Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-статистическое обоснование системы профилактики артериальной гипертензии среди жителей неурбанизированных городов Новгородской обл.

На правахрукописи

ЛАДЯГИН ВАДИМ ЮРЬЕВИЧ

МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ НЕУРБАНИЗИРОВАННЫХ ГОРОДОВ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение:

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН

Защита состоится " 16" декабря 2004 года в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.086.02 ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" МЗ и СР РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан ноября 2004 г.

профессор

Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Владимир Станиславович

Микиртичан Галина Львовна

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Воробьева

2,005-4 1252,0

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения ЛТ - личностная тревожность

МКБ-10 - Международная Классификация Болезней (10-й пересмотр)

НР - невротические расстройства

ОИМ, ИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

От - объем талии

Об - объем бедер

ПД - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

СЗ - соматическое заболевание

ССР - социально-стрессовые расстройства

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГБ - эссенциальная гипертоническая болезнь

НЛЭ8 - госпитальная шкала тревоги и депрессии

- Шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий ФР- фактор риска

ЦРБ - центральная районная больница

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ЮС. НАЦИОНАЛЬНА* !

«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения (Щепин О. П., 1995; Денисов И. Н., 1995; Лучкевич B.C., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицын Ю. П., 1998; Стародубов В. И., 2000; Кучеренко В. 3., 2000; 2001, Орел В.И., Маймулов В.Г. 2000; Поляков В.И., 2000, Медик В. А., Юрьев В. К., 2001) влияющих на состояние здоровья населения. Система медицинского обслуживания населения (Щепин В.О., 1999, Власов В.В., 2000, Решетников А.В., 2001) не в состоянии эффективно функционировать в сложившихся условиях.

Многочисленные исследователи (Лисицын Ю. П., 1993, Щепин О.П., 2000, Щепин В. О., 2000, Стародубов В. И., Власов В. В., 2000 и др.) отмечают, что первичная и общая заболеваемость населения, учитываемая по амбулаторно-поликлиническим посещениям не может являться характеристикой заболеваемости населения в целом. Так, в 1985 году группой ученых из НИИ имени НА.Семашко РАМН, было доказано, что в лечебную сеть за медицинской помощью обращается не более 1/3 от числа больных, выявленных впоследствии при проспективном обследовании населения.

Таким образом, первичная и общая заболеваемость населения по обращаемости в ам-булаторно-поликлинические учреждения является лишь маркером неблагополучия в заболеваемости населения отдельной территории в целом. И в случае выявления тенденции к росту отдельных нозологических форм необходимо детально изучать процесс путем проведения выборочных или проспективных обследований населения. Наиболее экономически целесообразным в настоящее время является осуществление выборочного обследования населения по тем классам заболеваний которые обладают тенденцией к росту. Так, за последние годы подобные целевые исследования были направлены на изучение причин роста первичной и общей заболеваемости населения гипертонической болезнью и распространенности, факторов риска.

Учитывая, что в современный период выборочные исследования проводились лишь в мегаполисах или территорий с высокой концентрацией населения (Москва, Московская, Воронежская области, г. Вологда и др.) проведение выборочного исследования в условиях сельского района, наиболее типичного для Северо-Западного региона, является актуальным и обеспечивает научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования ^научное -обесноварие организационных форм системной про-«■■''■¡fWtiijHUfiii „юн , филактики артериальной пшерхензии <ср^ци населения сельских административных территорий с учетом особенностей и^ме^ко<оциальндго и психологического статуса.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

• изучить особенности медико-демографических процессов протекающих в неурбанизированных городах сельских районов Новгородской области;

• изучить особенности первичной, общей заболеваемости населения, больничной летальности от хронических неинфекционных заболеваний (на примере АГ и ее осложнений);

• выявить распространенность АГ среди населения по итогам проведения выборочного исследования;

• представить анализ особенностей медико-социального, психического статуса и поведенческих реакций у респондентов, больных АГ;

• изучить уровень личностной тревожности, тревоги и депрессии у респондентов, больных АГ как одного из ведущих факторов риска АГ;

• обосновать организационные формы оптимизации системы профилактики и принципов оказания медицинской помощи больным АГ в специфических условиях сельских административных территорий.

• обосновать принципы ресурсного обеспечения ЦРБ, учитывающих специфику заболеваемости сельского населения.

Научная новизна исследования. Впервые представлен сочетанный анализ первичной и общей заболеваемости, больничной летальности населения неурбанизированного города и сельского района Новгородской области от ХНИЗ, на примере АГ, с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 14 лет.

Выявлены закономерности формирования заболеваемости и больничной летальности по наиболее распространенным нозологическим формам ХНИЗ с акцентом на АГ и ее осложнения.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ медико - социального состава, психического статуса и поведенческих реакций среди сельских жителей, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Проведен расчет ресурсного обеспечения стационара и амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ в зависимости от показателей посещаемости, работы койки, количества пролеченных (пользованных) больных.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива результатов исследования. Осуществлен математический анализ данных и разработаны ор-

ганизационные формы оказания медицинской помощи, системы выявления, профилактики АГ и ее осложнений.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний, и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья сельского населения Новгородской области. Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ среди населения сельского административного района, исследованы факторы риска, определяющие не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности ЦРБ имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных различных возрастных групп. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения пациентов, обосновывают необходимость пересмотра принципов ресурсного обеспечения ЦРБ не по нормативам, а с учетом заболеваемости населения по итогам выборочного обследования населения.

Для оптимизации оказания медицинской помощи сельскому населению обоснована необходимость создания специализированных бригад скорой помощи. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня тревожности, тревоги и депрессии в смертности населения.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии", утв. Комитетом по здравоохранению Новгородской обл. 15 сентября 2004 года и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);

Второй всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов,

2002);

Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003) - выступление с докладом;

Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (В.Новгород,

2004);

Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004);

Кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены ИМО НовГУ

(2004);

Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2004).

Личный вклад автора. Автором проведено изучение медико-демографических показателей, первичной и общей заболеваемости, инвалидизации, смертности населения Новгородской области и населения г. Малая Вишера и района в период за 14 лет. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. Сделан прогноз и, на основании его, осуществлены организационные мероприятия, которые составили основу комплексного плана снижения избыточной смертности населения от ряда хронических неинфекционных заболеваний. Для выявления истинной заболеваемости и причин сверхсмертности населения осуществлено проспективное выборочное обследование, выявившее уровень распространенности АГ и ее факторов риска. Обследование осуществлено по стандартной анкете-опроснике ГНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ. Для выявления значимости тревожности, тревоги и депрессии при обследовании использованы психометрические опросников, адаптированные к условиям России. С участием автора осуществлено математическое моделирование зависимости факторов риска, поведенческих реакций и медико-социального состава респондентов с уровнем и распространенностью АГ. Анализ осуществлен при помощи факторного, кластерного, корреляционно-регрессионного и дисперсионного анализов с визуализацией данных при помощи скаттерограмм, дендрограмм, гистограмм и тернарных графиков в трехмерном измерении. Для оценки адекватности ресурсного обеспечения ЦРБ выполнен ряд медико-экономических расчетов и получена экономическая модель функционирования ЦРБ в условиях дефицита ресурсов и сверхсмертности населения от АГ.

В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи кабинета профилактики ЦРБ, а в обработке экономических показателей - экономическая

служба ЦРБ (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 80 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Особенности половозрастного, социального состава и поведенческих реакций населения неурбанизированных городов и сельских районов обуславливают структуру и уровень заболеваемости населения АГ и ее осложнений.

2.Распространенность АГ среди жителей неурбанизированных городов и сельских районов Новгородской области выше, а уровень информированности и адекватности лечения ниже, чем по РФ, что обусловлено особенностями проживания в сельской местности.

3.Тревога и депрессия являются фактором риска ГБ и ее осложнений 1 группы.

4.Принципы ресурсного обеспечения ЦРБ нуждаются в пересмотре с учетом заболеваемости населения АГ, выявленной в результате выборочного обследования населения.

5. Организационные формы первичной профилактики АГ на уровне сельских административных образований.

Объем и структура диссертации. Основные положения диссертации изложены на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 387 источников, в том числе 175 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям состояния здоровья населения и формирования хронических неинфекционных заболеваний на примере артериальной гипертензии (АГ) Дана оценка такой детерминанты здоровья как уровень жизни населения. Представлен медико-социальный состав и поведенческие реакции у больных в зависимости от профиля заболевания. Отдельный раздел посвящен значению тревожности, тревоги и депрессии в развитии АГ. Показано, что многие результаты исследований последних лет свидетельствуют о нарастающих нагрузках на психику человека. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Специальный раздел главы посвящен методологии медико-экономического анализа ресурсного обеспечения ЛПУ в условиях повышенной заболеваемости населения и ресурсного дефицита.

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация медико-социального выборочного исследования. Базой исследования явилось население г. Малая Вишера и района, а также ЦРБ на 101 койку с поликлиникой на 540 посещений в смену.

В зависимости от поставленных задач настоящего исследования применен дескриптивный тип клинико-статистического исследования основанного на типической (типологической) выборке. Проанализированы статистические показатели заболеваемости, инвалидиза-ции и больничной летальности взрослого населения Новгородской области и района в динамике за 1989 - 2003 гг.

Проведено психодиагностическое тестирование больных с оценкой уровня личностной тревожности по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, тревоги и депрессии с применением шкалы НА08 и Бека с охватом 1708 человека (из них 713 мужчин и 995 женщин). Число респондентов попавших в выборку составило 171 человек рандомизированных по 6 когортам с учетом тендерных различий. Все респонденты клинически обследованы с проведением расчетов ИМТ, От/Об и определением величин систолического, диастолическо-го и пульсового давления в 3-х измерениях. Проведено анкетирование поведенческих реакций и факторов риска ГБ и АГ.

Проведен математико-статистический анализ с визуализацией полученных результатов исследования графико-аналитическими методами. В процессе математического анализа применялись современные методы дескриптивной статистики, дисперсионный одно- и многофакторный анализы, корреляционно-регрессионный анализ и многомерные статистические методы (кластерный и факторный анализы). При осуществлении факторного анализа применялся метод главных компонентов и метод максимального правдоподобия с вращением и без вращения факторов. Для визуализации полученных результатов исследования широко использовался графико-аналитический метод, представленный скаттерограммами, а также вертикальными дендрограммами.

Учет данных и их последующий анализ полученных результатов осуществлялся при помощи компьютерной программы 81а&Иса, 99, версия 5.5А, серийный номер аххг 107Ь2184021а.

В третьей главе представлена комплексная оценка состояния здоровья населения Новгородской области, позволяющая определить потребность в специализированных видах стационарной медицинской помощи. Проанализированы медико-демографические показатели, тенденции и уровень заболеваемости, инвалидизации и больничной летальности среди населения Новгородской области, г. Малая Вишера и района. Показано, что в Малой Вишере и районе рождаемость составила 8,6 на 1000 населения, смертность - 35,2 на 1000 населения. Оценивая показатель смертности, отмечено, что смертность на дому составляет 27,6 на 1000

населения. Среди осложнений гипертонической болезни, определяющих уровень смертности населения, ведущие места занимают инсульты и инфаркты. Динамика распространенности инсультов среди населения Маловишерского района характеризуется наличием трендовой волны в 2000-2003 г.г. имеющей тендерные различия. Уровень заболеваемости у мужчин фактически определяет уровень заболеваемости геморрагической формой инсультов на территории. Оценивая индекс соотношения между геморрагической и ишемической формой инсульта можно отметить, что индекс колеблется в пределах от 1 к 7 до 1 к 9. Причем превалирующей формой среди всех форм инсультов является ишемическая форма инсульта с поражением в основном женщин. Наличие доминанты ишемического типа инсульта указывает на более мягкое течение заболевания, однако вызывает необходимость создания в составе неврологического отделения ЦРБ коек предназначенных специально для лечения данной формы заболевания. В тоже время превалирование геморрагического типа инсульта у мужчин приводит к необходимости введение в состав неврологического отделения коек сестринского ухода и создание отделения реабилитации.

Таким образом, оценивая динамику и структуру инсультов среди населения района можно отметить преобладание более легкой формы инсульта с поражением в основном женского населения в постменопаузальном периоде.

Оценивая динамику распространения инфаркта миокарда среди населения можно отметить идентичность динамики и уровня заболевания среди мужчин и женщин. В тоже время, оценивая уровень заболеваемости инфарктами среди мужчин и женщин в возрасте 45-53 лет можно отметить подавляющее превышение уровня заболеваний среди мужчин, причем в 1999 и 2003 гг. данный показатель превышал уровень пораженности женщин инфарктами в 15 раз.

Таким образом, оценивая динамику и уровень заболеваемости инсультами и инфарктами среди населения можно отметить необходимость развития неврологической службы для лечения инсультов у женщин и создания палат интенсивной терапии для лечения инфарктов у мужчин.

В четвертой главе представлена характеристика медико-социального состава, состояния здоровья, психического статуса и поведенческих реакций у больных АГ по итогам случайной выборки. Оценивая социальный статус лиц, вошедших в случайную выборку (далее респонденты) нами, в соответствии со стандартной анкетой - опросником, обращено внимание на две градации социального статуса — семейный статус и образовательный ценз. Согласно полученным данным семейный статус, как у мужчин, так и у женщин носит принципиально различный характер. Так, индекс вдовости у женщин начинает расти в возрастной градации 40-49 лет, увеличиваясь с величины 2 до 32 в возрасте 50-59 лет. В 60 - 69 лет ин-

деке вдовости остался на прежнем уровне. В то же время индекс вдовости у мужчин имеет два выраженных тренда в возрасте 50-59 лет и 70 лет и старше. На фоне превалирующего индекса вдовости у женщин число мужчин находящихся в браке находится на уровне 20. Подобное сочетание брачности и вдовости в различных тендерных группах указывает на возникшие диспропорции в половозрастном составе среди населения именно в возрасте 50 -59 лет. В более раннем периоде характерным было явление роста числа разводов, превалирующее у женщин над числом разводов у мужчин. Также обращает на себя внимание незначительное превышение числа холостых над разведенными в возрастной группе 20 -29 лет.

Оценивая уровень образовательного ценза у респондентов можно отметить наиболее высокие значения незаконченного высшего образования в возрастной группе 30 -39 лет. Основная масса мужчин имеет среднее или среднее специальное образование, одновременно подобный показатель ниже у женщин. Проведенный матричный корреляционный анализ не выявил зависимости среди респондентов между уровнем распространенности АГ, семейным статусом и образовательным цензом.

Характеризуя поведенческие реакции среди респондентов можно отметить, что по отношению к табакокурению имеются значительные тендерные различия. В возрасте 20 -29 лет число курящих женщин превышает число мужчин аналогичного возраста. Подобная картина характерна для возрастных групп 30-39 и 40-49 лет. И лишь в возрасте 50 - 59 лет доля курящих мужчин превышает число курящих женщин. Подобная тенденция сохраняется в более поздних возрастных группах. Установлено, что наиболее опасный возраст (50-59 лет) в части возникновения гипертонических кризов имеет наиболее высокий удельный вес табакокурения.

В результате анкетирования среди респондентов доля лиц употребляющих алкоголь равномерно распределилась по всем возрастным группам среди мужчин и составила от 13 до 20,4 %. Число лиц злоупотребляющих алкоголем имеет наиболее высокие величины в возрасте 20 - 29 лет (29,4 %) и, начиная с возраста 40 - 49 лет, находится в пределах от 11,8 до 17,6%. Следовательно, подвержена алкоголизации молодая часть населения. Среди женщин пик алкоголизации приходится на возрастную группу 30 - 39 лет (30,7 %). В возрастной группе 20 - 29 лет доля лиц употребляющих алкоголь -21,3 % (у мужчин в той же возрастной группе показатель равен 16,7 %).

Одним из важнейших факторов риска развития АГ является адинамия. Пик физической активности у женщин приходится на возрастную группу 60 - 69 лет, у мужчин — 40-49 лет.

В результате проведенного исследования нами получена динамика истинной распространенности АГ среди населения Маловишерского района. Средний уровень распростра-

ненности АГ среди населения составляет у мужчин 62 %, у женщин 52,5 %. Наиболее высокие цифры распространенности среди мужчин отмечаются в возрасте 40-49 лет (71,4 %) с максимумом в возрасте 70 лет и старше (90 %) как у мужчин, так и у женщин. В возрасте 50 - 59 лет у женщин распространенность АГ составляет 73,3 %, что несколько выше, чем у мужчин (60 %). Таким образом, наиболее уязвимы две возрастные группы - 40-49 лет и 50-59 лет, как у мужчин, так и у женщин.

Для оценки адекватности поведенческих реакций уровню артериального давления нами проведен сравнительный анализ данных по Маловишерскому району (по итогам выборки) с данными, приведенными по Российской Федерации (Оганов Р. Г., 2002). Так, распространенность АГ в городе и районе выше на 12 % по сравнению с РФ, в тоже время при осведомленности о факторах риска АГ по РФ равной 38 %, в Маловишерском районе подобный показатель не превышает 2 %. При этом лечатся в Маловишерском районе в 2 раза меньше больных АГ. Наиболее неблагоприятные показатели отмечены среди мужчин.

Таким образом, можно сделать вывод об неэффективности системы профилактики АГ, за счет низкого уровня информационной работы на территории Новгородской области (на примере Маловишерского района). Полученные результаты исследования подтверждаются опросом населения, когда всего от 3 до 5 % женщин и от 1 до 3 % мужчин обратились в поликлиническую службу с жалобами на классическую симптоматику острого инфаркта миокарда, а получили медицинскую помощь не более 1 % лиц от числа обратившихся. Аналогичная картина выявлена при обращаемости населения по поводу стенокардии. Однако число обратившихся среди мужчин составило от 4 до 6 %, среди женщин - от 8 до 13 %. Диагноз стенокардия в 4 % случаев был поставлен у мужчин в возрасте 60-69 лет и в 4 % случаев в той же возрастной группе у женщин.

Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии информации у населения о симптоматике АГ и массовом распространении ошибок второго рода в диагностике заболеваний в лечебной сети. Отсутствие информации у населения исключает возможность получения не только профилактического, но и симптоматического лечения. Среди 1/3 больных мужчин при наличии у них повышенного давления начали принимать лекарство лица в возрасте 50 — 59 лет и старше, причем прием лекарств был связан с результатом получения осложнений: гипертонических кризов (инфаркты или инсульты). У женщин наиболее высокий удельный вес лиц принимающих медикаменты отмечен в возрастной группе 30-39 лет и 60 - 69 лет. Полное соответствие приема медикаментов и наличия у женщин АГ характерно только для возрастной группы 70 лет и старше.

Установлено, что величина интерквартильного размаха индекса массы тела (ИМТ) наиболее выражена у женщин в возрастной группе 30 - 39 лет и 50 - 59 лет, что связано с

проявлениями ранней и поздней менопаузы. В возрасте 60 - 69 лет и старше индекс массы тела выравнивается и становится идентичным как у мужчин. У мужчин отмечается абдоминальный тип ожирения в тех же возрастных градациях, что и у женщин. Для сравнения частоты выявляемости артериальной гипертонии у женщин в пре- и постменопаузе (45-56 лет) нами проведено специальное статистическое исследование которое показало, что в данной возрастной группе у женщин в 93,1 % выявлена артериальная гипертензия.

Таким образом, среди классических факторов риска и поведенческих реакций на частоту заболеваний артериальной гипертонией наиболее манифестны факторы злоупотребления алкоголем, табакокурение и наличие адинамии в старших возрастных группах. Среди женщин изменение гормонального фона в пре- и постменопаузальном периоде является ведущим фактором риска.

Результаты проведенного психологического обследования респондентов показали, что наиболее высокий уровень тревожности у женщин отмечается в возрастной группе 30-39 лет и 60-69 лет. Обращает на себя внимание отдельные "выбросы", достигающие 75 баллов в возрастной группе 40-49 лет. Несколько иная картина отмечается при оценке уровня тревожности среди мужчин. Так, превышение верхней границы тревожности отмечается начиная с возрастной группы 40 - 49 лет. Наиболее значимые выбросы, достигающие 75 баллов, приходятся на старшие возрастные группы. Таким образом, оценка уровня тревожности по шкале Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина позволила выявить лишь факт повышения уровня тревожности у женщин и в старших возрастных группах у мужчин. Отмеченное обусловило необходимость введения в анализ госпитальную шкалу тревоги и депрессии ИЛЭ8, позволяющую выявить субклинические и клинические формы тревоги и депрессии. Установлено, что лишь в возрастной группе 60-69 лет и 70 лет и старше имеются проявления субклинической формы тревоги и клинической формы депрессии. Общее число лиц, находящихся в клинической форме депрессии составляет не более 10 % от общего числа респондентов, что согласуется с общелитературными данными. В то же время у женщин в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше результаты тестирования находятся в зоне клинических форм депрессии, причем численность респондентов с данными формами заболевания достигает 15 % при визуализации выбросов при помощи скаттерограмм. Группируя результаты психотестирования респондентов по половозрастному признаку при помощи методов дескриптивной статистики, нами выявлены минимальные и, что самое главное, максимальные величины уровней тревожности, тревоги и депрессии с учетом возрастных групп.

Минимальный уровень тревожности не зависимо от возрастной группы находится в зоне диапазона 40 баллов. Максимальный уровень во всех возрастных группах превышает норму и достигает максимума в возрастной группе 40-49 лет, оставаясь в пределах 70 баллов

во всех остальных возрастных группах. Начиная с 40-49 лет уровень тревожности переходит верхнюю границу нормы и достигает максимума в возрасте 60-69 лет, 70 лет и старше.

Оценивая уровень тревоги у женщин по шкале НЛЭ8 нами выявлено, что начиная с 30-39 лет верхний уровень достигает клинических величин в 40-49 лет и с 50-59 лет в 2 раза превышает верхнюю границу нормы. У мужчин начиная с 50-59 лет максимальные уровни резко возрастают, достигая максимума, равного 20 баллов в возрасте 60-69 лет, незначительно снижаясь в возрасте 70 лет и старше. Тем самым видно, что клинические формы могут регистрироваться только в возрасте 60 - 69 лет и старше. На данные возрастные группы приходит максимум уровня распространенности АГ.

Оценивая уровень депрессии можно отметить принципиально разные характеристики уровня депрессии среди мужчин и женщин. Уровень депрессии по максимальным величинам начиная с возрастной группы 30 -39 лет находится в диапазоне клинических форм депрессии. В то же время средние величины и медиана - в субклинических. Незначительное снижение максимальных величин в возрастной группе 50-59 лет очевидно связано с состоянием пре- или постменопаузы у женщин. Уровень депрессии у мужчин практически не выражен до возрастной группы 50-59 лет, и лишь в возрасте 60-69 лет он достигает максимальных величин, определяя психический статус респондентов, как лиц, находящихся в клинической стадии депрессии.

Таким образом, можно предположить, что причиной сверхсмертности населения является отягощенное течение АГ клиническими формами депрессии, что обуславливает необходимость проведения специальных организационных мероприятий в части оказания медицинской помощи населению. Для подтверждения подобной гипотезы мы провели корреляционный анализ зависимости выраженности факторов риска с долей больных АГ выявленных в результате случайной выборки. Показано, что уровни тревожности, тревоги и депрессии имеют прямую корреляционную зависимость с показателем болезненности населения АГ. В то же время употребление алкоголя у женщин находится в обратной зависимости с частотой заболеваемости АГ. Практически зависимость употребления алкоголя и уровня артериальной пгаертензии у мужчин отсутствует. При злоупотреблении алкоголем установлена прямая сильная связь между количеством респондентов, злоупотребляющих алкоголем и количеством больных артериальной гипертензией. Фактор табакокурения находится в обратной зависимости с частотой заболеваемости АГ, что связано с наиболее высоким удельным весом лиц, занятых табакокурением в тех возрастных группах, когда проявление АГ отсутствует (20-29 лет.). Таким образом, в процессе настоящего исследования доказана высокая значимость величин уровней тревожности, тревоги и депрессии для развития АГ.

В пятой главе дано медико-экономическое обоснование ресурсного обеспечения

ЦРБ. Показано, что плановые показатели объема деятельности больницы начинаются с расчета показателей по каждому специализированному отделению стационара, имеющему койки. Они устанавливаются на год с распределением по месяцам. И лишь затем делается свод по больнице в целом. Проведены расчеты непосредственно по ЦРБ с учетом фактической структуры коечного фонда и штатного расписания, а также показателей заболеваемости. В результате приведенных расчетов достигнут наиболее оптимальный показатель работы койки на год, который автоматически переносится при соответствующих расчетах в месячном диапазоне. Средняя длительность пребывания больного на койке составила по 1 и 2 методу расчета - 13 дней, а по третьему - 12,3. Связано снижение показателя за счет сокращения части коек в счет первоочередного сокращения потребности в госпитализации. Отмечено, что научногообоснования подобному расчету нет, так как среди больных высокий удельный вес с тяжелой кардионеврологической патологией. Поэтому, отсутствие специализированной койки вызывает необходимость в отказе в госпитализации. Подтверждается данное предположение высоким удельным весом больных лечащихся на дому. В то же время % госпитализации составляет всего 36,1 %. Учитывая подобный факт, нами предусмотрено создание 6 реанимационных коек, закрывающих возникшую проблему с госпитализацией больных кар-дионеврологического профиля. Число госпитализированных (пользованных больных) достигает 2711 больных в год, что обуславливает необходимость искусственного заполнения коечного фонда, т.е. максимального удовлетворения потребности населения в стационарной помощи не по факту заболевания, а по обращению, независимо от показания на госпитализацию. Поэтому структура отделения в основном отражена койками общего терапевтического и общего хирургического профиля. Однако средняя длительность лечения наиболее высокая по отделению неврологии - 17,5 дней и связана с высоким уровнем хронизации неврологической патологии и использования неврологической койки для лечения ОНМК. В то же самое время средняя длительность терапевтической койки равная, 13 дней, недостаточна для купирования симптоматики острого инфаркта, особенно при отсутствии в ЦРБ реабилитационного отделения. Тем самым, структура коечного фонда без палат интенсивной терапии может привести к повышенной летальности от болезней ССС. Проведенные расчеты потребности в койках, исходя из числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году, несколько иные, чем определенная потребность, исходя из количества пролеченных больных и планового оборота койки. Различия, прежде всего, приходятся на терапевтические, хирургические и неврологические койки в сторону более высокой потребности. Соответственно количество коечного фонда с учетом функции койки и ведения поправочного коэффициента ' приводят к диспропорции количества штатных должностей врачей. Рассчитанное количество штатных должностей врачей не в состоянии обеспечить квалифицированное ведение больно-

го и способствует неравномерной нагрузке врачей различных отделений и необоснованному отказу в госпитализации. При планировании работы поликлиники целесообразно опираться не только на штатные нормативы и на данные о реальном уровне и структуре посещаемости и нормативной величине функции врачебной должности, а на истинные показатели заболеваемости населения полученные в результате выборочного исследования. Представленные расчеты, оценивающие показатели деятельности поликлиники указывают на необходимость концентрации врачебного персонала в поликлиническом звене ЦРБ с максимальным количеством штатных единиц по терапии и педиатрии. Согласно нормативам численность посещений кабинетов терапевтического отделения составляет 46746 человек, исходя из фактически выполненного объема работ оно равно 37431 человек, а исходя из уровня заболеваемости-31920. Очевидно авторами методики в расчетах использовались показатели первичной заболеваемости по обращаемости, а не общей заболеваемости. В то же время, как показали наши расчеты, структура и уровень заболеваемости населения Малой Вишеры имеют значительные различия. В основном эти различия приходятся на заболевания терапевтического профиля, не охваченные динамическим наблюдением. Очевидно, постановка на целевой диспансерный учет всех больных с кардиопатологией и введение в действие теории массового обслуживания населения обеспечивает, тем самым не только эффективность поликлинического обслуживания, но и выполнение наиболее оптимальных экономических стандартов. Из представленных в главе данных видно, что уровень заболеваемости населения по кабинетам терапевтического профиля занимает второе ранговое место после педиатрии. В тоже время число посещений на 1 жителя составляет всего 2,5 при среднерайонной 3,8. Отмеченное подтверждают литературные данные о 72% удельном весе больных, не требующих получение специализированной медицинской помощи с учетом своего психического статуса и типа отношения к собственной болезни, однако посещающих поликлиники. В тоже время основная масса больных находится на лечении на дому. Введение кабинета первичной профилактики автоматически решает проблему доврачебной фильтрации пациентов и введения в структуру посещений профилактической направленности (измерение АД, глазного давления и т.д.). Рассчитано, что число врачебных должностей терапевтического профиля согласно плановой нагрузки-5, из фактически выполняемого объема работ - 5,5, а исходя из уровня заболеваемости населения - 5. Учитывая низкую укомплектованность должностей физическими лицами (4), возрастает нагрузка на персонал (4199 человек на 1 физическое лицо при учете участков). Учитывая превышение в 2,7 раза оптимальной нормы, врачебный персонал вынужден заниматься более "легкими" больными, что приводит к возникновению "порочного круга". Исходя из фактически выполняемого объема работ, нагрузка на врачебный персонал приходится в основном на терапевтический профиль, превышая расчетный или плановый на 0,5

ставки, что более всего настораживает, фактический объем работы соответствует плановому по неврологии. В то же самое время расчеты, учитывающие уровень заболеваемости населения свидетельствуют о низкой обращаемости по дерматологии, наркологии и офтальмологии. Потеря больных отмеченных профилей указывает на плавный переход посещений поликлиники из планово - бюджетных в частную сферу здравоохранения или связано непосредственно с факторами, входящими в систему личностных взаимоотношений больной - врач. Приведенные цифры подтверждают результаты анкетирования населения, свидетельствующие о низкой активности в диагностике врачей терапевтического и неврологического профилей. Фактически 13 минут, потраченные врачом-терапевтом на 1 посещение, не в состоянии обеспечить качественной диагностики заболевания и базируется в основном на Я-ориентированной диагностике. Представленные данные, характеризующие объем работы поликлиники, исходя из количества штатных должностей, указывают на перевод места контакта с больным из стен поликлиники к посещениям на дому по гинекологическому, фтизиатрическому, венерологическому и неврологическим профилям. Причем, оправданным является только один показатель - это среднее число посещений на одного заболевшего по неврологическому профилю в связи с высоким удельным весом ишемического типа инсульта среди женщин.

Подразделение ЦРБ, предназначенное для углубленной функциональной диагностики ранних проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения, также недостаточно обосновано и нуждается в пересмотре с учетом изученной нами специфики заболеваемости населения в сельской местности.

Подводя итог проведенному выше анализу, обращает на себя внимание отсутствие в регламентирующих документах обоснования введения ставок врачей-психотерапевтов для совместного ведения больных кардиологического профиля, учитывая значимость выявленных нами ведущих факторов риска.

Таким образом, основываясь на заболеваемости населения проведены расчеты основных показателей ресурсного обеспечения ЦРБ, которые могут меняться в зависимости от исходных параметров. Отмеченное позволяет с максимальной выгодой обеспечить наиболее качественную адекватную помощь населению в условиях ресурсного дефицита. Так, в составе ЦРБ создано отделение реанимации на 6 коек и палаты интенсивной терапии на 4 койки. В составе отделения скорой медицинской помощи создана бригада неотложной кардиологической помощи оборудованной специальной реанимационной техникой и спецмашиной, для чего из областного бюджета было выделено дополнительно 542 тыс. рублей. Для реализации данных мероприятий израсходовано 6,8 млн. рублей (оборудование) и 1,6 млн. рублей (госкапвложения) за счет федеральных источников. На разворачивание программы первичной

профилактики АГ и оснащение кабинета первичной профилактики из резервного фонда Главы администрации выделено 576 тыс. рублей (решение Муниципального Совета № 156 п. 4. от 26.07.2004 года).

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальный состав респондентов страдающих АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования, характеризуется высоким индексом вдовости среди женщин в возрастных градациях 40-49 лет и 50-59 лет, а также среди мужчин - в возрасте 50-59 лет и 70 лет и старше. Основная масса респондентов независимо от пола имеет среднее или среднее специальное образование. Проведенный матричный корреляционный анализ не выявил зависимости между уровнем распространенности АГ среди респондентов, семейным статусом и образовательным цензом.

2. Уровень распространенности АГ среди населения г. Малая Вишера и района составляет у мужчин 62 %, у женщин - 52,5 % (РФ - 42 %). Наиболее высокие цифры распространенности АГ среди мужчин отмечаются в возрасте 40 - 49 лет (71,4 %), в возрасте 70 лет и старше - 90 %. У женщин в возрасте 50 - 59 лет показатель распространенности АГ составляет 73,3 %. Максимальные цифры (90%) отмечены в возрасте 70 лет и старше независимо от тендерных различий.

3. Характеризуя поведенческие реакции среди респондентов, страдающих АГ, можно отметить, что по отношению к табакокурению имеются гендерные различия. В возрасте 20 -29 лет доля курящих женщин превышает долю мужчин аналогичного возраста. Подобная картина характерна для возрастных групп 30-39 и 40-49 лет. И лишь в возрасте 50 - 59 лет доля курящих мужчин превышает число курящих женщин.

Доля лиц злоупотребляющих алкоголем имеет наиболее высокие величины в возрасте 20 - 29 лет (29,4 %) и, начиная с возраста 40 - 49 лет, находится в пределах от 11,8 до 17,6%. Среди женщин пик алкоголизации приходится на возрастную группу 30 — 39 лет и составляет 30,7 %.

Пик физической активности у женщин приходится на возрастную группу 60 - 69 лет, у мужчин - 40-49 лет.

Установлена прямая сильная связь между количеством респондентов, злоупотребляющих алкоголем и количеством больных артериальной гипертензией. Фактор табакокурения находится в обратной зависимости с частотой заболеваемости АГ, что связано с наиболее высоким удельным весом лиц, занятых табакокурением в тех возрастных группах, когда проявление АГ отсутствует (20-29 лет.).

4. Величина интерквартильного размаха индекса массы тела (ИМТ) наиболее выражена у женщин в возрастной группе 30 - 39 и 50 - 59 лет. В возрасте 60 - 69 лет и старше индекс массы тела выравнивается и становится идентичным как и у мужчин. У мужчин отмечается абдоминальный тип ожирения (по индексу От/Об) в тех же возрастных градациях, что и ИМТ у женщин.

5. У населения отсутствует информация о первичной симптоматике АГ и ее осложнений, а также отмечается высокая доля ошибок второго рода в диагностике заболеваний кардиологического профиля в лечебной сети.

6. Тревога и депрессия является фактором риска 1 группы, в которой причинная связь с ССЗ нами доказана с ранжированным местом после курения и артериальной гипертензии (АГ);

7. На современном этапе лечения АГ и ее осложнений необходимо создание в составе ЦРБ палат интенсивной терапии и реанимации.

8. Действующие нормативы ресурсного обеспечения для ЦРБ не позволяют влиять на показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от ведущих классов заболеваний.

9. Наиболее рациональным в организационной форме системной профилактики АГ является создание отделений (кабинетов) профилактики в ЦРБ позволяющих обеспечить ранее выявление АГ и ее факторов риска и улучшить информационную и обучающую работу с населением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главным врачам ЦРБ необходимо проводить экономическое обоснование ресурсного обеспечения деятельности ЦРБ с учетом результатов анализа общей заболеваемости, смертности с обязательным использованием и проведением предварительного выборочного проспективного исследования с периодичностью раз в 6 лет.

2. На современном этапе дефицита финансирования и ресурсного обеспечения сельских административных территорий необходима разработка и внедрение новой модели ЦРБ с возможностями проведения гибкого управления ресурсным и финансовым обеспечением по принципу разумной достаточности и целенаправленности на снижение доминирующих классов заболеваний приводящих к инвалидизации и смертности населения, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

3. Основная деятельность врачей в ЦРБ должна базироваться на принципах профилактической медицины (кардиологии, пульмонологии и т.п.) и включать в себя работу специальных профилактических кабинетов (отделений) с привлечением к работе в них специали-

стов как медицинских (психотерапевтов, психиатров), так и немедицинских профилей (медицинских психологов и медико-социальных работников).

4. На современном этапе лечения АГ и ее осложнений необходимо создание в составе ЦРБ палат интенсивной терапии и реанимации от потребности без учета численности населения, общего коечного фонда ЦРБ, отделений ЦРБ (согласно приказам и нормативам Минздрава), а зависящих от числа осложнений АГ требующих их применение.

5. Учитывая психологический фактор, как один из ведущих факторов риска, при сердечно -сосудистых заболеваниях, особенности социального состава больных целесообразно создание при ЦРБ специальных соматопсихиатрических отделений (коек) для осуществления программ психокоррекции.

6. Оценивая медико-демографическую ситуацию в сельском районе Новгородской области, на примере Маловишерского района, целесообразно организацию ФАЛ с зоной обслуживания населения в пределах 500 человек и создание сельского отделения станции скорой и неотложной медицинской помощи для обслуживания жителей малочисленных дере~ вень. Скорая и неотложная помощь должна иметь возможность специализации по узкому профилю оказания медицинской помощи как по платному расписанию, так и в ресурсно-технологическом обеспечении с учетом выявленной и конкретизированной заболеваемости на территории.

7. Учитывая поло-возрастной состав населения, структуру осложнений АГ, в составе ЦРБ необходимо создание отделений сестринского ухода с медико-социальными койками, хосписов, выделение ставок геронтологов и реабилитационных отделений для больных с осложнениями АГ, создаваемых на межведомственной основе (совместно с социальной службой района и пенсионным фондом).

8. Наличие высокого уровня тревожности среди кардиологических больных, обуславливает необходимость реализации программ обучения медицинского персонала правилам психокоррекции, профилактике ятрогений и создания условий для психологического комфорта в отделениях.

9. Высокая доля больных (до 20%), обладающих высоким уровнем тревожности, переходящего пограничные состояния, требует пересмотра лечебного процесса с привлечением психотерапевта.

10. Для снижения и профилактики уровня осложнений АГ требуется полностью пересмотреть механизм передачи информационных материалов для населения по основных хроническим неинфекционным заболеваниям и их осложнениям для чего необходимо проведение специальных качественных и количественных психосоциологических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ладягин В.Ю. Особенности формирования случайной выборки в современных условиях. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, Е.Н. Козлова, Е.П. Никулина, И.К. Кечулаев // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Сб. научных работ. - Великий Новгород, 2003. - С. 106-110.

2. Ладягин В.Ю. Депрессия - как ведущий фактор риска среди стрессобусловленных заболеваний (метаанализ). / Б.Б. Фишман, О.Н. Максимова, И.К. Кечулаев, В.Ю. Ладягин, Н.В. Смирнова, Е.П. Никулина, Е.Н. Козлова, Л.А. Фоменко // Актуальные проблемы современной медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород, 2004. Вып. 6. - С. 15-19.

3. Ладягин В.Ю. Нейрокинуренины - как маркер тревоги и депрессии (метаанализ). / Б.Б. Фишман, Е.П. Никулина, Л.А. Фоменко, Е.Н. Козлова, Н.В. Смирнова, И.К. Кечулаев, В.Ю. Ладягин // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород, 2004. Вып. 6. - С. 13-14.

4. Ладягин В.Ю. К оценке зависимости уровня тревожности и депрессии от величин артериального давления. / Б.Б. Фишман, В.Ю. Ладягин, Е.Н. Козлова, Е.П. Никулина, И.К. Кечулаев, Н.В. Смирнова // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. научных трудов Новгородского университета. - Великий Новгород, 2004. Вып. 6. - С. 10-13.

5. Ладягин В.Ю. К вопросу методологии планирования коечного фонда и штатного расписания в ЦРБ на современном этапе. // Проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию кафедр. - Великий Новгород, 2004. - С. 240 - 248.

6. Ладягин В.Ю. К вопросу методологии планирования работы амбулаторно-поликлинического звена в ЦРБ на современном этапе. // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию кафедр. - Великий Новгород, 2004. - С. 249 - 257.

7. Ладягин В.Ю. К вопросу методологии планирования деятельности лечебно-диагностических служб (ЛДС) ЦРБ на современном этапе // Проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. научных трудов Новгородского университета посвященный десятилетию кафедр. - Великий Новгород, 2004. - С. 263 - 269.

8. Ладягин В.Ю. Тревожность, депрессия и стрессы, как фактор риска при сердечнососудистых заболеваниях. / Б.Б. Фишман, Н.В. Смирнова, И.К. Кечулаев, К.В. Вебер // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН, Том 3, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Медика В.А., 2004, С.248-258.

9. Ладягин В.Ю. Депрессия - как ведущий фактор риска среди стрессобусловленных заболеваний. / Л.А. Фоменко, И.К. Кечулаев, Н.В. Смирнова // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН, Том 3, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Медика В.А., 2004, С.264-271.

10. Ладягин В.Ю. Характеристика медико-социального статуса больных в современных условиях. / Е.П. Леонтьева, И.К. Кечулаев // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сборник научных трудов Новгородского научного центра СевероЗападного отделения РАМН, Том 3, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Медика ВА., 2004, С.86-90.

11. Ладягин В.Ю. Уровень жизни населения как интегральный показатель общественного здоровья. Основные категории, характеристики и методы оценки в современных условиях./ Б.Б. Фишман, Е.Н. Левина, И.К. Кечулаев // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-

Западного отделения РАМН, Том 3, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Медика В.А., 2004, С.226-229.

12. Ладягин В.Ю. Состояние здоровья населения и особенности формирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) на современном этапе. / Б.Б. Фишман, И.К. Кечу-лаев, Н.В. Смирнова, К.В. Вебер // Состояние здоровья населения и методология его изучения: Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН, Том 3, под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. Медика В.А., 2004, С.230-239.

13. Ладягин В.Ю. Артериальная гипертензия, профилактика и лечение: Методические рекомендации, утв. Первым заместителем председателя комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области 15 сентября 2004УЕ.Н.Левина, О.Н.Максимова, К.В.Вебер, И.К.Кечулаев, Л.А.Фоменко.- Великий Новгород, 2004.-67 с.

14. Ладягин В. Ю. Результаты оценки распространенности САД, ДАД» информированности о АГ и ее осложнениях среди населения по материалам выборочного исследования. / В. Ю. Ладягин, И. К. Кечулаев // Проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. научных трудов Новгородского университета, посвященный десятилетию кафедр.- Великий Новгород, 2004.-С. 249-257.

Ладягин Вадим Юрьевич. // Медико-статистическое обоснование системы профилактики артериальной гипертензии среди жителей неурбанизированных городов Новгородской области. / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. -Санкт-Петербург, 2004. - 23 с.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 22.10.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 178.

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

>2134 t

РНБ Русский фонд

2005-4 18520

Актуальность проблемы. В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения (Щепин О. П., 1995; Денисов И. Н., 1995; Лучкевич B.C., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицын Ю. П., 1998; Стародубов В. И., 2000; Кучеренко В. 3., 2000; 2001, Орел В.И., Маймулов В.Г. 2000; Поляков В.И., 2000, Медик В. А., Юрьев В. К., 2001) влияющих на состояние здоровья населения. Система медицинского обслуживания населения (Щепин В.О., 1999, Власов В.В., 2000, Решетников A.B., 2001) не в состоянии эффективно функционировать в сложившихся условиях.

Многочисленные исследователи (Лисицын Ю. П., 1993, Щепин О.П., 2000, Щепин В. О., 2000, Стародубов В. И., Власов В. В., 2000 и др.) отмечают, что первичная и общая заболеваемость населения, учитываемая по амбу-латорно-поликлиническим посещениям, не может являться характеристикой заболеваемости населения в целом. Так, в 1985 году группой ученых из НИИ имени Н.А.Семашко РАМН, было доказано, что в лечебную сеть за медицинской помощью обращается не более 1/3 от числа больных, выявленных впоследствии при проспективном обследовании населения.

Таким образом, первичная и общая заболеваемость населения по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения является лишь маркером неблагополучия в заболеваемости населения отдельной территории в целом. И в случае выявления тенденции к росту отдельных нозологических форм необходимо детально изучать процесс путем проведения выборочных или проспективных обследований населения. Наиболее экономически целесообразным в настоящее время является осуществление выборочного обследования населения по тем классам заболеваний которые обладают тенденцией к росту. Так, за последние годы подобные целевые исследования были направлены на изучение причин роста первичной и общей заболеваемости населения гипертонической болезнью и распространенности факторов риска.

Учитывая, что в современный период выборочные исследования проводились лишь в мегаполисах или территорий с высокой концентрацией населения (Москва, Московская, Воронежская области, г. Вологда и др.) проведение выборочного исследования в условиях сельского района, наиболее типичного для Северо-Западного региона, является актуальным и обеспечивает научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования — научное обоснование организационных форм системной профилактики артериальной гипертензии среди населения сельских административных территорий с учетом особенностей их медико-социального и психологического статуса.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи: изучить особенности медико-демографических процессов протекающих в неурбанизированных городах сельских районов Новгородской области; изучить особенности первичной, общей заболеваемости населения, больничной летальности от хронических неинфекционных заболеваний (на примере АГ и ее осложнений); выявить распространенность АГ среди населения по итогам проведения выборочного исследования; представить анализ особенностей медико-социального, психического статуса и поведенческих реакций у респондентов, больных АГ; изучить уровень личностной тревожности, тревоги и депрессии у респондентов, больных АГ как одного из ведущих факторов риска АГ; обосновать организационные формы оптимизации системы профилактики и принципов оказания медицинской помощи больным АГ в специфических условиях сельских административных территорий. обосновать принципы ресурсного обеспечения ЦРБ, учитывающих специфику заболеваемости сельского населения.

Научная новизна исследования. Впервые представлен сочетанный анализ первичной и общей заболеваемости, больничной летальности населения неурбанизированного города и сельского района Новгородской области от ХНИЗ, на примере АГ, с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 14 лет.

Выявлены закономерности формирования заболеваемости и больничной летальности по наиболее распространенным нозологическим формам ХНИЗ с акцентом на АГ и ее осложнения.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ медико -социального состава, психического статуса и поведенческих реакций среди сельских жителей, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Проведен расчет ресурсного обеспечения стационара и амбулаторно-поликлинического звена ЦРБ в зависимости от показателей посещаемости, работы койки, количества пролеченных (пользованных) больных.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива результатов исследования. Осуществлен математический анализ данных и разработаны организационные формы оказания медицинской помощи, системы выявления, профилактики АГ и ее осложнений.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний, и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья сельского населения Новгородской области. Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ среди населения сельского административного района, исследованы факторы риска, определяющие не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности ЦРБ имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных различных возрастных групп. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения пациентов, обосновывают необходимость пересмотра принципов ресурсного обеспечения ЦРБ не по нормативам, а с учетом заболеваемости населения по итогам выборочного обследования населения.

Для оптимизации оказания медицинской помощи сельскому населению обоснована необходимость создания специализированных бригад скорой помощи. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня тревожности, тревоги и депрессии в смертности населения.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии", утв. Комитетом по здравоохранению Новгородской обл. 15 сентября 2004 года и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);

Второй всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002);

Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002);

Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003) -выступление с докладом;

Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (В.Новгород, 2004);

Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004);

Кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены ИМО НовГУ (2004);

Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Особенности половозрастного, социального состава и поведенческих реакций населения неурбанизированных городов и сельских районов обуславливают структуру и уровень заболеваемости населения АГ и ее осложнений.

2. Распространенность АГ среди жителей неурбанизированных городов и сельских районов Новгородской области выше, а уровень информированности и адекватности лечения ниже, чем по РФ, что обусловлено особенностями проживания в сельской местности.

3. Тревога и депрессия являются фактором риска ГБ и ее осложнений 1 группы.

4. Принципы ресурсного обеспечения ЦРБ нуждаются в пересмотре с учетом заболеваемости населения АГ, выявленной в результате выборочного обследования населения.

5. Организационные формы первичной профилактики АГ на уровне сельских административных образований.

Объем и структура диссертации. Основные положения диссертации изложены на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 387 источников, в том числе 175 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальный состав респондентов страдающих АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования, характеризуется высоким индексом вдовости среди женщин в возрастных градациях 40-49 лет и 50-59 лет, а также среди мужчин - в возрасте 50-59 лет и 70 лет и старше. Образовательный ценз у респондентов характеризуется высоким удельным весом незаконченного высшего образования в возрастной группе 30 -39 лет. Основная масса респондентов независимо от пола имеет среднее или среднее специальное образование. Проведенный матричный корреляционный анализ не выявил зависимости между уровнем распространенности АГ среди респондентов, семейным статусом и образовательным цензом.

2. Уровень распространенности АГ среди населения г. Малая Вишера и района составляет у мужчин 62 %, у женщин - 52,5 % (РФ - 42 %). Наиболее высокие цифры распространенности АГ среди мужчин отмечаются в возрасте 40 - 49 лет (71,4 %), в возрасте 70 лет и старше - 90 %. У женщин в возрасте 50 - 59 лет показатель распространенности АГ составляет 73,3 %. Максимальные цифры (90%) отмечены в возрасте 70 лет и старше независимо от тендерных различий.

3. Характеризуя поведенческие реакции среди респондентов, страдающих АГ, можно отметить, что по отношению к табакокурению имеются тендерные различия. В возрасте 20 -29 лет доля курящих женщин превышает долю мужчин аналогичного возраста. Подобная картина характерна для возрастных групп 30-39 и 40-49 лет. И лишь в возрасте 50 - 59 лет доля курящих мужчин превышает число курящих женщин. Подобная тенденция сохраняется в более поздних возрастных группах. Доля лиц злоупотребляющих алкоголем имеет наиболее высокие величины в возрасте 20 - 29 лет (29,4 %) и, начиная с возраста 40 - 49 лет, находится в пределах от 11,8 до 17,6%. Среди женщин пик алкоголизации приходится на возрастную группу 30 - 39 лет и составляет 30,7 %. Пик физической активности у женщин приходится на воз растную группу 60 - 69 лет, у мужчин - 40-49 лет. Установлена прямая сильная связь между количеством респондентов, злоупотребляющих алкоголем и количеством больных артериальной гипертензией. Фактор табакокурения находится в обратной зависимости с частотой заболеваемости АГ, что связано с наиболее высоким удельным весом лиц, занятых табакокурением в тех возрастных группах, когда проявление АГ отсутствует (20-29 лет.).

4. Величина интерквартильного размаха индекса массы тела (ИМТ) наиболее выражена у женщин в возрастной группе 30 - 39 и 50 - 59 лет, что связано с проявлениями ранней и поздней менопаузы. В возрасте 60 - 69 лет и старше индекс массы тела выравнивается и становится идентичным как у женщин, так и у мужчин. У мужчин отмечается абдоминальный тип ожирения (по индексу От/Об) в тех же возрастных градациях, что и ИМТ у женщин.

5. У населения отсутствует информация о первичной симптоматике АГ и ее осложнений, а также отмечается высокая доля ошибок второго рода в диагностике заболеваний кардиологического профиля в лечебной сети.

6. Тревога и депрессия являются фактором риска 1 группы, в которой причинная связь с ССЗ нами доказана с ранжированным местом после курения и артериальной гипертензии (АГ);

7. На современном этапе лечения АГ и ее осложнений необходимо создание в составе ЦРБ палат интенсивной терапии и реанимации от потребности без учета численности населения, общего коечного фонда ЦРБ, отделений ЦРБ (согласно приказам и нормативам Минздрава), а зависящих от числа осложнений АГ требующих их применение.

8. Действующие нормативы ресурсного обеспечения для ЦРБ не позволяют влиять на показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от ведущих классов заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экономическое обоснование ресурсного обеспечения деятельности ЦРБ неурбанизированных городов и сельских районов должно строиться на анализе общей заболеваемости, смертности с обязательным использованием и проведением предварительного выборочного проспективного исследования с периодичностью раз в 6 лет.

2. На современном этапе дефицита финансирования и ресурсного обеспечения сельского здравоохранения необходима разработка и внедрение новой модели ЦРБ с возможностями проведения гибкого управления ресурсным и финансовым обеспечением по принципу разумной достаточности и целенаправленности на снижение доминирующих классов заболеваний, приводящих к инвалидизации и смертности населения, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

3. Основная деятельность ЦРБ должна базироваться на принципах профилактической медицины (кардиологии, пульмонологии и т.п.) и включать в себя работу специальных профилактических кабинетов (отделений) с привлечением к работе в них специалистов как медицинских (психотерапевтов, психиатров), так и немедицинских профилей (медицинских психологов и медико-социальных работников).

4. На современном этапе лечения АГ и ее осложнений необходимо создание в составе ЦРБ палат интенсивной терапии и реанимации от потребности без учета численности населения, общего коечного фонда ЦРБ, отделений ЦРБ (согласно приказам и нормативам Минздрава), а зависящих от числа осложнений АГ требующих их применение.

5. Учитывая психологический фактор, как один из ведущих факторов риска при сердечно - сосудистых заболеваниях, особенности социального состава больных, целесообразно создание при ЦРБ специальных соматопсихиатрических отделений (коек) для осуществления программ психокоррекции.

6. Оценивая медико-демографическую ситуацию в сельском районе Новгородской области, на примере Маловишерского района, целесообразно организацию ФАП с зоной обслуживания населения в пределах 500 человек и создание сельского отделения станции скорой и неотложной медицинской помощи для обслуживания жителей малочисленных деревень. Скорая и неотложная помощь должна иметь возможность специализации по узкому профилю оказания медицинской помощи как по штатному расписанию, так и в ресурсно-технологическом обеспечении с учетом выявленной и конкретизированной заболеваемости на территории.

7. Учитывая поло-возрастной состав населения, структуру осложнений АГ, в составе ЦРБ необходимо создание отделений сестринского ухода с медико-социальными койками, хосписов, выделение ставок геронтологов и реабилитационных отделений для больных с осложнениями АГ, создаваемых на межведомственной основе (совместно с социальной службой района и пенсионным фондом).

8. Наличие высокого уровня тревожности среди кардиологических больных, обуславливает необходимость реализации программ обучения медицинского персонала правилам психокоррекции, профилактике ятрогений и создания условий для психологического комфорта в отделениях.

9. Высокая доля больных (до 20%), обладающих высоким уровнем тревожности, переходящего пограничные состояния, требует пересмотра лечебного процесса с привлечением психотерапевта.

10.Для снижения и профилактики уровня осложнений АГ требуется полностью пересмотреть механизм передачи информационных материалов для населения по основных хроническим нсинфекционным заболеваниям и их осложнениям, для чего необходимо проведение специальных качественных и количественных психосоциологических исследований.