Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование низкоэнергетического лазерного облучения в лечении больных с инфицированными абортами

министерство здравоохранения республики Казахстан республиканский научно-исследовательский центр охраны здоровье матэри я ребенка

РГЭ од

* г^ с

^ 3 Г.:0Н ва правах рукописи

ОМАРОВА Гульаахан Яавкинбасшга

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОЭИЕРГБТИЧВОСОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ АБОРТАМИ.

14. 00.01 - Акуюрство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учэной степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1996

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте имени С. Д. Асфендиярова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Н. П. МВЗИНОВА.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор О.А. АЛИИБЕКОВА.

- доктор' медицинских наук, профессор К. Б. САДШОВ.

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан.

Защита диссертации состой!-я ", М - (МОИ '<Я 1996 г. в ^часов на заседании специализированного Совета К 09.14.01 при Республиканском научно-исследовательском . центре охраны здоровья матери и ребенка. Адрес РНИЦОЗМР: 480020, г. Алмагы, пр. Доетык,125.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери к ребенка.

Автореферат разослан е-л^ЯгЯ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандилдат медицинских наук

Г. С. Мураабекова.

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема искусственного прерывания беременности и гнойно-септической инфекции после аборта остается одной из наиболее актуальных в акушерстве.-Анализ причин материнской смертности во многих странах СНГ, в том числе в России,Казахстане, свидетельствуют, что одной иа. основных причин материнской смертности являются аборты .причем как правило,внвбольничкыэ (В. Ф. Волгина с соавт. ,1991;С. Г. Ну-, кушева с соавт. ,1995;Е. И. Шарапова,1994).В Казахстане в 1994 году по данным официальной статистики в структуре материнской смертности осложненные аборты составили 22,ЗХ.

Доля внебольничных абортов составляет по данным разных авторов от .50 до 8QX от числа зарегистрированных (В. Ф. Волгина с соавт. ,1991;А. А. Попов,1982) . -

Гнойно-септическая инфекция после аборта обуславливает нарушение менструальной,детородной функций, часто является причиной оперативных вмешательств с удалением органа,снижения трудоспособности,инвалидизации (Б. А Гуртовой с соавт. , 1986; Д, Ф. Костючек, 1988; В. И. Кулаков с соавт.,1987; Я. Е Соль-ский, 1990; R. Д. Knüppel et al. ,1984).

В связи с вышеизложенным изучение этиологии,патогенеза, поиски новых путей оптимизации лечения гнойно-септических осложнений после аборта является актуальной задачей.

Принципиально новым методом лечения является неинваэив-ное лазерное облучение крови. В литературе имеются сообщения об использовании неинвазивного лагерного облучения крови (НЛОК) для профилактики и лечения инфекционных осложнений после кесарева сечения (В. И. Нраснопольский с соавт. ,1989; Г. К. Соловьева,1990). Аеторы отмечают активацию неспецифичес-

- г -

ких защитно-адаптационных сил макроорганизма,повышение резистентности мембран эритроцитов. Б литературе имеются данные .-о сггимулирущем влиянии низкоинтенсивного лазерного, излучения на регенеративные и обменные процессы. Под воздействием .излучения гелий-неонового лазера значительно уменьшается .микробная обсемененность .повышается фагоцитарная активность, наблюдается стимуляция защитных сил макроорганизма (В. Е. Артемьев,1992; В. В. Норжова с соавт.,1991; Д Г. Красников с соавт. ,1990; Б. Е Сулейменов с соавт. ,1995).

В доступных литературных источниках иы не нашли сведений о применении лазерного излучения для лечения гнойно-септических инфекций после аборта.

Цедыв нашей работы явилось изучение эффективности применения излучения гелий-неонового лазера (ГНЛ) при лечении больных инфицированными абортами.

Задачи исследования: .

1. Изучить некоторые медико-социальные аспекты больных с инфицированными абортами.

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных инфицированными абортами при использовании излучения ГНЛ .

3. Изучить влияние излучения ГНЛ на микробную флору гениталий больных инфицированными абортами.

4. Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных инфицированными абортами при использовании излучения ГНЛ.

5. Изучить состояние эндометрия по данным цитологических исследований аспиратов из полости матки в постабортном периоде прй использовании неинвазивного лагерного облучения крови и полости матки.

Научная новизна.

1. Использование неинвазивйого гелий-неонового, лазерного воздействия на кровь и с лив истую ь-гки в комплексе лечебных мероприятий инфицированного аборта ускоряет выздоровление больных,сдерживает программирование заболевания,что обеспечивает сохранность специфических функций ленского организма.

2. Установлено более выраженное снижение, микробной обремененности у больных инфицированными абортами, подучавикх а комплексе НЛОК и облучение полости матки.

3. Доказано повышение неспецифических факторов резисг тэнтности организма,коррекция клеточного и гуморального'иммунитета при использовании излучения ГНЛ в комплексном лечении инфицированного аборта.

4. Впервые показано, что при использовании неипвазивяого лазерного облучения крови я полости матки ускоряется купирование воспалительного процесса и повышается пролиферативнея активность эндометрия.

Практическая значимость работы заключается в том,что показана возможность повысить Эффективность лечения больных инфицированными абортами, как с неосдожненными , так и с осложненными формами, включением в терапевтические мероприятия неинвазивяого облучения крови и полости матки гелий-неоновым лазером. Установлено коррегирующее влияние указанной комплексной терапии на клеточный и гуморальный иммунитет .снижение микробной обсемененности гениталий. Неинваз'ивное воздействие излучения ГНЛ не. кровь,эндометрий позволяет ускорить регенеративные процессы,купировать воспалительную реакцию.

Основные положения, выносимые на аациту:

1. Использований излучения ГНЛ позволяет повысить эффективность лечения больных инфицированными абортами.

2. Включение лааерной терапии в комплексное лечение больных инфицированными абортами снижает обсемененность микробной флорой гениталий,оказывает коррегирующее воздействие на клеточный и гуморальный иммунитет.

3. Сочетание неинвазивного лазерного облучения крови с внутриматочным воздействие« излучения ГНЛ ускоряет редукцию воспалительного процесса, стимулирует'пролиферативные процессы эндометрия. ■

Апробация работы.

По теме . диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечёбного факультета АГМИ, 1-го и П-го гинекологических отделений БСМП (Алматы,1993,1994,1995),на заседании городского общества акушеров-гинекологов (Алматы,1992,1994),на проблемной комиссии по акушерству,гинекологии и педиатрии АГМИ (1996). Получено положительное решение на два рационализаторских предложения : "Способ лечения инфицированных абортов" (N 339; В. ОВ.1995),"Способ диагностики регенераци-онной способности эндометрия" (Ы 404;25. 03 1996). .

Разработанный способ лечения больных инфицированными абортами с применением Излучения ГНЛ внедрен в 1-ом гинекологическом отделении БСМП,используется в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета АГМИ.

Структура * объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения,обзора литературы, описания материала и методов исследования,трех глав собственных исследований,обсуждения результатов,выводов и практических рекомендаций .списка литературы. Указатель литературы содержит 286 источников,из них 201 отечественных и 85

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА.

На правах рукописи

ОМАРОВА ГУЛЬЖАХАН КАШКИНБАЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ АБОРТАМИ.

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АлматыДЭЭб

иностранных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 39 таблицами,4 микрофотографиями.

ОСНОВНОЙ СОДЕР2ШШВ РЙЮТВ..

Материалы,методы исследования.

Для дости;шния поставленных цели 2; задач проведена

*

оценка эффективности лечения локализованных форм гнойно-сел-тической инфекции после аборта у 333 больных,которые были подразделены на 2 группы - неослолненные (217) и осложненные (146) формы. Каждая группа в свой очэредь подразделена на 2 подгруппы - основную и коптролънув - в зависимости от метода проводимой терапии. Больные основной группы (109 женщин с ла-осложненными и 79 с осложненными Инфицированными абортами) получали комплексное лечение в сочетании с гелий-неоновым неинвазивным лазерным облучением крови,полости макги. Больные контрольной группы (108 и 87 пациенток соответственно) получали традиционную терапию без применения лазерного излучения.

Распространенность инфекционного процесса, его клиническую форму, вариант течения определяли согласно классификации С. В. Сазонова, А. В. Бартельса (1973) с дополнениями Д. Ф. Костю-чек (1989). Неосложненный инфицированный аборт проявляется инфицированием плодного яйца и децидуальной оболочки. Осложненный инфицированный аборт характеризуется выходом инфекции' эа пределы матки,но остается локализованной в малом тазу.

Для углубленного изучения некоторых ивдико-биологических аспектов и социальных особенностей больных заполнялась специально разработанная анкета,содержащая 70 вопросов. -Особое внимание уделялось выяснению причины гнойно-септических осложнений после аборта (криминальное вмешательство,его вид).

Эффективность лечения оценивалась по общему состояние,

- в -

динамике температуры,показателям оОщего анализа крови,лейкоцитарного индекса интоксикации,сорбционной способности.эритроцитов, микробной обсемененности,состоянию клеточного и. гуморального иммунитета,а также по результатам цитологического исследования аспиратов из полости матки в постабортном периоде. Перечисленные исследования проводились до начала лечения и на 7-8 сутки,всего произведено 3249 различных анализов.

Лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) подс'гитувадся по формуле Я. Я. Каль-Налифа (1941) в модификации В. А. Рейса (1983).Степень сорбционной способности эритроцитов (ССЗ) определялась по методике,разработанной А. А. Тогайбаевым с оог авт. (1988). Микробиологические исследования (бакпосевы содержимого цервикального канала и микроскопическая идентификация вида возбудителя инфевционно-воспалительного процесса) производились по общеизвестным методам. Кроме того,у всех больных производились бактериэзкопические исследования мазков из уретры и цервикального канала. Цитологическая диагностика состояния эндометрия осуществлялась по методике А. И. Шибановой с соавт. (1992).

Определялись относительное к абсолютное количество лимфоцитов; количество Т-лимфоцитов изучали в реакции розетко-обрааования (E-FOK) с эритроцитами барана (Jondal М. et ¿1.,1972 в модификации Р. В. Петрова с соавт.,1976) ; . регудн-торйые субпопуляции Т-лимфоцитов - методом теофиллинзависи-мого Е-розеткообрааования (S. Limatibul et al. ,1978); В-лимфоциты методом спонтанного розеткообраэоаания (М-РОК) с 'Эритроцитами мыши (S.Gupta et al.,1976); концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ДИК) методом 10. А. Гриневича и А.Н. Алферова (1931);метаболическая активность нейгрофилов в НСТ-тесте (Д. Н. Маянский с соавт. ,1981; С. М. Гордиенко,1983);

поглотительная функция фагоцитов в тесте фагоцитоза стандартных частиц латекса по методу Д. Н. Маянского с соавт. (1985)

- Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием коэффициента Стыодента; Для оценки связи между количественными признаками рассчитывался парный линейный коэффициент корреляции (г.) Спирмана;

Методы лечения Сольных инфицированными абортам.

Больным с инфицированным абортом,как правило;осуществлялась консервативно-выжидательная тактика ведения,которая включала антибактериальную,инфузионную,десенсибилизирующую терапию. Только при угрожающем лизни кровотечении использона-ли активный метод - опорожнение матки от остатков плодного яйца под прикрытием антибиотиков и интенсивной терапии. Антибактериальная терапия чаще проводилась двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительно препаратами труппы пенициллинов в сочетании с аминогликозидами).

При неосложненном инфицированном аборте ,как правило, через.2-6 часов от начала медикаментозной подготовки улучшав лось общее состояние .нормализовалась температуры тела .наблюдалась стабилизации гемодинамики ,что позволяло произвести, под анестезией выскабливание полости матки при величине"ее до 15-16 недель. При сроках беременности более 15- 16 недель, при наличии плода в матке проводили родовозбуждение по одной из традиционных схем на фоне комплексной интенсивной терапии.

При осложненном инфицированном аборте проводилось комплексное лечение, включающее иифузионцую,антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию;а ряде случаев использовали глюкокортикоиды.. Антибактериальная терапия проводилась двумя антибиотиками широкого спектра действия в массивных дозировках,предпочтительно внутривенно в сочетании

с антигрибковыми и антипротозойными препаратами, (метра-гил,трихопол,нистатин).Инфузионную терапию проводили в условиях гиперволамической гемрдилвции белковыми препаратами, растворами низко- и высокомолекулярных декстранов, крис-таилоидными растворами.Гемотрансфузия проводилась при наличии анемии.. Хирургический этап заключался в отсроченном на 6-8часов( Сшнжшуа на 12 ч. ) удалении инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным наркозом.

У 188 больных, кроме вышеописанных лечебных мероприятий, в комплексной терапии било использрвано неинвазивкое лазерное облучение крови. Данный метод был ранее, применен В. И. Краснопольскиы,Г. К. Соловьевой (1990) для профилактики осложнений после кесарева сечения ;Н. Е Ыезиновой,Б. К. Аманко-ловой (1993) для лечения делезодефицитной анемии беременных., После опорожнения матки от инфицированного плодного яйца однократно производилось облучи..ие полости матки в течение 5 минут,в последующие дни продолжалось НЛОК.Ранее облучение полости матки применялось в комплексном лечении инфекцион-но-воспалительных осложнений после кесарева сечения , послеродовых эндомиометритов (С. В. Хмиль,À, Е. Франчук, 1902; 1L И. Ковалев^ U. Побединский, Н. Ы. Келобов, 1932; Н. Р. Каримова, Л. Д. Ры-балкина и др. ,1995).:

В работе использовался низкоэнергетический гелий-неоновый аппарат "Галамед", индуцирующий лазерное излучение длиной волны 632,8 нм .работающий в непрерывном режиме излучения; выходная мощность 20 мВт. Использовали световод длиной 100 см,диаметр световода О,Б мм, мощность на торце световода составила 15 мВт. Доза облучения составила 0,1 Дж/кг массы тела. Экспозиция лазерного воздействия колебалась в пределах 5-7 минут в зависимости от массы тела больной. Неинвазивное

лазерное облучение крови проводилось в сублингвальной оОлас-. ти ввиду поверхностного расположения сосудов и наличия биологически активных точек: Цзинь-Цзинь.Юй-Е (Д. И. Табеева, 1U8S) Больным основной группы с неосложненяым инфицированным абортом проводилось в среднем 8,2+0,2 ,больным с осложненным инфицированным абортом - 9,7±0,2 сеансов лазерной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЗДВНИВ.

Представляют особый интерес некоторые социально-биоло-. гические и медицинские аспекты больных инфицированными аОор*-тами. В исследуемых группах преобладали лица в возрасте 21-30 лет (53,2Z) со средним и средне-специальным образованием (77,IX), неработающие (52,4Z).состоящие в ^регистрированном браке или имеющие случайные половые связи (БОХ). Обращает внимание значительный процент нерожавших женщин (38Х)1 и лиц,часто использующих искусственное прерывание беременносг ти (31,2Х). Такое положение говорит о явно низком культурном уровне обследованных,низком качестве санитарно-просветитель-ной работы и недостаточности работы по планированию семьи.

Все больные имели те или иные зкстрагеяитальные заболевания, преимущественно воспалительного генеза (60,7Z).переносили гинекологические заболевания и операции (83,6Z).

У 58,5Z больных срок беременности не превышал 12 иод. Лишь 29,8% больных были заинтересованы в беременности и только 14,37. состояли на диспансерном учете в женской консультации. Тем не иекее.лишь 17,5?, больных с неосложненными и 40,2% с осложненными инфицированными абортами признали факт криминального вмешательства. Больных с наличием криминального вмешательства в 2,3 раза было больше в группе с осложненной фермой инфицированного аборта. Наиболее часто прибегали к внутриматочному способу криминального вмешательства (вве-

дение в полость катки резинового катетера; внутриматочвой спирали,рааличных растворов). На внутриматочное криминальное вмешательство в 2,8 рага чаще указывали больные с . осложнен? ными формами инфицированного аборта. Прибегнувших к медикаментозному методу криминального вмешательства,было также, в 3,2 раза больше в группе больных с осложненными.инфицированными абортами.

Изучение анамнеза и результатов клинического ^ лаборатории исследований позволили уточнить ряд особенностей тег чения инфицированных абортов. При веослойненном инфицированном аборте ведущими симптомами были кровянистые выделения из родовых путей различной степени интенсивности;подъем температуры тела имел место у 91,7Х больных, у каждой третьей больной отмечались ознобы;боли внизу живота; слабость,как симптом общей интоксикации отмечался более,чем у половины больных. При осложненном инфицированном аборте у 53,9% больных имелись кровянистые выделения с примесью гноя;у всех больных была гипертермия,у 22,8% больных длительность гипертермии составила 3-Б и более суток;у 67,7Х больных наблюдались ознобы;выраженные симптомы интоксикации имели место у 77,ЗХ больных,боли вниву живота испытывали 85,9% больных.

Вольные с инфицированными абортами поступали в стационар в различной степени тяжести,нередко через несколько суток от появления симптомов прерывания беременности. Если 80,12 больных с неосложненными инфицированными абортами поступали в удовлетворительном состоянии и лишь 18,57. в состоянии средней тяжести, то состояние 69,IX больных с осложненной формой инфицированного аборта было расценено как средне тяжелое и 17,IX - как тяжелое.

Наиболее частой формой осложненного инфицированного

аборта был эндомиометрит (55,9%).На втором месте по чаототе стоят воспалительные процессы*придатков матки (26,9Х); более редко встречались параметрит,пельвиоперитонит и тубоовари-альиое образование. Гнойно-реэорбтивяая лихорадка отмечалась более чем у половины больных.

.Наблюдаемая нами клиника инфицированных абортов согласуется с сообщениями последних лет об атипично протекающем характере данной патологии, когда наиболее .тяжелым,формам сепсиса предшествуют стертые своевременно не диагностирован-: ныв формы инфицированного аборта (Т. Н. йурковская,1971; Г. К. Стэпанковская с соавт.,1976; 3. В. Калашникова,1989; Д. Ф. Костю-чек, 1989). 3 этой связи диагностика и,лечение инфицированных абортов представляет определенные трудности и научный интерес Исходное состояние больных основной и контрольной груйп не имели достоверных различий по тяжести состояния,выраженности основных клинических и лабораторных показателей.

Большинству больных (32,6Х) основной группы с неослож-яенной формой инфицированного аборта,которым' в, комплексе применялась лазерная терапия,проводилась мояоантибиотикоте-рапия,назначение второго "антибиотика не требовалось -йвиду быстрого купирования симптомов интоксикации. Тогда как болв-ным контрольной группы в 2,8 раза чаще (Р<0,01) приходилось назначать второй антибиотик и в 4,9 раза чащэ (?<0,001) присоединяли метронидазол. 50,62 больных основной группы с осложненными инфицированными абортами получали моноантиЯиоти-кстерапот; в контрольной группе один антибиотик получали лишь 33.9% больных ,в 2,2 разз (Р<0,05) чащэ • дополнительно назначали метронидазол. Следовательно, массивная антибактериальная терапия былз необходима больным контрольных групп»гдв

• V

не проводилась лазерная- терапия.

- 12 -

46,12 больным с неосложненными инфицированными абортами выскабливание матки производилось сразу при поступлении;что было связано с обильным кровотечением;29,0£ больным хирургический этап осуществлялся через 2-6 часов. Остальным больным выскабливание матки производилось через 7-12 и более часов ввиду большого срока беременности и необходимости проведения нескольких туров родовоабуждения. 40,5% больным с осложненными инфицированными абортами выскабливание матки производилось через 2-5 часов под внутривенным наркозом.

Изучение динамики температуры в основной и контрольной группах больных с неосложненными и осложненными инфицированными абортами показало .что снижение температуры статистически достоверно быстрее наступило в основных группах. . Причем, больных, у которых отмечалось снижение температуры в.первые 2-12 часов,было в 3,0 раза больше в основной группе с неосложненными и в 2,2 раза больше с осложненными инфицированными абортами по сравнению с контролем. Кроме того,у больных" основных групп в 1,5 раза реже (Р<0,01) отмечалась, гипертермия после кюретажа матки. Купирование болевого синдрома у больных основных групп происходило в 2 раза быстрее (на 2-3 сутки у больных с неосложненными и на 4-5 сутки - с' осложненными инфицированными абортами) по сравнении с больными контрольных групп,получавших традиционную терапию.

у всех больных в момент поступления имела место анемия легкой степени. На 7-8 сутки от начала терапии отмечалось увеличение количества эритроцитов у больных основной группы с неосложненными инфицированными абортами на 29,52 .гемоглобина на 5Х , тогда как у больных группы сравнения увеличение количества эритроцитов не наблюдалось,а показатель гемоглобина увеличился лишь на 1.БХ У больных осложненными инфици-

рованными абортами в обеих группах на 7-8 сутки установлено достоверное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, но у больных основной группы прирост показателей был Со^* лее выраженным. Полученные результаты согласуются и с данными М. Л. Тэсаковой (1989),Б. К. Аманжоловой (1998) о гемостимулиру-ющем действии излучения ГНЛ.

Для оценки степени эндогенной интоксикации нами использован показатель ССЭ. Исходные показатели были выше у больных с осложненными инфицированными абортами (72,03+0,867. . против 56,44+2,1%;Р<0,001 в основных группах ;70,г2+0,6£ Против 57,8±2,4Х в контрольных группах Р<0,001). На 7-8 сутки-лечения у больных основной группы с неослодненными инфицированными абортами отмечалось снижение ССЭ на 26,2Х против 19,6Х в контрольной (Р<0,01). При осложненной формой'инфицированного аборта снижение ССЭ отмечалось на 38,IX против ЗС * в: контроле (Р<0,05). Более выраженное снижение степени ССЭ у больных основных групп,получавших комплексное лечение с использованием гелий-неонового лазерного излучения,по-видимому, отражает ыембраностабилиэирующее действие последнего."

Динамика изменений ЛИЙ свидетельствует о более ранней и выраженном уменьшении интоксикации у больных основных групп, получавших в комплексе лечения излучение ГНЛ. На 7-8 сутки лечения отмечалось снижение ЛИИ у больных основной группы о неосложненными инфицированными абортами в 1,7 раза против 1,3 раза в контроле, у больных с. осложненной'формой - в 2,2 раза против 1,7 раза в контроле (Р<0,001).

Таким образом,на основании более выраженной ,чем в контрольной группе положительной динамики клинических, прояв-ленкй,показателей крови,ЛИИ,ССЭ можно сделать заключение, <ио применение излучения ГНЛ в комплексной терапии больных1 с ло-

кализованными формами гнойио-септичэской инфекции после аборта позволяет повысить ее эффективность.

Вопросу изучения микробной флоры при гнойно-септической инфекции после аборта посвящено большое число публикаций. Известно, что возбудителями как локализованных,так и генерализованных форм инфекции могут быть практически все углов-но-патогешшэ микробы,являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека (ЕЕ.Ветров, 1983;Б. Л. Гуртовой с. со-aBT,lSS6;S. C'niovski.D.Citu;1989 и Др.).

Результаты исходных бактериологических исследований, характера микрофлоры, выделенной из цервикального канала у больных основной и контрольной групп с неослсжкеяными инфицированными абортами свидетельствует об отсутствии равли-чий. Причем,частота монокультуральных (45,0916,ЭХ против 42,S5±7,2Z;Р>0,05) и ассоциативных высевов микроорганизмов (31,3?±б,4Х против 2?, 65+6,5Х; Р>0,05) была одинаковой . Тох'да как у больных с осложнёнными инфицированными аОоу?«ии чаще высевались ассоциации микробов (51,03+7,2Х в основной и 62,63+8,ОХ в контроле). У больных с локализованными формаьм гнойно-септической инфекции наиболее часто высевались киьоч-ная палочка, золотистый и эпкдеркальный стафилококки. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Я, IL Сольский -,В. 11. Ивченко, 1982; 3. А. Чиладзе с со-авт, 1984;В, К. Кулаков с соавт,19Q7;3. В. Калашникова,Р. А. Родки-на, 1989; Д. Ф. Косточек, 1S83)

Бактериологическое исследование у больных основной группы,произведенное на 7-8 сутки,выявило достоверное снижение микробной обсемененности цервикального канала по сравнению с контролем. Так,у больных основной группы с неослабленными инфицированными абортами количество стерильных посевов

увеличивалось в 5,2 раза против 2,4 раза в контрольной (Р<0,05); уменьшалось количество микробных ассоциаций а 3,6. раэа против 1,9 раза в контрольной (Р>0,05).У больных основной группы с осложненными инфицированными абортами колкчаст-. во стерильных посевов увеличилась в 6,5 раэа против 3,0 раза в контрольной (Р<0,01);уменьшилось количество микробных,ассоциаций а 4,0 раза против 2*0 раз (Р>0,05) в группе сравнения.

Имеющиеся в литературе сведения о влиянии излучения ГНЛ на жизнедеятельность микроорганизмов.при воспалительных -процессах носят противоречивый характер. Ряд авторов при изуче-. нии клинических изолятов,выделенных у больных с ивфекцион-' но-воспалительными заболеваниями, показали, что гелий-неоновое лазерное облучение не оказывает бактерицидного или бак.-: термостатического аффектов. Лазерное излучение оказывает определенное повреждающее действие на бактериальную клетку, .го проявляется фенотипическими изменениями: повышением антибио-тикочувствительности, изменением ферментативной активности (Л. А. Гуща с соавт. ,1979;В. Е. Артемьев,Л. А. Ецко,Ю.Н. Рогуна, 1992; Ы И. Ковалев, Н. М. Победннский, М. Е Яолобова,1992). По данным других исследователей бактерицидное и бактериостати-ческое действиэ низкоэнергетического лазерного излучения красного спектра осуществляется.опосредованно ,аз счвУ активации бактерицидных клеточных систем кровг: СВ. В. йллзршяов, 1Т. А. Дулин, 1992; В. И. Кошелев, Ф. 3. Лоцманов, 1992).

Полученные результаты свидетельствуютгчто сочетай»® традиционных методов лечения с излучением ГНЛ позволяет значительно снизить обсемеяенность организма микробной флорой..

Для определения характера ответных реакций организма на проводимую терапию нами проведено изучение особенностей иммунного статуса больных с локализованными. формами гной-

но-септической инфекции. Более выраженные нарушения системы иммунитета до начала лечения' обнаружены у больных с осложненными инфицированными абортами.

После проведенного лечения у больных основной группы с неосложненкыми инфицированными абортами установлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов,стимулированных ли-пополисахаридэм, на 24,9% (Р<0,05) против 6,8% в контрольной (Р>0,05). У больных основной группы с осложненными инфицированными абортами установлено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов,стимулированных липополисахвридом на 22,4%? (Р<0,01) против 9,8% (Р>0,05) в группе сравнения.

Метаболическая активность фагоцитов в периферической крови на 7-8 сутки лечения повышается у больных основной группы с неосложнэнныыи инфицированными абортами в спонтанном тесте на 20,7% (Р<0,05),тогда как в контрольной - достоверных изменений не произошло; количество НСТ-полояитэльных нейтрофилов,стимулированных липополисахаридом,увеличилось на 31,4% против 6,8% в контрольной группе (Р<0,ОБ). У больных основной группы с осложненными инфицированными абортами имело место повышение метаболической активности нейтрофилов е спонтанном тесте на 23,4а (Р<0,05) против 13,1% в контрольной (Р>0,05); количество НСТ-положительных нейтрофилов,стимулированных липояолиса::аридом,повысилась на 33,6% (Р<0,001) против 6,5% (Р>0,05) в группе сравнения.

Полученные результаты свидетельствуют о повышении чувствительности фагоцитов, актизации метаболической деятельности нейтрофилов у больных основных групп под воздействием комплексной терапии с включением излучения ГНЛ. Наши результаты исследований согласуются и с данными других исследователей (И. ¡5. Гамалея, 1989;И. М. Корочкин.Е. Б. Бабенке, 16Э0;В. И. Кратно-

польский,В. В. Нориова.Г. Н. Соловьева,1989; В. Е. Артемьев,1992)

На 7-8 сутки лечения у больных сравниваемых групп с не-осложненными инфицированными абортами отмечалось незначительное снижение абсолютного числа лимфоцитов в .периферической крови,что ,видимо,связано с перераспределением лимфоцитов и миграцией в очаг воспаления. Кроме того выявлено увеличение абсолютного количества Е-Р0К»теофиллинрезистентных. клеток;снижение теофиллинчувствительных клеток у больных основной- группы на 17,IX против 9,04*. в контрольной (Р>0,05);повышение коэффициента соотношения теофиллинреэис-тентных и теофиллинчувствительных клеток,более выраженную у больных основной группы (2,11 про1ив 1,'94). Модно полагать, что более выраженное снижение теофиллинчувствительных клеток у больных основной группы объясняется устранением супрессорного потенциала под воздействием комплексной т' я-пии с включением гелий-неонового лазерного излучения.

У больных с осложненными инфицированными абортами установлены аналогичные изменения показателей клеточного звена иммунитета. Однако,в основной группе больных отмечалось достоверное снижение, абсолютного количества лимфоцитов на 16,ЭХ (Р<0,05) против 13,6Х (Р>0,05)в контрольной,что можно объяснить более активным перераспределением их в очаг воспаления под воздействием комплексной терапии с использованием излучения гелий-неонового лазера;о более выраженном влиянии лазерного излучения на фоне иммуносупрессии. Кроме того,произошло некоторое увеличение количества теофиллинчувствительных клеток.при неизмененном соотношении коэффициента теофил-линрезистенгных и теофиллинчувствительных клеток,что модно объяснит®. Солее- выраженной исходной, иммуносупрессиэй у больных с оолшшенной формой инфицированного аборта й- - непродол-

житедьным сроком лечения .Степень изменения, соотношения ТФР/ТФЧ более выражена у больнсх с неосложненными инфицированными абортами (2,11 против 1,8 в группе с осложненными ■абортами),что свидетельствует об активации иммунного ответа.

Комплексное лечение в сочетании с гелий-неоновым лазерным ивлучением оказывало влияние и на. показатели гуморального иммунитета. На 7-8 сутки отмечалось повышение концентраций сывороточного иммуноглобулина 3 у больных основной группы на 76,7% против 31,12 в контрольной, то есть соответственно £ 1,8 раза против 1,3 раза (Р<0,001); сывороточного иммуноглобулина А в 2,1 раза против 1,4 раза в контрольной, (Р<0,001). После проведеной терапии у больных основной группы наблюдалось более выраженное снижение концентрации ЦИК. (на 27,1? против 3,2% в контрольной;Р<0,01),что обусловлено, вероятно, значительной активацией фагоцитирующих клеток под воздействием комплексной терапик с включением излучений ГНЛ.

После проведенного' лечения у больных с осдо.*»аккыии инфицированными абортами отмечался одконапрйвлгкипй .шракте! изменений в сторону повышения концентрации сывороточных иммуноглобулинов М,Б,А,нс более выраженную в основной групп« больных.получагших комплексное лечение с использованием гелий-неонового лагерного излучения. Так,концентрация сыеоро-точного иммуноглобулина М после лечения увеличилась в осноз-ной группе на 10,б% против 6,7% (Р<0,01):сывороточного иммуноглобулина 6 на 76,45% против 40,9% а контрол! (Ре0,001);сывороточного иммуноглобулина А в 1,5 раза б обеи: группах. Концентрация ЦИК снизилась в основной группе н; 34,6% протиЕ 21,7% в контрольной (Р>0,05).

Полученные результаты согласуются с данными других нос ледоаатедей (Г. К. Соловьева,В. И.. Краснопольекий,В. В. Коркэва

1089;В. Е. Артемьев,1992).

Установлены частые корреляционные связи между иммунологическими параметрами и показателями ЛИИ,ССЭ. При поступлении у больных с неосложненными инфицироьаными абортами отмечалась умеренная.прямая связь коэффициента стимуляции нейтро-филов с ЛИИ (г»+0,31),умеренная обратная связь коэффициента стимуляции фагоцитоза с ССЭ (г«-0,53).умеренная прямая связь метаболической активности фагоцитов с ССЭ (г-+0,59),умеренная обратная связь Е-РОК с. ЛИИ (г=-0,48),умеренная прямая связь 1з 3 о ССЭ (г=+0,41).На 7-8 сутки лечения у больных основной группы установлена умеренная обратная связь коэффициента стимуляции нейтрофилов с ЛИИ (¿"-О,5 против г=-0,3 в контроле);сильная обратная связь коэффициента стимуляции фагоцитоза с ССЭ (г»-0,8 против г--0,3 в контроле).умереннан. обратная связь метаболической активности нейтрофилоа с ^Э (г»-0,5 против г=+0,45 в контроле);сильная обратная связь Е-РОК с ЛИИ (г=-0,8 против г«-0,24 в контроле);умеренная обратная связь ¡е 5 о ССЭ (г=-0,37 против г«-0,2 в контроле).

У больных с осложненными инфицированными абортами при поступлении установлены умеренная прямая связь коэффициента стимуляции фагоцитоза с ЛИИ (г=+0,4).слабая обратная связь коэффициента стимуляции метаболической активности нейтрофилов с ССЭ (г=-0.23).умеренная прямая связь ЦИК с .ЛИИ (г=-0,5).На 7-8 сутки у больных основной группы выявлены умеренная обратная связь коэффициента стимуляции фагоцитоза с ЛИИ (г=-0,4 против г«+0,17 в контроле),умеренная обратная связь Е-РОК с ЛИИ (г=>-0,6 против г--0,18) «умеренная прямая связь ЦИК с ЛИИ (г=+0,4 против г-0 в контроле). Корреляционная связь была более выраженной у больных,получавших ъ комплексе излучение ГНЛ по сравнению с контрольными группами.

- 20 ~

. Таким образом,можно закдстит^что у больных основной группы, получавших комплексно© течение с использованием излучения ГНЛ, отмечается Солее вттяевная активация факторов естественной резистедаар.сгв, коррекция как клеточного, так и гуморального з^едза .кмцуввхета по сравнение с больными контрольной ши традиционную терапию. Выявленные корредядкш&да связи «езду некоторыми иммунологическими по-казатедяш п £%%4ССЗ позволят на основании последних косвен-йо вуцянь & еирагонвости иммуносупрессии и эффективности про®од.ийой терапии. V

Учитывая имеющиеся в литературе данные о возшжностг лагерной терапии стимулировать регенерацию тканей,вами биле проведено цитологическое исследование аспиратов из полост; матки в постабортном периоде в динамике у больных с инфицированными абортами,получавших разные методы терапии. В литературе мы не обнаружили сведений о влиянии ивлучгнля ГДЛ нг состоявие эндометрия. '

На 2-5 сутки постабортного п&риода у больных сравниваемых групп достоверных различий в цихограыыах нет. На 12 ау^ю постабортного периода у больных основной группы с неослож-ценными инфицированными абортами отмечается достоверное сни-дадие больных с умеренно выраженным воспалением эндометри) (4,3£4,2Х против 35,0±10,7% в контроле;Р<0,01),увеличиваете: число больных о отсутствием воспалительной реакции эндомет рия (95,7±4,2£ против 65,0+10,7* в контроле;Р<0,05).У боль ных основной группы с ослзжненной формой инфицированног аборта в указанные сутки постабортного периода отмечаете достоверное увеличение числа больных с отсутствием аоспале ния эндометрия (88,917,47. против 59,1±10,5й е контро ле;Р<0,05).увеличение количества больных с простой пролифе

цией .эпителия (94,4±5,4% против 72,7±9,5Х в контро-^О, 05) »уменьшение количества больных с признаками атипии ителия (5,В+5,4% против 27,3±9,5Х в контроле;Р<0,05).

Полученные результаты цитологических исследований аспи-тов из полости матки в постабортном периоде у больных .с фицированными абортами свидетельствуют,что у больных.ое-вной группы,получавших в комплексе излучение ГНЛ.отмечает-более раннее и быстрое купирование воспалительного пра-сса,ускорение пролиферативной активности эндометрия,уиень-ние числа случаев пролиферации эпителия с признаками ати-и по сравнению с больными контрольной группы, который про-дилась традиционная терапия.

У больных,получавших комплексное лечение с. использова-ем излучения ГНЛ отмечалось и снижение продолжительности ационарного лечения. Так,если у больных контрольной груяпч неосложненным инфицированным абортом пребывание в стацио-ре составило 11,2+0,5 койко - дней, то в основной группе -0±0,4 койко-дней (Р<0,001) .В группе с осложненными абор-ми - 15,0+0,8 против 11,7±0,8 койко-дней (Р<0,001) : соот-тственно. Ни у одной больной из группы,получавших комплексе лечение с применением излучения ГНЛ,не наблюдалось гене- ' лизации процесса,не было радикальных оперативных вмеша-льств;в группе сравнения у одной больной развился сепсис, двух - произведена радикальная операция ввиду безуспешноо-консервативного лечения тубоовариальных образований.

Таким образом,использование излучения ГНЛ в комплексном чении больных с локализованными формами гнойно-септической фекции повышает эффективность терапии,что проявляется им-ностимулирующим влиянием,снижением микробной обсемененнос-гениталий,активизацией регенеративных процессов эндометрия.

- 22 -ВЫВОДЫ.

1. Среди больных . с инфицированными абортами преобладаю: женщины в возрасте 21-30 лет (53,2%).неработающие (52,4%),н< состояло в зарегистрированном браке или имеющие случайны* половые связи (417.), 382 из них - нерожавшие; Каждая больна: имела одно или несколько гкстрагенитальных заболеваний , пре имущественно воспалительного генева (66,7%). 63„6% больны: указывали на перенесенные в прошлом гинекологические эаболе вания. ©акт криминального вмешательства признали 17,Ъ% боль ных с неосложненными и 40,3% с осложненными инфицированным абортами. Большинство больных (71,8%) поступали в стациона через двое и более суток от начала заболевания.

2. Включение излучения ГНЛ в комплекс лечебных мероприя тий больных инфицированными абортами предупреждает прогрес сирование заболевания,позволяет избежать радикальных опера ций, сократить продолжительность лечения (с 11,2±0,5 д 9,0+0,4 койко-дней у бальных с неослохненными к с 1а,0±0, до 11,7+0,6 койко-дней у больных с осложненными инфицирован ными абортами).

3. При использовании гелий-неонового лазерного излучени в комплексном лечении больных с инфицированными абортами ус тановлено более быстрое купирование воспалительного процесс и эндогенной интоксикации,о чем свидетельствуют достовернс и более выраженное снижение лейкоцитоза,СОЭ, лэйкоцктарног индекса интоксикации .сорбциошюй способности эритроцитов.

4. Использование излучения ГНЛ в комплексном леченк больных с инфицированными абортами позволяет гначитель* снизить обсеменекность организма микробной флерой. Установлю ко статистически достоверное снижение микробной обсв»/-екг& ностп гениталий,что проявлялось увеличением стерильных пос'

юв в 5,2 раза у Сольных неоеложнешшми и в 6,5 раза ослок-[енными формами против 2,4 и 3,0 раза в группе сравнения.-

5. Применение излучения ГНЛ в комплексном лечении боль-шх с инфицированными абортами способствует активации фзкто-)ов естественной резистентности,что проявлялось попыиепием юказателей фагоцитоза и кислородаависимого киллрнга ¡гайтро-5илов,усилением иммуноглобулинсинтезирующей функции В-лимфоцитов, снижением содержания ЦИК периферической крови.

6.'При использовании нэинвазивного лазерного облучения кропи и полости матки после ее опорожнения от инфицированного плодного яйца отмечено более быстрое купирование,воспалительной реакции эндометрия,ускорение оэд злиферативной активности эпителия.

ПРАЯТИЧЕСНИЗ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении инфицированных абортов в комплексе лечебных мероприятий следует использовать неинвазианое ла8ен..ое облучение крови в сублингвальной области при поступлении и полости матки после ее опорожнения от инфицированного плодного яйца. Рекомендуется использовать излучение пизкоэнерге-тического гелий-неонового лазера "Галамед",длиной волны 632,8 нм .выходной мощностыо 20 мВт,мощность на конце световода 15 мВт. Оптимальная доза 0,1 Дж/кг массы пациентки,время экспозиции 5-7 минут. В постабортном периоде продолжать НЛОК. Количество процедур 8-10,что зависит от клинической формы заболевания и состояния больной.

2. Для оценки общего состояния больных с инфицированными абортами,распространенности процесса, кроме общепризнанных клинических и лабораторных исследований рекомендуется определять ЛИИ,ССЭ, При неосложненном инфицированном аборте ЛИИ составляет в среднем 3,4+0,16 ,ССЭ - 57,1+2,3(%). Для ослож-

ненной формы инфицированного аборта указанные покаэате. составили 4,2*0,2 и 71,1±0,7 (Т) соответственно.

3.Предлагается использовать микробиологические,иммунс логические и цитологические исследования аспиратов из.полос ти матки с целью определения активности воспалительного прс цесса и эффективности проводимого лечения. Рекомендуем приш указанные методы как дополнительные в комплексном обеледов; нии больных с гнойно-септической,инфекцией после аборта.

СПИСОК РАБОТ, ОПЗГБЯЙКОВАШШХ ПО ТЕЫЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сравнительная оценка эффективности лазерной терапии больных инфицированными абортами.// Актуальные вопросы ак; шерства,гинекологии и хирургии: Сб.научных трудов.- Алмг

ты, 1996. - С. 109-113. .

2. Использование гелий-неонового лазерного ивлучения терапии больных с инфицированными абортами. //Два. в ГЦНМБ. Москва, 1994. - ЫД-24404'. /соавт. В. Н. Локшин,Н.Н. Мезинова.А, Шамсутдинова.'

3. Лазерная'терапия-;больных с -инфицированными- гЗорт, ми.// Здравоохранение Казахстана.- 1994.- N7.- С. 21-22. /а авт. Е Н. Ыезинова, В. Н. Локшин, А. Г. Шамсутдинова.

4. Использование излучения нйзкоэнергетического гелий-; онового лазера в лечении больных инфицированным абортом.// зеры в биологии и медицине: Сб. научных трудов.-Алматы,199 С. 44-47.. /соавт. В. Н. Локшин, А. Г. Шамсутдинова, Р. Б. Хамзаева.

Рационализаторские предложения.

1. Способ лечения инфицированных, абортов (N389, приня 05. 06.95 Алыатинским гос. мед. институтом).

2. Способ диагностики регенерационной способности эн£ ыгтрия. (N404,принято 25.03.96 Алмзтиксккм гос. мед. институт

T Y И I Н Л Е М Б ОМАРОВА. ГУЛаьАН К/ШфгН&Ш - крзы "Таменг i олоргетикалыц лазер сэулесхн инфекциялнц tycík болган ауруларды емдеугв ^олдану" Медицина гылымдарлннч кандидаты голыми дарежест any vain /1-1.00.01 - акушерл« жано гинекология/

Bi3j|iíj .»уьмсммчздыц псгтзг: мацсаты - инфскциядыц tycík >лган ауруларды гелий^еон .лазер с^.улеашен вмдс>удщ эффект i-ггш зерттеу. Бул кумыста tyc хктен зон болган 363 аурудыч грЩ-здоис шфекциясьтннн згвргхлхкт! турш емдеуд¿ч аффект хлЁг i бага-анадн. /217 - асфшбаган, 146 - асцынган/. НегЬггтоптщ ауру-1ры /109 - асиднбаган, 79 - acKjiHrai-: tycík/. Комплексна емге )са инзазиьехз лазер ачш алды ; цанга, яатырдмн вдтне,.

Бакрлау тобынит^ аурулары /100 яане 67 сэйкес/ традициялыц iñcpc ia терапия алды.

Емдеу аффекты ir i аурулардьщ гагдайына, температурасына, кди илизхне, лейкоцаттардыц интоксикациялыч индекс tie, эритроциттер-ÍH сорбциялыц жагдайнца,, шкробтарднн лойылуша, клеткалык, кэне уморальдыц иммунитет яй-рдзДына, tyc men к ей wr i жатырдщ imin-Er i аопираттардьщ цитологиясына ндрай багаланады.

Гелий-неон яаэорж комплекст ík емде инфенциялыц tyoxk болган уруларга цолдаку, терадияныц эффект ininíh арттырады, ол клетка-йк, юне гуморальдни; иммуштетт щ аандануы ар^клы, гениталий икробтарч!нч таралуыкын азаюы арфШ1, эндамотрийдщ регенерат;! в-хк процее ¿i ii¡ ншдануы арцилы, стацдокарлыц ewii?<. цысг?аруы р;^ылы байцалады.

- g® -

RESUME

OMAROVA QUL2HAKHAN KASHKINBAEVNA

"The usage of low-energetic laser radiation for treatmer of patients with infected abortions."

Thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Science /14.00.01-Obstetrics and Gynecology/

The purpose of this investigation was to study th effectiveness of using Helium-Neon laser for treatmer of patients with infected abortions..

Evaluation of the effectiveness of treatment c localized forms of purulent septic infections aft€ abortions was performed in 363 patients (217 with nor complicated forms and 146 with complicated forms). Patients from the main group (109 with non-complicate forms and 79 with complicated forms) have receive complex treatment in combination with non-invasiv laser irradiation of the blood and uterine cavity. Patiert! from control group (108 and 67 accordingly) hav received traditional therapy without laser irradiation.

Effectiveness of treatment was estimated by th following Indicators: general condition, temperatur reaction, complete blood count, white blood cell index i intoxication, absorption capability of erythrocyte: microbial contamination^ state of cell and humor; immunity, results of cytological aspirates from the uteri in the post-abortion period.

The usage of Helium-Neon laser irradiation in tt complex treatment of patients with infected abortior increases the effectiveness of therapy in the form c activation of cell and humoral immunity, elimination microbial contamination of genitals, activation regenerative process in endometrium, and decrease duration of hospitalization.