Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные исследования туберкулеза органов дыхания в Республике Дагестан

/ ^ J-.О,"

А. На правах рукописи

ч

МАМЕДОВА ФАРИДА МАГОМЕДОВНА

МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

14.00.33. - социальная гигиена и организация

здраво фанения 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Дагестанской Государственной медицинской академии

Научные руководители :

1. д.м.н., профессор Л.М.АСХАБОВА

2. д.м.н., профессор Г.К.ГУСЕЙНОВ

Официальные оппоненты :

1. Д.М.Н., профессор E.H. ДУБЫНИНА

2. д.м.н., профессор Ю.В.МИХАЙЛОВА

Ведущая организация : Московская Медицинская Академия им.Сеченова И.М.

Защита состоится " _" _ " 1997 г. на заседании

Диссертационного совета Д 08411405 при Российском государственном медицинском университете ( 117869 , г. Москва , ул. Островитянова , д. 1.). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ . Автореферат разослан "_"__ " 1997 г.

Ученый секретарь к м н. , доцент

Р.С ВОЛКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ . Туберкулез бесспорно был и остается во всем мире важнейшей проблемой здравоохранения , своеобразным барометром социально - экономического благополучия государства . Внимание к туберкулезу как к инфекционному заболеванию резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости , появлением тяжелых форм с летальным исходом не только в развивающихся , но и в высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 миллионов человек и почти треть из них умирает , тогда как недавно ее рассматривали как исчезающую болезнь . По прогнозам ученых в ближайшее десятилетие от туберкулеза на планете погибнет около 30 миллионов человек .Это многовековое заболевание не удалось ликвидировать ни в одной стране мира .( Двойрин М.С.,1989 ; Кучеров А.Л.,1995 ; Приймак А.А.,1995; Хоменко А.Г., 1994 ; Леовски Ежи ,1982 ) .

Аналогичная тенденция и в государствах Ближнего Зарубежья , а также в России . Сложившаяся эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в этих странах в последние годы характеризуется ростом всех эпидемиологических показателей и изменениями ранее имевшейся тенденции к снижению числа случаев заболевания туберкулезом (Жукова М.П. и др. 1991, Шилова М.В.,1995 ).

Рост заболеваемости туберкулезом в России произошел за счет социальной и экономической дестабилизации , свертывания национальных программ борьбы с туберкулезом , нарастания миграционных процессов , ухудшения экологической обстановки и целого ряда других , не менее веских причин .

Туберкулез , являясь одной из острых проблем , в равной степени зависит от социально - гигиенических , экономических , экологических и медико -организационных факторов . Поэтому поиск путей решения этой острой проблемы не должен ограничиваться решением только медицинских задач ( Кучеров А.С.,1995; Курманбаев К.К., 1983 ; Ломако М.Н.,1985 ; Приймак А.А.,1994 ; Хоменко А.Г., 1995 .).

Вместе с тем , проводимые в разрезе данной проблемы исследования носят , главным образом , клинический характер . Недостаточно работ , посвященных изучению медико-демографических , социально-гигиенических аспектов распространенности туберкулеза в регионах России , в частности , в Республике Дагестан .

Сложная экономическая ситуация , волна войн , сотрясающих Кавказский регион , длительная блокада , энергетический кризис привели к резкому ухудшению жизни населения , росту миграционных процессов ухудшению

1-1$ 7

-3-

экологической обстановки , что не могло не отразиться на состоянии здоровья населения Дагестана.

Следует отметить , что отражением социально - экономического кризиса явилось резкое увеличение числа лиц , с ассоциально - дезадаптированным поведением , уклоняющихся or профилактических противотуберкулезных мероприятий . К их числу следует отнести беженцев , мигрантов , безработных , как следствие этнических конфликтов в Кавказском регионе , а также алкоголиков , наркоманов , лиц , освобожденных из мест лишения свободы . Теряется эпидемиологический контроль за туберкулезной эндемией , что способствует росгу данной патологии .

Значение социально - гигиенических факторов в развитии туберкулеза общепризнанно . Многочисленные исследования , постоянно проводимые в разных странах мира .свидетельствуют об определяющем влиянии жилищно-бытовых условий , характера труда , санитарного благоустройства , образа жизни , питания и др. , т.е. социально - гигиенический факторов , на распространенность туберкулеза . ( Двойрин М.С.,1989 ; Кучеров АЛ., 1989, Farer Q .S .,1983 ; Citron К.М.,1988 ).

В то же время большое количество факторов риска , в том числе и социально -гигиенических , влияющих на возникновение туберкулеза , обусловили необходимость разработки научно - обоснованных методов формирования групп риска с использованием современной вычислительной техники . Важным для решения этой проблемы явилась разработка в последние годы математических методов , которые позволяют проанализировать закономерности , лежащие в основе явлений и процессов , а также выявить из общей совокупности факторов оптимальную совокупность факторов риска , ответственных за развитие заболевания (Вапник В Н ., Червоненкис А.Я., 1974; Вапник В Н., 1979 ) .

Многофакторная методология для отбора групп повышенного риска получила широкое распространение и развитие в современной медицине ( Чаклин А.В.,1979 ; Гурарий К.Н. , Глазкова Т.Г., 1979 ; Глазкова Т.Г., 1984 ) Однако , малое число комплексных исследований в области эпидемиологии туберкулеза не позволяло сформировать бесспорные группы риска возникновения туберкулеза Недостаточно отражены связи между распространенностью туберкулеза легких и демографическими , этническими особенностями южных регионов России .

Изложенное диктует необходимость изучения социально - гигиенических , медико-биологических факторов риска туберкулеза органов дыхания с целью прогнозирования ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан и дальнейшей разработки профилактических мероприятий .

В связи с вышеизложенным ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка и научное обоснование комплексной программы исследования выявления факторов и групп . риска заболеваемости туберкулезом органов дыхания (ТОД)для снижения заболеваемости и смертности и эффективной организации профилактической работы .

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ :

¡.Изучить заболеваемость туберкулезом органов дыхания на экспериментальных территориях и выявить современные тенденции в их динамике

2.0пределить оптимальные сочетания конкретных социально - гигиенических и медико-биологических факторов для выявления факторов и групп риска возникновения туберкулеза органов дыхания .

3. Разработать автоматизированную систему поддержки принятия решения по формированию групп риска возникновения ТОД в режиме диалога с ЭВМ .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . Для решения поставленных задач в данной работе были применены социально - гигиенический , статистический , экспертный методы и дисперсионный миогофакторный анализ .

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ПОДХОДА Особенность программы и методики исследования - использование как сплошного, так и выборочного методов наблюдения с применением многоступенчатого отбора групп .

На первой ступени с целью получения общей социально - демографической характеристики методом демографического анализа (сплошное наблюдение) были изучены современные тенденции и структура заболеваемости ТОД по городам и районам республики с охватом основных этнических групп .

На второй ступени проведено выборочное исследование ТОД на территории трех городов и двух районов , при котором использовался когортный метод .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том , что данное исследование ( изучение медико-социальных факторов риска заболевания ТОД различных этнических , социальных , возрастных и территориальных групп ) проводится с учетом региональных особенностей , имеющих выраженные различия по сравнению с другими регионами России .

На основании проведенного многофакгорного анализа с применением средств математической статистики установлена значимость каждого в отдельности , а также комплекса социально - гигиенических факторов в развитии ТОД в режиме диалога с ЭВМ .

Социально - экономический кризис , сокращение объема финансирования, дотационность бюджета обусловили необходимость разработки нового направления организации противотуберкулезной помощи населению Республики Дагестан , как конечного результата данного исследования , нацеленного на рациональное использование ограниченных финансовых средств на приоритетные направления борьбы с туберкулезом ( в частности , определение групп риска ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ . Установленные современные тенденции в динамике распространенности туберкулеза в условиях проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий должны быть учтены противотуберкулезными учреждениями при прогнозировании аналогичных показателей и планировании противотуберкулезной работы в областях и районах страны.

Выявленные социально - гигиенические факторы , влияющие на возникновение туберкулеза органов дыхания должны быть использованы при пересмотре групп риска развития ТОД среди горожан и сельских жителей .

Выявленные в результате проведенного многофакторного анализа социально -гигиенические параметры , влияющие на возникновение ТОД и его рецидивов , позволили составить решающие правила , которые легли в основу автоматизированной системы формирования групп риска .

Использование выявленных факторов социально - гигиенического характера для определения групп риска возникновения ТОД позволило улучшить процесс раннего выявления туберкуле';;! и его рецидивов , а использование автоматизированной системы и ЭВМ сделало его более целенаправленным и быстрым .

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ .

Ежегодные информационные материалы по эпидемиологическому надзору за распространенностью туберкулеза составлялись и рассылались во все экспериментальные районы , где использовались городскими и районными ТМО и противотуберкулезными диспансерами при планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий .

Применение автоматизированной диалоговой машинной системы поддержки принятия решений по формированию групп риска целесообразно для раннего выявления ТОД и его рецидивов .

Предложена методика комплексной оценки факторов риска заболевания ТОД :

- исследование позволило разработать рациональную систему учета и наблюдения больных с данной патологией с учетом региональных и этнических особенностей ;

- составлена оценочно - прогностическая таблица для выявления лиц с высоким риском заболевания ТОД , с целью диспансерного наблюдения за данным контингентом , т.е. разработано математическое прогнозирование заболеваемости в динамике ее развития , позволяющее в процессе наблюдения вносить свои коррективы ;

- разработаны принципы диспансерного наблюдения за лицами с риском заболевания ТОД , основанные на системе поэтапного контроля ;

На основании результатов исследования разработаны и доложены на коллегии Минздрава Республики Дагестан информационно - методическое письмо . Кроме того , результаты работы использованы в двух докладах на заседании общества фтизиатров и терапевтов в г. Махачкале . Проведены семинары в Республиканском противотуберкулезном диспансере , в противотуберкулезных стационарах .

Разработанная методика комплексного эпидемиологического исследования "Распространенность туберкулеза органов дыхания в Республике Дагестан " может быть использована в других регионах России при проведении подобных исследований .

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1 .Туберкулез в Республике Дагестан до настоящего времени сохраняет черты распространенного заболевания и характеризуется высокой распространенностью среди коренного населения групп лиц с высоким риском данной патологии ( медико - социальными факторами ).

2-Оценочно - прогностическая таблица , а также проведенное ранжирование позволяют прогнозировать степень риска заболеваемости ТОД с учетом региональных особенностей и на этой основе осуществлять профилактику .

3.Профилактика туберкулеза с учетом индивидуального прогноза различной степени риска позволит снизить частоту заболеваемости туберкулезом в экспериментальных районах на достационарном этапе .

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ представлены в 3 публикациях ( 2 - в центральной печати , 1 - в материалах республиканских конференций).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на :

1. Республиканской конференции , посвященной 60-летию основания

. кафедры инфекционных заболеваний ДГМА (июнь 1996 г.)

2. Заседании коллегии Министерства здравоохранения Республики Дагестан (февраль 1997)

3. 2-ой Всероссийской научной конференции валеологов в Санкт-Петербурге (февраль 1997 г.)

4. Заседании общества терапевтов ( январь 1997 )

5. Объединенной научно - практической конференции кафедры социальной медицины , экономики и управления здравоохранением с курсом ФПО и кафедры фтизиатрии Дагестанской медицинской академии ( февраль 1997 )

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения , 5 глав , заключения , выводов , практических рекомендаций и библиографического указателя . Текст диссертации изложен на 130 страницах машинописи , имеет 24 таблицы иллюстрирован 6 диаграммами и рисунками . Указатель литературы содержит 274 литературных источников ( 199 на русском языке и 75 на иностранных ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность данной темы , изложены цель , задачи исследования , научная новизна , практическая значимость и основные положения , выносимые на защиту.

Л-1Л

-7-

Глава 1 содержит обзор литературы , отражающий медико-социальный анализ распространенности туберкулеза органов дыхания Представлено современное состояние проблемы , приведена международная и отечественная статистика заболеваемости на основе анализа научных исследований отечественных и зарубежных авторов .

Глава 2 посвящена методике и организации исследования . В ней содержится характеристика исследования , обоснование выбора баз , выборочной совокупности , программы социально - гигиенического изучения туберкулеза , методика сбора , обработки и анализа полученной информации .

Объектом исследования была совокупность больных ТОД - 1054 ( из них - 572 городских и 482 сельских жителе" ;.

Исследование проводилось на базе специализированных фтизиатрических клиник городов Махачкала , Буйнакска и Хасавюрта с охватом населения прилегающих сельских районов ( Буйнакского и Хасавюртовского ) методом многоступенчатого отбора в течение 1995 и 1996 годов . Вышеперечисленные города и районы выбраны в качестве экспериментальных , т.к. являются районными центрами и обслуживают как городское , так и сельское население , расположенное в трех климато - географических поясах ( плоскостная , предгорная и горная ) с охватом основных этнических групп .

На первой ступени сплошным наблюдением были изучены " 3"стренные извещения об инфекционном заболевании " ( ф. 58 ) , " Извещение о больном с впервые в жизни диагностированной активной формой туберкулеза " ( ф. 281 ), " Контрольная карта диспансерного наблюдение " ( ф. 30 ) , " Карта выбывшего из стационара " ( ф.266 ) , " Диспансерная история болезни туберкулезного больного сельских районов " ( ф. 81 ), за 1995 - 1996 г.г. Методом выкопировки из архивных медицинских документов ( с 1988 года ) были получены интересующие нас данные с учетом всех случаев заболеваний В наблюдение вошла информация диспансерного контроля специализированных кабинетов лечебно профилактических учреждений.

, На второй ступени по расширенной и углубленной программе анкетного опроса было изучено влияние медико-биологических и социально - гигиенических факторов на заболегаемость ТОД .

Весь полученный материал заносился в специально разработанную карту-анкету .

Статистическая обработка собранного материала провсдилась на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ , разработанных для анализа медико-биологической информации Вычислительном Центре Дагестанского

политехнического университета Использованы также машинные программы вычисления статистических показателей . При обработке информации был применен метод детермииационного многофакторного анализа , что дало возможность изучить туберкулез , как явление одновременно в разрезе целого ряда факторов на уровне каждого конкретного значения . Достоверность различий

между показателями оценивалась по критерию Стьюдента , применялся корреляционный анализ.

Популяционное исследование данной проблемы позволило установить значение различных эндо - и экзогенных факторов и их взаимосвязь .При этом проводилась систематизация изучаемых факторов , для чего они были классифицированы соответственно предложенной схеме , что позволило выявить специфический характер их взаимодействия . Это дает возможность устранить совсем или снизить влияние негативных факторов и улучшить эпидемиологическую ситуацию , снизить частоту и распространенность заболеваний .

Глава 3 отражает демографический , социально - экономический обзор Республики Дагестан на момент проведения исследования , а также состояние противотуберкулезной помощи населению.

Здесь представлена демографическая и социально - гигиеническая характеристика исследуемой совокупности : приводятся данные о возрастном , этническом и социальном распределении населения . Освещены вопросы уровня образования ; материально - жилищного состояния ( бюджет семьи , обеспеченность жильем , коммунальными удобствами и т.д. ) , с учетом происходящих динамичных перемен в социально - экономической и политической сферах государства , т.е. в широком аспекте освещаются вопросы взаимосвязи заболеваемости туберкулезом населения Республики Дагестан и социально -экономических факторов , отражающих уровень , качество , уклад и стиль жизни .

Анализ основных показателей противотуберкулезной службы за последнее пятилетие ( 1991 - 1995 г г. ) , приведенный в данной главе , отразил состояние противотуберкулезной работы на территории республики в целом , а также в экспериментальных районах . В условиях экономического кризиса , снижения материального благосостояния и культурного уровня жизни населения , туберкулез в Республике Дагестан становится у1рожающей медико - социальной проблемой .Большинство эпидемиологических показателей ( заболеваемость распространенное 1ь , смертность , удельный вес запущенных форм и т. д. ) превышают среднефедеративные данные . Так , заболеваемость населения туберкулезом за последние 3 года ( 1993 - 1995 гг.) возросла на 36,3 % и достигла 79,3 на 100 тысяч населения ( по России в 1995 году - 57,8 на 100 тысяч населения ) . Показатель заболеваемости туберкулезом вернулся на уровень 1986 года и в настоящее время имеет тенденцию к дальнейшему росту . Вызывает озабоченность то , что среди впервые выявленных больных туберкулезом в республика 75,9 % составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет .

Возросла заболеваемость туберкулезом среди детей и показатель превышает данные по России почти в 2 раза и составляет 29,4 на 100 тысяч населения ( по России -16,3 нз 100 тысяч населения ) .

Рост заболеваемости туберкулезом в приграничных с Чеченской республикой районах , являющихся экспериментальными , имеет прямую связь с прибытием в

числе беженцев тяжелых больных , явившихся дополнительным неизвестным противотуберкулезной службе источником возбудителей туберкулезной инфекции Заболеваемость туберкулезом среди беженцев и вынужденных переселенцев , которых в республике по данным Госкомстата насчитывается около 25 тысяч , составила 194,2 на 100 тысяч населения и превышает средние данные по республике Дагестан в 2,5 раза , из которых несвоевременно , т.е. в фазе распада легкого , было выявлено 84,6 % . Высок удельный вес больных , выявленных с хроническими заразными формами , который составил 19,8 % и превышает данные по Дагестану в 2,2 раза .

Анализ впервые выявленных больных туберкулезом показал , что работающий контингент составил 24,3 % , неработающие - 54,7 % . Оставшийся контингент формируется из детей , подростков , пенсионеров . При анализе неработающего в государственном секторе контингента оказалось , что 89,4 % - это лица , занимающиеся частной коммерческой деятельностью и выезжающие в различные регионы России и страны зарубежья .

За период 1991-1995 гг. возросла также смертность от туберкулеза на 64,7 % и составила 14,4 на 100 тысяч населения (в 1995 году по России - 14,4 на 100 тысяч населения).

Доля лиц , прибывших из исправительно-трудовых учреждений системы МВД составляет 22,3 % по отношению ко всем впервые взятым на учет , среди контингентов длительного наблюдения удельный вес больных , прибывших из мест заключения , составляет около 40 - 45 % , из которых ежегодно не излечивается из - за асоциального поведения 70 - 75 % .

Наряду с прогрессивным ростом заболеваемости туберкулезом отмечается выявление форм , практически не встречающихся в последние десятилетия : казеозная пневмония , тотальные поликавернозные поражения легких , туберкулез кишечника, гортани.

Выявление больных в запущенной стадии способствует снижению эффективности их лечения и высокой инвалидизации . Из числа больных активным ту.беркулезом 61,6 % являются инвалидами , из которых по 1 группе - 158 , по 11 группе - 2136 , по 111 группе - 774 больных туберкулезом . Среди них 85,7% лица трудоспособного возраста . Эффективность лечения в 1995 году сократилась по сравнению с 1991 годом на 23,8 % .

Рост заболеваемости туберкулезом происходит на фоне повышения объема работ по профилактике и раннему выявлению туберкулеза .В 1995 году по сравнению с 1991 годом охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез вырос с 61,9% до 66,4 % . В то же время объем исследования был бы выше при наличии в республике исправной флюорографической техники взамен технически устаревшей и эксплуатирующейся более 15-20 лет., что приводит к простоям техники , которые составили в 1995 году около 2000 дней

В республике неблагополучна также ситуация по туберкулезу сельскохозяйственных животных , что несомненно отражается на соответствующих показателях населения Дагестана .

В главе 4 приведены анализ медико-социальных факторов , способствующих заболеваемости ТОД по материалам собственного исследования .

Популяционное исследование данной проблемы позволило установить значение различных эндо - и экзогенных факторов и их взаимосвязь .

Распределение больных по возрастно-половому составу в городской и сельской местности показало , что 62,7 % больных были городскими ; 37,2 % -сельскими жителями . Мужчины составляли 2/3 всех диагностированных больных . Удельный вес "ужчин трудоспособного возраста ( до 50 лет ) составил в городах 78,1 % , на селе - 86,0 % . Доля лиц молодого возраста среди впервые выявленных больных ТОД составила 51,9 % , без выраженных половых различий .

При клиническом структурном анализе выявлено , что у половины общего числа больных (53,1 + 0,4 % ) диагностирован инфильтративный туберкулез , у трети ( 27,1 + 1,2 % ) - очаговый , у 3,4 % - диссеминированный , у 6,1 % -туберкулемы , у 6,6 %- фиброзно - кавернозный , у 2,7 % - плеврит туберкулезной этиологии .

Бактерновыделение было обнаружено в 61,2+0,3 % случаях , в том числе при бактериоскопии - 36,1 + 0,8 % и при посеве - 56,5 + 0,2 % . Распад установлен при рентгеноскопии у 42,8 +0,8 % больных , при томографии - у 51,9 + 0,2 % .

В связи с обращением к врачам ТОД был выявлен в 52,0 + 1,3 % ; при профилактических осмотрах - в 31,6 + 1,6 % , при других методах исследования -16,4 + 2,1%

Бактерновыделение и фаза распада среди впервые выявленных больных ТОД в селах наблюдались в 63,2 + 0,1 % и 55,6 + 0,5 % против 59,8 + 0,3 % и 48,0 + 1,1 % -в городах.

Распределение больных по социальной принадлежности , трудовой занятости , а также характеру выполняемого труда , показаю , что значительную долю составляют безработные ( в городах - 54,2 + 0,8 % ; а селах -58,4 + 0,3 % ).

Из общего числа впервые выявленных больных ТОД работающих было 32,7 + 1,3 % , причем преобладали лица , занятые физическим трудом ( в городах - 82,4 % , на селе - 89,8 %) При анализе взаимосвязи характера выполняемого труда и фазы распада , очевидно значительное преобладание деструктивного процесса у больных с физическими нагрузками ( в 40,4 + 1,3 % против 33,8 + 2,2 % с умственной; 25,8+ 2,8 % в сочетании умственного и физического труда ) .

Локальность процесса также отражает определенную зависимость от характера выполняемого труда , Распространенные двусторонние процессы были отмечены у 15,8 % лиц с преимущественно физическим трудом в сравнении с 9,7 % - с умственным .

Очевидна также зависимость деструктивного процесса от степени занятости , т.е. значительное преобладание фазы распада у неработающих больных по сравнению с запятыми различными видами трудовой деятельности ( 50,1% против 36,9 % ).

Анализ сроков проживания больных ТОД в месте выявления процесса показал , что 1,4 % больных - проживали в месте выявления туберкулеза до 1 года ; менее 3-х лет _ 9,2 % ; менее 5 лет - 13,2 % ; более 5 лет - 76,2 % . Причем процент мигрантов " на селе , в целом больше , чем в городах : до 3 - х лет - 12,5 % против 5,8 % ; до 5 лет - 15,7 % против 10,6%

Распределение впервые выявленных больных ТОД по уровню образования показало , что наибольшую долю среди них составляют лица с начальным и неполным средним образованием ( 48,5 % ) , минимальный показатель - у лиц с высшим образованием , а также имеющих ученую степень - 9,5 % . При сравнении образовательного ценза городской и сельской местностей отмечается выраженное преобладание лиц с начальным образованием среди сельских жителей ( 52,4 % против 44,6 % ) . Бактериовыделение и фаза распада у лиц с высшим и неполным высшим образованием встречается также значительно реже , чем в других группах . У больных с начальным образованием структура туберкулеза органов дыхания наименее благоприятна. Это совпадает также с локальностью процесса у лиц с низким уровнем образования . Распространенный двусторонний процесс среди последних встречался в 22,8 + 1,8 % , что обусловлено меньшим значением массовых профилактических осмотров ( всего 36,2 + 3,1 % больных с данным уровнем образования выявлены при массовых осмотрах ) .

При распределении впервые заболевших ТОД по семейному положению было определено влияние данного фактора на клиническую структуру .У мужчин процент больных с деструктивным процессом значительно выше среда вдовых ( 50,8 %) и разведенных ( 57,4 % ); в группе разведенных - в 22,8 % случаях процесс сочетался с хроническим алкоголизмом . У женщин в виду малого числа наблюдений данные показатели статистически недостоверны .

Анализ распределения впервые выявленных больных ТОД по величине занимаемой ими жилой площади обнаружил гораздо большую площадь у сельских жителей ( 32,3 % сельчан имели свыше 9 кв. метров на каждого члена семьи ; в городе таких было всего - 24,3 % ) . В городах преобладала группа больных , имеющих от 7 до 9 кв. м - 65,3 % , тогда как на селе таких было 58,9 %

Характер жилищных условий у больных ТОД разнообразный . Большинство из них проживали в отдельных домах - 40,3 + 2,1 % и отдельных квартирах - 51,6 + 1,0 % . Но если в городах значительно преобладали больные , проживающие в отдельных квартирах-76,1 % (10,3 % на селе ), то на селе такое же преобладание над всеми остальными имели больные , проживающие в частных домах - 87,6 % ( в городах 12,2 % ) ; 6 % больных проживали в общежитиях ; около 2 % больных составили лица без определенного места жительства .

Необходимо также отметить , что просторное жилище , обеспечивающее комфортные условия со всем набором коммунальных удобств ,имели всего 5,8 % впервые выявленных больных ТОД . Всеми коммунальными удобствами были обеспечены 40,1 + 1,9 % горожан и лишь 10,8 + 3,1 % сельских жителей . Просторность сельского жилища не подразумевает обязательность коммунальных удобств . Как правило многочисленная сельская семья скученно проживает только в одной или двух комнатах , что способствует распространенности специфического процесса .

Семейный бюджет Распределив бюджет всех обследованных семей на группы , характеризующие определенные на момент исследования ( 1995 - 1996 гг. ) уровни размеров дохода на каждого члена семьи ( низкий - 1-3 минимальных оклада , средний - 4-8 минимальных оклада , высокий 9 и более минимальных окладов ) , мы получили следующее : в городах доход населения на 1 .человека в 59,8 % семьях больных , страдающих ТОД , составляет минимум ; 36,6% - со средним уровнем бюджета и лишь 3,6 % семей располагает максимальным бюджетом .

Проведенный структурный анализ заболеваемости ТОД в этническом разрезе выявил статистически недостоверную разницу между коренными народностями Дагестана , что по всей вероятности объясняется единством традиций и обычаев , образа жизни , вероисповедания , в отличие от русской популяции ( здесь различия более значимы ) , что позволило выявить особенности клинической структуры туберкулеза в этническом разрезе , т.е. между коренными народностями Дагестана и русской популяцией .

При анализе возрастных групп было выявлено , что дагестанская популяция коренных народностей характеризуется более молодым составом больных ТОД , в отличие от русской . На возраст до 20 лет среди дагестанцев приходится 11,7 % от всех заболевших , среди русской популяции этот показатель был равен лишь 3,8 % , т.е. удельный вес этой возрастной группы был меньше в 3 рззз .13 городе Махачкале эта возрастная группа составляла среди дагестанцев 18,2 % , среди русских - 3,8 %, т.е. здесь разница показателей была выше в 4,7 раза .

На возрастную группу от 21 до 29 лет приходилась половина заболевших из дагестанской популяции - 48,9 +2,8 % , в русской - 43,4 + 2,2 % .

С увеличением возраста больных до 49 лет начинается преобладание больных уже из русской популяции , причем эта разница довольно значительная (31,9+ 1,5 % - дагестанцы и 40,5 4 2,1 % - русские ) , а в возрастной категории от 50 лет и старше лица коренной национальности составили только 7,5 + 0,8 % ; русские - 9,3 + 0,7 % , т.е. в старших возрастных группах устойчиво преобладает русская популяция.'

Анализируя структуру заболеваемости ТОД в сравниваемых этнических группах , мы пришли к выводу , что в популяции коренных народностей Дагестана чаще встречаются более доброкачественные формы , а именно очаговый туберкулез легких , удельный вес которого равен 43,9 % , что почти в 1,5 раза чаще

, чем в русской популяции , где этот показатель составил 31,2 % ( Р < 0,01 ) .Особенно часто очаговый туберкулез выявлялся среди женщин - дагестанок , где этот показатель - 48,5 % , а у мужчин - дагестанцев - 39,2 % ( Р < 0,01 ) .; среди русской популяции данный показатель соответственно ниже , как среди мужчин ( 30,1 % ) , так и среди женщин ( 35,9 %).

На долю инсЬильтративного туберкулеза туберкулеза в группе коренных народностей приходилось около половины всех выявленных больных ( 47,2 % ) , в то время как среди представителей русской национальности данная нозологическая форма превышала сравниваемый уровень ( 52,9 % ) , разница статистически достоверна ( Р < 0,01 ).

Обращает на себя внимание выраженная разница в уровнях заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом среди сравниваемых этнических групп , где этот показатель частоты заболеваемости среди дагестанской популяции составил 5,6 + 0,2 % против 2,1 + 0,4 % ( Р < 0,01).

Диссеминированный туберкулез встречался среди русской популяции в 1,5 раза чаще, чем среди дагестанской ( 2,4 + 0,7 % против 1,1 + 0,2 % ) ( Р< 0,01 ).

Туберкулемы в равной степени встречались в обеих популяциях (2,1+ 0,6 % ), как и плеврит специфической этиологии , который незначительно чаще встречался у представителей коренных народностей Дагестана (4,1 + 0,2 % против 3,9 + 0,7 % ) , поэтому достоверность разницы сравниваемых групп незначительна ( Р < 0,05 ) .

Распад и бацилловыделение среди впервые выявленных больных в изучаемых популяинях были отмечены у дагестанцев лишь в 1/ 3 случаях ( и составили 31,5 + 1,0 % и 35,2 + 1,3 % ) , между тем , в русской популяции они наблюдаются почти у каждого второго больного ТОД и составили соответственно 41,0 + 1,2. % и 52,0 +3,1 % ( Р < 0,01 ). ; - -

Проведенный структурный анализ заболеваемости выявил , что 38,6 % больных ТОД имели сопутствующие заболевания различных органов и систем .

Распределение по удельному весу нозологических форм сопутствующей патологии , а также жизненных событий , в течение года , предшествовавших заболеванию , показало , что самую значительную группу объединила патология дыхательной системы , преимущественно хроническая ( 18,8 % ) ; затем следуют психические травмы ( 17,7 % ) ; профессиональный и бытовой дискомфорт ( 16,5 % ) .Далее обращают на себя внимание простудные заболевания ( 13,9 % ) , а также в 8,8 % - аборты , беременность , роды , послеродовый период .Патология пищеварения представлена в 3,4 % случаях , причем более половины случаев составляют больные с язвенной болезнью желудка и 12 - перстной кишки . Сердечно - сосудистая патология ( 2,6 % ) , аллергические и кожные заболевания ( 2,3 % ) , болезни ЦНС ( 1,8 % ) , эндокринная патология ( 1,6 % ) , а также заболевания мочеполовой системы ( 1,3 % ) представлены приблизительно равными минимальными уровнями .

В 5 главе нами предпринята попытка с помощью современных математических методов и ЭВМ при использовании полученной информации

(оценка факторов риска, влияющих на возникновение ТОД) создать автоматизированную систему поддержки по вопросам формирования этих групп риска и взаимодействия их между собой. Кроме того, в данной главе нами представлены подходы к получению количественной оценки степени индивидуального риска, прогнозированию вероятности развития туберкулеза.

Информативность рассчитывалась по классической формуле К . Шеннона. В случае определения групп риска возникновения ТОД численные значения информативности изучаемых признаков определялись в довольно широком диапазоне от 0,0087 до 0,1945.

Из признаков, имеющих высокую информативность, на первый план выступили показатели социального характера. Максимальные значения представили следующие факторы: уровень образования ( а значит и уровень санитарной грамотности) (0,1945), принадлежность к определенной социальной группе (0,1738), бюджет семьи (0,1702), низкокалорийное и нерегулярное питание (0,1700). При изучении трудовой деятельности исследуемого больного ТОД оказалось : что большее .значение имеет не сама по себе трудовая занятость (информативность равна 0,1603), а характер выполняемого труда (0,1660), К наиболее информативным признакам можно отнести принадлежность больного к группе лиц без определенного места жительства (БОМЖи) (0,1583).

Весьма информативны перенесенные (0,1535) и сопутствующие заболевания (0,1473). Существенную прогностическую значимость имели такие факторы, как семейное положение (0,1383), конфликты в семье (0,1307), на работе (0,1202). Информативной оказалась возрастно-половая характеристика исследуемого контингента. Такие признаки, как пол (0,1264), этническая принадлежность (0,1277), возраст (0,1183) при ранжировании дали значимые результаты. Результативными оказались также жизненные события, связанные с социально-экономической перестройкой общества, конверсией производства, переходом на рыночные отношения. В них наибольшей информативностью обладали : ухудшение финансового положения (0,1227), ухудшение бытовых условий (0,1033), ухудшение условий труда (0,1019). Из гигиенических факторов наибольшее значение имеет показатель обеспеченности коммунальными удобствами (информативность 0,0707), а показатель количества человек в семье (0,0534) имеет гораздо большую информативность, чем число квадратных метров на 1 человека (0,0122).

В то же время в противовес ожидаемой закономерности: вредные привычки : алкоголизм (0,0106) и курение (0,0094) имели незначительную информативность, объясняющуюся национальными традициями и религиозными обычаями.

Дальнейшим этапом работы была разработка классификации признаков развития туберкулеза, Балльные оценки каждого фактора представленные в отдельной графе позволяют врачам в условиях лечебно-профилактических учреждений, принимая во внимание информационно-прогностическую ценность признаков определить по сумме баллов группу высокого риска развития ТОД. При

сумме баллов " 13 и более " пациент поступает под специализированное наблюдение, так как принадлежит к группе "высокого риска".

Таким образом, произведенное ранжирование по информативности позволит врачам в амбулаторных условиях оценить важность вклада каждого фактора в отдельности, а также совокупности медико - социальных факторов в развитии ТОД , то есть производить многофакторный дисперсионный анализ.

ВЫВОДЫ:

1 .Туберкулез в Республике Дагестан до настоящего времени сохраняет тенденцию роста ; характеризуется высокой распространенностью среди коренного населения . Заболеваемость по республике 79,3 на 100 тысяч населения ( 1995 г. ) . В исследуемых районах данный показатель колеблется от 73,8 до 111 ,0 ; по городам - от 108,5 до 130,6 на 100 тысяч населения . Распространенность в республике равна 279,1 на 100 тысяч населения ( 1995 г. ) В исследуемых районах данный показатель имеет большую вариабельность - от 180,0 до 399,0 на 100 тысяч населения . Среднереспубликанский показатель смертности от туберкулеза составил 14,4 на 100 тысяч населения . Данный показатель в экспериментальных районах колеблется в довольно широких пределах , т.е. от 10,8 до 36,2 в сельской местности , а в городах от 17 ,6 до 31,0 на 100 тысяч населения .

2.. Риск заболевания ТОД коренных народностей Дагестана , т.е. дагестанской популяции , почти в 3 раза выше , чем в русской . Такая закономерность прослеживается практически на всей территории республики . Внутри самих популяций риск заболевания незначительно изменялся в зависимости от социальных и географических условий проживания . Более значительно различие между дагестанской и русской популяцией , что связано различиями таких составных , как образ жизни , традиции , обычаи , вероисповедание .

3.Анализ впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания по возрастному составу сравниваемых этнических групп , проживающих в Дагестане выявил , что для дагестанской популяции характерным является более молодой состав ( впервые заболевших ТОД в возрасте до 30 лет 60,6 % ), в то время как среди представителей русской популяции лица молодого возраста составили 47,2 %

4.Структура заболеваемости ТОД в дагестанской популяции более благоприятна , т.е. характеризуется более доброкачественными формами , а именно преобладанием очаговых фс£)м туберкулеза . Это в свою очередь обусловливает и уменьшение частоты деструктивных и бациллярных ферм в этой популяции , а также Солее частую возможность выявления больных при флюорографических осмотрах . Деструкция легочной ткани и бацилловыделение отмечены у 1/3 больных ТОД в дагестанской популяции и составила соответственно 31,5 + 1,0 % и 35,2 + 1,3 % . Между тем , в русской популяции , как деструктивный , так и бациллярный туберкулез встречались почти у каждого второго больного и составили соответственно 41,0 + 1,2 % и 52,03 + 1,0 % ( Р < 0,01 ) .

5.Математическая модель выявления и прогнозирования ТОД , рассчитанная по формуле К. Шеннона, представляет собой программу контроля за течением заболевания, включающая в себя оценку степени риска, интегрированную профилактику заболевания.

Для прогнозирования вероятности развития туберкулеза органов дыхания с учетом степени индивидуального риска нами были сформированы по степени информативности следующие группы .

Из признаков , имеющих высокую информативность , на первый план выступили показатели социального характера : уровень образования ( 0,1945 ) принадлежность к определенной социальной группе (0,1738), семейный бюджет ( 0,1702 ), низкокалорийное и нерегулярное питание (0,1700), характер выполняемого труда (0,1660 ), семейное положение (0,1383), психологический дискомфорт (0,1307), миграция (0,1064) , а таюйе длительность проживания исследуемого на территории, где выявлен патологический процесс (0,1052). Значимыми также оказались жизненные события, связанные с переходом страны на рыночные отношения: ухудшение бытовых условий (0:1033), ухудшение условий труда (0,1019), ухудшение финансового положения (0,1127).

6. Малоинформативными ( малое число наблюдение) оказались вредные привычки - алкоголизм, курение (информативность ниже 0,0100), т.е. не имели прогностической значимости, что объясняется особенностями национальных традиций, образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В виду сокращения объемов финансирования здравоохранения, дефицита флюорографической техники, вакцин и медикаментов целесообразно перейти на формирование групп риска, сократить объем и кратность профилактических осмотров.

2.Учитывая региональные особенности туберкулеза , факторы индивидуального и популяционного риска , выявленные в процессе меди ко -социального исследования , целесообразно внедрить разработанную комплексную программу исследования в органы практического здравоохранения для снижения частоты данной патологии .

3.На региональном уровне создать аналитический центр из фтизиатров -экспертов , медицинских статистов , в задачи которого входит ежегодный анализ материалов по заболеваемости и смертности от туберкулеза с использованием разработанной нами математической модели научного прогнозирования Формирование групп риска возможно на базе лечебно-профилактических учреждений на всех этапах путем анкетного скрининга или в автоматическом режиме на ЭВМ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ :

1.Эпидемиология туберкулеза орггчов дыхания на территории Дагестана .(Сборник научных трудов ДГМА .Махачкала ,1996 .С 51. ) ( в соавт .)

2. Гигиенические вопросы компьютеризации учебного процесса в школах и лицеях .( Научно - тематический сборник ДГПУ. Махачкала, 1996 .С. 29)( в соавт)

3. Здоровье , как критерий оценки состояния окружающей среды .( Научно -тематический сборник ДГПУ .Махачкала ,1996. С.78,)

4.Гигиена учебных занятий для детей с отклонениями в состоянии здоровья в массовой школе .( Материалы научной конференции ДГПУ. Махачкала ,1996.С.27 .

5.Значение образа жизни населения в эпидемиологии туберкулеза органов дыхания на территории Республики Дагестан . ( Сборник научных трудов . Санкт-Петербург, 1997.)

ПШ *Г!|'Ч Л НЧК». уд Т*Ш1Ч«1.

Зак.Ю. /ту- то