Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Медико-социальные факторы формирования профессиональной заболеваемости и обоснование мер ее профилактики в условиях современного мегаполиса

0050461ы

На правах рукописи

ЦЫРУЛИН Андрей Владимирович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ МЕР ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА (НА ПРИМЕРЕ Г. МОСКВЫ)

14.02.04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НЮН Ш1

005046143

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук» (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Прокопенко Людмила Викторовна доктор медицинских наук, профессор Измерова Наталья Ивановна

Пальцев Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник

Подунова Людмила Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор / Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени ИМ. Сеченова Министерства здравоохранения и ¡социального развития Российской Федерации, профессор кафедры социальной гигиены и организации гос-санэпидслужбы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится <r°^>> 2012 года eil часов

на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31

Автореферат разослан 2012 года

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Нина Борисовна Рубцова

На правах рукописи

ЦЫРУЛИН Андрей Владимирович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ МЕР ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО МЕГАПОЛИСА (НА ПРИМЕРЕ Г. МОСКВЫ)

14.02.04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук» (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Прокопенко Людмила Викторовна доктор медицинских наук, профессор Измерова Наталья Ивановна

Пальцев Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник

Подунова Людмила Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор / Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры социальной гигиены и организации гос-санэпидслужбы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2012 года в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д.001.012.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31

Автореферат разослан "_"_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Нина Борисовна Рубцова

Научный консультант

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На рубеже 20 и 21 веков социально-экономическая ситуация в России характеризуется сменой организационно-правовых форм собственности большинства предприятий и организаций, а также развитием малого и среднего предпринимательства. Это обусловило смещение приоритетов в структуре экономических и нравственных ценностей в сторону получения максимальной прибыли, в том числе, посредством отказа от значительной части социальных пакетов, имевших место в организациях производственной и непроизводственной сферы в предшествующий период развития страны (Измеров Н.Ф., 2007, 2010, 2011; Величковский Б.Т., 2007; Щепин В.О., 2009 и др.). Наряду с дефицитом рабочих мест на рынке труда это способствовало формированию парадоксальной ситуации, при которой на фоне роста удельного веса рабочих мест с вредными условиями труда неуклонно падает уровень профессиональной заболеваемости работающего населения (Ретнев В.М. и др., 2007; Пиктушанская И.Н., 2009; Рослый О.Ф., 2010; Измеров Н.Ф., Прокопенко JI.B., Денисов Э.И., 2011; Симонова Н.И., Кондрова Н.С., 2011; Мазитова H.H., 2011; Симонова Н.И. и др., 2012).

Очевидно, что для города Москвы, столицы Российской Федерации (РФ), характерны те же социально-экономические преобразования, что и для страны в целом. Однако, в отношении формирования трудового потенциала, а, следовательно, его условий труда и показателей здоровья, Москва имеет некоторые специфические особенности, которые, на наш взгляд, требуют специального рассмотрения. Прежде всего, Москва является крупнейшим по численности городом России с постоянным населением около 13 млн. человек и по этому показателю входит в первую десятку крупнейших городов мира. Еще около 2,0 млн. человек официально зарегистрировано в г. Москве для временного проживания. Это приближает общую численность населения города к 15,0 млн. человек. Будучи столицей страны, Москва одновременно является административным центром Центрального федерального округа и Московской области, хотя и не входит в ее состав. Москва — крупнейший, в общегосударственном масштабе финансовый центр и центр управления значительной частью экономики страны. Кроме того, большая часть крупнейших компаний также зарегистрирована и

имеет центральные офисы именно в Москве, определяет более высокую долю непроизводственной сферы в структуре экономического потенциала столицы по сравнению с другими субъектами РФ и формирует существенные отличительные особенности видов экономической деятельности, основных профессиональных групп, характера и условий труда, а, следовательно, и риска развития профессиональных заболеваний. В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных изучению и анализу проблем медицины труда и управления профессиональными рисками в условиях Москвы с учетом ее специфики как мегаполиса, что и определило актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования является выявление медико-социальных факторов формирования профессиональной заболеваемости и обоснование мер ее профилактики в условиях современного мегаполиса.

Для достижения поставленной цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать структуру работающего населения г. Москвы по основным видам экономической деятельности с последующей оценкой фактических условий труда и потенциальной вероятности формирования профессиональных заболеваний.

2. Провести анализ динамики и структуры профессиональной заболеваемости в г. Москве за период с 2000 по 2010 г.г. и оценить ее значимость как основного критерия профессионального риска нарушения здоровья в процессе труда.

3. Оценить качество составления санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников с подозрением на профессиональные заболевания.

4. Оценить качество периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, по данным государственной отчетности и результатам самооценки врачами, участвующими в их проведении.

5. Научно обосновать и разработать систему мер профилактики профессиональной заболеваемости в г. Москве на основе анализа ведущих медико-социальных факторов ее формирования.

Научная новизна. Впервые изучены и проанализированы с позиций медицины труда специфические особенности г. Москвы, которые определяют

структуру экономического и трудового потенциала и влияют на формирование основных профессиональных групп, характер и условия их труда, а также вероятность развития профессиональных заболеваний. Выявлено, что стабильно низкий уровень профессиональной заболеваемости в г. Москве (в 5 раз ниже среднероссийского показателя), формируется вследствие специфического комплекса медико-социальных факторов, значительная часть которых характерна только для г. Москвы: особенности структуры экономического и трудового потенциала с относительно низкой долей производственных видов экономической деятельности; высокий удельный вес работников умственного труда, сферы оказания услуг и вспомогательного персонала в структуре трудового потенциала; отсутствие в г. Москве - крупнейшем субъекте РФ - самостоятельного регионального (территориального) центра профпатологии, полностью укомплектованного необходимыми материальными и трудовыми ресурсами.

Помимо этого, на уровень профессиональной заболеваемости влияют факторы, характерные для всей современной России и обусловливающие недовыяв-ление профессиональных заболеваний: нерациональная система организации оказания первичной профпатологической помощи работающему населению, способствующая формированию препятствий для выявления профессиональных заболеваний со стороны работодателей и руководителей медицинских организаций; недостаточная подготовка в области профессиональной патологии врачей, проводящих ПМО; несоответствие данных аттестации рабочих фактическим условиям труда, что отражается на качестве санитарно-гигиенических характеристик; отсутствие нормативных, правовых и методических документов, регламентирующих вопросы медицинского наблюдения и мониторинга за условиями труда работников умственного труда, сферы оказания услуг, вспомогательного персонала с учетом типов хозяйственной деятельности, включая малое и среднее предпринимательство.

Практическая значимость работы. По результатам диссертационного исследования разработаны следующие нормативные и методические документы: СанПиН 2.2.2506-09 «Гигиенические требования к организациям химической чистки изделий»; СанПиН 2.2.2.1332-03 «Гигиенические требования к копировально-множительной технике и организации работы»; Санитарные правила 2.2.9.2510-09 «Гигиенические требования к условиям труда инвалидов»; Мето-

дические рекомендации по организации и проведению профилактических медицинских осмотров (обследований) работающих в контакте с вредными и (или) опасными производственными факторами в городе Москве; Методические рекомендации по выполнению гигиенических требований и условий труда при ремонте и обслуживании автотранспортных средств на предприятиях и в организациях г. Москвы; Методические рекомендации по организации и обеспечению безопасных условий труда в строительных организациях г. Москвы. Материалы диссертационного исследования использованы также при разработке «Методики расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника» (М., 2011) и Методических рекомендаций «Оценка значимости психосоциальных факторов для формирования здоровья работников» (М., 2011). На основе материалов диссертационного исследования подготовлены следующие Постановления Правительства Москвы: от 23.10.2007 г. №920-ПП «О комплексе программных мероприятий города Москвы по охране труда на 2008-2010гг.»; от 28.07.2009 г. №713-ПП «О ходе реализации комплекса программных мероприятий по охране труда на 2008-2010 гг. и проведении аттестации рабочих мест по условиям труда в организациях города Москвы»; от 20.04.2010 г. №330-ПП «Об утверждении Городской целевой программы по охране труда в г. Москве на 2010-2011 гг.». Материалы диссертации использованы при подготовке решений Межведомственной комиссии по охране труда при Правительстве г. Москвы: от 26.10.2007 г. «О мерах по соблюдению санитарного законодательства при организации и осуществлении строительного производства в г. Москве»; от 15.05.2008 г. «О состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в организациях и отраслях экономики в 2007г. и мерах по снижению профессиональной заболеваемости и производственного травматизма работников»; от 18.09.2008 г. «О состоянии условий и охраны труда на предприятиях и в организациях науки и промышленности, действующих на территории г. Москвы»; от 18.12.2008 г. «О результатах проверок состояния условий труда на промышленных предприятиях и в организациях города Москвы, состоящих на надзоре в Управлении Роспотребнадзора по г. Москве»; от 12.03.2009 г. «О состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на предприятиях и в организациях г. Москвы и мерах по их снижению»; от 09.04.2010 г. «О состоянии условий и охраны тру-

да на предприятиях и в организациях, использующих труд инвалидов»; от

08.10.2010 г. «О состоянии медицинского обеспечения работников промышленных предприятий г. Москвы»; от 18.12.2010 г. «О состоянии условий и охраны труда на предприятиях и в организациях, использующих труд инвалидов»; от

29.03.2011 г. «О состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в организациях и отраслях экономики в 2010г. и мерах по снижению профессиональной заболеваемости и производственного травматизма работников»; от 30.06.2011 г. «О проведении медицинских осмотров в организациях г. Москвы и повышении их эффективности»; от 25.09. 2011 г. - «О состоянии профессиональной заболеваемости работников летного состава ОАО «Аэрофлот» и о промышленных предприятиях Москвы с высоким риском развития профессиональной заболеваемости»; от 23.03.2012 г. «О состоянии производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на предприятиях и в организациях г. Москвы и мерах по их снижению».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в числе которых три - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация, проведение гигиенических, социально-гигиенических и психосоциальных исследований, сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, написана диссертация и подготовлены публикации.

Автором лично разработана анкета для самооценки врачами качества периодических медицинских осмотров (ПМО), проведено анкетирование 162 врачей, участвующих в их проведении, обработаны и проанализированы полученные результаты; проанализировано 247 санитарно-гигиенических характеристик, подготовленных врачами по промышленной гигиене в 10 административных округах г. Москвы в 2010 - 2011 г.г.. Проведен сравнительный анализ структуры видов экономической деятельности в г. Москве и Российской Федерации (РФ); обобщены материалы многолетних (2002 - 2011 г.г.) данных санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда в организациях г. Москвы, проанализирована динамика и структура профессиональной заболеваемости в Москве и РФ; проведен анализ частоты выявления подозрений на профессио-

нальные заболевания в медицинских организациях г. Москвы, имеющих лицензию на проведение ПМО; подготовлены материалы для представления в Правительство г. Москвы и на МВК г. при Правительстве г. Москвы; разработаны разделы нормативных документов и методические документы по вопросам гигиенического надзора за условиями труда. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» при ФГБУ «НИИ МТ» РАМН (Москва, 2011), IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005), IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2010), IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010).

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактический уровень профессиональной заболеваемости, регистрируемой в настоящее время в г. Москве, в 5 раз ниже среднероссийского показателя; он не отражает реальных условий труда и не может быть использован в качестве основного критерия профессионального риска.

2. Низкий уровень профессиональной заболеваемости в г. Москве формируется вследствие влияния двух групп медико-социальных факторов: а) характерных для всей России, б) специфичных для Москвы.

3. Комплексная система профилактики профессиональной заболеваемости в г. Москве должна включать следующие основные компоненты: разработку системы нормативных правовых и методических документов, регламентирующих вопросы медицины труда в условиях города Москвы с учетом общих и специфических особенностей экономического и трудового потенциала мегаполиса; разработку и реализацию системы мер, направленных на улучшение условий труда работающего населения в рамках реализации Городской целевой программы по охране труда в г. Москве; развитие социального партнерства в решении проблем охраны и медицины труда; совершенствование системы оказания медицинской помощи работающему населению; научное и информационное обеспечение системы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Объекты, объем и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и приложений, включающих документы о внедрении результатов исследования. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 173 источника, в том числе 106 отечественных и 67 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 дан анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования, изложенный в двух разделах: сохранение и укрепление здоровья работающего населения как глобальная проблема современности и особенности формирования и выявления профессиональной заболеваемости в России на современном этапе. В частности, в главе показано, что, согласно современным представлениям, труд занимает центральное место в жизни людей, он определяет стабильность семьи и общества в целом. Достойный труд - это безопасный труд, но мир все еще далек от достижения этой цели. Ежегодно по причинам, связанным с трудовой деятельностью, погибает около двух миллионов человек. Эта цифра, представляющая собой результат оценок МОТ последнего периода, включает в себя все страны мира. Еще около 160 миллионов человек по всему миру страдает от заболеваний, связанных с трудовой деятельностью. Общее количество несчастных случаев на производстве по всему миру (как приведших к смертельному исходу, так и без него) оценивается в 270 миллионов в год (МОТ. Охрана труда в цифрах и фактах, www.ilo.org/safework). Экстраполи-руясь на страны СНГ, МОТ определяет, что в них свыше 5 миллионов человек страдает от заболеваний, связанных с их работой, причем эти оценки подтверждаются национальной информацией.

По данным официальной статистики, в России ежегодно умирает около 600 тысяч человек в трудоспособном возрасте, в том числе 480 тысяч мужчин. Каждый пятый человек, страдающий от связанных с работой заболеваний, прекращает работать до достижения 45-летнего возраста. Преждевременная смертность и заболеваемость серьезно сокращают трудящееся население России и усугубляют демографическую структуру страны (Субрегиональное бюро МОТ, Москва, 2004; http://base.safework.ru: Измеров Н.Ф., 2007; 2009; 2010). По

мнению экспертов МОТ и ВОЗ, предупреждение производственного травматизма и профессиональной заболеваемости включает в себя управление, прогнозирование, планирование и обязательства по предвосхищению опасностей, оценки риска и принятия мер до того, как произойдет несчастный случай или возникнет заболевание. Это может быть достигнуто только при совместных действиях всех заинтересованных сторон - работодателя, в первую очередь несущего обязанности и ответственность за обеспечение здоровых и безопасных условий труда, руководящего персонала, работников и их представителей посредством эффективного социального диалога (Доклад МОТ к Всемирному дню охраны труда, 2005, http://base.safework.ru; Fedorov I., 2005; Fingerhut М. et al., 2005; Froneberg В., 2005; Kin L.M., 2005; Takala J., 2005; Noone P., 2006; Ronis D.L., 2006; Chao N., et al., 2007; Workers' health: global plan of action, 207, www.euro.who.int; Armstrong B.G., 2008; Spreeuwers D., et al., 2008).

По мнению исследователей, изучающих проблему профпатологии в современной России, регистрируемый в настоящее время уровень профессиональной заболеваемости в стране не отражает фактического уровня профессионального риска для здоровья работников (Измерова Н.И., Тихонова Г.И., 2007; Баба-нов С. А. и др., 2009; Малютина H.H., 2009).

К основным причинам низкого уровня профессиональной заболеваемости в России они относят лоббирование проблемы работодателями, не заинтересованными не только в прямых экономических, но и в различных косвенных затратах, связанных с компенсацией ущерба здоровью работника. Ряд исследователей дополнительно обращает внимание на недостаточность квалификации врачей, проводящих ПМО, а также низкое качество аттестации рабочих мест, данные которой становятся основой для составления санитарно-гигиенических характеристик работников с подозрением на профессиональные заболевания (Пикту-шанская Т.Е., 2008; Кожевникова A.A. и др., 2009). Ведущие специалисты отечественной медицины труда полагают, что сложившаяся система оказания первичной профпатологической помощи работающему населению носит формальный характер и не решает своей главной задачи - раннего выявления профессиональных заболеваний, укрепления и сохранения здоровья работников (Рослая H.A. и др., 2006; Рослый О.Ф. и др., 2006; Бехреева З.М., Иштерякова O.A., 2009; Прокопенко JI.B., Соколова JI.A., 2009; Бушманов А.Ю., Кретов A.C., 2010; Бы-

ковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., 2010; Гурвич В.Б. и др., 2010; Симонова Н.И., Кондрова Н.С., 2010; Гудинова Ж.В., Жернакова Г.Н, 2011).

В главе 2 описаны объекты, объем и методы исследования, которое выполнено в г. Москве - крупнейшем мегаполисе России, занимающем шестое место в мире по занимаемой площади и седьмое - по численности населения. Экономика г. Москвы — крупнейшая экономика среди субъектов Российской Федерации по объёму валового регионального продукта, доля которого в общем объеме ВВП страны составляет 22,5%. На долю Москвы приходится более 30% общероссийского объема розничного товарооборота, который продолжает стремительно увеличиваться. Столица представляется крупным центром машиностроения, в том числе энергомашиностроения, станко-, судо-, приборостроения; чёрной и цветной металлургии (производство алюминиевых сплавов), химической, лёгкой, полиграфической промышленности, однако в последние годы идет процесс переноса производств за пределы Москвы. Объектами исследования в работе являются предприятия, на которых осуществляется государственный санитарный надзор за условиями труда; их общее число в 2010 г. составило 6296 с общей численностью работающих 1,2 млн. человек.

В работе использованы гигиенические, социально-гигиенические, психосоциальные, и медико-статистические методы исследования. Основной объем исследований приведен в таблице 1. Анализ структуры занятого населения в г. Москве выполнен по данным Мосгорстата о среднесписочной численности работников г. Москвы по видам экономической деятельности за 2005 - 2009 г.г.

Условия труда в основных видах экономической деятельности проанализированы по данным санитарно-гигиенических лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» за период 2006 — 2010 г.г. с оценкой факторов химической и физической природы общепринятыми методами в соответствии с Р 2.2.2006-05.

Для оценки качества проведения ПМО разработана специальная анкета, предложенная врачам, участвующим в их проведении. Анкета содержала 25 вопросов и включала следующие основные разделы: паспортные и профессиональные данные (пол, возраст, место жительства и работы, специализация в медицине, наличие подготовки по профпатологии с оценкой ее качества, знания и навыки по профпатологии, представление о вредных условиях труда); оценка

качества ПМО в целом и по отдельным позициям (полнота охвата, участие специалистов, выполнение инструментальных исследований); наличие прямого или косвенного давления на врача со стороны администрации медицинской организации и работодателя с целью занижения истинного уровня профессиональной заболеваемости; рекомендации по улучшению качества и эффективности ПМО.

Таблица 1 Объекты и объем исследований

Вид исследования, показатель Число

Число объектов, поднадзорных территориальным органам Роспотребнадзора в г. Москве (2011 г.) 6434

в т.ч., объектов промышленности 4557

Численность работающих на поднадзорных объектах, млн. чел. 1,2

Анализ структуры занятого населения в г. Москве (2005 - 2009), среднегодовая среднесписочная численность работников, млн. чел. 5,1

Обще число гигиенических исследований на рабочих местах, проанализированных в работе (2006 - 2010 г.г.) 155537

из них на: 99081

пары и газы 42416

пыль и аэрозоли 7001

шум 1568

вибрацию 5471

электромагнитные излучения 99081

Анализ качества санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников с подозрением на профессиональное заболевание 247

Анализ результатов ПМО, среднегодовое число работников, подлежащих ПМО (2006 - 2010 г.г.), тыс. чел. 771,1

Анкетирование врачей о качестве ПМО, число анкет 162

Анализ динамики и структуры профессиональной заболеваемости в г. Москве в 1998 - 2010 г.г., число случаев профзаболеваний 2322

При анализе результатов анкетирования с использованием четырехбалльной шкалы полуколичественную оценку ответов рассчитывали по формуле (1):

1п = [(а - с1) + (Ь - с)/2] / п, (1)

где а — число респондентов, ответивших на вопрос положительно («да», либо «отлично»); Ь - «скорее да, чем нет»; (хорошо); с - «скорее нет, чем да» (удовлетворительно); (1 - «нет» (неудовлетворительно»; п - число опрошенных.

Для анализа качества составления санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников с подозрением на профессиональное заболевание была сформирована исходная база данных по всем разделам, предусмотренным характеристикой, согласно Инструкции, утв. Приказом Роспотребнадзора от 31 марта 2008 г. № 103, с последующим сопоставлением с первичным диагнозом подозрения на профессиональное заболевание и данными о результатах экспертизы связи заболевания с профессией в центре профпатологии.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access.

В главе 3 приведены результаты анализа структуры работающего населения г. Москвы по основным видам экономической деятельности. Показано, что в г. Москве как в структуре предприятий и организаций (79,8%), так и в среднесписочной численности работников (78,1%) превалирует непроизводственная деятельность, на долю которой приходится около двух третей от их общего числа. Удельный вес работников производственной сферы в Москве вдвое ниже по сравнению со среднероссийскими показателями (рисунок 1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

::44,9::-:

■55,1

78,1

Россия

Москва

В Производственная сфера □ Непроизводственная сфера

Рисунок 1 - Соотношение работников, занятых в производственной и непроизводственной сферах деятельности в Москве и России, 2005 - 2009 г.г., %

Это определяется размещением в столице большого количества организаций государственного управления (около 121,2 тыс.), торговли, автотранспортных и бытовых услуг населению (101,8 тыс.), организаций по обеспечению операций с недвижимым имуществом (38,8 тыс.) финансовой деятельности (9,1 тыс.), коммунальных услуг населению (8,2 тыс.), образовательных учреждений (5,5 тыс.), учреждений здравоохранения (3,4 тыс.), гостиниц и ресторанов (3,4 тыс.) и т.д.

В главе 4 проанализированы показатели условий труда и профессиональной заболеваемости в г. Москве. По данным Росстата (2011 г.), на конец 2010 г. удельный вес работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, в г. Москве составлял 21,0%, на тяжелых работах -13,1%. Результаты анализа данных по надзору за условиями труда по г. Москве свидетельствуют, что в 2010 г только 12% от общего числа поднадзорных объектов полностью удовлетворяло санитарно-гигиеническим требованиям и было

отнесено к 1 группе санитарно-эпидемиологического благополучия; 80,4% составили объекты второй группы и 7,6% - третьей группы (таблица 2). Численность работников, занятых на объектах 2 и 3 групп, составила 90,2% от общей численности работников поднадзорных объектов. В контакте с канцерогенами в Москве на начало 2011 г. работало 22480 человек, 29,6% из них составляли женщины (6656 работниц).

Таблица - Распределение объектов санитарно-эпидемиологического надзора за условиями труда по г. Москве по группам санитарно-эпидемиологического благополучия в 2010 г.

Территориальная принадлежность объектов надзора Число объектов надзора Группа санитарно-эпидемиологического благополучия

2 3

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Северный АО г. Москвы 525 153 29,5 350 66,7 22 4,2

Северо-Восточный АО г. Москвы 765 12 1,6 727 95,0 26 3,4

Восточный АО г. Москвы 682 98 14,4 556 81,5 28 4,1

Юго-Восточный АО г. Москвы 671 89 13,3 526 78,4 56 8,3

Южный АО г. Москвы 704 142 20,2 561 79,7 1 0,1

Юго-Западный АО г. Москвы 424 16 3,8 354 83,5 54 12,7

Западный АО г. Москвы 775 78 10,1 659 85,0 38 4,9

Северо-Западный АО г. Москвы 324 31 9,4 259 80,0 34 10,6

Центральный АО г. Москвы 530 47 8,9 377 71Д 106 20,0

Зеленоградский АО г. Москвы 279 60 21,5 219 78,5 0 0,0

Аэропорт Внуково 26 2 7,7 23 88,5 1 3,8

Аэропорт Шереметьево 132 45 34,1 87 65,9 0 0,0

Отдел надзора за условиями труда Управления Роспотребнадзора по г. Москве 334 0 0,0 217 65,0 117 35,0

Отдел надзора на транспорте Управления Роспотребнадзора по г. Москве 263 1 0,4 256 97,3 6 2,3

Итого 6434 774 12,0 5171 80,4 489 7,6

Анализ динамики многолетних наблюдений за условиями труда показал, что в Москве остается высоким доля рабочих мест, на которых уровни воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, по данным территориальных органов Роспотребнадзора, превышают гигиенические нормативы. Так, в 2010 г. санитарным нормам по шуму не отвечало 27,5% рабочих мест (2009 г. -14,7%, 2008 г. - 21,4%, 2007г. - 18,9%, 2006г. - 30,0 %); по вибрации - 2,7% (2009 г. - 3,3%, 2008г. - 5,2%, 2007г. - 2,9%, 2006г. - 19,2 %); по ЭМИ - 6,2% (2009 г. - 10,6%, 2008 г. - 9,6%, 2007г. - 7,5%, 2006г. - 4,2%). Несколько ниже доля рабочих мест, на которых концентрации вредных химических веществ пре-

вышают соответствующие ПДК: в 2010 г. их удельный вес составил 1,1 (2009 г. -2,2%, 2008 г. - 1,9%, 2007 г. - 2,2%, 2006 г. - 4,2%).

Уровень профессиональной заболеваемости в Москве на протяжении последних 20 лет в 2 - 6 раз ниже среднероссийского показателя. При этом в Москве сформировался более выраженный тренд к снижению показателя по сравнению с Россией. Средний многолетний (1992 - 2010 г.г.) относительный показатель профессиональной заболеваемости в Москве почти в 4 раза ниже соответствующего среднероссийского показателя (0,48 против 1,88 на 10 тыс. работников; рисунок 2).

Рисунок 2 - Динамика профессиональной заболеваемости в Москве и России в 1992 — 2011 г.г., на 10 тыс. работающих

Анализ многолетних динамических рядов профессиональной заболеваемости в г. Москве свидетельствует, что свыше 85% ее регистрируется у работников, занятых в производственных видах экономической деятельности, среди которых лидируют транспорт и связь, производство транспортных средств и оборудования, т. е. автомобилестроение, строительство, металлургическое производство и производство готовых металлических изделий. В непроизводственной сфере среди работников с впервые выявленными профессиональными заболеваниями первые ранговые места принадлежат работникам здравоохранения и сферы предоставления прочих коммунальных, социальных и персональных услуг (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение профессиональных заболеваний, зарегистрированных в г. Москве в 1998 - 2010 г.г. по видам экономической деятельности, %

Число

Вид экономической деятельности случаев ПЗ %

Производственные виды деятельности, всего 1992 85,79

из них:

Транспорт и связь 777 33,46

Производство транспортных средств и оборудования 622 26,79

Строительство 169 7,28

Металлургическое производство и производство готовых металлических изделий 100 4,31

Производство пищевых продуктов, включая напитки, и табака 54 2,33

Производство машин и оборудования 54 2,33

Текстильное и швейное производство 50 2,15

Производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования 48 2,07

Производство прочих неметаллических минеральных продуктов 37 1,59

Химическое производство 21 0,90

Прочие производства 13 0,56

Производство кожи, изделий из кожи и производство обуви 12 0,52

Целлюлозно-бумажное производство; издательская и полиграфическая деятельность 12 0,52

Производство и распределение электроэнергии, газа и воды 9 0,39

Производство кокса, нефтепродуктов и ядерных материалов 8 0,34

Обработка древесины и производство изделий из дерева 3 0,13

Добыча топливно-энергетических полезных ископаемых 2 0,09

Сельское хозяйство, охота и лесоводство 1 0,04

Непроизводственные виды деятельности, всего 330 14,21

из них:

Здравоохранение и предоставление социальных услуг 191 8,23

Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг 59 2,54

Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг 55 2,37

Образование 11 0,47

Гостиницы и рестораны 5 0,22

Оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, мотоциклов 4 0,17

Государственное управление и обеспечение военной безопасности 4 0,17

Финансовая деятельность 1 0,04

Итого 2322 100,0

В структуре профессиональной заболеваемости главенствующее место занимают болезни, связанные с воздействием физических факторов, доля которых, по данным многолетних исследований, составляет почти 60%; далее с близким удельным весом от 9,4 до 7,0% следуют болезни от воздействия биологических факторов, интоксикации вредными химическими веществами, болезни от воздействия промышленных аэрозолей, аллергические заболевания и болезни, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и

систем; около 0,5% в структуре профессиональной заболеваемости приходится на профессиональные новообразования (рисунок 3).

Рисунок 3 - Структура профессиональной заболеваемости в г. Москве,

1998-2010 г.г.,%

В динамике последних пяти лет неуклонно (с 41,8 до 84,1%) нарастает удельный вес нейросенсорной тугоухости, которая к 2010 г .заняла почти всю структуру профессиональной заболеваемости, оставив на долю остальных заболеваний чуть более 15% (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика удельного веса нозологических форм профессиональных заболеваний у работников г. Москвы в 2006-2010 г.г., в %

Болезни 2006 2007 2008 2009 2010

Нейросенсорная тугоухость 41,8 75,0 61,9 78,0 84,1

Органов дыхания 12,0 8,5 15,2 6,6 5,7

Вибрационная болезнь 11,9 8,5 12,4 9,9 3,8

Кожи 6,8 0,6 2,86 1,1 2,5

Костно-мышечной системы - - 2,9 1,6 1,9

Инфекционные 6,0 1Д 1,9 2,7 1,3

Новообразования - 0,6 0,95 - -

Прочие профессиональные заболевания 21,5 5,7 1,89 0,1 0,7

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

По данным территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по г. Москве, в 2010 г. впервые установлена инвалидность у 38,9% первично выявленных профессиональных больных (2009 г. - 21,4%; 2008 - 33,3%; 2007 - 6,7%; 2006 г. - 12%).

В 5,8% случаев профессиональные заболевания, преимущественно, аллер-гозы и профессиональные раки, были установлены у работников, имевших в санитарно-гигиенических характеристиках условия труда в пределах оптимального и допустимого классов; 76,7% первичных профессиональных больных рабо-

тали в условиях труда класса 3, чаще всего, 3.2 и 3.3; опасные условия труда класса 4 зафиксированы только у 3,8% профессиональных больных, и примерно в 14% случаев класс условий труда в санитарно-гигиенической характеристике не был установлен, что также касается преимущественно аллергозов и болезней от воздействия биологических факторов, т.е. инфекций (рисунок 4).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Класс 3.3; 2349

Класс 3.2; 40,53

Рисунок 4 — Распределение больных с впервые установленным профессиональным заболеванием по классам условий труда, %

В главе 5 приведены результаты углубленного анализа санитарно-гигиенических характеристик, подготовленных специалистами территориальных отделов Роспотребнадзора г. Москвы в 2009 - 2011 г.г., проведенного независимо от того, было ли у работника заболевание связано с профессией, т.е. выявлено ли профессиональное заболевание. Полученные материалы свидетельствуют, что, во-первых, санитарно-гигиенические характеристики готовятся, преимущественно, на основе материалов аттестации рабочих мест; в 12,3% из них зафиксированы оптимальные и допустимые классы условий труда; в 30,4% условия труда отнесены к классу 3.1, в 26,9% - 3.2, в 20,5% - 3.3, в 2,3% - 3.4 и в 0,6% - к классу 4. Во вторых, в 45,7% всех характеристик ведущий вредный фактор, определяющий класс условий труда, этиологически не совпадает с предварительным диагнозом профессионального заболевания, а уровень воздействия основного этиологического фактора не превышает соответствующих гигиенических нормативов. Так, типична ситуация, когда при подозрении на нейросенсор-ную тугоухость в санитарно-гигиенической характеристике работника общая оценка условий труда соответствует классу 3.2 или даже 3.3; однако ведущим фактором, определяющим этот класс, является не шум, как можно было бы предположить, а к примеру, аэрозоли преимущественно фиброгенного действия,

482323534853482323482348482348

микроклимат или световая среда, при том, что уровни шума на рабочем месте не превышают 80 дБА. Естественно, что врач-профпатолог не имеет возможности в этих случаях связать заболевание с профессией. Подобные случаи характерны для ситуаций, когда специалист Роспотребнадзора не располагает иной информацией кроме аттестации рабочих мест и не может по разным причинам использовать данные производственного надзора. В совокупности 57,9% проанализированных характеристик не содержат объективного гигиенического обоснования, необходимого для положительного решения при экспертизе связи заболевания с профессией. В реальных условиях из 247 случаев подозрений на профессиональное заболевание, по которым были проанализированы санитарно-гигиенические характеристики, соответствующее профессиональное заболевание было установлено лишь 78 работникам (31,6%).

Наиболее часто подозрения на профессиональные заболевания выявляются при проведении ПМО специалистами МСЧ-1 (18,4%), клиникой ФГБУ «НИИ МТ» РАМН (11,4%), МСЧ-15 (7,8%), клинической больницей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (4,9%) и МСЧ-26 (4,1%). На долю остальных медицинских учреждений, участвующих в проведении ПМО, приходятся единичные случаи подозрений на профессиональные заболевания.

В главе 6 дан анализ опроса врачей, участвующих в проведении ПМО, который показал, что более половины из них (от 52,5% до 56,8%) объективно воспринимает истинное целевое назначение ПМО. Однако 17,3% видит в проведении ПМО только возможность дополнительного заработка, а каждый десятый считает осмотры формальной данью требованиям трудового законодательства, что позволяет говорить о высокой вероятности сниженной профессиональной ответственности за качество и результаты ПМО, как минимум, у трети врачей, принимающих участие в их проведении.

По данным самооценки качества ПМО врачами, участвующими в их проведении, около трети всех осмотров проводится в пределах оценок «удовлетворительно» и «неудовлетворительно», и лишь каждый десятый осмотр может претендовать на оценку «отлично» (рисунок 5); не менее 20% ПМО в Москве проводится без участия всех необходимых врачей-специалистов; не менее чем в

30% осмотров не обеспечивается весь необходимый перечень лабораторных и функциональных исследований. Однако в целом интегральный показатель качества ПМО положительный (0,28) и соответствует оценке «удовлетворительно».

Неудовлетворительное

Уд овлетворнтел ь ное

3»

Очень хорошее

11,1

Рисунок 5 - Самооценка качества проведения ПМО врачами, %

Большинство врачей, участвующих в проведении ПМО (77,3%) имеет первичную подготовку по профпатологии, из них 37,3% прошли переподготовку в объеме 144 часов не менее 5 лет назад. Однако 5,6% врачей, проводящих ПМО, проходили подготовку по профпатологии более 5 лет назад, а 16,1% вообще не имеют какой-либо профессиональной подготовки по профпатологии.

Не менее чем на 40% врачей, участвующих в проведении ПМО, оказывается явное или опосредованное административное давление со стороны руководителей медицинских организаций с целью предотвращения выявления подозрений на профессиональные заболевания, что, в свою очередь, обусловлено исходными договоренностями с работодателями (рисунок 6). Помимо этого, наиболее значимыми причинами редкого выявления подозрений на профессиональные заболевания, по мнению врачей, участвующих в проведении ПМО, являются следующие: недостаточность времени на осмотр одного работника (22,2%); недостаточность предусмотренных регламентами лабораторных и функциональных исследований для обоснования предварительного диагноза (19,1%), недостаточная квалификация врачей в области профпатологии (10,5%).

Рисунок 6 - Распределение ответов врачей, участвующих в проведении ПМО, на вопрос «Получаете ли Вы инструкции (устные) или намеки на то, что Вам не следует выявлять подозрения на профессиональные заболевания и оформлять их соответствующим образом в ходе проведения ПМО?», %

Глава 7 посвящена научному обоснование мер профилактики профессиональной заболеваемости в г. Москве на основе анализа ведущих медико-социальных факторов ее формирования. Предложенная система профилактики включает 5 основных направлений: разработку системы нормативных правовых и методических документов, регламентирующих вопросы медицины труда в условиях города Москвы с учетом особенностей экономического и трудового потенциала мегаполиса; разработку и реализацию мер, направленных на улучшение условий труда работающего населения в рамках реализации Городской целевой программы по охране труда в г. Москве; развитие социального партнерства в решении проблем охраны и медицины труда; совершенствование системы оказания медицинской помощи работающему населению, включая повышение качества и эффективности ПМО; создание в Москве территориального центра профпатологии; научное и информационное обеспечение системы. Значительная часть предложенных мер профилактики внедрена на практике, что указано в Разделе «Практическая значимость работы» и подтверждено документами о внедрении.

ВЫВОДЫ

1. Структура работающего населения г. Москвы характеризуется постоянным снижением удельного веса работников, занятых в производственной сфере экономики, и неуклонным ростом использования рабочей силы в непроизвод-

ственной сфере, суммарный удельный вес работников в которой достиг к 2011 г. 78,1% при среднероссийском показателе 44,9%. Это позволяет прогнозировать относительно невысокие показатели профессиональной заболеваемости в пересчете на все работающее население г. Москвы.

2. Уровень профессиональной заболеваемости в г. Москве в течение последних 20 лет в 2 - 6 раз ниже российского и имеет выраженный тренд к снижению. В отраслевой структуре профессиональной заболеваемости ведущее место занимают лица, занятые в производственной сфере, среди которых лидируют работники гражданской авиации (75,7%), автомобильной промышленности, авиационного машиностроения и строительства.

3. В нозологической структуре первые ранговые места занимают нейро-сенсорная тугоухость (83,2%), вибрационная болезнь и болезни органов дыхания (по 4,9%), болезни костно-мышечной системы (2,7%), кожи (2,2%). В течение последних 5 лет в 7 раз (с 12 до 38,9%) возрос удельный вес первичных профессиональных больных, которым была установлена инвалидность, что свидетельствует о позднем выявлении профессиональных заболеваний.

4. Все медицинские организации, проводящие ПМО, имеют соответствующие лицензии. Средний многолетний охват периодическими медицинскими осмотрами лиц, подлежащих осмотрам, составляет 95,4%. Наиболее часто подозрения на профессиональные заболевания выявляются специалистами МСЧ-1 (18,4%), клиникой ФГБУ «НИИ МТ» РАМН (11,4%), МСЧ-15 (7,8%), клинической больницей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (4,9%) и МСЧ-26 (4,1%). Однако суммарный удельный вес лиц с подозрениями на профессиональные заболевания, выявленными в процессе ПМО, не превышает 0,08% от общего числа осмотренных, что обусловливает необходимость создания в столице единого территориального центра профпато-логии.

5. По данным самооценки качества ПМО врачами, участвующими в их проведении, около трети всех осмотров проводится в пределах оценок «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» и лишь каждый десятый осмотр может претендовать на оценку «отлично». Не менее 20% всех ПМО проводится без участия всех необходимых врачей-специалистов, не менее чем в 30% осмотров не обеспечивается весь необходимый перечень лабораторных и функциональных

исследований. Интегральный индекс оценки качества ПМО составляет 0,28, что соответствует оценке «удовлетворительно».

6. Уровень профессиональной подготовки врачей, проводящих ПМО, в области профпатологии недостаточен, что подтверждается высокой долей (21,7%) врачей, не имеющих подготовки по профпатологии, либо проходивших ее более 5 лет назад. Около трети (27,8%) врачей, участвующих в проведении ПМО, считает их лишь источником дополнительного заработка, либо формальной данью требованиям трудового законодательства, что позволяет говорить о высокой вероятности сниженной профессиональной ответственности за качество и результаты ПМО.

7. Не менее чем на 40% врачей, участвующих в проведении ПМО, оказывается административное давление со стороны руководителей медицинских организаций с целью предотвращения выявления подозрений на профессиональные заболевания. Помимо этого, наиболее значимыми причинами редкого выявления подозрений на профессиональные заболевания, по мнению врачей, участвующих в проведении ПМО, являются: недостаточность времени на осмотр одного работника (22,2%), невозможность обосновать предварительный диагноз на основании предусмотренных регламентом лабораторных и функциональных исследований (19,1%), недостаточная квалификация врачей в области профпатологии (10,5%).

8. Санитарно-гигиенические характеристики условий труда, подготовленные на основе материалов аттестации рабочих мест, в 57,9% случаев не содержат объективного гигиенического обоснования, необходимого для положительного решения при экспертизе связи заболевания с профессией.

9. Научно обоснована и разработана система комплексной профилактики профессиональных заболеваний в г. Москве, включающая: разработку нормативных, правовых и методических документов; меры, направленные на улучшение условий труда работников в рамках реализации Городской целевой программы по охране труда; развитие социального партнерства в решении проблем охраны и медицины труда; совершенствование системы оказания медицинской помощи работающему населению; научное и информационное обеспечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цырулин A.B., Толмачев Д.А. К вопросу о совершенствовании порядка организации и проведения профилактических медосмотров работников

/Материалы IV Всероссийского съ езда «Профессия и здоровье». М., 25 - 27 октября 2005 г. - М.: «Дельта». - 2005. - С. 392 - 394.

2. Цырулин A.B. Структура профессиональной заболеваемости на предприятиях г. Москвы (1997 - 2006 гг.) //Медицина труда и промышленная экология. -2007. - МП.- С. 1-7.

3. Цырулин A.B., Андреева Е.Е. Чтобы медосмотры были эффективными //Охрана труда и социальное страхование. - 2009. - № 4. - С. 18-21.

4. Цырулин A.B., Моргачев О.В. К вопросу об эффективности обязательных медосмотров работников. Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей - профпатологов. Москва. 24-26 ноября 2010г.- С.548 - 550.

5. Симонова Н.И. Сравнительный анализ результатов оценки профессионального риска на основе различных методических подходов / Н.И. Симонова, И.В. Низяева, С.Г. Назаров, Е.А. Журавлева, Н.С. Кондрова, Е.Г.Степанов, P.M. Фасиков, С.М. Григорьева, Е.Е. Андреева, E.H. Игнатова, A.B. Цырулин, H.H. Мазитова //Медицина труда и промышленная экология. — 2012. -№ 1. С. 13-19.

6. Цырулин A.B. Организация предварительных и периодических медосмотров работников, занятых на тяжелых работах и работах с вредными и(или) опасными условиями труда // Главврач. — 2011. - № 11. — С. 12 — 14.

7. Цирулин A.B. Особенности формирования профессиональной заболеваемости в г. Москве //Здоровье населения и среда обитания. — 2011. -№ 12.-С. 18-21.

8. Цырулин A.B. Новые требования к организации и проведению обязательных медосмотров работников // «Санэпидсобеседник». 2012. - № 1. — С. 12 - 16.

9. Методические рекомендации по организации и проведению профилактических медицинских осмотров (обследований) работающих в контакте с вредными и(или) опасными производственными факторами в городе Москве. -М. - 2006. - 32 с.

10. Методические рекомендации по выполнению гигиенических требований и условий труда при ремонте и обслуживании автотранспортных средств на предприятиях и в организациях г. Москвы. - М. - 2008. - 26 с.

11. Методические рекомендации по организации и обеспечению безопасных условий труда в строительных организациях г. Москвы. -М. - 2009. -16 с.

12. Методические рекомендации «Методы оценки значимости психосоциальных факторов в процессе анализа профессионального риска» / Н.Ф. Из-меров, JI.B. Прокопенко, Н.И. Симонова, И.В. Низяева, С.Г. Назаров, Е.А. Журавлева, Н.С. Кондрова, Е.Г. Степанов, P.M. Фасиков, A.B. Цырулин, Е.Е. Андреева, Е.Н.Игнатова, С.М. Григорьева. - М. - 2012. - 19 с.

13. Методические рекомендации «Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работников» / Н.Ф. Измеров, JI.B. Прокопенко, Н.И. Симонова, И.В. Низяева, С.Г. Назаров, Е.А. Журавлева, Н.С. Кондрова, Е.Г. Степанов, P.M. Фасиков, A.B. Цырулин, Е.Е. Андреева, Е.Н.Игнатова, С.М. Григорьева. - М. - 2012. - 29 с.

Подписано в печать 24.05.2012 Тираж 100 экз. Заказ №254 Отпечатано в ООО НПО «Типография Москва» 121352, г.Москва, Давыдковская ул., д.З тел.: +7 495 724-7240 www. listovki. net