Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-социальные проблемы организации неотложной стоматологической помощи населению крупного города в условиях обязательного медицинского страхования

На правах рукописи

□□316В73Ь

ТАЛАНТОВА Татьяна Сергеевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.00.21 — стоматология 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2008

Санкт-Петербург 2007

003166736

Работа выполнена на кафедрах терапевтической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский универст ет им акад И П.Павлова» Росздрава

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна

- заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Бобров Анатолий Петрович, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИП Павлова

— заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им СМ Кирова МОРФ»

Защита состоится «2//у> апреля 2008 г в__час на заседании

Диссертационного совета Д 208 090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад ИП Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Неотложная стоматологическая помощь (НСП) относится к наиболее массовому виду неотложной медицинской помощи и занимает четвертое место после аналогичного вида помощи, оказываемой при терапевтических, хирургических и акушерско-гинекологических заболеваниях (Лукьяненко В И , 1976, Рыбаков А И с соавт , 1977, Лурье Т М , 1981)

Значение НСП в России определяется высокими и не имеющими тенденции к снижению показателями стоматологической заболеваемости Резкое уменьшение профилактических мероприятий, вынужденное ограничение объема бесплатной стоматологической помощи населению привели в нашей стране к такой ситуации, в которой стоматологическая служба не удовлетворяет потребностей населения в доступной и качественной помощи (Боровский ЕВ, 1991, 1992, Кривошеее Г.Г., 1991, Леонтьев В К с соавт, 1991, Образцов ЮЛ, 2001) Как следствие растет количество обращений в отделения и пункты неотложной помощи при стоматологических поликлиниках (Мороз Б Т с соавт , 2001) Среднее число обращений за НСП составляет 106,6 на 10 000 человек населения, варьируя от 40 случаев до 151 случая на 10 000 населения и выше

В настоящее время большое значение приобретают вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности стоматологической помощи (Кузнецов ВН, 1980, Куракбаев К К с соавт, 1991, Ковальский В Л, 2004), но эти работы не учитывают специфики НСП в условиях ОМС Несмотря на то, что НСП в Санкт-Петербурге организована и существует с 1964 г, отсутствует научно-обоснованная система планирования и организации лечебной работы Трудности в работе отделений НСП создает и недостаточная проработанность законодательной базы До сих пор не проводились исследования для разработки наиболее эффективных в условиях НСП алгоритмов диагностики и лечения Несмотря на то, что в последние годы выполнены исследования, посвященные совершенствованию стоматологического обслуживания граждан в условиях перехода к рыночным отношениям и системе медицинского страхования (Полуев В И, 2000, Старкова С Ю , 2001, Кицул И С , 2002 и др ), однако вопросы улучшения организации неотчожной стоматологической службы рассматривались недостаточно и встречаются лишь в единичных публикациях (Данилов Е О , Мороз Б Т , Ильин Ф Ю , 2003) Таким образом, углубленный анализ организации неотложной стоматологической помощи взрослому населению крупного города в современных условиях с целью поиска путей совершенствования такой помощи является актуальным, что и послужило основанием для проведения данной работы

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования неотложной стоматологической помощи населению крупного города в современных условиях

Задачи исследования:

1 Изучить современные тенденции развития стоматологической помощи в России и в зарубежных странах и особенности организации неотложной стоматологической помощи взрослому населению

2 Изучить показатели обращаемости взрослого населения за неотложной стоматологической помощью в разное время суток и определить уровень нуждаемости в ней

3 Проанализировать медико-социальный состав пациентов отделения НСП базовой поликлиники и уровень интенсивности поражения кариесом пациентов разного пола и возраста

4 По данным социологического опроса проанализировать отношение пациентов отделения НСП к своему здоровью, в т.ч «стоматологическому», и профилактическим мероприятиям, а также к качеству оказанной стоматологической помощи

5 Разработать научно обоснованные проекты протоколов организации приема и лечения пациентов отделения НСП при наиболее типичных диагнозах

6 Сформулировать и научно обосновать основные направления совершенствования организации неотложной стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации деятельности НСП в современных условиях Впервые изучены показатели работы отделений НСП на фоне анализа заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы в современных условиях Проанализирована обращаемость взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в разное время суток и дана медико-социальная характеристика пациентов отделений НСП, которая представлена дифференцированно в зависимости от возрастно-половых и социальных групп У пациентов отделения НСП изучены особенности стоматологического и общесоматического статуса Использован социологический метод исследования для изучения отношения больных данного профиля к своему стоматологическому здоровью и к стоматологической помощи Изучен уровень санитарно-гигиенической грамотности взрослого населения Санкт-Петербурга по вопросам профилактики стоматологических заболеваний в новых социально-экономических условиях Новым является научное обоснование протоколов оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов и пародонтитом

Научио-практическая значимость настоящего исследования

заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению доступности и качества неотложной стоматологической помощи населению крупного города в современных условиях Автором обосновано предложение о целесообразности создания перечня нозологических форм, при которых показано оказание неотложной стоматологической помощи Практическое значение имеют предложения автора по оптимизации организации оказания

НСП с разработкой алгоритмов оказания НСП и предложенная автором «Анкета пациента отделения НСП», позволяющая организовать медико-социальный мониторинг больных данного профиля Также в настоящем исследовании предлагаются пути повышения санитарно-гигиенической грамотности населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний

Результаты настоящего исследования были внедрены в работу государственных стоматологических учреждений Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Выводы и предложения, полученные в ходе исследования, использовались при выработке перспективных планов развития стоматологической службы Санкт-Петербурга, при подготовке нормативных документов, регламентирующих порядок оказания стоматологической помощи в городских учреждениях здравоохранения (стоматологические поликлиники № 11, 12,29)

Результаты исследования используются в настоящее время при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также при чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в AHO «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург)

Положения, выносимые на защиту

1 Результаты комплексного изучения обращаемости взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в разное время суток в современных социально-экономических условиях;

2 Медико-социальная характеристика пациентов отделения НСП и интенсивность поражения кариесом пациентов разного пола и возраста,

3. Оценка существующего уровня активности пациентов по отношению к своему стоматологическому здоровью по данным социологического исследования,

4 Научное обоснование протоколов оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов и пародонтитом

5 Основные направления совершенствования организации неотложной стоматологической помощи в современных условиях развития здравоохранения

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на'

> Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (2004 г, Санкт-Петербург),

У на V-ом съезде стоматологов республики Беларусь (2004 г , Брест) У научно-практической конференции детских стоматологов (май 2006 года, Санкт-Петербург),

> Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (2006 г, Санкт-Петербург),

> на 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (24-26 мая, 2005 г , Санкт-Петербург),

^ на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (2004 г, Санкт-Петербург),

> на совместных заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2003-2004 гг, Санкг-Петербург),

> на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2002 г , Санкт-Петербург)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, содержащего 231 источник (в том числе 143 отечественных и 88 зарубежных), приложений Основное содержание диссертации изложено на 114 страницах машинописного текста Работа содержит 18 таблиц и 13 рисунков

Публикации

По теме работы опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в научно-практических журналах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам организации неотложной стоматологической помощи Проведен анализ тенденций развития стоматологической помощи в России, в том числе, в последнее десятилетие XX века Проведенный аналитический обзор имеющихся публикаций свидетельствует о достаточно большой актуальности вопросов организации стоматологической помощи населению Однако исследования, посвященные организации неотложной стоматологической помощи взрослому населению в новых экономических условиях, единичны и носят фрагментарный характер Обобщение данных литературы показало отсутствие научного обоснования планирования и организации неотложной стоматологической помощи, а также отсутствие адекватных форм и методов контроля за качеством оказания помощи стоматологическим больным в экстренном порядке

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана методика, включающая различные современные методы, в том числе,

б

социально-гигиенический, социологический, магематико-статистический, исторический, а так же объективные и субъективные методы исследования стоматологического статуса пациентов

Для реализации задач исследования были изучены материалы Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Медицинского информационно-аналитического центра КЗ, городскою организационно-методического отдела по стоматологии.

В качестве основной базы исследования была выбрана стоматологическая поликлиника № 12 Московского района Выбор базового учреждения был обусловлен наличием в его структуре отделения НСП, которое ведет прием больных, проживающих в Санкт-Петербурге, в Ленинградской области, а также иногородних граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании неотложной стоматологической помощи Это отделение работает в выходные и праздничные дни с 9 00 до 20 00 часов и в ночное время ежедневно с 20 00 до 9 00 часов В базовой поликлинике в 2004 г было принято 12,3% от общегородского объема неотложных обращений Для исследования также были использованы годовые отчеты и информация о показателях работы отделения НСП поликлиники № 12 за 2004г

Для получения сведений о медико-социальном статусе пациентов, нуждавшихся в экстренном стоматологическом вмешательстве, было проведено выборочное исследование контингентов, обратившихся за неотложной стоматологической помощью Для проведения этого исследования была разработана «Карта изучения пациента отделения НСП» Необходимые сведения собирались в течение 2004 г (с января по декабрь) непосредственно во время наблюдения за ходом амбулаторного приема на отделении НСП и вносились в разработанные карты изучения, позволяющие проанализировать различные характеристики стоматологических больных и определить показатели объема и качества оказанной им помощи Дополнительные сведения при необходимости выкопировывались из первичных медицинских документов - «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у) Шифровка диагноза в статистических картах проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра Всего было изучено 7 989 случаев обращения населения за НСП, в том числе углубленно с выкопировкой данных на карты наблюдения — 1000 случаев Фактический объем полученной выборки превысил расчетный, что позволило обеспечить высокую степень достоверности полученных данных

В ходе данного исследования было проведено анкетирование пациентов, обратившихся за неотложной стоматологической помощью, по вопросам отношения к стоматологической помощи, профилактическим мероприятиям и своему «стоматологическому» здоровью Всего было опрошено 1000 пациентов, что позволило обеспечить необходимую достоверность полученной информации

Для определения тактики общения врача отделения НСП с больными нами была проведена оценка психического здоровья пациентов с помощью методики, разработанной в Санкт-Петербур1Ском психоневрологическом НИИ

им В М Бехтерева «Исследование и оценка нервно-психического здоровья населения» (2000г) Для получения первичной информации использован тест «Я - структурный тест Аммона», состоящий из 220 утверждений, отражающий различные аспекты функционирования личности

Математико-статистическая обработка собранного материала проводилась в учебной лаборатории средств вычислительной техники ГОУ ВПО «СПб ГМУ им акад И П Павлова» Росздрава с использованием программного пакета 81аи$иса версии 5 0

Таким образом, достоверность результатов исследования обосновывается репрезентативностью выборки, использованием комплекса методик и адекватного статистического анализа Все использованные меюды исследования позволили сформулировать научно-обоснованные предложения по совершенствованию организации НСП

Для планирования неотложной стоматологической помощи взрослому населения большой интерес представляет медико-социальная характеристика пациентов, обратившихся в отделение НСП, которая представлена в третьей главе.

Среди пациентов, обратившихся в отделение НСП за изучаемый период, бочьшую долю составили женщины 53,8%, и, соответственно, 46,2% -мужчины

Анализ возрастной структуры населения, обратившегося за неотложной стоматологической помощью, показал, что более половины всех обращений (52,5%) приходится на лиц старше 35 лег Таким образом, группа пациентов в возрасте от 15 лет до 24 лет в настоящем исследовании составляет 21,4% о г общего количества обследованных больных, в возрастной группе от 25 лет до 34 лет было 26,1%, а в группе 35 - 44 года, 45 - 59 лет и в группе 60 лет и старше было соответственно 19,4%, 22,6% и 10,5% Средний возраст исследуемой группы больных составил 38,7±1,0 лет (М±2т)

Немаловажно было проанализировать данные об уровне образования пациентов Среди пациентов отделения НСП преобладали лица со средним образованием - 66,4%, почти каждый четвертый пациент (22,1%) имел высшее образование, 11,2% пациентов — неполное высшее образование, и лишь 0,3% -только начальное образование Заинтересованность в профилактике стоматологических заболеваний зависит от уровня образования пациентов Для лиц с более низким уровнем образования и социальным статусом профилактика стоматологических заболеваний не является одной из первостепенных задач, что делает их потенциальными клиентами отделения НСП

Большой интерес представляет изучение причин обращения за НСП, при этом учитывалось, что больных может побудить к обращению за помощью не одна, а несколько причин Среди жалоб, которые предъявляют лациешы, превалируют обращения по поводу острой зубной боли (66,7%) и отека мягких тканей лица (19,7%) Жалобы на подвижность зуба составили 7,4%, повышенную температуру — 3,1%, а 2,9% приходится на другие жалобы, среди которых преобладали «припухлость десны» и «кровотечение после удаления» 0,2% пациентов заявили, что их ничего не беспокоит

Следует отметить, что основная часть обращений (90,5%) связана с непосредственными осложнениями кариеса з>бов - пульпитом (11,8%) и периодонтитом (78,7%) Данное обстоятельство свидетельствует о том, что население, в основном, обращается за помощью уже с запущенными формами стоматологической патологии Очевидно, это в определенной степени связано с недостаточной доступностью стоматологического обслуживания и низкой санитарной грамотностью населения Доля болезней пародонта в общей структуре причин обращаемости населения за неотложной стоматологической помощью относительно невелика и составляет 4,4% По поводу остеомиелита обратилось 1,6% пациентов, абсцессы и флегмоны были выявлены в 0,5% случаев обращения, такую же долю составили пациенты с травмами челюстно-лицевой области Удельный вес пациентов, обратившихся с осложнениями после удаления, составил 1,1%, и прочие диагнозы были поставлены 1,4% больных

Для правильного выбора тактики лечения врачу необходимо иметь информацию о наличии у пациента хронических заболеваний, непереносимости лекарственных препаратов и анестетиков, а также об общей резистентности организма Поэтому в настоящем исследовании был изучен общесоматический статус пациентов Большое внимание при этом уделялось наличию аллергической патологии, как возможной причине развития неотложных состояний во время оказания НСП Было определено, что 20,4% из обследованных пациентов имели одно или несколько аллергических заболеваний Ге или иные заболевания сердечно-сосудистой системы (одно или несколько) имели 36,9% пациентов Необходимо обратить внимание, что на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта указали 19,3% пациентов Длительные кровотечения в анамнезе и нарушения свертываемости крови наблюдались у 5,0% больных, заболевания щитовидной железы имелись у 7,6% пациентов и 2,1% страдали диабетом Наличие ревматизма или ревматоидного артрита зарегистрировано у 6,3% пациентов, хронические заболевания почек -у 9,9% Также было определено, что 1,5% из обследованных больных имели глаукому, 1,6%- онкологические заболевания, 0,4% были больны эпилепсией

Среди всех выполненных лечебных мероприятий подавляющее большинство (81,3%) составили удаления зубов (из них 94,9% удалений по поводу обострения хронического периодонтита и 5,1% — по поводу обострения хронического пародонтита), 4,1% - разрезы, в 10,5% случаев потребовалось наложение девитализирующей пасты, 1,2% составили «снятие пломбы и прохождение каналов», в 0,5% случаев проводились другие мероприятия (в основном консультации)

По заключению врачей отделения НСП из 1000 обследованных пациентов 97,4% нуждались в неотложной амбулаторной стоматологической помощи, 2,4% - в госпитализации, а 0,2% - не нуждались в экстренной помощи

Среди госпитализированных пациентов преобладали больные с диагнозом «остеомиелит» - 66,0% В связи с наличием переломов было госпитализировано 7,1% больных, 3,9% - были направлены в стационар по поводу острых воспалительных заболеваний, а 3,2% - в связи с ретенцией

зубов Нужно отметть, что в 19,8% случаев (т е у каждого пятого) показанием для проведения лечения в стационаре явилось не стоматологическое заболевание, а общесоматическое состояние пациента.

Одной из важнейших характеристик стоматологического статуса населения является показатель интенсивности кариозного процесса У среднестатистического жителя, обратившегося в отделение НСП, оказалось поражено более половины зубов (55,3%) У пациентов, принявших участие в исследовании среднее значение индекса КПУ (показатель интенсивности поражения кариесом) составило - 17,7±0,6, где К (число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями) - 5,4±0,4, П (количество запломбированных зубов) - 3,8±0,3, У (удаленные зубы) - 8,5±0,6 Не смотря на то, что женщины в целом более сознательно относятся к своему здоровью, уем не менее, средние показатели КПУ у них выше, чем у мужчин (18,8±0,8 против 16,5±0,8, р>0,05)

Можно отметить, что значение индекса КПУ в зависимости от возраста увеличивается с 11,8±0,6 (у группы 15 лет - 24 года) до 22,2±1,4 (в группе от 60 лет и старше) Также с возрастом увеличивается количество удаленных зубов с 3,2±0,4 (15 лет - 24 года) до 16,2±1,4 (60 лет и старше)

Таким образом, изучение обращаемости взрослого населения за НСП в зависимости от различных показателей общесоматической и стоматологической заболеваемости и данных об оказанной помощи позволяет проанализировать организацию работы отделений НСП, а также определить потребности населения в тех или иных видах экстренной стоматологической помощи

Четвертая глава посвящена анализу результатов социологического опроса пациентов отделения неотложной стоматологической помощи по вопросам отношения к стоматологической помощи и профилактическим мероприятиям

Отношение респондентов к своему здоровью может в определенной степени характеризоваться своевременностью обращения за медицинской помощью при ухудшении самочувствия Изучая сроки обращаемости за стоматологической помощью, мы определили, что 27,7% пациентов обратились на отделение спустя 3 дня и более после появления первых признаков заболевания У каждого пятого (19,2%) пациента от момента появления жалоб до обращения прошло 2 дня, у 1/3 (32,5%) — состояние возникло накануне обращения, и только 20,6% участников анкетирования обратились за НСП в тот же день, когда возникли симптомы заболевания.

Таким образом, можно констатировать, что довольно большое количество пациентов, участвовавших в социологическом опросе, не обращаются к врачу при первых признаках заболевания, предпочитая заниматься самолечением

Небезынтересно было проанализировать, что именно помешало пациентам обратиться за неотложной стоматологической помощью в более ранние сроки 36,6% пациентов утверждают, что не могли обратиться за помощью в поликлинику по месту жительства в рабочее время, г к начало заболевания пришлось на выходные дни или ночное время Однако, в этой группе 26,4% пациентов, отвечая на вопрос анкеты «Когда возникло это состояние1?»

ю

отмечают срок «два дня назад и более» Вероятно, все же эти пациенты не указали истинной причины и более достоверными для них будут ответы «нет времени» или «боюсь стомат ологических вмешательс гв»

34,3% пациентов отмечают, что в связи с условиями работы у них нет возможности обращаться за стоматологической помощью в рабочее время (т е до 20 00 часов по рабочим дням) Нужно отметить, что среди этой группы 55,1% составляют мужчины Каждый пятый больной (21,0%) определяет как причину несвоевременного обращения за помощью страх перед стоматологическими вмешательствами 59,5% в этой группе составляют пациенты женского пола и 40,5% мужского Не имеют прописки и/или страхового полиса 1,1% больных Другие возможные причины, препятствующие обращению за помощью в рабочее время, указали 7,0% пациентов

Таким образом, большая доля высокотревожных больных - одна из особенностей приема на отделении НСП Поэтому не случайно, что из 1000 пациентов, участвовавших в опросе, ранее обращались на отделение неотложной помощи 39,4%

В ходе исследования, была изучена активность пациентов в отношении своего стоматологического здоровья, то есть как часто и в каких случаях они обращаются к стоматологу, а также соблюдают ли общеизвестные рекомендации по гигиене полости рта

Было выявлено, что 2 раза в год стоматолога посещают 6,3% пациентов, 1 раз в год - 15,1 %, нерегулярно (реже 1 раза в год) - 30,4%, и около половины (48,2%) -только по необходимости О последней группе можно сказать, что эти больные, посещающие стоматолога только по необходимости, потенциально являются постоянными пациентами отделения неотложной стоматологической помощи

Только 28,5% пациентов в нашем исследовании отмечают, что в последнее посещение стоматолога была проведена полная санация («были вылечены все з> бы»)

Важно было с помощью социологического опроса определить отношение пациентов к стоматологическим вмешательствам Анализ данных, полученн&х в результате исследования, показывает преобладание негативного отношения («немного тревожное» и «неприятное») к стоматологическим манипуляциям среди пациентов как мужского, так и женского пола, обращающихся за неотложной помощью Безразлично относятся к стоматологическому лечению 8,1% респондентов И только 0,3% пациентов испытывают приятные эмоции от посещения стоматолога Таким образом, основная психологическая цель в этой ситуации - завоевать доверие пациента

Исследуя отношение пациентов к гигиене полости рта, обращалось внимание на то, какая доля этого контингента соблюдает элементарные гигиенические требования Чистят зубы дважды в день только чуть более половины всех опрошенных пациентов - 51,7%, 1 раз в день осуществляют уход за зубами - 39,3%, чистят зубы редко - 7,6%, и, к сожалению, 1,4% участников анкетирования указали, чю они не чистят зубы

Необходимо обрагигь внимание на взаимосвязь состояния г ш иены полости рта и частоты посещения стоматолога отношение к гигиене полости рта связано с отношением к своему стоматологическому здоровью в целом Среди посещающих стомашлога 2 раза в юд 76,2% чистят зубы 2 раза в день, 19,0% - один раз в день, 4,8% чистят зубы редко У обращающихся за стоматологической помощью 1 раз в год, процент чистящих зубы 2 раза в день снижаеюя до 68,9%, среди посещающих врача не регулярно или по необходимости, соответственно 47,0% и 46,1%

Несомненно, что отношение пациентов к личной гигиене полости рта сказывается на интенсивности у них кариозного процесса Значения индекса КПУ возражают с 16,9 (у пациентов, которые чистят зубы 2 раза в день) до 27,0 (у пациентов, которые не чистят зубы)

Немаловажное значение для анализа состояния здоровья пациентов, имеет анализ их общесоматического статуса, в частности, резистентносп и к простудными болезнями На вопрос «Как часто Вы болеете проездными заболеваниями"?» более половины (61,1%) из всех опрошенных ответили, что болеют простудными заболеваниями 1 раз в год, каждый четвертый респондент (26,0%) - 2 раза в год, а 12,9% - три и более раз в год Если среди мужчин 70,3% отмечают возникновение у них простудных заболеваний не чаще 1 раза в год, то среди женщин этот ответ выбрали 53,2% В тоже время, доля женщин, болеющих 3 раза и более в год простудными заболеваниями в 2 раза больше (16,9%), чем среди мужчин (8,2%), р<0,05

Исследование психологического статуса пациентов с помощью методики, разработанной в Санкт-Петербургском психоневрологическом НИИ им В М Бехтерева «Исследование и оценка нервно-психическою здоровья населения» показало, что в 70% случаев выявтена вероятность наличия у обследованных пациентов нарушения психического здоровья Исследование по шкале страха — тревоги показало, что состояние конструктивности в 50% случаев имело низкие показатели, а состояние деструктивное™ в 80% случаев высокие показатели Приведенные результаты отражают повышенную тревожнос1ь лиц обратившихся за неотложной помощью, что сопровождается повышением активности вегетативных стигм тревоги (потливость, головокружение, учащение сердцебиения) Такой неблагоприятный фон усиливает вероятность возникновения осложнений на приеме в отделении НСП

Результаты изучения стоматологического, общесоматического и психологического статусов пациентов, а также их отношения к стоматологической помощи свидетельствуют о недостаточной медицинской активности респондентов, несоблюдении элементарных мероприятий профилактики стоматологических заболеваний, отсутствии должного внимания к рекомендациям врачей, что ведет к росту обращаемости населения за НСП по поводу острых заботеваний и состояний полости рта и зубов

В пятой главе представлены основные направления совершенствования лечебною процесса и организации приема на отделении неотложной стомаюлогической помощи

Б ластящее время основные трудности в организации неотложной амбулаюрной стомаюлогической помощи возникают в результате недостаточной проработанности законодательной базы и отсутствия нормативов и утвержденных алгоритмов оказания НСП Из-за отсутствия четких критериев и определении 1ермина «неотложная стоматологическая помощь» объем эюю вида помощи неоднозначно трактуется стоматологами в различных поликлиниках Санкт-Петербург Доля поставленных но поводу неосложненного кариеса пломб составляет 87,5% (2004 1 ) и 86,4% (2005 г) от общего количества пломб поставленных на приеме в отделениях НСП Также обращает на себя внимание, что 58,7% посещений в этих отделениях являются повторными Очевидно, что большая часть лечебных мероприятий, оказываемых в отделениях НСП Санкт-Петербурга, к неопюжной амбулаторной стоматологической помощи не относится Таким образом, при лечении кариеса в отделениях НСП происходит нецелевое расходование средств, а также врачебного времени Для медицинских учреждений, оказывающих НСП, и страховых компаний, работающих в системе ОМС, необходимы нормативные документы, на основании которых можно определить диа! позы и состояния, которые нужно рассматривать как показания к неотложной ст ома гол о г ической помощи

В связи с этим, нами разработан проект перечня нозологических форм, при которых требуется оказание неотложной амбулаторной и стационарной стоматологической помощи

Специфика работы отделения неотложной стоматологической помощи обуславливав! выбор метода лечения при каждом заболевании В задачи врача 01 деления НСП не входит обеспечение полной санации полости рта каждою пациента Экстренный характер работы определяет другие приоритеты, такие как скорость оказания помощи, купирование болевою синдрома и нарастающих воспалительных явлений, а так же создание необходимых условий для обеспечения преемственности дальнейших плановых лечебных мероприятий Исходя из этих особенностей работы отделения НСП, в настоящем исследовании представлены проекты протоколов лечения и организации приема пациентов для нозологических форм, с которыми врач в основном сталкивается в процессе оказания помощи на отделении НСП (пульпит, периодонтит, пародонгит)

Необходимо отметить, что с учетом фактического состояния н ресурсного обеспечения материально-технической базы ныне действующих пунктов НСП преде ьшляется вполне возможным осуществлять на них оказание квалифицированной помощи в объеме купирования болевого синдрома При этом соблюдение требований протоколов консервативного лечения осложненных форм кариеса зубов в условиях ныне действующих пунктов НСП не все|да представляется реальным Между тем, указанные протоколы могут рассматриваться как перспективные и вводиться в действие по мере развития материально-технической базы служб НСП и расширения сферы их задач от симптоматического лечения к этиопатотенетическому

В соответствии со спецификой работы отделения НСП и представленными протоколами действий врача на приеме в ходе данного исследования был разработан проект перечня табельного имущества, необходимого для оказания качественной неотложной амбулаторной стоматологической помощи

Значение неотложной стоматологической помощи в последние время особенно возросло вследствие уменьшения объема профилактических мероприятий Очевидна, что для своевременной полноценной санации и хорошего уровня гигиены полости рта большое значение имеет отношение самих пациентов к лечению стоматологических заболеваний и их профилактике Поэтому на отделения и кабинеты НСП в современных условиях должны быть возложены не только лечебные, но и профилактические функции Но в то же время при проведении санитарно-гигиенического воспитания нельзя не учитывать условия приема на отделении и состояние пациента на момент обращения Эти обстоятельства обуславливают целесообразность печатного варианта такого рода информации Готовая форма листка санитарного просвещения или урока гигиены гарантирует также что пациент получит весь объем необходимых сведений Современные представления о гигиене полости рта, а также информация о влиянии стоматологического статуса на общее состояние здоровья может быть получена пациентами отделений НСП в виде «Рекомендаций по гигиене полости рта», разработанных в ходе проведенного исстедования

Таким образом, по результаты исследования был разрабо1ан комплекс мер, направленных на повышение эффективности деятельности отделений неотложной стоматологической помощи, включающий предложения по улучшению их материально-технического оснащения, совершенствованию законодательной базы и оптимизации лечения и организации приема пациентов данного отделения

ВЫВОДЫ

1 Обращаемость взрослого населения крупного города за неотложной стоматологической помощью составляет 1416,8 случаев на 100 ООО населения Вместе с тем, анализ информации, полученной из сводных общегородских отчетов, позволяет заключить, что определение «неотложная стоматологическая помощь» неоднозначно трактуется стоматопогами в разных поликлиниках города Так, доля поставленных по поводу неосложненного кариеса пломб составляет 87,5% (2004 г ) и 86,4% (2005 г ) о г общею количества пломб поставленных на приеме в отделениях неотложной стоматологической помощи Санкт-Петербурга, функционирующих в системе ОМС В 2004 г удельный вес повторных пациентов в этих отделениях составил 58,7% Очевидно, что большая часть мероприятии, оказываемых в отделениях НСП, к неотложной амбулаторной стоматологической помощи не относится

2 Анализ возрастно-половой структуры пациентов, получивших стоматологическую помощь в отделении НСП, свидетельствует о некотором преобладании пациентов женского пола, составивших 53,8%, более

половины (52,5%) обратившихся были старше 35 лет Средний возраст пациентов данного отделения составил 38,7±1,0 лет Более 2/3 (69,4%) составили лица со средним образованием, что подтверждает, что уровень образования влияет на заинтересованность пациента в профипактике стоматологических заболеваний и ею медицинскую активность

3 Изучение причин обращаемости взрослого населения за неотложной сгомаюлогической помощью показало, что основная часть обращении (90,5%) связана с непосредственными осложнениями кариеса зубов -пульпитом (11,8%) и периодонтитом (78,7%) Данное обстоятельство свиде1ельсгцует о том, что насетение, в основном, обращается за помощью уже с запущенными формами стоматоло! ической патологии

4 Проиеденный анализ обращаемости населения за НСП в разное время сутк выявил, что пик обращений приходиться на интервал с 20 00 до 24 00 часов (83,2% от общего количества пациентов на приеме в ночное время или 42,0% от всех обратившихся на отделение НСП за сутки) В течение последующих четырех часов частота обращений резко сокращле!Ся вплоть до 9 часов утра Важно отметить, что среди обращающихся в ночное время (с 20 00 до 9 00 часов) преобладали лица моложе 35 лет (59,4%)

5 Анализ объема оказанной помощи свидетельствует, что основным видом врачебного вмешательства при оказании НСП является удаление зуба Данная операция была проведена 68,2% всех обратившихся за НСП (из них 94,9% удалений произведено по поводу обострения хронического периодонтита и 5,1%

- по поводу обострения хроническою пародонтита) Каждому десятому (11,2%) пациенту была наложена девитализирующая паста В других случаях основное вмешательство заключалось в проведении внугриротового разреза (7,7%), снятии пломбы и последующей механической и медикаментозной обработки каналов корней зубов (2,9%) Для 8,0% больных оказанная помощь огра! 1и чилась консультацией врача А 2,0% — были I оспитализированы

6 И ¡учение интенсивности кариозного процесса у пациентов отделения НСП показано, что у среднестатистического житетя, обратившеюся за неоиюжной стоматологической помощью, поражено более половины зубов (55,3%) У пациентов, принявших участие в исследовании среднее значение индекса КПУ составило - 17,74-0,6 при следующей структуре показателя К

- 5,4±0,4, Г1 - 3,8±0,3, У - 8,5±0,6 Несмотря на то, чю женщины в целом более сознательно относятся к своему здоровью, тем не менее, у них выше средние показатели КПУ (соответственно 18,8-ь0,8 против 16,5±0,8)

7 При изучении общесоматического статуса пациентов было определено, что 20,4% из обследованных больных имели одно или несколько алпергических заболеваний, 36,9% - заболевания сердечно-сосудистой системы, 19,3% -заболевания желудочно-кишечного тракта, 9,9% — хронические заболевания почек, 7,6% - заболевания щитовидной железы и 2,1% —страдали диабетом

8 Резульгапл социологического опроса пациентов, обратившихся за НСП, подтвердили, что большинство из них не соблюдают общеизвестные рекомендации профилактики стоматологических заболеваний более 3/4

респондентов (78,6%) посещают стоматолога нерегулярно или только по необходимости, только 28,5% пациентов отметили, что в последнее посещение стоматолога была проведена полная санация, каждый десятый пациент чистит зубы редко или вообще не чистит

9 Результаты анкетирования показали преобладание негативного отношения («немного тревожное» и «неприятное») к стоматологическим манипуляциям среди пациентов как мужского, так и женского пола (91,6% респондентов) Каждый пятый больной (21,0%) в качестве причины обращения за стоматологической помощью в экстренном порядке указал страх перед стоматологическими вмешательствами Поэтому не случайно, что 39,4% пациентов, участвовавших в опросе, ранее уже обращались на отделение неотложной помощи

10 Исследование психологического статуса пациентов показало, что в 70,0% случаев отмечается вероятность наличия у обследованных пациентов нарушения психического здоровья Исследование по шкале страха — тревоги выявило состояние конструктивности в 50% случаев имело низкие показатели, состояние деструктивности в 80% случаев выявило высокие показатели Приведенные результаты отражают повышенную тревожность лиц, обратившихся за неотложной помощью Такой неблагоприятный фон усиливает вероятность возникновения осложнений на приеме в отделении НСП

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Стремясь снизить нецелевое использование средств, для медицинских учреждений, оказывающих НСП, и страховых компаний, работающих в системе ОМС, необходимо разработать и утвердить нормативные документы, содержащие перечень нозологических форм, при которых требуется оказание неотложной стоматологической помощи При этом могут быть использованы результаты настоящего исследования

2 Для дальнейшего совершенствования организации приема пациентов отделений НСП необходимо определить объемы помощи и алгоритмы действий врачей при экстренной стоматологической патологии Разработанные в ходе настоящего исследования протоколы определяют состав и последовательность действий при обследовании и лечении пациентов с наиболее типичными диагнозами (пульпит, периодонтит, пародонтит)

3 В связи с тем, что при фактическом состоянии материально-технической базы отделений НСП соблюдение требований предлагаемых протоколов не всегда возможно, необходимо улучшать ресурсное обеспечение с учетом разработанного в данном исследовании проекта перечня табельного имущества, необходимого для оказания качественной неотложной амбулаторной стоматологической помощи

4 Поскольку в задачи врача отделения НСП не входит проведение полной санации полости рта, и, кроме того, некоторые пациенты нуждаются в госпитализации, поэтому для повышения преемственности дальнейших

лечебных мероприятии необходимо разработать порядок взаимодействия служб НСП с другими медицинскими учреждениями

5 Для получения врачом наиболее полной информации об общесоматическом и стоматологическом статусе пациента с наименьшими временными затратами и дальнейшего выбора тактики лечения, возможно использовать анкету, разработанную и апробированную при проведении данного исследования

6 Для повышения качества медицинского обслуживания пациентов, обратившихся за НСП, представляется целесообразным разработать и внедрить в практику систему оценки качества оказания НСП населению с включением в нее статистических показателей, результатов экспертных оценок и социологических опросов населения

7 Профилактическая составляющая в работе врачей службы НСП должна быть не менее важной, чем лечебная Однако, учитывая условия приема на отделении НСП и состояние пациента на момент обращения, более рациональным представляется использование печатного метода санитарно-гигиенического воспитания с использованием разработанных в настоящей работе «Рекомендаций по гигиене полости рта»

8 Выявленные особенности контингента, обращающегося за НСП, обуславливают повышенный риск развития неотложных состояний во время проведения стоматологических вмешательств, в связи с этим руководителям ЛПУ необходимо усилить контроль за повышением квалификации персонала отделений НСП по вопросам оказания помощи при экстренных состояниях в стоматологической практике

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Талантова Г С , Осипова М В Денто-психологические аспекты работы врача в отделении неотложной стоматологической помощи // Материалы конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия», Санкт-Петербург, 2004 - с 23-24

2 Талантова 1 С Проблемы организации неотложной стоматологической помощи населению крупного города // Материалы 12 и 13 Всероссийских научно-практических конференций и Труды 9 съезда Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2004 - с 317

3 Орехова Л Ю , Вишняков Н И , Талантова Т С Особенности организации неотложной стоматологической помощи населению крупного города // Материалы V съезда стоматологов республики Беларусь «Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии» — Беларусь, Брест, 2004, с 36-37

4 Орехова Л Ю , Талантова Т С Причины, определяющие выбор методов лечения пациентов отделения неотложной стоматологической помощи // Материалы Всеармейской научно-практической конференции стоматологов, посвященной 75-летию основания кафедры челюсгно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им СМ Кирова «Актуальные вопросы

челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - Санкт-Петербург, 2005.-е 28.

5 Дегтярева Э П Орехова Л Ю, Талантова Т С Значение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения неотложной стоматологической помощи // Материалы 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. - с 50

6 Талантова Т.С К вопросу организации неотложной стоматологической помощи // Материалы Всероссийских конференций, Москва, 2005. - с 289

7 Вишняков Н.И, Орехова Л Ю , Талантова Т С , Бармашева А А Отделение неотложной амбулаторной стоматологической помощи Вопросы обращаемости / Проблемы городского здравоохранения // Сборник научных трудов под редакцией заел деят науки РФ, д м н, профессора Н И Вишнякова, выпуск 10 - Москва, 2005 - с 26-28.

8 О рехова Л Ю , Подольская Т Н, Талантова Т С Исследование особенностей пациентов отделения неотложной амбулаторной стоматологической помощи // Научно-практический журнал «Пародонтология» - 2007, № 1(42) - с 33-36

9 Талантова ТС Неотложная стоматологическая помощь- вопросы организации и повышения эффективности // Научно-практический журнал «Ученые записки» - 2007, том 14, №4, с 14-17

Отпечатано в ООО «ИПИ» Заказ 50 от 10 03 08 Объем 1 ус п л Тираж 100

Актуальность работы Неотложная стоматологическая помощь (НСП) относится к наиболее массовому виду неотложной медицинской помощи и занимает четвертое место после аналогичного вида помощи, оказываемой при терапевтических, хирургических и акушерско-гинекологических заболеваниях (Лукьяненко В.И., 1976; Рыбаков А. И. с соавт., 1977; Лурье Т.М. 1981).

Значение НСП в России определяется высокими и неимеющими тенденции к снижению показателями стоматологической заболеваемости. Резкое уменьшение профилактических мероприятий, вынужденное ограничение объема бесплатной стоматологической помощи населению привели в нашей стране к такой ситуации, в которой стоматологическая служба не удовлетворяет потребностей населения в доступной и качественной помощи (Боровский Е.В., 1991, 1992; Кривошеев Г.Г., 1991; Леонтьев В.К. с соавт., 1991; Образцов Ю. Л., 2001). Как следствие растет количество обращений в отделения и пункты неотложной помощи при стоматологических поликлиниках (Мороз Б.Т с соавт., 2001). Среднее число обращений за НСП составляет 106,6 на 10 000 человек населения, варьируя от 40 (очень низкий уровень обращаемости) до 151 случая на 10 000 населения и выше (очень высокий уровень обращаемости) (Вусатый B.C., 1993).

В настоящее время большое значение приобретают вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности стоматологической помощи (Кузнецов В.Н., 1980; Куракбаев К.К. с соавт., 1991; Ковальский В.Л., 2004), но эти работы не учитывают специфики НСП в условиях ОМС. Несмотря на то, что НСП в Санкт-Петербурге организована и существует с 1964 г., отсутствует научно-обоснованная система планирования и организации лечебной работы. Трудности в работе отделений НСП создает и недостаточная проработанность законодательной базы. До сих пор не проводились исследования для разработки наиболее эффективных в условиях НСП алгоритмов диагностики и лечения. Несмотря на то, что в последние годы выполнены исследования, посвященные совершенствованию стоматологического обслуживания граждан в условиях перехода к рыночным отношениям и системе медицинского страхования (Полуев В.И., 2000, Старкова С.Ю., 2001, Кицул И.С., 2002 и др.), вопросы улучшения организации неотложной стоматологической службы рассматриваются лишь в единичных публикациях. Таким образом, углубленный анализ организации неотложной стоматологической помощи взрослому населению крупного города в современных условиях с целью поиска путей совершенствования такой помощи является актуальным, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования неотложной стоматологической помощи населению крупного города в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить современные тенденции развития стоматологической помощи в России и в зарубежных странах и особенности организации неотложной стоматологической помощи взрослому населению.

2. Изучить показатели обращаемости взрослого населения за неотложной стоматологической помощью в разное время суток и определить уровень нуждаемости в ней.

3. Проанализировать медико-социальный состав пациентов отделения НСП базовой поликлиники и уровень интенсивности поражения кариесом пациентов разного пола и возраста.

4. По данным социологического опроса проанализировать отношение пациентов отделения НСП к своему здоровью, в т.ч. «стоматологическому» здоровью и профилактическим мероприятиям, а также к качеству оказанной стоматологической помощи.

5. Разработать научно обоснованные проекты протоколов организации приема и лечения пациентов отделения НСП при наиболее типичных диагнозах.

6. Сформулировать и научно обосновать основные направления совершенствования организации неотложной стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации деятельности НСП в современных условиях. Впервые изучены показатели работы отделений НСП на фоне анализа заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы в современных условиях. Проанализирована обращаемость взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в разное время суток. Новым является медико-социальная характеристика пациентов отделений НСП, которая представлена дифференцировано в зависимости от возрастно-половых и социальных групп. У пациентов отделения НСП изучены особенности стоматологического и общесоматического статуса. Новым является широкое использование социологического метода исследования для изучения отношения больных данного профиля к своему стоматологическому здоровью и к стоматологической помощи. Изучен уровень санитарно-гигиенической грамотности взрослого населения Санкт-Петербурга по вопросам профилактики стоматологических заболеваний в новых социально-экономических условиях. Новым является научное обоснование протоколов оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов и пародонтитом.

Научно-практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению доступности и качества неотложной стоматологической помощи населению крупного города в современных условиях. Автором обосновано предложение о целесообразности создания перечня нозологических форм, при которых показано оказание неотложной стоматологической помощи. Практическое значение имеют предложения автора по оптимизации организации оказания НСП с разработкой алгоритмов оказания НСП и предложенная автором «Анкета пациента отделения НСП», позволяющая организовать медикосоциальный мониторинг больных данного профиля. Также в настоящем исследовании предлагаются пути повышения санитарно-гигиенической грамотности населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний.

Результаты настоящего исследования были внедрены в работу государственных стоматологических учреждений Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Выводы и предложения, полученные в ходе исследования, использовались при выработке перспективных планов развития стоматологической службы Санкт-Петербурга, при подготовке нормативных документов, регламентирующих порядок оказания стоматологической помощи в городских учреждениях здравоохранения.

Результаты исследования используются в настоящее время при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и аспирантов в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также при чтении лекций на курсах усовершенствования руководителей лечебно-профилактических учреждений в AHO «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург). Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты комплексного изучения обращаемости взрослого населения Санкт-Петербурга за неотложной стоматологической помощью в разное время суток в современных социально-экономических условиях;

2. Медико-социальная характеристика пациентов отделения НСП и интенсивность поражения кариесом пациентов разного пола и возраста;

3. Оценка существующего уровня активности пациентов по отношению к своему стоматологическому здоровью по данным социологического исследования;

4. Научное обоснование протоколов оказания неотложной стоматологической помощи больным с осложненными формами кариеса зубов и пародонтитом.

5. Основные направления совершенствования организации неотложной стоматологической помощи в современных условиях развития здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (2004 г, Санкт-Петербург); на У-ом съезде стоматологов республики Беларусь (2004 г., Брест) научно-практической конференции детских стоматологов (май 2006 года, Санкт-Петербург);

Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (2006 г., Санкт-Петербург); на 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (24-26 мая, 2005 г., Санкт-Петербург), на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (2004 г., Санкт-Петербург); на совместных заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2003-2004 гг., Санкт-Петербург); на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2003-2004 гг., Санкт-Петербург).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в научно-практических журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы, содержащего 231 источник (в том числе 143 отечественных и 88 зарубежных), приложений. Основное содержание диссертации изложено на 113 страницах машинописного текста. Работа содержит 18 таблиц и 13 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Обращаемость взрослого населения крупного города за неотложной стоматологической помощью составляет 1416,8 случаев на 100 ООО населения. Вместе с тем, анализ информации, полученной из сводных общегородских отчетов, позволяет заключить, что определение «неотложная стоматологическая помощь» неоднозначно трактуется стоматологами в разных поликлиниках города. Так, доля поставленных по поводу неосложненного кариеса пломб составляет 87,5% (2004 г.) и 86,4% (2005 г.) от общего количества пломб поставленных на приеме в отделениях неотложной стоматологической помощи Санкт-Петербурга, функционирующих в системе ОМС. В 2004 г. удельный вес повторных пациентов в этих отделениях составил 58,7%. Очевидно, что большая часть мероприятий, оказываемых в отделениях НСП, к неотложной амбулаторной стоматологической помощи не относится.

2. Анализ возрастно-половой структуры пациентов, получивших стоматологическую помощь в отделении НСП, свидетельствует о некотором преобладании пациентов женского пола, составивших 53,8%, более половины (52,5%) обратившихся были старше 35 лет. Средний возраст пациентов данного отделения составил 38,7+1,0 лет. Более 2/3 (69,4%) составили лица со средним образованием, что подтверждает, что уровень образования влияет на заинтересованность пациента в профилактике стоматологических заболеваний и его медицинскую активность.

3. Изучение причин обращаемости взрослого населения за неотложной стоматологической помощью показало, что основная часть обращений (90,5%>) связана с непосредственными осложнениями кариеса зубов — пульпитами (11,8%) и периодонтитами (78,7%). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что население, в основном, обращается за помощью уже с запущенными формами стоматологической патологии.

4. Проведенный анализ обращаемости населения за НСП в разное время суток выявил, что пик обращений приходиться на интервал с 20:00 до 24:00 часов (83,2% от общего количества пациентов на приеме в ночное время или 42,0% от всех обратившихся на отделение НСП за сутки). В течение последующих четырех часов частота обращений резко сокращается вплоть до 9 часов утра. Важно отметить, что среди обращающихся в ночное время (с 20.00 до 9.00 часов) преобладали лица моложе 35 лет (59,4%).

5. Анализ объема оказанной помощи свидетельствует, что основным видом врачебного вмешательства при оказании НСП является удаление зуба. Данная операция была проведена 68,2% всех обратившихся за НСП (из них 94,9% удалений произведено по поводу обострения хронического периодонтита и 5,1%) - по поводу обострения хронического пародонтита).

Каждому десятому (11,2%) пациенту была наложена девитализирующая паста. В других случаях основное вмешательство заключалось в проведении внутриротового разреза (7,7%), снятии пломбы и последующей механической и медикаментозной обработки каналов корней зубов (2,9%). Для 8,0% больных оказанная помощь ограничилась консультацией врача. А 2,0% - были госпитализированы.

6. Изучение интенсивности кариозного процесса у пациентов отделения НСП показало, что у среднестатистического жителя, обратившегося за неотложной стоматологической помощью, поражено более половины зубов (55,3%). У пациентов, принявших участие в исследовании среднее значение индекса КПУ составило - 17,7+0,6 при следующей структуре показателя: К - 5,4+0,4; П - 3,8+0,3; У - 8,5+0,6. Несмотря на то, что женщины в целом более сознательно относятся к своему здоровью, тем не менее, у них выше средние показатели КПУ (соответственно 18,8+0,8 против 16,5+0,8).

7. При изучении общесоматического статуса пациентов было определено, что 20,4% из обследованных больных имели одно или несколько аллергических заболеваний, 36,9% - заболевания сердечно-сосудистой системы, 19,3% -заболевания желудочно-кишечного тракта, 9,9% - хронические заболевания почек, 7,6% - заболевания щитовидной железы и 2,1% - страдали диабетом.

8. Результаты социологического опроса пациентов, обратившихся за НСП, подтвердили, что большинство из них не соблюдают общеизвестные рекомендации профилактики стоматологических заболеваний: более 3/4 респондентов (78,6%) посещают стоматолога нерегулярно или только по необходимости, только 28,5% пациентов отметили, что в последнее посещение стоматолога была проведена полная санация, каждый десятый пациент чистит зубы редко или вообще не чистит.

9. Результаты анкетирования показали преобладание негативного отношения («немного тревожное» и «неприятное») к стоматологическим манипуляциям среди пациентов как мужского, так и женского пола (91,6% респондентов). Каждый пятый больной (21,0%) в качестве причины обращения за стоматологической помощью в экстренном порядке указал страх перед стоматологическими вмешательствами. Поэтому не случайно, что 39,4% пациентов, участвовавших в опросе, ранее уже обращались на отделение неотложной помощи.

10. Исследование психологического статуса пациентов показало, что в 70,0% случаев отмечается вероятность наличия у обследованных пациентов нарушения психического здоровья. Исследование по шкале страха — тревоги выявило: состояние конструктивности в 50% случаев имело низкие показатели, состояние деструктивности в 80% случаев высокие показатели. Приведенные результаты отражают повышенную тревожность лиц, обратившихся за неотложной помощью. Такой неблагоприятный фон усиливает вероятность возникновения осложнении на приеме в отделении НСП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Стремясь снизить нецелевое использование средств, для медицинских учреждений, оказывающих НСП, и страховых компаний, работающих в системе ОМС, необходимо разработать и утвердить нормативные документы, содержащие перечень нозологических форм, при которых требуется оказание неотложной стоматологической помощи. При этом могут быть использованы результаты настоящего исследования.

2. Для дальнейшего совершенствования организации приема пациентов отделений НСП необходимо определить объемы помощи и алгоритмы действий врачей при экстренной стоматологической патологии. Разработанные в ходе настоящего исследования протоколы определяют состав и последовательность действий при обследовании и лечении пациентов с наиболее типичными диагнозами (пульпит, периодонтит, пародонтит).

3. В связи с тем, что при фактическом состоянии материально-технической базы отделений НСП соблюдение требований предлагаемых протоколов не всегда возможно, необходимо улучшать ресурсное обеспечение с учетом разработанного в данном исследовании проекта перечня табельного имущества, необходимого для оказания качественной неотложной амбулаторной стоматологической помощи.

4. Поскольку в задачи врача отделения НСП не входит проведение полной санации полости рта, и, кроме того, некоторые пациенты нуждаются в госпитализации, поэтому для повышения преемственности дальнейших лечебных мероприятий необходимо разработать порядок взаимодействия служб НСП с другими медицинскими учреждениями.

5. Для получения врачом наиболее полной информации об общесоматическом и стоматологическом статусе пациента с наименьшими временными затратами и дальнейшего выбора тактики лечения, возможно использовать анкету, разработанную и апробированную при проведении данного исследования.

6. Для повышения качества медицинского обслуживания пациентов, обратившихся за НСП, представляется целесообразным разработать и внедрить в практику систему оценки качества оказания НСП населению с включением в нее статистических показателей, результатов экспертных оценок и социологических опросов населения.

7. Профилактическая составляющая в работе врачей службы НСП должна быть не менее важной, чем лечебная. Однако, учитывая условия приема на отделении НСП и состояние пациента на момент обращения, более рациональным представляется использование печатного метода санитарно-гигиенического воспитания с использованием разработанных в настоящей работе «Рекомендаций по гигиене полости рта».

8. Выявленные особенности контингента, обращающегося за НСП, обуславливают повышенный риск развития неотложных состояний во время проведения стоматологических вмешательств, в связи с этим руководителям ЛПУ необходимо усилить контроль за повышением квалификации персонала отделений НСП по вопросам оказания помощи при экстренных состояниях в стоматологической практике.