Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ И АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА

На правах рукописи

КОРОЛЮК ЕКАТЕРИНА ГЕННАДЬЕВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ И АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 мдр т

Санкт-Петербург 2012

005012250

005012250

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Дербенев Димитрий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Калинкин Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Середа Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Пенюгина Екатерина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « // » 2012 года, в 10-00 ча-

сов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В условиях длительной социально-экономической нестабильности и значительного социального расслоения российского общества как никогда остро стоит вопрос влияния хронического социального стресса на здоровье индивидуума (Чичерин Л.П., 2006). Негативные тенденции в здоровье российского населения особенно остро проявляются в отношении детского и подросткового контингента (Юрьев В.К., 2008; Лучкевич B.C.,2005).

По данным Баранова A.A., Альбицкого В.Ю. (2005) заболеваемость детей до 14 лет за последние 10 лет увеличилась на 50%. Соответствующие показатели составили в 1992г. - 105130, в 2002г. - 157597,5 на 100000 детей соответствующего возраста. Распространённость болезней возросла на 94% (1992г. -104358, 2002г. - 202435,3 на 100000 детей соответствующего возраста). Еще более неблагоприятна ситуация с подростками в возрасте 15-17 лет. Уровень заболеваемости среди этого контингента возрос на 64% (1992г. - 61220,2, 2002г. - 100469,1 на 100000 детей соответствующего возраста). Обращает на себя внимание, что в последнее пятилетие среди подростков старшего возраста наметилось заметное увеличение распространённости хронических болезней (Кочорова Л.В., 2008; Кротин П.Н., 2004).

В то же время правительством Российской Федерации прилагаются усилия для повышения рождаемости, снижения смертности, улучшения качества оказания медицинской помощи детскому и подростковому населению (Орел В.И., 2010). В своем обращении к сессии шести государственных академий России президент В.В.Путин (2006) подчеркнул важность сохранения и укрепления здоровья молодого поколения - будущего России.

Хронический социальный стресс - это стресс имеющий специфическую причину развития и касающийся не любого живого организма, не любого человека, а только дееспособного индивида. По данным В.М.Середы, отрицательные изменения в уровне смертности и продолжительности жизни, возникающие под влиянием социального стресса, в максимальной степени происходят не в наиболее ранимых детских и пожилых возрастных группах, а у наиболее социализированных лиц (подростки, лица трудоспособного возраста). Следует отметить, что изменения, возникающие в организме под влиянием хронического социального стресса, не ограничиваются чрезмерной нейрогормональной реакцией и вызываемыми ею патологическими процессами, а касаются всех классов болезней (академик РАМН Величковский Б.Т., 2006).

Как показано в экспериментальных исследованиях акад. Дмитриевой Т.Б. (2001), Разиной E.H. (2008) длительный эмоциональный социальный стресс, вызванный повторным опытом социальных поражений и сопровождаемый негативным эмоциональным фоном, ведет к не только к различным изменениям нейрохимической активности мозга, развитию состояния депрессии и тревоги, но и к возникновению нарушений иммунного статуса (снижается уровень гуморального иммунного ответа на Т-зависимый антиген, изменяется клеточный состав красного костного мозга).

Причин возникновение хронического социального стресса у подростков существует несколько. Это и резкое снижение уровня жизни семьи, завышенные социальные требования к ребенку (учебная нагрузка, секции и кружки), изменение микросоциального окружения при переезде ребенка в другую школу, алкоголизм одного из родителей, развод родителей и как следствие этого изменение микросоциального статуса подростка в школьном коллективе (Вишняков Н.И., 2008; Кутушева Г.Ф., 2011; Эрман М.В.,2006).

Несмотря на значительную распространенность хронического социального стресса в подростковой среде мы практически не встретили публикаций раскрывающих глубинные механизмы его реализации и влияния на здоровье и протекание процессов адаптации в подростковом возрасте. Большинство доступных нам публикаций освещало непосредственное влияние острого социального стресса на детский и подростковый организм, изучение же хронического социального стресса проводилось либо на взрослом контингенте, либо при постановке эксперимента на социальных животных.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, изучение влияния хронического социального стресса на подростковый организм является актуальным направлением научной деятельности. До настоящего времени не получили должного раскрытия вопросы патогенетического влияния хронического социального стресса на растущий организм не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде воздействия..

Цель исследования: Дать комплексную медико-социальную характеристику состояния здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, для разработки научно-обоснованных подходов к формированию оптимального уровня здоровья ребенка. Задачи исследования

1. Изучить региональные особенности и основные тенденции динамики медико-демографических показателей здоровья населения Тверской области за последние 20 лет.

2. Изучить основные тенденции общей заболеваемости и заболеваемости с впервые установленным диагнозом для детей различных возрастных групп, проживающих на территории Тверской области

3. Проанализировать современные аспекты медико-социальных проблем формирования здоровья детей находящихся в условиях острого и хронического стресса, особенности реализации неблагоприятного воздействия социального стресса на детский организм

4. Установить особенности динамики физического, нервно-психического развития, и функционального статуса ребенка, находящегося в условиях хронического социального стресса

5. Выделить высокоинформативные критерии диагностики хронического социального стресса и прогнозирования риска его утяжеления на основе оценки психологического и микросоциального компонентов здоровья ребенка

6. Научно обосновать механизмы формирования хронического социального стресса у детей, с учетом влияния индивидуальных психологических осо-

бенностей ребенка.

7. Разработать концепцию формирования здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, опирающуюся на исходный уровень соматического здоровья, с учетом индивидуальных психологических особенностей ребенка, реализующихся в конкретных микросоциальных условиях.

8. Разработать и внедрить индивидуализированные оздоровительные и кор-рекционные программы для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, на основе объективной диагностики уровня соматического, психологического и микросоциального компонентов здоровья с учетом конкретных микросоциальных условий.

9. Оценить эффективность внедрения разработанной системы оздоровительных и коррекционных мероприятий в работу детской поликлиники.

Научная новизна н теоретическая значимость исследования Впервые выполнено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование популяции детей постоянно проживающих на территории Тверской области.

Впервые уточнены объективные и субъективные медико-социальные потребности детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, возможности их удовлетворения при медицинском обслуживании;

Впервые выявлены особенности состояния здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, определены существенные социально-гигиенические характеристики детей, находящихся в условиях хронического социального стресса;

Впервые представлены социально-биологические и клинико-анамнестические характеристики семей детей, находящихся в условиях хронического социального стресса;

Впервые обоснованы организационно-методические принципы медико-социальной работы с детьми, находящихся в условиях хронического социального стресса испытывающими влияние различных факторов социальною риска;

Впервые проанализирована эффективность современной и авторской схемы лечебно-профилактического обеспечения и диспансеризации детей, находящихся в условиях хронического социального стресса в региональном измерении,

Впервые разработаны и научно обоснованы цели и задачи медико-социальных и психологических служб, лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического звена в системе первичной медико-санитарной помощи данной категории детей.

Достоверность основных результатов диссертационного исследования обоснована теоретическими концепциями и методологическими подходами, разработанными в трудах отечественных и зарубежных ученых в области социальной педиатрии, социальной психологии, социальной педагогики, социологии.

Практическая значимость исследования заключается в том, что: Предложена методика диспансерного наблюдения детей находящихся в

условиях хронического социального стресса.

Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Твери и Тверской области, города Тулы, в образовательный процесс ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России. Разработана схема оздоровительных и коррекционных мероприятий для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса. Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 — 17 лет (адаптированная версия для Тверской области).

Материалы исследования были внедрены в работу лечебно-профилактических у общеобразовательных учреждений г. Твери, г.Тулы и г.Плавска

Предложен "Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации ребенка". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2010102987. Приоритетная справка получена 01.02.2010. (Соавтор Жуков C.B.).

Разработан "Способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2010105133. Приоритетная справка получена 16.02.2010. (Соавторы Жуков C.B., Смирнова Ю.Е.).

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации подростка" -свидетельство государственной регистрации №. 2011617971 от 12.10.2011 (Соавторы С.В.Жуков, К.П.Новоселов, Ю.Е.Смирнова), (см прил.).

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для экспресс-диагностики хронического социального стресса у детей школьного возраста" - свидетельство государственной регистрации №. 2011617586 от 13.10.2011 (Соавтор С.В.Жуков), (см прил.).

Разработан и внедрен "Способ адсорбции влаги из единицы объема выдыхаемого воздуха и устройство для его получения" - патент РФ на изобретение № 2243720 от 10.01.2005 (Соавторы Алексеева Ю.А., Борисов B.C., Борисова М.А., Курочкин A.B.).

Подготовлено методическое письмо "Диагностика и прогнозирование риска развития хронического социального стресса на основе данных социально-средового анамнеза и психологического обследования" - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010 .

Подготовлено методическое письмо "Диагностика нарушений социальной адаптации детей в современных условиях " - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 - 17 лет (адаптированная версия для Тверской области). Подготовлено методическое письмо - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Разработана схема диспансерного наблюдения детей прибывших из зоны

осложненной чрезвычайной ситуации. Подготовлено методическое письмо -утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Разработана схема оздоровительных и коррекционных мероприятий для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Подготовлено методическое письмо - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Подготовлено методическое письмо "Нарушение процессов ассимиляции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации" - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Предложенные способы диагностики нашли применение в практике, внедрены в работу клиник и используются в учебном процессе.

Апробация работы: основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 15 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 12 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них в центральной печати 19, три монографии. Получен патент РФ на изобретение, два свидетельства государственной регистрации на программу для ЭВМ

Личный вклад автора: автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющий информацию о состоянии здоровья детского населения города Твери и Тверской области за 1986 - 2010 гг. В ходе проведения исследования автор лично провела медико-социальное анкетирование, психологическое тестирование и клинико-анамнестическое и функциональное обследование 1220 детей в возрасте 10-18 лет. А также провела забор и биохимическое исследование на аппарате ФЭК-П 351 пробы конденсата выдыхаемого воздуха. Разработана база данных «Качественная и количественная оценка уровня здоровья детей проживающих на территории г.Твери,». Полностью провела статистическую обработку полученных данных с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рассматривать здоровье индивидуума следует только в контексте его взаимоотношений с конкретной микросоциальной средой, а, следовательно, комплексная оценка здоровья должна основываться на равной значимости (равноценности) микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья.

2. В дебюте хронического социального стресса существенная роль принадлежит кумулятивным взаимодействиям микросоциальных факторов (поздний возраст родителей, конфликтогенная обстановка в семье и школе, отсутствие у подростка рекреационного помещения) и психологические особенностей индивидуума (шизоидный, гипертимный и истероид-ный типы акцентуации характера, выраженная реакция эмансипации,

низкий и умеренный уровень конформности, а так же наличие внутри-личностных конфликтов). Выявленные экспансивные стереотипы поведения у детей с хроническим социальным стрессом являются одной из ведущих психологических причин обуславливающих прогрессирование разрушения внесемейных микросоциальных контактов ребенка, что в свою очередь способствует углублению внутриличностных и межличностных конфликтов, формируя порочный круг с риском нарушения социальной адаптации и реализацией проявлений хронического социального стресса на соматическом уровне. 3. Необходимо сформировать единые подходы к оценке и учету основных показателей здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, путем создания организационно-методических и программно-целевых документов, учитывающих неоднородность данного контингента. Координацию медицинской помощи осуществлять с учетом объективных и субъективных медико-социальных потребностей этой категории детей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 335 страницах, иллюстрирована 49 таблицами и 68 рисунками. Диссертация содержит 19 приложений. Библиографический список литературы включает 394 источника, из них 169 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам формирования здоровья детей в целом, и особенностям воздействия чрезвычайной ситуации на детский организм. Учитывая современные представление здоровье следует рассматривать как совокупность соматических и психологических характеристик индивидуума реализуемых в конкретных микросоциальных условиях. В современных условиях значительно возросло количество аудио-визуальных и вербальных раздражителей по сравнению с физическими и химическими. Если на заре развития человечества экстремальные погодные условия и постоянные физические нагрузки уравновешивали воздействие психо-эмоциональных факторов, то с совершенствованием технологий роль психо-эмоционального напряжения стала превалировать. Отсутствие физических и обилие эмоциональных нагрузок значительно увеличивает риск возникновения психосоматической патологии, лавинообразного снижения уровня здоровья индивидуума. В сложившихся условиях значительное внимание должно уделяться хроническому социальному стрессу - как предиктору возникновения психо-соматической патологии у современного ребенка.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования. С целью реализации поставленных задач было обследовано 1220

детей обоего пола в возрасте 12 - 16 лет. В контрольную группу вошли 680 детей I - III группы здоровья, без признаков хронического социального стресса. Из них, по данным выкопированным из истории развития (форма112) и из медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма 026/у -2000), 120 детей имели I группу здоровья, 264 - II группу здоровья, 296 - III группу здоровья.

Обследование проводилось на базе общеобразовательных школ г. Твери, Тулы и Плавска (Тульская область). Из обследования исключались дети с врожденными пороками развития, за исключением компенсированных пороков сердца и МАРС, с неврозами и психопатиями, пережившие сильную психическую травму в течение года перед обследованием или острый социальный стресс:, подвергшиеся насилию в детском возрасте, имеющие асоциальное поведение, проживающие в асоциальных семьях, находящиеся на воспитании у приемных родителей, а также имеющие аутодеструктивные стереотипы поведения.

Клиническую оценку уровня здоровья проводили по разработанной в НИИ гигиены детей и детей методике, включающей анализ физического и нервно - психического развития, заболеваемость по обращаемости, заболеваемость по результатам комплексных и индивидуальных осмотров, определение групп риска и групп здоровья с учетом региональных и территориальных условий проживания.

При комплексной диагностике уровня здоровья по С.М.Громбаху (1984, 1997), Р.В.Тонковой - Ямпольской (1994), Ю.Е.Вельтищеву (1994), В.А.Доскину (1995) у каждого ребенка оценивались факторы, определяющие его уровень (индекс генеалогической отягощенности, особенности биологического анамнеза, социально-средовые факторы) и критерии, характеризующие уровень здоровья (физическое и нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития) с выделением группы здоровья (согласно приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003).

Функция внешнего дыхания (определение жизненной функции легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха (FEV1), индекса Тиффно и пиковой скорости выдоха (PEF) изучалась по данным спирографии и пикфлоуметрии на аппаратах фирмы WANDER-pharma (ФРГ).

Определение функционального состояния вегетативной нервной системы ребенка проводилось по таблице оценок исходного вегетативного тонуса (А.М.Вейн, 1991, Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергер, 1987), клиноортостатической пробы и кардиоинтервалографии (использовался 12-канальный портативный электрокардиограф "Полиспектр-8Е" с лицензионным программным обеспечением фирмы "Нейрософт"). Функциональное состояние вегетативной нервной системы определяли с учетом клинико-экспериментального подхода, заключающегося в функционально - динамическом исследовании тонуса вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности и осуществлялась на основании определения следующих параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, рефляции парасимпатического контура,

активности симпатического звена, активности гуморальной регуляции, вегетативного обеспечения.

Исследование клинико-метаболических критериев риска снижения уровня здоровья по Ю.А.Алексеевой (2002) включало в себя оценку содержания общих липидов (ОЛ), ацилгидроперекисей (АЦГ), кальция (Са), магния (М§), ионов калия (К), натрия (Ыа) и лактата в аэрозоле выдыхаемого воздуха при помощи стандартных наборов реактивов фирм «Лахема» и «Олвекс». Использовался разработанный автором метод сбора и оценки липидного и минерального состава дыхательного аэрозоля (адсорбция на силикагеле липидов и микроэлементов дыхательного аэрозоля в стандартных условиях в единице выдыхаемого объема).

Оценка микросоциальной составляющей уровня здоровья проводилась с помощью разработанного на кафедре поликлинической педиатрии ТГМА опросника "Микросоциальное окружение современного ребенка". Опросник был разработан нами с учетом литературных данных и был ранее апробирован в ходе пилотного исследования на выборке, состоявшей из 410 школьников 12-14 лет, не вошедших в данное исследование. Полученные результаты были однозначны, свидетельствовали о небольшом количестве социально желательных вопросов и позволили нам использовать опросник в дальнейшей работе.

Психодиагностическое тестирование проводилось с помощью блока из двух психодиагностических тестовых опросников: патохарактерологического диагностического опросника Н.Я.Иванова, А.Е.Личко (1983) и теста диагностики межличностных отношений Л.Н.Собчик (1990). Патохарактерологический диагностический опросник Н.Я.Иванова, А.Е.Личко позволяет определить тип акцентуации характера (по А.Е.Личко), уровень конформности, уровень реакции эмансипации в самооценке, вероятность наличия органического поражения головного мозга, психологическую склонность к делинквентному поведению (для мальчиков), психологическую склонность к алкоголизации, соотношение черт женственности/мужественности у индивидуума. Методика диагностики межличностных отношений Л.Н.Собчик является модифицированным вариантом методики интерперсональной диагностики Тимоти Лири (1969). В проведенном исследовании учитывался тип межличностных отношений как в идеальном, так и в актуальном "Я", проводилась оценка причин внутриличностно-го конфликта, учитывалось наличие агрессивных черт характера.

В ходе работы проводилось математическое планирование объема необходимых исследований (Е.Н.Шиган, 1986). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вероятностной статистики (многофакторный анализ и кластеризация). Для распознавания классов признаков и построения экспертной системы использован упрощенный вариант последовательного анализа А.Вальда - неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания образов, предложенная А.А.Генкиным и Е.В.Гублером (А.АУаШ, 1947; А.А.Генкин, 1962; Е.В.Гублер, 1964). Диагностическая информативность признаков определялась по формуле С. Кульбака (1967). Этот метод получил распространение при неоднородной последовательной процедуре распознавания как способ ранжирования признаков по их

дифференциальной информативности. Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические (критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферони для сравнение более двух групп наблюдения, хи-квадрат) и непараметрические критерии (метод угловых отклонений Фишера, критерий Розенбаума), позволяющие оценить достоверность различий при виде распределения отличном от нормального. Корреляционные связи оценивальсь с помощью индекса Чупрова). В ходе статистической обработки полученного материала использовался лицензионный статистический пакет Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.).

В третьей главе был проведен комплексный анализ динамики медико-демографических показателей здоровья населения г.Твери и Тверской области, как типичного региона Центральной России. Отправной точкой для анализа состояния демографических процессов в Тверской области был выбран 1986 год-последний год стабильного существования Советского Союза.

Численные потери населения в Тверской области за 1986 - 2010 гг. составили 20,24% (1653,5 тыс. человек против 1318,9 тыс. человек), что значительно больше, по сравнению с Российской Федерацией (за 1986 - 2010 гг. численность населения сократилась на 1,32% (со 143,8 млн. до 141,9 млн. человек). В Твери общая численность населения снизилась в меньшей степени, чем по Тверской области - на 1,7% (1986 г. - 441,7 тыс. человек; 2010 г. - 410,4 тыс. человек). Это обусловлено, на наш взгляд, миграцией населения из других регионов России и ближнего зарубежья, так как Тверь занимает выгодное географическое положение - между Москвой и Санкт-Петербургом. Однако увеличение миграционных потоков создает дополнительные трудности для органов здравоохранения и социального обеспечения.

По данным департамента здравоохранения Тверской области в 2010 году доля детей среди всего населения составила 17,82% (по области) и 19,36% (по городу), что в 1,2 - 1,3 раза больше, чем аналогичные показатели в 2000 году. В 2010 году, по сравнению с 2000 годом произошло увеличение доли детей первого года жизни с 4,32 % до 5,72% по области и с 4,29% до 6,05% по городу. По нашему мнению данное увеличение вызвано не столько стабилизацией демографической обстановки в стране, сколько является результатом неконтролируемой миграции на территорию Центральной России.

Структура общей заболеваемости детского населения Тверской области за последние три года не изменилась. На первом месте находятся болезни органов дыхания (1367,8%о), на втором месте - болезни органов пищеварения 142,8%о), на третьем месте болезни кожи и подкожной клетчатки (123,4%о), на четвертом месте болезни нервной системы (111,4%о), на пятом месте болезни костно-мышечной системы (106,7%о).

Таким образом, состояние здоровья детского населения Тверской области в целом соответствует усредненным всероссийким показателям, однако имеется тенденция постепенного снижения уровня здоровья детей. Обращает на себя внимание стабилизация показателей хронизации, особенно у детей новорожденных и первого года жизни. Низкий уровень здоровья детей (за счет управляемых факторов) на фоне низкой рождаемости и высокой смертности способ-

ствует постепенной депопуляции коренного населения Тверской области.

Четвертая глава посвящена клинико-функциональной характеристике уровня здоровья детей с опорой на традиционные методы диагностики. По нашим данным, при кажущейся однородности обследованных групп детей, дети, находящиеся в условиях хронического социального стресса, отличаются от контрольной группы рядом негативных тенденций. Так в основной группе обследованных преобладали лица с отягощенностью по биологическому и социаль-но-средовому анамнезу, в 4 раза увеличилась сочетанная отягощенность по двум видам анамнеза. В два раза увеличилась частота отягощенного акушерского анамнеза и антенатальной отягощенности по анемии (р<0,001). Следует отметить, что в основной группе детей доля лиц с макросоматическеским сома-тотипом была в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Рассматривая нервно-психическое развитие (в трактовке приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003) следует отметить, что отклонения в НПР в основной группе встречались в 71% случаев, в то время как в контрольной группе таких детей было не более 44% (р<0,001). У детей находящихся в условиях хронического социального стресса преобладали отклонения в эмоционально-вегетативной и поведенческой сфере; в то время как доля отклонений в интеллектуальной сфере не отличалась от аналогичного показателя контрольной группы. Ведущей причиной нарушения НПР являлась вегетативная лабильность (встречалась в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе - р<0,01). Доля детей с астеническими проявлениями наоборот снизилась в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Уровень резистентности, как критерий напряженности протекания адаптационных процессов в организме, так же свидетельствует об негативных тенденциях. Средний уровень резистентности организма (по числу острых заболеваний в год) среди детей основной группы встречался в 1,3 раза реже, чем в контрольной группе, значительно (в 3,3 раза) увеличилась доля детей с очень низким уровне резистентности.

Большой интерес представляет изучение метаболической характеристики уровня здоровья обследованных. По данным наших исследований, у большинства детей, находящихся в условиях хронического социального стресса имеет место метаболических дисбаланс, свидетельствующий о высоком риске снижения уровня здоровья: у детей - вынужденных переселенцев I группы здоровья наблюдается повышение уровня общих липидов, ацилгидроперикисей, кальция и натрия по равнению с контрольной группой; у детей находящихся в условиях хронического социального стресса II группы здоровья происходит дальнейшее углубление метаболического дисбаланса, сопровождающегося вовлечением уровня калия и натрия. Учитывая данные Ю.А.Алексеевой (2000) можно сказать, что все обследованные дети основной группы могут быть отнесены к категории угрожаемых по риску снижения уровня здоровья.

Характер биохимических изменений в показателях адсорбата выдыхаемого воздуха позволил предположить наличие у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, метаболических нарушений, свидетельствующих об ухудшении здоровья. С нарастанием проявлений хронического со-

циального стресса от слабо выраженных до умеренно выраженных характер биохимических изменений в адсорбате выдыхаемого воздуха нарастал, однако не достигал уровня достоверности; что позволило предположить наличие усиления неблагоприятных тенденций, ведущих к ухудшению здоровья у детей с умеренно выраженными проявлениями хронического социального стресса. Характер тендерных различий содержания общих липидов, ацилгидроперикисей, ионов кальция и магния у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса свидетельствовал о большей уязвимости здоровья девочек, проживающих в условиях хронического социального стресса.

В пятой главе с целью изучения особенностей внутрисемейного и внесе-мейного микросоциального окружения подростков с хроническим социальным стрессом было проведено социологическое анкетирование 1220 детей в возрасте 12 - 16 лет

По нашим данным в формировании хронического социального стресса участвует ряд внутрисемейных микросоциальных факторов, в том числе поздний возраст отца, значительная разница между возрастом отца и матери подростка. Необходимо отметить, что более половины подростков с хроническим социальным стрессом проживают в неполных семьях, являясь единственным ребенком в семье, или имеют старших братьев и сестер. В формировании хронического социального стресса имеет значение отсутствие собственного рекреативного помещения у подростка, а так же неудовлетворенность ребенка вниманием к нему родителей и преимущественно вербальную направленность воспитательных воздействий на ребенка. Следует подчеркнуть, что ведущая роль в формировании хронического социального стресса принадлежит конфликтной обстановке в семье подростка. По нашим данным вклад изученных внутрисемейных микросоциальных факторов в формирование хронического социального стресса от минимальной до максимальной степени выраженности неоднозначен.

В то же время, внесемейные взаимоотношения у подростка с хроническим социальным стрессом носили противоречивый характер. С одной стороны такой подросток старался общаться со всеми сверстниками и зачастую указывал на симпатию во взаимоотношениях. С другой стороны доля лиц, имеющих общие интересы со сверстниками была ниже, чем в контрольной группе, были дети, отмечавшие отсутствие общих интересов со сверстниками. Учитывая увеличение доли подростков с внутрисемейной направленностью вектора взаимоотношений и увеличение лиц отрицательно относящихся к обучению в школе можно предположить, что эти дети либо социально дезадаптированы, либо находятся в состоянии фрустрации. Вклад изученных внесемейных микросоциальных факторов в формирование хронического социального стресса от минимальной до максимальной степени выраженности был неоднозначен. Однако можно говорить о тенденции к усилению их влияния с нарастанием клинической симптоматики.

В шестой главе рассматриваются результаты изучение индивидуальных психологических особенностей детей, находящихся в хроническом социальном стрессе с использованием психодиагностического тестирования. Для формиро-

вания хронического социального стресса у подростка было необходимо наличие психологической основы в виде шизоидного, гипертимного и истероидного типа акцентуации характера. По нашим данным эпилептоиды в меньшей мере подвержены воздействию социального стресса, однако в случае развития у них хронического социального стресса он быстро, в силу психологических качеств этого типа, достигает своей максимальной выраженности.

Нами было выявлено превалирование агрессивных черт характера (а именно преобладание властно-лидирующего и прямолинейно-агрессивного типа межличностных взаимоотношений, выраженный внутриличностный конфликт по I и III октантам теста диагностики межличностных отношений Т.Лири, в модификации Л.Н.Собчик) у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса. Следует отметить, что удельный вес детей основной группы имеющих агрессивных черт характера был не только в два раза выше, чем в контрольной группе, но и значительно повышался с увеличением проявлений хронического социального стресса - до 15% при максимально выраженном хроническом социальном стрессе. Настораживает рост удельного веса детей стремящихся к усилению своей агрессивности - в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе. Почти у половины (46,11%) обследованных детей агрессивные черты характера присутствовали как идеальном, так и в актуальном "Я", в то время как в контрольной группе они были зафиксированы лишь у трети.

В тоже время следует подчеркнуть, что органического субстрата для формирования тяжелых проявлений хронического социального стресса в обследованной группе не было, все изменения носили преходящий характер. Однако, у детей с максимально выраженным хроническим социальным стрессом, в неблагоприятных условиях возможен переход в пограничные психические состояния с формированием психопатии или невроза. Стереотипы межличностных взаимоотношений у детей находящихся в условиях хронического социального стресса отличаются агрессивностью, стремлением к доминированию и, одновременно, склонностью к быстрому отказу от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции.

Седьмая глава посвящена изучению возможностей диагностики и прогнозирования развития хронического социального стресса на основе данных социапьно-средового анамнеза и психологического обследования. В диагностике и прогнозировании выраженности хронического социального стресса был использован вероятностный подход, а именно, адаптированная для клинической практики А.А.Генкиным (1962) и Е.В.Гублером (1964), процедура A.Wald'a (1947, 1960) - неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания. В отличие от классической процедуры А.Вальда при неоднородной последовательной статистической процедуре распознавания используется ранжирование признаков по их дифференциальной информативности на основании информационной меры С. Кульбака (1967).

По нашим данным среди всех внутрисемейных микросоциальных факторов наибольшую диагностическую значимость имело позднее приобщение к курению и алкоголизации, вербальный характер наказания ребенка в семье и отсутствие у подростка собственного рекреативного помещения

(22,53<Д(х1)<72,30 у.е.). Для таких детей было характерно отсутствие отца (Л(х])=15,04 у.е.).В то время как на отсутствие признаков хронического социального стресса указывала ранняя алкоголизация, курение подростка и особенно позитивное отношение подростка к собственной алкоголизации (29,4< ДхГ)<175,35 у.е.). Следует отметить, что в семьях подростков без признаков ХСС родители чаще прибегали к физическим методам наказания (,1(х1)=6,66 у.е.), а дети испытывали избыток внимания со стороны родителей, так же было характерно наличие младших братьев и сестер (25,58< Дх1)<131,53).

Информационная значимость внесемейных микросоциальных факторов на этом этапе диагностической процедуры была на порядок ниже, чем внутрисемейных. Для выделения подростков с высоким риском формирования хронического социального стресса имело значение позитивное взаимоотношения со сверстниками, избыток или отсутствие друзей (11,93<((х1)<18,98 у.е.) на фоне негативного отношения к обучению в школе (1(х1)=8,59 у.е.). В то время как негативное отношение со сверстниками, предпочтение внесемейных взаимоотношений и наличие 1-2 друзей могли свидетельствовать о низком риске возникновения ХСС (10,62^(х1)<42,46 у.е.).

Среди психологических факторов, свидетельствующих о высоком риске формирования у подростка хронического социального стресса, решающим являлось не реализованное стремление индивидуума к общению со сверстниками, на фоне замедленной социализации и переоценки собственных психологических качеств. Наиболее высокий диагностический вес был отмечен для прямолинейно-агрессивного типа межличностных отношений в актуальном "Я" (1(х1)=191,6 усл.ед.) и для ответственно-великодушного типа межличностных отношений в идеальном "Я" (Дх1)=170,31 усл.ед.).

В основу построения системы распознавания образов легли результаты одномерного корреляционного анализа всех изученных социально-средовых и психологических факторов. Для каждого диагностически значимого признака была рассчитана информационная мера и диагностический коэффициент, а затем на его основе был рассчитан диагностический балл. Полученные данные приведены в приложении. Сумма баллов, полученная ребенком, составила диагностическое число. Диагностические пороги были рассчитаны так, чтобы ошибка первого рода не превышала 20%, а ошибка второго рода была менее 5%.

Построение экспертной системы, основанной на данных социологического и психологического обследования значительно снижает затраты на обследование, так как тестирование ребенка проводится только один раз, и в дальнейшем, на каждом этапе обследования, необходимо лишь анализировать полученные данные с помощью диагностических таблиц. Это не только облегчает использование алгоритма в крупномасштабных обследованиях, но и создает потенциальную возможность для автоматизации процесса принятия решения. Еще одним достоинством данного подхода является возможность решать диагностическую задачу не только на индивидуальном и групповом, но и на популя-ционном уровне, единовременно охватывая обследованием весь изучаемый контингент.

Изучение чувствительности предложенного способа было проведено методом экспертной оценки. Полученные объективные данные интерпретировались двумя независимыми группами - экспертной группой, в которую входили сотрудники Тверской государственной медицинской академии, и группой практических врачей-педиатров.

По нашим данным врачебная оценка менее чувствительна, так как практический врач был склонен недооценивать выраженность хронического социального стресса, суммарный процент расхождения диагнозов почти в два раза превышал аналогичный показатель, полученный при использовании предложенной методики.

Проведенные исследования позволили по-новому осмыслить роль факторов риска в развитии снижения уровня здоровья у детей ребенка, находящегося в условиях хронического социального стресса: определить качественные характеристики медико-биологических, микросоциальных и психологических факторов риска, установить их возрастную приоритетность, выявить закономерности формирования этиологического комплекса. Удалось выявить объективные состояния, наиболее часто сочетающиеся с проявлениями хронического социального стресса: дисгармоничное физическое развитие, наличие синдрома вегетативной дистонии, астенического синдрома. Было показано, что соматические факторы риска слабо влияют на формирование и прогрессирование хронического социального стресса у детей в возрасте 12 - 16 лет, но роль внесемейных микросоциальных факторов максимальна среди детей 12-14 лет и несколько снижается с возрастом.

Важным, на наш взгляд является тот факт, что факторы риска формирования и прогрессирования хронического социального стресса обладают свойством возрастного динамического накопления, с формированием в старшем школьном возрасте многофакторного этиологического комплекса, интенсивность воздействия которого определяет степень клинической выраженности соматических проявлений хронического социального стресса и, соответственно, динамику состояние здоровья ребенка.

Была сформулирована модель патоаутокинеза формирования и прогрессирования снижения уровня здоровья ребенка, подвергающегося воздействию хронического социального стресса (рис.1) В ходе воздействия хронического социального стресса на детский организм происходит формирование четырех стойких порочных кругов, способных как существовать автономно и самоподдерживаться, так и подпитываться за счет друг друга.

Первый круг - хронический социальный стресс ведет к нарушению процесса социализации ребенка, а именно к разрушению внесемейных микросоциальных взаимодействий, что в свою очередь накладываясь на соматические особенности индивидуума ведет к формированию фрустрации за счет мнимого или явного соматического дефекта (рост, вес, цвет волос, кожи, телосложение и т.п), что еще больше усугубляет разрушение внесемейных микросоциальных взаимодействий. С другой стороны ослабление внесемейных микросоциальных связей ведет к инверсии значимости внесемейного и внутрисемейоного окружения, а в дальнейшем к регрессии стереотипов микросоциального поведения и

к самоограничению микросоциальных контактов, что вновь усугубляет нарушение внесемейных микросоциальных взаимодействий. С третьей стороны наложение ограничений на внесемейные микросоциальные контакты на фоне определенных особенностей индивидуума (выраженные внутриличностные конфликты дефицитарного характера, высокая личностная тревожность, определенные типы акцентуации характера) ведет к возникновению психологических затруднений в общении со сверстниками (вплоть до формирования психологического блока), что также усугубляет нарушение внесемейных микросоциальных взаимодействий.

фрустрация за счет мнимого

или явного соматического дефекта

самоограничение микросоциальных контактов

увеличение частоты конфликтов со сверстниками

нарушение внесемейных микросоциальных взаимодействий

формирование

психологического

блока

в общении

т

субстрат

особенности микросо ци аль ных трансакций индивидуума

психологические особенности индивидуума

нарушение нейро- гуморальных взаимодействий

синдром

усталой

клетки

АР"

регрессия микросоциальных трансакций индивидуума

метаболический дисбаланс

акценту ирован нос тъ,

тревожность, внутриличностные конфликты

А

V

превалирование роли внутрисемейного микросоциального окружения (микросоциальной регрессией)

Рис.¡.Схема патоаутокинеза формирования и прогрессирования снижения уровня здоровья ребенка, подвергающегося воздействию хронического социального стресса.

Второй круг - хронический социальный стресс ведет к превалирование роли внутрисемейного микросоциального окружения и, в дальнейшем, к формированию микросоциальной регрессии, что, в основном, действует на особенности микросоциальных трансакций индивидуума (ребенок вспоминает, как он добивался внимания со стороны родителей в семье, пытается перенести эти стереотипы поведения на сверстников и, получив отрицательное подкрепление, отказывается от дальнейших контактов). С другой стороны микросоциальная регрессия ведет к восстановлению простых реакций потребительской направленности (дай, хочу), преобладанию агрессивного поведения и к подавлению конвенциальных поведенческих реакций; а в дальнейшем к усилению акцентуированное™ личности и усугублению внутриличностных конфликтов за счет преобладания негативного опыта общения, что опять таки ведет к нарушению внесемейных микросоциальных взаимодействий и к разбалансировке регуля-торных механизмов.

Третий круг - хронический социальный стресс ведет к постепенной разбалансировке регуляторных механизмов вначале за счет превалирования ваго-тонического или симпатотонического компонетов вегетативной нервной системы, а в дальнейшем к разбалансировки нейро-гуморальной регуляции и к формированию метаболического дисбаланса с реализацией в синдром усталой клетки.

Отдельно хотелось бы выделить роль гиподинамии и нарушения баланса кинетических и статических нагрузок в формировании снижения уровня здоровья ребенка под воздействием хронического социального стресса. К возникновению гиподинамии может привести воздействие всех трех основных групп поражающие факторов хронического социального стресса с замыканием цепи патологической реакции.

Разбалансировка регуляторных механизмов и формирование вегетативной диерегуляции ведет к снижению адаптационных возможностей организма, к избежанию физических нагрузок и к развитию детренированности; освобождение от занятий физкультурой в школе усугубляет этот процесс, так же как и перевод ребенка в общую группу по физическому воспитанию - ребенок попадает во фрустрирующую ситуацию за счет невозможности соответствовать общегрупповым стандартам поведения на уроке - отказ от физической нагрузки равнозначен выходу из под влияния фрустрирующего фактора.

Нарушение внесемейных микросоциальных взаимодействий при наличии фрустрации за счет мнимого или явного соматического дефекта на фоне компенсаторного самоограничения микросоциальных контактов ведет к замыканию ребенка в домашнем микросоциуме - в результате игра на компьютере, просмотр телевизора, общение в социальных сетях замещают недостаток живого общения, позволяют безболезненно отказаться от контактов со сверстниками, предпочитающими подвижные игры;

Развитие микросоциальной регрессии ведет также к самоограничению микросоциальных контактов со сверстниками, а отсутствие общих интересов с родителями (в силу возрастной диспропорции и несоответствия стереотипов поведения представителей разных поколений) ведет к созданию ребенком соб-

ственного виртуального микросоциума за счет использования ролевых компьютерных игр по сети и общения в социальных сетях, что опять позволяет безболезненно отказаться от контактов со сверстниками, предпочитающими подвижные игры

Следовательно ведущее место в оздоровлении детей, находящихся в условиях хронического социального стресса должна занимать физическая реабилитация в сочетании с групповыми методами ресоциализации ребенка.

Таким образом были выделены патоаутокинетические механизмы формирования и прогрессирования снижения уровня здоровья ребенка, подвергающегося воздействию хронического социального стресса, совокупность которых способствует снижению качества жизни детей с развитием у них социально-средовой дезадаптации и синдрома усталой клетки.

В восьмой главе рассматривается эффективность внедрения комплексной системы прогнозирования риска, диагностики и профилактики развития хронического социального стресса у детей. Автором была разработанная организационно-функциональная модель профилактики снижения уровня здоровья у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса. Она предусматривает на основе межведомственного медико-социального принципа оказание медицинской помощи в первичном звене здравоохранения с программой ранней диагностики возникновения и прогрессирования хронического социального стресса у детей и эффективной диспансеризации детей с факторами риска.

Согласно модели на отделение медико-социальной помощи поступает информация от структурных подразделений, в задачи которых входит выявление контингентов, находящихся в условиях хронического социального стресса (разработана, и зарегистрирована программа для экспресс-диагностики). Сбор информации о группах риска в отношение лиц, находящихся условиях хронического социального стресса поступает от медицинских работников первичного звена здравоохранения (участковых педиатра, терапевта и врача общей практик), школьных психологов и социальных работников, врачей-специалистов (кардиолога, функционалиста и др.), медицинских работников образовательных учреждений, врачей кабинетов и центров здоровья, а также консультативно-диагностических центров и кардиологического диспансера. Передаче на следующий этап наблюдения подлежат дети с функциональными отклонениями, выявленными на фоне хронического социального стресса, дети с пограничной патологией, в основе которой лежат факторы риска развития психосоматической болезни.

В отделении медико-социальной помощи проводится учет детей компрометированных по риску снижения уровня здоровья и находящихся в условиях хронического социального стресса и, при необходимости, направляют их в реабилитационный блок (или санаторий) для проведения профилактических, оздоровительных или коррекционных мероприятий.

Информация из отделения медико-социальной помощи передается в ведомственные учреждения (общественные фонды, комиссии исполнительной и законодательной власти, структуры труда и занятости, ТФОМС и страховые

компании, военкомат) для проведения мероприятий социальной направленности и социальной защиты детей, находящихся в условиях хронического социального стресса.

Следует заметить, что в отношении подразделений амбулаторно-поликлинической службы, военкомата, санаторно-курортных заведений и школ передача информации носит взаимный характер.

В подразделениях амбулаторно-поликлинической службы предусматривается два этапа ранней диагностики риска снижения уровня здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса. Оба этапа проводятся непосредственно в образовательном учреждении в период профилактического осмотра или по назначению врача при непосредственном обращения самого ребенка или его родителей к врачу поликлиники или школьному врачу по поводу симптомов дезадаптации - эквивалентов клинических признаков снижения уровня здоровья ребенка, подвергающегося воздействию хронического социального стресса, или случайно выявленного по снижения уровня здоровья в сочетании с воздействием хронического социального стресса при оформлении подростка в спортивную секцию, оздоровительный лагерь или санаторий.

В условиях работы на профилактическом осмотре, на выезде в учебное заведение задержка в обследовании ребенка критична и в связи с этим чаще всего оценкой уровня физического развития пренебрегают или проводят ее без учета центильных таблиц. В связи с вышеизложенным нами была разработана компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10 - 17 лет с учетом тендерных различий.

Отличительной особенностью данной программы является ее универсальность и нетребовательность к ресурсам. Для ее функционирования достаточно компьютера класса IBM PC 486 и выше, программа занимает 206 Кб, то позволяет распространять ее на дискетах. Программа разработана для компьютеров с установленной операционной системой Windows 3.11 и старше (в том числе ХР и Vista), требует наличия программы Ms Excel 5.0 и старше, не требовательна к ресурсам, свободно устанавливается на КПК с операционной системой от Microsoft. Возможно включение программы в электронную базу данных по диспансеризации детского населения.

Нами была разработанна программа оздоровления подростков с хроническим социальным стрессом предусматривающая назначение процедур как с учетом клинико-метаболических изменений происходящих в организме, так и особенностей вегетативной регуляции (ваготония, симпатикотония, нормото-ния). Такой подход является оригинальным и многообещающим, поскольку позволяет проводить реабилитационные мероприятия наиболее целенаправленно.

Организационно-функциональная программа и коррекция риска формирования и прогрессирования снижения уровня здоровья у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса предусматривает несколько блоков лечебно-реабилитационных мероприятий:

- медицинский блок (метаболическая коррекция, создание оптимальных

условий для функционирования иммунной системы, Достижение устой-

чивого равновесия вегетативной регуляции);

Социально-психологический блок (Социально-психологический комплекс "Школа", Социально-психологический комплекс "Семья", Социально-психологический комплекс "Самоанализ")

Коррекционно-оздоровительной программа по профилактике риска формирования и прогрессирования снижения уровня здоровья у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса была апробирована в клинической практике в течение одного года. В эксперименте участвовали 62 ребенка III группы здоровья в возрасте 12 - 14 лет, находящихся в условиях хронического социального стресса. Все дети были разделены на две группы: экспериментальную (32 ребенка) и контрольную (30 детей). Дети контрольной группы наблюдались в соответствии с существующей схемой диспансеризации. Дети экспериментальной группы наблюдались по разработанной нами программе.

Через год после внедрения предложенной схемы оздоровительных и кор-рекционных мероприятий состояние здоровья детей экспериментальной группы улучшилось: увеличилась в 1,2 раза доля лиц I группы здоровья, отсутствовали дети с III группой соматического здоровья; в 2,3 раза снизилась доля детей с III группой микросоциального здоровья на фоне значительного (2,6 раза) увеличения детей с I группой микросоциального здоровья; доля переселенцев с III группой психологического здоровья снизилась в 4,3 раза, более половины обследованных имели I группу психологического здоровья.

В то же время среди детей, наблюдавшихся по обычной схеме диспансеризации произошло значительное снижение уровня здоровья - каждый пятый ребенок перешел в III группу соматического здоровья (следует подчеркнуть, что переход из III группы здоровья во II или I невозможен, так как хроническая патология у данного ребенка уже сформировалась и в дальнейшем можно говорить только о поддерживающей терапии), доля соматически здоровых детей снизилась в 4 раза (осталось 2 ребенка). Значительные негативные изменения претерпел микросоциальный компонент здоровья - доля лиц с III группой микросоциального здоровья возросла в 2 раза. Обращает на себя внимание значительное (в 5,6 раза) уменьшение доли детей с I группой психологического здоровья, на фоне двукратного увеличения доли лиц с III группой психологического здоровья.

Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении динамики метаболических маркеров риска снижения уровня здоровья. Как видно из данных представленных в табл. 8.1 и на рис. 8.5 - 8.6. у детей, наблюдавшихся по обычной схеме (контрольная группа) произошел сдвиг всех метаболических показателей характерный для высокого риска снижения уровня соматического здоровья и формирования хронического процесса, то есть перехода ребенка из II группы здоровья в III группу.

Таким образом, в ходе проведенного комплексного социально-гигиенического и клинического исследования было доказано, что в дебюте хронического социального стресса существенная роль принадлежит кумулятивным взаимодействиям микросоциальных факторов (поздний возраст родителей, конфликтогенная обстановка в семье и школе, отсутствие у подростка

рекреационного помещения) и психологические особенностей индивидуума (шизоидный, гипертимный и истероидный типы акцентуации характера, выраженная реакция эмансипации, низкий и умеренный уровень конформности, а так же наличие внутриличностных конфликтов). Выявленные экспансивные стереотипы поведения у детей с хроническим социальным стрессом являются одной из ведущих психологических причин обуславливающих прогрессирова-ние разрушения внесемейных микросоциальных контактов ребенка, что в свою очередь способствует углублению внутриличностных и межличностных конфликтов, формируя порочный круг с риском нарушения социальной адаптации и реализацией проявлений хронического социального стресса на соматическом уровне.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. За последние 25 лет в г. Твери и в Тверской области сложилась критическая демографическая ситуация, характеризующаяся значительным снижением рождаемость и увеличением общей смертности населения более чем в 1,5 раза. Процесс депопуляции на региональном уровне начался раньше и выражен в большей степени, чем по Российской Федерации -величина естественной убыли населения в 2008-2009 г. в Тверской области в 2,3, а Твери в 1,3 раза выше по сравнению с общероссийским уровнем. Однако за последние пять лет отмечено снижение смертности населения от управляемых причин, значительное снижение младенческой, ранней неонатальной и перинатальной смертности.

2. Показатели здоровья детей в Тверской области нельзя признать удовлетворительным. Выявлены тенденции, характеризующие неблагополучие в состоянии здоровья данного контингента детей: высокий уровень выявленной заболеваемости детей (4917,2 на 1000), особенно на 1-м году жизни 6489,8 (в 2,4 раза превышающий аналогичный показатель среди детей России); высокий уровень детской инвалидности - 19,8 на 1000 детей, первичный выход детей на инвалидность составляет 25,9 на 10000 детского населения, что на 15% превышает аналогичный показатель по Центральному федеральному округу Российской Федерации.

3. Комплексный наукометрический анализ основных методологических подходов к формированию здоровья детей, как в отечественных, так и зарубежных исследователей показал, что, несмотря, на декларируемый комплексный подход к оценке уровня здоровья ребенка зачастую она сводится к изучению соматического компонента, а микросоциальный и психологический компоненты рассматриваются не более как факторы риска. Если для оценки состояния здоровья социализированного ребенка, с устойчивыми микросоциальными контактами и отсутствием внутриличностных конфликтов такой подход, может быть, и не приведет к недооценке истинного состояния уровня здоровья, то для детей, находящихся в условиях хронического социального, и особенно микросоциального стресса, такой подход не позволит адекватно оценить истинный уровень

здоровья индивидуума. В сложившейся ситуации необходим углубленный анализ особенностей формирования здоровья ребенка, и в первую очередь детей находящихся в условиях нестабильных микросоциальных взаимоотношений, поиск новых решений проблем реабилитации и восстановительного лечения данной категории детей, с учетом микросоциальной и психологической составляющих индивидуального здоровья.

4. В ходе клинико-лабораторного обследования детей I - III группы здоровья в соответствии со стандартной схемой диспансеризации, утвержденной приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 и дополненного углубленной оценкой функционального и метаболического статуса ребенка выявлено значительное несоответствие в оценке уровня здоровья ребенка в сторону недооценки снижения уровня здоровья на донозологическом уровне, что наглядно демонстрируется при оценке уровня здоровья ребенка находящегося в условиях хронического социального стресса. Уровень физического здоровья такого ребенка, как правило, соответствует нижней границе нормы (2-3 и 6-7 коридоры центильных таблиц для оценки физического развития ребенка), однако функциональные и метаболические показатели уровня здоровья свидетельствуют о значительном снижении уровня здоровья до II - III группы (увеличение концентрации общих липидов и ацилгидроперикисей в конденсате выдыхаемого воздуха свыше 30% возрастной нормы, двукратное увеличение концентрации кальция, увеличение концентрации калия и лактата свыше 25% от возрастной нормы, снижение концентрации магния на 15% от возрастной нормы и концентрации натрия на 10% от возрастной нормы).

5. Для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса характерно сочетанное отягощение по социально-средовому и биологическому видам анамнеза, значительное снижение уровня резистентности, увеличение доли функциональных отклонений психосоматического гене-за. В то же время, по формальному признаку этих детей можно отнести к I - II группам здоровья, что еще раз подчеркивает недостаточную пластичность и чувствительность имеющейся на данный момент классификации уровня здоровья.

6. В формировании хронического социального стресса участвует ряд внутрисемейных микросоциальных факторов, в том числе поздний возраст отца, значительная разница между возрастом отца и матери подростка. Необходимо отметить, что более половины подростков с хроническим социальным стрессом проживают в неполных семьях, являясь единственным ребенком в семье, или имеют старших братьев и сестер. В формировании хронического социального стресса имеет значение отсутствие собственного рекреативного помещения у подростка, а так же неудовлетворенность ребенка вниманием к нему родителей и преимущественно вербальную направленность воспитательных воздействий на ребенка. Следует подчеркнуть, что ведущая роль в формировании хронического социального стресса принадлежит конфликтной обстановке в семье подростка.

7. Внесемейные взаимоотношения у подростка с хроническим социальным стрессом носят противоречивый характер: с одной стороны такой ребенок старается общаться со всеми сверстниками и зачастую указывал на симпатию во взаимоотношениях, с другой стороны доля лиц, имеющих общие интересы со сверстниками была ниже, чем в контрольной группе, были дети, отмечавшие отсутствие общих интересов со сверстниками. Учитывая увеличение доли детей с внутрисемейной направленностью вектора взаимоотношений и увеличение лиц отрицательно относящихся к обучению в школе можно предположить, что эти дети либо социально дезадаптированы, либо находятся в состоянии фрустрации. Вклад изученных внесемейных микросоциальных факторов в формирование хронического социального стресса от минимальной до максимальной степени выраженности был неоднозначен. Однако можно говорить о тенденции к усилению их влияния с нарастанием клинической симптоматики.

8. Для возникновения и прогрессирования хронического социального стресса у ребенка было необходимо наличие психологической основы в виде шизоидного, гипертимного и истероидного типа акцентуации характера. По нашим данным эпилептоиды в меньшей мере подвержены воздействию социального стресса, однако в случае развития у них хронического социального стресса он быстро, в силу психологических качеств этого типа, достигает своей максимальной выраженности. Следует подчеркнуть, что органического субстрата для формирования тяжелых проявлений ХСС в обследованной группе не было, все изменения носили преходящий характер. Однако, у детей с максимально выраженным хроническим социальным стрессом, в неблагоприятных условиях возможен переход в пограничные психические состояния с формированием психопатии или невроза. Стереотипы межличностных взаимоотношений у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса отличаются агрессивностью, стремлением к доминированию и, одновременно, склонностью к быстрому отказу от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции

9. В результате проведения неоднородной последовательной статистической процедуре распознавания были созданы прогностические таблицы для оценки риска формирования хронического социального стресса (прил. 2), определения риска развития минимальных, умеренных и максимальных проявлений ХСС (прил. 3 - 4), а так же, прогнозирования прогрессирования ХСС у подростков (прил. 5 - 6). На основе полученных данных был разработан алгоритм прогнозирования риска формирования и прогрессирования ХСС у детей подросткового возраста. Сравнение результатов обследования подростков по предложенному алгоритму с результатами, полученными при обследовании группой практических врачей-педиатров и группой экспертов, свидетельствовало о достаточной чувствительности предложенной методики и позволило рекомендовать ее для использования при профилактических осмотрах школьников. Проведение социологического анкетирования и психодиагностического тестирования детей

12-16 лет, с последующей оценкой полученных данных по предложенной методике позволило разработать схему диагностических и оздоровительных мероприятий у детей 12-16 лет в зависимости от степени риска формирования и прогрессирования ХСС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности создания единого государственного органа, ответственного за координацию деятельности и осуществление контроля в области медико-социальной поддержки семей, находящихся в зоне социального риска.

2. Министерствам здравоохранения, социальной защиты, образования РФ, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных, краевых и областных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем здоровья детского населения, а также при планировании мероприятий по оказанию целенаправленной медико-социальной помощи детям взять под системный контроль проведение демографической политики на федеральном уровне и деятельность по профилактике снижения уровня здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, и, в первую очередь, хронического социального стресса.

3. Администрациям города, области, Департаменту здравоохранения, Комитету по труду и социальной защите населения рекомендовать создание служб социального патронирования семьи находящейся в зоне социального риска, путем образования муниципальных социально-профилактических центров реабилитации и сопровождения семьи и детства. Общие мероприятия по профилактике аддиктивного поведения среди детей находящихся в условиях хронического социального стресса, повышению качества адаптации и социализации каждой семьи и ребенка, должны предусматривать четкую координацию действий органов и учреждений государственной системы профилактики беспризорности и безнадзорности.

4. Улучшить межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, образования и социального развития на этапах оказания медико-социальной помощи детям, находящимся в условиях хронического социального стресса. Всех детей имеющих признаки хронического социального стресса необходимо объединить в группу диспансерного наблюдения, в которой выделить подгруппу риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппу риска по психо-вегетативным нарушениям и подгруппу риска по соматическому здоровью. Отдельно следует учитывать качество адаптации ребенка и членов его семьи к конкретному микросоциальному окружению. Необходимо организовать эстафетное медико-социальное сопровождение ребенка на всех этапах его ресоциализации. Внедрить системы индивидуального медико-социального сопровождения каждого ребенка, контроля за его развитием.

5. Определить механизмы социального партнерства органов государственной власти и некоммерческих общественных объединений в оказании помощи, как детям, находящимся в условиях хронического социального стресса, так и членам их семьи.

6 Рекомендовать в целях контроля и управления состоянием здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса внедрение на региональном уровне мониторинга состояния здоровья детей. Создание регистра как открытой информационной системы наиболее удобной для сбора, обработки и хранения данных о ребенке, отражающей состояние здоровья детей- находящихся в условиях хронического социального стресса с учетом социально-гигиенической характеристики семьи, наличия факторов риска, позволит осуществлять контроль и управление за оказанием медицинской помощи на региональном уровне, проводить мероприятия по комплексной реабилитации детей, их социальной адаптации.

7. Подготовить обучающие программы для специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по вопросам медико-социального сопровождения детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, на основании соблюдения международной конвенции о правах ребенка, принципов медицинской этики и деонтологии.

8. Врачам первичного звена здравоохранения, предложен "Способ адсорбции влаги из единицы объема выдыхаемого воздуха и устройство для его получения" (патент РФ на изобретение № 2243720 от 10.01.2005) заключающийся в том, что через загубник пациента присоединяют к устройству и через трубку, соединенную с входным клапаном дыхательного мешка, пациент делает выдох, выдыхаемый воздух накапливают в дыхательном мешке в объеме, равном объему дыхательного мешка, после его заполнения включают на 15 мин таймер и подключают микрокомпрессор, который прокачивает выдыхаемый пациентом воздух из мешка через трубку с силикагелем с постоянной скоростью, причем пациент продолжает заполнение дыхательного мешка выдыхаемым воздухом во время работы микрокомпрессора, после выключения таймера получают 0,5-1,0 мл влаги выдыхаемого воздуха, адсорбированного на силикагеле, одноразовую трубку с силикагелем запаивают и хранят в морозильной камере до биохимического исследования.

9. Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, школьным психологам и врачам общеобразовательных учреждений при профилактических осмотрах рекомендовать использовать "Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации детей" (заявка на выдачу патента РФ на изобретение № 2010102987 от 01.02.2010), при этом наличие нарушения социальной адаптации определяется при наборе ребенком двух и более баллов. При проведении профилактических осмотров детей, в том числе находящихся в условиях хронического социального стресса, рекомендовать использование компьютерной программы экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа.

10. Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, при проведении диспансеризации детского населения по месту жительства, предложена схема диспансерного наблюдения детей, находящихся в условиях хронического социального стресса с выделением дополнительной диспансерной группы, состоящей из трех подгрупп: подгруппы риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппы риска по психо-вегетативным нарушениям, подгруппы риска по соматическому здоровью. Для врачей первичного звена здравоохранения и школ разработана схема проведения оздоровительных и коррекционных мероприятий с детьми, находящихся в условиях хронического социального стресса, с акцентом на оптимизацию процессов адаптации и ассимиляции у конкретного ребенка; а так же предложены комплексы лечебно-профилактических мероприятий: базовый оздоровительный комплекс, социально-психологический комплекс "Школа", социально-психологический комплекс "Семья", социально-психологический комплекс "Самоанализ".

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Королюк Е.Г., Жуков C.B., Мазепов А.К. О технологии медико-социального сопровождения учебно-воспитательного процесса в школе // Вестник новых медицинских технологий. 2004. № 3. С. 117 - 118.

2) Технологические аспекты организации ультразвукового маммологического скрининга у девочек-подростков / Королюк Е.Г., Жуков C.B., Мазепов А.К., Меньшакова Е.С. // Вестник новых медицинских технологий. 2004. № 3. С. 32-33.

3) Прогнозирование риска снижения уровня здоровья подростков II группы здоровья с йодной недостаточностью, на основании многомерного математического моделирования биохимических изменений, протекающих в организме подростка. / Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Жуков C.B. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. / Сборник научных трудов. Тверь, 2004. С. 42-46

4) Методология формирования оптимального уровня здоровья. / Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А., Борисова М.А., Виноградов А.Ф., Жуков C.B., Леонова Е.Ю. // Вестник новых медицинских технологий. 2004. № 4. С. 120 - 124

5) Методология формирования оптимального уровня здоровья школьников и современные технологии его управления. / Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Калинина О.В., Виноградов А.Ф., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б., Григорьева В.А. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 3 - 9

6) Современные аспекты управления формированием здоровья детей в процессе школьного обучения. / Алексеева Ю.А., Калинина О.В., Виноградов А.Ф., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б., Леонова Е.Ю. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 9 -10

7) Социальная адаптация детей в современных социально-экономических условиях: оценка и коррекция. / Алексеева Ю.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Мясоутова Д.Р., Самсонова С.Е. // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Сборник научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2004. С. 55 - 61

8) Микросоциальные и психологические детерминанты формирования синдрома вегетативной дистонии в подростковом возрасте. / Кушнир С.М., Жуков C.B., Антонова Л.К., Королюк Е.Г. Тверь: ООО "Издательство Гере", 2004. 96 с.

9) Роль внутрисемейных микросоциальных факторов в формировании синдрома вегетативной дистонии в подростковом возрасте / Королюк Е.Г., Виноградов А.Ф., Алексеева Ю.А., Жуков C.B., Федотова Т.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2004. №4. С. 136-137.

10) К вопросу о состоянии уровня здоровья детей - вынужденных переселенцев. / Кудрич Л.А., Алексеева Ю.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Самсонова С.Е. // Материалы III Международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернардского". Москва: Издательство Российский университет Дружбы народов, 2005. С. 86 - 88

11) Особенности внесемейных микросоциальных контактов допризывников с сердечно-болевым синдромом. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Медведев А.Н. // Материалы III Международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернардского". Москва: Издательство Российский университет Дружбы народов, 2005. С. 147148

12) Состояние здоровья детей, проживающих в условиях дефицита йода / Королюк Е.Г., Жуков C.B. Тверь: ООО "Издательство Гере", 2005. 97 с.

13) Современные концепции формирования здоровья детей. / Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста. Тверь: "Гере", 2005. С 17- 24.

14) Особенности внесемейного микросоциального окружения детей призывного возраста с функциональными кардиалгиями. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Медведев А.Н., Самсонова С.Е. // Проблемы городского здравоохранения / Сборник научных статей. Санткт-Петербург, 2005. Вып. 10. С. 105 - 108.

15) Коррекция вегетативных и метаболических нарушений у детей с высоким риском формирования хронических заболеваний. / Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Барашкова А.Б., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Корнюшо Е.М. // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и детей. Сборник научных работ. Уфа.: Издательство ГОУ ВПО "Башкирского ГМУ Росздрава", 2005. С. 42-45.

16) Внутриличностные особенности деггей-допризывников с сердечно-болевым синдромом. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Медведев А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. - № 3-4. С. 88-90

17) Прогнозирование риска прогрессирования сердечно-болевого синдрома у детей - допризывников. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков C.B., Коро-люк Е.Г., Медведев А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. № 3-4. С. 28-30.

18) Роль психосоциальных факторов в формировании у детей повышенной чувствительности к ОРВИ. / Калинина О.В., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Сергеева С.Ф., Федотова Т.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2005. № 1. С. 56-57.

19) Проницаемость эритроцитарных мембран в оценке состояния здоровья детей 12-18 лет / Горшкова М.А., Калинина О.В., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Федотова Т.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. 13. № 4. С. 69 - 70

20) Психоиммунологические параллели в составлении оздоровительных имму-нокорригирующих программ. / Жуков C.B., Королюк Е.Г., Сергеева С.Ф., Федотова Т.А., Шайковская Л.П.// Вестник новых медицинских технологий. 2006. Т. 13. № 4. С. 138 -140

21) Диагностика уровня здоровья детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации более 5 лет тому назад / Кудрин Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// VII Международная научно-практическая конференция "Здоровье и образование в XXI веке". Тезисы докладов. М.: Издательство РУДН, 2006. С. 184-185

22) Социальная адаптация как компонент здоровья современных детей. / Куд-рич Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А. // Верхневолжский медицинский журнал. 2006. № 1-2. С. 49 - 52.

23) К вопросу о роли "нейтральных" социально-средовых факторов в формировании функциональных отклонений у детей - вынужденных переселенцев. / Кудрин Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Кальницкая В.А., Мясоутова Д.Р // Материалы пятого Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М.: "ОВЕРЛЕЙ", 2006. С. 298 - 299

24) Современные концепции формирования здоровья детей. / Алексеева Ю.А., Барашкова А.Б., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// Материалы IV областной научно-практическая конференция "Твое здоровье - дело твоих рук". Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С. 16 - 23

25) Проблемы формирования здоровья детей в современных условиях / Алексеева Ю.А., Виноградов А.Ф., Барашкова А.Б., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Денисова Е.В. // Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.20 - 23

26) Состояние здоровья детей - вынужденных переселенцев / Кудрин Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А.// Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. - Тверь.: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.30-34

27) Тендерные аспекты распространенности алкоголизации у детей г. Твери. / Кудрич Л.А., Акопов Э.С., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// Научные основы формирования здоровья школьников. Сб. научных трудов. Тверь.: ООО "Издательство ГЕРС", 2006. С.35 -39

28) Кудрич JI.A., Жуков C.B., Королюк Е.Г. Проблема отдаленных последствий пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. // Здоровье молодежи и будущее России. Материалы всероссийской научной конференции. Тверь: ООО "Издательство Триада", 2006. С 236 - 237

29) Ценностные ориентиры репродуктивного поведения современных городских детей. / Акопов Э.С., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Кудрич Л.А.// Репродуктивное здоровье молодежи. Сборник научных трудов. Тверь: ООО «Издательство Гере», 2007. С 20 -22.

30) Проблема пребывания подростка в зоне экологической и социальной катастрофы. / Кудрич Л.А., Дедов Д.В., Зайцев С.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России. Сборник научных трудов - Тверь: ООО "Издательство Триада", 2007. С. 363 - 364.

31) Жуков C.B., Королюк Е.Г., Мищенко C.O.K вопросу о прогнозировании риска формирования функциональных отклонений у детей. // Вопросы современной педиатрии. 2007. том 5. прил. № 1. С.237

32) Жуков C.B., Королюк Е.Г., Мищенко С.О. Прогнозирование риска формирования функциональных отклонений на основании данных социапьно-средового анамнеза. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. 14. №3. С. 182-183

33) Особенности социально-средовых компонентов комплайнса у детей с бронхиальной астмой в современных условиях. / Жуков C.B., Е.Г. Королюк, Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А. // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15. №4. С. 169

34) Кудрич Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г. Отдаленные последствия пребывания ребенка в зоне боевых действий. // Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: Сборник научных трудов Под ред. И.Б. Ушакова и В.В. Добржанского. М., 2008. С. 155.

35) Динамика уровня здоровья детей пубертатного возраста, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации / Кудрич Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Михайлова С.И., Аронов А.Б. // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Под ред. М.Н.Калинкина. - Тверь: ООО «Издательство Триада».2008. С. 102 - 104.

36) Проблема хронического социального стресса у современных детей / Жуков C.B., Королюк Е.Г., Кудрич Л.А., Аронов А.Б. II Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Под ред. М.Н.Калинкина. Тверь: ООО «Издательство Триада».2008. - С. 138 - 139.

37) Функциональное состояние детей-вынужденных переселенцев. / Жуков C.B., Королюк Е.Г., Самсонова С.Е., Эшонова Т.Д., Короленко М.К., Скобелева H.A., Смирнова Ю.Е. // Социально депривированные дети: социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов конференции. Под редакцией В.А.Соловьева, Жукова C.B. Тверь: ООО «Издательство Герс».2008. - С. 62 - 64.

38) Совершенствование педиатрического звена здравоохранения в системе службы медицины катастроф. / Кныш A.M., Кудрич Л.А., Жуков C.B., Ко-ролюк Е.Г.// Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 5 - 8

39) Особенности обследования детей на догоспитальном этапе в ЧС. / Кудрич Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Балашова Л.А. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 22 - 27

40) Диагностика и коррекция посттравматических стрессовых расстройств. / Кудрич Л.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Беганская Н.С., Аронов А.Б., Беган-ская Ю.С. // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологи-ческие, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции. Тверь: ООО "ВНИИТ", 2008. С. 163-168.

41) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Влияние хронического социального стресса на уровень здоровья детей-вынужденных переселенцев. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 1. С. 185-186

42) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Патогенетическая модель формирования уровня здоровья детей-вынужденных переселенцев, находящихся в условиях хронического социального стресса. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 2. С. 226-228

43) Алексеева Ю.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г. Особенности формирования здоровья детей в условиях хронического социального стресса вызванного пребыванием ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации. // Верхневолжский медицинский журнал. 2009. № 3. С. 6 - 9.

44) Обоснование принципов реабилитации детей, длительно проживающих в районах экологического напряжения. / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Акопов Э.С. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 4. С. 109.

45) Центр практической подготовки как инновационный метод образовательного процесса в медицинском вузе / Калинкин М.Н., Королюк Е.Г., Килейни-ков Д.В., Жуков C.B. // Вестник новых медицинских технологии - 2009. Т. 16. №4. С. 142.

46) Королюк Е.Г., Алексеева Ю.А., Жуков C.B. Роль дисциплины "Поликлиническая педиатрия" в подготовке врача-педиатра. // Оценка качества образования как конкурентное преимущество ВУЗа и повышение конкурентоспособности выпускников на рынке труда. Материалы региональной научно-практической конференции. Тверь, ТГТУ, 2009. С. 3 - 4.

47) Вопросы совершенствования образовательной системы медицины катастроф. / Кудрич Л.А., Львов А.Н., Кривенко В.Ф., Жуков C.B., Королюк Е.Г.// Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. // Материалы научно-

практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. Тверь: ООО "Издательство Триада", 2009. С. 272 - 273.

48) Особенности вегетативной регуляции и минерального обмена у детей с патологией глоточной миндалины / Алексеева Ю.А., Пономарева Л.И., Жуков C.B., Королюк Е.Г., Барашкова А.Б.. Н Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17. № 1 - С.

49) Психоиммунологические параллели в составлении оздоровительных имму-нокоррегирующих программ. / Федотова Т.Д., Сергеева С.Ф., Королюк Е.Г., Жуков C.B., Шайковская Л.П. // Системный анализ h управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 916-919.

50) Жуков C.B., Королюк Е.Г.Нарушение процессов ассимиляции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательства Гере», 2010. 14 с.

51) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Диагностика нарушений социальной адаптации детей в современных условиях // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательство Гере»,2010. 11 с.

52) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Диагностика и прогнозирование риска развития хронического социального стресса на основе данных социально-средового анамнеза и психологического обследования // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательство Гере», 2010.11с.

53) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и со-матотипа для детей в возрасте 10 - 17 лет (адаптированная версия для Тверской области). // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательство Гере», 2010. -5 с.

54) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Немедикаментозная профилактика риска снижения уровня здоровья детей находящихся в условиях хронического социального стресса (на примере вынужденных переселенцев). // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательство Гере», 2010. 15 с.

55) Жуков C.B., Королюк Е.Г. Диспансеризация детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. // Методическое письмо Департамента здравоохранения Тверской области от 26.01.2010. Тверь: ООО «Издательство Гере», 2010. 6 с.

56) Калинкин М.Н., Жуков C.B., Королюк Е.Г. Формирование здоровья детей -вынужденных переселенцев в отдаленном периоде после осложненной чрезвычайной ситуации. / Тверь: ООО "Издательство ГЕРС", 2010. 89 с.

57) Королюк Е.Г. Патоаутокинез снижения уровня здоровья ребенка, находящегося в условиях хронического социального стресса // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. 17. № 4 - С 270-272.

58) Тендерные аспекты метаболической характеристики здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса / Е.Г.Королюк, С.В.Жуков, А.Б.Аронов, С.И.Михайлова // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 17. № 1 - С.

Изобретения и рационализаторские предложения

59) Способ адсорбции влаги из единицы объема выдыхаемого воздуха и устройство для его получения. Алексеева Ю.А., Борисов B.C., Борисова М.А., Королюк Е.Г., Курочкин A.B. // Патент РФ на изобретение № 2243720 от 10.01.2005

60) Программа для экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации подростка / Е.Г.Королюк, Жуков C.B., К.П.Новоселов, Ю.Е.Смирнова // Свидетельство государственной регистрации №. 2011617971 от 12.10.2011.

61) Программа для экспресс-диагностики хронического социального стресса у детей школьного возраста / Жуков C.B., Е.Г.Королюк // Свидетельство государственной регистрации №. 2011619397 от 13.10.2011.

Список условных обозначений и сокращений

АД - артериальное давление;

дмо - тест диагностики межличностных отношений ТЛири, в модификации

Л.Н.Собчик (1990)

ВЛК - внутриличностный конфликт

вне - вегетативная нервная система;

BP - вегетативная реактивность;

ДК - диагностический коэффициент;

дч - диагностическое число;

ин - индекс напряжения;

киг - кардиоинтервалография;

коп - клиноортостатическая проба;

МО - межличностные отношения;

пдо - усовершенствованный метод патохарактерологического исследования

подростков Н.Я.Иванова, А.ЕЛичко (1983)

евд - синдром вегетативной дистонии;

ХСС - хронический социальный стресс;

цне - центральная нервная система;

BMD - Brain minimal damage

J(Xi) - информативность признака (информационная мера Кульбака);

к - коэффициент корреляции (индекс А.А.Чупрова)

КОРОЛЮК Екатерина Геннадьевна. Медико-социальные и патофизиологические аспекты формирования здоровья и адаптации детей в условиях хронического социального стресса // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2012. 34 с.

Подписано в печать 28.12.2011 г. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Объем 2,0. п.л. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 39.

Отпечатано в типографии ООО "Издательство ГЕРС". Лицензия ПД №5-0012 от 04.07.2000. 170037, г.Тверь, ул.2-я Лукина, 9. Тел.: (4822)35-41-00.

В условиях длительной социально-экономической нестабильности и значительного социального расслоения российского общества как никогда остро стоит вопрос влияния хронического социального стресса на здоровье индивидуума (Чичерин Л.П., 2006). Негативные тенденции в здоровье российского населения особенно остро проявляются в отношений детского и подросткового контингента (Юрьев В.К., 2008; Лучкевич B.C.,2005).

По данным Баранова A.A., Альбицкого В.Ю. (2005) заболеваемость детей до 14 лет за последние 10 лет увеличилась на 50%. Соответствующие показатели составили в 1992г. - 105130, в 2002г. - 157597,5 на 100000 детей соответствующего возраста. Распространённость болезней возросла на 94% (1992г. - 104358, 2002г. - 202435,3 на 100000 детей соответствующего возраста). Еще более неблагоприятна ситуация с подростками в возрасте 15-17 лет. Уровень заболеваемости среди этого контингента возрос на 64% (1992г. - 61220,2, 2002г. - 100469,1 на 100000 детей соответствующего возраста). Обращает на себя внимание, что в последнее пятилетие среди подростков старшего возраста наметилось заметное увеличение распространённости хронических болезней (Кочорова Л.В., 2008; Кротин П.Н., 2004).

В то же время правительством Российской Федерации прилагаются усилия для повышения рождаемости, снижения смертности, улучшения качества оказания медицинской помощи детскому и подростковому населению (Орел В.И., 2010). В своем обращении к сессии шести государственных академий России президент В.В.Путин (2006) подчеркнул важность сохранения и укрепления здоровья молодого поколения - будущего России.

Хронический социальный стресс - это стресс, имеющий специфическую причину развития и, касающийся не любого живого организма, не любого человека, а только дееспособного индивида. По данным В.М.Середы, отрицательные изменения в уровне смертности и продолжительности жизни, возникающие под влиянием социального стресса, в максимальной степени происходят не в наиболее ранимых детских и пожилых возрастных группах, а у наиболее социализированных лиц (подростки, лица трудоспособного возраста). Следует отметить, что изменения, возникающие в организме под влиянием хронического социального стресса, не ограничиваются чрезмерной нейрогормональной реакцией и вызываемыми ею патологическими процессами, а касаются всех классов болезней (академик РАМН Величковский Б.Т., 2006).

Как показано в экспериментальных исследованиях акад. Дмитриевой Т.Б. (2001), Разиной E.H. (2008) длительный эмоциональный социальный стресс, вызванный повторным опытом социальных поражений и сопровождаемый негативным эмоциональным фоном, ведет не только к различным изменениям нейрохимической активности мозга, развитию состояния депрессии и тревоги, но и к возникновению нарушений иммунного статуса (снижается уровень гуморального иммунного ответа на Т-зависимый антиген, изменяется клеточный состав красного костного мозга).

Причин возникновения хронического социального стресса у подростков существует несколько. Это и резкое снижение уровня жизни семьи, завышенные социальные требования к ребенку (учебная нагрузка, секции и кружки), изменение микросоциального окружения при переезде ребенка в другую школу, алкоголизм одного из родителей, развод родителей и как следствие этого изменение микросоциального статуса подростка в школьном коллективе (Вишняков H.H., 2008; Кутушева Г.Ф., 2011; Эрман М.В.,2006).

Несмотря на значительную распространенность хронического социального стресса в подростковой среде, мы практически не встретили публикаций раскрывающих глубинные механизмы его реализации и влияния на здоровье и протекание процессов адаптации в подростковом возрасте. Большинство доступных нам публикаций освещало непосредственное влияние острого социального стресса на детский и подростковый организм, изучение же хронического социального стресса проводилось либо на взрослом контингенте, либо при постановке эксперимента на социальных животных.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, изучение влияния хронического социального стресса на подростковый организм является актуальным направлением научной деятельности. До настоящего времени не получили должного раскрытия вопросы патогенетического влияния хронического социального стресса на растущий организм не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде воздействия. Цель исследования

Дать комплексную медико-социальную характеристику состояния здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса для разработки научно-обоснованных подходов к формированию оптимального уровня здоровья ребенка. Задачи исследования.

1. Изучить региональные особенности и основные тенденции динамики медико-демографических показателей здоровья населения Тверской области за последние 20 лет.

2. Изучить основные тенденции общей заболеваемости и заболеваемости с впервые установленным диагнозом для детей различных возрастных групп, проживающих на территории Тверской области

3. Проанализировать современные аспекты медико-социальных проблем формирования здоровья детей находящихся в условиях острого и хронического стресса, особенности реализации неблагоприятного воздействия социального стресса на детский организм

4. Установить особенности динамики физического, нервно-психического развития и функционального статуса ребенка, находящегося в условиях хронического социального стресса

5. Выделить высокоинформативные критерии диагностики хронического социального стресса и прогнозирования риска его утяжеления на основе оценки психологического и микросоциального компонентов здоровья ребенка

6. Научно обосновать механизмы формирования хронического социального стресса у детей, с учетом влияния индивидуальных психологических особенностей ребенка.

7. Разработать концепцию формирования здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, опирающуюся на исходный уровень соматического здоровья, с учетом индивидуальных психологических особенностей ребенка, реализующихся в конкретных микросоциальных условиях.

8. Разработать и внедрить индивидуализированные оздоровительные и коррекционные программы для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, на основе объективной диагностики уровня соматического, психологического и микросоциального компонентов здоровья с учетом конкретных микросоциальных условий.

9. Оценить эффективность внедрения разработанной системы оздоровительных и коррекционных мероприятий в работу детской поликлиники.

Научная новизна' исследования заключается в том, что:

Впервые выполнено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование популяции детей постоянно проживающих на территории Тверской области.

Впервые уточнены объективные и субъективные медико-социальные потребности детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, возможности их удовлетворения при медицинском обслуживании;

Впервые выявлены особенности состояния здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, определены существенные социально-гигиенические характеристики детей, находящихся в условиях хронического социального стресса ;

Впервые представлены социально-биологические и клинико-анамнестические характеристики семей детей, находящихся в условиях хронического социального стресса;

Впервые обоснованы организационно-методические принципы медико-социальной работы с детьми, находящихся в условиях хронического социального стресса, испытывающими влияние различных факторов социального риска;

Впервые проанализирована эффективность современной и авторской схемы лечебно-профилактического обеспечения и диспансеризации детей, находящихся в условиях хронического социального стресса в региональном измерении;

Впервые разработаны и научно обоснованы цели и задачи медико-социальных и психологических служб, лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического звена в системе первичной медико-санитарной помощи данной категории детей.

Достоверность основных результатов диссертационного исследования обоснована теоретическими концепциями и методологическими подходами, разработанными в трудах отечественных и зарубежных ученых в области социальной педиатрии, социальной психологии, социальной педагогики, социологии.

Практическая значимость исследования заключается в том, что:

Предложена методика диспансерного наблюдения детей, находящихся в условиях хронического социального стресса.

Материалы диссертации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Твери и Тверской области, города Тулы, в образовательный процесс ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрав-соцразвития России. Разработана схема оздоровительных и коррекцион-ных мероприятий для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса. Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10-17 лет (адаптированная версия для Тверской области).

Предложен "Способ экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации ребенка". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2010102987. Приоритетная справка получена 01.02.2010. (Соавтор Жуков C.B.). Разработан "Способ оценки качества ассимиляции детей на новом месте жительства". - Заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2010105133. Приоритетная справка получена 16.02.2010. (Соавторы Жуков C.B., Смирнова Ю.Е.).

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации подростка" - свидетельство государственной регистрации №. 2011617971 от 12.10.2011 (Соавторы Жуков C.B., Новоселов К.П., Смирнова Ю.Е.).

Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для экспресс-диагностики хронического социального стресса у детей школьного возраста" — свидетельство государственной регистрации №. 2011617586 от 13.10.2011 (Соавтор Жуков C.B.)

Разработан и внедрен "Способ адсорбции влаги из единицы объема выдыхаемого воздуха и устройство для его получения" - патент РФ на изобретение № 2243720 от 10.01.2005 (Соавторы Алексеева Ю.А., Борисов B.C., Борисова М.А., Курочкин A.B.).

Подготовлено методическое письмо "Диагностика и прогнозирование риска развития хронического социального стресса на основе данных социально-средового анамнеза и психологического обследования" - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010 .

Подготовлено методическое письмо "Диагностика нарушений социальной адаптации детей в современных условиях " - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Разработана и внедрена компьютерная программа для экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа для детей в возрасте 10-17 лет (адаптированная версия для Тверской области). Подготовлено методическое письмо - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Материалы диссертации были использованы при разработке схемы диспансерного наблюдения детей прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Подготовлено методическое письмо - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Материалы диссертации были использованы при разработке схемы оздоровительных и коррекционных мероприятий для детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации. Подготовлено методическое письмо - утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Подготовлено методическое письмо "Нарушение процессов ассимиляции детей, прибывших из зоны осложненной чрезвычайной ситуации" — утверждено начальником Департамента здравоохранения Тверской области 25.02.2010.

Предложенные способы диагностики нашли применение в практике, внедрены в работу клиник и используются в учебном процессе.

Апробация работы: основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 15 научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах, конгрессах, в том числе 12 - с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 60 печатных работ, из них в центральной печати 19, три монографии. Получен патент РФ на изобретение, два свидетельства государственной регистрации на программу для ЭВМ.

Положения и результаты диссертации были обсуждены:

- на III международном форуме по интеллектуальной собственности «ЕХРС>РШСЖПТ'2011» (Москва, 7-9 декабря 2011 г.) - диплом лауреата;

- на II международной выставке-форуме «Инновации и технологии -2011 (Москва, 12-14 апреля 2011 г.) - получен диплом победителя конкурса «Открытые возможности - 2011»;

- на XIV Международном салоне изобретений и инновационных технологий «Архимед - 2011» (Москва, 05-08 апреля 2011 г.) - решением международного жюри была присуждена серебрянная медаль;

- На X Международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 0710 сентября 2010 г.) - решением международного жюри присуждена бронзовая медаль;

- на научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием "Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник". (Тверь, 10-11 декабря 2009 г.); на Всероссийском форуме «Образовательная среда-2009» - получен диплом Федерального агентства по образованию за победу во Всероссийском творческом конкурсе научно-технических решений, образовательных продуктов и услуг в области информатизации образования (Москва, 28.08-2.09.2009 г.); на Всероссийской научной конференции с международным участием "Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы" (Тверь, ТГМА, 27-28 ноября 2008 г.); на региональной конференции "Социально-депривированные дети" (Тверь, ТГМА, 29 мая 2008 г.); на Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам" (Тверь, ТГМА, 23 мая 2008 г.); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, ТГМА, 25-26 октября 2007 г.); на региональной научно-практической конференции "Репродуктивное здоровье молодежи. (Тверь, 18 июня 2007 г.); на V Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". (Москва, 24 - 26 октября 2006 г.); на VII Международная научно-практическая конференция "Здоровье и образование в XXI веке". (Москва, 8-10 октября 2006 г.); на региональной научно-практической конференции "Научные основы формирования здоровья школьников" (Тверь, 5 сентября 2006 г.); на III международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернардского" (Москва, 10-12 октября 2005 г.); на IV областной научно-практической конференции "Твоё здоровье -дело твоих рук" (Тверь, 21 июня 2005 г.);

Научно практическая разработка "Неинвазивные технологии в формировании здоровья детей" награждена золотой медалью «Innovations for invesments to the future» как победитель Международного конкурса среди предприятий США, Евросоюза, РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку учрежденного Американо-Российским деловым союзом (Нью-Йорк, 25 марта 2010).

Личный вклад автора: автором полностью выполнен аналитический обзор данных отчетной статистики, представляющий информацию о состоянии здоровья детского населения города Твери и Тверской области за 1986 - 2010 гг. В ходе проведения исследования автор лично провела медико-социальное анкетирование, психологическое тестирование и клини-ко-анамнестическое и функциональное обследование 1220 детей в возрасте 10-18 лет, а также провела забор и биохимическое исследование на аппарате ФЭК-И 351 пробы конденсата выдыхаемого воздуха. Разработана база данных «Качественная и количественная оценка уровня здоровья детей проживающих на территории г.Твери». Полностью провела статистическую обработку полученных данных с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Планирование исследования и обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%. Положения, выносимые на защиту

1. Рассматривать здоровье индивидуума следует только в контексте его взаимоотношений с конкретной микросоциальной средой, а, следовательно, комплексная оценка здоровья должна основываться на равной значимости (равноценности) микросоциального, психологического и соматического компонентов здоровья.

2. В дебюте хронического социального стресса существенная роль принадлежит кумулятивным взаимодействиям микросоциальных факторов (поздний возраст родителей, конфликтогенная обстановка в семье и школе, отсутствие у подростка рекреационного помещения) и психологические особенностей индивидуума (шизоидный, гипер-тимный и истероидный типы акцентуации характера, выраженная реакция эмансипации, низкий и умеренный уровень конформности, а так же наличие внутриличностных конфликтов). Выявленные экспансивные стереотипы поведения у детей с хроническим социальным стрессом являются одной из ведущих психологических причин, обуславливающих прогрессирование разрушения внесемейных микросоциальных контактов ребенка, что в свою очередь способствует углублению внутриличностных и межличностных конфликтов, формируя порочный круг с риском нарушения социальной адаптации и реализацией проявлений хронического социального стресса на соматическом уровне.

3. Необходимо сформировать единые подходы к оценке и учету основных показателей здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, путем создания организационно-методических и программно-целевых документов, учитывающих неоднородность данного контингента. Координацию медицинской помощи осуществлять с учетом объективных и субъективных медико-социальных потребностей этой категории детей.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 335 страницах, иллюстрирована 49 таблицами и 68 рисунками. Диссертация содержит 19 приложений.

Выводы:

1. За последние 25 лет в г. Твери и в Тверской области сложилась критическая демографическая ситуация, характеризующаяся значительным снижением рождаемости и увеличением общей смертности населения более чем в 1,5 раза. Процесс депопуляции на региональном уровне начался раньше и выражен в большей степени, чем по Российской Федерации - величина естественной убыли населения в 2008-2009 г. в Тверской области в 2,3, а Твери в 1,3 раза выше по сравнению с общероссийским уровнем. Однако за последние пять лет отмечено снижение смертности населения от управляемых причин, значительное снижение младенческой, ранней неонатальной и перинатальной смертности.

2. Показатели здоровья детей в Тверской области нельзя признать удовлетворительным. Выявлены тенденции, характеризующие неблагополучие в состоянии здоровья данного контингента детей: высокий уровень выявленной заболеваемости детей (4917,2 на 1000), особенно на 1-м году жизни 6489,8 (в 2,4 раза превышающий аналогичный показатель среди детей России); высокий уровень детской инвалидности - 19,8 на 1000 детей, первичный выход детей на инвалидность составляет 25,9 на 10000 детского населения, что на 15% превышает аналогичный показатель по Центральному федеральному округу Российской Федерации.

3. Комплексный наукометрический анализ основных методологических подходов к формированию здоровья детей, как в отечественных, так и зарубежных исследователей показал, что, несмотря, на декларируемый комплексный подход к оценке уровня здоровья ребенка зачастую она сводится к изучению соматического компонента, а микросоциальный и психологический компоненты рассматриваются не более как факторы риска. Если для оценки состояния здоровья социализированного ребенка, с устойчивыми микросоциальными контактами и отсутствием внутриличностных конфликтов такой подход, может быть, и не приведет к недооценке истинного состояния уровня здоровья, то для детей, находящихся в условиях хронического социального, и особенно микросоциального стресса, такой подход не позволит адекватно оценить истинный уровень здоровья индивидуума. В сложившейся ситуации необходим углубленный анализ особенностей формирования здоровья ребенка, и в первую очередь детей находящихся в условиях нестабильных микросоциальных взаимоотношений, поиск новых решений проблем реабилитации и восстановительного лечения данной категории детей, с учетом микросоциальной и психологической составляющих индивидуального здоровья.

4. В ходе клинико-лабораторного обследования детей I - III группы здоровья в соответствии со стандартной схемой диспансеризации, утвержденной приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 и дополненного углубленной оценкой функционального и метаболического статуса ребенка выявлено значительное несоответствие в оценке уровня здоровья ребенка в сторону недооценки снижения уровня здоровья на донозологическом уровне, что наглядно демонстрируется при оценке уровня здоровья ребенка находящегося в условиях хронического социального стресса. Уровень физического здоровья такого ребенка, как правило, соответствует нижней границе нормы (2-3 и 6-7 коридоры центильных таблиц для оценки физического развития ребенка), однако функциональные и метаболические показатели уровня здоровья свидетельствуют о значительном снижении уровня здоровья до II - III группы (увеличение концентрации общих липидов и ацилгидро-перикисей в конденсате выдыхаемого воздуха свыше 30% возрастной нормы, двукратное увеличение концентрации кальция, увеличение концентрации калия и лактата свыше 25% от возрастной нормы, снижение концентрации магния на 15% от возрастной нормы и концентрации натрия на 10% от возрастной нормы).

5. Для детей, находящихся в условиях хронического социального стресса характерно сочетанное отягощение по социально-средовому и биологическому видам анамнеза, значительное снижение уровня резистентности, увеличение доли функциональных отклонений психосоматического генеза. В то же время, по формальному признаку этих детей можно отнести к I - II группам здоровья, что еще раз подчеркивает недостаточную пластичность и чувствительность имеющейся на данный момент классификации уровня здоровья.

6. В формировании хронического социального стресса участвует ряд внутрисемейных микросоциальных факторов, в том числе поздний возраст отца, значительная разница между возрастом отца и матери подростка. Необходимо отметить, что более половины подростков с хроническим социальным стрессом проживают в неполных семьях, являясь единственным ребенком в семье, или имеют старших братьев и сестер. В формировании хронического социального стресса имеет значение отсутствие собственного рекреативного помещения у подростка, а так же неудовлетворенность ребенка вниманием к нему родителей и преимущественно вербальную направленность воспитательных воздействий на ребенка. Следует подчеркнуть, что ведущая роль в формировании хронического социального стресса принадлежит конфликтной обстановке в семье подростка.

7. Внесемейные взаимоотношения у подростка с хроническим социальным стрессом носят противоречивый характер: с одной стороны такой ребенок старается общаться со всеми сверстниками и зачастую указывал на симпатию во взаимоотношениях, с другой стороны доля лиц, имеющих общие интересы со сверстниками была ниже, чем в контрольной группе, были дети, отмечавшие отсутствие общих интересов со сверстниками. Учитывая увеличение доли детей с внутрисемейной направленностью вектора взаимоотношений и увеличение лиц отрицательно относящихся к обучению в школе можно предположить, что эти дети либо социально дезадаптированы, либо находятся в состоянии фрустрации. Вклад изученных внесемейных микросоциальных факторов в формирование хронического социального стресса от минимальной до максимальной степени выраженности был неоднозначен. Однако можно говорить о тенденции к усилению их влияния с нарастанием клинической симптоматики.

8. Для возникновения и прогрессирования хронического социального стресса у ребенка было необходимо наличие психологической основы в виде шизоидного, гипертимного и истероидного типа акцентуации характера. По нашим данным эпилептоиды в меньшей мере подвержены воздействию социального стресса, однако в случае развития у них хронического социального стресса он быстро, в силу психологических качеств этого типа, достигает своей максимальной выраженности. Следует подчеркнуть, что органического субстрата для формирования тяжелых проявлений ХСС в обследованной группе не было, все изменения носили преходящий характер. Однако, у детей с максимально выраженным хроническим социальным стрессом, в неблагоприятных условиях возможен переход в пограничные психические состояния с формированием психопатии или невроза. Стереотипы межличностных взаимоотношений у детей, находящихся в условиях хронического социального стресса отличаются агрессивностью, стремлением к доминированию и, одновременно, склонностью к быстрому отказу от взаимоотношений в случае отрицательной стимуляции.

9. В результате проведения неоднородной последовательной статистической процедуре распознавания были созданы прогностические таблицы для оценки риска формирования хронического социального стресса (прил. 7), определения риска развития минимальных, умеренных и максимальных проявлений ХСС, а так же, прогнозирования прогрессирования ХСС у подростков. На основе полученных данных был разработан алгоритм прогнозирования риска формирования и прогрессирования ХСС у детей подросткового возраста. Сравнение результатов обследования подростков по предложенному алгоритму с результатами, полученными при обследовании группой практических врачей-педиатров и группой экспертов, свидетельствовало о достаточной чувствительности предложенной методики и позволило рекомендовать ее для использования при профилактических осмотрах школьников. Проведение социологического анкетирования и психодиагностического тестирования детей 12-16 лет, с последующей оценкой полученных данных по предложенной методике позволило разработать схему диагностических и оздоровительных мероприятий у детей 12-16 лет в зависимости от степени риска формирования и прогрессирования ХСС.

Практические рекомендации:

1. На федеральном уровне необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности создания единого государственного органа, ответственного за координацию деятельности и осуществление контроля в области медико-социальной поддержки семей, находящихся в зоне социального риска.

2. Министерствам здравоохранения, социальной защиты, образования РФ, НИИ социально-гигиенического профиля при разработке федеральных, краевых и областных программ изучения медико-демографических, социально-гигиенических и медико-экономических проблем здоровья детского населения, а также при планировании мероприятий по оказанию целенаправленной медико-социальной помощи детям взять под системный контроль проведение демографической политики на федеральном уровне и деятельность по профилактике снижения уровня здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, и, в первую очередь, хронического социального стресса.

3. Администрациям города, области, Департаменту здравоохранения, Комитету по труду и социальной защите населения рекомендовать создание служб социального патронирования семьи находящейся в зоне социального риска, путем образования муниципальных социально-профилактических центров реабилитации и сопровождения семьи и детства. Общие мероприятия по профилактике аддиктив-ного поведения среди детей находящихся в условиях хронического социального стресса, повышению качества адаптации и социализации каждой семьи и ребенка, должны предусматривать четкую координацию действий органов и учреждений государственной системы профилактики беспризорности и безнадзорности.

4. Улучшить межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, образования и социального развития на этапах оказания медико-социальной помощи детям, находящимся в условиях хронического социального стресса. Всех детей имеющих признаки хронического социального стресса необходимо объединить в группу диспансерного наблюдения, в которой выделить подгруппу риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппу риска по психо-вегетативным нарушениям и подгруппу риска по соматическому здоровью. Отдельно следует учитывать качество адаптации ребенка и членов его семьи к конкретному микросоциальному окружению. Необходимо организовать эстафетное медико-социальное сопровождение ребенка на всех этапах его ре-социализации. Внедрить системы индивидуального медико-социального сопровождения каждого ребенка, контроля за его развитием.

5. Определить механизмы социального партнерства органов государственной власти и некоммерческих общественных объединений в оказании помощи, как детям, находящимся в условиях хронического социального стресса, так и членам их семьи.

6. Рекомендовать в целях контроля и управления состоянием здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса внедрение на региональном уровне мониторинга состояния здоровья детей. Создание регистра, как открытой информационной системы, наиболее удобной для сбора, обработки и хранения данных о ребенке, отражающей состояние здоровья детей, находящихся в условиях хронического социального стресса с учетом социально-гигиенической характеристики семьи, наличия факторов риска, позволит осуществлять контроль и управление за оказанием медицинской помощи на региональном уровне, проводить мероприятия по комплексной реабилитации детей, их социальной адаптации.

7. Подготовить обучающие программы для специалистов службы охраны здоровья матери и ребенка по вопросам медико-социального сопровождения детей, находящихся в условиях хронического социального стресса, на основании соблюдения международной конвенции о правах ребенка, принципов медицинской этики и деонтологии.

8. Врачам первичного звена здравоохранения, предложен "Способ адсорбции влаги из единицы объема выдыхаемого воздуха и устройство для его получения" (патент РФ на изобретение № 2243720 от 10.01.2005) заключающийся в том, что через загубник пациента присоединяют к устройству и через трубку, соединенную с входным клапаном дыхательного мешка, пациент делает выдох, выдыхаемый воздух накапливают в дыхательном мешке в объеме, равном объему дыхательного мешка, после его заполнения включают на 15 мин таймер и подключают микрокомпрессор, который прокачивает выдыхаемый пациентом воздух из мешка через трубку с силикагелем с постоянной скоростью, причем пациент продолжает заполнение дыхательного мешка выдыхаемым воздухом во время работы микрокомпрессора, после выключения таймера получают 0,5-1,0 мл влаги выдыхаемого воздуха, адсорбированного на силикагеле, одноразовую трубку с силикагелем запаивают и хранят в морозильной камере до биохимического исследования/

9. Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, школьным психологам и врачам общеобразовательных учреждений при профилактических осмотрах рекомендовать использовать "Программу для экспресс-диагностики риска нарушения социальной адаптации подростка" (Свидетельство государственной регистрации №. 2011617971 от 12.10.2011), при этом наличие нарушения социальной адаптации определяется при наборе ребенком двух и более баллов. При проведении профилактических осмотров детей, в том числе находящихся в условиях хронического социального стресса, рекомендовать использование компьютерной программы экспресс оценки уровня физического развития, гармоничности физического развития и соматотипа.

Врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, при проведении диспансеризации детского населения по месту жительства, предложена схема диспансерного наблюдения детей, находящихся в условиях хронического социального стресса с выделением дополнительной диспансерной группы, состоящей из трех подгрупп: подгруппы риска по микросоциальной дезадаптации, подгруппы риска по психо-вегетативным нарушениям, подгруппы риска по соматическому здоровью. Для врачей первичного звена здравоохранения и школ разработана схема проведения оздоровительных и коррекци-онных мероприятий с детьми, находящихся в условиях хронического социального стресса, с акцентом на оптимизацию процессов адаптации у конкретного ребенка; а так же предложены комплексы лечебно-профилактических мероприятий: базовый оздоровительный комплекс (стр.223), социально-психологический комплекс "Школа" (стр. 225), социально-психологический комплекс "Семья" (стр. 226), социально-психологический комплекс "Самоанализ" (стр. 228).