Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медико-социальные основы охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков в условиях крупного города

РГБ ОД

1 7 ОПТ и;

на правах рукописи

Кагирова Галина Владимировна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.01. Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-1996

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском уш верситете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Перфильева Г. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Аграновская Б. А.

доктор медицинских наук, профессор Ушакова Г. А.

Ведущая организация:

Российский научно-исследовательский центр акушерства, гинеколо гии и перинатологии. РАМН

Защита состоится 26 сентября 1996 г. в 14 ч. на заседании диссерта ционного совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицин ском университете (656099 Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_ /^/¿/^¿^¿^ 19 96 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ~ Шахматов И. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков гр и о брели особую актуальность в последние годы в связи с резко обо-трившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства [аселения, неуклонно ухудшающих характеристики здоровья детей и мате->ей. В настоящее время во всем мире сексуальное поведение молодежи характеризуется ранним началом полЬвой жизни. Аналогичная ситуация наблюдается и в России. По данным различных исследований, проведенных в 'сссии в последние годы, около 50% подростков в возрасте от 15 до 18 лет меют опыт сексуальных взаимоотношений. Иногда в такие отношения ни вступают значительно раньше (Р.М.Гулевская, 1991; С.Г.Перминова, 991; Л.И.Трубникова с соавторами, 1995 и др.). В подростковом возрасте уществует разрыв между процессом физиологического созревания и уров-ем социально-нравственного развития подростков, что часто приводит к езответственному сексуальному поведению и частой смене партнеров. В плозиях выраженного неблагополучия в области репродуктивного здоро-ья населения, роста числа болезней, передаваемых половым путем, сохра-гния высокого уровня абортов, особенно неблагоприятная ситуация от-ачается среди подростков и молодежи (Л. Томас, 1994).

В 1994 г. в медицинских учреждениях России было сделано около МЮОО абортов девушками до 19 лет, что составляет около 11% от общего *сла искусственных абортов. Можно полагать, что истинное число абор->в у подростков больше, так как остаются неучтенными те криминальные >орты, по поводу которых не было обращений за медицинской помощью, последнее время наблюдается рост числа родов у несовершеннолетних:

за последние 30 лет показатель увеличился более, чем в 1,5 раза (с 28,4 , 47,8).

Около 1,5 тысяч детей рождается у девушек-подростков в возрасте; 15 лет, около 10 тыс. - до 16 лет и свыше 30 тыс. девушек-подростков ст новятся матерями до достижения 17 лет (И. И. Гребешева, 195 Й. И. Кулаков, 1995).

Беременность и роды у подростков - это сложнейшая медик социальная проблема, и чем моложе девушка, тем труднее ее решен (Е. В. Брюхина, 1994).

Решение проблемы охраны репродуктивного здоровья подростке снижения у них числа абортов и болезней, передаваемых половым путе осложняют отсутствие системы сексуального образования детей и пс ростков, а также несоответствие сложившейся системы организации мед ко-социалыюй помощи подросткам их потребностям.

Острота проблемы с репродуктивным здоровьем подростков пр влекла к себе внимание ряда исследователей (Е. В. Брюхина, 19< Р. М. Гулевская, 1991; С. Г. Перминова, 1991; А. А. Шевелева, 1990 и др Многими авторами изучались особенности сексуального поведения пс ростков, клинические аспекты применения контрацепции у девушек пс росткового возраста, их знания по вопросам контрацепции и др. Вмест< тем крайне недостаточно изучены и обоснованы организационные фора оказания помощи девочкам-подросткам с целью снижения у них чис абортов и охраны репродуктивного здоровья. Региональные особенное поведения подростков и работы с ними в условиях крупного промышле ного города не нашли должной научной разработки, хотя это является г туальным как для страны в целом, так и для местных органов управлен здравоохранения и социальной защиты.

Целью настоящего исследования явилось обоснование и создан модели оказания медико-социальной помощи девушкам-подростка

доживающим в городах, по профилактике у них непланируемой беременности и улучшению их репродуктивного здоровья.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. изучить ситуацию с абортами у девушек-подростков;

2. изучить особенности сексуального и контрацептивного поведения цевушек-подростков;

3. разработать и внедрить модель оказания медико-социальной помощи подросткам по профилактике непланируемой беременности, охране их репродуктивного здоровья;

4. проанализировать эффективность внедрения разработанной модели;

5. изыскать новые формы работы с девушками-подростками ( использование детских поликлиник, учреждений социальных служб, центра медико-социальной адаптации молодежи, центров валеологии).

В качестве базы исследования был выбран г. Барнаул - крупный промышленный город, краевой центр, в котором проживает 1/3 девушек-подростков Алтайского края.

Работа выполнялась в рамках территориальной программы "Планирование семьи".

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем

® была всесторонне изучена ситуация с абортами среди девушек-подростков г. Барнаула и проанализированы их медико-социальные и психологические характеристики;

® к условиям одного из городов России были адаптированы рекомендации Международной Федерации планирования семьи (МФПС);

в научно обоснована модель организации медико-социальной помощи подросткам по планированию семьи для крупного города, обеспечивающая их сексуальное образование, доступную помощь по контрацепции,

прерыванию непланируемой беременности, в том числе анонимное, а та! же своевременной диагностике и лечению гинекологических заболеваний.

о проанализированы и оценены возможность использования детски: поликлиник для целей охраны репродуктивного здоровья подростков I профилактики непланируемой беременности.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно по зволило:

0 внедрить в масштабах города и оценить модель организации ра боты с подростками по охране их репродуктивного здоровья;

о определить возможности использования модели, разработанно! для г. Барнаула, в других регионах и городах Алтайского края с меньше! численностью населения, но с аналогичной структурой медицинских уч реждений;

❖ внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации Между народной Федерации планирования семьи (МФПС), касающиеся контра цепции у подростков;

О отработать дифференцированные подходы к обследованию и на бшоденшо девушек в зависимости от места первичного обращения, унифи цировать процесс взаимодействия различных ведомств в решении проблер охраны репродуктивного здоровья подростков;

Ф создать на основе системы помощи по профилактике непланируе мой беременности целостную модель помощи по охране репродуктивноп здоровья подростков и алгоритм оценки действия этой модели.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Проблема охраны репродуктивного здоровья и профилактики не планируемой беременности у девушек-подростков является межведом ствешюй медико-социальной проблемой, в решении которой должно быт заинтересовано не только здравоохранение, но и общество в целом;

2. Для целей охраны репродуктивного здоровья подростков могут зыть использованы существующие учреждения здравоохранения - детские толиклиники при условии целенаправленной реорганизации их работы;

3. Введение сексуального образования подростков должно быть обя-¡ательной составляющей программ охраны репродуктивного здоровья тодростков.

Основные положения диссертации доложены'.

1. На краевом совещании акушеров-гинекологов в октябре 1994 г. г. Барнаул.

2. На 2-ой Всероссийской конференции по планированию семьи 'Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи" 13-14 де-сабря 1994 г. г. Москва.

3. На научно-практической краевой конференции "Актуальные про->лемы семьи и особенности ее планирования в крае", 11 мая 1995 г. . Барнаул.

4. На 1-ой районной научно-практической конференции отдела образования Администрации Железнодорожного района г. Барнаула и крае-юго центра валеологии "Образование и здоровье: проблемы педагоги-1еской валеологии" 26 мая 1995 г. г. Барнаул.

5. На 3-ей Всероссийской конференции по планированию семьи 'Право на репродуктивный выбор. Безопасный аборт и контрацепция" 4-5 жтября 1995 г. г. Москва.

6. Материалы работы доложены на международном конгрессе " 06-эазование и наука на пороге третьего тысячелетия", проводимого ЮНЕСКО, Новосибирск - Барнаул, 1995

Основные положения диссертации изложены в 8 опубликованных работах, две из которых монографии.

Вждренше результатов исследования в практику.

1. Результаты исследований, полученных по городу Барнаулу быт внедрены в других городах края. Акт внедрения Комитета по здравоохр; нению Администрации Алтайского края № 3 от 5 июня 1996 г.

Сформированные нами принципы организации помощи подростка предложены с целью возможного использования специалистами из друг» районов и городов края.

По выполненной нами работе была издана монография " Планир« вание семьи в регионе: проблемы, поиски, решения (на примере Алтайск« го края)". Москва-Барнаул 1995 г. в соавторстве с Перфильевой Г. Н. другими и "Репродуктивное здоровье девушек подростков в Алтайско крае", Барнаул, 1996г. в соавт. с Перфильевой Г. Н. и Белоусовым В. А.

2. Материалы работы опубликованы в журнале "Планирована семьи" N 4, 1995 г. в статье "Организация работы по охране репроду! тивного здоровья подростков в Алтайском крае" стр.!9-21.

3. Принципы и опыт работы с подростками используются Российско Ассоциацией "Планирование семьи" в учебном процессе и рекомендован] к применению на 2-ой Всероссийской конференции в декабре 1994 г. н секции: "Разработка и реализация программ сексуального образован« молодежи, проблемы подготовки кадров".

4. Материалы исследований используются в работе отделов социаш ной защиты г. Барнаула, краевого центра валеологии, ФУВа Алтайског Государственного медицинского университета.

5. Материалы работы доложены на международном конгрессе " Об разование и наука на пороге третьего тысячелетия", проводимого ЮНЕ СКО, Новосибирск - Барнаул, 1995 г.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационно; комиссии Ученого Совета Алтайского государственного медицинское университета 28 мая 1996 г.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ из них 2 монографии, подготовлены методические рекомендации по контрацепции у подростков.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 5 глав, в том числе 3 главы с изложением результатов собствешшх исследований, раздела "Обсуждение полученных результатов", выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений.

Текстовая часть изложена на 141 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 13 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 240 источников, из которых на русском 204 и на иностранных языках 36.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матерная и методы исследования

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана комплексная методика, позволяющая изучить сексуальное поведение девушек-подростков, состояние их здоровья, уровень знаний по вопросам сексуальности, разработать модель организации помощи подросткам для крупного города и оценить результаты ее внедрения в практику.

В соответствии с решаемыми задачами была определена единица наблюдения - девушка-подросток 15-19 лет, проживающая и получающая лечебно-профилактическую помощь в учреждениях здравоохранения и социальной защиты г. Барнаула. В исследовании были использованы статистический, социологический, экспертный и экспериментальный методы. Для сбора научной информации использовались следующие методы: ретро-

спектшшый анализ официальных и анкетных данных, анкетирование п< специально разработанной анкете, экспертная оценка полученной инфор мации.

Данные выкипировки из первичной медицинской документации по зволили изучить возрастной состав подростков, их социальную характери стику, использование ими средств контрацепции.

Анкетный опрос был использован с целью получения разноплановы. сведений о сексуальном поведении девушек-подростков, об используемы: контрацептивах, об источниках информации по вопросам полового воспи тания и контрацепции.

Этот метод рассматривается в качестве наиболее популярного в со циологических исследованиях, в частности, в исследованиях, связанных изучением поведения различных групп населения, в т. ч. молодою (О. М. Маслова, 1986).

Нами был использован метод заочного анкетирования, что было вы звано включением в программу исследования интимных вопросов.

Метод экспертных оценок использовался в исследовании с целью пс лучения информации о хонтингентах женщин, поступающих на аборть Исследование проводилось выборочным методом, который позволил н части совокупности изучить социально-гигиеническую характеристику и-учаемого контингента, имея в виду возможность распространения пол) ченных сведений на всех девушек-подростков.

При формировании совокупности с целью обеспечения ее качествен ной однородности отбор единиц наблюдения проводился с учетом сл( дующих признаков:

- возраст -15-19 лет;

- длительность проживания в г.Барнауле не менее 5 лет;

- проживание в отобранных районах г.Барнаула.

Исследование было двухступенчатым с предварительным анализе

изучаемой когорты.

Изучаемая когорта составила 300 девушек-подростков. Полученный ¡бьем выборочной совокупности, по мнению ряда авторов (Н. П. Каткова, 971; С. М. Степанова, 1980), считается достаточным для углубленного юализа социально-гигиенической характеристики изучаемого континген-га, если такая совокупность является однородной.

Изучение заболеваемости, данных о числе беременностей, абортоз, зодоз у подростков, демографических показателей проводилось на сснозе информации Бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению Алтайского края и г. Барнаула, а также исследовании карт прерывания беременности у подростков. При шифровке материала использовали Международную статистическую классификацию болезней, травм и прилив смерти (9 пересмотра).

Были выделены группы показателей на анализе полученной информации о девушках-подростках (табл. 1)

3 рамках исследования был использован экспериментальный метод. В практику в порядке эксперимента был внедрен комплекс медико-эрганизационных положений по организации работы по планированию :емьи с девушками-подростками в условиях крупного города (модель). Да-тее была проведена оценка внедрения, что позволило сделать заключение о детесообразкости и эффективности разработанной модели и возможностях ;е использования в городах, аналогичных или близких по численности я лруктуре медицинских учреждений. Базой исследования является г. Барнаул - центр Алтайского края. Алтайский край располагается на Юго-востоке Западной Сибири я входит в Западно-Сибирский экономический регион. Он является крупным регионом с обширной территорией и низкой плотностью населения.

Край рассматривается как модель сельскохозяйственного региона с збширеой территорией и низкой плотностью населения, большим числом маломощных и рассеянных ДРБ. Это обуславливает многоэтапный и многоуровневый характер оказания акушерско-гинекологической помощи.

Табл.1

Грутнш шшшпгелей длш анализа сощиально-шшшичгской т медивдшшгвй информации ® девушках подростках

параметры

■ возраст

гашмшм связям

- наличие полового партнера

- образование - возраст вступления в половую жизнь;

- количество детей в семье

- оптимальным возраст для деторождения

репродуктквеюг®

- сколько было беременностей, и наличие абортов в анамнезе

- источники получения информации о сексуальности

- оптимальный источник получения информации

- нуждается ли в медицинских консультациях

- необходим ли детский гинеколог

- имели в анамнезе заболевания

- знают оптималь ное сочетание методов

Город Барнаул в данной системе выступает в роли звена, где сосредоточена вся специализированная высококвалифицированная помощь, в том числе сельскому населению. При сложившейся структуре оказания медицинской помощи г. Барнаул не является изолированным, а входит в качестве составной части во всю систему оказания медицинской помощи населению края, включая и помощь по прерыванию беременности. Все вышесказанное повышает роль краевого центра и позволяет ему претендовать на ключевую позицию в оказании акушерско-гинекологической помощи в крае, в том числе и по оказанию помощи подросткам, тем более что в городе имеется большое количество образовательных учреждений.

В городе расположены 7 высших учебных заведений, в том числе 5 университетов. Только на дневном отделении в них получают образование свыше 20 тысяч студентов. Помимо вузов в городе функционируют 16 средних специальных учебных заведений. В общей сложности в них обучается 8,5 тысяч юношей и девушек. Среднее специальное образование подростки получают также в 20 ПТУ. В Барнауле имеется 105 общеобразовательных школ, из них 4 - школы-лицея, 2 - школы-комплекса, 1 - Российско-американская профессиональная школа.

В Алтайском крае по данным 1991 г. проживало 96889 девушек-подростков в возрасте 15-19 лет, из них 54,6% приходилось на города края, 28,4% проживало в краевом центре - г. Барнауле, и 26,2% - в 7 городах края, являющихся межрайонными центрами.

Наибольший удельный вес производимых абортов девушками 15-19 лет приходится на города, составляя 74,5% . Лидирующее положение по производству абортов у подростков занимал г. Барнаул, где производилась почти половина (45%) всех абортов этой возрастной группы в крае. Таким образом, концентрация громадного количества абортов в одном городе создавала своего рода эпицентр данной проблемы в крае. Учитывая наличие проблемы подростковой беременности в крае и неотложности мер по ее решению, для проведения исследования и был выбран г. Барнаул.

Результаты исследований

Ситуация с абортами в регионе у девушек-подростков, как показал наши данные складывалась неблагоприятная, зеркально отражая в обще] картину с абортами у подростков в стране.

Проведенный анализ абортов у подростков в крае с 1985 - по 1989 г. свиде тельствовал о том, что удельный вес абортов у подростков (12-17 лет) со ставлял за эти годы всего 0,7% от всех произведенных абортов в крае. Ка залось бы, что проблемы абортов у подростков просто не существует. Ви димость отсутствия проблемы была связана с тем, что за громадным коли чесгвом всех абортов, произведенных в крае (средне годовой показатель з; 1985-1989 гт. составлял 73.553 аборта) как бы терялись, аборты у подрост ков. Проведенный анализ с определением интенсивного показателя на 100) девушек-подростков соответствующей возрастной группы и особенно ] сравнении с другими странами свидетельствовал о катастрофической си туации и неотложности принятия мер. Так, с 1985 г. по 1989 г. по крак аборты у подростков 12-17 лет увеличились в 2 раза. По городу Барнаулу где проводилось более половины от всех абортов у подростков этой воз растной группы увеличение абортов у подростков прослеживалось почти I геометрической прогрессии.

Следует заметить, что имеет место проблема не только аборта, но I подростковой беременности, наблюдалось увеличение не только абортов но и родов, просто более быстрыми темпами нарастали аборты (за изучаемый период аборты выросли в 2,5 раза). Индекс фертшхьности у девушек 15-19 лет в 1991 г. стал составлять - 139,0, он увеличился почти в 2 раза пс сравнению с 1987 г.

Анализ показал, что общее число женщин, умерших в Алтайском крае от аборта в 1985-1989 гг., составило 60, из них 56 человек (93%) умерли от внебольничного аборта. Среди умерших от внебольничного аборта 17,8% составили юные женщины, первобеременные и женщины, не состоя-

щие в браке. Уровень внеболыгачных абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста в 1985-1989 гг. был высоким (11,73), а охват женщин фертильного возраста современными видами контрацепции в 1985-1989 гг. был низким и составлял всего 11,83 %. Доля женщин, использующих ОК не достигала 1 % (для сравнения: в развитых странах процент охвата женщин современными методами контрацепции составляет 40-60%). Приведенные данные по краю за 1985-1989 гг. о применении современных методов контрацепции были тождественны только показателям стран Африки.

Ежегодно наблюдался рост числа абортов у первобеременных и подростков. У подростков их число за эти 5 лет удвоилось, составив в 1991 г. -2640,0 по г. Барнаулу.

Нами был выполнен анализ показателей, характеризующих ситуацию с абортами у подростков в 1991 году. Общее число абортов у проживающих в Алтайском крае подростков составило 5940, среди них до 70% абортов, сделанных в крае подростками в 8-ми городах (4130). Эти города являлись межрайонными центрами Алтайского края.

Внебольничные аборты, включая криминальные в г. Барнауле у девушек-подростков 15-19 лет составляли в интенсивном показателе - 6,7, а в крае - 3,1; прерывание беременности в позднем сроке (в 22-27 нед.) в Алтайском крае составило в 1991 г. - 5,46 в интенсивном показателе, в г. Барнауле сответственно - 9,9.

Анализ социального, возрастного состава подростков показал,, что средний возраст в изученной группе девушек-подростков составил 16±0,03 года. 92% девушек-подростков обучались в школах, ПТУ, техникумах, ВУЗах.

72% изучаемой когорты имели неоконченное среднее образование. Однако образование в этот период жизни является незавершенным и, следовательно, в ближайшие годы у девушек произойдут изменения в сторону его повышения. Опрос показал, что 80% девочек-подростков не имеют установки на материнство, семью. Сексуальные контакты имели 1/3 опро-

шенных. Такое же число допускали возможность внебрачных сексуальных контактов. Среди мотивов, определяющих решение о вступлении в половую близость 58% опрошенных назвали любовь.

Основными источниками информации по вопросам сексуальности и контрацепции являлись подруги и знакомые, т.е. лица, не имеющие медицинского образования или сексуальной подготовки по этим вопросам.

Каждая 4-ая сексуально активная девушка не имеет постоянного полового партнера. Но с возрастом возникают более стабильные отношения между подростками. Так, среди опрошенных девушек в возрасте 18 лет, живущих половой жизнью, не имеют постоянного полового партнера только 12,7%. Около 50% сексуально активных девушек имеет регулярные сексуальные контакты.

Каждая третья девушка (29,8%), имеющая сексуальные контакты имеет в анамнезе беременности. Исходами незапланированной беремен ности у подростков, по нашим данным, является искусственный аборт (72%), роды (12%), самопроизвольные выкидыши (16%). Иными словами соотношение родов и абортов в данной возрастной группе составляет 1:6.

Исходя из полученных данных, нами была разработана модель охра ны репродуктивного здоровья девочек-подростков. В основу модели охра ны репродуктивного здоровья подростков были положены подходы, ране( разработанные при решении проблемы создания службы планирование семьи в Алтайском крае.

Эти подходы получили дальнейшее развитие и совершенствование I учетом специфики решения проблем у подростков. Разработанная нам] модель предусматривала:

1. Интеграцию акушерско-гинекологической службы с педиатри ческой и подростковой службами. Основанием для такого решения явилос то, что девочка, - затем девушка постоянно имеет контакты с врачами педиатрами, подростковыми врачами. На разных этапах жизни девочки девушки врачи различных специальностей могут и должны участвовать

сексуальном просвещении и охране репродуктивного здоровья. Нами был тредложен новый метод решения интеграции - введение в штатное распи-;ание детских поликлиник гинеколога детского и подросткового возраста, шдролога, психолога.

2. Интеграция медицинских и социальных служб ( народного образования, социальной защиты, по делам молодежи ), их совместное решение проблем подростков и молодежи. Интеграция государственных служб и эбщественных организаций.

3. Включение в работу по сексуальному просвещению медицинского персонала школ, здравпунктов, ПТУ, училищ, институтов.

Основные особенности предложенного подхода :

1. Межведомственный принцип;

2. Включение в работу широкого числа специалистов, имеющих контакты с подросткам, привлечение их для решения проблем молодежи.

Разработанная модель оказания помощи подросткам была адаптирована к конкретным условиям региона . В первую очередь отрабатывалась помощь по профилактике непланируемой беременности.

Выстраивая модель помощи подросткам в крае, мы понимали, что главное действующее звено - не центр, а первичная медицинская помощь. Очень важным для нас представлялось создание сети первичной помощи максимально приближенной и доступной подросткам. Это было главным стратегическим направлением, позволившим службе в короткий срок добиться снижения абортов до самого низкого показателя частоты абортов в Российской Федерации.

Работа с подростками предполагает акцент в работе на этапе до наступления беременности, а точнее, до начала половой жизни. Это так называемое преконтрацептивное консультирование, еще до того, как появится потребность в контрацепции. Это и составляло главное направление деятельности, что и обусловило своеобразие созданной модели помощи девочкам-подросткам.

Мы осознавали, что создание в городах края сети специализирован ных учреждений для молодежи, решающих задачи снижения числа абор тов, является крайне сложным из-за организационно-финансовых трудно стей. Мы сочли целесообразным использовать существующие учреждени здравоохранения после проведения в них определенной реорганизации Была очевидна бесперспективность решения поставленных задач в рамка женских консультаций. Как показали наши данные, а также исследовали. И. И. Гребешевой и Р. М. Гулевской, в эти учреждения подростки обра щаются крайне редко, в основном - за направлением на аборт, а это зна чит, что женские консультации они не воспринимают как учреждения, от вечающие их потребностям.

Учитывая это, мы отработали и начали внедрение системы охраш репродуктивного здоровья подростков в рамках детских поликлиник, в ко торых мы создали кабинеты гинеколога детского и подросткового воз раста.

Учитывая также, что наибольшее число абортов ( 99% ) среди дев> шек до 19 лет производится в возрасте от 15 до 19 лет, нас в большей сте пени интересовал подростковый возраст. Начиная работу по оказанш помощи подросткам, мы рассматривали ее как I этап, начало деятельност по охране репродуктивного здоровья в регионе с обязательным включена ем в последующем в программу детей более раннего возраста. Тем боле( что условия для такого реформирования имелись.

Принимая во внимание все выше изложенное, мы сочли целесооб разным наблюдать в детских поликлиниках подростков до 19 лет. Это пс зволяло охватить профилактической работой по охране репродуктивног здоровья и предупреждению беременности у подростков значительное и число в периоде полового созревания и начала сексуальной активносп Ранее подростки, выходя из-под наблюдения детских поликлиник, оказь вались вне поля зрения взрослых поликлиник и фактически не получал никакой помощи с целью охраны их репродуктивного здоровья.

После внедрения модели деятельность первичного звена оказания специализированной помощи подросткам координируется, направляется, проводится под контролем Центра планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья. Центр планирования семьи является в первую очередь научно-методическим, учебным центром, координирующим всю службу помощи подросткам на территории, включая оказание специализированной помощи на госпитальном этапе.

Были разработаны основные принципы функционирования службы. Основу функционирования службы охраны репродуктивного здоровья подростков составил как принцип централизации, так и принцип работы в регионах, что позволило иметь в городе не набор учреждений, разной подчиненности, а службу, функционирующую по единой медико- организаци-01Ш0Й технологии, обеспечивающую выполнение разработанных критериев качества процесса оказания помощи, тем самым определяя выполнение запланированных показателей конечного результата. Была разработана технология оказания помощи на каждом этапе и уровне ее оказания в регионе.'

Техттогш жазаыш томощш то шрофшшттке шежелателшот бере-шеншосми третного звена включает в первую очередь:

I. Информационную деятельность, направленную на повышение зна-1ий подростков, мальчиков и девушек, родителей, педагогов по проблемам толового созревания, безопасного секса, контрацепции, безопасных абортов, заболеваний, передаваемых половым путем - через проведение плано-1ых занятий по разработанным программам Центра планирования семьи и ¡епродукцки, и центра медико-социальной адаптации подростков.

Организуя работу по сексуальному просвещению мы исходили из тоо, что сексуальное образование - это не просто получение подростками определенной суммы знаний о физиологии человека, его сексуальности, онтрацепции, но и формирование у них навыков общения. Мы понимаем

также, что сексуальное образование должно решать и более высокие зада чи, а именно:

- совершенствование культуры человеческих отношений;

- воспитание у молодых людей понимания своего предназначения : ответственности;

- улучшение здоровья общества и генофонда нации;

- воспитание будущих родителей и укрепление семьи.

В детских поликлиниках были организованы уголки информации п вопросам планирования семьи. Было решено использовать для этой цел комнаты здорового ребенка, которые могли эту информацию донести д аудитории не только родителей, но и детей.

При обращении девочек-подростков к гинекологам этих поликлини с профилактической целью они обязательно информировались о средства и методах контрацепции, о профилактике болезней, передаваемых поле вым путем. В этой работе мы использовали литературу, изданную Россш ской ассоциацией "Планирование семьи". С девушками, уже имеющим сексуальные контакты, решались вопросы контрацепции. По мере возмоа ности мы старались давать подросткам контрацептивы бесплатно. С цель приобретения контрацептивов для их бесплатного распространения ере; подростков нам выделяла средства администрация Алтайского края, те] риториальный фонд обязательного медицинского страхования, социал ные службы, спонсоры. Использовались также контрацептивы, которь получает от Российской ассоциации "Планирование семьи" наше краев< отделение этой ассоциации; как правило, эти контрацептивы также пер давались для бесплатного распространения среди подростков.

П. Вторым звеном технологии, по важности, являются, как плановы организованного и неорганизованного контингентов, так и первичш осмотры всех девочек с 7 до 19 лет, обращающихся в поликлиники по ш бому поводу. Независимо от причин обращения каждому ребенку преда

галось пройти осмотр у гинеколога детского и подросткового возраста или андролога, то есть кабинеты функционировали по типу "Смотрового".

При выявлении патологии проводилась уточняющая диагностика согласно разработанных стандартов объема помощи, при необходимости используя консультации Центра планирования семьи и репродукции.

ЕЖ Диспансерное наблюдение является третьим звеном технологического процесса, и проводится по разработанным нами картам наблюдения. Сексуально активные девушки-подростки обеспечиваются бесплатными контрацептивами, в случае наступления нежелательной беременности девушка направлялась в абортную клинику для подростков, где проводится прерывание беременности, она обеспечивается контрацепцией, физической и социальной реабилитацией. Такая деятельность первичного звена, максимально приближенного к населению, позволяла максимально охватить просвещением, осмотрами, диспансерным наблюдением юношей и особенно девушек в городе.

Очень важно, что разработанная нами модель была спроецирована на существующие структуры здравоохранения, что не потребовало дополнительных финансовых затрат.

Оценочные критерии деятельности службы:

Основным критерием качества проводимой работы по профилактике нежелательной беременности, сексуальному просвещению является:

- частота абортов на 1000 девушек-подростков. Этот показатель динамичен, устанавливается на ближайший и последующие годы до достижения оптимального его значения. Так на 1996г планируется иметь соответствующий показатель равный 30,0; в 1997 - 20,0 и в 1998 - 10,0 на 1000 девушек-подростков.

Каждый случай аборта в позднем сроке у подростка подлежит экспертной оценке. Подобные случаи в большинстве своем служат своего рода маркером допущенных отклонений от заданной технологии оказания помощи подросткам.

Определены промежуточные» шш процессуальные критерии качества выполнение которых обеспечивает выход на запланированный конечный результат:

Длил догсяЕшшпгашыиош зташа, это:

1) Полнота охвата подростков (юношей и девушек) учебными зав» тиями по программе сексуального просвещения и образования.

2) Полнота охвата подростков (юношей и девушек) профосмотрами.

3) Соответствие выявляемости сексуально активных подростков за данной.

4) Полнота охвата контрацепцией сексуально активных подросткоз.

5) Полнота охвата диспансерным наблюдением, контрацепцией, pea билитацией подростков после аборта.

Дли ¡¡чмшэгашъшоюо зташ;

1) Полнота охвата контрацепцией.

2) Рациональное использование средств контрацепции.

3) Наличие преемственности мех-еду детскими поликлиниками i абортной клиникой.

На основе стандартов качества была проработана и внедрена систем; экспертной оценки качества помощи по профилактике неиланируемой 6s ременностк у подростков, позволившая проводить активный мониторинг: регионе. В основу оценки положено соответствие полученного результат; целевому или его отклонение.

Разработанная модель оказания помощи подросткам была адаптере вэна к конкретным условиям региона и была интегрирована с другим,1 службами (рис. 1).

медицинские службы

. 1 Схема интеграции служб по охране репцюдуктнвкоп»: подростков и молодежи

Эффективность разработанной модели помощи нашла отражение в значительном снижении частоты абортов у девушек-подростков 15-19 лет г. Барнаула . С 1992 года по 1995 год в городе частота абортов была снижена в 2,3 раза: если в 1991 г. соответствующий показатель составлял 96,0 на 1000 девушек - подростков, то уже в 1995 г. стал соответственно равен 42,4; а по итогам работы первого полугодия 1996 г. ожидается показатель 50,0.

Особенно наглядно результативность деятельности службы по профилактике абортов у девушек 15-19 лет проявляются при сравнительном изучении удельного веса абортов, производимых девушками-подростками з г. Барнауле, от всех абортов этой возрастной группы в крае.

Если в 1991 г. почти половина ( 45%) всех абортов в крае возрастной группы 15 - 19 лет проводилась в г. Барнауле, то уже в 1995 г. - только 25%.

Был впервые приостановлен рост абортов среди девушек 15-19 лег началось снижение, что повлияло в общем на ситуацию с абортами у по ростков в крае.

Следует отметить, что аборты, проводимые в краевом центре пре ставляют неоднородную группу. Часть абортов производится девушкам проживающими в г. Барнауле, а другая - иногородними (жительницы с< городских поселков, городов края), приезжающими для анонимного щ изводства абортов.

Сравнительное изучение динамики снижения числа абортов в эт двух группах свидетельствует во-первых, о более существенном снижен частоты абортов среди "городских" девушек, которые фактически и на? дились в системе проводимого эксперимента в г. Барнауле: так чаете абортов в этой группе имела четко выраженную тенденцию к снижении интенсивный показатель уже в 1995 г. составил 15,7 среди девушек, щ живающих в г. Барнауле, что в 3 раза ниже официального показателя пс Барнаулу - 42,4.

Во-вторых, как показали наши данные, невозможно решение п] блемы абортов у молодежи, занимаясь этой проблемой в отдельно взят городе, даже в таком крупном, как краевой центр, поэтому проводят внедрение и в городах края. При внедрении разработанной модели по! щи подросткам в других городах, а затем и районах края, удалось доел стабилизации низкого уровня абортов у девушек - подростков г. Барнау Положительный опыт проведенного эксперимента в г. Барнауле убе, тельно доказывает эффективность разработанной модели и с 1993 г. д ную систему помощи начали внедрять в 7 городах края, являющихся м< районными центрами (Бийск, Рубцовск, Ново-Алтайск, Заринск, Каме на-Оби, Алейск, Славгород - группа сравнения).

В городе Барнауле и 7 других городах, являющихся межрайоннь: центрами (группа сравнения) проживает одинаковое число девуш подростков 15-19 лет - 27,486 (Барнаул) и 27,981 (в 7 межрайонных ц

трах). Однако в г. Барнауле производилось почти в два раза больше абортов в возрастной группе (15 - 19 лет) по данным 1991г., чем в группе сравнения: 2640 (Барнаул) и 1490 (группа сравнения). Эксперимент был начат в г. Барнауле, самой болевой точке края в 1992 г., и уже в этом году отмечено было существенное снижение абортов у девушек-подростков, в то время как в группе сравнения этого не произошло. Увеличение частоты абортов в городах края нарастало и только с внедрением разработанной модели помощи в этих семи городах позволило приостановить рост и добиться некоторого снижения.

Следует заметить, что внебольничные аборты, включая криминальные, казалось бы трудно управляемые, пошли на резкое снижение у девушек-подростков в г. Барнауле, свидетельствуя тем самым о доступности: системы помощи подросткам по профилактике нежелательной беременности, и доступа к "безопасному" аборту. Ситуация с внеболышчнымиг абортами по краевому центру нашла отражение в положительной динамике абортов по краю.

За период времени с 1991 по 1995 год достигнуты значительные результаты в снижении абортов у подростков в поздние сроки. Динамика снижения абортов с 1991 г. до 1995 г. в городе Барнауле представлена снижением их числа в 2,3 раза, индекс фертильности с 1991 г. уменьшился в 1,9 раза и составил - 72,3 по сравнению с 1991 г. - 139,1. Снижение индекса фертильности в крае произошло в 1,4 раза что приближалось к уровню снижения в г. Барнауле, но не достигало его. При снижении уровня фертильности произошло уменьшение числа беременности до 9590 в 1995 г. с 12365 в 1991 г., уменьшилось также число родов с 6458 в 1991 г. до 5220 в 1995 г.

Нашими данными убедительно показано, что снижение абортов произошло в 2,3 раза, а индекс фертильности уменьшился в 1,9 раза. Это происходило при напряженной демографической ситуации, так как происходило снижение показателя рождаемости.

Таким образом, динамика снижения числа абортов у подростков з период 1991-1995 гг. показывает эффективность разработанной модел охраны их репродуктивного здоровья.

Несмотря на то, что мы не могли получить точную информацию полноте охвата девушек-подростков профилактическими осмотрами контрацепцией, некоторые данные, характеризующие эту работу, в наш исследовании были получены. Так, один из наиболее достоверных показг телей - это полнота охвата профилактическими осмотрами девуше> подростков. Среди учащейся молодежи этот показатель составляет 94%, то же время об охвате всей молодежи до 19 лет судить пока нет возмоя ности из-за ряда объективных трудностей. В настоящее время этот показ, тель может быть вычислен достоверно только для отдельных групп моле дежи.

Наряду с уменьшением числа абортов у девушек-подростков был проанализирована ситуация по уровню знаний в вопросах полового прс свещения, что нашло отражение в анкетном опросе. Число выявленны сексуально активных подростков в наших наблюдениях составляет 150 н 1000 девушек, но этот показатель также носит в значительной степени ор! ентировочный характер.

Что касается полноты охвата контрацепцией девушек-подростко] живущих половой жизнью, в группе состоящих под постоянным медицш ским наблюдением она составляет до 98%. Эти данные также подтвержд; ют результативность нашей модели.

Для оценки результатов проводимой работы по сексуальному обр; зованию, мы провели в 1995 г. повторный социологический опрос, кот< рый продемонстрировал лучшие знания и более мотивированное повед ние подростков г.Барнаула в 1995 году, что также косвенно говорит об эс фективности работы по внедрению модели охраны репродуктивного зд< ровья девушек-подростков. Если в 1991 г. только 80% опрошенных дев; шек имели установку на материнство (дали положительные ответы о жел;

ши имсгь детей), то в 1995 г. их стало - 100%. Можно допустить в данном ¡сследовании ошибку, связанную с переоценкой себя, как личности, но к :ожалсншо, психолог в анкетном опросе не участвовал, что является фак-ором, который необходимо учесть при последующих исследованиях.

Отрадным является тот факт, что в 1991 г. знали о методах контра-депции лишь 20% опрошенных, а в 1995 г. - 83,5%. Количество нсисполь-ующих методы контрацепции в интимной жизни снизилось с 60% в 1991 г. № 7,7% в 1995 году.

О повышении уровня общей и сексуальной культуры подростков южно судить косвенно также по следующим показателям:

98,5% опрошенных считают необходимым иметь прием детского и юдросткового гинеколога в поликлиниках;

70% опрошенных высказали свое отрицательное отношение к аборту сак методу прерывания беременности;

75% опрошенных имеют отрицательное отношение к случайным лотовым связям;

95% опрошенных считают, что на телевидении нужна программа по проблемам сексуальности для молодежи;

75% опрошенных боится заболеть болезнями, передаваемыми поло-шм путем;

60% опрошенных предпочитают использовать для целей контрацеп-дии презерватив, так как он одновременно предохраняет и от заболеваний, гередаваемых половым путем.

Анкетирование позволило выявить контингента, от которых можно эжидать неблагоприятных тенденций в поведении. Это прежде всего временно неработающие. Вызывает тревогу и тот факт, что определенное количество опрошенных, не отрицая случайных половых связей, не предохраняется. Беспокоит наличие определенного процента опрошенных, которые не имеют информации о современных методах контрацепции. Полу-

чеиные данные позволят спланировать дальнейшую работу именно в эти направлениях.

Об эффективности работы, проведенной по охране репродуктивног здоровья девушек-подростков в городе, косвенно говорят и такие факт! как отсутствие "удивления" в молодежной аудитории при разговорах i тему о сексуальности молодежи, взаимное понимание медицинскими и с< циальными работниками значимости работы по планированию семьи.

Следует заметить, что внедрение модели по планированию семьи крупном промышленном центре сельскохозяйственного региона провод лось на фоне резкого ухудшения демографической ситуации: снижен] рождаемости, роста общей смертности, резкого уменьшения показате. естественного прироста населения.

Таким образом, совместная деятельность служб здравоохранеш просвещения, социальных, высшей школы по формированию и внедрен! модели охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков в крупн< городе Сибири - Барнауле оказалась успешной и достижимой.

Основные принципиальные подходы могут быть рекомендованы р городов такой же численности населения, как и г. Барнаул, или для го{ дов с близкой численностью населения, имеющих подобную структуру i дицинских и социальных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. До начала экспериментального исследования в г. Барнауле от чался значительный уровень абортов у подростков 15-19 лет - 96,0 на 1 девушек-подростков. Главной причиной высокой подростковой фертк ности и высокого уровня абортов являлось'отсутствие доступной систс помощи по сексуальному просвещению, контрацепции и безопас» аборту.

2. Нагие исследование выявило, что для девушек-подростков г. Барнаула, так же как для девушек-подростков многих других регионов, характерно омоложение сексуальных отношений. Средний возраст начала сексуальных отношений девушками-подростками г. Барнаула составляет 16+0,03 года. Только 20% девушек-подростков до начала исследования были информированы о методах контрацепции. К контингентам высокого риска по наступлению нежелательной беременности и ее прерыванию абортом можно отнести незапятых учебой и работой подростков.

3. Помощь подросткам по профилактике нежелательной беременности должна организовываться в соответствии с потребностями молодежи, быть адаптированной к конкретным условиям региона и обеспечивать доступность к информации по безопасному сексу, контрацепции и безопасному аборту. Главным элементом этой помощи является преконтра-цептивное консультирование.

4. Разработана и внедрена модель помощи по охране репродуктивного здоровья подростков, профилактике нежелательной беременности, функционирующей на основе взаимодействия гинекологической, педиатрической, подростковой служб, а также органов просвещения и социальной защиты.

5. Разработаны оценочные таблицы и формализованные карты для постоянного мониторинга за качеством помощи подросткам, контроля за конечным результатом, и рекомендации в случае отклонения от нормати-юв.

6. Исследование показало возможность и целесообразность исполь-ювания для оказания помощи подросткам существующих учреждений (дравоохранения - детских поликлиник после их реорганизации: структур-той и идеологической.

7. Внедрение разработанной модели охраны репродуктивного здоро-¡ья девочек-подростков привело к снижению абортов с 2640 в 1991 г. до '92 в 1995 г. Особенно важным является то, что снижение абортов у под-

ростков происходило на фоне негативных демографических факторов; ре кого снижения рождаемости, роста экстрагенитальной патологии у по, ростков, роста бракоразводных процессов, и не потребовало дополнител ных ассигнований.

8. Достичь значительного улучшение репродуктивного здоровья д вушек-подростков можно только совместными усилиями государственны медицинских и общеобразовательных служб и учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель охраны репродуктивного здоровья дев шек-подростков, включающая 2-х уровневую схему управления охран* репродуктивного здоровья девочек-подростков, после адаптации мож быть использована для внедрения в других городах России, так как у; апробирована в городах края.

2. Следует шире использовать возможности детских поликлиник т.ч. комнат по воспитанию здорового ребенка этих поликлиник, для щ филактической работы по охране репродуктивного здоровья девуш< подростков.

3. С целью обеспечения щадящего подхода к психике девоч! подростков возраст их обслуживания детским гинекологом следует щ длить до 19 лет. Функции детского гинеколога можно расширить и ими вать его детским и подростковым гинекологом.

4. Целесообразно практиковать подготовку детских и подростков гинекологов из врачей-педиатров.

5. В целях комплексного решения вопросов по охране репрод тивного здоровья подростков целесообразно вводить в штаты детских ] ликлиник андрологов и психологов, а при необходимости исподьзов; консультантов-сексопатологов.

6. С целью подготовки девушек-подростков к выполнению репро-уктнвной функции целесообразно: обеспечить всех подростков полной и оступной информацией по широкому кругу вопросов, связанных с охра-ой репродуктивного здоровья, доступным консультированием по вопро-1м контрацепции, сексуальных отношений, подготовки к вступлению в епродуктивный возраст.

7. Разработанные оценочные таблицы и формализованная экспертная ценка для постоянного мониторинга за качеством работы службы плани-ования семьи в учреждениях, а также дополнительные оценочные криге-ии по работе с подростками могут быть использованы для управления си-уацией с состоянием репродуктивного здоровья девушек-подростков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Системный подход к охране репродуктивного здоровья населения в регионе лтайского края, как экологически неблагоприятной зоне. // Сб. "Пути развития современной гинекологии". - Москва. - 1995. - С. 13. (соавт. Герасименко Н. Ф., Перфилье-а Г. Н., Белоусов В. А., Реутова Н. Н.)

2. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья населения Алтайского рая. // Сб. "Пути развития современной гинекологии". - Москва. - 1995. - С. 32. (соавт. 1ерфильева Г. Н., Реутова Н. П.)

3. Модель службы планирования семьи в Алтайском крае. II Сб. " Право на ре-родуктивный выбор. Безопасный аборт и контрацепция". - Москва. - 1996,- С.88-90 :оавт. Перфильева Г. Н., Чудова С. Г., Реутова Н. Н.)

4. Планирование семьи в регионе: проблемы, поиски, решения на примере Алтайского края. - Москва - Барнаул. - 1995.- 48с. (соавт. Мишин А. К., Герасимен-о Н. Ф., Перфильева Г. Н., Густопсова Л. Г., Потолова Л. М., Кувшинникова В. А., Бе-оусов В. А., Реутова Н. Н„ Чудова С. Г., Черняк С. И.)

5. Использование растений в регуляции половой функции человека. И Флора и >астительность Алтая. - Барнаул. - 1995. - С. 187 (соавт. Перфильева Г. Н.)

6. Организация работы по охране репродуктивного здоровья подростков в Ал тайском крае.// Планирование семьи,- 1995.- С.4.- (соавт. Перфильева Г. Н., Реуто ва Н. Н., Чудова С. Г.)

7. Половое образование молодежи, как один из аспектов социальной культуры I Тезисы Международного конгресса "Образование и наука на пороге третьего тысячеле тия",- Новосибирск - Барнаул,-199$ р.: С. 93-94, (соавт. Перфильева Г. Н.)

8. Репродуктивное здоровье девушех-подростков в Алтайском крае. // Барнаул. 1996. - 60 с. (соавт. Перфильева Г. Н., Белоусов В. А.).

Подписано к печати 15.08.96 Формат 60x90/16.

Бумага писчая №1 Печать офсетная.

Усл.-печ. л. 1,0 Бесплатно.

Тираж 100 экз. Заказ № 674.

Типография издательства Алтайского госуниверситета: Барнаул, ул. Димитрова, 66