Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг

На правах рукописи

□03068539

Бондаренко Николай Николаевич

МЕХАНИЗМ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ

ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

(

14.00.21. - Стоматология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068539

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Лукиных Людмила Михайловна Филиппов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Боровский Евгений Власович Олесова Валентина Николаевна Бутова Валентина Гавриловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «16» мая 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.111.01. в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119840, ГСП-3, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119840, ГСП-3, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «15» апреля 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ,

д.м.н., профессор Е.К. Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Начавшиеся в России с 90-х годов прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Введение в России системы медицинского страхования, развитие рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н.Д., Коносов П.В., 1996; Шестаков В.Т., 1998).

Бурное развитие технологий в стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д.Ц., 2004), более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян с соавт., 2000). Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или не качественность стоматологической помощи (Акопов В.И., 2002; Алимский А.В., 2000; Малый А.Ю., 2000; Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н., 2006).

При неудовлетворенности качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаще обращаются в суд, который, не обладая специальными познаниями в стоматологии, назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, охотно перекладывает ответственность в решении споров на них (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001). Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е.В., 2002). В связи с этим нередко

поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003). При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий является одним из пробелов современного законодательства (Козьминых Е.В., 2003).

Планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи необходима как в тактическом плане - для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения (Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В., 2003).

Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы. Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В.Г. с соавт, 2002).

Таким образом, следует признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.

Цель исследования: Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма повышения степени объективности оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг.

Задачи исследования:

1. Провести контент-анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи и уточнить дефиниции: «медицинская услуга», «экспертиза качества», «контроль качества», «стандарт качества», «врачебная ошибка».

2. Определить место и роль субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы в системе управления качеством оказания населению стоматологических услуг и обосновать необходимость создания механизма независимой экспертизы.

3. Провести анализ действующих стандартов качества и протоколов ведения больных по различным стоматологическим заболеваниям.

4. Оценить качество лечебно-диагностического процесса по информации отраженной в «Медицинской карте стоматологического больного» (форма №043/у).

5. Провести клиническое обследование пациентов и оценить качество ранее проведенного стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений для определения прогноза конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.

6. Разработать функционально-организационную модель независимой экспертизы, и алгоритм оценки качества стоматологических услуг. Апробировать и изучить их эффективность.

7. Провести анализ заключений и материалов независимых экспертиз качества оказания стоматологических услуг и исследовать причинно-следственные связи «врачебных ошибок» с возникающими осложнениями или неблагоприятными исходами лечения.

8. Разработать и внедрить стандарты качества, позволяющие экспертам с высокой степенью объективности оценить правильность и адекватность лечебно-диагностических манипуляций.

9. Определить объекты гарантий и сроков службы на оказываемые стоматологические услуги.

Научная новизна:

Впервые в результате проведенного контент-анализа литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, систематизированы и уточнены дефиниции, связанные с качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правовых взаимоотношений; «экспертиза и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» как основание возникновения правовой ответственности врача-стоматолога; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества оказания медицинских услуг» (Протокол ведения больных). Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки.

Впервые проведен комплексный анализ действующего законодательства в области контроля и экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России.

Впервые в результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям.

На основании выявленных причинно-следственных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений.

Впервые разработан и теоретически обоснован концептуальный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг.

Впервые создана и апробирована новая организационная структура как механизм проведения экспертной оценки и контроля качества стоматологических услуг - Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг».

Практическая значимость:

Дано медико-правовое определение понятию «медицинская услуга» как специфическому объекту гражданско-правовых взаимоотношений, дающее более четкое представление о сути и характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом.

Обоснован и предложен унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формы собственности: положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций и врачей.

Выявлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентами и стоматологическими организациями.

Выявлены дефекты ведения «Медицинской карты стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов.

На основании анализа действующих стандартов оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями), ориентированный на оценку результата диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий: - четко структурировать систему внутреннего контроля;

обеспечить требования ст.21 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;

обеспечить проведение аккредитации и лицензирования с учетом уровня применяемых технологий;

врачу-эксперту точно определить соответствие объема и последовательности врачебных действий и произвести их оценку, тем самым оценить уровень качества оказания стоматологических услуг.

С учетом современной законодательной базы разработано и введено в действие Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации.

Создана и апробирована новая структура в системе здравоохранения -Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» как механизм повышения степени объективности вневедомственного контроля и экспертизы. С научно-практическим обоснованием доказана роль AHO «ИНЭКМУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и в разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологическое лечение является медицинской услугой, качество которой должно оцениваться на основании объема, последовательности и пунктуальности действий врача-стоматолога, в соответствии со стандартом лечения определенного заболевания, а при их отсутствии - в соответствии с требованиями, обычно предъявляемыми к услугам подобного рода (методам и технологиям диагностики и лечения).

2. Система независимой экспертизы качества стоматологических услуг, проводимая комиссионно врачами-стоматологами, позволяет более качественно проводить анализ и оценку качества стоматологического обслуживания, как с целью текущего контроля, так и с целью профилактики и разрешения

конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями на досудебном и судебном уровне.

3. Основанием возникновения правовой ответственности врача-стоматолога является «врачебная ошибка» (нарушение требований стандарта или обычно предъявляемых требований к методам и технологиям диагностики и лечения), совершенная при оказании стоматологической услуги, и имеющая причинно-следственную связь с развитием осложнения или неблагоприятного исхода лечения.

4. Создание системы стандартов (национальных и стандартов организаций), включающих в себя интерпретацию диагностических критериев и оценочных критериев этапов лечения, регламентирующих объем и последовательность врачебных манипуляций, позволяет повысить качество оказания стоматологических услуг и обеспечивает аргументированность и высокую степень объективности при проведении экспертизы, как на уровне внутриведомственного, так и вневедомственного контроля качества.

Внедрение результатов исследования:

1. Создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (г. Нижний Новгород).

2. Разработаные «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)», «Положение о гарантиях и сроках службы стоматологической организации», «Независимая экспертиза качества стоматологических услуг», которые утверждены и апробированы в: стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород); Стоматологической ассоциации России (Секцией частных стоматологов) (г. Москва); стоматологических организациях-участниках Некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Нижегородских частных организаций» (г. Нижний Новгород); частных стоматологических организациях: ООО «Сфера плюс» (г. Нижний Новгород), ООО «Стомат Лар» (г.

Надым), ООО «СТОМАТОЛОГ и Я» (г. Иваново), ООО «Стоматологическая практика «Дента-люкс» (г. Тверь); Нижегородской областной общественной организации «Защита потребителя» (г. Нижний Новгород).

3. Основные положения диссертационной работы включены в программу повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов на кафедрах стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород), кафедре стоматологии ФУВ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были обсуждены и одобрены на: Общероссийской конференции «Организация стоматологической помощи» и симпозиуме «Экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии» (г. Краснодар, 19 мая 2005 г.); X съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 21 сентября 2005 г.); 5-ой Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Нижний Новгород 15 октября 2005 г.); Отчетно-выборной конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1 апреля 2006 года); Научно-практической конференции «Управление качеством в стоматологии -медицинские, юридические и экономические аспекты» (г. Москва, 18 мая 2006 года); XI съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 13 сентября 2006 г.); Межрегиональной конференции с международным участием «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 19 октября 2006 г.); Конференции Нижегородской ассоциации стоматологов «Эстетическая стоматология» (г. Нижний Новгород, 24 октября 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ из них 8 в центральной печати, 1 монография и 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведены 422 работы отечественных и 52 зарубежных автора) и приложений, иллюстрирована 81 рисунками и содержит 12 таблиц.

Материал и методы исследования

Основным объектом исследования в рамках настоящей работы были стоматологические услуги, процесс их оказания и их результат, по возможности овеществленный, а также весь документальный материал, связанный с процессом оказания стоматологических услуг. Исходя из этого, объекты исследования в рамках настоящей работы разделены на две группы:

1. Пациенты - как субъекты, на которые направлены действия врача-стоматолога при оказании стоматологических услуг. В рамках настоящей работы проведено стоматологическое обследование 3500 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, обоего пола: 1340 мужчин и 2160 женщин. Качество ранее проведенного терапевтического лечения оценивали по 11 модифицированным критериям оценки запломбированных зубов.

2. Документы - как объекты, отражающие суть оказания стоматологических услуг:

2.1. Медицинские - 4600 медицинских карт стоматологического больного (МКСБ) в стоматологических организациях различной формы собственности города Нижнего Новгорода и Нижегородской области; 2500 прицельных внутриротовых дентальных рентгеновских снимка и 500 ортопантомограмм.

2.2. Нормативные - 34 нормативно-правовых документа регламентирующих вопросы экспертизы качества медицинских услуг, линейные и функциональные связи существующей системы управления качеством оказания стоматологических услуг; «Стандарты оказания медицинской помощи населению Нижегородской области», «Московские городские стандарты

оказания медицинской помощи», «Рекомендации по эндодонтическому лечению», утвержденные Стоматологической Ассоциацией России, «Стандарт медицинской помощи больным частичным отсутствием зубов» и «Стандарт медицинской помощи больным полным отсутствием зубов; 2.3. Экспертные - 50 заключений и материалов независимых комиссионных экспертиз качества оказания стоматологических услуг..

Проведение настоящего исследования основывалось на методе экспертных оценок. Анализ документов осуществлялся методом содержательного анализа и методом контент-анализа.

Статистическая обработка клинического материала проводилась методом математической статистики. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая оценка качества терапевтического стоматологического лечения (реставрации зубов) дала следующие результаты:

Наибольшие трудности при восстановлении анатомической формы зуба стоматологи испытывали при лечении полостей I, II и V классов по Блеку (98,5100%), то есть полостей при реставрации которых требуется восстановление наибольшего количества анатомических элементов. Подобный дефект можно расценивать как основание возникновения следующих групп дефектов -некачественное восстановление контактного пункта с соседними зубами (98,299,1% в зависимости от класса по Блеку) и некачественное восстановление окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами (54,9%), что может привести к развитию заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава.

Несоответствие цвета реставрации твердым тканям зуба (58,5%) не отражается на функции зуба как органа, но в свете всеобщего стремления к красоте может привести к недовольству со стороны пациентов и возникновению конфликта. Причиной подобных ошибок можно считать нарушение методики

определения цвета, технологии работы с пломбировочным материалом, отсутствие современных светоотверждаемых пломбировочных материалов.

Некачественное полирование поверхности реставрации (98%), нависающие края пломб (56,4%), некачественное краевое прилегание реставрации к твердым тканям зуба (50,6%) следует расценивать как халатное действие врача-стоматолога, так как они в своей основе содержат несоблюдение технологий работы с определенными материалами или технологий выполнения определенных действий. Подобные дефекты находятся в причинно-следственной связи с развитием рецидива кариеса и/или заболеваний пародонта.

Обратил на себя внимание и тот факт, что при реставрациях кариозных полостей I класса по Блеку врачами стоматологами-терапевтами были допущены недостатки более чем в половине случаев по 6 критериям из заданных 9, при реставрациях полостей II класса по Блеку - по 8 из 11, III класса по Блеку - по 3 из 11, IV класса по Блеку - по 4 из 11, и V класса по Блеку - по 5 из 9. При этом в полостях I класса по Блеку рецидив кариеса был обнаружен в почти в 27% случаев, Это необходимо учитывать при подготовке студентов стоматологических факультетов и курсантов циклов общего усовершенствования, так как некачественная реставрация влечет за собой развитие разного рода осложнений, которые в свою очередь, вызывают недовольство пациента и, как следствие - возникновение конфликта.

Анализ рентгенограмм выявил, что некачественное эндодонтическое лечение имело место в 67,9% корневых каналах, при этом если дефекты пломбирования в 73,6% корневых каналов моляров верхней челюсти и 77,7% корневых каналах моляров нижней челюсти можно считать достаточно ожидаемыми (трех-, четырехканальные зубы, проблемы доступа и прямой видимости), то 56,5% плохо запломбированных корневых каналов нижних резцов вызывает недоумение, хотя вероятно объясняется их анатомическим строением.

Среди выявленных дефектов эндодонтического лечения преобладает недопломбировка до физиологической верхушки корня зуба (68,9%), остальные

дефекты встречаются значительно реже. Предполагаемыми причинами некачественного эндодонтического лечения, могут быть низкий уровень профессионального мастерства, материального обеспечения или несоблюдение технологий (в 85% МКСБ отсутствует описание данных рентгенологического обследования, что может говорить не только об отсутствии рентген-диашостики, но и об отсутствии рентген-контроля качества проведенного эндодонтического лечения).

Анализа качества ведения медицинских карт стоматологического больного, показал, что ряд стоматологических организаций (ведомственных и частных) ведут медицинскую документацию не должного образца (самостоятельно разрабатывают медицинские карты для пациентов, вносят изменения в утвержденную форму №043/у, подменяют ее медицинской картой амбулаторного больного формы №025/у), при этом все 100% из них имеют государственную Лицензию на право ведения медицинской деятельности в стоматологии. Следовательно, можно сделать вывод о достаточно формальном подходе к вопросам лицензирования, когда предлицензионная проверка и периодический контроль со стороны уполномоченных организаций либо не проводится вообще, либо проводиться формально. Это предположение подтверждается и тем, что 67% медицинских карт в частных стоматологических организациях не имеют порядкового номера.

Содержащиеся в медицинской документации записи отличаются неполнотой (40%), неточностью (8%) и неразборчивостью (15%). Соответственно ни один из представителей контролирующих субъектов не может понять, что является истиной - небрежность при описании в медицинской карте или же небрежность при непосредственном оказании стоматологических услуг. В МКСБ отсутствуют сведения о возрасте (70%) и месте работы пациента (83%), формально фиксируются жалобы пациента на момент первичного обращения (82%) и в последующие посещения. Более чем в 93% МКСБ не отображается должным образом перенесенные и сопутствующие патологии, а также анамнез настоящего заболевания (97%). Все это не позволяет врачу-

эксперту в полной мере представить состояние, в котором пациент обратился за стоматологической помощью, и оценить адекватность лечебно-диагностической тактики врача. В свою очередь, можно сделать предположение, что и лечащий врач, формально подходя к сбору анамнеза жизни и настоящего заболевания, лишается важной информации, тем самым, провоцируя себя в дальнейшем на врачебную ошибку. Отмечается недостаточное, а порой и полное игнорирование диагностическим обследованием (внешним осмотром, осмотром слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, прикуса). Не использование в должной мере дополнительных методов обследования (электороодонтодиагностика в 100% случаев, диагностических индексов и функциональных проб (76%) и рентгенологического обследования (85%)) приводит к тому, что ряд достаточно распространенных заболеваний, таких как начальные формы кариеса, некариозные поражения, патологии пародонта, не диагностируются, а, следовательно, и не учитываются при составлении плана лечения. Небрежное отношение к диагностике в 35% клинических случаев приводит к неправильной постановке диагноза. Отсутствуют в записях точные и полные данные о топографическом описании патологического очага (в 75%), проведенных лечебных мероприятиях, применяемых медикаментозных средствах (32%), хронологической последовательности проведенных лечебных мероприятий и назначений (83%) и данные об окончании лечения (94%), что приводит к тому, что эксперту зачастую невозможно в полной мере представить исходную клиническую ситуацию, с которой обратился пациент, и понять логику построения плана лечебных мероприятий, которую выстроил лечащий врач.

Все это в очередной раз подтверждает, что врачи-стоматологи недостаточно отдают себе отчет в том, что именно медицинская карта стоматологического больного является основным документом, который может разрешить конфликт с пациентом в пользу врача. При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация.

Количество выявленных дефектов лечения дает основание констатировать низкий профессиональный уровень врачей стоматологов-терапевтов, и предполагать дальнейший рост количества конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами из-за некачественно оказанных стоматологических терапевтических услуг.

Анализ действующих стандартов стоматологических услуг показал, что все они представляют собой некий набор действий необходимых для диагностирования и лечения определенной нозологической формы заболевания. Однако ни один из подвергнутых анализу стандартов не отвечает требованиям, отражающим потребности врачей-экспертов. Главным недостатком всех стандартов является отсутствие критериев объективной оценки качества выполнения этапов диагностики и лечения, а также результата завершенного лечения.

Стандарт стоматологического лечения (обслуживания) должен отражать набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки соответствующего диагноза, а также последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания. На основании этих позиций предложен вариант стандарта качества оказания стоматологических услуг, основанный на возможности оценки каждого этапа лечебно-диагностического процесса «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)».

Анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей процесс оказания, контроля и экспертизы качества стоматологических услуг, позволил уточнить определения ряда дефиниций процесса оказания медицинских услуг, его контроля и оснований возникновения ответственности.

Медицинская услуга - это четко структурированная и определенная в объеме и целесообразности последовательность возмездных профессиональных

действий медицинских работников в рамках оказания медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребности пациента в восстановлении и поддержании здоровья.

Экспертиза качества медицинской услуги - это комплекс мероприятий, основанных на сопоставлении совершенных реальных действий, результатов этих действий или объектов, с существующим стандартом, позволяющее определить степень соответствия, причины, приведшие к отклонению, и проводимые на основании личного обращения субъекта оказания медицинской услуги. Это исследование случая оказания медицинской услуги, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

Контроль качества оказания медицинских услуг - это совокупность мероприятий позволяющих осуществлять динамическое сопоставление деятельности медицинской организации, ее персонала, результатов их деятельности, а также условий осуществления их деятельности, со стандартами, регламентирующими оказание медицинских услуг населению, проводимых по инициативе уполномоченного на это органа.

Стандарт качества медицинской услуги - это алгоритм по технике исполнения того или иного лечебно-диагностического или профилактического мероприятия, направленного на достижение конкретного результата этой услуги.

Стандарт качества оказания медицинских услуг (Протокол ведения больных) - это набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки диагноза, а также, последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания.

Врачебная ошибка - это действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска

прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, или возникновения нового патологического процесса, в результате неоптимального использования имеющихся технических и научных ресурсов медицины.

Проведенный анализ законодательной и нормативно-правовой базы, регламентирующей медицинскую деятельность, позволил установить, что объектом гарантий, предоставляемых стоматологической организацией должно быть строгое соответствие оказываемых услуг существующим стандартам, а при их отсутствии - требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода. На овеществленный (материальный) результат оказания стоматологических услуг должен быть установлен срок службы.

Определение место и роли независимой экспертизы в системе управления качеством стоматологических услуг привело к тому, что были проанализированы существующие система управления (рис.1), ее субъекты и объекты, определены цели (рис.2).

Система управления качеством оказания стоматологических услуг

Рис. 1. Система управления качеством оказания стоматологических услуг

СУБЪЕКТ УПРАВЛЕНИЯ

ОБЪЕКТ УПРАВЛЕНИЯ

МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ?

ЦЕЛЬ УПРАВЛЕНИЯ

Выявление условий для оказания некачественных стоматологических услуг

РЕЗУЛЬТАТ УПРАВЛЕНИЯ

Исключение условий для оказания некачественных стоматологических услуг

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

Разрешение проблем, связанных с оказанием некачественных стоматологических услуг

Рис. 2. Алгоритм управления качеством оказания стоматологических услуг (существующий и идеальный)

Анализ существующих форм и методов контроля и экспертизы в медицине, а также регламентирующих их нормативно-правовых документов, показал, что наибольший пробел в российском законодательстве имеет методология контроля качества оказания медицинских услуг, и особенно - независимой экспертизы.

Основным, эмпирически сложившимся принципом формирования организационных структур в системе здравоохранения является ориентация руководящих работников на штатные нормативы. Однако, как показывает практика, эмпирический подход ограничивает возможности оказания населению медицинских услуг, тем более что, в настоящее время отсутствуют штатные нормативы по экспертизе качества стоматологических услуг.

Исходя из научного положения социологии о том, что всякая человеческая деятельность определяется потребностями, представлена логическая модель формирования организационной структуры стоматологической службы (рис.3).

Федеральное агентство

здравоохранения и социального развития РФ

Система социального контроля качества оказания стоматологических услуг

Роспотребнадзор и Росздравнадзор

Стоматологическая организация

у' Механизм контроля / качества

/ t

Источники оплаты стоматологических услуг (ОМС, ДМС, собственные средства гоаждан!

Оказание стоматологических услуг населению

НУЖДАЕМОСТЬ ОБЩЕСТВА в лечении стоматологических заболеваний

Распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний

Рис. 3. Логическая модель формирования организационной структуры контроля качества оказания стоматологических услуг

Изучение вопросов организационной структуры управления оказанием стоматологических услуг показало, что в настоящее время преобладают линейные и линейно-функциональные формы как внутри самих стоматологических организаций, так и между объектами стоматологического рынка. Отличительной особенностью предложенного механизма контроля является то, что в нем между врачами-экспертами и административными органами организаций-участников системы оказания стоматологических услуг устанавливаются функциональные связи, лишенные линейной соподчиненности (рис.4).

Проведенный анализ нормативно-правовой документации позволил в существующую структуру контроля качества оказания медицинских услуг внести новый механизм независимого контроля качества, который обеспечил возможность пациенту, стоматологической организации и страховым

компаниям, работающим как в рамках ОМС, так и по программам ДМС и страхования профессиональных рисков, обратиться в AHO «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» с целью проведения

сторонней независимой экспертизы качества оказанных стоматологических услуг.

Рис. 4. Существующая структура ведомственного контроля стоматологической организации

Рис. 5. Предлагаемая структура внешнего вневедомственного контроля стоматологической организации любой формы собственности

Руководствуясь п.п.4, 9 ст.ЗО «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст.27 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», противоречием между ст.53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и п.7 ст.67 УПК РСФСР («находится в служебной или иной зависимости от ... ответчика, обвиняемого ...», что

соответствует Приказу МЗ РФ от 03.11.99 г. № 395), была создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (AHO «ИНЭКМУ»), как новый механизм в существующей структуре контроля качества оказания медицинских услуг (рис.6).

«Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» I—I штате, работают по трудовому договору; I ) вне штата, работают по гравданско-трудовому договору;

■ прямое административное подчинение; — — +• отсутствие административного подчинения, взаимоотношения на основе гражданско-правового договора.

Анализ комиссионных экспертиз, проведенных в связи с конфликтами между пациентами и врачами-стоматологами, дал следующие результаты: по определению суда было проведено 6% экспертиз, а на досудебном уровне - 94%; инициатором проведения экспертизы в 30% случаев выступали стоматологи, а в 70% - пациенты; услуги, оказанные в муниципальных стоматологических учреждениях подлежали экспертизе в 18% случаев, в государственных - в 6%, в частных - в 76% экспертиз; виды стоматологических услуг, послужившие причиной возникновения конфликта распределились следующим образом: хирургические в 6% случаев, ортодонтические в 4%, ортопедические в 14%, а терапевтические в 32%, оказание комплекса стоматологических услуг стало основанием проведения 44% экспертиз; виды стоматологических услуг, приведшие к возникновению конфликта в частных стоматологических организациях практически идентичны общим результатам; обоснованность претензий пациентов к частным стоматологическим организациям составила 92%, а к муниципальным стоматологическим учреждениям - 100%.

«Врачебные ошибки» выявленные в ходе проведения независимых комиссионных экспертиз были разделены на три группы: диагностические ошибки (58%); лечебные (72%); организационно-тактические (52%). Только диагностические и организационно-тактические ошибки не были выявлены ни разу, только лечебные ошибки были выявлены в 8% случаях. В остальных экспертизах были выявлены сочетания различных видов ошибок: диагностических и лечебных в 18% экспертиз; лечебных и организационно-тактических в 26%; организационно-тактических и диагностических в 8%; сочетание всех видов ошибок в 20% экспертиз. Подобное распределение врачебных ошибок в целом отмечается как по экспертизам качества оказания стоматологических услуг в частных стоматологических организациях, так и в муниципальных и государственных стоматологических учреждениях.

Среди диагностических ошибок неполное диагностическое обследование было выявлено в 97% экспертиз. Среди лечебных ошибок некачественное эндодонтическое лечение составило 75% от всех лечебных ошибок, некачественное изготовление ортопедической конструкции составило 56% от всех выявленных лечебных ошибок. Выбор плана лечения не соответствующего клинической картине в полости рта пациента выявлен в 34%» проведенных экспертиз. Несоблюдение технологии работы с пломбировочными и иными стоматологическими материалами - в 22% экспертиз качества оказания терапевтических стоматологических услуг. Несоблюдение технологии проведения отдельных лечебных стоматологических услуг выявлено в 6% проведенных экспертиз. При этом различные виды лечебных ошибок могли одновременно встречаться в ходе одного экспертного исследования. Среди организационно-тактических ошибок встречались такие как оказание стоматологических услуг по эндодонтическому лечению корневых каналов без наличия рентгенологического оборудования, не предоставление пациенту полной и достоверной информации о возможных методах лечения имеющегося у него заболевания, отсутствие оборудования и материалов для пунктуального соблюдения технологии некоторых видов стоматологических услуг.

Анализ выявленных «врачебных ошибок» и возникающих осложнений выявил характер их взаимосвязи, что позволило предложить классификацию видов «врачебных ошибок» и осложнений стоматологического лечения на терапевтическом приеме на основании наличия причинно-следственных связей (рис.7).

Решением экспертной комиссии AHO «ИНЭКМУ» были подтверждены претензии пациентов к качеству оказанных им стоматологических услуг в 87,5% случаев, что вполне соответствует общей тенденции экспертных исследований проводимых стоматологами (80% в Высшем экспертном совете Стоматологической ассоциации России, 88% в Городской клинико-экспертной комиссии г. Санкт-Петербурга), и почти на треть превышает результаты экспертиз, проводимых судебными медиками (57% в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы), что доказывает, что при экспертизе качества стоматологических услуг, врачи-стоматологи более требовательно подходят к оценке деятельности своих коллег, тем самым, пытаясь повысить уровень качества стоматологических услуг.

Анализ независимых комиссионных экспертиз, позволил выявить основные ошибки и упущения, допускаемые врачами-стоматологами при оказании терапевтических стоматологических услуг, и их причинно-следственную связь с наступившими последствиями. Результатом этого стало создание классификации «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений на основании причинно-следственных связей, а также разработка алгоритма оценки деятельности врача-стоматолога с целью их выявления.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтвердили необходимость и показали эффективность внедрения независимой экспертизы как механизма объективного беспристрастного контроля, основанного на стандартах качества оказания стоматологических услуг, позволяющего обеспечить повышение качества стоматологической помощи, а значит -стоматологического здоровья и качества жизни населения.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, ■регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи, показал отсутствие однозначного трактования таких основополагающих дефиниций, как «медицинская услуга», «стандарт качества медицинской услуги», «стандарт качества оказания медицинских услуг (протокол ведения больных)», «экспертиза качества оказания медицинских услуг», «контроль качества оказания медицинских услуг», «врачебная ошибка», что затрудняет выработку единого подхода к формированию системы управления качеством оказания медицинских услуг.

2. Существующая система ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания стоматологических услуг не отвечает требованиям объективности и независимости, а, следовательно, и эффективности, что обуславливает необходимость создания нового механизма оценки качества -независимой экспертизы. Отсутствие в настоящее время нормативно-правовой базы, регламентирующей механизм независимой экспертизы, затрудняет реализацию пациентами своих законных прав на объективную оценку качества оказанных им стоматологических услуг.

3. Изученные стандарты оказания стоматологических услуг не содержат последовательного алгоритма действий и оценочных критериев диагностики и лечения, что затрудняет их использование при проведении экспертизы качества стоматологических услуг и в практической работе врачей-стоматологов.

4. Качество лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологических услуг, на основании данных Медицинских карт стоматологического больного (форма №043/у), следует оценивать как неудовлетворительное. В 82% МКСБ отсутствует описание жалоб пациента; в 93% - перенесенных и сопутствующих заболеваний; в 97% - развития настоящего заболевания; в 100% - клинических данных; в 59% - зубной формулы; в 69% - прикуса; в 85% - данных рентгенологических исследований; в

76% - использования диагностических проб и функциональных индексов; в 100% - плана обследования и лечения; в 32% - записи о ходе лечения; в 35% -поставленный диагноз не соответствует описанным объективным данным; в 83% - отсутствуют записи о назначениях.

5. Низкое качество оказания населению стоматологических услуг при кариесе и его осложнениях (выявлены дефекты лечения в 99% запломбированных кариозных полостях и 67,9% запломбированных корневых каналах) позволяет ожидать дельнейший рост числа конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.

6. Функционально-организационная модель механизма системы управления качеством оказания стоматологических услуг, основанная на соблюдении принципа независимости, и предложенный алгоритм оценки качества (оценка объективного статуса пациента, изучение медицинской документации, сравнение полученных данных со стандартом и положением о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, проведение экспертного исследования комиссией врачей-стоматологов) позволяет обеспечить повышение степени объективности экспертной оценки качества стоматологических услуг. Созданный и апробированный в Нижегородской области механизм независимой экспертизы (AHO «ИНЭКМУ») в 95,7% случаев позволил разрешить конфликт между пациентами и врачами-стоматологами на досудебном, и в 100% случаев на судебном уровне.

7. Анализ заключений независимых комиссионных экспертиз качества стоматологических услуг, клинического обследования пациентов, медицинских карт стоматологических больных и рентгенограмм зубов позволил констатировать отсутствие абсолютной причинно-следственной связи между «врачебными ошибками» и развитием осложнений. Основанием же правовой ответственности врача-стоматолога является непременное наличие причинно-следственной связи между «врачебной ошибкой», выявленной в ходе проведенного экспертного исследования, и возникшим у пациента осложнением.

8. Заключения независимых комиссионных экспертиз на основании выявленных дефектов в 85% случаев подтвердили обоснованность претензий пациентов к врачам-стоматологам. Основной причиной дефектов оказания терапевтических стоматологических услуг является несоблюдение врачами методики их оказания, что подтверждает необходимость создания и использования стандартов стоматологических услуг (Национальных и стоматологических организаций).

Разработанные стандарты оказания стоматологических услуг, содержащие не только алгоритм диагностических и лечебных манипуляций, но и оценочные критерии как каждого из этапов, так и конечного результата, позволяют врачу-стоматологу и врачу-стоматологу-эксперту объективно оценивать качество оказания стоматологических услуг. Они могут быть использованы как на федеральном и региональном уровне, так и уровне организаций.

9. Объектом гарантий при оказании стоматологических услуг является процесс их оказания, то есть соответствие действий врача-стоматолога стандарту, а при отсутствии такового - требованиям, предъявляемым к услугам подобного рода. Срок службы должен быть установлен только на овеществленный результат оказания стоматологической услуги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В соответствии с современными требованиями российского законодательства каждая стоматологическая организация должна иметь, знать и использовать унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, в соответствии с которым она оказывает стоматологические услуги: стандарты оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), Положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг.

2. В целях обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья следует разработать Национальные стандарты оказания

стоматологических услуг по всем стоматологическим заболеваниям, определяющие минимально необходимый и достаточный уровень качества оказания стоматологических услуг и содержащий не только четко определенный алгоритм врачебных действий, но и их оценочные критерии.

3. Для повышения эффективности системы управления качеством деятельности стоматологических организаций при разработке стандартов оказания стоматологических услуг как на федеральном уровне, так в каждой стоматологической организации, предлагается использовать схему разработанного стандарта, отличительной особенностью которого является этапность, проверяемость, интерпретация диагностических данных и предлагаемые нами критерии оценки лечения на каждом этапе.

4. В соответствии с ч.2 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации рекомендуется внести изменения в п.10.5. Приказа МЗ РФ №142 от 29.04.1998 г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию». Вместо вида деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинской помощи» ввести вид деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинских услуг».

5. Для выполнения требований Положения о лицензировании медицинской деятельности (в ред. Постановления Правительства РФ №731 от 03.10.2002 1%) предлагается ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность «эксперт-организатор», и разработать квалификационные требования и программу специальной подготовки по названной специальности в рамах первичной специализации 544 часов.

6. Для повышения объективности и профессионализма экспертизы качества стоматологических услуг рекомендуется сформировать общероссийскую группу врачей-стоматологов, провести их соответствующую калибровку с целью привлечения их на договорной основе в качестве экспертов при проведении независимых экспертиз качества стоматологических услуг.

7. Для совершенствования системы вневедомственного контроля предлагается создать в каждом регионе Автономную некоммерческую

организацию, осуществляющую организацию проведения независимой экспертизы качества стоматологических услуг.

8. С целью повышения качества эндодонтического лечения и предотвращения его осложнений рекомендуется внести изменения в лицензионные требования, предъявляемые к организациям, оказывающим стоматологические услуги по эндодонтическому лечению, в части обязательного наличия рентгенологического оборудования.

9. Руководителям стоматологических организаций необходимо усилить контроль над качеством ведения медицинской карты стоматологического больного как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг.

10. В связи с изменениями нормативно-правового регулирования стоматологической деятельности и увеличением количества судебных исков к стоматологическим организациям со стороны пациентов, рекомендуется постоянно повышать уровень правовой грамотности врачей-стоматологов путем включения в программу циклов повышения квалификации на кафедрах стоматологии постдипломного образования тематического усовершенствования по «Медицинскому праву» в размере 72 часов.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Вопросы правовой ответственности врача-стоматолога и пути их решения // Современные проблемы стоматологии: Сб. науч. раб. - Новосибирск, НГМИ, 1998. - С.141-142.

2. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. раб.: Актуальные аспекты стоматологии. Под общ. ред. Лукиных Л.М., Киняпиной И.Д., Жулева E.H. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - С.51-55.

3. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях // Сб. тезисов: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. -М.: «Авиаиздат», 2001. - С.90-92. (В соавт. с Пашиняном Г.А.).

4. Как защитить врачей-стоматологов от судебных исков пациентов // Материалы конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платонова. -М., 2001. - С.191-193. (В соавт. с Пашиняном Г.А.).

5. Гражданско-правовыё~ аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы научно-практической конференции: Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования. - М.; 2001. - С.95-99.

6. Гражданско-правовая ответственность врача-стоматолога // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - №8. - С.165-169.

7. Знание мотивации пациента - залог успешной деятельности стоматологической клиники // Сб. науч. тр., посвященный 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. - Рязань, 2001. - С.3-5. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

8. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у детей с врождённой патологией сердца // Сб. науч. тр., посвящённый 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. - Рязань, 2001. -С. 107-108. (В соавт. с Чупруновой И.Н., Лившиц Ю.Н., Полещук М.М., Касандиной С.Ю.)

9. Гражданская правовая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. тр.: Российский научный форум с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». - Москва, 2001. - С.5-6.

10. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы науч-практ. конф.: Международная конференция судебно-стоматологической экспертизы. - Москва, 2001. - С. 132135.

11. Судный день стоматолога // Кафедра. - 2002. - №1. - С.62-64.

12. С кого начинается стоматологическая клиника? // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2002. - С.207-208. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

13. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2002. - С.7-8. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

14. Врач и пациент, первая встреча - залог успеха // Сб. науч. тр.: Вопросы экспериментальной клинической стоматологии. - Рязань, 2002. - С.28-33. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

15. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2002. - С.7-10. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

16. Экспертиза и контроль. Зависимые и независимые. Какие есть и какие должны быть // Экономика и ,менеджмент в стоматологии. - 2004. - №3(14). -С.29-30.

17. На ЧТО давать гарантию при оказании стоматологической помощи? // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2004, - №3(14). - С.31-32.

18. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2005. -№1(15) - С. 18-21.

19. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2005. - №1(15). -С.80-84.

20. Аккредитация как механизм управления стоматологической практикой // Сб. науч. тр. и нормативных документов: Лицензирование и аккредитация в стоматологии. - Н.Новгород, 2005. - С. 128-131.

21. Врач-стоматолог и пациент - новые реалии взаимоотношений // Клиническая стоматология. - 2005. - №3. — С.76.

22. Независимый контроль как механизм развития стоматологической клиники // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. - Саратов, 2005. - С.215-217.

23. Что такое медицинский стандарт или точнее стандарт в медицине? // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2005.С- №2(16). - С. 10-15.

24. Понятие «качество» в медицине // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2005. - №2(16). - С.23-25.

25. Развитие системы гарантий качества в здравоохранении // Клиническая стоматология. - 2005. - №4>- С.72-74.

26. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Стоматологическое обозрение. - 2005. - №7(31). - С.6-7.

27. Экспертиза и контроль качества стоматологических услуг // Стоматолог. - 2006. -№1.- С. 16-19.

28. Аудит качества как объективная необходимость в условиях реформирования стоматологической службы // Стоматолог. - 2006. - №2. - С.З-7.

29. Врачебная ошибка //Стоматолог. -2006. -№3.-С.16-19.

30. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Обозрение стоматологии. - 2006. - №4(39). - С14-15.

31. Оценка качества ведения Медицинской карты стоматологического больного // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С. 166-169. (В соавт. с Лукиных Л.М., Золотухиным В.А.)

32. История развития взаимоотношений врач - пациент // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С. 187-189.

33. Анализ существующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С.23-26.

34. История развития системы гарантий качества в здравоохранении // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №6. - С.114-118.

35. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. — Москва: Медицинская книга, 2004. - 96с.

36. Гражданско-правовые основы медицинской деятельности. Методические указания. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 48с.

Подписано к печати 14.02.07. Формат 60х847|6.' Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. псч. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ 34.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность проблемы. К 2000 году и соответствии с Европейской Программой «Здоровье дня исех» пкущрсШ'ЧКНи ВОЗ должны йн.'ш «меть соотмтствуюшне структуры II МСХ31ШТМЫ дли обеспечения непрерывного повышения качества мили ко-сани гарной помаши, совершенствования, рлшнщ и иенольюнлиня современных технологий и UpUMXpMtllxn |7J| Однако ло настоящего времени ни одно из государств-членов ВОЗ, в том числе и Россия, не сообщили о решении этой задачи [13].

В 2004 году ВОЗ объяви.™ о НОНЙ глобальной инициативе но обеспечению б «опасности пациентов Ее цель — сделать услуги здравоохранения более безопасными н оградить больниц от побочных эффектов лечения я медицинских о unto©* |366|.

Область знаний, касающаяся качества стоматологической помощи, охватывает вопросы СОЦИОЛОГИИ. eouK«u»il пвШвМПШ, экономики, и также практику всей ОИСТС1Ш здравоохранения Уровень стоматологнческой помошн во многом определяет уровень здоровья и качества жизни пациентов. При этом повышение качества медицинских услуг ■ нажиеншнй фактор укрепления здороиьи населения (91 f.

С 90-х годов прошлого пека п России начались радикальные соцна.-и.нме и экономические реформы, которые не могли ис затронуть н иравоохранение Л1&|ПД№ШН1 государственного устройства-децентрализация федерального управления, разделение единой системы здравоохранения на государстиенную. муниципальную « частную вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности- Рашнтие в России частого сек гора оказания иитшнеких услуг прчиело к тому, чча ранее устоявшиеся жшмш обеспечения и ко i про л я деятельности медицинских организаций оказались несостоятельными о современны х рыночных условиях.

Основной доку мен i, регламентирующий контроль качсс!ва медицинских услуг. Прикал МЗ РФ it ФФОМС Ш63/77 был принт «це 24.10.1 г.

Сформировавшаяся современная законодательная баш отнесла деятельность и области -цдрановкрамення к сфере о камин* услуг <ч.2 ст,779 Гражданского кодекса Российской Федерации)■ регулируемых гражданско-пра вовыы законодательством. Начало формироваться такое понятие как «Медицинское право». Талым а период деятельности Верховного совета и Государственной Думу 3-х солмиов (1991 - 2002 гг.) были приняты н иступили в действие та конов в сфере охраны здоровье населения. Однако даже при таком актианом аконотиорчестве остаются правовые дыры в государственной регламентации медицинской деятельности [183].

В ведение в России системы медицинского страхования, ранни не рынка медицинских уедут, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей с&моствдтедьнослн в лечебной и хозяйственной деятельности. расширение юридической защиты нраи пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенны* механтмов обеспечения качество медицинской помощи |388, 408] На атом фоне в медицине возник острый интерес к изучению меднко-иравовых вопросов и сравнению положения в России с аналогичным зарубежным опытом

В.К. Леонтьев (2006) отнес вопросы управления медицинскими стоматологическими процессами в новых условиях, а также вопросы юриспруденции в стоматологии к приоритетным направлениям развития современной российской стоматологической нау ки |217].

Бурное развитие технологий в СТОМАТОЛОГИИ, к ЮЖШКИЮО, не Приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России [347], более тото. и последние годы наблюдается рост числа их осложнений [225]. С 200S года ожидается выраженный рост частоты осложнений после проведения терапевтически к, и хирургических, в том числе ii стоматологических, вмешательств, способных привести к |u inn iiihi серьезных патологи 11 и отрнмклив повлиять на качество жизни больных (47, 266). I (ослелнис. как правило. становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или не качественность стоматологической помошн (4. S, 7.10,3331.

Анализ состояния практической стоматологии свидетоп-ствует о уже начавшемся с конца прошлого иска росте числа конфликтен между пациентами н стоматологическими организациями {122. 212, 236. 237, 238. 383), Причем, как доказывао практика, далеко не все подобные конфликты связаны с некачественной медицинской услугой (122, 236. 383] Конфликты стали вы no л ни. за стены меднинискнх организации и доходить до суда РЩ Появилось понятие «потребительский экстремизм». представляющее собой стремление пациент» возвратить себе деньги за качественно оказанную ему медицинскую услугу [202]. При псудоплетмреммоети качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаше обращаются в суд, который охотно перекладывает ответственность в решении споров на opi аиы управлении здравоохранением (КЭК), администрацию лечебного учреждения либо Ш судебно-медицинские экспертные комиссии |I3SJ. Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобные экспертных заключений ставится адвокатами ниинентов под сомнение

Цв31

Нередко поднимается вопрос и о необъективности судебно-медицинской экспертизы, и о необходимости передачи ее функций альтернативным женертиыч организациям, так называемым «независимыmi- экспертизам |362), При этом ортаиитэцня деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочии являетеи одним из пробелов современного законодателе!на J LSI. 183].

Необходима планомерно проводимая н всесторонняя мсдико-юрнличсски* экспертиза объективных н субъективных аспектов качества охазанпя медицинской помотн для формирования отношения к неблагоприятному исходу лечения до возникновения официальной жалобы или возбуждения судебного деда. Это необходимо ка* и тактическом плане для ЛИ^ЦебМ» разрешения конфликта, так и в стрлтешческом - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения ]S|.

Контроль И экспертиза качества оказания стоматологических услуг должны выступать как профилактический и разрешительный инструмент, с одной стороны, способствующие обеспечению конституционного прав» граждан на зяшиту своего здоровья, а с другой - способствовать защите медицинских организаций

Отсутствие onepaiHBiioH медико-юридической информации но проблеме JKcnepTinu неблагоприятных исходов при высоком спросе на нее привело к возникновению «информационного вакуума» [362].

Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества мелииннской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы. По мнению Ю-П. Лмсминна с соавторами (1995). даже в мнровоА системе здравоохранения и оказания медицинской помощи отсутствует «методология оценки оказания медицинской иомоши I» [223].

Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и ршНПЩН такой та дачи необходимо создание адекватной клнннко-оргаинзаинонной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование системы экспертизы качества стоматологической помощи (47. 207, 212|.

В настоящее время по взаимоотношениях между пациентами и врачам u-стоиатологамн сложились определенные противоречия обусловленные, с одной стороны, бурным развитием дорогостоящих, качественно новых стоматологических технологий (225]. а с другой -ростом числа стоматологических мбмпмпЙ и их осложнений |334], становлением и риштиш системы социального страхования [4021 и большим распространением оказания платной стоматологической помошн населению (212}, становлением социального контроля со стороны пациентов (-402) и низким уровнем правовой грамотности врачей-стоматологов J128, 134| Пациенты предъявляют завышенные требования к оказанию им качественной стоматологической номошн. а ирачн-стоматодогн не всегда могут се оказать, в силу дефицита ресурсного обеспечения, но нрн зтом вес равно проводят лечение. Все это при подп г к тому, что создается благодатная почва для возникновения конфликта между пациентом и врачом-стоматологом in-та неудовлетворенности пациента качеством стоматологического лечения.

Таким образом, следует притнать. что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для нредотвращения, так н для разрешения конфликтом между шиикнтаии и стоматологическими организациями

Цель исследовании: Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма новишения степени объективности опенки в системе управления качеством оказания стоматологических уедут.

Для достижения данной цели были поставлены следующие мличн иклеминяя:

I Провести контент-анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи и уточнить дефиниции .(медицинская услуга», «экспертиза качества», «контроль качества», «ШЩЦрт качеств»», «врачебная ошибка»,

2- Определить место и роль субьсктов ведомственной и ■нсйсдоыст вениой экспертизы в системе управления качеством оказания нвселению стоматологических услуг н обосновать необходимость создания механизма независимо!) экспертизы.

Ц. Провести анализ действующих стандартов качества и протоколов ведения больных по различным стоматологическим заболеваниям.

Оценить качество лечебно-диагностического процесса по информации отраженной и «Медицинской карте стоматологического больного» (форма №043/У).

5. Провести клиническое обследование пациентов и оценить качесшо ранее проведенного стоматологического лечения кариеса )убов н его осложнений для определенна прогноза конфликтов между пациентами н врачамн-стоматодошми.

6. Разработать функционально-организационную модель независимой экспертизы, и алгоритм оценки качества стоматологических услуг Апробировать н изучить их эффективность.

7. Провеет» анализ заключений н материалов «езаимсимы.ч экспертиз качества оказания стоматологических услуг и исследовать нричннно-слелстнеиныс святи «врачебных ошибок» с возникающими осложнениями или неблагоприятными исходами дсчеиии

Разработать и внедрить стандарты качества, позволяющие экспертам с высокоR степенью объективности оценить правильность и адекватность лечебно-диагностических манипуляций О. Определить объекты гарантий и сроков службы на оказываемые стоматологические услуги,

Научная новизна исследовании:

R первые л результате пр«МКШЮП пнтвнт-анинп литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, система гн тированы н уточнены дефиниции, связанные е качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правов-ых взаимоотношений; «экспсртнн и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» кок основание возникновения правовой ответственности прлча-стомятаогп; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества ока tan на мел ицн неких vc.iyi» (Протокол веления больных) Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки.

Впервые проведен комплексный анализ действующею законодательства в области контроля h экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России.

Впервые и результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям.

На основании выявленных иричинно'сделствеиных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии м врэиикаюших вследствие них осложнений.

Впервые разработай и теоретически обоснован концептухзьный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг.

Впервые создана и апробирована новая организап ионная структура как чехаии|м проведения экспертной оценки и кон»роля качества стоматологических услуг - Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества хтеднцннскнх услуг».

Практическим шанниосп исследован Mat

Дано иедико-нравопое определение ПОНЯТИЮ «медицинская услуга" Как специфическому объекту гражданско-правовых взаимоотношений, дающее более четкое представление о сути к характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом

Обоснован и предложен унифицированный пакет внутрнорганнзапнониых 1шрматишш-правовых акюв. регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формы собственности: положение о гарант** и сроках службы результатов стоматологических услуг и стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных )г позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения it обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций н врачей.

Выянлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между паннентамн и стоматологическими организациями

Выявлены дефекты ведения «Медицинской керш стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отряжающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов.

На основании анализа действующих стандарта оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-ЛК агностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениям»!, ориентированный на откнку результата диагностических H лечебных мероприятий, позволяющий: четко структурировать систему внутреннего контроля; обеспечить требования ст. 21 Закона -О медицинском страховании граждан а РФ»;

- обеспечить проведение аккредитации и лицеи тропания с учетом уровня применяемых технологий;

- врачу-эксперту точно определить соответствие объема и последовательности врачебных действий и Произвести их опенку, те и самим оценить уровень качества оказания стоматологических услуг.

С учетом современной законодательной 6аты разработано и поедено в деЛспНс Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологический организации.

Создана и апробирована новая структура в системе -1лр»1м>охрансиия - Антоном на* некоммерческая организация «Институт незаниснмоА экспертизы качестве мелицнискнх услуг» как механизм повышения степени абьсктнвностн вневедомственного контроля и экспертизы С научно-практическим обоснован нем доказана роль ДНО «ИНЭК'МУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и о разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне.

Научные положения, umihichmijc на защиту: I. Стоматологическое лечение является медицинской услугой, качество которой должно оцениваться ни основании объема, последовательности и пунктуальности действий врача-стоматолога, и соответствии со стандартом лечения определенного заболевания, а при их отсутствии - в соответствии с требованиями, обычно предъявляемыми к услугам подобного рода (методам и технологиям диагностики и лечения), 2- Система независимой экспертизы качества стоматологических усдуг, проводимая комиссионно врачами-стоматологами, позволяет более качественно проводить анализ и оценку качества стоматологического обслужи mm им. кик С целью текущего контроля, так и с целью профилактики и разрешения конфликта между пациентами и стоматологическими органиэаншми на досудебном и судебном уровне

3 Основанием возникновения правовой ответственности врача-стоматолога является «врачебная ошибка» (нарушение требований стандарта или обычно предьявляемых требований к методам и технологиям диагностики и лечения), совершенная при оказании стоматологической услуги, и имеющая причинно-следственную связь с развитием осложнений иди неблагоприятною нехода лечения.

4, Создание системы стандартов (национальных и стандартов организаций), включающие ц себя ннзернретацию диагностических крзггериев и оценочных критериев этапов лечения, регламентирующих объем и последовательность врачебных манипуляций, позволяет повысить качество оказания стоматологических услуг и обеспечивает аргументированность и высокую степень объективности ирн проведении экспертизы. как на уровне внутриведомственного. ток и вневедомственного контроля качества.

Внедрение результатов нсе-ге.юиинны:

Г Создана Автономния некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (г Нижний Новгород).

2 Разработанные «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом if ею осложнениям и)». «Положение о гарантиях и сроках службы стоматологической организации]». «Независимая экспертиза качества стоматологических услуг», утверждены и апробированы в стоматологической поликлинике ГО У ВПО «НнжГМА Росздрава» (с. Нижний Новгород); Стоматологической ассоциации России (Секцией частных стоматологов) (г. Москва); стоматологических организациях-участниках Некоммерческого партнерства «Стоматолог и ческам ассоциация Нижегородских частных организаций» (г. НнжниЛ Новгорода частых сшматологнческих организациях; ООО «Сфера илюс« (г. Нижний Новгород), ООО иСтомат Лар» (г. Надым), ООО «СТОМАТОЛОГ н Я» (г. Иваново), ООО «Стоматологическая практика «Дента-дюке» (г. Тверь); Нижегородской областной общественной организации «Зашита потребителя» (г, Нижний Новгород).

3. Основные положени> диссертационной работы включены п программу повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов на кафедрах стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Pociдрапа» (г. Нижним Новгород}, кафедре стоматологии ФУВ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва).

1. Анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи, показал отсутствие однозначного трактования таких основополагающих дефиниций, как «медицинская услуга», «стандарт качества медицинской услуги», «стандарт качества оказания медицинских услуг (протокол ведения больных)», «экспертиза качества оказания медицинских услуг», «контроль качества оказания медицинских услуг», «врачебная ошибка», что затрудняет выработку единого подхода к формированию системы управления качеством оказания медицинских услуг.2. Существующая система ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания стоматологических услуг не отвечает требованиям объективности н независимости, а, следовательно, и эффективности, что обуславливает необходимость создания нового механизма оценки качества - независимой экспертизы. Отсутствие в настоящее время нормативно-правовой базы, регламентирующей механизм независимой экспертизы, затрудняет реализацию пациентами своих законных прав на объективную оценку качества оказанных им стоматологических услуг.3. Изученные стандарты оказания стоматологических услуг не содержат последовательного алгоритма действий и оценочных критериев диагностики и лечения, что затрудняет их использование при проведении экспертизы качества стоматологических усл>г и в практической работе врачей-стоматологов.4. Качество лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологических услуг, на основании данных Медицинских карт стоматологического больного (форма №0434), следует оценивать как неудовлетворительное. В 82% МКСБ отсутствует описание жалоб пациента; в 93% - перенесенных и сопутствующих заболеваний; в 97% -

развития настоящего заболевания; в 100% - клинических данных; в 59% • зубной формулы; в 6 9 % - прикуса: в 85% - данных рентгенологических исследований; в 7 6 % - использования диагностических проб и функциональных индексов; в 100% - плана обследования и лечения: в 3 2 % - записи о ходе лечения; в 35% - поставленный диагноз не соответствует описанным объективным данным; в 8 3 % - отсутствуют записи о назначениях.5. Низкое качество оказания населению стоматологических услуг при кариесе и его осложнениях (выявлены дефекты лечения в 9 9 % запломбированных кариозных полостях н 67.9% запломбированных корневых каналах) позволяет ожидать дельней ший рост числа конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.6. ФуякЦИОЯальНО-организацВОИЯаЯ модель механизма системы управления качеством оказания стоматологических услуг, основанная на соблюдении принципа независимости, и предложенный алгоритм оценки качества (оценка объективного статуса пациента, изучение медицинской документации, сравнение полученных данных со стандартом и положением о гарантиях и cpoKHN службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, проведение экспертного исследования комиссией врачей-стоматологов) позволяет обеспечить повышение степени объективности экспертной оценки качества стоматологических услуг. Созданный и апробированный в Нижегородской области механизм независимой экспертизы ( А Н О « И Н Э К М У » ) в 95.7% случаев позволил разрешить конфликт между пациентами и врачами-стоматологами на досудебном, и в 100% случаев на судебном уровне.7. Анализ заключений независимых комиссионных экспертиз качества стоматологических услуг, клинического обследования пациентов. медицинских карт стоматологических больных и рентгенограмм зубов позволил констатировать отсутствие абсолютной причинно-следственной связи между «врачебными ошибками» и развитием осложнений. Основанием же правовой ответственности врача стоматолога является непременное наличие причинно-следственной связи между «врачебной ошибкой", выявленной в ходе проведенного экспертного всснедования, и возникшим у пациента осложнением.8. Заключения независимых комиссионных экспертиз на основании выявленных дефектов в 85% случаев подтвердили обоснованность претензий пациентов к врачам-стоматологам. Основной причиной дефектов оказания терапевтических стоматологических услуг является несоблюдение врачами методики их оказания, что подтверждает необходимость создания и использования стандартов стоматологических услуг (Национальных и стоматологических организаций).Разработанные стандарты оказания стоматологических услуг, содержащие не только алгоритм диагностических и лечебных манипуляций, но и оценочные критерии как каждого из этапов, так и конечного результата. позволяют врачу-стоматологу и врачу стоматологу-эксперту объективно оценивать качество оказания стоматологических услуг. Они могут быть использованы как на федеральном и региональном уровне, так и уровне организаций.9. Объектом гарантий при оказании стоматологических услуг является процесс их оказания, то есть соответствие действий врача стоматолога стандарту, а при отсутствии такового - требованиям, предъявляемым к услугам подобного рода. Срок службы должен быть установлен только на овеществленный результат оказания стоматологической услуги.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 В соответствии с современными требованиями российского законодательства каждая стоматологическая организация должна иметь, знать и использовать унифицированный пакет внутрнорганизационных нормативно-правовых актов, в соответствии с которым она оказывает стоматологические услуги: стандарты оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных). Положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг.2. В целях обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья следует разработать Национальные стандарты оказания стоматологических услуг по всем стоматологическим заболеваниям, определяющие минимально необходимый и достаточный уровень качества оказания стоматологических услуг и содержащий не только четко определенный алгоритм врачебных действий, но и их оценочные критерии.3. Для повышения эффективности системы управления качеством деятельности стоматологических организаций при разработке стандартов оказания стоматологических услуг как на федеральном уровне, так в каждой стоматологической организации, предлагается использовать схему разработанного стандарта, отличительной особенностью которого является этапность. проверяемость, интерпретация диагностических данных и предлагаемые нами критерии оценки лечения на каждом этапе.4. В соответствии с ч.2 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации рекомендуется внести изменения в п.10.5. Приказа МЗ РФ №142 от 29.04.1998 г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию». Вместо вида деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинской помощи» ввести вид деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинских услуг».5. Для выполнения требовании Положения о лицензировании медицинской деятельности (в ред. Постановления Правительства РФ №731 от 03.10.2002 г.) предлагается ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность «эксперт-организатор», и разработать квалификационные требования и программу специальной подготовки по названной специальности в рамах первичной специализации 544 часов.6. Для повышения объективности и профессионализма экспертизы качества стоматологических услуг рекомендуется сформировав I. общероссийскую группу нрачей-етоматологов, провести их соответствующую калибровку с целью привлечения их на договорной основе в качестве -экспертов при проведении независимых экспертиз качества стоматологических услуг.7. Для совершенствования системы вневедомственного контроля предлагается создать в каждом регионе Автономную некоммерческую организацию, осуществляющую организацию проведения независимой экспертизы качества стоматологических услуг.8. С целью повышения качества эндодонтического лечения и предотвращения его осложнений рекомендуется внести изменения в лицензионные требования, Предъявляемые к организациям, оказывающим стоматологические услуги по эндодонтическому лечению, в части обязательного наличия рентгенологического оборудования.9. Руководителям стоматологических организаций необходимо усилить контроль над качеством ведения медицинской карты стоматологического больного как основного меди ко-юр и дичее ко го документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг.10. В связи с изменениями нормативно-правового регулирования стоматологической деятельности и увеличением количества судебных исков к стоматологическим организациям со стороны пациентов, рекомендуется постоянно повышать уровень правовой грамотности врачей-стоматологов путем включения в программу циклов повышения квалификации на кафедрах стоматологии постдипломного образования тематического усовершенствования по «Медицинскому прав}» в размере 72 часов.