Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Медико-социологический анализ отношения начеления к персонифицированной инфекционной безопасности

Актуальность темы исследования. Инфекционные заболевания в современном обществе - это проблема многоплановая и разносторонняя, она затрагивает почти все стороны жизнедеятельности людей. В формировании и распространении современных инфекций играют роль и медицинские, и экономические, и социальные, и психологические, и этические, и, отчасти, политические и юридические факторы. Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций стали.приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом. (Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2004, 2005, 2006; Ладная Н.Н., 1998, 2000, 2005; Aalen О.О., Farewell V.T., De Angelis D. et al., 1999).

Глобальные эпидемии гриппа в 1918 году унесли жизни 40 млн. человек, в 1957-58 гг. - 2 млн., в 1968-69гг. - 1 млн. жизней. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики в нашей стране рост заболеваемости дифтерией в конце 80-х — начале 90-х годов; вспышку полиомиелита, в Чеченской Республике в 1995г., эпидемию холеры в Дагестане в 1994 г., возникшую.в результате завоза возбудителя из Саудовской Аравии и охватившую 2435 человек (больных и носителей вибриона). Тем не менее, с рядом инфекций в XXI веке научились бороться эффективнее. Жертвами «Атипичной пневмонии» в 2002-2009 стали 800 человек, «Птичьего гриппа» в 2003г. — 300 человек.1

По оценкам ВОЗ и ЮНЭИДС, ежегодно около 5 млн. человек-заражаются на планете вирусом иммунодефицита-человека, а свыше 3 млн. человек ежегодно умирают от данного заболевания.* Однако, по мнению ученых, истинное число ВИЧ-инфицированных, примерно в, 5 раз больше, чем зарегистрировано (Белозеров, Е.С. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г. 2004, 2005; Покровский В.В. и соавт., 2004, 2006;).

1 http://www.wlio.int: http://www.pandernicflu.gov/

Проблема инфекционной безопасности, несмотря на колоссальные усилия человечества, далека от разрешения. Противодействие основным угрозам общественному здоровью в сфере инфекционной безопасности в рамках европейской исследовательской программы FP7 «Трансляционные исследования большинства инфекционных заболеваний: противостояние главным угрозам здоровью населения» структурировано по четырем основным областям:

Устойчивость к антамикробным препаратам,.включая грибковые патогены.

ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез.

Потенциально новые и вновь возвращающиеся эпидемии.

Другие инфекционные болезни.2 К новым вызовам в этой сфере можно отнести возрастающий риск заражения внутрибольничными инфекциями3 (Соломаха А.А. 2003, Онищенко Г. Г. 2006, Ильинская Н.В. 2006, Веткина И.Ф.2007), испытание новых вакцин (Баснакьян И.А. и соавт., 2007, Дельвиг А.А. и соавт., 2000, Роговская С.И. 2007, Логинов О.В. и соавт., 2008), появление новых кишечных инфекций, причиной которых стало использование антимикробных препаратов в пищевой промышленности (Riley Lee W. 2009).

Опасность инфекционных заболеваний непосредственно связано с тем, как относится к ней население. Информация о распространении тех или иных инфекций может быть социально опасна втехслучаях, когда становится причиной паники. Но ее сокрытие не менее, опасно, более того, в ряде стран такое сокрытие карается законом. На примере объявленной «пандемии» гриппа A/H1N1 2009 г. видно, что отношение

2 http://cordis.europa.eu/fp7/coopenition/health en.html 3

Переливание крови, выполняемое с нарушением жестких требований противоэпидемической безопасности, вызывает до 16 млн случаев заражения гепатитом В, 5 млн - гепатитом Си 160 тыс. случаев - ВИЧ-инфекцией.» - Колосовская E.H. Обеспечение безопасности пациентов - ведущая стратегия развития мирового здравоохранения //Главн. мед.сестра. — 2007. — № 11, С. 86. к персональной инфекционной безопасности, принявшее форму социальной фобии, порождает и такие антигуманные проявления как паразитизм производителей и продавцов лекарственных средств, агрессивная политика фармкомпаний и т.п. Необходимость учета отношения населения к инфекционной безопасности очевидна, но проблема его изучения не решена, поскольку методов медицинских наук для этого не достаточно. Задача может быть адекватно сформулировна и обсуждена в категориальном поле социологии медицины.

Цель исследования — на основе медико-социологичекого анализа определить детерминанты отношения населения к персонифицированной инфекционной безопасности, социальные эффекты этого отношения и разработать рекомендации по его оптимизации.

Реализация этой цели достигается путем решения следующих научных задач: провести контент-анализ нормативных документов, регулирующих отношения медицинских работников и пациентов в сфере инфекционной безопасности; разработать классификацию инфекционных болезней по социологическим критериям; эксплицировать риски толерантности по отношению к пациентам с инфекционной патологией; определить, на= материале социологического- исследования медицинские и социальные факторы, влияющие на отношение врачей и, пациентов к персонифицированной инфекционной безопасности; разработать практические рекомендации по оптимизации этого отношения.

Объект исследования — инфекционная безопасность как медико-социальный феномен.

Предмет исследования - отношение человека к персональной инфекционной безопасности.

Гипотеза исследования. Эпидемический процесс достаточно хорошо изучен в рамках естественнонаучной парадигмы. Социальные факторы риска возникновения и распространения инфекций глубоко осмыслены эпидемиологами по обозначенным в ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» позициям: питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха. .

Несмотря на то, что во всех системах безопасности человеческий фактор рассматривается как наиболее существенный, в литературе по инфекционной безопасности он не представлен таковым. Фобии, социальные настроения, техники реагирования на угрозы инфекционной опасности, спектр личного потенциала, купирования- мизофобий не получили должного осмысления в медицинской литературе. Причина здесь в том, что собственно социальное настроение, которое идентифицируется как отношение к инфекционной опасности/безопасности, не является предметом медицинского интереса. Для медицины важны факты, его вызывающие. Следовательно, вопрос состоит в том, чтобы рассмотреть проблему комплексно — с привлечением эпидемиологических и клинических данных, интерпретированных в контексте социальных диспозиций личности. Это возможно в рамках социологии медицины.

Можно предположить, что инфекционные заболевания-сами по-себе влияют на настроения людей только тогда, когда они сами находились или находятся в ситуации болезни.- Для^ тех, кто инфекционными, заболеваниями не страдал, не наблюдал их у своих, близких, не менее действенной оказывается информация, об, этих болезнях. Таким образом, отношение к инфекционной, опасности/безопасности всегда персонифицировано, независимо от источника информации (личный опыт или чужой опыт). 6

Другим предположением нашего исследования является то, что отношение к инфекционной опасности/безопасности может быть системообразующим фактором поведения человека в сфере охраны здоровья. В зависимости от ряда причин, которые мы собираемся выяснить в работе, этот фактор может быть как мобилизационным, так и дестабилизирующим для личности. Интериоризация представлений об инфекционной опасности/безопасности дает соответствующий эффект в виде здоровьесберегающего или здоровьеразрушающего поведения. В. отличие от большинства других нозологий, инфекционные заболевания не предполагают экстраполяции положительного эффекта здоровьесберегающего поведения конкретной личности на окружающих. Следовательно, необходимо оптимизировать отношение человека к персональной инфекционной безопасности по принципу «не вредя себе — не вреди другим». Сделать это могут медицинские работники в кооперации с другими агентами социализации на основе научно обоснованных рекомендаций, которые мы предполагаем разработать по материалам исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале социологического исследования изучено отношение врачей и пациентов к проблеме адекватного реагирования на ситуации опасности инфицирования.

Диссертант доказал, что установки на персональную инфекционную опасность/безопасность могут быть включены в общее-фобийное поле личности, а могут выступать как отдельные, не связанные с другими страхами и ожиданиями. В этом случае они всегда выступают конкурирующими по отношению к значимым для личности мотивам деятельности (финансовым, родственным и т.п.). Ведущими для личности они становятся тогда, когда актуализируются симптомы инфицирования или возникает «страх за другого».

Диссертант обнаружил парадоксальный эффект деятельности медицинских работников по профилактике мизофобий. Медицинские работники, чаще всего, выступают противниками мизофобий, проводят психопрофилактику и стараются повышать уровень компетентности пациентов в вопросах инфекционной безопасности. Но такая тактика нередко дает обратный эффект, и мизофобии усиливаются. Исследование показало, что все они имеют, преимущественно, социальную природу. f

Диссертантом разработана классификация инфекционных болезней по социологическому критерию, которая позволила сравнить культуру персонифицированной инфекционной безопасности, предпочтения и выборы различных групп населения, являющихся звеньями эпидемического процесса. Выяснено, что ожидания медицинских работников и представителей других групп населения в сфере инфекционной опасности не совпадают.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В существующих классификациях инфекционных болезней социальные факторы присутствуют латентно. Имеющиеся классификации, даже многослойные, не эксплицируют социальные факторы риска, не отражают их эволюцию и возрастающую роль в детерминации инфекционной безопасности. В качестве оснований для югассификации тю социальным критериям^целесообразно-использовать-такие показатели как уровень стигматизации больных с инфекционной, патологией, степень изменения» социального статуса под влиянием* болезни- и т.п. Возможна классификация по критерию* социального риска. Но оптимальной является < классификация, инфекционных болезней на основе социологических данных о степени фобийности и рейтинге социальных факторов риска распространения инфекций.

2. Классификация инфекционных болезней по степени фобийности на основе рейтингового голосования, проведенного диссертантом в Пермском крае, по предложенному списку нозологических единиц, отражающему все группы инфекционных болезней, показала, что верхние строчки таблицы занимают ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С, туберкулез, клещевой энцефалит, что свидетельствует об адекватности реагирования респондентов на реальные опасности инфицирования, ибо, по официальным данным, в первом квартале 2009 года заболеваемость вирусным гепатитом С возросла на 93,9%, по ВИЧ-инфекции - на 32,3%, по туберкулезу в г. Перми - на 26, 3% (Пермский край эндемичен по клещевому энцефалиту). Выявлено, что научно обоснованного рейтинга актуальных для различных регионов опасностей и рисков инфицирования в России нет.

3. Презумпция невиновности пациента с инфекционной патологией не поддерживается респондентами. Её признают лишь студенты-немедики (31%) и врачи-инфекционисты (13%). Более 70% респондентов дифференцируют ответственность в зависимости от нозологии. Выявлены существенные тендерные отличия: презумпцию невиновности мужчины выбирают в два раза чаще, чем женщины.

4. Сопоставление рейтингов социальных факторов риска распространения инфекционных заболеваний вывело на первое место во всех группах опрашиваемых неаккуратность „и «небрежность самихлюдей. Выявлены особенности ранжирования причин возникновения. инфекционных заболеваний в различных социальных группах.

Студенты на- второе место ставят плохую экологию, на третье нежелание заболевших беречь окружающих людей. Медики на второе место ставят безответственность заболевших и далее высокуюмобильность людей. Не совпадает отношение к стрессам врачей разных специальностей и врачей-инфекционистов. Первые ставят стресс на 9 предпоследнее место, а вторые на третье, обращая внимание на связку: стресс - снижение иммунитета - инфекционное заболевание.

5. Установки на стационарное лечение инфекционных заболеваний носят противоречивый характер. Респонденты не санкционируют право пациента с инфекционной патологией лечиться дома (только 4% - «за»). Строгий режим изоляции для пациентов с инфекционным диагнозом поддерживают в основном медики (75% врачей-инфекционистов, J56% медицинскихсестер,60,4% студентовмедиков, 44,4% врачей различных специальностей, 20% педагогов и юристов). При этом лечиться дома предпочитают 44,4% врачей различных специальностей, 70% врачей-инфекционистов, 46,6% педагогов, 25,5% студентов-медиков, 16,6% медицинских сестер.

Методологической базой исследования. Исследование выполнено в категориальном поле социологии медицины, поскольку его предметом явились взаимоотношения конкретных групп-людей, и для изучения особенностей этих взаимоотношений необходимо применение социологических методов исследования (А.В.Решетников, 2002). В работе также использовались общенаучные методы исследования (системный подход, компаративный анализ, контент-анализ, сравнительно-исторический метод), а также - концептуальные исследования проблемы инфекционной безопасности, зафиксированные в Санкт-Петербурге в 2006г. в «Заявлении «Группы восьми» по инфекционным заболеваниям». . — -— -- —

Методологией понимания механизма влияния^ социальных и природных условий- на эпидемический процесс является теория саморегуляции паразитарных систем. Проблема адекватности реагирования на ситуации опасности инфицирования рассматривается» на основе существующих моделей- эпидемического процесса 1

Б.Л.Черкасский, Э.В.Гирусов, В.И.Покровский и др.) и имеющихся классификаций инфекционных заболеваний (Л.В.Громашевский, 1945,

10

Н.Н.Шляхов, 1952, В.Д.Беляков, 1975, В. Ю. Литвину и соав. 1993, А.Я.Лысенко и соав. 2002).

Методологией исследования рисков толерантности в отношении пациентов с инфекционной патологией выступили работы А.Г. Асмолова, В.В. Бойко, Б.З. Вульфова, В.Н. Гурова, А.А. Гусейнова, В.М. Золотухина, В.А. Лекторского, Б. Риэрдон, Г.У. Солдатовой, В.А. Тишкова и др.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в. разработке классификационных механизмов для оценки отношения населения к инфекционной опасности/безопасности. Социологическое ранжирование социальных факторов риска распространения инфекционных заболеваний и классификации инфекционных болезней по социологическим основаниям ситуационно - конкретно дополняют представления об актуальных параметрах рисков инфицирования.

Практика пропаганды основ личной инфекционной безопасности на страницах живого журнала « Электронный помощник для пациентов1 с ВИЧ и их близких» показывает возможности различных форматов общения в сети Интернет для продвижения техник адекватного реагирования на ситуации инфекционной опасности, а также для обучения основам виртуального консультирования студентов-медиков. Результаты работы доказывают, что в курсе медицинского права следует выделить время для изучения юридических аспектов проблемы инфекционной безопасности. ^еобходимо практиковать- регулярные тренинги для врачей, медицинских сестер различных специальностей по формированию установок толерантности в отношении пациентов с инфекционной патологией, что будет способствовать уменьшению стигматизации и дискриминации.

Апробация исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научных форумах разных уровней

Пермь,2008, 2009; Москва, 2009; Тюмень, 2008, Львов, 2009; Зальцбург,

11

2009 и др.) Результаты исследования внедрены в практику медицинской виртуалистики г.Перми. Архив персонифицированного отношения к инфекционной опасности/безопасности, представленного в вопросах и ответах живого журнала «Электронный помощник для пациентов с ВИЧ и их близких» методически обобщен в отчетах, направленных в Управление здравоохранения, Департамент образования и Комитет социальной защиты населения администрации г. Перми. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, 6 приложений. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 201 источник.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенных опросов с целью выявления личностных установок в сфере инфекционной безопасности обнаружено, что толерантное отношение к больным с инфекционной патологией присутствует во всех группах опрошенных. Доверие к медикам высокое. Рейтинговое голосование по социальным факторам риска распространения инфекционных болезней во всех опрашиваемых группах ставит «плохое медицинское обслуживание» на последнее место, хотя при выборе режима лечения только 50% респондентов при легкой форме инфекционного заболевания сделали бы так, как посоветует врач.

2. Исследование показало, что культура толерантности внутренне противоречива, сопряжена- с серьезными рисками.

Ситуационный анализ различных видов толерантности^ медиков- по отношению к пациентам с инфекционной патологией позволяет эксплицировать латентную стигматизацию установок респондентов. Интервьюирование нами 95 врачей разных специальностей' по шкале стигматизации к пациентам с ВИЧ доказывает существование элементов стигматизации в различных видах толерантности.

3. Применение разработанной автором классификации инфекционных болезней по степени выраженности социальных фобий в

129

Пермском крае позволило структурировать полученные в результате анкетирования данные следующим образом:

Номенклатура ИБ, являющаяся манифестацией выраженных социальных фобий

А ВИЧ-инфекция

В вирусный гепатит С

С туберкулез

D клещевой энцефалит

Е сифилис

4. Анализ . материалов «Электронного помощника для пациентов с ВИЧ и их близких» показал, что тревогу инфицирования ВИЧ на самом высоком уровне поддерживают следующие факторы: рост количества аварийных ситуаций в быту, отсутствие в ЛПУ компьютерной базы данных по ВИЧ-инфицированным, которые зачастую в течение года лечатся в разных стационарах (хирургических, гинекологических, туберкулезных и т.д.), практическая невозможность в условиях интенсивного использования оборудования обработать инструмент должным образом при гастрофиброскопии, применении аппаратов искусственного кровообращения, отсутствие нового поколения оборудования для дезинфекции, исключающего необходимость разбирать использованный инструментарий, а также безопасных медицинских устройств с инженерной защитой от травмы, то есть инструментов для инвазивных процедур, имеющих встроенные механизмы для экранирования, самозатупления или ретракции острых элементов, наличие серологического окна, отсутствие правоприменения по ст. 122 УК РФ.

5. Медико-социологический анализ отношения населения к личной инфекционной безопасности эксплицировал следующие выборы респондентов:

Отношение населения к пациенту с инфекционной патологий - толерантно: необходимость ухаживать за инфекционными больными также как за любыми другими пациентами очевидна для всех опрашиваемых врачей и медицинских сестер. Ответ - предпочитаю не общаться с инфекционными больными — встретился только в одной анкете будущего юриста и ни разу не встречался в других анкетах.

Презумпцию невиновности человека, заразившегося инфекционной болезнью, признают 31% опрошенных студентов-юристов и 13% врачей-инфекционистов. Все остальные такую презумпцию отрицают.

Отношение к режиму госпитализации пациентов с инфекционной патологией противоречиво: за госпитализацию и строгий режим для таких пациентов ратуют 52,63% медиков, 60,5% будущих медиков, и только 20,3% представителей не медицинского сообщества. Последние считают, что госпитализировать нужно только пациентов с особо опасными инфекциями (67,8%). Больше половины респондентов, не имеющих медицинского образования, при легкой форме инфекционного заболевания по вопросу госпитализации прислушались бы к мнению врача. Право выбирать самому - где лечиться - для пациентов с инфекционной патологией не санкционируется населением. Его поддерживают лишь 2,1% медиков и 8,5% представителей не медицинского сообщества. При легкой форме инфекционного заболевания-лечиться дома- предпочитают, соответственно, 44,4% врачей различных специальностей, 70% врачей-инфекционистов, 46,6% педагогов, 25,5%«студентов-медиков, 16,6% медицинских сестер.

Слабо выражено желание лечь в больницу, чтобы не заразить домашних (23,3% — медицинские сестры, 13,3% - врачи различных специальностей, 15% — врачи-инфекционисты, 18,6% — студенты-медики, 3,3% — педагоги и юристы).

Режим лечения при тендерном прочтении в установках мужчин немногим более либерален — больше желающих лечиться дома, меньше слушаться врача. Интересно, что осознание ответственности за заражение близких приблизительно одинаково у мужчин и женщин (составляет немногим более 15%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях обеспечения инфекционной безопасности, формирования позитивного отношения к средствам профилактики инфекционных болезней, совершенствования образования медицинского персонала необходимо рассмотреть следующие возможности:

1. Введение в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки врачей-инфекционистов 6 учебных часов, посвященных медицинской виртуалистике, для овладения навыками формирования установок на достижение личной инфекционной безопасности, а также навыками психологической и юридической поддержки пациентов с ВИЧ и гепатитом С. Использование представленного в архиве «Электронного помощника для пациентов с ВИЧ и их близких» банка ситуационных задач для тренинга консультативных навыков.

2. Необходимо рассмотреть возможность введения дополнительных 24- часов по вопросам инфекционной безопасности и ВИЧ-инфекции в-виде 8-10 часов лекционного-материала и 14-16-часов-практических занятий в учебный план постдипломной подготовки врачей всех специальностей, особенно акушеров-гинекологов, для» изучения рисков толерантности и мизофобии.

3. Соглашаясь с необходимостью регуляции взаимоотношений медицинского сообщества и ВИЧ-позитивных людей с помощью больничных этических комитетов, следует также обратить их внимание на проблему обеспечения инфекционной безопасности и возникающие в

132 этой связи этические проблемы обеспечения конфиденциальности и юридические коллизии при обслуживании пациентов с туберкулезом и гепатитом С.

4. Построенные на основании социологических данных классификации инфекционных болезней полезны для грамотной защиты от надвигающихся опасностей. Для адекватного реагирования на вновь возникающие угрозы, необходим постоянный социологический мониторинг характера реагирования населения на вновь возникающие и растущие опасности.