Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКП)

Зубкова, Наталья Анатольевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКП)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зубкова, Наталья Анатольевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКП)

на правах рукописи

Зубкова Наталья Анатольевна

Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

14.00.03 -эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Касаткина Эльвира Петровна

Научный консультант:

кандидат педагогических наук,

старший научный сотрудник Дворянчиков Николай Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Семичева Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Юрий Степанович

Везущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится: «_»_2005г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чудных СМ.

Обшая характеристика работы

Актуальность темы. Реабилитация больных с интерсексуальным строением наружных гениталий с целью их адаптации в обществе представляет собой наиболее сложную и важную задачу в проблеме гермафродитизма. В структуре ложного женского гермафродитизма ведущая роль принадлежит врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы (ВГКН). Основная задача реабилитационных мероприятий у этих больных сводится к своевременной диагностике заболевания и предотвращению дальнейшей гиперандрогении с целью минимизировать потенциальные проблемы пациента, прежде всего касающиеся вопросов медицинской адаптации. Критерием же их психологической адаптации является соответствие психосексуального статуса (ПСС) избранному женскому полу.

ПСС человека начинает формироваться во внутриутробном периоде под влиянием биологических факторов. Роль центральной нервной системы в формировании ПСС чрезвычайно велика. Важнейшим биологическим фактором, оказывающим влияние на половую дифференцировку мозга и закладывающим основу формирования ПСС, является наличие или отсутствие андрогенов в критические периоды внутриутробного развития (Ильин Е.П., 2002; Колесов Д.В., 2000; Berenbaum SA., 2002; Kula К, 2000). Наличие гонадного тестостерона во внутриутробном периоде у плода мужского пола определяет формирование мужского фенотипа и мужского характера дифференцировки мозга, а его отсутствие - женского строения наружных гениталий и женского типа дифференцировки мозга (Perrin С, 2000; Speiser PW, 2001). Однако у человека не менее важная роль в формировании полового самосознания и полоролевого поведения принадлежит социально-психологическим факторам, главнейшими из которых являются половое воспитание и самовоспитание (Ильин Е. П., 2001; Касаткина Э.П., 2002; Heino FL, 2001; Blacless M., 2000; White PC, 2000).

Пренатальный избыток надпочечниковых андрогенов у 46,ХХ больных с ВГКН обуславливает вирилизацию наружных гениталий и возможно вмешивается с процесс половой дифференцировки мозга. В тоже время, в случае несвоевременной постановки диагноза, неадекватной терапии, позднего проведения операций по коррекции пола фенотип девочек с ВГКН нередко не соответствует принятым в

обществе представлениям об образе женщины, что может негативно повлиять на процессы полового воспитания и самовоспитания (Нето FL, 2001).

В то же время, в отечественной литературе отсутствуют сведения о состоянии медицинской реабилитации 46,ХХ больных с дефицитом 21-гидроксилазы в нашей стране, а известные исследования, посвященные изучению психосексуального статуса девочек с ВГКН и факторам, влияющим на этот процесс, немногочисленны и носят противоречивый характер. Таким образом, влияние пре- и постнатальной гиперандрогении у девочек с ВГКН может обуславливать различные проблемы в процессе их медицинской реабилитации и психосексуальной адаптации, что определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Разработать рекомендации по оптимизации медицинской и психосексуальной адаптации больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы на основании анализа качества медицинской реабилитации и особенностей психосексуального статуса. Задачи исследования.

1. Оценить состояние медицинской реабилитации больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников на различных этапах наблюдения: сроки верификации диагноза, сроки начала заместительной гормональной терапии, сроки проведения феминизирующей пластики, адекватность проводимой терапии, сроки и порядок появления вторичных половых признаков, состояние овариально-менструальной функции.

2. Оценить психосексуальный статус пациентов с ВГКН по особенностям его основных составляющих: полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации.

3. Исследовать влияние на психосексуальный статус больных с ВГКН следующих факторов и маркеров компенсации заболевания: степени маскулинизации наружных гениталий при рождении; сроков начала заместительной гормональной терапии; сроков проведения первого этапа феминизирующей пластики; состояния компенсации патологического процесса, как отражение постнатальной гиперандрогении.

4. Разработать рекомендации по оптимизации медицинской и психосексуальной адаптации больных с ВГКН.

Научная новизна;

1.Впервые проведена оценка качества медицинской реабилитации у больных женского пола с ВГКН, проживающих в различных регионах России; выявлено, что только у трети пациенток ее можно признать удовлетворительной.

2. Подтверждено, что внутриутробное влияние надпочечниковых андрогенов на половую дифференцировку мозга у больных женского пола с ВГКН не носит патологического характера.

2.1. Установлено, что формирование ПСС у 46,ХХ больных с ВГКН в соответствии с женским полом зависит от состояния медицинской реабилитации: максимально ранней верификации диагноза и старта терапии, раннего проведения феминизирующей пластики, адекватной заместительной гормональной терапии.

3. Доказана значительная роль социально-психологических факторов (полового воспитания и самовоспитания) в формировании ПСС у больных женского пола с ВГКН.

3.1. Установлено, что внешний вид больных с ВГКН оказывает значительное влияние на характер полового воспитания и самовоспитания.

4. Доказано, что внедрение в практическое здравоохранение системы диспансерного наблюдения с соблюдением сроков и характера реабилитационных мероприятий способны обеспечить успешную и всестороннюю адаптацию пациенток с ВДКН в женском поле.

Основные положения, выносимые на защиту:

Психосоциальные факторы, наряду с биологическими, принимают участие в формировании ПСС больных женского пола с ВГКН.

Степень вирилизации наружных гениталий у больных с ВГКН, не является отражением степени маскулинизации половой дифференцировки структур головного мозга, ответственных за формирование полового самосознания.

Степень адаптации больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы зарегистрированных в женском поле, зависит от качества медицинской реабилитации на всех этапах наблюдения. Практическая значимость работы:

Разработаны рекомендации по оптимизации диспансерной службы больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы с целью максимальной адаптации этих пациентов в женском поле.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской практической программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ Гос. регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя.

Автор лично принимала участие в подборе больных с редкой патологией, проводила клиническое эндокринологическое обследование и психологическое тестирование подростков и взрослых с ВГКН. Выполнила работу по клинической оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по оптимизации службы диспансерного наблюдения для больных с ВГКН. Внедрение результатов в практику:

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования, внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской городской детской больницы г. Москвы и в работу эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на международной конференции «Врачи мира - пациентам» (Санкт-Петербург, 09.2003), на конференции молодых ученых РМАПО педиатрического факультета (Москва, 11.2003), на всероссийском семинаре «Возрастные аспекты репродуктивного здоровья девочек» при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологиии (Москва, 02.2004), на всероссийской научной конференции молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» при ГУ ЭНЦ РАМН (Москва, 05.2005), на 111 всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 05. 2005). Апробация диссертационной

работы состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС и Тушинской детской больницы 22.06.2004 года. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ: из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 2 таблицы и 36 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 264 источник, их них 55 отечественных и 211 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО (ректор-академик, чл.-корр. РАМП, проф. Мошетова Л.К.), на базе Тушинской детской городской больницы (гл. врач - к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.) и Центральной клинической больницы МПС №3 (гл. врач -д.м.н., проф. Мещерякова Т.Г.).

Обследовано 50 пациенток с ВГКН в возрасте от 11 до 30,5 лет: из них 22 (44%) с сольтеряющей и 28 (56%) с неосложненной формой. В качестве контрольных групп при изучении особенностей психосексуального статуса было обследовано 32 практически здоровые девушки 13-16,5 лет (14,7±4,2 лет) и 30 практически здоровых женщин 18-25 лет (21,3±2,8 лет).

С целью оценки состояния медицинской реабилитации проведен ретроспективный анализ историй болезни всех больных с оценкой степени вирилизации наружных гениталий (шкала Pгadeг), сроков верификации диагноза, сроков начала заместительной гормональной терапии, сроков проведения феминизирующей пластики, роста, сроков и порядка появления вторичных половых признаков, характера менструальной функции.

Анализ влияния длительной постнатальной гиперандрогении проводился путем оценки типа телосложения и пропорций тела методом морфограмм, составленных ЕА Богдановой и Р.Г. Саркисян (по принципу Dekur и Dumic).

Измерение роста проводилось на стандартном ростомере с интерпретацией по перцентильным диаграммам (Genetech Inc., 1987) для данного хронологического возраста, с расчетом величины стандартного отклонения (SDS) роста, показателей финального и прогнозируемого конечного роста. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле: В0'425 х Р0'725 х 71,84х 1СИ, где В - вес тела в кг, Р - рост в см.

С целью оценки костного возраста проводилась рентгенография костей кисти с лучезапястными суставами. Определение костного возраста производилось по атласу путем сопоставления с фотографиями и описаниями рентгенограмм по методу Грейлиха-Пайла.

Все пациенты осмотрены детским гинекологом в отделении гинекологии детей и подростков (зав. отд. - Глыбина Т.М.) Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы (гл. врач - Жарков А.П.). Стадия полового развития и средний возраст появления вторичных половых признаков оценивались согласно классификации Tanner. Характер менструальной функции (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла) оценивался путем интервьюирования девушек и по данным «менструального календаря». Диагноз олигоменореи устанавливался, если межменструальный промежуток превышал 35 дней. Первичная аменорея диагностировалась при отсутствии менархе в возрасте старше 15,5 лет, вторичная аменорея - в случае отсутствия менструаций в течение 6 месяцев и более от момента последней менструации.

С целью оценки адекватности проводимой терапии у всех пациенток определяли уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), активность ренина плазмы (АРП) и свободный тестостерон (св. Те). Референтные значения: 17-ОНП -радиоиммунный метод (CIS bio international, Shering), стадия пубертата 2: 0,3-2,9 нмоль/л; ст. 3: 0,3-3,3 нмсоль/л; ст.4: 0,5-6,9 нмоль/л; АРП - радиоиммунный метод (Immunotech, Czech Republic): ренин 0,3-3,6 нг/мл/ч; ангиотензин 2,1-8,5нг/мл; св. Те -иммуноферментный метод: 0,22-2,9 нмоль/л. Забор всех образцов крови осуществляли путем пункции локтевой вены утром натощак. Гормональные

исследования проводились в лаборатории «НЦ ЭФиС» (руководитель - к.м.н. Осипова Т.А.).

В комплексной оценке адекватности заместительной гормональной терапии проводилось ультразвуковое исследование (п=42) надпочечников по традиционной методике на аппарате Voluson-730 (GE MS, США) с использованием мультичастотных датчиков линейного и конвексного сканирования от 5 до 10 МГц и включало в себя оценку их размеров и структуры. Согласно нормативам, разработанным на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии детского возраста РМАПО, типичными эховолюмометрическими признаками гиперплазии надпочечников считали увеличение их переднезаднего размера выше 10 мм. Появление структурных изменений в виде отчетливой дифференцировки на корковый и мозговой слой расценивали как дополнительный маркер неадекватно проводимой терапии.

С целью оценки ПСС пациентов с ВГКН нами были использованы следующие психологические методики:

1. «Фигура-поза-одежда» - по Bern (в модификации Саламовой Д.К., 1998г.), которая позволяет исследовать отношение пациента к собственной внешности и ее соответствия мужскому и женскому образу, а также особенности внешности идеального сексуального партнера. Диагностически значимым является уровень 12 баллов.

2. «Маскулинность и фемининность» - модифицированная методика, предложенная Н.В. Дворянчиковым (1997г.), которая позволяет оценить степень выраженности маскулинных и фемининных черт характера самого пациента, а также особенности характера идеального сексуального партнера. Диагностически значимым является уровень 17 баллов.

Статистическая обработка: математическая обработка фактического материала выполнена с применением статистической программы BIOSTATISTIKA 4,03. Количественные показатели представлены долями для относительных величин, средними арифметическими значениями с их стандартным отклонениями (M±SD), a также медианой (Me). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для выборок с нормальным распределением выполнена по t-критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант по критерию Манна-Уитни. Достоверность

различий относительных величин оценивалась по критерию Фишера / х (хи-квадрат). Статистически значимыми считались различия при величине р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Медицинская реабилитация больных женского пола с ВГКН.

Медицинская реабилитация больных с ВГКН должна начинаться с момента рождения и оставаться адекватной на протяжении всей последующей жизни, обеспечивая максимальное соответствие фенотипа этих пациенток избранному женскому полу [Ильин Е. П., 2001; Нето FL, 2001]. При оценке качества медицинской реабилитации первоначально был проведен анализ сроков верификации диагноза, начала терапии и соответствия этих мероприятий принятым критериям диагностики ВГКН. Сравнительный анализа показал, что при рождении диагноз был установлен у 24% наблюдаемых нами больных (п=12), до месяца жизни у 6% (п=3), от 1 месяца до года у 32% (п=16), от года до трех лет у 20% (п=10) и у 18% (п=9) в возрасте старше трех лет, (рис.1,а).

В целом, у детей с неосложненнои формой заоолевания имела место более поздняя верификация диагноза, чем у детей с сольтеряющей формой, (рис.1; б, в). Так, в случае с сольтеряющей формой диагноз устанавливался на первом году жизни четырем из пяти девочек (86,4%), тогда как при неосложненнои форме только двум из пяти (42,8%), (р>0,05). При этом, в возрасте старше года диагноз верифицирован у 13,6% (п=3) детей с сольтеряющей и у 57,2% (п=16) детей с неосложненнои формой, (р<0,05). Более того, чем позже был поставлен диагноз, тем выше был риск развития прогностически неблагоприятных состояний. Так, у детей диагноз которым был поставлен старше месяца, но до года частота гетеросексуального ППР составила 29%, от года до 3-х лет 50%, а старше 3-х лет - 100%. Наряду с этим, в случае сольтеряющей формы верификация диагноза после месяца жизни (п=8; 36,4%) была сопряжена с кризом надпочечниковой недостаточности. В данной ситуации уместно предположить, что последствия длительной постнатальной гиперандрогении не только отягощали течение самого заболевания, но также могли оказать негативное влияние на формирование ПСС этих больных.

Следует отметить, что у детей с неосложненнои формой заболевания имело место несоответствие сроков верификации диагноза и начала заместительной гормональной терапии: у трети из них лечение не проводилось по необъяснимым причинам в среднем еще около 3-х лет (от 1,2 г. до 7,7 л.) после постановки диагноза. Значительным упущением на этапе диагностики также явился неполный охват больных при исследовании кариотипа: лишь каждый пятый ребенок (п=9; 18,8%) с третьей и выше степенью вирилизации наружных гениталий (п=48) был кариотипирован при рождении. В силу сочетания таких факторов как высокая степень маскулинизации наружных гениталий, ошибки при определении кариотипа (п=3; 6% -46,ХУ) и неадекватный алгоритм диагностики каждый третий ребенок (п=15; 30%) был ошибочно зарегистрирован в мужском паспортном поле. При этом только половина из этих детей (п=8; 53,3%) перерегистрирована в женском поле до года, остальные (п=6; 40%) в возрасте от 1,1года до 5 лет (Me 3,8 лет). Один ребенок в возрасте 11,5 лет продолжает воспитываться в мужском паспортном поле.

Таким образом, у подавляющего большинства (60%) обследуемых больных с ВГКН имела место поздняя верификация диагноза. Следствием несоблюдения основополагающих принципов диагностики классического варианта ВГКН явились:

ошибочная регистрации в мужском паспортном поле у каждого третьего ребенка (30%), высокая частота гетеросексуального ППР (46,9%) и высокий риск развития криза надпочечниковой недостаточности у пациентов с сольтеряющей формой (36,4%). В итоге можно говорить о том, что становление ПСС этих детей протекало в патологических условиях, когда была высока вероятность возникновения различных нарушений процессов полового воспитания и самовоспитания.

В комплексном подходе решения проблем медицинской и психосексуальной адаптации девочек с классическим вариантом ВГКН не менее важным этапом является проведение пластики наружных половых органов [Нето FL, 2001; Peггin С.,2000]. Оценивая результаты первого этапа пластики, следует отметить, что только двум девочкам (4,3%) клитерэктомия была проведена в возрасте до года. К 3-м годам данный этап был завершен у 18 (38,3%) девочек, у остальных больных (п=27; 57,4%) медиана среднего возраста проведения первого этапа пластики составила 4,5 года (3,1-12,6 лет), (рис.2).

Следовательно, подавляющее большинство больных (57,4%) в течение длительного времени пребывали в интерсексуальном состоянии, что могло вызвать неуверенность в принадлежности женскому полу и послужить важной причиной нарушений формирования основных составляющих ПСС.

С целью оценки адекватности проводимой терапии на момент обследования проведен анализ данных гормонального и ультразвукового исследования. Анализ данных гормонального обследования при обращении показал, что у половины пациентов терапия была неадекватной. Так, у 48% (п=24)пациентов медиана уровня 17-ОНП составила 5,6 нмоль/л (0,3-28,9 нмоль/л), тогда как у 52% (п=26) больных 182,8 нмоль/л (41,1-1500 нмоль/л).

Ультразвуковое исследование надпочечников с определением их размеров и структуры проведено 42 пациенткам с ВГКН. В половине случаев (n=24; 57%) отмечалось увеличение переднезаднего размера надпочечников, что указывало на их увеличение. Изменения паренхимы железы в виде отчетливой ее дифференцировки на корковый и мозговой слои отражали глубину декомпенсации: у компенсированных больных (17-ОНП до 30 нмоль/л) подобные изменения паренхимы встречались в 15,8% случаев, тогда как у пациентов в состоянии декомпенсации (17-ОНП выше 30 нмоль/л) - в 78,3%, (р<0,05). Таким образом, совокупная оценка гормональных маркеров, а также размеров и/или структуры надпочечников у больных с ВГКН на фоне проводимой терапии позволяют с высокой степенью надежности оценить степень адекватности заместительной гормональной терапии, а их изменения являются показаниями к ее коррекции.

В случае неадекватной диагностики и терапии, длительная гиперандрогения может привести к различного рода нарушениям порядка и сроков появления ВПП [White РС.,2000, Van der Kamp HJ.2002]. Сравнительный анализ порядка появления ВПП показал, что физиологическим он был только у каждой третьей пациентки (n=17; 34,7%). У 32 больных (65,3%) отмечалась инверсия появления ВПП, при этом только у каждой третьей девочки (n=9; 28,2%) в рамках физиологических сроков, в подавляющем же большинстве случаев (n=23; 71,8%) в рамках преждевременного гетеросексуального полового развития. Следует отметить, что у каждой шестой девочки (n=4; 17,4%) отмечалась трансформация гетеросексуального в истинное ППР. Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях преждевременного гетеросексуального ППР имел место поздний старт терапии и/или отсутствие адекватного контроля проводимого лечения.

В пубертатном периоде приоритетными становятся проблемы, связанные со становлением менструальной функции и сохранением ее цикличности [Speiser PW., 2001, Perrin С.,2000]. Сравнительный анализ менструальной функции у 37 менструирующих пациенток показал, что цикл был регулярным почти у половины девушек (n=16; 43,2%): у 62,5 % (n=10) из них с менархе, а у 37,5 % (n=6) - после периода олигоменореи. У пациенток с регулярным менструальным циклом средний возраст менархе составил 13,1± 1,4г. и достоверно не отличался от возраста менархе в популяции - 12,7±0,9 лет, (р>0,05).

аменорея £ 16,2%

пйп/пярный МЦ 43,3%

аменоре 13,5%

27%

олигоменорея

Рисунок 3. Характер менструальной функции у больных с ВГКН (п=37).

Структура менструальной дисфункции обследованных больных с ВГКН представлена следующим образом: олигоменорея отмечалась у десяти (27%), первичная аменорея у пяти (13,5%), вторичная аменорея у шести (16,2%) пациенток, (рис.3). Степень тяжести менструальной дисфункции соответствовала степени декомпенсации заболевания и являлась следствием неадекватно проводимой терапии. Таким образом, преждевременный и гетеросексуальный характер появление ВПП, различные нарушения менструального цикла могут затруднить процесс адаптации 46,ХХ больных с ВГКН в женском поле.

Психосексуальная адаптация больных женского пола с ВГКН.

Проведенное исследование подтвердило, что формирование ПСС у обследуемых больных с дефицитом 21-гидроксилазы так же как у здоровых людей происходит под влиянием биологических (половая дифференцировка мозга) и психосоциальных факторов (половое воспитание и самовоспитание). Оценка особенностей ПСС 46,ХХ больных с ВГКН проводилась путем исследования полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации. Учитывая, что формирование ПСС продолжается вплоть до раннего юношеского возраста, все пациенты первоначально были разделены на две группы: подростков (п=31, средний возраст 14,4±1,8 лет) и молодых взрослых (п=18, средний возраст 21,3±6,0лет).

Исследование полового самосознания по особенностям внешности выявило, что у всех пациенток с ВГКН независимо от возраста самооценка фемининности собственной внешности была низкой в отличие от обследуемых контрольной группы (подростки с ВГКН: Ф=11,4±3,0; М=10,8±2,7; контроль: Ф=12,9±2,8; М=8,8±2,1;

взрослые с ВГКН: Ф=И,6±3,2; М=10,3±2,3; контроль: Ф=13,5±2,7; М=9,2±3,1), (рис.4).

подростки с контроль взрослые с контроль ВГКН ВГКН

□фемининность 0 маскулинность

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности пациенток с ВГКН и контрольной

группы

Рисунок 4. Половое самосознание, особенности внешности (ФПО).

При оценке полового самосознания по степени выраженности маскулинных и фемининных черт характера подростки и взрослые основной и контрольной групп достоверно больше наделяли свой характер фемининными, нежели маскулинными чертами (подростки с ВГКН: Ф=18,2±3,8; М=16,5±3,1; контроль: Ф=18,О±3,О; М=16,4±3,1: взрослые с ВГКН: Ф=17,6±4,9, М=15,7±4,9; контроль: Ф=17,9±3,0; М=15,6±2,7), (р<0,05), (рис.5).

подростки с контроль взрослые с контроль ВГКН ВГКН

□ фемининность щ маскулинность

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности Рисунок 5. Половое самосознание, особенности характера (МИФ).

Таким образом, половое самосознание пациенток с ВГКН в целом фемининно и соответствует полу воспитания. Однако при оценке собственной внешности половое самосознание обследуемых пациенток оставалось недостаточно фемининным. С одной стороны, поскольку недостаточная фемининность полового

самосознания наших пациентов оставалась неизменной по мере взросления, нельзя исключить влияния надпочечниковых андрогенов на процессы половой дифференцировки мозга в период внутриутробного развития. С другой, в случае отсутствия лечения или адекватно проводимой терапии длительный постнатальный избыток андрогенов приводит к развитию маскулинного фенотипа девочек с ВГКН, в результате чего у них может сформироваться неуверенность в фемининности собственной внешности.

Исследование полоролевого поведения подростков и взрослых с ВГКН при общении в группе сверстников женского пола позволило выявить, что оно не отличалось от такового в контрольной группе и характеризовалось равным соотношением фемининных и маскулинных черт в рамках андрогинной модели поведения (подростки с

М=17,7±3,4; взрослые с ВГКН Ф=18,8±5,9; М=17,8±5,6; контроль Ф=17,5±3,2; М=17,3±3,1), (р>0,05), (рис.6).

19п 18,з 18,4 ^в-18.8

"" 17,8

17,3

подростки с контроль взрослые с контроль ВГКН ВГКН

□ фемининность ^маскулинность

Рисунок 6. Полоролевое поведение в группе сверстников женского пола.

Однако при общении со сверстниками мужского пола у всех пациенток с ВГКН, независимо от возраста сохранялась андрогинная модель поведения (подростки: Ф=18,8±3,9; М=18,2±3,3; взрослые: Ф=17,7±5,5; М=17,8±5,4), в то время как здоровые сверстницы в контроле подавляли в своем поведении маскулинные качества (подростки контроль: Ф=17,6±3,1; М=16,1±2,9; взрослые контроль: Ф=18,8±3,5; М=16,3±3,4), (рис.7).

подростки с контроль взрослые с контроль ВГКН ВГКН

□ фемининность и маскулинность

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности, Рисунок 7. Полоролевое поведение в группе сверстников мужского пола.

Таким образом, среди особенностей полоролевого поведения больных с ВГКН отмечается его ригидность в общении с лицами мужского пола. Возможно, неуверенность в фемининности собственной внешности не создает условий для формирования уверенно фемининной половой роли. Вероятно, выявленная ригидность полоролевого поведения у 46,ХХ больных с ВГКН может затруднить их взаимоотношения с противоположным полом.

При оценке особенностей внешности сексуально привлекательного объекта было выявлено, что обследуемые основной и контрольной групп отдавали предпочтение маскулинной внешности (подростки с ВГКН: М=14,0±3,9; Ф=8,9±2,3; контроль: М=12,6±2,2; Ф=7,1±1,3; взрослые с ВГКН: М=14,0±3,2; Ф=9,4±3,1; контроль: М=14,6±2,9; Ф=10,4±3,1), (р<0,05), (рис.8,а).

При оценке особенностей характера идеального сексуального партнера было выявлено, что все пациентки с дефицитом 21-гидроксилазы, как и обследуемые контрольной группы, независимо от возраста предпочитали преобладание маскулинных черт в характере «идеального» сексуального партнера (подростки с ВГКН: М=19,9±4,6; Ф=18,9±5,0;контроль М=20,5±2,6; Ф=19,2±2,2; взрослые с ВГКН: М=20,9±5,8; Ф=18,8±2,3; контроль М=19,9±3,0; Ф=18,8±2,5), (рис.8,6).

ВГКН контр. ВГКН коитр. ВГКН контр. ВГКН контр.

□ фемининность ■маскулинность

а. б.

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности.

Рисунок 8. Особенности внешности (а) и характера (б) «идеального» сексуального партнера.

Таким образом, психосексуальная ориентация больных с ВГКН носила правильный гетеросексуальный характер и сформировалась в соответствии с избранным женским полом.

В поисках причин, которые могли повлиять на изменения параметров ПСС, был проведен перекрестный корреляционный анализ между данными психологического исследования и клиническими параметрами обследуемых пациенток. Достоверные зависимости значений фемининности (при г±0,3) получены только от показателей компенсации заболевания, отражающих влияние длительной постнатальной гиперандрогении: типа телосложения, характера появления ВПП и менструальной функции, лабораторных и инструментальных маркеров, которые исследовались в течение всей жизни обследуемых больных с ВГКН. В этой связи все пациенты были разделены на две группы: в первую группу (состояние длительной компенсации на фоне рано начатой и адекватной терапии), были включены пациентки с фемининным телосложением, физиологическими сроками появления ВПП, регулярными менструациями - 17 (34,7%) подростков и взрослых (средний возраст 15,2±3,7 лет). Кроме того, в 60% всех контрольных исследований и на момент тестирования все лабораторные показатели и клинико-инструментальные маркеры пациенток первой группы соответствовали принятым критериям компенсации патологического процесса. Во вторую группу (состояние декомпенсации на фоне длительно неадекватной терапии) вошли 32 (65,3%) подростка и взрослых (средний возраст 19,0±4,8 лет) с маскулинным телосложением, различными нарушениями характера появления ВПП и менструальной функции.

Исследование полового самосознания по особенностям внешности выявило, что пациентки первой группы, как и испытуемые контрольных групп, отчетливо идентифицировали себя с женскими персонажами, в то время как у пациенток второй группы самооценка фемининности собственной внешности оставалась низкой (комп.: Ф=12,7±2,1; М=10,6±2,6; декомп.: Ф=11,3±2,2; М=10,4±2,5; контроль: Ф=12,8±3,0; М=9,0±2,6), (рис.9).

12,7 12,8

комп декомп контроль

□ фемининность ■ маскулинность

*Р<0,05 при сравнении значений фемининности пациенток в состоянии декомпенсации с компенсированными больными и в контроле Рисунок 9. Половое самосознание, особенности внешности у пациентов с различным уровнем компенсации.

Оценивая показатели полового самосознания по выраженности маскулинных и фемининных черт характера, все пациентки с ВГКН независимо от состояния компенсации, как и контрольная группа достоверно выше идентифицировали себя с фемининными характеристиками, чем с маскулинными (комп.: Ф=18,7±2,9; М=16,6±2,7; декомп.: Ф=17,6±3,7; М=15,7±3,5; контроль Ф=17,9±3,0; М=16,2±2,9) (р<0,05), (рис.10).

18,7

1715

^ШЯ 17в 17,9

Гк ГЬ

комп декомп контроль

□ фемининность ■ маскулинность

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности Рисунок 10. Половое самосознание, особенности характера у пациентов с различным

уровнем компенсации.

Таким образом, половое самосознание всех пациенток с дефицитом 21-гидроксилазы в целом фемининное и соответствует избранному женскому полу. Недостаточная фемининность полового самосознания имела место лишь у декомпенсированных пациентов. Поздняя верификация диагноза, длительное пребывание в интерсексуальном состоянии, отсутствие адекватной заместительной гормональной терапии у декомпенсированных пациенток с ВГКН привели к длительной постнатальной гиперандрогении и формированию маскулинного фенотипа и сомнениям в фемининности собственной внешности.

Исследование полоролевого поведения показало, что выявленная ранее ригидность имела место лишь у пациентов в состоянии декомпенсации. При общении в группе сверстников женского пола фемининные и маскулинные черты в характере всех пациентов с ВГКН и в контрольной группы уравновешены (комп.: Ф=19,3±3,6; М=17,9±3,0; декомп.: Ф=18,1±3,9; М=17,8±4,0; контроль: Ф=17,6±3,3; М=17,5±3,3), (р>0,05), (рис.11; а).

19.3 21 19.В

шт 181 ^ 18,2 18,4*

И Я Я I ГЬгГТПа

декомп контроль

комп. декомп контроль □ фемининность ■ маскулинность

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности а) в группе сверстников женского пола. б) в группе сверстников мужского пола. Рисунок 11. Полоролевое поведение при общении в разнополых группах.

При этом компенсированные больные, а также обследованные группы контроля подавляли в себе маскулинные черты характера при общении с лицами мужского пола, в результате чего их поведение становилось более фемининным, в то время как у пациентов второй группы сохранялась андрогинная модель полоролевого поведения (комп.: Ф=19,6±2,9; М=16,4±2,4; контроль: Ф=18,4±3,3; М=16,2±3,2, (р<0,05); декомп.: Ф=18,2±3,7; М=17,8±3,7), (рис.11;б).

Таким образом, у пациенток с ВГКН в состоянии декомпенсации не было выявлено различий в полоролевом поведении при общении со сверстниками женского и мужского пола. Подавление маскулинных черт характера у компенсированных больных и в контрольной группе свидетельствует о гибкости полоролевого поведения и связано со стремлением к адаптации в мужской группе за счет более женственного стиля общения. Вероятно, ригидность полоролевого поведения у декомпенсированных больных может быть следствием низкой самооценки фемининности собственной внешности. Нельзя исключить тот факт, что отсутствие уверенности в женственности собственного образа ограничивает способность дифференцированного подхода к общению в разнополых группах.

Исследование психосексуальной ориентации выявило, что в качестве «идеального» сексуального партнера все больные с ВГКН независимо от состояния компенсации предпочитали мужчину, как по внешним признакам (комп.: М=13,8±2,6; Ф=8,8±2,9; декомп.: М=13,9±2,9; Ф=8,2±2,8; контроль: М=13,б±2,6; Ф=8,8±2,4: р<0,05), так и по особенностям характера (комп.: М=19,3±5,3; Ф=18,5±5,3; декомп.: М=20,8±2,7; Ф=20,2±3,5; контроль: М=20,2±2,8; Ф=19±2,4), что свидетельствовало о правильной гетеросексуальной ориентации, (рис.12; а,б).

15, 13.8* 139* 136* 211 гогв20,8 20,2

11 8,б1 821 В31 19 Л I гШ

д ГШ гш Гя 181 и, Щ

74——————комп декомп контроль

комп декомл контроль офемининность ■ маскулинность

а б

*Р<0,05 при сравнении показателей фемининности и маскулинности Рисунок 12. Особенности внешности (а) и характера (б) «идеального» сексуального

партнера.

На основании полученных результатов и литературных данных были проанализированы возможные причины, способные повлиять на формирование ПСС. Анализ причин сниженной самооценки фемининности собственной внешности помимо состояния компенсации заболевания выявил зависимость от сроков начала заместительной гормональной терапии (г=-0,3; р=0,07) и сроков проведения первого этапа феминизирующей пластики (г=-0,3; р=0,02). Степень маскулинизации наружных гениталий при рождении и форма заболевания не оказывали значимого влияния на половое самосознание, что позволяет высказать предположение о том, что у пациенток с ВГКН влияние надпочечниковых андрогенов на процессы половой дифференцировки мозга не носит патологического характера и вполне обратимо в условиях адекватной заместительной терапии.

Как показало наше исследование, у больных женского пола с ВГКН решающим условием для правильного формирования ПСС является предотвращение прогрессирования андрогенизации на протяжении всей жизни. Отсутствие сомнений в правильности выбранного пола у родителей и самого больного возможно лишь в случае, когда фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать назначенному полу. Уверенность подобного плана играет решающую роль в процессе полового воспитания и самовоспитания. Определение сроков и характера реабилитационных мероприятий, а также четкое их соблюдение способны обеспечить успешную адаптацию пациенток с ВДКН в женском поле.

Выводы

1. Состояние диспансерной службы по реабилитации 46ХХ больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников в РФ не удовлетворяет современным требованиям: подавляющее большинство (60%) пациенток находятся в состоянии неудовлетворительной компенсации заболевания. При изучении причин несостоятельности диспансерной службы выявлены следующие дефекты: поздняя верификация диагноза (60%), позднее проведение первого этапа феминизирующей пластики (57,4%), неадекватная терапия (52%).

2. Половое самосознание всех пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников в целом фемининное. В то же время, у 66% больных половое самосознание недостаточно фемининно. Степень фемининности полового самосознания зависит от адекватности реабилитационных мероприятий: сроков начала заместительной гормональной терапии, сроков проведения феминизирующей пластики, состояния компенсации заболевания, но не зависит от степени маскулинизации наружных гениталий при рождении.

3. Полоролевое поведение всех пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников носит фемининный характер. В то же время, у 66% пациентов при общении в разнополых группах полоролевое поведение ригидно. Имеет место четкая зависимость характера полоролевого поведения от состояния компенсации заболевания.

4. У всех больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, независимо от состояния компенсации заболевания психосексуальная ориентация правильная (гетеросексуальная).

5. Внедрение в практическое здравоохранение разработанных нами рекомендаций по оптимизации системы диспансерного наблюдения для пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников, с целью достижения максимально раннего формирование женского фенотипа способно обеспечить успешную психосексуальную адаптацию этих пациентов в женском поле.

Практические рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

С целью полной адаптации больных с ВГКН, в том числе формирования соответствующего избранному полу ПСС, необходимо соблюдение следующих принципов медицинской реабилитации:

1. У ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий диагноз должен быть верифицирован с рождения с целью предупреждения опасных для жизни состояний и адекватного выбора паспортного пола. Критериями постановки диагноза «ВГКН, дефицит 21-гидроксилазы» у девочки могут служить: кариотип 46,ХХ, отсутствие гонад при пальпации и наличие матки при ультразвуковом исследовании в сочетании с высокими показателями 17-ОНП (>40 нмоль/л).

2. Заместительная гормональная терапия больным с ВКГН, как с сольтеряющей, так и с неосложненной формой должна быть начата в максимально ранние сроки. Совокупность вирилизации наружных гениталий с клиникой синдрома потери соли, сопровождающейся электролитными нарушениями, следует рассматривать как проявления дефицита 21-гидроксилазы, и после взятия образца крови для определения 17-ОНП и АРП немедленно назначать терапию, не дожидаясь результатов гормонального анализа.

3. Заместительная глюкокортикоидная терапия назначается пожизненно и ни при каких условиях не должна отменяться.

4. Контроль адекватности проводимой терапии у больных с ВГКН должен осуществляться каждые 3 месяца у детей 1 года жизни и каждые 6 месяцев на протяжении всей последующей жизни, с помощью исследования уровней 17-ОНП, АРП (в случае сольтеряющей формы) и св. Те. Учитывая распространенность ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы возможность исследовать 17-ОНП должна быть в каждом областном центре.

5. С целью дополнительной оценки адекватности и эффективности заместительной гормональной терапии показано проведение УЗИ надпочечников с определением 3-х размеров и структуры. Увеличение переднезаднего размера выше 10 мм и/или изменение структуры надпочечников следует рассматривать как одно из показаний к коррекции лечения.

6. Оперативное вмешательство - резекция гипертрофированного клитера и рассечение урогенитального синуса (1 этап пластики) должно быть выполнено в течение первого года жизни ребенка, через 3-6 месяцев от начала ГК терапии. Проведение интроитопластики следует планировать после наступления менархе.

7. В амбулаторную карту каждого больного с ВГКН следует заносить сведения о жалобах пациента, параметрах физического развития ребенка, данных костного возраста, темпах роста, дозе глюко- и минералокортикоидов, показателях уровней электролитов, 17-ОНП, АРП, св. Те, данных УЗИ.

8. С целью успешного осуществления комплекса мероприятий, направленных на медико-социальную и психосексуальную реабилитацию больных с ВГКН, необходима совместная работа бригады специалистов: эндокринолога, хирурга, психолога, сексолога. Это позволит улучшить адаптацию больных и предотвратить грубые нарушения ПСС больных с ВГКН. Психотерапевтические методы должны быть направлены на более активное осуществление процесса полового воспитания и призваны сформировать уверенность пациента и его родителей в правильности избранного пола и обучить системе поведения, способствующей укреплению навыков женского полоролевого поведения.

9. С целью выявления и коррекции нарушений психосексуального статуса больных с ВГКН показано проведение патопсихологического исследования с использованием следующих методик: «Фигура-Поза-Одежда», «Маскулинность и Фемининность».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Зубкова Н.А., Дворянчиков Н.В., Окулов А.Б., Касаткина Э.П. Психосексуальный статус больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников.// Успехи теоретической и клинической медицины: материалы научных исследований РМАПО.-Москва.- 2003.-С. 228-229.

2. Зубкова НА., Бровин Д.Н., Кононова Я.В., Окулов А.Б. Психосексуальная адаптация при нарушениях половой дифференцировки.// Андрология и генитальная хирургия.- М- 2003.- №3-4.- С. 65-67.

3. Зубкова НА., Дворянчиков Н.В., Касаткина Э.П. Психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, обусловленной дефицитом

21-гидроксилазы.// Сборник научных работ молодых ученых РМАПО.- М.- 2003.- С. 14-17.

4. Самсонова Л.Н., Зубкова Н.А. Заместительная гормональная терапия врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.// Фарматека.- М.- 2003.- №8.- С.63-66.

5. М.И. Пыков, Н.А Зубкова, Э П. Касаткина. Ультразвуковое исследование у больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы).// Ультразвуковая и функциональная диагностика.- М.- 2004.- №1- С. 47-51.

6. Н.А. Зубкова Ультразвуковое исследование надпочечников у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы).// Материала 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М.- 2003.-С. 239.

7. Л.Н. Самсонова, НА. Зубкова Современная медикаментозная терапия истинного преждевременного полового развития.// Фарматека.- М.-2003.- №8.-С. 46-48.

8. Зубкова Н.А., Касаткина Э.П. Особенности психосексуальной адаптации у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников.// Материалы международной конференции «Врачи мира - пациентам» (6-9 сентября 2003 года, г. Санкт-Петербург).-С. 14-15.

9. Зубкова НА, Дворянчиков Н.В. Особенности полового самосознания и полоролевого поведения больных врожденной дисфункцией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.// Материалы всероссийской научно-практической конференции памяти А.И. Белкина.- М.- 2004.- С.48-52.

Перечень принятых сокращений АРП - активность ренина плазмы ВГКН - врожденная гиперплазия коры надпочечников ВПП - вторичные половые признаки ГК - глюкокортикоиды ПСС - психосексуальный статус ППР - преждевременное половое развитие св. Те - свободный тестостерон 17-ОНП - 17-гидроксипрогестерон

Заказ № 966 Подписано в печать 26.05.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,05

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 wwwcfrru

14 НЮ/1 2005

Оглавление диссертации Зубкова, Наталья Анатольевна :: 2005 :: Москва

Введение.4

Глава 1. Современные подходы к медицинской и психосексуальной реабилитации больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы. (Обзор литературы).9

1.1 Физиология формирования пола.9

1.1.1 Дифференцировка внутренних и наружных гениталий плода.9

1.1.2 Половая дифференцировка мозга.11

1.1.3 Формирование психосексуального статуса.15

1.2 Патология формирования пола.21

1.2.1 Врожденная гиперплазия коры надпочечников: распространенность, этиология, патогенез, клиническая картина.21

1.2.2 Медицинская реабилитация больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.25

1.2.2.1 Диагностика ВГКН, обусловленной дефицитом 21- гидроксилазы.25

1.2.2.2 Лечение ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.28

1.2.2.3 Оценка состояния качества медицинской реабилитации и адекватности заместительной гормональной терапии.30

1.2.2.4 Хирургическая коррекция пола.33

1.2.3 Особенности психосексуального статуса больных ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.35

Глава 2. Материалы и методы исследования.40

Глава 3. Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.48

3.1 Медицинская реабилитация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.48

3.1.1 Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.50

3.1.2 Оценка адекватности заместительной гормональной терапии.55

3.1.3 Хирургическая коррекция пола.62

3.2 Особенности психосексуального статуса больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.66

3.2.1 Особенности психосексуального статуса подростков и взрослых с врожденной гиперплазией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы.66

3.2.1.1 Половое самосознание.67

3.2.1.2 Полоролевое поведение.71

3.2.1.3 Полоролевые стереотипы.72

3.2.1.4 Психосексуальная ориентация.75

3.2.2 Особенности психосексуального статуса пациентов с ВГКН с различной степенью компенсации патологического процесса.83

3.2.2.1 Половое самосознание.85

3.2.2.2 Полоролевое поведение.88

3.2.2.3 Полоролевые стереотипы.90

3.2.2.4 Психосексуальная ориентация.95

Обсуждение результатов исследования.107

Выводы.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Зубкова, Наталья Анатольевна, автореферат

Актуальность темы.

Ведущая роль в структуре ложного женского гермафродитизма принадлежит врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы. Главной целыо реабилитационных мероприятий является медицинская и психологическая адаптация этих пациентов в обществе. В настоящее время вопросы диагностики и лечения ВГКН изучены достаточно хорошо. В то же время, сравнительно мало исследований, посвященных оценке психосексуальной адаптации больных женского иола с ВГКН.

Одним из важных показателей адаптации больного с гермафродитными гениталиями в обществе является соответствие его психосексуального статуса (ПСС) избранному полу. ПСС человека начинает формироваться во внутриутробном периоде под влиянием биологических факторов. В ностнаталыюм онтогенезе биологические факторы половой дифференцировки дополняются психосоциальными в результате воздействия на личность социальных условий и культуральных традиций общества [23,25,33,39,124,182,191].

Важнейшим биологическим фактором, оказывающим влияние на половую дифференцировку (ПДМ) мозга, а, следовательно, и на формирование ПСС в дальнейшем является наличие или отсутствие андрогенов в критические периоды внутриутробного развития. Известно, что в отсутствии андрогенов половая дифференцнровка мозга автоматически, независимо от хромосомного кода, происходит по женскому типу [1,9,23,68,73,83,94].

Известно, что становление основных составляющих ПСС у больных с ВГКН происходит в условиях анатомического и гормонального несоответствия возрастным и половым нормам [73,74,139]. Классический вариант 21-гидроксилазнои недостаточности, в силу нарушений надпочечникового стероидогенеза приводит к выраженной гиперандрогении еще внутриутробно, вызывая маскулинизацию наружных гениталий у плода женского пола [16,42,211,251]. Можно предположить, что столь высокий уровень андрогенов мог оказать влияние и на процессы половой дифференцировки головного мозга. Однако избыток надпочечниковых андрогенов плод претерпевает только с 12 недели внутриутробной жизни, а время их влияния на ПДМ ограничивается 2-3 неделями [68,83,84, 71,112,113,114,125].

Половая дифференцировка мозга является одним из факторов закладывающих основу формирования половой идентичности и иолоролевого поведения. Однако в плане окончательного формирования основных психосексологических параметров не менее важную роль играют и социально-психологические факторы [6,23,39,139,189,190] Возможно, что к моменту рождения ребенка половая дифференцировка мозга формирует лишь его биологическую готовность для развития полового диморфизма личности. Принятие же и реализация тех или иных полоролевых стереотипов, достигается взаимодействием биологических и социальных факторов [6,23,35,39,40].

Следует отметить, что, в случае несвоевременной постановки диагноза или неадекватной терапии, а также позднего проведения операций но коррекции пола (т.е. в условиях длительной ностнаталыюй гиперандрогенип) внешний облик девочек с ВГКН может не соответствовать принятым в обществе представлениям об образе женщины В результате, у родителей и пациентов может сформироваться неуверенность в избранном поле, что способно нарушить процесс полового воспитания и самовоспитания. В связи с этим, у девочек с дефицитом 21-гндроксилазы могут возникнуть различные социально-психологические проблемы, которые могут оказать негативное влияние на процесс формирования ПСС [42,139,140,161].

В то же время, данные литературы, посвященные исследованию ПСС пациентов с ВГКН и факторам, которые могут повлиять на этот процесс, немногочисленны и носят противоречивый характер [139,146,154,239,261]. Кроме того, в отечественной литературе нам не встретилось сведений о состоянии медицинской реабилитации этой группы больных в нашей стране. В связи с этим, оценка медицинской реабилитации и психосексуальной адаптации больных с ВГКН, а также выявление роли факторов, приводящих к ее нарушениям, является актуальным.

Таким образом, целью данной работы явилась разработка рекомендаций по оптимизации медицинской и психосексуальной адаптации больных женского пола с ВГКН на основании анализа качества медицинской реабилитации и оценки психосексуального статуса этих больных.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1.Оценить состояние медицинской реабилитации больных с ВГКН на различных этапах наблюдения: сроки верификации диагноза, сроки начала заместительной гормональной терапии, сроки проведения феминизирующей пластики, адекватность проводимой терапии, сроки и порядок появления вторичных половых признаков (ВПП), состояние овариально - менструальной функции.

2.Оценить психосексуальный статус пациентов с ВГКН по особенностям его основных составляющих: полового самосознания, нолоролевого поведения и психосексуальной ориентации.

4. Разработать рекомендации по оптимизации медицинской и психосексуальной адаптации больных с ВГКН.

Научная новизна:

1.Впервые проведена оценка качества медицинской реабилитации у больных женского иола с ВГКН, проживающих в различных регионах России; выявлено, что только у трети пациенток ее можно признать удовлетворительной.

2. Подтверждено, что внутриутробное влияние надпочечниковых апдрогенов на половую днфференцировку мозга у больных женского пола с ВГКН не носит патологического характера.

2.1. Установлено, что формирование ПСС у 46, XX больных с ВГКН в соответствии с женским полом зависит от состояния медицинской реабилитации: максимально ранней верификации диагноза и старта терапии, раннего проведения феминизирующей пластики, адекватной заместительной гормональной терапии.

3.1 Установлено, что внешний вид больных с ВГКН оказывает значительное влияние на характер полового воспитания и самовоспитания.

4. Доказано, что внедрение в практическое здравоохранение разработанных нами рекомендаций по оптимизации системы диспансерного наблюдения с соблюдением сроков и характера реабилитационных мероприятий способны обеспечить успешную и всестороннюю адаптацию пациенток с ВДКН в женском поле.

Снизь работы с научными программами, планами, темами.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской практической программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ Гос. регистрации 01200216501).

Практическая ценность работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психосоциальные факторы, наряду с биологическими, принимают участие в формировании психосексуального статуса больных женского пола с ВГКН.

2. Степень вирилизации наружных гениталий у больных с ВГКН, не является отражением степени маскулинизации половой дифференцировки структур головного мозга, ответственных за формирование полового самосознания.

3. Степень адаптации больных с ВГКН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы зарегистрированных в женском поле, зависит от качества медицинской реабилитации на всех этапах наблюдения.

Апробация работы.

Результаты исследований по материалам диссертации были доложены:

- на международной конференции «Врачи мира - пациентам», Санкт-Петербург, сентябрь 2003г.;

- на конференции молодых ученых педиатрического факультета ГОУ ДНО РМАПО Росздрава, ноябрь 2003г.;

- на всероссийском семинаре «Возрастные аспекты репродуктивного здоровья девочек» при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологиии, Москва, февраль 2004г.; апробация диссертационной работы состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС И Тушинской детской больницы 22.06.2004 года.;

- на всероссийской научной конференции молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» при ГУ ЭНЦ РАМН, Москва, май 2005г.;

- на 111 всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога», Москва, май 2005г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: из них 2 в центральной печати.

Структура н объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 55 отечественных и 211 иностранных источников. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 2 таблицами, 36 диаграммами, выписками из историй болезни.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКП)"

Выводы

1. Состояние диспансерной службы по реабилитации больных женского пола с врожденной гиперплазией коры надпочечников в РФ не удовлетворяет современным требованиям: подавляющее большинство (60%) пациенток находятся в состоянии неудовлетворительной компенсации заболевания. При изучении причин несостоятельности диспансерной службы выявлены следующие дефекты: поздняя верификация диагноза (60%), позднее проведение первого этапа феминизирующей пластики (57,4%), неадекватная терапия (52%).

2. Половое самосознание всех пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников в целом фемининное. В то же время, у 66% больных половое самосознание недостаточно фемининно. Степень фемининиости полового самосознания зависит от адекватности реабилитационных мероприятий: сроков начала заместительной гормональной терапии, сроков проведения феминизирующей пластики, состояния компенсации заболевания, но не зависит от степени маскулинизации наружных гениталий при рождении.

3. Полоролевое поведение всех пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников носит фемининный характер. В то же время, у 66% пациенток при общении в разнополых группах полоролевое поведение ригидно. Имеет место четкая зависимость характера полоролевого поведения от состояния компенсации заболевания.

4. У всех больных женского пола с врожденной гиперплазией коры надпочечников, независимо от состояния компенсации заболевания психосексуальная ориентация правильная (гетеросексуальная).

Практические рекомендации но оптимизации диспансерного наблюдения больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

1. У ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий диагноз должен быть верифицирован с рождения с целью предупреждения опасных для жизни состояний и адекватного выбора паспортного пола. Критериями постановки диагноза «ВГКН, дефицит 21-гидроксилазы» у девочки могут служить: кариотип 46,XX, отсутствие гонад при пальпации и наличие матки при ультразвуковом исследовании в сочетании с высокими показателями 17-ОНП (>40 нмоль/л).

3.Заместительная глюкокортикоидная терапия назначается пожизненно и ни при каких условиях не должна отменяться.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зубкова, Наталья Анатольевна

1. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология пола. М.:Наука,- 1981.- с. 223.

2. Белкин А.И., Голубева И.В. Социально-правовые аспекты гермафродитизма. // Гормоны и мозг,- М,- 1979.- с. 82-90.

3. Белкин А.И., Грейнер Э.А. К проблеме половой идентификации личности. Проблемы современной сексопатологии. // Сборник трудов. Московский НИИ психиатрии. М,- 1972.- с. 9-26.

4. Богданова ЕА. Гинекология детей и подростков. // М.: Медицинское информационное агентство.-2000.-с.39-43.

5. Бондаренко Л.И. Принципы реабилитации больных с интерсексуализмом в гражданском поле. // Автореф. дисс. к.м.н.- М.-1990.

6. Бухановский А.О., Андреев A.C. Структурно-динамическая иерархия пола человека,-Ростов-на-Дону.- 1993,- с. 151.

7. Васильченко Г.С. Частная сексопатология (том 2). М.- 1983.

8. Вейнингер О. Пол и характер. -М.- 1992.

9. Вундер П.А. Эндокринология пола М.: Наука.-1980.-с. 253.

10. Геодакян В.А. Эволюционная теория пола.-М.: Природа.-1991.- с.60-69.

11. Голубева И.В. Гермафродитизм М.: Медицина,-1980,- с. 159.

12. Голубева И.В., Леменева З.Л. Оперативное лечение больных с врожденным адреногенитальным синдромом. // Акушерство и гинекология,- 1967,- №12.-с.64-65.

13. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение. //Адмантъ,- М.-2002.

14. Дедов И. И., Калинченко Н. Ю., Семичева Т. В., Тюльпаков А. Н. и др. Молекулярный анализ гена CYP21 у пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы. // Проблемы эндокринологии,- 2004.- №4,- с. 3-7.

15. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. М.: Медицина.- 1992.-е. 185188.

16. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: КолорИтСтудио.- 2002.- с. 213.

17. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность-М.-ИндексПринт,- 1998.-е. 104-105.

18. Демидов В.II., Казеев К.Н., Базарова Э.И. и др. Значение эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кортикостером.// Тер. архив,- 1988.- Т. 60.- № 7.- с. 3-8.

19. Долецкий С.Я., Окулов А.Б., Голубева И.В. Феминизирующая пластика у детей с нарушением формирования пола. // Материалы XXI съезда хирургов.-Минск,- 1983.-е. 294-296.

20. Жуковский М.А. Детская эндокринология. М.: Медицина.-1995,- с. 262-367.

21. Жуковский М.А. Нарушения полового развития М,-1989.

22. Заяц Л.Д. Клиническая антропометрия и ее применение в детской гинекологии. // Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. Сборник научных трудов,- М.-1973.- с.39-52.

23. Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины-СПб.: Питер.-2002,- с.544.

24. Исаев Д.Н. Сексология (перевод с англ.). СПб.: Питер.-2001.

25. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей.- СП6.-2000.

26. Каган В.Е. Половая идентичность у детей и подростков в норме и патологии. -Лен,- 1991.

27. Каган В.Е. Половой идентичности нарушения. // Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста.- СПб.: Питер.-2000.-с.214.

28. Каплан Г.И., Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия,- М.: Медицина,-1994.

29. Касаткина Э.П. Актуальные проблемы гермафродитизма. // Проблемы эндокринологии,- 1992.-Т.38,- №5.- с. 17-22.

30. Касаткина Э.П. Дифференциальная диагностика и лечение гермафродитизма-М,- 1992.

31. Касаткина Э.П. Реабилитация больных гермафродитизмом. Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов. Смоленск. 1999.

32. Кле М. Психология подростка. Психосексуальное развитие. М.: Педагогика,-1991.-с. 172.

33. Колесов Д.В. Биология и психология пола М,- 2000.- с.46-120.

34. Коломинский Я.Л., Мелтсас М.Х. Ролевая дифференциация пола у дошкольников.// Вопросы психологии.-№3.- 1985.

35. Кон И.С. Половые различия и дифференциация социальных ролей. Соотношение биологического и социального М.-1975.

36. Кон И.С. Психология половых различий. // Вопросы психологии,- №2,- 1981.-с. 47-56.

37. Кочарян A.C. Личность и половая роль. М.- 2000.

38. Лавин Н, Левин Л. Эндокринология. // Врожденная гиперплазия коры надпочечников,- М.:Практика.- 1999.- с 222-243

39. Лявшина Г.Х. Психосексуальное развитие у детей. // Кафедра возрастной сексологии,- СПб.- 1996.

40. Мастере У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии. // М.: Мир.-1998.-с.692.

41. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции,- М.: Медицина,- 2000.- с. 72-95.

42. Петеркова В.А., Семичева Т.В., Кузнецова Э.С., Карева М.А. и др. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). М.- 2003.- с.45

43. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста. М.-1971.- с. 343.

44. Пыков М.И. Ультразвуковое исследование надпочечников. //Детская ультразвуковая диагностика (Под ред. Пыкова М.И, Ватолина К.В.). М.: Видар. -2001.- с.591-602.

45. Резников А.Г. Половые гормоны и психосексуальная дифференцировка мозга,-М,- 1982.-с 124-146.

46. Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности. М.:Мир.-1994.-с.320.

47. Саламова Д.К., Ениколопов С.Н., Дворянчиков П.В. Проективная методика "Фигура-Поза-Одежда" Журнал практического психолога. Тематический выпуск: Клиническая психология и психотерапия,-№10,11.- 2000. с.87-103.

48. Саламова Д.К.Судебная сексология.-1999.- №4.

49. Самсонова J1.H. Оптимизация дифференциальной диагностики вариантов гермафродитизма. //Автореф. дисс. к.м.н.- М.- 1996.

50. Соловьева А.А Особенности самосознания подростков с нарушением половой дифференцировки. // Тезисы докладов к 5 съезду общества психологов.-1989.-е. 143-144.

51. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебно-сексологическая экспертиза, том 1. М. РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского. 1998. с 359.

52. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебно-сексологическая экспертиза, том 2.-М.: РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского,-1999.- с 312.

53. Хитрова А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников. // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1 / Под ред. Митькова В.В./. М.- 2003.- с. 495-499.

54. Хорни К. Женская психология. СПб.-1993.- с. 222.

55. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении у женщин с различными формами нарушений репродуктивной системы. // Автореф. дисс. .к.м.н. М.-1990.-С.21.

56. Abdullah MA, Katugampola М, al-Habib S, al-Jurayyan N, al-Samarrai A, Al-Nuaim A, Patel PJ, Niazi M Ambiguous genitalia: medical, socio-cultural and religious factors affecting management in Saudi Arabia. // Ann Trop Paediatr.- 1991.-11:343-348.

57. Al-Alwan I, Navarro O, Daneman D, Daneman A Clinical utility of adrenal ultrasonography in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia.// J Pediatr.- 1999.135:71-75

58. Alisai NK, Thomas DFM, Lilford, et al. Feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia: What happens at puberty? // J Urol.- 1999.-161:1588-1599.

59. Anhalt II., Neely E.K., Raymond L.N. Ambiguous genitalia. // Pediatric Review.-1996.-V.17.-N6.-p.213-220.

60. Appan S, Hindmarsh PC, Brook CGD. Monitoring treatment in congenital adrenal hyperplasia.// Arch Dis Child.-1989.-64:1235-1239.

61. Attanasio A., Robkamp R., Bernasconi S, et al. Plasma adrenocorticotropin, cortizol, and degidroepiandrosterone respons to corticotropin-releasing factor in normal children during pubertal development. // Pediatr. Res.-1987.-22:41-44.

62. Azziz R, Mulaikal RM, Migeon CJ, et al. Congenital adrenal hyperplasia: Long-term results following vaginal reconstruction. // Fértil Steril. 1986. -46:1011-1014.

63. Bailey JM, Bechtold KT, Berenbauin SA. Why are tomboys and who should we study them? // Arch sex Behav.- 2002.-31:333-341

64. Bandura A. Sochial leaning theory of identificatory processis. // Handbook of socialization theory and research. Chicago.-1969. - p. 213-262.

65. Baker S.W. Psychosexual differentiation in the human. // Boil Respond. 1980. -V. 22.-p. 61-72.

66. Baskin LS, Erol A, Li YW, et al. Anatomical studies of the human clitoris. // J Urol. 1999.-162:1015-1020.

67. Bassoff ES, Glass GV. The relationship between sex roles and mental heals. // The counseling Psychologist. 1982.-V.10.-p.l05-l 12.

68. Beatty WW. Gonadal hormones and differences in nonreproduction behaviors. // In: Gerall AA, Moltz H, Ward IL, eds. Handbook of behavior neurobiology, V.l 1, Sexual differentiation. New York Plenum.- 1992.- 85-128

69. Bern SL. The measurement of psychological androgyny. // J of Consulting and clinical psychology. 1974.-V.42.-p.l55-162.

70. Berenbauin SA. Effects of early androgens on sex-typed activities and interests in adolescents with congenital adrenal hyperplasia. // Horm Behav. 1999. - 35:102-110.

71. Berenbauin SA. How hormones affect behavioral and neural development. // Dev Neuropsychol.-1998.-14:175-196.

72. Berenbaum SA. Prenatal androgen and sexual differentiation of behavior. // In: Eugster EA, Pescovits OH, eds. Developmental endocrinology: Free research to clinical practice. Totowa, NJ: Humana Press.-2002.- p.293-311

73. Berenbaum SA, Bailey MJ. Effects on gender identity of prenatal androgen and genital appearance: Evidence from girls with congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab.-2003.-88(3):l 102-1106

74. Berenbaum SA, Duck SC, Bryk K. Behavioral effects of prenatal versus postnatal androgen excess in children with 21-hydroxylase-deficient congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. - 85: 727-733.

75. Berenbaum SA, Snyder E Early hormonal influences on childhood sex-typed activity and playmate preferences: implications for the development of sexual orientation. // Dev Psychol. 1995.-31:31-42

76. Berg I, Nixon HN, MacMahon R. Change of assigned sex at puberty. // Lancet. -1963.-V.2. p. 1216-1219.

77. Bergstrand CG. Growth in congenital adrenal hyperplasia. // Acta Paediatr Scand.-1966.-55:463-472.

78. Biglieri EG, Kater CE. Mineralocorticoids in congenital adrenal hyperplasia. // J Steroid Biochem Mol Biol. 1991.- 40:493-499.

79. Blackless M., Charuvasta A., Derrick A., Fausto-Sterling A., Lauzanne K., Lee E. How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. // Am J hum boil.-2000. -12:151-166.

80. Blythe M.J., Susan L., Rosenthal PhD. Female adolescent sexuality. // Obstetrics and gynecology clinics.-2000. V.27. -N.l. - p. 125-141.

81. Bocian-Sobkowska J, Malendowicz LK, Wozniak W. Comparative stereological study on zonation and cellular composition of adrenal glands of normal and anencephalic human fetuses. I. Zonation of the gland. // Histol Histopathol. 1997.-12:311-317.

82. Boepple PA, Mansfield MJ, Link K, et al. Impact of sex steroids and their suppression on skeletal growth and maturation. // Am J Physiol. 1988.-255:E559-66

83. Breedlove SM 1994 Sexual differentiation of the brain and behavior.// In Berker JB, Breedlove SM, Crew D (eds): Behavioral Endocrinology. Cambridge, MA, MIT Press.-1992

84. Brinbacher R., Marberger M. et al. Gender identity an adolescent with mixed gonodal desgenesis. // J Pediatr Endocrinol Metabol.-1999.-V.l 12. p. 687-90.

85. Brook CG, Zachmann M, Prader A, Murset G: Experience with long-term therapy in congenital adrenal hyperplasia. // J Pediatr.-1974.-85:12-19

86. Brudbury TN, Finchain FD. Individual difference variables in close relationships: a contextual model of marriage as an integrative framework. // J of personality and social psychology.-1995.-V.54.-p.713-721.

87. Brunelli VL, Chiumello G, David M, Forest MG. Adrenarche does not occur in treated patients with congenital adrenal hyperplasia resulting from 21-hydroxylase deficiency. // Clin Endocrinol (Oxf). 1995.-42:461-466.

88. Brunelli VL, Russo G, Bertelloni S, et al. Final height in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: the Italian experience. // J Pediatr Endocrinol Metab. 2003. - N16. - p. 277-83.

89. Chamberlain NL, Driver ED, Miesfeld RL. The length and location of CAG trinucleotide repeats in the androgen receptor N-terminal domain affect transactivation function. // Nucl Acids Res.-1994.-22:3181-3186

90. Channandari E, Hindmarsh PC, Johnston A, Brook CG. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: alterations in Cortisol pharmacokinetics at puberty. //J Clin Endocrinol Metab. 2001. -N86 (6).- p.2701-8.

91. Channandari E, Matthews DR, Jonston A, et al. Serum Cortisol and 17-Hydroxyprogesterone in Classic 21-Hydroxylase Deficiency: Is Current Replacement Therapy Satisfactory? // J Clin Endocrinol Metab. 2001. - V.86. - N10. - 4679- 4685.

92. Chatterjee S, Chatteijee SK. Congenital adrenal hyperplasia: experience at Calcutta. // Indian Pediatr.-1992.-29:1013-1018.

93. Choong CS, Kemppainen JA, Zhou ZX, Wilson EM. Reduced androgen receptor gene expression with first exon CAG repeat expansion. // Mol Endocrinol. 1996.10:1527-1535.

94. Collaer M.L., Hiner M. Human behavior sex differences: a role for gonadal hormones during early development? // Psychological Bulletin-1995.-V.118.

95. Cornean RE, Hidmarsh PC, Brook CG. Obesity in 21- hydroxylase deficiency patients. //Arch Dis Child. 1998. - 78:261-3.

96. Costa EMF, Arnhold IJP, Mendonca BB, et al. Management of ambiguous genitalia in pseudohermaphrodites: New perspectives on vaginal dilation. // Fertile Steril. 1997.-67:229-232.

97. Cutler Jr GB, Laue L. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // N Engl J Med.-1990.-323.- 1806-3.

98. Dacou-Voutetakis C, Kakidis N: Congenital adrenal hyperplasia complicated by central precocious puberty: Treatment with LHRH-agonist analogue. // Ann NY Acad Sci.-1993.-687:250-254.

99. David M, Sempe M, Blanc M, Nocolino M, Forest MG, Morel Y. Final heigth in 69 patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. //Arch Pediatr. 1994.-1:363-7.

100. De Peretti E, Forest MG. Pitfalls in the etiological diagnosis of congenital adrenal hyperplasia in the early neonatal period. // Honn Res. 1982. - 16:10-22.

101. Diamond M, Sigmundson UK. Sex reassignment at birth. // Arch Pediatr adolesc Med.-1997.-V.51. p. 298-304.

102. Diamond M, Sigmundson HK. Management of intersexuality. // Arli. Pediatr and Adolesc Med. -1997. V. 151. - p. 1046-1050.

103. DiMartino-Nardi J, Stoner EJ, O'Connell A, New MI: The effect of treatment on final height in classical congenital adrenal hyperplasia (CAH). // Acta Endocrinol. -1986.-113:305-314.

104. Dittmann RW. Ambiguous genitalia, gender-identity problems, and sex reassignment. // J Sex Marital Ther. -1998. -V.24. -N4. -p.255-71.

105. Dittmann RW, Kappes ME, Kappes MH. Sexual behavior in adolescent and adult females with congenital adrenal hyperplasia. // Psychoneuroendocrinology. 1992. -17:153-170.

106. Dittmann RW, Kappes MH, Kappes ME, et al. Congenital adrenal hyperplasial: Gender-related behavior and attitudes in female patients and sisters. // Psychoneuroendocrinology. 1990. - 15: 401-420.

107. Dittmann RW, Kappes MH, Kappes ME. et.al. Congenital adrenal hyperplasial 1: Gender-related behavior and attitudes in female salt-wasting and simpl-virilizing patients. //Psychoneuroendocrinology. 1990. 15:401-420.

108. Donahoe PK, Gustafson ML. Early 1-stage surgical reconstruction of the extremely high vagina in patients with congenital adrenal hyperplasia. // J Paediatr Surg.-1994. -29:352-8.

109. Donier G. Hormones and sexual differentiation of the brain. // Sex. Horin. Behav. -1979. -V.6. -p.81-101.

110. Ehrhardt A.A., Epstein R, Money J. Fetal androgens and female gender identity in the early treated adrenogenital syndrome. // Johns Hopkins Medical Jornal. -1968. -122:160-167.

111. Ehrhardt AA, Evers K, Money J. Influence of androgen and some aspects of sexually dimorphic behavior in women with the late-treated adrenogenital syndrome. // Johns Hopkins Medical Jornal. -1968. -123:115-122.

112. Ehrhardt A.A., Baker SW: Fetal androgens, human central nervous system differentiarion, and behavior sex differentiation. // In Friedman RC, Richart RM, Van De Wiele RL (eds): Sex Differences in Behavior. New York. Wiley. -1974. -p. 33-51.

113. Ehrhardt AA, Meyer-Bahlburg HF. Prenatal sex hormones and the developing brain: effects on psychosexual differentiation and cognitive function. // J Clin Endocrinol Metab. -1975. -40(2).-318-25.

114. Ehrhardt AA, Heino FL, Meyer-Bahlburg. Effects of prenatal sex hormones on gender-related behavior. // Science. 1981. -V.211. -p. 1312-1317.

115. Eugster EA, DiMeglio LA, Wright JC et al. Height outcome in congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency: a meta-analysis. // J Pediatr.-2001 .138:26-32.

116. Federman DD, Donahoe PK. Ambiguous genitalia etiology, diagnosis, and therapy. // Adv Endocrinol Metab. -1995. -V.6. -p.91-111.

117. Florens L, Geis. Self-fullfilling prophecies: Asocial psychological View of gender. //J Sternberg. -1993. p. 9-11,30-38.

118. Forest MG, Morel Y, David M. Prenatal treatment of congenital adrenal hyperplasia. // Trends Endocrinol Metab. 1998.-9:284-289.

119. Frisch H, Parth K, Schber E, Swoboda W. Circadian patterns of plasma Cortisol, 17-hydroxyprogrsterone and testosterone in congenital adrenal hyperplasia. // Arch Dis Child.- 1981.-56: 208-213

120. Froukje M. E., Sijper Ph. D., Stenvert L. S et al. Long-Term Psychological evaluation of Intersex Children. // Srhives of sexual behavior.-1998.-V.27.

121. Funder JW. Aldosterone action.// Annu Rev Physiol. 1993.-55:115-130.

122. Girgis R, Winter JS. The effects of glucocorticoid replacement therapy on growth, bone mineral density, and bone turnover markers in children with congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab.-1997.-82:3926-3929.

123. Gorski RA, Harlan RE, et al. Evidence for the existence of sexually dimorphic nucleus in the preoptic area of the rat. // J of comparative neurology. 1980. - V.193.-p.529-539.

124. Goy RW, McEven BS. Sexual differentiation of the Brain. // Cambridge, MA: MIT Press. 1980.

125. Green R, Wiliams K, Goodman M. Ninety-nine "tomboys" and "non tomboys": behavioral contrasts and demographic similarities. // Arch Sex Behav. -1982. -11:247267.

126. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist 2hd Ed. Stanford: Stanford University Press. -1959.

127. Grumbrach MM, Conté F. Disorder of sex differentiation. // In: Wilson JW, Foster DW, eds. Williams Textbookmof endocrinology.9111 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders. 1998.-p. 1301-1425.

128. Gruinbach MM, Ducharme JR. The effects of androgens on fetal sexual development. Androgen-induced female pseudohermaphroditism. // Fértil Steril.- 1960.11:157.

129. Haan EA, Seijeantson SW, Norman R, Rollond AK, Antonis P, Richards RI, Penfold JL. Prenatal diagnosis and successful intrauterine treatment of a female fetus with 21-hydroxylase deficiency. // Med J Aust. -1992. 156:132-135.

130. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association: The Standarts of care for gender identity disorders. // The International Journal of Transgenderism 11(2), AprilJune 1998.

131. Hawkins J.R. Genetics and biochemistry of sex determination. // J. Topical. Endocrinol. -1998. V.3. - p. 16-17.

132. Hauffa BP, Winter A, Stolecke H. Treatment and disease effects on short-term growth and adult height in children and adolescents with 21-hydroxylase deficiency. // Klin Padiatr. 1997. -209:71-77.

133. Heazelwood VJ, Galligan JP, Cannell GR, et al. Plasma Cortisol delivery from oral cortisone acetate: relative bioavailability. // Br J Clin Pharmacol. -1984. -17:55-9.

134. Heilbrun A.B. Human sex role behavior. // New York Pergamon. -1981.

135. Heino FL, Meyer-Bahlburg. Gender and Sexuality in Classic Congenital Adrenal Hyperplasia. // Endocrinology and metabolism clinics. 2001. -V30. -Nl.

136. Helleday J, Edman G, Ritzen EM, Siwers B. Personality characteristics and platelet MAO activity in women with congenital adrenal hyperplasia (CAH). // Psychoneuroendocrinology.- 1993.-18:343-3 5.

137. Hendren HW, Atala A. Repair of the high vagina in girls with severely masculinized anatomy from the adrenogenital syndrome. // J Paediatr Surg. -1995.-30:91-4.

138. Heren CAO, Orlofsky JL. Stereotypic and nonstereotypic sex role and behavior orientation, gender identity psychological adjustment. // J Personal and Social Psychology. 1998. -V.12. - N.l- p. 173-186.

139. Hines M. Abnormal sexual development and psychosexual issues. // Ballieres clinical endocrinology and metabolism. -1998. -V.12. Nl.-p. 173-186.

140. Hines M., Goy R.W. Estrogen before birth and development sex-related reproductive traits in the female guinea piq. // Hormones Behavior. -1985. -V.19.

141. Hines M., Kaufman F.R. Androgen and the development of human sex typical behavior: rough-and-tumble play and sex preferred playmates in children with congenital adrenal hyperplasia (CAH). // Child dev. 1994. - V.65- p. 1042-1053.

142. Hochberg Z, Gardos M, Benderly A. Psychosexual outcome of assigned females and males with 46, XX virilizing congenital adrenal hyperplasia. // Eur J Pediatr. -1987. -146:497-499.

143. Holmes-Walker DJ, Conway GS, Honour JW, Rumsby G, Jacobs HS. Menstrual disturbance and hypersecretion of progesterone in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // Clin Endocrin. (Oxf). -1995. 43:291— 296 .

144. Jaaskelainen J, Voutilainen R. Growth of patients with 21-hydroxylase deficiency; an analysis of the factors influencing adult heigth. // Pediatr Res 1997.- 41:30-3

145. Jansen M, Wit JM, Van der Brande JL. Reinstitution of mineralocorticoid therapy in congenital adrenal hyperplasia. Effects on control and growth. // Acta Paediatr Scand.-1981.-70:229-233.

146. Jefcoate W. Assessment of corticosteroid replacement therapy in adults with adrenal insufficiency. //Ann Clin Biochem. -1999. -36:151-157.

147. Job JC, Munck A, Chaussain JL, Canlorbe P. Treatment of virilizing adrenal hyperplasia in adolescents. Use and side-effects of dexamethasone. // Arch Fr Pediatr. -1985.-N42.-p. 765-469.

148. Jost A. Hormonal factors in the sex differentiation of the mammalian foetus. //

149. Philos Trans R Soc Lond Biol Sci.- 1970.-259:119-130.i

150. Kandeinir N, Yordam N. Congenital adrenal hyperplasia in Turkey: a review of 273 patients. //Acta Paediatr.-1997.-86(l):22-5.

151. Klingensmith GJ, Garcia SC, Jones HW, Migeon CJ, Blizzard RM Glucocorticoid treatment of girls with congenital adrenal hyperplasia: effects on height, sexual maturation and fertility. // J Paediatr.- 1977.- 90:996-1004

152. Knorr D, Hinrichsen de Lienau SG. Persistent obesity and short final height after corticoid overtreatment for congenital adrenal hyperplasia (CAH) in infancy. // Acta Paediatr Jpn.- 1988.-30:89-92.

153. Krege S, Walz KH, Hauffa BP et al: Long-term follow-up of female patients with congenital adrenal hyperplasia from 21-hydroxylase deficiency, with special emphasis on the results of vaginoplasty. // BJU-Int. 2000. - 86(3): 253-8.

154. Kuhnle U, Bullinge M. The quality of life in adult female patients with CAH: a comprehensive study of the impact of genital malformations and chronic disease on female patients life. // Eur. J. Pediatr.1995. -V. -154. p. 708-716.

155. Kuhnle U, Bullinger M. Outcome of congenital adrenal hyperplasia. // Pediatr. Surg. Int. 1997. - Sep. - 12(7):511-5.

156. Kuhnle U, Bullinge M., Schwarz HP, et al: Partnership and sexuality in adult female patients with congenital adrenal hyperplasia: first results of a cross-sectional quality-of-life evaluation. // J Steroid. Biochem. Mol. Biol.-1993. 45: 123-126r~

157. Kula K., Sowikovska-Heilczer J. Sexual differentiation of human brain. // Przegl.lek. -2000. -V.57. -Nl. p. 41-44.

158. Lajic S, Wedell A, Bui TH, Ritzen EM, Hoist M. Long-term somatic follow-up of prenatally treated children with congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab. 1998. - 83:3872-3880.

159. Legro RS, Shahbahrami B, Lobo RA, Kovacs BW. Size polymorphisms of the androgen receptor among female hispanics and correlation with androgenic characteristics. // Obstet Gynecol. 1994. -83:701-706.

160. Lim Y.I., Batch J.A., Warne G.L. Adrenal 21 -hydroxylasa deficiency in childhood: 25 years experience. // Pediatr. Child. Health. 1995. -V.31. - p.222-227.

161. Levin LS. Congenital adrenal hyperplasia. // Pediatr Rev.-2000.-21:159-170.

162. Linder BL, Esteban NV, Yergey AL, et al. Cortisol production rate in childhood and adolescence. //J Pediatr. 1990. -117:892-6.

163. Lo JC, Schwitzgebel VM, Migeon CJ, et al. Normal female infants bom of mother with classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // J Clin Endocrinol Metab. 1999. -84:930-6.

164. Lopes LA, Dubuis JM, Vallotton MB, Sizonenko PC. Should we monitor more closely the dosage of 9-fluorohydrocortisone in salt-losing congenital adrenal hyperplasia? // J Pediatr Endocrinol Metab. -1998. -11:733-737.

165. MacLusky NJ, Naftolin F. Sexual Differentiation of central nervous system. // Science. -1981. V.211. -p. 1294-1303.

166. Manoli I., Kanaka-Ganterbein Ch, Voutetakis A. et al. Early growth, pubertal development, body mass index and final height of patients with congenital adrenalhyperplasia: factors influencing the outcome. // Clin Endocrinology. 2002. -57:13652265.

167. Matsusaka T, Ichikawa I Biological functions of angiotensin and its receptors. // Annu Rev Physiol. 1997. - 59:395-412.

168. March H.W., Richards G.E. A test of bipolar and androgyny perspectives of masculinity and femininity. // J. Pess. -1989. -V.57. -N.l. -p.l 14.

169. Melaren A. What makes a man a man? // Nature.-1990.-V.346.-p.216-217.

170. Mercado AB, Wilson RC, Cheng KC, Wei JQ, New MI. Prenatal treatment and diagnosis of congenital adrenal hyperplasia owing to steroid 21-hydroxylase deficiency. // J Clin Endocrinol Metab. 1995. -80:2014-2020.

171. Merke DP, Clio D, Anton CK, et al. Hydrocortisone suspension and hydrocortisone tablets are not bioequivalent in the treatment of children with congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab.- 2001.-86:441-5.

172. Merke DP, Cutler GB Jr. New ideas for medical treatment of congenital adrenal hyperplasia. // Endocrinol Metab Clin North Am. 2001. - N30(1).- p.121-35.

173. Merke DP, Kabbani M.Congenital adrenal hyperplasia: epidemiology, management and practical drug treatment. // Paediatr. Druds. -2001. -3(8).-599-611.

174. Meyer-Bahlburg HFL: Gender assignment in intersexuality. // J Psychol human sex. 1998.-10:1.-p. 1-21.

175. Meyer-Bahlburg HFL: Psychobiologic research on homosexuality. // Child Adolesc Psychiatr Clin North Am.-1993. -2:489-500.

176. Meyer-Bahlburg HFL, Gruen R.S. et al. Gender identity from female to male in classical congenital adrenal hyperplasia. // Horm. Behav. 1998.- V.30.-p.319-332.

177. Meyer-Bahlburg HFL. Gender identity disorder of childhood. // Introduction.

178. Meyer-Bahlburg HFL. Psychobiological models of psychosexual differentiation. // Zeitschrift fur Humanontogenetik. -2000. -3:49-53.

179. Meyer-Bahlburg HF. What causes low rates of child-bearing in congenital adrenal hyperplasia? // J Clin Endocrinol Metab. 1999. -84:1844-1847.

180. Meurling AM, Tonning-Olsson I. Sex differences in strategy and performance on computerized neuropsychological tests as related to gender identity and age at puberty. // Scandinavian Journal of Psychology.-2000.-41:81-90.

181. Money J, Ehrhardt AA. Man and Woman, boy and girl: differentiation and dimorphism of gender identity from conception to maturity. // Baltimore, The Johns Hopkins University Press. -1972.

182. Money J, Hampson JG, Hampson JL. An examination of some basic sexual concepts: the evidence of human hermafroditism. // Bull John Hopkins Hosp. 1955. - V. 97.-p. 301-319.

183. Money J, Tucker P. Sexual Signatures: on being a Man and Woman. // Boston, MA: LittleBrown & Co. Inc. 1975.-p.95-98.

184. Money J. Determinants of human gender identity/role. // Handbook of sexology. Elsevier. Amsterdam. 1977. -p.57-79.

185. Money J. Hormones, hormonal anomalies and psychological heath care. // Wilkins the diagnosis and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescents and, 4th Ed. Springfield: Thomas, -p.l 114-1178.

186. Money J. Sex Hormones and other variables in human eroticism. // ln\ Young \VC, ed. Sex and Internal Secretions.3rd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. -1961. -p. 1383-1400.

187. Morel Y., Miller W.L. Clinical and molecular genetics of congenital adrenal hyperplasia to 21-hydroxylase Deficiency. // Adv.Hum.Genet.-1991. 20:1-68.

188. Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. Fertility rates in female with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // N Engl J Med. 1987. -316:178-182.

189. Mullis PE, Hindmarsh PC, Brook CG. Sodium chloridesupplement at diagnosis and during infancy in children with salt-losing 21-hydroxylase deficiency. // Eur J Paediatr. -1990. 150:22.

190. New MI, Wilson RC. Steroid disorders in children: Congenital adrenal hyperplasia and apparent mineralocorticoid excess. // Proc Natl Acad Sei. -1999. 96:12790-12797.

191. New MI, Gertner JM, Speiser PW, del Balzo P. Growth and final height in classical and nonclassical 21- hydroxylase deficiency. // Acta Paediatr Jpn.- 1988.30:79-88.

192. Newman K, Randolph J, Parson S. Functional results in young women having clitoral reconstruction as infants. // J Pediatr. Surg.-1992. 27: 180-184.

193. Ozbey H. Gender assignment in female congenital adrenal hyperplasia.// Br J Urol.-1998.-81: 178-179.

194. Pardridge WM, Gorski RA, Lippe BM, GreenR. Androgen and sexual behavior. // South Med J.-1980.-73(8): 1024-7, 1030.

195. Prader A. Incidence of congenital adrenogenital syndrome. // Helv Paediatr Acta.-1958. -N13 (5).- p.426-31.

196. Prader A. Der genitalbefund beim pseudohennaphroditismus femininus der kengenitalen adrenogenitalen syndroms. // Helv Paediatr Acta.- 1954.- N9.- p.231-248.

197. Pang S. Congenital adrenal hyperplasia. // Endocrinol Metab Clin North Am.-1997. -26:853-891.

198. Pang S, Mallaee MA, Hofinan L, et al. Morldwide experience in newborn screening for classical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // Paediatrics.- 1988.-81:866-7

199. Pescovitz OH, Comité F, Cassorla F, Dwyer AJ, et al. True precocious puberty complicating congenital adrenal hyperplasia: treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analog. // J Clin Endocrinol Metab. 1984. - 58:857-861.

200. Perrin C. White MD, Phyllis W, Speiser MD. Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. // The Endocrine Society Endocrine Reviews. 2000. -21 (3): 245-291.

201. Premawardhana LDKE, Hughes I A, Read GF, et al. Longer term outcome in female with congenital adrenal hyperplasia. The Cardiff experience. // Clin Endocrinol.-1997.-46:327-332.

202. Punthakee Z, Legault L, Polychronakos C. Prednisolone in the treatment of adrenal insufficiency: a re-evaluation of relative potency. // J Pediatr. 2003. - N143(3).- p.402-5.

203. Randolph J, Hung W, Rathlev MC. Clitoroplasty for females bom with ambiguous genitalia: a long-term study of 37 patients. // J Pediatr Surg. 1981.16:882-887.

204. Rasat R, Espiner EA, Abbott GD. Growth patients and outcome of congenital adrenal hyperplasia; effect of chronic treatment regiment. // NS Med J 1995. -108:31114.

205. Rivkees SA, Crawford JD. Dexamethasone treatment of virilizing congenital adrenal hyperplasia: the ability to achieve normal growth. // Paediatries. -2000. -106:7673.

206. Robert T., Robin, J.M. Reinich et al. Postnatal gonadal effects on human behavior. //Science. 1981.-V.211.-p. 1318-1322.

207. Rosier A, Levine LS, Schneider B, Novogroder M, New MI. The interrelationship of sodium balance, plasma renin activity and ACTH in congenital adrenal hyperplasia. // J Clin Endocrinol Metab. 1977. - 45:500-512.

208. Rosier A, Kohn G. Male pseudohermaphroditism due to 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase déficience: Studies on the natural history of the defect and effect of androgens on gender role. // J Steroid Biochem.-I983.-V.19.-p.663-74.

209. Roslin Holly Fitch, Denenberg VH. Role for ovarian hormones in sexual differentiation of the brain. // Biobehavioral Sciences Graduate Degree Program. University of Connecticut Storrs. 1999. -CT 06269-4154.

210. Ruble DN, Martin CL. Gender development. // In Damon W (ed): Handbook of child Psychology, ed 5. V.3. In Eisenberg N (ed): Social, Emotional, and Personality Development. New York, J. Wiley and Sons. 1998,- 933-1016.

211. Schnitzer JJ, Donahoe PK. Surgical treatment of congenital adrenal hyperplasia. // Endocrinol Metab Clin North Am.-2001.-30:137-154.

212. Sellers EP, MacGillivray MH. Blunted adrenarche in patients with classical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. // Endocr Res. 1995.21:537-544.

213. Sivit CJ, Hung W, Taylor GA et al. Sonography in neonatal congenital adrenal hyperplasia. // Am. J. Roentgenol. 1991. - V.156. - № 1 .-p. 141—143.

214. Shackelford GD. Adrenal gland, pancreas and other retroperitoneal structures. // Pediatric Sonography. Ed. by Siegel M.J. NY: Raven Press. 1991. - p. 213-257.

215. Shervin BB. A comparative analisis of the role of androgen in human male and female sexual behavior. Behavioral specificity, critical thresholds, and sensitivity. // Psycholobiology.-1988. 16: 416-425.

216. Slijper FME. Androgen and gender role behavior in girls with congenital adrenal hyperplasia. // Prog.Brain res. 1984.-V.61.-p.417-422.

217. Slijper FM, Drop SL, Molenaar JC, de Muinck K. Long-term psychological evaluation of intersex children. // Arch Sex Behav. -1998. -27:125-144.

218. Slijper FME, Vam der Kamp HJ, Branderburg II, et al. Evaluation of psychosexual development of young women with congenital adrenal hyperplasia: A pilot study. // J of Sex Education and Therapy. -1992. -18:200-207.

219. Soliinan AT, AlLamki M, AlSalini I, Asfour M. Congenital adrenal hyperplasia complicated by central precocious puberty: linear growth during infancy and treatment with gonadotropin-releasing hormone analog. // Metabolism. 1997. - 46:513-517.

220. Solyoin J. Diurnal variation in blood 17-hydroxyprogesterone concentrations in untreated congenital adrenal hyperplasia. // Arch Dis Child,-1984.-59:743-747.

221. Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxtlase deficiency. // Endocronol Metab Clin North Am.-2001.-30:31-59.

222. Speiser PW. Toward better treatment of congenital adrenal hyperplasia. // Clin Endocrinol.-1999.-51:273-274.

223. Speiser PW, Agdere L, Ueshiba H, White PC, New MI. Aldosterone synthesis in salt-wasting congenital adrenal hyperplasia with complete absence of adrenal 21-hydroxylase. // N Engl J Med. 1991.-324:145-149.

224. Speiser PW, New Mi. Prenatal diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia. // Clin Perinatol.-1994. 21:631-45.

225. Sripathi V, Ahmed S, Sakati N. et al. Gender reversal in 46,XX congenital adrenal hyperplasia. // Br J Urol.-1997. -79:785-789.

226. Stewart J, Rajabi H. Estradiol derived from testosterone in prenatal life affect the development of catecholamine systems in the frontal cortex of the male rat. // Brain Research. -1994. -V.646. -p. 157-60.

227. Stratakis CA, Rennert OM. Congenital adrenal hyperplasia: molecular genetics and alternative approaches to treatment. // Crit Rev Clin Lab Sci.-1999. -36:329-363.

228. Tanner JM, Whitehouse R. Clinical longitudinal standart for height, weight, height velocity, and the stage of puberty. // Arch Dis Child. 1976. - 51:170-179.

229. Technical report: congenital adrenal hyperplasia: section on endocrinology and committee on geneties. // Paediatries. -2000. -106:1511-8.

230. Tlierrell BLJ, Berenbaum SA, Manter-Kapanke V, Simmank J, Korman K, Prentice L, Gonzalez J, Gunn S Results of screening 1.9 million Texas newborns for 21-hydroxylase-deficient congenital adrenal hyperplasia. // Pediatrics. 1998. -101:583590.

231. Thilen A, Woods KA, Perry LA, et al. Early growth is not increased in untreated moderately severe 21-hydroxylase deficiency. // Acta Paediatr. 1995.-84:894-898.

232. Toran Alerand CD. Sex steroid and development of newborn mouse hypothalamus and preoptic area in vitro. Morphological correlates and hormonal specificity. // Brain res. 1980. -V.189.-N.2. - p. 413-427.

233. Trautman PD, Meyer-Bahlburg HFL, Postelnek J, et al. Mothers' reactions to prenatal diagnostic procedures and dexamethasone treatment of congenital adrenal hyperplasia. //J Psychosom Obstet Gynecol. 1996.-17:175-181.

234. Van der Kamp HJ, Otten BJ, Buitenvveg N, De Muinck Keizer-Schrarna SM, et al. Longitudinal analysis of growth and puberty in 21-hydroxylase deficiency patients. // Arch Dis Child. 2002. -N 87(2). - p. 139-44.

235. Verkauf BS, Jones HW Jr. Masculinization of the female genitalia in congenital adrenal hyperplasia. // South Med J. -1970. 63:634-638.

236. Von Schnakenburg K, Bidlingmaier F, Knorr D. 17-hydroxyprogesterone, androstenedione, and testosterone in normal children and in prepubertal patients with congenital adrenal hyperplasia. // Eur J Pediatr.-1980.-133:259-67.

237. Wedell A. Molecular genetics of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency): Implications for diagnosis, prognosis and treatment. // Acta Paediatr.-1998.-87:159-164.

238. Wilson J.D. Gonadal hormones and sexual behavior. // Endocrine reviews. 1999. - V.14.-p.577-593.

239. Wilson JD. The role of androgens in male gender role behavior. // Endocr Rev. -1999.-20:726-737.

240. Wisniewski AMY B, Migeon CG, Meyer-Bahlburg HFL, et al. Complete Androgen Insensitivity syndrome: long-term medical, surgical, and psychosexual outcomes. //J Clin Endocrinol Metab.-2000.-V.85.-N8.-p.2664-2670.

241. White PC. Genetic diseases of steroid metabolism. // Vitam Horm. 1994. -49:131-195.

242. White PC, Speiser PW. Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. // Endocrine Reviews. -2000. -21(3):245-291.

243. White PC, New MI, Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. // Proc Natl Acad Sei USA.-1986.-83:5111-5115.

244. Whitehead FJ, Couper RT, Moore L, Bourne AJ, Byard RW. Dehydration deaths in infants and young children. // Am J Forensic Med Pathol. 1996. - 17:73-78.

245. Woelfre J, Hoepffer W, Sippell WG, Brainswig JH, et al. Complete virilization in congenital adrenal hyperplasia: clinical course, medical management and disease-related complications. // Clin Endocrinology (Oxf). -2002. -56(2):231-8.

246. Yamakita N, Yasuda K, Miura K. Delineation of adrenal in controls and nontumorous adrenal disorders by real-time ultrasonic scanner. // Ultrasound Med. Biol. 1986. V. 12. №2. P. 107-114.

247. Yu AC, Grant DB. Adult height in women with early-treated congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase type): relation to body mass index in earlier childhood. // Acta Paediatr. 1995.-84:899-903.

248. Zucker KJ, Bradley SJ, Oliver G, et al. Psychosexual development of women with congenital adrenal hyperplasia. // Horm behav. 1996. - 30: 300-318

Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинская реабилитация и психосексуальная адаптация больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКП)

Оглавление диссертации Зубкова, Наталья Анатольевна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Зубкова, Наталья Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Зубкова, Наталья Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций