Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Медицинская реабилитация больных асептическим некрозом головки бедренной кости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Киевский научно-исследовательский институт ортопедии

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ Геннадий Иванович

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОЗОМ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ- 1991

Диссертация выполнена в Киевском научно-исследовательском институте ортопедии.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А.П.Крисюк Доктор медицинских наук Н.И.Кулиш Доктор медицинских наук В.П.Айвазян

Ведущая организация: Белорусский научно-исследовательский

часов на заседании специализированного совета по специальное^ "Травматология и ортопедия" 14.00.22. при Киевском научно-иссле довательском институте ортопедии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института ортопедии.

институт ортопедии и травматологии.

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н. Улещенко В.А.

- i <

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на то, что асептический некроз головки бедренной кости до настоящего времени привлекал и привлекает большое число исследователей, свидетельством чему немалое количество публикаций многопрофильного характера, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, лечения и реабилитации остаются невыясненными.

Весьма актуальной проблемой является разработка системы медицинской реабилитации при асептическом некрозе головки бедренной кости у взрослых (АН). Медико-биологическая и социально-экономическая значимость этого обусловлена следующими обстоятельствами:

АН является тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением (ДДП) тазобедренного сустава (ТБС) с прогрессирующим течением и ранним нарушением функции конечности, приводящим к значительному снижению трудоспособности больного и его инвалидности;

- выраженные клинические проявления АН наблюдаются у лиц

мужского пола в возрасте 25-55 лет, то есть в период наиболее t

активной трудовой деятельности;

- частота заболевания АН в последние годы увеличивается, составляя в настоящее время по данным различных авторов 1,2-2,1% (Ревенко Т.А. с соавт., 1978; Pohl W., 1971), а эффективность применяемых лечебно-профилактических мероприятий остается неоправданно низкой.

Большое число исследований с использованием современных методов и новейшей аппаратуры позволили в последнее время накопить значительный фактический материал по вопросам патогенеза АН,' в то же время, вопросы саногенеза при АН практически не получили своего освещения в литературе.

Это выдвигает изучение вопросов, связанных с саногенезом при асептическом некрозе головки бедренной кости,'как механизмов борьбы с болезнью, выздоровления и поддержания здоровья в число наиболее существенных при разработке данной проблемы.

Существенным тормозом на пути решения этих вопросов является также отсутствие классификации АН, которая отражала бы все многообразие и сложность проявлений данного заболевания, патогенетических взаимосвязей, вариантов патоморфологических изменений и разнообразие динамики АН.

Исключительно сложным и до настоящего времени окончательно не решенным остается вопрос о выборе метода лечения АН в определенном конкретном случае заболевания.

Исходя из этого, представляется необходимым разработать дифференцированный подход к выбору методов лечения АН на основе теоретически обоснованной системы реабилитации при данной патологии с учетом полиморфизма проявлений и особенностей динамики течения процесса, а также разработать ряд новых методов лечения АН в соответствии с полученными в ходе выполнения экспериментально-теоретических и клинических исследований данными.

Предложенные на основании этого способы и методы медицинской реабилитации пациентов обеспечат максимально возможный для данного контингента больных уровень восстановления нарушенных функций и приспособления пациента к новым условиям жизни, возвратят его к активной общественно полезной деятельности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать и обосновать систему медицинской

реабилитации больных асептическим некрозом головки бедренной кости.

ЗАДАЧИ. I .Проанализировать тазобедренный сустав как систему во взаимосвязи всех ее составляющих в аспекте биомеханики, кровоснабжения, метаболизма, нейро-гуморальной регуляции функции.

2. Исследовать эндогенные и экзогенные факторы способствующие развитию асептического некроза головки бедренной кости у взрослых методами математической статистики, исследовать их роль и установить характер взаимодействия при возникновении данного заболевания.

3. Разработать этио-патогенетическую модель асептического некроза головки бедренной кости.

4. Уточнить патогенетические и исследовать саногенетические механизмы при асептическом некрозе головки бедренной кости с позиций системного подхода.

5. Разработать многоаспектную классификацию асептического некроза головки бедренной кости у взрослых с учетом многообразия и сложности проявлений данного заболевания, патогенетических взаимосвязей, вариантов патоморфологических изменений и разнообразия динамики течения АН.

6. Разработать критерии оценки факторов риска возникновения и течения АН, основные принципы ранней диагностики.

7. Разработать систему диспансеризации при АН.

8. Предложить обоснованные способы и методы медицинской реабилитации больных АН, провести оценку их эффективности, проанализировать ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения данного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

I. Впервые с применением методов математической статистики изучены и систематизированы эндогенные и экзогенные факторы, способствующие развитию АН.

2. На основании системной концепции многофакторной природы АН разработана этио-патогенетическая модель возникновения данного заболевания.

3. Предложена многоаспектная классификация АН, отражающая многообразие и сложность проявлений данного патологического процесса.

4. С использованием математических методов и вычислительной техники определены основные факторы риска развития АН, их коррелятивные взаимосвязи, критерии прогноза возникновения и течения АН.

5. Разработаны принципы ранней диагностики заболевания, выделены и описаны типичные симптомокомплексы, сопровождающие начало патологического процесса, критерии дифференциального диагноза сходных проявлений, сопровождающих остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

6. С позиций системного подхода уточнены некоторые патогенетические и исследованы саногенетические механизмы при АН.

7. Разработана система медицинской реабилитации больных АН с применением диспансерного метода, определены группы диспансеризации и. уровни возможной реабилитации для каждой из них.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Изучение факторов риска возникновения АН и исследование-их методами математической статистики впервые позволяет разработать реальные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития данной формы дегенеративно-дистрофического поражения ТБС.

2. Количественное определение прогностической ценности факторов риска АН, разработка критериев прогноза течения данного

заболевания дает основания для целенаправленного составления программы реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае. 6

3. Исследование и описание типичных симптомокомплексов сопровождающих начало АН, разработка дифференциального диагноза со сходными проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника , дает возможность значительно повысить эффективность ранней диагностики заболевания и соответственно улучшить результаты проводимого лечения.

4. Изучение различных вариантов течения АН, клинического полиморфизма проявлений, разработка многоаспектной классификации данного патологического процесса позволила разработать дифференцированный подход к выработке тактики лечения и последующей реабилитации пациентов.

5. В ходе работы разработан принципиально новый метод консервативного лечения АН - микроволновая резонансная терапия, отличающийся патогенетической направленностью и высокой клинической эффективностью,- особенно на ранних стадиях развития патологического процесса.

6. Разработаны новые и усовершенствованы существующие методы оперативного лечения АН, разработан набор фиксаторов и инструментов для выполнения стабильно-функционального остеосин-теза при оперативных вмешательствах на проксимальном отделе бедренной кости "Остеосинтез", налажено его серийное промышленное изготовление.

7» С целью повышения эффективности использования сведений о 5ольных с АН, а также с другой патологией опорно-двигательного аппарата, наш разработана информационно-поисковая система "Ортопед", предназначенная для сбора и хранения данных, анализа

статистики заболевания и формирования соответствующей отчетности; оценки экономической эффективности и выработки рекомендаций

по использованию различных методов лечения; проведения анализа

собранных данных математическими методами при исследовательских.

программах.

8. Изучены отдаленные результаты различных методов медицинской реабилитации больных АН, ошибки и осложнения, допущенные в ходе консервативного и оперативного лечения.

9. Разработка системы медицинской реабилитации больных АН в рамках настоящей работы позволила значительно улучшить результаты диагностики и лечения больных АН, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, снизить инвалидность, обеспечила максимально возможный для данного этапа развития медицины уровень социальной реабилитации пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых - это мультифакториальное заболевание. Корреляционный многофакторный анализ причин возникновения АН показал, что наиболее значимыми, определяющими этиологическими факторами являются преимущественно генетически детерминированные факторы связанные с наследственной предрасположенностью, полом, возрастом, .особенностями конституции, а также такими заболеваниями, как остеохондроз позвоночника, системные поражения соединительной ткани и скелета, хронический алкоголизм, хронические заболевания печени и поджелудочной железы, кортикостероидная гормональная терапия.

2. Основным звеном в патогенетической цепи развития АН является ишемический процесс в тканях ТБС, включающий нейрогенные воздействия, гемодинамические нарушения, изменения микроциркуляции и гемокоагуляции, при которых уже на начальных этапах возникновения заболевания наблюдается нарушение микроциркуляторного гомеостаза и изменение суспензионной стабильности крови.

3. Разработанная многоаспектная классификация АН, основанная на диалектическом анализе пространственно-временных характеристик заболевания, включает шесть независимых классов 8

деления, из которых первые три отражают локализацию патологического процесса, распространенность его, степень выраженности; четвертый класс описывает временную характеристику АН, пятый -артикулярные и экстраартикулярные клинические синдромы, сопровождающие его течение, и шестой - степень выраженности компенсаторных механизмов.

4. Предложенный, экспериментально-теоретически обоснованный и апробированный новый метод консервативного лечения АН -микроволновая резонансная терапия - является одним из наиболее эффективных среди существующих традиционных методов консервативного лечения данного заболевания, причем наилучшие результаты удается достичь на ранних этапах развития патологического процесса.

5. Показаниями к оперативному лечению являются резкое угнетение трофики пораженного сустава, нарушение биомеханических условий его функционирования, повышенные статико-динамические нагрузки на пораженные участки, высокая активность течения патологического процесса, наличие контрактур, ограничение движений в тазобедренном суставе, значительный болевой синдром и выраженное нарушение опороспособности нижней конечности.

6. Наиболее оптимальную форму осуществления принципов реабилитации в комплексе с лечебными и профилактическими мероприятиями представляет разработанная система диспансеризации с пятигрупповым распределением диспансеризуемых. В качестве методического обеспечения проведения диспансерного наблюдения за контингентами больных высокую эффективность показала разработанная компьютерная информационно-поисковая система "Ортопед", реляционная база которой рассчитана на хранение информации о 1200 1ациентах по 206 показателям для каждого больного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на :

IX съезде травматологов-ортопедов УССР (Запорожье, 1983).

Республиканской научно-практической конференции "Новые приборы в современной теоретической и практической медицине" (Киев, 1983).

Республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов (Тбилиси, 1984).

IV съезде травматологов-ортопедов и I съезде анатомов, гистологов и эмбриологов Белоруссии (Минск, 1984).

I симпозиуме по итогам научного сотрудничества Ереванского НИИТО и Киевского НИИО по проблеме "Экспериментально-клиническое обоснование применения аллогенного костного матрикса в ортопедии и травматологии" (Киев, 1988).

Конференции травматологов Киевской области по диагностике и лечению асептического некроза головки бедренной кости (г.Пе-реяслав-Хмельницкий, 1988). '

Первой научно-практической конференции "Безмедикаментозное лечение больных на основе микроволновой резонансной терапии" (г.Харьков, 1989).

Сессии республиканского научно-практического объединения "Травматология и ортопедия" приуроченной 70-летию Киевского научно-исследовательского института ортопедии (Киев, 1989).

I Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Фундаментальные и прикладные аспекты применения микроволнового электромагнитного излучения в медицине" (Киев, 1989).

На заседаниях межобластных и областных обществ травматологов-ортопедов (Киев, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989; Житомир, 1986, 1987, 1988; Тернополь, 1987, 1988; Хмельницкий, 1987, 1989; Ровно, 1988; Черновцы, 1988; Алитус, Литовской ССР, 1990 г.). 10

Областных и городских конференциях по стабильно-функциональному остеосинтезу (Киев, 1990, Донецк, 1990, Одесса, 1990, Хмельницкий, 1990).

Результаты проведенных исследований используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Наборы для стабильно-функционального остеосинтеза^'Остео-синтез" экспонировались на ВДНХ СССР (Диплом первой степени, золотая и серебряная медали), а также на ВДНХ УССР (Диплом первой степени, золотая и серебряная медали).

Средства для остеосинтеза (инструменты и фиксаторы набора "Остеосинтез") апробированы в клиниках первого и второго медицинских институтов г.Москвы, Московского областного научно-исследовательского клинического института, Украинского НИИ ортопедии, Киевского института усовершенствования врачей; методы диагностики и лечения внедрены в ортопедо-травматологических отделениях областных больниц гг. Киева, Житомира, Черкасс, Черно-виц, Винницы, Тернополя, Хмельницкого, Ровно; кафедрах ортопедии и травматологии Киевского медицинского института, Киевского института усоврешенствования врачей, Харьковского НИИТО, Ива-но-Франковского медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ. В международных, всесоюзных и республиканских изданиях по теме диссертации опубликовано 26 научных работ, получено 4 авторских свидетельства и 21 удостоверение на рационализаторское предложение. Получены золотые и серебряные медали выставок ДНХ СССР и УССР а также Дипломы первой и второй степеней. Издано два проспекта по набору "Остеосинтез", сняты два учебных видеофильма.

Разработан пакет программ информационно-поисковой системы "Ортопед" для использования на ПЭВМ типа IBM AT/XT с реляционной

базой данных на 1200 больных. Программы поставляются на гибких магнитных дисках.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Общий объем работы 317 страниц . машинописного текста. В ней содержится 57 таблиц, 84 рисунка, в том числе 129 фотографий рентгенограмм, сцинтиграмм и

гистологических препаратов.

Для анализа литературы использовано 320 источников (197

отечественных и ИЗ иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..

Работа основана на результатах экспериментальных исследований и клинических наблюдений с применением широкого спектра современных методов и методик: рентгенологических, гаммасцинтигра-фических, морфологических, ангиографических и флебографических, биохимических, гистофизиологических, математических, статистических. Все результаты обработаны на ЭВМ с применением разработанного программного обеспечения.

Экспериментальные исследования включали моделирование АН головки бедренной кости с последующим изучением течения процессов репаративной регенерации костной ткани в ходе самопроизвольного восстановления некротических участков, при воздействии на

экспериментальных животных ЭМИ мм-диапазона, а также после оперативных вмешательств сопровождавшихся подсадкой в зону некроза различных трансплантатов.

Клиническая часть настоящей работы выполнена на данных обследования, лечения и наблюдения 685 больных АН в возрасте от 20 до 68 лет, находившихся на лечении в Киевском научно-исследовательском институте ортопедии с 1977 по 1989 год.

В данной группе больных АН ( 685 чел.) большинство составляли лица мужского пола - 568 человек, или 82,9% от общего числа пациентов. 12

Преобладающая часть больных ( 85%) находилась в наиболее работоспособном возрасте - от 21 до 50 лет.

- В работе также использованы данные обследования больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и суставов нижних конечностей, проведенного на базе бальнеологического санатория "Подолье" (г.Хмельник) за период с 1984 по 1987 год и результаты профилактических осмотров населения Киевской области, в ходе которых осмотрено 547 человек.

Результаты клинических наблюдений послужили основанием для проведения математической и статистической обработки полученной информации по специально разработанной программе. Последнее осуществлено с целью проведения многофакторного корреляционного анализа причинно-следственных связей возникновения АН, определения качественных и количественных характеристик факторов риска развития настоящего заболевания, критерйев прогнозирования течения патологического процесса.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Разработка модели "система ТБС" позволила определить основные возможные направления действия неблагоприятных факторов внешней среды и организма, могущих привести к сбою в функционировании данной системы и развитию заболевания.

В систематизированном виде они могут быть представлены как эндогенные - варианты конституции, аномалии развития ТБС, особенности двигательной функции, преморбидная и сосуществующая патология других органов и систем; и экзогенные факторы - биомеханические, физические (температура, вибрация, климат), механические (травмы), психические и другие.

Для построения вычислительной системы и проведения статистического анализа значимости факторов риска возникновения АН были

собраны сведения о наличии таковых у 310 человек больных АН

13

(группа А), и у 80 человек не страдающих этим заболеванием (контрольная группа В).

Анализ проведенных исследований, свидетельствует, что АН чаще всего развивается под влиянием совокупности действующих патогенных факторов, перечень которых в каждом конкретном случае может быть различным. Их объединяет то, что для развития АН суммарный эффект их патогенного воздействия во всех случаях должен превышать некоторую условно пороговую величину, индивидуальную для конкретного пациента.

Детальный анализ корреляционной матрицы, таблицы факторных нагрузок и ее графического изображения позволил выделить характерные группы' факторов, оказывающих влияние на развитие АН, а также зависимые от этих факторов признаки формирующие определенные конкретные варианты течения патологического процесса.

Первую устойчивую группу взаимозависимых и взаимосвязанных факторов образовали названные нами выше определяющими генетически детерминированные факторы - "конституция", "развитие мышц", "весо-ростовой коэффициент", "пол".

Следующую устойчивую группу взаимосвязанных факторов с высоким уровнем прогностической значимости образовали такие эндогенные факторы, как "остеохондроз поясничного отдела позвоночника", "экстраартикулярные нейро-дистрофические синдромы", и экзогенные факторы - "повышенная динамическая нагрузка на суставы и позвоночник", "повышенная статическая нагрузка", вибрация .

Группу высокой прогностической значимости образовали также следующие факторы - "употребление алкоголя", "хронические заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы", "заболевания желудочно-кишечного тракта".

Корреляционный факторный анализ позволил также выявить еще одну групу взаимосвязанных, прогностически значимых факторов, играющих существенную роль в развитии АН. К ним относились: 14

- наличие у больных системных заболеваний соединительной ткани (за исключением ревматоидного полиартрита);

- употребление гормональных препаратов кортикостероидного

ряда.

Результаты корреляционного многофакторного анализа показали, что травматические факторы играют самостоятельную роль в возникновении АН. Имеет значение лишь степень выраженности повреждающего воздействия данного фактора.

Результат воздействия множества факторов, приводящих к развитию АН, можно описать в рамках "пороговой модели", предложенной Falconer D.S.(1965).

Основой развития АН является условно определяемое как ана-томо-функциональная неполноценность (АФН) повышение уровня восприимчивости или снижение "порога" системы ТБС к возникновению данного заболевания.

В формировании АФН системы ТБС принимают участие основополагающие факторы, которые разделены на две группы - "дисплазия" (наследственно детерминированный фактор), и "травматическое экзогенное воздействие" (случайный фактор), которые имеют самостоятельное причинное значение.

Развитие АН происходит вследствие влияния неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, рассмотренных выше, на фоне имеющейся (наступившей) под влиянием основополагающих факторов анатомо-функциональной неполноценности ТБС.

В роли провоцирующих факторов выступают различные экзогенные - физические, биомеханические, инфекционные (последние косвенно) факторы.

Предрасполагающими факторами являются эндогенные факторы такие, как заболевания крови и свертывающей системы, системные

заболевания соединительной ткани, естественный и искусственный гиперкортицизм, нарушение липидного и водно-солевого обмена, ней-ро-рефлекторной регуляции, аллергические состояния, нарушения иммунитета.

АН возникает как следствие воздействия сочетания конкретной совокупности факторов на фоне имеющейся анатомо-функциональной неполноценности тазобедренного сустава, приводящего к хроническим расстройствам микроциркуляции в головке бедренной кости, ишемии и костному некрозу. Хроническое прогредиентное течение АН поддерживается непрекращающимся воздействием данных неблагоприятных факторов и осуществляется по типу "самодвижения". Ими же в значительной степени обусловливается определенный тип, характер и варианты проявления данного заболевания.

В результате проведенного статистического анализа эндогенные и экзогенные факторы были расположены с учетом их прогностической значимости и сгруппированы в таблицу, при помощи которой осуществляли прогнозирование возникновения АН.

Рассмотрение множества полученных данных относительно различных аспектов АН с позиций системного подхода, разработка представлений о моделях "система ТБС" и "реализация АН", отражающих многообразие факторов, участвующих в возникновении и развитии АН, предоставила возможность выделения основных направлений в изучении патогенетических и саногенетических процессов, обеспечивающих развитие данного заболевания.

Несомненным является наличие в патогенезе АН ишемических явлений в тканях ТБС, достигающих различной степени выраженности и характеризующихся нарушением микроциркуляции, ангиодистоничес-кими состояниями сосудов, венозным застоем и отеком.

Генез ишемического процесса в тканях ТБС сложен. Он включает нейрогенные влияния и гемодинамические воздействия, среди ко-16

торых чрезвычайно важная роль принадлежит микроциркуляции и гемокоагуляции, процессам свертывания крови, обеспечивающих сохранение последней в жидком состоянии; участвующих в восстановлении тканей и коррекции проницаемости сосудистой стенки.

Важную роль в поддержании дистрофии ТБС играет нейро-дисре-гуляторный процесс, обусловленный наличием сопутствующих нарушений соматической и вегетативной иннервации области ТБС.

Суммируя данные анализа выполненных предоперационных флебограмм, можно прийти к мнению, что при АН вследствие дискоорди-нированного спазма-пареза сосудов складывается патологический тип кровообращения, приводящий к сбросу поступающей артериальной крови в диафизарную венозную систему бедра, а ткани головки бедренной кости находятся в состоянии хронической ишемии.

Последний факт оказывает решающее значение в угнетении процессов репаративной регенерации в головке бедренной кости, препятствует реваскуляризации и реституции пораженных участков, обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического процесса с образованием новых очагов некроза.

Анализ полученных результатов изучения патогенеза АН, а также анализ опубликованных данных (В.И. Стецула, 1988) позволяет, помимо описанных ишемических, нейродисрегуляторных и метаболических, выделить имеющие значение патобиомеханические и мио-дискоординаторные процессы, влияющие на возникновение данного заболевания.

Таким образом создается патогенетическое кольцо, поддерживающее, усугубляющее и развивающее патологический процесс при АН.

Разработанная классификация АН включает шесть независимых оснований деления. Первые три класса отражают локализацию патологического процесса, распространенность его, степень выраженности и зависимость от сопутствующих врожденных и приобретенных измене-

ний в суставе и организме, и позволяет характеризовать патоморфо-логический процесс, который служит причиной клинических проявлений.

Четвертый класс в классификации АН отражает временную характеристику заболевания.

Пятый класс характеризует артикулярные и экстраартикулярные клинические синдромы, сопровождающие течение АН и степень их выраженности.

Шестой класс характеризует степень выраженности компенсаторных механизмов и отражает приспособительную активность субъекта при той или иной степени выраженности клинических проявлений АН.

На основании опыта обследования, лечения и многолетнего наблюдения больных АН в условиях Киевского НИИ ортопедии нами

разработаны общая схема и принципы ранней диагностики данного заболевания.

При консервативном лечении больных АН применялись как традиционные , широко используемые в клинической практике методы (медикаментозные, физио-терапевтические, санаторно-курортные), так \ вновь разработанный метод микроволновой резонансной терапии. Всего консервативное лечение было проведено 284 больным АН, из них микроволновая резонансная терапия (МВРТ) - 108 пациентам.

Консервативную терапию, как самостоятельный метод лечения считали показанной в I и 2 фазах АН при сохранении нормальных анатомо-функциональных соотношений в суставе, при неактивном и умеренно активном типе течения патологического процесса.

В 3 фазе АН консервативную терапию, как самостоятельный метод лечения проводили в случае неактивного течения заболевания.

Анализ результатов лечения больных АН с применением традиционных методов консервативного лечения показал недостаточно высокую их эффективность, что согласуется с мнением ряда отечест-18

венных и зарубежных авторов (Н.М.Михайлова, 1982; Ы.М.сГАиМ^е, 1965). "Хорошие" результаты получены у 23 больных (13,1%), "удовлетворительные" - у 79 пациентов (44,8%), "неудовлетворительные" - у 74 человек (42,1%). —

Принимая это во внимание, нами разработана методика микроволновой резонансной терапии при АН, проведены комплексные клини-ко-лабораторные исследования по изучению его влияния на организм больного и клиническая апробация при лечении данной патологии у 108 пациентов.

Основанием для проведения клинической апробации метода микроволновой резонансной терапии при лечении больных АН послужили также полученные положительные результаты экспериментальных исследований на животных.

Всего методом микроволновой резонансной терапии лечилось 108 больных АН в возрасте от 25 до 56 лет. С 1-2 фазой процесса было 17 пациентов, 3-67 больных, 4-5 - 24 человека.

Интегральная оценка результатов лечения больных АН методом микроволновой резонансной терапии проведена на основании индексной системы, результаты лечения изучены в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

При суммарной оценке результатов МВРТ установлено, что "хорошие" результаты получены у 56 человек (51,8%), "удовлетворительные" - у 37 (34,3%), и "неудовлетворительные" - у 15 человек.

При анализе результатов лечения в зависимости от фазы и активности течения АН установлено, что наилучшие результаты получены при лечении ранних стадий заболевания ("хорошие" - 70%, "удовлетворительные" - 30%), в то время, как в поздних стадиях заболевания результаты лечения были значительно хуже ("хорошие" -33,3%, "удовлетворительные" - 29%, "неудовлетворительные" -37,7%).

Тактика оперативного лечения зависела от многих причин, основными из которых являлись фаза, период и активность течения патологического процесса, распространенность заболевания; возраст, профессия, наличие сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и систем; желание пациента и эффективность ранее проводимого лечения.

Все оперативные вмешательства выполненные пациентам страдающим АН условно разделены на несколько групп:

- костно-пластические операции;

* - корригирующие межвертельные остеотомии в сочетании и без

костной и другой пластики (КМО);

- артропластические операции с использованием ауто- и алло-материалов;

- артродез ТБС;

- паллиативные оперативные вмешательства.

Всего оперировано 360 больных асептическим некрозом головки бедренной кости, у которых вмешательства выполнены на 514 тазобедренных суставах.

У ИЗ пациентов оперированы.оба ТБС, у 247 - один. Костно-пластические операции на тазобедренном суставе (КПО) были выполнены в 116 случаях.

Выполнение КПО преследовало две основные цели - стимуляцию восстановительных регенераторных процессов костной и хрящевой ткани головки бедренной кости и замещение некротически измененной и фрагментированной кости головки жизнеспособными трансплантатами сохраняющими структуру губчатой кости и могущими выполнять опорную функцию.

Сравнительный анализ полученных результатов лечения больных АН с применением костно-пластических операций показал следующее:

- эффективным костно-пластически материалом является

аллогенный костный матрикс (АКМ), обладающий активным остеоиндуктивным потенциалом;

- наиболее целесообразным является применение таких способов костной пластики, при которых АКМ помещается в естественное или искусственно создаваемое за счет сосудистых или мышечных трансплантатов васкуляризованное ложе; в этих случаях осте'оиндук-тивный эффект АКМ проявляется наиболее полно и в более короткие сроки;

- наилучшие результаты были получены при оперативых вмешательствах многоканальной туннелизации головки бедренной кости с введением АКМ, васкуляризированных мышечных трансплантатов и измельченной аутоспонгиозной кости, а также при операциях экскохле-ации очагов некроза с замещением образованных полостей АКМ и цельным корково-губчатым аутотрансплантатом на питающей мышечно-сосудистой ножке.

В настоящей работе проанализирован опыт выполнения КМО в 196 случаях поражения ТБС. Выполнялись следующие виды КМО: вари-зирующие КМО (26), косые медиализирующие типа Мс Murrey КМО (16), вальгизирующие КМО (15), флексионные, в том числе флексионно-ва-ризирующие и флексионно-вальгизирующие, КМО (48); экстензион-но-вальгизирующие типа Bombelli (17), ротационные флексионные и экстензионные КМО (II), транспозиции проксимального отдела бедренной кости (7), экстензионно-абдукционные КМО (56). В 174 случаях КМО сочетались с костно-пластическими операциями свободными и несвободными трансплантатами.

Выполнение КМО считали показанным в случаях одно- и двустороннего АН при 2-4 фазах патологического процесса и размерах очага поражения не превышающего 2/3 объема головки бедренной кости. При активном и умеренно активном типах течения заболевания КМО считали методом выбора и выполняли в кратчайшие сроки вследствие опасности быстрого прогрессирования АН.

Результаты лечения прослежены у всех 196 больных АН в сроки от 3 до 10 лет и оценены на основании индексной системы. Наилучшие результаты получены после КМО, сопровождавшихся выведением очагов некроза из-под нагрузки и восстановлением конгруентности в ТБС за счет транспозиции неповрежденных сегментов головки. Наибольшее число удовлетворительных результатов КМО получено после

выполнения экстензионно-абдукционных остеотомий. Это связано с тем, что данный вид КМО выполнялся преимущественно в поздних стадиях заболевания и при двустороннем поражении, причем данная операция часто рассматривалась как "паллиативное" вмешательство.

В целом, анализируя опыт дифференцированного применения различных видов КМО при АН, можно прийти к заключению, что при правильных показаниях к выбору метода операции можно достичь положительных результатов у большинства пациентов (93%).

Проведенные исследования показали, что механизмы саногене-тического воздействия КМО заключаются в ликвидации патологически сложившегося кровообращения в проксимальном отделе бедра, восстановлении капсулярного кровообращения, устранении хронической-ишемии головки бедренной кости, а также в снижении активности патологической перестройки в головке, приводящей к резорбции некротических участков; стабилизации патологического процесса, активизации репаративного остеогенеза, обеспечивающего постепенное восстановление костной структуры в зоне поражения.

Артропластические операции при АН были направлены на восстановление функции ТБС и прежде всего необходимого для передвижения объема движений.

Данные операции были показаны в случаях двустороннего поражения при 4 и 5 фазах АН, когда движения в ТБС были настолько ограничены, что выполнить КМО не представлялось возможным, а стабилизирующие операции типа артродеза были противопоказаны из-за вовлечения в процесс противоположного сустава. 22

Операции типа артропластики были выполнены у 17 больных, причем, последующее наблюдение в течение 9 - II лет после операции показало, что число неудовлетворительных результатов было очень значительным.

Операцию тотального эндопротезирования ТБС применяли по тем же показаниям, что и операции артропластики, за тем исключением,

что возраст пациентов не должен был быть менее 60 лет.

Всего операции эндопротезирования ТБС тотальным эндопроте-зом Сиваша выполнены у 49 пациентов в 5 фазе АН при двустороннем поражении.

Если по истечении 2 лет после операции у 50% больных результаты эндопротезирования по Сивашу оценивались как "хорошие", то через 10 лет после вмешательства результаты лечения могли быть оценены на данном уровне лишь у 11,8% больных. Одновременно возросло количество "неудовлетворительных" результатов (с 5% до 58,8%).

Операция артролиза ТБС в сочетании с селективной нейротоми-ей запирательного нерва была выполнена у 31 больного.

Основные отличия от применяемых ранее мобилизирующих операций заключались в назначении разработки движений в ТБС со второго дня после операции за счет смены положения конечности в ТБС каждые 12 часов. Выполненная селективная нейротомия запирательного нерва обеспечивала безболезненность выполняемых процедур как в раннем послеоперационном периоде, так и, как показали последующие наблюдения, в более поздние сроки после вмешательства.

Результаты операции прослежены в сроки до 3 лет. "Хорошие" результаты достигнуты у 9 больных, "удовлетворительные" - у 14, "неудовлетворительные" - у 8 человек. Несмотря на то, что процент "удовлетворительных" и "неудовлетворительных" исходов был достаточно высоким, результаты артролиза ТБС в сочетании с нейротомией

запирательного нерва были лучше, чем после операции артропластики ТБС.

Операции стабильно-функционального артродеза ТБС были выполнены у 105 больных при одностороннем поражении и 5 фазе процесса. Из них костное сращение достигнуто у 103 пациентов.

Стабильно-функциональный остеосинтез при всех операциях на ТБС осуществляли при помощи фиксаторов и устройств из комплекта "Остеосинтез".

Принимая во внимание, что наиболее совершенным методом организации профилактической, лечебной и реабилитационной помощи населению является диспансерный, нами на основании разработанных и изложенных концепций этиологии, патогенеза и саногенеза АН и принципов системы реабилитации при данной патологии осуществлена разработка следующих аспектов системы диспансеризации при АН:

- разработаны базовые критерии для пятигруппового распределения диспансеризуемых;

- определены цели и задачи, подлежащие разрешению в соответствующих группах учета;

- разработаны дифференцированные по группам диспансерные мероприятия;

- предложена организационная структура диспансеризации при

АН.

С целью повышения эффективности использования данных о больных с АН, а также с другой патологией опорно-двигательного аппарата, нами разработана информационно-поисковая система "Ортопед" .

Реляционная база данных системы "Ортопед" рассчитана на хранение информации о 1200 пациентах по 206 показателям для каждого больного при хранении информации на гибких магнитных дисках 5".

Разработка реализована на ПЭВМ типа IBM PC/AT в среде операционной системы MS.DOS. 3.30.

Анализ разработанной нами системы диспансеризации с пятиг-

рупповым распределением диспансеризуемых, показал что она представляет собой наиболее оптимальную форму осуществления принципов реабилитации в комплексе с лечебными и профилактическими мероприятиями.

ВЫВОДЫ.

1. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых -это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим многокомпонентным поражением тканей тазобедренного сустава, ведущим среди которых является возникновение не связанных с инфекционным началом некротических изменений в костной ткани, причем их стадийное развитие сопровождается полиморфным клиническим синдромом - сеносорным, трофическим и функциональной неполноценности сустава и имеет тенденцию к хроническому прогреди-ентному течению.

2. Корреляционный многофакторный анализ причин возникновения асептического некроза головки бедренной кости показал, что наиболее значимыми, определяющими этиологическими факторами являются преимущественно генетически детерминированные факторы связанные с наследственной предрасположенностью, полом, возрастом, особенностями конституции, а также такими заболеваниями как остеохондроз позвоночника, системные поражения соединительной ткани и скелета, хронический алкоголизм, хронические заболевания печени и поджелудочной железы, кортикостероидная гормональная терапия, причем проанализированные внутрисредовые эндогенные факторы относятся к числу предрасполагающих и модифицирующих

клинический полиморфизм, а внешнесредовые - выступают в качестве провоцирующих.

3. Развитие АН связано с воздействием, как правило, не одного или двух, а нескольких, образующих довольно устойчивые

25

группы, взаимосвязанных эндо- и экзогенных факторов, суммарный эффект патогенного воздействия которых, во всех случаях должен превышать некоторую условно пороговую величину, индивидуальную для конкретного пациента.

4. Основой возникновения АН является условно определяемое как "анатомо-функциональная неполноценность" повышение уровня восприимчивости или снижение "порога" системы ТБС к возникновению данного заболевания, причем в ее формировании принимают участие основополагающие факторы, которые разделены на две группы - "дисплазия" (наследственно детерминированный фактор), и "травматическое'экзогенное воздействие" (случайный фактор), которые имеют самостоятельное причинное значение; непосредственное же начало патологического процесса связано с влиянием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов на фоне имеющейся (наступившей) под влиянием основополагающих факторов ана-томо-функциональной неполноценности ТБС.

5. Разработанная таблица прогнозирования возникновения АН, базирующаяся на математическом анализе патогенной значимости основных экзогенных и эндогенных факторов риска, обеспечивает разработку эффективных систем поиска лиц с повышенным риском возникновения АН, что подтверждено проведенной ретроспективной ее проверкой.

6. Основным звеном в патогенетической цепи развития АН является ишемический процесс в тканях ТБС, включающий нейрогенные воздействия, гемодинамические нарушения, изменения микроциркуляции и гемокоагуляции, при которых уже на начальных этапах возникновения заболевания наблюдается нарушение микроциркуляторного гомеостаза и изменение суспензионной стабильности крови, причем наличие сосудистого спазма, замедление тока крови в сочетании с изменением ее реологических свойств и агрегацией форменных эле-26

ментов способствуют извращению условий транскапиллярного обмена в очаге поражения.

7. Наличие дискоординированного спазма-пареза сосудов приводит к возникновению патологического типа кровообращения в проксимальном отделе бедра и сопровождается сбросом поступающей артериальной крови в диафизарную венозную систему , что в сочетании с проявлениями сосудистых изменений микрогемоциркуляции поддерживает хроническую ишемию тканей головки бедренной кости. Последний факт оказывает решающее значение в угнетении процессов репаративной регенерации в головке бедренной кости, препятствует реваскуляризации и реституции пораженных участков, обусловливает дальнейшее прогрессирование патологического процесса с образованием новых очагов некроза. Развитие дистрофии в тканях ТБС обусловлено также участием нейро-дисрегуляторных процессов, связано с нарушениями симпатико-адреналовой системы и симпатической иннервации, влиянием патобиомеханических и миодискоординаторных процессов.

8. Разработанная нами многоаспектная классификация АН, основанная на диалектическом анализе пространственно-временных характеристик заболевания, включает шесть независимых классов деления, из которых первые три отражают локализацию патологического процесса, распространенность его, степень выраженности; четвертый класс описывает временную характеристику АН, пятый -артикулярные и экстраартикулярные клинические синдромы, сопровождающие его течение, и шестой - степень выраженности компенсаторных механизмов, что позволяет наиболее полно отразить особенности течения и проявления данного заболевания, дает возможность планировать оптимальные направления лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

9. Прогнозирование течения АН целесообразно осуществлять с

использованием разработанных нами критериев, включающих данные

27

динамических рентген-радиологических исследований, биохимических показателей обмена коллагена и протеазной активности крови, а также показателей гемокоагуляции, микроциркуляции и про-антиок-сидантного статуса организма. Эти же данные могут быть использованы для оценки степени эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения.

10. Предложенный, экспериментально-теоретически обоснованный и апробированный новый метод консервативного лечения АН -микроволновая резонансная терапия, - является одним из наиболее эффективных среди существующих традиционных методов консервативного лечения данного заболевания, причем наилучшие результаты удается достичь на ранних этапах развития паталогического процесса.

11. Показаниями к оперативному лечению являются резкое угнетение трофики пораженного сустава, нарушение биомеханических условий его функционирования, повышенные статико-динамические нагрузки на пораженные участки, высокая активность течения патологического процесса, наличие контрактур, ограничение движений в тазобедренном суставе, значительный болевой синдром и выраженное нарушение опороспособности нижней конечности.

12. Костно-пластические операции следует выполнять при необходимости стимулирования восстановительных регенераторных процессов костной и хрящевой ткани головки бедренной кости, замещения некротически измененных и фрагментированных участков головки при условии сохранения ее формы. Наилучшие результаты удалось достичь после операций многоканальной туннелизации головки бедренной кости с введением аллогенного костного матрикса (АКМ), васкуляризированных трансплантатов и измельченной аутологичной губчатой кости, а также после операций экскохлеации очагов некроза с замещением образованных полостей АКМ и цельным корко-

во-губчатым аутотрансплантатом на питающей ыышечно-сосудистой

ножке.

13. Корригирующие межвертельные остеотомии (КМО) показаны в случаях одно- и двустороннего АН при 2-4 фазах патологического процесса, размерах очага поражения не превышаодего 2/3 объема головки бедренной кости, активном и умеренно активном типах течения процесса, и имеющейся инконгруентности суставных поверхностей. Наилучшие результаты удается достичь в случаях выведения очагов некроза из-под нагрузки и восстановления конгруентности в ТБС за счет транспозиции неповрежденных сегментов головки. Механизмы саногенетического воздействия КМО заключаются в ликвидации патологически сложившегося кровообращения в проксимальном отделе бедра, восстановлении капсулярного кровообращения, устранении хронической ишемии головки бедренной кости, а также в снижении активности патологической перестройки в головке, приводящей к резорбции некротических участков; стабилизации патологического процесса, активизации репаративного остеогенеза, обеспечивающего постепенное восстановление костной структуры в зоне поражения.

14. Артропластические операции при АН показаны в случаях двустороннего поражения, при 4 и 5 фазах АН, резком ограничении движений в ТБС и наличии выраженных контрактур. Наилучшие результаты ( в сроки до 3 лет) достигнуты после операций артролиза тазобедренного сустава в сочетании с частичной хейлотомией и селективной нейротомией запирательного нерва. Отдаленные же результаты типичных артропластик и эндопротезирования сустава по К.М.Сивашу были значительно хуже, что связано с прогрессировани-ем патологического процесса, в первом случае, и недостатками применявшейся системы тотального эндопротезирования, во втором.

15. При тяжелом одностороннем поражении тазобедренного сустава , отсутствии выраженных изменений со стороны поясничного от-

дела позвоночника и коленного сустава на этой же стороне; у лиц молодого возраста, занимающихся физическим трудом показан стабильно-функциональный артродез тазобедренного сустава, выполняемый в строгом соответствии с разработанными показаниями. Положительные клинические результаты после данного оперативного вмешательства достигнуты у 74,2% больных.

16. Стабильно-функциональный остеосинтез при всех операциях на ТБС целесообразно выполнять при помощи разработанного и серийно выпускаемого промышленностью набора фиксаторов, устройств и инструментов из комплекта "Остеосинтез".

17. Наиболее оптимальную форму осуществления принципов реабилитации в комплексе с лечебными и профилактическими мероприятиями представляет разработанная система диспансеризации с цятигрупповым распределением диспансеризуемых. В качестве методического обеспечения проведения диспансерного наблюдения за контингентами больных высокую эффективность показала разработанная компьютерная информационно-поисковая система "Ортопед", реляционная база которой рассчитана на хранение информации о 1200 пациентах по '206 показателям для каждого больного.

список

работ, опубликованных по теме 'диссертации.

1. Артродез тазобедренного сустава в лечении поздних стадий асептического некроза головки бедренной кости //Внедрение в практику здравоохранения результ. научн. ислед.- Донецк, 1982.- С. 162.

2. Хирургическое лечение поздних стадий асептического некроза головки бедренной кости у взрослых // Республ. научн. конференц. молодых травматологов-ортопедов.- Тбилиси, 1984.- С. 12-13.

3. Основные принципы артродезирования тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости //4 съезд травматологов-ортопедов и I съезд анат., гистол.и эмбриол. Белоруссии.-Минск, 1984.- T.I.- С. 106-108.

4. Показания к артродезу тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости //Ортопед., травмат. и протезирование.- 1986.- N.3.- С. 33-37.

5. Гистологическая характеристика различных типов течения асептического некроза головки бедренной кости //Архив патологии.- 1987.

- T.XLIX, N. 1.- С. 95-96. (В соавт. с Э.В.Биняшевским).

6. Обоснование критериев прогноза течения асептического некроза головки бедренной кости // Ортопед., травматол. и протезирование.

- 1984.- N. 5.- С. 9-14.(В соавт. с И.В.Шумадой, О.И.Рыбачуком, В.В.Новопашенной).

7. Методические рекомендации по выбору и оценке методов лечения дегенеративно-дистрофических поражений суставов нижних конечностей.- К., 1984.- 24 с.( В соавт. с И.В.Шумадой, В.И.Стецулой, 0.

Я.Сусловой, 0.И.Рыб ачуком).

8. Устройства для стабильно-компрессионного артродеза тазобедрен ного сустава //Ортопед., травмат. и протезирование.- 1985.- N.11. - С.55-57. ( В соавт. с И.В.Шумадой, О.И.Рыбачуком, К.И.Катониным, Л.П.Кукурузой).

9. Асептический некроз головки бедренной кости, его лечение и отдаленные результаты //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Вильнюс, 1982.- С.23С. ( В соавт. с И.В.Шумадой, О.И.Рыбачуком, К.И.Катониным, Ю.С.Жилой).

10. Метод объективной оценки дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава на основании индексной системы / /Ортопедия, травмат. и протезир.- 1983.- N.8.- С.18-21.(В соавт. с И.В.Шумадой, О.И. Рыбачуком, К.И.Катониным).

11. Фиксатор для артродеза тазобедренного сустава //a.c.II0785I С( МКИ А 61 В 17/18.- 1984.- B.N. 3 030 (В. соавт. с И.В.Шумадой, О.И. Рыбачуком, К.И.Катониным).

12. 'Устройство для артродеза тазобедренного сустава //а.с. II2230: СССР; МКИ А 61 В 17/18.- 1984.- B.N.- 41. ( В соавт. с Л.П.Кукурузой) .

13. Устройство для остеосинтеза //а.с. 1178434 СССР; МКИ А 61 В 17/58.- 1985.- B.N. 34. (В соавт. с Л.П.Кукурузой, А.М.Соколюко& А.А.Яцевским).

14. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости //а.с. 1265340 СССР; МКИ А 61 В 17/00.- 1985.- B.N. 8. (В соавт.

с И.В.Шумадой, О.И.Рыбачуком, Л.П.Кукурузой).

15. Ранняя дифференциальная диагностика асептического некроза головки бедренной кости и дискогенного радикулита //Ортопедия, травмат.и протезир.- 1986.- N.10.- С. 65-68. (В соавт. с И.В.Шумадой, О.И.Рыбачуком, Ю.Н.Судаковым, К.И.Катониным).

16. Реконструктивно-пластическая операция при ложных суставах шейки бедренной кости //Ортопедия, травмат. и протезир.- 1989.-N. 3.- С. 65-67. ( В соавт. с Л.П.Кукурузой, К.И.Катониным).

(17. Корригирующие межвертельные остетомии в лечении асептического декроза головки бедренной кости у взрослых // Ортопедия, травмат. л протезир.- 1989.- N.5.- С. 35-38. (В соавт. с К.И. Катониным, Л.П.Кукурузой).

!8. Результаты комплексного лечения асептического некроза головки 5едренной кости включая МВРТ //Фундаментальные и прикладные ас-1екты применения мм ЭМИ в медицине.- Киев», 1989.- С. 244-246. В соавт. с Т.И.Ткаченко).

19. Влияние микроволновой терапии на изменения соединительной гкани при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедра у взрослых //Фундаментальные и прикладные аспекты применения мм ЭМИ в медицине.- Киев., 1989.- С. 252-254. (В соавт. с Т.Н.Перфило-вой, М.Л.Бочек, И.И.Талько).

20. Изменение концентрации адреналина и норадреналина в моче 5ольных асептическим некрозом головки бедренной кости под влиянием микроволнового резонансного воздействия на биологически актив-ше точки //Фундаментальные и прикладные аспекты применения мм ЭМИ в медицине.- Киев., 1989.- С.254-256. (В соавт. с И.И.Талько, С.И.Ткаченко, С.М.Магомедовым).

21. Метод стабильно-компрессионного артродеза тазобедренного сустава //Информационное письмо.- Киев., 1985.- 2 с. (В соавт. с И. З.Шумадой, О.И.Рыбачуком, К.И.Катониным).

12. Ä klinikai röntgen- es szcintigraiias kep parhuzama felnottkori aszeptikus combiejnekrozisban //Magyar Traumatologia. - 1986.- N. 29.- P. 129-133.

!3. Клинико-электромиографические критерии для дифференцированно-'о применения метамерной рефлексотерапии при артралгиях коленного ¡устава. // Тез. докл. на 1-ой конференции рефлексотерапевтов ^узии.- Тбилиси.- 1989 г.- С.197-199. (В соавт. с Л.Л. Чеботаре-юй, В.В.Быстровым).

24. Особенности гистологических структур и репаративных потенций костной ткани при различных типах течения асептического некроза головки бедренной кости // Ортопедия, травмат. и протезир.- 1987. - N.4.- С. 26-30. ( В соавт. с Э.В.Биняшевским).

25. К вопросу о механизмах лечебного воздействия межвертельных остеотомий при асептическом некрозе головки бедренной кости //Ортопедия, травматол. и протезир.- 1990.- N. 2.- С. 35-39. (В соавт. с И.В.Шумадой, В.В.Новопашенной).

26. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов.- Киев, 1990.- 197 с. (В соавт. с И.В.Шумадой, В.И.Сте-цулой, О.Я.Сусловой и др. ).