Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Медицинская реабилитация больных застарелыми осложненными повреждениями позвоночника.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

РГЯ 0а

‘ 1 ' На правах рукопису

СТАШКЕВИЧ Анатолій Трохимович

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ЗАСТАРІЛИМИ УСКЛАДНЕНИМИ ПОШКОДЖЕННЯМИ ХРЕБТА

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21 - травматологія та ортопедія 14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ - 1997

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор В.Я.Фіщєнко

член-кореспондент АМН України, професор В.Щимбалюк

Офіціальні опоненти:

член-кореспондент АМН України, професор М.Є.Поліщук доктор медичних наук, . О.О.Коструб |

доктор медичних наук, професор О.І.Волошин

Провідна організація: Харківський науково-дослідний інститут травматології та ортопедії ім. проф. М.І.Ситенка

Захист дисертації відбудеться “ 9 "І^КеиЯ 1997 р. об годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.19.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук при Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії (252054: м.Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського НДІ травматології та ортопедії.

Автореферат розісланий ^рпНЯ 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої ,п__

вченої ради, доктор медичних наук И7 (М В.А.Улещенко

Загальна характеристика дисертації.

Актуальність проблеми

Аналізуючи проблему пошкоджень хребта та спинного мозку, треба визначити,

що в різні часи цій проблемі приділялось досить уваги, і вона вирішувалася адекватно на даному періоді (Угрюмов В.М., Бабыченко Е.И., 1973; Стяжкина Л.В., 1977; Юмашев Г.С. и соавт., 1982; Фищенко В.Я. и соавт., 1982, 1993, 1994; Корж A.A. и соавт., 1989; Корж A.A., 1994; Филиппенко В.А., 1996; Wiberg I et al., 1988).

У зв’язку з ростом транспортних засобів і урбанізації життя, в останні роки ускладнена травма хребта має тенденцію до росту як за тяжкістю, так і за частотою пошкодження (Хвисюк Н.И. и соавт., 1987, 1996; Фраерман А.П. и соавт., 1987; Перльмуттер O.A., 1988; Дралюк Н.С. и соавт., 1993; Derlon І.M., et al, 1983).

В структурі тяжкої хребетно-спинномозкової травми приблизно 80 % потерпілих проходять гострий період і залишаються жити. Всі ці хворі потребують на всіх стадіях травматичної хвороби спинного мозку допомоги.

Незважаючи на значний прогрес в діагностиці та лікуванні цього тяжкого контингенту хворих, відмічається ще великий вихід таких потерпілих на інвалідність, кількість яких з кожним роком все збільшується (Стяжкина Л.В., 1979; Соленый В.И. и соавт., 1988; Ардашев И.П., 1990; Лившиц A.B. и соавт., 1990; Луцык A.A., 1993), що визначає високу соціальну значимість цієї проблеми (Osebold W.B., 1981; Riscoli K., et al., 1981; Kuhn W. et a!., 1983).

Певних позитивних результатів на даний час досягнуто при ускладненій травмі хребта з незначним пошкодженням спинного мозку (Верховский А.И. и соавт., 1990; Молчанов В.И., 1990) і майже нема результатів при повному пошкодженні спинного мозку (Моргоев Г.К., 1991; Декач В.Н., 1994).

Зараз нема сумніву, що різні хірургічні втручання на хребті та спинному мозку вже більше не можуть покращити результати лікування спінальних хворих із-за невирішеності загальнобіологічної проблеми: “Чи можлива регенерація пошкодженого спинного мозку?” (Иргер И.М. и соавт., 1979; Вирозуб И.Д. и соавт., 1979; Саркисов Д.С., 1984; Зяблов В.И. и соавт., 1991).

-З-

Покращенню регенерації пошкодженого спинного мозку можуть сприяти вдосконалення різних реконструктивно-відновних оперативних втручань на хребті (Фищенко В.Я. и соавт., 1988; Корж А.А. и соавт., 1989; Аганесов А.Г., 1991; Чикунов A.C., 1991; Грунтовский Г.Х. и соавт., 1993; Ветриле и соавт., 1996; Пантелини Т., 1988;), та спинному мозку (Курбанов Н.М. и соавт., 1984; Жестковский В.К., 1986; Юмашев Г.С. и соавт., 1987, 1988) або застосовуючи трансплантацію нервової тканини (Катунян П.И., 1989; Юмашев Г.С. и соавт., 1991).

Існюють суперечливі погляди на доцільність та обгрунтованність трансплантації нервової тканини при застарілій ускладненій травмі хребта (Коновалов А.Н. и соавт., 1988; Лившиц А.Н., 1990; Bunge R. et al., 1983).

На думку провідних вітчизняних та зарубіжних вчених покращенню результатів лікування спінальних хворих може сприяти застосування комплексного реабілітаційного лікування, яке в себе включає як методи реконструктивно-відновних оперативних втручань на хребті і спинному мозку, так і повноцінного консервативного лікування (Салдун Г.П., 1988; Морозов В.Н. и соавт., 1989; Юмашев Г.С. и соавт., 1989; Грунтовский Г.Х. и соавт., 1990, 1993; Савченко П.А. и соавт., 1991; Поліщук М.Е., 1992; Фищенко В.Я. и соавт., 1994; Швець А.І. і співавт., 1996; Bastrom H. et al., 1974; Brasken M. et а!., 1980; Kriz V., 1986).

Аналіз патентної та іншої інформаційної літератури свідчить про те, що, не дивлячись на багатопланові дослідження по проблемі ускладненої травми хребта, результати лікування спінальних хворих все ще залишаються досить скромними (Савченко Ю.Н. и соавт., 1987; Дралюк Н.С. и соавт., 1988; Михайловский B.C., 1989; Салдун Г.П. и соавт., 1991; Ткаченко С.С. и соавт., 1991; Швец А.И. и соавт., 1991; Швец А.И., 1996; Мс Affe Н.С. et al., 1986).

Залишаються ще невирішеними проблеми комплексного підходу до лікування таких хворих як в плані декомпресійно-стабілізуючих операцій на хребті, так і реконструктивно-відновних на пошкодженому спинному мозку. На нашу думку, більша частина невтішних наслідків лікування спінальних хворих зв’язана з

неурахуванням значення єдиного комплексу травматичної хвороби спинного мозку, а також однобічним підходом в лікуванні цих хворих на різних стадіях травматичної хвороби. Хоча в останні роки намічається такий підхід при лікуванні хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта, що є, безумовно, перспективним напрямом в розв'язанні цієї проблеми (Фадеев Г.И., 1984; Вирозуб И.Д. и соавт., 1988; Хвисюк Н.И. и соавт., 1988; Юмашев Г.С. и соавт., 1989; Улещенко В.А., 1996; ВиЬІтапп А., 1985).

Пошуки способів, спрямованих на створення умов для оптимального перебігу регенераторних процесів у спинному мозку, є досить актуальною проблемою на цей час. При цьому найбільш перспективним в спінальній патології є прискорення регенерації спинного мозку шляхом зниження токсичності ліквору, застосування антигіпоксантів та трансплантації ембріональної нервової тканини. Недостатньо розроблені питання зниження спастики у спінальних хворих з метою проведення успішної реабілітації.

Вирішення проблем діагностики рівня та протяженості пошкодження хребта

і спинного мозку, вибору оптимальної тактики оперативного та консервативного лікування на різних стадіях травматичної хвороби спинного мозку, профілактики розвитку пізніх ускладнень та дегенеративних змін дозволять значно покращити результати лікування цієї категорії хворих, скоротити строки лікування.

Таким чином, успішній реабілітації спінальних хворих можуть сприяти як розробка нових, так і вдосконалення відомих способів оперативного та консервативного лікування.

Згадане вище дозволило обгрунтувати актуальність роботи і послужило основою для включення найбільш суперечливих і мало вивчених сторін в мету та завдання нашого дослідження.

Мета роботи

Розробити комплекс медичної реабілітації хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта на всіх етапах травматичної хвороби спинного мозку для покращення функції спинного мозку і розвитку компенсаторних можливостей організму хворого.

Завдання дослідження

Для виконання поставленої мети визначені такі завдання:

— для об'єктивної оцінки ступеню та протяжності пошкодження спинного мозку та хребта здійснити співставлений клінічних, рентгенологічних, контрастних, ізотопних, електрофізіологічних, комп'ютерно томографічних, магнітно-резонзнсно-томографічних досліджень;

— на підставі загальної оцінки стану хворого розробити етапність відновних заходів;

— при складних порушеннях рухової, чутливої, рефлекторної, трофічної функції спинного мозку і тазових розладів розробити систему підготовки хворих до хірургічного етапу реабілітації спінальних хворих;

— при деформації каналу хребта, нестабільності хребтового сегменту розробити заходи, спрямовані на декомпресію спинного мозку і фіксацію хребців для відновлення провідних шляхів спинного мозку за рахунок усунення функціонального блоку, що є другим етапом медичної реабілітації;

— травма спинного мозку, розвиток рубців, порушення імунних процесів (гіперсенсибілізація до нервової тканини), повторне хірургічні втручання в ранньому післяопераційному періоді приводять до набряку, порушенню мікроциркуляції та гіпоксії спинного мозку. В зв'язку з чим розробити комплексні заходи в ранньому післяопераційному періоді по пом'якшенню цих процесів, що становить третій етап реабілітації;

— проходячи три етапи реабілітації у спінальних хворих в тій чи іншій мірі запишаються порушені функції спинного мозку. В зв'язку з чим розробити тривале відновне лікування, яке спрямоване на розвиток компенсаторних можливостей організме хворого і становить четвертий етап реабілітації;

— провести аналіз результатів комплексної реабілітації хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта.

Основні положення, які виносяться на захист

- комплексний підхід у відновному лікуванні хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта обумовлений глибокими змінами в організмі, що характеризується як травматична хвороба спинного мозку;

- основними частинами комплексу медичної реабілітації хворих застарілою ускладненою травмою хребта є чотири етапи реабілітаційних заходів: підготовка хворого до здійснення оперативного втручання (1-й етап), реконструкція каналу хребта (2-й етап), ранній післяопераційний період (3-й етап), реабілітація в віддалені строки після операції (4-й етап);

- комплексна етапна медична реабілітація дає можливість забезпечити більш якісний рівень життя спінальних хворих.

Наукова новизна

На підставі клінічних, рентгенологічних, електрофізіологічних, комгГютерно-томографічних, магнітно-резонансно-томографічних, контрастних та ізотопних досліджень об'єктивізовані ступінь і протяжність пошкодження спинного мозку

та хребта і, виходячі із цього, розроблена комплексна поетапна реабілітація хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта.

Практичне значення дисертації

Практичне значення дисертації заключається в тому, що розроблена комплексна медична реабілітація дає можливість покращити результати лікування хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта.

Розроблена комплексна медична етапна реабілітація у залежності від стадії розвитку травматичної хвороби спинного мозку дає можливість застосовувати адекватні методи діагностики, комплексного консервативного і оперативного лікування, оцінювати результати лікування і прогноз захворювання.

Експериментально досліджений вплив Неотону на провідність шляхів спинного мозку при його пошкодженні, а також розроблений новий спосіб визначення напруги кисню в лікворі спінальних хворих сприяють використанню цього препарату для захисту спинного мозку від гіпоксії та порушень мікроциркуляції.

Пригнічення токсичності ліквору за рахунок зменшення нейросенсибілізації, застосування гіпербаричної оксигенації в рефлекторно-пунктурній терапії, а також зменшення спастичності м’язів шляхом тривалого застосування черезшкірної електронейростимуляції забезпечують ранню стабілізацію життєвоважливих функцій організму і можливо повний регрес неврологічного дефіциту, що поліпшує результати лікування хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта.

Апробація роботи

Основні положення дисертаційного дослідження повідомлені і обговорені на Міжнародному симпозіумі "Неотон: сучасний стан дослідження”, Ленінград, 1990. V з’їзді травматологів та ортопедів Білоруської PCP — Гродно, 1991; XI з’їзді травматологів та ортопедів України — Харків, 1991; І з'їзді нейрохірургів України

— Київ, 1993; Республіканській науково-практичній конференції “Інвалідність при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату, питання реабілітації”

— Вінниця, 1990; Науково-практичній конференції по реабілітації спінальних хворих

— Київ-Слав’янськ, 1993; Засіданнях Київського та Республіканського товариства травматологів та ортопедів (1990—1996), XII з'їзді травматологів-ортопедів України

— Київ, 1996.

Результати дисертаційного дослідження використовуються в педагогічному процесі на кафедрах травматології і ортопедії та нейрохірургії Українського державного медичного університету, Київської медичної академії післядипломної освіти при читанні лекцій і проведенні практичних занять.

Розроблені способи діагностики і хірургічного лікування застарілої ускладненої травми хребта та спинного мозку впроваджені і застосовуються в клініці хірургії хребта Українського НДІ травматології та ортопедії, базах кафедри нейрохірургії в міській клінічній лікарні.

Публікації. По темі дисертаційного дослідження опубліковано 18 наукових праць у вітчизняній та зарубіжній пресі. Отримано З авторських свідоцтва,

1 патент.

Структура і обсяг дисертації

Дисертація викладена на 210 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 32 малюнками і 14 таблицями. Роботу становить вступ, 7 розділів, заключения, висновки, покажчик літератури та додаток. Список літератури включає 314 вітчизняних та іноземних джерел.

Особистий внесок дисертанта

Особиста участь автора дисертації виявилася у обгрунтуванні мети та завдань дослідження, виборі адекватних методологічних заходів, здійснення наукових досліджень, обстеженні хворих сучасними методами діагностики пошкоджень хребта і спинного мозку та порушень у організмі хворого. Автором розроблені етапи медичної реабілітації хворих, обчислені та проаналізовані результати. Дисертант приймав безпосередню участь в упровадженні результатів у практичну медицину.

Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Експериментальну частину роботи виконано

на 18 білих щурах, лінії Вістар, вагою 180—200 г. В експерименті використовували тільки самців.

Метою експериментальних досліджень було визначення дії антигіпоксанта “Неотон’' на електропровідність спинного мозку щурів при його пошкодженні в експерименті і викликаної при цьому гіпоксії мозкової тканини.

Після анестезії щурів нембуталом в дозі 50 мг/кг виконували ламинектомії в шийному —С2, грудному — ТТі9 та поперековому — Ц 6 віділах хребта. На біполярні срібні с ТИМуЛЮЮЧИИ Та ВІДБЩНИИ бЯЄКТрОДИ уКЛЗДЗ/ІИ ВИДІЛвНі Ц ДОрСЗЛ Ьгіі іЗ вентральні корінці. Тварина при цьому фіксувалась в станку для електрофізіологічних досліджень СЕЖ-4. У вентральний канатик шийного відділу (С2) вводили біполярний подразнюючий електрод з міжелектродною відстанню

2 мм на глибину 1,5 мм з метою стимуляції нисхідних трактів.

Пошкодження спинного мозку здійснювалося за допомогою циліндра, через який на сегмент ТИ9 падав металевий тягар діаметром 3 мм, вагою 10 гр, з

висоти 10 см. При цьому інтенсивність пошкодження визначалася як 10 гр/см і відповідала важкій формі пошкодження спинного мозку.

В першій серії експериментів реєстрували та аналізували амплітуди моносинаптичної відповіді, яка відводилася від вентрального корінця при стимуляції дорсального силою в І поріг.

В другій серії аналізували зміни амплітуди вказаних реакцій після аплікації препарата "Неотон” на інтактний спинний мозок у Тґід сегменті.

У третій серії вивчалися зміни сегментарних реакцій після пошкодження ТЬ9 сегменту.

У четвертій серії визначалося відновлення сегментарних реакцій після пошкодження в сегменті ТЬ9 і наступної аплікації на місце пошкодження препарата “Неотон” в концентрації 10 е і 10ч М протягом 5—10 хвилин. Встановили, що аплікація “Неотону” в концентрації 10 е—10”* М протягом 5—10 хвилин не приводила до помітних змін амплітуди потенціалу, викликаного стимуляцією нисхідних шляхів в С2. Після же пошкодження спинного мозку (Тїі9) були виявлені значні зміни як сегментарних, так і надсегментарних обумовлених реакцій. Повного відновлення амплітуди потенціалу не наступало навіть через ЗО хвилин, а після аплікації Неотону протягом 6 хвилин на ділянку пошкодження спостерігалось відновлення амплітуди потенціалу до 75 % значення через 10—

11 хвилин, вона повністю відновлювалася через 18 хвилин.

Під нашим спостереженням знаходилося 432 хворих застарілою ускладненою травмою хребта в проміжному та пізньому періодах травматичної хвороби спинного мозку, які лікувалися в республіканському (нейрохірургічному) спінальному центрі за період з 1985 по 1996 роки включно. Постраждалі були розподілені за статю, віком, видом травми, локалізацією травми та ступеню пошкодження спинного мозку. Серед 432 обстежених було 304 хворих молодого та середнього віку, тобто найбільш працездатна група населення. Відмічено значне переважання чоловіків (332 потерпілих) над жінками. Найбільша кількість хворих (189 чол. - 43,7 %) постраждали при дорожньо-транспортних пригодах, потім іде побутовий (37,5 %) та виробничий (18,8 %) травматизм. З пошкодлженнями

хребта було 115 хворих (26,8 %) у шийному відділі, 225 (52,0 %)- в грудному і 92 (21,2 %) - в поперековому. Із них: група А -138 чол, (32 %), В - 84 чол. (19,5 %), С - 51 чол. (11,9 %), Д - 70 чол. (16,0 %), Е - 89 чол. (20,6 %). Аналіз клінічного

матеріалу показав, що всі хворі ускладненою травмою хребта були госпіталізовані в клініку в пізні (378 чол. - 87,5 %) і віддалені (54 чол. - 12,5 %) строки, після травми.

Робота виконана із використанням методів клінічного, рентгенологічного, електрофізіологічного, комп'ютерно-томографічного, магнітно-резонансно-томографічного, контрастного, ізотопного та імунологічного досліджень.

Пошкодження хребта вивчалися за допомогою оглядової спондилографії в двох основних проекціях — передньо-задня та бокова, а також виконували додаткові рентгенограми в 3/4 та косих проекціях. Звичайне рентгенологічне обстеження давало нам можливість виявляти компресійні клиновидні переломи та деяку деформацію каналу хребта. При пошкодженні задніх елементів хребта, при вертикальних переломах із зміщенням заднього фрагменту в спинномозковий канал звичайна рентгенографія була малоінформативною. В таких випадках більшу інформативність давала комп’ютерна томографія. Але виявити пошкодження м’яких тканин каналу хребта вона не могла. В цьому випадку велику інформативність мала магнітно-резонансна томографія. МРТ давала можливість отримати об’ємне відображення вмісту каналу хребта, зрізи спинного мозку в будь-якій площині. Радіоізотопною мієлосциграфією виявляли рівень та ступінь блоку субарахноїдального простору. Електрофізіологічними дослідженнями визначали стан нервово-м’язового апарату кінцівок, провідність по нервовим шляхам спинного мозку, а також перспективу відновлення втрачених функцій.

Тканинне дихання в спинному мозку досліджували шляхом визначення напруги кисню в лікворі методом катодної полярографії із використанням полярографа Р-09, самописця Н-3021, платинового та хлорсрібного електродів, а також спеціально розробленого нами електродотримача.

Для трансплантації ембріональної нервової тканини використовували ембріон 10-12 тижнів вагітності.

Лазерний вплив на ліквор та кров здійснювали за допомогою гелій-неонового оптичного квантового генератора ЛГН-111 при довжині хвилі - 0,633 мкм, потужності - 0,025 Вт, та інтенсивності лазерного випромінювання 0,6-0,8 мВт/смг.

Оцінка імуного статусу була виконана в лабораторії імунології по визначенню загального білка мієліну та Б-100 маркеру глії у спінальних хворих.

Метод черезшкірної електронейростимуляції реалізувався таким чином. У положенні пацієнта горілиць на проекцію великих та малих гомілкових нервів у підколінній заглибині (де вони проходять поруч) накладалися два пластинкових електроди розмірами 0,5x2 см через прокладки, просякнуті 0,9 % розчином хлориду натрію. Тривалість одного сеансу електростимуляції становила від 1 до

2 години. На курс 18-20 сеансів.

Отримані кількісні показники оброблялись методом варіаційної статистики з обрахуванням середнього значення (М), помилки середнього значення ( т) та середнього стандартного відхилення (± 8). Достовірність різниці кількісних показників визначалася за І-критерієм Стьюдента.

Достовірність різниці якісних показників визначалась за критерієм "Хі-квадрат”.

Розрахунки виконувались на персональному комп'ютері ІВМ із застосуванням пакету програм статичної обробки “Со^аГ.

В результаті виконання діагностичних обстежень нами розроблена етапність здійснення медичної реабілітації спінальних хворих. Так, наявні порушення серцево-судинної, дихальної, імуної та сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту, потребували їх відповідної корекції, що становило 1-й етап медичної реабілітації хворих. На цьому етапі здійснювали підготовку хворих до реконструктивних операцій на хребті та спинному мозку. Деформація каналу хребта і компресія спинного мозку заважали виконанню подальших реабілітаційних заходів. Тому на 2-му етапі здійснювали різні види декомпресивно-стабілізуючих оперативних втручань на хребті та відновно-реконструктивних на спинному мозку. Повторна травма спинного мозку, що неминуче виникає під час оперативного

втручання, приводить до набряку, гіпоксії та порушенню мікроциркуляції нервових структур, Всі заходи, які спрямовані на зменшення та усунення цих негативних явищ і становили 3-й етап медичної реабілітації. Не у всіх хворих, які пройшли три етапи, наступило відновлення порушених функцій. Тому такі хворі в подальшому потребували здійснення довготривалого лікування (медикаментозної, функціональної та фізіотерапії, протезно-ортопедичної допомоги). Всі ці заходи і становили 4-й етап реабілітації.

На першому етапі реабілітації оцінювали загальний стан спінальних хворих (діяльність серцево-судинної, дихальної, сечовидільної та інших систем). 115 хворим з запаленням дихальних шляхів здійснили дезинтоксикаційну та протизапальну терапію, призначали антибіотики широкого спектру дії. При запальному процесі в сечовидільній системі вивчали видовий склад та динаміку мікрофлори сечі, чутливість цих мікроорганізмів до антибіотиків. З урахуванням антибіотикограми призначали відповідні антибіотики. У 180 хворих промивали сечовий міхур дез.розчинами (біфуран, фурацілін) 1-2 рази на день. В кінці другого введення на 30-40 хвилин вводили в сечовий міхур розчин коларголу (протарголу).

На цьому етапі реабілітації здійснювали профілактику та лікування трофічних порушень шкіри (пролежин, тощо). Хворі потребували постійного дбайливого догляду, який заключаеся в частій зміні положення тулуба -через кожні 2-3 год, протирання шкіри камфорним спиртом, легкого масажу. Широко використовували спеціальні ліжка з рамами, що обертаються, спеціальні протипролежні матраци, м'які підкладки (краще всього із проса, тощо).

Комплексне лікування хворих включало в себе застосування дезінтоксикаційної, дегідратаційної, протизапальної, загальнопідкріплюючої терапії, а також препаратів, які покращують крово- та лімфообіг. Здійснювали ультрафіолетове опромінення пролежин в суберитемних дозах (1-3 біодози) та електричне поле УВЧ в слабкій термічній дозі. Широко використовували місцеву та загальну лазеротерапію та електричну стимуляцію пролежин з метою прискорення підготовки раневих поверхонь до наступного хірургічного лікування.

Пластичну операцію виконували при відносно задовільному стані оточуючих

місцевих тканин, коли не було гострих явищ запалення, зменшився набряк, а місцеві тканини своїм зовнішнім виглядом наближувалися до нормального кольору і еластичності. В процесі виконання роботи здійснено 226 оперативних втручань у 216 хворих з приводу трофічних порушень шкіри. Переважали великі пластичні операції у 66,3 % випадків. Із них: переміщення повношарними шкірно-фасціально-м'язовими клаптями у 64 хворих (28 % ), та переміщення шкірно-фасціальним клаптем (72 операції - 33,3 %), у 16 хворих (6,7 %) виконані операції з приводу контактного остеомієліту з наступною пластикою дефекта м'яких тканин переміщеними клаптями.

Параартикулярна осифікація в ділянці кульшових та колінних суглобів значно заважала подальшій реабілітації спінальних хворих. В процесі реабілітації ми ставили перед собою такую мету: якщо у хворого було часткове порушення функції спинного мозку і зберігалась надія на відновлення рухів в нижніх кінцівках, то виконували мобілізацію суглобів з тим, щоб хворий мав змогу самостійно рухатися, або пересуватися в колясці (тобто сидіти). Система лікування параартикулярної осифікації включала в себе резекцію гетеротопічної осифікації та створення артропластики по розробленій в клініці методиці. Для виключення рецидивів захворювання здійснювали пригнічення осифікації також по розробленій в клініці методиці.

Важливе значення для подальшої реабілітації мав стан імуно? системи. Нашими дослідженнями динаміки нейросенсибілізації до загального білка мієліна та Б-ЮО маркеру глії у спінальних хворих встановлено, що максимальна гіперсенсибілізація досягає до 2-3 місяців з моменту травми, а потім спостерігається її поступове зниження протягом року до нормальних показників. При виконанні пластичних операцій на спинному мозку до 3-х місяців спінальні хворі попадають в досить несприятливі умови. Через що чекати позитивних результатів у таких хворих не приходиться.

При наявності гнійних ускладнень, токсико-септичного стану для ліквідації вторинного імунодефіциту ефективним було поєднане застосування Т-активина

0,01 % по 1,0 мл підшкірно або внутрішньомускульно через день з сумарною

дозою - 500 мкг та внутрішньовенне введення імуноглобуліну по 25 мл крапельно з інтервалом в 24 і 48 години. Всього на курс лікування 75 мл. Таке комплексне лікування призначалось найбільш тяжким хворим з пригніченням на 40-50 %

показників абсолютного вмісту Т-клітин (18 хворих).

При використанні лазерного випромінювання крові та ліквору нами була виявлена позитивна клінічна динаміка вже після 3-4 сеансів лікування: поліпшення загального стану, покращення апетиту, регенерації та очищення пролежин, зниження температури, які прогресивно наростали до кінця лікування.

Поряд з цим виявили позитивну тенденцію до ліквідації вторинного імунодефіциту безпосередньо після курсу лікування і подальше відновлення понижених показників клітинних реакцій протягом 1-2 місяців.

Таким чином, при стабілізації загального стану хворого (тобто при корекції порушень дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, імуної систем, шлунково-кишкового тракту), лікування трофічних порушень шкіри та мобілізації великих суглобів нижніх кінцівок переходили до наступного 2-го етапу реабілітації хворих

- реконструкції каналу хребта. •

При компресії спинного мозку передніми структурами (тіла хребців та диски) в шийному відділі хребта та блоку субарахноїдального простору (75 хворих), що було визначено рентгенологічними, радіоізотопними та магнітно-резонансними дослідженнями, виконували передню декомпресію спинного мозку з наступним корпородезом кістковими алотрансплантатами в вигляді “лодочки”.

При компресії спинного мозку в шийному відділі задніми елементами (18 хворих) типово виконували декомпресивну ламинектомію.

В грудному відділі в залежності від компресії спинного мозку виконували передню, задню або тотальну декомпресії.

В клініці розроблений спосіб лікування компресійних переломів хребта. Спосіб заключається з тому, що виконували передню або тотальну декомпресії спинного мозку, ревізували спинний мозок. Стабілізували пошкоджений сегмент хребта за рахунок фіксації кісткових алотрансплантатів по типу “ромба” в тілах, розташованих вище та нижче хребців. Додатково виконували задній спондилодез

кістковими алотрансплантатами або металевими пластинами.

У найбільш тяжких хворих (група А) зі значною деформацією хребта і анатомічним розривом спинного мозку виконували укорочуючу вертебрекгомію (33 спостережень). В клініці розроблена двоетапна методика оперативного втручання при виконанні укорочуючої вертебректомії в грудному відділі. На першому етапі втручання за 3-4 тижні до основного видаляли хребетні кінці 2-4 ребер з обох боків, які сполучувалися з травмованими хребцями. Це дозволяло скоротити тривалість основної операції, знизити крововтрату та травмованність хірургічного втручання. Компресія кістковими структурами хребта ліквідовувалася тотальною декомпресією, виконувалася укорочуюча вертебректомія. Після резекції хребця наближували фрагменти хребта один до одного і фіксували їх металевими пластинами (Вілсона, Рой-Каміла, тощо).

У випадках анатомічної перерви спинного мозку провізорна фіксація здійснювалася тільки з одного боку, що давало можливість забезпечити достатнє поле для здійснення хірургічного втручання на спинному мозку. Останнє виконувалося з обов'язковим застосуванням мікрохірургічної техніки та оптичного збільшення. Освіження культь спинного мозку здійснювалося до нормальної візуальної картини на поперечному розрізі. Потім культі наближувалися одна до однієї без натягу та ушивалися за м'яку мозкову оболонку 4-6 швами по периметру. При необхідності перетинали зубовидні зв'язки для зменшення натягу спинного мозку. На місце шва розміщували ембріональну тканину спинного мозку (у 11 хворих). Для попередження токсичного впливу ліквора на трансплантовану ембріональну тканину та пересічені культі спинного мозку шов по периметру змащували фібрин-тромбіновим клеєм.

Ретельно виконувався менінгоміелорадикулоліз. На тверду мозкову оболонку накладався безперервний шов Ревердена. Цей етап операції на спинному мозку закінчувався встановленням фіксуючої пластинки з другого боку та кінцевою підгонкою пластинки, раніше встановленої. До рани підводилися дренажі, які підключалися до вакум-відсосу і рана зашивалася наглухо.

Таким чином на 2-му етапі реабілітації ми усували компресію спиного мозку

і створювали умови для повноцінного перебігу відновних процесів в нервовій тканині, що необхідно для подальшої реабілітації хворих.

В ранньому післяопераційному періоді (3-й етап реабілітації) спінальним хворим виконували корекцію порушень діяльності серцево-судинної, дихальної, імуної, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту, порушень обміну речовин та водноелектролітного складу.

Нагальною потребою в цьому періоді була профілактика та лікування гіпоксії і набряку нервової тканини спинного мозку. На цьому етапі важливо було зберегти функціювання тих структур спинного мозку, які постраждали, але ще збережені і можуть відновити свою функцію. Застосовували спазмолітики, антикоагулянти, протинабрякову терапію, ноотропи, антигіпоксанти, антиоксиданти.

В клініці ми застосовували препарат в вигляді внутрішньовенних крапельних введень із розрахунку 1 грам сухої речовини на день протягом 10-20 днів. Ефективність дії препарату оцінювали клінічно та по визначенню напруги кисню в лікворі. Після курсу лікування препаратом Неотон протягом 10 днів (10 процедур) напруга кисню в лікворі запишалась в початкових значеннях тільки у 2-х хворих, а у решти (8 пацієнтів) вона знизилась в 1,25-2,7 рази, і становила в середньому 5,75 ± 0,63 кПа (43,2 ± 4,7 мм Нд) з коливаннями від 3,99 (ЗО мм Нд) до 8,25 кПа (62 мм Нд). Різниця між значеннями напруги кисню в лікворі в початковому стані і після лікування виявилася статистично достовірною (Р<0,05).

Крім того, у двох хворих, у яких застосування препарата Неотон не викликало ніякого впливу на напругу кисню в лікворі, мали низькі значення цього показника, відповідно: 4,59 кПа - 34,5 мм Нд і 5,32 кПа - 40 мм Нд вже в початковму стані. При виключенні цих 2-х хворих із загальної кількості середні значення напруги кисню в лікворі в початковому стані становили 10,71 кПа (80,5 мм Нд), а після лікування - 6,09 кПа (45,8 мм Нд) (Р<0,05).

З іншого боку, найбільш високі значення р02 ліквору ми спостерігали у хворих з наявністю у них лікворного блоку.

Ми встановили, що ускладнена травма хребта спричиняє значне зниження споживання кисню клітинами спинного мозку. В результаті чого кисень, який

поступає через кров до спинного мозку, не засвоюється в достатній кількості тканинами і поступає шляхом дифузії в ліквор, що відображається його значним підвищенням в лікворі.

Таким чином, при лікуванні Неотоном маємо підвищене споживання кисню тканинами спинного мозку і зменшене “скинення” в ліквор неугилізованого кисню, що проявляється достовірним зниженням рОг ліквору. Підвищене значення р02 ліквору в висхідному стані у спінапьних хворих є відображенням порушеної рівноваги між доставкою кисню до тканин спинного мозку та його утилізацією, а зниження р02 ліквору при застосуванні протекторів гіпоксії вказує на нормалізацію процесів тканинного дихання в спинному мозку. Ми встановили, що Неотон справляє значний модулюючий вплив на напругу кисню в лікворі спінальних хворих. Причому, чим більше значення напруги кисню в початковому стані, тим більш значне його зниження спостерігається після лікування.

Для зниження нейросенсибілізації ми застосовували медикаментозні засоби, опромінення гелій-неоновим лазером крові та ліквору. Цей спосіб захищений авторським свідоцтвом і здійснюється таким чином. Після закінчення основного етапу операції на спинному мозку в субарахноїдальному просторі встановлювали катетер, тверда мозкова оболонка зашивалася наглухо. Епідурально вище рівня пошкодження розміщували балон-катетер. Обидва катетери виводили назовні окремо від зони операційного розтину. Потім виконували люмбальну пункцію, до пункційної голки і катетера приєднувалася система, що мала в собі екстракорпорапьний контур та вмонтований в нього гелій-неоновий лазерний випромінювач. У балон-катетер нагнітали повітря, що викликало тимчасовий блок лікворних шляхів вище рівня пошкодження спинного мозку. За допомогою перистальтичного насосу прокачували ліквор зі швидкістю 100мл/год та вводили в субарахноїдальний простір. Маніпуляцію виконували кожний день протягом 1-

3 годин на протязі 6-7 днів. Інтенсивність лазерного випромінювання

0,6-0,8 мВт/см2. Використовували також внутрішньовенну лазеротерапію апаратом ЛГН-ІІ! при довжині хвилі - 0,633 мкм, потужності - 0, 025 8т; на курс лікування 10-15 внутрішньовенних опромінень крові по ЗО хвилин кожного дня.

У спінальних хворих з вторинним імунодефіцитом застосовували імуностимулятори: Т - активин, тімалін: нуклєінат натрія тощо.

ЛФК в строки 10-15 днів після операції призвана підвищити життєдіяльність різних органів та систем хворого, здебільшого серцево-судинної, дихальної, сечовидільної систем та шлунково-кишкового тракту. Широко використовували дихальні вправи, а також динамічні та статичні вправи для дистальних відділів кінцівок зі збереженою функцією.

При застосуванні ЛФК в строки 15-30 днів після операції розширювали руховий режим та загальне навантаження хворого. У цьому періоді протипоказані вправи, при яких додатково навантажується пошкоджений сегмент хребта.

Не у всіх хворих, які пройшли три етапи реабілітації наступило відновлення втрачених функцій. Тому таким хворим в подальшому призначали довготривале медикаментозне, фізіотерапевтичне та функціональне лікування, а також протезно-ортопедичну допомогу. Всі ці заходи і становили IV етап реабілітації. Призначали довготривалими курсами ноотропні препарати і ГАМКергічні речовини (ноотропіл, аміналон, енцефабол та інші), антихолінестеразні (галантамін, прозерин, тощо), активатори біонергетичного метаболізму (АТФ, рибоксин, кокарбоксилаза, витаміни групи В), анаболічні гормони (ретаболіл, неробол), тканинну терапію (екстракт алое, плазмол, скловидне тіло). Із вазоактивних та препаратів, що покращують мозковий кровообіг, застосовували кавінтон, актовегин, цинаризин, еуфілін, папаверин, трентал, тощо. Для зменшення больового та спастичного синдромів використовували ганглюблокатори, інгібітори простагландинів, мідокалм, оксибутірат натрія.

В реабілітації спінальних хворих важливе значення мала нормалізація функції тазових органів, тобто встановлення контрольованих актів сечовиділення та дефекації. При виконанні лікувально-профілактичних заходів нормалізували тонус детрузора та сфінктера сечового міхура, анального сфінктера, поліпшували трофіку органів сечовиділення та шлунково-кишкового тракту, здійснювали профілактику інфікування сечових шляхів.

Паралельно із застосуванням масажу використовували різні методи

лікувальної гімнастики: динамічні та статичні дихальні вправи, пасивні та активні рухи в кінцівках. В ЛФК в строки від ЗО до 60 днів після операції зростає загальне фізичне навантаження, а також навантаження на хребет не тільки за рахунок збільшення кількості та амплітуди вправ і їх повторювань, але і за рахунок включення фізичних вправ з опором і полегшенням рухів, так і їх обтяженням. Активно приєднували вправи для виробки координації рухів, вертикального положення хворого з тим, щоб навчити його стояти та ходити. Допускаються рухи в проксимальних відділах кінцівок, здійснюється імітація ходьби, перекочування в постелі різних предметів.

Для зниження спастичності у спінальних хворих застосовували черезшкірну електронейростимуляцію (ЧЕНС) по розробленій в клініці методиці.

Результати наших досліджень підтвердили вірогідність теоретичного підгрунтя, покладеного в основу методу ЧЕНС. •

Зниження ефекту лікування протягом 3-4 тижнів підтверджує рефлекторний характер ЧЕНС і обумовлює потребу в тривалому (оптимально-постійному) її виконанню.

Цей метод виявився клінічно досить ефективним для лікування порушень м'язового тонусу (спастичності) у хворих ускладненою травмою хребта.

При спінальних пошкодженнях широко застосовували рефлекторно-пунктурну терапію в комплексному відновному лікуванні. Використовували сегментарні точки акупунктури, розташовані в ділянці надпліччя та спини при тетрапарезах або на рівні грудних та поперекових сегментів спинного мозку - при нижньому парапарезі. Важливо при цьому використовувати гальмівну дію на точку акупунктури на рівні патологічного вогнища з обох боків. В клініці розроблений спосіб рефлексотерапії за рахунок впливу гіпербаричної оксигенації на точки акупунктури протягом 3045 хвилин, при тиску 0,8-2,0 атм., при курсі лікування 5-10 днів. Після лікування цим способом у спінальних хворих значно покращувалися показники кислотно-лужного складу крові, зменшувалися неврологічні розлади.

В системі ортопедичного лікування здійснювали профілактику контрактур за рахунок спеціальних укладок кінцівок та ЛФК. При неефективності консервативних

заходів використовували оперативні втручання на сухожилках, м'язах або кістках. Після оперативних втручань на хребті виконували ¡мобілізацію хребта гіпсовими, а потім пластмасовими корсетами.

Для виробки здібності самостійно рухатися та маніпуляційної діяльності використовували різного роду ходилки, індивідуальні та колективні протезно-ортопедичні пристрої, як вже відомі, так і розроблені в клініці.

Таким чином, наполегливареабілітація з послідовним застосуванням різних адекватних протезно-ортопедичних пристроїв дозволяла нам ефективно здійснювати відновний період, проявити компенсаторні механізми та при відповідній морально-вольовій підготовці адаптувати потерпілого в побуті.

Результати лікування оцінювали за схемою, де в основі були групи: добрі, задовільні та незадовільні при оцінці загального статусу, ортопедичного, неврологічного та додаткових методів обстеження. Мала значення і соціальна реадаптація хворих. Добрі результати вважались при відсутності стати ко-динамічних порушень хребта, незначних розладах рухів, чутливості, функції тазових органів, або при поліпшенні стану хворого до груп Д та Е з частковим відновленням працездатності і повною реадаптацією в побуті. Критерій “задовільно” характеризував стан хворих, у яких зберігалися значні чутливі порушення, рецидивуючі вегетотрофічні розлади, порушення статико-динамічної функції хребта, або при поліпшенні стану хворого до групи С. Часто це поєднувалося з явищами поширеного остеохондрозу. Хворі мали можливість рухатися в спеціальних пристроях або за допомогою милиць. При цьому у таких хворих була частково відновлена працездатність та реадаптація в побуті. При критерії “незадовільно’’ були відсутні рухи та чутливість нижче рівня пошкодження, не спостерігали корисного поліпшення функції хребта та тазових органів. Такі хворі відповідали групам А і В.

Покращення стану 135 хворих ми відмітили вже наступного дня після оперативного втручання, яке заключалося в зменшенні чутливих порушень у 33 хворих (22 %), спастичних явищ, розладів функції тазових органів, заживленні пролежин у решти хворих. Аналізуючи більш віддалені наслідки лікування, ми відмітили, що неповний регрес неврологічної сиптоматики частіше був в групах

хворих з повним або частковим порушенням функції спинного мозку (тобто у груп А,В,С). Чим тяжчим було пошкодження спинного мозку, тим повільніше і недостатньо йшло відновлення втрачених функцій. Так, добрі результати мали у 190 хворих (44 %) в основному в групах С,Д,Е. А незадовільні - у 133 хворих (31 %) групи А. Кращі результати ми отримали при пошкодженні в шийному (76 хворих - 40 %) та поперековому (70 хворих - 37 %) відділах хребта і гірші (44 хворих - 23 %) - в грудному. Незадовільні результати ми мали в основному при пошкодженні в грудному відділі - 84 хворих (63 %). На поперековий відділ приходилось 16 хворих (24 %) і на шийний - 33 хворих (13 %). Великий відсоток незадовільних результатів лікування хворих при пошкодженні в грудному відділі хребта ми пояснюємо наявністю багатьох критичних зон в кровопостачанні грудного відділу спинного мозку і, у зв'язку з чим, поганою регенераціею останнього.

Задовільні результати комплексного реабілітаційного лікування спінальних хворих після вкорочуючої вертебректомії отримали у 12 хворих (36,4 %). Такий великий відсоток незадовільних результатів пояснюємо тяжкими пошкодженнями спинного мозку (51,5 % хворих груп А і В) і досить пізнім оперативним втручанням. Не отримали позитивних результатів у хворих після вкорочуючої вертебректомії та медулорафії (12 хворих), включаючи і трансплантацію ембріональної нервової тканини (спинний мозок) у 11 хворих.

У 25 хворих (5,8 %) з ускладненою травмою хребта і анамнезом від 1 до 4 років після травми і виконаного оперативного лікування характер неврологічних змін суттєво не змінювався. У цих хворих ми спостерігали деяке зменшення чутливих розладів (на 1-3 сегменти), спастичних проявів, поліпшення загального стану, а також більш інтенсивне заживлення пролежин. Збільшення сили м'язів та рухів ми не відмічали.

Також відмітили деякі закономірності. Кращі результати лікування спостерігали у хворих, яким оперативне втручання виконали до 1 року після травми. У хворих

з більш тривалим анамнезом мали місце грубі незворотні зміни не тільки в нервовій системі, а і в м'язах, суглобах, сухожилках. Навіть ретельно виконане оперативне втручання не давало позитивних результатів.

висновки

1. При застарілих ускладнених пошкодженнях хребта формується травматична хвороба спинного мозку з характерними розладами рухів,чутливості,функції тазових органів та вегетотрофічними порушеннями, що потребує особливого підходу до діагностики та подальшого лікування таких хворих.

2. Сучасні додаткові методи дослідження, такі як: комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії, електрофізіологічне дослідження стану сегментарного апарату і провідних шляхів спинного мозку розкривають суть застарілих пошкоджень хребта та спинного мозку, дають можливість визначити стан хребта, деформацію спинномозкового каналу, компресію його вмісту та функцію спинного мозку, що дозволяє уточнити стратегію і тактику лікування цих хворих.

3. Складні зміни в організмі, які виникають при травматичній хворобі спинного мозку, потребують підготовки хворого до наступного хірургічного етапу реабілітації і заходи при цьому повинні бути спрямовані на ліквідацію трофічних порушень м’яких тканин, розладів сечовидільної системи.

4. В комплексній реабілітації спінальних хворих потрібно мобілізувати великі суглоби від лараартикулярних осифікатів з тим, щоб при частковому порушенні функції спинного мозку такі хворі мали можливість самостійно рукатися, а при повному - пересуватися в колясці, а розроблена в клініці методика мобілізації суглобів дає можливість реабілітувати таких хворих.

5. Невід’ємною складовою частиною медичної реабілітації хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта є хірургічні методи лікування, спрямовані на декомпресію спинного мозку та стабілізацію пошкодженого сегменту хребта, яка запропонована нами як спосіб хірургічного лікування спінальних хворих.

6. При ускладнених пошкодженнях хребта, повторній операційній травмі в ранньому післяопераційному періоді виникають набряк та гіпоксія мозкової тканини, що згубно діють на реституційно-регенераторні процеси, тому лікувальні заходи повинні бути спрямовані на стабілізацію загального стану хворого і ліквідацію набряку та гіпоксії спинного мозку, зниженню нейросенсибілізації.

7. Клінічні та експериментальні дослідження нового препарату “Неотон”

показали його високу ефективність в захисту спинного мозку від гіпоксії, він викликає значний модулюючий вплив на напругу кисню в лікворі спінальних хворих, здійснює його більш значне зниження у пацієнтів з початково підвищеним рівнем. .

8. Складовими частинами комплексного реабілітаційного лікування є зменшення токсичного впливу ліквора на нервову тканину шляхом застосування лазерного опромінення ліквору, підвищення реституційно-регенераторних процесів за рахунок впливу на біологічно-активні точки гіпербаричною оксигенацією, зниження спастичності у спінальних хворих шляхом застосування черезшкірної електронейростимуляції за розробленими в клініці методиками.

9. В віддалені строки після декомпресивно-стабілізуючих операцій на хребті хворим потрібно здійснювати довготривалу реабілітацію за рахунок застосування медикаментозних, фізіотерапевтичних, функціональних методів, а також протезно-ортопедичних пристроїв.

10. Диференційний комплексний підхід в лікуванні хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта дав можливість у 69% потерпілих отримати позитивні результати, які у хворих з частковим порушенням функції спинного мозку були кращими, при повному ураженні спинного мозку - гіршими, а вкорочуюча вертебректомія, яка виконувалась у найбільш тяжкого контингенте хворих, задовільні результати дала у 36,4% і незадовільні - у 63,6% хворих, не було отримано позитивних результатів після медулорафії і трансплантації ембріональної нервової тканини.

1. Способ санации ликвора при осложненной травме позвоночника

// Реконструктивно-восстановительные операции в травматологии и ортопедии. _ Баку. - вып. XXVII, 1990. - С. 77-79. '

2. Защитное действие фосфокреатина (неотона) на спинной мозг в условиях гипоксии и травмы // Международный симпозиум “Неотон: современное состояние исследований”, Ленинград. - 1990. - С. 45-47 (соавт. Лиманский Ю.П., Тамарова З.А., Пилявсшй А.И., Яхница В.А.. Соколюк А.М.).

3. Вертебректомия при оперативном лечении осложненной травмы позвоночника // Материалы XI съезда травматологов и ортопедов Украины.

- Харьков, 1991. - С. 155-157 (соавт. Соколюк А.М.).

4. Хірургічне лікування ускладнених пошкоджень хребта та спинного мозку в системі медичної реабілітації спінальних хворих // Клінічна хірургія. - № 2,1995.

- С. 26-29.

5. Антигипоксическое действие препарата “Неотон” при осложненной травме позєоночника // Врачебное дело. - № 7-8, 1995. - C. 104-107.

6. Комплексна медична реабілітація хворих при ускладнених пошкодженнях хребта та спинного мозку // Матеріали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. -Київ, 1996. - С. 231-232.

7. Проблема спастичності у хворих із ускладненими пошкодженнями хребта та спинного мозку // Матеріали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. -Київ, 1996. - С. 232-233 (співавт. Соколюк О.М., Вовк М.М.).

8. Протезно-ортопедична допомога хворим після хірургічного лікування застарілої ускладненої травми хребта // Матеріали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996. - С. 211-212 (співавт. Улещенко В.А., Вовк М.М.).

9. Профілактика та лікування пролежин, трофічних ран, остеомієліту у спінальних хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта // Вісник наукових досліджень. - № 6, 1995. - С. 30-34.

10. Медична реабілітація хворих застарілими пошкодженнями хребта та спиного мозку // Вісник наукових досліджень. - № 5, 1996. - С. 20-24.

11. Проблема еластичності у спінальних хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта // Вісник наукових досліджень. - № 5, 1996. - С. 10-14.

12. Ранній післяопераційний період в системі медичної реабілітації хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта // Вісник наукових досліджень.

- № 4-5,. 1997 - С. 45-47. .

13. Застосування антигіпоксанта «Неотон» в комплексі медичної реабілітації спінальних хворих // Вестник проблем биологии и медицины. №6, 1997.

- С. 92-94.

14. Застосування лікувальної фізкультури в комплексі відновної терапії хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта //Вісник наукових досліджень.

- № 6, 1997. - С. 20-24.

15. Медикаментозна терапія в системі медичної реабілітації хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта //Вісник наукових досліджень.

- № 7, 1997. - С. 14-18.

16. Реконструкція каналу хребта в системі реабілітації спінальних хворих застарілими ускледненими пошкодженнями хребта //Вісник наукових досліджень.-№4-5, 1997. -С. 41-43.

17. Рефлекторно-пунктурна терапія в системі медичної реабілітації хворих застарілими пошкодженнями хребта //Вестник проблем биологии и медицины. -№ 11, 1997.-С.143 - 145.

18. Електростимуляція в комплексі відновної терапії хворих застарілими ускладненими пошкодженнями хребта //Вестник проблем биологии и медицины. -№ 11, 1997.-С.146 - 148.

19. Авторское свидетельство № 1690246 СССР, МКИ А 61 № 5/06. Способ

лечения повреждений спинного мозга... - № 4776809/14. Заявлено 02.01.90; Опубл. Бюл. Открытия, изобретения. - 1991> № 41. - С.30 (соает.

Фищенко В.Я., Скопиченко Д.Н., Исаева Э.Г., Тихонова С.Н.).

20. Авторское свидетельство № 1773385 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ

лечения параоссальных оссификатов у спинальных больных. - № 4794873/14. Заявлено 26.02.90; Опубл. Бюл. Изобретения. -1992, № 41. • С.14 (соавт.

Фищенко В.Я., Волкова Т.Г.)..

21. Авторское свидетельство № 1796177 СССР, МКИ А 61 Н 39/00. Способ лечения последствий травматических повреждений спинного мозга. - № 4789448/

14. Заявлено 05.02.92; Опубл. Бюл. Изобретения. - 1993, № 7. - С. 15 (соавт. Фищенко В.Я., Волкова Т.Г.).

22. Патент України.Спосіб лікування компресійних переломів хребта. Позитивне рішення по заявці № 95073521 від 14.02.97. (співавт. Фіщенко В.Я.).

Сташкевич А.Т. Медицинская реабилитация больных застарелыми осложненными повреждениями позвоночника.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 — травматология и ортопедия, 14.01.05 — нейрохирургия, Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, 1997.

Защищается 18 научных работ, 3 авторских свидетельств и 1 патент, которые содержат результаты экспериментальных и клинических исследований. 432 больным застарелыми осложненными повреждениями позвоночника проведено комплексное обследование и разработана этапная медицинская реабилитация. В первом этапе проводится коррекция нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, иммуной систем, трофических расстройств кожи и параартикулярных оссификатов. Во втором этапе осуществляется реконструкция позвоночного канала. В раннем послеоперационном периоде (третий этап) проводятся мероприятия, направленные на снижение отека, гипоксии, нарушения микроциркуляции нервной ткани спинного мозга. В четвертом этапе применяется длительное медикаментозное, функциональное, физиотерапевтическое лечение, протезно-ортопедическая помощь. Приводятся данные клинической эффективности предложенного лечения.

Ключов1 слова: застарггн пошкодження хребта, спинний мозок, комплексне Л1'кування.

Stashkevich A. T. Medical rehabilitation of patients with old complikated spinal esions. Thesis on submittance for a doctor of medical sciences degree on speciality 14.01.20 — traumatology and orthopaedics, 14.01.05 — neurosurgery, the Ukrainian Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, 1997. 18 scientific papers, 3 iuthor‘s certificates and 1 patent are being defended that contain results of experimental and medical stade by stade rehabilitation and clinical examinations. Complex examination have been performed for 432 patients with old complicated spinal lesions. At the first stage, correction of cardiovascular, respiratory, urinary and mmune systems, trophic skin disturbances and paraarticular ossificates are made.

the second stade, restoration of spinal canal is performed. At earlier postoperative leriod (the third stage) measures directed to edema decrease, hypoxia, lesions of nicrocirculation of spinal marrow nervous tissue are performed. At the fourth stage, irolonged medicamental, functional, physiotherapeutic therapy, prosthetico — irthopaedic aid are used. Data of clinical efficiency of the proposed treatment are liven.

Ключові слова: застарілі пошкодження хребта, спинний мозок, комплексне ¡кування.