтеза и экскреции гистидина развивалось торможение его декарбоксшшроЕания, что обусловило снижение количества гистамина е моче; активировалась серотонинергическая система. Увеличивался выброс е кроеь АК1Г,- ренина, альдостерона, при торможении стероидогенеза; цреобладали влияния цШФ. Снижение содержания прекалликреина являлось следствием идущего кини-ногенеза; одновременно повышалась активность веществ, его регламентирующих. Характерное для агрегатограммы тромбоцитов преобладание процессов дезагрегации имело, очевидно, защитно-компенсаторный характер и было направлено на купирование резко

26 г увеличившейся во время операции способности эритроцитов к агрегации, повышения вязкости крови при всех исследуемых напряжениях . сдвига.

Гемолитическая резистентность эритроцитов носила аналогич-- ный, выявленному у младших детей, характер и свидетельствовала о.преобладании процессов эритроцитопоэза ( КРЭ - 1,2 3). Это.' согласовывалось с результатами морфсметрическпх исследований, выявивших повышение среднего диаметра, средней поверхности, при снижении средней толщины. На электронограмме зафиксировано большое количество эритроцитов с признаками молодых и очень молодых , форм. Реализация кислрродотранспсртной функция осуществлялась на более адекватном уровне за счет менее выраженной анемяи; е'ы-сского содержания гемоглобина, окспгемоглобина; незначительной; по сравнению с детьми 4-7 лет, деформации изогемоглобинового. спектра; уровня 2,3-ДФГ, превышающего исходный; возрастания рС^. ■ При рН, равном 7,36 и близком к исходному значению дефицита , ос нб-■ваний, содержание лактата и пирувата составляло 75,53$ и 54,53$ от величин, определяемых исходно.

Данные корреляционного анализа указывали на значительное расширение и укрепление межсистемных нейро-медиаторных отношений и их влияния на эритроцитарную систему. Причем, если у детей 4-7 лет кислородотранспортная функция находилась под превалирующим воздействием компонентов калликреин-кининовой систем , то у подростков нейро-гуморальные системы оказывали на эритрон более масштабное и сбалансированное влияние за счет кянинов, гистамина' и оеротонпна.

Корреляционный анализ, проведенный с помощью матриц коэффициентов парной корреляции, позволил нам определить из множества исследуемых факторов наиболее значимые для данного Еозраста и • данного Еарианта анестезии зависимости. В дальнейшем было'по -строено уравнение регрессии, причем анализу подлежали лишь те входные факторы, абсолютный иес которых по прогнозу составил не менее 5%:

У= а0+ ат хт +а2Х2+...ап Хп , где: У - ,

характеризует терминальный участок гликолиза, маркер гипоксии;. а0 - свободный член ураЕнения средних вкладов; ар ап~

коэффициенты модели средних Екладов; . Х^, Х^... Хп - наиболее информативные показатели, отражающие состояние нвйро-гуморальных систем. Среди них: экскреция в чао адреналина, норадреналика, до-

фамияа, серотонина, гистамкна с мочой; концентрация прекал-ликреина, АКТГ, ренина, кортизола, альдостерона в крови. Изучалась коэффициенты множественной корреляции, детерминации . (табл.З). Цель математического моделирования - прогнозирование влияния нейро-хуморзльного статуса на тканевой метаболизм и обоснование стратегии опережающей патологические нарушения интенсивной терапии е плане обеспечения непрерывной ЕОсстаноЕИтельаой регенерации (репарации) морфологических структур, что и яЕляется конечныгл результатом гомеостазсбес-печивающей анестезии. J

Результаты биохимических исследований были оценены с помощью вычисления критерия оптимальности ( ). При .факторном эксперименте установлено, что ^ имеет самое низкое 'значение при использовании атаралгезиа у детей 4-7 и 8-15 лет. Величина критерия оптимальности максимально отклонялась от дан-•ных, определяемых у детей контрольной группы, при использовании НЛА (вариант I, П) у детей младшей группы и калипсола у подростков.

Впослеоп'ерационном периоде . процесс возЕращения отдельных компонентов нейро-гуморальных, эритроцитаоной систем, гемореологичеоках показателей к нормальным 'величинам можно охарактеризовать как "метаболический хвост", протяженность которого, к сожалению, не ограничивается -7-ыми сутками. К концу исследования даже у детей 4-7 лет после атаралгезии, у подростков после НЛА (вариант I) и атаралгезии при минимальных колебаниях критерия оптимальности, .изучаемые показатели далеки от фона. Это наиболее выражено у младших детей с неустойчивым исходным уровнем адаптации, когда величины гоитерия оптимальности на 7-е сутки цосле препаратов для НЛА (вариант 1,Л), превосходят интраоперационные. То есть, течение послеоперационного периода е значительной степени сеязэно с характеристикой операционного и зависит от адекватности анестезии. Нельзя исключить того момента, что хирургическая коррекция сама по себе является фактором, приведшим организм в качественно новое состояние. Это повышает "цену" адаптации и создает непреодолимые трудности на пути восстановления функционирования регуляторных систем, геморео-логии и эритрона на исходном, уровне.

Алгоритмы анестезиологического пособия, разработанные на-

Тайлаца 3

Коэффициенты уравнения регрессии во время применения различных видов обезболивания у детей 4-7 я 8-15 лет •

Коэффициенты 'Вид обезболивания

3 равнения рег- 4-7 лет 8-15 лет

Азота закись с калипсо-лом Азота закись с препаратами для Ш (ва^яаят Азота закись с препаратами дня ИЛА (вариант I) Азота закись с препаратами для атаралге-эяи Азота закись с калап-солом Азота за-хясь с препаратами "ДНЯ НЛА (вариант I) Азота завись с препаратами для НЛА (вариант ш Азота закись с препаратами для ата-ралге-зии

30,63 0,35 -0,97 -0,75 35,95 20.62 -0,21 0,02 3,23 -0,04 0,05 9,64 0,98 -0.12 0,28 -82,97 -35.29 -0,48 0,34 -1,93 0,006 о.сэ 28,13 -0,51 -0,87 0,28 183,66 -56,66 0,04 -0,54 -0.56 -0,01 0,15 10,91 0,16 0,48 -0,06 71,19 -5,64 0,08 0,16 0,002 0,03 68,53 -1,31 -0.41 0,46 -213,85 -15. П -0,04 -0,33 . -2.04 -0,009 0,04 -22,13 0,37 0,96 -0.24 -108,07 67,83 0,09 0,13 -0,90 0,06 -0,02 29,29 1,09 0,65 -0,001 -115,43 -11,71 0,29 -0,22 -1,44 -0,007 -0,06 19,19 -0,49 -0,51 -0,14 -116,60 70,54 -0.17 2,15 -0,006 0,1

Коэ^и-циент множественной корреляции 0,56 0,62 0.78 0,73 0.89 0,81. 0,79 0,69

Коэффициент детерминации, % 31,09 68,36 61.44 53,45 79,57 65*08 63.39

ып на основе автяяоцицептивной концепция обезболивания, предусматривающей достижение стресс-лямятпрующего эффекта путем активации или замещения стресс-лимитирующкх механизмов, определяющихся эндогенной антиноцицептизлой системой; стандартизированные комплексы гомеостазсбесдечивагацэй терапии не Есегда достаточны, требуют дополнительной стимуляции центральных модуляторных систем и модуляторных систем, функционирующих в органах мишенях. Это ограничит эффекты стресс-реакции, а даже если этот эффект реализуется, он будет существенно -лимитирован местными регулягорныка факторами. Помимо этого, необходима текущая коррекция функционального состояния эритроцитов,, обесценивающая их кислородстранспсртную функция и -тромбоцитов,. об?слаБЛИваюдая реологические типы поведения крови. ■ •

Таким образом, на основании комплексного изучения функциональной активности-основных систем нейро-гумсральнсй регу-• лдции, можно получить более полное представление с механизмах, лежащих в основе патофизиологических сдвигов и последовательности включения отдельных систем н формирование адапта-. ционно-компенсаторных реакций по сохранению эритроцитарного гомеостаза во время подготовки и проведения оперативных вмешательств и анестезии в -зависимости от возраста ребенка и варианта анестезиологического пособия. Это дает еозможность правильно оценить их деятельность, разработать и обосновать возможные пути фармакологической оптимизации различных видов общей анестезии. - *

ВЫВОДЫ

I. Комплексное изучение особенностей функционирования основных нейро-гуморальних систем, реологического поведения крови, структурно-качественных и кислородотрансгортных характеристик эрятрона у здоровых детей различного возраста предоставляет возможность оценить степень их участия е формировании, развитии и совершенствовании приспособительных реакций растущего организма; выделить 2 уровня неспецифических механизмов адаптации: неустойчивый, характеризующийся формированием структурно-функциональных связей - у детей 4-7 лет; наступательный, с выходом на ноекй уровень функционирования -у детей 8-15 лет.

30 ; -

2. Реализация реакции на госпитализацию осуществляется в виде относительного преобладания гормональной активности (коэффициент А/НА достигает 152,83$ ) у младших и низкого, экономного ритма функционирования у старших детей; усиленного кининогенеза с преобладанием процессов деингибированяя,: тенденции к истощению системы у детей 4-7 лет; повышенной утилизации серотоякна; гипогистампнурии; исходной' активности гипофизарно-аадпочсчниковой системы; преимущественной.активации 3",5" - гуанозинмонофосфатного звена; увеличения агре-гатообразования эритроцитов и тромбоцитов, снижения текучести крови; напряжения эрктроцитаряой системы, больше у младших детей. Представленные сведения обосновывают целесообраз-. яость дифференциально-возрастного подхода к схеме профилак- . тяческой медикаментозной подготовки.

3. Дифференциация медикаментозной подготовки с учетом . возрастных особенностей развития личности ребенка обеспечи- • гает выраженный седативно-транквилизирувидй эффект, полное отсутствие реакции на обстановочную травму. Со стороны биохимических показателей у детей 4-7 лет коррегированы исходная угроза избыточного кининогенеза,. истощения симпато-адреналоЕОЙ системы, накоплены катехоламины; увеличен синтез гистамина; снижена функциональная активность э н т е р о хр см аффия-ной системы; доминирует гипокоагуляционная направленность. Преобладание стресс-реализационного компонента, недостаточ-. ность приспособительных механизмов на уровне эратроцитарной системы формируют реактивный сдвиг метаболизма, накопление лактата.

■ У подростков низкий и экономный ритм функционирования катехоламинергической системы сопровождается физиологической концентрацией АКТГ, повышением уровня ренина, уменьшением экскреции серогонша, гистамина, относительным преобладанием процессов дезагрегации тромбоцитов при повышении вязкости крови в .терминальных регионах; осуществляется адекватная доставка кислорода тканям.

4. Введение средств для общего обезболивания сопровождается вовлечением регуляторных систем в формирование нейро-гуморальных признаков, определяющих специфику феноменологических проянленай данных препаратов, опосредованную возрастом ребенка.

5. Нейромедиаторные эффекты анестезии калипсолом обуслов-

лены у детей 4-7 лет возрастанием норадренергической активности, накоплением АКТГ и кортязола, угрозой "растсрмажинания" калликреин-кининоЕой, напряжением гистаминреактивной и нук-леазной систем. У подростков активируется симпато-адренало-вая система, преобладают гормональные влияния; снижается адренокортикотропяая функция гипофиза, активность нуклеазной системы. Функциональный тонус стресс-лимитирующих систем в обеих группах незначительно отличается от исходного.

6. При применении нейролептаналгезия (вариант Г) у . младших детей показатели гипофизаркоткадпочечН1;коЕой системы не выходят за пределы физиологически допустимых, увеличивается' образование гистамина, преобладают влияния ц1¥Ф. У подростков активируется ренин-альдостероновкй комплекс, уменьшаются концентрации АКТГ, гистамина, циклических нуклеотидов. В обеих, группах возрастает активность симпато-адреналовой сис-

•темы с преобладанием гормонального звена (экскреция адреналина увеличилась на 264,43/? и 660,815?; норадреналина - на 56,63/2 и 112,38?! соответственно возрасту); активируется ки-нинсгенез, ослабевают ингибарующие калликреин механизмы; . снижается тонус энтерохромаффинной, возрастает активность до-фамшергической модуляторных сист ем.

7. Вариант НЛА'С дипидолором сопровождается активацией симпато-адреналовой системы (к А/НА составляет 96,06% исходного у младших и 260,78$ у старших детей), интенсивным потреблением предшественника активного калликреина; возрастают, но не превышают допустимые велйчины АКТГ, компоненты ренин-ангиотензин - альдостероноЕой системы; снижена экскреция серо-тонина; синтез ДА увеличивался в младшей и снижался в старшей группе.

8. В условиях атаралгезии сбалансированность в процессах образования и пнгибярования юшаяог; фиэйолсгяческий уровень колебания показателей гипофазарно-кадпочечкпкоьой системы; 'накопление циклических нуклеотидов со снижением значения коэффициента цАМФ/цШФ; гипергистамаиурия; активация симпато-адре-наловой системы с преобладанием гормонального звена (экскреция адреналина возросла на 430,87% у младших и 210,81$ у старших детей) протекают на фоне некоторого снижения экскреции серотонина, повышения синтеза ДА у детей 4-7 лет и возрастания тонуса стресс-лимитирующах систем у подростков.

9. Изучение корреляционных взаимосвязей позволяет считать, что преобладающее влияние на структурно-качественные я кислородотранспортные характеристики зритрона оказывают гило-физарно-надпочечниковая и симпато-адреналовая системы у-де,-тей 4-7 лет, симпато-адреналовая система у подростков при • применении калипсола и по ходу НЛА (вариант I) в обеих возрастных группах; серотонин- и гистаминергические ЗЕенья при.' НЛА "(вариант П); калликреин-кининоЕая у детей 4-7 лет и содружественно с ней взаимодействующая гистаминреактивная система у подростков в условиях атаралгезии. Использование-'математической модели позволяет разработать алгоритмы опережающей патологические повреждения интенсивной терапии. '

10. Специфика нейромедиаторных проявлений, особенности взаимоотношений стресс-реализационных и'стресс-лимитирующих г систем организма, обусловленные вариантом.анестезии и возрастом обследуемого, определяют своеобразие реакций эритроцитар-ной системы. У младших детей, вследствие неустойчивого уровня исходной адаптации, реактивного сдвига метаболизма после премедикации, преобладания стресс-реализационного компонента, стратегия приспособления на уровне красной кровяной клетки

не реализоЕЫвается в полной мере по ходу операции: при применении калипсола формируется синдром эритронопатии; при НЛА (вариант 1,П) увеличивается процентное содержание низкостойких клеток, фиксироЕаны гипоксические проявления; в условиях атаралгезии увеличивается число повышенно- я высокостойких. ■ клеток, обеспечивается умеренное накопление меж/уточных продуктов обмена. У подростков компенсаторные механизмы организма носят более совершенный характер, обеспечивается адекватная или близкая к ней доставка кислорода тканям.

11. Операционная агрессия вызывает у детей 4-7 лет при всех вариантах анестезии развитие "реологических факторов риска", проявляющихся нарушением агрегации и дезагрегации тромбоцитов, снижением вязкости крови, что требует регулярного лабораторного контроля, соответствующей пред- и интраопе-рационкой коррекции.

12. У детей обеих возрастных групп анестезией выбора следует считать атаралгезию, когорая обладает эффективной антиноаицептивной способностью, обеспечивает активацию модуляторных ГАМК-, бензодиазепин-, опиат,- ДА-ергических меха-

низмое у детей .4-7 лет и дополнительно серстонинергичеокого звена у подростков, ограничивает стресс-реакцию, обладает ци-топротекторным свойством, создает условия для адекватного протекания окислительно-восстановительных процессов в тканях, непрерывности регенерации морфологических структур, что и является конечной целью гомеостазобеспечизаюц';-; гнестезии.

13. Принцип антагонистического управления стресс-реали-зующими и стресс-лимитирующими системами организма позволяет обеспечить надежную фармакопротекцию эндогенной антиноцицеп-тивной системы, сбалансированную сопряженность интенсивности метаболизма с функциональной способностью гсмеостазобеспечи-. вающих систем, гибкое управление глубиной и продолжительностью анестезии, надежно прогнозировать течение послеоперационного периода. •

14. В послеоперационном периоде процесс возвращения отдельных компонентов нейро-гуморальных систем, структурно-ка-чертЕенных и кяслородотракспортных характеристик эритрона, показателей гемореология к исходным величинам не ограничивается 7-ми -сутками. Минимальные колебания критерия оптимальности .наблюдаются к концу исследования после атаралгезии у детей 4-7 лет и после НЛА (вариант I) и атаралгезии у подростков.

15. Предпринятое изучение нейромедиаторных механизмов действия средств для общей анестезии открывает пути к выделению и обоснованию возможных путей фармакологической оптимизации различных вариантоЕ анестезиологического пособия препаратами с установленным нейромедааторным профилем. Принципиально новой возможностью потенцирования наркоза является дополнительная стимуляция модуляторных систем, функционирующих в органах-мишенях. В этом случае адекватная общая анестезия достигается меньшими дозами препаратоЕ, что снижает степень анестезиологического риска в педиатрической практике.

фактические рекомендации

1. Подготовку детей к ортопедо-травматологическим операциям и анестезии необходимо начинать с установления психологического контакта с учетом Еозрастных особенностей отношения ребенка к различным сторонам пребывания в стационаре.

2. Профилактическая медикаментозная подготовка должна носить дифференциально-возрастной характер и зависеть от уроеня

разнятая личности ребенка: у детей 4-7 лет рационально усилить непосредственную премедикацию, у подростков идти по пути расширения премедакации во времени и начинать ее не позднее, чем за сутки до наркоза.

3. Диагностика эффективности медикаментозной подготов-. ки -у детей должна проводиться разработанным нами "Способом определения индивидуальной чувствительности к премедакации" . (а.с. .4 1409930).

4. КаляпсолоЕый эффект свободных радикалов следует нивелировать пред- и иктраоперациснным введением биоантиокислителей: антирадикальных ингибиторов ( - токоферола ацетата

и его производных) и синергистов (аскорбиновая, никотиновая кислоты и т.д.) в возрастных дозировках.

5. На протяжении обширных оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у детей 4-7 лет в условиях аяео-тезип. калипсолом целесообразно использовать наркотические анальгетики фракцаоннш метода.*..

6. Сочетание у детей 8-15 лет каляпсола с унитиолом -донаторсм■ 5Н - групп предохранит тиоловый ферлент МАО от инактивации карбоксильными группами яалипсоля, обеспечит адекватное протекание окислительного дезачинирозанил катехо-ламинов.

7. Для профилактики калипс слог его "синдрома эритронопа-тии", повышения деформируемости эритроцитов, обратной трансформации большого числа переходных клеток в дискоциты, нвоб-. ходимо в интраоперационшй комплекс интенсивной терапии включать антиоксиданты естественного типа действия, согревать донорскую кровь, добавлять к ней аденозин, корригировать дизэ-. лектролитемии, белковые сдвиги.

8. При использовании НЛА (вариант I) целесообразно применение простого и информативного способа прогнозирования эффективности анестезии - преднаркозного сенсометрического тестирования с оценкой динамики болевого порога в ответ на стандартную дозу наркотического анальгетика. Интраоперацаон-ная диагностика слабой реакции на анальгетик требует перехода на другой общий анестетик.

9. Применение при НЛА (вариант I) умеренных доз фентани-ла (.10 мкг/кг в первый час, 5 мкг/кг во второй час, 3 мкг/кт о 3-го часа до конца операции) позволяет сочетать хорошую

анальгезию во время операции с минимальным угнетением дыхания в послеоперационном периоде.

10. В условиях НЛА (вариант I) рекомендуется применение препаратов, подавляющих активность дофамин гидроксилазы (фузароЕую кислоту): катехоламины, синтез которых приостановлен, медленнее расходуются; одновременно повышается активность стресс-лимитирующей ДА-ергической системы.

11. При использовании НЛА (вариант П) дипидолор вводится внутривенно медленно за 10 мин до начала операции (0,1 мг/кг); повторную дозу, препарата Бродят через 30-40 мин из расчета 0,075 мг/кг; третье введение препарата (0,075 мг/кг) производят через 45-60 мин после предыдущего в зависимости от клинических проявлений. Средняя доза дипидолора составляет

в 1-ый час оперативного вмешательства 0,175 мг/кг, ео второй час - 0,15 мг/кг.

12. Оптимальным вариантом общей анестезии во время тяжелых оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у детей обеих возрастных групп является йтаралгезия, при которой премедикацию усиливают седуксеном (0,1-0,15 мг/кг). Введение е анестезию следует осуществлять последовательным применением седуксена (0,22-0,5 мг/кг) и дипидолора

(0,1 мг/кг). Схема повторного Еведения дипидолора соотЕет-стЕуёг НЛА (вариант П). Дополнительное введение седуксена производят в среднем через 60 млн.

13. В целях предупреждения дальнейшего растормаживания калликреин-кинановой системы-у детей 4-7 лет при анестезии калипоолом, в обеих группах в условиях НЛА (вариант Г,Ш показано динамическое лабораторное наблюдение за системой и при необходимости проведение антицротеолитической терапии.

14. Для своевременной коррекции "реологических фактороь риска" у младших детей при всех вариантах анестезии необходим регулярный лабораторный контроль показателей вязкости крови и агрегирующих свойств тромбоцитов.

15. Специфика ортопедической патологии у детей, наиболее характерные сопутствующие заболевания, связанные с ними воз--иожные осложнения на этапах анестезиологического пособия, основные мероприятия по их профилактике; терапевтические подходы к ведению послеоперационного периода е зависимости от его этапа представлены в изданных нами методических рекомен-

дациях ( Л.З.Уоеяко, Л.А.Мальцева, 1990).

Осноьные положения и разработки диссертации используются в практической работе анестезиологических отделений г.Даепро-петровска, ^Днепродзержинска, г.Кривого Рога, г.Александгоии, г.Львова; при преподавания курса анестезиологии и реаниматологии студентам Ш-1У-У-71 курсов и врачам - интернам, на курсах повышения квалификация по анестезиологии и реаяиматоло- . гии ДнепропетроЕского медицинского института.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ ,,

I. Фроленко В.В., Мальцева Л.А. Метаболизм катехолами-нов при анестезиологическом пособии травматологическим больным // УШ научная конференция молодых ученых: Со.научя.трудов Днепропетр.медиц.ин-т. - Днепропетровск, 1975. -С.26-27.

. 2. Гемодинамика и обмен катехоламинов у травматологических' больных различных возрастных групп во время общей анестезии // Л.В.Усенко, Л.А.Мальцевац др. / П Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл.- Ташкент, 1977.-С.154-156.'

3. Мальцева Л.А. Лекарственное вещество для премедикации у детей // Удостовер. на рацион.предл. & 728/77.

4. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Фроленко В.В. Способ общей анестезии // Удостовер. на рацион.предл. $ 713/77.

5. Трегубона Т.Д., Фроленко В.В., Мальцева Л.А. Приспособление к наркозному аппарату для выведения выдыхаемой больным газонаркотической смеси // Удостовер. на рацион.предл. й 807/78.

6. Усенко Л.В., Мальцева Л.А. Способы премедикации у детей различных возрастных групп // Удостоьер. на рацион.предл.

1115/80.

7. МальцеЕа Л.А. Катетеризация подключичной вены для обеспечения инфузионно-трансфузионной терапии при длительных операциях у детей // 1У Пленум Правления республиканского общества анестезиологов-реаниматологов: Тез. докл.-ХарькоЕ, 1981. - С.32-33.

8. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Фроленко В.В. Возрастные особенности реакции симпато-адреналовой системы ортопедо-траЁматологических больных на поступление в стационар // Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периодах и при

острых-отравлениях: I съезд анестезиологов и реаниматологов Белоруссия: Тез.докл. - Минск, 1981. - С.192-195,

9. Мальцева Л.А. Состояние гуморальных систем организма при ортопедо-травматологических операциях у детей на различных этапах анестезиологического пособия // Автореф. дис... канд.мед.наук. - Харьков, 1982. - 19 с.

10. Мальцева Л.А. Состояние гуморальных систем организма при ортопедо-траЕматологических операциях у детей на различных этапах анестезиологического пособия // Дис.канд.мед. наук,- рукопись. - Днепропетровск, 1962. - 258 с.

11. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Фроленко В.В. Дифферент циально-возрастной подход к выбору адекватной премедикации // Ш.Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл.--Рига, 1983. - С.72-73.

12. Мальцева Л.А. Состояние нейровегетативной защиты при • операционном стрессе у детей // Ш областная научно-практическая конференция: Тез докл. - Днепропетровск, 1985. - С.76-77.

13. Мальцева Л.А. Гуморально-гормональные критерии адекватного восполнения ОЦК при острых кроЕОпотерях у детей // У1 научно-практическая конференция анесгезиолсгоЕ-реанпма-тологов Казахстана: Тез.докл. - Кустанай, 1986,- С.29-30.

14. Мальцева Л.А. Метод диагностики эффективности премедикации ^ детей на основании изучения показателей нейровегета-тивного гомеокинезиса // У1 научно-практическая конференция анестезиологов - реаниматологов Казахстана: Тез. докл. - Кустанай, 1986. - С.61-63..

15. Фроленко В.В., Мальцева Л.А., Мажара H.H. Механизмы анестезиологической защиты от операционной трагмы при ортопе-до-трашатологических ЕмешательстЕах // Вопросы клинической медицины: У конф. врачей Дн-ской области: Тез конф. - Днепропетровск, 1986.'-С.12.

16. Мальцева Л.А., Фроленко В.В., Петрошенок Е.В., Ермаков С.М. Участие нейро-гуморальных систем и системы, эритрона в процессах адаптации организма к воздействию факторов операционной агрессии в условиях неингаляционной анестезии в возрастном аспекте // Внутривенная общая анестезия, методы деток-сикации: XI Международный симпозиум анестезиологов и реаниматологов соц.стран: Тез.докл. - Киев, 1986. - С.43-45.

17.Кислородотранспортная функция крови у детей различно-

го возраста в условиях неингаляционной анестезия // Л.А.Мальцева, В.Д.Туз и др. / П конференция анестезиологов я реаниматологов Таджикистана: Тез докл. - Душанбе, Т987. -С.262-263. .

18. Мальцева Л.А.,£уз В.П. Состояние вегетативного г.о-меокинезиса при воздействии факторов операционной агрессии у детей различного возраота в условиях комбинированной

ИЛА // Центральная регуляция вегетативных функций: УП научная конференция ШШ Тбилисского ГИУВ: Тездокл.-Тбшшси, 1987. - С.Т23-Т24. ••

19. Усенко Л.В., Мальцева Л.А. Дифференциально-возрастная подготовка больных детского возраста к операции и наркозу: Метод.рекомендации / М-во здравоохр. УССР. - Днепропетровск, 1987. - 25 с. > ...

20. Усенко Л.В..Мальцева Л.А. Слива В.И., Снисарь В.И. . Механизмы адаптации к гипоксии у детей в экстремальных состояниях в возрастном аспекте // Способы коррекции гипоксии в тканях: Всесоюзная конф.: Тез.докл. - Нальчик, 1988. -

С.97-82, ■

21. Мальцева Л.А., Кучер В.М. Метод определения эффективности премедикации у детей // Актуальные вопросы клинической медицины: У1 конф.врачей Дн-ской области: Тез.конф.-Днепропетровск, 1988. - С.27-28.

22. Усенко Л.В., Мальцева Л/А., Петрошенок Е.В. функциональное состояние эритрона как критерий оценки адекватно-' сти общей анестезии у детей // Актуальные вопросы клиниче -ской медицины: У1 конференция врачей Днепропетровской области: Тез.конф. - Днепропетровск, 1988. - С.64-65. ■

23. Мальцева Л.А. Реализация реакции на госпитализацию у детей различного возраста // У съезд анестезиологов -реаниматологов УССР: Тез.докл.-Ворошиловоград, 1988. Ч

С.226-227.

24. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Фроленко В.В. Способ определения индивидуальной чувствительности к премедикации (а.с. Л 1409930) // Госуд.комитет по делам изобретений и открытий, 1983. *

25. Усенко Л.В., Мальцева.Л.А. Механизмы адаптации гемодинамики к воздействию факторов операционной агрессии у орто-педо-травматологических больных детского возраста / Днёпро-

петр.иедяц.ия-т, - Днепропетровск, 1989. - Депонир. б НПО "Союзмединформ", № 18886 от 30.10.89 г.

26. Мальцева Д.А., Петрошенок Е.В. Эритрон как критерий адекватности общей анестезии калипсолом у детей // 1У Всесоюзный сьезд анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл.-Москва-Одесса, 1989. - С.218-219.

27. Уоенко Д.В., Мальцева Л.А. Анестезиологическое обеспечение оперативнее Емешательсть на опорно-ДЕИгательном аппарате у детей: Метод.рекомендации / М-во здравоохр. УССР. --Днепропетровск, 1990. - 33 с. ..

28. Мальцева Л.А. Адаптационные системы и эритрон при

' открытом .вправлении врожденного вывиха бедра у детей в условиях нейролептаналгезии // УШ Республиканская научйо-практи-ческая конференция анестезиологов и реаниматологов Казахстана: Тез.докл. - Алма-Ата - Целиноград,■ 1990. - С.262-264.

Подписано к печати 03.01.1691.

Формат 60x84/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Физ.сл. 2,25. Уч.-«зал. 1,44. У сл.пл. 2,08. Тираж 100 экз. Заказ 4. Бесплатно.

Днепропетровский металлургический институт, 320835, Днепропетровск, пр. Гагарина, 4

ОЗ ДМетИ, 320005, Лоцманское шоссе, 3-6.