Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медицинский озон в комплексной терапии анемии беременных

На правах рукописи

ДУБРОВИНА Наталья Викторовна

МЕДИЦИНСКИЙ ОЗОН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗио■—

Москва - 2007

003061075

Работа выполнена в отделении профилактики и лечения патологии беременных и в отделении гравитационной хирургии крови федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агент ства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Николаевна Сокур

Татьяна Анатольевна Федорова

Раиса Ивановна Шалина

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Михайлович Зуев

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования "РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ"

Защита диссертации состоится «_»_2007г в__часов на

заседании диссертационного совета К 208 125 01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Ак Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»___2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, Елена Анатольевна доктор медицинских наук Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Анемия беременных на протяжении многих лет остается актуальной проблемой акушерства По данным Минздрава России (2005) на долю железодефицитной анемии (ЖДА) приходится 41,7% от общего числа беременных женщин [Серов В Н, Шаповаленко С А, 2005, Шехтман ММ, 1999]

Традиционная железозаместительная терапия является длительной и зачастую малоэффективной, кроме того, обладает рядом серьезных побочных эффектов, осложняющих течение беременности

Во время физиологической беременности потребность в кислороде увеличивается на 15-33%. При дефиците железа основным фактором, оказывающим выраженное повреждающее влияние на организм матери и плода, является тканевая гипоксия с развитием вторичных метаболических расстройств [Атаджанов Т В , 1990, Бурлев В В , и соавт. 2001, Бурлев В В , и соавт 1999, Серов В Н и соавт 2004, Шехтман М М , 2000]

Традиционная железозаместительная терапия является длительной и зачастую малоэффективной Кроме того, она обладает рядом серьезных побочных эффектов, осложняющих течение беременности В последнее время достигнуты определенные успехи в лечении ЖДА, которые заключаются в появлении на фармацевтическом рынке железосодержащих полимальтозных комплексов, позволяющих в определенной мере снизить количество побочных эффектов от применения солевых препаратов железа Однако в настоящее время не существует препаратов, способных в короткий срок с максимальным эффектом вылечить анемию беременных

В связи с этим, особенно актуальным становится поиск новых методов лечения, способных повысить эффективность железозаместительной терапии, снизить дозу потребления железосодержащих препаратов и получить клинический эффект в более короткие сроки Одним из таких перспективных методов лечения является включение медицинского озона в комплексную терапию железодефицитной анемии беременных

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования последних лет показали перспективность применения инфузий озонированного физиологического раствора с целью предупреждения и лечения различной патологии в акушерстве и гинекологии [Абубакирова А М, и соавт, 2002, Андикян В М, Волощук И Н, 2002, Анчик О.Г, 2003, Гречканев Г.О , 2003]

В то же время данные о применении медицинского озона в лечении железодефицитной анемии беременных в доступной литературе крайне

скудны [Шакутина М К, 1995] До конца не выяснен механизм действия озона, не разработаны показания и противопоказания к включению озонотерапии в комплексное лечение железодефидитной анемии беременных, не изучено влияние озонотерапии на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, а также на компенсаторно-защитные реакции организма беременных женщин

Цель исследования

Оптимизация комплексной терапии железодефидитной анемии беременных путем включения в нее медицинского озона с целью повышения компенсаторно-защитных реакций организма, улучшения исходов беременности и родов для матери и плода, а также снижения патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде

Задачи исследования

1 Изучить клиническое течение беременности и исходы родов для матери и новорожденного у женщин с железодефицитной анемией при использовании традиционной железозаместительной терапии и комплексного лечения с включением медицинского озона

2 Изучить основные гематологические и феррокинетические показатели, а также белковосинтетическую функцию печени у беременных женщин с железодефицитной анемией при использовании общепринятой железозаместительной терапии и комплексного лечения с включением медицинского озона

3 Определить уровень показателей перекисного окисления липидов у беременных с железодефицитной анемией до и после применения традиционной железозаместительной терапии и комплексного лечения с включением медицинского озона

4 Изучить показатели состояния компенсаторно-защитных реакций организма путем кардиоинтервалографии у беременных с железодефицитной анемией при включении в комплексную терапию медицинского озона

5 Оценить эффективность применения медицинского озона в комплексной терапии железодефицитной анемией беременных

Научная новизна

Впервые на основании изучения клинического течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, динамического изучения гематологических и феррокинетических показателей, перекисного окисления липидов и белковосинтетической функции печени, а также компенсаторно-защитных реакций организма,

обоснована целесообразность включения медицинского озона в комплекс лечения железодефицитной анемии у беременных Показана более высокая эффективность разработанной комплексной терапии с включением медицинского озона, чем при общепринятой железозаместительной терапии в плане влияния на исходы беременности и родов для матери и плода

Практическая значимость работы На основании полученных результатов разработана методика включения медицинского озона в комплексную терапию железодефицитной анемии и обоснована целесообразность ее применения у беременных Показана ее эффективность в улучшении клинического течения, снижении частоты осложнений во время беременности, родов, послеродового периода, улучшения состояния плодов и новорожденных

Основные положения, выносимые на защиту 1 Использование медицинского озона в комплексной терапии железодефицитной анемии у беременных повышает эффективность лечения, которая уже через 15 дней от начала терапии характеризуется улучшением клинического состояния, достоверным ростом гематологических показателей в 1,2 раза и феррокинетических показателей в 2,5 раза Под влиянием озонотерапии происходит повышение белковосинтетической функции печени на 5,7% и достоверное снижение концентрации активных продуктов тиобарбитуровой кислоты в сыворотке крови (р<0,05)

''2 У 75% беременных с железодефицитной анемией имеются нарушения вегетативной регуляции организма Включение в комплексную терапию железодефицитной анемии инфузий озонированного физиологического раствора при симпатико- и гиперсимпатикотонии приводит к повышению компенсаторно-защитных сил организма и нормализации регуляторных механизмов, что свидетельствует о выраженном адаптогенном действии медицинского озона

3 Своевременно проведенная диагностика железодефицитной анемии и адекватное комплексное лечение с использованием медицинского озона позволяют снизить частоту осложнений течения беременности и родов в 2 раза, послеродовою периода - в 2,2 раза, частоту патологии у новорожденных в раннем неонатальном периоде - на 7,6% за счет уменьшения гипоксии в 2 раза, частоты асфиксии при рождении и внутриутробной инфекции в 1,5 раза

Апробация работы Материалы диссертации доложены на клинической конференции ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (16 02 07), на XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 16-20 апреля 2007г ) и на семинаре «Новые аспекты диагностики и терапии патологии беременности» (Москва, 21-25 мая 2007г) Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (20 12 06) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (23 04 07)

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками Библиографический указатель содержит перечень 165 работ отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В отделении профилактики и лечения патологии беременных ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (руководитель - профессор Л Е Мурашко) и отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (руководитель - профессор Т А Федорова) в соответствии с поставленными задачами было проведено проспективное обследование 116 беременных женщин с железодефицитной анемией, впервые выявленной во время настоящей беременности

Во время беременности все обследованные женщины получали ежедневно 60 мг железа в составе поливитаминов

Все обследованные беременные были разделены на 3 группы 1-ю (основную) группу составили 60 женщин, которым проводилась озонотерапия наряду с приемом ферропрепарата, П-ю (сравнения) - 38 беременных женщин, получавшие лечение анемии с использованием озонированного физиологического раствора, и Ш-ю (контрольную) - 38 беременных, которые принимали только препарат железа

Для получения достоверных результатов группы беременных были сформированы методом подбора пар

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы А (20-29 недель) и В (30-38 недель) соответственно срокам гестации, когда была диагностирована железодефицитная анемия и начата терапия.

В качества традиционной терапии ЖДА. которую принимали беременные основной и контрольной групп, назначался препарат «Ферро-Фольгамма» производства фирмы «Верваг Фарма ГмбХ» (Германия), состоящий из сульфата железа 100 мг, фолиевой кислоты 5 мг и циан к-обаламина 10 мкг Препарат назначался по 1 капсуле 2 раза в сутки до конца беременности Средняя длительность приема Ферро-Фольгаммы составила 97±4,5 дней в подгруппах А и 47±2,4 дней в подгруппах В, соответственно.

В качестве немедикаментозной терапии применялся медицинский озон Озонотерапия проводилась путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия по 200 мл с концентрацией озона 400 мкг/л №5 через день в течение первых 10 минут после приготовления в локтевую вену со скоростью 8-10 кап/мин

Критериями включения беременных в группы явились гемоглобин от 90 до 110 г/л, сывороточный ферритинн - 20 мкг/л и ниже, коэффициент насыщения трансферрина железом <16%, сЖ <12,5мкмоль/л

Критериями исключения из исследования служили заболевания крови (в том числе анемии, не связанные с железодефицитом), анемия на фоне периодических кровотечений из половых путей во время настоящей беременности, прием тетрациклинов и антацидов, язвенная болезнь желудка и / или 12 перстной кишки, любая форма парентеральной терапии анемии препаратами железа в течение последних 20 дней до взятия под наблюдение, мочекаменная и / или желчекаменная болезни, а также состояние гипокоагуляции в свертывающей системе крови беременных с ЖДА

Исследования проводились до начала лечения, через 15 дней и 30 дней от начала лечения, накануне родов и на 3-4 день послеродового периода

Нами было также обследовано 125 новорожденных 83 - от матерей, получивших комплексную терапию медицинским озоном и 42 - без использования озона

Состояние новорожденных оценивалось с помощью общепринятых методов обследования совместно с неонатологом Исследование гематологических показателей у новорожденных проводилось на 2-4 сутки жизни - определение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. Кроме того, производили подсчет количества нейтрофилов, лимфоцитов и общего количества лейкоцитов

В ходе исследования были проанализированы особенности акушерско-гинекологического анамнеза и перенесенные экстрагенитальные заболевания Всем беременным наряду с рутинными общеклиническими и акушерскими исследованиями дополнительно

осуществлялись следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Клинический анализ периферической крови

Периферическую кровь для анализа брали утром натощак Анализ включал определение концентрации гемоглобина (Нв), гематокрит (Ht), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), цветовой показатель (ЦП), а также эритроцитарных индексов - среднего содержания Нв в эритроците (МСН), средней концентрации Нв в эритроците (МСНС) и средний объем эритроцита (MCV)

Определение Нв проводилось на спектрофотометре СФ-26 Изучение количества эритроцитов, показателя Ht проводили на аппарате «Digicell-800», микроскопическое исследование клеток крови - на бинокулярном микроскопе «Leica» Цветовой показатель и эритроцитарные индексы вычислялись с использованием стандартных формул

Биохимические и феррокинетические методы исследования

Определение биохимических (общего белка, его фракций, общего билирубина) и феррокинетических показателей осуществлялось на биохимическом анализаторе «Копе» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов При обработке полученных результатов использовалась программа «Анемии» (профессор Бурлев В А )

Степень тяжести железодефицита и оценку резервного фонда железа в организме определяли путем исследования феррокинетических показателей - ферритина (сФ), трансферрина (сТ), сывороточного железа (сЖ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) Коэффициент насыщения трансферрина железом рассчитывался по формуле

КНТ = (сЖ (мкмоль/л) х 5,6 / сТ (г/л) х 1,41 х 100) х 100%

Для анализа перекисного окисления липидов, был применен метод оценки перекисного окисления липидов по сумме ТБК-активных продуктов ТБК-активные продукты исследовали в сыворотке крови по методу Jagi в модификации M Ishihara [Гончаренко MC и соавт, 1985, Ishihara M ,1978].

Гемостазиологическое исследование

Проводили определение концентрации фибриногена (г/л) по методу РутбергРА (1961)ипротромбиновогоиндекса(%)поКвику

Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) при использовании наборов фирмы «Boehrmger Mannheim» (Германия) Определение растворимых комплексов мономеров фибрина

(РКМФ) проводили при помощи протаминосульфатнош теста по S Niewiarowski, V Gurevich и этанолового теста по HI Godai, U Abilgaard (1970)

Кнрдиоинтервалографическое исследование

Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и компенсаторно-защитных сил беременных с ЖДА применяли метод кардиоинтервалографии с проведением математико-статистического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) по РМ Баевскому [Баевский РМ, 1979; Баевский РМ, и соавт 1984, Баевский РМ, и соавт 2001]

Для провоцирования компенсаторно-защитных механизмов применяли функциональную вентиляционную пробу в виде задержки дыхания на 20 секунд после выдоха [Филимонов В Г., Акияьшина В С, 1986] Беременные всех групп методом КИТ обследованы дважды до лечения и через 30 дней после проведенной терапии

Статистическая обработка результатов исследования

производилась на персональном компьютере INTEL - PENTIUM IV, с использованием программы STATISTICÁ б 0 Для сравнения параметрических данных использовался метод ANOVA, для непараметрических данных применяли метод Круасела-Уоллиса Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 Рассчитывались параметры M - средняя арифметическая, SE - стандартная ошибка среднего

Методика проведения озонотерапии

Озонированный физиологический раствор готовился непосредственно перед введением на медицинской озонаторной установке 4 МП 01 производства «Медозон» (Россия) методом барботажа Озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 400 мл со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 10-15 минут, для получения необходимой концентрации озона в растворе

Дозы вводимого озона подбирались согласно рекомендациям, разработанным в отделении гравитационной хирургии крови ФГУ «НЦАГиП Росмедтехнологий» (руководитель отделения - проф Федорова ТА) Озонотерапия проводилась путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия в локтевую вену со скоростью 8-10 кап/мин по 200 мл в течение первых 10 минут после приготовления с концентрацией озона 400 мкг/л через день Курс озонотерапии составил 5 инфузий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

В течение настоящей беременности у обследуемых пациенток наиболее часто наблюдались угроза прерывания беременности (82,8%), особенно в I (44,8%) и II (32,8%) триместрах.

Почти у половины (55,2%) обследованных беременных отмечен ранний токсикоз

Плацентарная недостаточность выявлена у 16 (13,8%) беременных Гестоз легкой степени наблюдался у 8(6,9%) обследованных беременных женщин

Из числа обследованных беременных с ЖДА, без осложнений беременность протекала в I группе - у 18 (45%) женщин, во II - у 14 (36,9%), а в III - у 8 (21,1%)

У большинства обследованных беременных с ЖДА до лечения имело место снижение качества жизни, проявляющееся быстрой утомляемостью (58 беременных - 50%), общей слабостью (65 беременных - 56%), бледностью кожных покровов (29 беременных - 25%), головокружениями (8 беременных - 6 9%)

При включении медицинского озона в комплексную терапию ЖДА у обследованных беременных I и II групп отмечено улучшение общего состояния, самочувствия и исчезновение клинических симптомов анемии уже после 1 - 2 сеансов озонотерапии У беременных III группы данные симптомы уменьшались лишь через 2-4 недели от начала лечения Вероятно, слабость и утомляемость беременных связана с гипоксией, вызванной ЖДА По-видимому, медицинский озон способствует улучшению оксигенации тканей кислородом путем усиленной отдачи кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям [Карпов И В и соавт , 1992, УшЬаЬп Я, 1985, УюЬаЬп К, 1994]

Кроме того, следует отметить, что на фоне терапии медицинским озоном улучшалась переносимость препаратов железа у обследованных женщин основной группы, что согласуется с данными литературы и, вероятно, связано с улучшением процессов микроциркуляции, репарации слизистой желудка и кишечника, увеличения функциональной активности поверхностного эпителия [Змызгова А В , Максимов В А , 2003]

Анализ показателей периферической крови у беременных, начиная со И-го триместра беременности показал снижение уровня гемоглобина от 106±3,2 до 103,7±4,1 г/л, количества эритроцитов от 3,51±0,22 до 3,45±0,24 х10*12/л и гематокрита до 0,33±0,03 Данные показатели свидетельствуют о снижении гемоглобинового фонда и соответствуют диагностическим критериям ЖДА [Серов В Н. и соавт, 2005]

Исходные показатели у обследованных беременных с ЖДА представлены в таблице 1

Таблица 1

Показатели периферической крови и обмена железа до начала лечения у обследованных беременных с ЖДА (М±8Р)__

ГРУППЫ Нв, г/л Кол-во эритроцит OB, х10'2'* Ht Сывороточное железо, мкмоль/л Трансфер -рин, Г/Л кнт % Фер-ритин, мкг/л

6? £ _ я А п-28 104± 3,8 3,51±0,22 0 33s 0 04 л1,1±1,9 4 4±0,2 10,1*1,9 17,0*3,5

о в о о, в п=12 103± 4 3,49*0,29 0,34± 0,05 10,9А1.6 4,4^0,4 9,9x1,8 15,6*3,9

S 5 X _ ы А ц=18 105,1± 4,9 3,45±0,29 0,33± 0,03 И,l±i,5 4,4±0,9 10,5+2,7 17,7*3,3

и < в» у. в п=20 106± 3,2 3,48±0,22 0,34± 0,04 11,2*2,2 4,4*0,3 10,1*2,1 16,1*3,4

« < I 3 О А П--22 103,7± 4,1 3,48±0,32 0,33± 0,03 11,4а: 1,3 4,4*0,5 10,4sl,2 15,2=3,6

ьи 1 В 11=16 10б,Ш= 3,2 3,45±0,24 0,33± 0,03 11,4*1,8 4,4*0,3 10 4*1,8 16,6*0,8

*Пргшечание различие между группами не достоверно (р>0,05)

Железодефицитный характер анемии подтверждает низкий уровень ферритина в сыворотке крови (от 15,2±3,6 до 17,7±3,3 мкг/л), который согласно литературным данным является чувствительным отражением количества депонированного железа в организме [Коноводова ЕН и соавт 2003, Шевченко Н Г , 1997, Шехтман М М , 2000]

В динамике комплексного лечения изучены показатели периферической крови и обмена железа

При динамическом анализе гематологических показателей выявили, что на фоне проводимой терапии у беременных с ЖДА происходило достоверное повышение (р<0,05) и нормализация показателей «краской» крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, цветового показателя)

У обследованных беременных 1 и II групп, где в комплексную терапию был включен медицинский озон, выраженность изменений уже через 15 дней проводимой терапии была достоверно выше (р<0,05), чем в III группе, где улучшение этих показателей достигали значительно в более длительные сроки - более 30 дней ферротерапии

Следует отметить, в подгруппах А I и II групп, где лечение начато в 20-29 недель беременности, уровень гемоглобина повысился на 13,814,3%, в подгруппах В I и II групп, где лечение начато в 30-38 недель беременности - на 10,5-11,5%, в то время, как в III группе уровень гемоглобина повысился менее 9%

После родов у обследованных беременных всех трех групп отмечалось достоверное (р<0,05) снижение уровня гемоглобина, однако, важно отметить, что во всех группах он был выше исходных значений, которым соответствовал до начала лечения и у 95% обследованных женщин находился в пределах физиологической нормы

Динамика содержания гемоглобина (г/л) у беременных с ЖДА в зависимости от проводимой терапии представлена на рисунке 1

'I А □ IВ X™ IIА * н в О IIIА ""ч* Ml В "—нижняя граница нормы

Рис. 1. Динамика содержания гемоглобина (г/л) у беременных с ЖДА в зависимости от проводимой терапии (М±8Ц).

Кроме того, следует отметить, что на фоне проводимой озонотерапии нами отмечены изменения лейкоцитарной формулы крови Так, через 15 дней проводимой терапии в основной группе общее количество лейкоцитов снизилось с 8,5±0,71х109/л до 7,1±0,75х109/л (р<0.05), количество сегментоядерных нейтрофилов с 75,4±3,2% до 70,1±2,3% и палочкоядерных нейтрофилов с 5,6±0,8% до 4,1±1,1%, количество лимфоцитов изменилось с 16,2±2,4% до 18,8±3,2% В контрольной группе как до лечения, так и после лейкоцитарная формула не изменилась. Вероятно, полученные нами результаты связаны с дезинтоксикационными свойствами озона, эффект которого был использован в профилактике послеродовых и послеоперационных инфекционных осложнений у родильниц [Анчик, 2003; Данелян С.Ж., 2004]

Положительная динамика роста гематологических показателей в процессе лечения обследованных беременных сопровождалась достоверным увеличением уровня сывороточного железа, сывороточного

ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом Однако в основной и группе сравнения, где на фоне ферротерапии применялся медицинский озон не только гематологические, но и феррокинетическис показатели через 15 дней лечения достоверно выше, чем в группе контроля Это, возможно, связано с влиянием озона на облегчение отдачи кислорода оксигемоглобином и улучшением микроциркуляции, посредством воздействия на мембрану эритроцитов, а также улучшением переносимости препаратов железа [Змызгова А В , Максимов В А , 2003]

Железо сыворотки до лечения было снижено и составляло, в среднем, у всех беременных 11,2±1,7 мкмоль/л

Через 15 дней от начала проводимой терапии самые высокие темпы нарастания отмечены в I группе, затем - во II и III, где темпы в 2 раза ниже, чем в I группе Последующие 15 дней от начала проводимой терапии в основной и группе сравнения темпы нарастания несколько снижаются, а в контрольной группе нарастают

К моменту родов уровень железа практически выравнивается во всех группах Однако в I группе, особенно, в подгруппе А, этот показатель достоверно выше, чем в других группах (р<0,01)

После родов только в основной группе уровень сывороточного железа соответствовал физиологической норме, тогда, как в группах сравнения и контроля он был снижен и колебался от 10,2±1,8 до 11,3±1,4 мкмоль/л

КНТ у всех обследованных беременных с ЖДА до лечения был практически в 3 раза снижен по сравнению с медианой нормативных показателей и в 1,7 раза относительно нижней границы нормы, что свидетельствует о снижении общей железосвязывающей способности сыворотки

При лечении в течение 15 дней наблюдается достоверное нарастание КНТ во всех обследованных группах, особенно выраженное в 1-ой и И-ой, где этот показатель достигает нормы В III группе через 15 дней также происходит увеличение этого показателя, однако он остается ниже нормы Через 30 дней лечения у всех обследованных беременных КНТ продолжает увеличиваться, но темпы нарастания в I и II группах несколько снижаются

КНТ накануне родов остается самым высоким в I группе, в то время, как во II и III он практически становится одинаковым

После родов этот показатель достоверно снижается (р<0,05) ниже нормы, и особенно это выражено во П и III группах

Показатели КНТ у обследованных беременных с ЖДА в зависимости от методов проводимой терапии представлены на рисунке 2

до лечения ч/з15дн ч/з 30 дн перед родами после родов

'I А □ IВ " >!" IIА • IIВ О I III А ' * 111 В нижняя граница нормы I

Рис. 2. Динамика КНТ (%) у беременных с ЖДА в зависимости от проводимой терапии (М±8Л).

Наиболее диагностически значимым показателем для выявления дефицита железа при беременности является ферритин сыворотки. информативность его составляет 70%

У всех обследованных беременных уровень сФ был снижен относительно нормы (более 20 мкг/л) и составил от 15,2±3,6 до 17,7±3,3 мкг/л

На фоне проводимой терапии у всех обследованных наблюдается достоверный прирост (р<0,05) уже через 15 дней от начала лечения, по наибольшего прироста уровень ферритина достигает через 30 дней проводимой терапии, особенно в основной группе Так, до лечения средний уровень ферритина составил 16,4±3,1мкг/л, а через 30 дней увеличился в I группе в 3,7 раза, во II - в 2,6 раза, в III - в 2,9 раза

Следует заметить, что показатель ферритина накануне и после родов достоверно снижается (р<0,05), но остается в пределах нормы, что свидетельствует о сохранении резервного фонда железа в организме

Показатели уровня ферритина у обследованных беременных с ЖДА представлены на рисунке 3

'I a □ 1 В ■■ ><Н IIA II в '■»■■О "»"in а —* ill В нижняя граница нормы

Рис. 3. Динамика ферритина в сыворотке крови (мкг/л) у беременных с ЖДА в зависимости от проводимой терапии (М±8В).

Таким образом, выявленная динамика гематологических и феррокинетических показателей свидетельствует о нормализации процессов обмена и насыщения депо железом, а также об увеличении гемоглобинового фонда и согласуется данными других исследователей [Морщакова Е Ф , Павлов А Д, 2003, Галицкая С А , 2004]

Выявленная нами динамика позволяет проследить зависимость прироста гематологических и феррокинетических показателей от сроков начала лечения и его длительности Так, в подгруппах А, где ЖДА была диагностирована в 20-29 недель гестации и, соответс1венно начато лечение, прирост показателей гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, КНТ выше, чем в подгруппах В и результаты лечения сохраняются дольше, что совпадает с данными ряда исследователей о необходимости ранней профилактики дефицита железа во время беременности [Городецкий ВВ, Годулян ОВ, 2005, Дворецкий ЛИ, 2005, Демихов В.Г., 2004]

Необходимо отметить, что у 74 (95%) обследованных беременных с железодефицитной анемией отмечено улучшение клинического течения беременности, повышение гематологических и феррокинетических показателей, улучшение белковосинтетической функции печени и снижения процессов перекисного окисления липидов У 4(5%) обследованных беременных наблюдалось улучшение клинического состояния, однако достоверного повышения гематологических и феррокинетических показателей не наблюдалось

В результате исследований выявлено благоприятное влияние озонотерапии на белковый обмен, что выразилось в увеличении содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови у больных, страдающих ЖДА У обследованных беременных женщин до начала лечения уровень общего белка в крови был снижен и в среднем составил 61,7+1,9 г/л Через 15 дней проводимой терапии в 1 - ой и II - ой группах выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня белка в крови до физиологической нормы Так, в I и И группах уровень белка повысился от 4,1 до 5,9% В контрольной группе через 15 дней проводимой терапии достоверного увеличения уровня белка отмечено не было Через 30 дней от начала терапии в основной и сравнительной группах наблюдалось наибольшее увеличение уровня белка от 4,5% до 6,2%, которое сохранялось вплоть до родов, а в контрольной группе даже через 30 дней проводимой терапии значимого увеличения уровня белка отмечено не было (р>0,05) Вероятно, это связано с благоприятным влиянием озона на белковосинтетическую функцию печени [Анчик, 2003, Гречканев Г.О, 2003, Данелян С Ж , 2004]

С целью изучения влияния медицинского озона на процессы ПОЛ в организме был проведен сравнительный анализ концентрации ТБК-активных продуктов в сыворотке крови у обследованных беременных до лечения и по сравнению с показателями, полученными в процессе терапии В I и II группах интенсивность процессов свободнорадикального окисления имела достоверную тенденцию к снижению (р<0,05), в то время, как в III группе мы не выявили таких изменений Полученные результаты полностью соответствуют литературным данным, где в исследованиях рада авторов выявлено выраженное положительное влияние озонотерапии на ПОЛ вследствие стимуляции общей антиокислительной способности плазмы крови и повышения при этом антиоксидантной системы защиты организма [Гречканев Г 0 , 2003, Усачева О Н , 1996, Шакутина М К , 1995]

Исследование свертывающей системы крови при применении озонотерапии выявило достоверное снижение показателей свертывания (р<0,05), тем самым улучшая текучесть крови и снижая ее вязкость Тем не менее, их уровень находился в пределах физиологической нормы. Данное свойство озона можно использовать в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений Полученные нами данные совпадают с данными литературы [Гречканев ГО, 2003, Данелян СЖ, 2004, Шакутина М К, 1995]

При исследовании функционального состояния ВНС путем кардиоинтервзлографии нами было выявлено 4 основных состояния вегетативного гомеостаза 1 подгруппа - беременные с крайне низким напряжением регуляторных систем (ваготония) - выявлена у 10 %

обследованных беременных с Ж ДА, 2 подгруппа - нормальным или несколько сниженным напряжением регуляторных систем (нормотония) -у 25% обследованных беременных, 3 подгруппа - высоким напряжением регуляторных систем (симпатикотония) - у 50% обследованных беременных, 4 подгруппа - чрезвычайно высоким напряжением регуляторных систем (гиперсимпатикотония) - у 15% обследованных беременных

При ваготонии, у беременных с ЖДА не выявлено влияния терапии, независимо от метода, на функциональное состояние ВНС и изменения вегетативного гомеостаза Во всех трех группах после проведенного лечения сохранялась ваготония и слабые компенсаторно-защитные реакции

У беременных с нормотонией через 30 дней терапии в I и II группах, в связи с прогрессированием беременности напряжение регуляторных систем увеличивалось до нормы III триместра, а у беременных III группы до лечения и через 30 дней терапии в III триместре нормотония сохранялась

При симпатикотонии после терапии в I и II группах состояние вегетативного гомеостаза нормализовалось, т е активность симпатического звена регуляции снизилась до нормы III триместра. В III группе симпатикотония сохранялась на прежнем уровне

У беременных I и II групп при исходной гиперсимпатикотонки после 30 дней терапии отмечалась нормализация состояния вегетативного гомеостаза, соответственно срокам гестации, а у беременных III группы, гиперсимпатикотония чаще усугублялась, либо сохранялась на том же уровне

Таким образом, выявленные нарушения компенсаторно-защитных механизмов (ваготония, симпатикотония и гиперсимпатикотония) можно объяснить тем, что при дефиците железа у беременных возникает тканевая и гемическая гипоксия, потребление кислорода при этом значительно возрастает и усугубляет гипоксию [Атаджанов Т В 1990, Филимонов В Г , Акиныпина В С 1986] Это ведет к срыву компенсаторно-защитных механизмов организма. Перетягин СП (1991) выявил, что применение озонотерапии у больных при геморрагическом шоке усиливает адаптационные реакции кардиореспираторной системы путем улучшения метаболизма сердечной мышцы и увеличения сократительной функции сердца [Перетягин С.П , 1991]

Озонотерапия у беременных с ЖДА способствует нормализации регуляторных механизмов, оптимизируя взаимодействие эрготропного и трофотропного звеньев ВНС, и оказывает выраженное адаптогенное действие, особенно у больных с симпатикотонией и гиперсимпатикотонией

Полученные результаты позволяют нам рассматривать озонотерапию как немедикаментозный метод лечения анемии во время беременности, который может быть применяться как самостоятельно, так и в комплексе с препаратами железа Комплексное лечение ЖДА с включением озонотерапии способствует улучшению гематологических, феррокинетических, биохимических и показателей гемостазиограммы, а также повышению компенсаторно-защитных сил организма

Анализ течения родового процесса у обследованных беременных показал, что при включении в комплексную терапию медицинского озона (основная и группа сравнения) слабость родовой деятельности встречалась в 1,7-2,1 раз реже, чем в контрольной группе, в 1,6 - 1,7 раз реже роды осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод Внутриутробная гипоксия плода была в 1,3 - 2,4 раза реже, чем в контрольной группе, что можно, в определенной мере, связать с уменьшением гипоксии в организме при использовании медицинского озона Патологическая кровопотеря в родах у беременных, получавших озонотерапию, снизилась с 14,3 до 4,6%

Общее количество послеродовых осложнений у родильниц, получавших медицинский озон, наблюдалось в 1,5-1,7 раз меньше, чем у женщин, получивших общепринятую терапию (16,7%, 27,3% и 50% по группам, соответственно (pI,II-III<0,01, р1-П<0,01)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что озонотерапия является важным компонентом лечения не только анемии, а одновременно оказывает положительное влияние на состояние плода и новорожденного

У родившихся детей от матерей основной и группы сравнения масса тела при рождении была достоверно выше (р1,П-Ш<0,05), чем в контрольной, и составила в I - 3325,3±436,7г, во II - 3241,7±630,1г и в Ш группе - 3023,8±525,5г

Включение в традиционную терапию медицинского озона способствовало улучшению состояния новорожденных Оценка по шкале Ангар была более высокой (р<0,05) как на 1, так и на 5 минуте жизни у новорожденных, родившихся от матерей основной группы по сравнению с группой сравнения и контроля Так, средняя оценка на 1 минуте в I группе составила 7,8± 0,4 баллов, во II - 7,5±0,6 баллов и в III группе 7,4±0,7 баллов, на 5 минуте в I группе - 8,6± 0,4 баллов, во II - 8,3±0,5 баллов и в III группе 8,1±0,7 баллов

В I и II группах обследованных беременных озонотерапия способствовала снижению частоты заболеваемости новорожденных Так, частота заболеваний новорожденных в основной группе составило -28,5%, в группе сравнения - 34,1% и в контрольной группе - 38,1%.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей, особенностей течения беременности и родов, а также состояние

новорожденных, родившихся у матерей с ЖДА показал, что озонотерапия является эффективным средством лечения анемии, посредством усиления действия общепринятых антианемических препаратов, постепенного устранения гемической гипоксии, улучшения микро циркуляции и адаптационных возможностей организма

Озонотерапия является патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения гипоксических состояний у беременных с анемией, так как улучшает процессы эритропоэза, снижает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода

Полученные клинические результаты показывают большую эффективность и экономичность медицинского озона в терапии ЖДА беременных, позволяя сократить сроки терапии Это, по-видимому, связано как с антигипоксическим действием медицинского озона, заключающемся в усиленной отдаче кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям, улучшении тканевого дыхания и нормализации реологических свойств крови, так и с дезинтоксикационным и иммуномодулирующем действием, при этом для стойкого эффекта необходима одновременная поддержка железозаместительной терапией

ВЫВОДЫ

1 Применение медицинского озона в комплексном лечении железодефицитной анемии беременных ведет к снижению гипоксии и является патогенетически обоснованным и позволяет достичь лечебного эффекта в 95% случаев

2. Включение медицинского озона в комплексную терапию железодефицитной анемии способствует достоверному и более быстрому (через 15 дней от начала лечения) повышению гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, цветного показателя) в 1,2 раза и феррокинетических показателей крови (сывороточного железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом) в 2,5 раза, по сравнению с общепринятой железозаместительной терапией позволяющей достичь того же уровня более, чем за 30 дней

3 Медицинский озон в комплексной терапии железодефицитной анемии у беременных способствует достоверному снижению (р<0,05) концентрации активных продуктов тиобарбитуровой кислоты в сыворотке крови, что свидетельствует о повышении антиоксидантной системы защиты организма

4 Использование озонотерапии в комплексном лечении железодефицитной анемии способствует улучшению белковосинтетической функции печени, что подтверждается увеличением содержания общего белка в сыворотке крови у обследованных

беременных с 61,2±1,6 до 65,5±1»9 г/л, тогда как у женщин, получавших только железозаместительную терапию, содержание общего белка не изменилось

5 У 75% беременных с железодефицитной анемией имеются нарушения вегетативной регуляции организма в виде ваготонии, симпатико- и хиперсимпатикотонии При симпатико- и гиперсимпатикотонии инфузии озонированного физиологического раствора приводят к повышению компенсаторно-защитных сил организма, нормализации регуляторных механизмов и выраженному адаптогенному действию медицинского озона, о чем свидетельствуют данные кардиоинтервалографии

6 Комплексная терапия железодефицитной анемии с использованием медицинского озона способствует улучшению клинического течения анемии, снижению частоты осложнений течения беременности и родов в 2 раза, послеродового периода - в 2,2 раза, по сравнению с показателями при общепринятой железозаместительной терапии

7 Включение медицинского озона в комплексную терапию железодефицитной анемии у беременных позволяет достоверно (р<0,05) снизить частоту патологии новорожденных на 7,6%, за счет уменьшения частоты гипоксии в 2 раза, асфиксии при рождении и внутриутробной инфекции в 1,5 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Беременным с железодефицитной анемией в комплексную терапию рекомендуется включать озонотерапию путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора №С1 по 200,0 мл через день с максимальной концентрацией медицинского озона 0,4 мг/л Курс озонотерапии включает 5 сеансов

2 При нарушениях вегетативного гомеостаза у беременных с железодефицитной анемией рекомендовано включение в комплексную терапию медицинского озона, как метода нормализации адаптационных возможностей организма

3 Сеансы озонотерапии при лечении железодефицитной анемии могут быть использованы у беременных как самостоятельный метод при отсутствии у них эффекта от ранее использованной в течение длительного времени антианемической терапии, либо когда имели место выраженные побочные явления от перорального приема препаратов, содержащих железо

4 Противопоказаниями к проведению озонотерапии служат- ранний период после кровотечений, гипокоагуляция, гипертнреоз, тромбоцитопения, мочекаменная и желчекаменная болезни, психические заболевания, аллергия на озон

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Сокур Т Н , Коноводова Е Н , Дубровина Н В Истинный дефицит железа у беременных с анемией И Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза / М , 2004, 24-28 мая - С 227

2 Дубровина Н В , Сокур Т Н, Федорова Т А Применение медицинского озона в лечении железодефицитной анемии беременных // Мать и дитя- Материалы 7-го Всеросс науч форума / М, 2005, 11-14 октября - С 68

3 Дубровина Н В Железодефицитная анемия беременных и современные принципы ее терапии//АГ - инфо -2006-№4 - С 12-15

4 Дубровина Н В , Акиньшина В С , Сокур Т Н, Федорова Т А Влияние медицинского озона на состояние вегетативной нервной системы у беременных с ЖДА И АГ инфо - 2006 - №2 - С 38-41

5 Дубровина Н В , Акиньшина В С , Сокур Т Н , Федорова Т А Состояние вегетативной нервной системы у беременных с ЖДА на фоне терапии с медицинским озоном // Мать и дитя Материалы 8-го Всеросс науч форума / М , 2006, 3-6 октября - С 85-86

6 Дубровина Н В , Сокур Т Н Анемия беременных и современные методы ее лечения//Проблемы беременности -2006-№11 - С. 3-9

7 Дубровина Н В, Сокур Т Н, Федорова Т А, Бурлев В А Гематологические и феррокинетические показатели у беременных с ЖДА на фоне применения медицинского озона // Мать и дитя Материалы 8-го Всеросс науч форума / М , 2006, 3-6 октября - С 86-87

8 Дубровина Н В , Сокур Т Н , Федорова Т А , Бурлев В А Изменение гематологических и феррокинетических показателей у беременных с железодефицитной анемией на фоне применения медицинского озона // АГ - инфо - 2006 - №3 - С 16-19

9 Khodova S I, Murashko L Е , Nikolaeva A,V, Dubrovina N.V Influence of vitamins supplement «Elevit» on serum microelements m pregnant women with pre-eclampsia and anemia // XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Abstract Book 4 - Malaysia, Kuala Lumpur, 2006, 5th-10th November -P.340

Дубровина Наталья Викторовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20 Об 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Заказ № 350

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, уя Краснопрудная, вл 13 т (499)264-30-73 www biokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций