Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа

На правахрукописи

Шалина Татьяна Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В СЕМЬЯХ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ В КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

14.00.09- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Козлова Светлана Николаевна

профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Черданцева Галина Афанасьева

Санникова Наталья Евгеньевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследо-

вательский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится <<^*>> 2005 года в часов

на заседании диссертационного Совета Д. 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (620028, г.Екатеринбург, ул. Репина Д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620028, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17) Автореферат разослан _2005 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская

Актуальность проблемы

Здоровье и благополучие детей — главная забота семьи, государства и общества в целом [Вельтищев Ю.В., 2000]. Негативные тенденции в области материнства и младенчества свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья женщин и детей [Воронцов И.М., 1991, Самсыгина Г.А., 1996, Баранов А.А., 1996, 1999, Конь И.Я., 2001, Шарапова Е.В., 2003]. Серьезную проблему в РФ представляет рост частоты анемий среди беременных женщин с 5,4% до 44% с 1985 по 2003 год [Идельсон Л.И., 1981, Казакова Л.М., 1997, Казюкова Т.В., 2000, Захарова И.Н., 2001]. По данным ВОЗ (1971) частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21% до 80%. Аналогичные тенденции зарегистрированы в детской популяции на территории Свердловской области, рост заболеваемости анемией с 1994 по 2000 годы с 92,5 по 174 (на 1000 детей) [Бабина Р.Т., 2000].

В последнее десятилетие отмечен рост инфекций, передающихся половым путем [Фарбер М.А., 1993, Козлова С.Н. 1997, 1998, Царегородцев А.Д., 2001]. Недооценка роли внутриутробных инфекций и TORCH- синдрома серьёзно отразилась на качественные показатели здоровья в системе «мать и дитя». В работах последних лет установлена частота развития железодефицитной анемии (43%) в семьях с оппортунистическими инфекциями [Савельева Е.В. 2003]. Однако остаются нерешенными вопросы генеза развития ЖДА у беременных, лактирующих женщин и их потомства.

Большинство фундаментальных [Алексеев Й.А. 2004] и прикладных работ по изучению обмена железа сконцентрированы в поиске обоснования применения препаратов железа у беременных женщин и детей с лечебной и профилактической целью [Насолодин В.В., 1983, 1998, Казакова Л.М., 1997, Коровина Н.А., 1999, Соболева М.К., 2001, Долматова Ю.В., 2002.].

Медицинский подход в понимании генеза железодефицитной анемии в системе «мать и дитя» без учета социального фактора и оценки пищевого статуса молодых семей, не позволяет выработать эффективные

здоровьесберегающие технологии, в которых остро нуждается государство и практическое здравоохранение для внедрения в жизнь стратегии рождения здорового поколения. Широкий спектр витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных без мониторирования показателей обмена железа, эссенциальных микроэлементов, пищевого и социального статуса семьи, активности инфекционного процесса не позволяют выработать оптимальные критерии и разработать эффективные технологии профилактики и ранней коррекции микронутриентной недостаточности у матери и ребенка, что определяет актуальность проблемы и цель настоящей работы.

Цель работы:

Раскрыть значимость инфекционного, пищевого и социального факторов в генезе развития железодефицитных состояний у беременных и лактирующих женщин с оценкой здоровья их потомства и эффективности превентивных лечебных и профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов у матери и ребенка.

Задачи:

1. Изучить роль инфекционного, пищевого и социального факторов в развитии нарушений обмена железа в организме матери и ребенка.

2. Уточнить клинические особенности течения беременности и состояние обмена железа у беременных и лактирующих женщин с цитомегаловирусной инфекцией.

3. Проанализировать качество питания и частоту железодефицитных состояний у беременных женщин в семьях с различным социальным уровнем жизни.

4. Уточнить состояние обмена железа и качественные показатели здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами цитомегаловирусной инфекцией.

5. Оценить значимость активной репликации цитомегаловируса в формировании синдрома соединительно-тканной дисплазии сердца у детей.

6. Изучить влияние пренатальной витаминно-минеральной коррекции на состояние оомена железа у матери и ребенка, качественные показатели

здоровья детей, сопоставить эффективность применения витаминно-минеральных комплексов и оптимизировать схемы профилактического приема витаминно-минеральных комплексов.

Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение роли инфекционного фактора, социального положения семьи, пищевого статуса беременных женщин и значимости пренатальных профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов в генезе развития железодефицитных состояний у матерей и их потомства.

Доказана роль цитомегаловирусной инфекции и выявлены особенности нарушения обмена железа при репликативной и латентной формах у беременных и их детей. Проведенный мониторинг течения беременности у женщин с индикацией DNA CMV в крови выявил увеличение риска урозы невынашивания с 35,71% в I триместре до 60,7% в III триместрах гестации и развитие фетоплацентарной недостаточности (64,28%). Активная репликация CMV сопровождается ростом частоты ЖДА у беременных с 42% в I триместре гестации до 93% в III триместре беременности и проявлялась истощением тканевого и транспортного пула Fe.

Установлена значимость активной репликации CMV в периоде беременности в формировании качественных показателей здоровья потомства: снижении уровня физического развития (56,52%), уменьшении II группы здоровья (21,7%), увеличении риска развития железодефицитной анемии (85,9%), со снижением уровня Hb, Эг, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), сывороточного железа и ферритина.

Доказан высокий риск рождения детей с синдромом соединительнотканной дисплазии и малых сердечных аномалий (95,6%): аномальные хорды (78,2%), проляпс митрального клапана (17,3%) и врожденный порок сердца (8,6%) от DNA CMV позитивных женщин в период беременности. Показано существование сильной корреляционной связи между репликацией CMV в I триместре беременности и выявлением множественных хорд в левом

б

желудочке сердца ребенка (r=0,95), а также риском развития фенотипических признаков более 7 и малых сердечных аномалий (r=0,85).

Впервые получены данные о содержании железа и лактоферрина в грудном молоке матерей с PCR CMV (+) и PCR CMV (-) с цитомегаловирусной инфекцией и предложены лечебные и профилактические технологии с мониторированием сроков и эффективности применения витаминно-минеральных комплексов. Установлено снижение уровня Fe и лактоферрина в грудном молоке у 83% матерей с индикацией DNA CMV в крови и прослежена высокая частота ЖДА у их потомства с истощением транспортного и депонированного пула железа.

Применение противовирусной и иммунотропной терапии у лактирующих матерей и их детей повышает обеспеченность организма железом и позволяет снизить частоту развития анемии с 84,3% до 36,8% у матерей и с 82,6% до 33,3% у детей. Отмечено влияние социального статуса семьи и уровня материального достатка на риск развития железодефицитной анемии у беременных женщин. У женщин из семей с низким материальным уровнем жизни наблюдалось обеднение рациона питания по потреблению мясных (39,9%), рыбных (21,1%), молочно-кислых продуктов (12,1%), фруктов (60,6%) и овощей (60,6%), что сопровождалось развитиям анемии у 87% беременных и снижением уровня эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа и ферритина.

Предложен дифференцированный подход к выбору коррекции дефицита железа при латентной и репликативной формах CMV- инфекции в период беременности, определена оптимальная продолжительность сроков применения витаминно-минеральных комплексов для восстановления баланса железа в организме матери и ребенка.

Практическая значимость

Комплексный подход к изучению показателей здоровья детей позволил конкретизировать значимость инфекционного, социального и пищевого

факторов в генезе формирования ЖДС у женщин с CMV -инфекцией и их потомства. Предложен комплекс параметров (Ш>, MCV, МСН, Эг, СФ, СЖ) по углубленному мониторингу за состоянием обмена железа в системе «мать и дитя», что позволило верифицировать степень тяжести анемии и доказать эффективность профилактических и лечебных технологий у беременных и лактирующих женщин.

Уточнены критерии дефицита Fe и характер нарушений обмена железа при латентной и репликативной CMV-инфекции, предложены превентивные здоровьесберегающие технологии у беременных женщин. Пренатальное применение витаминно-минаральных комплексов позволяет снизить частоту анемии у здоровых женщин до 4,5%, а у PCR+ CMV женщин до 78,26% и добиться более высоких качественных показателей здоровья у их потомства. Установлены преимущества профилактического назначения витаминно-минеральных комплексов в программе введения беременных женщин с маркерами CMV-инфекции и здоровых детей, что улучшает качественные показатели здоровья потомства и увеличивает рождение детей II группы здоровья до 42,8% и 81,8%.

Определена оптимальная продолжительность приема витаминно-минеральных комплексов у беременных женщин, и обоснованы результаты выбора препаратов для восстановления параметров обмена железа в системе «мать и дитя».

Применение противовирусной и иммунотропной терапии (ацикловир, виферон) при активной репликации CMV у матери и ребенка обеспечивает повышение транспортного и депонированного пула железа, снижение частоты ЖДА с 84,8% до 36,84% у матерей и с 82,6% до 33,3% у их потомства и подавление репликации вируса до 10% матери и 8% у ребенка.

Внедрение результатов исследования Комплексный подход в наблюдении за беременными с CMV-инфекции и их потомством с применением современных методов PCR диагностики и ИФА внедрены в работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор

профессор, д.м.н. С.Н. Козлова), Республиканского НИИ ОММ (директор д.м.н., профессор Г.А. Черданцева).

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с PCR+ CMV и уточнением состояния обмена Fe и диагностики синдрома соединительно-тканной дисплазии сердца представлен в учебном пособии «Цитомегаловирусная инфекция у детей» (Екатеринбург, 2004), предназначенный для врачей педиатров, инфекционистов, клинических иммунологов, акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев здравоохранения.

Разработаны оптимальные схемы пренатальной витаминно-минеральной коррекции дефицита железа у беременных женщин, которые внедрены в преподавание курсантам на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА на циклах усовершенствования врачей «Патология детей раннего возраста, внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики в педиатрии в амбулаторно-поликлинических условиях», «Превентивная педиатрия с основами нутрициологии».

Внедрение результатов исследований проведено в рамках межведомственного взаимодействия Министерства торговли, питания и услуг Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства общего и профессионального образования Свердловской области, администрации г. Екатеринбурга и АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО МЗ УГМА.

Апробация работы Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2002, 2003), II межрегиональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Пермь, 2002), I региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании

здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), I региональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения инфекционной и аллергической патологии у женщин и детей» (Екатеринбург,

2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004), региональной научно-практической конференции «Качественные и безопасные продукты - залог здоровья нации» (Екатеринбург 2004), III международной научно-практической конференции «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (Екатеринбург

2004). По теме диссертации в печати опубликовано 17 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реактивация цитомегаловирусной инфекции в период беременности увеличивает риск развития железодефицитных состояний с истощением транспортного и депонированного пула железа у матери и ребенка.

2. В генезе формирования синдрома соединительно-тканной дисплазии значительная роль принадлежит активной репликации цитомегаловируса.

3. Совокупность социального, инфекционного и пищевого факторов определяют качество здоровья в системе «мать и дитя».

4. Применение противовирусной терапии у лактирующих матерей и витаминно-минеральных комплексов у беременных женщин снижает риск развития нарушений обмена железа в системе «мать и дитя».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах компьтерного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 22 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [153] и иностранных [82] авторов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе АМЦ УГМА «Семья и здоровое поколение» (директор, д.м.н., профессор С.Н. Козлова) в 2001-2005 г.г. Под наблюдением находилось 93 беременных женщины в сроках гестации от 10 до 38 недель. В I группу (n=28) включены женщины с репликативной формой CMV- инфекции с индикацией DNA CMV в крови. Во II группу (n=33) включены беременные женщины с отсутствием репликации CMV в

крови (DNA CMV-). Контрольную группу составили женщины (n=32) с физиологическим течением беременности и отсутствием маркеров TORCH -комплекса.

Динамику IgG CMV и наличие DNA CMV+ в сыворотке крови у женщин оценивали на протяжении беременности. Общий и биохимический анализ крови с оценкой состояния обмена Fe выполняли всем женщинам в I, II и III триместрах беременности.

Для выбора оптимальной тактики ведения беременных с CMV-инфекцией проводили мониторинг показателей обмена Fe матерям, принимавших пренатально витаминно-минеральные комплексы, в зависимости от качественного состава препарата, продолжительности курса приема и наличия репликации CMV в сыворотки крови. Всем матерям назначался общий и биохимический анализы крови, одновременно определяли уровень железа и лактоферрина в грудном молоке. .

Мониторинг за динамикой показателей обмена Fe в системе «мать-дитя» на фоне противовирусной терапии проводили через 1 и 2 месяца после лечения. Наблюдение за состоянием здоровья детей выполнено у 93 детей в 1, 2, 3, 4, 5 и 6 месяцев. В I группу (п=23) включены дети с индикацией DNA CMV в сыворотке крови. II группу составили дети, рожденные от матерей с персистирующей CMV-инфекцией, с Ig G CMV превышающие материнские и отсутствием DNA CMV в сыворотке крови (n=38). Контрольную группу составили здоровые дети (n=32).

Оценка состояния здоровья и программа обследования детей включала: определение уровня физического развития детей, измерение росто-массовых показателей, окружности головы и груди. Интерпретацию антропометрических параметров проводили на основании существующих рекомендаций по оценке физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет, что позволило дать объективную индивидуальную характеристику физического развития обследуемых. Группы здоровья определяли однократно в возрасте 2 месяцев [НИИ гигиены детей и подростков, Г.Н. Сердюковская, 1970].

Всем детям при первичном обследовании и в динамике наблюдения проведено изучение общеклинического анализа крови на гематологическом анализаторе «Cobas micros» с определением уровня гемоглобина (НЬ), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), среднего объёма эритроцита (MCV), количества эритроцитов (Эг). Биохимическое исследование сыворотки крови проведено в МЦ «Диагностика 2000» с

оценкой показателей обмена железа: сывороточного железа методом калометрической фотометрии с липид- очищающим фактором на автоматическом биохимическом анализаторе Spectrum II, общей железосвязывающей способности сыворотки крови на фотометре КРК-3, сывороточного ферритина иммуноферментным методом с использованием наборов Originan (Германия).

Определение железа в грудном молоке изучено атомно-эмиссионным методом оптической спектрометрии (ICP-OES) на спектрометре Optima 4300DV фирмы Perkin Elmer (США). Исследование лактоферрина в грудном молоке проведено двух-сайтовым твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) с помощью тест систем ЗАО «Вектор-Бест» на аппарате «Stat Fax 303+».

Этиологическая расшифровка CMV-инфекции выполнена в АМЦ УГМА «Семья и здоровое поколение». Определение IgG и IgM CMV осуществлено сендвич-методом твердофазного ИФА с помощью тест систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) на аппарате «Stat Fax 303+». Индикация DNA- CMV в сыворотке крови выполнена молекулярно-генетическим методом с определением DNA CMV в крови с помощью диагностических тест-систем «Ампли Сенс-CMV» (Москва) на аппарате «Терцик МС-2».

Функциональные методы исследования представлены ультразвуковым исследованием внутренних органов, головного мозга с помощью многофункционального ультразвукового аппарата «Aloka-SSD 1700» датчиком на 3,5 мегагерц. ЭХО-КГ сердца выполнена в двухмерном режиме на аппарате «Vingmed CFM 800» с синхронной записью ЭКГ. Всем беременным женщинам (n=93) в сроке гестации 35-38 недель проведено социологическое анкетирование. В перечень вопросов включены: самооценка состояния здоровья родителей, критерии здорового образа жизни (полноценное питание, витаминно-минеральная поддержка, полноценный сон, бассейн, массаж, прогулки, занятия спортом и др.) и оценка пищевого статуса.

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратичного оклонения (а). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistica 6.0 для Windows 98 [Боровиков В., 2003]. Проверка гипотезы о равенстве двух средних произведена с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических методов. В случае отсутствия соответствия рассматриваемых данных нормальному распределению и малых групп выборки использовали методы непараметрической статистики. Из непараметрических критериев выбраны ранговый U-критерий Манна-Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмена [Гланц С.,1998, Боровиков В., 2003]

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный мониторинг течения беременности у женщин с активной репликацией CMV и индикацией DNA CMV в крови выявил увеличение риска угрозы невынашивания с 35,71% в I до 60,7% в III триместрах гестации, развитие фетоплацентарной недостаточности (64,28%). Отмечен рост частоты ЖДА с 42% в I триместре до 92,85% в III триместре беременности и развитие анемии II степени у 32% женщин с индикацией DNA CMV в крови. При активной репликации CMV у 100% женщин уровень СФ снижался менее 12 нг/л, что отражало глубокий дефицит Fe в организме, а среднее значение данного показателя регистрировалось на критически низком уровне -10,52+3,3 нг/л (табл.1).

Табл. 1

Состояние обмена железа у женщин с CMV-инфекцией в I, II, III триместрах беременности, (М+m)

Показатели, единицы PCR (+) CMV n=28 PCR (-) CMV n=33 Без маркеров CMV n=32 PI P2 P3

Первый триместр

Hb, г/л 109,3+2,3 115,72+1,9 121,53+3,5 <0,05 <0,001 >0,05

Окончание табл. 1

Эг* Ю'-/л 3,99+0,09 4,16 И), 12 4,25+0,11 >0,05 >0,05 >0,05

МСН, пг 25,1+0,35 26,14+0,31 27,01+0,32 <0,01 <0,001 >0,05

MCV, фп 83,01+0,96 87,02+0,68 88,04+0,58 <0,01 <0,01 >0,05

Fe, мкмоль/л 12,15+0,27 14,26+0,14 15,27+0,85 <0,01 <0,001 >0,05

ОЖСС, мкмоль/л 56,94+0,65 55,58+0,44 53,68+0,56 >0,05 <0,001 <0,05

СФ, нг/л 20,72+2,34 44,64+3,02 57,78+3,98 <0,001 <0,001 <0,001

Второй триместр

Hb г/л 101,4+2,1 111,52+1,9 116,64+3,1 <0,001 <0,001 >0,05

Эг * 10'2/л 3,86+0,09 4,11+0,11 4,20+0,09 >0,05 <0,05 >0,05

МСН пг 23,8+0,33 25,74+0,31 26,74+0,36 <0,001 <0,001 <0,05

MCV фт 78,54+0,45 85,07+0,85 86,01+0,48 <0,001 <0,001 >0,05

Fe мкмоль/л 10,18+0,27 13,21+0,17 14,27+0,75 <0,001 <0,001 >0,05

ОЖСС мкмоль/л 58,48+0,65 54,91+0,87 52,64+0,36 >0,05 <0,01 >0,05

СФ нг/л 15,92+3,10 35,58+3,58 46,74+4,25 <0,01 <0,001 <0,05

Третий триместр

Hb, г/л 97,3+2,3 106,77+1,8 112,53+2,5 <0,01 <0,001 <0,05

Эг» 10|2/л 3,83+0,07 4,09+0,12 4,11+0,08 <0,05 <0,01 >0,05

МСН, пг 22,5+0,25 24,65+0,37 25,77+0,34 <0,001 <0,001 <0,001

MCV, фл 75,01+0,56 78,98+0,91 82,04+0,94 <0,001 <0,001- <0,05

Fe, мкмоль/л 9,15+0,25 12,26+0,17 13,45+0,87 <0,01 <0,001 >0,05

ОЖСС, мкмоль/л 63,94+0,95 58,21+0,44 56,04+0,56 <0,001 <0,001 <0,05

СФ, нг/л 10,52+3,3 29,64+3,02 39,78+3,98 <0,001 <0,001 <0,05

Примечание: Р1 - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMV и PCR (-) CMV женщин; Р2 - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMV и контрольной группой женщин; РЗ- достоверность различий показателей при сравнении PCR(-) CMV и здоровых женщин

У 71,14% PCR позитивных женщин в Щ триместре отмечены иммунологические маркеры активной репликации CMV-инфекции - с диагностическим повышением IgG CMV. У беременных женщин, родивших детей с врожденной репликативной CMV-инфекцией, течение родов в 15 раз чаще осложнялось слабостью родовой деятельности (Р<0,001), в 8 раз чаще

регистрировались преждевременные роды (Р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Дети с врожденной репликативной CMV-инфекцией формировали более выраженное отставание физического развития: низкий уровень физического развития отмечен у 13% и более половины детей имели уровень физического развития ниже среднего (56,52%). Пациенты, рожденные от матерей с отсутствием DNA CMV, достоверно чаще имели средний уровень физического развития (52,63%), тогда как у здоровых детей уровень физического развития оценивался выше среднего (53,1%), рис.1.

Рис. 1. Уровень физического развития детей с врожденной ЦМВИ

У детей с PCR (+) CMV отмечена более низкая оценка состояния здоровья: III группу здоровья составили 52,17% пациентов, IV группу здоровья 17,39%, рис.2. Таким образом, отмечается снижение качественных показателей здоровья в основной группе детей, что неблагоприятно влияет на роет й развитие ребенка.

В структуре патологии детей, рожденных от матерей с индикацией CMV в крови, на первое место выходит поражение ЦНС (95,60%), формирование гипертензионного (91,30%), гидроцефального (65,21%) й судорожного (43,47%) синдромов, дисбактериоза кишечника у 91,3%, синд-

Рис. 2. Распределение детей с врожденной CMV инфекцией по группам здоровья

рома соединительно-тканной дисплазии (95,60%) и малых сердечных аномалий (78,26%), развитие ЖДА (85%) Изучение частоты малых аномалий развития сердца свидетельствует о значительной распространенности данной патологии у детей с врожденной репликативной CMV-инфекцией. В их структуре превалируют аномальные хорды (73,8%) и проляпс митрального клапана (17,39%), рис.5. Прогностически неблагоприятное анатомо-топографическое расположение хорд, приводящих к деформации левого желудочка и нарушению его диастолической функции имели 69,56% детей, рожденных от матерей с индикацией CMV в крови в сроке 9-15 недель беременности.

При проведении углубленного изучения состояния обмена Fe доказана роль активной репликации CMV в формировании ЖДС у детей (85,95%). Нарушения обмена железа сопровождались истощением транспортного и депонированного пула Fe, о чем свидетельствует снижение уровня СФ и

железа, снижение содержания Hb, MCV, МСН, Эг по сравнению со значениями здоровых детей, табл.2. Изучение связи между индикацией в сыворотке DNA CMV и дефицита железа выявило высокую степень корреляции с частотой анемии (г=0,88) и уровнем СФ (R=0,84).

Табл.2.

Состояние обмена железа у детей с цитомегаловирусной инфекцией, (М+m)

Показатели, единицы PCR(+) CMV, n=23 PCR(-) CMV, n=38 Без маркеров CMV, n=32 PI P9 P3

Hb, г/л 101,22+1,8 110,01+2,5 115,8+2,0 <0,001 <0,001 >0,05

Эг* 1012/л 3,77+0,05 3,92+0,04 4,06+0,06 <0,01 <0,001 <0,05

МСН, пг 23,3+0,5 26,9+0,35 27,18+0,65 <0,001 <0,001 >0,05

MCV, фл 79,35+0,87 84,25+1,02 87,01+1,24 <0,001 <0 001 >0,05

Fe мкмоль/л 9,49+0,9 12,43+1,15 14,57+1,01 <0,01 <0,001 >0,05

ОЖСС, мкмоль/л 52,11+1,75 49,5+0,95 47,25+1,23 >0,05 >0,05 >0,05

СФ, нг/л 26,18+5,98 45,23+12,3 78,26+10,23 >0,05 <0,001 <0,05

Примечание Р1 - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMV и PCR (-) CMV детей, Р2 - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMV и контрольной группой детей, РЗ- достоверность различий показателей при сравнении PCR (-) CMV и здоровых детей

Табл 3.

Показатели обмена железа у женщин с CMV-инфекцией, (М+т)

Показатели, единицы PCR(+) CMV, n=33 PCR(-) CMV, n=28 Без маркеров CMV, n=32 PI P2 P3

Hb г/л 106,3+2,3 114,72+1,9 125,53+1,5 <0,001 <0,001 <0,001

Эг * 10"/л 3,89+0,09 4,29+0,1 4,35+0,24 <0,05 <0,001 >0,05

МСН пг 23,8+0,35 26,14+0,31 26,76+0,32 <0,001 <0,001 >0,05

MCV фл 73,01+0,96 79,02+0,68 82,04+0,58 <0,01 <0,001 <0,05

Fe, мкмоль/л 12,15+0,25 14,26+0,17 15,27+0,87 <0,01 <0,001 >0,05

ОЖСС, кмоль/л ; 53,98+0,65 52,51+0,44 50,94+0,56 >0,05 <0,001 >0,05

Сф, нг/л 14,92+2,3 36,64+3,02 • 52,78+3,98 <0,001 <0,001 >0,05

ЛФ, нг/мл молока 220,5+18,03 569,65+24,3 854,76+35,4 <0,001 <0,001 <0,001

Fe, мг/л молока 0,13+0,02 0,29+0,01 0,4+0,03 <0,05 <0,001 >0,05

Примечание PI - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMVи PCR (-) CMVженщин, Р2 - достоверность различий показателей при сравнении PCR (+) CMV и контрольной группой женщин, Р3- достоверность различий показателей при сравнении PCR(-) CMV и здоровых женщин

Углубленное изучение состояния обмена железа проведено и у лактирующих матерей с СМУ-инфекцией, табл.3. Частота выявления анемии у матерей с репликативной СМУ-инфекцией составила 84,8%, что в два раза превышает частоту ЖДА у женщин с РСЯ СМУ (-) и в 3,5 раза показатель контрольной группы. При активной репликации СМУ анемия сопровождалась существенным снижением уровня НЬ, Эг, МСН по сравнению с показателями групп сравнения и здоровых матерей.

Женское молоко в первые месяцы жизни ребенка является наиболее адекватным источником поступления Ре, с этих позиций изучение микроэлементного и иммунологического состава грудного молока приобретает важной значение. У матерей с репликацией СМУ в грудном молоке отмечен недостаток железа и транспортного белка - лактоферрина, способного к высоко специфичному связыванию Ре и его транспорту в энтероциты. Дефицит микроэлемента в грудном молоке женщин с СМУ-инфекцией, а также низкие параметры железосвязывающего белка являются одной из причин развития ЖДС у потомства, табл. 3.

Учитывая высокую значимость активной репликации СМУ в риске формирования ЖДС, выполнен мониторинг состояния обмена железа в системе «мать и дитя» лосле проведения курса противовирусного (ацикловир) и иммунотронного (виферон) лечения. Через 2 месяца после комплексного противовирусного лечения у матерей с репликативной формой- СМУ-инфекцией отмечена более высокая обеспеченность организма Ре, проявляющаяся достоверным повышением депонированного и транспортного фондов железа, НЬ, Эг, МСУ и МСН. По результатам исследования, частота развития анемии через 2 месяца после курса лечения снижается в 2 раза и достигает 42,10% по сравнению с группой женщин до начала терапий (84,8%)

и матерей (85,7%), не получавших терапию. Изменения качественного состава грудного молока проявлялись повышением в два раза уровня Fe и лактоферрина. Статистически значимых различий между показателями обмена Fe у матерей до лечения и через 1 месяц после терапии не получено. При оценке результатов терапии у потомства установлено уменьшение количества детей с ЖДА в 2,5 раза по сравнению с группой пациентов до лечения (Р<0,05) и по отношению к детям без лечения (Р<0,05), отмечена нормализация параметров НЬ, Эг, МСН, СЖ и СФ у 66,7% детей через 2 месяца после лечения, а частота индикации CMV в крови снизилась до 8%, рис.3

Рис. 3. Динамика частоты ЖДС у детей с врожденной CMV-инфекцией на фоне противовирусного лечения

Для изучения роли социального фактора в формировании микронутриентной недостаточности всем беременным женщинам проведено социологическое анкетирование. По материальному уровню все семьи разделены на две группы. Респонденты с уровнем дохода на одного человека в месяц ниже 3000 рублей составили I группу семей с низким материальным достатком (п=33) и семьи, имеющие доход более 4000 рублей на одного человека, включены в группу с высоким материальным уровнем (п=60).

Заботу о своем здоровье проявляли 63,4% молодых семей, из них 72,8% составили семьи с высоким материальным уровнем. Среди беременных женщин с низким материальным уровнем кратность питания в течение дня у 39,5% составила 1-2 раза в день (Р<0,05), что превышает значения группы беременных из материально обеспеченных семей и увеличивает риск развития дисбаланса основных нутриентов у этих респонденток.

Оценка пищевого статуса и его состава по ассортименту продуктов питания выявила отсутствие разнообразия в рационе питания семей с низким материальным уровнем мясных (40%), рыбных (21%), молочно-кислых продуктов (12%), фруктов (60%) и овощей (60%). Беременные из семей с высоким материальным уровнем употребляли в два раза чаще мясопродукты - основные источники железа, чем женщины с низким материальным статусом, что повышает обеспеченность организма железом и снижает риск развития анемии с 87,87% до 60%. Нарушения обмена Fe у пациенток с недостаточным материальным уровнем сопровождались более низкими значениями НЬ 100,58+2,15 (РОДИ), Эг 3,58+0,04 (Р<0,01), МСУ 72,89+ 0,98 (Р<0,01) с истощением транспортного фонда железа (Р<0,05) и выраженным дефицитом тканевого депо (Р<0,001). Женщины этой группы чаще формировали ЖДА П степени. Установлена сильная обратная связь между социальным фактором и частотой ЖДА (г=-0,77 Р<0,01) в период гестации.

Среди причин формирования микронутриентной недостаточности и разбалансированного питания респонденты указывают на дефицит информации в СМИ (64,5%) по проблемам рационального питания и роли витаминов, полное отсутствие знаний по данной теме (22,5%) и материальный дефицит (15,7%). Вышеизложенное свидетельствуют о необходимости развития образовательных программ для населения по питанию, расширение профилактической работы врачами всех специальностей по внедрению основополагающих знаний о здоровом образе жизни и здоровьесбережения населения.

На следующем этапе исследования изучено состояние обмена железа у матерей с СМУ-инфекцией, принимавших в период беременности превентивно «Матерну», «Витрум пренатал форте», «Прегнавит» (68,85%) и у пациенток (31,14%) получавших моновитаминные препараты: витамины «Ревит», Е, А и фолиевую кислоту, табл. 4. Беременные с индикацией CMV в крови, получавшие пренатально моновитаминные препараты, имели ЖДА (100%), выраженные нарушения обмена железа с истощением запасного (Р<0,05) и транспортного (Р<0,01) депо Fe, низкие параметры Fe в грудном молоке в отличие от женщин, получавших витаминно-минеральную коррекцию в период гестации.

Проведено изучение состояния обмена железа у матерей с СМУ-инфекцией в зависимости от продолжительности курса витаминно-минеральной коррекции в периоде беременности. У женщин с СМУ-инфекцией, принимавших ВМК курсом 4-8 месяцев отмечены более высокие показатели гемоглобина, эритроцитов, транспортного и тканевого депо железа в крови в отличие от матерей, получавших только моновитаминные препараты. При этом качественный состав грудного молока характеризовался высоким содержанием Fe и лактоферрина.

Здоровые женщины, принимавшие витаминно-минеральные комплексы более 4 месяцев, имели нормальные показатели обмена железа, тогда как менее продолжительный срок приема ВМК приводил к достоверному снижению параметров гемоглобина, МСУ, СЖ и СФ, а также изменению качественного состава грудного молока.

Состояние обмена железа у женщин, принимавших пренатально ВМК в течение 1-3 месяцев, и пациенток без минеральной коррекции не имело существенных различий в группах матерей с СМУ-инфекцией и у здоровых женщин, тем самым, отражая недостаточную эффективность витаминно-минеральной дотации беременным коротким курсом.

Табл.4.

Показатели обмена железа у лактирующих женщин с CMV-инфекцией, получавших пренатально ВМК,

(М±т)

Показатели,' единицы Женщины CMV PCR(+), принимавшие PI Женщины CMV PCR (-), принимавшие Р2

Витамины п=10 ВМК п=23 Витамины п=9 ВМК п=19

Hb, г/л 100,25+2,8 109,14+2,4 <0,01 111,21+2,0 117,17+1,9 <0,01

3t * 10''/л 3,76+0,09 3,62+0,08 >0,05 4,19+0,02 4,31 ±0,11 >0,05

МСН, пг 23,01+0,31 24,9+0,43 <0,001 25,94+0,3 26,99+0,4 <0,05

MCV, фл 71,01+0,84* 76,04+0,97 <0,001 74,18+0,64 81,16+0,71 <0,001

Fe, мкмоль/л 11,14+0,48 13,06+0,51 <0,01 14,01 ±0,31 14,8+0,21 <0,05

ОЖСС, мкмоль/л 53,17+0,69 54,16+0,71 >0,05 51,01+0,71 52,14±0,65 >0,05

СФ, нг/л 10,88+3,11 18,86+3,4 <0,05 34,1+2,06 45,17+3,06 <0,001

ЛФ, нг/мл молока 180,1+18,1 270,1+24,1 <0,01 471,4+31,16 609,4+28,3 <0,001

Fe, мг/л молока 0,10±0,03 0,17+0,01 <0,05 0,25+0,01 0,33±0,01 <0,05

Примечание P1, P2 - достоверность различий показателей сравниваемых групп

При изучении состояния обмена железа у детей с врожденной CMV-инфекцией, рожденных от матерей, получавших пренатально витаминно-минеральные комплексы, диагностированы менее выраженные нарушения обмена Fe по сравнению с детьми, матери которых принимали только витамины, рис.4. При сравнении обеспеченности железом детей, рожденных от матерей, получавших пренатально «Матерну», «Витрум пренатал форте» и «Прегнавит», обращает внимание дефицит СФ и железа более значимый в группе детей, матери которых принимали препарат «Прегнавит».

CMV PCR (+) CMVPCR(-) Без маркеров CMV

Рис.4. Частота формирования ЖДА у детей, рожденных от матерей принимавших пренатально ВМК

Отсутствие превентивной микроэлементной профилактики у беременных женщин с индикацией CMV, приводит к формированию ЖДА у 100% детей с врожденной репликативной CMV-инфекцией. Введение в состав рациона беременной женщины не отдельно взятых витаминов, а правильно подобранных комплексов в количественном и качественном соотношении между собой снижает риск формирования анемии у детей с CMV PCR (-) в 4 раза, в группе CMV PCR (+) с 100% до 73,3%.

У здоровых женщин, пренатально получавших «Матерну», «Витрум пренатал форте», уровень железа в грудном молоке соответствовал нормативным параметрам 0,4 нг/г и полностью удовлетворял потребности

детей первых месяцев жизни в Fe [Casey, K.M. Hambidge, 1983]. В данной группе зарегистрированы только минимальные нарушения обмена железа в виде развития латентного дефицита железа у 42,85% детей.

Дети, рожденные от матерей, получавших пренатально «Прегнавит», имели более низкий показатель сывороточного ферритина и в два раза чаше (87,5%) формировали латентный дефицит железа (Р<0,05) по сравнению с детьми, матери которых принимали «Матерну» и «Витрум пренатал форте».

Установлено, что дети с врожденной CMV-инфекцией, рожденные от матерей, не получавших в пренатальный период минеральную дотацию, имеют низкие показатели массы тела при рождении, снижение ежемесячной прибавки в весе в течение 6 месяцев, и низкую оценку здоровья в отличие от детей, рожденных от матерей принимавших в периоде беременности ВМК.

Рис 5 Оценка здоровья детей с врожденной СМУ-ннфекцней, рожденных от матерей с индикацией CMVB крови во время беременности

Таким образом, внедрение профилактических здоровьесберегающих технологий для коррекции дефицита Fe позволило улучшить и восстановить качественные показатели здоровья потомства в виде снижения частоты развития ЖДА с 82% до 22% у PCR (-) CMV детей и с 30% до отсутствия ЖДА у здоровых пациентов; расширения П группы здоровья у детей с латентной CMV-инфекцией в 8 раз с 5% до 43% и у детей без маркеров

CMV-инфекции с 50% до 82%, рис.5. Разработка превентивных технологий профилактики дефицита железа должна последовательно решаться на межведомственном и региональном уровнях.

Выводы:

1.Реактивация CMV- инфекции увеличивает риск осложненного течения беременности с угрозой неванашивания в I (35,7%), во II (64,2%) и III триместрах (60,7%), развитием фетопланцетарной недостаточности (64,2%), и учащением респираторных заболеваний (50,1%).

2.Активная репликация CMV в период беременности приводит к развитию железодефицитной анемии в I (42,8%), II (75%) и в III (92,8%) триместрах с истощением тканевого и транспортного депо железа и формированием ЖДА II степени у 32% женщин. Репликация вируса (DNA CMV+) коррелирует с уровнями снижения СЖ (r=-0,89) и ферритина (r=-0,78).

3.Установлены различия в качестве здоровья детей, рожденных от беременных с индикацией DNA CMV в крови, проявляющиеся в раннем неонатальном периоде низкой оценкой по шкале Апгар (85,6%), снижением массы тела (73,8%), ухудшением показателей физического развития ниже среднего (56,5%), формированием синдрома соединительно-тканной дисплазии (95,6%), аномальных хорд левого желудочка (78,2%), пролапса митрального клапана (17,3%) и врожденных пороков сердца (8,6%).

4. Выявлены общие закономерности нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» при репликативной форме цитомегаловирусной инфекции в виде развития анемии у 84,8% матерей и у 85,9% их потомства. У лактирующих женщин установлено ухудшение качественных показателей грудного молока со снижением уровня эссенциального микроэлемента железа и лактоферрина.

5. Доказано влияние социального положения семьи и пищевого статуса беременной женщины в формировании анемии (87,8%) и обеднении рациона питания беременных по потреблению мясных, рыбных, молочно-кислых продуктов, фруктов и овощей в семьях с низким материальным достатком,

что увеличивает частоту диагностики репликативной формы CMV инфекции в три раза.

6. Назначение противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) у лактирующих женщин и детей с индикацией DNA CMV в крови сопровождается снижением индикации CMV до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, частоты ЖДА в 2,5 раза у женщин и в 2,3 раза у детей, восстановлением обмена железа, уровня лактоферрина и железа в грудном молоке.

7. Доказаны преимущества пренатальной витаминно-минеральной коррекции в формировании качественных показателей здоровья потомства, рожденного от здоровых и инфицированных женщин. Внедрение профилактических технологий повышает рождение детей П группы здоровья с 5,2% до 42,8% от женщин с маркерами CMV, у здоровых детей до 81,8% и восстанавливает параметры обмена железа в системе «мать и дитя».

Практические рекомендации

1. Полученные данные о состоянии обмена железа у лактирующих матерей, принимавших пренатально витаминно-минеральную дотацию, и их потомства являются основанием к внедрению превентивных здоровьесберегающих технологий в период беременности для коррекции нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» и восстановления физического здоровья детей.

2. Для верификации и ранней диагностики латентных форм ЖДС и ЖДА у беременных, лактирующих женщин и детей необходимо углубленное обследование состояния обмена железа: транспортного (СЖ) и запасного фондов (СФ), гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, лактоферрина и железа в грудном молоке.

3. Детям, рожденных от матерей с репликативной CMV-инфекцией, программа обследования должна быть дополнена ультразвуковой диагностикой сердечно-сосудистой системы и электрокардиограммой для решения

вопросов о диспансеризации и с последующим наблюдением у кардиолога, инфекциониста и педиатра.

4. Назначение в комплексной терапии лактирующим женщинам и детям с индикацией DNA CMV в крови противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) приводит к снижению частоты индикации цитомегаловируса до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, и частоты развития железодефицитной анемии в 2 раза у матерей и 2,5 раза у детей.

5. В семьях с низким социальным уровнем и отсутствием профилактических технологий ухудшается качество жизни беременных и их потомства и увеличивается риск развития ЖДС у беременных женщин на 27,3%. Ограниченные возможности рациона питания семьи являются основанием для внедрения витаминно-минеральной дотации на этапе предконцепционной подготовки беременности и лактации.

6. В продвижении здоровьесберегающих технологий и менталитета основ здорового образа жизни, необходимо педиатрам, акушерам-гинекологам, диетологам, терапевтам уделять внимание на семейном, государственном уровнях профилактической и просветительной работе, для ликвидации информационного дефицита знаний у населения, и создания школы для беременных женщин.

7. В рамках совместного проекта с АМЦ «Семья и здоровое поколение» в журнале «Линии жизни» с 2001-2005 года обеспечивается постоянная рубрика о здоровье и здоровом образе жизни.

8. Комплекс медицинских, социальных и социологических факторов позволяет наметить пути решения проблемы профилактики железодефицитных состояний в Уральском регионе в рамках межведомственного взаимодействия.

9. Полученные результаты являются вкладом в реализацию «Стратегического плана развития г.Екатеринбурга до 2015 года» и разработки программ «Организация здоровья молодого поколения г.Екатеринбурга» 2001 год и «Здоровье маленьких горожан», и выполнений решений I Региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области

здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» 2003 год, организованной правительством Свердловской области и АМЦ УГМА «Семья и здоровое поколение».

Список опубликованных работ:

1. Козлова С.Н. Медико-социальные проблемы общества и семьи [Текст]/С.Н. Козлова, А.В.Меренков, Т.В.Шалина//Здоровье семьи - XXI век: материалы VI международной научной конференции. - Пермь- Дубай, 2002. - С.70-71.

2. Шалина Т.В. Состояние здоровья и формирование полиорганной патологии у детей, рожденных в семьях с урогенитальными инфекциями [Текст]/Т.В. Шалина. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. научных статей, тезисов и сообщений 57 научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2002.-С.34-37.

3. Шалина Т.В. Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с маркерами TORCH - инфекций [Текст] /Г.В. Шалина, Е.С. Кушнирук// Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии: Сб. научн. тезисов межрегиональной конференции молодых ученых. - Пермь, 2002.-С.107-108

4. Шалина Т.В. Роль внутриутробных инфекций в развитии железодефицитных состояний у детей раннего возраста [Текст] /Т.В. Шалина. Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. научн. статей, тезисов и сообщений 58 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург, 2003.-С.127-129.

5. Шалина Т.В. Формирование синдрома соединительно-тканной дисплазии у детей, рожденных в семьях с урогенитальными инфекциями [Текст] /Т.В. Шалина, П.Н.Замятин// Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. научн. статей и сообщений 58 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург, 2003.-С. 129-131.

6. Козлова С.Н. Изучение причин формирования микронутриентной недостаточности у беременных женщин и детей раннего возраста г. Екатеринбурга [Текст] /С.Н. Козлова, Т.В. Шалина// Региональная политика

в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения: материалы I Уральской региональной научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2003.- С.38-53.

7. Козлова С.Н. Роль внутриутробных оппортунистических инфекций в формировании соединительнотканной дисплазии и аномалий сердца у детей [Текст] /С.Н. Козлова, Т.В. Шалина// Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей: материалы Уральской региональной научной конференции. - Екатеринбург, 2003.- С.39-43

8. Шалина Т.В. Роль цитомегаловирусной инфекции в развитии железодефицитной анемии у детей [Текст] /Т.В. Шалина, С.Н. Козлова// Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 2003.-С.410.

9. Молекулярно-генетические и иммунологические аспекты изучения проблемы цитомегаловирусной инфекции у матери и ребенка и их значимость во внедрении здоровьесберегающих технологий в педиатрии [Текст] /С.Н. Козлова, Е.Г. Куцая, Т.В. Шалина, Ж.Б. Бутабаева// На передовых рубежах науки и инженерного творчества: материалы III международной научно-практической конференции.- Екатеринбург, 2004.- С.223-227.

10.Козлова С.Н. Роль врожденной цитомегаловирусной инфекции в формировании синдрома соединительно-тканной дисплазии и аномалий сердца у детей [Текст] /С.Н.Козлова, Т.В.Шалина// Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения; материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Санкт-Петербург, 2004.

П.Козлова С.Н. Иммунобиологические аспекты изучения грудного молока и микронутриентов в прогнозе здоровья детей раннего возраста [Текст] /С.Н. Козлова, Т.В. Шалина// Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Санкт-Петербург, 2004.

12.0пыт применения фамвира в терапии цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста [Текст] / С.Н. Козлова, Е.В. Савельева, Т.В.

Шалина, Е.Г. Куцая // Рациональное использование лекарств: материалы Российской научно-практической конференции.- Пермь, 2004.- С.298-299.

13. Козлова С.Н. Нарушение микроэлементного состава грудного молока и дифференциальный подход в назначении препаратов цинка и железа матери и ребенку [Текст] / С.Н. Козлова, Т.В. Шалина, Ж.Б. Бутабаева // Рациональное использование лекарств: материалы Российской научно-практической конференции.- Пермь, 2004.- С.298-299.

14.Цитомегаловирусная инфекция у детей (этиология, эпидемиология, клиника, противовирусная терапия и иммунореабилитация) [Текст]: учеб. пособие [Текст] / С.Н. Козлова, Е.В.Савельева, Т.В. Шалина, Е.В. Куцая.-Екатеринбрг, 2004.- 48с.

15. Козлова С.Н. Значение индикации микроэлементного состава грудного молока, ^ А и лактоферрина в прогнозе формирования здоровья детей [Текст] / С.Н. Козлова, Т.В. Шалина, Ж.Б. Бутабаева// Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России. -Москва, 2004.-С.105-106.

16.Козлова С.Н. Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с урогенитальными инфекциями [Текст] / С.Н. Козлова, Т.В. Шалина // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: материалы научно-практической конференции.- Н. Новгород, 2004. -С.360-363.

17. Медико-социальный мониторинг микронутриентной недостаточности и качества здоровья детей и матерей в крупном промышленном городе. Состояние. Проблемы. Пути решения. [Текст] /С.Н. Козлова, А.В. Меренков, Т.В. Шалина, Ж.Б. Бутабаева, О.В. Босых// Качественные и безопасные продукты - залог здоровья нации: материалы региональной научно-практической конференции.- Екатеринбург, 2004.-С. 63-66.

Гарнитура: Формат 84x108 Бумага писчая Печать офсет.

Times New Roman Cyr Уч.изд.л. 2 Заказ № 45 Тираж 150 экз.

Оригинал-макет подготовлен к печати и отпечатано в типографии ООО "Бета-Сервис" - 620075, г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 81

ИРЕ л

Здоровье и благополучие детей - главная забота семьи, государства и общества в целом [27]. Многочисленные публикации в отечественной и западной литературе свидетельствуют о понимании значимости здоровья матери в формировании гармоничного развития ребенка, поэтому акцент исследований направлен на расшифровку многофакторных критериев здоровья и внедрение профилактических проектов в практическом здравоох-ранении [6, 28, 33, 66].

Негативные тенденции в области материнства и младенчества свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья женщин и детей [33, 66, 121, 122, 147]. Серьезную проблему в РФ представляет рост частоты анемий среди беременных женщин с 5,4% до 44% с 1985 по 2003 год [53, 56, 57, 58, 67]. По данным ВОЗ (1971) частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21% до 80%. Аналогичные тенденции зарегистрированы в детской популяции на территории Свердловской области, рост заболеваемости анемией с 1994 по 2000 годы повысился с 92,5 до 174 (на 1000 детей) [8].

В последние годы внимание клиницистов, инфекционистов и иммунологов обращено на рост оппортунистических герпесвирусных инфекций [49, 64, 80, 113, 121, 137, 139, 140] в мире и Уральском регионе [62, 63, 64], среди которых особую значимость приобретает цитомегаловирусная инфекция. Популя-ционные исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении CMV- инфекции у беременных и детей раннего возраста. По данным ряда отечественных и зарубежных публикаций частота диагностики внутриутробной CMV-инфекция составляет 0,5%-14% новорожденных [62,132, 135, 223, 192,235].

Особый интерес представляет проблема вертикальной передачи CMV-инфекции и её влияние на формирование хронической патологии у потомства. Недооценка роли внутриутробных инфекций и TORCH- синдрома серьёзно отразились на качественные показатели здоровья в системе «мать и дитя». В работах последних лет установлена частота развития железодефицитной анемии (43%), синдрома соединительно-тканной дисплазии (22%) в семьях с оппортунистическими инфекциями [119]. Однако остаются нерешенными вопросы генеза ЖДА и дисплазии соединительной ткани сердца у беременных, лактирующих женщин и их потомства.

Большинство фундаментальных и прикладных работ по изучению обмена железа сконцентрированы в поиске обоснования применения препара-тов железа у беременных женщин и детей с лечебной и профилактической целью [47, 57, 58, 67, 88, 89, 127]. Однако, несмотря на достижения в области изучения метаболизма железа в норме и патологии, остаются открытыми вопросы отсутствия эффекта от применения ферротерапии, дискутируется и целесообразность применения препаратов железа при инфекционной патологии в акушерстве и педиатрии, что указывает на актуальность данной проблемы и требуют необходимости продолжения поиска современных профилактических здоровьесберегающих технологий в педиатрии.

Известно, что не только инфекционные, но и биологические, физические и экологические факторы оказывают влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста, беременных и состояние плода [77, 88, 216]. С этих позиций возникает необходимость комплексного изучения медицинских и социальных аспектов здоровья детей в семьях с оппортунистическими инфекциями.

Формирование здорового поколения и качества жизни населения определяет сбалансированное и рациональное питание [16, 24, 63]. Обеспечение микронутриентами и витаминами организма матери и плода приобретает в настоящее время особую значимость. Однако, широкий спектр витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных без мониторирования показателей обмена Fe, эссенциальных микроэлементов, пищевого и социального статуса семьи, активности инфекционного процесса не позволяют выработать оптимальные критерии и разработать эффективные технологии профилактики и ранней коррекции микронутриентной недостаточности у матери и ребенка, что определяет актуальность проблемы и цель настоящей работы.

Цель работы:

Раскрыть значимость инфекционного, пищевого и социального факторов в генезе развития железодефицитных состояний у женщин с оценкой здоровья их потомства и эффективности превентивных лечебных и профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов у матери и ребенка.

Задачи:

1. Изучить роль инфекционного, пищевого и социального факторов в развитии нарушений обмена железа в организме матери и ребенка.

2. Уточнить клинические особенности течения беременности и состояние обмена железа у беременных и лактирующих женщин с СМУ инфекцией.

3. Проанализировать качество питания и частоту железодефицитных состояний у беременных женщин в семьях с различным социальным уровнем жизни.

4. Уточнить состояние обмена железа и качественные показатели здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами цитомегаловирусной инфекции.

5. Оценить значимость активной репликации цитомегаловируса в формировании синдрома соединительно-тканной дисплазии сердца у детей.

6. Изучить влияние пренатальной витаминно-минеральной коррекции на состояние обмена железа у матери и ребенка, качественные показатели здоровья детей, сопоставить эффективность применения витаминно-минеральных комплексов и оптимизировать схемы профилактического приема ВМК.

Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение роли инфекционного фактора, социального положения семьи, пищевого статуса беременных женщин и значимости пренатальных профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов в генезе развития железодефицитных состояний у матерей и их потомства.

Доказана роль CMV в развитии анемии и выявлены особенности нарушения обмена железа при репликативной и латентной формах цитомегаловирусной инфекции у беременных и их потомства.

Проведенный мониторинг течения беременности у женщин с активной репликацией цитомегаловируса и индикацией DNA CMV в крови выявил увеличение риска урозы невынашивания с 35,71% в I до 60,7% в II триместрах гестации, развитие фетоплацентарной недостаточности (64,28%). Активная репликация цитомегаловируса сопровождается ростом частоты железодефицитной анемии у беременных с 42% в I триместре гестации до 93% в III триместре беременности и проявляется истощением тканевого и транспортного пула железа.

Установлена , значимость активной репликации CMV в период беременности в формировании качественных показателей здоровья потомства: снижении уровня физического развития (56,5%), уменьшении II группы здоровья (21,7%), увеличении риска развития железодефицитной анемии (85,9%), со снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), сывороточного железа и ферритина.

Доказан высокий риск рождения детей с синдромом соединительно-тканной дисплазии и малых сердечных аномалий (95,6%): аномальные хорды левого желудочка (78,2%), проляпс митрального клапана (17,3%) и врожденный порок сердца (8,6%) от DNA CMV позитивных женщин в период беременности.

Показано существование сильной корреляционной связи между репликацией CMV в I триместре беременности и выявлением множественных хорд в левом желудочке сердца ребенка (г=0,95), а также риском развития фенотипических признаков более 7 и малых сердечных аномалий (г=0,85).

Впервые получены данные о содержании железа и лактоферрина в грудном молоке матерей с PCR CMV (+) и PCR CMV (-) цитомегаловирусной инфекцией и предложены лечебные и профилактические технологии с мониторированием сроков и эффективности применения витаминно-минеральных комплексов. Установлено снижение уровня железа и лактоферрина в грудном молоке у 83% матерей с индикацией DNA CMV в крови и прослежена высокая частота железодефицитной анемии у их потомства, с истощением транспортного и депонированного пула железа.

Применение противовирусной и иммунотропной терапии у лактирующих матерей и их детей, повышает обеспеченность организма железом и позволяет снизить частоту развития анемии с 84,3% до 36,8% у матерей и с 82,6% до 33,3% у детей. S

Отмечено влияние социального статуса семьи и уровня материального достатка на риск развития железодефицитной анемии и частоту репликации CMV у беременных. У женщин из семей с низким материальным уровнем жизни наблюдалось обеднение рациона питания по потреблению мясных (39,9%), рыбных (21,1%), молочно-кислых продуктов (12,1%), фруктов (60,6%) и овощей (60,6%), что сопровождалось развитием анемии у 87% беременных, снижением уровня эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа, ферритина и диагностикой репликативной формы CMV-инфекции у 60% пациенток.

Предложен дифференцированный подход к выбору коррекции дефицита железа при латентной и репликативной форме цитомегаловирусной инфекции в период беременности, и определена оптимальная продолжительность сроков применения витаминно-минеральных коплексов для восстановления баланса железа в организме матери и ребенка.

Практическая значимость

Комплексный подход к изучению показателей здоровья у детей позволил конкретизировать значимость инфекционного, социального и пищевого факторов в генезе формирования ЖДС у женщин с оппортунистической CMV -инфекцией и их потомства.

Предложен комплекс параметров (Hb, MCV, МСН, Эг, СФ, СЖ) по углубленному мониторингу за состоянием обмена железа, что позволило верифицировать степень тяжести анемии и доказать эффективность профилактических и лечебных технологий у беременных и лактирующих женщин.

Уточнены критерии- дефицита железа и характер нарушений обмена Fe при латентной и репликативной ЦМВИ, и предложены превентивные эдоровьесберегающие технологии у беременных женщин. Пренатальное применение витаминно-минаральных комплексов позволило снизить частоту анемии у здоровых женщин до 4,5% и у PCR позитивных женщин до 78,2% и добиться более высоких качественных показателей здоровья у их потомтсва.

Установлены преимущества профилактического назначения витаминно-минаральных комплексов в программе ведения беременных женщин с маркерами цитомегаловирусной инфекции и здоровых женщин, что улучшает качественные показатели здоровья потомства и увеличивает рождение детей II группы здоровья до 42,8%- и 81,8%.

Определена оптимальная продолжительность приема витаминно-минаральных комплексов у беременных женщин, и обоснованы результаты оптимального выбора препаратов (витрум пренатал форте, матерна, прегнавит, витамин А, Е, ревит, фолиевая кислота) для восстановления параметров обмена железа в системе «мать и дитя».

Применение противовирусной и иммунотропной терапии (ацикловир, виферон) при активной репликации t CMV у матери и ребенка обеспечивает повышение транспортного и депонированного пула жела, снижение частоты железодефицитной анемии с 84,8% до 36,8% у матерей и с 82,6% до 33,3% у их потомства и подавление репликации вируса до 10% матери и 8% у ребенка.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в наблюдении за беременными с цитомегаловирусной инфекцией и их потомством с применением современных методов PCR диагностики и ИФА внедрены в работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д.м.н. С.Н. Козлова), Республиканского НИИ ОММ (директор д.м.н., профессор Г.А. Черданцева).

Мониторинг за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с репликативной CMV-инфекцией и уточнением состояния обмена железа и диагностики синдрома соединительно-тканной дисплазии сердца представлен в учебном пособии «Цитомегаловирусная инфекция у детей» (Екатеринбург, 2004), предназначенный для врачей педиатров, инфекционистов, клинических иммунологов, акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев здравоохранения.

Разработаны оптимальные схемы пренатальной витаминно-минеральной коррекции дефицита железа у беременных женщин, которые внедрены в преподавание курасантам на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА на циклах усовершенствования врачей «Патология детей раннего возраста, внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики в педиатрии в амбулаторно-поликлинических условиях», «Превентивная педиатрия с основами нутрициологии», «Педиатрия с детскими инфекциями».

Внедрение результатов исследований проведено в рамках межведомственного взаимодействия Министерства торговли, питания и услуг Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства общего и профессионального образования Свердловской области, администрации г. Екатеринбурга и АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО МЗ УГМА.

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2002, 2003), II межрегиональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Пермь, 2002), I региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), I региональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения инфекционной и аллергической патологии у женщин и детей» (Екатеринбург,

2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использоание лекарств» (Пермь, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004), региональной научно-практической конференции «Качественные и безопасные продукты - залог здоровья нации» (Екатеринбург, 2004), III международной научно-практической конференции «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (Екатеринбург,

2004).

По теме диссертации в печати опубликовано 17 работ.

Положения, выносимые на зищиту:

1. Реактивация цитомегаловирусной инфекции в период беременности увеличивает риск развития железодефицитных состояний с истощением транспортного и депонированного пула железа у матери и ребенка.

2. В генезе формирования синдрома соединительно-тканной дисплазии значительная роль принадлежит активной репликации цитомегаловируса.

3. Совокупность социального, инфекционного и пищевого факторов определяют качество здоровья в системе «мать и дитя».

4. Применение противовирусной терапии у лактирующих матерей и витаминно-минеральных комплексов у беременных женщин снижает риск развития нарушений обмена железа в системе «мать и дитя».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьтерного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из внедрения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [153] и иностранных [82] авторов.

ВЫВОДЫ

1. Реактивация цитомегаловирусной инфекции увеличивает риск осложненного течения беременности с угрозой неванашивания в I (35,71%), во II (64,28%) и III триместрах (60,7%), развитием фетопланцетарной недостаточности (64,28%), и учащением респираторных заболеваний (50%).

2. Активная репликация цитомегаловируса в период беременности приводит к развитию железодефицитной анемии в первом (42,8%), втором (75%) и в третьем (92,8%) с триместрах с истощением тканевого и транспортного депо железа с формированием ЖДА II степени у 32% женщин. Репликация вируса (DNA CMV+) коррелирует с уровнями снижения сывороточного железа (г=-0,89) и ферритина (г=-0,78).

3. Установлены различия в качестве здоровья детей, рожденных от беременных с индикацией DNA CMV в крови, проявляющиеся в раннем неонатальном периоде низкой оценкой по шкале Апгар (85,6%), снижением массы тела (73,8%), ухудшением показателей физического развития ниже среднего (56,5%), формированием синдрома соединительно-тканной дисплазии (95,6%), аномальных хорд левого желудочка (78,2%), пролапса митрального клапана (17,3%) и врожденных пороков сердца (8,6%).

4. Выявлены общие закономерности нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» при репликативной форме цитомегаловирусной инфекции в виде развития анемии у 84,8% матерей и у 85,9% их потомства. У лактирующих женщин установлено ухудшение качественных показателей грудного молока со снижением уровня эссенциального микроэлемента железа и лактоферрина.

5. Доказано влияние социального положения семьи и пищевого статуса беременной женщины в формировании анемии (87,8%), и обеднении рациона питания беременных по потреблению мясных, рыбных, молочнокислых продуктов, фруктов и овощей в семьях с низким материальным достатком, что увеличивает частоту диагностики репликативной формы CMV-инфекции в три раза.

6. Назначение противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) у лактирующих женщин и детей с индикацией DNA CMV в крови сопровождается к снижением индикации цитомегаловируса до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, частоты железодефицитной анемии в 2,5 раза у женщин и в 2,3 раза у детей, и восстановлением обмена железа, уровня лактоферрина и железа в грудном молоке.

7. Доказаны преимущества пренатальной витаминно-минеральной коррекции в формировании качественных показателей здоровья потомства, рожденного от здоровых и инфицированных женщин. Внедрение профилактических технологий позволило повысить рождение детей II группы здоровья с 5,2% до 42,8% от женщин с маркерами CMV, а у здоровых женщин до 81,8% и восстановить параметры обмена железа в системе «мать и дитя».

Практические рекомендации

1 Полученные данные о состоянии обмена железа у лактирующих матерей, принимавших пренатально витаминно-минеральную дотацию, и их потомства являются основанием внедрения превентивных здоровьесберегающих технологий в период беременности для коррекции нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» и восстановления физического здоровья детей.

2. Для верификации и ранней диагностики латентных форм и железодефицитной анемии, у беременных, лактирующих женщин и детей необходимо углубленное обследование состояния обмена железа: транспортного (СЖ) и запасного фондов (СФ), гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, лактоферрина и железа в грудном молоке.

3. Детям, рожденных от матерей с репликативной ЦМВИ, программа обследования должна быть дополнена ультразвуковой диагностикой-сердечно-сосудистой системы и электрокардиограммой для- решения вопросов о диспансеризации и с последующим наблюдением у кардиолога, инфекциониста и педиатра:

4. Назначение в комплексной терапии лактирующим женщинам и детям с индикацией DNA CMV в крови противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) приводит к снижению частоты индикации цитомегаловируса до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, и частоты развития железодефицитной анемии в 2,5 раза у матерей и 2,3 раза у детей.

5. В'семьях с низким социальным уровнем и отсутствием профилактических технологий ВМК ухудшается качество жизни беременных и их потомства и увеличивается1 риск развития железодефицитных состояний у беременных женщин на 27,3%. Ограниченые возможности рациона питания семьи являются основанием для внедрения витаминно-минеральной дотации на этапе предконцепционной подготовки, беременности и лактации.

6. В продвижении здоровьесберегающих технологий и ментолитета основ здорового образа жизни, необходимо педиатрам, акушерам-гинекологам, диетологам, терапевтам уделять внимание на семейном, государственном уровнях профилактической и просветительной работе, для ликвидации информационного дефицита знаний у населения, и создания школы для беременных женщин.

7. В рамках совместного проекта с АМЦ «Семья и здоровое поколение» в журнале «Линии жизни» с 2001-2005 года обеспечивается постоянная рубрика о здоровье и здоровом образе жизни.

8. Комплекс медицинских, социальных и социологических факторов позволяет наметить пути решения проблемы профилактики железодефицитных состояний в Уральском регионе в рамках межведомственного взаимодействия.

9. Полученые результаты являются вкладом в реализацию «Стратегического плана развития г.Екатеринбурга до 2015 года» и разработки программ «Организация здоровья молодого поколения г.Екатеринбурга» 2001 год и «Здоровье маленьких горожан», и выполнений решений I Региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» 2003 год, организованной правительством Свердловской области и АМЦ УГМА «Семья и здоровое поколение».