Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с применением воздушно-озоновых ванн на позднем госпитальном этапе

На правах рукописи

СЫЧЕВ Василий Васильевич

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВОЗДУШНО-ОЗОНОВЫХ ВАНН НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14 00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445813

0 4 А В Г 2008

Москва - 2008

003445813

Работа выполнена на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного

института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и в ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ

Александр Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

доктор медицинских наук, профессор

ШАЛЫГИН Леонид Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации им А А Вишневского»

Защита диссертации состоится «23» сентября 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «21» августа 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление

АКШ- аортокоронарное шунтирование

ВОВ- воздушно-озоновая ванна

вэм- велоэргометрия

ГБ- гипертоническая болезнь

ДП- двойное произведение

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМ- инфаркт миокарда

КА- коронарная артерия

КДО- конечный диастолический объем

КДР- конечный диастолический размер

ксо- конечный систолический объем

КСР- конечный систолический размер

Ку- коэффициент вариации

ЛДФ- лазерная допплеровская флоуметрия

лж- левый желудочек

ЛТ- личностная тревожность

м- средняя перфузия

МТ- миогенный тонус

мц- микроциркуляция

нт- нейрогенный тонус

пж- правый желудочек

пш- показатель шунтирования

РТ- реактивная тревожность

соэ- скорость оседания эритроцитов

ссз- сердечно-сосудистые заболевания

ТФН- толерантность к физической нагрузке

УО- ударный объем

ФВ- фракция выброса

ФВД- функция внешнего дыхания

ФК- функциональный класс

чсс- частота сердечных сокращений

экг- электрокардиография

ЭхоКГ- - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает основное место по распространенности и смертности [Conti С, 2001, Аронов Д M, 2006, Оганов Р.Г , 2006] В лечении ИБС широко применяются методы хирургической реваскуляризации миокарда аортокоронарное аутовенозное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование и их сочетание [Чазов Е И, 2000, Ардашев В H и др , 2002; Акчурин Р.С , 2006, Беленков Ю H, 2006] По мнению большинства авторов, в результате аортокоронарного шунтирования (АКШ) купируются симптомы стенокардии и увеличивается продолжительность жизни больных [Князева ТА и др, 2002, Щегольков А.М , 2005, Sjoland H. et al, 1997, Dzavik V. et al, 2005] В то же время операция на открытом сердце с рассечением грудины - это тяжелая хирургическая травма с обширным повреждением тканей, сопровождающаяся многочисленными реакциями организма и выраженным воспалением Постоперационная анемия, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина ухудшают транспорт кислорода, тромбоцитоз, увеличение концентрации фибриногена и факторов свертывания крови приводят к развитию синдрома гиперкоагуляции, повышают вероятность тромбозов и нарушают микроциркуляцию (МЦ) [Александер Р В., Шлант Р К, 2002, Аретинский В Ф , и др 2007] Срединная стернотомия, нарушение функции внешнего дыхания приводят к гипоксемии и гипоксии органов и тканей, ухудшают результаты хирургического лечения, осложняют течение послеоперационного периода [Moussa I et al., 1999, Клячкин JIM , Щегольков A M, 2000, Коломоец H M., Бакшеев В И, 2003, Widimsky Р, 2003, Щегольков A M, Будко А А , 2004]

Увеличение количества операций АКШ, возраста и «тяжести» оперированных больных вызывают необходимость поиска новых методов восстановительного лечения этой категории пациентов Включение в программы реабилитации кардиохирургических больных аппаратных физиотерапевтических методов лечения и «сухих» углекислых, радоновых ванн дает хорошие результаты [Разумов А И, Князева Т А , 2000, Преображенский В H, Лядов К В , Шалыгин Л Д, 2002, Калинина О В , 2006]

Одним из новых немедикаментозных методов лечения ИБС является

озонотерапия По результатам экспериментальных и клинических исследований,

4

данным литературы, применение озонотерапии в комплексном лечении больных ССЗ, в том числе и больных ИБС, высокоэффективно за счет улучшения реологических свойств крови, МЦ и транспорта кислорода, уменьшения гипоксии органов и тканей [Куликов А Г, Максимов В А , 1998, Конторщикова К Н, 2001; Змызгова А В , Максимов В А , 2003] Успешный опыт применения системной озонотерапии в лечении ИБС, озонотерапии на кожу нижних конечностей в виде «озоновых сапог», а также положительный эффект от применения «сухих» углекислых и радоновых ванн позволяет предположить высокую эффективность озонотерапии в реабилитации больных после АКШ В целях наружного применения озонотерапии была разработана воздушно-озоновая ванна (ВОВ) В то же время в литературе отсутствуют научное обоснование и методики применения воздушно-озоновых ванн в медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, что определило цель и задачи нашего исследования

Цель работы: на основании изучения особенностей клинико-функдионального и психологического состояния больных ИБС, перенесших операцию АКШ, научно обосновать, разработать и внедрить программу медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операции АКШ на позднем госпитальном этапе

2 Оценить клиническую эффективность традиционно используемых программ медицинской реабилитации в восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ

3 Разработать и научно обосновать методику применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ

4. Оценить эффективность применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ

5 Изучить отдаленные результаты применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ

Научная новизна

1 Изучены клинико-функциональные и психологические особенности послеоперационного периода, выделены ведущие синдромы у больных ИБС,

перенесших АКШ, на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации

2 Методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценена степень нарушения микроциркуляции у больных ИБС после операции АКШ

3 Научно обоснована и разработана методика применения воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших АКШ

4 Проведены клинические испытания опытного образца воздушно-озоновой ванны

5 Доказано, что применение воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших АКШ, приводит к уменьшению проявлений гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции, гипоксемии, улучшению транспорта кислорода, уменьшению гипоксии органов и тканей

6 С учетом клинико-функциональных особенностей и ведущих синдромокомплексов разработана оптимизированная программа медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, предусматривающая как коррекцию соматических, метаболических, психических нарушений, так и применение воздушно-озоновых ванн, позволяющих оказывать непосредственное влияние на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию

7 Установлено, что применение воздушно-озоновых ванн в программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, повышает эффективность реабилитации данной категории больных и обеспечивает стабильные отдаленные результаты

Практическая значимость

Проведена клиническая апробация первой отечественной воздушно-озоновой ванны

Разработана и внедрена методика применения воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, оценена эффективность их применения

Разработана и применяется в практической деятельности программа реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, с применением воздушно-озоновых ванн, что позволило повысить эффективность реабилитации и стабильность отдаленных результатов, улучшило качество жизни данной категории больных.

По результатам проведенного исследования подготовлено учебно-

методическое пособие по применению воздушно-озоновых ванн в комплексном лечении больных ИБС, перенесших операцию АКШ

Разработанная методика применения воздушно-озоновых у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, используется в повседневной клинической работе ФГУ «б ЦВКГ МО РФ», в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и ФМЛ ГИУВ МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им НИ ПироговаРосздрава».

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследований используются в лечебной работе ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту У больных ИБС, перенесших АКШ, на позднем госпитальном этапе выявляются синдромы гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции, гипоксический, обусловленные послеоперационной анемией, обширной травмой грудной клетки, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), которые существенно затрудняют восстановительное лечение

Проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, гипоксемия и гипоксия тканей значительно снижают коронарный и миокардиальный резервы, толерантность к физической нагрузке больных ИБС, перенесших операцию АКШ, что требует их оценки и коррекции при составлении программ реабилитации данной категории больных

Включение в программу медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, воздушно-озоновых ванн позволяет уменьшить проявления гипоксического, гиперкоагуляционного синдромов, способствует улучшению реологических свойств и микроциркуляции крови, улучшению функции транспорта кислорода, снижению гипоксемии и гипоксии тканей, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной системы, физическую

работоспособность и психоэмоциональный статус больных.

Восстановительное лечение больных ИБС после операции АКШ с применением воздушно-озоновых ванн, основанное на принципе патогенетического воздействия на ведущие патофизиологические синдромы, способствует более быстрому восстановлению клинико-функционального состояния больных, повышению толерантности к физической нагрузке, позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации этой категории больных и улучшить отдаленные результаты

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва 2006, 2007, 2008), заседаниях научно-методического бюро и научно-практических конференциях 6-го Центрального военного клинического госпиталя (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (Москва, 2007), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006,2008)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии и военно-врачебных экспертиз ГИУВ МО РФ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издано учебно-методическое пособие

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 182 источников (101 отечественных и 81 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов восстановительного лечения 160 больных ИБС Наблюдаемые больные - мужчины в возрасте от 41 до 64 лет (средний возраст 55,6 + 5,6) Из них 130 больных ИБС, перенесших операцию АКШ, поступивших в отделение на 7-18-е сутки после операции (в среднем на 14,4+3,6) и 30 больных ИБС без оперативного лечения Для изучения эффективности реабилитации больные ИБС после АКШ методом простой рандомизации были распределены на 2 группы основную группу (ОГ) и контрольную группу (КГ), каждая из которых в свою очередь была разделена на две подгруппы в соответствии с функциональным классом (ФК) при поступлении ОГ1 - 71 больной Ш ФК, КГ1 - 26 больных III ФК, ОГ2 - 24 больных II ФК, КГ2 - 9 больных П ФК Группы больных были сопоставимы по возрасту, клиническому состоянию, сопутствующей патологии и лекарственной терапии.

Первичный осмотр включал выявление жалоб, данных анамнеза, объективное обследование В качестве факторов риска ИБС рассматривали наследственный анамнез, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, курение, сахарный диабет Анамнез включал данные о длительности ИБС, характере проведенной операции, наличии осложнений и сопутствующей патологии Во всех группах обследованных больных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 40 - 60 лет Среди факторов риска во всех группах преобладали отягощенная наследственность по раннему развитию ИБС, нарушения липидного обмена, курение Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных всех групп были гипертоническая болезнь, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический бронхит, ожирение, сахарный диабет Оперативное лечение и ранний госпитальный этап реабилитации проводились в ГВКГ им НН Бурденко и 3 ЦВКГ им А А Вишневского МО РФ. Анализ оперативных вмешательств показал, что у обследуемых больных проведено шунтирование от 1 до 4 коронарных артерий (КА) Шунтирование одной КА выполнено у 6 (6,3%) больных ОГ и у 2 (5,7%) КГ; двух КА - у 31(32,6%) и у 12 (34,3%), трех КА - у 53 (55,8%) и у 18 (51,4%), четырех КА - у 5 (5,3%) и у 3 (8,5%) больных ОГ и КГ соответственно

Программа обследования больных включала общеклинические,

лабораторные, функциональные и психологические методы исследования В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, анализы свертывающей и противосвертывающей системы крови, углеводного и липидного обмена по общепринятым методикам Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата «Rapidlab 265» фирмы «Bayer HealthCare» (Германия) При этом исследовали величину активной реакции раствора (pH), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общую углекислоту и насыщение крови кислородом Электрокардиография (ЭКГ) проводилась в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия) Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии на аппарате «Bioset-8000» Эхокардиография (Эхо КГ) выполнялась на аппарате «Acuson-Aspen», исследование проводили в одно- и двухмерном режиме Оценка МЦ крови проводилась методом ЛДФ Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1 18 Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне

Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья ЛДФ-исследования проводились при поступлении больного в отделение до лечения, после 1-й, 5-й и 10-й процедуры воздушно-озоновых ванн и перед выпиской На втором этапе анализировали амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии и вейвлет-преобразование [Hamming W, 1983] При оценке результатов исследования МЦ с помощью ЛДФ-граммы, использовали ряд расчетных показателей: миогенный тонус (МТ), нейрогенный тонус (НТ), показатель шунтирования (ПШ) и индекс эффективности МЦ Психологическое исследование включало самооценочный тест САН и тест Спилбергера-Ханина, по которым определяли уровень как личностной тревожности (ЛТ), так и реактивной (РТ)

Программа реабилитации больных ОГ1, ОГ2 включала климатодвигательный режим в зависимости от состояния больного щадящий (I), щадящетренирующий (II) или тренирующий (III), диету № 10, 9, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней),

медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию, занятия в «Школе кардиологических больных», ВОВ Длительность процедуры ВОВ составляла 20 мин, концентрация озона - 8-10 мг/л в озонированной воде, температура воздушно-озоновой смеси - 36 градусов С Курс лечения включал 10 процедур, которые проводились ежедневно. Воздушно-озоновая ванна разработана ООО «Прима XXI» (Россия)

Процедуры проводились в специальном боксе, в котором размещался пациент в сидячем положении Бокс имеет плотно прилегающую дверь и горловину-уплотнитель, благодаря которой голова пациента находится вне зоны действия газа В приборном отсеке бокса смонтирован озонатор - прибор для синтеза озона из медицинского кислорода (установка озонотерапевтическая УОТА-60~01«Медозон») Синтезированный озон поступает в специальную емкость с дистиллированной водой, где происходит озонирование воды С помощью насоса озонированная вода подается в бокс с пациентом, где распыляется через специальные форсунки

Программа реабилитации больных КГ1, КГ2 была идентичной, за исключением применения ВОВ, и включала климатодвигательный режим в зависимости от состояния больного щадящий (I), щадящетренирующий (И) или тренирующий (III), диету № 10, 9, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию, занятия в «Школе кардиологических больных»

Весь цифровой массив подвергнут математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартных статистических программ, применяемых для обработки результатов медицинских наблюдений в здравоохранении и отвечающих требованиям достоверности медико-биологических научных исследований

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации жалобы на

боли по ходу послеоперационного рубца грудины предъявляли 89,2% больных, на

общую слабость жаловались 74,6%, на одышку при обычной физической нагрузке

- 70,8%, на учащенное сердцебиение предъявляли жалобы 75,4%, около 50% - на

боли в области сердца ноющего, колющего характера, возникающие без четкой

связи с физическими и эмоциональными нагрузками, у 3,85% больных

периодически возникали ангинозные боли, купирующиеся дополнительным

назначением нитратов

Послеоперационный перихондрит грудины, сопровождающийся болевым

синдромом, выявлялся у 82,3,%, длительное заживление послеоперационных ран -

у 24,6% больных, реже отмечались проявления перикардита, плеврита,

нестабильность грудины Анемия выявлялась у 79,2% больных, повышение

уровня - у 81,5%, повышение СОЭ - у 77,7%, повышение уровня фибриногена - у

86,2% Нарушения ФВД выявлялись у 74,5%, из них по рестриктивному типу - у

68,6% и по обструктивному - у 31,34%, по степени нарушения умеренные - у

73,6%, значительные - у 21,8%, выраженные - у 4,6% Снижение насыщения

крови кислородом выявлялась у 75,4% больных Исследование МЦ крови

методом ЛДФ выявило нарушение у 87,7% больных Нарушение сократительной

способности миокарда выявлялось у всех пациентов, акинезия - у 23,8%

Снижение ТФН отмечалось у всех больных, при этом 97 были Ш ФК и 33 - IIФК

Исследование психо-эмоционального статуса с помощью теста Спилбергера-

Ханина у 86,1% больных выявило повышенный уровень РТ, у 58,9% больных

отмечался средний уровень (38,7+3,4 балла) и у 41,1% - высокий уровень

(56,2±3,2 балла) тревожности

Таким образом, на позднем госпитальном этапе реабилитации у больных

ИБС после операции АКШ в подавляющем большинстве случаев выявляются

анемия у 79,2% пациентов, нарушение ФВД - у 74,5%, гиперкоагуляция и

ухудшение МЦ - у 87,7%, гипоксемия - у 75,4%. Гипоксемия и снижение МЦ

приводят к гипоксии органов и тканей, нарушению тканевого дыхания, что в свою

очередь ухудшает течение послеоперационного периода, приводит к нарушениям

центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН, осложнениям со

стороны послеоперационной раны Необходимость коррекции проявлений

гипоксемии, гипоксии, гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции

и

предопределила разработку и внедрение в процесс реабилитации больных ИБС после операции АКШ воздушно-озоновых ванн - метода, позволяющего оказывать положительное воздействие на ряд патогенетических механизмов, возникающих у больных ИБС после операции АКШ

В результате проведенного лечения количество жалоб и их интенсивность уменьшились во всех группах В то же время более выраженная динамика отмечалась у больных ОГ1 по сравнению с КГ1 Так, на боли по ходу послеоперационного рубца грудины при поступлении жаловались 89,2% больных, после проведенного лечения в ОГ1 (III ФК) жалобы сохранялись лишь у 19,7%, в КГ1 (III ФК) - у 30,8%, в ОГ2 (П ФК) - у 12,5%, в КГ2 (И ФК) - у 22,2% Уже после первой процедуры около 70% больных отмечали уменьшение болевых ощущений в среднем с 2,6+0,2 до 1,1+0,1 балла и сохранение длительности безболевого периода до нескольких часов На периодически возникающую общую слабость, быструю утомляемость жаловались 74,6% больных ОГ1 (III ФК) и 72,2% больных КГ1 (ШФК) После проведенного лечения в ОГ1 (III ФК) жалобы сохранялись лишь у 8,5%, в КГ1 (III ФК) - у 19,2% Больные в ОГ2 (II ФК) и КГ2 (И ФК) жалоб на общую слабость при поступлении не предъявляли Одышка при обычной физической нагрузке беспокоила 70,8% больных, все они были III ФК После проведенного лечения в ОГ1 (III ФК) жалобы на одышку сохранялись лишь у 2,8%, в КГ1 (III ФК) - у 15,4% Больные в ОГ2 (II ФК) и КГ2 (II ФК) жалоб на одышку при обычных физических нагрузках не предъявляли и до лечения На учащенное сердцебиение предъявляли жалобы 75,4% больных; после проведенного лечения на учащенное сердцебиение жаловались в ОГ1 (III ФК) 15,5%, в КГ1 (Ш ФК) - 23,1% Более выраженная положительную динамика у больных ОП (Ш ФК) обусловлена противовоспалительным и обезболивающим эффектом озонотерапии, улучшением поступления кислорода в область воспаления и окисления алоген-медиаторов, образующихся в месте повреждения тканей и участвующих в передаче иноцептивного сигнала в ЦНС, улучшением трофики, эпителизации, быстрейшим заживлением ран, что происходит благодаря улучшению МЦ и транспорта кислорода

Повышение уровня фибриногена выявлялось у 86,2% больных с одновременным подавлением фибринолиза, снижением фибринолитической активности плазмы После проведенного лечения положительная динамика в показателях коагулограммы отмечалась как в ОГ1 (III ФК), так и в КГ1 (III ФК),

уровень фибриногена снизился в ОГ1 (III ФК) с 6,2 до 4,0 г/л (на 35,5%) в КГ1 (III ФК) с 6,1 до 4,9 г/л (на 19,7%), показатель теста РФМК с фенантралином в ОГ1 (III ФК) снизился с б,8±0,7 до 3,8+ 0,5 г/л (на 44,1%, р<0,001), а КГ1 (III ФК) - с 6,6±0,6 до 4,5±0,8 г/л (на 31,8%, (р<0,05) В то же время, в ОГ1 (III ФК) в сравнении с данными КГ1 (III ФК), после лечения достоверно выше стали показатели АЧТВ в ОГ1 (III ФК) возросло с 27,8+2,4 до 37,4+2,6 с (р<0,01), в КГ1 (III ФК) - с 29,2+2,7 до 31,6+2,3 с У больных ОГ1 (III ФК) благодаря противовоспалительному и фибринолитическому действию озонотерапии получена достоверно более выраженная положительная динамика по сравнению с КГ1 (III ФК), КГ2 (II ФК) и ОГ2 (II ФК), где результаты были не столь значительным и недостоверными Под действием озона окисляются соединения, содержащие двойные связи, в частности арахидоновая кислота и синтезируемые из нее простагландины, участвующие в развитии и поддержании воспалительного процесса

У 74,6% больных ИБС после операции АКШ при поступлении в отделение выявлялось снижение насыщения капиллярной крови кислородом В результате проведенного лечения отмечалось более значительное увеличение парциального давления кислорода в ОГ1 (III ФК) с 66,1+2,5 до 79,8+3,6 мм рт ст (на 20,7%, р<0,01), в КГ1 (III ФК) - с 65,3+2,2 до 71,8±2,4 мм рт ст (на 9,9%, р<0,05) Включение в реабилитационную программу озонотерапии способствовало снижению гипоксемии, гипоксии, улучшению транспорта кислорода; под действием озона (через действие озонидов) в эритроцитах активируется образование 2-, 3-дифосфоглицерата — вещества, определяющего прочность связи гемоглобина с кислородом, облегчение отдачи кислорода оксигемоглобином, что улучшало кислородное обеспечение тканей В результате медицинской реабилитации по разным программам мы получили более выраженное уменьшение гипоксемии, гипоксии органов и тканей у больных ОГ1 (III ФК) У больных КГ1 (III ФК) повышение парциального давления кислорода было не столь значительным, как у больных ОГ1 (III ФК), а в КГ2 (II ФК) и ОГ2 (II ФК) и недостоверным

Исследование состояния МЦ крови методом ЛДФ при поступлении выявило нарушение у 87,7% больных. После проведенного лечения МЦ улучшилась у больных ОГ1 (Ш ФК) и КГ1 (III ФК) В ОГ1 (III ФК) средняя перфузия повысилась с 2,93+0,34 до 4,36+0,42 (р<0,01), в КГ1 (Ш ФК) - с 2,89+0,31 до

3,12+0,39, коэффициент вариации увеличился в ОГ1 (III ФК) с 8,69+0,61 до 9,35+0,51, в КГ1 (III ФК) - с 8,72+0,57 до 9,11+0,63; снизились нейрогенный тонус в ОГ1 (III ФК) с 1,79+0,24 до 1,64+0,18, в КГ1 (III ФК) - с 1,81+0,25 до 1,73+0,21, миогенный тонус в ОГ1 (III ФК) - с 3,17+0,32 до 2,53+0,22, в КГ1 (III ФК) - с 3,23+0,34 до 2,94+0,26; показатель шунтирования в ОГ1 (III ФК) - с 1,86+0,16 до 1,21+0,14 (р<0,01), в КГ1 (III ФК) - с 1,84+0,17 до 1,68+0,13 Произошло улучшение практически всех показателей МЦ у больных ОГ1 (III ФК) и КГ1 (III ФК), однако более значительные результаты были получены в ОГ1 (III ФК), где в комплексной программе реабилитации применялись ВОВ, за счет повышения фибринолитической активности крови, снижения уровня фибриногена, агрегации тромбоцитов, повышения фильтруемости (деформабельности) эритроцитов, улучшения функциональной активности капилляров, реологических свойств крови. В группе КГ2 (II ФК) и ОГ2 (II ФК) улучшение показателей МЦ было недостоверным Разница в полученных результатах у больных ОГ1 (II ФК) и ОГ2 (II ФК), получавших ВОВ, вероятно, обусловлена разной степенью выраженности проявлений гиперкоагуляции, нарушения МЦ, газового состава крови и транспорта кислорода, которые существенно отличалось у больных III ФК и II ФК при поступлении в отделение

По данным Эхо КГ, при первичном обследовании фракция выброса была снижена у 70,7% больных, перенесших АКШ, снижение толерантности к физическим нагрузкам отмечалось у всех больных Подтверждением эффективности программы с применением озонотерапии явился анализ показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда Так, у больных ОГ1 (III ФК) ТФН возросла с 68,2+4,7 до 90,4+5,1 Вт (на 32,5%; р<0,01), у больных КГ1 (III ФК) - с 67,8+4,3 до 81,2±4,8 Вт (на 19,7%; р<0,05) Установлена положительная динамика двойного произведения (ДП) Лучшая тенденция отмечалась у больных ОГ1 (III ФК), у них ДП возросло с 163,9+6,2 до 194,3+7,1 усле (на 18,5%, р<0,01) В КГ1 (III ФК) этот показатель возрос с 160,6+5,7 до 178,5+6,8 усле (на 11,1%, р<0,05) Выявлена положительная динамика сократительной способности миокарда, при этом фракция выброса (ФВ) возросла в ОГ1 (III ФК) с 45,2±2,1 до 51,9±2,4% (р<0,05), в КГ1 (Ш ФК) - с 46,1+2,5 до 49,3+2,2% Отмеченное улучшение сократительной способности миокарда сопровождалось положительной динамикой размеров левого желудочка (ЛЖ) сердца Так, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ уменьшился в ОГ1

(III ФК) с 72,6+4,2 до 66,3+3,7 мл (на 8,6%), в то же время, этот показатель в КГ1 (III ФК) уменьшился с 70,9+3,8 до 68,5+3,3 мл (на 3,3%) Изменения конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ были аналогичными Динамика КДО в сторону уменьшения в ОГ1 (III ФК) составила 176,8+6,4 - 167,1+5,6 мл (на 5,4%), в КГ1(ФКЗ) - с 175,6+5,8 - 170,8+6,1 (на 2,7%) Ударный объем ЛЖ увеличился в ОГ1 (Ш ФК) с 65,4+3,7 до 76,6+4,1 мл (на 17,1%, р<0,05), в КГ1 (III ФК) с 66,9+3,5 до 71,8+4,2 мл (на 7,3%) (табл 1)

Таблица 1

Динамика основных лабораторно-функциональных показателей у больных ИБС после АКШ Ш ФК в результате курса реабилитации (М±т)

Показатель ОГ1 (Ш ФК) п=71 КГ1 (П1 ФК) п=26

по лечения после лечения ДО лечения после лечения

Фибриноген, г/л 6,2+0,7 4,0+0,5* 6,1+0,6 4,9+0,5

р02, мм рт ст 66,1+2,5 79,8+3,6** 65,3 +2,2 71,8 ±2,4*

Средняя перфузия, уел ед 2,93+0,34 4,36+0,42** 2,89+0,31 3,12+0,39

Коэфф вариации, уел ед 8,69+0,61 9,35+0,51 8,72+0,57 9,11+0,63

Нейрогенный тонус, уел ед 1.79+0,24 1,64+0,18 1,81+0,25 1,73+0,21

Миогенный тонус, уел ед 3,17+0,32 2,53+0,22 3,23+0,34 2,94+0,26

Показатель шунтирования, уел ед 1,86+0,16 1,21+0,14** 1,84+0,17 1,68+0,13

КДО ЛЖ, мл 176,8+6,4 167,1+5,6 175,6+5,8 170,8+6,1

КСО ЛЖ, мл 72,6+4,2 66,3+3,7 70,9+3,8 68,5+3,3

УО ЛЖ, мл 65,4+3,7 76,6+4,1* 66,9+3,5 71,8+4,2

ФВ,% 45,2+2,1 51,9+2,4* 46,1+2,5 49,3+2,2

ТФН, Вт 68,2+4,7 90,4+5,1** 67,8+4,3 81,2+4,8*

ДП, уел ед 163,9+6,2 194,3+7,1** 160,6+5,7 178,5+6,8*

** Достоверность различий р<0,01

* Достоверность различий р<0,05

В результате восстановительного лечения у больных ОГ1 и КГ1 была отмечена положительная динамика, уменьшились ДО ЛЖ и СО ЛЖ, увеличились УО ЛЖ, ФВ, возросли ТФН и двойное произведение Вместе с тем, достоверно более выраженные результаты были получены в ОГ1 Применение ВОВ у больных ОГ1 способствовало коррекции гипоксемии, улучшению МЦ, улучшению кровоснабжения органов и тканей, повышению эффективности тканевого дыхания и, как следствие, увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, снижению периферического сопротивления, в результате чего повысилась ТФН в более значительной степени, чем у больных КГ1, В КГ2 (II ФК) и ОГ2 (II ФК) улучшение показателей центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и показателей толерантности к физической нагрузке было не столь значительным

Исследование психоэмоционального статуса и особенностей психической адаптации личности проводилось с помощью теста Спилбергера-Ханина, в ОГ1 у 59 (83,1%) был выявлен повышенный уровень РТ При этом у 42 (59,2%) больных отмечался средний уровень (38,7+3,4 балла) и у 29 (40,8%) человек - высокий уровень (5б,2±3,2 балла) тревожности Из анализа усредненных показателей теста СМОЛ видно, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады (1-й, 2-й, 3-й шкале) и по шкале 7 психастении (рис 1)

до лечения —•—после лечения

Рис. 1. Изменение профиля СМОЛ больных ОГ1 в процессе реабилитации по программе с включением воздушно-озоновых ванн (баллы)

В результате лечения у больных ОГ1 произошло уменьшение показателей по 1,2, 3, 7-й шкалам, при этом статистически достоверными было уменьшение по 7-й шкале с 60,4+2,4 до 51,8±2,9 балла (р< 0,05), что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающемся в уменьшении невротических расстройств Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 43,8±2,3 до 36,3+2,1 балла (р< 0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов У больных КГ1 и КГ2, не получавших ВОВ, изменения психоэмоционального статуса и особенностей психической адаптации были менее выраженными При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ1 выявлено его повышение с 5,3±0,5б до 2,1±0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия Комплексная оценка эффективности проведенного лечения в баллах у больных ОГ1 позволила отметить «улучшение» у 53 (74,6%) больных, «без перемен» - у 18 (25,4%) человек, в среднем по группе коэффициент эффективности был 1,36+0,1, что соответствовало комплексной оценке «улучшение» В КГ1 «улучшение» выявлено у 14 (53,8 %) больных, «без перемен» - у 12 (46,2%) человек, в среднем по группе коэффициент эффективности был 1,09±0,08, что соответствовало комплексной оценке «без перемен». В ОГ2 «улучшение» выявлено у 15 (62,5%) больных, «без перемен» - у 9 (37,5%) человек, в среднем по группе коэффициент эффективности был 1,22±0,05, что соответствовало комплексной оценке «улучшение» В КГ2 «улучшение» выявлено у 5 (55,6%) больных, «без перемен» - у 4 (44,4%) человек, в среднем по группе коэффициент эффективности был 1,11 ±0,07, что соответствовало комплексной оценке «без перемен».

Распределение больных ОГ1 (III ФК) по ФК после проведения реабилитации свидетельствует о переходе большинства пациентов в более легкие I ФК и II ФК и уменьшении пациентов Ш ФК При поступлении в ОГ1 был 71 больной III ФК В результате реабилитации в ОГ1 в I ФК перешли 4 (5,6%) больных, во II ФК - 38 (53,5%), в Ш ФК осталось 29 (40,8%) больных (рис 2).

■ до реабилитации III после реабилитации

р

ис. 2. Распределение больных ОГ1 (III ФК) по ФК после комплексной программы реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн (%).

При поступлении в КГ1 было 26 больных III ФК. В результате реабилитации в КГ1 в I ФК перешёл 1 (3,8%) больной, во II ФК - 9 (34,6%), в III ФК осталось 16 (61,5%) больных (рис.3).

I Ф К II Ф К III Ф К

ЁЙЗ д о реабилитации

Шпосле реабилитации

Рис. 3. Распределение больных КГ1 (III ФК) по ФК после традиционно применяемой комплексной программы реабилитации (%).

Анализируя две предыдущие диаграммы, следует отметить, что в ОГ1, где в реабилитационной программе применялись ВОВ, большая часть больных (59,1%)

19

перешла в более лёгкие I ФК и IIФК, в КГ1 - менее половины (38,4%) больных. В III ФК в ОГ1 осталось 40,8%, в КГ1 в III ФК осталось более половины больных (61,5%).

При поступлении в ОГ2 было 24 больных II ФК, в КГ2 - 9 больных II ФК. После проведения комплексной программы реабилитации в I ФК в ОГ2 перешло 4 (16,6%) больных (рис.4), в КГ2 в 1ФК перешёл 1 (11,1%) больной (рис.5).

Ф К МФК III Ф к

до реабилитации после реабилитации

Рис. 4. Распределение больных ОГ2 (II ФК) по ФК после комплексной программы реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн (%).

II Ф К

III Ф К

I Ф к

Идо реабилитации Ипосле реабилитации

Рис. 5. Распределение больных КГ2 (II ФК) по ФК после традиционно применяемой комплексной программы реабилитации (%).

Таким образом, более выраженная положительная динамика отмечалась у больных ОГ1, в реабилитационную программу которых дополнительно включались ВОВ, что объясняется улучшением транспорта кислорода под действием озонотерапии, облегчением отдачи кислорода оксигемоглобином, повышением напряжения кислорода капиллярной крови, улучшением кислородного обеспечения органов и тканей, улучшением МЦ и реологических свойств крови и, как следствие, уменьшением проявлений коронарной недостаточности Все перечисленные эффекты озонотерапии оказывают нормализующий эффект на гемодинамику, повышают ТФН

Вместе с тем, сопоставляя полученные результаты у больных разных ФК, необходимо отметить, что ВОВ как патогенетический метод лечения, уменьшающий проявления гипоксемии, гипоксии, улучшающий транспорт кислорода, реологические свойства крови и МЦ, наиболее эффективен у больных ИБС после АКШ III ФК с изначально более выраженными гипоксемией, гиперкоагуляцией, нарушениями МЦ

Отдаленные результаты реабилитации изучены у больных через 12 мес путем анкетирования и телефонного опроса При опросе выясняли продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, течение ИБС, ТФН, соблюдение режима физической активности, диеты, продолжение приема рекомендованных медикаментозных препаратов Респондентам было предложено ретроспективно оценить результат лечения как «хороший», «удовлетворительный» и «плохой» Анкеты получены от 56 (57,7%) пациентов, из них - 35 (62,5%) больных ОГ1 и 21 (37,5%) КГ1 Как «хороший» результат оценили в ОГ1 - 24 (68,6%) больных, в КГ1 - 9 (42,8%), «удовлетворительный» в ОГ1 - 8 (25,7%), в КГ1 -10 (47,6%), «плохой» в ОГ1 - 3 (5,7%), в КГ1 - 2 (9,5%) больных

Среди опрошенных на стационарном лечении после операции по поводу обострения ИБС находилось 4,8% больных ОГ1 и 15,4% КГ1 Переносимость физических нагрузок повысилась у 28,6% пациентов ОГ1 и у 11,1% больных КГ1 Продолжали прием всех рекомендованных медикаментозных препаратов 34,7% пациентов ОГ1 и 32,4% больных КГ1

Результаты ретроспективной оценки состояния здоровья пациентов и данные анкетирования подтверждают предположение о том, что применение ВОВ в комплексной программе реабилитации больных ИБС после операции АКШ способствует улучшению клинико-функционального состояния больных, повышению ТФН, что обеспечивает более высокую эффективность восстановительного лечения и стабильность отдаленных результатов

21

выводы

1 На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после операции АКШ выявляются анемия - у 79%, нарушение ФВД - у 75%, гиперкоагуляция и ухудшение микроциркуляции - у 87%, гипоксемия - у 74% Гипоксемия и снижение микроциркуляции формируют «гипоксический» синдром, приводят к нарушению тканевого дыхания, гипоксии органов и тканей, ухудшают течение послеоперационного периода и, как следствие, приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН

2 Традиционно применяемая программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ не позволяет в полной мере компенсировать проявления гипоксемии, гипоксии, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. В результате медицинской реабилитации по традиционной программе при комплексной оценке у больных III ФК улучшение состояния отмечено у 56%, у больных II ФК - в 59% случаев

3 Успешный опыт применения воздушно-озоновых ванн показал возможность и целесообразность применения озонотерапии как метода, оказывающего воздействие на патогенетические механизмы нарушений и осложнений, возникающих у больных ИБС после операции АКШ

4 Применение воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС после операции АКШ III ФК способствует компенсации проявлений гипоксического синдрома за счет улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови, улучшения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови В результате медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн у больных Ш ФК при комплексной оценке улучшение отмечено в 74% случаев, у больных II ФК - в 63% случаев

5 Оптимизированная программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ, включающая воздушно-озоновые ванны, позволяет в большей степени, по сравнению со стандартными программами, компенсировать проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции Положительное действие программы медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн сохраняется у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, в течение года

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, с проявлениями гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов рекомендуется применение в комплексном восстановительном лечении воздушно-озоновых ванн, направленных на компенсацию проявлений этих синдромов, улучшение транспорта кислорода, реологических свойств крови, микроциркуляции

2 Больным ИБС после операции АКШ III ФК целесообразно назначать воздушно-озоновые ванны с концентрацией озона 8-10 мг/л в озонированной воде при температуре воздушно-озоновой смеси 36 градусов и длительностью процедуры 20 мин, курс лечения - 10 процедур

3 Больным ИБС после операции АКШ П ФК назначение воздушно-озоновых ванн показано при выявленных существенных нарушениях микроциркуляции и выраженной гипоксемии

4 В целях повышения полноты обследования больных ИБС после операции АКШ и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения рекомендуется, в дополнение к стандартным программам обследования, проводить исследование газового состава крови и состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Воздушно-озоновые ванны как метод патогенетического восстановительного лечения больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование // Сб науч тр , посвящ 85-летию воен курортологии - М, 2006 -С 15-17 (соавт' А М Щегольков, А А Будко, В В Климко)

2 Оптимизация программ реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, с применением воздушно-озоновых ванн // Сб тр. межд конф Профессиональное долголетие и качество жизни - М, 2006. С 221222 (соавт • А М. Щегольков, А А. Будко, В П Ярошенко)

3 Применение воздушно-озоновых ванн в реабилитации больных ишемической болезнью сердца // IX Межд. конф Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни -Сочи, 2006 - С 278-280 (соавт А.М Щегольков, С А Белякин, В В Климко)

4 Применение воздушно-озоновых ванн в реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование// Матер V науч -практ конгр Человек в экстремальных условиях здоровье, надежность, реабилитация. - М., 2006 - С 369 (соавт. А М Щегольков, С А Белякин, В В Климко)

5 Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, с применением суховоздушных озоновых ванн // Матер 7-й Российской науч конф с межд участ Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, 15-17 мая 2007 г - М, 2007 - С 81-82 (соавт • А М Щегольков, С А Белякин, В В Климко)

6 Коррекция постоперационных гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов у больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, с применением озонотерапии // 7-я Всерос. науч -практ конф Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий - М, 2007 - С 314-315 (соавт АМ Щегольков, А А Будко, В В Климко)

7. Повышение эффективности восстановительного лечения больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, с включением воздушно-озоновых ванн // Юбил сб науч тр, посвящ 60-летию воен санат «Звенигородский», -Звенигород, 2007 С 212-215 (соавт А М Щегольков, А А Будко, В В Климко)

8 Опыт применения суховоздушных озоновых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на позднем

госпитальном этапе // Веста. Нац медико-хир центра им Н И Пирогова - 2008 -Т 3, № 1 - Приложение - С 87 (соавт А М Щегольков, В В Климко, И Е Гузенко)

9 Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов Учебно-методическое пособие -М, 2008 - 33 с (соавт: АМ Щегольков, В В Климко, ИЕ Гузенко, ВП Ярошенко, Е Б Марочкина, Е А Аюков)

10 Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование // Физиотер, бальнеол и реабил - 2008 №3 - С. 12-17 (соавт АМ Щегольков, А А Будко, В В Сычев, В П Ярошенко, В В Климко)

11. Применение озонотерапии на госпитальном этапе реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с целью коррекции гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов // Тр X Межд конф. Современные технологии восстановительной медицины, Сочи, ЦВКС им Ф Э Дзержинского ФСБ РФ, 3-9 мая 2008 г - Сочи, 2008 - С 305 (соавт А М Щегольков, В В Климко, Б А Аюков)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из ведущих причин смертности во всех индустриально развитых странах. В России ежегодно от заболеваний сердца и сосудов умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек, что составляет около 55% общей смертности. В структуре ССЗ ведущее место как по распространенности, так и по смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [9,17,21,26]. Актуальность ИБС определяется её ролью в инвалидизации и смертности населения, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов [35,60,80 ]. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России - максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [69, 81]. В отличие от стран Западной Европы, США и Канады, где за последние 2030 лет наблюдается стабильное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в России ее показатели возрастают [80,82].

Наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных препаратов, применяемых для лечения больных ИБС, всё большим распространением чрескожной транслюминальной коронароангиопластики (ЧТКА) со стентированием, хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее радикальным методом лечения ИБС [5,12,16,22,108].

В то же время, исследования ряда авторов показали, что операция реваскуляризации миокарда, являясь важным этапом в лечении ИБС, не устраняет основных причин заболевания. Эффективность и прогноз оперативного вмешательства во многом определяется течением ИБС до операции, наличием послеоперационных осложнений, характером проведённых восстановительных мероприятий, направленных на закрепление результатов операции, устранением факторов риска прогрессирования ИБС [6,8,27,37,102, 113]. У больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), послеоперационный период вследствие срединной стернотомии сопровождается болью в области грудины при дыхании, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), что приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом, развитию гипоксемии и синдрома гипоксии. Постоперационная анемия, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина ухудшают транспорт кислорода. Тромбоцитоз, увеличение концентрации фибриногена и факторов свертывания крови приводят к развитию синдрома гиперкоагуляции, повышают вероятность тромбозов и нарушают микроциркуляцию (МЦ) [2,28,37,101]. Метаболические и патофизиологические изменения у больных ИБС после операции АКШ, вызывающие нарушение кровоснабжения и гипоксию органов и тканей, способны ухудшить результаты хирургического лечения и осложнить течение послеоперационного периода [8,68,99,126].

В последние годы расширяется применение физиотерапевтических методов лечения в программах реабилитации кардиохирургических больных [1,4,11,27]. Широкое распространение в реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, нашли магнитолазерная терапия, гелий-неоновое облучение крови, «сухие» углекислые и радоновые ванны, сеансы ГБО, КВЧ терапии и др. Установлено положительное влияние этих методов на кардио-респираторную систему, процессы МЦ, гомеостаз, кислотно-основное состояние (КОС) и газовый состав крови, транспорт кислорода, ФВД [37,55,58,66,86]. Одним из новых методов лечения ИБС является озонотерапия, обладающая широким спектром воздействия на различные стороны патогенеза.

Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния озонотерапии при ИБС лежат несколько механизмов: восстановление кислородтранспортной функции крови, нормализация реологических свойств крови, процессов ПОЛ, противовоспалительное действие, активация фермента ИО-синтетазы с образованием окиси азота [15,46,72,93,115]. Применение озонотерапии способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов; улучшает показатели центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда [53,72,73,120]. Для наружного применения озона также характерен сосудорасширяющий эффект, который как полагают исследователи [13,14,34, 154] обусловлен активацией озоном оксида азота, обладающего выраженным вазодилятаторным действием.

С целью наружного применения озонотерапии была разработана воздушно-озоновая ванна «Реабокс». Опыт использования данной ванны у больных ИБС после операции АКШ отсутствует. В то же время результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что озонотерапия оказывает положительное влияние на ряд патогенетических механизмов, определяющих тяжесть течения ИБС.

В программах реабилитации больных ИБС, перенесших ■ АКШ, не в полном объёме используются естественные (природные) и искусственно созданные человеком (преформированные) методы физической терапии, физические тренировки, методики направленные на коррекцию нарушений микроциркуляции, газового состава крови, транспорта кислорода. По результатам клинических исследований ряда авторов [15,46,37,130,176], применение "озонотерапии у больных ИБС способствует компенсации проявлений гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов за счёт улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, улучшения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови, улучшения кровоснабжения и обменных процессов в органах и тканях.

Таким образом, анализ научных работ по данной теме показывает необходимость продолжения исследований в целях совершенствования методов и методик восстановительного лечения больных ИБС, перенесших операцию АКШ. Данные положения определили актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель исследования: на основании изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС, перенесших операцию АКШ, научно обосновать, разработать и внедрить программу медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операции АКШ на позднем госпитальном этапе.

2. Оценить клиническую эффективность традиционно используемых программ медицинской реабилитации в восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ.

3. Разработать и научно обосновать методику применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ.

4. Оценить эффективность применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ.

5. Изучить отдалённые результаты применения воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших АКШ.

Научная новизна

1. Изучены клинико-функциональные и психологические особенности послеоперационного периода, выделены ведущие синдромы у больных ИБС, перенесших АКШ, на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации.

2. Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценена степень нарушения микроциркуляции у больных ИБС после операции АКШ.

3. Научно обоснована и разработана методика применения воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших АКШ.

4. Проведены клинические испытания опытного образца воздушно-озоновой ванны.

5. Доказано, что применение воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших АКШ, приводит к уменьшению проявлений гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции, гипоксемии, улучшению транспорта кислорода, уменьшению гипоксии органов и тканей.

6. С учетом клинико-функциональных особенностей и ведущих синдромокомплексов разработана оптимизированная программа медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, предусматривающая как коррекцию соматических, метаболических, психических нарушений, так и применение воздушно-озоновых ванн, позволяющих оказывать непосредственное влияние на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию.

7. Установлено, что применение воздушно-озоновых ванн в программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, повышает эффективность реабилитации данной категории больных и обеспечивает стабильные отдаленные результаты.

Практическая значимость

Проведена клиническая апробация первой отечественной воздушно-озоновой ванны.

Разработана и внедрена методика применения воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, оценена эффективность их применения.

Разработана и применяется в практической деятельности программа реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, с применением воздушно-озоновых ванн, что позволило повысить эффективность реабилитации и стабильность отдаленных результатов, улучшило качество жизни данной категории больных.

По результатам проведённого исследования подготовлено учебно-методическое пособие по применению воздушно-озоновых ванн в комплексном лечении больных ИБС, перенесших операцию АКШ.

Разработанная методика применения воздушно-озоновых ванн у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, используется в повседневной клинической работе ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ», в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и ФМЛ ГИУВ МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

У больных ИБС, перенесших АКШ, на позднем госпитальном этапе выявляются синдромы: гиперкоагуляции, нарушения микроциркуляции, гипоксический, обусловленные послеоперационной анемией, обширной травмой грудной клетки, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД), которые существенно затрудняют восстановительное лечение.

Наличие гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, гипоксемия и гипоксия тканей значительно снижают коронарный и миокардиальный резервы, толерантность к физической нагрузке больных ИБС, перенесших операцию АКШ, что обусловливает необходимость их оценки и коррекции при составлении программ реабилитации данной категории больных.

Включение в программу медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, воздушно-озоновых ванн позволяет уменьшить проявления гипоксического, гиперкоагуляционного синдромов, способствует улучшению реологических свойств и микроциркуляции крови, улучшению функции транспорта кислорода, снижению гипоксемии и гипоксии тканей, что положительно влияет на состояние кардиореспираторной системы, физическую работоспособность и психоэмоциональный статус больных.

Восстановительное лечение больных ИБС после операции АКШ с применением воздушно-озоновых ванн, основанное на принципе патогенетического воздействия на ведущие патофизиологические синдромы, способствует более быстрому восстановлению клинико-функционального состояния больных, повышению толерантности к физической нагрузке, позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации этой категории больных и улучшить отдалённые результаты.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва 2006, 2007, 2008); заседаниях научно-методического бюро и научно-практических конференциях 6-го Центрального военного клинического госпиталя (Москва, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (Москва,

2007); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007); IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006,

2008). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии и военно-врачебных экспертиз ГИУВ МО РФ (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издано учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 182 источников (101 отечественных и 81 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после операции АКШ выявляются: анемия — у 79%, нарушение ФВД - у 75%, гиперкоагуляция и ухудшение микроциркуляции — у 87%, гипоксемия - у 74%. Гипоксемия и снижение микроциркуляции формируют «гипоксический» синдром, приводят к нарушению тканевого дыхания, гипоксии органов и тканей, ухудшают течение послеоперационного периода и, как следствие, приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, снижению ТФН.

2. Традиционно применяемая программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ не позволяет в полной мере компенсировать проявления гипоксемии, гипоксии, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. В результате медицинской реабилитации по традиционной программе при комплексной оценке у больных III ФК улучшение состояния отмечено у 56%, у больных II ФК - в 59% случаев.

3. Успешный опыт применения воздушно-озоновых ванн показал возможность и целесообразность применения озонотерапии как метода, оказывающего воздействие на патогенетические механизмы нарушений и осложнений, возникающих у больных ИБС после операции АКШ.

4. Применение воздушно-озоновых ванн в комплексном восстановительном лечении больных ИБС после операции АКШ III ФК способствует компенсации проявлений гипоксического синдрома за счёт улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови, улучшения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови. В результате медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн у больных III ФК при комплексной оценке улучшение отмечено в 74% случаев, у больных

II ФК - в 63% случаев.

5. Оптимизированная программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ, включающая воздушно-озоновые ванны, позволяет в большей степени, по сравнению со стандартными программами, компенсировать проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции. Положительное действие программы медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн сохраняется у больных ИБС, перенесших операцию АКШ, в течение года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ, с проявлениями гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов рекомендуется применение в комплексном восстановительном лечении воздушно-озоновых ванн, направленных на компенсацию проявлений этих синдромов, улучшение транспорта кислорода, реологических свойств крови, микроциркуляции.

2. Больным ИБС после операции АКШ III ФК целесообразно назначать воздушно-озоновые ванны с концентрацией озона 8-10 мг/л в озонированной воде при температуре воздушно-озоновой смеси 36 градусов и длительностью процедуры 20 мин; курс лечения - 10 процедур.

3. Больным ИБС после операции АКШ II ФК назначение воздушно-озоновых ванн показано при выявленных существенных нарушениях микроциркуляции и выраженной гипоксемии.

4. В целях повышения полноты обследования больных ИБС после операции АКШ и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения рекомендуется, в дополнение к стандартным программам обследования, проводить исследование газового состава крови и состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.