Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные и экономические аспекты диспансеризации населения в территориальной поликлинике

ООЗ166722

На правах рукописи

БУРЛАКОВ Сергей Дмитриевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2008

Санкт-Петербург 2008

003166722

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

час на заседании

Защита состоится « »_2008 г в

Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И.П Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования обусловлена тем, что в период активного реформирования экономики страны стала снижаться роль одного из основных принципов отечественного здравоохранения - профилактического принципа Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в 90 - е годы в основном была переориентирована на оказание медицинской помощи больным с острыми заболеваниями и больным с осложнениями и рецидивами хронических заболеваний На фоне негативных тенденций в формировании демографической ситуации, отрицательного естественного прироста населения отмечается рост общей и первичной заболеваемости населения, обуславливающий увеличение объемов медицинской помощи (особенно дорогостоящей стационарной помощи) и увеличение показателей первичного выхода на инвалидность (Анохин Л В и др , 2002, Щепин О П, 2003).

В связи со снижением рождаемости в 90-е годы в последние годы произошло существенное сокращение численности населения трудоспособного возраста Уже в ближайшие годы многие регионы страны могут столкнуться с недостатком трудовых ресурсов. Поэтому вполне понятным является рост внимания к здоровью работающего населения Проведение медицинских осмотров работников бюджетной сферы является только первым шагом к формированию новой системы организации медицинской помощи работающему населению в условиях ликвидации системы промышленной медицины (Охотников С В , 2001; Шеметова МВ , 2002) Не менее важным разделом диспансеризации остается наблюдение инвалидов Тем более, что в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР) значительная часть лечебно-профилактических мероприятий должна выполняться непосредственно в поликлиниках

К сожалению, незаслуженно забыт опыт осуществления

диспансеризации больных и некоторых контингентов населения, накопленный в период функционирования государственной системы здравоохранения в территориальных поликлиниках и медико-санитарных частях (Демченкова Г 3 , Полонский М Л., 1987, Алексеева Л А ,1986, Кужель А М , 1991)

Вместе с тем, опыт проведения широкомасштабной диспансеризации населения в разные годы свидетельствует о том, что ресурсные и кадровые возможности учреждений здравоохранения не всегда соответствуют объемам планируемых мероприятий

Исследования, посвященные организации диспансеризации населения в современных условиях в течение последних 10-15 лет проводились крайне редко и посвящались в основном диспансеризации отдельных групп больных или определенных контингентов населения (Фролова Е В , 2003, Спектор Ш И, 2005) Вместе с тем, в современных условиях требуются новые подходы к реализации профилактического принципа в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

Целью исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации диспансеризации населения в территориальной поликлинике

Задачи исследования:

1 Изучить историю развития диспансеризации населения и особенности ее организации в разные периоды реформирования отечественного здравоохранения.

2. Проанализировать нормативно-правовую базу, регламентирующую проведение диспансеризации больных и различных контингентов населения

3. Провести комплексный сравнительный анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга и Российской Федерации (в т ч демографических показателей, показателей заболеваемости и инвалидности)

4. Проанализировать показатели, характеризующие объем и качество проведения диспансеризации в территориальных поликлиниках Санкт-Петербурга

5 Изучить состав работников государственных и муниципальных организаций, прошедших дополнительную диспансеризацию, и провести экспертную оценку качества ее проведения

6 Провести социологический опрос пациентов с целью изучения их мнения о доступности амбулаторной помощи и их отношения к профилактике заболеваний и диспансеризации

7 Разработать практические рекомендации по совершенствованию организации диспансеризации населения в территориальной поликлинике Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен

комплексный анализ показателей здоровья населения крупного города и проанализирован фактический уровень охвата диспансерным наблюдением населения в территориальных поликлиниках разных районов города с экспертной оценкой полноты и качества диспансерного наблюдения. В ходе исследования впервые были изучены результаты диспансеризации больных, инвалидов и участников войны, а также результаты дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций. Кроме того, изучен нозологический состав пациентов, состоящих на диспансерном учете у врачей территориальных поликлиник, самооценки здоровья, мнение пациентов о доступности амбулаторной помощи и их отношение к диспансеризации

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что по результатам исследования были сформулированы основные причины, обусловившие снижение показателей охвата диспансерным наблюдением больных в территориальной поликлинике, и разработаны научно-практические рекомендации по совершенствованию организации диспансеризации больных в территориальных поликлиниках и проведению дополнительной диспансеризации работающего населения Разработана и апробирована методика экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций и социологического опроса пациентов поликлиник

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, в работе территориальных поликлиник Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им акад И П Павлова и в AHO «Институт реформ здравоохранения»

Апробация работы Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на

• Всероссийской научно-практической конференции с международныим участием «Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г ),

• совещаниях главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007 г ),

• врачебных конференциях ГУЗ «Поликлиника № 31» (Санкт-Петербург, 2008);

• заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад И П Павлова (г Санкт —Петербург, 2006, 2008 гг )

Личный вклад автора Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материала, проведено обобщение материала и анализ результатов исследования Доля участия в сборе статистического материала — 90 %, в проведении экспертной оценки -85 %, в обработке материала — 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования — 100 %

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Динамика показателей здоровья населения крупного города и показателей, характеризующих качество и эффективность диспансерного наблюдения в территориальных поликлиниках

2 Методика и результаты экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций 3. Методика социологического опроса пациентов поликлиники по изучению их мнения о доступности амбулаторной помощи и их отношения к диспансеризации

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 225 источников, в том числе 90 — иностранных источников Работа иллюстрирована 16 рисунками и 30 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна научно-практическая значимость исследования, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту

В первой главе анализируется опыт проведения диспансеризации в разных лечебно-профилактических учреждениях и роль профилактики в деятельности учреждений здравоохранения.

Во второй главе представлены методы и методика исследования Для изучения динамики общей и первичной заболеваемости населения были изучены официальные статистические документы всех территориальных поликлиник для взрослых и детей г Санкт-Петербурга за пять лет Кроме того, сплошным методом были изучены амбулаторные карты работников образовательных, медицинских, научно-исследовательских и других организаций прошедших дополнительную диспансеризацию в базовой поликлинике и все случаи были подвергнуты экспертной оценке по специально составленной программе В ходе исследования по специально составленной анкете было проведено анкетирование пациентов поликлиники с целью изучения их отношения к диспансеризации

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологических оценок, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и комплекс статистических методов обработки материала Общее число наблюдений составило - 6145 единиц

В третьей главе представлена характеристика показателей здоровья населения в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге в первом пятилетии XXI века, так как демографические показатели, показатели и структура заболеваемости, показатели инвалидности во многом определяют численность контингентов, подлежащих диспансерному учету и их состав Демографическая ситуация в Санкт-Петербурге в 2001- 2005 гг характеризовалась следующими тенденциями Во-первых, продолжалось начавшееся еще в прошлом веке уменьшение численности городского населения За пять лет численность постоянного населения сократилась в северной столице на 107 тыс чел (с 4688 тыс чел в 2001 г до 4581,0 тыс чел) Население Российской Федерации за пять лет уменьшилось со 145,7 млн чел до 142,8 млн чел Во- вторых, в Санкт-Петербурге более выражены процессы постарения населения, и доля жителей старше трудоспособного возраста в 2005 г составила около 'Л от общей численности городского населения (в Российской Федерации - около 1/5) В-третьих, к сожалению, несмотря на некоторую социально-экономическую стабилизацию, за первое пятилетие нового века не удалось оптимизировать важнейшие показатели естественного движения населения Смертность населения в России в 2001 г составляла 15,6 %о, а в 2005 г — 16,1%о В Санкт-Петербурге в 2001 г уровень смертности составил 16,2 %о, а в 2005 г. — 16,0 %0 Анализ причин смертности населения показал, что более половины всех умерших в Санкт-Петербурге составляют умершие от болезней системы кровообращения (60,0%), второе место занимают умершие от злокачественных новообразований (16,9%) и третье - от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (10,0%). В последние годы отмечается некоторое увеличение рождаемости В Российской Федерации рождаемость увеличилась с 9,0 %о в 2001 г. до 10,2%о, а в Санкт-Петербурге - с 7,2%о до 8,6%о Однако за счет значительного превышения

показателей смертности сохраняется отрицательный естественный прирост (естественная убыль) населения Вместе с тем, в последние годы наметилась тенденция к снижению уровня данного показателя Так, в Российской Федерации естественная убыль населения снизилась с 6,6%о в 2001 г до 5,9%о, а в Санкт-Петербурге - с 9,0 %о до 7,4 %о

Важным показателем, характеризующим не только демографическую ситуацию, но и социально-экономическое положение страны или региона является средняя продолжительность предстоящей жизни В 2005 г уровень данного показателя составил в Санкт-Петербурге 67,8 года, в том числе, для женщин 74,0 года, а для мужчин - 61,5 года Уровень данного показателя существенно отличается от показателей развитых стран мира, причем, разность показателей весьма существенна и составляет в целом около 10—15 лет, а у мужчин 15 — 17 лет

Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения показало, что и в России, и в Санкт-Петербурге продолжается рост этих показателей. За пятилетие общая заболеваемость населения в Российской Федерации возросла на 10,3 % (с 1327,4 %о в 2001 г до 1463,5 %о в 2005 г ), в Санкт-Петербурге - на 16,2 % (с 1466,7 %о до 1704 %о) Показатели первичной заболеваемости в течение 2001 - 2005 гг были выше в Российской Федерации, чем в Санкт-Петербурге Причем, в России уровень первичной заболеваемости увеличился на 3,6 % (с 719,8 %о в 2001 г до 745,9 %о в 2005 г), а в Санкт-Петербурге - на 11,9 % (с 663,0 %о в 2001 г до 742,2 %0 в 2005 г) Необходимо отметить, что и уровень, и структура заболеваемости существенно зависят от возрастного состава населения В 2005 г общая заболеваемость детей в Санкт-Петербурге составила 2487,8 %о, подростков- 2308,2 %о, взрослого населения — 1562,2 %о Причем, уровень общей заболеваемости детского населения в 2005 г увеличился по сравнению с 2001 г на 21,7 %, подростков - на 10,5 %, взрослого населения - на 9,6 %

Уровень первичной заболеваемости детского населения увеличился с 1614,1 %о в 2001 г до 1983,1 %о в 2005 г (+22,9 %), подростков - с 992,1 %о до 1240,0 %о (+ 43,8 %) и взрослого населения - с 495,5 %о до 545,0 %о (+ 10,0 %) Весьма существенно отличается не только уровень первичной и общей заболеваемости населения в разных возрастных группах, но и распределение зарегистрированных заболеваний по классам МКБ-Х В структуре первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга наибольшую долю также составили заболевания органов дыхания, но их доля (28,9 %) была существенно меньше, чем доля данного класса заболеваний среди детей и подростков. Второе место заняли травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (21,3 %), а третье место разделили болезни мочеполовой системы (8,0%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (7,7 %)

Не менее существенные различия выявлены при сопоставлении структуры общей заболеваемости в разных возрастных группах городского населения. Более V* всех зарегистрированных в течение года заболеваний у взрослого населения составили болезни системы кровообращения (25,8 %),

второе место заняли болезни органов дыхания (14,1 %), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,9 %)

Результаты анализа показателей общей заболеваемости взрослого населения в разных районах города свидетельствуют о существенных различиях уровня данного показателя Общеизвестно, что уровень общей заболеваемости населения в значительной степени зависит от уровня первичной заболеваемости населения Причем, по некоторым классам заболеваний общая заболеваемость населения в основном и формируется за счет впервые зарегистрированных заболеваний Результаты корреляционного анализа показали, что между уровнем этих показателей имеет место сильная положительная корреляционная связь (г *у = +0,79). В целом, анализ заболеваемости населения Санкт-Петербурга свидетельствует не только о значительном росте общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга, но и о существенных различиях данных показателей в разных возрастных категориях населения и в разных административных районах города

Четвертая глава посвящена анализу организации диспансеризации больных и некоторых контингентов населения в территориальных поликлиниках Санкт-Петербурга Потребности населения в диспансерном наблюдении, безусловно, зависят от уровня общей и первичной заболеваемости Следует также отметить, что до настоящего времени официальные статистические отчетные документы не позволяют определить количество больных, состоящих на диспансерном учете в целом по ЛПУ, а также в расчете на одного врача той или иной специальности До настоящего времени отчетные формы учитывают больных с различными заболеваниями, охваченных диспансерным наблюдением Вместе с тем, некоторые больные могут состоять на диспансерном учете по поводу нескольких заболеваний, причем, не только у участкового врача-терапевта, но и у врачей других специальностей

Результаты сравнительного анализа числа больных, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках города, в расчете на 1000 населения соответствующего возраста, свидетельствуют о существенных различиях данного показателя среди детского населения, подростков и взрослого населения Так, в расчете на 1000 детей на диспансерном учете к концу 2005 г. состояло 326,9 детей с разными заболеваниями, на 1000 подростков — 573,8 больных и на 1000 взрослого населения 245,0 пациентов с разными заболеваниями Весьма значительно отличаются уровни данных показателей в разных районах Санкт-Петербурга

В комплексной оценке диспансеризации больных большое внимание должно уделяться не только оценке общего объема диспансеризуемого контингента, но и нозологического состава больных, охваченных диспансерным наблюдением Первое место среди взрослых больных, охваченных диспансерным наблюдением, заняли пациенты с заболеваниями органов кровообращения (52,7 %), второе - с заболеваниями эндокринной системы (32,8 %), третье- с новообразованиями (28,3 %), четвертое - с

психическими расстройствами и расстройствами поведения (25,6 %), пятое — с некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями (19,7 %).

Большой интерес представляет анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов с разными заболеваниями Еще в период функционирования государственной системы здравоохранения в нашей стране соответствующими приказами Министерства здравоохранения были определены приоритетные группы больных и контингенты населения, подлежащих диспансерному учету Врачи территориальных поликлиник при формировании диспансеризуемого контингента должны были в первую очередь включать в него больных сахарным диабетом, ревматизмом, глаукомой, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и др

Анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов в территориальных поликлиниках для взрослого населения показал, что наиболее высоким данный показатель является среди больных сахарным диабетом (85,3 %) и больных с глаукомой (73,2 %) В других нозологических группах больных процент охвата пациентов диспансерным наблюдением значительно ниже Так, среди больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки на диспансерном учете состояло 59,7 % пациентов, среди больных с ревматическими пороками сердца - 59,2 %, среди больных с бронхиальной астмой — 45,7 % На диспансерном учете состоял лишь каждый третий пациент с почечной недостаточностью, 39,4 % больных с доброкачественной дисплазией молочной железы, каждая пятая больная с эрозией шейки матки Особое внимание следует обратить на крайне низкий охват диспансерным наблюдением пациентов с острым инфарктом миокарда -4,7 %

Важно также отметить, что полнота охвата диспансерным наблюдением больных в разных нозологических группах весьма существенно отличается в разных районах города Вместе с тем, полноценный охват диспансерным наблюдением некоторых категорий больных важен не только с медицинской, но и с экономической точки зрения Полноценный охват диспансерным наблюдением пациентов с некоторыми заболеваниями важен для формирования контингентов больных, нуждающихся в дорогостоящем лечении с использованием высокотехнологичных методов лечения Кроме того, по действующему законодательству пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями (сахарным диабетом, тиреотоксикозом, злокачественными новообразованиями, с острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой), имеют право не бесплатное лекарственное обеспечение не только при стационарном лечении, но и при амбулаторном лечении Поэтому полноценный учет таких пациентов является залогом рационального планирования лекарственного обеспечения льготных контингентов Однако необходимо отметить, что с учетом действующих штатных нормативов и фактических показателей укомплектованности штатов врачей в территориальных поликлиниках обеспечить диспансерное наблюдение даже приоритетных групп больных невозможно

В пятой главе представлены результаты проведения дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы и экспертной оценки качества ее проведения. Одним из важнейших направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является диспансеризация работников муниципальных и государственных организаций в возрасте 35 — 55 лет В соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 188 от 22 03 06 г «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» дополнительная диспансеризация должна включать осмотры врачами-специалистами, в т ч терапевтом, эндокринологом, хирургом, офтальмологом, урологом (для мужчин), акушером-гинекологом (для женщин) На наш взгляд, важной задачей профилактики острых и хронических заболеваний является санация очагов инфекции, поэтому этот список должен быть дополнен осмотрами стоматолога и отоларинголога Кроме осмотров врачей, дополнительная диспансеризация, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 22 03 06 г № 188, должна включать проведение лабораторных и функциональных исследований (в тч клинический анализ крови, анализ мочи, исследование уровня холестерина, исследование уровня сахара крови, электрокардиографию, флюорографию (1 раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40 —55 лет — 1 раз в 2 года) или УЗИ молочных желез)

По официальным данным, в организациях с разной формой собственности, расположенных на территории Санкт-Петербурга, на момент проведения исследования работали 2414,5 тыс чел, в том числе 806, 4 тыс чел в государственных и муниципальных организациях Численность работников образовательных учреждений, учреждений здравоохранения, социальной защиты, физической культуры и спорта, научно-исследовательских учреждений суммарно составили в 2004 г. — 497,9 тыс. чел Сложной проблемой для организации дополнительной диспансеризации является крайне неравномерное распределение организаций и учреждений по районам города Более четверти всех работников крупных и средних организаций разных форм собственности работали в двух районах города Центральном (17,9 %) и Адмиралтейском (11,0 %) Проживало же в указанных районах соответственно 4,9 % и 3,9 % от общей численности городского населения Таким образом, в последние годы отмечается четко выраженная тенденция к концентрации трудовых ресурсов в центральной части города Поэтому определенный «избыток» мощностей территориальных поликлиник для взрослого населения может быть вполне рационально использован для развертывания цеховых отделений, отделений профилактики для обслуживания работников прикрепленных государственных и муниципальных организаций в рамках проведения дополнительной диспансеризации, а также работников коммерческих организаций (за счет средств ДМС и работодателей).

В ходе исследования были изучены результаты проведения дополнительной диспансеризации в одной из городских поликлиник Из общего числа работников бюджетных организаций, прошедших дополнительную диспансеризацию в базовой поликлинике, наибольшую долю (73,5 %) составили работники образовательных учреждений, второе место заняли работники органов и учреждений социальной защиты населения (15,1 %), третье - работники учреждений здравоохранения (9,2 %) и наименьшую долю составили сотрудники научно-исследовательских организаций (2,2 %) Патологическая пораженность составила 402,7 заболевания на 100 осмотренных пациентов В структуре выявленных заболеваний наибольшую долю составили болезни глаза и его придаточного аппарата (19,5 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (18,5 %), болезни системы кровообращения (18,3 %) и болезни эндокринной системы (13,9 %).

Из общего числа осмотренных работников 3,1 % были признаны практически здоровыми, 13,2 % были включены в группу риска, 82,4 % осмотренным пациентам было рекомендовано обследование и лечение в амбулаторных условиях и 1,2 % - в стационарных Ни один из осмотренных пациентов, по мнению врачей, не нуждался в оказании медицинской помощи с использованием высокотехнологичных методов лечения Вместе с тем, у 11 пациентов были впервые выявлены злокачественные новообразования, комплексное лечение которых, включающее хирургическое, лучевое лечение и химиотерапию, входит в перечень высокотехнологичных методов лечения В связи с этим при подготовке медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации необходимо проведение инструктажа

Роль медицинских осмотров в выявлении заболеваний на ранних стадиях неоспорима ввиду высокой медико-социальной и экономической значимости Так, выявление больных с ишемической болезнью сердца на ранней стадии заболевания позволит снизить экономический ущерб, связанный с необходимостью регулярного стационарного лечения, проведением хирургического лечения, санаторно-курортной реабилитации, длительной нетрудоспособностью и последующей инвалидизацией пациентов с осложнениями ИБС По данным, ЛАБокерия (2001), стоимость аорто-коронарного шунтирования варьирует от 143,1 тыс руб до 199,4 тыс руб, коронарной ангиопластики от 73,6 до 122,0 тыс руб

В шестой главе на основании изучения литературы и результатов собственного исследования сформулированы важнейшие проблемы, связанные с организацией и проведением диспансеризации больных и отдельных контингентов населения в территориальных поликлиниках и научно обоснованные рекомендации по их решению

Среди причин, обусловивших уменьшение охвата диспансерным наблюдением больных в территориальных поликлиниках необходимо отметить снижение внимания руководителей органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения к реализации профилактической направленности в деятельности здравоохранения Одной из важнейших причин снижения объемов диспансеризации стало разрушение государственной системы

промышленной медицины, в период расцвета которой диспансеризация значительной части работающего контингента входила в задачи медико-санитарных частей

В последние годы в связи с неукомплектованностью штатов участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов и средних медработников в поликлиниках осуществлять в полном объеме диспансеризацию больных не позволяет нагрузка врачей, связанная с приемом больных Проведение дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных учреждений потребовало значительного отвлечения кадровых ресурсов, особенно в тех районах города, в которых в основном сосредоточены эти организации В дальнейшем для выполнения этой важной функции целесообразно возрождение отделений профилактики, либо привлечение к проведению дополнительной диспансеризации, создаваемых в последние годы Центров восстановительной медицины и реабилитации В соответствии с Положением в этих центрах помимо рекреационно-реабилитационной помощи должны проводиться медицинские осмотры, динамическое наблюдение и профилактические мероприятия С учетом возложенных на них функций эти учреждения целесообразно было бы переименовать в Центры профилактической и восстановительной медицины В связи с отсутствием медицинских служб в большинстве организаций эти Центры могли бы в определенной степени компенсировать отсутствие медико-санитарных частей и здравпунктов, осуществлявших ранее предварительные и периодические осмотры и другие не менее важные элементы диспансерного метода Создание районных и межрайонных Центров профилактической и восстановительной медицины позволило бы расширить контингенты работников, подлежащих дополнительной диспансеризации, за счет работников коммерческих организаций с привлечением средств работодателей и добровольного медицинского страхования Кроме того, в этом случае участковые терапевты и специалисты поликлиник смогут сконцентрировать свои усилия на диспансеризации больных

Изучение общей заболеваемости взрослого населения и полноты охвата диспансерным наблюдением больных при некоторых заболеваниях показало, что рост заболеваемости стал одной из важнейших причин снижения доля больных, состоящих на учете Так, общая заболеваемость взрослого населения инсулинзависимым сахарным диабетом возросла с 2,9 %о в 1991 г до 3,8 %о в 2005 г, инсулиннезависимым сахарным диабетом с 21,4 %о до 22,2 %о, глаукомой с 8,9 %о до 14,9 %о, пневмонией - с 3,4 %о до 4,2 %о, бронхиальной астмой — с 4,7 %о до 11,8 %о эрозией и эктропионом шейки матки — с 12,5 %о до 18,1 %о Рост заболеваемости привел к снижению удельного веса больных, состоящих на диспансерном учете, в тч. среди больных инсулинзависимым сахарным диабетом с 96,6 % до 86,8 %, инсулиннезависимым сахарным диабетом-с 92,5 % до 87,3 %, глаукомой-с 91,0 % до 73,2 %, бронхиальной астмой - с 5,3 % до 45,8 %.

Таким образом, для обеспечения полного охвата больных диспансерным наблюдением необходимо провести разукрупнение терапевтических участков,

пересмотреть штатное расписание поликлиник и увеличить число должностей участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов (особенно врачей-офтальмологов, кардиологов, эндокринологов)

Приоритетным контингентом в системе диспансерного наблюдения являются участники и инвалиды Великой Отечественной войны и воины-интернационалисты К концу 2005 г на диспансерном учете в территориальных поликлиниках состояли 57450 участников и 11202 инвалидов Великой Отечественной войны и 2578 воинов-интернационалистов В течение года медицинскими осмотрами было охвачено 86,7 % участников войны, 88,9 % инвалидов войны и 49,0 % - воинов-интернационалистов Более чем каждый пятый участник ВОВ и каждый четвертый инвалид ВОВ получили в течение года санаторно-курортное лечение Из числа нуждавшихся в стационарном лечении, пролечены в стационарах 79,4 % участников и 88,9 % инвалидов ВОВ

Важно подчеркнуть, что отсутствие реальных возможностей у населения получить не только необходимые рекреационно-реабилитационные услуги, рекомендованные при проведении диспансеризации, но и бесплатную медицинскую помощь в объемах, регламентированных Территориальными программами государственных гарантий, приводит к формальному отношению граждан к медицинским осмотрам, как важнейшему элементу диспансеризации Следует также напомнить, что потребности инвалидов и больных, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в большинстве субъектов Российской Федерации удовлетворяются крайне недостаточно, а в ряде случаев, и при стационарном лечении пациенты, относящиеся к льготным контингентам, вынуждены приобретать лекарственные препараты за свой счет

Для изучения мнения пациентов поликлиники о доступности амбулаторной помощи и их отношения к диспансеризации было проведено анкетирование Из общего числа участников анкетирования 2/3 составили женщины (66,7 %) и 1/3 - мужчины Более 1/3 всех респондентов (37,7 %) составили лица пожилого и старческого возраста, около V* - 23,3 %- пациенты 50 — 59 лет, равный удельный вес составили респонденты 20 — 29 лет и 40 — 49 лет (13,0 % и 14,7 %), каждый десятый респондент входил в возрастную группу от 30 до 39 лет и наименьшую долю (2,0 %) составили пациенты моложе 20 лет На момент проведения анкетирования на диспансерном учете в территориальной поликлинике состоял лишь каждый пятый (20,7 %) участник анкетирования, почти 2/3 — 65,3 % респондентов на учете не состояли и 14,0 % не смогли четко ответить на данный вопрос Вместе с тем, положительное отношение к диспансеризации высказали 2/3 участников анкетирования, 17,7 % отметили негативное отношение, а 14,0 % - безразличное отношение к диспансеризации

Следует отметить, что, если среди респондентов, оценивших состояние своего здоровья на «1» балл на диспансерном учете состояло половина пациентов, а среди, оценивших свое здоровье на «2» балла — 42,5 %, то среди участников социологического опроса, оценивших состояние здоровья на «3» балла — 21,4 %. Из числа пациентов, оценивших состояние здоровья на «4»

балла, диспансерным наблюдением было охвачено 14,9 % респондентов, а среди, оценивших свое здоровье на «5» баллов, таковых не оказалось вообще Положительное отношение к диспансеризации отметили 50,0 % респондентов, оценивших здоровье на «1» балл, 72,3 % - оценивших свое здоровье на «2» балла, 70,6 % респондентов, оценивших здоровье на «3» балла, 74,7 % респондентов с хорошими оценками здоровья и 41,7 % - с отличными оценками.

Важно также отметить, что если доступностью участковых терапевтов были удовлетворены 3/4 респондентов, оценив его на «4» или на «5» баллов (соответственно 41,4 % и 33,3 %), то доступностью узких специалистов -менее половины (25,3 % респондентов оценили ее на «4» балла и 22,7 % - на «5» баллов) В ходе анкетирования выяснилось также, что из числа пациентов, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, при амбулаторном лечении пользуются этим правом постоянно 36,2 % респондентов.

Следует подчеркнуть, что нередко один и тот же пациент в разных ЛПУ в течение года может проходить несколько медицинских осмотров (при поступлении в образовательные учреждения, при поступлении на работу, в рамках диспансеризации беременных, при оформлении водительских прав, при направлении на медико-социальную экспертизу и тд) Для предупреждения дублирования медицинских осмотров и снижения трудозатрат и финансовых расходов на их проведение целесообразно введение единого учетного документа - Медицинского паспорта, включающего сертификат о прививках, данные о медицинских осмотрах, основные сведения о состоянии здоровья пациента

В последние годы активизировалась деятельность по разработке стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях Однако в основном разработанные стандарты предусмотрены для лечения пациента в течение какого-то ограниченного срока Вместе с тем, важным разделом деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и специализированных диспансеров является диспансеризация больных и отдельных контингентов населения в течение достаточно длительного времени. Стандартизация диспансерного наблюдения, безусловно, требует особых подходов До настоящего времени этой проблеме уделяется явно недостаточное внимание на всех уровнях управления здравоохранением. Единственным документом, регламентирующим проведение диспансеризации в современных, условиях является приказ Минздравсоцразвития от 22 03 06 г. №188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Причем, данным приказом регламентируется лишь проведение одного из начальных этапов диспансерного наблюдения - медицинских осмотров работников бюджетных организаций Следует признать, что приказом предусмотрена некоторая стандартизация проведения медицинских осмотров, в частности, определен перечень специалистов, участвующих в медосмотрах, и перечень

исследований Не менее актуальной проблемой является и стандартизация лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в рамках диспансерного наблюдения. Отсутствие стандартов, регламентирующих объем диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных услуг, осуществляемых в рамках диспансерного наблюдения при различных заболеваниях, кратности их проведения приводит к тому, что даже пациенты с высокой медицинской активностью, мотивированные на выполнение рекомендаций врача, не могут получить услуги в полном объеме, либо вынуждены получать их на платной основе

ВЫВОДЫ

1 Анализ демографической ситуации в первом пятилетии XXI века свидетельствует не только о продолжающейся убыли населения, но и о сохранении достаточно высокого уровня смертности населения. В 2005 г. смертность населения в России составила 16,1 %о, а в Санкт-Петербурге -16,0%о Более, чем у половины умерших (60,0 %) причиной смерти стали болезни системы кровообращения На фоне сохраняющихся высоких показателей смертности населения прослеживается тенденция к некоторому увеличению показателей рождаемости в Санкт-Петербурге с 7,2 %о в 2001 г до 8,6 %о в 2005г , а в Российской Федерации - с 9,0 %о до 10,2 %о.

2 Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения показало, что и в России, и в Санкт-Петербурге продолжается рост этих показателей За пятилетие общая заболеваемость населения в Российской Федерации возросла на 10,3 % (с 1327,4 %о в 2001 г до 1463,5 %о в 2005 г.), в Санкт-Петербурге - на 16,2 % (с 1466,7 %о до 1704 %о) Показатели первичной заболеваемости в течение 2001 - 2005 гг были выше в Российской Федерации, чем в Санкт-Петербурге Причем, в России уровень первичной заболеваемости увеличился на 3,6 % (с 719,8%о в 2001 г до 745,9 в 2005 г ), а в Санкт-Петербурге - на 11,9 % (с 663,0 в 2001 г до 742,2 в 2005 г) Необходимо отметить, что и уровень, и структура заболеваемости существенно зависят от возрастного состава населения

3 Результаты сравнительного анализа числа больных, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках города, в расчете на 1000 населения соответствующего возраста, свидетельствуют о существенных различиях данного показателя среди детского населения, подростков и взрослого населения Так, в расчете на 1000 детей на диспансерном учете к концу 2005 г. состояло 326,9 детей с разными заболеваниями, на 1000 подростков - 573,8 больных и на 1000 взрослого населения 245,0 пациентов с разными заболеваниями

4 Первое место среди взрослых больных, охваченных диспансерным наблюдением, заняли пациенты с заболеваниями органов кровообращения (52,7 %), второе — с заболеваниями эндокринной системы (32,8 %), третье- с новообразованиями (28,3 %)

5 Анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов в территориальных поликлиниках для взрослого населения показал, что наиболее высоким данный показатель является среди больных сахарным

диабетом (85,3 %) и больных с глаукомой (73,2 %) В других нозологических группах больных процент охвата пациентов диспансерным наблюдением значительно ниже

б.Результаты дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций в базовой поликлинике показали, что патологическая пораженность составляет 402,7 заболевания на 100 осмотренных пациентов. В структуре выявленных заболеваний наибольшую долю составили болезни глаза и его придаточного аппарата (19,5 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (18,5 %), болезни системы кровообращения (18,3 %) и болезни эндокринной системы (13,9 %) Из общего числа осмотренных работников 3,1 % были признаны практически здоровыми, 13,2 % были включены в группу риска, 82,4 % осмотренным пациентам было рекомендовано обследование и лечение в амбулаторных условиях и 1,2 % - в стационарных

7 Изучение общей заболеваемости взрослого населения и полноты охвата диспансерным наблюдением больных при некоторых заболеваниях показало, что рост заболеваемости стал одной из важнейших причин снижения доли больных, состоящих на учете

8 Приоритетным контингентом в системе диспансерного наблюдения являются участники и инвалиды Великой Отечественной войны и воины-интернационалисты. К концу 2005 г на диспансерном учете в территориальных поликлиниках состояли 57450 участников и 11202 инвалидов Великой Отечественной войны и 2578 воинов-интернационалистов В течение года медицинскими осмотрами было охвачено 86,7 % участников войны, 88,9 % инвалидов войны и 49,0 % - воинов-интернационалистов

9 Для изучения мнения пациентов поликлиники о доступности амбулаторной помощи и их отношения к диспансеризации было проведено анкетирование На момент проведения анкетирования на диспансерном учете в территориальной поликлинике состоял лишь каждый пятый (20,7 %) участник анкетирования, почти 2/3 — 65,3 % респондентов на учете не состояли и 14,0 % не смогли четко ответить на данный вопрос Вместе с тем положительное отношение к диспансеризации высказали 2/3 участников анкетирования, 17,7 % отметили негативное отношение, а 14,0 % - безразличное отношение к диспансеризации

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Увеличение уровня первичной и общей заболеваемости населения требует пересмотра штатного расписания территориальных поликлиник в связи с ростом численности больных, требующих диспансерного наблюдения.

2.В ближайшие годы необходимо усилить внимание к формированию оптимальной инфраструктуры учреждений рекреационно-реабилитационного профиля с учетом роста потребностей населения в реабилитационной помощи и оздоровительных услугах в связи с увеличением объемов диспансеризации и увеличения численности населения, охваченных медицинских осмотрами

3 В связи с неравномерным распределением организаций и учреждений по районам города и концентрацией трудовых ресурсов в центральной части города, определенный «избыток» мощностей амбулаторных учреждений в этих районах рационально использовать для развертывания цеховых отделений, отделений профилактики для обслуживания работников прикрепленных государственных и муниципальных организаций в рамках проведения дополнительной диспансеризации, а также работников коммерческих организаций (за счет средств ДМС и работодателей).

4 Для предупреждения дублирования медицинских осмотров и снижения трудозатрат и финансовых расходов на их проведение целесообразно введение единого учетного документа - Медицинского паспорта, включающего сертификат о прививках, данные о медицинских осмотрах, основные сведения о состоянии здоровья пациента

5. При проведении экспертизы качества проведения диспансеризации пациентов целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе данного исследования методику экспертной оценки

6 С целью воспитания у населения сознательного отношения к диспансеризации и профилактическим мероприятиям целесообразно регулярно проводить социологические опроса больных по методике, использованной в данном исследовании

7 Для повышения качества и эффективности диспансеризации целесообразно разработать соответствующие стандарты диспансерного наблюдения больных и приоритетных контингентов населения

8 Результаты диспансеризации и показатели охвата диспансерным наблюдением больных и различных контингентов населения должны учитываться при комплексной оценке работы АПУ, подразделений и врачей, а также при установлении персональных доплат медицинским работникам поликлиник

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бурлаков С Д Диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения в современных условиях /Вишняков Н И, Бойнич С Д, Бурлаков С Д, Линец Ю П // Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов - СПб , 2007 - вып 12 - С 146-148

2 Бурлаков С Д Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках / Шестаков В П, Клюковкин К С , Линец Ю П, Бурлаков С Д // Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов - СПб, 2007 -№12 - С 52- 54.

3 Бурлаков С Д Проблемы диспансеризации работающего населения/ Вишняков Н И, Клюковкин К С , Бойнич В Д , Бурлаков С Д // Проблемы управления здравоохранением — 2007. - № 4. — С 21—23

4 Бурлаков С Д Проблемы диспансеризации больных в современной поликлинике / Клюковкин К С , Бойнич В Д., Бурлаков С Д, Павлыш A.B. //Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения

Труды второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием -СПб, 2007 - С 111-113

5 Бурлаков С Д Сравнительный анализ уровня и структуры первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области / Пенюгина Е Н, Бурлаков С Д, Линец Ю П, Лобжанидзе В А // Здоровье -основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения. Труды второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием -СПб, 2007 -С 148-150

6 Бурлаков С Д, Рывкин А В Проблемы организации медицинской помощи работающему населению крупного города в условиях рыночной экономики / Рывкин А В , Бурлаков С Д // Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова-2007 -Приложение №1 - С 12-15

7 Бурлаков С Д Роль стандартизации в обеспечении качества диспансеризации больных /Бурлаков С Д // Ученые записки. - 2007 — Приложение 1 - С 98-99

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 78254429721 КПП 78501001 Подписано в печать 24 03 2008 г заказ № 2403/1 от 24 03 2008 г, тир 100 экз

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что в период активного реформирования экономики страны стала снижаться роль одного из основных принципов отечественного здравоохранения — профилактического принципа. Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в 90 - е годы в основном была переориентирована на оказание медицинской помощи больным с острыми заболеваниями и больным с осложнениями и рецидивами хронических заболеваний. На фоне негативных тенденций в формировании демографической ситуации, отрицательного естественного прироста населения отмечается рост общей и первичной заболеваемости населения, обуславливающий увеличение объемов медицинской помощи (особенно дорогостоящей стационарной помощи)1- и увеличение показателей первичного выхода на инвалидность (Анохин Л.В. и др., 2002; Щепин О.П., 2003).

В связи со снижением рождаемости в 90-е годы в последние годы произошло существенное сокращение численности населения трудоспособного возраста. Уже в ближайшие годы многие регионы страны могут столкнуться с недостатком трудовых ресурсов. Поэтому вполне понятным является рост внимания к здоровью работающего населения. Проведение медицинских осмотров работников бюджетной сферы является только первым шагом к формированию новой системы организации медицинской помощи работающему населению в условиях ликвидации системы промышленной медицины (Охотников С.В., 2001; Шеметова М.В., 2002). Не менее важным разделом диспансеризации остается наблюдение инвалидов. Тем более, что в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР) значительная часть лечебнопрофилактических мероприятий должна выполняться непосредственно в поликлиниках.

К сожалению, незаслуженно забыт опыт осуществления диспансеризации больных и некоторых контингентов населения, накопленный в период функционирования государственной системы здравоохранения в территориальных поликлиниках и медико-санитарных частях (Демченкова Г.З., Полонский М.Л., 1987; Алексеева Л.А., 1986; Кужель A.M., 1991).

Вместе с тем, опыт проведения широкомасштабной диспансеризации населения в разные годы свидетельствует о том, что ресурсные и кадровые возможности учреждений здравоохранения не всегда соответствуют объемам планируемых мероприятий.

Исследования, посвященные организации диспансеризации населения в современных условиях в течение последних 10—15 лет проводились крайне редко и посвящались в основном диспансеризации отдельных групп больных или определенных контингентов населения (Фролова Е.В., 2003; СпекторгШ.И, 2005). Вместе с тем, в современных условиях требуются новые подходы к реализации профилактического принципа в- деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

Целью исследования является разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации диспансеризации населения в территориальной поликлинике.

Задачи исследования:

1. Изучить историю развития диспансеризации населения и особенности ее организации в разные периоды реформирования отечественного здравоохранения.

2. Проанализировать нормативно-правовую базу, регламентирующую проведение диспансеризации больных и различных контингентов населения.

3. Провести комплексный сравнительный анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга и Российской Федерации (в т.ч. демографических показателей, показателей заболеваемости и инвалидности).

4. Проанализировать показатели, характеризующие объем и качество проведения диспансеризации в территориальных поликлиниках Санкт-Петербурга.

5. Изучить состав работников государственных и муниципальных организаций, прошедших дополнительную диспансеризацию, и провести экспертную оценку качества ее проведения.

6. Провести социологический опрос пациентов с целью изучения их мнения о доступности амбулаторной помощи и их отношения к профилактике заболеваний и диспансеризации.

7. Разработать практические рекомендации по совершенствованию организации диспансеризации населения в территориальной поликлинике

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен комплексный анализ показателей здоровья населения крупного города и проанализирован фактический уровень охвата диспансерным наблюдением-населения в территориальных поликлиниках разных районов города с экспертной оценкой полноты и качества диспансерного наблюдения. В; ходе исследования впервые были изучены результаты диспансеризации больных, инвалидов и участников войны, а 1 также результаты дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций. Кроме того, изучен нозологический состав пациентов, состоящих на диспансерном учете у врачей территориальных поликлиник, самооценки здоровья, мнение пациентов о доступности амбулаторной помощи и их отношение к диспансеризации.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что по результатам исследования были сформулированы основные причины, обусловившие снижение показателей охвата диспансерным наблюдением больных в территориальной поликлинике, и разработаны научно-практические рекомендации по совершенствованию организации диспансеризации больных в территориальных поликлиниках и проведению дополнительной диспансеризации^ работающего населения. Разработана и апробирована методика экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций и социологического опроса пациентов поликлиник.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, в работе территориальных поликлиник Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад.И.П Павлова и в AHO «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

• Всероссийской научно-практической конференции с международныим участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и> пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г. );

• совещаниях главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007 г.);

• врачебных конференциях ГУЗ «Поликлиника № 31» (Санкт-Петербург, 2008);

• заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (г. Санкт -Петербург, 2006, 2008 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика показателей здоровья населения крупного города и показателей, характеризующих качество и эффективность диспансерного наблюдения в территориальных поликлиниках.

2.Методика и результаты экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций.

3. Методика социологического опроса пациентов поликлиники по изучению их мнения о доступности амбулаторной помощи и их отношения к диспансеризации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ демографической ситуации в первом пятилетии XXI века свидетельствует не только о продолжающейся убыли населения, но и о сохранении достаточно высокого уровня смертности населения. В 2005 г. смертность населения в России составила 16,1 %о, а в Санкт-Петербурге - 16,0%о. Более, чем у половины умерших (60,0 %) причиной смерти стали болезни системы кровообращения. На фоне сохраняющихся высоких показателей смертности населения прослеживается тенденция к некоторому увеличению показателей рождаемости: в Санкт-Петербурге с 7,2 %о в 2001 г. до 8,6 %о в 2005г., а в Российской Федерации - с 9,0 %о до 10,2 %о.

2. 2. Изучение уровня общей и первичной заболеваемости населения показало, что и в России, и в Санкт-Петербурге продолжается рост этих показателей. За пятилетие общая заболеваемость населения в Российской Федерации возросла на 10,3 % (с 1327,4 %о в 2001 г. до 1463,5 %о в 2005 г.), в Санкт-Петербурге - на 16,2 % (с 1466,7 %о до 1704 %о). Показатели первичной заболеваемости в течение 2001 - 2005 гг. были выше в Российской Федерации, чем в Санкт-Петербурге. Причем, в России уровень первичной заболеваемости увеличился на 3,6 % (с 719,8%о в 2001 г. до 745,9 в 2005 г.), а в Санкт-Петербурге - на 11,9 % (с 663,0 в 2001 г. до 742,2 в 2005 г.). Необходимо отметить, что и уровень, и структура заболеваемости существенно зависят от возрастного состава населения.

3. Результаты сравнительного анализа числа больных, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках города, в расчете на 1000 населения соответствующего возраста, свидетельствуют о существенных различиях данного показателя среди детского населения, подростков и взрослого населения. Так, в расчете на 1000 детей на диспансерном учете к концу 2005 г. состояло 326,9 детей с разными заболеваниями, на 1000 подростков - 573,8 больных и на 1000 взрослого населения 245,0 пациентов с разными заболеваниями.

4. Первое место среди взрослых больных, охваченных диспансерным наблюдением, заняли пациенты с заболеваниями органов кровообращения (52,7 %), второе - с заболеваниями эндокринной системы (32,8 %), третье- с новообразованиями (28,3 %).

I • *

5. 5. Анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов в территориальных поликлиниках для взрослого населения показал, что наиболее высоким данный показатель является среди больных сахарным диабетом (85,3 %) и больных с глаукомой (73,2 %). В других нозологических группах больных процент охвата пациентов диспансерным наблюдением значительно ниже.

6. б.Результаты дополнительной диспансеризации работников государственных и муниципальных организаций в базовой поликлинике показали, что патологическая пораженность составляет 402,7 заболевания на 100 осмотренных пациентов. В структуре выявленных заболеваний наибольшую долю составили болезни глаза и его придаточного аппарата (19,5 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (18,5 %), болезни системы кровообращения (18,3 %) и болезни эндокринной системы (13,9 %). Из общего числа осмотренных работников 3,1 % были признаны практически здоровыми, 13,2 % были включены в группу риска, 82,4 % осмотренным пациентам было рекомендовано обследование и лечение в амбулаторных условиях и 1,2 % - в стационарных.

7. Изучение общей заболеваемости взрослого населения и полноты охвата диспансерным- наблюдением больных при некоторых заболеваниях показало, что рост заболеваемости стал одной из важнейших причин снижения доля больных, состоящих на учете.

8. Приоритетным контингентом в системе диспансерного наблюдения являются участники и инвалиды Великой Отечественной войны и воины-интернационалисты. К концу 2005 г. на диспансерном учете в территориальных поликлиниках состояли 57450 участников и 11202 инвалидов Великой Отечественной войны и 2578 воинов-интернационалистов. В течение года медицинскими осмотрами было охвачено 86,7 % участников войны, 88,9 % инвалидов войны и 49,0 % - воинов-интернационалистов

9. Для изучения мнения пациентов поликлиники о доступности амбулаторной помощи и их отношения к диспансеризации было проведено анкетирование. На момент проведения анкетирования на диспансерном учете ■ в территориальной поликлинике состоял лишь каждый пятый (20,7 %) участник анкетирования, почти 2/3 -65,3 % респондентов на учете не состояли и 14,0 % не смогли четко ответить на данный вопрос. Вместе с тем положительное отношение к диспансеризации высказали 2/3 участников анкетирования, 17,7% отметили негативное отношение, а 14,0 % -безразличное отношение к диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Увеличение уровня первичной и общей заболеваемости населения требует пересмотра штатного расписания территориальных поликлиник в связи с ростом численности больных, требующих диспансерного наблюдения.

2. В ближайшие годы необходимо усилить внимание к формированию оптимальной инфраструктуры учреждений рекреационно-реабилитационного профиля с учетом роста потребностей населения в реабилитационной помощи и оздоровительных услугах в связи с ' увеличением объемов диспансеризации и увеличения численности населения, охваченных медицинских осмотрами.

3. В связи с неравномерным распределением организаций и учреждений по районам города и концентрацией трудовых ресурсов в центральной части города, определенный «избыток» мощностей амбулаторных учреждений в этих районах рационально использовать для развертывания цеховых отделений, отделений профилактики для обслуживания работников прикрепленных государственных и муниципальных организаций в рамках проведения дополнительной диспансеризации, а также работников коммерческих организаций (за счет средств ДМС и работодателей).

4. Для предупреждения дублирования медицинских осмотров и снижения трудозатрат и финансовых расходов на их проведение целесообразно введение единого учетного документа

Медицинского паспорта, включающего сертификат о прививках, данные о медицинских осмотрах, основные сведения о состоянии здоровья пациента.

5. При проведении экспертизы качества проведения диспансеризации пациентов целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе данного исследования методику экспертной оценки.

6. С целью воспитания у населения сознательного отношения к диспансеризации и профилактическим мероприятиям целесообразно регулярно проводить социологические опроса больных по методике, использованной в данном исследовании.

7. Для повышения качества и эффективности диспансеризации целесообразно разработать соответствующие стандарты диспансерного наблюдения больных и приоритетных контингентов населения.

8. Результаты диспансеризации и показатели охвата диспансерным наблюдением больных и различных контингентов населения должны учитываться при комплексной оценке работы АПУ, подразделений и врачей, а также при установлении персональных доплат медицинским работникам поликлиник.