Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения

Смекалкина, Лариса Викторовна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Смекалкина, Лариса Викторовна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения

На правах рукописи

Смекалкина Лариса Викторовна

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ УЧАСТНИКОВ ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ В СИСТЕМЕ ЭТАПНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 0 ¿011

4853846

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Зилов Вадим Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Машков Олег Алексеевич Корчажкина Наталья Борисовна Герасименко Марина Юрьевна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Защита состоится 11 г. в / ^часов на заседании диссертационного

совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Цыганова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма, с применением в комплексе с традиционными методами лечения физических факторов, направленных на повышение функциональных резервов, восстановление оптимальной работоспособности и психологического состояния человека. При этом вторичная профилактика направлена на компенсацию нарушенных функций и возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2006, 2008; A.B. Покровский, 2003; H.A. Агаджанян, 2005).

Травма и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, среди причин смертности и инвалидизации населения. Травматическая патология присуща мирному времени, но наиболее характерна для вооруженных конфликтов. Современная боевая травма отличается особой тяжестью и является мощным стрессом для организма - физическим и психическим. По данным современных авторов, от 73, 2% до 91,3% всех боевых травм сопровождается развитием травматической болезни — комплексом функциональных и патологических изменений со стороны других органов и систем (И.М. Чиж, 2001; А.Ф. Шепеленко, 2002; A.J1. Раков, 2003; Е.К. Гуманенко, 2008).

Признаки сочетанной с травмой патологии внутренних органов и психической дезадаптации, не выявленные и некомпенсированные своевременно, усиливаются, и со временем трансформируются в трудно курабельные формы. Это, в конечном счете, отражается на качестве жизни молодых мужчин (от 20 до 40 лет), приводя к почти 100% нуждаемости ветеранов в социально-психологической адаптации (A.M. Щегольков, 2003, 2004; И.Г. Бакулин, 2005, В.П. Ярошенко, 2006; V.C. Baum, 2002).

В отличие от существующей за рубежом системы медико-психологической реабилитации раненых, осуществляемой с помощью мощной государственной поддержки, организация аналогичной помощи в нашей стране находится на этапе становления.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике и адекватной терапии последствий боевой травмы, проблема коррекции здоровья военнослужащих остается малоразработанной, в связи с тем, что внимание специалистов направлено на лечение раненых в острой фазе процесса, либо их реабилитацию на санаторном этапе (J1.M. Клячкин, 2002; J1.P. Гаджиева, 2004).

Актуальность исследования и своевременной коррекции сочетанных с травмой психосоматических расстройств на госпитальном этапе обусловлена тем, что именно в подостром периоде боевой травмы, несмотря на улучшение локального статуса военнослужащих, часто выявляется их повышенная уязвимость к дополнительным психогенным и соматогенным факторам (М.В. Лямин,1999; C.B. Литвинцев, 2000; Е.С. Чикина, 2005).

Этиопатогенетическая гетерогенность, вариабельность клинической картины травматической болезни и, связанных с ней психосоматических и дезадаптационных расстройств, определяют актуальность проблемы поиска новых технологий, в том числе и немедикаментозной комплементарной медицины. С позиции теории функциональных систем, данные технологии направлены не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на восстановление гомеостаза путем стимулирования естественных защитных реакций (К.В. Судаков, В. Г. Зилов, 2006; A.M. Василенко, 2009).

Увеличение роста показателей инвалидности военнослужащих, пострадавших в зонах локальных конфликтов, свидетельствует о недостаточности адекватно разработанных программ медико-психологической реабилитации для этой категории на разных ее этапах.

Основной трудностью в практическом осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении участников боевых действий является необходимость комплексного подхода, как в диагностике, так и в лечении сочетанных с травмой психических расстройств с учетом индивидуально-психологических особенностей пострадавших, определяющих характер и развитие связанных между собой физических и психических болезненных состояний.

Таким образом, необходимость, перспективность и актуальность активного поиска оптимальных организационных подходов и совершенствования системы комплексного применения физических, психотерапевтических, общепринятых и инновационных технологий восстановительной медицины для улучшения качества жизни ветеранов после их возвращения к мирной жизни обусловили проведение данного исследования. Цель исследования: научное обоснование методологических основ и принципов применения современных технологий восстановительного лечения в системе этапной реабилитации военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах для повышения качества и эффективности специализированной медицинской и социально-психологической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Исследовать с системных позиций особенности соматического статуса военнослужащих с последствиями травмы на госпитальном этапе.

2. Изучить состояние психического здоровья военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах, в восстановительном периоде травматической болезни.

3. Оценить адаптационные нарушения организма в ответ на травму и качество жизни пострадавших ветеранов на основании изучения динамики основных показателей психофизиологического состояния в подостром и отдаленном периоде травматической болезни.

4. Разработать комплексную индивидуально ориентированную программу реабилитации пациентов с последствиями травм на основании изучения особенностей применения и оценки эффективности новых восстановительных технологий: биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации.

5. Оценить влияние профессиональной переподготовки раненых на результаты их социальной реадаптации.

6. Оптимизировать программу диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом специфики психосоматических и психосоциальных нарушений в отдаленном периоде после травмы.

7. Провести поэтапно сравнительную оценку эффективности новой реабилитационной программы, основанной на системном, дифференцированном подходе к лечению последствий боевой травмы с учетом сопутствующей патологии, по непосредственным и отдаленным результатам и обосновать показания к ее применению.

Научная новизна

Впервые на основании детально исследованного психофизиологического статуса и проведения комплексной оценки гомеостаза участников локальных конфликтов с последствиями травм получены результаты, дающие возможность оценить состояние пострадавших с системных позиций во временной перспективе и объективизировать степень их медико-социального восстановления.

Изученные причины, частота, механизмы формирования, динамика и специфика психосоматических расстройств раненых на разных этапах медицинской реабилитации (госпитальном, амбулаторно-поликлиническом) позволили обосновать необходимость

поиска принципиально новых подходов к проблеме восстановления здоровья данного контингента.

Впервые выявлено, что наибольшее число пациентов с последствиями травм имеет сопутствующую патологию внутренних органов, преимущественно функционального регистра и нервно-психические расстройства разной степени выраженности, то есть травма является возможным предиктором различных сомато-висцеральных и психических осложнений у ветеранов.

Впервые научно обоснованы принципы восстановления здоровья участников локальных конфликтов с системных позиций и определены показания к применению новых методов биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации в комплексном восстановительном лечении раненых на госпитальном этапе.

Разработан методологический подход к медико-психологической и социальной реабилитации, что позволило создать и внедрить в практику новые патогенетически обоснованные программы для коррекции здоровья и улучшения качества жизни ветеранов, доказывающий, что этапная организация медицинской помощи, основанная на преемственном сочетанном применении различных методов восстановительной медицины, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.

Получено решение Роспатента о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009136622 от 05.10.2009 г. Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований, для практического здравоохранения разработаны новые высокоэффективные программы лечения военнослужащих, получивших травмы в локальных конфликтах, что позволяет избежать нежелательных осложнений в ходе восстановительного лечения и значительно сократить сроки реабилитации.

Выявленные патогенетические факторы травматической болезни позволяют прогнозировать развитие психосоматической патологии лиц, принимавших участие в боевых действиях и разрабатывать оптимальные программы реабилитации с учетом индивидуальных особенностей.

Результаты исследований позволяют оценить распространенность и специфику нарушений адаптации, что значимо для планирования и проведения коррекционных и профилактических мероприятий у участников локальных конфликтов.

Высокая эффективность и простота осуществления разработанных схем лечения способствуют широкому использованию их в клинической практике.

Разработанная комплексная программа коррекции здоровья раненых позволяет избежать чрезмерного применения психотропных средств, следовательно, исключить развитие лекарственной интоксикации, фармакологической и психологической зависимости.

Практическое применение организационных инноваций этапной медицинской помощи и системы динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья раненых на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации, обеспечило сокращение сроков лечебно-восстановительного процесса и временной утраты трудоспособности, уменьшение койко-дня в условиях регоспитализации.

Основные положения проведенного исследования могут бьггь использованы при организации медицинской реабилитации лиц, получивших травмы не только в локальных конфликтах, а также в результате аварий, техногенных катастроф и стихийных бедствий. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У участников боевых действий наряду с локальными изменениями вследствие ранений и травм, имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем. Распространенные сочетанные проявления психической дезадаптации, нарушения в обмене веществ и иммунологическом статусе, при недостаточной своевременной коррекции преобразуются в стойкие психосоматические расстройства.

2. При травматической болезни у подавляющего числа раненых (более 90%) развивается адаптационный синдром, который характеризуется активацией симпатической нервной системы, а при несвоевременной диагностике и коррекции перерастает в стойкие дезадаптивные расстройства с дисфункцией диэнцефальной области мозга, развитием субкомпенсированного вторичного имиуннодефицита по смешанному типу и гиперактивацией эндокринной системы.

3. Применение новых немедикаментозных психокоррекционных технологий, позволяющих снижать дозы психотропных препаратов и минимизировать нежелательные побочные проявления, способно ускорить редукцию сочетанной с травмой невротической симптоматики и оптимизировать общее состояние пациентов с травмой.

4. Существующая тактика диспансерного наблюдения раненых не обеспечивает проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий в ходе их реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. Организационные мероприятия по усовершенствованию системы учета и адекватного информационного сопровождения на данном этапе способны оказывать существенное влияние на общую эффективность лечебно-восстановительного процесса.

5. Создание комплексной программы восстановительного лечения участников локальных конфликтов, основанной на динамичном применении различных общепринятых и современных немедикаментозных методов, способствует сокращению сроков лечебно-восстановительного процесса в целом, уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, повышению экономической и медико-социальной эффективности.

6. Проведение профессиональной переподготовки раненых в ходе комплексной реабилитации способствуют улучшению их психофизиологического состояния и социальной реадаптации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, 2003; VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003; III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы в восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005; 4-ой профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 2006; VII Московской городской конференции: «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, 2006; Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной науки в сфере медицинского приборостроения», Таганрог, 2009; Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, июнь 2010.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 16 июня 2010 года.

Внедрение результатов исследований Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности 2-го филиала 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, МЛПУЗ им. H.A. Семашко ГБ № 1 г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, кафедре медицинской реабилитации ЦИУВ МО, кафедре военно-

полевой хирургии РостГМУ. По результатам работы разработаны пособие для врачей и методические рекомендации (2004, 2009 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, а также заключения, практических рекомендаций, выводов, приложений и списка использованной литературы, иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 425 источника, из них 311 отечественных и 114 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом динамического наблюдения и исследования в ходе этапной реабилитации послужили военнослужащие, принимавшие участие в боевых действиях по восстановлению конституционного порядка в Чеченской республике, Абхазии и Дагестане в 1999-2005 гг. в количестве 580 человек. Из них 430 пациентов, поступившие на лечение в 6-й ЦВКГ МО РФ в подостром периоде боевой хирургической травмы и 150 человек с последствиями ранений, проходившие реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе. Среди обследованных ветеранов преобладали лица из числа рядового и сержантского состава по призыву и по контракту (82,8%) в возрасте от 20 до 30 лет (средний возраст 23,5±1,9). Большинство ветеранов, после полученного МБР, имели травматическую ампутацию сегментов нижних конечностей, преимущественно одной и поступили на реабилитацию в сроки от 1 до 3-х месяцев после получения ранения. При поступлении в госпиталь первичная органопатология наиболее часто выявлялась со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной системы. Контрольную группу (КГ) составили военнослужащие (80 чел.), сопоставимые по основным параметрам, не принимавшие участия в боевых действиях.

Программа обследования включала методы: клинико-катамнестический, с получением подробной информации о динамике заболевания, изучением медицинской документации; клинико-психопатологический, предполагающий оценку психического состояния больного в процессе беседы с ним и наблюдения за особенностями его поведения в стационаре, выявление характера психотравмирующих обстоятельств (синдромальные варианты выделяли на основе анализа ведущих психопатологических

проявлений, при этом учитывали представленность, степень завершенности синдромов, взаимное патопластическое влияние и значимость отдельных симптомов в общей структуре синдромов); психодиагностическое исследование (СМИЛ -стандартизированный метод исследования личности, метод цветовых выборов М. Люшера, методика САН (самочувствие, активность, настроение), Спилбергера-Ханина - методика определения личностной и реактивной тревожности); психофизиологический метод (экспресс оценка функционального состояния ЦНС по двум интегральным критериям, характеризующим уровень функциональных возможностей УФВ ЦНС и состояние церебрального гомеостаза, простая зрительно-моторная реакция - ПЗМР, определение вегетативного гомеостаза на основе кардиоинтервалометрии по P.M. Баевскому), инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКГ, ТПРГ в модификации Ю.Т. Пушкаря, ЭЭГ, исследование ФВД и бронхиальной проходимости).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовали ряд вегетативных показателей: ЧСС, АДс, Адд, ЧД, рассчитывали моду, амплитуду моды, амплитуду разброса, индекс напряжения P.M. Баевского, вегетативные индексы Кердо и Хильдебранта. В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, липидного обмена, иммунограмма и гормоны крови. Для оценки адаптации раненых на госпитальном этапе нами была использована система Л.Х. Гаркави и соавторов в модификации Л.М. Клячкина. Качество жизни исследовали по методике Nottingham Health Profile (NHP). При необходимости проводили консультации специалистов - терапевта, невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога, уролога.

Обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» с использованием общепринятых методов вариационной статистики, вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок. Достоверность различий между результатами обследования различных групп раненых оценивалась по параметрическим критериям Стьюдента, с учетом коэффициента корреляции. Статистическая обработка результатов проведена на ПК средствами Microsoft Excel. При сравнительном анализе относительных показателей использовали t-критерий. Различия между выборками считали статистически достоверными при р<0,05.

На первом этапе изучены особенности клинического течения травматической болезни у раненых в восстановительном периоде и проанализирована эффективность реабилитации раненых по общепринятой в госпитале программе. На втором этапе, разработана оптимальная реабилитационная программа с широким применением новых технологий восстановительной медицины, учитывая предложенную нами ранее уровневую

диагностику сочетанной с травмой психической дезадаптации пациентов. В соответствии с задачами исследования раненые, прошедшие максимальное обследование, в зависимости от применяемого способа лечения, были разделены методом рандомизации на 4 группы по 52-56 человека (табл. 1).

Таблица 1

Распределение групп по программам реабилитации

№ гр. Кол-во (человек) Общепринятый базисный курс реабилитации Дополнительные методы

БАПК ЭПТ ПРР

1 54 + - - -

2 56 + + - -

3 53 + - + -

4 52 + - - +

Базисный курс реабилитационных мероприятий, проводимый всему обследованному контингенту, включал в себя медикаментозные средства, физиотерапевтические методы на область культи или ранения, лечебно-оздоровительные методы, психотерапию. Пациентам

1-й группы (контроля) был назначен данный курс, содержащий все вышеуказанные аспекты.

В 3-х основных группах в дополнение, впервые данному контингенту были применены новые методы психо и физиотерапевтического воздействия: биоакустическая психокоррекция (БАПК), электропсихотерапия (ЭПТ), полирецепторная релаксация (ПРР), после получения устного согласия пациентов и при отсутствии противопоказаний. Биоакустическую психокоррекцию проводили в затемненной комнате со звукоизоляцией с помощью аппарата «Синхро-С» (Россия) с участием военнослужащих (56 чел.)

2-й группы с различной выраженностью астено-невротических реакций. В качестве параметра управления в данной процедуре используется наиболее интегральный показатель деятельности ЦНС - ЭЭГ, который объективно отражает функциональное состояние головного мозга человека, как в норме, так и при различной патологии и позволяет довольно точно дать заключение о характере межцентральных взаимоотношений, которые служат индикаторами при психопатологических расстройствах. Пациенту предоставляется возможность в течение 5-7 минут прослушивать звуковой образ собственного дыхания, что позволяет ему адаптироваться к процедуре и почувствовать связь Между слышимой мелодией и реагированием собственного организма по частоте и глубине дыхания. В процессе дальнейшего проведения сеанса сигнал

обратной связи подается в виде звукового образа, в котором частоты колебаний ЭЭГ во всех физиологически значимых диапазонах представлены соответствующими им звуковыми колебаниями. Процедуры проводили ежедневно, общее количество процедур определялось индивидуально для каждого пациента и составляло от 5 до 10 сеансов длительностью 30-40 минут.

Пациентам 3-й группы (53 чел.) проводили транскраниальную электростимуляцию аппаратом «Альфария» (Россия) в сочетании с сеансом психорелаксационного тренинга (электропсихотерапия). Сеансы ЭПТ проводили в группах по 3-4 человека. Предварительно пациентам сообщалось о механизмах лечебного действия электростимуляции и возможности ее сочетания с аутогенной тренировкой с целью усиления эффекта проводимого лечения. Затем аппаратом «Альфария» воздействовали на подкорковые структуры головного мозга посредством сложной последовательности импульсов тока величиной от 35 до 520 мкА в течение 20-60 мин. Электроды-клипсы размещались на мочках ушей. На фоне электростимуляции произносили лечебные внушения, направленные на тренировку у больных навыков достижения состояния глубокого расслабления мышц, спокойного дыхания. Интегративное воздействие предполагало стимуляцию активной работы визуального, аудиального и кинестетического каналов восприятия, креативного воображения с применением косвенного внушения, направленных на активацию личностных резервных возможностей пациента. Доступ к скрытым ресурсам, доведение до уровня сознания обеспечивали использованием недирективной индукции благодаря применению гибких стратегий достижения измененного сознания. Курсовое лечение включало 15 ежедневных процедур.

Пациентам 4-ой группы (52 чел.) в комплексе мероприятий была применена методика полирецепторного воздействия с использованием «Альфа СПА» капсулы. Метод позволяет одномоментно воздействовать на организм больного несколькими лечебными программируемыми методами (терморелаксационная терапия, аппаратный сегментарный и общий вибромассаж, ароманатуратерапия, озонотерапия, офтальмохромо - и музыкотерапия). Многокомпонентное воздействие активирует сенсорные притоки информации о действии разномодальных стимулов, приводит к активации различных участков ЦНС. Температурный и вибрационный режим, набор эфирных масел, подбирался индивидуально. Длительность курса составляла от 7 до 10 процедур. На амбулаторно-поликлиническом этапе проведена оценка отдаленных результатов реабилитации ветеранов методом социально-психологического анкетирования. Анкета рассылалась раненым спустя 1,5-2 года после окончания лечения в госпитале. Для анализа

эффективности реабилитации в катамнезе были выделены 2 равноценные группы реконвалесцентов. В 1-ю контрольную группу (КГ) вошли пациенты (70 чел.), получавшие стандартную программу реабилитации: климато-двигательный режим, лечебное питание, ЛФК. Во 2-ю основную группу (ОГ) вошли пациенты (80 чел.), которым планирование конкретных мероприятий медицинской реабилитации определялось особенностями клинического течения периода реконвалесценции с учетом ведущего патогенетического синдрома. Пациентам с психосоматическими расстройствами дополнительно проводилась групповая и индивидуальная психотерапия, а также обучение психорелаксации и комплексам дыхательной гимнастики По показаниям назначали фитопрепараты. При астеновегетативных нарушениях - курсовой прием адаптогенов в виде экстракта элеутерококка и препарата мумие (Шиладжит), при депрессивных невротических состояниях - препарат зверобоя Гелариум Гиперикум и седативные сборы длительным приемом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наряду с хирургическим лечением боевой травмы основной задачей госпитального этапа стало достижение максимальной компенсации нарушенных функций внутренних органов и лечение осложнений. Поскольку боевая травма, особенно минно-взрывная, как правило, сопровождается наиболее тяжельми стрессовыми расстройствами, создающими ситуацию взаимного отягощения, возникла необходимость целенаправленного исследования начальных проявлений психической дезадаптации у раненых на госпитальном этапе медицинской реабилитации.Оценка состояния психического здоровья пострадавших военнослужащих позволила распределить пациентов по характеру и степени выраженности психических проявлений следующим образом (рис. 1).

□ без признаков ПД 0 психологические стрессовые реакции

■ патологические психогенные реакции ■ ПТСР

Рис. 1. Распределение военнослужащих по уровням психического здоровья

У 58(13,5%) обследуемых каких-либо проявлений психической декомпенсации в анамнезе и при обследовании в госпитале выявлено не было, кроме предъявления незначительных жалоб на общее состояние здоровье. Пациенты 1-го уровня адекватно относились к ранению и связанным с ним болезненным проявлениям. Отдельные признаки психической дезадаптации в анамнезе были выявлены у 192 чел. (44,6%). Раненые этой группы почти не предъявляли жалоб, но при обследовании обнаруживали отдельные проявления психического неблагополучия в виде указаний на неприятные ночные сновидения, несдержанность, напряженность, отмечавшиеся в большинстве случаев первые 2-4 недели после получения ранения. К моменту поступления в госпиталь сохранялись лишь отдельные симптомы в виде рассеянности внимания (12,6%), беспокойства за состояние собственного здоровья (22,3%), трудностей засыпания (13,5%), неуверенности в будущем (23,3%) на фоне жалоб по поводу последствий ранения. По данным метода Спилбергера выявлено несущественное снижение функциональных возможностей психической адаптации. Наблюдавшиеся проявления бьии расценены как психологические стрессовые реакции, не достигавшие не только признаков нозологических форм психических расстройств, но и не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов. У 106 (24,7%) обследованных обнаружены несвойственные им ранее эмоциональные и поведенческие нарушения: раздражительность, повышенная тревожность, неустойчивое настроение, а также вспыльчивость наряду с быстрой утомляемостью и переживаниями по поводу последствий полученных ранений. Клинико-психопатологический анализ позволил расценить данные расстройства как патологические психогенные реакции, что подтверждал повышенный уровень тревожности, психастеничности (по СМИЛ), высокий уровень невротизации и признаки вегетативной неустойчивости (по Люшеру). Основные клинические синдромы у пациентов 3-го уровня психической дезадаптации были: астено-депрессивынй, астено-невротический и тревожно-депрессивный. Характерными для этих пациентов были психотравмирующие переживания, находившие отражение в сновидениях и воспоминаниях: страх смерти, первый бой, гибель товарищей, момент получения ранения и др. Все наблюдавшиеся синдромы имели место с момента получения ранения вплоть до момента обследования в госпитале и продолжались от 1-го до 3-х месяцев. У 74 чел. (17,2%) наблюдались аналогичные предыдущей группе проявления, однако их развитие происходило постепенно, спустя 3-4 недели после получения ранения. У 54,1% больных этого уровня отмечалась повышенная агрессивность, конфликтность, самовольные уходы из медучреждения, употребление алкоголя. У 16,2% наблюдались чрезмерное беспокойство, ночные кошмары и чувство вины. У 13,6% пациентов

встречалось амнезирование довольно существенных элементов травмирующей ситуации. Потеря выраженного интереса к различным сторонам жизнедеятельности, ощущение отчужденности от окружающих, отсутствие планов на будущее позволили трактовать описанные симптомокомплексы как постгравматические стрессовые расстройства (в соответствии с МКБ-10).

Таким образом, при изучении клинико-психологических особенностей у военнослужащих, получивших ранения, установлено, что большинство пациентов имеют сочетанные признаки психической дезадаптации, в структуре которой преобладают невротические формы при значительной распространенности психических нарушений донозологического уровня.

С целью оценки соматического состояния раненых были изучены основные параметры гомеосгаза пострадавших.

При анализе биоэлектрической активности сердца у обследованных пациентов при поступлении в госпиталь были выявлены различные отклонения на ЭКГ - нарушения внутрижелудочковой проводимости (45,5%), синусовая тахикардия (23,7%), синусовая аритмия (21,8%). При мониторировании АД у 10,2% пациентов отмечалось периодическое повышение систолического давления до 160,6±1,3 мм.рт.ст. и у 13,0% диастолического давления до 95,2±1,2 мм.рт.ст., сопровождаемое проявлениями вегето-сосудистой дистонии симпатикотонического типа: тахикардией, сердцебиением, повышенной возбудимостью, гипергидрозом, т.е. носило черты транзиторной гипертензии.

При изучении анатомо-функциональных особенностей сердца (ЭХО-КГ), у раненых с ТБ выявлены: достоверное увеличение (р<0,05) размеров левого желудочка. Фракция выброса у лиц ОГ была достоверно ниже по сравнению с данными КГ. МОК был достоверно больше за счет увеличения УО и ЧСС, что свидетельствует о гиперкинетическом режиме работы сердца.

При изучении состояния вегетативной нервной системы у раненых методом вариационной пульсометрии были получены данные, свидетельствующие о преобладании симпатических влияний, что оказывало выраженное воздействие на состояние сердечного ритма и проводимости и подтверждалось достоверным (р<0,05) снижением моды (0,79±0,01) и повышением индексов напряжения (347,4±13,2).

Исследования дыхательной системы у раненых ОГ продемонстрировали достоверное снижение показателей внешнего дыхания (р<0,05), свидетельствующих об умеренных нарушениях вентиляционной функции легких у 66% пациентов. Отмечалось уменьшение объемных и емкостных параметров дыхания, снижение показателей форсированного дыхания, увеличение ЧД (20,5±1,4) и МОД (11,8±1,2). Снижение резервов дыхания

привело к достоверному понижению МВЛ (79.6±5,3). Гипервентиляционный синдром (ГВС) был выявлен у 21,8% раненых. Наиболее частыми жалобами пациентов с ГВС были фантомные боли, нарушение сна, периодическое сердцебиение, раздражительность, одышка или дыхательный дискомфорт, а также различные гастроэнтерологические проявления в виде усиления перистальтики, отрыжки, тошноты, периодических болей в эпигастральной области и области пупка. Объективно у раненых с ГВС отмечалось достоверное увеличение ЧД (22,1±1,2) и снижение парциального давления углекислого газа в крови (36,1±1,1). Кардиоваскулярные эффекты вследствие дыхательного алкалоза при ЭКГ-исследовании проявлялись у 36,2% раненых в виде синусовой тахикардии, у 46,8% - синусовой аритмии в покое. Особое место в структуре синдрома занимали психические расстройства. Четкая корреляционная связь гипервентиляции с уровнями личностной и реактивной тревожности обследуемых указывает на психогенный характер изменений внешнего дыхания. Психическая дезадаптация и ГВС обусловливают друг друга. Патология пищеварительной системы выявлена у 29,7% раненых и представлена в основном гастродуоденитом с повышенной кислотностью (83,6%) и Рубцовыми изменениями луковицы 12-перстной кишки (11,9%).

Результаты биохимических исследований не выявили существенного отличия в показателях обеих групп за исключением активности аминотрансфераз, что может свидетельствовать наряду с достоверным снижением общего белка крови о наличии у обследуемых остаточных явлений реактивного гепатита. Проявления почечной патологии выявлены у 19,7% раненых, которые перенесли в остром периоде ТБ первичные или вторичные патологические изменения почек. Почечная патология на момент исследования проявлялась в основном мочевым синдромом, наиболее частыми проявлениями которого, были протеинурия - 52,3% и гематурия - 33,3%. Умеренная лейкоцигурия вьивлена в 21,4% случаев.

В механизмах системного стресса большое значение имеют нервная, эндокринная и иммунная системы. Показатели функционального состояния этих систем характеризуют общий адаптационный синдром. Анализ ЭЭГ раненых позволил отметить сниженние амплитудного уровня с учащением активности у пациентов ОГ. Очаговые изменения были нечеткими и проявлялись в 21,1% случаев. Общемозговые изменения в сравнении с КГ были также более выражены в ОГ. У 31,6% пациентов ОГ отмечались эпилептиформные знаки. Полученные результаты отражают дисфункцию диэнцефальной области мозга у ветеранов. Присутствующие изменения в эндокринной системе раненых были близки к тем, что наблюдаются в стадии истощения по Г. Селье: достоверное повышение АКТГ, снижение уровня СТГ, снижение активности щитовидной железы (р<0,05) у раненых ОГ в

сравнении с КГ. Иммунный статус раненых при поступлении характеризовался достоверным снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов (р<0,05), а также умеренным повышением числа В-лимфоцитов и снижением иммуно-регуляторного индекса, отсутствием нарастания концентрации сывороточных иммуноглобулинов.

Данные, полученные при изучении адаптации у раненых в функционально-восстановительном периоде ТБ, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Адаптационные реакции у раненых при первичном обследовании

№ Виды адаптации Абсолютное число/%

п/п 430/100%

1. Полная адаптация 42/9,7

2. Неполная адаптация 1 степени 132/30,5

3. Неполная адаптация 2 степени 184/42,9

4. Неполная адаптация 3 степени 72/16,9

Как видно из таблицы № 2, у большинства пациентов (90,3%) имели место нарушения адаптации различной степени выраженности, в том числе у 16,9% больных состояние дезадаптации. Состояние полной адаптации сохранялось лишь в 9,7% случаев.

Использование в период реконвалесценции ТБ метода ЫНР для оценки параметров качества жизни позволило установить, что у подавляющего большинства пострадавших (98,7%) отмечалось снижение основных показателей, включаемых в понятие «качество жизни». Среди всех шкал параметров качества жизни наибольшее снижение числовых значений было отмечено по показателям «Сон» и «Эмоциональные реакции» (более чем на 35% и 30% от нижней границы нормы соответственно), что косвенным образом подтверждает наличие у большинства раненых психических нарушений значительной степени тяжести. Наименее сниженными оказались показатели по шкале «Физическая активность» (менее чем на 15% от нижней границы нормы), что может свидетельствовать о доминирующей роли расстройств психологического плана перед соматическими проблемами в формировании сложного комплекса последствий боевой травмы, затрудняющего в дальнейшем адаптацию ветеранов к мирной жизни.

Таким образом, проведенный системный анализ основных клинико-патогенетических синдромов у военнослужащих с последствиями травм, позволил выделить основные черты подострого периода травматической болезни: преимущественно функциональный характер расстройств внутренних органов и систем; сопутствующие нарушения нервно-психической сферы и адаптации, снижение качества жизни.

Следующим этапом стало исследование эффективности реабилитации раненых по базовой программе в условиях госпиталя. Реабилитационные мероприятия по общепринятой схеме в целом оказали положительное воздействие на обследуемый контингент (54 чел.), хотя проводились без выделения преобладающего сопутствующего патогенетического синдрома.

Пациенты отмечали улучшение самочувствия; уменьшились жалобы на слабость, боли в области ранения, раздражительность, ночные сновидения с эпизодами боя, снизилось беспокойство за состояние собственного здоровья. Выявлена также положительная динамика большинства биохимических показателей крови, в том числе снижение трансфераз, отмечено повышение уровня общего белка, альбуминов, хотя показатели не достигали нормы. Отмечалась положительная динамика в иммунном статусе за счет повышения общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижения количества Т-супрессоров и циркулирующих иммунных импульсов на уровне тенденции. На фоне улучшения клинико-лабораторных и функциональных показателей в результате лечения по базовой программе произошло внутреннее перераспределение обследуемых 1-ой группы по степени выраженности и характеру психических проявлений (рисунок 2).

50 -|

45 -

40 -

35 ■

30 ■

% 25 •

20 ■

15 -

10 ■

5 -

0 ■

йш

ш£|

ШЗдо лечения В после лечения

12 3 4

Утвни психического злоиовья

Рис. 2. Перераспределение раненых 1-й группы (1 - без признаков психической дезадаптации, 2 - психологические стрессовые реакции, 3 - патологические невротические реакции, 4-ПТСР.

Результаты лечения по базовой программе представлены оценкой адаптации как системообразующего фактора функциональных систем (рис. 3)

Уповни адаптации

Пдо лечения О после лечения

Рис. 3. Изменение адаптации у раненых 1-й группы (ПА - полная адаптация, НА — не полная адаптация).

При исследовании адаптации у раненых 1-й группы выявлена положительная динамика, характеризующаяся увеличением лиц с полной адаптацией (с 8,3% до 19,7%) и неполной адаптацией 1 степени (с 28, 8% до 39,6%).

Анализ результатов проводимой терапии по общепринятой базисной программе в госпитале выявил несущественное достижение устойчивой положительной динамики основных клинических, нейрофизиологических, психологических и других показателей функционального состояния пациентов. На наш взгляд, это произошло вследствие не достаточного воздействия на патогенетические звенья ТБ раненого, учета и своевременной коррекции сопутствующей психической дезадаптации.

Используя системный подход, нами апробированы новые индивидуально ориентированные методы восстановительного лечения раненых с учетом расстройств адаптации и выраженности психосоматических феноменов и подтверждена их эффективность в предложенных реабилитационных схемах.

Изучение особенностей психофизиологического статуса обследованных военнослужащих при поступлении в госпиталь позволило определить объем реабилитационных мероприятий для пациентов 3-х основных групп, которьм в дополнение к общепринятому базисному курсу применяли современные медицинские технологии восстановительного лечения (БАПК, ЭПТ, ПРР). Кроме этого, при назначении комплекса лекарственной и нелекарственной коррекции учитывали описанные выше уровни психического здоровья:

военнослужащим без признаков психической дезадаптации содержание реабилитационных мероприятий ограничивалось назначением программы реабилитации,

включившей в себя витаминотерапию, ЛФК, физиотерапию, направленного на устранение болей, связанных с ранением. Психопрофилактика осуществлялась в ходе индивидуальных бесед.

- для раненых с психологическими стрессовыми реакциями, составивших большинство обследованного контингента, использовали дополнительно: биоадаптогены, седативные и стимулирующие средства растительного происхождения (элеутерококк, фито-новосед, шиладжит). Психокоррекция проводилась как в индивидуальных беседах, так и в составе группы суггестивного тренинга в сочетании с музыкотерапией.

- военнослужащие с патологическими невротическими синдромами кроме этого получали психофармакологические средства (бемитил, гидазепам, мексидол), иглорефлексотерапию. Выбор методик психотерапевтического воздействия определялся ведущим клиническим синдромом и личностными особенностями.

- для купирования посггравматических стрессовых расстройств (4-й уровень здоровья) дополнительно применялись методы косвенного внушения.

При назначении медикаментозной терапии, применительно ко всем обследованным основных групп, наиболее часто применялись средства растительного происхождения, преимущественно седативной направленности (50% случаев), транкивилизаторы (49%), ноотропные средства (48%), причем нейролептики (12%) и антидепрессанты (25%) использовались в случаях стойких затяжных невротических расстройств.

Психотерапия назначалась всему контингенту. Широко использовались методы психокоррекции: НЛП (45%), эрихсоновский гипноз с косвенным внушением (68,2%), в интеграции с имаготерапией (50,6%), музыкотерапией (90,3%) и восточными медитативными техниками (60,5%), а также новый метод глубокой релаксации по X. Сильва (25,1%).

Для пациентов 2-й группы (56 чел.) нами была усовершенствована стандартная реабилитационная программа новьм методом с использованием биологической обратной связи - биоакустической психокоррекции (БАПК).

После окончания цикла процедур отмечалось улучшение общего самочувствия, качества ночного сна, уменьшение утомляемости, раздражительности, тревожности и уровня эмоциональной напряженности. В процессе проведения сеансов у всех пациентов происходило улучшение восприятия звукового образа. Субъективные ощущения эффективности воздействия подтверждались и данными элекгрофизиологического обследования, демонстрирующими перестройку спектральных характеристик ЭЭГ. Процедура обеспечивала наиболее благоприятные условия для саморегуляции. Прослушивание музыкального эпизода, зависимого от биоэлектрической активности

головного мозга, заставляло человека посредством сознательных волевых усилий и подсознательных установок стремиться к наиболее приятному звучанию, что вызывало гармонизацию ритмов ЭЭГ, нормализацию состояния психики и повышение адаптивных возможностей. Достоверно также увеличились показатели нервно-психической устойчивости, снизился уровень тревожности и невротизации в целом (р<0,05). На фоне оптимизации эмоционального состояния пациентов 2-ой группы произошло существенное улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, преимущественно за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, что подтверждается достоверным повышением моды, снижением амплитуды моды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хилъдебранта.

50 л

45 -

40 ■

35 ■

30 •

25 -

20 •

15 •

10 •

5 ■

(7 •

□ до лечения В после лечения

12 3 4

Уповни психического зпововья

Рис. 4. Перераспределение раненых 2-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1 - без признаков психической дезадаптации, 2 - психологические реакции, 3 - патологические реакции, 4 - ПТСР).

При контрольном обследовании, пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе стало в 2 раза больше - 18 чел. (32,3%).

При исследовании адаптации у раненых до и после лечения по оптимизированной программе с БАПК, выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%), что свидетельствуют о высокой эффективности и целесообразности использования метода БАПК в реабилитации пациентов с травмой и различными уровнями нарушения психического здоровья.

Пациентам 3-й группы (53 чел.) применяли транскраниальную электростимуляцию при проведении сеансов суггестивной психотерапии.

Анализ динамики жалоб пациентов 3-й группы выявил после курса электропсихотерапии (ЭПТ) статистически достоверное снижение, более чем в 3 раза симптомов астенического круга, выраженное уменьшение фантомных и болевых ощущений, вегетативной симптоматики, что влияло на качество ночного сна и, в конечном итоге, на общее самочувствие больных.

Отмечалось улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики (снижение КСРЛЖ, КДРЛЖ. ТЗСЛЖ) и систолической функции сердца (достоверный прирост ФВ, УИ, СИ). На фоне купирования вегетативной дисфункции (достоверное снижение амплитуды моды, индексов напряжения и Хильдебранта) произошло снижение ЧСС и МО (р<0,05). Анализ динамики физиологических показателей свидетельствовал об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых, однако, достоверного прироста показателей ФВД получено не было.

На фоне улучшения соматического здоровья была также отмечена положительная динамика большинства показателей психофизиологического состояния пациентов 3-й группы (таблица 3).

Таблица 3

Динамика психофизиологических показателей у пациентов с применением ЭПТ(п53)

Методики Показатели До терапии (М±т) После терапии (М±т)

САН С-самочувствие А-активность Н-настроение 3,21± 0,12 3,06 ±0,14 2,53 ±0,12 4,34±0,11* 4,20 ±0,10* 4,26 ±0,11*

УНП Уровень невротизации 38,35 ±2,32 30,60 ±2,05*

Тест Спилбергера-Ханина Реактивная тревожность 39,2 ±0,11 27,1 ±0,16*

Реакция на движущийся объект Интегральный показатель 0,462 ±0,05 0,541 ±0,03

Сложная сенсомоторная реакция Среднее время реакции 0,541±0,11 0,470 ±0,10

* - достоверность различия показателей (р < 0,05)

По степени выраженности и характеру психических проявлений также произошло внутреннее перераспределение раненых 3-й группы (рисунок 5).

45 1 40 -35 30 ■ 25 -

'20 •

15 10 -5

¡=Ь

1 2 3

Уповни психического здоповья

□ до лечения В после лечения

Рис. 5. Перераспределение раненых 3-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1 - без признаков психической дезадаптации, 2 - психологические реакции, 3 - патологические реакции, 4 - ПТСР).

При повторном обследовании, пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе увеличилось в 3 раза - 39,6%. Доля психологических стрессовых реакций уменьшилась почти на 15%. Отмечалось также снижение количества пациентов с патологическими психогенными реакциями и ПТСР до 18,9% и 11,3% соответственно.

Пациенты 4-й группы (52 чел.) в дополнение к общепринятому курсу лечения проходили курс полирецепторной релаксации (ПРР). В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика большинства показателей, особенно внешнего дыхания и тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с гипервентиляционным синдромом (ГВС). У раненых с ГВС отмечалась высокая корреляционная связь гипервентиляции с уровнем личной и реактивной тревожности (г = 0,52, г = 0,61), что свидетельствовало о психогенном характере изменений внешнего дыхания.

В результате реабилитации у раненых 4-й группы с нарушением вентиляционной функции легких было отмечено значительное улучшение общего состояния, прекращение кашля, уменьшение или исчезновение одышки при физической нагрузке, улучшение настроения. При контрольном обследовании наблюдалось улучшение показателей ФВД, выразившееся в достоверном урежении дыхания, увеличении ЖЕЛ и показателей бронхиальной проходимости, что сказалось на существенном уменьшении проявлений

гипоксемии и гиперкапнии. У пациентов с ГВС, на фоне урежения дыхания и уменьшении его глубины, отмечалось понижение парциального давления углекислого газа до нормальных величин. Улучшение кислородного обеспечения у раненых с нарушенной функцией внешнего дыхания привело к увеличению пропульсивной силы миокарда. Данные коррелировали с нормализацией основных биохимических показателей. На фоне достоверного психофизиологических показателей у раненых с целенаправленным применением ПРР произошла оптимизация большинства показателей качества жизни (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей качества жизни у раненых при проведении ПРР (п-52)

Показатели До лечения После лечения

(баллы) (М±т) (М±т)

Энергичность 59,8± 2,2 67,5±1,9*

Болевые ощущения 83,2±2,1 85,6±2,2

Эмоциональные реакции 57,2±1,3 61,8±1,1*

Сон 44,1±2,3 59,2±2,2*

Физическая активность 80,4±2,5 97,3±2,3*

- достоверность различия показателей (р<0,05)

45 л 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1 2 3

Уровни психического здоровья

□до лечения В после лечения

Рис. 6. Перераспределение раненых 4-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1 - без признаков психической дезадаптации, 2 - психологические реакции, 3 - патологические реакции, 4 - ПТСР).

При повторном обследовании, почти в 3 раза увеличилось число пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе - 38,5%. Психологические стрессовые реакции оставались выраженными у (32,6%). Невротические синдромы имели место в 15,4% случаев. Признаки ПТСР оставались у 13,5%.

Практика медицинской реабилитации раненых в условиях госпиталя показала необходимость создания на его базе условий для профессиональной переподготовки инвалидов. С этой целью была создана система обучения раненых основам компьютерной грамотности. Для изучения личностных особенностей раненых, прошедших профессиональную переподготовку, нами проанализирован ряд показателей психического состояния, сенсомоторных функций и профессионально важных качеств в динамике.

В результате комплексного реабилитационного лечения и профессиональной переподготовки у военнослужащих, пострадавших в зонах локальных конфликтов, достигнуто улучшение их психофизиологического состояния, о чем свидетельствует положительная динамика его интегрального показателя ПЗМР, улучшение эмоционального состояния и снижение уровня невротизации, что подтверждается достоверным изменением показателей по тесту САН и снижением уровня реактивной тревожности. Положительная динамика теста РДО (реакции на движущийся объект) косвенно свидетельствует о гармонизации процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга. Улучшение когнитивных функций подтверждалось достоверным улучшением внимания и памяти.

Таким образом, основным объектом восстановительного лечения в подостром периоде ТБ является целостный организм и его системы, с их общими синдромами и органопатологическими изменениями. Реабилитационная программа должна быть комплексной, использовать сочетания методов, направленных на различные регуляторные и анатомо-физиологические системы организма. Основу этих комплексов должны составлять физические факторы и психокоррекционные воздействия, применяемые в соответствие с синдромно-патогенетическим и клинико-функциональным принципами. Проведение профессиональной переподготовки раненых в ходе реабилитации обеспечивает улучшение их психофизиологического состояния и способствует более успешной интеграции в общество. С учетом этого нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи пострадавшим военнослужащим на госпитальном этапе (рис. 7).

Первичное стандартное обследование: локальный статус, ОДС

Осмотр травматологом Осмотр смежных специалистов: терапевта, невролога, гастроэнтеролога, психиатра Г=Н Медикаментозная коррекция сопутствующей патологии

Углубленное дополнительное обследование

Лабораторные общеклинические анализы,иммунограмма, гормоны крови Исследование вегетативной нервной системы Исследование ФВД ЭКГ, Эхо-КГ, ТТТРГ Клинико-психологическое исследование

Консультация физиотерапевта

Повторная консультация специалистов с оценкой степени выраженности ТБ

и психической _дезадаптации_

Определение

отсутствия

противопоказаний

Консультация психотерапевта

Определение индивидуальной программы лечения пациентов с травмой с позиций системного подхода и принципов комплементарной медицины

Мониторинг основных показателей гомеостаза и контрольное клинико-психологическое исследование

Итоговая оценка результатов лечебно-профилактических мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту

Рис. 7. Концептуальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в системе этапной реабилитации пациентов с последствиями травм

Военнослужащие, пострадавшие в локальных конфликтах, испытывают серьезные трудности социально-психологической адаптации после прекращения действий психотравмирующих факторов боевой обстановки.

С целью изучения особенностей адаптации, соматического и психологического состояния военнослужащих с последствиями ранений в катамнезе, было проведено специальное исследование методом социально-психологического анкетирования. По данным анкетирования, при анализе показателей условий жизни военнослужащих с последствиями ранений, вьивлено, что лишь 48% женаты и еще 13,3% живут в гражданском браке, 38,7% не имеют своей семьи. Важным показателем социально-психологической адаптации является уровень трудовой активности. Всего среди опрошенных работают 48%. Из них 76% ветеранов имеют рабочие специальности, занимаются физическим или ручным трудом низкой квалификации. Причиной отсутствия работы 38% называют инвалидность. Источником дохода для 37% ветеранов является только пенсия.

Индивидуальные личностные особенности раненых в отдаленном периоде анализировались в плане их адаптации к мирной жизни. Удовлетворенность повседневной жизнью высказали 4% опрошенных, частичную удовлетворенность — 3,2%, неудовлетворенность — 64% опрошенных, причем в 30,7% случаев пострадавшие военнослужащие повседневной жизнью «совсем не удовлетворены». Отсутствие жизненной цели выявлено у 21,3% обследованных, 6,7% думают, что «все будет по-прежнему», 42,7% затруднились ответить, 13,3% от ответа отказались. Лишь 16% опрошенных высказали оптимистические взгляды на свое будущее.

Нами обобщены клинические результаты реабилитации раненых в условиях поликлиники после лечения в госпитале.

В первую группу (контрольную) вошли пациенты, получавшие обычную программу реабилитации. Во вторую группу (основную) вошли пациенты, которым планирование конкретных мероприятий реабилитации определялось особенностями течения периода реконвалесценции с учетом ведущего патогенетического синдрома.

При сравнительном анализе самооценки здоровья выявляются достоверные различия в сторону преобладания негативных характеристик в психическом и соматическом состоянии. Однако, пациенты, прошедшие реабилитацию по разработанной нами программе в 2,0-2,5 раза реже предъявляли жалобы на состояние здоровья, чем пациенты КГ (табл. 5).

Реабилитация раненых в отдаленном периоде после травмы по обычной программе, оказала положительное влияние на состояние их адаптации, что подтверждается

увеличением числа лиц с реакцией тренировки (с 15% до 25%), лиц, находящихся в зоне спокойной активации (с 20% до 30%).

Таблица 5

Результаты сравнительного анализа самооценки здоровья ветеранов на амбулаторио-лоликлиничееком этапе

Показатели состояния здоровья КГ (абс/%) ОГ ( бс/%)

Состояние здоровья улучшилось 6/8,6 16/20,0

Состояние здоровья не изменилось 10/14,3 38/47,5

Состояние здоровья ухудшилось 38/54,3 22/27.5

Резкое ухудшение состояния здоровья 16/22,8 4/5,0

Итого: 70/100,0 80/100,0

Значительно снизилось число лиц с признаками хронического стресса (с 25% до 5%). Сохранился высокий процент раненых (40%), находящихся в зоне повышенной активации, что было нами учтено при разработке оптимизированной реабилитационной программы.

Реабилитация раненых ОГ по модифицированной программе, рассчитанной на активизацию собственных ресурсов с учетом индивидуальных личностных особенностей, оказала положительное влияние на состояние их адаптации, что подтверждается увеличением числа лиц с реакцией тренировки (с 10,8 % до 29,7%), лиц, находящихся в зоне спокойной активации (с 18,9% до 35,1%). Значительно снизилось число лиц с признаками хронического стресса (с 37,8% до 5,4%).

Таким образом, применение общеукрепляющих средств растительного происхождения, биоадаптогенов, а также широкое использование психотерапевтических методов коррекции в комплексном восстановительном лечении раненых в отдаленном периоде после травмы значительно повышает эффективность их медицинской реабилитации за счет восстановления адаптационных возможностей, вегетативной регуляции, психоэмоционального статуса, положительного влияния на обмен веществ и повышения иммунной реактивности.

Наиболее показательными для оценки качества проведенных реабилитационных мероприятий в катамнезе являются данные о повторных консультативных обращениях, амбулаторных реабилитационных мероприятиях и числе повторных госпитализаций. Однако, оптимальное получение информации о пациентах после выписки из стационара представляет собой проблему из-за несовершенной системы учета раненых. С целью

повышения качества медицинского обеспечения были разработаны учетно-отчетные документы, позволяющие оперативно отслеживать катамнез пациентов с последствиями травм.

Анализ полученных данных продемонстрировал, что большинство ветеранов, проходивших курс стандартных методов, обращалось за консультацией в поликлинику лишь для повторного лечения в госпитале (репротезирование и т.д.). Амбулаторные обращения пациентов ОГ чаще были обусловлены желанием поддерживать работоспособность и самочувствие, пройти курс реабилитационных процедур или психотерапевтических занятий по усовершенствованной программе.

Применение программы, модифицированной современными лечебно-реабилитационными технологиями, на данном этапе позволяло сократить процент повторных госпитализаций в течение трех лет. Среди пациентов, проходивших стандартное лечение, частота регоспитализаций была больше, как в течение 1 года, так и в течение 3 лет после выписки. Частота обращений за консультативной помощью в поликлиническое отделение была сходной в обеих изученных группах. Однако к амбулаторным лечебно-реабилитационным мероприятиям, включающим психологическую и психотерапевтическую помощь и другие немедикаментозные методы, чаще обращались пациенты, проходившие комплексную этапную реабилитацию.

Сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности у пациентов, проходивших реабилитацию в рамках разработанной программы, продемонстрировал сокращение этого показателя в ОГ по сравнению с КГ (таблица 6).

Таблица 6

Продолжительность временной утраты трудоспособности пациентов, реабилитируемых по стандартной и модифицированной программе

Лечебно-реабилитационные технологии Ср. длительность временной утраты трудоспособности (дни) Продолжительность временной утраты трудоспособности при лечении по разным программам (%)

Амбулаторный этап Стационарный этап

Контрольная N=70 40,67+8,10 8,49 ±6,43 66,03 ±14,20

Разработанный алгоритм N=80 22,28 ±6,65 ** 11,42+7,72 17,70±7,81»*

** достоверность (р<0,01)

Таким образом, большинство пациентов, проходивших реабилитацию в рамках усовершенствованной программы, продемонстрировали позитивные изменения в катамнезе, что может свидетельствовать об их более успешной реадаптации. В контрольной группе пациентов, проходивших стандартную реабилитацию, сравнительно реже отмечались позитивно-адаптивные варианты катамнеза. Ветераны КГ наиболее эффективными лечебными мероприятиями считали консультации врача и прием назначенных им медикаментов, были чаще на больничном листе, повторно госпитализировались. Значительное сокращение сроков пребывания на больничном листе ветеранов ОГ позволяет также констатировать экономическое преимущество новой комплексной этапной программы реабилитации перед стандартными подходами к восстановительному лечению пациентов, пострадавших в локальных конфликтах.

Выводы

1. Всестороннее изучение соматического статуса военнослужащих, получивших травмы в локальных конфликтах, выявило у 88,9% пострадавших сопутствующую дисфункцию внутренних органов, преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. У обследованного контингента военнослужащих в подостром периоде травматической болезни в 86,5% случаев сохраняются постгравматические проявления в психике, в структуре которых преобладают невротические формы при значительной распространенности психических нарушений донозологического уровня.

3. Общий адаптационный синдром, имеющий место у 90,3% пациентов с травмой на госпитальном этапе характеризуется наличием дисфункции диэнцефальной области мозга, изменениями в эндокринной системе, характерными для стадии истощения и иммунодепрессией, которые без своевременной диагностики и коррекции трансформируются в стойкие дезадаптивные процессы, снижая качество жизни ветеранов в отдаленном периоде.

4. Современный анализ и системная оценка психофизического состояния пациентов в подостром периоде травматической болезни позволяет разработать индивидуально ориентированную программу реабилитации данного контингента с дифференцированным применением передовых нелекарственных технологий. Отмечено положительное влияние биоакустической коррекции преимущественно на параметры церебрального гомеостаза. Курс электропсихотерапии увеличивает объем психофизических резервов пострадавших, вызывая максимальный регресс болевого синдрома у 87,3% раненых. Полирецепторная релаксация оптимизирует результаты лечения устойчивых к стандартному подходу функциональных соматических и вегетативных нарушений (ГВС) за счет воздействия на механизмы гомеостаза, регуляции внутренних органов и вегетативного дисбаланса.

5. Проведение профессиональной переподготовки пациентов со стойкой утратой трудоспособности на раннем этапе восстановительного лечения является важным социальным аспектом реабилитации, поскольку способствует их реадаптации и интеграции в общество в более короткие сроки.

6. Предложенная усовершенствованная система учета и диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов способствует более эффективному повышению качества медицинского обеспечения, активному проведению профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с прогнозом здоровья по его оптимизации и лечению возникающих осложнений.

7. Сравнительный анализ поэтапно проведенных реабилитационных мероприятий позволяет установить, что программа восстановительного лечения, основанная на системном подходе и комплексном дифференцированном применении новых нелекарственных технологий, является более результативной, достигая эффективности в 83,6% случаев, обеспечивая стабильные отдаленные результаты и вторичную профилактику психической дезадаптации.

8. Практическое внедрение разработанной программы реабилитации позволяет сократить период восстановления здоровья военнослужащих и предотвратить хронизацию патологических процессов, о чем свидетельствует существенное уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности на 18 дней в году, сокращение суммарного срока пребывания в стационаре на 53,3%.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления сопутствующей патологии и комплексной оценки состояния здоровья раненых в периоде реконвалесценции травматической болезни в программу диагностики необходимо включать исследования общих синдромов, фоновых заболеваний, центральной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, физического развития, иммунитета, адаптации, обменных процессов.

2. Лечебно-реабилитационные мероприятия по восстановлению здоровья военнослужащих, получивших травмы в зонах локальных конфликтов, требуют от медицинского персонала учета деонтологических и психотерапевтических аспектов, особенно в начале работы с данным контингентом. Не только врачи, но и средний и младший медицинский персонал должны пройти обучение простейшим навыкам психотерапевтической работы, что необходимо для установления позитивного контакта и доверительной атмосферы.

3. Перед консультацией психотерапевта рекомендуется проведение компьютерного психологического скриннинг-обследования для выявления актуального эмоционального состояния пациента, что дает возможность более быстро выработать тактику дальнейшего ведения пациента с сочетанной психической дезадаптацией.

4. При проведении медико-психологической реабилитации необходимо применять уровневый подход к оценке психического здоровья раненых и на этой основе разрабатывать индивидуальные реабилитационные схемы. Раненым с психогенными стрессовыми реакциями в комплексном лечении необходимо применение биоадалтогенов, седативных средств растительного происхождения, аутогенной тренировки, музыкотерапии. Военнослужащим с патологическими невротическими синдромами -нейролептики и антидепрессанты, общеукрепляющие фитопрепараты, иглорефлексотерапия и психорелаксационный тренинг, биоакустическая психокоррекция. Для купирования посттравматических стрессовых расстройств эффективны методы косвенного внушения в сочетании с электропсихотерапией.

5. В программу комплексного восстановительного лечения раненых с сопутствующими функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы целесообразно назначение длительными курсами кардио и нейротропных фитопрепаратов и биотиков с учетом их преимущественно психогенного характера (Гелариум Гиперикум, Шиладжит, Фитоседан).

6. Пациентам с нарушениями функции внешнего дыхания в комплексную реабилитационную программу необходимо включать специальную дыхательную гимнастику и респираторные тренировки с помощью тренажеров, направленные на выработку адекватного дыхания с волевым управлением. Раненым с гипервентиляционным синдромом, дополнительно целесообразно проводить полирецепторную релаксацию.

7. Для улучшения социальной реадаптации раненых целесообразно в ходе медицинской реабилитации проводить профессиональную подготовку (переподготовку) пострадавших.

8. В целях совершенствования персонального учета пострадавших в локальных конфликтах, улучшения диспансерного наблюдения за ними, повышения качества лечебных и оздоровительных мероприятий на этапах медицинской реабилитации необходимо ведение карты диспансерного наблюдения. Создание единой системы учета раненых и обеспечение комплексной информационной поддержки позволяет более успешно решать задачи по их реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смекалкина Л.В. Использование аудиовизуальных средств коррекции функционального состояния военнослужащих, ввернувшихся из зон боевых действий // Материалы научно-практической конференции,- Москва - Тула, 2002,- С.283.

2. Зилов В.Г., Миненко И.А., Кудаева Л.М., Смекалкина Л.В. Методы традиционной медицины в лечении постгравматических расстройств у участников боевых действий. // Материалы научно-практической конференции.- Москва - Тула, 2002,- С. 110.

3. Рыбников О.Н., Московкин И.К., Смекалкина Л.В. Принципы медико-психологической реабилитации военнослужащих, участвующих в боевых действиях // Российский медицинский журнал 2002,-№6.-С.31-34.

4. Рыбников О.Н., Смекалкина Л.В. Опыт стран НАТО в организации медико-психологической помощи военнослужащим, участвующим в боевых действиях // Боевой стресс: стратегии и коррекции: Сборник научных трудов. - М.: Воентехниздат МО РФ,

2002. - С.94-96.

5. Родаков A.B., Сидоренко С.И., Чернов В.Н., Шарковская Т.Е., Смекалкина Л.В. Новые медицинские технологии в лечении трофических язв // Вестник новых медицинских технологий,- 2003, №1-2, С. 55-58.

6. Смекалкина Л.В., Иванов А.Л., Елизаров М.В., Чернов В.Н. Применение электромагнитных полей в восстановительном лечении пострадавших в вооруженных конфликтах // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- М.: 2003

7. Смекалкина Л.В., Миненко И.А. Особенности психической дезадаптации участников локальных конфликтов // Материалы XI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - М.-2003.- С.493-495.

8. Зилов В.Г., Кудаева Л.М., Миненко И.А., Смекалкина Л.В. Нелекарственная реабилитация участников боевых действий, подвергшихся стрессорным нагрузкам //ФНКЭЦТМД МЗ РФ «Опыт и проблемы развития традиционных методов диагностики и лечения в России» 2003, 3 т.- С.-93.

9. Шепелев А.П., Чернов В Н., Шовкун Л.А., Смекалкина Л.В. Эффективность малых доз. Гомеопатия и современная наука.// «Гомеопатический ежегодник»,- М.: 2003,- С. 102-109.

10. Смекалкина Л.В., Иванов А.Л. Дифференцированный подход в психотерапии постстрессовых расстройств у различных категорий комбатантов. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб,-

2003,- С.бб.

11. Зилов В.Г., Миненко И.А., Быков А.Т., Смекалкина JI.B. Нелекарственные методы реабилитации постгравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Материалы VI Международной конференции современных технологий восстановительной медицины. - Сочи,- 2003.- С. 172.

12. Рыбников О.Н., Кравец Т.А., Палецкая С.Н., Смекалкина JI.B. Факторы постстрессовой адаптации участников вооруженного локального конфликта И « Боевой стресс и постстрессовая адаптация участников боевых действий». - М.: ИСТОКИ, 2003.- С,62-67.

13. Зилов В.Г., Миненко И.А., Кудаева Л.М., Смекалкина Л.В. Комплексная нелекарственная коррекция постгравматических расстройств у участников боевых действий // Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам,- М.: Медицина, 2004.- С. 194-206.

14. Смекалкина Л.В. Клинико-диагностические возможности обследования военнослужащих с постстрессовыми расстройствами // Материалы III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -М,- 2004,- С.281.

15. Миненко И.А., Шевцов С.А., Смекалкина Л.В. Интегративная психотерапия стрессогенных расстройств // Материалы III конференция молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М,- 2004.- С.267.

16. Зилов В.Г., Миненко И.А., Смекалкина Л.В., Воронков A.A. Комплексная нелекарственная коррекция посттравматических стрессовых расстройств

// Сборник трудов научно-практической конференции «Непрерывное постдипломное образование - инвестиции в здравоохранение России». - М.- 2005,- С.232-235.

17. Смекалкина Л.В. Психосоматические проявления постгравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий // Сборник трудов научно-практической конференции «Непрерывное постдипломное образование - инвестиции в здравоохранение России» -М.- 2005,- С. 146-147

18. Смекалкина Л.В., Малаховский В.В., Ильина О.В. Психосоматические расстройства у участников боевых действий // Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилигация-2005»,- М.- 2005, С. 121-122.

19. Смекалкина Л.В., Зилов В.Г., Кудаева Л.М. Патофизиологические механизмы психосоматических расстройств в отдаленном периоде боевого стресса // Всероссийский симпозиум «Механизмы интеграции функций при психосоматических расстройствах». -Курск, октябрь 2005.- С.35-39.

20. Смекалкина J1.B. Старшов В.П. Восстановление соматических дисфункций при постстрессовых расстройствах У/ Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы в восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий». - М,- ноябрь 2005.- С. 103-104.

21. Смекалкина Л.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Физиологические механизмы адаптации в условиях боевого стресса II Научные труды 1-го съезда физиологов СНГ, Дагомыс, 2005,2 т.-№640,-С. 325.

22. Божко С.А., Карпова И.А., Петухов К.Б., Смекалкина Л.В., Шевцов С.А. Восстановительное лечение невротической депрессии И Вестник новых медицинских технологий,- 2006. - т. XIII.- №3,- С. 137-139.

23. Смекалкина Л.В., Шевцов С.А, Божко С.А. Сравнительная оценка нелекарственного лечения стрессогенных расстройств // «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии»'. Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», М.-2006. - С. 209.

24. Шевцов С.А., Божко С.А., Смекалкина Л.В., Карпова И.А. Рефлексотерапия стрессогенных аффективных расстройств. И «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья»: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006», Сочи, 30 мая-2 июня, 2006. - Москва, 2006, С. 248-249.

25. Смекалкина Л.В., Рыбников О.Н. Оценка отдаленных последствий боевого стресса II Материалы 4-ой Всероссийской профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», М.-2006,-С. 133-135.

26. Смекалкина Л.В., Шевцов С.А. Влияние социально-психологических факторов на качество жизни ветеранов вооруженных конфликтов // Российский медицинский форум с международным участием «Фундаментальная наука и практика».- М,- 2006.- С. 58.

27. Смекалкина Л.В., Миненко И.А., Шевцов С.А. Интегративная психотерапия в восстановительном лечении расстройств адаптации // Материалы 5-ой Всероссийской медицинской конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология».- М.-2007,- С.29-31.

28. Смекалкина Л.В., Целыхова Н.Н.. Шевцов С.А. Изучение клинико-физиологических аспектов боевого стресса // Сборник материалов 7-й Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. Реабилитация-2007» М, ноябрь 2007.- С. 200-203.

29. Шевцов С.А., Миненко И.А., Божко С.А., Нетобин В.В., Смекалкина Л.В., Целыхова H.H. Комплексная терапия стрессогенных расстройств //Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий. Реабилитация -2007.- М.- ноябрь 2007,-С. 229-231.

30. Шевцов С.А., Божко С.А., Смекалкина JI.B., Миненко И.А., Восстановительное лечение депрессивных расстройств невротического уровня // Вестник восстановительной медицины. - 2007.- т. 22.- №4.-С.81-85.

31. Смекалкина JI.B., Шевцов С.А. Клинико-диагностические аспекты последствий боевого стресса // Весгник новых медицинских технологий,- 2007, Т XIV,- №2.- С. 199-200.

32. Шевцов С.А., Божко С.А., Смекалкина Л.В. Комплексная терапия депрессивных расстройств невротического уровня // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М,-19-22 мая 2008.- С.64-65.

33. Шевцов С.А., Божко С.А., Нелюдин В.В., Банатин А.И., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение расстройств адаптации // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», М.-19-22 мая 2008,- С.480.

34. Шевцов С.А., Божко С.А., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение депрессий невротического уровня у детей и подростков // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, Москва 2008. Сборник научных материалов конференции: «Психиатрия глазами молодых ученых» Тула, З-б сентября, 2008.- С. 375379.

35. Шевцов С.А, Смекалкина Л.В. Психотерапия и лечебная физкультура при депрессиях непсихотического уровня// Материалы 67-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»,- Волгоград, 2009.- С. 329-330

36. Смекалкина Л.В. Психосоматическая патология и механизмы ее развития у военнослужащих в отдаленном периоде боевого стресса // Журнал Известия ЮФУ. Технические науки. Тематический выпуск «Экология 2009 - море и человек», Таганрог: Изд-во ТТИ ЮФУ, 2009,-№7(96).- С. 124-130.

37. Смекалкина Л.В. Биоакустическая коррекция постстрессовых расстройств в системе реабилитации военнослужащих // Журнал Известия ЮФУ, Тематический выпуск «Перспективы медицинского приборостроения», Таганрог, 2009,- Т 99, № 10,- С.169-173.

38. Смекалкша Л.В. Применение акустической биологической обратной связи в комплексном восстановительном лечении пациентов с нарушением адаптации // Вестник новых медицинских технологий,- 2010,- № 1,- С.93-94.

39. Смекалкина Л.В., Корженевский СЛ., Шевцов С.А., Соломатин М.А. Изучение гомеостаза пострадавших в локальных конфликтах на госпитальном этапе реабилитации // «Интегративная медицина -2010»: Материалы V Международного форума Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации, М.-24 июня 2010,- С.418-420.

40. Смекалкина Л.В. Применение электропсихотерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с последствиями травм // Российский психиатрический журнал.- 2010,-№4,- С.84-89.

41. Смекалкина Л.В. Применение полирецепторной терапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с последствиями травм // Вестник новых медицинских технологий,- 2010.-Т. XVII, № 3,- С. 169-172.

42. Смекалкина Л.В. Современные аспекты травматической болезни у участников боевых действий // Хирургия, Журнал им. И.М.Пирогова,- 2010 - № 8,- С. 80-84.

43. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Юдин В.Е., Лямин М.В., Смекалкина Л.В.. Особенности медицинской реабилитации раненых с патологией органов дыхания в условиях реабилитационного центра// Медицинский вестник МВД,- 2010,- №4,-С. 18-21.

44. Шевцов С.А., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение стрессогенных депрессий // «Восстановительная медицина и реабилитация 2010»: Материалы 7-го международного конгресса. М,- 2010.- С.40.

45. Юдин В.Е., Щегольков A.M., Смекалкина Л.В., Ярошенко В.П., Дыбов М.Д., Лямин М.В. Применение современных психокоррекционных технологий в восстановительном лечении раненых с психической дезадаптацией. // Медицинский вестник МВД,- 2010,-№ 5,- С.42-45.

46. Смекалкина Л.В., Шевцов С.А. Восстановительное лечение стрессогенных рассройств // Врач,- 2010,- №10.- С.74-75.

47. Юдин В.Е., Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Смекалкина Л.В., Дыбов М.В. Применение транскраниальной электростимуляции в комплексной медицинской реабилитации раненых с психической дезадаптацией // Материалы Международного симпозиума « Профессиональное здоровье и качество жизни». - Сингапур-Индонезия, октябрь 2010,-С.112.

По теме диссертации разработана учебно-методическая литература:

1. Проведение психологической реабилитации в условиях госпиталя сотрудников ОВД, пострадавших в ходе выполнения служебных задач при экстремальных обстоятельствах: Методические рекомендации для врачей / А.Г.Круглов, Т.В.Гаврилова, О.Н.Рыбников, JI.B. Смекалкина, С. Н. Палецкая - ГКГ МВД России, Москва, 2004, 53стр.

2. Медико-психологическая реабилитация военнослужащих, пострадавших в локальных военных конфликтах на госпитальном этапе: Учебное пособие для врачей / В.Н.Чернов, В. В. Малаховский, Л. В. Смекалкина, Л. М. Кудаева, Ю.А.Бекетов, С.А.Божко - Рост ГМУ, Ростов-на-Дону, 2009,28стр.

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БАПК - биоакустическая психокоррекция

ГВС - гипервентиляционный синдром

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КЖ — качество жизни

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МВР - минно-взрывное ранение

МОК - минутный объем кровообращения

МОД - минутный объем дыхания

МОС- максимальные объемные скорости

ПТСР- посттравматическое стрессовое расстройство

РТ - реактивная тревожность

САН - самочувствие, активность, настроение

СИ - сердечный индекс

СТГ - соматототропный гормон

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗ - тироксин свободный Т4 - тироксин связанный

ТПРГ - тетраполярная реография

ТБ - травматическая болезнь

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Формат 60х84'/|б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 44.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Оглавление диссертации Смекалкина, Лариса Викторовна :: 2011 :: Москва

Список условных сокращений.

Введение.

Глава I. Современное состояние проблемы травматической болезни участников локальных конфликтов и их реабилитация (Обзор литературы).

1.1. Травма и травматическая болезнь у участников локальных конфликтов. Этиопатогенез. Классификации.

1.2. Нарушение гомеостаза у пациентов с травмой (специфика патологических изменений внутренних органов участников локальных конфликтов). Клинико-диагностические аспекты.

1.3. Психические и психосоматические расстройства пациентов с последствиями травмы.

1.4. Общий адаптационный синдром и качество жизни пациентов с последствиями травмы.

1.5. Организация и проведение медицинской реабилитации пациентов с последствиями травм.

1.6. Система мониторинга, диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья и медицинской реабилитации инвалидов, участников боевых действий.7'1?17Л VI!.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Смекалкина, Лариса Викторовна, автореферат

Актуальность исследования:

В настоящее время одним из наиболее приоритетных направлений реформирования Вооруженных Сил является совершенствование медицинского обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Новые виды оружия обладают высокими поражающими характеристиками и вызывают тяжелые боевые травмы [67, 102, 292].

Современная боевая травма отличается особой тяжестью, множественностью и сочетанностью поражения (минно-взрывные ранения), в связи с чем, является мощным стрессом для организма - физическим и психическим. С учетом хронически травмирующего воздействия на психику раненых самого пребывания в экстремальных условиях: постоянной Ч г а „ опасности, витальной угрозы и т.д. резко возрастает количество военнослужащих, нуждающихся именно в медико-психологической помощи. [6, 54,61,74].

I ' ^ /к С «* Л V.* ' ьи !

В отличие от существующей за рубежом комплексной системы медико-психологической реабилитации раненых, осуществляемой с помощью мощной государственной поддержки, организация аналогичной помощи в нашей стране находится на этапе становления. В этой ситуации одним из важных аспектов исследования здоровья инвалидов является их социально-психологическая и медико-психологическая характеристика [106, 167, 235].

По данным современных авторов, от 11,4% до 82,9% всех боевых травм сопровождаются психическими нарушениями различного уровня [97, 200, 283]. Признаки психической дезадаптации, не выявленные своевременно и соответственно некомпенсированные:, усиливаются под влиянием социальной среды и со временем перерастают в глубокие посттравматические проявления в психике, что, в конечном счете, отражается на качестве жизни молодых мужчин от 20 до 40 лет [157]. Боевой стресс, а также длительная дезадаптация участников войн являются главными этиологическими факторами психосоматической патологии у этих лиц [37, 224, 298,351].

Актуальность исследования психических расстройств и их эффективная коррекция на госпитальном этапе обусловлена тем, что именно в подостром периоде боевой травмы, несмотря на улучшение соматического состояния военнослужащих в результате лечения на предыдущих этапах, часто выявляется их повышенная уязвимость к дополнительным психогенным и соматогенным факторам, тенденция к трансформации легких психических нарушений в тяжелые, трудно-курабельные формы [146, 191, 198, 296].

Учитывая высокие показатели инвалидизации среди участников военных конфликтов, правительство России приняло специальную программу по оздоровлению инвалидов военной службы. Одной из важнейших задач в разрешении проблемы помощи ветеранам является разработка и внедрение в практику новых научно обоснованных эффективных программ медицинской и социально-психологической реабилитации, своевременность и адекватность которых имеет особое социальное значение, учитывая их молодой трудоспособный возраст [274* 275, 288].

Повышенное внимание органов здравоохранения и военно-медицинской службы привлекает наряду с лечением острой фазы раневого процесса, восстановительное лечение местных и общих видов посттравматической патологии [64, 269].

Проблема восстановления здоровья военнослужащих в современных локальных конфликтах активно разрабатывается в последние годы в различных исследованиях. В них отражены и развиваются новые концептуальные подходы к организации помощи пострадавшим в остром и отдаленном периодах боевой хирургической травмы [165, 200, 254, 292, - 309].

Несмотря на то, что этой проблеме посвящено значительное количество работ, вопросы диагностики, классификации и методов лечения не только не решены до конца, но и подвергаются периодическому переосмыслению. В то же время в доступной литературе не встречается анализа динамики и специфики развития заболеваний во временной перспективе [216].

Соматические заболевания у раненых, психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания -страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническая актуальность психофизиологических феноменов определяется не только личностными особенностями пациентов и степенью сохранности психического здоровья, но и юшнико-динамическими характеристиками соматического заболевания [177, 300].

Эти психологические, психопатологические и соматические реакции могут быть определенно обозначены как психосоматические. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение динамики клинико-функциональных показателей у "раненых в результате реабилитации по предложенной программе, усовершенствованной новыми высокотехнологичными методами и направленной на коррекцию психоэмоционального и вегетативного дисбаланса [265].

Внимание врачей к патологии внутренних органов у раненых привлекается преимущественно в раннем послераневом периоде и на санаторном этапе. Между тем, именно госпитальный этап должен закладывать основы реабилитации этого контингента [27, 174, 211, 213, 250, 303, 304].

Для лечения стрессовых4 расстройств и нарушений адаптации в подостром периоде травмы, традиционно назначают психотропные средства, препараты седативного, анксиолитического и антидепрессивного действия, имеющие негативные последствия их длительного применения, что сопровождается проявлением нежелательных побочных эффектов [200, 296].

Кроме того, неоднородность состава военнослужащих с различными травмами, многообразие клинической картины, имеющиеся у реконвалесцентов фоновые и сопутствующие заболевания, отсутствие научно-обоснованных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этого контингента"'пострадавших, вызывает необходимость поиска новых организационных подходов [303].

Развитие патологического процесса, его течение и исход зависят не столько от повреждающего болезнетворного фактора, сколько от резистентности организма, состояния его систем адаптации [278, 279].

В настоящее время в медицине произошли значительная специализация и дифференцирование, что привело к сосредоточению врачей на отдельных локальных патологических процессах, что, безусловно, привело к более углубленному изучению отдельных направлений клинической медицины и более интенсивному их развитию. Но при этом четко выявилась «обратная сторона медали», которая деформировала основополагающий принцип: лечить надо не болезнь, и даже не больного, а человека. Данный подход вынуждает искать альтернативные пути'решения проблемы [2].

В 2000 году в России на стыке нескольких направлений медицинской деятельности появилась новая научная специальность — восстановительная медицина. «Коррегирующие технологии восстановительной медицины включают в себя обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находит использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы, ' фитотерапия, гомеопатические средства, пищефармацевтическая коррекция, аромотерапия, рефлексо-психотерапевтические и биоэнёргойнформационные воздействия» [201, 234].

Отличительными свойствами данных методов является мобилизация защитных механизмов организма, способность поддержать гомеостаз с минимальными энергетическими затратами, а также высокая готовность к оптимальному реагированию на'стрессорные и потенциально патогенные воздействия [3, 32].

Рассматривая методы комплиментарной медицины с позиции теории функциональных систем, можно' сделать вывод о том, что, несмотря на их разнообразие, все они направлены не столько на устранение причин, вызывающих конкретную патологию;' сколько на мобилизацию защитных, адаптивных сил организма, направленных на восстановление резервов [112]. Все вышесказанное обосновывает включение немедикаментозных методов в общепринятые стандартные программы лечения последствий боевой травмы у исследуемого контингента больных.

В настоящее время современная литература не создает целостной картины патологии внутренних органов у раненых, особенно в отдаленные сроки после травмы. Однако есть все основания предполагать, что получение ранения является дополнительным предиктором, затрудняющим социально-психологическую адаптацию военнослужащих, которые часто испытывают серьезные трудности оптимального существования в обществе после прекращения действий психотравмирующих факторов боевой обстановки.

Среди ветеранов военных конфликтов значительно больше, чем среди других социальных групп населения, наблюдаются различные формы дезадаптивного поведения, такие как алкоголизм, наркомания, склонность к совершению асоциальных поступков, насилию, аутодеструктивному поведению. От 15 до 20% военнослужащих, принимавших участие в локальных военных конфликтах, страдают выраженной клинической формой психологической дезадаптации - посттравматическим стрессовым расстройством [20, 167, 178, 298].

Несмотря на это, пока отсутствует адекватная информация о состоянии здоровья и реабилитации инвалидов — участников боевых действий. Также не в полной мере освещены проблемы диспансерного динамического наблюдения за реконвалесцентами на амбулаторно-поликлиническом этапе [136].

Учитывая рост показателей утяжеления инвалидности из года в год, можно сделать вывод о недостаточности адекватно разработанных программ медико-психологической реабилитации военнослужащих на разных ее этапах, которые пока не позволяют в достаточной степени восстановить их физическое и психическое здоровье [275].

Таким образом, остается крайне актуальным как изучение механизмов психофизиологической дезадаптации исследуемого контингента, так и совершенствование медицинской и социально-психологической помощи ветеранам после их возвращения к мирной жизни.

Все вышеизложенное обусловило проведение данного исследования. Цель исследования: научное обоснование системы применения современных технологий восстановительного лечения в этапной реабилитации военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах для повышения качества и эффективности специализированной медицинской и социально-психологической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Исследовать с системных позйцйй особенности соматического статуса военнослужащих с последствиями травмы на госпитальном этапе.

2. Изучить состояние психического здоровья военнослужащих, пострадавших в локальных конфликтах, в подостром периоде травматической болезни. • • *'

3. Оценить адаптационные нарушения организма в ответ на травму и качество жизни пострадавших ветеранов на основании изучения динамики основных показателей психофизиологического состояния в остром и отдаленном периоде травматической болезни.

4. Разработать комплексную ! 1 !' индивидуально ориентированную программу реабилитации пациентов с последствиями травм на основании изучения особенностей применения и оценки эффективности новых восстановительных технологий: биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации.

5. Оценить влияние профессиональной переподготовки раненых в условиях стационара на результаты их социальной реадаптации.

6. Оптимизировать программу диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья вётёранов' на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом специфики психосоматических и психосоциальных нарушений в отдаленном периоде после травмы.

- Впервые на основании проведения комплексной оценки гомеостаза участников локальных конфликтов с последствиями травм установлено,что травматическая болезнь на позднем госпитальном этапе у большинства раненых протекает с доминированием выраженных функциональных нарушений со стороны различных органов и систем.

- Показано, что сочетанные с травмой нервно-психические расстройства, преимущественно донозологического регистра при отсутствии своевременной диагностики и коррекции, трансформируются в стойкие психосоматические расстройства в отдаленном периоде.

- Адаптационный синдром, имеющийся в 90% случаев в подостром периоде травмы, перерастает в дезадаптивные формы с дисфункцией диэнцефальной области мозга, развитием субкомпенсированного вторичного иммунодефицита по смешанному* типу" и гиперактивацией эндокринной системы.

Впервые доказано, ' что дифференцированное использование психокоррекционных методик, фитоседативных препаратов, лечебных физических упражнений с учетом уровнего подхода к психическому здоровью раненых способствует гармоничной редукции всего спектра сопутствующих травме астено-невротических нарушений, свидетельствующей о достижении достоверного положительного эффекта вследствие внедрения инновационных форм деятельности.

- Впервые определены и научно обоснованы показания к применению новых методов: биоакустической психокоррекции, электропсихотерапии, полирецепторной релаксации в реабилитации раненых на госпитальном этапе, позволяющих снижать дозы психотропных препаратов и минимизировать нежелательные побочные проявления.

Разработан современный методологический подход к медико-психологической и социальной реабилитации, что позволило создать и внедрить в практику новые патогенетически обоснованные программы для коррекции здоровья и улучшения качества жизни ветеранов, доказывающий, что этапная организация медицинской помощи, основанная на преемственном сочетанном применении различных методов восстановительной медицины, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.

- Получено решение Роспатента о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009136622 от 05.10.2009г.

Практическая значимость работы:

Основные положения проведенного исследования могут быть использованы при организации медицинской реабилитации лиц, получивших травмы не только в локальных конфликтах, а также в результате аварий, техногенных катастроф и стихийных бедствий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У участников боевых действий наряду с локальными изменениями вследствие ранений и травм, • имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем. Распространенные сочетанные проявления психической дезадаптации, нарушения в обмене веществ и иммунологическом статусе, при недостаточной своевременной коррекции преобразуются в стойкие психосоматические расстройства.

2. При травматической болезни у подавляющего числа раненых (более 90%) развивается адаптационный синдром, который характеризуется активацией симпатической нервной системы, а при несвоевременной диагностике и коррекции перерастает в • стойкие дезадаптивные расстройства с дисфункцией диэнцефальной области мозга, развитием

1—1 н субкомпенсированного вторичного иммуннодефицита по смешанному типу и гиперактивацией эндокринной системы.

Внедрение в практику: Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы в настоящее время'внедрены и применяются в практической работе 2-го филиала 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского; используются в учебном процессе кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры государственного института усовершенствования врачей МО РФ, кафедры военно-полевой хирургии РостГМУ, МЛПУЗ им. Н.А.Семашко ГБ №1 г. Ростова на Дону.

Апробация работы:

Материалы исследования доложены и обсуждены:

1) На XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, январь 2003;

2) На VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, май 2003;

3) На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием' «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», Спб, ноябрь 2003;

4) На III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, январь 2004;

5) На совместном заседании кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии и лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов ММА имени И.М.Сеченова, апрель 2005;

6) На Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы в восстановительной медицине и медицинской реабилитации 'лиц опасных профессий», М., ноябрь 2005;

7) На 4-ой профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня 2006 года;

8) На VII Московской городской конференции: «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» 20 декабря 2006 года,

9) На Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной науки в сфере медицинского приборостроения», Таганрог, ноябрь 2009;

10) На Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, июнь 2010.

Публикации: По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе: 15 статей в центральной печати, рекомендованных ВАК изданиях, 1 методические рекомендации, 1 методическое пособие утвержденные на федеральном уровне (2004, 2009 гг.).

Личный вклад автора в выполнение данной работы:

Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками автора и работниками базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, участники которых названы в тексте, автору, наряду с личнйм 'участием в их проведении, принадлежит определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 311 отечественных и 114 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения"

190 Выводы

2. У обследованного контингента военнослужащих в подостром периоде травматической болезни в 86,5% случаев сохраняются посттравматические проявления в психике, в структуре которых преобладают невротические формы при значительной распространенности психических нарушений донозологического уровня.

3. Общий адаптационный синдром, имеющий место у 90,3% пациентов с травмой на госпитальном этапе характеризуется наличием дисфункции диэнцефальной области мозга, изменениями в эндокринной системе, характерными для стадии истощения и иммунодепрессией, которые без своевременной диагностики и-!коррекции трансформируются в стойкие дезадаптивные процессы, снижая качество жизни ветеранов в отдаленном периоде.

5. Проведение профессиональной переподготовки пациентов со стойкой утратой трудоспособности на госпитальном этапе является важным социальным аспектом реабилитации, способствуя их реадаптации и интеграции в общество в более короткие сроки, что подтверждается оптимизацией показателей общего состояния здоровья и качества жизни ветеранов в среднем в 2 раза по сравнению с контрольной группой в катамнезе.

6. Предложенная усовершенствованная программа диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов с учетом специыики психосоматических и психосоциальных нарушений в отдаленном периоде способствует повышению качества медицинского обеспечения, своевременному активному проведению профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с прогнозом здоровья по его оптимизации и лечению осложнений, уменьшая показатели дезадаптации на 23%.

7. Сравнительный анализ поэтапно проведенных реабилитационных мероприятий позволяет установить, что программа восстановительного лечения, основанная на системном подходе и комплексном дифференцированном применении новых нелекарственных технологий, является более результативной, достигая эффективности в 83,6% случаев ( в контрольной группе 56,4%), обеспечивая стабильные отдаленные результаты и вторичную профилактику психической дезадаптации.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления сопутствующей патологии и комплексной оценки состояния раненых в периоде реконвалесценции травматической болезни в программу диагностики необходимо включать исследования общих синдромов, фоновых заболеваний, центральной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, физического развития, иммунитета, адаптации, обменных процессов.

3. Перед консультацией психотерапевта рекомендуется проведение компьютерного психологического скриннинг-обследования для выявления актуального эмоционального состояния пациента, что дает возможность более быстро выработать тактику" дальнейшего ведения пациента с сочетанной психической дезадаптацией.

4. При проведении медико-психологической реабилитации необходимо применять уровневый подход к оценке психического здоровья раненых и на этой основе разрабатывать индивидуальные реабилитационные схемы. Раненым с психогенными стрессовыми реакциями в комплексном лечении необходимо применение биоадаптогенов, седативных средств растительного происхождения, аутогенной тренировки, музыкотерапии. Военнослужащим с патологическими невротическими синдромами - нейролептики и антидепрессанты, общеукрепляющие фитопрепараты, иглорефлексотерапия и психорелаксационный тренинг, биоакустическая психокоррекция. Для купирования посттравматических стрессовых расстройств эффективны методы косвенного внушения в сочетании с электропсихотерапией.

7. Для улучшения социальной реадаптации раненых целесообразно в ходе медицинской реабилитации проводить профессиональную подготовку пострадавших.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смекалкина, Лариса Викторовна

1. Аббасов Р.Ю., Суровикина Т.Н., Мейлунас ИМ. и др. Диагностическая ценность шперферментемий и изменения содержания микроэлементов в крови у пострадавших с механическими повреждениями // Патогенез и лечение травматической болезни. Л, 1982. - С. 21-22.

2. Агаджанян H.A., Баевский P.M., Берсенева А.П. Функциональные резервы организма и теория адаптации. Вестник восстановительной медицины. 2004, № 3, с.4-11.

3. Агасаров ЛГ. Руководство по рефлексотерапии.-М.: Арнебия. -2001. -304 с.

4. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии: клиника и лечение. //Ж. Фарматека, №4, 2008,' с.5 31.

5. Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф // Под ред. ЭА Нечаева и ИА Ерюхина: Труды ВмедА- СПб., 1994. Т. 239.-227 с.

6. Актуальные вопросы патологической анатомии травматической болезни у раненых в Афганистане // Труды ВМедА СПб., 1995. - Т. 238. -123 с.

7. Александрова В.А., Лебедев В .П., Рычкова СВ. Стимуляция эндорфинных структур мозга новый немедикаментозный способ лечения. Журн.неврол. и психиат. 1996. №2. С.101-103.

8. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройсгва//М, Ростов н/Д: Феникс, 1997.-571 с. >н':ч> ^

9. Алексеев ГЛ., Мефодовский АФ., Попов Д.Т. Показатели периферической крови после проникающих ранений груди и живота и их прогностическое значение//Воен.-мед. журн. -1993. № 1. - С. 4548.

10. Алексеев ЕЛ, Мефодовский А.Ф., Попов Д.Т. Изменения сердечнснсосудисгой системы и показателей периферической крови после проникающих ранений груди и живота// Опыт советской медицины в Афганистане. -М, 1992. С. 90-91.

11. Ан РН., Багмег АД, Шльж СВ. Особенности артериальной гапергензии у участнжов региональных военных конфликтов//Воен.-меджурн.-2001 -№12.-С26-30.

12. Андрющенко АВ. Посгтравмашческое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия-2000.-Т. 2. № 4. - С. 104-109.

13. Анохин ПК. Очерки по физиологии функциональных систем. М.:Медицина, 1975.-447 с.

14. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. -М: Медицина, 1979.-298 с.

15. Бакулин ИГ. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции недостаточности питания у раненых и больных с различными заболеваниями внутренних органов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2004. - 37с.

16. Бейер В А, Граненова МА Заболевания почек у раненых // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Медгиз, 1951. - Т29. - С. 142159.

17. Белинский АВ., Лямин МВ. Медико-психологическая реабилитация участнжов боевых действий в многопрофильном госпитале // Воен-мед. журн. 2000. -№1.-С. 62-66.

18. Березин Ф.Б., Мирошгшков МП, Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. Стурюура, основы интерпретации, некоторые обласли применения. М: Медицина: Фолиум. 1994.

19. Беркутов AR Особенности современных огнестрельных ранений // Объединенная научная конференция по современным вопросам травматологии. Л, 1974. -С. 25-27.t

20. Беркутов АН., Цыбуляк Г.Н., Егурнов Н.И. Травматический шок//Весш. хир1986.-№8.-С. 112-125.

21. Бисенков ЛИ, Тынянкин НА Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывнымиранениями в армии республики Афганистан //Воен-мед. журн. -1992. № 1. - С. 19-22.

22. Брожко BJC. Терапевтическая помощь в условиях вооруженного конфликта: Авгореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. - 27 с.

23. Брюсов ПГ. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии // , Вестн. хир.-1986.-№6.-С.122-127.

24. Брюсов ПГ. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии // Воен.-мед.журн.-1993 -№4.-С. 18-22

25. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести // Воен.-мед. журн. -1997. № 1. - С. 46-52.

26. Брюсов ПГ., Розанов В JE., Канючевский А.Б. и др. Современные аспекты лечения сочеганныхтравм // Воен.- мед. журн. -1994. № 5. - С. 73.

27. Бубеев Ю. А Современные подходы к повышению стресс-устойчивости участников боевых действий /Ю. А Бубеев,'Т. С. Симакова // Воен.-мед. журн. 2007. - № 1.-С. 94-95.

28. Булыко В.И., Русланович AB. Динамика психофизиологических показателей увоеннослужащих в условиях локального вооруженного конфликта// Морскмед.журн. -1996.-Мб.-С. 14-18.

29. Бурденко ГШ. Собрание сочинений. М.: Изд-во АН СССР, 1951. - Т. 3.

30. Василевский, В. ;Г. Формирование взглядов на проблему боевого посправматического стрессового расстройства/ В; Г. Василевский,Т. А. Фастовцов //Рос. психиатр, журн. 2005. - №2. - С.7-10. .

31. Вейн АМ., Соловьева НДГ^Котосова10 А: Вегетососудистая дистония.- М: Медицина 1981.-320 с. .

32. Вейн А., Данилов А. Болевые синдромы в неврологической: практике. М.: МЕДпресс-информ. 2001,- 368с.

33. Взрывные поражения //Под ред. ЭАНечаева: Труды ВМедА СПб., 1994. - Т. 236.-253с. - •■•'• '■;

34. Военно-полевая терапия // Под ред. Е.В1'емби11,кого и Ф.Ш<омарова:!- М.: Медицина, 1983.-256 с. : 1 и--К

35. Военно-полевая хирургая // Под ред. ПГ.Брюсова и ЭАНечаева. М.: РЭОТАР, 1996 -416 с. коисхчкг : . •

36. Воробьев А И Синдром посправматического стресса, у ветеранов войны, перенесши боевую психическую травму //Воен. мед. журн. -1991 .-№ 8. С. 71-74.

37. Вязицкий П.О., Комаров ВН., Хабиби В. Механизм развития и клинические предвестники пневмонии при минно-взрывной травме// Воен.-мед. журн- 1989.-№ 3-С21-24.

38. Вязицкий П.О., Комаров В Л, Хабиби В. Поражение легких при огнестрельных ранениях и минно-взрывной травме, предшествующие развитию пневмонии // Воен.-мед. журн. -1989. № 9. - С. 19-22.

39. Гаджиева JLP. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у раненых с минно-взрывной и огнестрельной травмой: Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 2004.-40 с.

40. Гвоздев М.П., Селезнев CA. Общие вопросы патогенеза и клиники травматической болезни //Патогенез и лечение травматической болезни. -J1,1982. С. 5-7.

41. Гембицкий ЕВ. Заболевания внутренних органов у раненых // Военно полевая хирургия /Под ред. К.МЛисицына и ЮГШапошникова. - М: Медицина, 1982. - С. 327334.

42. Гембицкий ЕВ., Клячкин ЛМ, Кириллов ММ Классификация патологических изменений внутренних • органов при травме и роль терапевта в их распознаваниях и лечении // Методическое пособие. М, 1989. -19 с.

43. Гембицкий ЕВ., Клячкин ЛМ, Киррилов ММ Патология внутренних органов при травме//Рук. для врачей. -М: Медицина, 1994. -254с.

44. Гзирян В. С. Психологическая реабилитация бывших военнскшужащих -участников боевых действий в Оренбургской области / В. С. Гзирян, В. В. Куликов, В. Н Красников //Медико-социальная экспертизаи реабилитация. 2005. - № 4. - С. 49-51.

45. Гирголав С.С. Общие вопросы военно-полевой хирургии (раны, отморожения, ожоги).-М., 1951.-242 с.

46. Глазачев О.С., Дудник E.H., Ярцева Л.А., Платоненко В.И.,

47. Возможности применения физиотерапевтических мультифакторных устройств «Alfa Оху Spa» в комплексной реабилитации наркологических пациентов// «Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2005. — №3.- С.15-19).

48. Глушко АЛ, Боченков А.А., Булыко В.И. и др. Методология и принципы комплексной психологической оценки профессиональной пригодности военных специалистов // Воен.мед.журн. -1994.- № 1. С. 41-46.

49. Голимбег В.Е., Воскресенская НИ., Ляшенко ГЛ. и др. Оценка качества жизни людей, ухаживающих за родственниками с деменцией // Социальная и клиническая психиатрия. -1999. Т. 9. - Вып. 4.- С. 43М8.1 °1 -1

50. Горизонтов П.Д., Белоусова О.П., Федотова МЛ Стресс и система крови. М, 1983.-239 с.

51. Гранкин ВЛ, Козлечков ЮА., Новосельцев ПЛ., Новицкий ЛБ. Специализированная медицинская помощь при острой и хронической почечной недостаточности//Воен.-мед. журн.-1994. -№'5. С. 8-10.

52. Гречко А.Т. 'Минная война", взрывные поражения, медицинские и социальные аспекты реабилитации раненых 7/ • Проблемы реабилитации. СПб., 2001.-№2.-С. 24-31.

53. Гриппи МА Патофизиология легких. М.-СПб.:БИНОМ-невский диалект,-2005.-С.19-43.

54. Губарь ЛЛ Особенности травматической болезни при изолированных повреждениях // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни: Труды ВМедА. Л., 1984. - Т. 215. - С. 45-54.

55. Гуманенко Е.К., Бояринцев ВБ., Ващенков ВБ. и др. Объективная оценка тяжести травмы//Воен.-мед. журн.-1996.-№ 10.-С.25-34.

56. Гуманенко EX., Бояринцев ВБ., Супрун TJO. Объекшвная оценка тяжести травм//Клин. мед. и патофизиол. -1996. № 1. - С. 24-37.

57. Гуманенко Е 1С, Бояринцев" ВБ!,- Супрун TJO. Объективная оценка тяжести травм // Актуальные вопросы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды ВМедА СПб., 1994. - Т. 239. - С. 199-226.'

58. Гуманенко Е.К., Козлова В .К. Политравма: травматическая болезнь, современная стратегия лечения. ГЭОТАР-Медиа., 2008,608с.

59. Гуревич К.Я., Губарь ЛН., Демидов ВЕ., Сергеев СТ. Ранняя интоксикация у больных с тяжелыми механическими повреждениями//Вестн. хир. -1988. -№4. С. 71-74.

60. Гуревич К.Я., Губарь Л.Н, Демидов ВЕ., Сергеев СТ. Величина кровопотери при механическихповреждениях//Весш. хир. -1988.- № 3. С. 112-114.

61. Гуревич КЛ., Губарь ЛП, Сергеев СТ., Ушаков А.Ю. Осложнения травматической болезни (частота, особенности, причины развития) //Вестн.хир. 1985. -№ 5.-С. 64-68.

62. Гуревич К Л., Хавинсон* В!Х Динамика показателей клеточного иммунитета при травматической болезни //Труды ВМедА. Л, 1984. - Т. 215. - С 91-97.

63. Гурович ИЛ, Шмуклер АБ. Внебольничная терапия депрессивных больных и влияние на качество их жизни // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - Т. 7. -Вып. 2. - С. 73-78.

64. Гурович ИЛ., Шмуклер АБ. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. -1998. Т. 8. - Вып. 2. - С. 35-40. '

65. Гусева Н. К. Организация на муниципальном уровне медико-социальной реабилитации инвалидов трудоспособного возрасга-ветеранов боевых действий / Н. К. Гусева, В. А. Соколов, И. А. Соколова//Воен.-мед. журн. 2006. - № 7. - С. 11-15.

66. Давыдовский ИЗ. Общие данные // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Медгиз, 1952. - Т. 34. - С. 55-112.

67. Давыдовский ИВ. Гнойно-резорбшвная лихорадка (раневая интоксикация, раневой сепсис) // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М: Мед гиз, 1952. - Т. 34. - С. 315-426. - •

68. Давыдовский ИВ. Травматическое истощение // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. М.: Медгиз, 1952. - Т. 34. - С. 427496.

69. Данилов А. Профилактика боевьгс психических травм в ВС США // Заруб, воен. обозр-1991- № 9. С. 11-16.

70. Дедушкин В.С., Косачев ИД., Ткаченко С.С, Шаповалов В.М Оказаниемедицинской помощи и объем лечения пострадавших с взрывными повреждениями (Обзор литературы)//Воен.-мед. журн. -1992. -№ 1. С. 13-17.

71. Деев НН Оптимизация лечения и реабилитации пневмонии у раненых на госпитальном этапе: Автореф. дис. д-ра мед. наук.—М., 1999. 35 с.

72. Демченкова Г.З. Современные проблемы охраны здоровья участников войны в Афганистане, членов их семей и родителей погибших П Проблемы реабилитации. 2000. -№1.-С. 12-17.

73. Дерябин ИЛ, Ляшедько П.П. Особенности патогенеза шойно-сешических осложнений тяжелой травмы//Вестн. хир. -1987. № 8. - С. 58-61.

74. Дерябин ИП., Насонкин О^С,' Джаль'Мухамед и др. Характеристика некоторых параметров гомеосгаза при шойно-сешических осложнениях тяжелой травмы // Вестн. хир. -1985.-№7.-С. 70-73.

75. Дерябин И.И., Рожков А.С. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция // Юшнико-иммунологические аспекты травматической болезни: Труды ВМедА. Л., 1984. -Т. 215.-С. 545.

76. Десятов АБ. Проблема необратимости состояний при травмах и огнестрельных ранениях//Весгн. хир. -1990. № 2. - С. 64-68:

77. Джавадян Г.Н. Состояние здоровья воинов-интернационалистов по материалам обращаемости в амбулаторно-полшшинические учреждения Москвы // Проблемы реабилитации. СПб., 2000. - № 1. - С. 91-92.

78. Доскин В.А., Лаврентьева НА., Мирошников НИ и др. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния Вопросы психологии. — 1973 -№6-с. 141-145. - ■

79. Д ьяконов ММ, Попов ВЦ, Новожилов ГН., Луфт ВМ Медицинские аспекты питания легкораненых//Воен.-мед. журн. -1993. № 7. - С. 51-54.

80. Дьяченко ПК., Желваков НМ. Эндотоксикоз в хирургии //Вестн. хир. 1987. -№7.-С. 129-135.

81. Дыбов МД. Применение ''методики биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации больных гтшертонической болезнью. — Автореф. Дисс. .на соиск.уч.ст.к.мл. Москва-2007.

82. Дыбов МД, Шевченко В.Ф., Ситников АР. Биоакустическая психокоррекция при невротических нарушениях // Военно-медицинский журнал. -2000. №1. - с.46-49;

83. Елкин ПА. Основные принципы догоспитальной медицинской помощи пострадавшим с множественной травмой // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 22 -26.

84. Ельский ВН. и др. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни Донецк:, 2002. -360с,' * .

85. Ена АЛ, Маслюк ВБ., Нерода В Л и др. Психосоматические расстройства у участников боевых действий // Проблемы реабилитации. СПб., 2000. -№ 1. - С. 60-64.

86. Ермоленко АЛ Огнестрельные проникающие ранения живота, их осложнения и отдаленные результаты. Я: Медгаз,-1948. -288 с.

87. Ерюхин ЛА Биоэкономический подход к теории экстремального состояния организма в хирургии боевой травмы и "в медицине катастроф //Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды ВМедА. СПб., 1994. - Т. 239. - С. 185-198.

88. Ерюхин ЛА, Гуманенко EX. Теоретические и практические аспекты травматической болезни //Вестн. хир. -1989. № 5. - С. 54-58.

89. Ерюхин ЛА., Насонкин О.С, Шансов ББ., Лебедев В.Ф. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии//Веста, хир. -1989. № 5. - С. 3-7.

90. Ерюхин ЛА., Хрупкий В Л, Самохвалов ЛМ Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. -1992. - № 4. - С. 45-49. 1

91. Ерюхин ЛА, Хрупкий ВЛ, Самохвалов ЛМ. Клиника, диагностика и лечение сочетанных огнестрельных ранений // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992. - С. 24-25. " * '

92. Жиляев ЕГ., Галин ЛЛ Итога Всеармейской научной конференции "Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшегоразвития военной медицины" //Воен.-мед. журн. -1992. №6. - С.66-69.

93. Зайцева КК, Величко МА, Нечитайло В А. Патоморфологаческие аспекты взрывной травмы (Обзор литературы) //Воен.-мед. журн, -1994. № 10. - С. 38-47.

94. Прогнозирование отдаленных последствий боевой психической травмы с использованием логико-статистических методов / А. С. Заковряшин и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2006. - № 3. - С. 31-38.

95. Заь^рдаев ВБ. Характер патологии органов дыхания у военнослужащих в условиях Афганистана//Воен.-мед. журн. -1992. № 6. - С. 38-40.

96. Захаров В.И. Структурно-функциональные основы медико-социальной реабилитации раненых и больных// Проблемы реабилитации. СПб, 1999. - №1. - С. 7-11.

97. Захаров ВН., Цыган В.И., Фесюн АД, Семененко НЫ. Адаптационный синдром при травмах в условиях боевой обстановки // Проблемы реабилитации. -СПб., 2000.-№1. С. 73-75.

98. Захаров Ю.М. Информационное; 'обеспечение медицинской и социальной реабилитации раненых и больных участников войн и вооруженных конфликтов// Проблемы реабилитации. СПб., 1999. -№Г-С. 11-15.

99. Захаров ЮМ., Захаров ВЛ Информационное обеспечение медико-социальной реабилитации участников войн // Под ред. ЮН Шанина СПб.: «Норд-мед-Издат», 1999. -408 с.

100. Зильбер JIA Основы иммунологии. М.: Медгиз, 1958. - 509 с.

101. Зилов В JT. Современные представления о лечебных механизмах методов восстановительной медицины // Вестник восстановительной медицины. 2009 - №1. - С. 12-16.

102. Знаков ВВ. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участнжоввойнь1вАф1шистане//Вопр.психол.-1990.-№4.-С. 108-116. ■ !

103. Золотухин С Я. ' Прогнозирование ' объема кровопотери, тяжести и•> i. Hl H.'ii'> и ьдлительности течения травматической болезни у пострадавших // Травматический шок. -Л, 1985. С. 13-18.

104. Зотиков ЕА. Антигенная система человека и шмеосгаз. М.: Наука, 1982204с.

105. Зубарев ПН., Эпифанов MB., Крьшов КМ., Вадиков В.Д. Особенности течения гнойных осложнений огнестрельных ранений в Афганистане и нерешенные вопросы их профилактики и лечения //Воен.-мед. журн. -1993. -№4. С. 52-54.

106. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых // Воен.-мед. журн. -1993.-№1,-С. 25-30.

107. Ивашкин В.Т., Кириллов чММ4%'Новоженов ВТ. и др. Терапевтические проблемы медицины катастроф //Воен.-мед. журн. -1990. № 4. - С. 32-38.

108. Ивашкин В.Т., Луфг ВМ., Резунов АА, Голуб ВН. Причины и механизмы развития синдрома дефицита массы тела у военнослужащих в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности //Воен.-мед. журн-1991 -№7.-С.21-25.4 Ч * *

109. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых // Воен.-мед. журн. -1993.-№Г-С. 25-29.

110. Искусственное питание. А Ьйхман. Пер. с англ. //Под ред. АЛ. Коспоченко. -СПб.-2001.-190 с.

111. Калечко СН, Беляев АА Трансфузионно-инфузионная терапия // Особенности лечения раненых по опыту войны в республике Афганистан / Под ред. ЭАНечаева: ТрудыВМедА СПб., 1992. - Т. 231. - С. 35-36.

112. Калинина НМ, Сосюкин 'AJE.J Вологжанин ДА, и др.-Ж. Медицина1 tV4¡ ¡>.неотложных состояний № 6. - 2006.—С.70.

113. Кацнельсои Я.С. Транскраниальная электроаналгезия как компонент анестезиологического пособия и средство купирования болевых синдромов: Авторефдис. .канд.мед.наук. Л1985.

114. Кашанский ЮБ, ГМБесаев, И.О. Кучеев // В кн. Частные вопросы неотложной хирургии. СПб., 2003. - С.52.

115. Кириллов М.М. Патология внутренних органов при основных видах современной травмы//Воен.-мед. журн. -1992. -№ 6. С. 28-32.

116. Кишеня М.С. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в раннем периоде травматической болезни. / Сб. статей Известия Челябинского научного центра, 2009, вып.13, - С.64.

117. Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни: Труды ВМедА Я, 1984. - Т. 215. - 350 с.

118. Клочков Н.Д. Некоторые'1 нозологические аспекгы травматической болезни //Вест. хир. -1989. Т. 143.- № 2.-С.57-60.

119. Клочков Н.Д. Общая морфологическая характеристика травматической болезни у раненых // Актуальные вопросы патологической анатомии травматической болезни у раненых в Афганистане: ТрудыВМедА СПб., 1995. - Т. 238. - С. 9-19.

120. Клочков НД, Сидорин В.С!,?' Рогачев MB., Тимофеев ИВЛатолошческая анатомия взрывной травмы //Взрывные поражения: Труды ВМедА. СПб., 1994. - Т. 236. -С. 237-253.

121. Клочков НД., Тимофеев ИВ. Морфологические аспекты острой дыхательной недостаточности, возникающей после травмы и хирургических вмешательств // Вестн. хир. -1990. Т. 144. - № 9. - С. 96-99.

122. Клячкин ЛМ, Щегольков AM. Медицинская реабилитация больных с заболеванием внутренних органов//Рук. для врачей.-М.:«Медицина»-2000.- 325 с.

123. Коломоец НМ., Новоженов В.Г., Белоногов МА, Волчек ИА. Влияние экстремальных факторов экологии на резистентность здорового человека// Воен.-мед. журн. -1997. № 5. - С. 49-53. . " . ' .

124. Коломоец НМ. Заболевания легких у . раненых в условиях Афганистана Автора}), лис. д-pa мед. наук. М. 1994. - 48 с.

125. Комаров Ф.11. Клячкин.ЛМ Заболевания внутренних органов при огнестрельных ранениях, поражениях ударной волной и термических поражениях // Руководство к практическим занятиям по военно-полевой терапии. М.: Медицина, 1983. -Глава!-С.30-62. ; . . 1" ' '

126. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков ВВ. Биохимические исследования в клинике. JL: Медицина, 1981. - 407 с.

127. Константинов К.В., О гюв ВВ., Мирошников Д.Б. Биоакусшческая коррекция. Психофизиологический комплекс Синхро-С. .Методическое руководство по использованию психофизиологического компьютерного комплекса «Синхро-С». С.Петербург. 2002. .

128. Копылов Э.А. Медипщскай:1'реабилитация , раненых с висцеральной патологаейв условиях Пятигорского курорта: Автореф. дис. канд; мед. наук. -М., 2003-30с.' : •. .4;./': '■.••.■.";• ■; . •

129. КориеваЕ.А.Иммунофизиология: Руководство по физиологии. СПб.: Наука, 1993. - 680 с

130. Косачев ИД., Ткаченко С.С, Дедушкин B.C., Шаповалов ВМ. Взрьшные повреждения (Обзор литературы) //Всюн.-мед. журн.-1991.-№8.-С.7-12.

131. Костгоченко ' АЛ, Гуревич КЯ. Перспективы применения экстракорпаральной дегоксикации в хирургии повреждений // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды ВМедА. СПб., 1994. - Т. 239. - С. 37-44. .■ •.'•■'.'■.

132. Кочетов ГН Причины возникновения осложнений у раненых после выведенияиз шока//Воен. мед. журн. -1993. - № 6. - С. 36-38.

133. Краснушкин Е.К. Неврозы военного времени и их лечение // Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне: Материалы первой конф. психиатров Западного фронш: Стеногр. докл. М, 1944.-№ 8. - С. 64-75.

134. Краснянский АЛ, Морозов ЛВ. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов афганской войны //Русский медицинский журнал. 1995.-№4.-С. 32.

135. Кругько ЕЛ Ж Анестезиология и реанимация. Харьков 2008 - 1(28).-С.3840.

136. Кузин МЛ. Синдром длительного сдавливания // Основы нефрологии. М: Медицина, 1972. - Т. 1. - С. 196-198.

137. Кузин МЛ и др. Изучение в эксперименте гепатопротекторного свойства транскраниальной чрезкожной электросгамуляции // Бюлл.эксп.биол.и мед.-1988.-№ 56 (9).-С266-268.

138. Кулагин BJK. Патологическая физиология травмы и шока. Л.: Медицина, 1978.-296 с.

139. Куликовский ВВ. Клигожо-иалюгенегичесше аспекты астенического синдрома психогенного и соматогенного генеза: Дис. д-рамед. наук М., 1994. 440 с.

140. Кустов НА., Новиков СА., Бечик СЛ. Основные аспекты расстройств дыхания у пострадавших с тяжелой механической травмой // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни: Труды ВМедА Я, 1984.-Т. 215.-С. 62-70.

141. Кучеев ЛО., Кашанский Ю.Б., Кондратьев ИЛ Журнал травматологии и ортопедии Донецкого нац. мед.ун-та.- 2008-Том 9.-1- С.28-31.

142. Кучер АА Опыт организации ' системы психологической помощи и реабилитации в Вооруженных силах Российской Федерации./ Мат. Ш Всероссийской конференции по психотерапии. М., 1999,-С. 172.

143. Лебедев В Л Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга: применение в лечебных и реабилитационных процессах Материалы конференции «Современные возможности реабилитации при нарушениях слуха». СПб 2000. - с.4043.i

144. Лемус ВБ. Центральная регуляция кровообращения при травмах и кровопотере: JL: Медицина, 1983. - 224 с.

145. Лечение заболеваний внутренних органов у раненых на этапах медицинской эвакуации // Указания по военно-полевой хирургии / Под ред.К.МЛисицына. М: ЦВМУ МО СССР, 1988. - С. 212-218.

146. Лещенко ИГ., Денисенко ВН., Шанин BJO. Диагностика и лечение расстройств дыхания и кровообращения в остром периоде огнестрельных ранений груди // Воен.-мед. журн. -1992. № 4-5. - С. 56-57. ' ' ' '

147. Литвинцев СВ., Снедков ЕВ. Медико-психологическая реабилитация раненых необходимая составная часть лечебного процесса // Реформы службы психиатрического здоровья: проблемы и перспективы / Материалы Международной конференции. - М., 1997.-С. 132-133.

148. Литвинцев СВ., Лыткин1 В;М.; Нечипоренко В.В. и др. Психологическая характеристика ветеранов локальных войн (социально-психологические, медико-психологические и реабилитационные аспекты) // Проблемы реабилитации. СПб., 2000. -№1.-С. 43-53.

149. Литвинцев СВ., Лыткин ВМ, Шамрей В.К. Посггравмашческие стрессовые расстройства// Проблемы реабилитации. СПб., 2000. - № 2. - С. 46-54.

150. Лигвинцев СВ., Шамрей BJC, Нечшоренко ВВ., Попик ИГ.Диагаосшка и профилактика суицидального поведения военнослужащих // Воен.-мед. журн. 2001. - № 9.-С. 45-48.

151. Лунева СЛ., Стогов МБ. Журнал травматологии и ортопедии -2007.- ,- С. 85.

152. Луфт BJVL Трофолошческая недостаточность у военнослужащих в экстремальных условиях: Дне. д-рамед. наук. СПб., 1991. - 393с.

153. Лыткин, В. М. К проблеме психического здоровья участников боевых действий / В. М Лыткин, В. К. Шамрей, Г. П. Коспок // Рос. психиатр, журн. 2007. - N 6. -С.63-68.

154. Лютов ВВ., Алексеев В.Т1/Майсгренко H.A. Полиорганная недостаточность при перигонитах//Воен.-мед. журн. -1993. № 12. - С. 25-27.

155. Лямин MB. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя. Автореф. дисс. на соиск. уч.сг. к мл. М, 1999.

156. Лященко Ю.Н, Васина ТА Метаболический ответ и нарушения питания при критических состояниях. Методы оценки недостаточности питания. Способы и средства нутритивной поддержки //Медицина катастроф № 1 (29). - 2000. - С. 69-73.

157. Маклаков А.Г., Мухин А.Н Медико-психологические последствия воздействия на человека психогенных факторов' военных конфликтов // Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях М.: ВИНИТИ, 1996. - Вып. 8. - С. 67-78.

158. Маколкин В Л, Ромасенко ЛВ. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней // Учебно-метод. пособие. М, 2003. - 24 с.

159. Особенности клиники и лечения посттравматических стрессовых расстройств у комбатангов / О. Л Малашенко, В. А. Новиков, В. Б. Ласков, А В. Погосов // Воен.-мед. журн. 2009. - №3. - С. 48-53.

160. Медведев В.Э. Дисс. На соиск уч ст. к.мл. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом.—2005.

161. Медицинское донесение 40-й армии//Воен.-мед. журн. -1991. -№ 8.-С. 4-7.

162. Медицинская реабилитация при травматической болезни // Метод, реком., ГВМУ МО РФ. М, 2002. - 37 с.

163. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации (методическое пособие для врачей) // Терапевтические и инфекционные заболевания. Ч. 1. -M., Воениздат, 2004. -192 с.

164. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации (методическое пособие для врачей) // Острые хирургические заболевания и травмы. Ч. 2. -М., Воениздат, 2004. -158 с.

165. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации (методическое пособие для врачей) //Нервные и психические заболевания. Ч. 3. - М., Воениздат, 2004. - 63 с.

166. Медицинская реабилитация раненых и больных // Под ред. ЮН. Шанина -СПб., «Специальная Литература», 1997. 958 с.

167. Мережинский М.Ф., Черкасова Л С. Основные биохимические изменения, возникающие при травме. Ответная реакцияна травму// Основы клинической биохимии. -М,:Медицина, 1965.-С.227-238. ^ """

168. Молчанов НС. Внутренние болезни у раненых (особенности их возникновения, течения, предупреждения и лечения во время войны) // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Медщз, 1951. - Т. 29.-335 с.

169. Молчанов НС. Состояние сердечно-сосудистой системы при ранениях черепа // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.-М.: Медгиз, 1951.-Т.29.-С. 112-121.

170. Молчанов Н.С. Заболевания внутренних органов у раненых // Военно-полевая терапия/Под ред. ЕВХембицкош и ФИКомарова. М: Медицина, 1983. - С. 118-121.

171. Насонкин О.С, Пашковский ЭВ. Нейрофизиология шока Л: Медицина, 1984.-150 с.

172. Немченко НС, Зимина ЭЛ, Гольм НЛ и др. Особенности метаболических нарушений у пострадавших в динамикетравматической болезни // Патогенез и лечение травматической болезни. Л, 1982. - С. 68-70.

173. Неотложная медицина в вопросах и ответах // Перевод , с англ. под ред. БЛУшакова СШ.: Пшер Пресс. - 199Z - 512 с.

174. Нечаев ЭА. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины // Воен.-мед. журн. -1992. г № 4. С.

175. Нечаев ЭА., Алисов ПГ., Цыбуляк ГЛ: Особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: ГрудыВМедА.-СПб., 1994.-Т. 239.-С. 124-131.

176. Нечаев Э.А., Брюсов . ПТ., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная помощь в системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых // Воен.-мед. журн. -1993. № 1. - С. 1 7-21.

177. Нечаев ЭА, Грицанов АЛ, Фомин ЛФ., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма//Монография. СПб: <Альд», 1994. - 488 с.

178. Никитин ВЮ., Десятов АВ., Жогшев К.Д. Опыт применения иммуномодулирующей терапии у раненых // Опыт советской медицины в Афганистане. -М, 1992.-С. 38-39.

179. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. -М.:Медицина.2002 -792 с.

180. Новик А А., Ионова Т.Н., Каинд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: "ЭЛБИ", 1999.-140 с.

181. Новиков B.C., Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. -СПб.: Наука, 1995.- 172 с.

182. Новиков B.C. Психофизиологическое обеспечение боевой деятельности военнослужащих//Воен. мед. журн. -1996. №4. - С. 3740.

183. Новиков B.C., Горанчук ВВ., Шустов ЕБ. Физиология экстремальных состояний.—СПб.: Наука, 1998.—247 с.

184. Новицкий АА., Лихушин П.П, Грициигер BP., Успенская ОН.Состояние иммунной системы у раненых с взрывными поражениями в раннем периоде травматической болезни // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992. - С. 109110.

185. Новоженов ВТ., Луфт BllVl:,1 Бакулин ИТ., Русейкин ВМ. Нутриционная поддержка раненых и пострадавших: состояние проблемы // Воен.-мед. журн.-2001.-№ 8-С. 26-31.

186. Овчинников БА; Заболевания сердечно-сосудистой системы при осложненных ранениях // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. М: Медгиз, 1951. - Т. 29. - С. 121-142.

187. Орлов В А, Гиляревский СР. Цроблемы изучения качества жизни в современной медицине: научный обзор. -М.: НПО "Союзмединформ", 1992: 66 с.

188. Особенности лечения раненых по опыту войны в республике Афганистан // Под ред. Э. А. Нечаева: Труды ВМедА, СПб., 1992. - Т. 231. -118 с.

189. Патогенез и лечение травматической болезни: Материалы конференции 19-20 мая 1982 г. / Под рсд,В АДолинина Л.: ВМА,1982. -131 с." 219. Патогенези лечениетравматическойболезни. Л, 1982. -213 с.

190. Пашковский Э.В., Сучков AJÍ, Насонкин О.С, Фалина НД. ТЪменения сердечно-сосудистой системы в динамике травматической болезни // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни: Труды ВМедА Л., 1984. - Т. 215. -С. 71-78.

191. Петров Р.В. Иммунологая. М.: Медицина, 1987. - 416 с.

192. Пирогов НИ. Начало общей военно-полевой хирургии // Собр. соч. в 8 т. М., 1961.-Т.5.-640с. . ;

193. Повзун С А. Патологоанатомйческие изменения внутренних органов: у раненых 1три травмашческой болезни. Печень // Актуальные вопросы патолошческойанатомии травматической болезни у раненых в Афганистане: Труды ВМедА СПб., 1995. - Т. 238. - С.73-79.

194. Поликарпов В А, Чернобай HP. Социально-психологические факторы риска возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств у участников боевых действий // Проблемы реабилитации. СПб., 2000. - № 2. - С. 60-65.

195. Полушин Ю.С., Широков ДМ. Поэтапное прогнозирование исходов лечения при боевых повреждениях // Воен.-мед. журн. -1992. № 6. - С. 32-36.

196. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили TILL, Лейдерман И.Н Нугришвная поддержка больных в критических состояниях // М.: ООО «Издат. дом <М-Вести», 2002. 320 с. , . • \

197. Попович AM, Симбирцев АС. // Политравма М: Геотар-Медиа, 2008.608с.

198. Поправка СИ, Сергеев" ВА Методические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей // Воен.-мед. журн. 2000. - № 1. - С. 27-31. '

199. Поспелов B.C., Жумайдилов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии //Хирургия. -1980. № 7. - С. 158-161.

200. Прудникова О. Н Медико-социальные аспекты реабилитации ветеранов боевых действий Омской области : авгореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.33 / О. Н Прудникова Кемерово, 2006. - 22 с. (Шифр ОНМБ А П85).

201. Психофизиологическое состояние военнослужащих и его коррекция в процессе ведения боевых действий на территории Чеченской Республики: Отчет по НИР. -СПб.: ВМедА, 1995г. 95 с.

202. Психофизиологическое обеспечение боевой деятельности частей и подразделений. Методические указания // Под ред. B.C. Новикова, АА Боченкова, СВ. Литвинцева М: ГВМУ МО РФ, 1995. - 57 с.

203. Разработка методов и средств психофизиологического обеспечения боевой деятельности Сухопутных войск // Отчет по теме НИР № 2.96201. п 7. -СПб.: ВмедА. -1997.-105 с.

204. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Разинкин С.М. Концепцияохраны здоровья здорового человека и программно-целевые подходы к ее реализации в системе здравоохранения РФ. Вестник восст. медицины. 2003, № 3, с.11-13.

205. Наков А. Л. Проблемы и пуш совершенствования терапевтической помощи в Вооруженных Силах//Воен.-мед. журн. -1996. №2. - С. 13-18.

206. Редькин Ю.В., Соколова Т.Ф. Прогностическое значение морфологии крови при тяжелой травме //Вестн. хир. -1985. № 8. - С. 76-79.

207. Резник А. М. Боевое посттравматическое стрессовое расстройство и коморбидные психопатологические синдромы / А. М. Резник // Воен.-мед. журн. 2007. -№10.-С. 62.

208. Решетников ММ. Психопатология героического прошлого и будущие поколения // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. СПб.: ВМедА, 1995. -С. 3845.

209. Русейкин ВМ Клинико-функпдональная характеристика, реабилитация и военно-врачебная экспертиза молодых лиц с конституционально обусловленным дефицитом массы тела: Дис. канд. медлаук.-М, 1999 -194 с.

210. Сандлер ЮТ. Частота и структура трофической недостаточности у раненых и методы коррекции: Авгореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. -27с.

211. Саркисов Д.С. Структурные основы шмеостаза // Гомеостаз / Под редЛД. Горизонтова. М.: Медицина, 1981. - С. 256-311.

212. Селезнев С А, Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь-Ашхабад, 1984-224с. , .

213. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Возможные пути прогнозирования инфекционных осложнений раннего (постшокового) периода травматической болезни // Травматический шок. Л, 1985. - С. 18-20.

214. Селезнев С А, ВЛЧеркасов. Сочеганная травма и травматическая болезнь-Пермь.-1999.-332с. • I ,

215. Семке В Л, Куприянова ИЕ. Качество жизни как интегративное отражение терапевтического процесса. // Сб. ' науч. тр. Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.МБехтерева. Т. 137. - СПб., 2001.-С. 335-345.

216. Сидорин B.C. Патологоанатомические изменения внутренних органов у раненых при травматической1 болезни. Иммунная система // Актуальные вопросы патологической анатомии у раненых в Афганистане: Труды ВМедА СПб., 1995. - Т. 238. -С. 34-57.

217. Симоненко ВБ., Григорьев АЛ, Загаров СВ., Дубынин И.В., Ковригин ДА. Использование современных информационных и коммуникационных технологий в процессе поддержания и восстановления здоровья военнослужащих № 5,2009, с. 18.

218. Синопальников ИВ., Новоженов ВТ. Санитарные потери терапевтического профиля 40-й армии в Афганистане //Воен. мед. журн. 2000.-№ 3. - С. 4-9.

219. Синопальников ИВ., Горшколепов ОЛ Организация медицинской реабилитации военнослужащих в санаториях в период боевых действий в Афганистане // Воен. мед. журн. 2002. - № Ю. - С. 4-12.

220. Смулевич АБ. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармотерапия. Том 2/М 2/2000. М.: МедиМесИса /Интернет. Яндекс. Психосоматическая медицина

221. Снедков ЕВ. Боевая психическая травма: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 1997.-48 с.

222. Собчик Л.Н. Стандартизированный мношфакшрный метод исследования личности. Методическое руководство. -М., 1990. С.76.

223. Собчик ЛН. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера. Методическое руководство. -М, 1990.-С.88.

224. Сосюкин А.Е. Особенности организации терапевтической помощи в условиях вооруженных конфликтов // Организация медицинского обеспечения объединенной группировки войск: Тезисы Всеармейской конференции 25 ноября 1997 г. СПб.: ВМедА, 1997.-С. 100-102.

225. Сосюкин АЕ., Гайдук ВА. Пути совершенствования терапевтической помощи в условиях локальной войны и вопросы подготовки кадров // Воен.- мед. журн. -1997. № 1. - С. 17-21. 7 4

226. Сосюкин АЕ., Гайдук В А., Ретунских В.П. К проблеме патологии внутренних органов у раненых в Чечне //Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Тезисы Всеармейской конференции 13-15 мая 1997 г. СПб.: ВМедА, 19976. - С. 143-144.

227. Столяр ВН, Кобзев А.С, Абросимов АБ. Хранение и использование информации об инвалидах военной службы, участниках войн и военных конфликтах // Проблемы реабилитации. СПб., 2001.-№2.-С. 20-23.

228. Стороженко АА. Патология внутренних органов при взрывных поражениях// Взрывные поражения: Труды ВМедА.-СПб., 1994.-Т. 236.-С. 187-226.

229. Субботин А В. Клиндоеская.неврологических проявлений боевой закрытой черепно-мозговой травмы / А. В. Субботин, Г. Н. Ведмедь, В. А Семенов //Клин, неврология. 2007. -№ 2. - С. 8-12.

230. Соматоформная динамика псклтравмашческих стресшвыхрасстройсгв у участников боевых действий/ С. Г. Сукиасян и др.. // Рос. психиатр. журн.-2006.-№ 3.-с.78-85. ■ . , ' ,

231. Тимофеев ИВ., Клочков НД. Морфологические эквиваленты острой дыхательной недостаточности, возникающих после травмы и внелегочных хирургических вмешательств // Вестн. хир. 1990. - № 9. - С. 96-99.

232. Травматическая болезнь // Под ред. ИЛ Дерябина и Ö.C. Насонкина Л.: Медицина, 1987. - 303 с.

233. Трошин В. Д Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилакпжа/ В. Д. Трошин. М: МИА, 2007. - 784 с.

234. Указания по военно-полевой хирургии // Под ред. КМ: Лисицына М.: ЦВМУ МО СССР, 1988. - 350 с.

235. Ушаков БН Изменения внутренних органов и прогностическое значение некоторых клинико-: ¡абораторных. i юказателей при ранениях таза у военнослужащих в Афганистане: Огаето научно-иашедовательскойработе. СПб.: Воен.-мед. музей, 1976-300с. ' '

236. Ушаков БН., Должшюв АЛ. Травматическая болезнь // Монография. -Москва-Воронеж, 1998.-73 с.

237. Фирсов АА Оргшйзационная модель медикскюциальной и психологической помощи ветеранам локальных военных конфликтов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Рязань, 2000.-24 с.

238. Деятельность медицинской службы Вооруженных Сил по развитию системы . реабилшации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы / А. Я. Фисун идр. //Воен.- мед. журн. 2007. - № 7. - С. 10-15.

239. Совершенствование медицинской реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы (в контексте реализуемой федеральной целевой программы) / АЛ. Фисун, А. М. Щешльков, Н С. Кузьмин и др // Воен.-мед. журн. 2008. -№7.-С.4-5.

240. Хабиби В., Вязицкий ПО., Комаров В .И. и др. Функциональные и морфологические изменения внутренних органов при минно-взрывной травме //Воен.-мед. журн. -1989.-N2. С. 19-21.

241. Хабиби В., Вязицкий ПО., Стороженко АА, Маннулин ИЛ Клинико-морфологические изменения внутренних органов при минно-взрывной травме // Воен-мед. журн. -1987. -№ 1. С. 34-37.

242. Хадарцев A.A. Медицинские технологии в восстановительной медицине (теоретические основы). Вестник восстановительной медицины. 2004. № 4 (10). с.4.

243. Хан В. В. Характеристика адаптационных возможностей и функционального состояния организма военнослужащих, участвующих в боевых действиях в Чеченской Республике/В. В. Хан //Воен.-мед. журн. 2006. - № 2. - С. 56.

244. Характер ранений в некоторых войнах и вооруженных конфликтах XX века (Франция) // Зарубеж. воен.- мед. 1988;-!№Т.! - G/3-6.

245. Хирургическая помощь раненым по опыту войны в республике Афганистан // Под ред. ЭАНечаева: Труды ВМедА СПб., 1993. - Т. 232. - 165с.

246. Хрупкин В Л Принципы лечения раненых с множественными и сочетанными ранениями // Особенности лечения раненых по опыту войны в республике Афганистан / Под ред. ЭАНечаева: Труды ВМедА. СПб., 1992.-Т. 231. - С. 26-34.

247. Хрупкин В .И. Сочеганные огнестрельные ранения // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды ВМедА СПб., 1994.-Т. 239.-С. 154-168.

248. Цыбин ЮЛ, Гальцева ИВ., Рыбаков ИР. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной шоком // Травматический шок. J1,1975. - С. 32-59.

249. Цыбуляк ГЛ Некоторые итога изучения боевой хирургической патологии //

250. Воен.-мед. журн. -1992. № 4-5. - С. 49-51.

251. Цыбуляк Г.Н Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. -СПб.Гиппократ, 1995. -432с.

252. Чепчерук Г.С, Шалаев СЛ., Баринов B.C., Сорвари Ш.М. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения // Воен.-мед. журн.-1992-№ 1. С.28-31. 1 •

253. Черкасова Л.С. Биохимия травмы.1 Минск, 1957. -127 с.

254. Чермянин СВ. Психофизиологическое обеспечение боевой деятельности военнослужащих в условиях локальных войн: Дис. д-рамедлаук. СПб., 1997.-254 с.

255. Чеснокова ИГ. Диагностика, прогнозирование и лечение иммуногемостазиологаческих нарушений при травматической болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2000. - 49 с.

256. Чиж ИМ., Бобий БВ. К вопросу об организации специализированной медицинской помощи в действующей армии //Воен.-мед. журн. -1994. № 7. -С. 4-12.

257. Чиж ИМ. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил //Воен.-мед. журн. -1996. -№ 1.-С. 4-20.

258. Чиж ИМ Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах // Воен.-мёд. журн. 2000. -№ 6. - С. 4-16.

259. ЧикинаЕ.С., Левин ВВ. ж. Врач- Минск.- 2005-11- С. 24- 30.

260. Шакула A.B., Труханов А.И., Банк В.Л. Основные направленияприменения физических методов полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия// Вестник восстановительной медицины, .2003.-№4. С. 19-25). f . ;' . •*, ,':"• •

261. ШамрейВ. К Динамика личностных изменений у ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов / В. К. 1 Намрей, ВМЛьпкин //Воен.-мед. журн-2006 № 7-с.4-10. , . . ; • • .'. . .

262. Шанин В.Ю., Захаров В.И., Стрельников > .АА.-. Психосоматические -соотношения в проблеме реабилитации ветеранов войны в Афганистане //Общая патология и медицинская реабилитация. СПб:, 1994. - С. 131-137.

263. Шевченко ЮЛ. Проблемы {^абипшщии//Проблемы реабилитации 2000. -№2.-С.5-10. . ■ . ■ .

264. Щешльков А М О разработке системы учет и диспансерного наблюдения инвалидов военной травмы, участников; боевых действий / A M: Щешльков, В. П. Ярошенко, В. В.Климко//Веслн.вскхлшов.глёдйцинь1.-2004.-^^ 18-20.

265. Щегольков А.М:, Синопальников И.В., Горнпсолепов ОН. и др.Медицинская реабилитация участников войны в Афганистане // Монография.-М., Пятигорск, 2005!-159с.

266. О совершенствовании системы 'сохранения психического здоровья военнослужащих / А. М. Шелепов, В. К Шамрей, С. 11. Русанов и др // Воен.-мед. журн.- -2005.-№4.-С.4-7.: ■ : ' '' ^ни г^шн^-м:/

267. Шок: теория^ клиника, организация противошоковой помощи / Под общ. ред. Г.С.Маз>ркевича, С.ФБагненко. -СПб: Политехника, 2004.-539с.

268. Эриксон М, Росси Э. Человек'из Февраля. Гипнотерапия и развитие самосознания личности. М.: Класс, 1995. • . ; • .

269. Юзвенкевич АК. Патологическое' изменение внутренних органов у раненых при травматической болезни. Почки // Актуальные вопросы паюлошческой анатомиитравматической болезни у ранегтьк i3 Афганистане:;Трудь1 ВМедА. СПб., 1995. - Т. 238. 1. С. 66-73.

270. Юмашев Г.С.,Ренкер К. Основы реабилрпшдш.-М.:Медицина, 1973.111с.

271. Яковлев О. Реабилитация пострадавших с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы / О. Яковлев, И. Лещенко, В. Шутов (Практика) - (Конспект врача; вып. 53)//Мед. газ. - 2007. -12 окг. (№ 77). - С. 8-9.

272. Ярошенко В Л Дисс.на соиск.уч.ст.д.м.н. Висцеральная патология у раненых с минно-взрывными ранениями и современная система их медицинской реабилитации. -Москва, 2006.

273. Allgower М, Bum С. Schockindex // Dtsch. med. Wschr. 1967. - Bd 92,N3.-S. 1947-1950.

274. Baggis C.R, Greene R Adult respiratory distress syn<tome//BritHosp.Med.-1983. -Vol.29,№2.-P. 167-175. ■ " '

275. Barnes R, Merendino К Post-traumatic pulmonary insufficiency syndrome // Surg. clinN. Am. -1972. Vol. 52,N63. -P.625-^633^4 • • ~

276. Barlett RH., Dechert RE. Measurement of metabolism in multiple organ failure// Surgery.-1982.-Vol 72, N4.-P. 771-784.

277. Barret J. Correlation of spontaneous microaggregaie ormation with the severe trauma in man // J.Tmuma. -1983. Vol. 23,N 5. -P. 389-394.

278. Barton RW. Neuroendocrine mobilization of body fuels afier injury // BritMed. Bull. -1985. Vol. 44, N 3. - P. 218-225.

279. Baxter C.R Shock and metabolism // Surg. Gynec. Obstet 1976. Vol. 142, N 2. - P.16.19.

280. Belenky G.L., Tyner СР., SodetzF.G. Israeli battle shock casualties: 1973 and 1982. -USA: Walter Reed Army Institute ofResearch. -1983. 38 p.

281. Bellamy RJ1. Shootout at LZXT 735194 // Mil. Med -1988. Vol. 153,N6.-P.319

282. Bergnitz S. Coagulation and fibrinolysis in shock // Schock Research. Amsterdam, 1982.-P. 223-231.

283. Blackburn GJL., Bistrian B.R. Nutritional care of the injured and/or septic patient// Surg. Clin. North. Am. -1976. Vol. 56, N5. -P. 1195-1224.

284. Blaisdell F.W., Lewis F.R Respiratory distress syndrome of shock and trauma: posttraumatic respiratory Mure. Philadelphia, 1977. - P. 68.

285. BockKN. Traumatic disease/AVehimedMscl-ir.- 1992,N3.-P. 116-121.

286. Bone K.C. A new therapy for the adult respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. -1993. Vol. 328, N6. - P. 43 1432.

287. Bramsen I., van der Ploeg HM. Fifiy years later: the long-term psychological adjustment of ageing World War П survivors //Acta. Psychiatr. Scand., 1999. Vol. 100. - N 5. - P. 350-358.

288. Brom D., Kleber RJ., Witztum E. The pr posttraumatic psychopathology in the general and the clinical population // Isr. J. Psychial Relat Sci. 1992. - Vol. 28, N4.-P. 53-63.

289. Bozzotta AP., Polk H.C. Multiple system organ Mure // Surg. Clin. N. Am. 1983. -Vol. 63,N2.-P. 315-336.330. (Burnet F.) Бернет Ф. Клеточная иммунология. M.: Мир, 1971. - 542 с.

290. Butkus DE. Post-traumatic acute renal Mure in combat casuaJities: a historical review //MilitMed.-1984.-Vol. 149,N3.-P. 117-124. •

291. Champion HR, Jones RT., Trump BE. A clinic pathologic study of hepatic dysfunction following shock// Surg. Gynec. ObsteL -1976. Vol. 142. - P. 657-662.

292. Chemtob CM, Muraoka MY., Wu-Holt P., et al. Head injury and combat-related posttraumatic stress disorder//JKeiv. Ment Dis., 1998.-Vol. 186.-N. 11.-P. 701-708.

293. Chowienczyk P J., Kermani A., Cochrane GM Electronic diary card to record health status // Lancet, 1992. Vol. 39. - P25 1.

294. Clinical Emergency Medicine // Ed. KJLKoenig. New York etc: McGraw-Hill, 1996.-230 p.

295. Coris R.S., Draaisma Y. Causes of death after blunt trauma // J.Trauma. -1982. Vol.22,N22.-P. 141-146. , .

296. CrocqL. Guerre NBC //Revue des Corps de Sante des Armees. -1970. -N4. p. 483490.з

297. Cuthbertson DP. Alteration in metabolism following // BritJAcc.Suig. -1980. Vol. 11.N3.-P. 175-189.

298. Demling R.H., NerlichM. Acute respiratory Mures // Surg.Clin.N.Am. -1983. Vol. 63,N2.- P. 337-355.

299. Drucker WJR. Scock and metabolism // Surg.Gynec.ObsteL 1971. - Vol. 132. - P. 234-214.

300. Dumin J.V., Womersley J. Body fat assessed from total density and its estimation fiom skinfold thickness: measurements on 481 men arid women aged from 16to72years//Br. J.Nutr. -1974. Vol. 32,N2. -P. 77 - 97.

301. Durr P.' Prognostische Knteriunrand Mortalitat in Schockzustand bei Kombination-sverletzungen//Med.Welt- 1983.-Bd34,H 13. S. 405409.

302. Emergency war surgery NATO handboock. Washington, 1975. - 300 c.

303. Engel C.C Jr., Ursano R, Magruder C, et al. Psychological conditions diagnosed among veterans seeking Department of Defense Care for Gulf War-related health concems/^.Occup.Environ.Med.31999. Vol. 41. -N. 5. -P. 384-392.

304. Faist E., Bane S., Dittmer П., Haberer G. Multiple organs Mure in polytrauma // Mil. Med. -1989;- Vol. 173, N 7. P. 282-286.' '

305. Faist E., Bane S., Dittmer L., Haberer C. Multiple organs Mure in polytrauma // Mil. Med.-1989.-Vol. 173,N7.-P.282-286."" •

306. Field surgery pocket boock /LdAXirbi. London, 1983. patients // J.Trauma. -1983. -Vol. 23, N 9. - P. 775-787. - P. 82-87. ■ ^Oi^a',^

307. Fleischer G., Arias JM. Recent advances in bilirubin formation, transport, metabolism and excretion// AmerJ.Med. -1970. Vol. 49. -P. 576-580.351. (Folkov В., Neel J.) Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М: \ Медицина, 1976.-464c. . •■'.'.'.••.'■.'.•'

308. Fontana A., Rosenheck. R Posttraumatic stress disorder among Vietnam Theater Veterans. A causal model of etiology in a community sample // J. Neiv. Ment Dis. 1994. - Vol. 182,N.12.-P. 677-684. .'••.;'• :'

309. Fontana A., Rosenheck R Traumatic war stressors and psychiatric symptoms among World Warll, Korean, and Vietnam War veterans // Psychol. Aging.-1994.- Vol. 9, N1. P. 27-33.

310. Fomssier R,Dannandieu M. La guerre du " Grand pardon" et le service de santé de l'annee dTsrael//Med Amieés. -1976. T. 4,N7. -P. 633-642. ■

311. Fry DJF., Perlstein t., Fulton R.H. Multiple system organ failure // World LSurg. -1983. Vol.3, N 7. - P. 101-118. . . .

312. Friedman MJ., Schnurr PP., McDonagh-Coyle A. Post-traumatic stress disorder* in the militaryveteran//Psychiatr. Clin. North. Ain-1994.Vol.17,N2.-P. 265-277.

313. Gabriel RA. Soviet military psychiatry. The theory and practice of coping with battle stress. New-York; London: Greenwood'Press,11986:'-173 p.360.^General complications ofthe injured // Field Surgery Pocket Boock.-London, 1983.-P.65-80. '

314. Grillon C., Morgan CA., Davis M., et al. Effects of experimental context and explicit threat cues on acoustic startle in Vietnam veterans with posttraumatid stress disorder// Biol. Psychiatry, 1998.-Vol. 44.-N.10.-P. 1027-1036.

315. Guyatt G.FL, Feeny D, Patrick D. Proceedings of tlie international conferencè on the measurement of Quality of Life as an outcome in clinical trials: postscript/Controlled ClinTrials, 1991.-Vol. 12.-P. 266-269. .v'

316. Han.lawa>' RM DisseriiihÉed'Miiväscular coagulation a possible cause of acute respiratory failure // Surg. Gynecol. Obstet -1973. Vol. 137. - P. 419425.

317. Horowitz MJ., Solomon GP. Delayed stress response syndromes in Vietnam veterans // Stress disorders among Vietnam veterans / Ed. QlR Figley. -New York: Bmnner1. Mazel,1978.- P. 268-280.

318. HorowitzMJ., Weiss D.S., Mannar Ch. Diagnosis ofposttraumatic stress disorder// J. Nerv. Merit Dis.-1987.- Vol 175, N5.-P. 267-268.

319. Hyer, L., Braswell, L., Albrecht, B., Boyd, S., Boudewyns, P., & TalbeH, S. (2003). Relationship of NEO-PI to personality styles and severity of trauma in chronic PTSD victims. Journal ofClinical Psychology, 59,1295 -1305.

320. Hyer, L., Carpenter, B., Bischmann, D., & Wu, H-S. (2006). Depression in long term care. Clinical Psychology: Science and Practice, 12,280-299.

321. Hyer, L. (1999). The effects of trauma: Dynamics and treatment of PTSD in the elderly. In M Dully (Ed.), Handbook of counseling and psychotherapy with older adults (pp. 539560). New York: Wiley.

322. Hyer, L., & Stanger, E. (1997). The interaction of Posttraumatic Stress Disorder and depression among older combat veterans. Psychological Reports, 80,785-786.

323. Ingjaldsson J.T.; Laberg J.C.; Thayer J.F. Reduced heart rate variability in chronic alcohol abuse: relationship with negative mood, chronic thought suppression, and compulsive • drinking/ZBiol. Psychiatry,- 2003, Dec 15;54(12):1427-36.

324. Knispel J., Wright G. Method and apparatus for translating the EEG into music to induce & control various psychological & psychological states & to control a musical instrument United States Patent Nov, 28,1989. №4.883.067.

325. Kohler H Die Schockniere // Der Schock und seine Behandlung. Stuttgart, New York, 1982. -S. 227-235.

326. Kormos HR The nature of combat stress // Stress disorders among Vietnam veterans /EcLChR Figiey. New-York: Brunner&Mazel, 1978. - P. 3-22.

327. Kubany E.S. A cognitive model of guilt typology in combat-related PTSD // J. Traum. Stress. -1994. Vol. 7,N 1. - P. 3-19.

328. Kubicek W. (1989) On the !sourse of peak first time derivative (dz/dt) during impedance cardiography. Annals ofBiomedical Engineering 17:459-462

329. KugelmassN. Biochemistry ofbloodinhealtli and disease.-Illinois, 1959.-170 p.

330. Leaf A, CotranRS. Renal pathophysiology. -New York, 1976. 230 p.

331. Levi L. Stress and distress in responce to psychosocial stimuli // Acta Med. Scand-1972.-Suppl.-P.528.

332. Lomranz J., Hobfoll S.E., Johnson R et al. A nation's response to attack: Israelis' depressive reactions to the Gulf War//J. Traum. Stress. -1994. Vol. 7, N1. - P. 59-73.

333. Logsdon-Conradsen, D., & Hyer, L. (1999). Treating hypochondria in later life:

334. Personality and health factors. In M Duffy (Ed), Handbook of counseling and psychotherapy witholder adults (pp. 414435). New York: Wiley.

335. Luas G.H Missile wounds oftfae bony pervil //J.Trauma. 1970. - Vol. 10, N 8. - P. 624-633.

336. Mason J.W., O'J.B., Herskowitz A., et al "A clinical trial of Immunosuppressive therapy of myocarditis The Myocarditis Treatment Trial investigators" new Eng J Med, 1995; 333:269-275.

337. McCanoll J.E., Uisano RJ., Fullerton C.S., Lundy A. Traumatic stress of a wartime mortuary. Anticipation of exposure to mass death// J. Nerv. Ment Dis. -1993. Vol. 181, N 9. - P. 545-551.

338. McFall ME., Wright P.W., Donovan DM., et al. Multidimensional assessment of anger in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. //ComprPsychiatry., 1999. Vol. 40. -N3,-P. 216-220.

339. McFarlane A.C. The longitudional course of posttraumatic morbidity. The range of outcomed and their predictors // J. Nerv. Ment Dis.-1988.-Vol.176, N1. -P.30-39.

340. McMenamy RI I. Birhahn R. Oswald G. Multiple system organ Mure // J.Trauma.-1981.-Vol.21,N1.-P.99-105.

341. Muller G. KlinischeBiochemie und Laboratoriumdiagnostik. Jena, 1977. - 370.

342. Nantapom Viravatana et al. The nutritional status of Thai solders in active duties // Abstracts of the 9-th Annual Asia-pacific Military Medicine conference-1999. P. 243.

343. Neel S.H. Army aeromedical evacution procedures in Vretnam: implications for rural

344. America// JAMA. -1968. Vol. 204,N4: - P. 309-3 13.

345. MgelN. Shocklungs.vthe post-traumatic r^katorydistii^i^drome//(^^ -1984 -Vol; 53. -N211. -P31i7-329.:. V : ;/•

346. OBrien L.S. Hughes SJ. Symptoms of post-traumatic stress disorder in Falklands veterans five years afterthe confIict//Br. J. Psychiäüy.-1^1.-Vol: 159.-P.'135-141.

347. Oppenheim W.L. Ge^ly biochemical changes and severity in man//J.Trauma-1980. Vol. 20.-N2.-P. 135,140. ; ; ,'. ■'•" ';." :

348. Proctor S.P., Heeren T., White RF.;,let al: Health status of Persian Gulf War veterans: self-reported s>Tnptoms, environmental exposures and the ellect ofstress /AntJJZpidernioI., 1998. -Vol27.-N6.-P. 1000-1010. ' . .

349. Prokop 0., Uhlenbrock G. Lerbucli der menschlichen Blut- und Serum-gmppen. -Leipzig. 1966. 360 S. ;i. :•.,./. ;; ■ , ;

350. Rahe RH Acute versus chronic post-traumatic stress disorder// IntegrPhysioI. Behav. Sei;-1993;-Voi:28:--Ni.-P. 46-56. • " • ' • :

351. Relations between blcxxl-groups, some illnesses and their durations for recruits // Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees. -1982. -T. 55,N4. -P.385.

352. Response of the bodiy to vvounding //Emergency war surgery NATO handboock. -Washington, 1975. -P. 91-152. ■

353. Roberts DM,Abraham P. Stress casualties in the Falklands land force//Rev. Mt Serv. SanteArmees.-1986.-T. 59, N7-9. -P. 154-156.

354. Rosenheck R, Lawson W., Cmyton J., et al. Predictors of differential response to clozapine and haloperidol. Veterans Affairs Cooperative Study Group on Clozapine in Refractory Schizophrenia // BiolPsychiatry, 1998. Vol. 44.-N 6.-P.475-482.

355. Roy MJ., Koslowe PA, Kroenke K. et al. Signs, symptoms, and ill-defined conditions in Persian Gulf War veterans: findings from the Comprehensive Clinical Evaluation Program //Psychosom. Med., 1998. Vol. 60.- N 6. - P.663-668.

356. Rulka F. Lungen- und Kardiovasculare Vorietzungen beim Polytrauma // Zbl. Chir. -1983. -Bd 108, N19.- S.1185-191.

357. Shalom D., Benbenishty R, Solomon Z. Mental health officers causal explanations of combat stress reaction//J. Traum. Stress. -1995. Vol. 8, N2. - P259-269.

358. Shatan C.FЛ Stress Disordes Among Vietnam Veterans: Theory, Research and Practice.-New York, 1978.

359. SefiinP. Polytrauma und Stoffwechsel. Berlin: Springer-Verlag, 1981. - 90 S.

360. Snyder MJ. Adult respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with isolated upper extremity injuiy//Milit Med-1988.-Vol. 153.-N6.-P. 319-320.

361. Southwick SM., Bremner D., Krystal JJHL, Charney D.S. Psychobiologic research int f » 1post-traumatic stress disorder // Psychiatric Clinics of North America. -1994. Vol. 17. - N 2. - P. 251-264.

362. Stoner HB., Little RA Problems ofhomeostasis in the injured patient //ActaChir. Scand. -1985. Suppl. 522. - P. 107-120.

363. Sturm FA, Zenk FJR., Trent S.O. Cardiopulmonary parameters and prognosis after severe multiple trauma//J.Trauma. -1979. Vol. 19. -N5. -P.305-318.

364. Sullivan M. Quality of life assessments make sense Do they make a difference // Quality of life, 1998. -P. 5.

365. Terrell JE., Fisher S.G., Wolf G.T. Long-term quality of life after treatment of laryngeal cancer. The Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group //ArchOtolaryngol. Head Neck. Surg., 1998.-Vol. 124.-N 9.-P. 964-971.

366. Turnkey DD. Shock trauma//Canad. J. Surg. -1984. Vol. 27. -N5. -P.479486.

367. Vafiadis SP. Recent advances in the intensive care treatment of posttraumatic acute renal Mure, in war time // Rev. Int. Serv. Sante Forces Amiees-1983. T. 56. - N 9-10. - P. 653658.

368. Weber MM., Antonijevic I A, Bronish T. Social medicine expert assessment of posttraumatic stress disorder//Nervenaizt, 1998.- Vol. 69. -N 9.- P.811-814.

369. Webster NR, Cohen AT., Nunn JP. Adult respiratory distress syndrome how many cases in the UK // Anaesthesia -1988. - Vol. 49. -N11. -P. 923-926.

370. Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. J. Cardiol 1984;54:908-13.

371. Wilder R. Multiple trauma. Basel: Karger, 1984. - 273 p.

372. Wittek L. Problems actuels clans la recherche recente relative on shock // Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees. -1988. -T. 61. -N1. -P. 5-11.. .ik 'vi 'ч1. Уважаемый

373. Конфиденциальность информации гарантируем.1. С уважением

374. Заместитель начальника 6-го Центрального • * ■ • ■ военного клинического госпиталя полковник медицинской службы1. В.Манихин1. Анкета1. Дата заполнения анкеты.2. Возраст (в годах).

375. Состоите ли Вы в настоящее время в браке? Никогда не состоял, состою, разведен, овдовел — нужно подчеркнуть.

376. Если состояли в браке (в том числе гражданском), сколько времени продолжались брачные отношения?

377. В течение скольких лет Вы получали образование (годы, проведенныев школе лет, техникуме (училище)лет, институтеуниверситете, академии)лет)?

378. Удалось ли Вам продолжить образование после демобилизации (В среднем учебном заведении, ВУЗе, курсах переподготовки, других заведениях)? " ':ч' ' •

379. Какой Ваш основной род занятий?- Нигде не работаю Физический или ручной труд - Умственная работа -Сельскохозяйственная работа - Другие виды работ (какие конкретно)

380. Чем Вы занимались дольше всего?- •

381. Какой у Вас основной источник дохода?- Работа по профессии- Пенсия- Нахожусь на иждивении членов семьи, включая супругу- Социальная помощь- Другие источники

382. Каков Ваш среднемесячный доход, включая пенсии и льготы (в среднем на члена семьи)?

383. Если сейчас Вы оставили' основной род деятельности, то по какой причине?

384. Возраст 2 Слабое здоровье 3Сокращение штатов 4 Инвалидность 5Более приемлемый вид деятельности 6 Не удалось найти подходящую работу7 Прочие причины.

385. Если Вы не работаете сейчас, хотели бы вернуться к работе? (да, нет)

386. Сколько человек живет вместе с Вами?проживаете один, с матерью, с матерью и отцом, с матерью, отцом, другими родственниками, с женой и детьми)

387. Сколько в Вашем доме (квартире) комнат, не считая ванной?

388. Как Вы оцениваете изменение состояния своего здоровья, произошедшее после возвращения с войны? (улучшилось, не изменилось, ухудшилось, резко ухудшилось).

389. Курите ли Вы? И, если да, то сколько? (эпизодически, 3-5 сигарет в день, полпачки в день, пачку в день, больше).

390. В течение какого срока курите регулярно?

391. Если Вы курили, то сколько'лёт назад бросили?

392. Употребляете ли Вы спиртные напитки?- крепкие спиртные напитки (водку, коньяк и др.)- вино- пиво • ' ■ •

393. Сколько надо выпить, чтобы быть пьяным (200 г, 250 г, больше)

394. Возникает ли желание опохмелиться?

395. Имели ли место случаи агрессивных действий с Вашей стороны после приема спиртного?

396. Были ли в течение последнего года случаи запоев? Если да, то как часто?

397. Были ли случаи употребления Вами наркотиков?

398. Если да, то как часто и каких именно?

399. Можете ли Вы выполнять физическую работу?

400. Занимаетесь ли Вы в настоящее время физическими упражнениями?

401. Как Вы оцениваете свою''физическую форму по сравнению с той, в которой Вы находились, придя с войны? (она не изменилась, улучшилась, ухудшилась).

402. Как изменился Ваш вес за последние три года? (указать прирост или убыль в кг)

403. Как часто Вы посещали врача в течение последних 12 месяцев?

404. Как часто Вы посещали травматолога в течение последних 12 месяцев?

405. Когда последний раз'меняли протезы?

406. Сколько протезов заменили в течение времени, прошедшего после окончания войны? 5 '¡! ' ! '

407. Какой из протезов можно признать наиболее удобным?

408. Кто финансировал смену протезов (органы социального обеспечения, ветеранские организации, благотворительные организации, другие)?

409. Какую часть времени (из 24 часов) находитесь в протезе?

410. Принимаете ли Вы перед сном снотворные средства?

411. Как часто Вы бываете в одиночестве (почти всегда, часто, редко, никогда)?

412. После возвращения с войны Ваших друзей стало: Больше, меньше, их количество не изменилось

413. Есть ли среди Ваших друзей люди, которым Вы можете, рассказать всю правду о войне?

414. Часто,ли Вам хочется поделиться воспоминаниями о войне?

415. Какие эпизоды войны вспоминались наиболее часто и ярко (боестолкновения с, противником, гибель товарищей, известия о пытках над пленными, суровые условия службы, другие)?

416. Насколько Вы удовлетворены жизнью в настоящее время (весьма удовлетворен,, удовлетворен, более :йли менее, не удовлетворен, совсем не удовлетворен)?

417. Случалось ли Вам' вступать в' конфликт с правоохранительными органами после возвращения с войны?

418. Если да, то какую форму носил этот конфликт, сколько их было?

419. Были ли в Вашей жизни''после''войны попытки покончить жизнь самоубийством? •

420. Возникали ли после войны мысли покончить жизнь самоубийством?

Оглавление диссертации Смекалкина, Лариса Викторовна :: 2011 :: Москва

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Смекалкина, Лариса Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций